Universidad de Costa Rica Sistemas de Estudios de Posgrado “Prevalencia de la pérdida del reflejo de protección plantar y características clínicas relacionadas con su desarrollo en los pacientes diabéticos tipo 2 valorados en la consulta de Medicina Familiar del Área de Salud de Alajuela Oeste” Tesis sometida a consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Especialidades Médicas para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Dr. Giovanni Varela Armijo Dr. Luis Ricardo Yagua Velásquez 2022-Segundo Semestre ii Dedicatoria Al concluir este gran proyecto debo iniciar por agradecer a Dios por la oportunidad de llevar a cabo uno de mis sueños, por permitirme crecer y darme la fortaleza para continuar día a día. A mis padres, Giovanni y Carmela, que son pilar en mi vida y han sido mi apoyo incondicional. A mi hijo, Santiago, quien me inspira a mejorar cada día y me ha ofrecido su compresión por todas las horas que no hemos podido compartir juntos. A Nazareth, quien ha caminado a mi lado estos últimos meses y me ha permitido levantarme de innumerables caídas. A mi hermano Andrés, a Paola y mi sobrina Julieta, quienes me recuerdan día a día que la familia es lo más importante. Por último, a mis compañeros y hermanos de residencia Steph, Pamela y Luis, quienes hicieron de este tortuoso viaje un hermoso futuro recuerdo. Con todo mi aprecio les dedico este trabajo, Giovanni. Quiero agradecerle a Dios por haberme dado la oportunidad de estar en este maravilloso país, donde tuve la suerte de conocer a mi esposa y quien ha sido mi pilar y apoyo incondicional durante esta etapa de mi vida. Esto va dedicado a mis hijas, Eva y Olivia que fueron parte de mi residencia. A mis padres, por la inspiración, consejos, conocimientos y enseñarme a valorar todos los aspectos pequeños que hay en la vida. A mis suegros, Don Roger y Doña Mary por haberme acogido como un hijo y todo el apoyo que me han dado. A mis compañeros de residencia, Pame, Steph, Naza, gracias por todas las historias que hemos vivido juntos que hicieron esta residencia más especial. A Giovanni, mi amigo, compañero de U y de residencia, gracias por todo. Esto va para mis hermanos, Chucho, Vero y Chabela, a mis abuelos, y en especial Abuelo Alberto. Luis “Chipo” Yagua iii Agradecimientos Ofrecemos nuestro más sincero agradecimiento al Dr. Carlos Icaza Gurdián, quien es y será siempre un maestro para formación de médicos de familia en este país. Al Dr. Nelson Ledezma Castro quien fue nuestro guía y con sus recomendaciones nos ha permitido crecer como profesionales. Al Dr. Edgar Rodríguez Rojas, director de ASAO por confiar en nosotros y facilitar los medios para poder llevar a cabo el proyecto. A la Dra. Karen Solís Jiménez, microbióloga de ASAO y a su equipo de laboratorio clínico quienes colaboraron activamente para poder hacer realidad este proyecto. A todo el personal de ASAO quienes hacen un trabajo incansable para poder brindar salud y apoyar en lo que necesiten a todos sus pacientes. iv v Carta de revisión filológica Viernes 11 de noviembre, 2022 Posgrado en Especialidades Médicas Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria Universidad de Costa Rica Por este medio yo, Karol Jiménez García, mayor, casada, filóloga y profesora de español, incorporada al Colegio de Licenciados y Profesores, con el número de carné: 039257, vecina de Desamparados, portadora de la cédula de identidad: 1-1101-0902, hago constar: 1. Que he revisado el trabajo final de graduación para optar por el título de Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria denominado: “Prevalencia de la pérdida del reflejo de protección plantar y características clínicas relacionadas con su desarrollo en los pacientes diabéticos tipo 2 valorados en la consulta de Medicina Familiar del Área de Salud de Alajuela Oeste”. 2. Que el trabajo final de graduación es sustentado por los estudiantes: Dr. Giovanni Varela Armijo y Dr. Luis Ricardo Yagua Velásquez. 3. Que se le han hecho las correcciones pertinentes en acentuación, ortografía, puntuación, concordancia gramatical y otras del campo filológico. En espera de que mi participación satisfaga los requerimientos de la Universidad de Costa Rica se suscribe atentamente, ___________________________ Karol Jiménez García Máster Carné N° 039257 Filóloga vi Cartas de aprobación del comité asesor vii viii Índice de Contenidos Tabla de Contenidos Dedicatoria ................................................................................................................... ii Agradecimientos ......................................................................................................... iii Carta de revisión filológica .......................................................................................... v Cartas de aprobación del comité asesor ................................................................... vi Tabla de Contenidos ................................................................................................ viii Lista de cuadros, tablas y figuras .............................................................................. xi Lista de abreviaturas .................................................................................................. xi Resumen ..................................................................................................................... 1 Abstract ....................................................................................................................... 2 Palabras clave: ........................................................................................................... 