UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EFECTIVIDAD EN LA GANANCIA DE PESO DE LOS RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO, MENORES DE 37 SEMANAS CON PESO MENOR DE 1500 GRAMOS, EXPUESTOS A NUTRICIÓN PARENTERAL EN UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL, 2018 Trabajo final de Investigación Aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias de la Enfermería para optar al grado y título de Maestría Profesional en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología JEYLIN VARGAS HERNÁNDEZ MARÍA DE LOS ÁNGELES MORALES MONTERO Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2019 DEDICATORIA A mi madre Emilia y a mi abuela Natividad por su esfuerzo y paciencia, por guiarme, educarme, por los consejos, valores y principios que me inculcaron, hacen que llegue a cumplir mi sueño. A mis hermanos Daruin, Yelani, Jaritzy, Jessica que estuvieron en todo el proceso, por el apoyo, la confianza en momentos de estrés, de llanto y de alegrías durante estos años de esfuerzo y aprendizaje para cumplir con mi objetivo, un sueño que cumplo a nivel personal y profesional. A Roger por su compañía, motivación y ayuda, gracias por ser parte de mi vida. A mis mejores amigos, que siempre estuvieron presentes dando apoyo y motivación con sus buenos deseos. A los nuevos amigos de la Maestría, que al igual que nosotras, se han esforzado en este camino de lucha para la obtención de conocimiento. Jeylin Vargas Hernández DEDICATORIA A mis padres Pastora y Orlando, ya que han sido mi sostén, mi fortaleza, el impulso a seguir aprendiendo, después de varios años de haber terminado la Licenciatura; para ustedes es todo lo que hago, dedicarles mi Maestría es una manera simple de demostrarles de lo que soy capaz, motivada al 100% por el ejemplo de superación que recibí de ustedes. A mis hijas María José y Dilana Sofía, a mi esposo Juan Carlos que son mi complemento y mi motor. Por los minutos, horas y días que dedique a asistir a clases, a práctica y tal vez de cierta forma les quite ese tiempo, pero gracias a eso hoy por hoy me siento satisfecha por logrado. Los amo, gracias por todo su apoyo y comprensión. A todas aquellas personas, familiares y amigos que desean de uno u otro modo el bien para mí y que me impulsaron y alentaron a seguir. Gracias. María de los Ángeles Morales Montero "Vive como si fueras a morir mañana... Aprende como si fueras a vivir siempre". Mahatma Gandhi. AGRADECIMIENTO A Dios, por la protección y la salud en el camino de tres años, por la sabiduría que nos dio al tomar una de las mejores decisiones, iniciar con este sueño que se hace realidad. A nuestras familias, por la paciencia, el compromiso, los consejos, los valores, el amor, el apoyo incondicional y la compañía en noches de desvelo, para poder cumplir con un logro más de nuestras vidas. A los compañeros de Maestría, que en momentos de duda estuvieron ahí dando apoyo, para seguir adelante. A los compañeros de trabajo y jefaturas, por la ayuda brindada con el tiempo que necesitamos para nuestro proyecto. A los profesores de carrera, todos con sus conocimientos nos iluminaron para obtener la mejor guía en el área profesional de Pediatría y Neonatología. Jeylin Vargas Hernández María de los Ángeles Morales Montero “La mente es como un paracaídas…. Sólo funciona si se abre”. Albert Einstein. ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA______________________________________________________________ ii DEDICATORIA______________________________________________________________ iii RESUMEN_________________________________________________________________ viii ABSTRACT_________________________________________________________________ ix INDICE DE TABLA ___________________________________________________________ x INDICE DE FIGURAS _________________________________________________________ Xi ABREVIATURAS ____________________________________________________________ xii CAPÍTULO I 1.1.INTRODUCCIÓN ________________________________________________________ 1 1.2 ANTECEDENTES _________________________________________________________ 3 1.3 JUSTIFICACIÓN__________________________________________________________ 9 1.4.PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA PREGUNTA CLÍNICA___________________________ 13 1.3 OBJETIVOS _____________________________________________________________ 14 1.3.1 OBJETIVO GENERAL____________________________________________________ 14 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS_________________________________________________ 14 CAPITULO 2 2.MARCO REFERENCIAL______________________________________________________ 15 2.1 DEFINCIÓN DE PREMATURO _______________________________________________ 15 2.2. DETERMINANTES PARA PARTO PREMATURO _________________________________ 17 2.3. FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN LA MORBI-MORTALIDAD EN EL PREMATURO ___ 18 2.4. DETERMINANTES DE LA SALUD ____________________________________________ 21 2.5 CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN EL RECIÉN NACIDO ___________________________ 22 2.6. NUTRICIÓN DURANTE EL PERIÓDO DE TRANSICIÓN ____________________________ 24 2.7. ALIMENTACIÓN PARENTERAL ______________________________________________ 28 2.7.1. COMPOSICIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT) ___________________ 30 2.7.1.2. Hidratos de carbono _________________________________________________ 30 2.7.1.3. Aminoácidos ________________________________________________________ 31 2.7.1.4. Lípidos intravenosos _________________________________________________ 32 2.7.1.5. Vitaminas y minerales ________________________________________________ 33 2.7.1.6. Oligoelementos _____________________________________________________ 34 2.7.1.7. Carnitina ___________________________________________________________ 35 2.7.2. PREPARACIÓN DE LA NUTRCIÓN PARENTERAL ______________________________ 35 2.8. COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIÓN PARENTERAL _________________________ 38 2.8.1. INFECCIONES DEL CATÉTER _____________________________________________ 38 2.8.2 TRANSTORNOS METABÓLICO ____________________________________________ 39 2.8.2.1. RELACIONADAS CON LA DEXTROSA _____________________________________ 40 2.8.2.2. RELACIONADAS CON LAS PROTEÍNAS ____________________________________ 40 2.8.2.3. RELACIONADAS CON LOS LÍPIDOS ______________________________________ 40 2.8.2.4. RELACIONADAS CON LAS VITAMINAS Y LOS OLIGOELEMENTOS _______________ 41 2.8.2.5. RELACIONADAS CON LOS ELECTROLITOS _________________________________ 41 CAPÍTULO III 3. MARCO METODOLÓGICO __________________________________________________ 42 3.1 INVESTIGACION APLICADA ________________________________________________ 42 3.2 GENERALIDADES DE LA PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA ______________ 44 3.3 PASOS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA ______________________ 46 3.3.1 Paso 0: INQUIETUD INVESTIGATIVA (spirit of inquiry) _________________________ 48 3.3.2PASO 1. FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA CLÍNICA ____________________________ 48 3.3.2. PASO 2. BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA ___________________________ 49 3.3.2.1.ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ____________________________________________ 52 3.3.3. PASO 3. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVIDENCIA ________________________________ 57 3.3.3. PASO 4. IMPLEMENTACIÓN DE LA EVIDENCIA _______________________________ 58 3.3.3. PASO 5. EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN _____________________________ 59 3.3.5 CONSIDERACIONES ÉTICAS ______________________________________________ 59 CAPÍTULO IV ANÁLISIS DE RESULTADOS _____________________________________________ 4.1 PRESENTACIÓN DE RESULTADO ____________________________________________ 61 61 4.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS SEGÚN OBJETIVO ______________________________ 75 CAPÍTULO V 5.1.CONCLUSIONES _________________________________________________________ 92 5.2 RECOMENDACIONES _____________________________________________________ 95 CAPÍTULO VI 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ANEXOS _____________________________________ 97 6.1 ANEXOS _______________________________________________________________ 110 ANEXO 1 SEP/Maestría Enfermería Pediátrica: Plantilla de análisis crítico según tipo de estudio ___________________________________________________________________ 110 ANEXO 2 SEP/Maestría Enfermería Pediátrica: JBI, Checklist for qualitative research _____ 111 ANEXO 3 SEP/Maestría Enfermería Pediátrica: Tabla Niveles de evidencia y grados de recomendación según Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)_________ 112 ANEXO 4 SEP/Maestría Enfermería Pediátrica: Presentación de resultados_____________ 114 ANEXO 5 Servicio Neonatología, Hospital Tony Facio, Limón ________________________ 115 RESUMEN Introducción: Uno de los retos más importantes de la neonatología en los últimos años es el cuidado integral y humanizado del recién nacido pretérmino de muy bajo peso al nacer (RNPT MBPN). El recién nacido pretérmino tiene necesidades nutricionales muy altas, que afectan la ganancia de peso luego del nacimiento, es por esto que se inicia con la nutrición parenteral mientras logra adaptarse a la nutrición enteral que beneficie aún más su crecimiento y desarrollo, así evitamos complicaciones que afecten en el futuro. Objetivo: El objetivo general fue analizar la mejor evidencia científica disponible respecto a la ganancia de peso de los (RNPT MBPN) comparado con la efectividad de los que recibieron nutrición parenteral (NP) en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), durante el segundo semestre del 2017 y primer semestre 2018. Método: Se realizó una búsqueda exhaustiva de artículos científicos disponibles en bases de datos, SIBDI (Clinical Key, Science Direct, Cochrane), Pubmed y BINASSS para la toma de decisiones en el manejo responsable de los pacientes, relacionados al tema en cuestión. Se encontraron 4916 artículos, se eliminan 4829 artículos, tras la lectura inicial del título y resumen, se descartan por temas no relacionados con la pregunta de investigación. De los artículos restantes se descartan porque no cumplían con los criterios de selección: tiempo del año: 2013 al 2017. Población: recién nacidos pretérminos de bajo peso al nacer (menores de 1500 kg) expuestos a Nutrición parenteral. Fueron revisados 23 trabajos, que corresponden directamente con la pregunta de investigación , 9 artículos de texto completo, de los cuales se excluyen 2.Tras esa revisión se realizó el análisis de 7 artículos, a través de la aplicación de las Fichas de Lectura Crítica (FCL 2.0 Osteba) y Checklist de The Joanna Briggs, además para clasificar los niveles de evidencia y grados de recomendación de los artículos seleccionados se utilizó los criterios de Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) que permite considerar la validez de las pruebas científicas encontradas; considerando los resultados y las recomendaciones aceptados para aplicarlos diariamente en la práctica clínica. Resultados: El proceso de búsqueda permitió seleccionar 9 artículos de texto completo, 7 se le aplicó la FCL 2.0 Osteba, y por último 3 artículos que cumplieron con los criterios de selección. Conclusiones: Una nutrición adecuada del RNPT MBPN tiene efectos positivos en su crecimiento y neurodesarrollo. Se considera que a mayor ingesta de proteínas y lípidos, el peso de los bebés prematuros resulta favorecido. Los estudios manifiestan un efecto beneficio en la combinación de la nutrición enteral con leche materna con la nutrición parenteral. Palabras claves: Recién nacido, Pretérmino, Bajo peso al nacer, Enfermería, Nutrición parenteral, Ganancia de peso. ABSTRACT Introduction: One of the most important challenges of neonatology in recent years is the comprehensive and humanized care of the preterm newborn of very low birth weight (RNPT MBPN). The preterm newborn has very high nutritional needs, which affects weight gain after birth, which is why it begins with parenteral nutrition while achieving enteral nutrition that further benefits its growth and development, thus avoiding complications that affect in the future. Objective: The general objective was to analyze the best available scientific evidence regarding the weight gain of the (RNPT MBPN) compared to the evaluation of those who received parenteral nutrition (NP) in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU), during the second semester of 2017 and first semester 2018. Method: An exhaustive search of available scientific articles in databases, SIBDI (Clinical Key, Science Direct, and Cochrane), Pubmed and BINASSS was made for decision-making in the responsible management of patients, related to the subject in question. 