UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA MANEJO DE LA DESREGULACIÓN EMOCIONAL EN ADOLESCENTES DESDE LA TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL PARA ADOLESCENTES (DBT-A) Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Psiquiatría para optar por el grado y título de Especialista en Psiquiatría Sustentante: Dra. Natalia Araya Benavides Tutora: Dra. Andrea Rodríguez González Lectoras: Dra. Amanda Castro Montenegro y Dra. Ivannia Salas Bogantes Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 2 Dedicatoria Le dedico no solo este trabajo final de graduación, sino todo el camino que me trajo hasta él a mis padres y mis hermanos, porque sin ellos no habría llegado hasta acá. A mi pareja, Diego Antonio Correa Cruz, por apoyarme y mantenerme motivada hasta en los momentos más duros. A mis compañeros, por acompañarme en este viaje y convertirse en mi segunda familia. A Oscar Alfaro por estar conmigo desde el día 1, por las tardes de catarsis en nuestro apartamento y por ser el mejor regalo que me dio la residencia. Por último, a todos los profesores y tutores que se esforzaron por regalarme el conocimiento necesario, tanto académico como humano, para ejercer esta profesión. Agradecimientos Agradezco inicialmente a mi tutora de Tesis, la Dra. Andrea Rodríguez por brindar su guía para la creación de este proyecto, además por recibirme con entusiasmo cuando se lo comenté inicialmente. Por inspirarme pues gracias a su ejemplo ratifico mi gusto por el abordaje de la población infanto-juvenil y en particular la población adolescente. También le doy las gracias a mis lectoras. La Dra. Amanda Castro, por mostrarme, incluso desde que fue mi residente mayor, que la psiquiatría es mucho más amplia de lo que pensamos y es nuestro deber formarnos con el fin de abordar a todos nuestros pacientes con el tratamiento basado en evidencia más idóneo, sea o no farmacológico. La Dra. Ivannia Salas, por siempre apoyarme, por corregirme cuando fue necesario y por brindar un ejemplo intachable de dedicación y entrega. Reconozco también a mis compañeros, mis profesores, tutores y sobre todo a todos los pacientes que me enseñaron a lo largo de este proceso. Finalmente, agradezco a mi familia y a mi pareja por nunca abandonarme y siempre darme aliento en este largo viaje. 3 Aprobación de trabajo final de graduación Programa de Posgrado en Especialidades Médicas Posgrado de Psiquiatría La dirección del Comité de Posgrado en Psiquiatría, y este tribunal, hacen constar que el Trabajo Final de Graduación: “REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: MANEJO DE LA DESREGULACIÓN EMOCIONAL EN ADOLESCENTES DESDE LA TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL PARA ADOLESCENTES (DBT-A)”, elaborado por la Dra. Natalia Araya Benavides fue sometido a revisión por el tribunal examinador y es aprobado, cumpliendo de esta forma con lo estipulado por la Universidad de Costa Rica y el Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social para optar por el título de Especialista en Psiquiatría. 4 Tabla de contenidos Dedicatoria ...................................................................................................................................... 2 Agradecimientos ............................................................................................................................. 2 Aprobación de trabajo final de graduación .................................................................................... 3 Resumen ......................................................................................................................................... 5 Lista de abreviaturas ....................................................................................................................... 6 Introducción ..................................................................................................................................10 Marco metodológico ...................................................................................................................... 13 Antecedentes .............................................................................................................................. 13 Antecedentes internacionales ................................................................................................. 13 Antecedentes nacionales ........................................................................................................ 14 Antecedentes locales ............................................................................................................... 15 Justificación ............................................................................................................................... 17 Planteamiento del problema ...................................................................................................... 19 Objetivos .................................................................................................................................... 19 Objetivo general ...................................................................................................................... 19 Objetivos específicos............................................................................................................... 19 Metodología............................................................................................................................... 20 Marco teórico ................................................................................................................................. 21 Conceptos básicos ...................................................................................................................... 21 Epidemiología de la DRE .......................................................................................................... 24 Factores de riesgo ...................................................................................................................... 25 Hallazgos neuropsiquiátricos en pacientes con DRE ............................................................... 26 Psicopatología desde la Teoría Biopsicosocial .......................................................................... 29 Estructura básica del DBT-A estándar ....................................................................................... 31 Papel del psiquiatra en DBT ...................................................................................................... 35 Costo efectividad del DBT-A ..................................................................................................... 36 Evidencia científica sobre el modelo DBT-A ............................................................................. 37 Análisis ........................................................................................................................................... 51 Limitaciones .................................................................................................................................. 60 5 Conclusiones .................................................................................................................................. 61 Recomendaciones ......................................................................................................................... 65 Referencias bibliográficas ............................................................................................................. 66 Resumen La desregulación emocional (DRE) implica una incapacidad para reaccionar de manera flexible y controlar las emociones, la cual se manifiesta de múltiples maneras desde impulsividad, agresividad, problemas para relacionarse con otros, baja autoestima, ideas suicidas e intentos suicidas a repetición, autolesiones sin intencionalidad suicida, conductas de riesgo, distorsiones cognitivas, etc. Este conjunto de alteraciones se encuentra en múltiples padecimientos psiquiátricos y el principal de estos es el TPL. En los años 70 Marsha Lineham y su equipo empezó a crear el DBT, con el objetivo de abordar este tipo de pacientes. Gracias a los buenos resultados evidenciados en múltiples estudios la DBT se extendió y se han creado distintas variaciones con el fin de ayudar a quienes presentan DRE. La población adolescente presenta una alta prevalencia de DRE y síntomas de TPL por lo que Rathus y Miller crearon el DBT-A, el cual es el tratamiento de elección para estos pacientes debido a la amplia evidencia que se ha logrado recopilar sobre su efectividad para el manejo de pacientes con conductas autolesivas sin intencionalidad suicida (CASIS o NSSI), ideación suicida (IS), intentos suicidas a repetición y síntomas de TPL. El modelo de tratamiento ha demostrado ser beneficioso también en otros padecimientos como los trastornos externalizantes, los TCA, el TEPT, el TDM, la ansiedad, entre otros; por lo que se han planteado y obtenido resultados promisorios en abordajes transdiagnósticos. El DBT-A estándar y sus variantes ha mostrado buenos resultados en múltiples ambientes, tipos de programas e incluso en abordajes orientados a la prevención primaria. Debido a esta flexibilidad y la eficacia demostrada para el manejo de la DRE en diferentes tipos de población se 6 considera una herramienta terapéutica muy valiosa que se debería aprovechar y promover a nivel institucional. Lista de abreviaturas AAN: Anorexia nerviosa atípica (Atypical Anorexia Nervosa) AN: Anorexia nerviosa BDI-II: Inventario de Beck de depresión-II (Beck Depression Inventory-II) BN: Bulimia nerviosa CASIS/NSSI: conductas autolesivas sin intencionalidad suicida (non-suicidal self-injury) CCTs: Ensayos de casos y controles (Control and Cases trails) CDI 2:SR: Inventario de depresión para niños, versión corta de auto-reporte (The child depression inventory-2 self-report short version) C-GAS: Escala de funcionamiento global de niños (Children’s Global Assessment Scale) C-SSRS: Escala de severidad de riesgo suicida de Columbia (Columbia- Suicide Severity Rating Scale) CTQ-SF: Cuestionario de trauma infantil, versión corta (The Childhood Trauma Questionnaire- Short Form) DBT STEPS-A: Programa de resolución de problemas y habilidades de la terapia dialéctico conductual para adolescentes (Dialectical Behavior Therapy Skills Training program for Emotional Problem Solving in Adolescents ) DBT: Terapia dialéctico conductual DBT-A: Terapia dialéctico conductual para adolescentes 7 DBT-WCCL: Listado de mecanismos de afrontamiento de DBT (The dialectical behavior therapyways of coping checklist) DERS: Escala de dificultades en la regulación emocional (The Difficulties in Emotional Regulation Scale) DSHQ: Cuestionario de autolesiones deliberadas (Deliberate Self-Harm Questionnaire) EDE: Examinación de desórdenes alimentarios (Eating disorder examination) EDE-Q: Cuestionario de examinación de trastornos alimentarios (Eating Disorder Examination—Questionnaire) EDE-Q: El cuestionario de evaluación de desórdenes alimentarios (The eating disorder examination questionnaire) FBT: Tratamiento basado en la familia FMI: Inventario de mindfulness de Freiburg (Freiburg Mindfulness Inventory) GT: Terapia grupal (Grupal therapy) IGST: Terapia de soporte individual y grupal IQ: Coeficiente intelectual IS: Ideación suicida IAE: Intento de autoeliminación K-SADS: Programa para trastornos afectivos y esquizofrenia en niños (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) MASQ: El cuestionario de síntomas de ansiedad y humor (The Mood and Anxiety Symptoms Questionnaire) 8 Pte/Ptes.: Paciente/pacientes PVA: Escala de padres versus anorexia (Parents Versus Anorexia scale) RCTs: Ensayos controlados aleatorizados (Randomise control trails) RHI-Y: Índice de salud relacional