UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PERFIL CLÍNICO Y SOCIODEMOGRÁFICO DE LOS PACIENTES QUE PRESENTARON PARO CARDIORESPIRATORIO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPIAL SANVICENTE DE PAÚL ENTRE EL 1 DE ENERO DEL 2018 Y 31 DE DICIEMBRE DEL 2022 Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina de Emergencias para optar por el posgrado y título de Especialista en Medicina de Emergencias SUSTENTANTE: Austin Mora Villalobos Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2025 2 DEDICATORIA A mi hijo Mathias y a mi Esposa Kelly, con gran amor y agradecimiento, por haber estado esperando fielmente y apoyarme en forma incondicional, recuperaremos el tiempo perdido. 3 AGRADECIMIENTOS A mis padres Olger Mora y Damaris Villalobos, por permitirme vivir mi sueño y por creer en mí. Nada de esto hubiera sido posible sin ustedes. Al Dr. Jacobo Pardo, por todo su apoyo, paciencia, dedicación, guía y por permitirme realizar este proyecto en su servicio. Al servicio de Emergencias del Hospital San Vicente de Paúl, porque con su trato fraternal y exigente me hicieron recordar por qué decidí hacer medicina de emergencias. Son un servicio de Admirar. ¡Muchísimas Gracias! 4 Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios del Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito para optar por el posgrado y título de Especialista en Medicina de Emergencias. ____________________________________________ Doctor Jacobo Pardo Jara Profesor guía ____________________________________________ Doctora Krhisty Arias Mejía Lector ____________________________________________ Doctor Jesús Trejos Madrigal Coordinador del Posgrado de Medicina de Emergencias ____________________________________________ Austin Mora Villalobos Sustentante 5 TABLA DE CONTENIDOS Contenidos CARTA DE APROBACIÓN FILOLÓGICA ........................................................................................... 7 RESUMEN ............................................................................................................................................. 8 ABSTRACT ............................................................................................................................................ 9 LISTA DE TABLAS ................................................................................................................................ 10 LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................................. 11 LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................................................. 13 LICENCIA DE PUBLICACIÓN ............................................................................................................ 14 CAPÍTULO I ........................................................................................................................................ 15 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 15 Justificación .............................................................................................................................. 15 Problema de investigación ..................................................................................................... 15 Pregunta de investigación...................................................................................................... 15 Objetivos específicos .................................................................................................................. 16 Viabilidad de la investigación ................................................................................................... 17 CAPÍTULO II ....................................................................................................................................... 18 MARCO TEÓRICO......................................................................................................................... 18 Paro cardiorrespiratorio extrahospitalario e intrahospitalario: .......................................... 18 Ritmos eléctricos de paro cardiorrespiratorio: ..................................................................... 20 Desfibrilación:............................................................................................................................ 21 Comorbilidades ........................................................................................................................ 22 Compresiones torácicas y ventilación .................................................................................. 23 Fármacos ................................................................................................................................... 23 Causas corregibles ................................................................................................................... 25 CAPÍTULO III ....................................................................................................................................... 27 METODOLOGÍA ................................................................................................................................ 27 Definición de caso ....................................................................................................................... 28 Criterios de inclusión .................................................................................................................... 28 Criterios de exclusión ................................................................................................................... 28 Procedimiento de recolección de datos ................................................................................ 29 CAPÍTULO IV ...................................................................................................................................... 30 ANÁLISIS DE RESULTADOS ................................................................................................................ 30 Características de ingreso de los pacientes ........................................................................... 31 Características del paro cardiorrespiratorio ............................................................................ 35 Uso de fármacos y causas corregibles ..................................................................................... 38 Manejo postparo y sobrevida .................................................................................................... 40 6 DISCUSIÓN ........................................................................................................................................ 46 LIMITACIONES ................................................................................................................................... 50 CAPÍTULO V....................................................................................................................................... 51 CONCLUSIONES ............................................................................................................................... 51 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................... 53 7 CARTA DE APROBACIÓN FILOLÓGICA 8 RESUMEN El paro cardiorrespiratorio es una emergencia vital en el ambiente extrahospitalario e intra hospitalario que cada año provoca la muerte de muchas personas, por lo tanto, es considerado un problema de salud pública. Según lo anterior, en el ambiente de medicina de emergencias el paro Cardiorrespiratorio representa un verdadero reto y no solo tiene un origen primario cardiaco, sino que es la presentación final en la que, de evolucionar de forma no satisfactoria, culminarán todas las emergencias médicas y las quirúrgicas. Ya que este no siempre es un evento súbito e impredecible, los profesionales de la salud deben de estar preparados para reconocerlo de forma oportuna, dar una respuesta y acciones inmediatas para determinar la causa potencialmente reversible para dar una resolución exitosa al mismo. De este momento, existen en el país mínima cantidad de estudios sobre la epidemiologia de los pacientes que presentan paro cardiorrespiratorio en los servicios de emergencias, por lo tanto, describir sus características, las causas más frecuentes que llevaron al paciente al paro cardiorrespiratorio, así como la sobrevida aportaría información valiosa para el manejo de los pacientes y así mejorar el desenlace de los mismos. Además, conocer los factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad y el sedentarismo, es decir, cuando las personas presentan un paro cardiorrespiratorio es de suma importancia para evitar que se presente esta condición. 