I UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS FACTORES QUE PREDISPONEN A COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA REALIZACIÓN DE COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2022 Y OCTUBRE 2023 Trabajo final de graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva para optar por el grado y título de Especialista en Gastroenterología y Endoscopía Digestiva Francisco José Vargas Navarro Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2024 II Dedicatoria: A mis mamás, Thais y Carmen; a mi papá, Memo; a Nano y a Majo. Los amo, esto es de todos. III Agradecimientos: A la Universidad de Costa Rica y a la Caja Costarricense del Seguro Social por darme TODO para que cumpliera mi sueño de ser gastroenterólogo. Agradezco a cada uno de mis profesores y tutores, desde pregrado hasta posgrado, sin ustedes no hubiese sido posible. Un agradecimiento especial a la Dra. Melissa Arias, por ser un ejemplo a seguir y por ayudarme en la realización de este proyecto. IV V TABLA DE CONTENIDOS Portada …………………………………………………………………………… I Dedicatoria ………………………………………………………………………. II Agradecimiento …………………………………………………………………. III Hoja de aprobación………………………………………………………………IV Tabla de Contenidos …………………………………………………………….V Resumen …………………………………………………………………………VII Lista de figuras …………………………………………………………………..IX Abreviaturas ……………………………………………………………………..X Introducción y Justificación …………………………………………………. 1 Capítulo I: Materiales y Métodos ………………………………………… 3 Pregunta de investigación ………………………………………………….. 3 Objetivo General ……………………………………………………………. 4 Objetivos Específicos ………………………………………………………. 4 Variables ………………………………………………………………………. 5 Criterios de inclusión y exclusión …………………………………………. 9 Análisis estadístico …………………………………………………………… 10 Aspectos éticos …………………………………………………………………. 11 Capítulo 2: Marco Teórico ……………………………………………………. 13 Generalidades e historia ………………………………………………………. 13 Técnica e Indicaciones …………………………………………………………. 14 Complicaciones: Pancreatitis aguda ………………………………………………………. 20 Colangitis aguda …………………………………………………………. 23 Sangrado…………………………………………………………………. 25 Perforación ………………………………………………………………. 28 Capítulo 3: Resultados ………………………………………………………. 32 Capítulo 4: Discusión …………………………………………………………. 40 VI Conclusiones ……………………………………………………………………. 45 Recomendaciones y limitaciones ……………………………………………. 47 Referencias ………………………………………………………………………. 49 VII RESUMEN Antecedentes y justificación. La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) se ha convertido en uno de los procedimientos endoscópicos más utilizados a nivel mundial para manejo de patología de vía biliar tanto benigna como neoplásica. Si bien es una técnica segura, esta no se encuentra libre de complicaciones. En la actualidad, no existe una documentación formal de cuáles son las complicaciones más frecuentemente asociadas a la realización de CPRE en Costa Rica. Ante ello, surge la necesidad de recopilar una casuística propia a fin de generar estrategias para prevenir dichas complicaciones. Objetivo. Identificar los factores pronósticos en la población de pacientes que presentaron complicaciones post CPRE en el hospital San Juan de Dios en el periodo noviembre 2022 y octubre 2023. Diseño. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar, siempre y cuando cumplieran con el supuesto de normalidad. En caso de no ser así, las variables cuantitativas se expresaron como mediana y rango. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y/o frecuencias. La comparación entre variables cualitativas se realizó por medio de una prueba de Chi cuadrado de Pearson. La comparación de variables cuantitativas se realizó mediante t de Student, ANOVA o test de Kruskal-Wallis, según fue el caso. Para determinar los factores de riesgo que podrían implicar un mayor porcentaje de complicaciones, se realizó un modelo de regresión logística univariado, y las variables que alcanzaron la significancia estadística en este primer modelo se eligieron para un segundo modelo de regresión logística multivariado. La magnitud del efecto se describió mediante la Odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95 %. Resultados. En el periodo observado, se realizaron 541 procedimientos catalogados como CPRE en el Hospital San Juan de Dios. Aplicando los criterios de exclusión e inclusión, 163 cumplieron con todos los requisitos para formar parte del presente estudio. De la población observada, 31 pacientes (19 %) tuvieron complicaciones. De estas la mayoría fueron colangitis agudas con un total de 12 (38.7 %), seguido de 8 (25.8) episodios de pancreatitis, tres (9.7 %) sangrados y una (3.2 %) perforación. Se documentaron 7 fallecimientos (22.6 %) en pacientes posterior a realización de CPRE. La edad media de los pacientes en los que hubo complicaciones fue de 59 años (47-75), mientras que en los que no hubo complicaciones fue de 51 años (33-68) (p<0.03). En aquellos que tuvieron complicaciones, comparando técnica estándar y técnica avanzada (13.6 % vs 36.8 %, p<0.01) la segunda asoció mayor tasa de complicaciones. Conclusión. La necesidad de realizar técnicas de canulación avanzadas asocia un riesgo inherente de complicaciones y su utilización per se ya evidencia una papila de difícil acceso propensa a complicaciones. Así mismo, la estrechez maligna asocia un riesgo inherente de complicaciones propias de la condición clínica de los pacientes. Otros factores descritos a nivel internacional, como predictores de complicaciones (AINES, ausencia de hiperbilirrubinemia y ausencia de dilatación de vía biliar), no tuvieron una asociación estadísticamente significativa. VIII Palabras clave (MeSH 2023): ERCP, pancreatitis, choledocholithiasis, cholangiocarcinoma, cholangitis. ABSTRACT Background and justification. ERCP has become one of the most used endoscopic procedures worldwide for the management of both benign and neoplastic bile duct pathology. Although it is a safe technique, it is not free of complications. Currently, there is no clear idea of which complications are most frequently associated with performing ERCP in our country. Due to the above, arises the need to have our own stadistics in order to generate strategies to improve patient outcomes. Aim. To identify the prognostic factors in the population of patients who presented post-ERCP complications at the San Juan de Dios hospital in the period November 2022 and October 2023. Design. Quantitative variables were expressed as mean and standard deviation as long as they met the assumption of normality. If not, the quantitative variables were expressed as median and range. Qualitative variables were expressed as percentages and/or frequencies. The comparison between qualitative variables was carried out using a Pearson Chi square test. The comparison of quantitative variables was carried out using Student's t-test, ANOVA or Kruskal-Wallis test, as appropriate. To determine the risk factors that could imply a higher percentage of complications, a univariate logistic regression model was performed, and the variables that reached statistical significance in this first model were chosen for a second multivariate logistic regression model. The magnitude of the effect was described by the Odds ratio (OR) with a 95% confidence interval. Results. In the observed period, 541 procedures classified as ERCP were performed at the San Juan de Dios Hospital. Applying the exclusion and inclusion criteria, 163 met all the requirements to be part of this study. Of the observed population, 31 patients (19%) had complications. Of these, the majority were acute cholangitis with a total of 12 (38.7%), followed by 8 (25.8) episodes of pancreatitis, three (9.7%) bleeding and one (3.2%) perforation. 