4916 articles were found, 4829 articles are deleted, after the initial reading of the title and summary, they are discarded for topics not related to the research question. Of the remaining articles are discarded because they did not meet the selection criteria: time of the year: 2013 to 2017. Population: preterm infants of low birth weight (under 1500 kg) to Parenteral nutrition. 23 papers were reviewed, which corresponds directly to the research question, 9 full-text articles, of which 2 are excluded. After that review, an analysis of 7 articles was carried out, through the application of the Reading Sheets Criticism (FCL 2.0 Osteba) and Checklist of The Joanna Briggs, in addition to classifying the levels of evidence and grades of recommendation of the selected articles, the Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) criteria that allow considering validity are specified of the scientific evidence found; The results and recommendations accepted for daily application in clinical practice. Results: The search process allowed the selection of 9 full-text articles, 7 FCL 2.0 Osteba was applied, and finally 3 articles that met the selection criteria. Conclusions: Proper nutrition of the RNPT MBPN has positive effects on its growth and neurodevelopment. The higher the intake of proteins and lipids, the weight of premature babies is favored. The studies show a beneficial effect in the combination of enteral nutrition with breast milk with parenteral nutrition. Keywords: Newborn, Preterm, Low birth weight, Nursing, Parenteral nutrition, Weight gain. INDICE DE TABLAS Tabla # 1SEP/Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Descripción de la Pregunta Clínica según acrónimo PCC _____________________ 52 Tabla # 2 SEP/Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Distribución de las relaciones existentes entre descriptores según conceptos planteados, 2017 __________________________________________________ 53 Tabla # 3 SEP/ Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Distribución de las relaciones existentes entre descriptores según conceptos planteados _______________________________________________________ 54 Tabla # 4 SEP/ Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Traducción de Descriptores en idioma inglés y portugués ____________________ 55 Tabla # 5 SEP/ Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Criterios de Inclusión de artículos para análisis crítico, año 2018 _______________ 55 Tabla # 6 SEP/ Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Fichas de lectura crítica, año 2018 ______________________________________ 65 Tabla # 7 SEP/Maestría Enfermería Pediátrica: The Joanna Briggs Institute Critical checklist for analitycal cross sectional studies, año 2018 _______________ 68 Tabla # 8 SEP/ Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Criterios de Inclusión de artículos para análisis crítico, año 2018 _______________ 69 Tabla # 9SEP/ Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Variables evaluadas, nivel de evidencia y grados de recomendación según Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), año 2018 ____________ 73 Tabla # 10 SEP/ Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Evidencia disponible ________________________________________________ 74 INDICE DE FIGURAS Figura # 1: SEP/ Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Algoritmo de búsqueda: 2013-2017________________________________56 Figura #2. SEP/ Maestría en Enfermería Pediátrica con énfasis en Neonatología Descripción del diagrama de flujo, 2017_____________________________62 LISTA DE ABREVIATURAS . RNPT: Recién nacido Pretérmino. RNPTBP: Recién nacido Pretérmino de bajo peso. RNPTMBP: Recién nacido Pretérmino de muy bajo peso. RNPTEBP: Recién nacido Pretérmino de Extremado bajo peso. UCIN: Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. NP: Nutrición Parenteral. ODM: Objetivos Desarrollo del Milenio. OMS: Organización Mundial de Salud. ESPGAN: Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátricas. SIBEN: Sociedad Iberoamericana de Neonatología. RPM: Ruptura prematura de membranas. RCIU: Restricción de crecimiento intrauterino. DBP: Displasia broncopulmonar. ROP: Retinopatía del prematuro. ECN: Enterocolitis necrosante. RPE: Requerimiento promedio estimado. INR: Ingesta nutricional de referencia. NS: Nivel superior de ingesta. RA: Rango aceptable de ingesta. IV: Intravenoso. EPM: Edad post mensual. RCEU: Restricción extrauterina. IU: intra útero. PN: Peso al nacer. PFE: Peso fetal estimado. PC: Perímetro cefálico. xiii CAPÍTULO I 1.1 INTRODUCCIÓN El ser humano desde su nacimiento requiere nutrirse con una serie de sustancias, que ingiere con la intención de asegurar su crecimiento normal, mantener sus funciones corporales, renovar los tejidos deteriorados y proveerse de la energía necesaria. En condiciones normales obtiene los nutrientes por medio de la vía oral, sin embargo en algunas situaciones es por vía enteral. Las necesidades nutricionales de los recién nacidos prematuros generalmente dependen de la nutrición parenteral (NP) durante la vida postnatal temprana, especialmente para los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (MBPN) (peso al nacer inferior a 1500 g). En estos bebés, la alimentación enteral completa habitualmente se retrasa debido a la gravedad de las complicaciones médicas asociadas con su prematuridad, su función pulmonar inmadura (que a menudo requiere de ventilación mecánica), además de hipotensión, hipoxia, acidosis, hipotermia, infección y recuperación de procedimientos quirúrgicos que aumentan los requerimientos de energía metabólica y por lo tanto, las necesidades de nutrientes. La alimentación de los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer (RNPT MBPN) debe considerar el contenido de los nutrientes; así como el contexto psicosocial que reconoce la estimulación afectiva, emocional y social que brindan los alimentos. Las ventajas de la nutrición parenteral son incuestionables como el mejoramiento de la calidad de vida, disminución de la morbi mortalidad, menor estancia hospitalaria, infecciones nosocomiales, y así dotar de necesidades nutricionales que cubran las demandas que requieren los recién nacidos, con condiciones propicias para un crecimiento y desarrollo neurológico futuro. En la actualidad las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), enfrentan diversos cambios; se nota que el nacimiento de niños y niñas prematuros ha aumentado y una de las problemáticas es la nutrición durante esa etapa crítica. El recién nacido prematuro de muy bajo peso al nacer tiene dificultades para iniciar la succión, ya que aún no ha desarrollado este reflejo, diversos estudios han determinado que la mejor manera de ganancia de peso y de mantener las proteínas y deficiencias de glucosa es la nutrición parenteral (NP), además es utilizada en neonatos con malformaciones digestivas y/o patologías agudas o crónicas para dar cobertura a sus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y crecimiento óptimo. Se hizo una búsqueda exhaustiva, de la literatura científica con descriptores definidos en las bases de datos: SIBDI (Clinical Key, Science Direct, Cochrane), Pubmed y BINASSS. Utilizando la metodología de Práctica Clínica Basada en la Evidencia, luego de cribar la información por los criterio de inclusión, se eligieron 3 artículos para analizarlos en texto completo y los seleccionados se evaluarán por su calidad y validez en la plataforma (FLC 2.0) Ficha de Lectura Crítica, desarrollado por Osteba. Para llevar a cabo este estudio se efectuó una selección, sistematización y análisis de la mejor evidencia científica disponible en base de datos respecto a la ganancia de peso del recién nacido comparado con la efectividad de los que recibieron NP en las unidades de cuidados intensivos neonatales a partir del segundo semestre del 2017 y primer semestre 2018. 1.2 ANTECEDENTES Para estar al tanto sobre la efectividad de la ganancia de peso de recién nacidos pretérmino (RNPT) expuestos a nutrición parenteral en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), en el ámbito nacional e internacional, se realizó la búsqueda de artículos en revistas científicas con el objetivo de ofrecer una perspectiva de los beneficios en el crecimiento y desarrollo posnatal de los recién nacidos pretérmino (RNPT) y de muy bajo peso al nacer (MBP). La Academia Americana de Pediatría1 recomienda en la actualidad que el crecimiento del recién nacido pretérmino debe aproximarse al del neonato a término. Sin embargo, el ambiente intrauterino difiere de manera notable del ambiente extrauterino. Después del nacimiento el recién nacido se expone a cambios de temperatura, estrés, intolerancia alimentaria, pérdida insensible de agua, agentes infecciosos y las intervenciones médicas que aumentan el gasto energético y la pérdida de nutrimentos que afectan la velocidad de crecimiento. Las prácticas óptimas de alimentación del neonato, se sitúan entre las intervenciones con mayor efectividad para mejorar la salud de la niñez y cuyo compromiso asumieron líderes mundiales en el año 2015, la ONU2 con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) donde se quiso encaminar a los países hacia un mundo más próspero, sostenible y equitativo; en el cuarto objetivo se proyecta “Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años”, donde la tasa mundial de mortalidad de niños menores de 5 años ha disminuido en más de la mitad, reduciéndose de 90 a 43 muertes por cada 1.000 niños nacidos vivos entre 1990 y 2015. A su vez los ODM en su objetivo número cinco nos hablan sobre “Mejorar la salud materna”; desde 1990, la tasa de mortalidad materna ha disminuido en un 45% a nivel mundial y la mayor parte de esta reducción ocurrió a partir del año 2000. La evidencia sobre las necesidades energéticas del RN prematuro es muy escasa, pues desde una aproximación empírica es muy difícil desligar el efecto de la energía administrada del obtenido por el aporte proteico y resto de nutrientes. Por tanto, las recomendaciones energéticas del RN prematuro se basan en el método factorial, asumiendo que su composición corporal es similar a la del feto y que el crecimiento debería ser similar al que ocurre intraútero.3 Por otro lado, la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN) 4 durante el tercer consenso clínico efectuado en setiembre del 2009 menciona que la sobrevida de los recién nacidos enfermos, y en especial del prematuro extremo, ha mejorado considerablemente en los últimos años. Sin embargo, la morbilidad y las secuelas a largo plazo, fundamentalmente en relación al neurodesarrollo, continúan siendo un desafío para el neonatólogo clínico. El estado nutricional juega un rol importante en la prevención de complicaciones durante el periodo neonatal y el seguimiento a largo plazo. El alcance de estos objetivos repercute en las intervenciones en etapas tempranas de la población infantil; viéndose reflejadas en el retraso en el crecimiento y otras formas de nutrición insuficiente, de este modo pueden reducirse mediante injerencias de eficacia evidenciada; estas incluyen mejorar la nutrición materna, antes, durante y después del embarazo; la lactancia materna desde el comienzo como método exclusivo de alimentación; y la alimentación oportuna del bebé con alimentos suplementarios de alta calidad, seguros y adecuados a la edad, y con la adición de los micronutrientes apropiados utilizados en la nutrición parenteral (NP). Embleton y Simmer 5, 2014 en su artículo sobre “Practica de la Nutrición Parenteral en el lactante con PNMBP Y RNBP”, mencionan que la NP se vincula con riesgos y beneficios importantes y se requiere juicio clínico para equilibrar su potencia. El estudio resalta que la NP se debe administrar exclusivamente en unidades de cuidado intensivo neonatal con