UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS MANEJO ANESTÉSICO DE CIRUGÍA DE CLIPAJE EN HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA Trabajo final de graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad en Anestesiología y Recuperación para optar por el grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación AUTOR: WILLIAM ARGÜELLO ESPINOZA CÉDULA: 115650597 CÓDIGO: 15896 CARNÉ: B20543 Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Hospital México Febrero, 2024 Dra Mónica Barrantes Salas Profesor Tutor Dr. Christian Ramírez Alfaro Profesor Lector “Esta Tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Anestesiología y Recuperación de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación ” Dra Monica Barrantes Salas Tutor Dr. Christian Ramírez Alfaro Lector Dr Alan Borges Bolaños Director Coordinador Programa de Posgrado en la Especialidad en Anestesiología y Recuperación William Alonso Argüello Espinoza Sustentante Tabla de contenidos Abreviaturas ...................................................................................................................... 9 Justificación ........................................................................................................................ 11 Pregunta de Investigación ................................................................................................. 13 Objetivo General ................................................................................................................. 13 Objetivos Específicos ........................................................................................................ 13 Metodología ........................................................................................................................ 14 Marco Teórico ..................................................................................................................... 15 Capítulo 1: Fisiología Cerebral Normal ......................................................................... 15 1.1. Presión Intracraneal y la Doctrina de Monro-Kellie ........................................... 15 1.2. Presión de Perfusión Cerebral ............................................................................ 18 1.3. Tasa Metabólica, Flujo Sanguíneo Cerebral ...................................................... 18 1.4 Regulación del FSC ............................................................................................... 19 Capítulo 2: Generalidades y Fisiopatología de la HSAa .............................................. 28 2.1 Definición, Epidemiología y Fisiopatología del Aneurisma Cerebral ............... 28 2.2 Clasificación de Aneurismas Cerebrales ............................................................ 30 2.3 Diagnóstico de HSAa ............................................................................................ 33 2.4 Abordaje Inicial y Estratificación del Paciente con HSAa ................................. 35 2.5 Lesión Cerebral Primaria y Secundaria .......................................................... 43 2.6 Manejo Quirúrgico vs Endovascular ............................................................... 44 2.7 Complicaciones ................................................................................................. 50 Capítulo 3: Manejo Anestésico y el Papel del Neuromonitoreo Multimodal en Pacientes con HSAa ....................................................................................................... 64 3.1 Generalidades de Manejo Anestésico en HSA Secundaria a Ruptura de Aneurisma Cerebral ..................................................................................................... 64 3.2 Agentes Anestésicos Empleados y Características que Deben Tener ............ 65 3.3 Inducción de la Anestesia y Manejo de la Vía Aérea ......................................... 69 3.4 Manejo Hemodinámico .......................................................................................... 72 3.5 Manejo de PIC y Relajación Cerebral ................................................................... 74 3.6 Manejo de la Temperatura .................................................................................... 78 3.7 Manejo de la Glicemia ........................................................................................... 80 3.8 Terapia Antifibrinolítica ......................................................................................... 80 3.9 Clip Temporal y Otras Estrategias de Neuroprotección .................................... 82 3.10 Manejo de Ruptura Intraoperatoria .................................................................... 83 3.11 Monitoreo Intraoperatorio y el Concepto de Neuromonitoreo Multimodal .... 86 Discusión ....................................................................................................................... 100 Conclusiones ................................................................................................................. 102 Bibliografía .................................................................................................................... 104 Índice de figuras Figura 1. Gráfico de la relación Presión-Volumen intracranea ………….......................17 Figura 2. Síndromes de Herniación cerebral …….........................................................17 Figura 3. Modelo compartimental Craneo-Tórax-Abdomen...........................................18 Figura 4. Representación del polígono de Willis............................................................20 Figura 5. Variaciones del Flujo Sanguíneo cerebral……………….................................27 Figura 6. Mecanismos de control cerebrovascular.........................................................28 Figura 7. Distribución por frecuencia (%) de aneurismas intracraneales.......................32 Figura 8. Representación del polígono de Willis en el cerebro......................................33 Figura 9. Escalas de estratificación clínica y radiológica de HSAa…............................40 Figura 10. Escala de cuantificación del edema( SEBES) .............................................42 Figura 11. Escala de Vasograde....................................................................................42 Figura 12. Factores de la escala de Ogilvy y Carter .....................................................42 Figura 13. Tipos de de exclusión endovascular.............................................................48 Figura 14. Imagen esquemática de prototipo de sala hibrida.........................................49 Figura 15. Interacciones del eje Cerebro-Pulmón..........................................................62 Figura 16. Factores intraprocedimiento asociados con resangrado..............................85 Figura 17. Metodos invasivos de monitorización de la PIC............................................88 Figura 18. Curva presión vs tiempo de la onda de PIC..................................................89 Abreviaturas AC: Autorregulación ACM: Arteria cerebral media ACI : Arteria carótida interna AGSD: Angiografía por sustracción digital ARNM: Angioresonancia magnética ATC: Angiotomografía computarizada CaO2: Contenido arterial de oxígeno CMRO2:Tasa o consumo metabólico de oxígeno DTC: Doppler transcraneal ECA: Ensayo controlado aleatorizado EEG: Electroencefalograma GC: Gasto cardiaco HSAa: Hemorragia subaracnoidea aneurismática HCG: Hospital Calderón Guardia HMX: Hospital México FSC: Flujo sanguíneo cerebral HTIC: Hipertensión intracraneana ICA: Injuria cerebral aguda ICP: Injuria cerebral precoz ICT: Injuria cerebral tardía IPA: Injuria pulmonar aguda MEC: Matriz extracelular 10 LCR: Líquido cefalorraquídeo PL: Punción lumbar PIC: Presión intracraneana PPC: Presión de perfusión cerebral PtiO2: Presión tisular de oxígeno PVC: Presión venosa central RVC: Resistencias vasculares cerebrales SPS: Síndrome perdedor de sal SSIHA: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética TC: Tomografía computarizada VG: Escala Vasogrado VTDG: Volumen telediastólico global ΔP: Gradiente de presión 11 Justificación La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) es una emergencia neurocrítica y neuroquirúrgica prevalente, se reporta una incidencia global de 6.67/100.000. Aunque la incidencia y mortalidad han disminuido en los últimos 20 años y solo representa del 2% al 7% de todos los eventos cerebrovasculares, las estadísticas siguen siendo alarmantes; con 12-15% de pacientes que fallecen antes del ingreso a un centro médico, un 25% lo hacen en las primeras 24 horas y hasta un 40-45% a los 30 días (Claassen & Park, 2022a; Feigin et al., 2009; Goldberg et al., 2018; Hua et al., 2021; Nieuwkamp et al., 2009). Los sobrevivientes de dicha emergencia comúnmente sufren de algún tipo de limitación permanente, déficits cognitivos (particularmente funcionamiento ejecutivo y memoria a corto plazo) y/o alteraciones de salud mental (p. ej: depresión, ansiedad), lo que resulta en una reducción significativa en la calidad de vida que se ha reportado hasta en un 35% en el año posterior al evento (Goldberg et al., 2018; Ironside et al., 2019; le Roux & Wallace, 2010). En nuestro país, la incidencia reportada por Padilla et al. en el HCG en 2018 fue de 2.82/100 000 habitantes, además dicho estudio arrojó información sobre estancias hospitalarias prolongadas de hasta 55 días y costos promedio por estancia de $17 639 por paciente. Esta patología neurológica representa un problema de salud pública al aumentar el costo económico social y disminuir años de productividad y calidad de vida en individuos de mediana edad(Dodel et al., 2010; le Roux & Wallace, 2010; Modi et al., 2019; Padilla Cuadra & Cairol Barquero, 2021). Existen algunos factores de riesgo modificables como la asociación con hipertensión y tabaquismo, que a su vez explican en parte la caída en la incidencia tras la implementación global de políticas de salud pública referentes al riesgo cardiovascular (Etminan et al., 2019; Korja et al., 2016). Con respecto al pronóstico de los pacientes con HSAa, depende de factores no modificables como las características propias de cada paciente previo al insulto, la extensión del daño cerebral primario, el desarrollo de complicaciones; así como de las intervenciones terapéuticas con el objetivo de excluir de 12 forma temprana el aneurisma y limitar la lesión cerebral secundaria (Hua et al., 2021; Maher et al., 2020; Vivancos et al., 2014). La falta de un manejo integral, multidisciplinario y oportuno puede disminuir la posibilidad de reducir la lesión cerebral secundaria y la mejora de resultados (Picetti et al., 2022; Ruhatiya et al., 2020; D. Sharma, 2020a). Con el advenimiento de nuevas tecnologías de monitorización hemodinámica y de la fisiología cerebral, el papel del clínico en el intraoperatorio y posoperatorio ha pasado a un rol más activo en el cual sirve de guía al cirujano o intervencionista durante el procedimiento quirúrgico abierto o endovascular, al indagar de forma más específica la integridad del funcionamiento cerebral y así optimizar los parámetros fisiológicos sistémicos y cerebrales, además de detectar posibles complicaciones que se asocian con mayor morbimortalidad (Lawton & Vates, 2017; D. Sharma, 2020a; M. T. Yang, 2020). Considerando lo anterior y los aspectos descritos sobre el impacto social y económico que acarrea la HSAa, se considera dicha entidad merecedora de ser abordada desde el ámbito investigativo. Esta revisión bibliográfica tiene como fin hacer un repaso de los conceptos generales de HSAa, realizar una revisión de las recomendaciones de manejo basadas en la evidencia actual y recomendación de expertos, los últimos avances en tratamiento y su fundamento, el concepto de neuromonitoreo multimodal, así como señalar aquellas intervenciones o áreas de conocimiento en las que haya debate y puedan ser objeto de futuras investigaciones. Se pretende que la información recopilada sirva como herramienta cognitiva a aquellos clínicos de diferentes especialidades que se enfrentan en su práctica a este reto neurocrítico. 