UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO DESARROLLO Y EVALUACIÓN DE PICTOGRAMAS PARA LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA POBLACIÓN CABÉCAR DEL SECTOR DE ALTO TELIRE DEL ÁREA DE SALUD TALAMANCA. Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Farmacia para optar por el grado y título de Maestría Profesional en Atención Farmacéutica ROCÍO MORA VICARIOLI Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2019 ii Agradecimientos: A mi tutora, la Dra. Catalina Lizano Barrantes, sin la cual este proyecto no se hubiera podido llevar a cabo. Le agradezco su apoyo incondicional, sus respuestas oportunas y rápidas, su dedicación en todo el proceso y sobre todo su paciencia. Es una docente que de verdad marcó la diferencia. A mi pareja, Alexander Hidalgo Fallas, por su paciencia, apoyo y amor. A mi padres, sin los cuáles no estaría donde estoy ahora. A mis amigos de la Maestría, los cuales hicieron de esta etapa algo muy especial y los recordaré siempre. Al cantón de Talamanca, por todo lo que le ha dado a mi vida. iii Este trabajo final de investigación aplicada fue aceptado por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Farmacia de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el grado y título de Maestría Profesional en Atención Farmacéutica. ______________________ M.Sc. Nils Ramírez Arguedas Representante del Decano Sistema Estudios de Posgrado ________________________ M.Sc. Catalina Lizano Barrantes Profesora Guía _____________________ Mag. Alejandra Castro Granados Lectora __________ M.Sc. Angie León Salas Lectora ___________________ Mag. Milania Rocha Palma Representante del Director Programa Posgrado en Farmacia _______________________ Rocío Mora Vicarioli Sustentante iv Tabla de contenidos PORTADA……………………………………………………………………………………….……………..i AGRADECIMIENTOS………………………………………………………………………………….…….ii HOJA APROBACION……………………………………………………………………………………….iii TABLA DE CONTENIDOS………………………………………………………………………….………iv RESUMEN .......................................................................................................................................... v ABSTRACT ......................................................................................................................................... v Índice de figuras ............................................................................................................................. viii Lista de abreviaturas ....................................................................................................................... ix 1. Marco Teórico ........................................................................................................................... 1 1.1 Población Indígena ................................................................................................................... 1 1.2 Características del territorio y de la población del sector de Alto Telire ................................... 2 1.3 Uso de pictogramas .................................................................................................................. 3 1.4 Importancia del diseño adecuado de los pictogramas ............................................................. 5 1.6 Experiencias exitosas en el uso de pictogramas ...................................................................... 7 1.7 Alfabetización en salud ............................................................................................................. 9 1.8 Medición de la Alfabetización en Salud ........................................................................... 10 1.9. Proceso de realización y validación del material educativo .................................................. 11 2. Justificación ................................................................................................................................ 13 3. Metodología ................................................................................................................................. 15 3.1 Objetivos de la investigación .................................................................................................. 15 3.2 Tipo de estudio ....................................................................................................................... 15 3.3 Variables de estudio ............................................................................................................... 15 3.4 Población ................................................................................................................................ 18 3.5 Criterios aplicados para la selección de los pacientes ........................................................... 18 3.6 Criterios de inclusión............................................................................................................... 18 3.7 Criterios de exclusión.............................................................................................................. 18 3.8 Elaboración y validación de los pictogramas .......................................................................... 18 3.9 Análisis de los Resultados obtenidos ..................................................................................... 21 4. Resultados ................................................................................................................................... 22 4.1 Caracterización sociodemográfica y de alfabetización en salud de la población participante 22 4.2 Identificación de las necesidades de información con respecto al etiquetado de los medicamentos ............................................................................................................................... 25 4.3 Diseño de pictogramas ........................................................................................................... 28 4.4 Evaluación de los pictogramas desarrollados ........................................................................ 31 5. Discusión ..................................................................................................................................... 65 6. Recomendaciones....................................................................................................................... 81 7. Limitaciones ................................................................................................................................ 82 8. Conclusiones ............................................................................................................................... 83 9. Bibliografía ................................................................................................................................... 84 Anexos ............................................................................................................................................. 90 v Anexo 1. Instrumento de medición de la alfabetización en salud y aspectos sociodemográficos (instrumento SAHL-S) ................................................................................................................... 90 Anexo 2. Determinación de necesidades de información en etiquetado ..................................... 91 Anexo 3. Instrumento de Validación Pictogramas Indígenas ....................................................... 92 RESUMEN Las personas con bajo nivel de Alfabetización Literaria se caracterizan por presentar mayores dificultades en el entendimiento del uso adecuado de sus medicamentos. La presente investigación abordó la población indígena residente en el sector de Alto Telire, la cual se caracteriza por su aislamiento y baja escolaridad. La investigación se realizó en dos etapas, la primera fue la detección de necesidades de la población en cuanto al etiquetado de sus medicamentos y la segunda fue el proceso de validación de pictogramas específicamente diseñados para esta población. Se obtuvieron los siguientes resultados: La mayoría de la población participante fue del sexo femenino, se encontraba entre los 18 y 45 años y provenían de la comunidad de Piedra Meza. Además el nulo acceso a la educación que tuvo la población hasta el 2009 explica porque el 70,42% de los participantes no cuentan con ningún tipo de escolaridad. Esto además está relacionado con su bajo nivel de alfabetización en salud. Al elaborar pictogramas para población con características muy particulares, como lo es la población de estudio, es fundamental tomar en cuenta detalles propios y característicos de la vestimenta, peinado, rasgos físicos y tradiciones que tienen En personas con bajos niveles de alfabetización en salud los pictogramas a realizar deben ser muy precisos y no dejar espacio a la interpretación, pues este tipo de población presenta una mejor comprensión cuando se le muestran imágenes claras y concisas. ABSTRACT People with low Health Literacy are characterized by greater difficulties in understanding the proper use of their medications. The present investigation addressed the indigenous population residing in the Alto Telire sector, which is characterized by its isolation and low level of education. The research was carried out in two stages, the first was the detection of needs of the population, regarding the labeling of their medicines and the second was the process of validation of pictograms specifically designed for this population. The following results were obtained: The majority of the participating population was female, between 18 and 45 years old and came from the community of Piedra Meza. In addition, the zero access to education that the population had until 2009 explains why 70.42% of the participants do not have any type of schooling. This is also related to their low level of health literacy. When elaborating pictograms for population with very particular characteristics, as it is the vi population of study, it is fundamental to take into account the own and characteristic details of the clothing, hairstyle, physical features and traditions that have In pictograms in people with low levels of literacy in health they must be very precise and not leave room for interpretation, since this type of population has a better understanding when they are shown clear and concise images. Índice de tablas Tabla 1. Comparación de indicadores educativos a nivel de todo Costa Rica y el sector de Alto Telire. ..... 2 Tabla 2. Pasos a seguir para elaborar y validar pictogramas ....................................................................................... 11 Tabla 3. Variables de estudio ...................................................................................................................................................... 16 Tabla 4. Lectura del Consentimiento informado a los participantes según idioma ........................................... 22 Tabla 5. Sexo de la población participante ........................................................................................................................... 23 Tabla 6. Clasificación* por grupo etario de la población participante ..................................................................... 23 Tabla 7. Nivel de escolaridad de la población participante ........................................................................................... 24 Tabla 8. Lugar de residencia de los participantes de la investigación ..................................................................... 24 Tabla 9. Lectura de la palabra clave ........................................................................................................................................ 