buen control de calidad, ambientes rigurosos de asepsia; tanto en la preparación así como en la administración y contar con equipos multidisciplinarios centrados en las necesidades y aportes de nutrientes. Existe el consenso general de que los lactantes extremadamente prematuros o con muy bajo peso al nacer (< 1,500 g), se verán beneficiados por la NP, pero no es tan evidente si los beneficios nutricionales superan a los riesgos en lactantes más grandes y estables como, por ejemplo, aquellos con > 32 semanas de gestación. La duración promedio de la NP suele ser de 1-2 semanas cuando se haya logrado introducir plenamente la nutrición enteral y además se vincula con el grado de prematuridad. Además, la OMS en 2004 6 indica que en el mundo se producen anualmente más de 136 millones de partos, de los cuales la incidencia de la prematuridad y de los recién nacidos de bajo peso es muy elevada, y se sitúa entre el 10-12% de todos ellos. La supervivencia depende del peso en el momento del nacimiento y de la edad gestacional. Esta organización define la prematuridad como aquellos bebés que pesan menos de 2500 gr y tienen una edad gestacional inferior a 37 semanas. Una adecuada nutrición durante la niñez temprana es esencial para asegurar que los niños alcancen todo su potencial en relación al crecimiento y desarrollo. Contrario a esto, una nutrición deficiente incrementa el riesgo de padecer enfermedades y es responsable, directa o indirectamente, de un tercio de las 9.5 millones de muertes que se ha estimado ocurrieron en el año 2006 en niños menores de 5 años de edad según la Organización Mundial de Salud (OMS)6. Los recién nacidos prematuros necesitan un periodo de adaptación para iniciar la ingesta enteral, es durante este periodo que el bebé necesita de la NP, que es un componente básico en la nutrición del recién nacido, además de no poder contar con la lactancia materna, son susceptibles a presentar problemas de origen gastro intestinal. En estos lactantes la NP, es por lo general la única fuente de nutrientes por varios días o semanas, en tanto la NP está diseñada a fin de satisfacer los requerimientos de nutrientes y vitaminas de los mismos.1-4-5 Al respecto la Asociación Española de Pediatría, recomienda que la administración habitual de NP a los prematuros siga el siguiente criterio: pocos líquidos en la primera semana posnatal; inicio de la ingesta de aminoácidos desde el primer día posnatal con 1,5-3g/kg/día y aumento hasta 3-4g/kg/ día; inicio de la ingesta de lípidos en los 3 días posnatales con 1g/kg/día y aumento hasta 3g/kg/día; administración de 40-70mg/kg/día de calcio y fósforo, calcio-fósforo de 1,7:1 (mg:mg); por último, estimación de la osmolaridad de las soluciones y control semanal de la trigliceridemia, uremia, fosforemia y función hepática.1 La práctica de una nutrición agresiva más novedosa, incluyendo mayor consumo de proteínas, ha tenido éxito en el crecimiento de los recién nacidos prematuros, en especial para la ganancia de peso. Estos avances se reflejan en tasas más altas de crecimiento extrauterino en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Sin embargo, en la actualidad la nutrición es inadecuada y la falta de crecimiento extrauterino sigue siendo alto. Teniendo en cuenta que el desarrollo neurocognitivo no es el adecuado, habría que optimizar la NP en la UCIN.7 Gnigler y col8, en 2013 quienes en su artículo “Aumento de peso mejorado en bebés de muy bajo peso al nacer después de la introducción de un programa de cálculo informático creado por uno mismo para la nutrición parenteral individualizada” 8 comprobaron que el programa de cálculo por ordenador preparado para mejorar la NP y la ingesta de nutrientes mejoraba la ganancia de peso de los prematuros con muy bajo peso al nacer (RNPMBP). Esta medida puede ser muy efectiva para simplificar el cálculo de la NP en RNPMBP. Es ampliamente divulgado en la literatura la importancia de la nutrición en los niños y las niñas prematuros y su influencia en el crecimiento posterior. La adecuada nutrición es fundamental para el desarrollo metabólico a largo plazo y la salud cognitiva. Existen datos sólidos que muestran que el prematuro es vulnerable a la desnutrición, y que la insuficiente ingestión de nutrientes óptimos puede afectar permanentemente el logro cognitivo posterior, mencionado por Ditzenbergert9 en 2014 en su artículo “Apoyo nutricional para bebés prematuros en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Farfán y Velasco10 en 2014 en su artículo llamado “Aumento de peso después de soporte nutricional en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales consideran que los RNPT muestran, en el período de desarrollo un peso, longitud y perímetro cefálico, 2 o más desviaciones estándar por debajo de los estándares intrauterinos y son niños que tienen una talla disminuida en relación con su potencial de crecimiento. Si el peso al nacimiento se recupera rápido, aunque quedan por interpretar las posibles consecuencias en la edad adulta en relación con el desarrollo de patología cardiovascular, aumentan las posibilidades de alcanzar un crecimiento lineal, una composición corporal y desarrollo psicomotor cercanos a los márgenes normales en niños nacidos a término. Durante el periodo postnatal temprano, la ingesta de proteínas debe ser suficiente para lograr un crecimiento postnatal normal de los bebés de muy bajo peso al nacer.1 El objetivo del estudio realizado por Can y col.11 en el 2012 fue probar la hipótesis de que la administración de mayores cantidades de aminoácidos y lípidos para recién nacidos con menos de 34 semanas de gestación puede mejorar el crecimiento y tienen un efecto preventivo en el desarrollo de la retinopatía del prematuro. Los resultados confirmaron la hipótesis y, después de una nutrición parenteral importante, los prematuros se vieron favorecidos en su crecimiento y en la prevención de la retinopatía. Las estrategias de manejo en la nutrición de los neonatos pretérmino de bajo peso al nacer en las unidades de cuidado intensivo son dictadas por los efectos a nivel internacional, sin contar con investigaciones y evidencia científica a nivel nacional, que permita tener una representación clara del comportamiento de esta población tan vulnerable. Los antecedentes señalados anteriormente, son de suma importancia para el cuidado directo de los recién nacidos pretérmino de bajo peso al nacer en la UCIN y que requieran de NP, por tanto este investigación plantea la inquietud sobre si la nutrición parenteral administrada a los recién nacidos pretérmino de bajo peso al nacer beneficia el aumento de peso de los mismos. Actualmente las necesidades nutritivas de los RNMBP son analizadas y publicadas por comités de expertos para ser utilizadas como referencia internacional. La Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátricas (ESPGAN) ha designado específicamente un Comité para la Nutrición del Niño y está dedicado exclusivamente a la nutrición enteral (Committee on Nutrition of the Preterm Infant ESPGAN). La Academia Americana de Pediatría mediante su Comité de Nutrición publica recomendaciones sobre la nutrición enteral y parenteral. La Sociedad Pediátrica Canadiense también dispone de un Comité de Nutrición que ha elaborado el más reciente protocolo de referencia internacional sobre necesidades nutritivas de los niños prematuros.1 En general, la recomendación es iniciar un aporte mínimo con aumentos progresivos hasta alcanzar el máximo a la segunda semana de vida. Este planteamiento de nutrición ascendente se basa en la necesidad de pérdida fisiológica de peso que tienen los RNMBP y habitualmente todos los recién nacidos y en los efectos secundarios descritos por la administración excesiva de agua, proteínas, glucosa y lípidos.1 En consideración a lo planteado los RNPT MBPN carecen de la vía enteral para alcanzar una alimentación y nutrición conveniente; entonces se hace fundamental la nutrición parenteral con el fin de obtener alguna mejoría de las condiciones patológicas relacionadas así como en el estado nutricional y crecimiento del RNPT. Siendo primordial la condición nutricional adecuada para garantizar bienestar al recién nacido y generar las condiciones propicias para un adecuado crecimiento orgánico y desarrollo neurológico futuros, la valoración del aumento de peso resulta ser una herramienta de gran valor para la evaluación de la NP como vehículo para la realización de estas metas en los diferentes grupos de recién nacido.10 1.3 JUSTIFICACIÓN Es necesario identificar y conocer características propias del RN, antes y después del nacimiento. El RN debe de adaptarse al entorno y hacer una adecuada transición luego del nacimiento, sin embargo, en algunos casos especiales, como en los RNPT, existen condiciones especiales que ayudan a un mejor desarrollo, entre estos el nutricional. El interés por conocer la efectividad de la nutrición parenteral surgió a partir de la observación en la práctica clínica donde la sobrevida de los recién nacidos pretérmino de bajo peso, y enfermo, ha mejorado considerablemente en los últimos años. Los RNPT necesitan un mayor aporte de nutrientes para su mejor crecimiento y desarrollo, entre esto, el aumento de peso que es de suma importancia en estos niños, la enfermera(o) pediátrica neonatal cumple un papel fundamental durante el proceso de crecimiento del RN, iniciando desde el cuidado, la vigilancia de complicaciones, así como la alimentación adecuada ya sea por vía enteral o parenteral. En estos casos especiales se debe de utilizar la NP, en muchos centros de salud la implementación de esta práctica es nueva, sin embargo, se ha visto, que en otros desde hace varios años ya utilizan este tipo de nutrición y que con bases científicas ha dado buenos resultados. El recién nacido prematuro nace durante una etapa crítica de su crecimiento, la nutrición constituye un pilar fundamental de su tratamiento pero se ve entorpecida por la inmadurez de los sistemas metabólico y digestivo y por las patologías que presentan. La tendencia actual es evitar en lo posible la restricción del crecimiento extrauterino, mediante una nutrición parenteral agresiva y precoz y una alimentación enteral lo más temprana posible. A menudo (al médico neonatólogo) le surge dudas sobre si se debe mantener más tiempo la nutrición parenteral asegurando los aportes nutricionales pero aumenta el riesgo de sepsis asociada a catéter o de apresurar el paso a una alimentación enteral que podría asociar un mayor riesgo de enterocolitis necrosante.5-11 La inquietud de iniciar una investigación de enfermería basada en la evidencia nace, precisamente, porque se está implementando en nuestros hospitales, y si realmente es efectiva para los recién nacidos, además la importancia de conocer si realmente es efectiva la nutrición utilizada en los recién nacidos prematuros. Se elige el tema para tener un conocimiento científico, con la finalidad de transmitir e involucrar al personal a cargo sobre el teme a exponer. Brindar una alimentación con los nutrientes necesarios, en condiciones especiales, con niños que necesitan aportes de energía que beneficie un crecimiento y desarrollo adecuado. Además, de conocer los componentes de la NP, identificar ¿Cuáles pueden ser las complicaciones a futuro para estos pequeños? Las características fisiológicas, sus necesidades, el tratamiento e incluso el modo de enfermar de los niños difieren en gran medida al adulto. Con este hecho se justifica que la provisión de nutrientes por NP sea distinta en su elaboración, así como en su prescripción. El recién nacido requiere nutrientes, líquidos y energía en mayores cantidades que un adulto, esto conlleva a una mayor susceptibilidad a la desnutrición; en consecuencia, si el neonato tiene periodos de ayuno o de insuficiente aporte nutricional inducen a un deterioro nutricional más rápido, pérdidas de peso importante e incluso alteraciones en el crecimiento y desarrollo, estos efectos son más graves en los RNPT.12 La práctica usual consiste en la prescripción de soluciones individualizadas, hechas a medida en función del peso y la situación clínica del neonato. La preparación de la NP pediátrica conlleva peculiaridades, como son las concentraciones de algunos nutrientes, como ejemplo calcio y fósforo, y las necesidades de líquidos utilizados; estos juegan un papel