13 Pregunta de Investigación ¿Cuál es el manejo anestésico más recomendado en la cirugía de clipaje en hemorragia subaracnoidea aneurismática? Objetivo General Realizar una revisión de la literatura sobre el manejo anestésico más recomendado en la cirugía de clipaje de los pacientes con hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral. Objetivos Específicos 1. Describir la fisiología cerebral normal. 2. Revisar las generalidades y la fisiopatología de la HSAa. 3. Detallar el manejo anestésico y el papel del neuromonitoreo multimodal en pacientes con HSAa sometidos a cirugía de clipaje. 14 Metodología Se realizará una revisión bibliográfica descriptiva sobre el manejo anestésico del paciente con hemorragia subaracnoidea aneurismática que se somete a cirugía de clipaje. Se seleccionaron guías de práctica clínica, recomendaciones por concenso de expertos, metanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos publicados en los últimos 10 años (desde el 1 de enero del 2012 hasta el 1 de enero del 2023) en idioma inglés y español. Se utilizaron las siguientes fuentes de búsqueda de información: PubMed, Embase, Cochrane Reviews, Scopus y Web of Science. Los siguientes criterios de búsqueda fueron empleados: Search: (aneurysmatic subarachnoid hemorrhage OR subarachnoid hemorrhage) AND (anesthetic management OR anesthesia ) AND/OR ( neurophisiology OR monitoring OR multimodal neuromonitoring). Filters: guideline, meta-analysis, randomized controlled trial, systematic review, expert consensus sort by: most recent. Se realizó una selección de los artículos encontrados y se incluyeron además artículos clásicos citados en guías internacionales y otros considerados relevantes que se citaban en los artículos revisados. Se excluyeron los artículos sobre aneurismas cerebrales no rotos, aneurismas micóticos, hemorragia subaracnoidea traumática o secundaria a otras patologías vasculares. De los artículos de revisión obtenidos de la búsqueda se evaluó la metodología utilizada para obtener la información y luego se realizó una lectura crítica de la discusión, conclusiones y su aplicabilidad al objetivo de esta revisión. Se tomaron en consideración los indicadores descritos por Dixon-Woods et al. (2004) para evaluar la calidad de las publicaciones. La estructura y el formato utilizado para la elaboración del presente trabajo final de graduación se basa en los lineamientos de la sétima edición de la American Psychological Association (APA), los cuales pueden ser consultados en https://apastyle.apa.org/ 15 Marco Teórico Capítulo 1: Fisiología Cerebral Normal La homeostasis del acople entre el suministro y metabolismo energético cerebral se desarrolla a través de diversas interacciones de variables neurofisiológicas, entre ellas: la presión intracraneal, la presión de perfusión cerebral, el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y sus mecanismos de regulación. La actividad eléctrica cerebral como parámetro fisiológico de funcionamiento será revisado posteriormente en el capítulo de neuromonitoreo. 1.1. Presión Intracraneal y la Doctrina de Monro-Kellie El concepto de presión intracraneal (PIC) desarrollado por los doctores Monro y Kellie en 1783 y 1821, respectivamente, es descrito como el equilibrio entre los componentes dentro de la bóveda craneana no distensible y que cualquier aumento en el volumen de un componente (sangre u otra materia) debía ser compensado por una disminución de alguno de los componentes (April & Monro, 1783; Kellie, 1821). Esta doctrina fue reforzada y esparcida por el patólogo escocés John Abercrombier (Rabelo et al., 2021). Posteriormente, los doctores Burrow y Cushing integraron el líquido cefalorraquídeo (LCR) como el tercer componente dentro del compartimento cerebral, el cual además tenía gran importancia en la dinámica del equilibro intracraneal (Wilson, 2016a). El contenido intracraneal está compuesto por parénquima (80%), LCR (8-12%) y volumen sanguíneo cerebral (6-8% venoso y 2-4% arterial) (Ruskin et al., 2014). El aumento en el volumen de alguno de los componentes intracraneales inicialmente desencadena cambios compensatorios en el volumen de LCR y volumen 16 sanguíneo que logran mantener estable la presión dentro del compartimento (PIC) (ver Figura 1, fase 1). Sin embargo, existe un límite compensatorio que está dado por la compliancia y elastancia del compartimento en sí, además de la interrupción al flujo de LCR y el colapso del drenaje venoso que limitan el desplazamiento total de dichos componentes (Basil F. Matta, 2011; Ruskin et al., 2014). Al proceso que acontece una vez alcanzado este límite compensatorio se le conoce como síndrome de hipertensión intracraneana; en el cual la PIC aumenta progresivamente (fase 2 de Figura 1) hasta llegar a un punto crítico en el que cualquier aumento de volumen se traduce en un aumento exponencial de la PIC con consiguiente caída del flujo sanguíneo cerebral (fase 3 de Figura 1); eventualmente la masa encefálica, al ser poco compresible, puede ser desplazada de un sitio de mayor a menor presión dentro del compartimiento o bien fuera del mismo, lo que se le conoce como síndrome de herniación (ver Figura 2) (Basil F.Matta, 2011; Rodríguez-Boto et al., 2015; Ruskin et al., 2014). El rango normal de la PIC está entre 7-15 mmhg en posición supina. Existen variaciones fisiológicas no sostenidas de la PIC (por ejemplo, durante la maniobra de valsalva) que se explican en parte por modificaciones en el gasto cardiaco y presión venosa central a través de la interacción entre los compartimentos intracraneal, torácico e intraabdominal (Wilson, 2016b). Dicho modelo compartimental de presiones se debe considerar durante condiciones patológicas en las que haya una pérdida de la autoregulación cerebral o la distensibilidad de los sistemas esté comprometida (Godoy et al., 2021)(ver Figura 3). La PIC se puede alterar por diversas causas patológicas, como lesiones cerebrales traumáticas, tumores cerebrales, infecciones, hemorragias, desbalances en el flujo de LCR y drenaje venoso (Hirzallah & Choi, 2016; Rodríguez-Boto et al., 2015). La PIC > 20 mmhg ha sido el punto corte considerado para hipertensión endocraneana y se relaciona con una cascada de eventos fisiopatológicos que, dependiendo de contexto clínico y tiempo de instauración, pueden llevar en menor o mayor medida a isquemia cerebral. Las últimas guías de la fundación de trauma craneoencefálico sugieren un punto corte de 22 mmhg para tratamiento en dicha población (Carney et al., 2017; Ruskin et al., 2014). 17 La monitorización de la PIC y la información que se deriva de ella será revisada posteriormente en el apartado de neuromonitoreo. Figura 1 Gráfico de la relación Presión-Volumen intracraneal Fuente: Tomado de Rodríguez-Boto et al., (2015). Figura 2 Síndromes de Herniación cerebral. A.Transclival o transcalvaria, B.Subfalcina, C.Uncal o transtentorial, D. Transtentorial ascendente, E. Tonsillar, F. Transtentorial central 18 Fuente: Tomado de Ruskin et al., (2014). Figura 3 Modelo compartimental Craneo-Tórax-Abdomen. PT cerebral= Presión tejido cerebral. PLCR= Presión liquido cefaloraquideo. PV= Presión venosa.PPC= Presión de perfusión cerebral. TAM= Tensión arterial media. VSC= Volumen sanguíneo cerebral Fuente: Adaptado de Godoy et al., (2021) 1.2. Presión de Perfusión Cerebral La presión de perfusión cerebral (PPC) es la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIC o la PVC (la que sea mayor). La PPC refleja el gradiente de presión, que impulsa el flujo sanguíneo al cerebro y es un determinante clave del flujo sanguíneo cerebral. El rango normal de PPC está entre 60-160 mmhg (Rincón Flórez et al., 2021). 1.3. Tasa Metabólica, Flujo Sanguíneo Cerebral 19 La irrigación cerebral depende de las carótidas internas que se ramifican y dan lugar a la circulación anterior, las arterias vertebrales forman la arteria basilar y sus ramificaciones para dar lugar a la circulación posterior y estas (arterias carótidas internas y arteria basilar) se conectan para conformar el polígono de Willis (Figura 4), que permite la circulación colateral por medio de 3 pares de arterias (cerebral anterior, media y posterior), las arterias comunicantes anterior y posterior completan el polígono(Ruskin et al., 2014). El drenaje venoso lo realizan tres conjuntos de venas, las venas corticales superficiales que llevan la sangre hacia las venas corticales profundas, de estas pasa a los senos durales y finalmente drenan a las venas yugulares internas. Se ha sugerido que existe una preferencia en el drenaje venoso supratentorial a la vena yugular interna derecha; sin embargo, datos más recientes sugieren una considerable variación interindividual en el drenaje venoso cerebral (Ruskin et al., 2014). La demanda metabólica del cerebro es la segunda más alta del organismo por cada 100 gr de tejido, solo superada por el corazón, con un 20% del consumo total de oxígeno (tasa metabólica de oxígeno (CMRO2), en promedio de 3,5 ml/100 gramos de tejido/ min), un 25% del consumo total de glucosa y un 12-15% del gasto cardiaco (750 ml/min o 50-55 ml/100 g de tejido cerebral/min en un adulto joven)(Basil F. Matta, 2011). El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se refiere a ese 12-15% de sangre destinada del gasto cardiaco que atraviesa la circulación cerebral por unidad de tiempo, oscila entre 20 ml/100g/min en la sustancia blanca y 70 ml/100g/min en la sustancia gris (Basil F. Matta, 2011). El FSC <23-20 ml/100 g/min produce isquemia cerebral y la muerte tisular es irreversible cuando el FSC cae por debajo de 8-10 ml/100 g/min (Basil F.Matta, 2011; Schöder et al., 1996). 1.4 Regulación del FSC La regulación del flujo sanguíneo cerebral es extremadamente compleja y la mayoría de información disponible es derivada de estudios en animales o in vitro. Para fines didácticos, las hipótesis de mecanismos se pueden dividir en intrínsecas (acople 20 con la TMC) y extrínsecas (autoregulación por la PAM, modificaciones en el diámetro vascular y la viscosidad sanguínea)(Silvio Taccone et al., 2013). De otra forma, la regulación del FSC se puede describir por medio de varios principios físicos aplicados a la hemodinamia de fluidos (Basil F. Matta, 2011). La ley de Ohm predice que el flujo (Q) es proporcional al gradiente de presión entre la entrada y la salida (ΔP) dividido por la resistencia al flujo (R): Q = ΔP/R. La presión de perfusión cerebral (PPC) es la diferencia entre la presión arterial de entrada (PAM) y la presión venosa de salida (por lo general dada por la PIC) . La ley de Hagen-Poiseulle se representa matemáticamente como Q = (πr4 ΔP)/8ηL, donde la PPC es ΔP, la viscosidad sanguínea es η, el radio del vaso es r, el FSC es Q y la longitud del vaso es L. Esta ley muestra que, si bien la PPC es un determinante importante del FSC, las modificaciones en el radio del vaso tienen un efecto elevado a la cuarta potencia, además sugiere el papel de la viscosidad sanguínea como otro determinante del flujo (Basil F. Matta, 2011; Ruskin et al., 2014). Figura 4 Representación del polígono de Willis Fuente: Tomado de Netter et al., (2014), disponible en www.medilibros.com 21 Acople flujo-metabolismo La regulación intrínseca del flujo, conocida como el acoplamiento flujo- metabolismo, según el cual la CMRO2 y consumo de glucosa regula directamente el FSC mediante la modificación de las resistencias cerebrales vasculares locales. La activación de la corteza occipital por estimulación visual provoca un aumento inmediato del 20-30% en el FSC, a través de la arteria cerebral posterior medido con doppler transcraneal (Rosengarten et al., 2001). Los mecanismos precisos responsables de este acoplamiento siguen sin ser dilucidados en humanos, de modelos animales se ha extrapolado el concepto de unidad neurovascular intrínseca en el que las dendritas o prolongaciones de los astrocitos desenvainan ampliamente las arteriolas cerebrales y no solo forman parte de la barrera hematoencefálica, si no que a través del vínculo entre las sinapsis neuronales y la vasculatura cerebral pueden participar; como mediadores de las alteraciones en las concentraciones de metabolitos locales (potasio (K+), hidrógeniones (H+), lactato, adenosina y glutamato) que han demostrado efecto directo sobre el tono vascular o bien en la generación de sustancias químicas vasoactivas (péptido intestinal vasoactivo (VIP)), óxido nítrico (NO), sustancia P, productos del ácido araquidónico y dopamina) (Silvio Taccone et al., 2013). Por ejemplo, el aumento de la actividad sináptica en las neuronas hace que se libere glutamato, la activación de receptores metabotrópicos de glutamato (mGluR) en los astrocitos conduce a la liberación de ácido araquidónico (AA) que posteriormente forma prostaglandinas y ácidos epoxieicosatrienoicos (EETs), que mediante la activación de L-arginina produce NO, un potente vasodilatador cerebral (Willie et al., 2014)(ver Figura 6). El propio lactato mostró cierto efecto vasodilatador in vitro sobre las arteriolas cerebrales y podría contribuir a modular la perfusión cerebral en respuesta a la demanda de las células cerebrales (Willie et al., 2014). 