7 deaths (22.6%) were documented in patients after ERCP. The mean age of patients in whom there were complications was 59 years (47-75), while in those who did not have complications it was 51 years (33-68) (p<0.03). In those who had complications, comparing standard technique and advanced technique (13.6% vs 36.8%, p<0.01), the second was associated with a higher complication rate. Conclusion. The need to perform advanced cannulation techniques associates an inherent risk of complications and its use per se already shows a papilla that is difficult to access and prone to complications. Likewise, malignant stricture associates an inherent risk of complications specific to the patients' clinical condition. Other factors described internationally as predictors of complications (NSAIDs, absence of hyperbilirubinemia and absence of bile duct dilation) did not have a statistically significant association. Keywords (MeSH 2023): ERCP, pancreatitis, choledocholithiasis, cholangiocarcinoma, cholangitis. IX LISTA DE FIGURAS FIGURAS Figura 1. Flujograma de selección de pacientes Figura 2. Características demográficas de la población de estudio Figura 3. Etiología de realización de CPRE Figura 4. Pacientes con dilatación de vía biliar e hiperbilirrubinemia al momento de realización de CPRE Figura 5. Porcentaje de uso de AINES como profilaxis Figura 6. Distribución de complicaciones asociadas al procedimiento Figura 7. Relación entre la edad y complicaciones post CPRE Figura 8. Complicaciones asociadas a la técnica de canulación TABLAS Tabla 1. Operacionalización de variables Tabla 2. Regresión logística univariada para complicaciones post CPRE Tabla 3. Regresión logística multivariada para complicaciones post CPRE Tabla 4. Comparación del porcentaje de complicaciones vs lo reportado en la literatura X LISTA DE ABREVIATURAS CPRE ---- Colangiopancreatografía retrograda endoscópica HSJD ---- Hospital San Juan de Dios AINEs ---- Antiinflamatorios no esteroideos TAC---- Tomografía axial computarizada UCI ---- Unidad de cuidado intensivo OR ---- Odss ratio IC ---- Intervalo de confianza ESGE ---- Sociedad europea de endoscopía 1 INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN INTRODUCCIÓN La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) fue descrita inicialmente en 1968 por el Dr. William McCune, obstetra, y desde entonces se ha convertido en uno de los procedimientos endoscópicos más utilizados a nivel mundial para el tratamiento de patología biliar tanto benigna como neoplásica. 1 Si bien es una técnica segura, esta no se encuentra exenta de complicaciones, las cuales pueden ir desde complicaciones menores, como dolor post procedimiento, hasta otras mucho más serias que pueden comprometer la vida del paciente. 1-3 Dentro de las complicaciones que se asocian con una mayor frecuencia al procedimiento se pueden mencionar la presencia de sangrado (0,3 a 9,6 %), colangitis (0,5 a 3 %), perforaciones (menor a 1 %) y pancreatitis posterior al procedimiento, esta última es la más frecuentemente reportada en la literatura hasta en un 9,7 % de todos los procedimientos y con un cuadro clínico que puede variar desde una presentación leve hasta presentarse con un cuadro que comprometa la vida del paciente. 3-7 Se han descrito diversos factores que pueden contribuir al desarrollo de complicaciones asociadas a la realización de la CPRE, como la técnica de canulación, la necesidad de realizar múltiples y otros factores asociados al paciente como la edad y comorbilidades. 8-11 Debido a lo anterior, se han diseñado diversas estrategias a lo largo de los años para tratar de mitigar las posibles complicaciones asociadas al 2 procedimiento. Las medidas descritas pueden estar relacionadas propiamente con la realización del procedimiento como variaciones en la técnica de canulación, la implementación de colocación de stents pancreáticos hasta la necesidad del uso de fármacos antes, durante y posterior al procedimiento, como la utilización de antibioticoterapia para disminuir el riesgo de colangitis aguda o la utilización de anti-inflamatorios no esteroideos al finalizar el procedimiento. 12- 16 JUSTIFICACIÓN La CPRE es una herramienta de gran utilidad en el manejo de patología de vía biliar tanto benigna como neoplásica, esta ha experimentado un auge en Costa Rica en los últimos años, de manera que se ha convertido en uno de los procedimientos más realizados por algunos de los servicios de gastroenterología del país. Si bien la CPRE es un procedimiento sumamente seguro, no está exento de complicaciones. Es importante conocer cuál es el porcentaje real de complicaciones en el país y si existen o no factores predisponentes en la población costarricense que puedan afectar el resultado final del procedimiento. De ahí cobra importancia esta investigación, ya que, al tener una casuística propia, se podría generar protocolos reproducibles en los distintos servicios que realicen el procedimiento. Esto último con el fin de poder realizar el procedimiento de una forma más segura para al paciente y con menor porcentaje de complicaciones asociadas, lo que sería beneficioso para la seguridad social en general. 3 MATERIALES Y MÉTODOS La CPRE es un procedimiento endoscópico cuya realización se ha extendido a un mayor número de centros hospitalarios en el país; sin embargo, existe poca documentación respecto a la tasa real de complicaciones asociadas al procedimiento. Es de vital importancia generar políticas de prevención para disminuir el porcentaje de complicaciones, para ello es importante determinar cuáles son los factores determinantes para su desarrollo y si estos son propios del paciente o inherentes al procedimiento. Es a partir de estas observaciones que se plantea este trabajo de investigación a fin de que de este se puedan desprender protocolos de trabajo fáciles de implementar y que a futuro generen una disminución en la casuística de complicaciones asociadas a la realización de la CPRE, con la consecuente mejoría en la atención del paciente y en los resultados del procedimiento. Pregunta de investigación ¿Existen características de la población o del procedimiento que predispongan a un mayor porcentaje de complicaciones en pacientes posterior a la realización de CPRE en el Hospital San Juan de Dios (HSJD) en el periodo noviembre 2022 y octubre 2023? 4 Objetivos Objetivo general Identificar los factores pronósticos en la población de pacientes que presentaron complicaciones post CPRE en el HSJD en el periodo noviembre 2022 y octubre 2023. Objetivos específicos planteados: • Determinar las características sociodemográficas de la población con complicaciones post CPRE. • Determinar las complicaciones más frecuentes asociadas a CPRE en los 30 días posteriores al procedimiento. • Identificar la relación entre el uso de AINEs vía rectal durante el procedimiento y complicaciones post CPRE. • Valorar la relación entre dilatación de vía, valor de bilirrubina y técnica endoscópica utilizada y las complicaciones post CPRE. 5 Variables Tabla 1. Operacionalización de las variables Objetivo específico Variable y definición conceptual Indicador Categorías Criterios de Medición Tipo de variable Escala de Medición (Nominal, continua, discreta, razón) Determinar las características socio demográficas de la población con complicaciones post CPRE. Edad Sexo Provincia Años de vida cumplidos por la persona Conjunto de características diferenciadas que cada sociedad asigna a hombres y mujeres. División administrativa territorial en que se organizan algunos estados. Cuantitativa Cualitativa Cualitativa Años Masculino o Femenino San José Alajuela Cartago Heredia Puntarenas Guanacaste Numérica Categórica Categórica Ordinal Nominal Nominal 6 Limón