para jóvenes (Relational Health Indices for Youth) SA: Intento Suicida (Suicidal attempt) SCID-II: Entrevista clínica estructurada para el eje II del DSM-IV Desórdenes de personalidad (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders) SCL-90: Lista de noventa síntomas (The Symptom Checklist–90) SCL-90-R: Lista de noventa síntomas revisada (The Symptom Checklist–90–Revised) SDQ: Cuestionario de fortalezas y dificultades (Strengths and Difficulties Questionnaire) SIQ-Jr: Cuestionario de ideación suicida junior (Suicidal Ideation Questionnaire Junior) SWLS: La escala de satisfacción con la vida (The Satisfaction with Life Scale) TAB: Trastorno afectivo bipolar TAU: Tratamiento usual (treatment as usual) TCA: Trastornos de la conducta alimentaria TCC: Terapia cognitivo conductual TDM: Trastorno depresivo mayor TI: Trastornos internalizantes TE: Trastornos externalizantes TEA: Trastorno del espectro autista 9 TEPT: Trastorno de estrés postrauma TG: Terapia Grupal TOC: Trastorno obsesivo compulsivo TOD: Trastorno oposicionista desafiante TPA: Trastorno por atracones TPL: Trastorno de la personalidad tipo límite o Borderline personality disorder YSR: Auto-reporte para jóvenes de Achenbach (Achenbach’s Youth Self Report) ZAN-BPD: La escala de TPL de Zanarini (The Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder) 10 Introducción Iniciando por la historia del surgimiento de la Terapia dialéctico conductual (DBT), conocido por sus siglas en inglés, en uno de sus libros de texto Boggiano y Gagliesi (2020) refieren que: “A finales de la década de los 70 un equipo de investigadores dirigido por Marsha Linehan en la universidad de Washington comenzó a estudiar las intervenciones psicosociales en consultantes crónicamente suicidas. En ese momento no existía ningún tratamiento basado en evidencia para este grupo de consultantes… Durante la década de los 80 el modelo fue alcanzando madurez a partir de la puesta en práctica y en 1991 fue publicado un artículo en Archives of General Psychiatry por Marsha Linehan y sus colaboradores. Este estudio revisado por expertos y randomizado con prueba de control aleatorio, evaluó la eficacia con un grupo control que realizaba tratamiento usual. Un grupo de 50 mujeres, de entre los 18 y 45 años que cumplían criterios de TLP, con intentos suicidas y conductas autolesivas sin intencionalidad suicida”. (pp 17-21) En el estudio en mención, por primera vez, se logró recopilar evidencia a favor de algún tipo de terapia para el manejo de esta población. Se vio una disminución en las conductas autolesivas sin intencionalidad suicida (CASIS o NSSI, por las siglas en inglés), mejor adherencia al tratamiento, disminución importante en las hospitalizaciones y el riesgo suicida de las consultantes. (Boggiano y Gagliesi, 2020) Boggiano y Gagliesi (2020) explican que en respuesta a todas las dificultades que implica trabajar con personas con TPL se tuvo que recurrir a formular nuevas herramientas psicoterapéuticas. Se empezó a buscar un balance, una dialéctica, entre las estrategias de cambio 11 y aceptación. Se creó una agenda basada en objetivos y protocolos bien estructurados, con el fin de que el terapeuta y el consultante no perdiera el norte en el proceso terapéutico por la gran cantidad de síntomas y problemas del paciente con TPL. Con el fin de prevenir el burn out en los terapeutas se creó un grupo de consultoría donde todos los miembros del equipo brindan apoyo, validación y soluciones alternativas a las problemáticas del proceso de cada usuario y su terapeuta particular. Además, se crea un balance entre el diagnóstico nosológico y la definición de los problemas de cada consultante desde una perspectiva conductual. Por último, gracias a todo lo anterior, se configura la teoría biosocial, la cual explica el origen del TPL e identifica la desregulación emocional (DRE) como el síntoma pivote y eje central de esta patología, desde la que se pueden explicar todos los criterios diagnósticos constatados en el DSM-V. Mirkovik, B., et al. (2021) define la DRE como la incapacidad para responder de manera flexible y controlar las emociones. Se dice que esto tiene que ver con una mayor sensibilidad emocional, dada por un bajo umbral para la respuesta a estímulos emocionales; lo que lleva a una mayor reactividad emocional, mediada por un aumento en la actividad amigdalina y una recuperación más lenta del nivel basal. (In-Albon, T., et al. 2013). Ahora bien, la DRE no sólo está implicada en el TPL, sino que juega un papel importante en múltiples trastornos mentales, por lo que, desde 1991 hasta la fecha se han realizado gran cantidad de estudios sobre la aplicación del DBT tanto en población con TPL y alto riesgo suicida como con otras patologías y otros grupos etarios. (Boggiano y Gagliesi, 2020) Entre 1996 y el año 2000 Jill Rathus y Alec Miller empezaron a trabajar con adolescentes con DRE y sus familias. Estos adolescentes tenían síntomas compatibles con TPL, CASIS e historia de IS o intentos de suicidio. Dentro de estos trabajos se demostró que había un mejor apego al tratamiento, disminución del número de hospitalizaciones, mejoró el funcionamiento global, así como los síntomas depresivos, la IS y otros síntomas. Inicialmente trabajaban con el mismo manual confeccionado por Linehan para el abordaje de adultos, sin embargo, para el año 2007 se 12 publicó una modificación del mismo modelo llamado DBT-A, basado en las necesidades particulares de la población adolescente y sus familias. Hasta el año 2022 se publicó la traducción y adaptación de este manual al español. (Boggiano y Gagliesi, 2020, Rathus, J. y Miller, A. 2022) En los últimos años se han publicado gran cantidad de estudios, los cuales buscan medir la eficacia del DBT-A en el manejo de la DRE desde un punto de vista transdiagnóstico, aunque siempre siendo fieles al modelo. Debido a lo anterior este documento intenta hacer una recopilación y un análisis de la evidencia establecida en los últimos años para el uso de DBT-A no solo en adolescentes con una estructura de personalidad tipo límite sino también en adolescentes con otros diagnósticos y en distintos ambientes, desde el ambiente ambulatorio, la hospitalización parcial, la internación hasta ámbitos residenciales. Siempre teniendo como eje principal el manejo de la DRE como objetivo principal del tratamiento. 13 Marco metodológico Antecedentes Antecedentes internacionales Internacionalmente se sabe que Rathus y Miller iniciaron el trabajo con adolescentes desde 1990. Ellos fueron los pioneros en trabajar con esta población y publicar el primer manual para manejo de la población adolescente con criterios diagnósticos de TPL, CASIS o intentos suicidas a repetición. A partir de ahí primordialmente en Estados Unidos y Europa se extendió el uso de DBT-A, con la creación de múltiples equipos y ampliación de las investigaciones. No obstante, en Latinoamérica el principal problema es la falta de difusión, entrenamiento y formación en terapias basadas en evidencia. La carencia de material en el idioma español también ha sido una limitante. (Rathus, J. y Miller, A. 2022) Ahora bien, DBT Latinoamérica, una asociación formada por los primeros 2 Latinoamericanos certificados en la aplicación de la terapia DBT, ha realizado un esfuerzo importante por formar profesionales en esta área, además de que se ha dado a la tarea de traducir y adaptar al castellano tanto libros de texto, manuales de aplicación como materiales para el trabajo con los consultantes (Rathus, J. y Miller, A. 2022). En el 2014 existían en Latinoamérica solamente 2 equipos que ofrecían DBT estándar, pero 5 años después se reportó que existían al menos 80 equipos en la región y el modelo se había extendido por al menos 14 países. (Boggiano y Gagliesi, 2020). Ahora bien, en cuanto a la recopilación y sistematización de la evidencia que evalúa la eficacia del uso del DBT-A, se encontraron 3 meta-análisis y al menos 5 revisiones sistémicas 14 publicadas después del 2015, las cuales recopilan la evidencia generada en su mayoría a partir de 1990. Estos estudios serán analizados más adelante en este mismo documento, en conjunto con muchos otros estudios randomizados y no randomizados hallados. Antecedentes nacionales En el 2013 Ramírez Henderson y Vargas Madriz publicaron un artículo de revisión, en la revista de Ciencias Sociales publicada por la UCR, sobre el DBT donde explicaron el modelo. Aclararon que para entonces no existía en el país ningún profesional certificado para la aplicación de este tipo de terapia. No obstante, hacen énfasis en los posibles beneficios que podría traer su implementación para la población del país. En los últimos años, gracias a la difusión y la mayor accesibilidad a los programas de entrenamiento durante la pandemia, debido a la digitalización, muchos profesionales lograron certificarse. Actualmente existen varios equipos de DBT activos en el país, con profesionales debidamente capacitados en su aplicación. Entre ellos se encuentran: DBT San José, Yamipa Contextual, Psyke, Viajar Ligero, entre otros, de los cuales únicamente 3 cuentan con un programa de DBT-A. De momento la mayoría de equipos no ofrecen el DBT estándar, sino que realizan su adaptación únicamente centrada en la enseñanza de habilidades. Hasta el momento, no se han publicado investigaciones sobre su uso a nivel local. También es importante recalcar que la mayoría de programas son dados a nivel de consulta privada y en el seguro social los avances han sido muy limitados. En cuanto a publicaciones e investigación se encontró un artículo de I., Aguilar (2020) donde se describen las distintas adaptaciones que se le han realizado al DBT. Por otra parte, en el repositorio de tesis de la UCR y la Biblioteca del Hospital Nacional de Salud Mental no existe ninguna tesis que trate específicamente sobre DBT y mucho menos su aplicación y adaptación para pacientes adolescentes portadores de DRE. En 2009 M., Campos presentó un trabajo final de graduación con el fin de crear un instrumento para la detección de factores de riesgo suicida 15 en adolescentes costarricenses. I., Arias realiza una revisión para la actualización del manejo farmacológico y no farmacológico de adultos con TPL en el 2012. En el 2013 C. Mena. para optar por el título de especialista en psicología clínica plantea en su tesis una revisión de los criterios para elaborar el diagnóstico de TPL con el fin brindar un mejor abordaje psicoterapéutico a los usuarios. Ese mismo año G. Obando realiza una investigación donde se analizaron los factores clínicos e intervenciones intrahospitalarias relacionadas con el reingreso de pacientes con TPL mayores de edad, en el año 2013, en el actual Hospital Nacional de Salud Mental Manuel Antonio Chapuí. Antecedentes locales A la fecha, el Hospital Nacional de Salud Mental Manuel Antonio Chapuí cuenta con 5 psicólogas, 2 psiquiatras y 1 residente de psiquiatría certificadas para la aplicación del modelo DBT. No obstante, no se ha logrado conformar un equipo para su aplicación estándar. Se han realizado 2 programas de enseñanza de habilidades, uno para adultos con diagnóstico de TPL y otro para adolescentes con DRE y sus familias. El proyecto dirigido a adolescentes fue confeccionado por la Licenciada Karina Jiménez, Psicóloga Clínica y actualmente está siendo impartido por las especialistas en psicología clínica Nathaly Majlaton y Marcela López. Lleva el nombre de Grupo de Habilidades DESATOREI y cuenta con los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión:  Menores de edad entre los 12 años y los 17 años y 11 meses.  Presencia de sintomatología depresiva, ansiosa o ligada a trastornos por estrés.  Tendencia a la desregulación emocional.  