25 Tabla 10. Categorización de los medicamentos ................................................................................................................. 25 Tabla 11. Medicamentos indicados en la Categoría A ..................................................................................................... 26 Tabla 12. Clasificación de las enfermedades indicadas por la población participante ..................................... 27 Tabla 13. Listado de pictogramas diseñados según categoría ..................................................................................... 28 Tabla 14. Resultado de validación del pictograma representando una mujer adulta ....................................... 32 Tabla 15. Resultado de validación del pictograma representando una niña ........................................................ 33 Tabla 16. Resultado de validación del pictograma representando un niño .......................................................... 34 Tabla 17. Resultado de validación del pictograma representando un hombre adulto ..................................... 35 Tabla 18. Resultado de validación del pictograma representando una adulta mayor...................................... 36 Tabla 19. Resultado de validación del pictograma representando un bebe .......................................................... 37 Tabla 20. Resultado de validación del pictograma representando un adulto mayor ........................................ 38 Tabla 21. Resultado de validación del pictograma representando dolor al orinar ............................................ 39 Tabla 22. Resultado de validación del pictograma representando dolor de rodilla .......................................... 40 Tabla 23. Resultado de validación del pictograma representando dolor de estómago.................................... 41 Tabla 24. Resultado de validación del pictograma representando dolor de cabeza.......................................... 42 Tabla 25. Resultado de validación del pictograma representando dolor de espalda ........................................ 43 Tabla 26. Resultado de validación del pictograma representando fiebre .............................................................. 44 Tabla 27. Resultado de validación del pictograma representando gripe ............................................................... 45 Tabla 28. Resultado de validación del pictograma representando tos .................................................................... 46 Tabla 29. Resultado de validación del pictograma representando dolor de adentro ....................................... 47 Tabla 30. Resultado de validación del pictograma representando aplicación de medicamento ótico ...... 48 Tabla 31. Resultado de validación del pictograma representando aplicación de medicamento oftálmico ...................................................................................................................................................................................................... 49 Tabla 32. Resultado de validación del pictograma representando toma de medicamento oral. ................. 50 Tabla 33. Resultado de validación del pictograma representando uso de inhalador oral ......... 51 Tabla 34. Resultado de validación del pictograma representando uso de suero oral .................. 52 Tabla 35. Resultado de validación del pictograma representando no tomar con comidas ............................ 53 Tabla 36. Resultado de validación del pictograma representando tomar por la mañana .............................. 54 Tabla 37. Resultado de validación del pictograma representando tomar con comida ..................................... 55 Tabla 38. Observaciones realizadas por la población respecto a la apariencia de los pictogramas ........... 56 Tabla 39. Aceptación del uso de los pictogramas para la rotulación de medicamentos .................................. 57 Tabla 40. Versiones original y modificada de los pictogramas .................................................................... 58 Tabla 41. Pirámide poblacional reportada por el Análisis de la Situación Integral en Salud del EBAIS de Alto Telire ................................................................................................................................................................................ 66 vii Tabla 42. Comunidades que conforman territorios indígenas por provincia, cantón y distrito .................. 68 Tabla 43. Casos de intoxicaciones con Acetaminofén e Ibuprofeno en Costa Rica 2015-2019 .................... 72 Tabla 44. Casos de intoxicaciones con medicamentos en el cantón de Talamanca años 2015-2019 ........ 72 Tabla 45. Porcentaje de interpretación de la imagen representada según nivel de escolaridad ................. 75 viii Índice de figuras Figura 1. Dolor de espalda ........................................................................................................................................................... 29 Figura 2. Dolor de estómago ....................................................................................................................................................... 29 Figura 3. Dolor de cabeza ............................................................................................................................................................. 29 Figura 4. Dolor de rodilla .............................................................................................................................................................. 29 Figura 5. Dolor de adentro ........................................................................................................................................................... 29 Figura 6. Fiebre ................................................................................................................................................................................. 29 Figura 7. Dolor de orina ................................................................................................................................................................ 29 Figura 8. Tos ....................................................................................................................................................................................... 29 Figura 9. Gripe ................................................................................................................................................................................... 29 Figura 10. Abuelo ............................................................................................................................................................................ 30 Figura 11. Abuela ............................................................................................................................................................................. 30 Figura 12. Padre de Familia, Hombre adulto ....................................................................................................................... 30 Figura 13. Madre de familia, mujer adulta ............................................................................................................................ 30 Figura 14. Niña .................................................................................................................................................................................. 30 Figura 15. Niño .................................................................................................................................................................................. 30 Figura 16. Bebé ................................................................................................................................................................................. 30 Figura 17. Gotas oftálmicas ......................................................................................................................................................... 30 Figura 18. Gotas óticas ................................................................................................................................................................... 30 Figura 19. Gotas orales .................................................................................................................................................................. 31 Figura 20. Uso de inhalador oral ............................................................................................................................................... 31 Figura 21. Uso de suero oral ....................................................................................................................................................... 31 Figura 22. Usar por la mañana ................................................................................................................................................... 31 Figura 23. Tomar sin comida ...................................................................................................................................................... 31 Figura 24. Tomar con comida ..................................................................................................................................................... 31 Figura 25. pictograma representando una mujer adulta ............................................................................................... 32 ix Lista de abreviaturas CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social INEC: Instituto Nacional de Estadística y Censo USP-DI: United States Pharmacopeia-Drug Information REALM: Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine AHRQ: Agency for Health Care Research and Quality ICD: International Classification of Diseases CIE-11: Clasificación Internacional de Enfermedades OMS: Organización Mundial de la Salud MEP: Ministerio de Educación Publica EBAIS: Equipo Básico Atención Integral en Salud SAHL-S: Short Assessment of Health Literay in Spanish x 1 1. Marco Teórico 1.1 Población Indígena Es importante considerar la definición de esta población por ser la que interesa para la presente investigación y por tener características muy particulares. En relación con la población de estudio, se definen las comunidades, personas y naciones indígenas, como aquellas que históricamente han continuado con las tradiciones propias de las sociedades en el estado previo a la colonización, que se han desarrollado en sus territorios, considerándose a sí mismos diferentes de otros sectores de la sociedad y que están determinados en preservar y transmitir a futuras generaciones sus territorios ancestrales (1). Esta también puede ser definida “tanto por sus relaciones con el estado, así como por cualquier característica intrínseca que pueda poseer. Muchas veces son considerados como población tribal, debido a que pertenecen a sociedades en menor escala pre industriales, que viven en cierto tipo de aislamiento y manejan sus propios asuntos sin la autoridad centralizada del estado” (2). Al hablar de salud en esta población, numerosos estudios refieren que, sin importar su situación geográfica o socio-política, los niveles siempre son más bajos que para el resto de la población. De igual manera, presentan menor expectativa de vida, mayor mortalidad materno-infantil, mayor carga de enfermedades infecciosas, malnutrición, atrasos en el crecimiento, aumento de las enfermedades cardiovasculares y