Determinar las complicaciones más frecuentes asociadoas a CPRE en los 30 días posteriores al procedimiento Muerte Sangrado digestivo Pancreatitis Fallecimiento del paciente asociado a la realización del procedimiento Presencia de sangrado digestivo alto determinado por presencia de hematemesis, vómito en broza de café o melena que requiera la realización de endoscopía alta Presencia de 2 de 3 criterios para el diagnóstico de pancreatitis aguda dado por elevación de amilasa 3 veces sobre el límite superior de la normalidad, clínica sugestiva de pancreatitis aguda o cambios imagenológicos Cualitativa Cualitativa Cualitativa Sí o No Sí o No Sí o No Categórica Categórica Categórica Nominal Nominal Nominal 7 Colangitis aguda sugestivos de pancreatitis aguda. Presencia de criterios para el diagnóstico de colangitis aguda dado por marcadores de inflamación sistémica (aumento de reactantes de fase aguda y/o fiebre y/o leucocitosis) clínica sugestiva de colangitis aguda y cambios imagenológicos sugestivos de colangitis aguda. Cualitativa Sí o No Categórica Nominal Identificar la relación entre el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) vía rectal durante el procedimiento y Utilización de AINEs Utilización o no de diclofenaco o indometacina 100 mg vía rectal durante la realización del procedimiento Cualitativa Sí o No Categórica Nominal 8 complicaciones post CPRE v Valorar la relación entre dilatación de vía, valor de bilirrubina y técnica endoscópica utilizada y las complicaciones post CPRE. Dilatación de vía biliar Hiperbilirrubinemi a Técnica endoscópica Presencia de un diámetro de vía biliar mayor o igual a 8 mm descrito mediante estudio imagenológico Presencia de bilirrubina mayor a 4 mg/dL Técnica de canulación utilizada Cualitativa Cualitativa Cualitativa Sí o No Sí o No Fistulotomía, canulación con guía, canulación con doble guía, dilatación con balón, otras Categórica Categórica Categórica Nominal Nominal Nominal 9 Criterios de inclusión: Se incluyó a todo paciente masculino o femenino, de cualquier grupo étnico mayor de 12 años a los cuales se les realizó una colangiopancreatografía retrograda endoscópica en el Hospital San Juan de Dios en el periodo noviembre 2022 y octubre 2023. Criterios de exclusión: 1. Pacientes menores de 12 años, debido a que la población en la cual se realizan procedimientos en el Hospital San Juan de Dios es mayor de 12 años siendo un centro de referencia para pacientes mayores de 12 años, unido a esto la técnica empleada, las características anatómicas de los paciones y las complicaciones asociadas en este subgrupo de pacientes es completamente diferente que en los pacientes mayores de 12 años. 2. Pacientes que requirieron más de una intervención endoscópica para resolución de su patología, esto debido a que la realización de más de un procedimiento conlleva un mayor riesgo de efectos adversos potenciales. 3. Pacientes que presentaron las siguientes indicaciones para la realización de CPRE: pancreatitis aguda ya diagnosticada al momento de realizar el procedimiento, colangitis aguda diagnosticada al momento del procedimiento, fugas de vía biliar previo a la realización del procedimiento ya que al ser no solo indicaciones de CPRE sino probables complicaciones de la misma podría llevar a confusión en el análisis de los datos. 4. Se excluyeron los procedimientos en los cuales fue necesario realizar abordajes anterógrados de la vía biliar como rendezvous o similares, 10 debido a que la técnica de realización es completamente diferente y por ende las características de complicaciones y porcentaje de las mismas es distinto. Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar siempre y cuando cumpliera con el supuesto de normalidad. En caso de no ser así, las variables cuantitativas se expresaron como mediana y rango. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y/o frecuencias. La comparación entre variables cualitativas se realizó por medio de una prueba de Chi cuadrado de Pearson. La comparación de variables cuantitativas se realizó mediante t de Student, ANOVA o test de Kruskal-Wallis, según fue el caso. Para determinar los factores de riesgo que podrían implicar un mayor porcentaje de complicaciones, se realizó un modelo de regresión logística univariado, y las variables que alcanzaron la significancia estadística en este primer modelo se eligieron para un segundo modelo de regresión logística multivariado. La magnitud del efecto se describió mediante la Odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95 %. 11 Aspectos éticos Este estudio cumple con los 4 principios de la ética médica. La autonomía, ya que cualquier paciente puede expresar su derecho a no ser parte del estudio. El principio de justicia, según el cual todas las personas que hayan recibido el procedimiento pueden ingresar al estudio siempre y cuando se adapten a los criterios de inclusión y exclusión. En cuanto al principio de beneficencia y no maleficencia, la idea del estudio es crear conocimiento y que este sea utilizado en pro del paciente. Al ser un estudio observacional y retrospectivo, no se tendrá contacto directo con los pacientes, por lo que la coacción no se debería dar por el diseño mismo del estudio. La población por analizar cuenta con personas de todos los estratos socioeconómicos y sexos, y se encuentran dentro de un rango de edad amplio, el riesgo de que se presente discriminación es nulo. Principio de autonomía: al tratarse de un estudio observacional descriptivo, el principio de autonomía se garantiza al no mediar una presión interna ni externa sobre los participantes para ser parte del estudio. Principio de justicia: en esta investigación existirá equidad, ya que, se incluirá la información de pacientes de distintas clases sociales, etnias y sexo, sin discriminación, únicamente serán objeto de estudio por razones directamente relacionadas al proyecto, y los frutos de la investigación estarán disponibles y con libre acceso. 12 Principio de beneficencia: la caracterización obtenida a partir de este estudio servirá de base para la futura elaboración de estudios que mejoren la seguridad del paciente ante procedimientos complejos. Principio de no maleficencia: en este proyecto de investigación, no se excede el riesgo mínimo dado que se basa, únicamente en la revisión de datos ya registrados en una base de datos y en ningún momento se violará la confidencialidad del paciente. Además, se garantizará la privacidad y el resguardo de la información respectiva. Sobre discriminación de participantes: no se realizará discriminación en la población estudiada, ya que se trabajará con la totalidad de pacientes que cumplan con los criterios de inclusión durante el periodo previamente establecido. Sobre coacción de los participantes: no aplica. No habrá coacción sobre los participantes, ya que no habrá interacción entre el investigador y los participantes. 13 MARCO TEÓRICO GENERALIDADES E HISTORIA DEL PROCEDIMIENTO La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha redefinido el abordaje médico y quirúrgicos de los pacientes con patología pancreática y biliar durante los últimos 50 años, pues es uno de los mayores avances en el campo de la endoscopía gastrointestinal. 17 Desarrollada inicialmente por el Dr. William S. McCune, obstetra, en 1968 como un método diagnóstico en el cual se inyectaría medio de contraste a la vía biliar o páncreas y con esto se realizará el diagnóstico, con el cual se referiría el paciente para su manejo quirúrgico. El instrumental inicial utilizado por el Dr. McCune incluía un duodenoscopio de fibra con un canal externo para accesorios pegado con cinta adhesiva al eje del endoscopio, así como un balón para canular. En el primer reporte del Dr. McCune, de un total de 50 pacientes, el porcentaje de intubación duodenal fue del 50 %, con un éxito de canulación y opacificación del conducto pancreático del 25 %. 