22 Autoregulación de la PAM La vasculatura cerebral es capaz de mantener constante el FSC a través de un amplio rango de PAM (de 50 a 150 mmhg) o PPC (de 60 a 160 mmhg), alterando sus diámetros en un proceso denominado autorregulación cerebral (AC), en condiciones normales, un aumento de la PAM induce vasoconstricción mientras que una reducción de la PAM produce vasodilatación (Basil F.Matta, 2011). La curva de la relación presión vs flujo descrita inicialmente por Lassen en 1959 tiene forma trifásica (ver Figura 4), por debajo y por encima de este rango, el FSC es dependiente de la presión de impulso, llevando a isquemia e hiperemia respectivamente (Lassen, 1959; Silvio Taccone et al., 2013). Uno de los primeros mecanismos descritos con popularidad en la literatura médica fue la teoría miogénica vascular por Bayliss et al. en 1902, quien demostró que las modificaciones del tono del músculo liso arteriolar son provocadas por cambios en la presión transmural (Wallis et al., 1996). En consecuencia, un aumento de la presión transmural estiraría el músculo liso de la pared vascular, activando canales de cationes sensibles a estiramiento y activando vías de señalización que terminan en vasoconstricción (Wallis et al., 1996). Estudios más recientes en seres humanos señalan que existe una variación interindividual en los rangos de AC, la capacidad de autorregulación es más eficaz en el intervalo por encima de la PAM basal y en mucho menor medida por debajo de la PAM basal, además de las hipótesis clásicas sobre el mecanismo miogénico y neurogénico, existe una interdependencia con otros factores como la influencia de los gases arteriales, la PPC y la TMC (Lidington et al., 2021; Wallis et al., 1996). El estudio y la interpretación del impacto relativo de cada variable es difícil y aún más considerando las modificaciones que sufre la homeostasis cerebral en el contexto de injuria cerebral aguda (ICA) como HSAa o patología crónica como hipertensión arterial sistémica (Willie et al., 2014). Mecanismo neurogénico 23 Existe probablemente una inervación e influencia del sistema nervioso autonómico (SNA) en los vasos sanguíneos cerebrales a través de un suministro intrínseco y extrínseco; el primero que relaciona la comunicación de los núcleos del locus ceruleos y del rafe dorsal con los astrocitos en la unidad neurovascular anteriormente descrita. Además, existen fibras neuronales extrínsecas que se pueden resumir en tres grupos: el primero consiste en neuronas simpáticas (productoras de norepinefrina y neuropeptido Y) provenientes principalmente del ganglio cervical superior que está bajo influencia del núcleo paraventricular (NPV) del hipotálamo y la médula ventrolateral rostral (RVLM) en el bulbo, el segundo consiste en neuronas parasimpáticas de los ganglios esfeno-palatinos y óticos (que producen acetilcolina y VIP), el tercero consiste en fibras sensoriales procedentes del ganglio trigémino (que producen sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina) (Giorgi et al., 2020; Lidington et al., 2021) (ver Figura 6). Brassard et al. informaron la expresión de receptores α1/2 en las arterias cerebrales y que su número se reducía progresivamente desde las grandes arterias extracraneales e intracraneales hasta las pequeñas arteriolas piales; además, los receptores β se expresaban predominantemente en las arteriolas parenquimatosas cerebrales (Brassard et al., 2017). Otro estudio no encontró pruebas significativas de receptores α1 en vasos de mediano calibre cerebrales (Nakai et al., 1986). Los intentos de manipular el FSC mediante estas vías en modelos experimentales no arrojan resultados consistentes. El estímulo y bloqueo del nervio cervical superior ha demostrado aumento y disminución de las RVC, actualmente se está llevando a cabo un estudio experimental en humanos para valorar el efecto del bloqueo del nervio cervical superior en disminuir la incidencia o severidad de vasoespasmo en HSAa de arteria cerebral media (ACM) (identificación del trial: NCT04439760). La desregulación de SNA tras la HSAa explica en parte el desarrollo de complicaciones extracraneales como disfunción cardiaca, renal y pulmonar, se cree además que participa en la fisiopatología del vasoespasmo e isquemia cerebral tardía 24 (Hasegawa et al., 2022). En el apartado de complicaciones de HSAa se ampliará información al respecto. Temperatura La disminución de la temperatura reduce el metabolismo cerebral y por consiguiente el FSC, lo contrario ocurre cuando aumenta la temperatura. Por cada grado Celsius por debajo de la temperatura normal, disminuye 5-7% la TMC y el FSC(Basil F. Matta, 2011; Polderman, 2009). La hipotermia puede causar supresión completa del electroencefalograma (EEG) a temperaturas variables dependiendo de diversos factores, aunque clásicamente se describe que por sí sola, entre 18 y 25 ºC, la supresión eléctrica se alcanza y la TMC es menos del 10% del basal. El papel de la hipotermia en el microambiente neuronal en injuria cerebral aguda será revisado posteriormente al detallar su papel en neuroprotección. Por otra parte, la hipertermia aumenta la TMC y el FSC entre 37 y 42 ºC, tras lo cual se produce la degradación de proteínas con la consiguiente disminución de la CMRO2 (Basil F.Matta, 2011). Reactividad a la PaCO2 El FSC es extremadamente sensible a los cambios en la PaCO2. La relación suele ser una curva sigmoidea con meseta inferior y superior (ver Figura 5). En el rango de 25mmhg a 60mmhg la relación es lineal, con un aumento o disminución de 1 a 2 ml/100 g/min por cada 1mmhg de cambio en la PaCO2. Al llegar a la meseta superior, el FSC es casi el doble, mientras que la meseta inferior se alcanza tras una vasoconstricción máxima de un 20% con respecto al valor basal de los vasos; sin embargo, se traduce en una disminución de hasta un 60% de FSC (Godoy et al., 2021; Tameemm & Krovvidi, 2013). Estos cambios son más pronunciados en la sustancia gris que en la blanca y se producen debido al cambio en la concentración de H+ en el intersticio. La barrera hematoencefálica (BHE) es permeable al dióxido de carbono, que se difunde fácilmente 25 a través de ella, por tanto, disminuye el pH extracelular. Esto afecta directamente la musculatura lisa vascular y provoca su dilatación. En modelos animales e in vitro, los cambios en el pH sanguíneo no han demostrado alterar el FSC al mantenerse la normocapnia; sin embargo, las modificaciones del pH intersticial sí y pareciera que la adenosina y canales de k+ juegan un papel importante, aunque no único (Silvio Taccone et al., 2013). Vasoreactividad al O2 Se suele tener el concepto derivado de estudios en animales de que el FSC no cambia hasta que los niveles de PaO2 caen por debajo de aproximadamente 50 mmhg, pero aumenta bruscamente con reducciones adicionales (Willie et al., 2014). Sin embargo, datos de Doppler Transcraneal (DTC) en humanos sugieren umbrales cerebrales para la vasodilatación hipóxica cerebral de hasta 63 mmhg (~89-90% de saturación arterial de oxígeno (SaO2))(Basil F. Matta, 2011). Este comportamiento no lineal se debe a la forma sigmoidea de la curva de disociación de hemoglobina (hb)-O2 donde en la meseta superior las modificaciones de la PaO2 tienen poco efecto en la saturación de O2 de la hemoglobina y el CaO2 (contenido arterial de oxígeno). Además, la respuesta del FSC al O2 parece estar determinada por el CaO2 principalmente, se ha reportado que la exposición al monóxido de carbono, la anemia aguda o crónica y la hemodilución producen un aumento del FSC (condiciones que cursan con SaO2 normal y CaO2 bajo)(Willie et al., 2014). La respuesta vasodilatadora a la hipoxemia parece mostrar poca adaptación con el tiempo, pero puede ser modulada sustancialmente por los niveles de PaCO2, la hipercapnia aumenta y la hipocapnia disminuye la sensibilidad cerebrovascular a la hipoxia, además de desplazar la curva de disociación hb-O2. El efecto individual de la CaO2 y PaO2 es difícil de aislar debido a la respuesta ventilatoria a la hipoxia, que lleva a hipocapnia con el consiguiente aumento de las RVC (Willie et al., 2014). Algunos estudios en animales han evaluado la respuesta del FSC a la hipoxia normocápnica y han informado aumentos entre el 0,5 y el 2,5% del FSC por punto porcentual de reducción de la SaO2; sin embargo, existen diferencias considerables entre estudios y la 26 reactividad al O2 a su vez pareciera ser variable en las diferentes regiones del cerebro (Basil F. Matta, 2011). Se han publicado resultados contradictorios sobre los efectos de la hiperoxia en la perfusión cerebral; la hiperoxia moderada induce una leve disminución del FSC en voluntarios sanos, mientras que la ventilación con un 100% de oxígeno solo tiene efectos mínimos sobre el FSC en pacientes con traumatismo craneoencefálico (Willie et al., 2014). Los posibles efectos deletéreos o terapéuticos de la hiperoxia y qué niveles de PaO2 se debe buscar se discutirá más adelante en el capítulo de manejo. Viscosidad sanguínea La viscosidad puede variar con el hematocrito u otros procesos que alteran la composición celular de la sangre, también varía inversamente con el diámetro del vaso. Esto se debe al aumento del gradiente de velocidad del flujo laminar a medida que disminuye el tamaño del vaso, un parámetro conocido como velocidad de cizallamiento. Para una velocidad sanguínea dada, las tasas de cizallamiento son mayores en los vasos más pequeños y en consecuencia la viscosidad aparente es menor en la microcirculación. Este efecto se conoce como el efecto Fahraeus-Lindquist (Basil F. Matta, 2011). En individuos sanos, con autoregulación intacta, los cambios en el hematocrito y la viscosidad de la sangre tienen efectos mínimos sobre el FSC (Lenz et al., 2001; Lidington et al., 2021). Sin embargo, en el contexto de ICA, la reducción o aumento de la viscosidad sanguínea tiene efectos hemodinámicos reológicos y metabólicos que pueden alterar la balanza de aporte y demanda de oxígeno (Song et al., 2017). En condiciones de hipoperfusión, una PPC baja provoca un estado de flujo bajo que da lugar a una vasodilatación compensatoria y en estas circunstancias la disminución de la viscosidad de la sangre puede mejorar el FSC. Algunos estudios han sugerido que la hemodilución moderada a un hematocrito del 30-35% puede mejorar el resultado neurológico al aumentar el FSC; sin embargo, una reducción del hematocrito también puede resultar en una reducción en el CaO2 y dado que los resultados clínicos en el contexto de la isquemia aguda no han sido uniformemente exitosos, este enfoque 27 no se recomienda (Lidington et al., 2021). Existe también