crónicas, abuso de sustancias y depresión, y mayores índices de mortalidad (1- 3). Además, se debe tomar en cuenta que el acceso a los servicios de salud y educación es, de manera común, más complicado para las poblaciones indígenas (3). Esto se cumple a cabalidad en el sector de Alto Telire, en el que se tiene acceso a servicios de salud, aproximadamente, cada tres meses, mediante giras realizadas únicamente en helicóptero. Estas giras iniciaron en el año 2004 con dos visitas anuales; desde el año 2009 se tiene un contrato para realizar este tipo de visitas cada tres meses. Adicionalmente, en casos de emergencias, se coordina trasladar a los pacientes hacia el Hospital de Limón o San José, según amerite la situación. Es importante mencionar que antes de la fecha mencionada, esta población no recibía atención médica por parte de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) (Wilberth Treminio, entrevista acerca de la fecha de inicio de giras a Alto Telire por parte de la CCSS Limón,23 Junio 2017, sin referenciar) por lo que el acceso a la atención médica era inexistente. Aunado a lo anterior, en dicha zona solo se cuenta con educación primaria, no se tiene secundaria, mucho menos educación técnica o de otro tipo, lo cual hace que el nivel de escolaridad sea muy bajo (4). En esta población, se puede considerar que los bajos indicadores de salud obedecen a las brechas sociales derivadas de la combinación de su bajo estatus socioeconómico, marginalización y poca 2 conexión social (1,2). Adicionalmente, estas poblaciones han tenido un débil posicionamiento y baja priorización social dentro de las políticas públicas del país (2). Se considera que uno de los principales factores responsables de la brecha de salud entre poblaciones indígenas y no indígenas es la barrera de lenguaje. Parte de esa condicionante de exclusión radica en que las generaciones más longevas normalmente habitan áreas remotas y poco accesibles, y al conservar solamente su lengua nativa, no les permite a los proveedores de la atención médica desarrollar una relación eficiente con estos pacientes (1). Además, los servicios de salud que les son brindados usualmente son inapropiados a sus necesidades y no se acomodan a sus ideales de salud (2). Los patrones de salud que experimentan las poblaciones indígenas son el resultado de una profunda y compleja interacción social, cultural, económica, ecológica, biológica que se realimenta una con otra de manera dinámica y profunda (1). La crisis de salud en la población indígena debería direccionarse desde una visión más holística de investigación e inversión en salud, la cual debe ser más integrada y pluralista que la presente. Se requieren servicios de salud que se adapten a la población, con una visión más compleja de la salud y el bienestar (2). 1.2 Características del territorio y de la población del sector de Alto Telire El cantón de Talamanca fue oficialmente fundado el 20 de marzo de 1969 y pertenece a la provincia de Limón (4),(5). Es el segundo cantón en extensión del país, con un total de 2.809,93 Km (5). El distrito de Telire es el cuarto de los distritos del cantón de Talamanca. Este, a su vez, es el de mayor extensión territorial del país, con 2.223,26 km², pero de reciente creación, ya que fue segregado del distrito Bratsi en mayo del 2004 (4). Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), en su Censo del año 2013, reporta una población para el Sector de Alto Telire de 545 personas (4). Sin embargo, en las consultas médicas que realiza la CCSS a este sector indica una población aproximada de 1500 personas (6). La mayoría de estas en condición de pobreza extrema, y sin acceso mediante caminos o carreteras, solamente caminando en medio de la montaña por un lapso aproximado de 3 - 5 días o vía Helicóptero (6). Caracterización de la población: Según el INEC, en el Censo elaborado en el 2013, se tienen los siguientes porcentajes de alfabetización en todo el distrito de Telire (4) : Tabla 1. Comparación de indicadores educativos a nivel de todo Costa Rica y el sector de Alto Telire. Indicador: Costa Rica: Alto Telire: 3 Porcentaje de alfabetización 97,6% 63% Escolaridad promedio 8,7% 1,5% Porcentaje de asistencia a la Educación General Básica 69,5% 48% Porcentaje de Población con Secundaria y más 57,8% 6,3% Porcentaje de Población con Secundaria completa y más 36,6 % 2,2% Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos de Costa Rica. X Censo Nacional de Población y VI de Vivienda: Territorios Indígenas / Instituto Nacional de Estadística y Censos. San José; 2013. (Consultado 23 de Julio 2017). A pesar de los datos presentados anteriormente, es importante resaltar que esta población no tiene acceso a la educación secundaria (4). Los casos de población con educación secundaria corresponden a la población que cursa está en zonas de Baja Talamanca o Valle de la Estrella, principalmente Problemática social presente Entre los principales problemas están el embarazo adolescente, la violencia intrafamiliar, multiparidad, el alcoholismo, los partos domiciliares sin asistencia, la no disponibilidad de agua potable y luz eléctrica y, como una de las problemáticas más graves y sostenidas, la presencia de desnutrición crónica. Según datos de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), tres de cada cuatro niños menores de 5 años tienen problemas de talla y peso que comprometen su desarrollo. Esto podría estar relacionado con problemas de aprendizaje en la población (6). La población se ha adaptado a recibir atención médica mediante giras trimestrales, siendo el principal motivo de consulta el almacenar medicamentos en sus hogares, debido a lo remoto y aislado del lugar (6, 8). Otros de los motivos de consulta son, crecimiento y desarrollo, senilidad, control prenatal, planificación familiar, dolor crónico, desparasitación y vacunación. Además, se consulta por cuadros agudos como: lesiones en piel (leishmaniasis, micosis, impétigo), enfermedades de vías respiratorias superiores e inferiores, enfermedad diarreica, odontalgia, sepsis dentales, entre otros (4,6,8) . 1.3 Uso de pictogramas Debido a las características propias de la población definida para esta investigación, una manera de facilitar el entendimiento de los pacientes acerca de la terapia prescrita es incorporar ayudas visuales bajo la guía del profesional de salud (9). Este tipo de ayudas visuales podrían ser los pictogramas, ya que, son símbolos, dibujos o figuras que representan un concepto o idea de manera rápida, clara y simple. Estos pueden facilitar el proceso de aprendizaje cognitivo, dirigir la atención del paciente a detalles importantes y reducir el uso de información textual compleja. Se dice que los pictogramas van más allá de las fronteras culturales, lingüísticas y cognitivas (9,10,11) pues su función principal es orientar, informar, educar 4 y difundir mensajes (11). Los pictogramas son de mucha utilidad en personas con limitadas habilidades literarias, las cuales requieren ayuda adicional para recordar las explicaciones orales que recibe (12), pues si se depende solamente de la comunicación oral, esta puede ser malinterpretada y/o olvidada (13). Características de los pictogramas: Un pictograma debe ser, ante todo, comprendido por el mayor número de personas posible (independientemente de su formación, capacidad cognitiva o idioma), por encima de sus cualidades estéticas (14). Son efectivos si se enfocan en una acción determinada y requieren pre-evaluación para asegurar su efectividad(15). Para reducir la inadecuada interpretación y mejorar adherencia, médicos y farmacéuticos alrededor del mundo han empezado a utilizar pictogramas para mejorar la comunicación verbal o escrita de temas médicos. Los pictogramas son útiles para indicar dosis de medicamentos, horarios de medicación, instrucciones especiales de administración, efectos adversos y la importancia de completar todo el tratamiento (11,16). Debe tomarse en cuenta que para que los pictogramas sean exitosos, se requiere un cierto grado de alfabetización visual. Esta se refiere a la habilidad de entender, crear y usar símbolos visuales para pensar, aprender y comunicar y aprender las reglas que rigen la representación en dos o tres dimensiones. En ausencia de este proceso de aprendizaje, las imágenes visuales que efectivamente comunican un mensaje a una persona, puede que no tengan significado alguno para otra (17,18). La alfabetización visual es una habilidad que con frecuencia es ignorada en el currículo y usualmente, se adquiere a través de la constante exposición de material pictográfico y a los medios de comunicación. Esta exposición puede ser limitada en personas con bajo nivel educativo, especialmente en poblaciones de países en vías de desarrollo (17,18). En este sentido, se considera la necesidad de potenciar líneas de investigación para desarrollar instrumentos fáciles de usar que detecten las personas con menores niveles de alfabetización en los sistemas de salud. También, mayor evidencia sobre métodos en educación y comunicación en salud en personas con alfabetización limitada, para aumentar las competencias en salud de estos ciudadanos y promover su salud (19). En pacientes con un nivel bajo de alfabetización en salud se debería usar como práctica habitual el utilizar materiales informativos como una herramienta para facilitar el proceso educativo (20). Si se pretende que un paciente se adhiera a las instrucciones de un medicamento, es esencial que al menos las instrucciones sean entendibles. Muchas veces, esta habilidad básica de entender se da por un hecho y se trata de fortalecer la adherencia en otras etapas más avanzadas de esta (21). 5 Fundamentos que respaldan el uso de pictogramas: • Se dice que al repetir la misma información en forma de imágenes y palabras al mismo tiempo, hace que la persona pueda extraer la información de manera más efectiva (22). • Se dice que añadir fotografías al lenguaje escrito y oral, incrementa en el paciente la retención, comprensión, recuerdo y adherencia, y puede ser de mucha utilidad en pacientes con bajos niveles literarios (12). • Hay estudios que indican que la comunicación es 55% visual, 37% vocal y 7% verbal del mensaje actual. Cuando se considera que la comunicación es mucho más que el trabajo impreso o la palabra que se habla, y muchísimo más de lo que se ve, se empieza a tomar conciencia en que la manera en que se presenta la información es muy importante en términos de comprensión (12). • Se puede afirmar que los pacientes recuerdan, aproximadamente, el 14% de las instrucciones verbales, pero tienden a recordar el 85% cuando estas se apoyan en pictogramas (23). • La literatura ha mostrado que la inclusión de pictogramas puede ayudar a mejorar la pobre comprensión de los tratamientos (22). • Estudios en psicología y mercadeo indican que el ser humano tiene una preferencia cognitiva por la información basada en imágenes, en lugar de la información basada en texto (24). • La teoría de la Codificación Dual, propuesta por Paivio en 1971, indica que la memoria humana utiliza dos almacenamientos interactivos, uno para representaciones verbales y otro para imágenes mentales. Cuando se expone a una imagen la memoria verbal puede activarse, reforzando los rastros de memoria que quedan y ocasionando un recordatorio subsecuente (25). • Estudios realizados acerca de la utilidad de herramientas pictográficas reportan que han demostrado mejorar el conocimiento y entendimiento sobre cómo utilizar los medicamentos, lo que conlleva a empoderar y mejorar la adherencia del paciente, sobre todo en grupos de riesgo, como aquellos con dificultades para leer (9,26,27). Los pictogramas farmacéuticos mejoran la memoria al actuar como señales visuales. El uso de pictogramas ha demostrado mejorar el entendimiento del paciente hacia la información en salud que se le presenta mediante etiquetas o folletos informativos (17). Adicionalmente, disminuyen errores, mejoran la adherencia a los tratamientos, e incrementan la satisfacción del paciente con respecto a las instrucciones de sus medicamentos (24). 