UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO CENDEISSS/CCSS PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS EL ÍNDICE LEUCOGLICÉMICO COMO FACTOR PRONÓSTICO Y DE MORBIMORTALIDAD EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN PACIENTES INFARTADOS DEL HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL EN EL PERIODO DE JULIO DEL 2019 A JUNIO 2020 Trabajo final de graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad en Medicina Interna para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Interna DRA. REBECA CRISTINA ROJAS RODRÍGUEZ 2021 II Agradecimientos Primeramente, a Dios por permitirme llegar hasta aquí; a mi familia por acompañarme a cumplir, una vez más, uno de mis sueños: el ser especialista; a mis amigas de residencia, sin ellas los días de trabajo no serían los mismos y a mis compañeros con los que luchamos hombro a hombro en la pandemia. Agradecimiento especial a mi tutor Dr. Andrés Romero Polini, por sus enseñanzas y al Dr. Donato Salas por sus recomendaciones el tema de investigación. III Dedicatoria A mis pacientes … el motor que impulsa mis ganas de seguir superándome y aprendiendo cada día a ser mejor persona y mejor médico IV «Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en Medicina Interna del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Interna» Dra. Lidiana Ávila Directora Programa de Posgrado en Especialidades Médicas ___________________________________ Dr. Daniel Murillo Castro Coordinador Nacional Especialidad en Medicina Interna ___________________________________ Dr. Andrés Romero Polini Tutor ___________________________________ Dr. Luis Espinoza Lector __________________________________ Dra. Rebeca Cristina Rojas Rodríguez Sustentante V Carta de la filóloga VI Tabla de Contenido Tabla de Contenido ................................................................................................................................... VI Resumen ...........................................................................................................................................VIII Lista de Tablas ............................................................................................................................................. X Lista de Figuras .......................................................................................................................................... XI Lista de Abreviaturas ............................................................................................................................. XII CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1 CAPÍTULO II. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 3 2.1 Consideraciones bioéticas ........................................................................................................ 4 2.1.1 Principio de autonomía ................................................................................................. 4 2.1.2 Principio de justicia ......................................................................................................... 4 2.1.3 Principio de beneficencia .............................................................................................. 5 2.1.4 Principio de no maleficencia ........................................................................................ 5 CAPÍTULO III. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 7 3.1 Objetivo general ............................................................................................................................ 7 3.2 Objetivos específicos ................................................................................................................... 7 CAPÍTULO IV. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 8 CAPÍTULO V. METODOLOGÍA .............................................................................................................. 12 5.1 Características de la población de estudio ....................................................................... 12 5.1.1 Población ................................................................................................................................. 12 5.1.2 Criterios de selección .......................................................................................................... 12 5.1.2.1 Criterios de inclusión .................................................................................................. 12 5.1.2.2 Criterios de exclusión ................................................................................................. 12 5.2 Diseño y procedimientos ......................................................................................................... 13 5.2.1 Cronograma del estudio ..................................................................................................... 13 5.2.2 Producto experimental ....................................................................................................... 13 5.2.3 Diseño del estudio y tipo de investigación ................................................................. 13 5.2.4 Cegamiento ............................................................................................................................. 13 5.2.5 Descripción de los procedimientos aplicados a seres humanos ........................ 14 5.2.5.1 Almacenaje de los datos y confidencialidad ....................................................... 14 5.2.5.2 Manejo de tejidos y muestras biológicas ............................................................. 14 5.3 Consideraciones estadísticas ........................................................................................................ 14 VII 5.3.1 Variables del estudio ........................................................................................................... 14 5.3.2 Método para el análisis de datos .................................................................................... 15 5.3.3 Muestra ..................................................................................................................................... 15 5.3.4 Identificación de participantes, reclutamiento y consentimiento ..................... 16 CAPÍTULO VI. ANÁLISIS DE DATOS .................................................................................................. 17 CAPÍTULO VII. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 49 CAPÍTULO VIII. CONCLUSIONES, ALCANCES Y LIMITACIONES ........................................... 60 CAPÍTULO IX. RECOMENDACIONES ................................................................................................. 63 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................................... 64 APÉNDICES ............................................................................................................................................. 71 Apéndice A. Instrumento de recolección de datos ...................................................................... 71 Apéndice B. Cuadro de Variables ....................................................................................................... 74 VIII Resumen Introducción: En Costa Rica, así como en el mundo industrializado, la principal causa de muerte es el infarto agudo de miocardio, ocupando el primer lugar de las causas de defunciones en el 2018, por lo que se hace primordial su abordaje y estratificación temprana. El presente estudio identifica el índice leucoglicémico como indicador de morbimortalidad en los pacientes infartados; se compara si este es superior a 1 600 puntos, se asocia a mayores complicaciones intrahospitalarias y si, por el contrario, es menor, es sinónimo de mínima complicación. Objetivo: Evaluar la asociación del índice leucoglicémico como indicador de morbimortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio en el Hospital Calderón Guardia en el periodo de julio 2019 a junio 2020. Método: El estudio incluyó 360 pacientes (entre los 18 y 90 años), cuyas variables categóricas como sexo, rango de edad, provincia de procedencia y fecha de internamiento se presentan como frecuencias (%), y la variable continua como el índice leucoglicémico como promedio  error estándar de la muestra. Las diferencias en este índice, según las categorías «sí» o «no», muestra antecedentes analizados a través de una prueba de t-student. Para comparar las frecuencias de las variables categóricas entre quienes presentaron un índice leucoglicémico mayor o menor a 1 600, se utilizó la prueba de Chi cuadrado. De manera adicional, se realizó un análisis de riesgo relativo con un intervalo de confianza del 95 % para determinar el riesgo de tener complicaciones si el índice leucoglicémico es mayor a 1 600. Finalmente, se realizó una regresión logística binaria para determinar cuál de las variables analizadas revela mejor poder de predicción en las variables dependientes: «complicaciones» y «muerte». Para todas las pruebas estadísticas se consideró como significativa una p < 0.05. Los análisis se realizaron en el programa estadístico SPSS versión 23. Resultados: Se identificó un riesgo relativo de sufrir complicaciones en general si el índice leucoglicémico es mayor a 1 600 con un odds ratio (OR) de 3.5 (2.098–5.876, p 0.000), edema agudo de pulmón 2.94 (1.123-7.738, p 0.029), shock cardiogénico 8.99 (3.720- 21.767, p 0.000), bradiarritmias 5.69 (1.960-16.501, p 0.002) y la muerte 11.1 (7.673- 26.396, p 0.000), todos estadísticamente significativos. El índice leucoglicémico mayor a 1 600 presenta un mejor valor predictivo positivo que el que expone la elevación del ST (53,0 % frente al 28.7 %) y un valor predictivo negativo de 75,6 % comparado con un 66,2 % del infarto agudo de miocardio con elevación de segmento ST para provocar complicaciones o muerte. Conclusiones: El índice leucoglicémico mayor a 1 600 también correlaciona de forma lineal con complicaciones en el posinfarto, se identifica que existe mayor alteración de la fracción de eyección (menor a 40 %). La tendencia del valor predictivo positivo orienta hacia la probabilidad de presentar complicaciones y, en menor grado, a excluirlas cuando el mismo no se encuentra elevado. Se evidencia que un índice leucoglicémico superior a 1 600 posee una frecuencia y un riesgo relativo de muerte, es un predictor independiente de mala evolución en el infarto agudo del miocardio tanto con elevación del ST como sin ella; se demostró que el 24.7 % de los pacientes con este índice elevado fallecieron, mientras que con uno menor el deceso fue del 2.9 % y poseerlo alto representa un riesgo relativo de 11.1 veces mayor de muerte. Palabras clave: Índice leucoglicémico (ILG); infarto agudo de miocardio (IAM); pronóstico y mortalidad IX Abstract Introduction: As it remains as the main cause of deaths in the developed world, Acute Myocardial Infarction (AMI) is the leading cause of morbidity and mortality in Costa Rica. Deaths attributed to acute myocardial infarction occupied the number one place of reported deaths in Costa Rica in 2018. It is therefore critical, the early prevention and stratification of this condition. The following study identifies the leuko-glycemic index as an indicator for morbidity in patients who suffered a heart attack. This study compares if this is higher than 1600 points, if is associated with mayor in-hospital complications, or if in the contrary, is minor, is synonym of minimum complications. Objective: To evaluate the leuko-glycemic index as prognostic marker in patients at Hospital Calderon Guardia, with acute myocardial infarction in the period between July 2019 to June 2020. Method: The study includes 360 patients, (between 19 and 90 years of age), whose categoric variables of sex, age of range, province of precedence and date of