17, 18, 19 La primera generación de duodenoscopios con canal de trabajo fue desarrollada entre los años 1969 y 1981. El primero fue desarrollado por la empresa Machida en 1969; seguido de Olympus, en 1970; Fujinon, en 1975; y finalmente Pentax, en 1981. 3 En Japón, en 1969, se utilizó la primera generación de duodenoscopios con canal de trabajo que Oi y colaboradores 14 lograron una mejor visualización de la papila duodenal, hecho que aumentó la tasa de éxito de canulación. 17, 19 A mediados de los años 70, se empieza a concebir la idea de la utilización de la CPRE como herramienta terapeútica, siendo Demling y Classen en Erlangen, Alemania, y Kawai en Kyoto, Japón, quiénes desarrollaron por primera vez técnicas que permitieron la realización de esfinterotomía. Desde entonces, el avance tecnológico ha sido exponencial, migrando de procedimientos que antes se consideraba quirúrgicos a la resolución de estos por vía endoscópica. 17 Ya para inicio de este siglo, los avances han sido orientados, no solo a generar nuevas técnicas que permitan expandir las posibilidades terapéuticas, sino además a mejorar aspectos técnicos del procedimiento y al control de eventos adversos asociados a este. 17 TÉCNICA E INDICACIONES Técnica La CPRE es un procedimiento complejo que va a involucrar no solamente habilidad técnica por parte del endoscopista, sino del adecuado conocimiento de la anatomía y de los implementos necesarios para realizarla con éxito. A grandes rasgos, se puede decir que el procedimiento se compone de tres grandes partes que deben ser manejadas de forma adecuada por el médico que realiza el procedimiento. El primero es el alcance, maniobras y orientación 15 del endoscopio; el segundo es la canulación del conducto biliar y todas las maniobras operativas durante la CPRE; y el tercero es la interpretación de las imágenes obtenidas por fluoroscopia. 20 Si bien, todo lo expuesto anteriormente es vital para una adecuada realización del procedimiento, sin duda lo que conlleva una mayor dificultad técnica es la adecuada canulación de la papila duodenal. Los componentes importantes para una canulación exitosa se pueden incluir en siete pasos. El primero es tomarse el tiempo para estudiar la confirmación de la papila. Según su morfología, se puede subdividir en 4 subtipos y en muchas ocasiones definen el éxito técnico de la canulación. 21, 22 • Papila tipo 1: la más frecuente, es una papila regular sin rasgos distintivos asociados • Papila tipo 2: papila pequeña y plana, usualmente de 3 mm de diámetro • Papila tipo 3: Protuberante, esta sobresale hacia el lumen duodenal y es la segunda en frecuencia • Papila tipo 4: estriada, donde se observa la mucosa del ducto extenderse de forma distal hacia la pared duodenal • Inclasificable: la que no cumple con las características previamente descritas 22, 23 Unido a esto es importante lograr un adecuado posicionamiento del duodenoscopio antes de iniciar la manipulación de la papila. También, como 16 tercer punto, es preciso elegir el instrumental adecuado para la canulación que se pretende realizar. Justo antes de iniciar la canulación propiamente, se debe asegurar que el borde anterior del accesorio por utilizar se encuentre perpendicular al orificio ampular. Junto a esto, es importante realizar insinuaciones hacia la papila. Finalmente, nunca se debe de ¨luchar¨ contra la papila y el uso de la guía e inyección de medio de contraste puede guiar el camino para terminar la canulación de forma exitosa. 21 Posteriormente, si la canulación fue realizada con guía y la utilización de papilotomo, la cual es conocida como técnica estándar, se procede a avanzar la guía y a realizar la opacificación de la vía biliar con medio de contraste. Se realiza el corte de la papila utilizando el papilotomo y posteriormente se procede a completar el procedimiento dependiendo de lo que sea necesario (extracción de litos, colocación de stent, toma de biopsia, etc.) 21,22 Existen ocasiones en las cuales la canulación se vuelve difícil y es necesario realizar técnicas avanzadas de canulación. Se define en la literatura una canulación difícil como aquella que: 1. Amerita más de 5 contactos con la papila al intentar canular 2. Pasaron más de 5 minutos intentando canular la siguiente visualización del papila 3. Más de una canulación u opacificación involuntaria del conducto pancreático 21 17 Técnicas avanzadas de canulación Técnica de doble guía Descrita inicialmente en 1998, la técnica de doble guía es una técnica endoscópica avanzada utilizada como alternativa cuando la canulación convencional no es posible. Esta consiste en avanzar inicialmente una guía hacia el conducto pancreático principal y con esto intentar cambiar el eje de la papila y que esto favorezca la canalización de la vía biliar utilizando una segunda guía. 24, 25 En cuanto a su seguridad, los estudios son contradictorios entre sí, esto en probable relación a que no son uniformes entre sí. Inicialmente, en 2017, un grupo canadiense publicó una revisión sistemática y metaanálisis con 557 pacientes, en los cuales el uso de la técnica de doble guía en casos difíciles no demostró una mejoría en cuanto al porcentaje de canulación e incremento el riesgo de pancreatitis post CPRE. 25 Posteriormente, varios estudios de menor tamaño demostraron datos contrarios a los aportados por el grupo canadiense, incluido un estudio reciente surcoreano retrospectivo y unicéntrico, pero con una población considerable de 240, en los cuales no se encontró diferencias en cuanto a complicaciones posteriores al procedimiento. 24 18 Fistulotomía (precorte) Si bien el método estándar de canulación a través de la papila duodenal mayor es la forma en la que habitualmente se accesa a la vía biliar, esta no siempre es técnicamente posible. La tasa de éxito de canulación profunda en con esta técnica ronda entre el 80 % y 95 % en manos de endoscopistas expertos. Factores como presencia de divertículos periampulares, neoplasias del ámpula, impactación distal de litos, enfermedades estenosantes, cirugías previas o variantes anatómicas pueden condicionar el acceso hacia la papila de la forma estándar. 26 La realización de fistulotomía es una técnica utilizada para lograr la canulación profunda de la vía biliar en los casos de que esta no sea posible de la forma estándar. La técnica consiste en realizar una incisión sobre la papila usualmente realizada con un esfinterotomo con punta de aguja, con esto logrando exponer la porción intraduodenal de la vía bniliar y logrando accesar de forma adecuada. 27 La realización del precorte es necesario en un 10 % del total de los pacientes con una tasa de complicaciones muy similar a la de la esfinterotomía estándar (entre 5 y 10 %) y con una tasa de éxito que varía entre un 90 y 100 %. 26, 27 Esfinteroplastía con balón de dilatación Una de las principales indicaciones para la realización de CPRE es la extyracción de litos de la vía biliar. En la mayoría de los casos, sin importar la 19 técnica de canulación, los litos se logran extraer de forma adecuada utilizando un balón de extracción o una canasta con este mismo fin. 28, 29 Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes en los cuales por variantes anatómicas previas o por el diámetro del lito per se es imposible la extracción de este mediante técnicas usuales. Es ahí donde la realización de esfinteroplastía con balón de dilatación cobra importancia. 