1.4 Importancia del diseño adecuado de los pictogramas A pesar de que la literatura ha demostrado los beneficios de las ayudas visuales, se han identificado 6 tres problemas relacionados con estas: 1) La ayuda visual debe recibir la atención de la audiencia y debe tener y verse como el resultado esperado (28). 2) Estas deben adaptarse a la cultura local. Las ayudas visuales no siempre significan lo mismo en diferentes culturas. Por lo que antes de que los trabajadores de salud traten de usar fotos para comunicar ayudas visuales, se debe tomar el tiempo y la oportunidad para analizar las maneras en que la población y la cultura usa e interpreta esos símbolos. Muchas veces esto no se hace, por lo que las ayudas visuales en lugar de educar, confunden (28). 3) Los manuales y las ayudas visuales que se utilizan para educar pacientes analfabetos son usualmente diseñados por profesionales con un alto grado de entrenamiento y muchas veces “divorciados” de la cultura con analfabetismo. Adicionalmente, las evaluaciones de las ayudas visuales se realizan en la etapa del diseño, esto mediante supervisores y expertos, en lugar de la población meta. Los pictogramas, definitivamente, deben adaptarse a las necesidades de la zona (11,23,24,28). Con base en lo anterior, algunas de las características que se deben tomar en cuenta para elaborar los pictogramas son las siguientes: utilizar colores realistas, dibujar las imágenes a escala, usar ampliaciones adecuadas, revisar que el fondo de la imagen no se encuentre saturado para no desviar la atención y ser cuidadosos con el uso de símbolos abstractos que impliquen movimiento, e imágenes que requieran una perspectiva especifica o que conlleven múltiples etapas en el proceso (24). La interpretación pictográfica está basada en semiótica. La semejanza entre un objeto y su dibujo es una característica determinada por el observador (29), por lo que es vital que se den pruebas extensivas para determinar cómo las audiencias comprenden los pictogramas. Si los resultados son poco satisfactorios, se requiere rediseñar los pictogramas y utilizar otros métodos, como el codiseño en conjunto con el paciente (29,30). Frecuentemente, cuando se presenta una imagen, las personas con dificultades para leer tienen problemas para determinar el centro del foco visual, debido a que tienen movimientos visuales aleatorios y falta de atención para determinar las partes principales (17). Por ello, cada vez que sea posible, las imágenes deben simplificarse y proveer un foco claro que ilustre el concepto principal. La lógica y experiencia expresada por los pictogramas usualmente se confunde debido a la mala lectura, haciendo más difícil obtener el significado de la imagen (17). 1.5 Pictogramas como complemento a las explicaciones verbales u orales A pesar de que los pictogramas mejoran el entendimiento y adherencia de la información que se quiere comunicar, es de conocimiento general que no deben usarse como fuente única de comunicación, ciertos estudios muestran que por sí solos brindan información que no permite una 7 adecuada comprensión de la instrucción del medicamento. Estos deben acompañarse siempre de una explicación verbal adecuada, brindada por el proveedor de salud (9,11,17,21,24,30). La labor del farmacéutico es vital, pues de este uso adecuado del pictograma depende que el medicamento sea utilizado de manera segura y efectiva (11,30). 1.6 Experiencias exitosas en el uso de pictogramas Se han reportado casos exitosos en lugares como Qatar, donde confluyen trabajadores de muy diversos orígenes y lenguajes, los cuales presentan barreras idiomáticas. En ese país, se llevó a cabo un estudio en el que se crearon pictogramas que ilustran el etiquetado de ciertos medicamentos, y compararon la comprensión de las instrucciones que incluían solo texto y pictogramas entre trabajadores con bajo analfabetismo (26). La información generada por el estudio indica que la medicación que utiliza ayudas visuales además de la explicación verbal es mejor comprendida, que el uso de etiquetas escritas en un lenguaje que el individuo no comprende, lo cual reafirmó que el uso de pictogramas en el etiquetado de medicamentos tiene gran potencial en una población vulnerable que tiene dificultades para leer y comprender instrucciones textuales en inglés o lenguas árabes (26). En otro estudio desarrollado con ocho grupos étnicos en Sudáfrica, se realizó la comparación entre 23 pictogramas obtenidos de la USP-DI (United States Pharmacopeia- Drug Information) y 23 pictogramas desarrollados de manera local y adaptados culturalmente. Estos se evaluaron en 46 individuos que debían tener un máximo de siete años de escolaridad. Al terminar el estudio, se pudo determinar que 20 de los 23 pictogramas desarrollados de manera local alcanzaron una tasa de comprensión del 85% en comparación con once de los pictogramas desarrollados por la USP-DI (17). Por otro lado, Dowse y Ehlers en el 2004, compararon pictogramas desarrollados en Sudáfrica con otros desarrollados por la USP-DI en 304 sujetos con bajo nivel literario de 8 diferentes grupos étnicos Sudafricanos, demostró que las imágenes que fueron desarrolladas de manera local fueron más exitosas en obtener interpretaciones correctas en comparación con los obtenidos de una fuente internacional (USP-DI). Siempre fueron preferidos los pictogramas desarrollados de manera local en comparación con los de la USP-DI. El 98% de los entrevistados se mostró positivo ante el hecho de tener pictogramas en sus medicamentos (31). Al medir el nivel de alfabetización en salud con el instrumento REALM (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine) de la AHRQ (Agency for Health Care Research and Quality), los pacientes que obtuvieron un nivel más bajo de alfabetización en salud utilizaron más tiempo la ayuda del horario de medicación ilustrado, en el que se describía el régimen diario de medicamentos del paciente así como la función y la dosis. Los pacientes indicaron que este tipo de herramientas son muy útiles y 8 fáciles de entender, además de que ayudan a recordar el nombre, función y hora de administración del medicamento (16). Los autores del estudio mencionado en el párrafo anterior indican que las instrucciones basadas en imágenes promueven un mejor entendimiento de la prescripción de medicamentos, principalmente en pacientes con limitadas habilidades de alfabetización literaria o con alguna discapacidad cognitiva, y en la práctica deberían usarse de manera más amplia (16). Un estudio realizado en Camerún utilizó ayudas visuales culturalmente adaptadas para brindar información de medicamentos a mujeres adultas analfabetas a las que les fue prescrito una dosis oral de antibiótico. Resultados del estudio mostraron que los grupos experimentales tuvieron calificaciones más altas en cumplimientos y comprensión (28). Como ya se ha mencionado, es importante recordar que el éxito de emplear pictogramas depende del uso adecuado que se les dé, y el refuerzo oral o escrito que se haga de la información representada, tal y como se puede observar en los siguientes estudios: • Kheir y otros, en su estudio realizado con 123 pacientes revisaron 11 etiquetas de medicamentos que incluían instrucciones escritas y verbales, pictográficas y verbales o solamente pictográficas. El mayor nivel de comprensión se obtuvo de los participantes que recibieron la combinación de ayudas pictográficas y verbales (25). • Otro estudio, cuyo propósito era determinar si un tipo específico de pictogramas podía ser entendido con claridad por un grupo de pacientes analfabetos, evaluó 10 pictogramas farmacéuticos en un Hospital de la India. Los resultados indicaron que, sin previa explicación, los pacientes no podían interpretar correctamente los pictogramas pero, posterior a la explicación, la interpretación mejoraba enormemente, indicando la necesidad de que cuando se usan pictogramas debe realizarse un refuerzo verbal (30) . • La experiencia en Taiwán al utilizar pictogramas diseñados por personal médico en adultos mayores y personas con bajo nivel de alfabetización, evidenció interpretaciones muy diferentes de los pictogramas entre los pacientes y el personal de salud que los diseñó, por lo que se concluye que debe tomarse en cuenta a la población meta, sobre todo si esta posee bajo nivel de alfabetización (23). • Para el caso de Costa Rica, y en particular para la CCSS, se cuenta con los pictogramas elaborados por Vargas, G y Sánchez, J (REF). Estos ilustran formas farmacéuticas y tiempos de administración de medicamentos. En el estudio realizado para validar estos pictogramas participó población indígena, analfabeta o con problemas de visión (32). En este estudio de Vargas y Sánchez se concluyó que los pictogramas pueden ser un buen medio de indicación para aquellas personas que puedan tener problemas de lectura o entendimiento de las etiquetas de medicación tradicionales usadas en la CCSS (32). Estos pictogramas hasta la fecha se siguen utilizando a nivel de la CCSS con el fin de indicar los 9 horarios de administración de medicamentos y formas farmacéuticas en pacientes con dificultades para leer. • A nivel de la CCSS, otro proyecto relacionado con material educativo en población indígena es la elaboración de boletines con temas de salud traducidos a lengua indígena. Este proyecto está a cargo del Programa para la Normalización de la Atención en Salud de los Pueblos Indígenas. El material está escrito en español y en Bribri, Cabécar, Ngöbere y Maleku (según el territorio en el que sean distribuidos). Se tratan, principalmente, temas de prevención de enfermedades en piel, ojos, vías respiratorias y diarreicas. No se abordan temas relacionados con medicamentos (Dra. Kennia Quesada Q, entrevista telefónica acerca de material educativo, 18 Julio 2017, sin referenciar). El reto consiste en presentar la información de medicamentos de manera que promueva la alfabetización literaria y el uso adecuado de medicamentos (33). 1.7 Alfabetización en salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que la alfabetización tiene un rol fundamental en determinar las inequidades en salud que se presentan entre los países ricos y pobres (7). Cuando se habla de alfabetización de las poblaciones y temas de salud, es inevitable no hacer referencia al término alfabetización en salud o health literacy. Este puede definirse como la medida en que los individuos tienen la capacidad de obtener, procesar y entender información básica en el área de la salud, así como tomar decisiones adecuadas en cuanto a su salud o bienestar(7,19, 34,35,36). El término se usó por primera vez en 1974 y es diferente al de alfabetización en general (por ejemplo, en el ámbito educativo) pues incluye habilidades como solución de problemas, toma de decisiones, búsqueda de información y demás, relacionadas con la salud (35). La Alfabetización en Salud es una habilidad fundamental que permite que los individuos participen de manera más activa en la sociedad y así, puedan tomar control de los eventos diarios relacionados con su salud (7). Un nivel adecuado permite leer, entender y actuar basados en la información en salud que se tenga (5). Se puede afirmar que entre mayor sea el nivel de Alfabetización en Salud de la población, más empoderada estará ésta en temas de salud y su autocuidado. Por otra parte, un nivel bajo de Alfabetización en salud está asociado a un uso inadecuado de los medicamentos, aumento de las enfermedades y las tasas de muerte (7,26,37), además de un estado de salud más pobre, menor conocimiento de la enfermedad, tratamiento y adherencia(7,19,21,26). Entre las características de la población con bajo nivel de alfabetización podemos tener: • Tienden a no buscar información de materiales impresos (38). • Interpretación literal de la información (38). • Fluidez no adecuada del lenguaje, lo que no le permite comprender y aplicar información de materiales escritos (38). 