clave en la prevención de problemas en la estabilidad de las soluciones. Se debe de monitorizar la tolerancia, para prevenir y detectar posibles complicaciones, además su eficacia, para posibilitar una ganancia de peso y desarrollo adecuados. El neonato que necesita NP se debe tomar en cuenta las características que son muy variables en función de la edad gestacional y la patología que presente el paciente. La desnutrición calórica y de proteína en pacientes hospitalizados ha sido motivo de múltiples investigaciones, observándose prevalencias de desnutrición intrahospitalaria incluso mayores del 50% en países desarrollados. Algunos de los factores asociados a este problema son un mayor riesgo de complicaciones de las patologías congénitas, estadías hospitalarias prolongadas y mayores costos para las instituciones. La malnutrición intrahospitalaria está favorecida por una desnutrición previa, en el caso de RNPT, RCIU entre otros, a una inadecuada administración e ingesta de alimentos por vía enteral, un aumento de los nutrientes y requerimientos energéticos, aumento del catabolismo y mala absorción intestinal.8-12 Esa ingesta inadecuada de energía y proteínas aumenta el riesgo de morbi-mortalidad, incrementa su magnitud a medida que más órganos se encuentren comprometidos; además la malnutrición puede afectar o hacer más lento el crecimiento de estos niños si la enfermedad se prolonga12.El menor aporte de nutrientes puede estar dado entre otros factores, por la presencia de una disfunción gastrointestinal y por los frecuentes procedimientos y exámenes a los que son sometidos estos pacientes.13 La estadía de los neonatos que ingresan a la UCIN pone en alto riesgo de déficit nutricional agudo, dado principalmente por periodos de ayuno y por las altas demandas metabólicas, lo cual condiciona mayores complicaciones de las patologías de ingreso y a la disminución de la respuesta inmune.1-8 Se considera, que existe un nivel de inseguridad en las prácticas que se refieren a la NP del prematuro; esta duda es la responsable de parte de la inestabilidad en la aplicación de la alimentación parenteral y de una adecuada protocolización del procedimiento; apoyada en la evidencia más actualizada que a su vez reconocería una disminución de las complicaciones al utilizar la NP, como por ejemplo la enfermedad devastadora de la Enterocolitis Necrotizante. 1.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Para elaborar la pregunta clínica se utiliza el acrónimo “PCC”, el cual se hablará con mayor detalle en el capítulo metodológico. La pregunta en fijada fue: ¿Cuál es la efectividad en la ganancia de peso de los recién nacidos pretérminos, menores de 37 semanas con peso menor de 1500 gramos, expuestos a nutrición parenteral en Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal? El acrónimo es PCC (población, concepto y contexto) Población: Recién nacidos pretérminos menores de 37 semanas con peso menor de 1500 gramos. Concepto: Nutrición Parenteral. Contexto: Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. El tipo de pregunta es de tipo “sombrilla” para abordar el tema de interés y si las evidencias son consistentes, contradictorias o existen resultados discrepantes: corresponde a una visión general por lo que se indagará sobre todo tipo de investigaciones que contengan el tema planteado. 1.5 OBJETIVOS 1.5.1 OBJETIVO GENERAL Analizar la mejor evidencia científica disponible respecto a la ganancia de peso de los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer, comparado con la efectividad de los que recibieron nutrición parenteral en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, durante el segundo semestre del 2017 y primer semestre 2018. 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Indagar respecto de la mejor evidencia científica disponible que respalda los factores que influyen en la ganancia de peso de los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer. 2. Analizar los resultados obtenidos de la mejor evidencia científica disponible respecto de la ganancia de peso en los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer según calidad metodológica de los estudios y grados de recomendación. CAPÍTULO II MARCO REFERENCIAL En el presente apartado se dan a conocer los principios existentes sobre el tema en estudio, considerando los principales hallazgos y recomendaciones, a fin de identificar los vacíos existentes y con base en ellos, justificar la definición del problema de investigación. Para facilitar el análisis de la información obtenida, se parte de cuatro categorías: La primera referente a la definición de recién nacido pretérmino con peso menor de 1500 gramos, la segunda a los factores de riesgo que afectan la morbi-mortalidad en él prematuro; relacionado con la mala alimentación, la desnutrición y la deficiencia de micronutrientes, la tercera la alimentación parenteral que permite la administración de micro-macro nutrientes por vía intravenosa para mantener los requerimientos energéticos y el aporte nutricional que da como resultado la ganancia de peso, disminución del tiempo de internamiento y la optimación de los servicios de la UCIN y la cuarta mencionar las posibles complicaciones asociadas a la NP. 2.1 DEFINICIÓN DE PREMATURO El embarazo humano completo dura 40 semanas. Se considera nacimiento prematuro o pretérmino todo parto que se produce antes de completarse la semana 37 de gestación, independientemente del peso al nacer (Organización Mundial de la Salud).14 Aunque todos los nacimientos que se producen antes de completar 37 semanas de gestación son nacimientos prematuros, la mayor parte de las muertes y los daños neonatales corresponden a los partos que se producen antes de la semana 34 de gestación. El grado de madurez de los distintos órganos y sistemas, se relaciona de forma directa con la edad gestacional, de ahí que la mayor parte de la morbimortalidad afecte a los recién nacidos de edades menores, sobre todo a aquellos cuya edad gestacional es inferior a 32 semanas. A su vez la Organización Mundial de la Salud (OMS) 14 ha clasificado a los niños prematuros de acuerdo con su edad gestacional en: a) Prematuro general: < 37 semanas. b) Prematuro tardío: de la semana 34 con 0/7 días a la semana 36 con 6/7 días. c) Muy prematuro: aquellos nacidos antes de las 32 semanas. d) Extremadamente prematuro: menores de 28 semanas. En función del peso se clasifica en: RN de Bajo peso (RNBP) < 2500 gramos, muy bajo peso (RNMBP) <1500 gramos y Extremado bajo peso (RNEBP) < 1000 gramos. Entre los rasgos físicos del RNPT cabe destacar igualmente que la piel es sumamente inmadura, con escasas barreras epiteliales, lo que hace que sean especialmente susceptibles a sufrir hipotermia. La hipotermia se debe a una mayor permeabilidad de la piel que provoca una mayor pérdida de agua; asimismo los depósitos de grasa parda son escasos y poco desarrollados; poseen una mayor superficie corporal en relación con el peso; una menor cantidad de grasa subcutánea, donde los depósitos energéticos son también escasos, lo que conlleva a una incapacidad para ingerir suficientes calorías y por consiguiente una inadecuada termogénesis. Intraútero, la placenta suministra al feto toda la energía que necesita para su desarrollo, a través del transporte de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos libres entre otros. La mayor provisión de glucógeno sucede durante el tercer trimestre de gestación. Una vez transcurrido el nacimiento, y tras el pinzamiento del cordón umbilical, las reservas de glucosa del neonato descienden rápidamente, adquiriendo el riesgo de sufrir de hipoglicemias. Igualmente es necesario establecer de forma precoz un adecuado aporte de proteínas con el fin de frenar el catabolismo.1 A partir del punto de vista respiratorio, la ventilación y oxigenación se pueden ver afectadas. Por el déficit de surfactante que restringiría la expansión pulmonar y a su vez el intercambio gaseoso, así como el escaso desarrollo de la musculatura respiratoria, que dificultan aún más la ventilación del neonato pretérmino. Además los RNPT tiene alto porcentaje de presentar persistencia del conducto arterioso, que aunado a la inmadurez de otros sistemas, tal como el inmune, o la inestabilidad capilar de los vasos cerebrales los hace más susceptibles de sufrir infecciones, hemorragias intracraneales, displasia brocopulmonar y enterocolitis necrotizante; que a la larga lo lleva a la muerte por todas las comorbilidades antes mencionadas.14 En la actualidad, la prematuridad constituye uno de los inconvenientes más importantes de la asistencia perinatal, su efecto tanto en términos de enfermedad como en costo económico y social es muy elevado, constituyendo por ello un problema de salud pública de primer orden. Los intentos de algunos países avanzados por reducir el fenómeno de la prematuridad han sido, hasta la fecha, inútiles. En cambio, los avances en el control obstétrico, en el estado fetal o del manejo postnatal, han facilitado la supervivencia con menor morbilidad que la que sucedía antiguamente. 2.2. DETERMINANTES PARA PARTO PREMATURO. Un parto pretérmino puede ocurrir de diferentes maneras: a) Trabajo de parto pretérmino con membranas intactas (espontáneo). b) Trabajo de parto pretérmino con ruptura prematura de membranas (RPM). c) Parto pretérmino iatrogénico por causas maternas o fetales. El parto pretérmino programado ocurre cuando el parto es iniciado por intervención médica a causa de complicaciones del embarazo peligrosas para la madre y/o el feto. En contraste con las causas anteriores, el parto pretérmino por indicación materna está dado principalmente por trastornos hipertensivos asociados al embarazo, diabetes mellitus, hipertiroidismo materno, enfermedad pulmonar restrictiva, nefropatía materna, asma, enfermedad cardíaca materna, lupus, coagulopatías hereditarias. La enfermedad materna por sí sola limita el flujo uteroplacentario, disminuyendo el aporte de nutrientes y oxígeno para el feto, lo cual se traduce en restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Otros factores de riesgo son la desnutrición materna, la obesidad, historia anterior de parto pretérmino, tabaquismo o consumo de drogas materno, infecciones de transmisión sexual.15 Naho Morisaki y col. 16 en 2014 en su artículo: “Brief parenteral nutrition accelerates weight gain, head growth even in healthy VLBWs” admiten que el crecimiento puede verse afectado por diferentes características obstétricas y pediátricas, así como por el bienestar del bebé, se considera como covariables las siguientes: edad materna, paridad, diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo, uso de esteroides prenatales, multiplicidad, vía de parto, longitud gestacional, sexo, puntajes de peso y perímetro cefálico al nacer, puntaje Apgar a los 5 minutos, uso de ventilación mecánica, diagnóstico y estadio de hemorragia intraventricular, diagnóstico de displasia broncopulmonar (DBP) , hemorragia periventricular y días necesarios para alcanzar la alimentación enteral completa. De este modo la etiología del parto prematuro en muchas ocasiones es desconocida; se han implicado factores maternos, fetales, placentarios, uterinos, iatrogénicos y socio-económicos de diferente origen (genéticos, infecciosos, nutricionales, psicológicos y ambientales) comprendiendo una interacción compleja entre los mismos y que se modifican en función de la edad gestacional. 