hospital admission, are present as frequency (%), and the leuko-glycemic index continues as average  standard error of the evaluation. The differences in this index, according to the category «yes» or «no», demonstrates patterns analyzed through the t-student test. To compare the frequency of the categoric variables between who presented a leuko-glycemic index higher or lower than 1600, the chi-squared test was utilized. In addition, a relative risk analysis was conducted, with a confidence interval of 95%, to determine the risk of complications if the leuko-glycemic index is higher than 1600. In the end, a binary logistic regression was made to determine which of the analyzed variables revels a more desirable power to predict in the dependent variables: «complications» and «death». For all statistical tests, it was considered as significative p < 0.05. This data was analyzed by using the Statistical Program (SPSS) version 23. Results: It was identified a relative risk of suffering complications in general, if the leuko-glycemic index is higher than 1600 with an odds ratio (OR) of 3.5 ((2.098–5.876, p 0.000), acute lung edema 2.94 (1.123-7.738, p 0.029), cardiogenic shock 8.99 99 (3.720-21.767, p 0.000), bradyarrhythmias 5.69 (1.960-16.501, p 0.002) and death 11.1 (7.673-26.396, p 0.000), all reaching statistical significance. A leuko-glycemic index higher than 1600 presents a better positive predictive value, which exposes the ST- segment elevation (53.0 % vs. 28.7 %) and a negative predictive value of 75.6%, compared with 66.2% of the acute myocardial infarction with ST-segment elevation, which provokes complications or death. Conclusions: A leuko-glycemic index higher than 1600, also co-relates in linear manner, with post-infarction. It has been identified the existence of a mayor alteration of the ejection fraction (lower than 40%). The inclination of the positive predictive value guides towards the probability to present complications, and in a lower level, to exclude them when the ejection fraction is not elevated. It is evidenced that a leuko-glycemic index higher than 1600, has a frequency and a relative risk to death. This is an independent predictor of a poor evolution in the acute myocardial infarction so much with ST-segment elevation or without it. It has been demonstrated that 24.7 % of patients with a higher elevated index died, while a lower elevated index contributed to 2.9% of deaths. Therefore, having an elevated index represents a relative risk of 11.1 times higher. Key words: Leuko-glycemic Index (LGI); Acute Myocardial Infarction (AMI); ST- Segment Elevation; prognostic, and mortality X Lista de Tablas Tabla 1. Características sociodemográficas de pacientes con síndrome coronario agudo según ingresos al Hospital Calderón Guardia entre julio de 2019 y junio de 2020 (N = 360) ............................................................................................................................................................... 18 Tabla 2. Sitio de reperfusión en pacientes con infarto agudo del miocardio en el Hospital Calderón Guardia (2019-2020) .......................................................................................................... 28 Tabla 3. Índice leucoglicémico (promedio y error estándar) de pacientes con infarto agudo del miocardio según características sociodemográficas (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019-2020) .......................................................................................................... 29 Tabla 4. Índice leucoglicémico (promedio y error estándar) de pacientes con infarto agudo del miocardio según sus antecedentes clínicos (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019-2020) .............................................................................................................................. 31 Tabla 5. Frecuencia de complicaciones en pacientes con infarto agudo de miocardio según el índice leucoglicémico (ILG) (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019-2020) ......................................................................................................................................................................... 32 Tabla 6. Riesgo relativo de sufrir complicaciones si el índice leuco-glicémico es mayor a 1600 en pacientes con infarto agudo del miocardio del Hospital Calderón Guardia (N = 360). 2019-2020 ....................................................................................................................................... 33 Tabla 7. Contingencia para el índice leucoglicémico según complicaciones..................... 36 Tabla 8. Contingencia para elevación de ST según complicaciones ..................................... 37 Tabla 9. Prueba de independencia de errores Model Summaryb .......................................... 38 Tabla 10. Prueba de Colinealidad: Coefficientsa ........................................................................... 39 Tabla 11. Omnibus Tests of Model Coefficients ............................................................................ 40 Tabla 12. Variables in the Equation ................................................................................................. 41 Tabla 13. Model Summary ................................................................................................................... 42 Tabla 14. Variables not in the Equation ......................................................................................... 43 Tabla 15. Model Summaryb ................................................................................................................. 44 Tabla 16. Prueba de colinealidad para la segunda pregunta de investigación Coefficientsa ................................................................................................................................................ 45 Tabla 17. Omnibus Tests of Model Coefficients ........................................................................... 46 Tabla 18. Variables in the Equation ................................................................................................. 47 Tabla 19. Model Summary ................................................................................................................... 47 Tabla 20. Variables not in the Equation ......................................................................................... 48 XI Lista de Figuras Figura 1. Diagrama de flujo de la inclusión de pacientes en el estudio ............................... 17 Figura 2. Distribución porcentual de los pacientes con síndrome coronario agudo según el rango de edad (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) ............................... 19 Figura 3. Distribución porcentual de los pacientes con síndrome coronario agudo según el sexo y el rango de edad (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) ............. 20 Figura 4. Distribución porcentual de la frecuencia de hombres y mujeres según el rango de edad en pacientes con síndrome coronario agudo (N = 360). Hospital Calderón Guardia. (2019–2020) ............................................................................................................................ 21 Figura 5. Distribución porcentual de los pacientes con síndrome coronario agudo según la provincia de procedencia (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) ......... 22 Figura 6. Frecuencia de ingreso hospitalario de pacientes con síndrome coronario agudo según los meses incluidos en el periodo de estudio (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) ............................................................................................................................. 23 Figura 7. Distribución de los pacientes con síndrome coronario agudo según las características clínicas. Hospital Calderón Guardia (2009-2020) ........................................ 24 Figura 8. Distribución porcentual de los pacientes con síndrome coronario agudo según el tipo de valvulopatía presentada (N = 19). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) ......................................................................................................................................................................... 26 Figura 9. Características clínicas del infarto agudo del infarto en la población estudiada ......................................................................................................................................................................... 27 Figura 10. Índice leucoglicémico dividido en mayor o menor a 1 600, según sexo, edad y provincia de la población estudiada .............................................................................................. 30 Figura 11. Riesgo de complicaciones en pacientes con infarto agudo de miocardio con un índice leucoglicémico > 1600 (OR-intervalos de confianza 95 %) ................................. 34 Figura 12. Frecuencia de compromiso de la fracción de eyección según el tipo de infarto de miocardio con o sin elevación del ST .......................................................................................... 35 Figura 13. Frecuencia de compromiso de la fracción de eyección de acuerdo con el índice leucoglicémico.............................................................................................................................. 36 XII Lista de Abreviaturas SIGLA SIGNIFICADO ARRITMIAS FA Fibrilación auricular TSV Taquicardia supraventricular BRADI Bradicardias o Bloqueos AHF Antecedente heredofamiliar de infarto AMPUTADO Amputación de extremidades o dedos BNAC Bronconeumonía CX Cirugía cardiaca DLP Dislipidémico DM2 Diabetes tipo 2 EAP Edema agudo de pulmón ECO Ecocardiograma EDAD Edad en años cumplidos EH Estancia hospitalaria en días EKG Electrocardiograma ERC Enfermedad renal crónica estadio I, II, IIIA, IIIB, IV, V FE Fracción de eyección Menor a 40 % Mayor a 50 % Intermedio FEVI Función ventricular izquierda HTA Hipertensión arterial IAM Infarto agudo de miocardio ICC Insuficiencia cardiaca crónica M/F Masculino/Femenino OH Alcohol OTRO Otra enfermedad diferente HIPO (hipotiroidismo) AR (artritis reumatoide) SAHO (apnea del sueño PROVINCIA CAR Cartago SJ San José LIM/Turri Limón SCACEST Síndrome coronario CON elevación del ST SCASEST Síndrome Coronario SIN elevación del ST XIII TIPO DE REPERFUSIÓN Colocación de férula endocoronario en alguna de las arterias ACD Arteria coronaria derecha ACI Arteria coronaria izquierda ACX Arteria circunfleja ADA Arteria descendente anterior MULT (Enfermedad arterial coronaria multivaso) TROPO Troponina alterada TX AAS/PLA/WAR Tratamiento con AAS aspirina PLA coplidrogel (plavix) WAR warfarina VALVULOPATÍA AO Aorta bivalva EAO Estenosis aórtica EM Estenosis mitral IAO Insuficiencia aórtica IM Insuficiencia mitral Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación del Sistema de Estudios de Posgrado en el Repositorio Institucional de la Universidad de Costa Rica. Yo, Rebeca Cristina Rojas Rodríguez, con cédula de identidad 112360977, en mi condición de autor del TFG titulado El índice leucoglicémico como factor pronóstico y de morbimortalidad en infarto agudo de miocardio en pacientes infartados del hospital calderón guardia de la caja costarricense del seguro social en el periodo de julio del 2019 a junio 2020. Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG a través del Repositorio Institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que establezca el Sistema de Estudios de Posgrado. SI * *En caso de la negativa favor indicar el tiempo de restricción: ________________ año (s). Este Trabajo Final de Graduación será publicado en formato PDF, o en el formato que en el momento se establezca, de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi Director (a) de Tesis o Tutor (a) y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE: Nombre Completo: Rebeca Cristina Rojas Rodríguez Número de Carné: A34632 Número de cédula: 112360977. Correo Electrónico: bekymacha@gmail.com. Fecha: 5/05/2021 . Número de teléfono: 8828-4222. Nombre del Director (a) de Tesis o Tutor (a): Dr. Andrés Romero Polini. FIRMA ESTUDIANTE Nota: El presente documento constituye una declaración jurada, cuyos alcances aseguran a la Universidad, que su contenido sea tomado como cierto. Su importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos, y al mismo tiempo genera una responsabilidad legal para que quien declare contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia, enfrentar un proceso penal por delito de perjurio, tipificado en el artículo 318 de nuestro Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor esfuerzo para que no sólo incluya información veraz en la Licencia de Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma digital Kerwá. 1 CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN En Costa Rica, así como en el mundo industrializado, la principal causa de muerte es el infarto agudo de miocardio (IAM). Según los datos de la Tabla de Defunciones proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), para el año 2018 ocupó el primer lugar por causa básica, casi triplicando a la siguiente causa de muerte, el cáncer gástrico, que para ese año fueron 1 585 fallecimientos por infarto frente a 645 por cáncer (1). Es evidente cómo las enfermedades cardiovasculares se han incrementado progresivamente en el mundo, de tal modo que han llegado a ser la primera causa de morbimortalidad global, según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [2]. Es por esto que es primordial el abordaje y estratificación temprana del síndrome coronario agudo y que esté disponible para todos. El síndrome coronario agudo (SCA) se ha dividido tradicionalmente en infarto de miocardio con elevación de ST o sin elevación de ST; sin embargo, las terapias son similares entre las dos y el manejo general del infarto agudo de miocardio se puede revisar por simplicidad. El infarto agudo de miocardio sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, a pesar de las considerables mejoras en el pronóstico durante la última década (3). En la fisiopatología de la enfermedad aterosclerótica la participación del fenómeno inflamatorio ha sido demostrada desde hace más de 30 años, siendo evidente su vinculación tanto en la génesis como en el desarrollo de la afección, que culmina en la ruptura de placa y la posterior trombosis provocando el síndrome estudiado (4) Asimismo, la leucocitosis y la hiperglucemia se correlacionan con peor pronóstico corto o mediano plazo, según algunos estudios previos, el protagonismo de la hiperglucemia y su relación con los eventos isquémicos cardiacos se manifiesta en los análisis que comparan la hiperglicemia de estrés y las complicaciones posteriores a una intervención coronaria percutánea como lo son el aumento de arritmias, muerte posparo e insuficiencia cardiaca (5, 6). Se cuenta, además, con la evidencia suministrada por el estudio de Mulder et al., donde la glicemia elevada sigue siendo un predictor pronóstico del resultado a largo plazo en la era del tratamiento invasivo de 2 IAM en pacientes con o sin diabetes mellitus documentada previamente. La mortalidad a cinco años aumenta en un 7 % por cada milimole por litro de aumento de glucosa (7). Por su parte, la leucocitosis es un indicador de mal pronóstico a mediano y largo plazo en el IAM, tal como lo señalara un subestudio de la investigación OPUS-TIMI, que mostró que un recuento leucocitario > 10 000 incrementa significativamente la mortalidad a 30 días (8). Actualmente, se está introduciendo un nuevo marcador que combina tanto la glucemia y el leucograma al ingreso que han demostrado importancia pronóstica en pacientes con infarto. El índice leucoglicémico (ILG) se ha relacionado con una mayor ocurrencia de complicaciones intrahospitalarias, muerte y trombólisis fallida. Su valor patológico constituye un predictor independiente de muerte y complicaciones hospitalarias. En Costa Rica, en este momento, no se tiene registrado una investigación que relacione el ILG con SCA en nuestra población. Por lo tanto, el presente estudio evalúa su valor pronóstico al analizar, de forma retrospectiva, la base de datos informatizada (Labcore institucional) del servicio de emergencias del Hospital Calderón Guardia (HCG), completada prospectivamente. Se incluyen a todos los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo con y sin elevación del ST sin exclusión por género, edad, etnia o nacionalidad, en el período comprendido entre julio 2019 y junio 2020. Se tomaron los valores de glucemia y recuento leucocitario del ingreso, y se calculó el ILG multiplicando el valor de glucemia (mg/dl) por el número de leucocitos en miles (leucocitos/1 000). La muestra sanguínea para obtener el ILG en cada paciente fue única y se obtuvo al ingreso del servicio de emergencias. Siendo, por lo tanto, un estudio de observación, descripción y análisis de los eventos de interés, en este caso el índice leucoglicémico, sin realizar intervención diagnóstica o terapéutica, con el fin de identificar si en los pacientes infartados un índice leucoglicémico mayor a 1 600 se asocia a mayores complicaciones intrahospitalarias o, por el contrario, uno menor es sinónimo de menos o nulas complicaciones. 3 CAPÍTULO II. JUSTIFICACIÓN La medicina basada en la evidencia, como se menciona en el libro Estudios clínicos: algunos conceptos estadísticos del Dr. Allan Ramos Esquivel (9), surgió como un cambio en el paradigma de la práctica de la profesión médica a finales del siglo XX prioriza los hallazgos provenientes de estudios científicos para la toma de decisiones terapéuticas y de atención, con el fin de que la actividad médica diaria se fundamente en datos científicos y no en suposiciones o creencias, de ahí la importancia para la aplicación el presente estudio como fuente primordial para responder a la siguiente pregunta de investigación. ¿Cuál es la relación entre el índice leucoglicémico con los resultados de morbimortalidad de los pacientes con infarto agudo al miocardio atendidos en el Hospital Calderón Guardia de la CCSS en el periodo de julio del 2019 a junio 2020? La importancia del estudio radica en establecer los factores relacionados con el incremento de la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio que contribuyan a diferenciar su seguimiento y faciliten la elección de conductas específicas para determinar una mejor evolución. Las enfermedades cardiovasculares han incrementado progresivamente su incidencia en todo el mundo, de tal modo que han llegado a ser la primera causa de mortalidad; dentro de ellas, el infarto agudo de miocardio (IAM) posee un lugar protagónico (10), por lo tanto contar con una herramienta rápida y al alcance de todos puede significar una mejor y más específica atención. Internacionalmente, se han realizado investigaciones con el objetivo de identificar factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria; sin embargo, en la actualidad no existen estudios significativos en el país que tomen en cuenta al índice leucoglicémico (ILG) como otro factor pronóstico y de morbimortalidad que pueda servir de pilar en la atención diaria del IAM, por lo que se propuso determinar la relación entre estos. El objetivo del estudio fue determinar la relación que existe entre el ILG y la morbimortalidad de pacientes con IAM como una medida rápida y aplicable para estratificar al infarto agudo de miocardio con laboratorios de rutina al ingreso de todo 4 paciente con dolor torácico cardiogénico y así optimizar el manejo de urgencia, poder identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones y brindar una atención más oportuna y dirigida. Se compararon pacientes con ILG alto frente a los que lo presentaban bajo y se valoró cuál de los dos grupos padece más complicaciones asociadas al SCA. Como resultados, se logró identificar que si existe relación entre el índice leucoglicémico alto y el aumento en las complicaciones asociadas al síndrome coronario agudo. 2.1 Consideraciones bioéticas 2.1.1 Principio de autonomía El principio ético de autonomía se refiere al respeto por los derechos de cada persona a tomar sus propias decisiones. En el campo de la investigación clínica, el principio de autonomía se concreta con la obtención de un consentimiento informado, comprensivo, competente y voluntario de la persona que va a participar en una investigación (11). En el caso de este trabajo investigativo es una valoración observacional de expedientes, no fue necesario el consentimiento informado. 2.1.2 Principio de justicia Este principio se fundamenta en la equidad de la distribución de los riesgos y beneficios de la investigación. La aplicación concreta de este principio tiene que ver directamente con los criterios de selección de las personas que van a participar en un estudio en dos niveles: individual y social (11). La justicia individual en la selección de los participantes implica que el investigador es equitativo en ofrecer a cada persona las mismas posibilidades de riesgo o beneficio, independientemente de su condición social, étnica o de género. 5 2.1.3 Principio de beneficencia Este principio debe entenderse como la obligación de no dañar a las personas que participan en una investigación (11), en el terreno práctico tratando de maximizar todos los posibles beneficios y previendo las acciones necesarias para minimizar los eventuales riesgos. Se disminuye al máximo el riesgo de divulgar información personal en la revisión del expediente clínico. 2.1.4 Principio de no maleficencia Durante la ejecución dela presente investigación se tendrán presente en todo momento los tres principios fundamentales de toda buena práctica clínica, el respeto a las personas participantes, la beneficencia en cuanto a que se disminuye al mínimo el riesgo en la participación porque se tomarán los resultados del expediente clínico, así como de una base de datos de laboratorio, siendo estos los correspondientes a los laboratorios que se le envían a todo paciente al ingreso a emergencias; y la justicia, ya que todos los pacientes sin importar su género, nacionalidad, edad o estatus social serán tomados en cuenta; el cumplimiento con este estándar proporciona una garantía pública de que los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de un estudio están protegidos, acorde a los principios que tienen su origen en la Declaración de Helsinki, y de que los datos clínicos son creíbles (11). Según la Declaración de Helsinki, estos principios éticos también deben concordar con la buena práctica clínica y con los requisitos de las instituciones de regulación locales como lo es el Comité Ético del Hospital Calderón Guardia. Antes de realizar el estudio clínico, se tomó en cuenta los posibles riesgos e inconvenientes, lo cual existe en el riesgo de revelación de la información, pero no se expuso a los participantes a ninguna intervención, únicamente esta se recolectó de la base de datos, se sopesaron los beneficios que se espera obtener tanto para los sujetos del estudio como para la sociedad en general, en el hecho de que sus resultados podrán mejorar la atención de pacientes con IAM, conocer su pronóstico a corto plazo y las estrategias para su adecuado abordaje. Los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del estudio 6 son lo más importante y siempre deben prevalecer sobre los intereses de la sociedad y de la ciencia (12). Toda la información de este trabajo está documentada y archivada de tal manera que permita la elaboración de informes. Además, se debe poder interpretar y verificar con exactitud. Se protege la confidencialidad de los datos que pudieran identificar a los sujetos del estudio, en todo momento se mantiene el respeto a la privacidad y las reglas de confidencialidad (12). El protocolo de estudio lo aprobó el Comité de Bioética del HCG el 02 de marzo del 2020 oficio CEC-HCG-CCSS-0045-03-2020, excluyendo la solicitud de consentimiento informado por no requerir datos sensibles ni seguimiento clínico posterior, además de no requerir pruebas adicionales a las tomadas de rutina a todo paciente con infarto agudo de miocardio a su ingreso; asimismo, se mantendrá la anonimidad de las historias clínicas de los pacientes que intervengan en el presente trabajo (ajustándose a la Ley General de Salud, N.