la hipótesis de que tras una transfusión sanguínea no indicada, de forma contraproducente lejos de mejorar la CaO2, podría disminuir el FSC debido a un aumento en la viscosidad sanguínea (Lidington et al., 2021). Figura 5 Representación esquemática de las variaciones del flujo sanguíneo cerebral (FSC) asociadas a los cambios de la presión arterial media (PAM, línea roja), la tensión arterial de dióxido de carbono (PaCO2, línea punteada verde) y la tensión arterial de oxígeno (PaO2, línea punteada azul) Fuente: Adaptado de Silvio Taccone et al., (2013). Figura 6 Representación esquemática de los múltiples mecanismos de control cerebrovascular (ver texto) 28 Fuente: Tomado deSilvio Taccone et al., (2013). Capítulo 2: Generalidades y Fisiopatología de la HSAa 2.1 Definición, Epidemiología y Fisiopatología del Aneurisma Cerebral Definición Los aneurismas cerebrales arteriales se definen como dilataciones focales adquiridas de la pared arterial que ocurren en puntos de riesgo a lo largo de la circulación cerebral. La mayoría de los aneurismas cerebrales son silenciosos y se pueden encontrar incidentalmente en estudios de neuroimagen o en autopsias (Brisman et al., 2006). Estos representan la principal causa de hemorragia subaracnoidea espontanea o no traumática. Con mayor frecuencia (85%) la HSAa es causada por ruptura de aneurismas saculares, los aneurismas fusiformes (circunferenciales) y micóticos (infecciosos) están presentes en un pequeño porcentaje de casos (Toth & Cerejo, 2018). Epidemiología La prevalencia mundial de aneurismas cerebrales no rotos es de aproximadamente el 3.2 %, con una edad media de 52 años y una proporción general de género de 1:1 (Vlak et al., 2011). Esta proporción cambia significativamente después de los 50 años, con un predominio femenino cada vez mayor que se acerca a 2:1, lo que se 29 cree se debe a la disminución de los estrógenos circulantes que provoca una reducción en el contenido de colágeno endotelial. La tasa de ruptura que causa HSA es de alrededor de 7.9 por 100,000, siendo más alta en ciertas poblaciones como los polacos, finlandeses y japoneses (Etminan et al., 2019). Se considera que la mortalidad general por HSA aneurismática es de 0.4 a 0.6 % de las muertes por cualquier causa, con una mortalidad aproximada de 20% y una morbilidad adicional de 30 a 40% en pacientes con ruptura conocida (Le Roux & Wallace, 2010; Śliwczyński et al., 2023; Venkatasubba Rao et al., 2020). Fisiopatología del aneurisma cerebral Existen tres capas en la pared vascular: la íntima, la media y la adventicia. La capa más interna, la íntima, está compuesta por una sola capa de células endoteliales en la parte luminal del vaso y está en contacto directo con el flujo sanguíneo. La lámina elástica interna es una membrana de fibras elásticas que separa la íntima de la media. La media contiene láminas concéntricas de células de músculo liso y colágeno (en su mayoría tipo III). Las células de músculo liso ayudan a generar y regular la producción de la matriz extracelular (MEC), formada por elastina, colágeno, proteoglicanos y fibrilina. La lámina elástica externa separa la adventicia de la media. La adventicia, la capa más externa, está formada por colágeno de tipo I, elastina, fibroblastos, nervios y la vasa vasorum (Abbate et al., 2022). Las arterias y arteriolas cerebrales tienen ciertas diferencias histológicas que las hacen más susceptibles a la formación de lesiones aneurismáticas. Su adventicia es de menor grosor en comparación con arterias extracraneales de similar calibre, la túnica media cuenta con menos elastina, una membrana elástica externa discontinua y fibras musculares más delgadas (Abbate et al., 2022). La pérdida de la lámina elástica interna con disrupción de la media y degeneración de la MEC es el cambio patológico clásico observado en los aneurismas saculares. Cabe destacar que, en las bifurcaciones de los vasos cerebrales, se ha demostrado que las porciones apicales de los vasos carecen de 30 células de músculo liso (denominado en la literatura rafé medial)(Abbate et al., 2022; Staarmann et al., 2019). El desarrollo del aneurisma en sí parece estar relacionado con un aumento en las fuerzas de cizallamiento sobre la lámina elástica interna en los puntos de bifurcación, lo que provoca el debilitamiento de la pared arterial debido a defectos en las proteínas estructurales (Staarmann et al., 2019). También la inflamación mediada por células T y macrófagos causa cambios histológicos dentro de la pared vascular que contribuyen a la formación y crecimiento de los aneurismas. El proceso se acelera y amplifica en pacientes con ciertos factores de riesgo adquiridos como hipertensión arterial sistémica (HTA), tabaquismo y consumo de drogas de abuso como cocaína, metanfetaminas y derivados de esteroides (Abbate et al., 2022; Chang et al., 2013; Haddad et al., 2021). También poseen mayor riesgo de HSAa los pacientes con antecedente de HSAa y antecedente heredofamiliar, aquellos con aneurismas no rotos conocidos (siendo el tamaño y localización factores importantes del riesgo de ruptura)(Chethan P et al., 2012; Zuurbier et al., 2021). Varias enfermedades monogénicas están asociadas con el desarrollo de aneurismas cerebrales, incluyendo la poliquistosis renal autosómica dominante, el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, el síndrome de Marfan, el síndrome de Loeys Dietz y el enanismo primordial osteodisplásico microcefálico tipo II (Abbate et al., 2022; Staarmann et al., 2019). La rotura del aneurisma intracraneal se produce principalmente debido a desbalance en la presión transmural sobre la pared arterial debilitada, por ejemplo, en caso de aumento repentino de la presión arterial cerebral o una disminución súbita y excesiva de la PIC (D. Sharma, 2020a; Staarmann et al., 2019). Esto da lugar a una comunicación libre entre el espacio intravascular y el subaracnoideo con la consiguiente extravasación de sangre al espacio subaracnoideo. Este proceso es responsable de la cefalea intensa de aparición súbita y de la pérdida transitoria (o permanente) de conciencia (Malhotra et al., 2018). 2.2 Clasificación de Aneurismas Cerebrales 31 Los aneurismas cerebrales pueden ser clasificados con base en su tamaño. De esta manera pueden agruparse en pequeños si miden menos de 5 mm; medianos, de más de 5 mm hasta 10mm; grandes, de más de 10mm hasta 25mm; gigantes, mayores de 25mm y de cuello ancho cuando son mayores de 4mm o tienen una relación cúpula/cuello <2 (Merritt et al., 2021). Con base en la angioarquitectura y las posibles propiedades reológicas, estos pueden ser divididos en 2 grupos: fusiformes y saculares. Los aneurismas fusiformes se pueden subdividir en 2 tipos: simples (sin rama vascular) y complejos (una o más ramas laterales). Los aneurismas saculares se pueden subdividir en 3 grupos: los que no se asocian a una rama vascular, los que se asocian a una rama lateral y los que se localizan en una bifurcación. Cada una de estas categorías de aneurismas podría clasificarse adicionalmente en función de su asociación con un vaso conductor, primario, secundario, terciario o de rama lateral (Pritz, 2011). A su vez, los aneurismas se pueden clasificar según su ubicación; para su estudio inicial se dividen en circulación anterior, que incluye carótidas internas, cerebral media (ACM) y cerebral anterior; en circulación posterior que incluye arteria vertebral, las arterias cerebelosas, basilar y cerebrales posteriores (ver Figuras 7 y 8). En el recorrido de la carótida interna en el espacio subaracnoideo, justo distal del anillo carotídeo, existen 5 lugares en donde se producen los aneurismas más frecuentemente: 1) superior en el origen de la arteria oftálmica, 2) en la pared medial a nivel de la arteria hipofisiaria superior, 3) en la pared posterior a nivel de la arteria comunicante posterior, 4) más distal y posterior a nivel de la arteria coroidea anterior y 5) en la bifurcación y nacimiento de las ACM y cerebral anterior. Si se toman en cuenta estos sitios, 35% de lo aneurismas nacen de la arteria carótida interna. Esta es la arteria que presenta con mayor frecuencia aneurismas (Türe, 2020). La segunda arteria con mayor frecuencia es la a. comunicante anterior. Posiblemente en gran parte por ser el segmento del polígono de Willis con mayores variantes anatómicas y hemodinámicas (Türe, 2020). La ACM corresponde a otro de los sitios más afectados, en su bifurcación. Dependiendo del autor, la literatura presenta porcentajes de incidencia de aneurismas que varían discretamente entre la ACM y la comunicante anterior, que van desde un 20% hasta un 30% (Brisman et al., 2006). El resto se distribuye en ramas 32 distales de la arteria cerebral anterior y sus distintas porciones. Si se suman las frecuencias de los aneurismas de circulación anterior llegan a ser del 85 al 95 % (Malhotra et al., 2018; Toth & Cerejo, 2018; Wilkinson et al., 2019). Los aneurismas de circulación posterior se encuentran con mayor frecuencia a nivel del tope de la arteria basilar y su relación con las arterias cerebrales posteriores y cerebelosas superiores comprenden un 10% de los aneurismas intracraneales. Cerca de un 5% ocurre entre las arterias vertebrales y cerebelosas postero inferiores. Estos aneurismas por su localización y relación con estructuras del tallo cerebral presentan mayores dificultades técnicas para su abordaje quirúrgico (Türe, 2020; Wang et al., 2015). Los lugares más frecuentes de rotura de estos aneurismas son la arteria comunicante anterior (30%), comunicante posterior (25%) y la ACM (20%) (ver Figura 7) (Brisman et al., 2006). Figura 7 Distribución por frecuencia (%) de aneurismas intracraneales Fuente: Tomado de Brisman et al., (2006). Figura 8 Representación del polígono de Willis en el cerebro 33 Fuente: Tomado de Netter et al., (2014), disponible en www.medilibros.com 2.3 Diagnóstico de HSAa Un diagnóstico rápido y preciso de HSAa es fundamental para iniciar el tratamiento adecuado y mejorar los resultados (Marcolini & Hine, 2019). El diagnóstico implica una combinación de evaluación clínica, estudios de imagen y pruebas de laboratorio. La evaluación clínica puede incluir un examen físico y neurológico completo para evaluar signos y síntomas de HSA, como el dolor de cabeza en trueno que alcanza pico máximo en 1 a 5 minutos, descrito como “la peor cefalea de la vida”, rigidez de cuello, náuseas y vómitos, fotofobia y datos de alteración de la función cerebral (alteración de conciencia, déficit focal o convulsiones)(Henderson Robert et al., 2022). El primer paso en el diagnóstico tras la sospecha clínica de hemorragía subaracnoidea es una tomografía computarizada (TC) de cabeza sin contraste, la cual se ha documentado una sensibilidad del 98,7% con un intervalo de confianza entre 97,1%-99,4% en las primeras 6 horas (Marcolini & Hine, 2019). Si la TC es negativa y han pasado más de 6 horas desde el inicio de los síntomas, se debe considerar una punción lumbar (PL) a partir de las 12 horas desde el inicio de síntomas (Henderson Robert et al., 2022). Si ambos exámenes son negativos, eliminan con una sensibilidad 34 cercana al 100% el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea siempre y cuando ambos exámenes se realicen dentro de las dos semanas del evento (Henderson Robert et al., 2022). Se deben cumplir algunos criterios que garantizan la sensibilidad de las pruebas: 1. La TC debe ser de tercera generación o superior, 2. Los cortes deben ser de 5 mm o menos, 3. El radiólogo debe contar con experiencia en neurorradiología y 4. El hematocrito debe ser superior al 30%. Con respecto a la PL, la xantocromía es patognomónica de HSA y se detecta por inspección visual del tubo de LCR frente a un tubo de agua o mediante espectrofotometría (Henderson Robert et al., 2022; Marcolini & Hine, 2019). En caso de que el líquido sea rojizo, el recuento de glóbulos rojos (RGR) >2000 × 106 en el cuarto tubo ha demostrado diferenciar HSA de una punción