9 ABSTRACT Cardiorespiratory arrest is a vital emergency in the out-of-hospital and in-hospital environment that causes death of many people every year, which is why it is considered a public health problem. In the emergency medicine environment, cardiorespiratory arrest represents a real challenge and not only has a primary cardiac origin, but is the final presentation in which, if it evolves unsatisfactorily, all medical and surgical emergencies will culminate. Since this is not always a sudden and unpredictable event, health care profesionals must be prepared to recognize it in a timely manner and provide an immediate response and actions to determine the potentially reversible cause to provide a successful resolution to it. At the moment, there is a minimum number of studies in the country on the epidemiology of patients who present cardiorespiratory arrest in emergency services, so describe their characteristics, the most frequent causes that led the patient to cardiorespiratory arrest, as well as the survival, can provide us with valuable information for the management of patients and thus improve their outcome. In addition, knowing the risk factors such as high blood pressure, diabetes mellitus, obesity and a sedentary lifestyle, which cause people to suffer cardiorespiratory arrest, is of utmost importance to prevent this condition from occurring. 10 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Edad de pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Tabla 2. Principales comorbilidades, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Tabla 3. Tiempo en PCR, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro S. Tabla 4. Distribución de la muestra según REDP, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Tabla 5. Distribución de la muestra según el uso de fármacos, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Tabla 6. “Otros” fármacos, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre. Tabla 7. Cantidad de pacientes que presentaron un PCR asociado con causas corregibles y el porcentaje de fallecimientos por causa, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre. 11 Tabla 8. Pacientes que sobrevivieron según su edad y REDP, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. LISTA DE FIGURAS Figura 1. Cantidad de pacientes en paro cardiorrespiratorio por mes y año, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 2. Distribución de la muestra según grupos decenales de edad, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 3. Distribución de la muestra según sexo, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 4. Distribución de la muestra según lugar en donde sucedió el PCR, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 5. Distribución de la muestra según RCV, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 6. Distribución de la muestra según REDP, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 7. Distribución de la población según la necesidad de desfibrilación, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. 12 Figura 8. Distribución de la población según el uso de fármacos, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 9. Distribución de la muestra según la presencia de causas corregibles, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 10. Cantidad de pacientes que presentaron un PCR asociado con causas corregibles y el porcentaje de fallecimientos por causa, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 11. Distribución de la muestra según el lugar de manejo posterior al paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 12. Distribución de la población según la sobrevida durante los primeros 30 días, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 13. Distribución de la muestra según el fallecimiento posterior a los 30 días, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. Figura 14. Distribución de la muestra según si el paciente salió del PCR al menos una vez, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. 13 LISTA DE ABREVIATURAS Abreviaturas AA Acontecimiento adversos AESP Actividad eléctrica sin pulso CCSS Caja Costarricense de seguro social CEC Comité Ético Científico EDUS Expediente Digital Único en Salud EH Extra hospitalario FV Fibrilación Ventricular HSVP Hospital San Vicente de Paul IH intra hospitalario KCL Cloruro de Potasio PCR Paro Cardiorrespiratorio REDP Ritmo Eléctrico De Paro SEM Servicio De Emergencias TEP Trombo Embolismo Pulmonar TV Taquicardia Ventricular UCI Unidad De Cuidados Intensivos 14 LICENCIA DE PUBLICACIÓN 15 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Justificación El tema propuesto en esta investigación tiene como finalidad entender los aspectos tanto clínicos, sociodemográficos como fisiopatológicos que llevan a los pacientes a presentar paro cardiorrespiratorio y su frecuencia en presentación es importante, ya que aportará información veraz a los médicos tratantes sobre la realidad a enfrentar en el contexto de un paro cardiorrespiratorio, lo que, eventualmente, permitirá un adecuado reconocimiento y un mejor manejo del mismo. Problema de investigación El paro cardiorrespiratorio conlleva un alto índice de mortalidad no solo a nivel nacional sino también a nivel mundial, de momento no hay estudios en el país sobre la epidemiologia del paro cardiorrespiratorio en la población adulta, por lo tanto, conocer las características que más frecuente se presentan en estos pacientes y cuáles son las causas modificables que más se presentan, permitirán la identificación temprana de los mismo y, de esta forma, eventualmente, mejorar la atención de los pacientes. Pregunta de investigación ¿Cuál es el perfil clínico y sociodemográfico de los pacientes atendidos en paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias en el hospital San Vicente de Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022? 16 Objetivo General Analizar el perfil clínico y sociodemográfico de los pacientes atendidos en paro cardiorrespiratorio en el Hospital San Vicente de Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Objetivos específicos Describir las características sociodemográficas de los pacientes atendidos en paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias en el Hospital San Vicente de Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Determinar el número de pacientes que se atendieron en paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Saul de la Caja Costarricense de Seguro Social en el periodo del 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Describir las principales comorbilidades presentes en los pacientes que presentaron paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias en el hospital San Vicente de Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Documentar el tiempo en que los pacientes estuvieron en paro cardiorrespiratorio, así como la cantidad de ciclos de compresiones recibidas por cada paciente, la cantidad de ciclos básicos y de ciclos avanzados de compresiones que recibió cada paciente atendido en paro cardiorrespiratorio en el Servicio de en el Servicio de Emergencias en el Hospital San Vicente de Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Enumerar los diferentes ritmos eléctricos de paro cardiorrespiratorio que se presentaron, así como la terapia farmacológica y la eléctrica utilizada en cada paciente atendido en paro cardiorrespiratorio en el Servicio de en el Servicio de Emergencias en el Hospital San Vicente de 17 Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Reconocer las causas corregibles de paro cardiorrespiratorio presentes en los pacientes atendidos en paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Determinar el área y el servicio en donde se brindó el manejo postparo cardiorrespiratorio en las primeras 24h y la Sobrevida a 30 días de los pacientes que presentaron paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Viabilidad de la investigación Existen múltiples estudios a nivel internacional sobre el perfil epidemiológico y la sobrevida de los pacientes que presentan paro cardiorrespiratorio. Este estudio es viable, ya que se trata de un estudio retrospectivo, así pues, el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paul cuenta con un registro de los pacientes que han presentado paro cardiorrespiratorio en las fechas propuestas para este estudio, por tal razón, facilitará la recolección de datos, además teniendo el expediente digital único en salud (EDUS) como herramienta para recolección de información facilitará la realización del mismo. 