° 5395, 1973 y a la Ley Reguladora de Investigación Biomédica N° 9234). 7 CAPÍTULO III. OBJETIVOS 3.1 Objetivo general Evaluar la asociación del índice leucoglicémico como indicador de morbimortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio en el HCG en el periodo de julio 2019 a junio 2020. 3.2 Objetivos específicos a. Describir las características sociodemográficas, heredofamiliares y clínicas de los pacientes con infarto agudo de miocardio del HCG en el periodo de julio 2019 a junio 2020. b. Detallar las características clínicas y de evolución del infarto en la población en estudio. c. Definir la correlación del índice leucoglicémico, la evolución clínica y los factores pronósticos de la población en estudio. 8 CAPÍTULO IV. MARCO TEÓRICO El infarto agudo del miocardio (IAM) es una enfermedad que se debe a cardiopatía isquémica y se manifiesta cuando una placa aterosclerótica se rompe y un trombo en desarrollo ocluye la arteria coronaria total o parcialmente, restringiendo el acceso de sangre al corazón. El IAM es parte del concepto de síndrome coronario agudo (SCA), incluye un grupo de síndromes clínicos que van desde angina de pecho inestable; con elevación del segmento ST o desviación hacia abajo; sin elevación del ST, la cual se evidencia en la sensibilidad y especificidad en el electrocardiografía (ECG). Dado que la sensibilidad y la especificidad del ECG son bajas para su diagnóstico, los criterios de IAM los decidió la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC). En consecuencia, un paciente debe tener al menos dos de los siguientes síntomas típicos: un patrón característico de elevación o positividad de los marcadores cardíacos (p. ej., isoenzimas CK-MB), preferiblemente troponinas séricas (cTnI o cTnT), o un trazo típico de ECG con ondas Q que indican un diagnóstico de IAM (13). En este caso, para reducir la isquemia, la apertura de la arteria coronaria ocluida generalmente se realiza mediante la inserción de un “stent” o férula endoconaria. Sin embargo, cuando los “stent” son insuficientes, el baipás coronario se realiza mediante una cirugía de baipás coronario utilizando la arteria mamaria interna izquierda o la vena safena para mantener la irrigación regular del corazón. La isquemia por disminución del flujo de las arterias coronarias produce deterioro de la función ventricular y necrosis miocárdica. Por lo tanto, enzimas como ALT, AST, LDH, CK y troponinas han sido indicadores durante años de un diagnóstico de IAM, el estudio, los marcadores cardíacos (troponinas/CK-MB y mioglobina), utilizados con frecuencia para detectarlo pueden ser relevantes para diagnosticarlo y determinar el pronóstico (13). Como lo menciona Aydin et al., no existen marcadores bioquímicos «ideales» para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio, lo cual aumenta los costos de salud de los 9 países y la morbilidad y mortalidad en su insuficiencia. A pesar de los recientes avances en la medicina, la mortalidad y la morbilidad debidas a enfermedades cardiovasculares siguen siendo el principal problema de la salud mundial (14). La presencia de un marcador bioquímico ideal del sistema cardíaco reduciría la tasa de morbilidad y mortalidad asociada con el IAM, es ahí donde el ILG toma mayor interés. El índice leucoglicémico se basa en un cálculo simple que permite estratificar rápidamente al SCA, siendo una herramienta fácilmente accesible y útil en complicaciones a corto plazo, es un predictor de alta especificidad y buena sensibilidad en los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo, independientemente de la existencia o no de diabetes mellitus (10). Se calcula a partir de un laboratorio basal de rutina hematológica, con especial atención en el recuento de glóbulos blancos y en las cifras de glicemia a su ingreso reportado en mg/dL: índice leucoglucémico = Glucemia mg/dL × glóbulos blancos/1 000 (15). Quiroga y sus colaboradores fueron los primeros en proponer el índice leucoglicémico (ILG) como un marcador pronóstico de muerte y complicaciones intrahospitalarias en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (8, 10). Además, ha demostrado ser un predictor independiente de peor evolución en pacientes cursando el posoperatorio de cirugía cardíaca (15), al asociarse a mayor incidencia de bajo gasto cardíaco o mortalidad, principalmente a expensas del primero. También, el estudio sobre pacientes sépticos clínico quirúrgicos críticos menciona que un valor elevado de índice leucoglicémico, en este caso, no se correlacionó con mayor gravedad y probabilidad de muerte en pacientes con sepsis y la ausencia de predicción fue similar en pacientes críticos y no críticos. Evaluar tendencias de este índice (gap de índice leucoglicémico) con un mayor número de sujetos podría mejorar la sensibilidad predictiva del mismo, ya que el sustento fisiopatológico es razonable, en virtud de que los pacientes sépticos que incrementan más su contaje leucocitario y sus niveles de glicemia producen una respuesta inflamatoria sistémica más intensa (16). Según los resultados mencionados por Martínez García (13), en donde el estudio analítico, longitudinal y prospectivo de cohorte desde el 2013 hasta el 2017, que incluyó 10 a 307 pacientes consecutivos que ingresaron en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay, con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, determinó que la hiperglucemia se ha descrito como factor de riesgo y de peor pronóstico en pacientes con IAM, ya que, a pesar de la introducción de nuevas técnicas para la reperfusión del vaso en el infarto agudo de miocardio, las complicaciones y la mortalidad en estos pacientes es elevada. Reguera Betancourt (6) propone que el punto final analizado en el ILG es muerte, arritmias fatales o desarrollo de insuficiencia cardiaca tipo Killip-Kimball III-IV intrahospitalario logrando determinar que, a mayor índice, peor pronóstico o más complicaciones posinfarto presentaba el paciente. Otros estudios similares sobre el índice leucoglucémico como marcador pronóstico de la evolución intrahospitalaria en pacientes con infarto agudo de miocardio determinaron que el mecanismo fisiopatológico que subyace a la asociación entre la hiperglucemia y la mortalidad en pacientes con síndrome coronario sin elevación del ST no se comprende completamente. Existe una fuerte evidencia experimental y clínica de que la hiperglucemia per se puede ser perjudicial (aumentando niveles de hormonas del estrés, debilitando la función ventricular), siendo por lo tanto la hiperglucemia aguda un atenuante para la vasodilatación dependiente del endotelio en humanos in vivo, suprime el efecto del precondicionamiento isquémico e induce estrés oxidativo que afecta la coagulación de la función plaquetaria y la fibrinólisis (17). El índice leucoglucémico se ha relacionado con una mayor ocurrencia de complicaciones intrahospitalarias, muerte y trombólisis fallida. Su valor patológico constituye un predictor independiente de muerte y complicaciones hospitalarias (18). Estratificar las distintas enfermedades coronarias para mejorar el manejo de la urgencia y, a la vez, valorar la estrategia diagnóstica y terapéutica por implementar resulta una tarea compleja, con múltiples factores intervinientes en permanente avance, con constantes cambios y progresos en la búsqueda de biomarcadores celulares, para lograr anticiparse a los acontecimientos y elegir la mejor estrategia para cada paciente (6). El poder determinar el pronóstico por medio del ILG de cada paciente 11 que ingresa con el diagnóstico de IAM propicia un abordaje integral, rápido y eficaz para este, lo cual es crucial para su pronta recuperación o para así evitar de forma más expedita las posibles complicaciones. Hirschson et al. (19) analizaron el ILG y el pronóstico de 405 pacientes con diagnóstico de IAM con elevación del segmento ST, el punto de corte que obtuvieron fue de 1 000, el cual se relacionó con un peor pronóstico y clasificación de KK III y IV, quienes presentaron un 13 % más de riesgo de muerte en comparación con el grupo de menor índice, concluyendo que el ILG es un factor independiente de mala evolución en pacientes con IAM. Gil-Arroyo (20) en su estudio de posgrado, por medio del ILG, determinó que para la población estudiada la sensibilidad y la especificidad en muerte por infarto agudo de miocardio es de 88.89 % y 69.84 %; a su vez, se determinó un valor predictivo positivo y negativo del índice leucoglicémico que aumenta el riesgo de muerte, 45.71 % y 95.65 % respectivamente, siendo el punto de corte del índice leucoglicémico para determinar el pronóstico de muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio es de 1 490. Araujo Ramírez (21) propuso una investigación para determinar la asociación entre el índice leucoglicémico y la incidencia y tipo de complicaciones intrahospitalarias en pacientes pos-IMA ST en Perú, la cual no ha sido publicada en su totalidad, pero impresiona tener los mismos resultados antes vistos con una población distinta. Martinez Saldaña et al. (10) consideran el índice leucoglucémico como un marcador de fácil realización, rápida obtención y disposición universal, fácil de interpretar y de bajo costo para estratificar ágilmente en la admisión hospitalaria a los pacientes con un IAMCEST y estimar sus potenciales complicaciones utilizando valores de laboratorio de rutina de baja complejidad. Su investigación sugeriría que pacientes con un IAMCEST con un ILG >1 600 puntos en la admisión, ingresados en un centro de atención de mayor complejidad son los más propensos a presentar complicaciones intrahospitalarias, por lo que se toma ese valor de cohorte en el presente estudio. 12 CAPÍTULO V. METODOLOGÍA 5.1 Características de la población de estudio 5.1.1 Población Para el presente estudio se contó con pacientes, tanto hombres como mujeres, mayores de 18 años y menores de 90 años que cumplían con los criterios de inclusión y de diagnóstico de infarto agudo de miocardio con o sin elevación del ST diagnosticados entre el periodo de julio 2019 a junio 2020 del Hospital Calderón Guardia de la Caja Costarricense del Seguro Social. 5.1.2 Criterios de selección 5.1.2.1 Criterios de inclusión • Pacientes mayores de 18 años y menores de 90 años. • Pacientes sin exclusión de sexo y estatus social diagnosticados con infarto agudo de miocardio con o sin elevación del ST. • Pacientes con diagnóstico de IAM que se les hayan realizado laboratorio de glicemia y leucocitos en las primeras 48 h de su ingreso al HCG. • Pacientes del área de atracción del HCG (las provincias de San José, Cartago y Limón) • Pacientes que sean ingresados al HCG para continuar seguimiento pos-IAM 5.1.2.2 Criterios de exclusión • Pacientes con IAM que consuman drogas ilícitas • Pacientes embarazadas • Pacientes con enfermedad renal crónica definida estadio V • Pacientes que no sean del área de atracción del HCG • Pacientes que luego del diagnóstico de IAM sean trasladados a otros centros para continuar manejo pos-IAM 13 5.2 Diseño y procedimientos 5.2.1 Cronograma del estudio Se presentó el protocolo al Comité Ético del HCG en febrero del 2020, el cual fue aprobado en el 02 de marzo del mismo año, se inició con la recolección de datos de expedientes en abril del 2020 hasta enero del 2021, ya que por situaciones fuera del control de la investigadora (pandemia por SARS-CoV-2) la academia se suspendió en el II semestre 2020, dedicando todos los esfuerzos a la atención de pacientes COVID-19. Se analizaron datos durante los meses de marzo a abril del 2021, se entregó un estudio completo en junio del mismo año como trabajo final de graduación para optar por el título de Médico Internista. 