Referencias internas realizadas por médicos o psicólogos dentro del HNSM: SEM, Hospitalización o CE. 16  Llevar un proceso psicoterapéutico individual paralelo. De no ser así, se realizará referencia a psicología del área de atracción para que pueda iniciar abordaje.  Si la PME se encuentra en una alternativa de cuido (albergue PANI, ONG como Aldeas SOS), deberá de designarse un adulto responsable que pueda acompañar a la PME en la totalidad de las sesiones. Criterios de exclusión:  PME que hayan cumplido los 18 años antes de iniciar el proceso. En estos casos se referirá al grupo de Habilidades DBT para adultos.  Adolescentes con trastornos del neurodesarrollo tales como TEA Grado 1 y Discapacidad Intelectual Leve que presenten trastorno conductual y agresividad que pueda poner en riesgo la integridad y seguridad de los demás miembros del grupo (tendencia a gritarle a los demás cuando se frustran, a golpearse o golpear a los demás, expresar palabras soeces, dejar de seguir instrucciones, tendencia a la fuga, etc).  Adolescentes con trastornos del neurodesarrollo tales como TEA Grado 2, Grado 3 y Discapacidad Intelectual Moderada a Severa.  Adolescentes (familias) con tendencia al ausentismo, contabilizando más de 3 ausencias a un solo servicio en el año.  Consumo actual y perjudicial de sustancias nocivas para la salud. (Jiménez, K. 2022) Cabe resaltar que la implementación de estos programas es muy reciente y por ende, aún no se han realizado evaluaciones en cuanto a su eficacia. 17 Justificación Como la mayoría de los trastornos mentales severos el TPL tiene su aparición clínica entre la pubertad y la adultez temprana. A pesar del consenso internacional de que el TPL se puede diagnosticar de manera confiable y valida en jóvenes y la evidencia reciente de que se predice un mal pronóstico incluso con menos criterios diagnósticos de los necesarios en el DSM-V, aún existen importantes barreras para ofrecer una detección temprana y un tratamiento efectivo. (Chanen, A. 2020). Como menciona N. Fernández (2020) “Existe una importante limitación al diagnóstico del trastorno de personalidad límite durante la adolescencia, al considerarse que la personalidad se encuentra en proceso de consolidación antes de la edad adulta.” No obstante, se ha determinado que la desregulación emocional y los síntomas de TPL en la adolescencia tiene un papel mediador importante en los intentos de suicidio, por lo que tratamientos dirigidos a la intervención de la desregulación emocional predicen y previenen los intentos de suicidio en adolescentes. (Mirkovic, B. et, al. 2021) Poder iniciar programas de abordaje de la desregulación emocional en el país es primordial debido a que, según datos preliminares del Instituto Nacional de Censos y Estadísticas (INEC) publicados en su página oficial el 25 de agosto 2023 en Costa Rica durante el primer semestre del año 2023 fallecieron por suicidio 175 niños y adolescentes entre las edades de 1 a 14 años. Haciendo una comparación con los datos de los últimos 5 años se puede evidenciar que los suicidios en este grupo de edad y principalmente en la adolescencia han aumentado exponencialmente. Tomando en cuenta todos los menores que presentan CASIS o síntomas compatibles con TLP, que aún no han realizado ningún intento suicida como tal, la población meta de este tipo de tratamientos en el país es enorme y aumenta cada día más. Ahora bien, al ser la desregulación emocional no solo el eje central del TPL, sino también parte de un sinfín de condiciones, nos permite realizar un abordaje transdiagnóstico, centrado en 18 objetivos terapéuticos comunes que generan disfunción en distintas patologías. El hecho de que el DBT-A se puede utilizar para el abordaje de adolescentes con Trastornos Externalizantes y Trastornos Internalizantes, Enfermedades Crónicas, uso de sustancias, trauma, entre otros; e incluso en distintos entornos terapéuticos desde centros de internación parcial, hospitalización, instituciones judiciales hasta un ambiente comunitario ambulatorio, brinda una gran amplitud de posibilidades de aplicación de las cuales la población podría recibir mucho beneficio (Rathus, J. H, et. al.2020). Debido a lo anterior, impresiona preponderante que se empiecen a realizar mayor cantidad de revisiones, capacitación y difusión del modelo. Con el fin de que eventualmente este se generalice y adapte al entorno costarricense para que incluso llegue a ser parte de las intervenciones ofrecidas en la seguridad social del país. Esta primera revisión específica sobre DBT-A, busca brindar un primer acercamiento al modelo exponiendo la información necesaria que justifique su posible aplicación en el futuro. 19 Planteamiento del problema ¿El DBT-A cuenta con suficiente evidencia científica que respalde su aplicación en la población de adolescentes con DRE? Objetivos Objetivo general Realizar una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible sobre el manejo de la desregulación emocional, basado en DBT-A. Objetivos específicos 1. Definir la desregulación emocional y sus posibles manifestaciones en la adolescencia. 2. Revisar la epidemiología de la desregulación emocional. 3. Mencionar las alteraciones neurobiológicas descritas en pacientes con desregulación emocional. 4. Describir la psicopatología de la desregulación emocional en la adolescencia, desde la teoría biosocial. 5. Presentar la estructura básica de un programa de DBT-A. 6. Describir el papel del psiquiatra en DBT-A. 7. Mencionar los resultados de estudios de costo-efectividad encontrados. 8. Resumir y clasificar según el nivel de evidencia los artículos seleccionados. 9. Analizar de forma sistemática la evidencia científica que respalda el modelo de DBT en adolescentes. 20 Metodología Se realiza una revisión exhaustiva tanto en fuentes electrónicas como en libros de texto físicos, de la cual se extrae el contenido teórico de este documento. Con respecto a la revisión sistemática sobre la evidencia científica que respalda el modelo de DBT-A, inicialmente se lleva a cabo una búsqueda en múltiples bases de datos haciendo uso de las licencias de acceso otorgadas a los estudiantes de la Universidad de Costa Rica mediante el SIBDI (Scielo, Clinicalkey, Psycariticle, DYNAMED PLUS, MEDLINE, JAMA Psychiatry, ScienceDirect, Springer) y otras herramientas de búsqueda académica como GoogleSchoolar. Se utilizaron los términos clave “Dialectical Behavior Therappy for adolescents” or/and “DBT-A” en el rango de 2010 al 2032; con un resultado de aproximadamente 17000 documentos. De los anteriores se excluyeron aquellos que: no cuentan con texto completo, los publicados en idiomas que no sean inglés o español, así como aquellos realizado con poblaciones no adolescentes (rango de edad aceptada: entre los 10 y los 20 años), que traten de un tema no centrado en DBT- A, los artículos duplicados, estudios retrospectivos no bien sistematizados y estudios cualitativos. Luego se realiza una selección basada en la revisión de los títulos y los abstracts tomando en cuenta el criterio de relevancia. Se incluyen estudios meta-analíticos, revisiones sistemáticas, estudios cuantitativos sobre efectividad, estudios comparativos con otras terapias o con tratamiento usual y un estudio de costo-efectividad (este último se analiza de forma individual). Se clasifican y resumen sus contenidos y finalmente se realiza un recuento de los resultados y se analizan con el fin de contestar el planteamiento del problema. 21 Marco teórico Conceptos básicos Debido a que la DRE es el eje principal de este estudio es importante retomar su definición. Como se mencionó previamente se define la DRE como la incapacidad para responder de manera flexible y controlar las emociones (Mirkovik, B., et al., 2021). Debido a una mayor sensibilidad emocional, dada por un bajo umbral para la respuesta a estímulos emocionales; lo que lleva a una mayor reactividad emocional, mediada por un aumento en la actividad amigdalina y una recuperación más lenta del nivel basal. (In-Albon, T., et al. 2013). Lo que lleva a una inhabildiad para regular las reacciones emocionales mediante su monitoreo, evaluación y modificación. También se ha planteado que como la esquizofrenia es la enfermedad prototipo de la psicosis, el TPL es la patología prototipo que se logra explicar desde la DRE. Por lo que es importante recordar la definición de TPL y sus criterios diagnósticos. Según el DSM-V (APA, 2014) los trastornos de personalidad se definen como un patrón estable de experiencias internas y comportamiento que se desvían de las expectativas de la cultura del individuo y afecta al menos 2 áreas relacionadas a la cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos. Ahora bien, los criterios diagnósticos específicos del TPL según este mismo manual son los siguientes: “Patrón predominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos e impulsividad intensa, que comienzan en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y se manifiesta por 5 o más de los siguientes hechos: 1. Esfuerzos desesperados por evitar el desamparo real o imaginado. 22 2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación. 3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo. 4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (Ej: gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios, etc.). 5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debido a una reactividad notable del estado de ánimo. 7. Sensación crónica de vacío. 8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira. 9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.” (APA, 2014) Ahora bien, debido a la limitación para su diagnóstico en menores de edad, los estudios en adolecentes en su mayoría se basan en estos mismos criterios. Incluyen usuarios que presenten todos los criterios diagnósticos necesarios o al menos 3 de las características previas. Cuando se utiliza en otros tipos de diagnósticos se evalúa la existencia de la DRE como parte de su sintomatología. Lo cual es más fácil desde el paradigma del DBT, debido a que cada uno de estas características puede ser explicada desde la DRE gracias a que Lineham reorganizó los criterios diagnósticos en 5 áreas de desregulación las cuales son: 1. La desregulación emocional: la cual se relaciona con la inestabilidad afectiva, la reactividad del estado de ánimo y la ira inapropiada e intensa. 23 2. La desregulación conductual: que implica la impulsividad en al menos dos áreas potencialmente dañinas para sí mismo y comportamientos suicidas o CASIS. 3. La desregulación cognitiva: que tiene que ver con la ideación paranoide transitoria relacionado con el estrés o también con los síntomas disociativos graves. En DBT, es la emoción la que detona y altera el procesamiento cognitivo y las personas con DRE debido a la falta de autorregulación no logran calmarse y cambiar dicho procesamiento de información. 4. La desregulación interpersonal: donde se evidencian los esfuerzos por evitar el abandono real o imaginario, el patrón de relaciones inestables e intensas y la tendencia a la idealización o devaluación de los individuos con los que se relaciona. 