10 • Dificultad para procesar información tal como: interpretación de los horarios de los buses, seguir instrucciones médicas o leer etiquetas de medicación (38). • Tendencia a pensar de manera concreta e inmediata en lugar de manera abstracta o en el futuro (38). Se clama por la necesidad de integrar las intervenciones en Alfabetización en Salud con esfuerzos por mejorar las competencias culturales en el cuidado de la salud, enfatizando la importancia de la cultura como el lente a través del cual las personas definen la salud, la enfermedad y perciben su respuesta a los mensajes de salud (36). Pues, puede que los individuos de diversas culturas, no comprendan materiales fáciles de leer si se asumen patrones propios de medicina occidental (36). Los efectos del analfabetismo sobre la salud de los pacientes pueden mitigarse al mejorar la calidad de la información en salud que se desee transmitir y al mejorar la sensibilidad de los trabajadores en salud. La población analfabeta está especialmente necesitada de ayuda. Pueden usarse herramientas impresas y electrónicas, además de las adecuadas explicaciones orales (26, 39) . Al mejorar la alfabetización en salud se mejora el acceso a la salud, las condiciones sociales y se reducen las inequidades (35). Esto permitiría mejorar la calidad de vida de la población del sector de Alto Telire, la cual es de interés para la investigación que se plantea. 1.8 Medición de la Alfabetización en Salud El conocimiento sobre la salud es un concepto que puede ser abordado desde tres frentes: el cuidado de la salud, la educación y los medios informativos. Se puede definir como la capacidad para obtener, procesar y comprender la información; además de los servicios necesarios para tomar adecuadas decisiones sobre el cuidado de la salud, es decir, no se limita a la comprensión de folletos, afiches y documentos similares, sino que tiene que ver con la comprensión del alcance de los servicios de salud (40). La manera más práctica de determinar el conocimiento sobre la salud en una población es emplear pruebas o cuestionarios estandarizados (40). La identificación de los individuos con un nivel inadecuado de Alfabetización en Salud es difícil, pues la información como la edad, años de escolaridad y alfabetismo reportadas por el individuo no siempre reflejan el nivel actual del paciente. Con el pasar de los años se han desarrollado varios instrumentos para la medición de esta, la mayoría centrados en población con dominio del idioma inglés y algunos, al traducirlos, han obtenido malos resultados por las diferencias estructurales entre el inglés y el español (41). La Agencia para el Cuidado de la Salud, Investigación y Calidad (AHRQ por sus siglas en inglés) ha desarrollado el SAHLSA (Evaluación corta para medir la alfabetización en salud para adultos que hablen el idioma español), el cual ha demostrado un uso exitoso. De este se derivó el SAHL-S (Evaluación corta de la alfabetización en salud en español), el cual contiene 18 términos, es fácil y práctico de administrar. Al tomar la prueba, a los examinados se les pide que lean en voz alta 18 11 términos médicos de prueba, para cada término se presenta una palabra clave con un significado relacionado y una palabra distractora con un significado no relacionado a la palabra de prueba. Lo que se busca es medir la comprensión del sujeto a términos médicos (41,42). Estas herramientas pueden usarse para propósitos de investigación clínicos o para planeación de programas. La que es de interés en esta investigación en la SAHL-S (42). Entre las debilidades es importante mencionar que el instrumento no evalúa habilidades como el cálculo (habilidad para entender temas numéricos) y la comunicación interpersonal, las cuales son importantes en el cuidado de la salud. Para personas con puntuaciones superiores a 14 el instrumento no tiene la sensibilidad suficiente para distinguir diferentes niveles de Alfabetización en Salud (41). Una respuesta correcta para cada pregunta se determina por la adecuada pronunciación y asociación. Cada respuesta acertada obtiene un punto. Al terminar, se sumarán todos los puntos para generar el SAHL-S puntaje. Una nota entre 0-14 puntos indica un nivel inadecuado de Alfabetización en Salud (42). 1.9. Proceso de realización y validación del material educativo A la hora de elaborar material visual debe tomarse en cuenta una seria de factores, para que este resulte fácil de usar y amigable con el usuario. En la Tabla 1 se muestran algunos de estos factores, diferenciando entre los pasos a seguir y el proceso o método que se debe utilizar para lograrlo. Tabla 2. Pasos a seguir para elaborar y validar pictogramas Pasos a desarrollar Proceso/método Determinar necesidades específicas o de comportamiento de la audiencia meta. Investigar los problemas de salud e intereses. Realizar entrevistas, grupos focales u obtención de datos epidemiológicos. Desarrollar el mensaje a partir de las necesidades detectadas. Elaborar el pictograma. Generar una serie de pictogramas y elegir los que se consideren más útiles para probar el mensaje deseado. Características que deben tener: ▪ Culturalmente relevantes y sencillos. ▪ Usar imágenes y símbolos que sean relevantes para la audiencia. Las imágenes para ilustrar partes internas del cuerpo o pequeños objetos deben ser realistas. ▪ Que presenten un solo mensaje por pictograma. ▪ Que muestren las acciones en positivo. Emplear un diseñador gráfico que sirva para crear los pictogramas. Determinar qué es lo que se va a medir: significado del pictograma, entendimiento del mensaje, retención de este. Desarrollar un método de medición que cumpla con esta meta. 12 Determinar el formato de prueba. Se deben utilizar imágenes de gran calidad, buena resolución y contraste. Trabajar en conjunto con el diseñador gráfico con el fin de elegir los materiales que mejor se adapten para la realización de las pruebas. Probar los pictogramas de manera individual Elegir la muestra de la población, sus características, localización de las pruebas, duración de las pruebas. Medir los niveles de alfabetización en salud. Rediseñar los pictogramas que tuvieron baja comprensión o alto índice de confusión Repetir las pruebas. Utilizar los pictogramas en el etiquetado de los medicamentos, medir entendimiento, retención, comprensión. Repetir las pruebas. Fuente: - Montagne M. Pharmaceutical pictograms: A model for development and testing for comprehension and utility. Res Social Adm Pharm. 2013; 9: 609–20. - US Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Simply Put. A Guide to Create Easy to Understand Materials.Atlanta;2009 .(Consultado el 23 de Julio del 2017). Descargado de: https://www.cdc.gov/healthliteracy/pdf/simply_put.pdf - Younger E, Willet S, Hooks C, Lasher H. Guía para el Diseño y Elaboración de Materiales Informativos sobre Vacunación y Salud Infantil. 2001.(Consultado el 23 de Julio del 2017) Disponible en: http://www.rho.org/files/PATH_CVP-Materials-Development-Guide-SP.pdf La realización del proceso de validación es de alta importancia, pues se ha observado que cuando las personas tienen niveles bajos de alfabetización tienden a centrar su atención en factores no relevantes del diseño, alejándolos del significado real de estos (10). Además, con el proceso de validación queda claro si el material elaborado es comprendido o no por la población (17). El material debe cumplir ciertos factores para que sea provechoso, entre estos están: • Atractividad: ayuda a que el material sea apreciado, despierte el interés y llame la atención para que así sea percibido (43). • Entendimiento: asegurar que el material sea entendido, principal meta de la validación (43). • Identificación: la población meta también se tiene que identificar con el material por sus personajes, escenarios, vestidos. Si no son relacionados con su entorno, puede no verse reflejado en el material y pensar que va dirigido a otras personas, lo que hará más difícil que se cumpla con el objetivo (43). • Aceptación: ideas y propuestas acordes a la población para que estén a su alcance y se cumplan. Se trata de evitar que la propuesta conlleve objetos de rechazo (43). • Inducción a la acción: para que esto se lleve a cabo el material debe brindar información concreta y clara. Además, en algunas ocasiones se requieren incentivos para lograr cambios en ciertos comportamientos (43). https://www.cdc.gov/healthliteracy/pdf/simply_put.pdf 13 Siempre que sea posible, las pruebas preliminares de materiales impresos dirigidos a poblaciones con bajo nivel de alfabetización deben realizarse persona por persona, a fin de asegurarse de que las respuestas de cada individuo no se vean influenciadas por las respuestas de terceros (44). Las entrevistas individuales también son adecuadas en el caso de que exista presión grupal que influya sobre los puntos de vista de los entrevistados, que los materiales a prueba contengan materia compleja o altamente sensible, o si los entrevistados se encuentran geográficamente dispersos (44). 2. Justificación La mala utilización de medicamentos es una realidad a nivel mundial. Esto empeora la salud de los usuarios y causa un impacto financiero muy grande a la salud pública (45). Las dificultades en la comprensión de la información de la medicación están muy relacionadas con errores en tratamientos, mala interpretación de las instrucciones o síntomas y un autocuidado más limitado (10,26). Uno de los principales factores responsables de este problema es la falta de calidad de la información que se le brinda a los pacientes acerca de los medicamentos que consumen (45). 