18 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO El paro cardiorrespiratorio es un problema de salud pública con consecuencias catastróficas para los sobrevivientes, sus familias y los sistemas de salud. En Europa, por ejemplo, el paro cardiorrespiratorio es la tercera causa de muerte, en Estados Unidos Cada año más de 500 000 personas presentan paro cardiorrespiratorio y al menos 1 de cada 4 personas mueren a causa del mismo. En forma general, se categorizan en paros cardiorrespiratorios extrahospitalarios y paros cardiorrespiratorios intrahospitalarios y este afecta en mayor frecuencia a hombres en comparación con mujeres, además, la mortalidad también es mayor en el género masculino con respecto al género femenino. (1–7) Esta entidad puede darse como el resultado de diferentes enfermedades, lesiones o circunstancias y se define como un estado de interrupción brusca e inesperada, pero potencialmente reversible de la circulación, con nula respuesta y apnea acompañada de ausencia de pulso central palpable y pérdida de la actividad mecánica del corazón. Desde el punto de vista fisiopatológico, el colapso en la perfusión tisular, junto con lo que esto significa, da como resultado el daño a los órganos y la magnitud del mismo dependerá de la condición previa del paciente, así como del tiempo que les tome a los esfuerzos de reanimación retornar al paciente a la circulación espontanea, en suma, los órganos más rápidamente afectados son el corazón y el cerebro. Paro cardiorrespiratorio extrahospitalario e intrahospitalario: El paro cardiorrespiratorio extrahospitalario es definido como la pérdida de la circulación en paciente fuera del hospital siendo la causa primaria una patología cardiaca, en Europa, por su parte, 19 se presentan aproximadamente entre 67 y 170 casos por cada 100 000 habitantes y la atención de los mismos por personal de emergencias se da en aproximadamente un 50 a 60 % de los casos. En Estados Unidos, el paro cardiorrespiratorio intrahospitalario representa aproximadamente el 45 % de todos los casos de paro cardiorrespiratorio y, generalmente, resulta del deterioro de una condición clínica ya presente en el paciente, por ende, se define como la ausencia de actividad cardiaca confirmada por ausencia de signos de circulación en un paciente hospitalizado que tenía pulso al ingreso. (1,2,8) Según lo anterior, esta entidad constituye un problema de salud pública importante, en los Estados Unidos se atienden aproximadamente 292000 paros cardiorrespiratorios intrahospitalarios cada año en la población adulta y se estima que, probablemente, la mitad de ellos fueron por causas prevenibles, así mismo, con respecto a la población pediátrica la incidencia anual estimada es de 15200 casos. En Europa la incidencia anual de casos de paro cardiorrespiratorio en paciente hospitalizados se encuentra entre 1.5 y 2.8 por cada 1000 hospitalizaciones, la sobrevida a 30 días posterior al alta hospitalaria se encuentra entre 15 % y 34 %, al mismo tiempo, una adecuada monitorización de los pacientes por profesionales entrenados permite la detección del deterioro clínico y la realización de intervenciones las cuales previenen el paro cardiorrespiratorio, por otra parte, la prevención del paro cardiorrespiratorio es considerado como una meta, pues los estilos de vida saludable afectan de forma positiva el riesgo de sufrir un paro cardiorrespiratorio, los aportes benéficos que estos dan en temas de hipertensión, diabetes, dislipidemia y fumado entre otros, ayudan a la reducción de las muertes por paro cardiorrespiratorio. (1,2,9–13) Los estudios epidemiológicos a nivel de Estado Unidos han demostrado que la incidencia de paro cardiorrespiratorio, tanto intrahospitalario como extrahospitalario, continúa incrementando cada año, solo aproximadamente un 12 % de los pacientes sobrevive a un paro cardiaco extrahospitalario y un 24-29 % de los paciente sobrevive a un paro cardiaco intrahospitalario, en este caso en los hombres más frecuente presentan paro cardiorrespiratorio en el ambiente intrahospitalario y las mujeres logran el alta hospitalaria con mayor frecuencia, aunque en esta última variable la diferencia es muy poca. Con respecto a los grupos etarios, el paro cardiorrespiratorio se presenta de forma más frecuente en pacientes mayores a 50 años y la 20 probabilidad de lograr el alta hospitalaria disminuye conforme más edad tienen los pacientes. (1,3,7,11) A través del tiempo, el paro cardiorrespiratorio se ha dividido en paro cardiaco de etiología cardiaca y no cardiaca. Entre las causas cardiacas de forma más frecuente se encuentra el síndrome coronario agudo, a saber hasta un 71 % de los pacientes tiene arterioesclerosis coronaria y más de la mitad de estos tiene una oclusión coronaria aguda, además la incidencia de enfermedad arterial coronaria en pacientes reanimados por un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario es de aproximadamente un 97 %, también las cardiomiopatías son la segunda causa cardiaca con aproximadamente 10 % a 20 %, por otra parte, enfermedades estructurales del corazón y la falla cardiaca aguda, ya sea izquierda o derecha, son factores que predisponen a un paro cardiorrespiratorio. Con respecto a las causas no cardiacas, los medicamentos que provocan prolongación del QT, entre estos algunos antiarrítmicos y antipsicóticos, pueden producir disritmias ventriculares y, por lo tanto, paros cardiorrespiratorios. Los trastornos hidroelectrolíticos como la hiperkalemia, la hipokalemia y la hipomagnesemia son otras causas no cardiacas de paro cardiorrespiratorio, sin embargo, no se sabe cuál es la incidencia de estos en esta entidad. (1,11) Ritmos eléctricos de paro cardiorrespiratorio: El ritmo inicial de paro cardiorrespiratorio es un factor de suma importancia a tomar en cuenta, entre los ritmos que se pueden desfibrilar se encuentran la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, al mismo tiempo, los ritmos no desfibrilables están la actividad eléctrica sin pulso y la asistolia. Por otra parte, un estudio publicado en el 2003 reportó la incidencia de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular como el primer ritmo documentado en paros cardiorrespiratorios intrahospitalarios en un 25 % de las veces, mientras tanto, en ese mismo estudio la incidencia demostrada de actividad eléctrica sin pulso y la asistolia fue de 30 % y 36 % respectivamente. (9) La fibrilación ventricular se caracteriza por movimientos rápidos, descoordinados e inefectivos de los ventrículos los cuales no producen pulso, esta puede ser reconocida en el 21 electrocardiograma como una actividad eléctrica irregular caótica de complejos ventriculares, la cual, en caso de no ser tratada puede progresar muy rápidamente a asistolia, también se presume que la isquemia coronaria es el causal más frecuente de fibrilación ventricular. En suma, la actividad eléctrica sin pulso puede tener su origen en múltiples factores, entre estos la hipoxemia, la hipovolemia, el taponamiento cardiaco, la neumotórax y los tromboembolismos, en este caso, se define de forma simple como la disociación entre la actividad eléctrica y la mecánica del corazón. Sin embargo, se define también como un síndrome caracterizado por la presencia de actividad eléctrica del corazón, excluidas las taquidisrritmias ventriculares, sin pulso palpable. (9) Existe también una condición llamada pseudo actividad eléctrica sin pulso la cual se trata de contracciones cardiacas que no son capaces de generar pulso y que muestran actividad eléctrica, esta a su vez, se divide en forma secundaria, por ende, resulta de una interrupción abrupta del retorno venoso como en el TEP, exsanguinación, disfunción aguda de válvulas protésicas o en forma primaria en la cual simplemente el miocardio ventricular falla en contraerse a pesar de que existe actividad eléctrica continua, esto ocurre, generalmente, en enfermedades en etapa avanzada del corazón o después de la desfibrilación en pacientes que se encontraron en paro cardiorrespiratorio prolongado. (1,9,11,12) Por otro lado, la ausencia de actividad eléctrica y mecánica del corazón es denominada asistolia, esta es generalmente la progresión de una taquicardia ventricular, una fibrilación no tratadas o que no respondieron con éxito al tratamiento. El mecanismo electrofisiológico de esta presentación es la falla en la automaticidad para asumir la activación del miocardio ventricular, causada por la ausencia de estímulo eléctrico. (9,12) Desfibrilación: La desfibrilación, por su parte, ha demostrado ser de las intervenciones más seguras y efectivas para tratar el paro cardiorrespiratorio que presentan ritmos en los cuales se realiza esta acción y reconocer los mismos representa el primer paso hacia el éxito de la misma, siendo la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular los ritmos desfibrilables, ya que estos ritmos son incapaces de mantener un adecuado gasto cardiaco y, por lo tanto, una adecuada 22 perfusión, en consecuencia, se realiza la desfibrilación para interrumpir la disritmia y permitir el retorno a un ritmo que asegure mantener el pulso. (14,15) Aproximadamente un 60 – 70 % de los paros extrahospitalarios se presentan con un ritmo no desfibrilable.