5. La desregulación del self: que incluye la alteración de la identidad y la autoimagen con la inestabilidad del self y los sentimientos crónicos de vacío. Lo anterior se explica gracias a que las respuestas de la persona dependen de su tono emocional, el cual es difícil de prever. Esto aumenta la inestabilidad y el desconocimiento de sí mismo en el usuario, que no logra predecir cómo se comportara al siguiente minuto pues no sabe que emoción vaya a surgir. (Boggiano y Gagliesi, 2020) Estas cinco áreas de desregulación facilitan la identificación de la DRE en otros padecimientos que no son precisamente el TPL. Por ejemplo, se logra evidenciar que las y los pacientes con TCA presentan desregulación conductual dadas por conductas potencialmente autolesivas, del self por alteraciones importantes en la autoimagen, sentimiento de vacío crónico y en ocasiones alteraciones en la identidad, además de desregulación cognitiva. En pacientes con Trastornos externalizantes de la conducta se evidencia también una desregulación conductual, desregulación emocional y desregulación del self. En personas con trastornos por consumo de sustancias se identifica también la desregulación emocional, conductual e incluso a veces también cognitiva e interpersonal. Se puede realizar este ejercicio de encontrar el eje de desregulación con 24 todos los grupos a los cuales se les ha aplicado el DBT en sus distintas modificaciones. (Boggiano y Gagliesi, 2020). Ahora bien, come menciona Fernández, N. (2020), la adolescencia es una época de transacción entre la infancia y la edad adulta donde se pretende que el ser humano madure en todas sus áreas. Donde uno de los objetivos principales es la consolidación de la identidad y por ende de la personalidad. Según la temporalidad utilizada inicia entre los 10 y los 11 años y finaliza entre los 19 y 20 años, sin embargo lo importante es que en los estudios realizados con adolescentes se ha demostrado que el déficit de los adolescentes en la regulación emocional los lleva a presentar conductas impulsivas o evitativas como consecuencia de la DRE o más bien los esfuerzos por regularse, por lo que el DBT-A podría ser una buena herramienta para el tratamiento de dichas conductas con un enfoque transdiagnóstico. (Rathus, J. y Miller, A. 2022). Epidemiología de la DRE El TPL se encuentra en un 0,7-3% de la población general, con una prevalencia a lo largo de la vida de un 5,9%. En poblaciones adolescentes se han realizado estudios donde se reporta que hasta un 10% de jóvenes masculinos y un 18% de adolescentes femeninas cumplen con todos los criterios diagnósticos de TPL durante esta etapa de la vida, aunque hay estudios donde se reporta una prevalencia más discreta en esta población, aprox. del 2% de los adolescentes. (Mircovic, B. et. al 2021, Cailhol, L. et. al 2018) En cuanto a la población psiquiátrica se encuentra que al menos 10% de los pacientes adolescentes ambulatorios cuentan con DRE, de los hospitalizados se reporta una prevalencia aproximadamente del 20%, pero cabe resaltar que más del 80% de los pacientes que realizan comportamientos suicidas cuenta DRE (Mircovic, B. et. al 2021, Cailhol, L. et. al 2018). Ahora bien, Wertz, J. et. al. (2020) realizó un estudio tipo cohorte longitudinal de seguimiento de riesgo ambiental en gemelos en el que se midieron los síntomas de DRE a los 12 25 años y luego a los 18 años y se encontró que los pacientes que a temprana edad presentaron más cantidad de síntomas limítrofes, a los 18 años tenían un riesgo mucho mayor de presentar trastornos de personalidad, enfermedades mentales, pobres funcionamientos y haber sido víctimas de violencia. También se lograba predecir un peor funcionamiento global y peor evolución a lo largo del tiempo entre más síntomas presentaban. Por último, en este mismo estudio también se logró comprobar un importante riesgo genético, debido a la concordancia entre gemelos. Aunque como se reporta, la tasa de remisión es alta, más o menos de un 74% a los 6 años después de la evolución donde se cumplieron todos los criterios para el diagnóstico de TPL, se debe aclarar que la remisión reportada está dada por una reducción en el número de síntomas requeridos para el diagnóstico y no por la resolución total de los mismos. También es importante mencionar que según los estudios la frecuencia máxima de síntomas de TPL suele darse a los 14 años. Se ha evidenciado de que al menos el 80% de los pacientes diagnosticados con criterios TPL en la adolescencia sufrirán algún trastorno de la personalidad en la adultez (Cailhol, L., 2018). Si bien de los 14 a los 28 años se ve una disminución importante en la sintomatología, la misma se da a expensas de cambios normativos y los rasgos de personalidad permanecen al menos durante la adultez joven, por lo que se sugiere que el cumplir los criterios diagnósticos de TPL durante la niñez y la adolescencia es el predictor más fuerte de un trastorno de personalidad en la adultez. Por otra parte, contrario a lo que se cree la personalidad no deja de evolucionar, ni pasa a una fase de estabilidad en la transición de la segunda a la tercera década de la vida, estudios sugieren que la verdadera estabilidad llega hacia los 60 años de vida. (Newton-Howes, G., 2015). Por lo anterior, el abordaje temprano de la DRE representa una opción terapéutica que brinda esperanza tanto a los pacientes como a los clínicos. Factores de riesgo 26 Dentro de los principales factores de riesgo está el antecedente heredofamiliar de TPL o alguna otra enfermedad mental, la heredabilidad se estima en un 47% y ésta es de carácter poligénico. Por otra parte, en estudios prospectivos se ha demostrado una alta prevalencia de antecedentes de trauma infantil, abuso sexual, abandono o negligencia por parte de los cuidadores, además de una alta comorbilidad con TEPT (Cailhol, L., 2018). Incluso el estudio de Geselowitz, B. et. al. (2021) realizado en población preescolar sugiere que el diagnóstico de trastornos internalizantes y externalizantes, la exposición a experiencias adversas como las mencionadas previamente e ideas suicidas presentadas entre los 3 y los 6 años son un factor predictor muy importante de la presencia de DRE tanto en la adolescencia como en la adultez. Hallazgos neuropsiquiátricos en pacientes con DRE Ahmed, S. P, et. al (2015) nos habla de que los adolescentes presentan mayor reactividad e inestabilidad emocional, además de mayor tendencia a la toma de riesgos y atracción hacia la gratificación inmediata. También se reporta hipersensibilidad al rechazo y la influencia de los pares en comparación con adultos y niños. Por otra parte, hay mayor presencia de estados emocionales negativos. En esta misma publicación define la regulación emocional como la capacidad de monitorear, evaluar y modificar las reacciones emocionales con el fin de lograr un objetivo. Este proceso tiene un componente implícito (automático o inconsciente) y uno explícito (volitivo y consciente). Pero para que se logre llevar a cabo se debe ser capaz de identificar la importancia emocional de los estímulos que percibimos (por ende, la emoción y el estímulo detonante), además de la necesidad de regulación de la respuesta emocional que se está teniendo, para luego lograr implementar una estrategia de regulación apropiada. Para esto se necesita la coordinación de múltiples procesos cognitivos superiores como memoria de trabajo, control inhibitorio, pensamiento abstracto, toma de decisiones y perspectiva, los cuales se terminan de desarrollar durante la adolescencia. 27 Estas capacidades se despliegan gracias a que durante la adolescencia se continua el proceso maduracional de la corteza cerebral. La corteza prefrontal sigue su maduración y se remodelan las conexiones entre esta y el sistema límbico. Particularmente en la región prefrontal se da una reducción del volumen, densidad y grosor de sustancia gris, gracias al proceso de poda neuronal, la cual, en teoría, tiene como objetivo eliminar las sinapsis redundantes y afinar las conexiones entre circuitos especializados con el fin de lograr un procesamiento cognitivo más eficiente. Por otra parte, también aumenta la mielinización de los axones intracorticales, lo cual mejora la conducción de los estímulos y lleva a un aumento de la sustancia blanca. Las regiones subcorticales y límbicas también presentan cambios durante esta etapa, por ejemplo, la amígdala aumenta de volumen considerablemente entre los 7 y los 18 años. Hacia el final de esta etapa la maduración de las conexiones entre la región prefrontal y las zonas subcorticales y el circuito límbico resulta en un mayor control prefrontal y un refuerzo de la conectividad gracias al aumento del volumen y la densidad de la sustancia blanca. Cabe resaltar que estos cambios no se dan de manera lineal ni homogénea en todas las regiones cerebrales, además de que tienen cambios específicos según cada individuo, por lo que este proceso se cree que influye en el funcionamiento emocional y el comportamiento de los adolescentes. (Ahmed, S. P, et. al., 2015). Se tiene claro que existe una brecha entre la maduración de la corteza prefrontal y las regiones subcorticales, lo cual ocasiona que durante este periodo de desfase los adolescentes tengan mayor dificultad para regular las emociones y más hipersensibilidad al medio, lo cual se concibe como la teoría del desajuste. Más recientemente se descubrió el modelo de sistemas triádicos en el que el desarrollo de la corteza prefrontal (la cual se involucra en el control regulatorio), el estriado (que tiene que ver con la respuesta conductual) y la amígdala (la cual está envuelta en las conductas evitativas y el condicionamiento aversivo), se encuentran desequilibradas y su maduración se da de forma asincrónica, lo cual se relaciona con la tendencia a la desregulación y a tomar más riesgos durante la adolescencia. Sin embargo, de forma más reciente estas teorías han sido cuestionadas debido a estudios que revelan que una alta respuesta 28 del estriado ventral se asocia con conductas más adaptativas y menos riesgosas, además de mayor resistencia a la influencia de pares y el rechazo, mientras que un aumento en la función prefrontal se relaciona con mayor reporte de afecto negativo. Esto lleva a pensar que las teorías iniciales probablemente tienden a sobre simplificar la relación entre los cambios neurológicos y el comportamiento de los adolescentes. Y la diferencia metodológica de los estudios realizados hace difícil llegar a conclusiones claras por lo que se debe continuar estudiando al respecto (Ahmed, S. P, et. al., 2015). Winsper, C. (2016) realizó una revisión sistemática en la que analiza los hallazgos neurobiológicos durante la niñez y la adolescencia de pacientes con síntomas de TPL y su comparación con pacientes adultos. Donde se logró demostrar que tanto adolescentes como adultos presentan alteraciones estructurales a nivel de la corteza cerebral en las regiones frontolímbicas y la red de conexiones entre estas estructuras, las cuales explican las alteraciones neuropsiquiátricas dadas por una reducción en las funciones ejecutivas, como el planeamiento, la atención, el aprendizaje y la memoria; y una perturbación en la cognición social, donde se evidencia dificultad para el reconocimiento de las emociones e intenciones según las expresiones faciales de los demás individuos. Se ha evidenciado una hiperreactividad en las regiones implicadas en el procesamiento emocional como la amígdala, el hipocampo y la ínsula, mientras que al mismo tiempo hay un pobre reclutamiento de los procesos contra regulatorios asociados a la función de la corteza del cíngulo anterior, la corteza frontal medial, la orbitofrontal y la dorsolateral. Existe además una alteración neuroquímica que incluye los sistemas de serotonina, glutamato y GABA. También, se ha demostrado un componente genético de heredabilidad, no obstante, estas manifestaciones son de origen poligénico, con una variabilidad epigenética importante, aunque se ha evidenciado una asociación importante entre el gen que codifica el transportador de serotonina específicamente con la variación 5-HTTLPR en el alelo corto y los genes OXTR y FKBP5, con los síntomas de TLP, además se identifican múltiples variantes complejas que dependen del género. Todo lo anterior media los síntomas de la DRE en todos sus 29 distintos ámbitos. La principal conclusión de esta revisión es que las alteraciones neurobiológicas asociadas al TPL se encuentran tanto en