28, 29 La técnica implica la realización de una esfinteroplastía inicial, con la subsecuente dilatación de la vía biliar con guía fluoroscopica y el balón de dilatación. Existen múltiples técnicas diferentes descritas de cuándo y cómo realizar la esfinteroplastía; sin embargo, los resultados son similares entre estas. 28, 29 En cuanto a los riesgos inherentes al procedimiento, los principales son pancreatitis, sangrado y perforación; sin embargo, las tasas de estos reportados en los estudios son variables y dependientes de la técnica utilizada y de si se realiza o no esfinterotomía concomitante; sin embargo, cercanas a las tasas reportadas con las técnicas estándar. 28, 29 Indicaciones Si bien fue descrita y pensada inicialmente como un método diagnóstico, la CPRE se ha vuelto un procedimiento meramente terapéutico. En la actualidad, la litiasis de la vía biliar sigue siendo la principal indicación para la realización de 20 este procedimiento. Sin embargo, gracias a los múltiples avances a nivel tecnológicos, las indicaciones han aumentado incluyendo el manejo de estenosis y fugas biliares, diagnóstico y manejo de neoplasias de la vía biliar, manejo de patología pancreática y muchas otras. 2 COMPLICACIONES PANCREATITIS POST CPRE La pancreatitis post CPRE se define como un paciente que 24 horas posterior al procedimiento presenta un aumento de amilasa de al menos 3 veces sobre el valor normal, asociado a un cuadro de dolor abdominal de novo, que este sea consistente con pancreatitis y que genere una necesaria hospitalización del paciente o que su estancia hospitalaria se vea aumentada por esto. A estos dos criterios se une el criterio imagenológico, el cual es la presencia de imágenes sugestivas de pancreatitis aguda por tomografía axial computarizada (TAC), el cual no es estrictamente necesario, pero soporta el diagnóstico. 6 Hoy en día, la pancreatitis post CPRE sigue siendo una de las complicaciones más frecuentes y una de las más temidas asociadas a la realización del procedimiento. Se estima que la incidencia de la misma ronda alrededor de un 5 %, con una variabilidad entre el 2,1 % y el 24,4 % dependiendo de la cohorte a la cual se haga referencia. Esta diferencia tan marcada usualmente se asocia a grupos heterogéneos en las poblaciones de estudio, así como a técnicas endoscópicas diferentes y diferentes niveles de experiencia de 21 los endoscopistas a cargo del procedimiento. La mortalidad asociada a la misma va a variar entre 0,1 % y 0,7 %. 3, 6, 13 La severidad del cuadro puede variar y se define de la siguiente manera: v Leve: § Sin presencia de falla orgánica § Sin presencia de complicaciones locales o sistémicas v Moderada: § Falla orgánica no persistente (menos de 48 horas) § Complicaciones locales o sistémicas sin asociar falla orgánica persistente v Severa § Falla orgánica persistente (más de 48 horas) 3 Existen factores de riesgo que suelen incrementar la posibilidad de que se presente una pancreatitis aguda posterior al procedimiento, estas se pueden subdividir en causas propias del paciente y causas asociadas al procedimiento propiamente dicho. 30, 31 22 Dentro de los factores asociados al paciente, la presencia de disfunción del esfínter de Oddi, el género biológico femenino y la historia de personal de pancreatitis previa son riesgos definitivos para pancreatitis post CPRE. Unidos a estos, sea han planteado factores de riesgo relativos como pacientes jóvenes sin dilatación de la vía biliar, la presencia de niveles normales de bilirrubina en el momento del procedimiento e incluso el uso de cannabis. 30, 32, 33, 34 Dentro de los factores asociados al procedimiento la canulación repetida del conducto pancreático, intentos de canulación por más de 10 minutos y la inyección de medio de contraste en el conducto pancreático son factores definitivamente asociados a pancreatitis post CPRE. Dentro de los factores de riesgo relativos asociados al procedimiento, se han planteado la esfinterotomía pancreática, el uso de precorte, la necesidad de dilatación con balón de la vía biliar y la imposibilidad de extraer todos los litros en vía biliar en un solo procedimiento. 30, 31, 35 En cuanto a la prevención de esta complicación, la literatura actual respalda el uso de diclofenaco o indometacina a una dosis de 100 mg vía rectal durante la realización del procedimiento. Un metanálisis realizado en 2020 por Shou-xin et al en el cual se incluyeron 14 estudios randomizados y controlados, en los cuales no se encontró diferencia en la prevención de complicaciones entre el uso de AINES y la colocación de un stent pancreático de forma profiláctica. 34, 36 23 En caso de presentarse pancreatitis post CPRE, las guías internacionales desaconsejan la utilización de stents pancreáticos como terapia de rescate y el manejo debe ser similar al realizado en pancreatitis de cualquiera otra etiología. 3, 36, 37 COLANGITIS AGUDA La realización de CPRE al igual que otros procedimientos invasivos conlleva un riesgo inerte de infección asociado a este. La colangitis posterior a CPRE tiene una incidencia que ronda entre 0,5 %-3 %, con una mortalidad reportada de 0,1 %. 3 La colangitis se puede dividir en leve, moderada y severa de acuerdo con los siguientes criterios: • Leve: no cumple ningún criterio de moderado ni severo • Moderado: Ø Hipoalbuminemia Ø Fiebre mayor a 39 C Ø Leucocitosis o leucopenia Ø Bilirrubina mayor a 5 mg/dL Ø Edad mayor a 75 años • Severo: 24 Ø Asocia disfunción orgánica (neurológico, hematológico, cardiovascular, respiratorio, renal, hepático) 3 Existen factores que incrementan la posibilidad de infección post CPRE, como por ejemplo la colocación de stents en vía biliar, sobre todo si se hacen en contexto de malignidad, pacientes ictéricos al momento del procedimiento, centros con un bajo volumen de casos, pacientes con hipoalbuminemia y en aquellos pacientes en los que el drenaje biliar es fallido o incompleto. Unido a esto, cabe destacar que los pacientes inmunocomprometidos son los que principalmente se ven afectados por este tipo de procesos infecciosos. 39, 40, 41,42 Las bacterias que suelen relacionarse con mayor frecuencia a infecciones de la vía biliar son organismos Gram negativos, principalmente E. coli., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. y, con menos frecuencia, bacterias grampositivascomo estafilococo epidermidis, Streptococcus spp., E. faecium. 43 El uso de profilaxis antibiótica es un tema aún controversial en la literatura; sin embargo, los estudios más recientes no han demostrado que exista beneficio alguno en el uso de profilaxis antibiótica. Debido a lo anterior, las guías internacionales no apoyan su uso de forma sistemática con excepción de pacientes inmunocomprometidos, en lo que se prevea un drenaje incompleto de la vía biliar y en pacientes en los cuales se realice colangioscopía. En estos casos se sugiere el uso de antibióticos con actividad contra gram negativos y según la epidemiología propia del centro en el cual se utilizan. 3,44 25 Otro mecanismo propuesto para tratar de evitar infecciones asociadas a CPRE es el uso de antibióticos en el medio de contraste; sin embargo, los estudios realizados al respecto no son uniformes y arrojan datos contradictorios por lo que no se podría dar una recomendación al respecto. Unido a esto, se ha planteado la utilización de aire o CO2 como técnica de opacificación de la vía biliar a fin de evitar infecciones, especialmente en paciente con neoplasias de la vía biliar. 3,45, 46 Asimismo, existen reporte de casos, no solo de colangitis asociada a CPRE, sino también a la presencia de abscesos hepáticos multifocales post CPRE como los casos descritos en 2023 por Patel y colaboradores. 47 SANGRADO La presencia de sangrado posterior a la realización de CPRE es una de las complicaciones más comunes asociadas a este procedimiento. Dependiendo la literatura revisada el rango reportado de sangrado varía entre 0,3 y 9,6 % de todos los pacientes. 