2.3. FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN LA MORBI-MORTALIDAD EN EL PREMATURO El parto prematuro impone retos muy importantes con respecto a la prevención, se ha progresado en el diagnóstico precoz y en la identificación de los factores de riesgo socio ambiental y genético; por otra parte las intervenciones que se hacen no siempre son exitosas para disminuir la incidencia de partos prematuros hoy en día, enfrentamos un número creciente de niños pretérmino, donde la sobrevida y presencia de complicaciones son proporcionalmente directas a la edad gestacional, dando lugar a un incremento en la morbilidad, largas estancia hospitalaria y letalidad, si no se ha proporcionado la atención adecuada y en especial la que le brinda la enfermera o enfermero. El aumento en la sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer ha significado un reto para el equipo médico involucrado en el cuidado de los más pequeños en términos de lograr cubrir sus necesidades nutricionales y conseguir el objetivo final de un crecimiento y desarrollo óptimos durante la hospitalización.17 La mayoría de las muertes de lactantes (99 %) ocurre en países en vías de desarrollo. Los 14.9 millones de lactantes nacidos prematuramente (> 11 % de todos los recién nacidos vivos) enfrentan un riesgo de mortalidad particularmente alto. Las intervenciones apoyadas en la evidencia comienzan antes de la concepción con estrategias predestinadas a prevenir y tratar la desnutrición entre las mujeres en edad reproductiva y con la administración suplementaria de micronutrientes en el curso del embarazo.6 Como ejemplo se presenta una estrategia prácticamente viable para alimentar a lactantes con muy bajo peso al nacer en Sudáfrica. En Costa Rica a su vez se prescribe a las mujeres en edad fértil; el ácido fólico, como medida para reducir las malformaciones en el cerebro, tubo neural, fisura palatina e incluso leucemia infantil. Por otro lado el uso de la nutrición parenteral en los recién nacidos pretérmino puede verse limitado por cuestiones de factibilidad y asequibilidad, pero por lo general deben administrarse glucosa y electrolitos intravenosos después del nacimiento a este tipo de paciente. A su vez se pone énfasis en el uso de leche extraída para iniciar de manera temprana la alimentación enteral en combinación con la NP. Deben alentarse activamente los cuidados con el método de la “madre canguro” y la lactancia materna.18 La educación a las madres en este punto, y con un bebé recién nacido prematuro, les dará mejores beneficios, ya que, al estar en una situación difícil, verán mejoras al iniciar la alimentación enteral, además las utilizaciones de bancos de leche dan beneficios para el almacenamiento y manipulación adecuada de la leche materna. Cuando se trabaja con recursos restringidos, pueden utilizarse suplementos para enriquecer la leche humana o artificial para prematuros en los grupos de alto riesgo como los lactantes con crecimiento deficiente. Es importante determinar hasta qué punto los RNPT que logran la nutrición enteral completa a un ritmo rápido también se benefician de la nutrición parenteral. Según la Red de Investigación Neonatal del Japón, la experiencia japonesa en la que el avance de la alimentación enteral en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) suele ser más rápido que en otros países, posiblemente debido a la alta tasa de alimentación de leche materna para los recién nacidos prematuros y la baja enterocolitis necrosante de fondo (ECN), la tasa de ECN está por debajo del 1% en los lactantes con MBPN en Japón, en comparación con el 7-10% en los Estados Unidos de Norteamérica otras poblaciones.16 Conjuntamente la alimentación de las madres durante el embarazo, ayuda a evitar la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) , se puede incluir en los cursos de preparación para el parto, o en las consultas prenatales, así como la lactancia materna exclusiva y en los casos que no se pueda iniciar el apego, como en los recién nacidos prematuros, la extracción da la leche materna es de suma importancia, el calostro tiene muchos beneficios, y cuenta con varios componentes así como calorías que son de beneficio para los RN y anti infecciosos.18 El parto prematuro continúa siendo un factor importante de morbilidad y mortalidad neonatal en el mundo y favorece significativamente el desarrollo neurológico a largo plazo en el deterioro y falta de crecimiento posnatal. La nutrición en la fase posnatal temprana es fundamental para el crecimiento y el desarrollo de todos los órganos, incluido el cerebro. Esto es especialmente cierto para los recién nacidos con bajo peso al nacer. En las últimas décadas, se han implementado cambios importantes en los regímenes nutricionales en práctica clínica con el objetivo de prevenir la malnutrición iatrogénica. Los regímenes actuales incluyen la alimentación parenteral temprana con carbohidratos y aminoácidos desde el nacimiento en adelante y el comienzo de emulsiones de grasas poco después del nacimiento.18 Los avances tecnológicos en los cuidados prenatales así como en el diagnóstico, asistencia y tratamiento de los recién nacidos prematuros han contribuido en la mayor supervivencia de niños cada vez más prematuros y en la reducción de la mortalidad neonatal. Esta relación entre supervivencia y mortalidad se ha visto acompañado de un aumento de la morbilidad, que afecta sobre todo a aquellos RN de menor edad gestacional y/ o con un peso al nacimiento menor de 1500 gramos.12 2.4. DETERMINANTES DE LA SALUD “Los determinantes de la salud son conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones”.14 Se pueden dividir en aquellos que son de responsabilidad multisectorial del estado y son los determinantes económicos, sociales y políticos; y los que son de responsabilidad del sector salud, dentro del accionar del estado, en beneficio de la salud de la población, en lo que se refiere a vigilancia y control en unos casos, y de promoción y actuación directa en otros. Estos incluyen: aquellos relacionados con los estilos de vida y conductas de salud (toma de decisiones y hábitos de vida, drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sanitarios, entre otros); factores del medio ambiente (físico, químico, biológico, psicosocial, cultural, entre otros); factores relacionados con los aspectos biológicos y genéticos (herencia, maduración, envejecimiento, sistemas internos complejos, entre otros); y los relacionados con los sistemas de asistencia sanitaria (prevención, curación, rehabilitación, accesibilidad a servicios de salud, mala utilización de los recursos, entre otros).14 Los determinantes de la salud se deben tomar en cuenta cuando se brinda el cuidado individualizado en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal, es necesario conocer las condiciones sociales que influyen en el proceso salud- enfermedad, del neonato y lo que rodea su entorno familiar para mejorar dichos determinantes sociales de la salud, no solo por los efectos que actualmente tiene para la salud de los recién nacidos, si no por los potenciales efectos sobre su desarrollo y por las repercusiones en la vida adulta. 2.5 CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN EL RECIÉN NACIDO El crecimiento y desarrollo es un fenómeno continuo que inicia en el momento de la concepción y culmina al final de la adolescencia, es un periodo durante el cual se alcanza la madurez en aspectos físico, psicosocial y reproductivo. Esta transformación involucra cambios en el tamaño, la organización espacial y la diferenciación funcional de tejidos y órganos. El aumento en el tamaño y la masa corporales es el resultado de la hipertrofia e hiperplasia celular, proceso conocido como crecimiento. Los cambios en la organización y diferenciación funcional de tejidos, órganos y sistemas son el resultado del proceso de desarrollo o maduración y adaptación.19 Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenómenos sincrónicos e interdependientes. Ambos procesos tienen particularidades comunes, sin embargo, se presentan diferencias entre cada paciente, dadas por el carácter individual del patrón de crecimiento y desarrollo. Esta pauta nace de la interacción de factores genéticos, neuroendocrinos y ambientales, que establecen el potencial del crecimiento y la magnitud en que este potencial se expresa. La información genética determina en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir.19 El patrón hereditario constituye un ritmo de crecimiento y desarrollo específico, el cual puede ser transformado por diversos factores, mismos que dependen de cambios en el ambiente físico, psicosocial y sociocultural de los pacientes. La interacción de ellos puede o no crear las condiciones de riesgo para contraer una enfermedad. Dentro de los factores ambientales, la nutrición y las enfermedades infectocontagiosas son particularmente importantes. Esto hace que la evaluación del crecimiento y desarrollo sea el mejor indicador de las condiciones de salud del individuo. Si se presenta una enfermedad o evento importante, se produce una desviación del canal de crecimiento, pero una vez recuperado el individuo del evento, se observa un incremento compensatorio de la velocidad de crecimiento que lo devuelve al canal original. Si el daño es intenso y prolongado, y particularmente si ocurre durante los periodos de crecimiento rápido, esta recuperación puede ser parcial o no ocurrir.19 Desafortunadamente, el obtener un crecimiento apropiado no es una tarea fácil debido a las necesidades especiales de los prematuros condicionadas por la inmadurez del tracto gastrointestinal, las dificultades en su adaptación metabólica y de las condiciones médicas afines que los afectan, como lo demuestran el alto porcentaje de recién nacidos de RNPT MBP que se encuentran por debajo del percentil 10 para peso, talla y perímetro cefálico a las 34-36 semanas de edad post-concepción.20 Según Koletzko B y col5. en su libro publicado en el 2014 “Nutritional care of preterm infants: Scientific basis and practical Guidelines” señala que las necesidades nutricionales de los bebés prematuros se definen como la cantidad y la forma química de un nutriente que son necesarias para mantener la salud, el crecimiento y el desarrollo normales sin alterar el metabolismo de otros nutrientes. Las recomendaciones respecto a la ingesta de nutrientes se basan en el requerimiento promedio estimado (RPE) de un grupo poblacional. Las necesidades enterales y parenterales difieren para muchos nutrientes debido a diferencias en la biodisponibilidad y utilización. Admitiendo una distribución cercana a lo normal de las necesidades de nutrientes, la ingesta nutricional de referencia (INR) también conocida como ingesta poblacional de referencia o cantidad diaria recomendada, es igual al (RPE) más dos desviaciones estándar de la distribución, con excepción de la ingesta de energía donde la ingesta de referencia es igual al (RPE). El nivel superior (NS) es el nivel más alto de ingesta en el cual no pueden detectarse efectos indeseables en virtualmente todos los individuos en un grupo poblacional específico. El rango aceptable (RA) de ingestas es el rango desde el (RPE) hasta el nivel más alto que se considera seguro; sin embargo, los lactantes prematuros no son una población homogénea, de modo que, frecuentemente, la ingesta debe individualizarse con base en las condiciones clínicas y la etapa de desarrollo.5 2.6. NUTRICIÓN DURANTE EL PERIÓDO DE TRANSICIÓN El período de transición se extiende desde el nacimiento hasta el inicio de la ganancia de peso, lo cual generalmente ocurre entre el 7° y 10° días de vida. Este período se caracteriza por un mayor riesgo de sobrecarga y/o déficit hídrico, de alteraciones metabólicas electrolíticas y del equilibrio ácido básico, particularmente en los más pequeños e inmaduros. La provisión de nutrientes en este período involucra la combinación de alimentación parenteral y enteral, usualmente dentro de un escenario de alteraciones clínicas, metabólicas, electrolíticas y de desequilibrio ácido-básico que limitan la cantidad de nutrientes administrados, sin permitir alcanzar los objetivos de crecimiento considerados óptimos. Se acepta como práctica razonable el demorar el inicio de la alimentación enteral en presencia del antecedente de asfixia perinatal, hipotensión e hipoxia, y en neonatos requiriendo elevado soporte ventilatorio. Lo anterior debido al mayor riesgo de comprometer la perfusión y oxigenación tisular, aumentando la probabilidad de inducir enterocolitis necrotizante (ECN). El objetivo nutricional básico durante este período debe enfocarse a lograr el aporte energético y de nutrientes parenterales suficientes para disminuir la pérdida de masa magra, y prevenir las deficiencias de vitaminas y minerales.18 Debido a la presencia de tales condiciones adversas, los bebés prematuros no reciben nutrientes en las cantidades apropiadas para la gestación que se necesitan para alcanzar las tasas normales de crecimiento fetal. Las prácticas de alimentación variables contribuyen a esta desnutrición, aunque varios estudios han demostrado que los protocolos de alimentación pueden mejorar el crecimiento del perímetro cefálico, el peso y la longitud incluso cuando las cantidades de