3 Marco Conceptual ...................................................................................................... 3 1. Introducción y antecedentes ............................................................................... 3 2. Marco Teórico ..................................................................................................... 5 2.1. Definición ....................................................................................................... 5 2.2. Fisiopatología ................................................................................................ 6 2.3. Tipos y clasificación ...................................................................................... 7 2.3.1. Polineuropatía Sensitivo-Motora Simétrica Distal ................................. 8 2.4. Epidemiología ............................................................................................... 9 2.5. Factores de Riesgo ....................................................................................... 9 2.6. Diagnóstico.................................................................................................. 10 2.6.1. Monofilamento de Semmes-Wenstein 10g ......................................... 12 2.7. Complicaciones ........................................................................................... 14 3. Justificación ....................................................................................................... 15 ix 4. Viabilidad ........................................................................................................... 16 Propósito ................................................................................................................... 17 1. Planteamiento del problema ............................................................................. 17 2. Pregunta de investigación................................................................................. 17 3. Objetivo General ............................................................................................... 17 4. Objetivos Específicos ........................................................................................ 18 Metodología .............................................................................................................. 18 1. Diseño................................................................................................................ 18 2. Población ........................................................................................................... 18 2.1. Universo ...................................................................................................... 18 2.2. Criterios de selección.................................................................................. 18 2.2.1. Criterios de inclusión ............................................................................ 18 2.2.2. Criterios de exclusión ........................................................................... 19 2.3. Tamaño muestral ........................................................................................ 19 2.4. Procedimiento de muestreo ........................................................................ 19 3. Variables ............................................................................................................ 19 4. Instrumento de recolección de datos ............................................................... 21 5. Fases de realización ......................................................................................... 21 5.1. Descripción de procedimientos y responsabilidades ................................. 21 5.1.1. Origen de la muestra ............................................................................ 21 5.1.2. Consentimiento informado: Ver anexo 3 ............................................. 21 5.1.3. Reclutamiento: ..................................................................................... 22 5.1.4. Obtención de datos: ............................................................................. 22 5.2. Cronograma de actividades ........................................................................ 22 Resultados y análisis ................................................................................................ 23 x 1. Resultados......................................................................................................... 23 1.1. Resultados generales ................................................................................. 23 1.1.1. Participantes del estudio ...................................................................... 23 1.1.2. Características sociodemográficas ...................................................... 23 1.1.3. Variables clínicas ................................................................................. 23 1.2. Características de los pacientes con pérdida de reflejo protector ............ 26 1.3. Análisis descriptivo de variables................................................................. 27 1.3.1. Variables no relacionadas .................................................................... 29 1.3.2. Variables relacionadas ......................................................................... 29 1.4. Discusión de resultados .............................................................................. 29 2. Conclusiones y recomendaciones .................................................................... 32 2.1. Conclusiones ............................................................................................... 32 2.2. Recomendaciones ...................................................................................... 