3 Dependiendo del procedimiento por realizar, el riesgo de sangrado aumenta. Por ejemplo, procedimientos como colocación de stents biliares sin necesidad de realización de esfinterotomía conlleva un riesgo menor a un 1 %. 26 Sin embargo, cuando se realiza esfinterotomía, con o sin colocación de stent, o bien se realiza dilatación de estrecheces malignas de la vía biliar el riesgo puede aumentar hasta un 6 % de los casos. 48 Igualmente, existen factores que pueden incrementar el riesgo de sangrado asociado a CPRE. Desde el punto de vista del paciente, la presencia de coagulopatía, colangitis activa, o terapia anticoagulante en los 3 días previos al procedimiento, plaquetopenia severa con un conteo de plaquetas inferior a 50 000/mm3 incrementaban el riesgo de sangrado en el paciente. Unido a esto, el hecho de que el endoscopista a cargo del procedimiento presente un volumen bajo de caso, definido como menos de 1 por semana, y la presencia de sangrado transprocedimiento son factores de un riesgo para sangrado posterior. 49 En el caso de los pacientes con cirrosis, un estudio de 2019 realizado en Corea del Sur comparó la tasa de sangrado post CPRE en pacientes con y sin cirrosis. Los resultados demostraron que el hecho de tener hepatopatía crónica avanzada es un factor de riesgo independiente para sangrado post CPRE con significancia estadística. Sin embargo, no se hubo una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo dado por el grado de la hepatopatía ni tampoco en la severidad del sangrado. 50 Previo a este estudio, un metaanálisis realizado en los Estados Unidos con un total de 6505 pacientes había logrado definir con una significancia 27 estadística adecuada (Intervalo de confianza de 95 %) que la presencia de cirrosis es un factor independiente para sangrado asociado a CPRE. 51 Es importante que la severidad del sangrado va a definir el manejo posterior del paciente, así como los resultados de dichas intervenciones. Se define según su severidad en leve moderado o severo: • Leve: o Amerita suspender el procedimiento o Hospitalización de menos de 4 días • Moderado: o Hospitalización de 4 a 10 días o 1 noche en unidad de cuidado intensivo UCI o Necesidad de transfusión o Amerita manejo endoscópico o radiológico para control del sangrado • Severo o Hospitalización de más de 10 días o Más de 1 noche en UCI o Amerita manejo quirúrgico para control del sangrado o Genera morbilidad permanente 3 En cuanto al manejo del sangrado, las guías internacionales recomiendan la utilización de epinefrina a una dilución de 1:10000 como terapia de primera lineal. Esta debe aplicarse como inyección en el sitio de sangrado, aunque la irrigación 28 en spray también ha sido efectiva en sangrados leves. En caso de que la terapia inicial no sea efectiva, se puede optar por colocar clips hemostáticos e inclusive realizar terapia térmica para intentar detener el sangrado. 3,52,53,54,55 PERFORACIÓN La perforación asociada a la realización de CPRE es una complicación rara, pero bastante temida. Se estima que su incidencia ronda entre 0,08 y 0,6 % de todos los procedimientos realizados. 3 Las perforaciones se pueden clasificar según el sitio donde sucedan y el mecanismo de trauma utilizando la clasificación de Stapfer: • Stapfer tipo I: perforación duodenal causada por el endoscopio (a menudo pared duodenal lateral) • Stapfer tipo II: perforación periampular de la pared medial del duodeno asociada con esfinterotomía de vía biliar o pancreáticao realización de precorte • Stapfer tipo III: perforación del conducto biliar o pancreático debido a la instrumentación que incluye guías, canasta,colocación de stent. • Stapfer tipo IV: únicamente gas retroperitoneal • No clasificables 56, 57 29 Se han descrito diversos factores de riesgo para las perforaciones durante la realización de CPRE. Dentro de estos los principales son disfunción del esfínter de Oddi, necesidad de dilatación de una estenosis biliar, realización de esfinterotomía con o sin necesidad de precorte, dilatación del conducto colédoco y la presencia de anatomía alterada por intervenciones quirúrgicas previas, sobre todo la presencia de cirugía tipo Billroth II. 3,58 Según su severidad las perforaciones post CPRE se pueden clasificar en: • Leve: o Amerita suspender el procedimiento o Hospitalización de menos de 4 días • Moderado: o Hospitalización de 4 a 10 días o 1 noche en UCI o Amerita manejo endoscópico • Severo o Hospitalización de más de 10 días o Más de 1 noche en UCI o Amerita manejo quirúrgico o Genera morbilidad permanente 3 30 Un estudio poblacional sueco realizado en 2020, en el cual se analizaron más de 52000 CPREs, demostró una incidencia similar a lo previamente reportado en la literatura, pero con una mortalidad del 20 %. Los principales factores de riesgo para muerte asociada a la perforación post CPRE son malignidad activa, edad mayor a 80 años y la realización de esfinterotomía del ducto pancreático. 57 En cuanto al manejo, las guías internacionales recomiendan que las perforaciones duodenales, ductales o periampulares relacionadas con CPRE se pueden manejar en la mayoría de los casos sin necesidad de cirugía. 59, 60, 61 Como parte del tratamiento no quirúrgico para perforaciones ductales y periampulares, se recomienda la utilización antibióticos y la aspiración de contenido gástrico mediante la colocación de una sonda nasogástrica o nasoduodenal en todos los pacientes. En caso de perforación de algún conducto, se recomienda la colocación de stent en el conducto perforado y en el conducto biliar en el caso de perforación periampular. 59, 62 Se debe iniciar nutrición parenteral total en pacientes en quienes se presuma que la alimentación enteral no va a ser posible en menos de una semana, así como en pacientes desnutridos. A su vez, se deben hacer controles de imagen como seguimiento; y en caso de colecciones líquidas, se deberá considerar drenaje percutáneo de estas. La eficacia del cierre de lesiones periampulares mediante el uso de clips se desconoce. 59, 62, 63, 64,65 31 Las indicaciones para cirugía incluyen una extravasación grande del medio de contraste hacia la cavidad abdominal o retroperitoneo, sepsis grave a pesar de optimización del tratamiento médico y endoscópico, peritonitis severa y colecciones que no se puedan resolver de forma no quirúrgica. 59, 66 32 RESULTADOS En el periodo observado, se realizaron 541 procedimientos catalogados como CPRE en el Hospital San Juan de Dios. Aplicando los criterios de exclusión e inclusión, 163 cumplieron con todos los requisitos para formar parte del presente estudio. De los 368 pacientes excluidos, 91 pacientes presentaron diagnóstico al ingreso de colangitis, 77 pancreatitis, 70 habían tenido CPRE previa, 46 procedimientos se ingresaron como CPRE, pero se les realizó otro procedimiento, 35 casos duplicados, en 26 pacientes la indicación fue fuga biliar o perforación previa, 19 los datos fueron incompletos y 14 se excluyeron por edad. Figura 1. Flujograma de selección de pacientes, Abreviaturas utilizadas únicamente para este flujograma: col: colangitis, panc: pancreatitis, prev: CPRE 541 procedimientos analizados 163 pacientes ingresaron al estudio 378 excluidos por no cumplir con criterios 91 col, 77 Panc, 70 prev, 46 otro, 35 Rep, 26 perf, 19 DI,14 edad. 33 previa, otro: para otro procedimiento, rep: ingresos duplicados, perf: perforación o fuga biliar, DI: datos incompletos. En cuanto a la demografía del total de la población de estudio, 103 pacientes son de género biológico femenino y 60 masculino, con una edad promedio de 55 años. La mayoría de los pacientes vivía al momento del estudio en la provincia de San José (135), seguido de Puntarenas (20), Cartago (5) y Alajuela (2). No se encontraron registros de Limón, Heredia ni Guanacaste. Figura 2. Características demográficas de la población de estudio La indicación principal para la realización de CPRE fue coledocolitiasis en un 77,9 % de los casos, seguido de la estrechez de la vía biliar de etiología maligna en un 11,7 %. Por último, estrechez no maligna y compresión extrínseca indeterminada en 5,5 % y 4,9 % respectivamente. 