nutrientes permanecen por debajo de las recomendadas para las tasas normales de crecimiento fetal.6 La privación nutricional temprana en la vida puede tener secuelas graves a largo plazo, de ahí la importancia de asegurar un estado nutricional óptimo. La teoría de la "Programación", definido como "un estímulo o insulto", cuando se aplica en una etapa crítica o sensible del desarrollo y de suficiente magnitud y duración, produce un efecto duradero e incluso permanente en la estructura, función o ambas del organismo”.21 Permitiendo una ingesta calórica y proteica óptima da como resultado mejora en el crecimiento y resultados en el neurodesarrollo; reduciendo el riesgo de mortalidad y de eventos adversos posteriores. “Un enfoque es la individualización de la nutrición parenteral”.22 En el estudio de Smolkin Diab G, Shohat I y col23 publicado en el 2010 “Standardized versus individualized parenteral nutrition in very low birth weight infants: a comparative study Neonatology” se observó un aumento de peso significativamente mayor durante los primeros días y el primer mes de vida, mayores pesos de descarga y circunferencias de la cabeza, y una duración significativamente más corta de NPT exclusiva para los bebés prematuros alimentados con un régimen individualizado en comparación con los alimentados por enfoques estándar. Visiblemente, los enfoques prácticos para mejorar la nutrición dependen de las necesidades de cada recién nacido de forma individual, lo que podría mejorar aún más sus resultados nutricionales. En principio, todas las recomendaciones recientes para alimentar a los neonatos prematuros han argumentado la necesidad de un mayor aporte de energía y proteínas tan pronto como sea posible después del nacimiento, según Ehrenkranz RA24 en su artículo en 2010 titulado “Early nutritional support and outcomes in ELBW infants”, la restricción del crecimiento extrauterino es un hallazgo común entre los lactantes de bajo peso al nacer al alta de las unidades de cuidados intensivos neonatales. De Curtis M, Rigo J.25 en su artículo divulgado en 2012 “The nutrition of preterm infants” indican que la nutrición “agresiva” temprana y mejorada de los recién nacidos prematuros puede reducir la falla de crecimiento postnatal y mejorar los resultados a largo plazo en el neurodesarrollo. Por lo tanto, en los últimos años, se ha prestado mayor vigilancia al suministro de mayores cantidades de aminoácidos intravenosas (IV) a los lactantes con RNMBP desde el primer día de vida, para evitar el catabolismo, establecer el anabolismo, lograr la acumulación proteica en el útero y promover el crecimiento lineal. Siempre que sea posible, la alimentación enteral debe comenzar con la leche humana, que es el método de alimentación preferido para todos los bebés, incluidos los nacidos prematuros. Para cumplir con los requisitos nutricionales únicos de los lactantes con RNMBP y preservar los beneficios de la lactancia materna, la leche materna debe enriquecerse para permitir un crecimiento adecuado y la mineralización ósea.25 Es preciso utilizar curvas de crecimiento posnatal para lactantes prematuros a partir de medidas antropométricas obtenidas durante la estancia en la UCIN.26 Las curvas que ilustran estos reportes normalmente han representado a lactantes dentro de rangos seleccionados de NP y demuestran una pérdida de peso inicial después del nacimiento seguida por una ganancia ponderal constante, con un restablecimiento del NP aproximadamente a los 14 días de nacido en los lactantes extremadamente prematuros (EP). A partir de estos datos se ha estimado la velocidad de crecimiento (g/kg/día); pero en el caso de los lactantes con muy bajo peso al nacer (RNMBP), la guía exponencial descrita por Patel27 en 2009 mediante su artículo de cálculo de la velocidad de crecimiento postnatal en RNPTMBPN donde ofrece un procedimiento factible y exacto para estimar la velocidad de crecimiento y para comparar la respuesta a las intervenciones nutricionales. Estos reportes han manifestado que, en comparación con los lactantes prematuros que no experimentan morbilidades importantes, la velocidad de crecimiento es más lenta entre los lactantes prematuros que experimentan morbilidades neonatales como enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y sepsis de inicio tardío. Los objetivos del manejo nutricional de los lactantes prematuros son la aproximación al ritmo de crecimiento y a la composición de la ganancia ponderal correspondiente a un feto normal de la misma edad post mensual (EPM), esta investigación destaca la necesidad de recurrir a una gráfica basada en el crecimiento intraútero normal para vigilar el crecimiento en la UCIN. Una revisión multicéntrica retrospectiva de una base de datos administrativos demostró que los lactantes prematuros manejados por equipos de apoyo nutricional fueron significativamente menos propensos a desarrollar restricción extrauterina (RCEU).28Deben emplearse las curvas de crecimiento intraútero (IU) derivadas del peso al nacer (PN).29 Se debe utilizar las curvas de crecimiento IU derivadas del peso fetal estimado (PFE) del Proyecto INTERGROWTH-21.30 Un plan de mejora de la calidad llevado a la práctica por Bloom BT y col31 entre 1999 y 2001 en 51 UCIN demostró que la identificación y la implementación de prácticas nutricionales potencialmente superiores observada en centros con altos niveles de ganancia ponderal frente a centros con niveles deficientes de ganancia ponderal podría conducir a incrementos significativos en el peso y el perímetro craneal (PC) al momento del egreso hospitalario. Los lineamientos de alimentación equilibrados basados en la evidencia se han desarrollado frecuentemente a partir de un consenso derivado de un intercambio de ideas entre los personales médico y de enfermería de la UCIN como parte de un proyecto de mejorar la calidad.32 La labor diaria de la enfermera es pesar a los lactantes y registrar la información, debido a las fluctuaciones frecuentes observadas en las mediciones cotidianas, el cambio en el peso debe evaluarse en periodos de cinco a siete días, y el peso, la longitud y el perímetro cefálico deben trazarse semanalmente en gráficas de crecimiento para lactantes prematuros. El control del peso en los recién nacidos prematuros será beneficioso al momento de controlar las cantidades de los nutrientes con los que cuenta la NP, aunque suene fácil realizar este procedimiento, se cuenta con pasos para realizarlo como por ejemplo retirar por completo la ropa y el pañal, una pequeña equivocación durante este proceso, hará que los cálculos de la NP sean inadecuados. 2.7. ALIMENTACIÓN PARENTERAL Satisfacer las necesidades nutricionales de los neonatos prematuros representa un desafió continuo que enfrentan los profesionales de la salud y las familias de los lactantes. A nivel mundial, los avances en la atención neonatal han producido la supervivencia de prematuros particularmente en el bajo peso al nacer menores de 1500 gramos y extremadamente bajo menores de 1000 gramos; su preocupación por lograr resultados óptimos apoyando el neurodesarrollo y la calidad de vida en los neonatos sobrevivientes. El periodo neonatal comprende los primeros 28 días de vida. Sin embargo, en la práctica, el cuidado neonatal puede extenderse durante meses en lactantes enfermos o muy inmaduros. Los lactantes prematuros poseen reservas limitadas de nutrientes al nacer, les toma tiempo establecer la alimentación enteral, se encuentran en riesgo de acumular deficiencias significativas de nutrientes y frecuentemente padecen retraso del crecimiento; todos ellos constituyen riesgos asociados a un resultado más precario del desarrollo neurológico. La nutrición parenteral (NP) proporciona un medio relativamente seguro para satisfacer los aportes de nutrientes y es utilizada frecuentemente en los lactantes prematuros durante el periodo inicial tras el nacimiento. La NP también es importante para los lactantes que pueden no tolerar la alimentación enteral, como aquellos con trastornos intestinales congénitos o adquiridos como la enterocolitis necrotizante (ECN).1 La NP se vincula con varios beneficios a corto plazo, pero se carece de evidencia fehaciente en cuanto a los beneficios a largo plazo proveniente de estudios controlados en neonatos. La ECN neonatal involucra varios aspectos relacionados con la composición, las cuestiones prácticas y el riesgo. En la mayoría de los lactantes prematuros, las autoridades recomiendan aportes de aminoácidos cercanos a 3.5 - 4 g/kg/día de proteínas, aportes de lípidos de 3 - 4 g/kg/día y suficientes carbohidratos para satisfacer un aporte total de energía de 90 - 110 kcal/kg/día. Cuando la NP es la única fuente de nutrición, es necesario prestar cuidadosa atención a los requerimientos de micronutrientes.1-33 La NP puede administrarse a través de un acceso venoso periférico si la osmolaridad lo permite, pero en muchos casos se requiere de un acceso venoso central. Las bolsas de NP estandarizada pueden satisfacer las necesidades de nutrientes de muchos lactantes prematuros a lo largo de los primeros días, aunque la ingesta restringida de líquidos significa que muchos reciben cantidades inadecuadas, especialmente de aminoácidos. La NP puede asociarse a una elevación en las tasas de sepsis de etiología bacteriana y micótica, complicaciones mecánicas relacionadas con la colocación de la línea venosa y errores de cálculo o de preparación, suministro y aplicación. La NP también está vinculada con alteraciones metabólicas, disfunción hepática y riesgos de contaminación con toxinas como el aluminio, las cuales penetran a las soluciones durante la fabricación. La NP debe administrarse exclusivamente en unidades con buen control de calidad, condiciones rigurosas de asepsia en la preparación y administración y equipos multidisciplinarios centrados en las necesidades y aportes de nutrientes.5 Se deben revisar protocolos de manejo y colocación de la NP en los centros de salud, esto evitará complicaciones o una inadecuada manipulación en el momento de la administración. La NP es muy sensible, por esta razón el personal de salud debe de tener el entrenamiento adecuado, y tener conocimiento científico sobre el tema. 2.7.1. COMPOSICIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT) Nutrición Parenteral Total: Técnica de soporte nutricional artificial, cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es inadecuada o insuficiente. Incluye la administración de Lìpidos+Proteínas+Dextrosa por vía endovenosa (IV). Nutrición Parenteral Parcial (NPP): Técnica de soporte nutricional artificial, se diferencia de la NPT porque administra sólo Dextrosa o Dextrosa+Proteínas por vía endovenosa (IV) La NPT consiste en la administración de nutrientes en el organismo a través de la vía endovenosa central. Está indicada en todos aquellos pacientes con incapacidad de ingerirlos por vía oral para cubrir sus necesidades nutricionales ante la incapacidad de su sistema digestivo. Pueden ser: RN pretérmino de muy bajo peso, RN que a causa de su enfermedad no pueda recibir alimentación oral por más de 3 días, RN con trastornos gastrointestinales quirúrgicos, pacientes con insuficiencia renal aguda o con insuficiencia respiratoria grave, diarreas intratables, síndrome de intestino corto, enterocolitis necrotizante, entre otras.1-33 La composición de la nutrición parenteral incluye glucosa, aminoácidos, lípidos, vitaminas y minerales para proporcionar una fuente de nutrición total para el bebé. En recién nacidos críticamente enfermos que requieren una infusión de los principales nutrientes y el ajuste frecuente de los electrolitos, donde se considere la posibilidad de agrupar los componentes de la NP en un volumen más pequeño en lo posible. Según las Guidelines for Acute Care of the Neonate33 Edition 25, 2017–2018 July 2017 recomienda: 2.7.1.2. Hidratos de carbono: Proporciona la principal fuente de energía para un bebé. Se limita la dextrosa al 12.5% ​​cuando se administra por vía periférica. Generalmente se inicia con una tasa de infusión de glucosa de 4.5 a 6 mg de glucosa / kg por minuto. Algunos recién nacidos de muy bajo peso al nacer solo pueden tolerar 3.5-4.5 mg de glucosa / kg por minuto de glucosa en el primer día de vida. Se avanzan en 1-2 mg de glucosa / kg por minuto si la glucosa en sangre es <130-150 mg / dl. Por lo general, la glucosa