5.2.2 Producto experimental El presente estudio no es experimental, sino observacional. 5.2.3 Diseño del estudio y tipo de investigación El tipo de investigación sobre el índice leucoglicémico en pacientes infartados es de tipo observacional, ya que el factor de estudio no es controlado; es descriptivo puesto que los datos tienen finalidad meramente descriptiva, se describen frecuencia de eventos y se pretende que al final se generen hipótesis etiológicas que puedan ser estudiadas o contrastadas en otro tipo de investigaciones y de revisión de expedientes, debido a que es en un momento en el tiempo que valoró si existe más frecuencia de morbimortalidad en pacientes expuestos a un ILG mayor frente a los no expuestos o viceversa. 5.2.4 Cegamiento Por no se un estudio experimental, no fue necesario realizar cegamiento. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.07.937862v1 14 5.2.5 Descripción de los procedimientos aplicados a seres humanos 5.2.5.1 Almacenaje de los datos y confidencialidad Toda información estará custodiada, no se tomarán nombres ni números de identificación, serán datos anónimos de expedientes. 5.2.5.2 Manejo de tejidos y muestras biológicas No se utilizaron tejidos ni se manipularon muestras biológicas, únicamente se tomaron datos de la herramienta electrónica llamada Labcore (registro de resultados de laboratorio tomados a todos los pacientes al ingresar a emergencias). 5.3 Consideraciones estadísticas La estadística se utiliza para sintetizar y analizar los datos de los sujetos de estudio por medio de una distribución aleatoria y de tablas y gráficas de distribución de frecuencias tanto absolutas como relativas. Se debe tomar en cuenta que existe el riesgo de sesgo de información, ya que al ser revisión de expedientes es posible que no se encuentre todo lo requerido. En estadística se puede resumir la información mediante diferentes tipos de medidas: de centralización, de dispersión, de posición y de frecuencia. 5.3.1 Variables del estudio En el presente estudio existen variables cuantitativas y cualitativas (ver Apéndice B.) Los datos de las variables categóricas: sexo, rango de edad, provincia de procedencia y fecha de internamiento se presentan como frecuencias (porcentajes). Los datos de la variable continua: índice leucoglicémico, se presenta como promedio  error estándar de la muestra (EE). Las diferencias en el ILG según las categorías «sí» o «no» 15 exhibe antecedentes analizados a través de una prueba de t-student. Para comparar las frecuencias de estas variables categóricas entre quienes presentaron un ILG menor o mayor a 1 600, se utilizó la prueba de Chi cuadrado. Adicionalmente, se realizó un análisis de riesgo relativo con un intervalo de confianza del 95 % para determinar el riesgo de tener complicaciones si el ILG es superior a 1 600. Finalmente, se realizó una regresión logística binaria, con el fin de determinar cuál de las variables analizadas tiene mejor poder de predicción para las dependientes: «complicaciones» y «muerte». Para todas las pruebas estadísticas se consideró como significativa una p < 0.05. Los análisis se llevaron a cabo en el programa estadístico SPSS versión 23. 5.3.2 Método para el análisis de datos Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de centralización de tendencia central, valores como la media o la moda; asimismo, para las cualitativas se emplearon medidas de dispersión útiles para tener una idea más clara de la forma en que se distribuyen. Además, se utilizó análisis de frecuencias en la población estudiada (9). Al ser un estudio descriptivo de una población específica, se calculó las frecuencias y los porcentajes para las variables cualitativas, y las medias, desviaciones estándar o típicas, valores máximos y mínimos para las mediciones cuantitativas. Cuando las variables analizadas posean desviaciones elevadas, sería conveniente incluir el cálculo de otras medidas de tendencia central, como medianas y modas. En función del tipo de estudio, se incluyó, además, el cálculo de prevalencia de la enfermedad, incidencia, factores de riesgo, etc. Se detalla que la realización de estos análisis se efectuó a toda la muestra o diferenciando por grupos de estudio. El cálculo de intervalos de confianza se describió del 95 % o el 99 % tanto para medias como para proporciones. 5.3.3 Muestra No se trabajó con técnicas de estadística inferencial. No aplica por el diseño del estudio. 16 5.3.4 Identificación de participantes, reclutamiento y consentimiento En este caso, el consentimiento informado no aplica, ya que la presente investigación consistió en la observación de revisión de expedientes únicamente y valoración de laboratorios ya efectuados como parte del abordaje que se le realiza a los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio en el Hospital Calderón Guardia, por lo tanto, lo único que se requiere es el diagnóstico y que cumplan con los criterios de inclusión. Por ser un estudio clínico observacional, se realizó la carta de exención. 17 CAPÍTULO VI. ANÁLISIS DE DATOS Se revisaron en total 462 expedientes, de los cuales 102 no cumplieron con los criterios de inclusión de esta investigación, como se observa en la Figura 1. Figura 1. Diagrama de flujo de la inclusión de pacientes en el estudio El estudio incluyó un total de 360 pacientes de entre 18 y 90 años con diagnóstico de síndrome coronario agudo, ingresados al Hospital Calderón Guardia entre los meses de julio de 2019 a junio de 2020. Como primer objetivo específico, a continuación se detallan las características sociodemográficas, heredofamiliares y clínicas de los pacientes con infarto agudo de miocardio del HCG en el periodo de julio 2019 a junio 2020. Se analizaron 360 pacientes de los cuales 259 (72 %) fueron hombres. El promedio de estancia hospitalaria fue de 6.4  5.6 días. Este promedio no fue estadísticamente diferente entre hombres y mujeres, 6.3  5.7 frente a 6.8  5.1 días, respectivamente, (p = 0.404). Pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio julio de 2019-junio de 2020 (n = 462) Pacientes incluidos en el estudio (n = 363) No cumplieron con los criterios de inclusión del estudio (n = 99) Muestra total analizada (n = 360) Datos incompletos (n = 3) 18 En la Tabla 1 se describen las características sociodemográficas de la muestra. Tabla 1. Características sociodemográficas de pacientes con síndrome coronario agudo según ingresos al Hospital Calderón Guardia entre julio de 2019 y junio de 2020 (N = 360) Variable n % Sexo Hombres 259 72 Mujeres 101 28 Rango de edad (años) 18 a 29 1 2 30 a 39 10 2.8 40 a 49 31 8.6 50 a 59 74 20.6 60 a 69 118 32.8 70 a 79 89 24.7 80 a 89 36 10 Provincia de procedencia San José 312 86.7 Limón 29 8.1 Cartago 18 5.0 19 En la Figura 2 se muestra la población según grupo de edad. Figura 2. Distribución porcentual de los pacientes con síndrome coronario agudo según el rango de edad (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) 2 2,8 8,6 20,6 32,8 24,7 10 0 5 10 15 20 25 30 35 18 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años 70 a 79 años 80 a 89 años 20 Asimismo, en la Figura 3 se observa el grupo de edad según sexo: hombres o mujeres Figura 3. Distribución porcentual de los pacientes con síndrome coronario agudo según el sexo y el rango de edad (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) Como se puede notar en los grupos con edades menores de 60 años, el porcentaje de hombres es mayor que el de mujeres, los porcentajes se equiparan en el grupo de entre 60 y 69 años, y a partir de los 70 años el porcentaje de mujeres es mayor que el de hombres. La diferencia entre la frecuencia de hombres y mujeres, según el grupo de edad, es estadísticamente significativa (p = 0.002), de acuerdo con la prueba de Chi cuadrado. 2 3,5 10 22,4 32,8 24,3 6,2 0,0 1 5 15,8 32,7 25,7 19,8 0 5 10 15 20 25 30 35 18 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años 70 a 79 años 80 a 89 años Hombres Mujeres 21 Otra forma de exponer estos resultados se aprecia en la Figura 4. Figura 4. Distribución porcentual de la frecuencia de hombres y mujeres según el rango de edad en pacientes con síndrome coronario agudo (N = 360). Hospital Calderón Guardia. (2019–2020) 100,0 90,0 83,3 79,5 71,8 70,8 42,9 0,0 10,0 16,7 20,6 28,2 29,2 57,1 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 18 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años 70 a 79 años 80 a 89 años Hombres Mujeres 22 La Figura 5 muestra la provincia de procedencia de los pacientes del estudio. Figura 5. Distribución porcentual de los pacientes con síndrome coronario agudo según la provincia de procedencia (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) La mayoría de los pacientes (86.7 %) provienen del área de atracción del HCG, agrupados en la parte azul como San José; un 8.1 % fueron trasladados desde Limón y otro 5 % de Cartago para recibir un procedimiento por parte de cardiología intervencionista. San José; 86,7 Cartago; 5,0 Limón; 8,1 23 De igual forma, se organiza la información recopilada según la fecha de ingreso, para determinar en cuáles meses hubo mayor afluencia de pacientes infartados en el HCG (Figura 6). Figura 6. Frecuencia de ingreso hospitalario de pacientes con síndrome coronario agudo según los meses incluidos en el periodo de estudio (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) La distribución es prácticamente uniforme en cada mes, exceptuando los meses de abril, mayo y junio del 2020, durante los cuales el país mantenía más restricciones sanitarias debido a la pandemia por SARS-CoV-2, lo que pudo disminuir la afluencia al hospital de forma general, no traduciéndose en menos infartos, sino en menos consultas. El cuanto al análisis de los antecedentes heredofamiliares sobre infarto en personas menores de 50 años, solo un 7 % de los pacientes (n = 25) reportó el de síndrome coronario agudo, de los cuales el 76 % de los casos correspondieron al padre, el 21 % a un hermano y un 3 % a un tío. 37 29 34 35 26 41 33 41 33 11 14 22 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Ju lio A go st o Se ti em b re O ct u b re N o vi em b re D ic ie m b re En er o Fe b re ro M ar zo A b ri l M ay o Ju n io 2019 2020 24 Según los antecedentes patológicos personales y las características clínicas en estudio, se obtuvo la información contenida en la Figura 7. Figura 7. Distribución de los pacientes con síndrome coronario agudo según las características clínicas. Hospital Calderón Guardia (2009-2020) • Un 63.9 % (n = 230) de los pacientes son hipertensos. De los 230 pacientes hipertensos, 133 (58 %) reportaron estar recibiendo algún tratamiento. • Un 35.6 % (n = 128) de los pacientes son diabéticos. De los 128 pacientes con diabetes, 48 (37.5 %) reportaron estar recibiendo algún tratamiento. • Un 50 % (n = 182) de los pacientes presentaron dislipidemias. De los 182 pacientes con dislipidemias, 88 (48 %) reportaron estar recibiendo algún tratamiento. • Un 18.9 % de los pacientes tuvieron un infarto previo y 81.1 % (n = 292) no tienen este antecedente. De los 292 pacientes que no tuvieron un infarto previo, 19 (6.5 %) 0,6 2,2 2,2 2,5 3,3 5,3 6,1 6,7 6,7 13,1 18,9 34,2 35,6 50,6 63,9 0 10 20 30 40 50 60 70 Uso de drogas en el pasado (n=2) Cirugía cardiaca (n=8) Insuficiencia Cardiaca (n=8) Amputación (n=9) Enfermedad cerebrovascular (n=12) Valvulopatías (n=19) Arritmias (n=22) Alcoholismo (n=24) Enfermedad renal crónica (n=24) Obesidad (n=25) Infarto agudo del miocardio (n=68) Otras enfermedades (n=123) Diabetes tipo 2 (n=128) Dislipidemias (n=182) Hipertensión arterial (n=230) 25 reportaron estar tomando algún tratamiento, de los cuales 15 (79 %) recibieron aspirina, 2 (10.5 %) warfarina, uno (5,3 %) ambas y uno (5,3 %) no indica. • De los 68 pacientes que sufrieron un infarto previo, 58 (85.3 %) reportaron estar con algún tratamiento, de los cuales 41 (70.1 %) recibieron aspirina, 6 (10.3 %) aspirina + clopidrogrel, uno (1.7 %) warfarina y 10 (17.5 %) no indicaron cuál medicación recibían. • De 8 pacientes que tuvieron una cirugía cardiaca, 3 (37.5 %) fueron sometidos a un baipás, uno (12.5 %) a un baipás doble y dos (25 %) a uno triple. • 22 pacientes reportaron poseer antecedente de arritmias, de los cuales el 68 % fueron fibrilaciones auriculares; un 27 % de los pacientes (n = 6) con arritmias tenían marcapasos. 