(16) Existen 2 tipos de desfibriladores, los monofásicos y los bifásicos, así mismo, la diferencia entre estos es que el monofásico envía descarga en una sola dirección de la paleta “A” a la paleta “B” y en el desfibrilador bifásico lo que sucede es que además la descarga retorna del punto “B” al punto “A”, ahora bien, la explicación fisiológica aún no está clara, por ende, se cree que la naturaleza de la desfibrilación bifásica permite que una mayor parte del miocardio sea, efectivamente, despolarizado con menos energía del que utiliza uno monofásico, lo que produce menos daño al tejido miocárdico, sin embargo no hay recomendaciones en contra del uso de la desfibrilación monofásica.(14) Comorbilidades Las comorbilidades juegan un factor importante a la hora de la presentación del paro cardiorrespiratorio, no solo porque existencia en el paciente la probabilidad de que se presente un paro cardiorrespiratorio es mayor, sino que también la sobrevida y el manejo postparo cardiorrespiratorio se ve comprometido. En otras palabras, de las diferentes comorbilidades en la mayoría de estudios internacionales se observa que, en orden de frecuencia en presentación, se encuentra, en primer lugar, la hipertensión Arterial, luego la diabetes mellitus seguido de la dislipidemia y el tabaquismo.(8) De las diferentes comorbilidades, la obesidad aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y agrega un riesgo elevado muerte súbita, las compresiones torácicas en el paciente obeso son, usualmente, más difíciles de efectuar y suponen un reto para el reanimador y un riesgo para el paciente. Además, está demostrado que en los pacientes con un peso mayor a los 82.5 kg, la dosis de epinefrina puede ser inadecuada en comparación con los estándares indicados en las guías. (17,18) 23 Compresiones torácicas y ventilación En términos de relación compresión ventilación, se entiende por compresiones Básicas cuando se da una relación de 30 compresiones y 2 ventilaciones y Avanzadas cuando se tiene asegurada la vía aérea y se dan 2 minutos de compresiones 1 una ventilación cada 6 segundos. (19) Fármacos Epinefrina La epinefrina, con sus efectos alfa y beta adrenérgicos, ha sido un componente fundamental en las guías para el manejo de paro cardiorrespiratorio, por ejemplo, el efecto alfa adrenérgico produce vasoconstricción sistémica e incrementa las presiones de perfusión coronaria y cerebral. La dosis recomendada de epinefrina actualmente es de 1mg cada 3 – 5 minutos, por ende, según un estudio internacional, el cual incluyó 1114 pacientes, la dosis media de epinefrina administrada a los pacientes fue de 8.1mg y la duración promedio del RCP fue de 33.3 min. Además los diferentes meta-análisis reportan mayor retorno a la circulación espontánea cuando se utilizó adrenalina. (18,20) Amiodarona Es un antiarrítmico de clase III que cumple función como bloqueador de canales de sodio, bloqueador de canales de calcio adema de tener efectos agonistas alfa y beta, así pues, está demostrado que, a los pacientes a los cuales se les coloca amiodarona en arritmias ventriculares, tienen mayor probabilidad de sobrevida e ingreso a hospitalización. (21) Bicarbonato Es utilizado de forma frecuente para tratar los desórdenes ácido base, en tanto, una adecuada homeostasis ácido base es necesaria para la producción de energía. En paro cardiorrespiratorio el 24 beneficio de utilizar dosis “push” de bicarbonato es controversial, ya que la literatura reciente demuestra que no presenta mejoría en los outcomes y además empeora la sobrevida cuando se utilizó bicarbonato de esta forma. También, en un estudio internacional que incluyó 319230 pacientes en paro cardiorrespiratorio, se utilizó bicarbonato en le 58 % de los pacientes.(22–24) Lidocaína Es un antiarritmico de clase Ib, prolonga la velocidad de conducción y acorta la duración del potencial de acción y del periodo refractario. Se ha comparado el uso de lidocaína vs epinefrina en fibrilación ventricular resistente y se demostró que no hay diferencia significativa en retorno a la circulación espontánea o sobrevida entre ambos medicamentos. (21) Gluconato de Calcio El calcio ha sido utilizado en paro cardiaco por más de 70 años, debido al papel del calcio en la contracción muscular de forma teórica, se ha creído que el calcio incrementa la contractilidad miocárdica y mejora la desfibrilación eléctrica. Sin embargo, de forma reciente varios estudios no han demostrado que el calcio no aumenta el retorno a la circulación espontánea. Al mismo tiempo, en un estudio internacional que incluyó 319230 paciente en paro cardiorrespiratorio, se utilizó gluconato de calcio en el 33 % de los pacientes. (23,25) Estreptoquinasa Es un agente trombolítico de primera generación, producida por el estreptococo b hemolítico, es una proteína de cadena simple que tiene un peso molecular de 47 kDa que tiene su máxima actividad en pH de 7.3 a 7.6. Si embargo, a nivel internacional, se ha descontinuado su uso en paro cardiorrespiratorio, ya que existen fármacos que han demostrado ser mejores como agente trombolítico y con menor cantidad de efectos secundarios. (26,27) 25 Sulfato de Magnesio El magnesio es el segundo catión intracelular más común, el mismo causa vasodilatación sistémica y coronaria, de sus efectos electrofisiológicos, reduce la conducción ventricular. En un estudio internacional que incluyó 319230 paciente en paro cardiorrespiratorio, se utilizó sulfato de magnesio en el 10 % de los pacientes. (21,23) Causas corregibles Hipovolemia Esta es una causa paro cardiorrespiratorio potencialmente tratable y puede ser el resultado de hemorragias, vasodilatación severa y pérdidas gastrointestinales. (22) Hipoxia Esta se define como cambios patológicos causados por la falta de oxígeno en el aire respirado o la incapacidad para que se dé en los pulmones un intercambio normal del oxígeno a la sangre, lo que da como resultado hipoxemia, un incremento de dióxido de carbono en los tejidos y en la sangre, conocido como hipercapnia. (22) Acidemia. La acidemia definida como un pH menor de 7.35, está implicada como contribuyente en desórdenes cardiovasculares generando inestabilidad y disminución de la respuesta de catecolaminas y está asociada con un incremento en mortalidad. La acidosis es el proceso que lleva a que se dé una acidemia. (24) Hipocalemia La hipocalemia (nivel de potasio sérico por debajo del límite inferior) está asociado con mayor mortalidad e incrementa el riesgo de disritmias ventriculares. Se define como un nivel de 26 potasio menor de 3.5 mmol/l, además se clasifica en leve de 3 – 3.4 mmol/l, moderado de 2.5 – 2.9 mmol/l y severo menor a 2.5. (28) Hipercalemia La hipercalemia ( nivel de potasio sérico por arriba del límite superior) ocurre en un 1 – 10 % de los pacientes hospitalizados los cuales comúnmente tienen enfermedad renal preexistente, a pesar de que no hay una definición universal de la hipercalemia, en forma frecuente se define como una concentración de más de 5.5 mmol/l y se clasifica en leve de 5.5 a 5.9 mmol/l, moderada de 6 – 6-4 mmol/l y severa con potasio mayor a 6.5 mmol/l. (28) Hipotermia Existen 2 tipos de hipotermia, la accidental y la inducida. La hipotermia accidental se define como la disminución de la temperatura corporal a menos de 35ºC de forma involuntaria. La hipotermia primaria se da, predominantemente, en ambiente exterior, por ejemplo en personas habitantes de calle, ahora bien, la hipotermia secundaria es frecuente en personas de edad avanzada y personas con múltiples comorbilidades. Ante ella hay varias consideraciones que se deben de tener y es que la movilización rápida de estos pacientes puede inducir arritmias y además pueden presentar rigidez torácica, esto dificulta la realización de compresiones torácicas. (22,28) Neumotórax a tensión Esta causa se presenta más frecuentemente en presencia de paro cardiorrespiratorio de origen traumático. Este se debe de sospechar si la auscultación pulmonar es asimétrica y su tratamiento es la descompresión inmediata con aguja o con una toracotomía. (22) Taponamiento cardiaco Este es responsable de aproximadamente el 10 % de los paros cardiorrespiratorios traumáticos y se debe de sospechar en todo paro cardiorrespiratorio de origen traumático, especialmente en aquellos que comprometan el epigastrio o el tórax. (22) 27 Trombosis Pulmonar El tromboembolismo pulmonar es una condición clínica