avanzada a un objetivo de 11-12 mg de glucosa / kg por minuto, en la tasa de infusión.33 Si la glucosa persistentemente> 280-300 mg / dl, se reduce la infusión de glucosa a 3.5 mg de glucosa / kg por minuto antes de iniciar la insulina. En caso de no tolerar aportes elevados de glucosa, se recomienda disminuirlos (siempre que se garanticen los aportes mínimos necesarios para un funcionamiento adecuado del sistema nervioso central). No existe en la actualidad evidencia suficiente para comenzar la administración sistemática de insulina en perfusión continua, sin previamente haber intentado disminuir los aportes.33 2.7.1.3. Aminoácidos: Todas las soluciones NP infantiles utilizan rutinariamente la solución de aminoácidos, que promueve las concentraciones plasmáticas de aminoácidos similares a las del lactante alimentado con leche materna. Las recomendaciones actuales son 3.5 - 4 g de proteína / kg por día (recién nacidos prematuros) y 1.5-3 g de proteína / kg por día (recién nacidos a término). Se recomienda aumentar progresivamente estas cantidades hasta un máximo de 4 gr/kg/ día al final de la primera semana de vida. Algunos autores sugieren que en recién nacidos de extremado bajo peso, por debajo de los 1000 gramos, incrementos hasta 4,5 gr/kg/día son bien tolerados.33 Los bebés con crecimiento deficiente, enfermedad gastrointestinal, cirugía u otros estados con pérdida de proteína requieren hasta 4 g de proteína / kg por día. Se proporciona un máximo de 3 gramos de proteína / kg / día para bebés <24 6/7 edad gestacional, durante los primeros 3 días de vida. El aminoácido cisteína siempre se agrega a 30 mg / g de aminoácidos, lo que mejora la solubilidad de calcio y el fósforo (Ca-P).33 La investigación centrada en proporcionar una nutrición parenteral más temprana, como los aminoácidos intravenosos, ha demostrado un impacto beneficioso en el crecimiento de los niños con MBPN.16 2.7.1.4. Lípidos intravenosos: Los lípidos (IL) no sólo son fundamentales para proporcionar ácidos grasos esenciales como el omega 6 y 3, necesarios para el desarrollo del sistema nervioso central y de la retina, sino también suministran la energía alimentaria necesaria para el uso óptimo de los aminoácidos esenciales para la síntesis de proteínas, proporciona ácidos grasos esenciales y es un recurso energético denso en calorías; 20% de IL (50% de ácido linoleico), 2 kcal / ml. El ácido linoleico, ácido graso esencial, se debe proporcionar al 3% o más del total de kilocalorías para cumplir con los requisitos de ácidos grasos esenciales. Intralipidos, en 0.5 a 1 g (2.5 a 5 ml) por kilogramo por día, proporcionará los requisitos mínimos. Se usa una infusión continua a una velocidad constante.33 Soluciones iniciales en neonatos: Neonatos avanzados <1000 g de peso corporal o <27 0/7 semanas de edad gestacional, en 0.5-1g / kg / día si los TG son <250 mg / dl. Se recomienda monitorizar los triglicéridos (TG) después de cada avance. Los bebés que son pequeños para edad gestacional (PEG), retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), con esteroides o aquellos que se cree que son sépticos pueden requerir un control de triglicéridos en el suero (TG) antes de cada avance que apunte a valores <250 mg / dl.33 El monitoreo de TG generalmente no es necesario con cada avance en bebés no mencionados anteriormente. Se avanza según lo tolere un objetivo de 3 g / kg / día (15 ml / kg / día). Algunos lactantes pueden tener valores de TG persistentes de 200-400 mg / dl. La IL debe administrarse a 0,5 g / kg / día al día a pesar de estos valores. Si los valores son superiores a 400 mg / dl, se mantiene IL, se comprueba los TG y se reanuda la IL a 0,5 g / kg / d (2,5 ml / kg / día) cuando <400 mg / d.33 La estrategia para limitar los lípidos en la NP se trata de limitar las tasas de infusión de Intralipidos a 1 g / kg / día en lactantes con enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral y una bilirrubina conjugada ≥ 1,5 mg / dl puede resultar beneficioso. Algunos bebés recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNPTMBP) pueden requerir 2 g / kg / día de lípidos para el crecimiento. Se debe consultar con el servicio de nutrición. No es necesario disminuir profilácticamente la velocidad de infusión de Intralipidos en ausencia de evidencia de colestasis. Existen distintos tipos de emulsiones lipídicas: basadas en aceite de soja; basadas en mezcla física de aceite de soja y coco, aceite de oliva y soja, aceite de soja, MCT (triglicéridos de cadena media) y pescado. Respecto a éstas, no existe evidencia que justifique el uso rutinario de lípidos de tercera generación como los SMOF Lipid ( mezcla basada en aceite de soja, aceite de oliva, MCT y aceite de pescado), sin embargo y dada la alta vulnerabilidad de los niños de RNMBP a desarrollar enfermedad hepática asociada a nutrición parenteral y, la menor incidencia de hiperbilirrubinemia y colestasis publicada por algunos autores al utilizar este tipo de lípidos, es posible que en un futuro se estandarice su uso.33 2.7.1.5. Vitaminas y minerales: En pacientes pediátricos se proporciona como una dosis estándar en función del peso. El límite el calcio y el fósforo periféricos (Ca-P) a 1,2 mmol / 100 ml. Dado que la solubilidad de Ca y P es una preocupación, no se debe reducir los aminoácidos a menos de 2.4% sin reducir el Ca y P. Con un 2.4% de aminoácidos, se pueden proporcionar hasta 2 mmol de gluconato de calcio y fosfato de potasio por 100 ml. Las adiciones habituales de acetato (1 a 2 mEq / 100 ml) no deberían afectar la solubilidad. No se debe eliminar el fósforo (P) de la nutrición parenteral (NP) durante más de 48 horas sin ajustar también el Ca y después del Ca sérico ionizado. El fosfato de sodio puede reemplazar el fosfato de potasio en las mismas concentraciones molares cuando la ingesta de potasio debe ser limitada o no hay fosfato de potasio disponible. Se proporciona calcio y fósforo estándar en la mayoría de los casos, relación de 1: 1 mmol. Para bebés <1000 g, seguir con los niveles de calcio ionizado y el fósforo sérico a diario a medida que la cantidad de calcio y fósforo en NP avanza en los primeros 3 días de vida o hasta que los niveles sean estables. Si el calcio ionizado es> 1.45 mmol / L, verificar el fósforo sérico ya que el lactante puede tener un fósforo bajo.33 2.7.1.6. Oligoelementos: La farmacia agrega oligoelementos como una dosis estándar basada en el peso del bebé y la disponibilidad del producto. En bebés con pérdidas secretoras significativas de zinc (Zn) (por ejemplo: aquellos con enfermedades gastrointestinales o cirugía), aumentar la concentración de Zn en 400 mcg / kg por día para bebés prematuros y por 100 a 250 mcg / kg por día para niños a término.33 Alteraciones en la provisión de elementos traza: en la colestasis: dado que el cobre y el manganeso se excretan en la bilis, en la colestasis, pueden acumularse en el hígado y provocar un empeoramiento de la disfunción hepática. En presencia de colestasis (bilirrubina conjugada ≥1.5 mg / dl), se recomienda reducir los minerales traza en la NP. Los bebés que crecen, sin embargo, tienen un requerimiento de cobre y finalmente desarrollarán deficiencia de cobre en ausencia de suplementos de cobre adecuados. Los niveles de cobre y zinc deben ser monitoreados cada 4 semanas en bebés con colestasis mientras están en NP. En presencia de colestasis sin yeyunostomía ni la ileostomía, los minerales traza (incluido el cobre y el manganeso) deben administrarse 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes), y debe proporcionarse zinc parenteral a niveles de mantenimiento diarios. En presencia de colestasis con yeyunostomía o ileostomía, aparte de los suplementos anteriores, se debe proporcionar zinc adicional para compensar las pérdidas gastrointestinales.33 El monitoreo de laboratorio de los niveles de cobre y zinc puede indicar la necesidad de ajustes adicionales a la suplementación. En algunas circunstancias, tal monitoreo bioquímico puede no ser factible. En esos casos, el cobre y el zinc deben completarse a pesar de la colestasis, pero los niveles deben controlarse cuando sea médicamente posible. En insuficiencia renal, debido a la acumulación de selenio y cromo, se reduce la frecuencia de administración. En bebés con colestasis o insuficiencia renal, se continúa con el tratamiento de zinc diariamente.33 2.7.1.7. CARNITINA Es un compuesto que contiene nitrógeno requerido para la transferencia de ácidos grasos a las mitocondrias. La leche humana contiene de 3 a 5 mg / dl de carnitina. L-carnitina se agrega (10 mg / kg por día) si el bebé esté en NP por más de 14 días.33 Los cuidados de enfermería desempeñan un papel fundamental en el éxito de la NPT en el RN grave, pues la mayoría de las acciones del manejo del paciente que recibe este soporte nutricional, recaen en la enfermera; desde la preparación de la hidratación, la canalización de un acceso venoso; incluyendo los cuidados, hasta la observación clínica detallada del paciente. 2.7.2. PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Se debe de conocer los lineamientos de cada centro de salud en se trabaje, y verificar si existen protocolos para la administración de la nutrición parenteral en recién nacidos. La nutrición parenteral requiere una preparación bajo estrictas normas de asepsia y antisepsia. Previo a la preparación, el personal debe realizarse un lavado de manos vigoroso y usar soluciones desinfectantes, usar ropa adecuada incluyendo gorro, cubre boca y guantes estériles.1 La enfermera(o) debe cerciorarse de disponer a su alcance de todo el material necesario y de la desinfección previa del local, de los frascos y ámpulas que va a utilizar; además debe asegurarse de que los medicamentos coincidan con los indicados por el médico y siempre revisando la fecha de vencimiento. Es muy importante que el personal que se dedique a esta actividad tenga una adecuada preparación y experiencia, para que garantice que la preparación de las soluciones sea adecuada, con las dosis exactas, y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas.1-33 Material necesario en la preparación de la nutrición parenteral: · Bolsas EVA o PVC. · Filtros de diferentes micras. · Jeringas de diferentes calibres. · Equipos de venoclisis. · Torundas de gasa. Dentro de las precauciones que se deben tener con la NPT está el uso de los filtros: se recomienda utilizar filtro de medidas de 0,22 micras cuando la relación calcio-fósforo esté en rango de riesgo, y de 1,2 micras cuando se utilicen lípidos. Si la preparación contiene multivitaminas se recomienda proteger el frasco de la luz, ya que es fotosensible a varias horas de exposición.1 Una vez que se termine la preparación de la nutrición con todas las medidas pertinentes, se recomienda rotular el frasco con el nombre del paciente y número de historia clínica, fecha de preparación, volumen y concentración de todos los componentes, la osmolaridad y el flujo del goteo.1 El frasco de la NP debe llegar al paciente bien protegido, extremando las medidas de higiene y aplicando las medidas de conservación. La NP se conserva en refrigeración si no se va administrar en el instante; aunque es aconsejable prepararla en el momento de administrar, para evitar la contaminación o precipitación de la mezcla.1 Existen distintas formas de acceso venoso en el neonato, central o periférica, para la administración de nutrientes por vía parenteral, a través de la vena umbilical (la vía más utilizada hace unos años), por acceso a venas periféricas o mediante la cateterización por el catéter epicutáneo de silicona.1 La cateterización mediante el catéter epicutáneo ofrece numerosas ventajas con respecto a la NPT, pues por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se producen causan menos fenómenos inflamatorios irritativos en el endotelio; la permanencia es de 21 días, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infección bacteriana; menor riesgo de bloqueo, lo que permite períodos de aplicación más largos y disminuye considerablemente la morbilidad y la mortalidad infantil debido a las complicaciones que pueden ser evitadas.1 La vía de acceso seleccionada está en dependencia de la osmolaridad y de la concentración de los nutrientes que componen la hidratación. Las concentraciones altas deben administrarse a través de un acceso venoso central para evitar, en caso de extravasación, fenómenos imitativos y necrosis de la zona. Solamente las osmolaridades menores de 600 mOsm/L pueden infundirse a través de una vena periférica.1 En la administración de la NPT mediante la vena periférica, hay que tener como primera precaución la osmolaridad de la mezcla, pues es una de las principales causas de la aparición de la flebitis, y se ha demostrado una relación directa entre el grado de osmolaridad y la incidencia de esta. Generalmente este medio se utiliza cuando se piensa que el RN resuelva pronto el problema gastrointestinal y retome la vía oral, porque la durabilidad es limitada, no debe extenderse por más de 3 días.1-33 Generalmente esta vía se indica al comienzo y final de la NPT, ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso profundo en el RN, complementaria a la nutrición oral o enteral o por otros motivos específicos como es la retirada de un catéter central por sepsis.1 Esta vía es muy susceptible a los cambios y a los movimientos bruscos, son muy frecuentes las extravasaciones si no se inmoviliza el miembro adecuadamente y se recomienda evitar las punciones próximas a las zonas de flexión. Por todo ello la enfermera debe controlar constantemente el estado de la vena en busca de flebitis y vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos, para evitar la obstrucción. 