34 Referencias Bibliográficas ........................................................................................ 35 Anexo 1. Tabla de Variables .................................................................................... 40 Anexo 2. Instrumento de recolección de datos ....................................................... 46 Anexo 3. Consentimiento Informado ....................................................................... 49 Anexo 4. Frecuencias. Variables cuantitativas en la población general del estudio. .................................................................................................................................. 53 Anexo 5. Frecuencias. Variables cualitativas en la población general del estudio 80 Anexo 6. Frecuencias. Variables cuantitativas en la población con pérdida del reflejo de protección plantar. ............................................................................................... 92 Anexo 7. Frecuencias. Variables cuantitativas en la población con pérdida del reflejo de protección plantar. ............................................................................................. 106 Anexo 8. Análisis descriptivo. Tablas cruzadas y OR. .......................................... 117 Anexo 9. Documentos de aprobación Comité Ético Científico ............................. 173 xi Anexo 10. Actas de defensa oral ........................................................................... 175 Lista de cuadros, tablas y figuras Tabla 1. Análisis descriptivo de factores de riesgo para la pérdida de reflejo de protección plantar ..................................................................................................... 28 Lista de abreviaturas ASAO: Área de Salud de Alajuela Oeste AEC: Aclaramiento endógeno de creatinina ATP: Trifosfato de adenosina CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social CENDEISSS: Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social CONIS: Consejo Nacional de Investigación en Salud DM-2: Diabetes Mellitus tipo 2 HbA1C: Hemoglobina glicosilada MCC: Microscopía confocal corneal PNPD: Polineuropatía simétrica sensitivo motora distal PRPP: Pérdida del reflejo de protección plantar SEP: Sistema de Estudios de Postgrado S-W10g: Prueba de monofilamento de Semmes-Weinstein de 10g UCR: Universidad de Costa Rica VCN: Velocidad de conducción nerviosa 1 Resumen Antecedentes. La polineuropatía diabética es la complicación más prevalente de la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) y el principal predictor de mortalidad en este grupo de población. Se trata de una enfermedad neurodegenerativa crónica, cuyo desarrollo está estrechamente vinculado con un mal control glicémico y, como consecuencia, favorece el aumento del riesgo cardiovascular derivado del mal control metabólico. Además, es la principal causa de amputaciones y dolor neuropático incapacitante en este grupo poblacional. Objetivo. Establecer la prevalencia y las características clínicas relacionadas con el desarrollo de la pérdida del reflejo de protección plantar en los pacientes con DM- 2 atendidos en la consulta especializada de un centro médico perteneciente a la seguridad social de Costa Rica. Metodología. Estudio observacional, transversal y unicéntrico. Se aplicó la prueba de monofilamento de Semmes-Weisnten de 10g (S-W10g) a un total de 151 pacientes y se obtuvo mediante un instrumento de recolección de datos los factores de riesgo por evaluar. Mediante un análisis descriptivo se realiza la búsqueda de asociación, comparando las variables mediante el cálculo de Chi2 y la elaboración de tablas cruzadas. Además, se realizó el cálculo del Odds Ratio para las variables con asociaciones estadísticamente significativas (p<0.05). Resultados. Del total de 151 paciente analizados, se logra establecer una prevalencia para HTA 81%, Dislipidemia 79.5%, Obesidad 44%, Retinopatía 2%, Nefropatía 16% y deficiencia de Vitamina B12 77%. Se establece una prevalencia para la PRPP del 17%. Los factores de riesgo identificados que incrementan la probabilidad de desarrollar pérdida de reflejo de protección plantar son mantener ≥10 años de evolución desde el diagnóstico de DM-2 (OR=2.6/p=0.028), la insulinización (OR=5.1/p<0.001) y mantener niveles HbA1c >7% (OR=3/p=0.01). Conclusión. Es fundamental, para optimizar la práctica clínica, conocer la prevalencia y el comportamiento de las patologías a nivel local. La identificación de factores de riesgo que incrementen la probabilidad del desarrollo de complicaciones da pie a la generación de nuevas investigaciones que permitan establecer medidas terapéuticas en aras de mejorar la calidad de vida de la población. 2 Abstract Background. Diabetic polyneuropathy is the most prevalent complication of type 2 diabetes mellitus and the main predictor of mortality in this population group. It is a chronic neurodegenerative disease which development is closely related to poor glycemic control and therefore increase the cardiovascular risk derived from poor metabolic control. In addition, it is the main cause of amputations and disabling neuropathic pain in this population group. Objectives. To establish the prevalence and clinical characteristics related to the development of the loss of the plantar protection reflex in patients with DM-2 seen in the specialized consultation of a medical center that belongs to the social security health care services in Costa Rica. Methodology. Observational, cross-sectional, single-center study. The 10g Semmes-Weisnten monofilament test (S-W10g) was applied to a total of 151 patients and the risk factors to be evaluated were