26 En la Figura 8 se aprecia que la principal valvulopatía reportada fue la insuficiencia mitral (42.1 % de los casos), seguida de la estenosis aórtica (15.8 %) y la insuficiencia mitral combinada con la insuficiencia aórtica (15.8 %). Figura 8. Distribución porcentual de los pacientes con síndrome coronario agudo según el tipo de valvulopatía presentada (N = 19). Hospital Calderón Guardia (2019–2020) Entre los antecedentes no patológicos de mayor importancia se encuentra el tabaquismo, ya que se conoce como un factor independiente asociado al infarto. Se obtuvo que 29 pacientes con edades de entre 37 y 78 años presentaron tabaquismo como único antecedente, de estos la gran mayoría (93 %) fueron hombres (no existen diferencias significativas entre el ILG de estos pacientes con respecto a los demás, tienen en promedio un índice de 1192.5  10.9 frente a 1359.2  59.0 que tenían otros antecedentes (p = 0.409). Doble … Estenosis Aórtica Crítica; 5,3 Estenosis Aórtica Severa; 5,3 Insuficiencia Aórtica; 10,5 Estenosis Aórtica; 15,8 Insuficiencia Mitral + Insuficiencia Aórtica; 15,8 Insuficiencia Mitral; 42,1 27 A continuación, en la Figura 9 se detallan las características clínicas y de evolución del infarto en la población en estudio. Figura 9. Características clínicas del infarto agudo del infarto en la población estudiada Al momento de consultar, 58,1 % pacientes tuvieron un IAM con elevación del ST, por lo tanto, se infiere que el restante 41.9 % presentó uno sin elevación, en el 74.4 % se reportó una alteración electrocardiográfica a su ingreso y 98,3 % de las enzimas cardiacas (troponinas positivas). Por un lado, un factor que interviene en la evolución del infarto es el tiempo de atención, cuánto debieron esperar los pacientes para ser llevados a cateterismo. Se obtuvo que los pacientes que NO presentaron elevación de ST (n = 151) los llevaron en un promedio de 6.9 días después del ingreso, con un rango de 1 a 20 días. Por otra parte, de los pacientes que presentaron elevación del ST (n = 209), a 173 los condujeron a cateterismo en cuestión de horas (1 a 12 horas) con un promedio de 1.9 horas, y a 28 en cuestión de días (1 a 13 días) con un promedio de 3.9 días. 98,3 74,4 58,1 0 20 40 60 80 100 120 Troponina alterada (n=354) Electrocardiograma alterado (n=268) Síndrome coronario con elevación del ST (n=209) 28 No solo se logra identificar el tiempo que se tardó en practicarles la intervención percutánea, sino que se determina el vaso causante del infarto y en el cual recibieron dicha intervención, si es que fue así o, si por el contrario, fue de manejo médico o trombolizados, según se muestra en la Tabla 2. Tabla 2. Sitio de reperfusión en pacientes con infarto agudo del miocardio en el Hospital Calderón Guardia (2019-2020) Sitio de reperfusión n % Arteria descendente anterior 182 50.6 Arteria coronaria derecha 80 22.2 Arteria circunfleja 65 18.1 Enfermedad arterial Multivaso (3) 38 10.5 Trombólisis previa 10 2.8 Manejo médico sin intervención percutánea 5 1.4 Colocación de “stent” en baipás 4 1.1 Lesión difusa sin “stent” 3 0.8 Tronco 2 0.6 Como se observa en la Tabla 2, la arteria que mayormente fue intervenida y causante del IAM fue la ADA (arteria descendente anterior) en un 50,6 % (n = 182), la segunda en importancia fue la ACD (arteria coronaria derecha) en un 22.2 %, seguida por la ACX (arteria circunfleja) con un 10.5 %; únicamente un 2.8 % recibieron trombólisis previa y un 1.4 % manejo médico, lo cual se asoció a una lesión renal severa por lo que no se quiso exponer a medio de contraste. A 4 pacientes (1.1 %) se le colocaron los “stent” a nivel de su baipás previo, a 3 no se les colocó por tener una lesión difusa y a 2 se les instaló a nivel de tronco. 29 Dando respuesta al tercer objetivo, en la Tabla 3 se detallan los resultados de la correlación del índice leucoglicémico, la evolución clínica y los factores pronósticos de la población en estudio. Tabla 3. Índice leucoglicémico (promedio y error estándar) de pacientes con infarto agudo del miocardio según características sociodemográficas (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019-2020) n Promedio EE valor de p* TOTAL 360 1344.1 54.8 Sexo Hombres 259 1321.7 61.7 0.515 Mujeres 101 1401.0 115.1 Rango de edad 18 a 29 años 1 1469.9 885.6 0.009 30 a 39 años 10 2427.7 846.9 40 a 49 años 31 998.7 51.8 50 a 59 años 74 1449.2 128.6 60 a 69 años 118 1384.6 104.4 70 a 79 años 89 1281.1 81.6 80 a 89 años 36 1140.7 88.0 Provincia San José 312 1312.3 58.9 0.342 Cartago 29 1692.6 207.3 Limón 18 1437.7 207.8 *Prueba de Anova o t-student según corresponda. EE: error estándar de la muestra. 30 Otra forma de visualizar la información es por medio de la Figura 10. Figura 10. Índice leucoglicémico dividido en mayor o menor a 1 600, según sexo, edad y provincia de la población estudiada Tanto en la Tabla 3 como en la Figura 10 se evalúa el ILG distribuido según sexo y edad para determinar si existe alguna tendencia especial, pero no se encontraron diferencias significativas entre hombres o mujeres, tampoco por edad, aunque, según el valor de p para las edades de 18 a 29 años, se observa que un ILG mayor a 1 600 si correlaciona con complicaciones como factor pronóstico. Por otro lado, tampoco se observó diferencias significativas entre las provincias de donde provenían los pacientes, por lo que este índice no impresiona asociarse con factores ambientales. 73,8 26,3 1 2,2 10,8 20,1 31,9 24 10,8 87,8 3,9 8,2 65,4 34,5 1 4,9 1,2 22,2 35,8 27,2 7,4 82,7 8,6 7,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Hombres Mujeres 18 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años 70 a 79 años 80 a 89 años San José Cartago Limón ILG<1600 ILG>1600 31 Como se observa en la Tabla 4, los antecedentes patológicos personales que muestran un valor de p significativo por prueba de t-student se asocian a un ILG alto tales como la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y la elevación del ST. Tabla 4. Índice leucoglicémico (promedio y error estándar) de pacientes con infarto agudo del miocardio según sus antecedentes clínicos (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019-2020) Antecedentes n Promedio EE valor de p* Antecedentes heredofamiliares No 335 1340.0 57.6 0.786 Sí 25 1398.8 167.0 Hipertensión arterial No 130 1370.8 113.3 0.715 Sí 230 1329.0 57.3 Diabetes tipo 2 No 232 1229.2 68.7 0.005 Sí 128 1555.2 88.2 Amputados No 351 1339.1 56.0 0.567 Sí 9 1540.3 195.5 Enfermedad renal crónica No 336 1313.5 53.1 0.036 Sí 24 1773.3 347.0 Valvulopatías No 341 1348.3 57.5 0.774 Sí 19 1268.2 128.9 Dislipidemias No 178 1342.0 70.8 0.970 Sí 182 1346.1 83.7 Infarto previo No 292 1350.2 63.8 0.817 Sí 68 1317.8 97.3 Cirugía cardiaca No 352 1338.2 55.7 0.472 Sí 8 1606.1 291.4 Arritmias No 338 1344.7 57.5 0.696 Sí 22 1335.8 157.1 Insuficiencia cardiaca crónica No 338 1336.7 57.1 0.595 Sí 22 1458.4 189.2 Enfermedad cerebro vascular No 348 1326.8 55.3 0.088 Sí 12 1847.4 344.4 Troponina alterada No 6 1278.9 198.2 0.887 Sí 354 1345.2 55.7 Alcoholismo No 336 1352.5 57.8 0.569 Sí 24 1227.0 151.4 Drogadicción No 358 1341.7 55.1 0.554 Sí 2 1779.5 575.9 Tabaquismo No 213 1298.8 59.3 0.320 Sí 147 1409.8 103.2 Obesidad No 313 1355.1 61.5 0.606 Sí 47 1270.9 92.7 Con elevación del ST No 151 1202.2 73.5 0.028 Sí 209 1446.6 77.5 * por prueba de t-student. EE: error estándar de la muestra. 32 Al analizar los datos tabulados en la Tabla 5, la frecuencia de complicaciones, según el índice leucoglicémico, se obtiene que estas como cirugía cardiaca, shock, bradicardia o bloqueo y muerte se presentaron con una frecuencia significativamente mayor en los pacientes con un índice leucoglicémico superior a 1 600. No se presentaron diferencias en la frecuencia de las otras complicaciones analizadas. Tabla 5. Frecuencia de complicaciones en pacientes con infarto agudo de miocardio según el índice leucoglicémico (ILG) (N = 360). Hospital Calderón Guardia (2019-2020) Total (n = 360) ILG < 1 600 (n = 279) ILG > 1 600 (n = 81) Valor de p por Chi2 n % n % n % Complicaciones 111 30.8 68 24.4 43 53.1 0.000 Cirugía cardiaca 40 11.1 24 8.6 16 19.8 0.015 Angina 24 6.7 18 6.5 6 7.4 0.358 Taquicardia 10 2.8 6 2.2 4 4.9 0.050 Re infarto 4 1.1 2 0.7 2 2.5 0.170 Edema agudo pulmón 18 5 10 3.6 8 9.9 0.079 Shock 25 6.9 8 2.9 17 21.0 0.000 Bradicardia o bloqueo 15 4.2 6 2.2 9 11.1 0.000 Muerte 28 7.8 8 2.9 20 24.7 0.000 El riesgo relativo de complicaciones cuando el ILG es superior a 1 600 es mayor para todas las complicaciones estudiadas, siendo este dato estadísticamente significativo para una cirugía cardíaca, shock, bradicardia o bloqueo y muerte. 33 Los datos de la Tabla 6 y la Figura 11 revelan que en cuanto al riesgo relativo (RR) de sufrir complicaciones si el índice leucoglicémico es mayor a 1 600 en pacientes con infarto agudo del miocardio del Hospital Calderón Guardia (N = 360) 2019-2020 con un OR -intervalo de confianza del 95 %- se obtuvo que para complicaciones en general el OR es 3.5 (2.098–5.876) con valor de p 0.000, específicamente para edema agudo de pulmón 2.94 (1.123-7.738, p 0.029); shock cardiogénico 8.99 (3.720-21.767, p 0.000), las bradiarritmias 5.69 (1.960-16.501, p 0.002) y, por último, la complicación más temida, la muerte con un OR de 11.1 (7.673-26.396, p 0.000), todos estadísticamente significativos. Esto se interpreta que se tiene un riesgo relativo de 3.5 veces más si se tiene un ILG mayor a 1 600 de presentar complicaciones en general, un riesgo relativo de 2.94 veces más de sufrir edema agudo de pulmón, 8.99 veces de riesgo relativo de shock cardiogénico con respecto a aquellos con un ILG menor a 1 600 y 5.69 veces más de bradicardias o bloqueos. Tabla 6. Riesgo relativo de sufrir complicaciones si el índice leuco-glicémico es mayor a 1600 en pacientes con infarto agudo del miocardio del Hospital Calderón Guardia (N = 360). 