2.8. COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIÓN PARENTERAL Como en todo procedimiento clínico, la alimentación parenteral tiene riesgos, algunos no se podrán evitar y otros surgen de la propia técnica. 2.8.1. INFECCIONES DEL CATÉTER La complicación con más incidencia es la infección, ya que, desde el momento de su preparación, la alimentación parenteral es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos; entre los gérmenes implicados más frecuentemente son Staphylococcus, sobre todo S. epidermis y S. aureus, bacterias gram negativos, sobre todo Klebsiella, y Cándida albicans. En relación a las complicaciones infecciosas, los RN son inmunodeprimidos y por esta razón son muy susceptibles a las infecciones.1-33 La complejidad en la preparación, así como la suma de las diferentes sustancias aumentan el riesgo de contaminación por tanta manipulación y su posterior manejo y administración son puntos claves en el seguimiento del protocolo de la administración de la NP y para evitar la aparición de infección por catéter se debe realizar medidas estrictas de asepsia en la colocación y la manipulación del catéter. En presencia de sepsis la mortalidad puede alcanzar un 40- 80 %. El catéter se puede colonizar mediante tres mecanismos: vía extraluminal (migración de gérmenes de la piel hacia la punta del catéter por técnica incorrecta en la manipulación o inserción del catéter); vía intraluminal (por contaminación de las soluciones administradas y/o manejo incorrecto de las conexiones); y el último factor que puede influir, sería secundario a otros focos de infección relacionados con la patología del paciente. La infección puede ser local en el punto de inserción del catéter o en su trayecto, o sistémica cuando el cultivo del catéter o un hemocultivo positivo en sangre periférica o extraída por el catéter presentan el mismo germen.1-33 La infección es el resultado de la mala técnica en la cateterización o en su manipulación, por rotura de las condiciones de asepsia en la preparación de la mezcla o relacionada con la duración del emplazamiento del catéter y el número de luces; es la consecuencia del incumplimiento de las técnicas asépticas para colocar el catéter, cuidado de la piel y vendajes, cambios de equipo, filtros, preparación y administración. También deben tomarse en cuenta factores predisponentes del paciente como son el uso de antibióticos de amplio espectro, radiación, esteroides e inmunosupresores que favorecen la septicemia por hongos que ocurre con frecuencia en pacientes debilitados especialmente si hay compromiso de la respuesta inmunológica. La infección y la sepsis constituyen la más seria complicación en la nutrición intravenosa a largo plazo.1-33 2.8.2 TRANSTORNOS METABÓLICOS Las complicaciones metabólicas son de fácil resolución en la alimentación parenteral a corto plazo si se sigue una pauta adecuada. La colestasis hepática fue otra de las alteraciones metabólicas, encontrándose en 11% de los niños; ésta fue determinada por inmadurez de las vías biliares y de la circulación enterohepática, según la opinión de algunos autores; cabe hacer notar que esta complicación se presenta principalmente, en los RN que reciben aminoácidos en exceso y en forma prolongada.34 La colestasis tiene una incidencia de 10 a 40% de los RNPT que reciben NP, por disfunción hepática, inflamación portal y cirrosis (mayor riesgo: hipoxia, infección, menor 1000 g, ayuno prolongado, patología gastrointestinal quirúrgica). La bilirrubina directa es mayor de 2 mg/dl o mayor del 20% del total, inicialmente aumenta la GGT luego TGO y TGP.34 Para prevenir o aminorar la toxicidad hepática es importante no sobrealimentar al paciente, utilizar cantidades adecuadas de dextrosa, proteínas y lípidos, iniciar la alimentación enteral temprana y se puede hacerse un ayuno diario de lípidos de 4 a 12 h. En definitiva estos niños presentan unas reservas energéticas endógenas escasas para afrontar los requerimientos a los que serán sometidos en su vida postnatal.33-34 2.8.2.1. RELACIONADAS CON LA DEXTROSA Hiperglicemia (≥ 120 mg/dl), hipoglicemia (≤ 39 mg/dl), acidosis, alcalosis. Son provocadas por la interrupción de la infusión, liberación lenta de la insulina y respuesta disminuida de los tejidos, inmadurez enzimática, velocidad de infusión rápida o concentración elevada de glucosa. Los efectos de dichos trastornos pueden manifestarse por convulsiones, daño cerebral, diuresis osmótica, deshidratación, hemorragia intracraneal, hipercapnia, hiperosmolaridad o hígado graso. Para evitar estas complicaciones es importante realizar control de glicemia diario y examen de orina para evidenciar la presencia de glucosuria.33 2.8.2.2. RELACIONADAS CON LAS PROTEÍNAS Azoemia (NU ≥ 1.3 mg/dl) las cuales provocan un índice elevado de BUN/creatinina, se debe a ingesta excesiva de nitrógeno y falta de fluidos. El efecto secundario indeseado es sobrecarga osmolar, el cual puede evitarse con control de función, aminograma y balance nitrogenado.33 2.8.2.3. RELACIONADAS CON LOS LÍPIDOS En las que se incluyen hiperlipidemia, hiperbilirrubinemia, cambios en la función pulmonar y oxidación de los lípidos. Las causas de estos trastornos son infusión rápida, inmadurez hepática, neonato con síndrome de distress respiratorio y exposición a la luz a de la alimentación parenteral. Los hallazgos de estas complicaciones pueden ser kernicterus, disminución de PO2 e hidroperóxidos tóxicos para el neonato. Para evitar dichas complicaciones debe realizarse gasometrías, pruebas de función hepática y perfil de lípidos periódicamente. 33 2.8.2.4. RELACIONADAS CON LAS VITAMINAS Y LOS OLIGOELEMENTOS Estas son provocadas por pérdidas excesivas por diarrea, vómitos, heridas y secreciones. Para evitarlas debe realizarse medición de los niveles de transferrina, hierro, cobre, zinc y manganeso.33 2.8.2.5. RELACIONADAS CON LOS ELECTROLITOS Después de los trastornos de la glicemia son las complicaciones que se reportan con mayor frecuencia, entre ellas podemos mencionar trastornos del sodio, potasio y calcio. Son secundarios a la escasa ingesta de dichos electrolitos, pérdida excesiva de agua, ingesta inadecuada, escaso aporte, acidosis, fallo renal, aumento de aporte, o exceso de vitamina D. Las manifestaciones son diversas, entre las que pueden mencionarse la debilidad, hipertensión arterial, oliguria, taquicardia, convulsiones, edema, sed, hipertensión intracraneana, distensión abdominal, alcalosis, trastorno ECG, parestesias, raquitismo, fallo renal, íleo paralítico o calcificación ectópica. Para evitar estos trastornos es necesario la medición periódica electrolitos séricos, química sanguínea y gases arteriales.33 Los recién nacidos pretérmino de bajo peso al nacer que reciben nutrición parenteral en las unidades de cuidado intensivo neonatal plantean un verdadero desafío para las enfermeras pediátricas neonatales, médicos neonatólogo, nutricionistas entre otros, profesionales que participan en su cuidado, relacionado con la inmadurez anatómica y fisiológica de estos neonatos; por tal motivo el personal en esta área deberá ser especializado para brindar la atención en las UCIN.33 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO A continuación, se detallan las pautas a seguir por las investigadoras para ejecutar la investigación. Por medio de este estudio, se analiza acerca de la efectividad de la nutrición parenteral en los recién nacidos pretérmino. Por medio de la utilización de la investigación basada en a la mejor evidencia científica, con la obtención de información que se someterá a la lectura crítica con la finalidad de incrementar el cuerpo de conocimientos que fortalezca las acciones diarias en cuidado directo de los recién nacidos pretérminos de bajo peso en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. 3.1 INVESTIGACIÓN APLICADA. La Enfermería como ciencia aplicada supone el uso de conocimiento a partir de la práctica asistencial. Este conocimiento enfermero es gestionado, transferido y establecido con las relaciones de poder entre los implicados.35 La investigación en la salud se utiliza como instrumento para poder razonar el origen y el entorno de los sucesos en la vida cotidiana, así como de la organización y el proceso del sistema de salud para brindar un cuidado oportuno y de calidad a los usuarios. Al llevar a cabo la investigación se busca una respuesta al problema planteado, de manera objetiva y fidedigna al mismo. Por otra parte, Rodríguez36 en 2006 menciona que la gestión del conocimiento se entiende como: “el conjunto de procesos sistemáticos (identificación y captación del capital intelectual; tratamiento, desarrollo y compartimiento del conocimiento; y su utilización) orientados al desarrollo organizacional y/o personal y, consecuentemente, a la generación de una ventaja competitiva para la organización y/o el individuo". Cuando se crea conocimiento nuevo, éste debe guardar unos “conectores” con el conocimiento previo ya que ambos deben tener coherencia cada vez que se reconstruya. También ha de poseer relación con la cultura organizacional, los recursos disponibles y el sistema de pensamiento enfermero. Se afirma que si los profesionales de la salud no se comunican no hay posibilidad de transferencia de conocimiento, y si no hay trasferencia no habrá reproducción de conocimiento nuevo.37 De este modo al identificar las causas que condicionan la salud, el funcionamiento de los servicios, el manejo integral, el tratamiento y el seguimiento individualizado; en conjunto con los avances tecnológicos y científicos permiten la sobrevida de los neonatos con problemas de salud severos, malformaciones congénitas o inmadurez extrema, que a su vez son componentes importantes con los que se cuenta hoy en día la Enfermería Basada en la Evidencia. La enfermera(o) pediátrica neonatal debe contar con ciertas características y actitudes que le permita empoderarse y poseer autonomía en sus decisiones para generar conocimiento. Entre los factores que confluyen en la construcción de conocimiento enfermero (en la práctica asistencial) podemos encontrar la experiencia, las relaciones interpersonales, la relación con el cuerpo de conocimientos propio, el equilibrio entre lo teórico y la realidad asistencial, la influencia de las relaciones médico-enfermera, el consenso, la información externa, los intercambios simbólicos compartidos en la atención, y la aceptación del conocimiento en el servicio.38 A su vez la Universidad de Costa Rica es la principal institución productora de investigación en el país, por medio del Sistema de Estudios de Posgrado (SEP), las maestrías profesionales según la modalidad de “Investigación Práctica Aplicada” es utilizada para el proceso de graduación; ésta permite generar aportes de relevancia para el cuerpo de conocimientos del “saber y quehacer “del enfermero (a). 3.2 GENERALIDADES DE LA PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA. Alcolea T y col39 en el artículo publicado en el 2011 “Enfermería Basada en la