niños, adolescentes y adultos. (Winsper, C. et. al. 2016). Por último, es importante mencionar que se han realizado estudios que también evalúan los cambios neurobiológicos presentes en pacientes que presentan ideación suicida, intentos suicidas a repetición y CASIS. Si bien no existe un marcador neurobiológico patognomónico se ha evidenciado mediante RMN y estudios funcionales que los pacientes con estos síntomas suelen presentar distintas alteraciones. A nivel estructural se determina que tienden a tener un volumen reducido de las cortezas prefontrales ventrales, la corteza del cíngulo anterior y la corteza orbitofrontal. En cuanto a las alteraciones funcionales, los estudios revelan que hay una activación atenuada del estriado, la cual se relaciona más a paciente con CASIS y un problema de conectividad en la red frontolímbica, más relacionada a los usuarios con múltiples intentos o ideación suicida a repetición. También hay alteraciones en la red neuronal por defecto y la red de saliencia. (Auerbach, R. P. et. al., 2021). Llama la atención que las estructuras y las redes alteradas en esta población son las mismas descritas previamente para pacientes con DRE y síntomas de TPL, por lo que impresiona que estas deberían ser nuestra principal diana terapéutica a nivel farmacológico. Psicopatología desde la Teoría Biopsicosocial Boggiano J.P, et. al. (2020) explica que la teoría desarrollada por Linehan y su equipo explica que la DRE es el resultado de la interacción de una vulnerabilidad emocional dada por una disfunción innata del sistema de regulación emocional y un ambiente invalidante. Debido a que cada una de estas variables por separado no resultan por si mismas en personas con DRE. Con respecto a la disfunción innata se hace referencia al factor hereditario y todas las alteraciones neurobiológicas ya descritas, la cual resulta en niños, adolescentes y luego adultos con alta sensibilidad a estímulos, alta reactividad emocional y un lento retorno a la calma. Ahora bien, el ambiente invalidante se define como un contexto en el que recurrentemente se responde de forma 30 inapropiada a las experiencias privadas, donde se minimiza, trivializa o más bien se responde de una forma extrema a las emociones, pensamientos y conductas, además, tampoco da un modelaje ni una enseñanza adecuada de habilidades de regulación emocional y más bien se aprenden mecanismos disfuncionales. Las tres características principales de un ambiente invalidante son el rechazo a la comunicación de las experiencias privadas, el refuerzo intermitente a la escalada de la expresión emocional y la sobre-simplificación de la resolución de problemas. Cuando se rechaza la comunicación de las experiencias privadas, es cuando el ambiente al comunicar una emoción o un pensamiento de forma apropiada, con una baja expresión emocional, tiende a ignorar o castigar esta comunicación. En ese momento el niño tiende a intentar suprimir estos tipos de emociones y pensamientos, lo cual resulta en un aprendizaje disfuncional debido a que la supresión inevitablemente termina en un fracaso y más bien causa una escalada emocional. Ahora bien, los refuerzos intermitentes son aquellos que se producen sin un patrón claro de aparición en respuesta a una conducta en particular y tiende a ser los más difíciles de extinguir. Las familias y el entorno tienden, sin quererlo, a reforzar las escaladas de la expresión emocional, por ejemplo: cuando un adolescente intenta contarle a su madre que se siente muy triste por una perdida amorosa y la madre inicialmente tiende a ignorar o descalificar dicha conducta y luego se da un episodio de cutting después del cual la madre si consuela y escucha con atención, reforzando la conducta problema. Por último, cuando el contexto tiende a sobre-simplificar la resolución de problemas, es decir, en vez de enseñar al niño o al adolescentes mecanismos de afrontamiento cuando los invitan a resolverlo por su cuenta debido a que es muy fácil hacerlo; lo anterior lleva a los individuos a carecer de habilidades de resolución de problemas y a tener expectativas poco realistas y estándares muy perfeccionistas, los cuales al no ser alcanzados generan castgicos a sí mismos y por ende, cuando no logran encontrar solución a sus problemas tienden a pensar que la única solución que encuentran es quitarse la vida. Es importante recordar que estos patrones se pueden encontrar en toda clase de familias, incluso en familias donde existe un nivel de 31 invalidación normal, si existe un niño vulnerabilidad muy alta, desencadenando la DRE. (Boggiano y Gagliesi, 2020) Estructura básica del DBT-A estándar Como claramente se expone en el manual realizado por Rathus, J. y Miller, A. (2022) el DBT-A tiene su base en el tratamiento DBT estándar, por lo que es un programa de tratamiento con 3 modalidades terapéuticas (terapia individual, grupo de habilidades y coaching telefónico) distintas instauradas de forma simultánea por un grupo de profesionales entrenados, los cuales cuentan también con sesiones de consultoría semanales. La terapia consta de 4 etapas distintas además del pretratamiento. El pretratamiento consta de un periodo corto en el cual se le brinda orientación tanto al adolescente como a la familia tanto sobre la DRE como sobre el programa de DBT-A. Se explica la razón por la que pensamos que este es el tratamiento adecuado para este o esta usuaria y su familia, se obtiene un compromiso y se acuerdan las metas. (Rathus, J., et. al., 2022) En etapa 1 es cuando las personas consultantes se encuentran con mayor desregulación y conductas problemas, el objetivo principal es lograr mantenerlos con vida y lejos de las conductas autodestructivas enseñándole herramientas básicas para mantenerse a salvo, incrementar la seguridad y reducir el descontrol conductual. Durante esta etapa en cada sesión individual el terapeuta tiene claro que estos son los objetivos y el DBT-A cuenta con la misma jerarquía de priorización que el DBT estándar. Primero se trabajan las conductas que atentan contra la vida, luego los comportamientos que atentan contra la terapia, posteriormente aquellos que atentan contra la calidad de vida y por último se intenta incrementar las conductas habilidosas. Por otra parte, en el grupo de habilidades intenta dotar al usuario de la mayor cantidad posible de habilidades de regulación emocional y en el coaching telefónico se busca que el paciente tenga la posibilidad de recurrir a alguien que le va a instruir en cómo aplicar las habilidades aprendidas en momentos de crisis. (Rathus, J., et. al., 2022) 32 La etapa 2 busca incrementar las habilidades para manejar las experiencias emocionales angustiantes y disminuir los síntomas de TEPT. La etapa 3 tiene como objetivo aumentar el auto- respeto, conseguir las metas individuales y abordar los problemas de vida diarios. Por último, la etapa 4 busca encontrar el disfrute, sentido, conexión y autorrealización en el usuario o usuaria para subsanar la sensación de vacío crónico. (Rathus, J., et. al., 2022). La principal diferencia planteada por Rathus y Miller (2020) en la creación del manual para adolescentes que tiene el DBT-A en comparación con el DBT estándar, es la inclusión de los familiares dentro del tratamiento. Se recomienda dentro de lo posible un grupo de habilidades multifamiliar donde los padres aprendan el mismo contendido junto a sus hijos. Esto favorece un contexto que pueda mejorar las interacciones y ofrecer un soporte de red; además de que posibilita que exista mayor feedback y brinda mayor validación tanto a los usuarios como a los familiares. Por otra parte, se incluye dentro de los módulos de habilidades un nuevo módulo llamado “caminando por el sendero del medio”, en el cual se busca abordar temas particulares del trabajo con adolescentes y sus familias, como conflictos de polarización, comportamientos extremos, validación, estrategias de cambio ineficaces. El módulo enseña principios dialécticos, habilidades de validación, de cambio y aprendizaje de comportamientos. El programa completo dura 6 meses aproximadamente, 4 semanas por cada módulo principal separados por 2 semanas de Habilidades de Mindfulness, por lo que la estructura básica es el siguiente: Tabla 1. Ejemplo de programa de tratamiento de habilidades multifamiliar Duración Módulo 2 semanas Habilidades de orientación y Mindfulness 4 semanas Habilidades de tolerancia al malestar 2 semanas Habilidades de orientación y Mindfulness 33 4 semanas Habilidades de Caminando por el sendero del medio 2 semanas Habilidades de orientación y Mindfulness 4 semanas Habilidades de regulación emocional 2 semanas Habilidades de orientación y Mindfulness 4 semanas Habilidades de efectividad interpersonal Total 24 semanas Fuente: (Rathus, J., et. al., 2022) Usualmente se recomienda que en los grupos de habilidades existan 2 terapeutas y consten de 2 a 8 familias. Con la participación del paciente y al menos uno de sus cuidadores principales. En un rango de edad de los 13-18 años, a pesar de que la adolescencia se extiende desde aproximadamente los 11 a los 19 años, e incluso hasta los 24 años, dependiendo de la fuente que se utilice. Algunos equipos han optado por realizar grupos de adultos jóvenes con un rango de edad de 18 a 25 años, para aquellos que aún viven con sus padres y en esta modalidad el grupo de apoyo a los padres o cuidadores es por aparte. Las sesiones se estructuran usualmente en 2 horas iniciando siempre con un ejercicio de mindfulness para luego realizar una estructuración de los contenidos del día, posteriormente la revisión de la tarea, seguido de la exposición del nuevo material y por último otro ejercicio de mindfulness para finalizar. Cuando los pacientes terminan el proceso es usual realizar un ritual de despedida y una “ceremonia de graduación”. Además de que algunos programas ofrecen seguimiento a los egresados del programa por un tiempo. En otras ocasiones se han formado grupos de “graduados” con el fin de seguir fortaleciendo la aplicación y generalización de las habilidades aprendidas. Es importante recalcar que se han tenido que implementar sesiones familiares y también grupos de habilidades únicamente para padres debido a la dificultad que estos presentan para adoptar la implementación de las nuevas conductas. Ahora bien, existen gran cantidad de variables a tomar en cuenta, las cuales van a depender mucho del entorno en el que se cree el grupo de trabajo, desde si se decide que los grupos serán abiertos o 34 cerrados, hasta si se considera posible que un usuario sea aceptado sin sus padres en el programa. (Rathus, J., et. al., 2022). Se han implementado los programas intrahospitalarios que presentan objetivos distintos, los cuales se enfocan primordialmente en abordar las conductas que atentan contra la vida de los pacientes y dejan de lado el resto de los objetivos con el fin de que estos se aborden posteriormente de forma ambulatoria. Se han desarrollado programas de internación de 2 semanas en las cuales se enseñan de forma intensiva habilidades de mindfulness, algunas de tolerancia al malestar y otras de regulación emocional, con sesiones diarias de 45 min. También se ha intentado incluir a las familias en estos casos de distintas maneras, estableciendo sesiones particulares para los padres o talleres donde se aborden temas como la teoría biosocial, las habilidades de validación y dialéctica, entre otras cosas (Rathus, J., et. al., 2022). En ambientes residenciales o ámbitos forenses también se han creado programas, los cuales tienden a tener la duración usual de 24 semanas, los cuales utilizan otros medios para incluir a los padres o cuidadores principales, como programas aparte para la familias o sesiones de videoconferencia en conjunto con los jóvenes. En estos casos es