potencialmente amenazante para la vida y el cual no tiene una presentación clínica específica, este se puede sospechar cuando hay disnea, dolor torácico y sincope, ahora bien, el tromboembolismo pulmonar se clasifica en riesgo bajo e intermedio, este se subdivide en riesgo intermedio bajo y riesgo intermedio alto, por ende, los pacientes con riesgo intermedio alto y los de alto riesgo (previamente conocido como tromboembolismo pulmonar masivo) tienen alta probabilidad de presentar paro cardiorrespiratorio y cuando este se presenta la mortalidad es tan alta como un 95 %. A partir de los anterior, la recomendación actual es la administración de agentes fibrinolíticos cuando se sospecha de TEP como causa de paro cardiorrespiratorio y si de administran fibrinolíticos se debe de dar RCP por al menos 60 – 90 minutos. (22,29) Trombosis coronaria Las enfermedades cardiovasculares son el principal desencadenante de paro cardiorrespiratorio, a su vez, la trombosis coronaria es la principal causa corregible de paro cardiorrespiratorio presentándose hasta en un 40 % de las veces, al mismo tiempo, están relacionadas con disritmias ventriculares y se presenta con mayor frecuencia la taquicardia ventricular. (3,22,30,31) CAPÍTULO III METODOLOGÍA La presente investigación es un estudio observacional y retrospectivo en el cual se realizó la búsqueda de los pacientes a quienes se les colocó el diagnóstico de Paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias del hospital San Vicente de Paúl durante el periodo comprendido entre el 28 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Esto por medio de la revisión del expediente digital único en salud (EDUS) del cual se obtuvo la información de las variables por estudiar. Definición de caso Todo paciente mayor de 18 años que se presentara al servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paul en paro cardiorrespiratorio o que realizara paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paúl, en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022 y que en EDUS se le registrara el diagnóstico de Paro Cardiorrespiratorio. Criterios de inclusión -Pacientes mayores de 18 años -Se incluyen pacientes de ambos sexos -Pacientes con diagnóstico de paro cardiorrespiratorio intrahospitalario ocurrido en el servicio de emergencias -Paciente con diagnóstico de paro cardiorrespiratorios ocurrido extrahospitalario al cual se le dio continuidad de la atención del paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias -Se incluye todo tipo de etnia Criterios de exclusión -Pacientes con diagnóstico de paro cardiorrespiratorio el cual fue abordado en otro centro de salud y que fue referido al Hospital San Vicente de Paúl para continuar el manejo -Pacientes que presentaron paro cardiorrespiratorio y que tenían alguna enfermedad en fase terminal o pacientes a los que se les dio manejo conservador 29 Procedimiento de recolección de datos Se solicitó al servicio de estadística del Hospital San Vicente de Paúl la lista de pacientes a los cuales le colocaron el diagnostico de paro cardiorrespiratorio en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Posteriormente, se buscó a cada paciente de la lista en EDUS y se recolectaron los datos clínicos y sociodemográficos: sexo, edad, etnia, lugar de presentación, factores de riesgo, datos del abordaje, ritmo de paro cardiaco, uso de medicamentos durante el paro cardiorrespiratorio, causas corregibles, lugar de manejo del postparo, sobrevida a 30 días y si el paciente salió al menos 1 vez del paro cardiorrespiratorio. Una vez recolectados estos datos, se registró cada variable en la hoja de recolección de datos en EXCEL y, posteriormente, se procedió a la realización del análisis de datos. 30 CAPÍTULO IV ANÁLISIS DE RESULTADOS En esta sección se muestran los resultados obtenidos del análisis sobre los aspectos clínicos, sociodemográficos y fisiopatológicos de los pacientes que se presentaron en paro cardiorrespiratorio al Servicio de Emergencias del Hospital San Vicente de Paúl entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. Lo anterior con el objetivo de obtener información veraz sobre la realidad enfrentada en el contexto de un paro cardiorrespiratorio, por lo tanto, permitiría un adecuado reconocimiento y un mejor manejo de este. Inicialmente, se contaron 326 pacientes en paro cardiorrespiratorio en el periodo de interés, sin embargo, luego de tomar en cuenta los criterios de selección establecidos, el estudio se efectuó utilizando una población de 219 pacientes. Los sujetos incluidos en la población sufrieron paro cardiorrespiratorio y fueron atendidos en el Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social durante el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2022. La distribución de los casos según mes y año se muestra en la Figura 1. De los años incluidos en el estudio, el 2019 presentó la mayor cantidad de casos con 54, el 2018 presentó la menor cantidad con 28 casos. Mientras tanto, el restante de los años presentó entre 44 y 48 casos. 31 Figura 1. Cantidad de pacientes en paro cardiorrespiratorio por mes y año, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Esta sección se conforma por cuatro partes, la primera parte contiene un análisis descriptivo de las principales características de los pacientes, de tal forma se obtiene un contexto de las condiciones de entrada de cada persona. La segunda parte muestra las características de cada caso en paro cardiorrespiratorio. En la tercera parte, se describe el uso de fármacos y las causas corregibles. Finalmente, en la cuarta sección se describe el manejo postparo y sobrevida. Características de ingreso de los pacientes De los 219 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para participar en el estudio, se recopiló información sobre la edad, el sexo y las principales comorbilidades presentes. Al respecto, la Tabla 1 muestra los estadísticos descriptivos principales para conocer de forma agregada la edad de los pacientes. Se observa que los pacientes tienen 65 años de edad promedio, sin embargo, se observaron casos de pacientes con 19 y hasta 97 años. Por otra parte, la desviación estándar corresponde a 17 años. Es decir, en promedio, los pacientes se alejan de 17 años del valor promedio (65 años). 0 2 4 6 8 10 12 2 -2 0 1 8 4 -2 0 1 8 6 -2 0 1 8 9 -2 0 1 8 1 1 -2 0 1 8 1 -2 0 1 9 3 -2 0 1 9 5 -2 0 1 9 7 -2 0 1 9 9 -2 0 1 9 1 1 -2 0 1 9 1 -2 0 2 0 4 -2 0 2 0 6 -2 0 2 0 8 -2 0 2 0 1 0 -2 0 2 0 1 2 -2 0 2 0 2 -2 0 2 1 4 -2 0 2 1 6 -2 0 2 1 8 -2 0 2 1 1 0 -2 0 2 1 1 2 -2 0 2 1 2 -2 0 2 2 4 -2 0 2 2 9 -2 0 2 2 1 1 -2 0 2 2 C a n ti d a d d e c a so s Mes y año 32 Asimismo, la Figura 2 muestra la distribución de los casos analizados según grupos decenales de edad, en donde se observa que la mayor frecuencia de casos ocurre entre los grupos con edades superiores a 45 y menores a 94 años. Figura 2. Distribución de la población según grupos decenales de edad, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Tabla 1. Edad de pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Estadísticos Edad Mínimo 19 Promedio 65 Máximo 97 Desviación Estándar 17 Nota: edad medida en años cumplidos. 7 9 8 29 42 60 35 26 2 0 10 20 30 40 50 60 70 D e 1 5 a 2 4 D e 2 5 a 3 4 D e 3 5 a 4 4 D e 4 5 a 5 4 D e 5 5 a 6 4 D e 6 5 a 7 4 D e 7 5 a 8 4 D e 8 5 a 9 4 M á s d e 9 4 C a so s Grupo decenal de edad 33 Por su parte, la Figura 3 muestra la distribución de la muestra según el sexo. En ese sentido se observa que la mayoría de los casos con paro cardio respiratorio fueron hombres (63 %). Figura 3. Distribución de la población según sexo, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Respecto a las comorbilidades presentes en los pacientes del estudio, la Tabla 2 muestra la incidencia de las comorbilidades más frecuentes. Se observa que las comorbilidades más frecuentes son la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia. 63% 37% Masculino Femenino 34 Tabla 2. Principales comorbilidades, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Comorbilidad % Hipertensión 66 % Diabetes 44 % Dislipidemia 28 % Uso de Tabaco 20 % Obesidad 6 % Finalmente, la Figura 4 contiene la distribución de la muestra según el lugar en donde sucede el PCR. Al respecto, se observa que el 42 % de los casos analizados ocurren de forma intrahospitalaria y el restante 58 % ocurre de forma extrahospitalaria. Figura 4. Distribución de la población según lugar en donde sucedió el PCR, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. 