14 La comprensión del uso correcto de los medicamentos es vital para obtener la efectividad esperada y evitar posibles accidentes (31). A nivel global está tomando una mayor importancia el apoyar a los pacientes para que puedan leer y entender la información en salud, esto mediante el mejoramiento del etiquetado de los medicamentos (26); y Costa Rica no escapa a esta intención. La presente investigación surge a raíz de la detección de una necesidad específica que presenta la población del Sector de Alto Telire en el Área de Salud Talamanca de la provincia de Limón. Debido a lo remoto del lugar y las características propias de la población, se presenta la interrogante sobre el posible uso que se le están dando a los medicamentos dispensados posterior a la atención médica. Aproximadamente, cada tres meses se realizan giras en las que la población tiene la oportunidad de recibir consulta médica y los respectivos medicamentos; en ellas se ha detectado una práctica en los pacientes, quienes tienen por costumbre manifestar que están presentando problemas de salud, con el fin de que les entreguen medicamentos, probablemente, para almacenarlos durante todo el periodo que no reciben atención médica. El modo de consulta durante las giras es por medio de atención del núcleo familiar: abuelos, padres de familia, esposa e hijos ingresan en conjunto. Luego de la misma, un miembro del núcleo retira los medicamentos de todos los demás, por lo que existe la duda respecto a cómo la población identifica qué medicamento es para quién o qué función tiene cada uno de los productos despachados; pues aunque cada medicamento va empacado de manera separada y rotulado con el nombre del miembro de la familia, la mayor parte de la población no sabe leer español por lo que, difícilmente, identificarán a quién le corresponde. A nivel de país y específicamente de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), la cuál es la institución que se encarga de la atención en salud de esta población, no existe ningún tipo de pictograma validado y oficial que indique los usos de los medicamentos y el miembro de familia al cuál va dirigido, razón por la que se hace necesaria esta investigación. Se espera que los pictogramas obtenidos de la investigación puedan ser entregados a la institución para que así sean utilizados por este tipo de población. Es importante recalcar que las acciones que se tomen para intentar mejorar los niveles de alfabetización en salud deben adaptarse a la cultura y costumbres de la población y no lo contrario ya que, lo que sucede usualmente en los sistemas de salud, es que las poblaciones deben adaptarse a la metodología utilizada. Mediante esta investigación se propuso elaborar pictogramas específicos para la población en mención tratando de solventar parte importante de esta necesidad detectada, además de lograr un uso racional de los medicamentos. 15 3. Metodología 3.1 Objetivos de la investigación Objetivo General Elaborar pictogramas culturalmente adaptados para la población indígena cabécar del sector Alto Telire del Área de Salud Talamanca durante el año 2018 mediante la determinación de las necesidades de etiquetado, que mejoren la comprensión acerca del uso adecuado de medicamentos. Objetivo Específico 1 Caracterizar a la población de estudio en aspectos socio-demográficos y de alfabetización de la salud. Objetivo Específico 2 Identificar las principales necesidades de la población relacionadas con el etiquetado de medicamentos. Objetivo Específico 3 Diseñar pictogramas que respondan a las necesidades detectadas y permitan el uso correcto de los medicamentos. Objetivo Específico 4 Validar con la población meta la comprensión de los pictogramas elaborados. 3.2 Tipo de estudio Se realizó una investigación de tipo cuantitativa, observacional, con un alcance exploratorio. En este tipo de investigación los planteamientos por investigar son específicos y delimitados desde el inicio, además la recolección de datos se fundamenta en la medición y análisis, es decir, en procesos estadísticos (46). Los estudios exploratorios se realizan cuando se quiere examinar un tema poco estudiado o poco abordado (46). 3.3 Variables de estudio A continuación se muestra la tabla con las variables del estudio. 16 Tabla 3. Variables de estudio Objetivo específico relacionado Variable Descripción Dimensión Indicador Mecanismo y/o fuente de obtención de la información Caracterizar a la población del estudio en aspectos socio- demográficos y de alfabetización de la salud. Edad Tiempo que ha vivido el paciente Adulto-Joven:18-34 años Adulto: 35-64 años Adulto Mayor: > 65 años Cantidad de años Entrevista con la persona Sexo Condición orgánica, masculina o femenina, de las personas Femenino Masculino Hombre Mujer Entrevista con la persona Escolaridad Periodo de tiempo en que la persona ha asistido a la escuela/colegio Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Conclusión o no de la primaria Conclusión o no de la secundaria Entrevista con la persona Lugar de residencia Efecto de residir en un lugar Nombre del lugar de residencia en el sector de Alto Telire Lugar de residencia Entrevista con la persona Alfabetización en salud Capacidad de entender información básica en el área de la salud Puntaje obtenido con el instrumento SAHL-S Valor de alfabetización en salud obtenido Entrevista con la persona utilizando el instrumento SAHL-S Identificar las principales necesidades de esta población relacionadas con el etiquetado de medicamentos Necesidad con respecto al etiquetado de medicamentos Referencia subjetiva de lo que la persona necesita comprender del etiquetado de medicamentos Necesidades detectadas Necesidad detectada Entrevista con la persona 17 Objetivo específico relacionado Variable Descripción Dimensión Indicador Mecanismo y/o fuente de obtención de la información Validar con esta población la comprensión de los pictogramas elaborados, según los resultados de validación obtenidos realizar las modificaciones correspondientes. Factores relacionados con la atractividad Determinación del gusto de la población por las imágenes presentadas ¿Le gusta la imagen que está viendo? ( ) Si ( ) No ( ) Parcialmente Entrevista con la persona utilizando el instrumento de validación (Anexo 3) Factores relacionados con el entendimiento Medida de cuánto entiende la población la imagen presentada ¿ Que significa para usted el dibujo? ( ) Correcto ( ) Parcialmente correcto ( ) Incorrecto Entrevista con la persona utilizando el instrumento de validación (Anexo 3) Factores relacionados con la aceptación Agrado de la población por los colores y presentación de la imagen ¿Qué opina de los colores del dibujo , ¿le agradan? ( ) Si ( ) No ( ) ¿Porque no le agradan? Entrevista con la persona utilizando el instrumento de validación (Anexo 3) Identificación de la vestimenta de la población con residentes de Alto Telire ¿Cree usted que la vestimenta de las personas que observa en la imagen corresponde a la de personas del Sector de Alto Telire? ( ) Si ( ) No ( ) ¿Qué le cambiaria? Entrevista con la persona utilizando el instrumento de validación (Anexo 3) Agrado de la población por el uso de la imagén presentada Si esta imagén estuviera en sus medicamentos, ¿Que opinaría del uso del dibujo para rotular? ( ) Me gusta ( ) No me gusta ( ) Me es indiferente Entrevista con la persona utilizando el instrumento de validación (Anexo 3) Factores relacionados con la identificación Determinación de donde considera la población que son las imágenes presentadas ¿De dónde cree que son las personas del dibujo? ( ) Correcto ( ) Incorrecto ( ) Parcialmente correcto Entrevista con la persona utilizando el instrumento de validación (Anexo 3) Fuente: Elaboración propia 18 3.4 Población La población incluyó a aquellas personas mayores de edad que recibían atención médica en las giras que se realizaron a la zona de Alto Telire en los meses de mayo y noviembre del 2018. Durante cada gira se atiende un promedio de 680 personas (4,6). Los pictogramas se validaron con la mayor cantidad posible de personas que indicaron estar de acuerdo en participar en el estudio por medio de la firma de consentimiento informado y que, adicionalmente, cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. El consentimiento informado estuvo disponible en español y en Cabécar. Para la traducción al Cabécar se contó con el apoyo del técnico de farmacia del EBAIS Alto Telire, quien es hablante nativo del idioma Cabécar. 3.5 Criterios aplicados para la selección de los pacientes Se incluyó a las personas usuarias de los servicios médicos ofrecidos durante la gira realizada al sector Alto Telire, estos fueron captados por la investigadora mientras esperaban ser atendidos en la consulta médica y retiraban sus medicamentos. 3.6 Criterios de inclusión • Edad entre los 18 años y 65 años. • Vidente. • Originario del sector de Alto Telire. • Que comprenda el idioma español y/o cabécar. 3.7 Criterios de exclusión • Población no Cabécar. • Población con discapacidad cognitiva severa 3.8 Elaboración y validación de los pictogramas El proceso se llevó a cabo en tres etapas, de las cuales la primera y la tercera fueron las de contacto directo de la investigadora con los pacientes. Las mismas se realizaron durante dos giras del Equipo Básico de Atención Integral (EBAIS) Alto Telire de la CCSS. Estas giras tienen como objetivo brindar atención médica al Área de Salud Talamanca. Durante las sesiones presenciales, a investigadora captó a los participantes y les aplicó los instrumentos correspondientes mientras las personas se encontraban en las instalaciones esperando recibir atención médica, vacunación o sus medicamentos. Los instrumentos se aplicaron en un periodo comprendido entre las siete de la mañana y las dos de la tarde, ya que la mayoría de pacientes debe caminar muchas horas para llegar al sitio de atención. 19 Para entrevistar a los participantes y aplicar los instrumentos, se le consultó primero al paciente acerca del dominio del idioma español, si la respuesta era afirmativa, se le consultó al paciente si estaba interesado en participar en un proyecto de investigación para la realización de pictogramas correspondientes a la ilustración de indicaciones sobre el uso de medicamentos. En los casos en que no se obtenía respuesta o la persona negaba con la cabeza, se asumía el no entendimiento del idioma español. Para los pacientes que no hablaban español se utilizó la colaboración del Técnico de Farmacia que domina el idioma. Si el paciente aceptaba participar y cumplía con los criterios de inclusión, se completó el Consentimiento Informado en Cabécar o en español, según lengua dominante del participante. Posteriormente, se aplicó los instrumentos correspondientes a cada etapa del proceso. 3.8.1 Etapa 1: Determinación de necesidades de información Los pasos que se llevaron a cabo en la primera etapa de la investigación fueron los siguientes: 3.8.1.1 Explicación del proyecto. 3.8.1.2 Firma de consentimiento informado. 3.8.1.3 Identificación de aspectos socio-demográficos y de medición de alfabetización para la salud A cada participante se le realizaron preguntas sobre datos sociodemográficos y su nivel de alfabetización en salud. Para lo segundo, se utilizó el instrumento SAHL-S (42), el cual consta de 18 términos acompañados cada uno de dos palabras clave, una relacionada y otra distractora, además de la opción No sé (Anexo 1). Cada palabra clave junto con sus palabras relacionadas se escribió en una tarjeta empleando letra Arial, a 64 puntos y se imprimió para ser, posteriormente, recubierta con plástico. Para la aplicación de este instrumento se siguió las instrucciones descritas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e incluidas en el Anexo 1. Posterior a esto, se calculó el puntaje obtenido en la prueba. Un resultado entre 0 a 14 punto muestra un nivel inadecuado de alfabetización en salud (41,42) . El proceso de entrevistar a cada participante en esta etapa tuvo una duración de 15 a 20 minutos. A continuación se presenta un ejemplo de una tarjeta con el término y las palabras clave (relacionada y distractora): 1 EMPLEO TRABAJO EDUCACIÓN 20 3.8.1.4 Identificación de necesidades de información en la etiqueta de los medicamentos. A las mismas personas mencionadas en el punto anterior (3.7.1.3) se les preguntó por sus necesidades de información incluida en la etiqueta de los medicamentos, mediante dos preguntas abiertas (Anexo 2): ¿Cómo identifica los medicamentos que utiliza? ¿Para qué enfermedades usa sus medicamentos? 