importante tener claro que todo el equipo tratante debe estar familiarizado con el modelo de tratamiento (Rathus, J., et. al., 2022). Por último, se han realizado proyectos e investigaciones para la aplicación de habilidades a nivel escolar, donde se busca incluir el contenido dentro del plan curricular del estudiantado, con un enfoque más generalizado y para la gestión de crisis, lo cual implica un abordaje de prevención primaria y secundaria, además de que dota a los docentes de mayor cantidad de herramientas. Estos programas usualmente implican la capacitación de los profesores, principalmente los orientadores o psicólogos quienes son los que imparten las lecciones y un espacio de clases de al menos 42 min semanales. Se propone la creación de talleres para los padres de familia a los cuales se les invita durante el año escolar, con una duración de entre 1 y 2 horas 35 donde se aborden los temas de orientación, teoría biosocial, validación, dialéctica, principios de aprendizaje y tolerancia al malestar (Rathus, J., et. al., 2022). Papel del psiquiatra en DBT Históricamente no se ha tenido claro el rol de los psiquiatras en el DBT y existe poca información al respecto. Por lo tanto, DBT Iberoamérica publicó una clase abierta mediante Facebook Live donde se aclara que los equipos de DBT no deben tener de forma obligatoria un psiquiatra dentro de sus integrantes. Ahora bien, se considera un recurso valioso, debido a que usualmente los pacientes con DRE llegan al programa de tratamiento con múltiples psicofármacos y también gran número de diagnósticos psiquiátricos (Gagliesi, P., et.al., 2020). Cabe resaltar que los psiquiatras en caso de tener el entrenamiento debido, también pueden ejercer el rol de terapeuta individual y terapeuta de grupo, por otra parte, no se recomienda que distintos roles sean ejercidos por una misma persona. Por lo tanto, en caso de fungir como psiquiatra de un usuario no se recomienda que éste sea el terapeuta individual, a menos que sea completamente necesario por falta de personal (Gagliesi, P., et.al., 2020). Es importante recalcar que el psiquiatra no va a tener el papel de líder o jefe del equipo necesariamente, en DBT, todos los integrantes del equipo tienen el mismo rango y las decisiones se toman de forma conjunta. Quien regularmente funge como líder del equipo es quien tiene más experiencia. En las sesiones de consultoría los psiquiatras brindan un apoyo importante a los demás miembros señalando posibles puntos de vista no tomados en cuenta gracias a la formación médica y particularmente en cuanto a problemas relacionados con el eje I (Gagliesi, P., et.al., 2020). También es importante recalcar que el manejo farmacológico en DBT se realiza de forma cautelosa, utilizando la medicación con evidencia científica en el manejo del síntoma diana que se busca abordar, debido a que no existe en este momento un tratamiento particular para la DRE. 36 Se recalca también el rol del psiquiatra en el manejo de las vulnerabilidades, por ejemplo, la dieta, los estilos de vida saludables, el patrón de sueño, etcétera. Y por último no debemos dejar de lado que es responsabilidad de todo el equipo propiciar la generalización de las habilidades aprendidas por lo que su refuerzo es parte fundamental del tratamiento. (Gagliesi, P., et.al., 2020) Costo efectividad del DBT-A Se han realizado múltiples estudios de costo-efectividad, no obstante, la mayoría han sido dirigidos al DBT estándar para adultos. Dentro de la revisión realizada en este documento se encontró un estudio específico de costo-efectividad en DBT-A publicado en 2018 por Haga, E., et. al., en el cual se analiza esta variable en relación con el TAU. Realizan un estudio randomizado con 77 adolescentes en los que 39 reciben DBT-A y 38 TAU. Estos usuarios presentaban conductas autolesivas a repetición, para lo cual ya se ha demostrado su efectividad en comparación con TAU. Los criterios de inclusión fueron tener 2 o más episodios de autolesiones en los últimos 4 meses, con una edad entre los 12 y 18 años y al menos 3 criterios diagnósticos de TPL. Estos pacientes recibieron tratamiento por 19 semanas. Luego se realiza un seguimiento a las 52 semanas posterior a finalizar el tratamiento (Haga, E., et.al., 2018). Se recopilaron los costos del tratamiento y también de las posibles visitas a los servicios de emergencias y eventualmente la necesidad de internamiento. Se evidencia que DBT-A tiene un costo inicial significativamente mayor durante el tratamiento (las 19 semanas), principalmente debido a las sesiones de habilidades multifamiliares. No obstante, en el TAU el costo por uso de servicios de emergencias y necesidad de hospitalizaciones prolongadas durante este mismo periodo fue significativamente mayor. En esta etapa DBT-A presenta un costo significativamente más alto con una diferencia de al menos 2981 euros. (Haga, E., et.al., 2018) 37 Durante el seguimiento a las 52 semanas los pacientes con TAU presentaron un costo mayor en su tratamiento debido al uso de servicios de emergencias y la necesidad de hospitalización. El costo fue mayor para este grupo con una diferencia significativa de al menos 10787 euros, lo cual es estadísticamente significativo (p=0,007). Cabe resaltar que, en el total de tiempo de observación, las 71 semanas completas no existe una diferencia significativa en el costo entre ambos tipos de terapia a pesar de que el costo en hospitalizaciones y uso de servicios de emergencias es mayor en el grupo que recibió TAU (Haga, E., et.al., 2018). Por lo anterior este estudio demuestra que no existe una diferencia estadísticamente significativa en el costo total del tratamiento de DBT-A vs TAU, sin embargo, el hecho de que el costo inicial de DBT-A sea más elevado, pero con mejor efectividad en disminuir las conductas problema, mientras que el TAU tiene un costo inicial más bajo pero un costo de seguimiento ambulatorio mayor debido a su menor efectividad, demostrando que el DBT-A presenta una buena relación calidad-precio a largo plazo. Todo apunta a que este tratamiento presenta mayor probabilidad de ser costo-efectivo, sin embargo, el articulo hace la salvedad de que se amerita mayor cantidad de estudios y poblaciones más amplias para ratificar esta conclusión (Haga, E., et.al., 2018). Evidencia científica sobre el modelo DBT-A En la revisión sistematizada que se realizó se encontraron 3 meta-análisis en los cuales se analiza la efectividad del DBT-A en el manejo de distintos síntomas y trastornos (Hunnicutt Hollenbaugh, K. M, et. al. 2018, Kothgassner, O. et. al, 2021, Jakubovic, R. J. et. al, 2023). Se toman en cuenta 5 revisiones sistemáticas (Johnstone, O. K, et. al., 2022; Reilly, E. E, et. al., 2020; Rathus, J. H, et. al., 2020; Freeman, K. R, et. al., 2016; MacPherson, H. A., et. al., 2013), 6 RCTs (Asarnow, J. R., et al., 2021; Santamarina‐Perez, P., et al.2020; Mehlum, L, et. al. 2014, 2016 y 2019; McCauley, E., et al. 2018), 1 estudio quasi-experimental (Lenz, A. et al, 2018.) y 10 estudios pre-post tratamiento (Gasol, X. et al., 2022; Yeo, A. et. al., 2020; Peterson, C. M, et al, 2020; Berk, 38 M. S et. al., 2020; Moran, L. R et. al., 2018; McCredie, M, et. al, 2017; Del Conte, G, 2016; Murray, S. B, 2015; Fischer, S. et. al, 2015; Fleischhaker, C, et. al.2011). Todos analizan la efectividad para el tratamiento de diversas patologías, en algunos se compara con el tratamiento usual que se ofrece y en otros se evalúa su papel como coadyuvante. Entre los meta-análisis y los estudios sistemáticos se revisaron y analizaron en total de 127 artículos. En todos los RCTs se analizan los resultados en un total de 604 pacientes. La población del estudio quasi-experimental fue de 103 pacientes. Por último, la población total de todos los pacientes abordados en los estudios pre-post tratamiento fue de 403. Los resultados, la metodología, el objetivo del estudio, la duración del mismo y las conclusiones principales se resumen en la tabla 2. 39 Tabla 2. Evidencia recopilada, sus características y principales conclusiones. Meta-análisis Primer autor Año de publicación Población Cantidad Duración Criterios de exclusión Objeto de estudio Principales conclusiones Jakubovic, R. J. et. al 2023 Pacientes con trastornos externalizantes (TE) Entre los 18 y los 12 años de edad. Ubicados en distintos países. En ambientes ambulatorios, ya sea con sus familias o reubicados o centros de detención o de internación. Con poblaciones que varían de 7 a 423 individuos. Para un total de estudiados de 901 persona. 17 estudios: RCTs=2 Pre-Post=12 Casos y controles=1 Retrospectivo=1 Quasi-experimental=1 De 6 a 24 semanas Estudios no cuantitativos Sin uso de DBT Muestra de pacientes mayores de edad Estudios no publicados en inglés Estudio de Casos Datos inconsistentes Pacientes con trastornos no externalizantes. Efectividad del uso de DBT-A en pacientes con trastornos conductuales externalizantes. Hay una mejoría de leve a moderada en síntomas externalizantes posterior a los programas de DBT-A. No hubo diferencia en los resultados entre pacientes ambulatorios vs internados en un hospital o en un centro correccional. No hubo diferencias significativas entre países. No hubo diferencias significativas entre el modelo completo de DBT-A vs adaptaciones. Se sugiere que los procesos de terapia más prolongados tienden a tener mejores resultado. Kothgassner, O. et. al 2021 Pacientes con autolesiones, ideación suicida y síntomas de TPL. Entre los 12 y los 19 años, con un promedio de edad de 15,4 años. Un total de 1673 de los cuales 1063 recibieron DBT-A y 610 intervenciones control. 82% mujeres 63% reciben psicofármacos. 21 estudios: RCTs=5 CCT=3 Pre-post=13 Desde 0,36 hasta 12 meses Estudios no cuantitativos Sin uso de DBT Muestra de pacientes mayores de edad Estudios sin datos suficientes Enfocados en aspectos poco relevantes para la revisión. Efectividad del DBT-A en el manejo de autolesiones, ideación suicida y síntomas de TPL en adolescentes. En los RTCs:  Las intervenciones con DBT-A muestran mejores resultados de leve a moderado en la reducción de las autolesiones en comparación con las intervenciones control.  El DBT-A muestra una reducción moderadamente más efectiva que las intervenciones controles en la reducción de la ideación suicida.  Solo un estudio evaluó la efectividad en la diminución de los síntomas de TPL, 40 donde no se reportan diferencias significativas entre el grupo de DBT-A y los controles. En los CCTs y los pre-post: Se reporta una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la efectividad del DBT-A en todos los aspectos. Se reportan mejores resultados en las intervenciones con mayor duración. La edad y el género no influyen en el efecto del tratamiento. Ningún estudio evalúa la eficacia con o sin tratamiento farmacológico asociado. Hunnicutt Hollenbaugh, K. M, et. al. 2018 Pacientes adolescentes entre los 12 y los 18 años con una media de 15 años. Estudios con un número de participantes entre 19 y 303 para un total de 834 pacientes. De los que 383 recibieron DBT-A, 260 otro tratamiento y 191 ningún tratamiento. 