traumática (Perry et al., 2015). En los casos que se presentan más de dos semanas después del inicio del dolor de cabeza o haya contraindicaciones para la PL, se debe valorar por el equipo especializado realizar pruebas adicionales como angiotomografía computarizada (ATC) o angiografía por resonancia magnética (Henderson Robert et al., 2022). En general la sensibilidad de todas las pruebas de diagnóstico para la hemorragia subaracnoidea depende del tiempo desde el inicio del sangrado. Esto se debe a la producción y reabsorción constantes de LCR con una tasa de recambio de 0.3-0.4 ml/min (Basil F.Matta, 2011). Es por esto que la TC y PL son muy sensibles al inicio del sangrado pero pierden sensibilidad con el tiempo. Los glóbulos rojos presentes en el LCR experimentan lisis, lo que produce productos de descomposición como la bilirrubina y la oxihemoglobina, un proceso que lleva tiempo, lo que explica que la xantocromía (presencia de bilirrubina en LCR) no sea sensible al inicio, pero se vuelva cada vez más sensible después de algunas horas (Marcolini & Hine, 2019). En la última década, la ATC cerebral ha pasado a formar parte del debate para descartar la HSA como medio no invasivo, de detectar aneurismas y resaltar la anatomía vascular con información valiosa para la toma de decisiones de un consiguiente aseguramiento del aneurisma, la ATC tiene muchas ventajas. Al igual que la TC craneal sin contraste, los avances en neuroimagen han demostrado que la ATC tiene una 35 sensibilidad de hasta el 98% y una especificidad del 100% para los aneurismas en pacientes con HSA conocida (McCormack & Hutson, 2010). Algunos autores proponen la ATC como alternativa a la PL tras una TC sin contraste negativa (Meurer et al., 2016). Sin embargo, existe la preocupación por los hallazgos incidentales y los falsos positivos dada la prevalencia general de aneurismas intracraneales de hasta 5% (Brisman et al., 2006; McCormack & Hutson, 2010), además la sensibilidad de la ATC para aneurismas <4mm desciende hasta 92%(Marcolini & Hine, 2019). Otras técnicas de imagen relacionadas con resonancia magnética como angioresonancia con contraste o tecnologías de resonancia más avanzadas libres de medio de contraste muestran resultados alentadores aun en aneurismas pequeños; sin embargo, su disponibilidad sigue siendo limitada en muchas latitudes (M.-H. Li et al., 2011). La regla Ottawa para la HSA incorpora una lista de características sobre la demografía y la presentación clínica para desencadenar pruebas diagnósticas adicionales: edad igual o superior a 40 años, pérdida de conciencia presenciada, cefalea de inicio súbito o aparición de la cefalea durante el esfuerzo, rigidez o flexión limitada de cuello en la exploración. Esta escala solo se aplica a pacientes alertas mayores de 15 años, con cefalea grave no traumática nueva que alcance una intensidad máxima en el plazo de 1 hora y sin nuevos déficits neurológicos, antecedentes de aneurismas, HSA, tumores cerebrales o cefaleas recurrentes. Esta escala permite a los médicos descartar la HSA sin necesidad de realizar una TC en pacientes de bajo riesgo (ninguna de las características anteriormente descritas) o indicaría una TC para continuar el abordaje diagnostico de HSAa u otra hemorragia en pacientes de alto riesgo (revalidada con una sensibilidad para la HSA de hasta 100% (IC 95% 94.6%-100%), especificidad del 13.6% (IC 95% 13.1%-15.8%) por Perry et al en 2017) (Perry et al., 2017)(Claassen & Park, 2022a). 2.4 Abordaje Inicial y Estratificación del Paciente con HSAa La realización de un estudio de imagen no debe retrasar el manejo oportuno y la valoración por un equipo multidisciplinario. Una vez hecho el diagnóstico o bien cuando 36 no hay disponibilidad de un estudio de imagen confirmatorio, se debe considerar el traslado a centros de alto volumen de casos al año (definidos por algunos autores como >20 casos de HSAa al año), lo cual se asocia con menor mortalidad hospitalaria y mejores resultados neurológicos al egreso (McNeill et al., 2013; Rush et al., 2017). Lindgreen et al. (2019) encontró diferencias significativas en resultados entre centros de bajo volumen definidos como <41 casos al año, vs aquellos centros con >41 casos (volumen intermedio) y > 70 casos (volumen alto). El manejo médico inicial debe ir intencionado en instaurar y mantener las medidas generales de neuroprotección de las cuales habrá una referencia a profundidad más adelante. La evaluación neurológica seriada y la monitorización neurológica deben realizarse con regularidad (Muehlschlegel, 2018). Basado en recomendaciones de expertos, se debe sedar, asegurar vía aérea y colocar en ventilación mecánica los pacientes con HSAa y escala de Glasgow ≤ 8 y/o protección inadecuada de la vía aérea o insuficiencia respiratoria y aquellos con agitación severa pese a sedación moderada y analgesia adecuada (Picetti et al., 2022). La reversión de la anticoagulación con prontitud se recomienda, extrapolado de datos en otros tipos de hemorragias intracraneales y por ende bajo las estrategias recomendadas en esta población por guías recientes (Connolly et al., 2012a; Frontera et al., 2016; Greenberg et al., 2022; Henderson Robert et al., 2022). Algunas metas basadas en recomendación de expertos sugieren la utilización de pruebas viscoelásticas, mantener un conteo plaquetario > 100.000/mm3 y un TP/TPT < 1.5 con respecto al basal o a los valores de referencia (Picetti et al., 2022). La cefalea es un síntoma difícil de tratar en HSAa, con una prevalencia de dolor severo (definido como 10/10 en las escalas visual analógica (EVA) y conductual de dolor, BPS de sus siglas en inglés) hasta del 90% en algun momento del internamiento (Morad et al., 2016). Se debe buscar escalas de EVA o BPS <4, aunque no existen recomendaciones actuales ni evidencia robusta sobre el tratamiento específico de la cefalea en este contexto, la mayoría de autores basados en cohortes pequeños y por su perfil farmacológico y experiencia de uso recomiendan un abordaje multimodal con acetaminofén como primera línea hasta dosis de 3-4 gramos/día con vigilancia de la función hepática (Barpujari et al., 2021; Hile & Cook, 2020), los opiodes suelen ser la 37 segunda línea de tratamiento aunque por sí solos no han demostrado ser eficaces en el control de la cefalea. Por lo general se utilizan opiodes de acción corta y titulables como fentanilo y remifentanilo; sin embargo, también se describe la utilización de morfina, oxicodona, codeina y tramal (Viswanathan et al., 2021). En una población de 20 pacientes aleatorizados, dosis bajas de fentanilo (1-2 ug/kg/dia) en el periodo posoperatorio se asociaron con un control adecuado de la cefala sin aumento de efectos adversos (Terakado et al., 2020). El tramal aunado a su efecto clínico y perfil de efectos adversos poco predecible, se ha asociado con la disminución del umbral convulsivo y no se recomienda en este grupo de pacientes (Barpujari et al., 2021; Meurer et al., 2016). Tomando en consideración sus posibles efectos adversos como nauseas, enlentecimiento de tránsito intestinal, retención de orina, depresión respiratoria, somnolencia, constricción pupilar y cada vez más pruebas que sugieren que el alivio del dolor con opiáceos es inadecuado y se asocian a numerosos efectos secundarios perjudiciales en estos pacientes, se deben utilizar los opioides con cautela y considerar otras terapias como metamizol, pregabalina, sulfato de magnesio y terapias no farmacológicas (Hile & Cook, 2020; Maciel et al., 2022). Algunos estudios con muestras pequeñas de pacientes arrojan datos prometedores con respecto a pregabalina, sulfato de magnesio y a la combinación de acetaminofén/codeína (Hile & Cook, 2020; Lionel et al., 2019). La información con respecto al metamizol en este contexto es muy limitada, un estudio cohorte retrospectivo de 192 pacientes reportó su uso frecuente y la asociación con mejores resultados, resaltando la necesidad de investigar sobre su seguridad y eficacia en esta población (Solar et al., 2022). En los últimos años se han investigado intervenciones no farmacológicas con resultados positivos, sobre todo en casos refractarios al tratamiento. La terapia con acupuntura, el bloqueo bilateral de la fosa pterigopalatina, bloqueo bilateral del nervio occipital mayor y bloqueo de cuero cabelludo o de scalpe han demostrado en estudios pequeños disminuir significativamente las escalas clínicas del dolor y la dosis de otros tratamientos farmacológicos incluyendo opioides (Doğan, 2018; Smith et al., 2021; Venkatesulu et al., 2019). 38 No se recomienda utilizar antiinflamatorios ni esteroideos por el riesgo de resangrado a menos que el aneurisma haya sido asegurado, en cuyo caso el ketokoralato por un máximo de 5 días, se ha asociado con un adecuado control del dolor sin un aumento de efectos adversos (Dietzel et al., 2019). La utilización de fármacos antimigrañosos como triptanes, ergotamínicos y cafeína no se recomiendan considerando su mecanismo de acción y el riesgo de vasoespasmo cerebral temprano; sin embargo, en general esta recomendación esta basada en recomendación de expertos (Hile & Cook, 2020). Si se necesitan fármacos antieméticos, debe preferirse setrones y evitar dimenhidrato por su efecto en el estado neurológico. Las heces deben mantenerse blandas utilizando laxantes, preferiblemente con lactulosa (Barpujari et al., 2021). La evidencia con respecto al tiempo ideal para asegurar el aneurisma, sugiere mejores resultados con el tratamiento temprano. Algunas guias anteriores al 2023 recomiendan un tiempo < 72 hrs basado en un metaanálisis realizado en 2017 de 4.667 pacientes con HSAa, en el cual el tratamiento en las primeras 72 horas comparado con el tratamiento <24 horas del inicio de los síntomas no se asoció de forma consistente con peores resultados pero sí aquellos tratados >72 horas; (Rawal et al., 2017; Steiner et al., 2013a). Sin embargo, 3 cohortes retrospectivos recientes con muestras importantes señalan la asociación con mejores resultados neurológicos independientemente del grado con el tratamiento en <24 hrs (Canotilho Lage et al., 2020; Hostettler et al., 2023) e inclusive <12.5 horas (Buscot et al., 2022). Otro cohorte retrospectivo de 215 pacientes publicado en enero de 2023, en pacientes sometidos a tratamiento endovascular, encontró una disminución significativa en las complicaciones intraprocedimiento principalmente trombóticas y tromboembólicas en los grupos tratados <12 horas y <36 horas vs aquellos tratados >36 horas (Gaudino et al., 2023). Anteriormente se creía que no se debía intervenir el aneurisma en las primeras horas por el riesgo de producir resangrado; no obstante, ninguno de los estudios anteriormente descritos asoció el tratamiento temprano endovascular o de clipaje abierto con un aumento del riesgo de resangrado, de hecho, la angiografía diagnóstica o terapéutica cerebral tampoco ha 39 demostrado incrementar el riesgo de resangrado inclusive en las 3 primeras horas del inicio de síntomas (An et al., 2019). Existen diversas escalas o clasificaciones en el contexto del paciente con HSAa, la clasificación de Hunt y Hess, la escala de Glasgow (GCS) ampliamente conocida derivada inicialmente de trauma craneoencefálico y el sistema de clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS por sus siglas en inglés), son las clasificaciones clínicas de la HSAa más utilizadas (ver Figura 9)(Claassen & Park, 2022a). La clasificación de Hunt y Hess clasifica a los pacientes en función de la gravedad de sus déficits neurológicos y abarca desde el grado 1 (cefalea leve y rigidez nucal) hasta el grado 5 (coma)(Hunt & Hess, 1968). El sistema de clasificación de la WFNS se basa en la escala de coma de Glasgow (GCS) y en la presencia de déficits neurológicos focales (N. Kassell et al., 1988). Se ha demostrado que los 3 sistemas de clasificación se correlacionan con resultados clínicos como mortalidad y recuperación neurológica (Claassen & Park, 2022b). En 1980, Fisher y sus colegas informaron de la relación entre la cantidad de HSA visualizada en el TC y el riesgo de desarrollar vasoespasmo grave (Fisher et al., 1980). Sin embargo, diversos estudios al intentar validar resultados mostraron mala correlación sobre todo con el grado 3 y 4 de la clasificación (Kiwon Lee, 2018). Posteriormente Claassen et al., (2001) de la Universidad de Columbia, propuso otro sistema de clasificación: la escala de Fisher modificada (mFisher) que incorpora y resalta el riesgo aditivo de la presencia de hemorragia intraventricular (HIV) (ver Figura 9), mejorando la correlación con vasoespamo e isquemia cerebral tardía (ICT)(Claassen et al., 2001), otros autores también han reportado correlación con los grados 3-4 mFisher con el riesgo de edema cerebral que amerite intervensión médica o quirúrgica (van der Steen et al., 2019). 