3.8.2 Etapa 2: Diseño de los pictogramas Con los insumos de la primera etapa, en cuanto a necesidades de información y nivel de alfabetización en salud, se procedió a contactar al equipo de diseño gráfico para la realización de los pictogramas. Para esto se le brindaron las diez primeras causas de consulta de la población y el listado de los miembros de la familia a incluir. De igual manera se le indicó la realización de algunas formas farmacéuticas para ilustrar el adecuado uso del medicamento y por último indicaciones especiales sobre normas correctas de administración. El listado total de pictogramas elaborados se encuentra en la Tabla 15 del apartado de Resultados. 3.8.3 Etapa 3: Evaluación de los pictogramas Los pasos que se llevaron a cabo en la tercera etapa de la investigación fueron los siguientes: 3.8.3.1 Explicación del proyecto. 3.8.3.2 Firma de consentimiento informado. Los pasos 3.8.3.1 y 3.8.3.2 se tuvieron que realizar nuevamente ya que esta etapa se realizó en una segunda gira, por ende, algunos de los participantes eran nuevos. 3.8.3.3 Validación de los pictogramas. Para el proceso de valoración, a cada participante se le mostraron los 24 pictogramas con el fin de verificar entendimiento, identificación, aceptación y atractividad de cada imagen. Para esto, se procedió a imprimirlos en una lámina dura, con el fin de mejorar la durabilidad de los mismos y evitar el deterioro en la manipulación. Se colocó un pictograma por página y cada ilustración se enumeró, con el fin tabular y analizar la información. El proceso de entrevistar a cada participante en esta etapa tardó alrededor de 40 a 60 minutos. 3.8.3.4 Diseño final de los pictogramas Con los insumos del proceso de validación, se solicitó al equipo de diseño gráfico la modificación de los pictogramas. 21 3.9 Análisis de los Resultados obtenidos Todos los resultados obtenidos en las Etapas I y III se tabularon y se procedió a realizar un análisis estadístico. Con respecto a las preguntas abiertas, se procedió a clasificar las respuestas y analizarlas según fuera la identificación de los medicamentos (nombre, uso y características físicas) utilizados o las enfermedades mencionadas (clasificación CIE-11). Para la caracterización de la población participante en el estudio en lo que respecta al sexo, edad, escolaridad y lugar de residencia se analizaron los datos tanto de la primera etapa, como de la segunda y se presentaron de manera consolidada. Para el análisis estadístico se realizaron pruebas de igualdad de medias, Chi cuadrado y análisis de frecuencias. 22 4. Resultados Tal como se mencionó anteriormente, los participantes eran personas que llegaban por atención médica desde lugares muy alejados, por lo que no resultó viable entrevistar a las mismas personas en la primera etapa (Detección de necesidades de información) y en la tercera etapa (Validación). Se entrevistó a todas las personas que fue posible en el tiempo destinado para ello, dado que a la zona solamente es posible llegar en helicóptero. Tomando en cuenta los participantes de ambas etapas, en total se entrevistaron a 71 personas. El número de personas entrevistadas en cada una de las etapa fue diferente, siendo 51 para la primera y 20 para la segunda, esto debido a las características de los instrumentos a aplicar y el tiempo que llevó hacerlo. El Consentimiento Informado se le aplicó a la totalidad de participantes (Tabla 4), en la mayoría de los casos fue en idioma español, y en el caso que el paciente eligiera Cabécar se contaba con la colaboración del técnico de Farmacia para su aplicación y lectura a los participantes. Tabla 4. Lectura del Consentimiento informado a los participantes según idioma Idioma Detección de necesidades (n=51) Porcentaje Validación (n=20) Porcentaje Total (n=71) Porcentaje Español 65 80 69 Cabécar 35 20 31 Total 100 100 100 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 4.1 Caracterización sociodemográfica y de alfabetización en salud de la población participante 4.1.1 Sexo de la población participante Con respecto al sexo, se obtuvo una mayoría de mujeres entre los participantes que cumplieron los criterios de inclusión. Como se puede observar en la Tabla 5, para la primera etapa, la población femenina correspondió a un 57% (n = 51), mientras que para la segunda fue de un 55% (n =20 ). Con el fin de conocer si el sexo de los participantes puede haber sido un factor a considerar dada la diferencia entre las poblaciones inicial y final, se realizó un análisis chi cuadrado cuyo resultado arroja que este no es estadísticamente diferente entre ambos grupos , 31 hombres y 40 mujeres en total de participantes. 23 Tabla 5. Sexo de la población participante Sexo Detección de necesidades (n=51) Porcentaje Validación (n=20) Porcentaje Total (n=71) Porcentaje Masculino 43 45 43,7 Femenino 57 55 56,3 Total 100 100 100 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 4.1.2 Edad de la población participante Los datos para la edad en ambos grupos se presentan en la Tabla 6. Cabe destacar que al realizar un análisis de igualdad de medias se identificaron diferencias estadísticamente significativas en términos de edad (p = 0.026), siendo mayores las personas que colaboraron en el proceso de validación de los pictogramas, con una edad media de 33 años. Tabla 6. Clasificación* por grupo etario de la población participante Edad Detección de necesidades (n=51) Porcentaje Validación (n=20) Porcentaje Total (n=71) Porcentaje 18-22 17,7 25 19,72 23-25 17,7 15 16,90 26-35 25,5 35 28,16 36-45 19,6 20 19,72 46-55 11,7 5 9,9 56-65 7,8 0 5,63 Total 100 100 100 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos * La clasificación de los grupos etarios se basa en el documento Directrices provisionales sobre clasificaciones internacionales uniformes de edades, Naciones Unidas,1983, obtenido de https://unstats.un.org/unsd/publication/SeriesM/SeriesM_74s.pdf 4.1.3 Escolaridad de la población participante Llama la atención el bajo nivel de escolaridad encontrada (Tabla 7). Se encontró diferencia estadísticamente significativa entre personas con algún grado de educación y aquellos con ninguna, entre ambos grupos, observándose mayor proporción de personas con algún grado educativo en la etapa de detección de necesidades. Debe tomarse en cuenta el tamaño de la muestra en ambos grupos, siendo más del doble en la primera etapa (n=51) con respecto a la segunda (n=20). https://unstats.un.org/unsd/publication/SeriesM/SeriesM_74s.pdf 24 Tabla 7. Nivel de escolaridad de la población participante Escolaridad Detección de necesidades (n=51) Porcentaje Validación (n=20) Porcentaje Total (n=71) Porcentaje Primaria completa 16 20 16,90 Primaria incompleta 8 25 12,7 Sin 76 55 70,42 Total 100 100 100 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 4.1.4 Lugar de residencia de la población participante En relación con el lugar de residencia de la población encuestada, se observa que para la primera etapa, como el tamaño de muestra fue mayor, se indica un mayor número de lugares de residencia en comparación con los resultados de la validación (Tabla 8). Vale la pena indicar que debido a la barrera del idioma con algunos nombres de comunidades pudieron darse errores. Tabla 8. Lugar de residencia de los participantes de la investigación Lugar de residencia Detección de necesidades (n=51) Porcentaje Validación (n=20) Porcentaje Total (n=71) Porcentaje Piedra Meza 35,29 20 30,99 Guayabal 13,75 0 9,86 Cerro Batú 11,76 40 19,72 Monteverde 11,76 25 15,49 Alto Piedra Meza 11,76 5 9,86 Rio Congo 5,88 0 4,23 Bajo Piedra Meza 3,92 5 4,23 Arcoiris 1,96 0 1,41 Naranjal 1,96 0 1,41 Tortuga 1,96 0 1,41 Bajo Tsipiri 0 5 1,41 Total 100 100 100 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 4.1.5 Nivel de alfabetización de la población participante En la determinación del nivel de alfabetización de la población participante, la gran mayoría requirió la lectura de la palabra clave en el momento de aplicar el instrumento SAHL-S, lo cual muestra relación con el nivel de escolaridad de los participantes (Tabla 7). Con respecto a los participantes que requirieron la lectura de la palabra clave (Tabla 9), 39 no tenían escolaridad, 1 tenía primaria incompleta y 5 primaria completa. Entre los participantes que sí pudieron leer la palabra clave, 3 contaban con primaria completa y 3 con primaria incompleta. 25 Tabla 9. Lectura de la palabra clave Lectura de la palabra clave por parte del participante Porcentaje (n=51) No 88 Si 12 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos En relación a los resultados finales de la aplicación del instrumento SAHL-S, se encontró que el 100% de los participantes presentan un nivel inadecuado de alfabetización en salud, encontrándose en el rango entre 0 y 10 puntos. Esto también concuerda con el nivel de escolaridad que se expone en la Tabla 6. 4.2 Identificación de las necesidades de información con respecto al etiquetado de los medicamentos 4.2.1 Caracterización de los medicamentos utilizados por la población participante Referente a las dos preguntas abiertas que se realizaron en la primera etapa para la determinación de necesidades de información acerca de cómo utilizar y reconocer los medicamentos (Anexo 2), las respuestas que los participantes brindaron se agruparon en las categorías presentadas en la Tabla 10. Las tres principales fueron: nombre, uso y características físicas. Con respecto a la identificación de los medicamentos, la mayoría de las personas identificaron los medicamentos por el uso que le daban a los mismos (Ejemplo: pastilla para el dolor de cabeza). Es importante recalcar que las personas participantes podían responder más de una categoría, por lo que la sumatoria de las respuestas es mayor a la cantidad de participantes. Tabla 10. Categorización de los medicamentos Categoría Descripción Cantidad de respuestas A Nombre Todas las respuestas en las que la persona mencionó el nombre del medicamento 28 B Uso Todas las respuestas en las que la persona mencionó el uso del medicamento 37 C Características Físicas Todas las respuestas en las que la persona mencionó alguna o varias características físicas (color, tamaño) 20 D Características organolépticas Todas las respuestas en las que la persona mencionó alguna propiedad organoléptica del medicamento 1 E Misceláneos Todas las respuestas en que la persona mencionó uso de plantas naturales, entre otros 2 F Desconocimiento Todas las respuestas en que la persona mencionó desconocer los medicamentos, no poder identificarlos 16 26 Categoría Descripción Cantidad de respuestas G Indicaciones médicas Todas las respuestas en las que el paciente indicó realizar lo que el profesional de salud le indicó 3 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos En cuanto al nombre del medicamento (Categoría A), las personas que participaron hicieron referencia, específicamente, a ciertos medicamentos, los cuales se muestran en la Tabla 11. La mayoría de las personas reconoce el Acetaminofén y se puede considerar que es el medicamento que de manera mayoritaria utilizan. Cabe aclarar que las respuestas se clasificaron por persona, razón por la que el total de respuestas de la categoría A no es acorde con la cantidad de medicamentos a la que se hace mención el nombre. Tabla 11. Medicamentos indicados en la Categoría A Nombre Cantidad Acetaminofén 26 Ibuprofeno 8 Suero oral 4 Antibiótico 2 Natural 2 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 4.2.2 Caracterización de las enfermedades para las cuales utiliza medicamentos la población participante Las enfermedades indicadas por la población participante en las preguntas abiertas de la primera etapa se agruparon según la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-11) (47). Siendo las diez principales causas de consulta las mostradas en la posición del 1 al 10 (Tabla 12). 