56% eran mujeres y 41% hombres 12 artículos RCTs 2=no comparaban con otro tratamiento 10=comparan con otros tratamientos y evalúan eficacia en cuanto a distintos síntomas: -3=ansiedad -8= depresión -3=autolesiones -8=riesgo suicida Desde 4-24 sem Población mayor de 18 años. Solo un grupo de estudio. Información incompleta, sin mediciones cuantitativas. Implementación de otros tratamientos que no fueran standard o DBT-A adaptado en comparación con otros modelos. Efectividad del DBT-A en el manejo de autolesiones, riesgo suicida, síntomas ansiosos y síntomas depresivos. Se evidencia un efecto moderado en los efectos en la disminución de síntomas ansiosos. Con un reporte de 47% menos síntomas ansiosos que con otros tratamientos. En cuanto a síntomas depresivos también se ve una efectividad moderada con un 46% de reporte en comparación con otros tratamientos. Las autolesiones fueron reportadas un 36% menos en DBT-A que, en otras terapias, así como el riesgo suicida disminuye en un 47%. Por lo que se recomienda el uso del DBT-A sobre otras terapias convencionales. Revisiones sistemáticas Primer autor Año de publicación Población Cantidad Duración Criterios de inclusión/exclusión Objeto de estudio Principales conclusiones Johnstone, O. K, et. al. 2022 Población entre los 10 y los 19 años. Con al menos uno o más criterios diagnósticos según el DSM-V para TPL y autolesiones o conducta suicida. En poblaciones ambulatorias o internadas ya sea en centro correccionales o hospitalizados. 25 artículos Pre-post=15 Quiasi-esperimental=2 RCTs=8 Desde 2 semanas hasta 26 Exclusión: Pacientes fuera del rango de edad. Artículos sin texto completo Estudios de caso Comparar la efectividad del DBT-A vs la terapia de mentalización en cuanto a manejo de: autolesiones ideación suicida, intentos suicidas, Ambos tipos de terapia demostraron mejoría significativa en cuanto a la ideación suicida, los intentos, las autolesiones, los síntomas de TPL, los síntomas depresivos, el trauma y el funcionamiento psicosocial. Sin embargo, el DBT-A demostró 41 Para un total de 1228 pacientes de los cuales 635 recibieron DBT-A síntomas de TPL y hospitalización. ser más efectivo en el manejo de las autolesiones que la terapia basada en mentalización. Reilly, E. E, et. al. 2020 Los 4 estudios que usaron DBT-A como tratamiento primario contaban con un total de 54 pacientes. Los estudios que utilizaron DBT-A como adyuvante tenían un total de 128 pacientes. 4 estudios que utilizaron DBT-A como tratamiento primario 4 estudios que utilizaron DBT-A como tratamiento adyuvante. Los tratamientos basados solo en DBT-A tenían una duración de 18-25 sem. Mientras que los que utilizaban DBT-A como adyuvante duraban desde 1 semana hasta 6 meses. Se incluyeron todos los estudios que evaluaron el DBT-A como intervención primaria o adyuvante en adolescentes menores de 18 años con TCA. Los que no cumplían con estas características fueron excluidos. Evaluar cuál es la evidencia existente sobre el uso del DBT-A en adolescentes con TCA. Existe aún datos limitados en cuanto al uso de DBT-A como intervención primaria en TCA pero los estudios sugieren un potencial beneficio y aun no se puede llegar a conclusiones definitivas al respecto. La combinación e integración del DBT-A y la FBT podría traer importantes beneficios a los pacientes con desregulación emocional y TCA. Rathus, J. H, et. al. 2020 Se incluyen: RCTs=3 Estudios no randomizados=10 de los cuales: - Quasiexperimental=2 - Open trails=8 Los primeros con una población de: 270 Los segundos con una población de: 1211 pacientes Para una población total de 1481 pacientes. Pacientes entre los 12- 18 años. Mayoritariamente mujeres La duración de los estudios va desde los 8 días hasta 1 año de duración. Se incluyen estudios que presenten resultados en cuanto a la eficacia en el manejo de autolesiones e ideación suicida. Se revisó toda la evidencia existente hasta el 2019 sobre el uso de DBT-A Se concluye que hasta ese entonces DBT-A es el único tipo de terapia que presenta eficacia en reducir las autolesiones e ideación suicida en adolescentes en 2 RTCs separados, además de todos los estudios no randomizados que igual apoyan esta hipótesis. El uso de DBT-A se ha extendido a poblaciones más diversas y con otras comorbilidades como el uso de sustancias, trauma y los TCA, los cuales han tenido resultados prometedores, pero se necesitan más estudios al respecto. A pesar de eso no se ha logrado el 100% de efectividad. Freeman, K. R, et. al. 2016 6 estudios publicados entre el 2002 y el 2015. Pre-post=4 Seguimiento extendido=2 Grupo de comparación=2 Solo uno de ellos es un RCT. Para una población total entre todos los estudios de 308 pacientes. Pacientes entre los 12 y los 18 años con una media de 15, 7 años. Con al menos 1-2 episodios de autolesiones sin intencionalidad suicida en los últimos meses o un intento suicida. Con al menos 3 criterios diagnósticos de TPL. Una duración que va desde las 12 hasta las 24 semanas. Se excluyen aquellos estudios en idiomas que no sean inglés, que no estén completos. Los capítulos de libros y las disertaciones son excluidas. Únicamente se toman en cuenta estudios cuantitativos que involucren el uso de DBT-A standard y midan la eficacia en cuanto al manejo de autolesiones. De Evaluar la eficacia en cuanto al manejo de las autolesiones sin intencionalidad suicida. Todos los estudios señalan una disminución en las autolesiones, sin intencionalidad suicida, las hospitalizaciones, los síntomas depresivos y en general síntomas psiquiátricos con una mejoría en cuanto a la calidad de vida que se mantuvo siendo clínicamente significativa incluso en los seguimientos después de un año de finalizado el tratamiento. 42 pacientes entre los 12 y los 18 años. Se excluyeron aquellos que mezclaban poblaciones adultas. MacPherson, H. A., et. al. 2013 Incluye los siguientes estudios en pacientes con criterios de TLP: Pre-post=5 (dos de ellos con seguimientos) Quiasiexperimentales=2 Para un total de pacientes de 305 entre todos los estudios. Pacientes con otras patologías comórbidas: Oposicionista desafiante=1 estudio pre-post (54 ptes) TAB I y II =1 estudio pre-post (10 ptes) Trastorno por atracones=1 estudio de casos con seguimiento (1pte) Anorexia y bulimia =1 estudio de casos (12ptes 6 por cada diagnóstico) Tricotilomanía=1 estudio de caso con seguimiento. (1 pte) Pacientes en distintos ambientes: Detención judicial=2 estudios pre- post (128 ptes) Tratamiento residencial o internación prolongada=3 estudios pre-post (186 ptes tratadas con DBT-A y 116 controles) Hospital de día=1 estudio pre-post (19 ptes) Incluyen pacientes entre los 12 y los 18 años. En cuanto a los estudios de pacientes con criterios de TPL había una mayoría simple de mujeres, siendo entre el 100% y el 73% de la población analizada según el estudio. Que hubiesen cometido al menos 1 intento suicida reciente y con al menos 3 criterios de TLP. El resto de estudios tenían que tener el diagnóstico anotado, estar en el rango de edad indicado (con excepción del grupo de pacientes con TOD quienes tenían un rango de edad de entre los 10-15 años) y haber recibido tratamiento con DBT-A standard o modificado. Con una duración de 12 sem hasta 2 años siendo las duraciones más prolongadas en pacientes quienes estaban adscritas a programas judiciales, internaciones prolongadas o un hospital de día. Rango de edad de los 10-19 años Estudios completos publicados en inglés. Se incluyen estudios que aborden con DBT- A pacientes con al menos 3 criterios de TPL o algún otro trastorno psiquiátrico diagnosticado o se encuentren en algún ambiente determinado como, centros de detención, internamientos de larga estancia u hospitales de día, sin criterios diagnósticos específicos. Revisar todos los resultados clínicos hasta el momento sobre evidencia científica sobre uso de DBT-A Se evidencia que el DBT-A es una herramienta promisoria en el abordaje de transdiagnóstico de múltiples patologías que convergen en la desregulación emocional. La mayoría de adaptaciones se basan el en manual de DBT-A propuesto por Miller, et. al. 2007 e incluyen a los miembros de la familia. En comparación con otros tratamientos el DBT-A ha demostrado una disminución clínicamente significativa en la hospitalización y las autolesiones sin intencionalidad suicida, también en la ideación suicida, los síntomas depresivos, ansiosos con una diminución en la severidad global y una mejoría en el funcionamiento de los pacientes. Estudios con menos rigurosidad reportan mejoría en cuanto a síntomas disociativos, tricotilomania, comportamientos externalizantes, impulsividad, enojo e incluso diminución en la necesidad de uso de medicación mejoría en los síntomas asociados a los TCA. Si se evidencian mejores resultas en programas de más de 6 meses con mayor probabilidad de mantenimiento a largo plazo de la mejoría. RCTs Primer autor Año de publicación Población Método Duración Criterios de inclusión/exclusión Objeto de estudio Principales conclusiones Asarnow, J. R., et al. 2021 173 adolescentes con antecedentes de intentos suicidas previos, autolesiones sin intencionalidad suicida e ideación suicida. Ensayo multi-céntrico controlado aleatorizado. 6 meses de entrenamiento en DBT-A o IGST. Inclusión: Edad entre los 12 y los 18 años Evaluar los mecanismos de regulación emocional. En comparación con el grupo de IGST los jóvenes que recibieron DBT-A tuvieron una mejoría clínicamente 43 Reclutados entre enero del 2012 y agosto del 2014 en 4 lugares diferentes. Se dividió a los pacientes en un grupo que recibió DBT-A vs un grupo que recibió terapia de soporte individual y grupal (IGST) por 6 meses. Se midieron los resultados, antes de iniciar a los 3, 6, 9 y 12 meses, del inicio del tratamiento. 12 meses de seguimiento. Al menos 1 intento de suicida previo Al menos 3 episodios de autolesiones sin intencionalidad suicida previos, siendo el último en las últimas 12 semanas previas al screening. Puntuación mayor a 24 en el SIQ-Jr Más de 3 criterios diagnósticos de TPL según el DSM-IV, AxisII o SCID-II Exclusión: Psicosis Manía AN Alguna otra condición que pusiera en peligro su vida. IQ <70 en el Test breve de inteligencia de Kauffman. Con menores o padres que no hablaran de forma fluida inglés. significativa en sus mecanismos de regulación emocional tanto a los 6 meses como a los 12. Los padres reportaron mayor uso de habilidades justo al final del tratamiento que a los 12 meses, sin embargo, estas aún estaban presentes de forma significativa. El reporte de remisión de las autolesiones a los 12 meses fue significativamente mayor con el uso de DBT-A (49,3% vs 29,7% p=0,013) Los jóvenes que recibieron DBT-A informaron un menor uso de sustancias ilícitas, comportamientos externalizantes y problemas totales en el post-tratamiento (a los 12 meses). Santamarina‐ Perez, P., et al. 2020 35 adolescentes en manejo ambulatorio en una clínica de salud mental comunitaria, con NSSI solas o con alto riesgo suicida. Ensayo controlado aleatorizado pragmático. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de DBT-A (18 pacientes) o a un grupo de TAU-TG (17 pacientes). Se midió el basal en las 4 primeras semanas del tratamiento en cuanto a frecuencia de NSSI o SA y las escalas C-GAS, SIQ-JR y BDI- II y se midieron los cambios en las 4 siguientes semanas al final del proceso en ambos grupos. El tratamiento duro 16 semanas Inclusión: Edad entre los 12 y los 17 años +11 meses La presencia de NSSI a repetición y/o un SA en los últimos 12 meses previo al tamizaje Con un riesgo suicida alto según la escala C- SSRS. Con al menos un padre o encargado dispuesto a participar en las sesiones de familia Exclusión: IQ <70 según la escala de inteligencia de Wechsler. Patología aguda que amerite internamiento. Comparar la efectividad de una forma adaptada de DBT-A vs el tratamiento usual TAU y sesiones grupales (TAU+GT) para reducir el riesgo suicida en adolescentes en una clínica de salud mental comunitaria. El DBT-A fue más efectivo que la TAU+TG para la diminución de las NSSI y el uso de antipsicóticos además de la mejoría en la escala de C-GAS. Ni durante ni al final del estudio no se reportaron SA en ninguno de los 2 grupos. Ambos tratamientos fueron igual de efectivos en la mejoría en las escalas SIQ-JR y BDI-II 44 AN con bajo peso Dependencia o abuso de sustancias. Mehlum, L, et. al. 2014, 2016 y 2019 2014: 77 adolescentes entre los 12 y 18 años. Tamizados en las clínicas de Oslo y referidos para su evaluación e inclusión en el estudio. 