40 Figura 9 Escalas de estratificación HSAa Escalas de estratificación Clínica Escalas de estratificación por Imágenes WFNS Hunt Hess Fisher modificada SEBES Objetivo predictivo desenlace Desenlace Isquemia cerebral tardia Cuantifica edema cerebral Rango 1-5 1-5 0-4 0-4 Criterios Cuantifica la localización y la extensión de la HSA y la HIV A dos niveles en cada hemisferio: (1) borramiento de los surcos o (2) alteración de la sustancia gris- blanca Grados 0 No HSA Sin borramiento 1 GCS 15 Cefalea leve HSA delgada, no HIV 2 GCS 13-14, sin déficit motor Cefalea de moderada a grave, parálisis de los nervios craneales, rigidez nucal. HSA delgada, con HIV 41 3 GCS 13-14, con déficit motor Letargia o confusión, déficit focal leve HSA gruesa, sin HIV 4 GCS 7-12 Estupor, hemiparesia HSA gruesa, con HIV 5 GCS 3-6 Coma, postura de descerebración Fuente: Adaptado de Claassen & Park, (2022b). La puntuación de edema cerebral precoz por hemorragia subaracnoidea (SEBES por sus siglas en inglés) es una escala de graduación semicuantitativa de TC que se desarrolló como un nuevo marcador para predecir el grado de edema cerebral e injuria cerebral precoz (ICP). La puntuación se basa en una escala de 0-4 (siendo 4 el peor grado) y se calcula al valorar dos cortes separados del TC: corte 1: a nivel de la corteza insular, mostrando el tálamo y los ganglios basales y corte 2: el nivel del centro semioval por encima del nivel del ventrículo lateral. Se asigna un punto por cada lado con borramiento de los surcos (ver Figuras 9 y 10). En un estudio reciente de Said et al., (2021) en 745 pacientes, se hallaron asociaciones independientes entre puntuaciones SEBES más altas (3 ó 4) y la necesidad de tratamiento médico de la PIC, craniectomía descompresiva, desarrollo de infarto cerebral e ICT(Said et al., 2021). El principal problema de las escalas radiológicas es la ausencia de síntomas clínicos. Por ello, se han promovido algunos sistemas de clasificación combinados, como las escalas Vasogrado (VG) y el sistema de clasificación de Ogilvy y Carter. La escala VG se basa en la escala WFNS y en la escala mFisher en el momento del ingreso (ver Figura 11). La escala se divide en tres categorías y los pacientes clasificados como rojos tienen un riesgo aumentado en comparación con los verdes de isquemia cerebral tardía y mortalidad intrahospitalaria (reportado un OR 3,19; con IC 95%: 2,07-4,50 en un estudio de cohorte publicado en 2015 con 746 pacientes) (Oliveira Manoel et al., 2015). 42 Ogilvy y Carter propusieron en 1998 un sistema de clasificación de la HSA para predecir los resultados del tratamiento quirúrgico de la HSAa. Esta escala estratifica a los pacientes en función de la edad, el grado de Hunt y Hess, el grado de Fisher y el tamaño del aneurisma (ver Figura 12). Se otorga un punto por cada una de las variables con una puntuación total que oscila entre 0 y 5. En comparación con las escalas clínicas y radiológicas por sí solas, esta escala también ha logrado un mejor rendimiento para predecir malos resultados, además la variabilidad interobservador fue buena (Ogilvy & Carter, 1998). Figura 10 Grado 4 de SEBES con borramiento de los surcos en 2 niveles predeterminados en cada hemisferio (A y B), y grado 2 de SEBES con borramiento de los surcos solamente en el hemisferio izquierdo (C y D) Fuente: Adaptado de Ahn et al., (2018) Figura 11 Escala VASOGRADE (VG) Fuente: Tomado de Bravo et al., (2019) 43 Figura 12 Factores de la escala Ogilvy y Carter 1. Edad superior a 50 años 2. Grado de Hunt y Hess de 4 a 5 3. Grado de Fisher de 3 a 4 4. Tamaño del aneurisma >10 mm 5. Aneurisma gigante de la circulación posterior (≥25 mm) Fuente: Adaptado de Ogilvy & Carter, (1998) 2.5 Lesión Cerebral Primaria y Secundaria La lesión cerebral asociada a la HSAa se puede clasificar en dos fases: la lesión cerebral primaria o aguda y lesión cerebral secundaria. La lesión cerebral aguda o primaria ocurre inmediatamente después de la rotura del aneurisma, la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo provoca hidrocefalia por obstrucción del flujo de LCR y efecto de masa del sangrado arterial que llevan a HTI súbita con pérdida de la autorregulación y caída de la PPC, que se traduce en isquemia cerebral global transitoria (Z. Liu et al., 2019). En un continuum con la lesión cerebral inicial se ha acuñado el concepto de lesión o injuria cerebral temprana o precoz (ICP) como los mecanismos fisiopatológicos que ocurren en las primeras 72 horas del cuadro y se relacionan con isquemia cerebral tardía o retrasada (ICT) y morbimortalidad a largo plazo (Rass & Helbok, 2019). La misma extravasación de sangre al espacio subaracnoideo activa una cascada fisiopatológica caracterizada por irritación meníngea y activación proinflamatoria en la que participan plaquetas, microglia y los astrocitos, que lleva a disrupción de la barrera hematoencefálica. Los glóbulos rojos se degradan a oxihemoglobina, que pareciera tener 44 efecto inhibiendo el óxido nítrico y estimulando la endotelina-1. Se cree que la muerte celular es una consecuencia del fracaso microcirculatorio, microtrombosis, alteración de la homeostasis iónica, estrés oxidativo y excitotoxicidad neuronal a través de la afluencia de calcio y receptores de N-metil-D-aspartato. Otros mecanismos también descritos son la disfunción mitocondrial, sobreactivación del sistema nervioso simpático y la disfunción eléctrica caracterizada por fenomenos de despolarización cortical propagada (Naredi et al., 2000; Sabri et al., 2013). Las definiciones de un concepto como tal de ICT son heterogéneas e incluyen datos de severidad dados por escalas clínicas o de neuroimagen y/o parámetros avanzados de neuromonitoreo (Rass & Helbok, 2019; Sabri et al., 2013). En general, la persistencia y agravamiento de los mecanismos anteriomente descritos, en conjunto con la aparición de complicaciones intra y extracraneales, afectan aún más la ya deteriorada balanza de oxígeno y perpetuan la lesión cerebral secundaria (Muehlschlegel, 2018; Vergouwen et al., 2010). Más adelante se revisarán las complicaciones que se engloban dentro de la lesión cerebral secundaria. 2.6 Manejo Quirúrgico vs Endovascular Al ser el resangrado una de las complicaciones más temidas, el tratamiento rápido y exclusión completa del aneurisma es prioritario. El tratamiento se puede dividir en 2 categorías: clipaje microquirúrgico y endovascular. El abordaje quirúrgico se realiza bajo anestesia general en la sala de operaciones e incluye la colocación de un clip de metal a través del cuello de un aneurisma que evita que la sangre ingrese al saco aneurismático, eliminando así el riesgo de sangrado. Se accede al aneurisma mediante craneotomía, la disección de la duramadre y la separación de otros vasos sanguíneos con un microscopio. Mientras que la intervención endovascular se realiza en salas de neuroradiología intervensionista, bajo anestesia general, aunque cada vez más se hace bajo sedoanalgesia y vigilancia. Consiste en utilizar catéteres por vía arterial para acceder a la circulación cerebral y excluir el aneurisma mediante diferentes técnicas, siendo la colocación de espirales (coils en inglés) lo más comunmente utilizado (H.-H. Lee et al., 2014; Muehlschlegel, 2018; Sharma, 2020a). 45 Existen ciertas características que favorecen uno u otro manejo. Para los aneurismas de circulación posterior, de cuello corto, pacientes >70 años y con clasificaciones clínicas de alto grado según la escala WFNS, suele considerarse el manejo endovascular como primera opción. En los aneurismas de ACM y arteria pericallosa, de morfología compleja, con cuello ancho o relaciones domo/cuello > 2, en bifurcaciones, en pacientes jóvenes (<50 años) y/o con expectativa alta de vida, con hematomas que requieren evacuación, se puede tener una inclinación hacia el manejo microquirúrgico (Nakazaki et al., 2017; Ogilvy & Carter, 2003; Onur et al., 2019). En las últimas décadas, varios ensayos clínicos han comparado la eficacia y seguridad de estas dos modalidades de tratamiento en HSAa. Uno de los ensayos más significativos es el “International Subarachnoid Aneurysm Trial” (ISAT), que se publicó en 2002, pero sigue siendo relevante en la actualidad. En este ensayo multicéntrico participaron 2.143 pacientes con aneurismas cerebrales rotos que fueron asignados aleatoriamente al clipaje microquirúrgico o al espiral endovascular (se incluyeron aquellos casos que tras una valoración multidisciplinaria fueron catalogados como candidatos para ambas modalidades). El ensayo encontró que los pacientes que recibieron manejo endovascular tenían menor riesgo de muerte y/o dependencia al año (reducción del riesgo absoluto (RRA) del 7,4% (IC 95%: 3,6 a 11,2; P = 0,0001)) vs los que se sometieron a cirugía de clipaje (Molyneux et al., 2005). El estudio ISAT ha sido criticado por muchas razones. Dado que casi todos los aneurismas intracraneales pueden tratarse mediante cirugía, se deduce que una gran proporción de pacientes fue excluida debido a que su aneurisma no era adecuado para manejo endovascular. Los aneurismas de la circulación posterior y >10mm eran poco frecuentes en el ISAT, esto también plantea la posibilidad de un sesgo de la muestra. Además, es probable que la proporción de casos no aptos para el tratamiento endovascular sea mucho menor en la actualidad debido a los avances tecnológicos y técnicos (Darsaut et al., 2013; K. S. Lee et al., 2022). El Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT), en su última publicacion de 10 años de seguimiento de resultados en 2019, que incluyó a 362 pacientes, no halló diferencias significativas en las mortalidad y resultados funcionales al año en los aneurismas de circulación anterior; sin embargo, sí hubo mejores resultados a 1 año a favor de manejo 46 endovascular en los de circulación posterior (luego de 1 año, la diferencia no fue significativa). A los 10 años de seguimiento, un 93% de los aneurismas tratados vía microquirúrgica estaban completamente obliterados, contra un 22% de los asegurados vía endovascular (p < 0,001). En dos pacientes de la cohorte endovascular se documentó resangrado y ambos fallecieron (1 de estos 2 pacientes presentó hemorragia proveniente de un aneurisma no diana que se clipó al mismo tiempo) (Spetzler et al., 2015, 2020). Tres metaanálisis recientes, encontrarón mejores resultados funcionales y menor tasa de complicaciones neurológicas como vasoespasmo, infarto cerebral y déficit neurológico postoperatorio, en los pacientes con buen estado clínico inicial que recibieron manejo endovascular con espirales; no obstante, tambien se asoció dicho abordaje con un aumento en el riesgo de resangrado, hidrocefalia y oclusión incompleta del aneurisma; uno de ellos encontró un aumento estadísticamente significativo en la mortalidad en el manejo con espirales aunque en este estudio el grupo de abordaje endovascular tenía de forma significativa, pacientes con peores puntuaciones clínicas. La evidencia decae en el corto vs largo plazo de moderada a baja calidad y también en los aneurismas de circulación posterior vs circulación anterior; en ninguno de