2019-2020 OR Intervalo de confianza 95 % valor de p Complicaciones 3.51 2.098 - 5.876 0.000 Cirugía cardiaca 2.62 1.314 - 5.208 0.006 Angina 1.16 0.445 - 3.026 0.464 Taquicardia 2.35 0.652 - 8.588 0.166 Re infarto 3.51 0.486 - 25.290 0.220 Edema agudo pulmón 2.94 1.123 - 7.738 0.029 Shock 8.99 3.720 - 21.767 0.000 Bradicardia o bloqueo 5.69 1.960 - 16.501 0.002 Muerte 11.1 4.673 -26.396 0.000 34 Figura 11. Riesgo de complicaciones en pacientes con infarto agudo de miocardio con un índice leucoglicémico > 1600 (OR-intervalos de confianza 95 %) 35 Otras de las complicaciones es la alteración en la fracción de eyección la cual se puede asociar al índice leucoglicémico así como a la elevación del ST. Se puede observar en la Figura 12 que en un 56,3 % del total tanto en IAM con elevación como sin esta se afectó la fracción de eyección en menos de un 40 % y, al comparar entre ambos, se detecta un 5,3 % de mayor afección en los pacientes sin elevación del ST. Figura 12. Frecuencia de compromiso de la fracción de eyección según el tipo de infarto de miocardio con o sin elevación del ST 56,3 19,6 24,1 59,3 16,7 24,1 54,0 21,9 24,1 0 10 20 30 40 50 60 70 <40 % Intermedio >50 % Total Sin elevación de ST Con elevación de ST 36 La Figura 13 presenta la frecuencia con que se afecta la fracción de eyección con un índice leucoglicémico mayor a 1 600, siendo este el hallazgo más relevante en un 77.3 % de los casos. Figura 13. Frecuencia de compromiso de la fracción de eyección de acuerdo con el índice leucoglicémico A continuación, la Tabla 7 muestra la contingencia para el índice leucoglicémico según complicaciones, de los cuales se puede determinar el valor predictivo positivo y negativo. Tabla 5. Contingencia para el índice leucoglicémico según complicaciones Con complicaciones Sin complicaciones IGL > 1 600 (n = 81) 43 38 IGL < 1 600 (n = 279) 68 211 Total 110 249 56,3 19,6 24,1 50,5 23,4 26,0 77,3 5,6 17,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 <40 % intemedio >50 % Total Indice< 1600 Índice>1600 37 • Valor predictivo positivo del ILG: probabilidad de que se presenten complicaciones al tener ILG >1 600 (43/81 = 53.0 %) • Valor predictivo negativo del ILG: probabilidad de no tener complicaciones al tener un ILG <1 600 (211/279 = 75.6 %) Asimismo, la Tabla 8 expone el análisis de contingencia para elevación de ST según complicaciones, para lo cual se logra determinar el valor predictivo positivo y negativo. Tabla 6. Contingencia para elevación de ST según complicaciones Con complicaciones Sin complicaciones Con elevación (n = 209) 60 149 Sin elevación (n = 151) 51 100 Total 110 249 • Valor predictivo positivo de elevación de ST: probabilidad de que se presenten complicaciones al tener elevación de ST (60/209 = 28.7 %) • Valor predictivo negativo de elevación de ST: probabilidad de no tener complicaciones al no tener elevación del ST (100/151 = 66.2 %) Análisis de regresión logística binaria de los datos recolectados Se analiza la variable dependiente de forma dicotómica tomando como la hipótesis nula es Sin complicaciones = 0, e hipótesis 1: con complicaciones = 1, asimismo, se toma en cuenta el factor muerte siendo: no murió = 0, murió = 1. Primera pregunta de investigación: Se puede predecir que vaya a haber alguna complicación a partir de los antecedentes clínicos, las características del electrocardiograma y el índice leucoglicémico (dicotomizado a partir del punto de corte <1 600 = 0, >1 600 = 1), edad y sexo. 38 Primero, se realiza la prueba de independencia de errores y prueba no colinealidad de las variables: • Variable dependiente: sin complicaciones. • Variables independientes: complicaciones, resultado del electrocardiograma y corte de índice glicémico Se identifica si cumplen con los requisitos de un análisis de regresión: La prueba independencia de errores: implica que los errores en la medición de las variables explicativas sean independientes entre sí. Estadístico de Durbin-Watson debe estar entre 1,5 y 2,5. En este caso es 1.960, lo que indica que se cumple el supuesto de independencia de errores (Tabla 9). Tabla 7. Prueba de independencia de errores Model Summaryb a. Predictors: (Constant), corte IL, obesidad, HTA, dislip., arritmias, amputado, valvulopatías, ERC, Cx cardiaca, SCACEST, IAM previo, ICC, DM2 b. Dependent Variable: complicaciones Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate Durbin- Watson 1 .347a .120 .087 .44184 1.960 39 Prueba de colinealidad: El valor de tolerancia está por encima de 0.10, indica que no hay colinealidad (ver valores en Tabla 10). Cuando existe colinealidad quiere decir que una de las variables predictoras puede ser predicha en gran medida a partir de otras variables predictoras, lo que no es el caso para este análisis. Tabla 8. Prueba de Colinealidad: Coefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. Collinearity Statistics B Std. Error Beta Tolerance VIF 1 (Constant) .202 .064 3.161 .002 HTA -.021 .052 -.022 -.397 .692 .863 1.159 DM2 .045 .055 .046 .813 .417 .784 1.275 Amputado -.307 .155 -.104 -1.980 .048 .925 1.081 Enfermedad renal crónica .111 .097 .060 1.143 .254 .924 1.082 Valvulopatías -.118 .114 -.057 -1.030 .304 .832 1.202 Dislipidemia .039 .049 .042 .799 .425 .907 1.103 IAM previo .083 .065 .071 1.285 .200 .841 1.189 Cx cardiaca -.003 .171 -.001 -.016 .987 .858 1.165 Arritmias .052 .102 .027 .508 .612 .913 1.095 ICC .333 .109 .173 3.053 .002 .796 1.257 Obesidad .046 .070 .034 .658 .511 .968 1.033 SCACEST -.026 .052 -.028 -.507 .612 .827 1.209 Corte IL .269 .060 .243 4.518 .000 .878 1.140 a. Dependent Variable: complicacion 40 Según se detalla en la Tabla 11, se aplica la prueba de ómnibus para ver si las variables incluidas en el análisis pueden predecir la variable dependiente que es: «complicaciones». En este caso las variables que se incluyen en el paso 1 y 2 si pueden predecir las complicaciones porque son significativas. Tabla 9. Omnibus Tests of Model Coefficients Chi-square df Sig. Step 1 Step 22.928 1 .000 Block 22.928 1 .000 Model 22.928 1 .000 Step 2 Step 9.686 1 .002 Block 32.613 2 .000 Model 32.613 2 .000 Para el bloque 1 del modelo, la puntuación de eficiencia estadística de ROA indica que hay una mejora significativa en la predicción de la probabilidad de ocurrencia de complicaciones al agregar más variables al modelo (Chi cuadrado: modelo 1: 22.9; gl 1; p < 0.001 y para el modelo 2: 9.7; gl 1; p = 0.002) 41 De acuerdo como se expone en la Tabla 12, en este caso, el contar con un ILG superior a 1 600, en combinación con las otras variables, aumenta la probabilidad de que existan complicaciones en 3.5 veces, en el primer modelo, siendo esta variante la mejor predictora para el riesgo de complicaciones. En el segundo modelo es el tener antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva y el corte de ILG las dos variables predictoras, siendo el ICC el mejor predictor, seguida de contar con un ILG superior a 1 600. Tabla 10. Variables in the Equation B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95 % C.I. for EXP(B) Lower Upper Step 1a Corte IL (1) 1.256 .263 22.856 1 .000 3.511 2.098 5.876 Constant -1.132 .139 65.940 1 .000 .322 Step 2b ICC (1) 1.448 .475 9.313 1 .002 4.256 1.679 10.789 Corte IL (1) 1.248 .267 21.846 1 .000 3.482 2.063 5.875 Constant -1.231 .146 71.148 1 .000 .292 a. Variable(s) entered on step 1: Corte IL b. Variable(s) entered on step 2: ICC 42 El valor de R cuadrado de Naglekerk, según la Tabla 13, indica que el primer modelo propuesto explica el 8.7 % de la varianza de la variable dependiente (predice que el paciente tenga o no complicaciones), en otras palabras, el poder predictor es de un 8.7 %, mientras que el segundo modelo explica el 12.2 %. Tabla 11. Model Summary Step -2 Log likelihood Cox & Snell R Square Nagelkerke R Square 1 421.860a .062 .087 2 412.174a .087 .122 43 Las otras variables (Tabla 14) no entran en el modelo (ninguna es estadísticamente significativa). Tabla 12. Variables not in the Equation Score df Sig. Step 1 Variables HTA(1) .404 1 .525 DM2(1) 1.515 1 .218 Amputado(1) .973 1 .324 ERC(1) 1.429 1 .232 Valvulopatías(1) .241 1 .624 Dislip(1) 1.187 1 .276 IAM previo(1) 3.221 1 .073 CX cardiaca(1) .870 1 .351 Arritmias(1) 1.290 1 .256 ICC(1) 10.438 1 .001 ECV(1) .054 1 .817 Obesidad(1) .883 1 .348 SCACEST(1) 2.648 1 .104 Tabq2(1) 3.425 1 .064 OH2(1) .073 1 .787 Overall Statistics 26.410 15 .034 Step 2 Variables HTA(1) .029 1 .866 DM2(1) .904 1 .342 Amputado(1) 2.640 1 .104 ERC(1) 1.033 1 .309 Valvulopatías(1) .271 1 .603 Dislip(1) 1.075 1 .300 IAM previo(1) 1.927 1 .165 CX cardiaca(1) .337 1 .561 Arritmias(1) .204 1 .651 ECV(1) .074 1 .785 Obesidad(1) .356 1 .551 SCACEST(1) 1.250 1 .264 Tabq2(1) 3.813 1 .051 OH2(1) .124 1 .725 Overall Statistics 16.779 14 .268 44 Segunda pregunta de investigación: Se puede predecir la mortalidad a partir de los antecedentes clínicos, las características del electrocardiograma y el índice leucoglicémico (dicotomizado a partir del punto de corte < 1 600 = 0, ¿> 1 600 = 1)? • Variable dependiente: muerte. • Variables independientes: complicaciones, resultado del electrocardiograma y corte de índice glicémico, edad y sexo. La prueba independencia de errores: es 1.942, lo que indica que se cumple el supuesto de independencia de errores (ver Tabla 15). Tabla 13. Model Summaryb Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate Durbin- Watson 1 .469a .220 .181 .24267 1.942 a. Predictors: (Constant), OH2, Dislip, ECV, ICC, edad, obesidad, ERC, complicación, Cx cardiaca, Amputado, tabq2, arritmias, Sexo, HTA, IAM previo, Valvulopatías, DM2 b. Dependent Variable: muerte 45 Prueba de colinealidad: Todos los valores están por encima de 0.10 indica que no hay colinealidad (Tabla 16). Tabla 14. Prueba de colinealidad para la segunda pregunta de investigación Coefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. Collinearity Statistics B Std. Error Beta Tolerance VIF 1 (Constant) -.038 .080 -.474 .636 Sexo .013 .031 .022 .427 .670 .859 1.164 Edad .001 .001 .048 .941 .347 .864 1.158 HTA -.025 .029 -.045 -.862 .389 .819 1.221 DM2 -.053 .030 -.095 -1.788 .075 .813 1.230 Amputado .060 .086 .035 .699 .485 .905 1.105 ERC .071 .054 .066 1.306 .192 .903 1.108 Valvulopatías -.064 .063 -.054 -1.014 .311 .814 1.229 Dislip .002 .026 .003 .059 .953 .932 1.073 IAM previo -.060 .036 -.087 -1.670 .096 .839 1.192 CX cardiaca .078 .094 .043 .826 .409 .854 1.171 Arritmias .001 .056 .001 .023 .981 .904 1.106 ICC .056 .061 .050 .917 .360 .770 1.298 ECV -.063 .074 -.042 -.850 .396 .932 1.073 Obesidad -.037 .039 -.047 -.957 .339 .939 1.065 Complicación .256 .029 .442 8.831 .000 .909 1.100 Tabq 2 -.006 .028 -.011 -.216 .829 .852 1.173 OH2 -.034 .053 -.031 -.631 .528 .929 1.076 a. Dependent Variable: muerte 46 Se efectúa la prueba de ómnibus para ver si las variables incluidas en el análisis pueden predecir la variable dependiente que es: «muerte». En este caso, se está incluyendo la variable «complicaciones» en el modelo. Según la Tabla 17, para el bloque 1 del modelo, la puntuación de eficiencia estadística de ROA indica que hay una mejora significativa en la predicción de la probabilidad de ocurrencia de muerte (Chi cuadrado: modelo 1: 33.6; gl 1; p < 0.001). Tabla 15. Omnibus Tests of Model Coefficients Chi-square df Sig. Step 1 Step 33.640 1 .000 Block 33.640 1 .000 Model 33.640 1 .000 47 En este caso, contar con un ILG superior a 1 600, en combinación con las otras variables, aumenta la probabilidad de muerte en 11.1 veces, siendo esta variante la mejor predictora para el riesgo de muerte (ver Tabla 18). Tabla 16. Variables in the Equation B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95 % C.I. for EXP(B) Lower Upper Step 1a corteIL(1) 2.408 .442 29.712 1 .000 11.107 4.673 26.396 Constant -3.523 .359 96.427 1 .000 .030 a. Variable(s) entered on step 1: corte IL En la Tabla 19, el valor de R cuadrado de Naglekerk indica que el primer modelo propuesto explica el 21.2 % de la varianza de la variable dependiente (predice el que el paciente muera o no), en otras palabras, el poder predictor es de un 21.2 %. Tabla 17. Model Summary Step -2 Log likelihood Cox & Snell R Square Nagelkerke R Square 1 163.142a .089 .212 a. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than .001 48 Otras variables que no entraron en la ecuación se observan en la Tabla 20. Tabla 18. Variables not in the Equation Score df Sig. Step 1 Variables HTA(1) .425 1 .514 DM2(1) 3.775 1 .052 Amputado(1) .020 1 .887 ERC(1) .965 1 .326 Valvulopatías(1) .325 1 .568 Dislip(1) .232 1 .630 IAM previo(1) 1.148 1 .284 Cx cardiaca(1) .020 1 .888 Arritmias(1) .227 1 .634 ICC(1) 2.140 1 .143 ECV(1) 1.939 1 .164 Obesidad(1) .111 1 .739 SCACEST(1) .772 1 .380 Tabq2(1) .454 1 .500 OH2(1) .663 1 .416 Sexo(1) .207 1 .650 Edad 1.758 1 .185 Overall Statistics 19.908 17 .279 49 CAPÍTULO VII. DISCUSIÓN Las características sociodemográficas de la población estudiada y la epidemiología coinciden con la literatura en las particularidades de los pacientes, dado que la mayoría con diagnóstico de IAM corresponde a sexo masculino (72 %), lo cual concuerda con el Lancet Global Burden of Disease (GBD) Resource Centre 2020, donde el infarto corresponde a un 16.7 % del total de muertes a nivel mundial y durante muchos años se consideró que era más frecuente en varones que en mujeres, en especial en edades tempranas (22); sin embargo, conforme aumenta la edad de la población, las diferencias entre sexos se disminuyen y prácticamente se equiparan. A mayor edad, mayor aparición de enfermedad coronaria, siendo que la cifra ha aumentado en las féminas debido a la inflamación, los factores de riesgo mencionados previamente como la obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome metabólico, que al parecer son más importantes en la patogenia de la ateroesclerosis coronaria en mujeres que en varones, así como en personas mayores de 50 años (23). En este estudio se evidenció que la distribución porcentual de los pacientes con síndrome coronario agudo, según el rango de edad y sexo, muestra un pico muy pronunciado a partir de los 50 años, siendo mayor en el rango de edad entre 60 y 69 años, donde hombres y mujeres se equiparan, y en mayores de 70 años son las estas últimas las más afectadas. Esto podría explicarse por el fallecimiento de los varones a edad más temprana, y a la pérdida de protección de los estrógenos en las mujeres, a nivel cardiovascular, lo que las predispone a mayores eventos cardiacos. La edad guarda una relación lineal con la aparición de la enfermedad cardiovascular y presentan mayor mortalidad los pacientes de edades más avanzadas, porque en este grupo de población se concentra la mayor parte de los factores de riesgo y las complicaciones coronarias (24). Algunos estudios observacionales efectuados durante decenios confirman el exceso de riesgo coronario en varones en comparación con mujeres premenopáusicas, sin embargo, tras la menopausia el riesgo coronario femenino se acelera por la reducción del HDL (colesterol de alta densidad) [25]. 50 Aunque en este estudio la obesidad no correlacionó con mayores complicaciones ni con aumento del ILG, si se conoce que el aumento de peso tiene mayor relación con el riesgo de IAM, podría inferirse que en mujeres mayores poseen más riesgo de infartos, ya que en Costa Rica estas presentan una mayor prevalencia de exceso de peso que los hombres como bien destacan los datos del estudio CRELES sobre obesidad, envejecimiento y salud en adultos mayores de Costa Rica, donde se menciona que la prevalencia de obesidad definida como índice de masa corporal (IMC) > = 30, resultó de 26 %. En comparación con otras poblaciones latinoamericanas, la costarricense ocupa un lugar intermedio. La prevalencia de obesidad es bastante mayor en las mujeres -33 % frente al 19 % (26). Según datos históricos, en 1982, el 34 % de las mujeres entre 20 y 44 años contaban con sobrepeso y obesidad, en el 2009, el 60 %; en 1982, el 55 % de entre 45 y 64 años estaban con sobrepeso y obesidad y, en el 2009, el 77 % (27). Por otro lado, como dato curioso que no se encontraba dentro de los objetivos del estudio pero que vale la pena mencionar, es que en la información recopilada según la fecha de ingreso de los pacientes con diagnóstico de IAM al HCG, la distribución es prácticamente uniforme en cada mes (en promedio se ingresaron entre 30 y 40 pacientes por mes con diagnóstico de infarto), exceptuando los meses de abril, mayo y junio del 2020, en donde los ingresos por esta causa se redujeron drásticamente hasta en un 50 % y 64 % según el mes. Este fenómeno se debió a que a nivel país se tenían más restricciones sanitarias por motivo de la pandemia por SARS-CoV-2, lo que pudo disminuir la afluencia al hospital de forma general, no traduciéndose en menos infartos, sino en menos consultas. Para contextualizar, en febrero de 2020, la enfermedad COVID-19 ya se había expandido por todo el mundo por ser altamente infectocontagiosa y en ese momento inexistía un tratamiento farmacológico o de una vacuna contra ella, lo que generó que los gobiernos adoptaran medidas denominadas distanciamiento social para reducir el pico de intensidad de la propagación. Este comportamiento también se menciona en otros estudios de síndrome coronario efectuados durante la pandemia, el que más se acerca a la realidad nacional costarricense es el que se redactó en Cataluña que 51 menciona que en España el gobierno emitió un decreto de declaración del estado de alarma el 14 de marzo 2020 (igual en Costa Rica, la medida empezó a regir a finales del mes de marzo), donde compararon a todos los pacientes con un IAMCEST, atendidos entre el 1 de marzo y el 19 de abril de 2020 con el conjunto de pacientes atendidos en las mismas fechas en 2019, y se encontró una reducción significativa de consultas por dicha afección hasta del 52 % en el número de ingresos diarios entre el día 1 y el día 50 (28), similar a lo evidenciado en los datos de ingresos por infarto para esas fechas en el HCG. Al analizar los antecedentes heredofamiliares sobre infarto en personas menores de 50 años, los datos arrojaron que solo un 7 % (n = 25) reportó el de síndrome coronario agudo, de los cuales en el 76 % de los casos mencionó al padre, el 21 % a un hermano y un 3 % a un tío, lo cual es un reflejo de los patrones de herencia genéticos; numerosos estudios han mostrado un componente genético en los casos de hipertensión, hipercolesterolemia familiar y diabetes tipo 2, todos estos factores relacionados con el desarrollo de enfermedad cardiovascular (24). Se sabe que el riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mayor si un familiar masculino de primer grado (padre o hermano) ha sufrido un infarto antes de los 55 años y si uno femenino de primer grado (madre o hermana) lo sufrió antes de los 65 años; lastimosamente, muy pocos pacientes tenían conocimiento de sus antecedentes familiares de infarto. Asimismo, en los datos de antecedentes patológicos personales de la población en estudio se destacó en primer lugar la hipertensión arterial en más de la mitad de los pacientes; en segundo lugar, la dislipidemia y, en tercer lugar, la diabetes mellitus tipo 2, todos factores de riesgo asociados al estilo de vida y clásicamente al infarto agudo de miocardio (24). Es importante mencionar que únicamente un 18 % presentó un infarto previo, seguido de un 13 % con obesidad, lo cual no es despreciable. Se conoce que el estudio sistemático de los factores de riesgo asociado a que surja aterosclerosis nació de la combinación de resultados experimentales y longitudinales, por ejemplo el estudio Framingham en cardiología que aportó datos rigurosos en apoyo al concepto de la correlación de la hipercolesterolemia, la hipertensión y los niveles altos de 52 glicemia con resistencia a la insulina, reforzando así el concepto de factores de riesgo para IAM (29) como se observó en los resultados de la población. La evidencia clínica ha establecido que el tratamiento farmacológico contra la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia, junto con cambios en los estilos de vida, reduce el riesgo de ictus, insuficiencia cardiaca y los episodios de coronariopatías (29). De ahí la importancia de saber si los pacientes con dichas patologías estaban utilizando medicamento; cerca de la mitad si lo utilizaban, aunque no se puede inferir que los que si contaban con este fuera el adecuado o que estuviera óptimamente controlado, pero si es un elemento para tomar en cuenta, ya que, el no tener tratamiento contra los factores de riesgo que intervienen en el IAM aumenta, por ende, el riesgo de presentarlo. Otro dato importante, con respecto a los pacientes que tuvieron un IAM previo, detalla que el 85.3 % indicó estar utilizando algún tipo de tratamiento, principalmente acido acetilsalicílico como prevención secundaria, pero aun así presentaron un nuevo infarto. La eficacia antitrombótica de la aspirina en dosis bajas está bien establecida (30). En el transcurso de las últimas décadas, la administración de aspirina ha mostrado una relación beneficio-riesgo favorable en la reducción del riesgo de eventos adversos en pacientes con enfermedad aterosclerótica conocida y se podría señalar que la monoterapia con aspirina sigue siendo el estándar de atención para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares como queda demostrado en la cantidad de pacientes que pos-IAM la continuaban utilizando de forma sistemática (30). Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (31), actualizadas en el 2019, continúan recomendando la aspirina como el fármaco de elección para la prevención secundaria en pacientes con síndrome coronario crónico, particularmente aquellos con infarto de miocardio previo y revascularización, pero esto no significa que quienes la utilicen estén exentos a presentarlo como se evidencia con la cantidad de pacientes con antecedentes IAM previo. Esto deja la puerta abierta a otras preguntas de investigación, ¿qué está ocurriendo con el seguimiento de dichos pacientes?, ¿las dosis de los tratamientos son adecuadas?, se conoce que el hecho de presentar un IAM predispone a presentar otro, en especial si no se controlan los factores de riesgo que lo propiciaron 53 y no se cambia el estilo de vida, ya que la cardiopatía isquémica guarda relación cercana con la alimentación alta en grasa, carbohidratos, tabaquismo y sedentarismo (32). Entre los antecedentes no patológicos de mayor importancia se encuentra el tabaquismo, ya que se conoce como un factor independiente asociado al infarto (33). En este estudio se observó que 29 pacientes con edades entre los 37 y 78 años presentaron tabaquismo como único antecedente y de estos la gran mayoría (93 %) fueron hombres. Hoy en día no cabe duda de que el hecho de ser un fumador aumenta notablemente el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, pues los componentes del tabaco favorecen el desarrollo de la enfermedad cardiovascular a través de su mecanismo de acción proinflamatorio, que posee como destino final la disfunción endotelial (32). Al respecto, se ha documentado que los exfumadores reducen el riesgo de complicaciones coronarias en un 50 % durante el primer o segundo año tras el abandono (34). Según los datos de la OMS (35), cada año el consumo de tabaco causa aproximadamente siete millones de muertes en todo el mundo, incluidos alrededor de seis millones entre los consumidores de tabaco y, más o menos, 890 000 entre los no fumadores expuestos al humo de segunda mano. A nivel mundial el consumo de tabaco es una de las principales causas prevenibles de enfermedad y se ha determinado que provoca resultados de salud adversos como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y múltiples tipos de cáncer, incluido el de pulmón. En el estudio de la CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) se analizaron los datos de la Encuesta mundial sobre el tabaquismo en adultos (GATS) 2008-2016 de 28 países y la mediana de las prevalencias de saber que el tabaquismo causa accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y cáncer de pulmón fue del 73,6 %, 83,6 % y 95,2 %, respectivamente (33). Por lo tanto, implementar intervenciones comprobadas para el control del tabaco, incluidas las estrategias que aumentan el https://www.cdc.gov/ 54 conocimiento sobre los riesgos para la salud q