27 Tabla 12. Clasificación de las enfermedades indicadas por la población participante Posición Enfermedad Codificación Cantidad de Respuestas 1 Dolor de cabeza MG31.1 39 2 Dolor columna vertebral ME82 17 3 Dolor de panza MD81 16 4 Dolor de rodilla ME82 14 5 Dolor de cintura ME84.2 12 6 Dolor de adentro ME86.Z 9 7 Dolor orina MF50.Y 8 8 Dolor de cuerpo MG3Z 8 9 Calentura, fiebre MG26 7 10 Diarrea ME05.1 7 11 Dolor corazón BA40.Z 5 12 Dolor de espalda ME86.2Z 5 13 Gripe IE32 5 14 Dolor de oreja AB70.2 4 15 Dolor hígado DB9Z 3 16 Dolor menstrual/dolor de regla GA34 3 17 Tos MD12 3 18 Dolor de brazo, dolor de pie FB56.4 3 19 Dolor de muela DA0A.Z 2 20 Dolor fractura antigua ND56.2 2 21 Debilidad MG22 2 22 Calmar MB24.3 2 23 Infección 1H0Z 1 24 Herida ND56.1 1 25 Nausea o vomito MD90 1 26 Dolor de riñón MF56 1 27 Dolor de ojo MC18 1 28 Dolor de operación MG30.21 1 29 Gastritis DA42 1 30 Dolor riñones MF56 1 31 Dolor de cuello ME84.0 1 32 Dolor de asma CA23 1 28 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 4.3 Diseño de pictogramas Una vez finalizada la primera etapa (Determinación de necesidades) y analizados los resultados obtenidos, se procedió a la segunda etapa, en la que se propuso un listado de los pictogramas a desarrollar, con el objetivo de validarlos en la tercera etapa. En esta segunda etapa fue vital la comunicación efectiva con el equipo de diseño gráfico, para transferirle los insumos necesarios para el desarrollo de pictogramas acorde con dicho análisis. En total se desarrollaron 24 pictogramas, los cuales se presentan a continuación en las Tabla 13 y Figura 25. Tabla 13. Listado de pictogramas diseñados según categoría Pictograma Categoría 1 Dolor de espalda Causa de consulta 2 Dolor de estómago 3 Dolor de cabeza 4 Dolor de rodilla 5 Dolor de adentro 6 Fiebre 7 Dolor de orina 8 Tos 9 Gripe 10 Abuelo Miembros de la familia 11 Abuela 12 Padre de familia u hombre adulto 13 Madre de familia o mujer adulta 14 Niña 15 Niño 16 Bebé 17 Gotas oftálmicas Formas farmacéuticas 18 Gotas óticas 19 Gotas orales 20 Uso inhalador oral 21 Suero oral 22 Tomar por las mañanas Norma correcta de administración 23 Tomar sin comida 24 Tomar con comida Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 29 Figura 1. Dolor de espalda Figura 2. Dolor de estómago Figura 3. Dolor de cabeza Figura 4. Dolor de rodilla Figura 5. Dolor de adentro Figura 6. Fiebre Figura 7. Dolor de orina Figura 8. Tos Figura 9. Gripe 30 Figura 10. Abuelo Figura 11. Abuela Figura 12. Padre de Familia, Hombre adulto Figura 13. Madre de familia, mujer adulta Figura 14. Niña Figura 15. Niño Figura 16. Bebé Figura 17. Gotas oftálmicas Figura 18. Gotas óticas 31 Figura 19. Gotas orales Figura 20. Uso de inhalador oral Figura 21. Uso de suero oral Figura 22. Usar por la mañana Figura 23. Tomar sin comida Figura 24. Tomar con comida Figura 25. Primera versión de pictogramas diseñados Fuente: Elaboración por parte del equipo de diseño gráfico 4.4 Evaluación de los pictogramas desarrollados En una segunda gira al sector de Alto Telire, se logró entrevistar a un total de 20 personas, a las cuales se le mostraron los 24 pictogramas. Al realizar la validación, se realizaron preguntas acerca de la percepción de la población en torno a su significado, la procedencia de la persona representada en la imagen y su vestimenta. Para el análisis de los resultados obtenidos con cada pictograma se utilizó un análisis de frecuencias, tomando en cuenta la cantidad de veces que se repitió la respuesta. A continuación se presentan los resultados de la validación de cada uno de los pictogramas según las categorías indicadas en la Tabla 13. Los resultados se presentan de la Tabla 14 a la 37. 4.4.1 Pictogramas representando miembros de la familia Con respecto al pictograma propuesto para la representación de una mujer adulta (Tabla 14), tomando como correctas las opciones de respuesta señora y mujer, un total de 60% de las personas encuestadas indicó la respuesta propuesta para la imagen. Por otro lado, el 55% considera que la 32 vestimenta corresponde a población de Alto Telire y un 50% considera que la persona del dibujo tiene como procedencia Alto Telire. Tabla 14. Resultado de validación del pictograma representando una mujer adulta Figura 25. pictograma representando una mujer adulta Significado del dibujo según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna Hay una niña 5 - 9 13 - - - - 9 Hay una muchacha 20 22 18 25 29 - 25 20 18 Hay una mujer 10 11 9 - 29 - - - 18 Hay una señora 50 56 45 38 43 80 75 40 45 Hay una anciana 15 11 18 25 - 20 - 40 9 Creencia de procedencia de vestimenta al sector de Alto Telire Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna SI 55 44 64 63 43 60 75 80 36 NO 40 44 36 36 57 20 25 20 55 NS/NR 5 11 - - - 20 - - 9 Creencia de procedencia según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna De Telire 50 44 55 63 29 60 50 80 36 De Valle la Estrella 15 22 9 13 14 20 - - 27 De Talamanca/Baja Talamanca 5 11 - - 14 - - - 9 Chirripo 10 11 9 13 14 - - 20 9 Alto Cohen 5 - 9 - 14 - - - 9 Otros 5 - 9 13 - - 25 - - NS/NR 5 11 - - - 20 - - 9 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 33 En relación al pictograma propuesto para representar una niña (Tabla 15), solamente el 20% de la población indicó el resultado propuesto para la imagen. El 60% no considera que su vestimenta corresponda a población de Alto Telire y solamente el 35% piensa que la niña es originaria de Telire. Tabla 15. Resultado de validación del pictograma representando una niña Significado del dibujo según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna Hay una niña 20 33 18 13 - 60 25 - 27 Hay una muchacha 25 44 9 13 43 20 - 40 27 Hay una mujer 45 33 55 63 43 20 50 40 45 Hay una señora 5 - 9 - 14 - 25 - - Hay un muchacho 5 - 9 13 - - - 20 - Creencia de procedencia de vestimenta al sector de Alto Telire Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna SI 30 22 36 50 - 40 50 60 9 NO 60 56 64 38 100 40 50 20 82 NS/NR 10 22 - 13 - 20 - 20 9 Creencia de procedencia según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna De Telire 35 22 45 63 - 40 50 80 9 De Valle la Estrella 5 11 - - 14 - - - 9 De Talamanca/Baja Talamanca 20 22 18 13 29 20 - - 36 Chirripó 5 11 - - 14 - - - 9 Limón 5 - 9 - 14 - 25 - - Bajo Bley 10 11 9 13 14 - - 20 9 Alto Cohen 10 11 9 - 14 20 - - 18 Otros 5 - 9 13 - - 25 - - NS/NR 5 11 - - - 20 - - 9 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 34 En el caso del pictograma representando un niño (Tabla 16), el 90% acertó el resultado. El 70% piensa que su vestimenta es de esta población y fue la población femenina encuestada la que en su mayoría acertó. Tabla 16. Resultado de validación del pictograma representando un niño Significado del dibujo según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna Hay un niño 90 78 100 100 71 100 100 100 82 Hay un muchacho 10 22 - 29 - - - 18 Creencia de procedencia de vestimenta al sector de Alto Telire Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna SI 70 56 82 88 57 60 75 100 55 NO 25 33 18 13 43 20 25 - 36 NS/NR 5 11 - - - 20 - - 9 Creencia de procedencia según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna De Telire 65 44 82 88 57 40 75 80 55 De Valle la Estrella 5 11 - - 14 - - - 9 De Alto Bley 5 11 - - - 20 - - 9 De Guayabal 5 11 - - - 20 - 20 - De San José 5 11 - - 14 - - - 9 De Limón 5 - 9 13 - - - - 9 De Bajo Bley 5 - 9 - 14 - 25 - - NS/NR 5 11 - - 14 20 - - 9 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 35 Para el pictograma representando a un hombre adulto (Tabla 17), el 65% acertó el resultado de la imagen, en la que se buscaba representar un hombre adulto. El 75% presenta educación primaria completa y el 67% son del sexo masculino. El 50% de la población no considera que la vestimenta sea de Alto Telire. Tabla 17. Resultado de validación del pictograma representando un hombre adulto Significado del dibujo según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna Hay un muchacho 35 33 36 38 29 40 25 60 27 Hay un señor 65 67 64 63 71 60 75 40 73 Creencia de procedencia de vestimenta al sector de Alto Telire Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna SI 45 22 64 75 29 20 100 60 18 NO 50 67 36 25 71 60 - 40 73 NS/NR 5 11 - - - 20 - - 9 Creencia de procedencia según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna De Telire 40 11 64 75 14 20 100 60 9 De Talamanca/Baja Talamanca 20 44 - - 57 - - - 36 Chirripó 5 11 - - 14 - - - 9 San José 5 - 9 13 - - - 20 - Bajo Blei 10 22 - - - 40 - 20 9 Alto Cohen 5 - 9 - 14 - - - 9 Otros 10 - - 13 - 20 - - 18 NS/NR 5 11 - - 20 - - 9 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 36 Al revisar las respuestas del pictograma representando a una adulta mayor (Tabla 18) el 80% de las personas encuestadas consideró que la imagen es acorde, de estos el 89% del sexo masculino y el 100% con primaria incompleta. El 65% considera que la vestimenta es de Alto Telire, así como el 55% considera que la adulta mayor es proveniente del mismo lugar. Tabla 18. Resultado de validación del pictograma representando una adulta mayor Significado del dibujo según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna Hay una señora 20 11 27 13 43 - 50 - 18 Hay una anciana 80 89 73 88 57 100 50 100 82 Creencia de procedencia de vestimenta al sector de Alto Telire Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna SI 65 67 64 75 71 40 75 60 64 NO 30 22 36 25 29 40 25 40 27 NS/NR 5 11 - - - 20 - - 9 Creencia de procedencia según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna De Telire 55 44 64 75 57 20 75 60 45 De Chirripó 10 11 9 - 14 20 - - 18 De Limón 5 - 9 - 14 - 25 - - De Bajo Bley 5 11 - - - 20 - 20 - Alto Cohen 5 11 - - - 20 - - 9 Otros 10 - 18 25 - - - 20 9 NS/NR 10 22 - - 14 20 - - 18 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 37 Con relación al pictograma representando un bebé (Tabla 19) este se hizo de una contextura física no tan representativa de esta población, por lo que solamente el 35% consideró que representa un bebé y que es de Alto Telire. De manera similar la vestimenta, sólo el 40% piensa que es de Alto Telire. Tabla 19. Resultado de validación del pictograma representando un bebe Significado del dibujo según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna Hay una niña 25 22 27 13 29 40 25 - 36 Hay un niño 40 56 27 13 71 40 - 40 55 Hay una bebe 35 22 45 75 - 20 75 60 9 Creencia de procedencia de vestimenta al sector de Alto Telire Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna SI 40 33 45 63 14 40 50 80 18 NO 55 56 55 38 86 40 50 20 73 NS/NR 5 11 - - - 20 - - 9 Creencia de procedencia según características sociodemográficas Aspecto Total Sexo Edad Escolaridad Masculino Femenino 18 a 24 25 a 39 40 o más Primaria completa Primaria incompleta Ninguna De Telire 35 22 45 63 14 20 50 60 18 De Valle la Estrella 10 11 9 - - 40 - - 18 De Talamanca/Baja Talamanca 15 22 9 - 43 - 25 - 18 Limón 5 - 9 13 - - - - 9 Alto Cohen 5 - 9 - 14 - - - 9 Otros 25 33 18 25 29 20 25 40 18 NS/NR 5 11 - - - 20 - - 9 Fuente: Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos 38 Con respecto a la imagen que buscaba representar un adulto mayor (Tabla 20), podrían tomarse como correctas las interpretaciones de señor y anciano, ambas suman un 95%, de dicho porcentaje el 50% presentaba una escolaridad completa.