42% 58% Intrahospitalario Extrahospitalario 35 Características del paro cardiorrespiratorio Respecto a las características del paro cardiorrespiratorio, se registró información asociada con el tiempo en que los pacientes se mantuvieron en PCR, el número de ciclos de compresiones (NCC), la relación compresión ventilación (RCV), el ritmo eléctrico de paro (REDP) y la necesidad de desfibrilación. La Tabla 3 muestra los estadísticos descriptivos principales para conocer de forma agregada el tiempo y el NCC. Se puede observar que los pacientes duraron en PCR 19 minutos en promedio, sin embargo, se observaron casos de pacientes que se mantuvieron bajo esta condición entre 2 y hasta 50 minutos. Por otra parte, la desviación estándar corresponde a 12 minutos. Es decir, en promedio, los pacientes se alejan de 12 minutos del valor promedio (19 minutos). Tabla 3. Tiempo en PCR, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Estadísticos Tiempo NCC Mínimo 2 0 Promedio 19 8 Máximo 55 25 Desviación Estándar 12 5 Tiempo medido en minutos. NCC: número de ciclos de compresiones. Por su parte, los pacientes necesitaron 8 ciclos de compresiones en promedio, sin embargo, se observaron casos de pacientes que tuvieron entre 0 y hasta 25 ciclos. Por otra parte, la desviación estándar corresponde a 5 ciclos. Es decir, en promedio, los pacientes se alejan 5 ciclos del valor promedio (8 ciclos). Por su parte, la Figura 5 presenta la distribución de la población según la RCV se observa que a la mayoría de los pacientes se les dio un RCP Avanzado (82 %). 36 Figura 5. Distribución de la población según RCV, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Adicionalmente, la Tabla 4 y la figura 6 presentan la distribución de la población según el REDP. Al respecto, la mayoría de los pacientes presentó un REDP de asistolia (31 %), seguido de los resultados fibrilación ventricular (13 %) y resultados actividad eléctrica sin pulso (11 %). Tabla 4. Distribución de la población según REDP, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. REDP % AESP 11 % TVSP 3 % FV 13 % ASIST 31 % NA 43 % REDP: Ritmo eléctrico de paro, AESP: Actividad eléctrica sin pulso, TVSP: Taquicardia ventricular sin pulso, FV: Fibrilación Ventricular, ASIST: Asistolia, NA: No Anotado 18% 82% RCP Básico RCP Avanzado 37 Figura 6. Distribución de la población según REDP, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Finalmente, la Figura 7 indica que solo un 19 % de los pacientes necesitó un proceso de desfibrilación. Además, en promedio, este grupo de pacientes necesitó en 2,6 procesos de desfibrilación. Figura 7. Distribución de la población según la necesidad de desfibrilación, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. 11% 3% 13% 31% 43% AESP TVSP FV ASIST NA 19% 82% Si No 38 Uso de fármacos y causas corregibles Respecto al uso de fármacos durante el PCR, la Tabla 5 y la figura 8 indican que del total de 219 pacientes en un 76 % se utilizó epinefrina, un 13 % necesitó el uso de amiodarona y un 51 % necesitó otro fármaco. Entre los otros fármacos que necesitaron los pacientes, principalmente, se dio el uso de bicarbonato, estreptoquinasa, gluconato de calcio y atropina. Respecto a la dosis del principal fármaco utilizado, que es la epinefrina, se observó que en promedio cada paciente necesitó 5,4 ampollas. Tabla 5. Distribución de la población según el uso de fármacos, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Fármaco Pacientes % Epinefrina 166 76% Amiodarona 28 13% Otro 112 51% 39 Figura 8. Distribución de la población según el uso de fármacos, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paul de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Con respecto a los fármacos utilizados, en la tabla 6 se anotan los diferentes fármacos utilizados en el manejo del PCR y en cuál porcentaje se utilizó cada uno. Tabla 6. “Otros” fármacos, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Fármaco Pacientes % Bicarbonato 65 58 % Estreptoquinasa 19 17 % Gluconato de Calcio 13 12 % Atropina 7 6 % KCL 3 3 % Glucosado 50 % 1 1 % Magnesio 1 1 % Lidocaína 1 1 % Furosemida 1 1 % Flumazenil 1 1 % KCL: Cloruro de potasio 76% 13% 51% Epinefrína Amiodarona Otro 40 Manejo postparo y sobrevida En el análisis del manejo del postparo, se identifica que un 27 % de los pacientes presentó causas corregibles (Figura 9). Si bien existe un subregistro de las causas, entre las principales causas corregibles se encuentra la hipoxia, hipercalemia, la trombosis pulmonar y coronaria, en ese sentido, la tabla 7 y la figura 10 muestran en cuánto porcentaje de la población del estudio se presentó cada causa y por cada una de las causas nos muestra el porcentaje de fallecimientos. Figura 9. Distribución de la población según la presencia de causas corregibles, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Tabla 7. Cantidad de pacientes que presentaron un PCR asociado con causas corregibles y el porcentaje de fallecimientos por causa, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Causa corregible Pacientes % % Fallecidos Hipercalemia 11 5 % 82 % Trombosis Coronaria 18 8 % 78 % Trombosis Pulmonar 10 5 % 90 % Hipoxia 13 6 % 77 % Taponamiento 5 2 % 80 % Hipovolemia 2 1 % 100 % 27% 74% Si No 41 Figura 10. Cantidad de pacientes que presentaron un PCR asociado con causas corregibles y el porcentaje de fallecimientos por causa, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Adicionalmente, la Figura 11 muestra el manejo postparo. Entre los 219 casos, se presenta un registro de 76 casos para lo cual se tiene información sobre el manejo postparo de los cuales se observa que un 9 % de los casos se trató en la UCI y mientras que el 91 % se trató en SEM. 5% 8% 5% 6% 2% 1% 82% 78% 90% 77% 80% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% Fa lle c id o s se g ú n c a u sa P a c ie n te s c o n c a u sa s c o rr e g ib le s Causas corregibles 42 Figura 11. Distribución de la población según el lugar de manejo posterior al paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Por otra parte, la Figura 12 muestra la distribución de los pacientes según la sobrevida durante los primeros 30 días postparo. Al respecto, se observa que solo un 11 % de los pacientes sobrevivió durante ese periodo. Por otra parte, la Figura 13 muestra que, luego de la finalización de la atención del postparo, un 91 % de los pacientes falleció. 9% 91% UCI SEM 43 Figura 12. Distribución de la población según la sobrevida durante los primeros 30 días, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Figura 13. Distribución de la muestra según el fallecimiento, posterior a los 30 días, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. 11% 89% Si No 91% 9% Si No 44 Finalmente, la Figura 14 muestra que, de todos los pacientes en el estudio, un 58 % de los pacientes salió al menos una vez del PCR, mientras tanto, el restante 43 % no salió del PCR. Figura 14. Distribución de la población según si el paciente salió del PCR al menos una vez, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 - diciembre 2022. Por último, la tabla 8 muestra el ritmo eléctrico de paro cardiorrespiratorio y la edad que tenían los pacientes quienes presentaron paro cardiorrespiratorio y que sobrevivieron más de 30 días. La edad promedio de quienes sobrevivieron fue de 58,3 años. 58% 43% Si No 45 Tabla 8. Pacientes que sobrevivieron según su edad y REDP, pacientes en paro cardiorrespiratorio, Hospital San Vicente de Paúl de la Caja Costarricense de Seguro Social, enero 2018 – diciembre 2022. ID paciente Edad REDP 27 70 AESP 33 81 No se registró 50 41 AESP 65 59 No se registró 85 23 No se registró 113 43 No se registró 116 83 No se registró 120 47 No se registró 123 63 No se registró 145 83 No se registró 167 61 No se registró 172 73 No se registró 174 58 FV 181 66 TVSP 184 53 No se registró 185 57 No se registró 197 63 FV 199 50 FV 208 66 FV 217 27 No se registró REDP: ritmo eléctrico de paro, AESP: actividad eléctrica sin pulso, FV: fibrilación ventricular, TVSP: taquicardia ventricular sin pulso 46 DISCUSIÓN Para analizar el perfil clínico y el sociodemográfico de los pacientes atendidos en paro cardiorrespiratorio en el servicio de emergencias del Hospital San Vicente de Paul en las fechas del estudio, se obtuvo una lista de 326 pacientes de los cuales únicamente 219 cumplieron criterios de inclusión, dentro de los criterios de exclusión con mayor frecuencia constituye el paciente atendido de forma inicial en otro centro de salud y se decidió que el paciente se iba a manejar de forma conservadora. Se esperaba la existencia de una cantidad pequeña de pacientes excluidos, sin embargo, esta abarcó la tercera parte de la población inicial. En este estudio, los resultados obtenidos demuestran que más del 50 % de los casos de PCR ocurrió en forma extrahospitalaria, se demuestra así que estas estadísticas se pueden comparar con los datos a nivel mundial en donde se han documentado que, aproximadamente, el 50-60 % de los PCR se dan de forma extrahospitalaria y aproximadamente un 45 % ocurre de forma intrahospitalaria.