2016: 75 pacientes que participaron en el primer ensayo. 2019: 71 adolescentes que participaron en el primer estudio. 2014: En el estudio original conto con 7 7 pacientes que se asignaron aleatoriamente a un tratamiento de 19 sem de DBT-A (39 ptes) o a un TAU (38 ptes) orientado psicodinámicamente o con TCC con no menos de una sesión semanal por 19 sem. Y se realizaron mediciones de base, a las 9,15 y 19 sem del tratamiento y luego un seguimiento a los 6 meses para evaluar su evolución. 2016:se realizaron evaluaciones sobre las autolesiones, la IS, la depresión, los síntomas de TPL, la desesperanza y el funcionamiento global al 97% de los participantes iniciales. DBT-A=38 (1 perdida) TAU=37 (1 perdida) 2019: Se realizó una entrevista y varias escalas auto- administradas al 92% de los pacientes que participaron en el estudio randomizado aleatorizado original DBT-A=37 ptes(2 perdidas) TAU=34 ptes(4 perdidas) Tratamiento por 19 semanas. Seguimiento a los: - 0,6 años - 1,6 años - 3.1 años Inclusión: 2014: Edad entre los 12 y los 18 años. Historia de al menos 2 episodios de NSSI, siendo el último al menos en las últimas 16 sem. Con al menos 2 criterios de TLP según el DSM-V Con habla fluente noruega. 2016 y 2019: Haber participado en el estudio previo Exclusión: 2014: Diagnóstico previo de TAB, Esquizofrenia, T. Esquizoafectivo, T. psicótico no especificado, discapacidad intelectual. TEA 2016 y 2019: no cumplir con el criterio de inclusión. Examinar a corto y largo plazo la efectividad de la DBT-A vs el TAU para la reducción de las conductas autolesivas en los adolescentes. Realizar un seguimiento a 3 años de un grupo de pacientes que recibió DBT-A y otro que recibió TAU y analizar los posibles efectos mediados por los tratamientos. 2014: El tratamiento fue beneficioso en ambos casos y se disminuyó el uso de servicios de emergencias, sin embargo, DBT-A fue superior en reducir las NSSI, la IS y los síntomas depresivos. Y los efectos del tratamiento fueron significativamente mayores con el uso de DBT-A. 2016: DBT-A continúa siendo más efectivo en la disminución de la frecuencia de las autolesiones. Hay una recuperación más rápida de SA previos, los síntomas depresivos y los síntomas de TPL, pero no hay una disminución clínicamente significativa en estos en comparación con el grupo de TAU. 2019: El DBT-A continúa siendo más efectivo que la TAU para la disminución en la frecuencia de las NSSI. Sin embargo, para la ideación suicida, la desesperanza, los síntomas suicidas y los síntomas de TPL no hay diferencia entre ambos grupos en el seguimiento. Sin reporte de recuperación total en ninguno de los 2 grupos. El 70% del efecto en la disminución de las NSSI a largo plazo estaba mediado por la disminución de la desesperanza durante el tratamiento. Recibir más de 3 meses de seguimiento después de completar el tratamiento se vio asociado a mejores resultados 45 en los pacientes que recibieron DBT-A. Se concluye que el DBT-A es una alternativa efectiva a largo plazo para el manejo de las NSSI. McCauley, E., et al. 2018 173 pacientes entre los 12 y los 18 años con un intento suicida previo y al menos 3 episodios previos de NSSI, ideación suicida o desregulación emocional. Con una población predominantemente femenina y caucásica. Con un 94,8% de mujeres y un 56,4% personas caucásicas en el grupo. Con una edad promedio de 14.89 años Ensayo controlado aleatorizado realizado desde enero del 2012 hasta agosto del 2014 en 4 centros médicos distintos. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió DBT- A o IGST por 6 meses. Ambos grupos tenían semanalmente sesiones individuales y grupales, sesiones de consulta para los terapistas y contacto con los padres en caso necesario. 6 meses de tratamiento. Seguimiento al año posterior a finalizado el tratamiento. Evaluar la eficacia de la DBT-A comparada con la IGST para reducir los SA, las NSSI y en general conductas autolesivas en jóvenes con alto riesgo. Inicialmente se encontraron ventajas significativas en el uso de DBT-A vs IGST inmediatamente después de finalizar el proceso con una disminución clínicamente significativa en los SA de 90,3% vs 78,9% de pacientes sin reporte de SA. Con una diferencia clínicamente significativa también en las NSSI y otras conductas autolesivas. También se evidencia una mayor tasa de apego a tratamiento en el DBT- A. Sin embargo, a largo plazo en los seguimientos a 6 y 12 meses no se vieron diferencias clínicamente significativas en ninguna de las conductas estudiadas, aunque para ambas se conservaba cierta mejoría con respecto al basal. Se concluye que, aunque en este ensayo no se hayan evidenciado diferencias clínicamente significativas, bajo el criterio de tener al menos 2 ensayos controlados aleatorizados previos que evidencien la superioridad de un tratamiento, DBT-A sigue siendo el tratamiento de primera línea para el manejo de adolescentes con NSSI e SA a repetición. Quasi-experimentales Primer autor Año de publicación Población Método Duración Criterios de inclusión/exclusión Objeto de estudio Principales conclusiones Lenz, A. et al 2018 103 pacientes con una edad media de 15,27 años. Predominantemente femeninas 61%. Se utiliza un diseño experimental no randomizado quasi- experimental. 6 semanas de hospitalización parcial. Menores entre los 12- 18 años. Con alteraciones emocionales y Analizar la diferencia en la eficacia en el manejo de Los resultados principales muestran la superioridad del programa de DBT-A para disminuir los síntomas de 46 Predominantemente caucásicas 88%. Con diagnósticos de: Trastorno de ansiedad TAB Trastorno depresivo Trastorno del humor no especificado TDAH. Se realiza una entrevista de admisión y se pasan distintas escalas incluidas la SCL-90-R, la cual se repite al final del proceso. Los pacientes que recibieron TAU se refirieron entre el 2013-2014 y los que recibieron DBT-A entre el 2014-2015. Se lleva a cabo una hospitalización parcial de 5 días por semana 6 horas por día por 6 semanas, dando un total de 180 horas de terapia. El programa de DBT-A se basa estrictamente en las sugerencias realizadas por Miller y Rathus en el 2015. El TAU se basa en la perspectiva psicoanalítica y también en la terapia sistémica. conductuales de moderadas a severas. múltiples patologías midiendo la mejoría en cuanto a la depresión, sensibilidad interpersonal, ansiedad y hostilidad en un programa de hospitalización parcial de 6 semanas de DBT-A vs TUA. depresión y sensibilidad interpersonal. Pero no hay diferencia significativa en cuanto a los síntomas de ansiedad y hostilidad. Pre-post Primer autor Año de publicación Población Método Duración Criterios de inclusión/exclusión Objeto de estudio Principales conclusiones Gasol, X. et al. 2022 93 adolescentes con una edad media de 12,78 años. Quienes se encontraban en el segundo año de secundaria de 4 grupos de una escuela pública en el centro de Barcelona, España. Se realiza un estudio piloto no randomizado donde se hacen mediciones de aceptabilidad del programa, dificultades en la regulación emocional, problemas de salud mental, satisfacción con la vida antes y después de la participación en este un programa de DBT STEPS-A. El programa fue incluido en el programa y horario académico regular. 1 año lectivo. Se incluyó a todos los adolescentes de los 4 grupos de segundo año de secundaria de la escuela de Terrassa en Barcelona, España. No hubo criterio de exclusión dentro de los grupos. Evaluar la efectividad de un programa de DBT STEPS-A durante la secundaria. La mayoría de pacientes reportaron el programa como útil (64%) y disfrutaron las clases (62%), el 48% reporto aprender habilidades novedosas. Se vio mejoría clínicamente significativa en la regulación emocional, la resolución de problemas y los comportamientos pro-sociales, con una mejoría también en la satisfacción con la vida. El resto de variables no presentaron cambios clínicamente significativos. 47 Se realizaron mediciones con una escala de aceptabilidad del programa, la SWLS, la SDQ y la DERS. Yeo, A. et. al. 2020 51 menores pertenecientes a una minoría étnica. De una edad media de 14,73 años con un predomino de mujeres 69,3%. Racialmente diversas: Hispanas/latinas: 60,3% Afroamericanas: 20,8% Caucasicas:2% Otras (asiáticas, bengalíes, indias o multirraciales):10,9% Se realiza un estudio piloto no randomizado pre-post donde se refirieron 101 menores a los que se realizaron evaluaciones distintos cuestionarios el DBT- WCCL y el DERS De las referidas 51 iniciaron un programa de DBT-A y solo 20 lo terminaron. A estas menores se les evalúa al final del tratamiento. 20 semanas Menores entre los 12 y los 17 años. Con varias internamientos o tratamiento ambulatorio en la clínica médica Montefiore con síntomas compatibles con TPL e historia de autolesiones. Evaluar la efectividad del DBT-A para el manejo de la autorregulación y las autolesiones en adolescentes pertenecientes a una minoría étnica en población urbana. Se reportó importante mejoría en la regulación emocional en todas las usuarias. La presencia de mecanismos de afrontamiento adaptativos pre tratamiento predice una mayor utilización de habilidades DBT en el post-tratamiento. Peterson, C. M, et al. 2020 18 pacientes femeninas con una edad promedio de 15,3 años quienes cumplían criterios para trastornos alimentarios restrictivos y ya recibían tratamiento con FBT en el programa interdisciplinario del hospital de niños Midwestern. AN=11ptes AN+atracones+conductas purgativas=2ptes AAN=4ptes Otro desorden alimentario especificado=1pte 10 de las pacientes tenían comorbilidades con síntomas de TPL, disforia de género, ansiedad y depresión. 6 de los participantes no terminaron el proceso. Se realiza un estudio piloto no randomizado pre-post donde se mide una línea de base y los resultados post- intervención con varios cuestionarios. Se utilizaron el EDE-Q, la DBT-WCCL, el CDI 2:SR, la carta diaria de auto-registro de DBT y la medición del peso esperado. 6 meses de grupo de Habilidades semanal Pacientes entre los 13 y 18 años. Con criterios diagnósticos de AN, AAN u otro desorden alimentario especificado. Que ya estuvieran envueltas en el programa de FBT Que hablaran ingles fluidamente. Se excluyeron 3 pacientes referidas por falta de criterios diagnósticos. Examinar la eficacia del uso de un grupo de habilidades DBT-A como adyuvante de la FBT para el tratamiento de trastornos alimentarios restrictivos, incluidos AN, AAN y Otro desorden alimentario especificado. Se en las pacientes que completaron el grupo de habilidades se reporta un gran aumento en el uso de habilidades de afrontamiento adaptativas y una diminución general las estrategias de afrontamiento desadaptativas, también una disminución de leve a moderada en la frecuencia de atracones y un incremento en el peso esperado. Finalmente se reporta un efecto leve en la disminución de la puntuación en las escalas Global EDE-Q, EDE-Q restraint y CDI. Lo cual evidencia que los pacientes que reciben FBT+ un grupo de habilidades DBT-A podrían tener un mayor beneficio en comparación con quienes únicamente reciben FBT de forma aislada. Berk, M. S et. al. 2020 30 adolescentes con alto riesgo suicida. Referidos entre diciembre del 2010 y abril del 2013. Se realiza un estudio piloto no randomizado pre-post tratamiento. Donde se realiza una evaluación al inicio, al finalizar y 6 meses 6 meses de programa basado en DBT-A y 6 meses de seguimiento. Pacientes entre los 12 y los 17 años. Historia reciente de intento suicida o NSSI(al menos 1 en los últimos 4 meses). Examinar la efectividad del manejo de adolescentes con conductas suicidas y autolesiones en Se evidencia una disminución clínicamente significativa en la frecuencia de intentos suicidas, en las NSS