34 Figura 3. Indicación de realización de CPRE Según el diámetro de la vía biliar y concentración de bilirrubinas, un 77,3 % (126) presentaron un diámetro de la vía biliar extrahepática mayor a 8 mm; 87 pacientes (53,4 %) presentaron niveles de bilirrubina total mayor a 4 mg/dL con una concentración media de 6 mg/dL. Figura 4. Pacientes con dilatación de vía biliar e hiperbilirrubinemia al momento de realización de CPRE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Coledocolitiasis Estrechez biliar maligna Estrechez biliar benigna Compresión extrínseca Indicación de CPRE (%) 0 20 40 60 80 100 120 140 Sí No Sí No Vía biliar mayor a 8 mm Bilirrubina mayor a 4 mg/dL Dilatación de vía biliar e hiperbilirrubinemia 35 En cuanto al procedimiento, en un 76,7 %, se utilizó la técnica estándar de canulación utilizando papilotomo con guía, mientras que en un 23,3 % fue necesario utilizar técnicas avanzadas de canulación. Dentro de esta categoría, se incluyeron los pacientes que ameritaron realización de dilatación con balón, utilización de doble guía, realización de precorte, utilización de stents tanto pancreáticos como biliares y combinaciones de todos estos. En un 9,2 %, fue necesaria la realización de fistulotomía mientras que en un 23,3 % de los procedimientos, se colocaron stents a nivel de vía biliar. Se utilizaron AINES como profilaxis para pancreatitis en un 12,3 % de todos los pacientes en el presente estudio. Figura 5. Porcentaje de uso de AINES como profilaxis 12% 88% USO DE AINES (%) SÍ No 36 De la población observada, 31 pacientes (19 %) tuvieron complicaciones. De estas, la mayoría fueron colangitis agudas con un total de 12 (38.7 %), seguido de 8 (25.8 %) episodios de pancreatitis, tres (9.7 %) sangrados y una (3.2 %) perforación. Se documentaron 7 fallecimientos (22.6 %) en pacientes posterior a realización de CPRE. Figura 6. Distribución de complicaciones asociadas al procedimiento La edad media de los pacientes en los que hubo complicaciones fue de 59 años (47-75), mientras que en los que no hubo complicaciones fue de 51 años (33-68) (p<0.03). Al realizar un análisis bivariable entre aparición de complicaciones e indicaciones de CPRE, se observó que aquellos con indicación por estrechez maligna comparados con lo que se les realizó debido a coledocolitiasis (47.4 % vs 15 %, p <0.01), tuvieron mayor cantidad de complicaciones, esta diferencia no se observó al comparar los otros grupos entre sí. 38% 26% 3% 10% 23% PORCENTAJE DE COMPLICACIONES Colangitis Pancreatitis Perforación Sangrado Muerte 37 Figura 7. Relación entre la edad y complicaciones post CPRE Se realizó una comparación entre la técnica de canulación y su relación con complicaciones. En aquellos que tuvieron complicaciones, comparando técnica estándar y técnica avanzada (13.6 % vs 36.8 %, p<0.01) la segunda asocio mayor tasa de complicaciones. Figura 8. Complicaciones asociadas a la técnica de canulación 55 59 51 46 48 50 52 54 56 58 60 Edad promedio total Edad promedio en complicaciones Edad promedio sin complicaciones Relación de la edad con complicaciones post CPRE 17 108 14 24 0 20 40 60 80 100 120 Sí No Sí No Técnica estándar Técnica avanzada Complicaciones asociadas a la técnica de canulación Complicaciones asociadas a la técnica de canulación 38 Al realizar una regresión logística univariada, la estrechez biliar maligna como indicación de CPRE (OR 5.11, IC 1.8 – 14.3, p 0.02), la necesidad de técnica de canulación avanzada (OR 3.7, IC 1.6 – 8.5, p 0.01) y el uso de stents biliares (OR 2.57, IC 1.11 – 6, p 0.03) asociaron un riesgo aumentado para complicaciones post CPRE. Mientras que otras variables, como la edad mayor a 55 años, el uso de AINES, la dilatación de la vía biliar, la hiperbilirrubinemia mayor a 4 mg/dL y la necesidad de realización de fistulotomía, no alcanzaron significancia estadística. Ver Tabla 2. Tabla 2. Regresión logística univariada para complicaciones post CPRE 39 Al realizar la regresión logística multivariada, la estrechez biliar maligna (OR 5.65, IC 1.4-22.2, p<0.01) la necesidad de técnica de canulación avanzada (OR 5.6, IC 2.2-14.5, p<0.01) y el uso de stent biliares (OR 1.53, IC 0.5-4.9, p<0.01), asociaron un riesgo aumentado para complicaciones post CPRE. Se realizo otro modelo de regresión logística multivariada sin tomar en cuenta el subgrupo en los que se realizó CPRE por estrechez maligna, ya que al comparar la colocación de stent e indicaciones, 39.5 % se colocaron en contexto de estrechez maligna marcando una diferencia significativa entre las otras indicaciones(p<0.01). En este nuevo modelo, únicamente la canulación avanzada (OR 6.21, IC 2.4 - 16.3, p<0.01) asocio un riesgo aumentado de complicaciones. Tabla 3. Regresión logística multivariada para complicaciones post CPRE 40 DISCUSIÓN La CPRE, si bien es un procedimiento bastante seguro, no se encuentra exento de complicaciones. El porcentaje de complicaciones asociadas al procedimiento va a variar dependiendo de los estudios que se analicen; sin embargo, se toma como base los indicados en las guías de complicaciones post CPRE de la Sociedad europea de endoscopía ESGE. 3 Al comparar los resultados obtenidos con los descritos en el ámbito internacional, se observa que, para pancreatitis aguda, perforación y sangrado los porcentajes de complicaciones se encontraban dentro de los rangos reportados en el ámbito internacional. La única complicación que fue mayor a lo reportado internacionalmente fue la presencia de colangitis aguda (Ver Tabla 4)3. Si bien dentro del estudio se reportaron un total de 7 pacientes fallecidos, cabe de destacar que la causa directa de muerte no estuvo relacionada con procedimiento. Ahora bien, debido a complicaciones del procedimiento, hubo necesidad de prolongar el internamiento del paciente con posteriores complicaciones respiratorias, infecciosas y cardiovasculares que llevaron al fallecimiento de los pacientes. Variable Porcentaje internacional Porcentaje HSJD Pancreatitis 3,5 – 9,3 % 4,9 % Colangitis 0,5% - 3% 7 % 41 Tabla 4. Comparación del porcentaje de complicaciones vs lo reportado en la literatura Cabe destacar que los procedimientos documentados fueron realizados en un hospital escuela, donde muchos de los procedimientos son realizados por endoscopistas en formación. Actualmente, no se documenta en los reportes de la endoscopia si el procedimiento fue realizado por un endoscopista en formación o su tutor. Esto es una variable que no se pudo tomar en cuenta por el diseño del estudio; sin embargo, en el ámbito internacional es uno de los factores de riesgo documentados en múltiples reportes; por lo que en nuevos estudios prospectivos en la institución es un factor por tomar en cuenta en el momento de evaluar las complicaciones asociadas. 