(1,2,8). Si bien no hay un registro o estudio del por qué ocurren más casos extrahospitalarios, se puede argumentar que según el ambiente intrahospitalario es más controlado y los pacientes hospitalizados ya están siendo tratados, por lo tanto, la probabilidad de que estos hagan PCR es menor, lo cual demostraría que en el servicio de emergencias se están tratando a los pacientes igual que a nivel internacional, por ende, la estadística sea similar. Respecto a las características sociodemográficas, se documentó que el año 2019 fue el año en el cual más se documentaron PCR con un total de 54 casos siendo entre mayo y julio en los meses en que más se presentaron pacientes con paro cardiorrespiratorio. Llama la atención que sea este año en el cual se presentó más PCR y que en los años 2020, 2021 y 2022 que coinciden con la pandemia de COVID 19, hubo menor cantidad de pacientes en PCR, esto puede correlacionar con la estadística reflejada en los pacientes a los cuales se les documentó causas corregibles, en ese aspecto, la hipoxia no tuvo mayor frecuencia en presentación. 47 Al realizar una distribución por sexo, es evidente que el paro cardiorrespiratorio se presentó de forma más frecuente en el género masculino, el cual tuvo un porcentaje de presentación de un 63 %, en otras palabras, es congruente con las estadísticas internacionales las cuales evidencian que en el género masculino es donde más se presenta el paro cardiorrespiratorio tanto intrahospitalario como extrahospitalario. (1,2) En el análisis de las múltiples comorbilidades de los pacientes, se presentaron en paro cardiorrespiratorio al servicio de emergencias la hipertensión arterial y la diabetes mellitus quienes mayormente estaban presentes en los pacientes incluidos en el estudio, en relación con la literatura internacional tiene el mismo comportamiento. (8) Un factor importante de comorbilidad es la obesidad, presente en solo un 6 %, sin embargo, acá existe un subregistro, pues en las notas de EDUS en la atención del PCR en la mayoría de los casos no se anotaba el peso y la talla del paciente, por lo tanto, no se puede interpretar de forma confiable este dato. Es importante tomar en cuenta que en la presentación de un PCR no es el momento ideal y las condiciones, probablemente, no son las mejores para documentar el peso y la talla del paciente, aun así, se buscó en consultas anteriores y en su mayoría este dato no estaba registrado. En el análisis del tiempo, los pacientes estuvieron en paro cardiorrespiratorios en promedio 19 minutos. Así mismo la mayoría de los pacientes recibió RCP avanzado, lo que es esperable y deseado para manejo del PCR en un servicio de emergencias en donde existen las condiciones para dar manejo avanzado, individualizado y especializado del mismo. En promedio cada paciente ameritó al menos 8 ciclos de compresiones, sin embargo, hubo casos en los cuales se dieron hasta 25 ciclos de compresiones, siendo las causas corregibles a las cuales se les dio mayor cantidad de ciclos la trombosis coronaria y la trombosis pulmonar, en este caso esperable, ya que al presentarse PCR en estas patologías se debe de dar un tiempo prudencial al fármaco trombolítico o fibrinolítico aplicado para resolver la obstrucción que conlleva al desarrollo de la patología. Sin embargo, aun con la cantidad importante de ciclos de compresiones dadas a estos pacientes y que es congruente con lo recomendado en la literatura internacional, de los 18 pacientes a los que se les registró de trombosis coronaria solo 4 sobrevivieron y de los 10 pacientes a los cuales se les 48 registró trombosis pulmonar solo 1 sobrevivió, esto correlaciona con la literatura internacional en que la mortalidad de estas patologías es aproximada a un 95 %. El ritmo eléctrico de paro cardiorrespiratorio que más se presentó en el estudio fue la asistolia, seguido de la fibrilación ventricular y luego la actividad eléctrica sin pulso, ahora bien, el ritmo que con menor frecuencia se presentó fue la taquicardia ventricular sin pulso. Esto en relación con la literatura internacional demuestra una discrepancia, ya que según lo publicado internacionalmente el ritmo de eléctrico más presente es la TV y en segundo lugar la FV. Es probable que esto se deba a que en 43 % de los pacientes no se anotó el ritmo de paro cardiorrespiratorio, por lo tanto, surge un importante subregistro y, evidentemente, afecta en los resultados. (9) De los fármacos utilizados en los pacientes incluidos en el estudio, la epinefrina fue el fármaco más administrado a los pacientes, seguido de la amiodarona, esto en un 76 % y 13 % respectivamente. Situación esperable en el caso de la epinefrina, ya que en las guías internacionales se recomienda su uso de forma rutinaria, ahora bien, está demostrado que su uso en pacientes presenta mayor frecuencia retorno a la circulación espontánea.(20) Esto contribuye a que los porcentajes de sobrevida sean similares a lo documentado de forma internacional. Los otros 3 fármacos más utilizados fueron el bicarbonato de sodio, la estreptoquinasa y el gluconato de calcio. Con respecto al uso de bicarbonato, fue utilizado en un total de 65 pacientes esto corresponde a un 30 % del total de pacientes incluidos en el estudio, por lo tanto, se aleja bastante de la estadística internacional la cual demuestra que se utiliza bicarbonato en un 58 % de las ocasiones, tal dato es importante, ya que en este mismo estudio se demuestra que el uso de bicarbonato no aporta mejoría en outcome, empeora la sobrevida y recomiendan su uso solo en algunas situaciones específicas como PCR por hipercalemia o por toxicidad asociada con bloqueadores de canales de sodio. (24) En el análisis de las causas corregibles, en un 27 % de los casos se anotó que sí existía causa corregible. De este porcentaje y ordenándolos en forma descendente, 18 pacientes presentaron trombosis coronaria y de estos falleció el 78 %, le sigue la hipoxia con 13 pacientes y de estos falleció el 77 %, luego la hipercalemia con 11 pacientes de los cuales falleció el 82 %, seguido de la trombosis pulmonar con 10 pacientes de los cuales falleció el 90 %, luego taponamiento cardiaco con 5 pacientes de los cuales falleció el 80 % y, por último, la hipovolemia con 2 pacientes de los cuales falleció el 100 %. Estos datos coinciden con la estadística internacional que documenta que las causas 49 cardiovasculares son el desencadenante de paro cardiorrespiratorio y de estas la trombosis coronaria es la principal causa corregible presentándose hasta en un 40 % de las ocasiones, sin embargo, el porcentaje de presentación de trombosis coronaria, obtenido en este estudio, es mucho menor con respecto al porcentaje a nivel internacional. De los 219 pacientes incluidos en el estudio, un 58 % de los pacientes salió al menos 1 vez de paro cardiorrespiratorio, pero de forma seguida en los próximos minutos volvieron a presentar paro cardiorrespiratorio. Con respecto a los pacientes que lograron retorno a la circulación espontanea, en su mayoría se manejaron en las primeras 24 horas en el servicio de emergencias, según los datos recolectados solo un 9 % de los pacientes se llevó a la UCI en las primeras 24 horas. Esto demuestra que es el servicio de emergencias en donde se da la mayor parte de atención del postparo. Además de los pacientes que salieron del paro cardiorrespiratorio solo un 11 % sobrevivió durante los primeros 30 días. Por último, de los pacientes sobrevivientes al paro cardiorrespiratorio solamente el 15 % se dio en un contexto extrahospitalario de los cuales, solo en 1 paciente se logró registrar el ritmo de paro cardiorrespiratorio, a saber, la fibrilación ventricular siendo este el ritmo eléctrico de paro que más frecuente se registró tanto en el contexto extrahospitalario como en el intrahospitalario, todos los pacientes que se presentaron con fibrilación ventricular recibieron desfibrilación en al menos una ocasión, esto es congruente con la literatura internacional en la cual la desfibrilación temprana mejora la sobrevida de los pacientes, además también coincide con que el ritmo más presente en el paro cardiorrespiratorio intrahospitalario es la fibrilación ventricular. (9) 50 LIMITACIONES Limitaciones de la investigación En la mayoría de las notas médicas escritas en EDUS no se encontraban anotados datos necesarios para las diferentes variables propuestas en el estudio, por lo tanto, existe un importante subregistro. Según lo anterior, existe un subregistro en los datos clínicos aportados