los tres metaanálisis se encontró diferencia en aquellos pacientes con clasificaciones clínicas de alto grado al ingreso (Lindgren et al., 2018; Peng et al., 2022; Zhu et al., 2022). En los últimos años se han creado nuevas técnicas y dispositivos que aumentan el espectro de lesiones que pueden tratarse por vía endovascular, como lo son la embolización asistida con balón, la utilización de diferentes tipos de diversores de flujo (incluyendo stents y disruptores intrasaculares) y las técnicas con doble catéter (K. S. Lee et al., 2022)(ver Figura 13). Estas nuevas técnicas con resultados iniciales prometedores aun deben ser estudiadas en el tiempo para probar su eficacia y seguridad; existe la preocupación de que podrían aumentar el riesgo de complicaciones sin necesariamente aumentar la tasa de oclusión del aneurisma al requerir mayor manipulación de la arteria, utilización de material inerte no humano incluyendo stents que pueden aumentar el riesgo de efectos adversos tromboembólicos y la necesidad de antiagregación (K. S. Lee et al., 2022; T. Li et al., 2016; Taki, 2012). Actualmente se está llevando a cabo el ISAT segunda parte (NCT01668563), un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que tiene como objetivo aumentar los criterios de 47 inclusión de aquellos no contemplados en la primera parte, como por ejemplo, tomando en cuenta las nuevas opciones de manejo endovascular disponibles. El clipaje abierto también ha evolucionado desde sus primeras descripciones en 1937, con la implementación de microscopios, cambios en el diseño de clips y microinstrumental, además de varias técnicas como complemento del clipaje microquirúrgico definitivo; entre ellas la ligadura temporal de la arteria proximal con clips, el pinzamiento temporal de la arteria carótida extracraneal en el cuello, la oclusión endovascular con balón o con espirales, la derivación o bypass extracraneal e intracraneal y el arresto cardíaco ( siendo más utilizado el arresto cardíaco momentáneo con adenosina o estimulación ventricular con marcapaso vs circulación extracorpórea)(K. S. Lee et al., 2022; Louw et al., 2001). La mayoría de los expertos coinciden en que tanto la microcirugía como la intervención endovascular tienen un papel en el tratamiento de la HSAa y no necesariamente se debe elegir entre una u otra, el manejo endovascular se puede integrar en el manejo microquirúrgico y viceversa, sobre todo en aquellos aneurismas complejos en los cuales la exclusión inicial del aneurisma haya sido fallida. La realización de una oclusión endovascular preoperatoria con balón (OEP) de un vaso proximal al aneurisma antes del insulto microquirúrgico puede ser beneficiosa, al ser una prueba de provocación para valorar mediante estudios de perfusión local o inclusive examen neurológico, el umbral de isquemia de dichos territorios y ayudar a predecir la necesidad de bypass arterial u otras técnicas de neuroprotección (K. S. Lee et al., 2022). También se describe la práctica de exclusión parcial del aneurisma mediante espirales en un primer tiempo en aquellos pacientes que por alguna razón no son candidatos en las primeras horas de sangrado a clipaje abierto (Bulters et al., 2011; K. S. Lee et al., 2022). La exclusión mediante un abordaje simultáneo en un quirófano híbrido (zona capaz de ofrecer condiciones para ambos procedimientos, equipada con equipo de neuroanestesia, camas translucidas, angiógrafos mutiaxiales uniplanares y/o fluoroscopio monoplanar) proporciona una técnica de clipaje guiada en tiempo real que en un único tiempo, permite la monitorización de la perfusion global y local, el diagnóstico inmediato de complicaciones como exclusión incompleta de aneurisma, exclusión incidental del flujo de ramas perforantes y vasoespasmo, a su vez tiene potencial 48 terapéutico para reposicionar el clip, en el manejo anestésico y endovascular del vasoespasmo transoperatorio, control proximal con balón y la exclusión endovascular simultánea en casos seleccionados(ver Figura 14) (K. S. Lee et al., 2022; Mori et al., 2016; Xin et al., 2018). Varios autores han reportado su experiencia con datos alentadores que falta corroborar en estudios más grandes (Gómez-Amador et al., 2023; Mori et al., 2016; Xin et al., 2018). La toma de decisiones clínicas debe basarse siempre en una evaluación multidisciplinaria cuidadosa de las circunstancias individuales del paciente, las opciones disponibles de tratamiento, la experiencia del centro tratante y en una discusión entre el paciente, su familia y el equipo sanitario, sobre los posibles beneficios y riesgos de cada opción de tratamiento (Henderson Robert et al., 2022; Wang et al., 2015). Una vez hecho el tratamiento del aneurisma, sin importar la técnica utilizada, se debe comprobar el porcentaje de oclusión y determinar si existe aneurisma residual. Mediante arteriografía preferiblemente, aunque la ATC pareciera ser comparable y una opción válida (Marcolini & Hine, 2019; You et al., 2013). En los casos microquirúrgicos se debe realizar comprobación por imágenes a la mayor brevedad posible, por lo general esto se hace con base en los protocolos de cada institución. Si se documenta aneurisma residual, debe de analizarse la mejor manera de tratarlo, ya sea cambiando de técnica o reintervenirlo nuevamente con la utilizada de forma inicial. Se puede utilizar la clasificación descrita por Raymond–Roy, donde se define el resultado del tratamiento del aneurisma: oclusión completa, clase I; cuello residual, clase II; entrada de medio al centro del aneurisma, clase IIIa; y entrada de medio a un lado (entre la pared y periferia de las espirales), clase IIIb. Según esta clasificación las clases II y IIIb son las más susceptibles a recanalizar y tener crecimiento del aneurisma (Stapleton et al., 2016). Si por algún motivo no se puede realizar la exclusión expedita del aneurisma, ya sea por la condición del paciente que requiere estabilización y manejo de otras complicaciones o bien por falta de disponibilidad del equipo intervensionista, se deberá continuar la evolución del paciente en una unidad de cuidados intensivos de preferencia neurocríticos, continuar la prevención y manejo de complicaciones. Algunos autores recomiendan considerar la terapia antifibrinolítica sobre todo después de que Starke demostró en el 2008 un 2% de resangrado en grupos tratados, contra un 11% en los no 49 tratados. Aunque como se revisará posteriormente, las recomendaciones actuales van en favor de la no administración de terapia antifibrinolítica. Figura 13 Algunos tipos de de exclusión endovascular aneurismática. A. Espirales simples. B. Espirales asistidas con balón. C. Espirales asistidas con stent. D. Stent sin espirales Fuente: Tomado de Wikimedia Commons. DocJBrigham, CC BY-SA 4.0 Link. Figura 14 Imagen esquemática de prototipo de sala híbrida Fuente: Tomado de Gómez-Amador et al., (2023) 50 2.7 Complicaciones La ruptura de un aneurisma es un evento catastrófico para el paciente. La muerte en las dos semanas siguientes suele atribuirse a la magnitud de la injuria cerebral aguda, los mecanismos desregulatorios desencadenados y al desarrollo de múltiples complicaciones que se pueden dividir en neurológicas o intracraneales (resangrado, hidrocefalia e HTI, convulsiones, vasoespasmos e ICT) y médicas o extracraneales (cardiacas, pulmonares e hiponatremia/hipovolemia)(Muehlschlegel, 2018; Sharma, 2020a). Otra forma de dividirlas es con base en el tiempo de instauración como agudas (< 3 días desde inicio de síntomas), subagudas (<30 días) y tardías (> 30 días)(Danière et al., 2015). Complicaciones neurológicas: Resangrado El resangrado previo a la reparación del aneurisma es una de las principales causas de muerte temprana por HSAa junto con la injuria cerebral primaria, aumentando la mortalidad incluso en un 60%. Hasta un 8-23% de los pacientes vuelven a sangrar y la mayoría de ellos lo hace en las primeras 9 horas (Lord et al., 2012). Los pacientes con un grado clínico elevado, hipertensión no controlada, las hemorragias intracerebrales o intraventriculares, los aneurismas con ciertas caracteristicas morfológicas y/o hemodinámicas propias con respecto a localización forma, altura, ancho y cuello, corren un mayor riesgo de resangrar (Tang et al., 2014). Las estrategias recomendadas con algun grado de evidencia que se discuten en otros apartados son: asegurar el aneurisma tan pronto sea posible y evitar fluctuaciones marcadas en la PAS, PAM y PIC (Macdonald & Schweizer, 2017). Otras estrategias recomendadas aunque sin respaldo son la analgesia óptima, evitar la agitación, la tos y la maniobra de valsalva. El examen neurológico frecuente y el control con TC sobre todo 51 en el periodo posterior al sangrado inicial, puede ayudar a detectar el resangrado (Connolly et al., 2012a). El papel del ácido tranexámico para prevención del resangrado, sobre todo en el contexto de que se preveé que el aneurisma no será asegurado en <72 hrs, será revisado posteriormente. Hidrocefalia aguda La hidrocefalia o dilatación súbita del sistema ventricular se presenta en 10-20% de los casos (Suarez-Rivera, 1998). Como se mencionó anteriormente su etiología está dada inicialmente por la alteración en la circulación o reabsorción del LCR. Algunos factores de riesgo descritos son: hemorragia intraventricular, aneurismas de circulación posterior, adultos mayores, hiponatremia (Hijdra et al., 1987). En general, se debe sospechar en todo paciente con grado clínico elevado, deterioro del examen neurológico o datos de HTIC (S. Chen et al., 2017). Se recomienda la realización de un TC y la colocación de una derivación ventricular externa (DVE)(Henderson Robert et al., 2022). Algunos autores recomiendan mantener el nivel de la DVE en 20 cmH2O para evitar cambios bruscos en la PIC y por consiguiente en la presión transmural del aneurisma que pudiese producir resangrado; sin embargo, este riesgo es teórico y no existen recomendaciones basadas en evidencia al respecto, el manejo de las DVE varía entre instituciones y se debe individualizar en cada caso (Lele et al., 2017). El manejo y destete de la DVE y el riesgo de hidrocefalia crónica no se aborda en esta revisión. Crisis convulsivas Se han reportado crisis convulsivas hasta en un 26% de los pacientes, aunque muchas de estas ocurren al inicio de los síntomas y son difíciles de caracterizar (Hijdra et al., 1987). Las crisis convulsivas antes de asegurar el aneurisma usualmente son un signo temprano de resangrado (Muehlschlegel, 2018). Ocurren descargas no convulsivas hasta en el 6-18% de los pacientes, de los cuales hasta un 3-13% desarrollan estatus. Estas son indicadores independientes de epilepsia lesional y peor pronóstico funcional (Danière et al., 2015). Se recomienda la utilización de anticonvulsivantes si hay 52 evidencia clínica o en el EEG de crisis o de forma profiláctica en aquellos pacientes que por sus características tengan mayor riesgo de crisis convulsivas y no convulsivas (ruptura de aneurisma de la ACM, hemorragia intraparenquimatosa, HSAa de alto grado, hidrocefalia o infarto cortical) (Naidech et al., 2009; Panczykowski et al., 2016). No se recomienda la profilaxis en pacientes que no cumplan ninguna de esas características y tampoco se recomienda la utilización de fenitoina en general, al estar asociada en diferentes estudios con peores resultados neurológicos de forma significativa (Naidech et al., 2005). La duración de la terapia se debe individualizar en cada caso tomando en consideración el momento de la presentación de las crisis, la evolución del paciente y los efectos adversos del anticonvulsivante (Y. Chen et al., 2021; Naidech et al., 2005). Vasoespasmo cerebral arterial e isquemia cerebral tardía Históricamente, la isquemia cerebral tardía (ICT) se ha relacionado con el vasoespasmo cerebral, inclusive utilizándose ambos términos como sinónimos. Sin embargo, es importante entender que la ICT puede producirse en ausencia de vasoespasmo y puede afectar a más de