67 En el presente estudio, la mayor parte de los pacientes que ameritaron CPRE fueron mujeres; sin embargo, el género no influyó en la presencia de complicaciones asociadas al procedimiento en discrepancia a lo reportado en la literatura internacional donde la mayoría de las complicaciones se ven en mujeres. La edad promedio de los pacientes fue 55 años; no obstante, al realizar la división entre el subgrupo que presentó complicaciones y los que no se vio una diferencia estadísticamente significativa: 59 vs 51 años, p 0.03, lo cual es Sangrado 0,3 – 9,6% 1,8 % Perforación 0,08 - 0,6% 0,6 % Muerte 1% 4,2 % 42 consonante con lo reportado en el ámbito internacional de la edad como factor de riesgo para complicaciones post CPRE. 68 La mayor parte de los pacientes fueron del área de San José, lo cual se explica a que este es el área de atracción del Hospital San Juan de Dios; sin embargo, la representación de otras provincias pone en evidencia la importancia de este centro como sitio de referencia para endoscopia avanzada. En cuanto a la indicación del estudio, la principal indicación para la realización de CPRE fue la coledocolitiasis, seguido de estrecheces de la vía biliar tanto malignas como benignas, lo cual coincide con lo reportado a nivel internacional. Es importante acotar que de las indicaciones para realización de CPRE, la única que presentó una asociación estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones fue la estenosis biliar maligna, lo cual ya ha sido reportado previamente en la literatura como un factor de riesgo para la aparición de complicaciones, sobre todo colangitis aguda. 69 Con respecto a otros factores relacionados al procedimiento, en la literatura se plantea la hiperbilirrubinemia y la dilatación de la vía biliar como predictores de complicaciones asociadas a CPRE. Sin embargo, en el presente estudio, no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas para complicaciones con estos dos parámetros. 70 43 En cuanto al uso de AINES como prevención de complicaciones, sobre todo en profilaxis de pancreatitis aguda, la evidencia es contundente en que su uso disminuye la incidencia de pancreatitis post CPRE. Esto no se vio reflejado en el presente estudio, la razón se encuentra probablemente asociada a que el porcentaje de uso reportado fue muy bajo. 70 En lo que respecta a la técnica de realización del procedimiento, la necesidad de técnicas avanzadas demostró OR estadísticamente significativo para un mayor riesgo en la aparición de complicaciones. Esto también se ha reflejado en la literatura, pero de forma inconsistente. Probablemente se deba a que en el presente estudio las técnicas avanzadas de canulación se utilizaron como técnica de salvamento después de múltiples intentos infructuosos de canulación con técnica usual. 70 Por otra parte, se observó que la necesidad de fistulotomía, que ha sido acusada de forma inconsistente en la literatura como factor de riesgo para complicaciones como perforación o sangrado, no mostró relación con complicaciones en el presente estudio. Si bien esto puede estar relacionado a que su utilización se observó en una minoría, en el presente estudio, no mostró ser una técnica que aumente la morbilidad del procedimiento. 69 Llama la atención que el uso de stents biliares aumentara el riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento, ya que ha sido descrito en 44 reiteradas ocasiones como una técnica bastante segura y solo en algunas series y de forma inconsistente se ha descrito como un probable factor para incremento de infecciones posteriores al procedimiento. El riesgo se mantuvo tanto al hacer el análisis inicial como al realizar las regresiones logísticas univariada y multivariada. Sin embargo, al hacer un análisis de la indicación, por la cual se realizó la CPRE y la necesidad de colocación de stents biliares, se observó que las complicaciones asociadas al uso del dispositivo se dieron en contexto de estrecheces malignas de la vía biliar; por lo que al realizar el análisis estadístico dejando por fuera este subgrupo, la asociación de riesgo de los stents desapareció. 71 Por lo anterior, se logra afirmar que, en el presente estudio la colocación de stents en vía biliar conlleva un mayor riesgo de complicaciones únicamente cuando son utilizados en pacientes con estrechez maligna de la vía biliar. Cabe destacar que, en este estudio, no se analizaron las diferencias entre los diferentes tipos de stents utilizados. 45 CONCLUSIONES De manera paralela a lo observado en otras latitudes, la necesidad de realizar técnicas de canulación avanzadas asocia un riesgo inherente de complicaciones y su utilización per se ya evidencia una papila de difícil acceso propensa a complicaciones. Así mismo, la estrechez maligna asocia un riesgo inherente de complicaciones propias de la condición clínica de los pacientes. Otros factores descritos en el ámbito internacional, como predictores de complicaciones (AINES, ausencia de hiperbilirrubinemia y ausencia de dilatación de vía biliar), no tuvieron una asociación estadísticamente significativa, esto probablemente debido a la heterogeneidad de la población y una muestra pequeña. Algo importante por destacar y tomar en cuenta en la práctica clínica es la relación positiva con la aparición de complicaciones en aquellos pacientes con mayor edad. También llama la atención que tanto en el análisis inicial como en la regresión logística univariada y multivariada se observó que el uso de stents en vía biliar fuera un factor de riesgo estadísticamente significativo para complicaciones. Sin embargo, dicho resultado está en relación con la indicación por la cual se colocó el stent que la colocación de stent per se. Ya que en la mayoría de los casos, los dispositivos fueron colocados en estrecheces malignas de la vía biliar. 46 Finalmente, cabe mencionar que, de las complicaciones totales asociadas al procedimiento, la pancreatitis, los sangrados y las perforaciones se mantuvieron dentro del rango esperable y reportado en la literatura3; lo cual pone en evidencia la excelente técnica de los endoscopistas del servicio de Gastroenterología del HSJD. Sin embargo, en la población observada, sí se reportó un aumento en los casos de colangitis post CPRE al compararlo con la literatura reportada. Unido a esto, cabe destacar que, si bien hubo fallecimientos reportados, las muertes se debieron a complicaciones no directamente relacionadas con el procedimiento, pero sí con la prolongación de la estancia hospitalaria debido a complicaciones asociadas a la CPRE. 47 LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES Limitaciones La limitación principal de esta investigación es que el estudio es unicéntrico, con un área de atracción específica. Esto podría traer consigo sesgos al querer extrapolar los resultados a otras poblaciones. Sin embargo, tomando en cuenta de que el Hospital San Juan de Dios es un centro de referencia nacional y que su área de atracción incluye a la mitad de la población costarricense, esta limitación se puede sobreponer. Asimismo, el estudio es retrospectivo, lo que también podría generar una disminución del poder estadístico de este. Además, al aplicar los criterios de inclusión en la población total del estudio, hubo una disminución significativa del total de pacientes estudiados, por lo que en una muestra pequeña es más difícil encontrar asociaciones significativas. Recomendaciones Llama la atención el porcentaje de colangitis aguda reportadas en el presente estudio posterior a la realización de CPRE. En vista de lo anterior, se sugiere valorar la posibilidad de utilizar antibiótico como terapia profiláctica en 48 pacientes en los cuales la CPRE se realice por indicación de estrechez biliar maligna. Unido a esto, también llama la atención el porcentaje de utilización de AINES vía rectal como profilaxis para prevención a pancreatitis, por lo que se sugiere la utilización de este en todos los pacientes que no presenten contraindicación, así como constatar la colocación de este en el expediente o en el reporte del estudio. 49 Referencias 1. Baron TH, Fleischer DE. 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