de los pacientes de PCR extrahospitalario, tanto relacionado con la historia clínica como con el ritmo inicial de PCR. En este estudio, se abarcó las fechas del ataque cibernético a la CCSS, por ende, al existir consultas que no estuvieron registradas en EDUS, puede ser que exista un subregistro de la cantidad de pacientes atendidos en PCR. 51 CAPÍTULO V CONCLUSIONES En el Servicio de Emergencias del Hospital San Vicente de Paúl se atiende una gran cantidad de pacientes en paro cardiorrespiratorio tanto provenientes del ambiente extrahospitalario como en el intrahospitalario. Por lo tanto, el manejo del paro cardiorrespiratorio en el Servicio de Emergencias en el Hospital San Vicente de Paúl cumple con los estándares de acuerdo con las guías vigentes internacionales en la mayoría de los casos atendidos. Por consiguiente, se documentaron las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes y según lo documentado en el perfil clínico, no varía en lo relacionado con las publicaciones internacionales en donde también predominan la hipertensión arterial y la diabetes mellitus como principales comorbilidades. A la mayoría de los pacientes se les brindó RCP avanzado y el fármaco de mayor uso fue epinefrina. Sin duda, existe un subregistro del ritmo eléctrico de paro cardiorrespiratorio, con los datos recopilados, así mismo, el ritmo más frecuentemente documentado fue la fibrilación ventricular. La trombosis coronaria fue la causa corregible que se presentó con mayor frecuencia en los pacientes con paro cardiorrespiratorio en el presente estudio. La mayor cantidad de casos de paro cardiorrespiratorio que presentaron retorno a la circulación espontanea se les continuó el manejo en las primeras 24 horas en el servicio de emergencias. 52 Con los datos recopilados no se puede concluir ni comparar compresiones mecánicas versus manuales ni el manejo de los diferentes dispositivos de vía área, además de la reanimación guiada por ultrasonido y capnografía, pues estos datos no fueron consignados en la mayoría de las notas médicas. En suma, es relevante que estos datos sean recopilados y analizados en estudios posteriores. 53 BIBLIOGRAFÍA 1. DiLibero J, Misto K. Outcomes of In-hospital Cardiac Arrest. Crit Care Nurs Clin North Am. septiembre de 2021;33(3):343–56. 2. Gräsner JT, Herlitz J, Tjelmeland IBM, Wnent J, Masterson S, Lilja G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Epidemiology of cardiac arrest in Europe. Resuscitation. abril de 2021;161:61–79. 3. Burstein B, Jentzer JC. Comprehensive Cardiac Care After Cardiac Arrest. Crit Care Clin. octubre de 2020;36(4):771–86. 4. Roedl K, Jarczak D, Blohm R, Winterland S, Müller J, Fuhrmann V, et al. Epidemiology of intensive care unit cardiac arrest: Characteristics, comorbidities, and post-cardiac arrest organ failure — A prospective observational study. Resuscitation. noviembre de 2020;156:92–8. 5. Katircioglu K, Ayvat P, Gunturkun F. Cardiac arrest patients admitted to intensive care unit after cardiopulmonary resuscitation: a retrospective cohort study to find predictors for mortality. Braz J Anesthesiol Engl Ed. julio de 2023;73(4):401–8. 6. Bonnesen K, Szépligeti SK, Szentkúti P, Horváth-Puhó E, Sørensen HT, Schmidt M. The impact of comorbidity burden on cardiac arrest mortality: A population-based cohort study. Resuscitation. septiembre de 2024;202:110352. 7. Qvick A, Radif M, Brever C, Myrvik JO, Schenk Gustafsson K, Djärv T. Survival of in-hospital cardiac arrest in men and women in a large Swedish cohort. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. diciembre de 2018;26(1):108. 8. Tirkkonen J, Hellevuo H, Olkkola KT, Hoppu S. Aetiology of in-hospital cardiac arrest on general wards. Resuscitation. octubre de 2016;107:19–24. 9. Attin M, Tucker RG, Carey MG. In-Hospital Cardiac Arrest. Crit Care Nurs Clin North Am. septiembre de 2016;28(3):387–97. 10. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation [Internet]. el 3 de marzo de 2020 [citado el 1 de diciembre de 2022];141(9). Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000757 11. Taniguchi D, Baernstein A, Nichol G. Cardiac Arrest: A Public Health Perspective. Emerg Med Clin North Am. febrero de 2012;30(1):1–12. 12. Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death. Card Electrophysiol Clin. diciembre de 2017;9(4):515–24. 13. Holmberg MJ, Ross CE, Fitzmaurice GM, Chan PS, Duval-Arnould J, Grossestreuer AV, et al. Annual Incidence of Adult and Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest in the United States. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. julio de 2019;12(7):e005580. 54 14. Monteleone PP, Borek HA, Althoff SO. Electrical Therapies in Cardiac Arrest. Emerg Med Clin North Am. febrero de 2012;30(1):51–63. 15. Holmstrom L, Salmasi S, Chugh H, Uy-Evanado A, Sorenson C, Bhanji Z, et al. Survivors of Sudden Cardiac Arrest Presenting With Pulseless Electrical Activity. JACC Clin Electrophysiol. octubre de 2022;8(10):1260–70. 16. Salam I, Thomsen JH, Kjaergaard J, Bro-Jeppesen J, Frydland M, Winther-Jensen M, et al. Importance of comorbidities in comatose survivors of shockable and non-shockable out-of- hospital cardiac arrest treated with target temperature management. Scand Cardiovasc J. el 4 de mayo de 2018;52(3):133–40. 17. Di Giacinto I, Guarnera M, Esposito C, Falcetta S, Cortese G, Pascarella G, et al. Emergencies in obese patients: a narrative review. J Anesth Analg Crit Care. diciembre de 2021;1(1):13. 18. Wang CH, Huang CH, Chang WT, Tsai MS, Yu PH, Wu YW, et al. The influences of adrenaline dosing frequency and dosage on outcomes of adult in-hospital cardiac arrest: A retrospective cohort study. Resuscitation. junio de 2016;103:125–30. 19. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation [Internet]. el 20 de octubre de 2020 [citado el 13 de diciembre de 2024];142(16_suppl_2). Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000916 20. Vandersmissen H, Gworek H, Dewolf P, Sabbe M. Drug use during adult advanced cardiac life support: An overview of reviews. Resusc Plus. septiembre de 2021;7:100156. 21. Lundin A, Djärv T, Engdahl J, Hollenberg J, Nordberg P, Ravn-Fischer A, et al. Drug therapy in cardiac arrest: a review of the literature. Eur Heart J - Cardiovasc Pharmacother. enero de 2016;2(1):54–75. 22. Cimpoesu D, Corlade-Andrei M, Popa TO, Grigorasi G, Bouros C, Rotaru L, et al. Cardiac Arrest in Special Circumstances—Recent Advances in Resuscitation. Am J Ther. marzo de 2019;26(2):e276–83. 23. Holmberg MJ, Granfeldt A, Andersen LW. Bicarbonate, calcium, and magnesium for in- hospital cardiac arrest – An instrumental variable analysis. Resuscitation. octubre de 2023;191:109958. 24. Wardi G, Holgren S, Gupta A, Sobel J, Birch A, Pearce A, et al. A Review of Bicarbonate Use in Common Clinical Scenarios. J Emerg Med. agosto de 2023;65(2):e71–80. 25. Messias Hirano Padrao E, Bustos B, Mahesh A, De Almeida Castro M, Randhawa R, John Dipollina C, et al. Calcium use during cardiac arrest: A systematic review. Resusc Plus. diciembre de 2022;12:100315. 26. Logan JK, Pantle H, Huiras P, Bessman E, Bright L. Evidence-based diagnosis and thrombolytic treatment of cardiac arrest or periarrest due to suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med. julio de 2014;32(7):789–96. 27. Kunamneni A, Abdelghani TTA, Ellaiah P. Streptokinase—the drug of choice for thrombolytic therapy. J Thromb Thrombolysis. el 12 de febrero de 2007;23(1):9–23. 55 28. Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, Barelli A, González-Salvado V, Hinkelbein J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. abril de 2021;161:152–219. 29. Laher AE, Richards G. Cardiac arrest due to pulmonary embolism. Indian Heart J. septiembre de 2018;70(5):731–5. 30. Tang PT, Shenasa M, Boyle NG. Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death. Card Electrophysiol Clin. diciembre de 2017;9(4):693–708. 31. Atkins DL. Sudden Cardiac Arrest in a Young Population: Not So Unpredictable. J Am Heart Assoc. el 22 de enero de 2019;8(2):e011700. CARTA DE APROBACIÓN FILOLÓGICA ABSTRACT LISTA DE TABLAS LISTA DE FIGURAS LISTA DE ABREVIATURAS LICENCIA DE PUBLICACIÓN CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Justificación Problema de investigación Pregunta de investigación Objetivos específicos Viabilidad de la investigación CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO DISCUSIÓN LIMITACIONES CAPÍTULO V CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA 2025-01-14T14:41:35-0600 AUSTIN ARIEL MORA VILLALOBOS (FIRMA) 2025-01-15T11:24:16-0600 2025-01-15T12:16:22-0600 San José, Costa Rica Estoy aprobando este documento 2025-01-15T18:05:01-0600 JESUS GERARDO TREJOS MADRIGAL (FIRMA)