un territorio vascular, es decir, la ICT puede estar presente fuera del territorio cerebral arterial en donde se haya detectado vasoespasmo. Además, no todos los pacientes con vasoespasmo desarrollan ICT y no en todos los pacientes con ICT se logra documentar vasoespasmo angiográfico (Vergouwen et al., 2010). El vasoespasmo es la complicación más frecuente ligada a la morbilidad y al déficit neurológico a largo plazo del paciente. Tiene un pico de incidencia entre los días 5 al 7 postsangrado y 14 al 15 (N. F. Kassell et al., 1985). El vasoespasmo es la disminución del lumen secundario a una contracción del músculo liso y a un proceso inflamatorio de las arterias cerebrales, con la participación de moléculas como la endotelina, catecolaminas y disminución de la producción de óxido nítrico, puede afectar la arteria afectada por el aneurisma o una arteria distal al mismo (Baggott & Aagaard-Kienitz, 2014). Se ha planteado la hipótesis de que la cantidad elevada de sangre que se acumula en las cisternas basales crea un proceso irritativo e inflamatorio sobre los vasos 53 cerebrales, ocasionando que se disminuya su lumen, inicialmente por contracción muscular y luego cascada inflamatoria e infiltración celular que además inhiben la respuesta vasodilatadora local (de Rooij et al., 2013). El vasoespasmo puede identificarse mediante imágenes o estudios de flujo sanguíneo cerebral. Puede presentarse antes de manifestaciones clínicas o sin ellas. De un 40% a 60% de los pacientes con HSAa van a presentar vasoespasmo angiográfico en alguna medida, sin necesariamente producir un déficit neurológico (de Rooij et al., 2013; N. F. Kassell et al., 1985). Los síntomas neurológicos e isquemia cerebral producidos por vasoespasmo comprobado bajo estudio de imágenes, se le conoce como ICT y se presenta entre un 20-30% de los casos. La manifestación más típica es la alteración en el estado de la conciencia días posteriores al sangrado inicial, puede iniciar como desorientación (caída del GCS en 2 puntos) o déficit neurológico focal, sin encontrarse otra causa probable, en este contexto se acuña el termino de “déficit neurológico tardío”, que tras la realización de imágenes (AGSD,ATC,TC, ARNM, DTC) suele llamarse ICT si hay evidencia de vasoespasmo cerebral y/o áreas de isquemia o infarto cerebral (no necesariamente en el territorio del vasoespamos angiográfico)(Baggott & Aagaard-Kienitz, 2014). El sangrado y sus características a nivel cisternal, el pobre grado clínico inicial y el resangrado temprano suelen ser factores predictores importantes del desarrollo de esta complicación. Otros factores de riesgo que se describen incluyen mujeres jóvenes, edad< 55 años, tabaquismo, diabetes mellitus o hiperglicemia, hipertensión preexistente y la hipertrofia ventricular izquierda (Inagawa et al., 2014). Se debe presentar mucha atención a los cambios en el examen neurológico y realizarlo con frecuencia. Esto se dificulta en los pacientes sedados, por lo que se deben vigilar de forma más rigurosa y tratar de utilizar elementos paraclínicos propios de neuromonitoreo multimodal que incluyan DTC, EEG, monitorización de la oxigenación cerebral y microdiálisis (Inagawa et al., 2014; Lord et al., 2012; Vora et al., 1999). La severidad de los síntomas varía según la ubicación (la arteria involucrada en el espasmo), el grado o severidad del vasoespasmo y otras lesiones como zonas de infarto cerebral no atribuibles a vasoespasmo (Baggott & Aagaard-Kienitz, 2014; Francoeur & Mayer, 2016). 54 En la arteriografía se clasifica según el porcentaje de oclusión, cuando es de un 25-50% se considera leve, cuando es de un 50 a un 75% sería de tipo moderado y más de un 75% lo convierte en severo, otros autores hacen la clasificación de severidad con base en la extensión del compromiso de la vasculatura y/o tomando en cuenta la repercusión en el examen neurológico, parámetros del DTC o estudios de perfusión cerebral. Independientemente de la forma de clasificación, se ha encontrado correlación entre la severidad del vasoespasmo con la repercusión neurológica (vasoespasmo sintomático)(de Rooij et al., 2013; Inagawa et al., 2014). La angiografía por sustracción digital (AGSD) cerebral ha sido considerada el estándar de oro, al ser un estudio dinámico y permitir la intervención terapéutica in situ; sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado su superioridad con muchas otras técnicas no invasivas que han demostrado valores predictivos comparables inclusive en HSAa de alto grado (ATC, ATC con perfusión, ARNM) y otros con valores predictivos aceptables en el contexto adecuado como DTC, microdialisís y el electroencefalograma; sin dejar de lado el riesgo que conlleva al ser un estudio invasivo, la utilización del medio de contraste y la radiación ionizante (Darsaut et al., 2021; Fotakopoulos et al., 2018; Hamaguchi et al., 2014; Scherschinski et al., 2022; Tsolaki et al., 2022; Unterberg et al., 2001; Vatter et al., 2022). Actualmente, el nimodipino administrado por vía oral es la única intervención con evidencia robusta que ha demostrado disminuir puntos duros (mortalidad, ICT, resultado funcional y resangrado) (Henderson Robert et al., 2022). La ausencia de efectos significativos del nimodipino en el vasoespasmo angiográfico aboga la existencia de otros mecanismos de neuroprotección que continúan en estudio (se menciona la inhibición de la activación de la microglía y la atenuación de la excitotoxicidad mediada por calcio y glutamato que incluyen los fenómenos de despolarización cortical propagada). No se ha logrado equiparar con la administración IV o la utilización de otros bloqueadores de canales de calcio (Boulouis et al., 2017; Dorhout Mees et al., 2007). El segundo tratamiento médico más utilizado una vez hecho el diagnóstico de ICT o vasoespasmo es la hipertensión inducida y aunque no haya evidencia robusta a favor o en contra de dicha intervención, algunos estudios retrospectivos con limitaciones han encontrado: mejoría del FSC en las zonas de isquemia, asociación con menor riesgo de 55 desarrollar zonas de infarto cerebral (Muizelaar & Becker, 1986), resultados contradictorios al comparar fenilefrina vs norepinefrina como vasopresor inicial (en un estudio observacional grande reciente se encontraron mejores resultados neurológicos y en mortalidad en el grupo de fenilefrina; sin embargo, en otro con menor población, la fenilefrina como agente inicial se asoció a peores resultados, con mayor riesgo de falla para alcanzar metas y necesidad de cambio a otro vasopresor)(Roy et al., 2017a; Williams et al., 2020), por otro lado; el aumento hemodinámico con norepinefrina y/o dobutamina también se ha asociado en estudios observacionales con mayor riesgo de complicaciones (como IAM y arritmias)(Haegens et al., 2018). En general el aumento hemodinámico no profiláctico sigue siendo una medida terapéutica válida en el contexto de vasoespasmo o ICT, no existe un valor de PAM recomendado (aunque diversos autores mencionan metas de hasta 120 mmhg) y la mayoría de autores concuerda en que se debe de individualizar en cada contexto tomando en consideración los resultados en el neuromonitoreo, examen neurológico y efectos adversos (Boulouis et al., 2017; Gathier et al., 2015, 2018; Henderson Robert et al., 2022), existen algunos reportes de caso de mejoría en la PPC con la utilización de balón de contrapulsación intraaórtico en el contexto de shock cardiogénico neurogénico y vasoespasmo cerebral (Al-Mufti et al., 2016; Taccone et al., 2009). La forma más frecuente de tratamiento de rescate del vasoespasmo sintomático es la terapia endovascular invasiva, que incluye la infusión intraarterial selectiva de vasodilatadores y la angioplastia con balón. La literatura con respecto al manejo endovascular del vasoespasmo es controversial, con algunos estudios que sugieren mejoría en resultados funcionales y otros que inclusive han encontrado mayor mortalidad, en general el principal factor de controversia y que limita la homogeneidad entre estudios es que a la fecha no existe consenso sobre que umbral o características clínicas se deben tomar en cuenta, ni que fármacos utilizar (Boulouis et al., 2017; Bulsara et al., 2015; Vatter et al., 2022). Otros tratamientos descritos en la literatura como sulfato de magnesio, antagonistas de endotelina como el clazosentan y estatinas no han logrado demostrar consistentemente mejoría en resultados y las recomendaciones actuales van en favor de su no utilización (Henderson Robert et al., 2022). La hipotermia terapéutica(HT) 56 moderada temprana tras asegurar el aneurisma en pacientes de alto grado de clasificación se ha asociado con un menor riesgo de desarrolar vasoespasmo e ICT, aunque faltan estudios de mejor calidad al respecto, posteriormente en el apartado de manejo de la temperatura se profundiza al respecto del papel de la HT. Complicaciones pulmonares Los pacientes con injuria cerebral aguda incluyendo HSAa presentan mayor riesgo de complicaciones pulmonares (hasta 27% desarrollan injuria pulmonar aguda (IPA)) y estas son factores independientes asociados a malos resultados (Gathier et al., 2015, 2018; Haegens et al., 2018; Mazeraud et al., 2021; Roy et al., 2017b; Wartenberg et al., 2006). Intuitivamente se puede establecer algunos factores que expliquen esta asociación, como el mayor riesgo de broncoaspiración en aquellos con alteración de los reflejos de vía aérea o bien las consecuencias que puede acarrear la sobre reanimación del paciente crítico en general (Robba et al., 2022; Vespa & Bleck, 2004). Sin embargo, en los últimos 20 años se ha estudiado la comunicación estrecha entre el cerebro y el pulmón. Diversos estudios en animales de buena calidad y otros observacionales en seres humanos han encontrado una relación entre ambos sistemas que puede ser deletérea y poner en riesgo de injuria al otro sistema o bien empeorar la lesión ya establecida (Albaiceta et al., 2021; Blanch & Quintel, 2017; Heuer et al., 2011). Existen algunos factores predisponentes a daño en ambos órganos como sepsis, trauma, fiebre, tóxicos, reanimación excesiva, falla hepática/ renal y en general cualquier evento que altere la balanza entre aporte y consumo de oxígeno global. También puede haber daño directo del cerebro al pulmón en el contexto de ICA mediante: cascada de catecolaminas con consiguiente edema pulmonar neurogénico, cascada proinflamatoria, falla en las vías antiinflamatorias colinérgicas, estado hiperdopaminérgico y terapia hiperosmolar. A su vez, visto desde el sistema pulmonar, la hipoxemia, la hipo e hipercapnia , las alteraciones en la mecánica respiratoria, la liberación de mediadores 57 proinflamatorios y otros pueden provocar un primer hit cerebral o bien contribuir a la lesión cerebral secundaria (ver Figura 15)(Blanch & Quintel, 2017). La descarga adrenérgica desmedida que se produce tras el sangrado inicial y en la primera semana del insulto se ha asociado directamente con el aumento súbito en las resistencias vasculares sistémicas que predispone a un aumento en la presión capilar a nivel pulmonar y contribuye a la respuesta inflamatoria no controlada. Se produce entonces edema pulmonar hidrostático y no hidrostático, generando disminución en la compliancia, aumento en la rigidez y limitación en la difusión de gases a través de la membrana alveolocapilar (Baumann et al., 2007). Para la prevención o manejo de complicaciones pulmonares se recomiendan las medidas generales del paciente crítico como asegurar vía aérea cuando es necesario, mantener cabecera a 30 grados, evitar la hipervolemia y la sobre reanimación, utilizar medidas de protección pulmonar. Los beneficios de la ventilación neumoprotectora en el contexto de injuria pulmonar aguda ya establecida han sido ampliamente validados con evidencia robusta por el “ARDSNetwork”; sin embargo, bajo la premisa que muchas de estas técnicas podrían ser contraproducentes en el contexto de ICA e HTIC, la gran mayoría de estudios han exclu