obtained using a data collection instrument. Through a descriptive analysis, the search for association is carried out, comparing the variables through the calculation of Chi2 and the preparation of cross tables. In addition, the Odds Ratio was calculated for the variables with statistically significant associations (p<0.05). Results. Of the total of 151 patients analyzed, it was possible to establish a prevalence for HBP 81%, Dyslipidemia 79.5%, Obesity 44%, Retinopathy 2%, Nephropathy 16%, and Vitamin B12 deficiency 77%. A prevalence for loss of protective reflex of 17% is established. The risk factors identified that increase the probability of developing loss of plantar protection reflex are maintaining ≥10 years of evolution from the diagnosis of DM-2 (OR=2.6/p=0.028), insulinization (OR=5.1/p< 0.001) and maintain HbA1c levels >7% (OR=3/p=0.01). Conclusion. To optimize the clinical practice, it´s essential to know the prevalence and behavior of pathologies at the local level. The identification of risk factors that increase the probability of the development of complications gives rise to the generation of new investigations that allow the establishment of therapeutic measures that will improve the quality of life of the population. 3 Palabras clave: Polineuropatía diabética, Neuropatía, Diabetes Mellitus, Semmes-Weinstein, Monofilamento, Detección temprana, Tamizaje. Marco Conceptual 1. Introducción y antecedentes La polineuropatía diabética es una enfermedad neurodegenerativa crónica y de clínica heterogénea; la cual, deriva del mal control metabólico de la diabetes mellitus (1,2,3,4). Clínicamente puede presentar distintos patrones como son la polineuropatía distal simétrica, radiculopatía, mononeuropatía y neuropatía autonómica (3,5,6), siendo la polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal (PNPD) la forma más prevalente con aproximadamente el 75% de los casos (7,8,9). Se estima que, aproximadamente, el 50% de los pacientes con más de diez años de evolución desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) presentan esta condición y el 20% ya tienen disfunción nerviosa periférica al momento del diagnóstico de DM-2 (5,7,8). A nivel mundial, se estima que la prevalencia de PNPD oscila entre el 6-51% en pacientes con DM-2 (7). Para América Latina, se ha determinado que la prevalencia oscila entre 38-55% (10). Mientas que, para Costa Rica, un único estudio realizado en 1999 estableció una prevalencia del 60.8% para la población de un centro de salud específico (11). Sin embargo, no se tienen estadísticas detalladas sobre la prevalencia de esta condición a nivel nacional. En el Área de Salud de Alajuela Oeste, se logró determinar que, de acuerdo con los registros de diagnóstico en la consulta de medicina familiar y comunitaria, durante el periodo 2017-2019, en promedio, el 1.7% de los pacientes diabéticos atendidos presentaba esta condición (12), un valor considerablemente inferior al establecido a nivel regional y mundial. El diagnóstico de la PNPD es clínico, basado en la presencia de síntomas y hallazgos específicos al examen físico que permiten establecer el daño a nivel de las fibras axonales (13,14,15,16). Clínicamente, suele presentarse con un inicio insidioso y progresivo, caracterizado por parestesias, disestesias, hipoestesia o 4 dolor de predominio nocturno, afectando inicialmente las extremidades distales y desarrollando el patrón clásico descrito como en guante y calcetín (3,17,18). Actualmente, existen múltiples metodologías aplicadas para la detección de la PNPD (15,16,19). Algunas de estas incluyen procedimientos realizables en el punto de atención, es decir, de forma inmediata durante la consulta médica. Estos métodos incluyen la prueba de monofilamento Semmes-Weinstein 10g (S-W10g), la prueba de vibración con diapasón o con VibraTip™, la prueba de Ipswich y el uso de escalas de riesgo (16,19). Existen también procedimientos invasivos como los estudios de conducción nerviosa, actualmente considerados el estándar en investigación, y técnicas novedosas como la microscopía confocal corneal (MCC) (19,20). A pesar de esto, es importante considerar que los procedimientos invasivos y más modernos son costosos y no son aplicables de forma sistemática en la heterogeneidad de condiciones de acceso a los servicios de salud que existen a nivel mundial. Múltiples guías internacionales recomiendan el tamizaje sistemático para la detección de la PNPD. Este tamizaje debe iniciarse desde el momento del diagnóstico de DM-2 y repetirse al menos de forma anual (13,14,21,22,23). Se recomienda que el procedimiento de detección incluya, al menos, una historia clínica completa, y la valoración conjunta del daño a fibras delgadas con la prueba de pinchazo y sensación térmica, así como del daño de fibras gruesas con la prueba S-W10g y la prueba de vibración con diapasón 128Hz (14,23). La prueba S-W10g continúa siendo el estándar de la atención primaria para la detección de la PNPD (15). Para este método, se ha establecido una sensibilidad del 95% para la detección de la pérdida del reflejo de protección plantar (PRPP), siendo este hallazgo el principal predictor de úlceras, amputaciones, dependencia física y mortalidad asociada a la DM-2 (3,13,15,19,24). A nivel nacional, las guías de atención también recomiendan la valoración sistemática para la detección de PNPD con base en una historia clínica detallada y la exploración de la propiocepción, temperatura y principalmente la sensibilidad utilizando la prueba S-W10g (25). Así mismo, estudios comparativos con otras metodologías como el umbral de percepción vibratorio realizado con diapasón de 128 Hz (26), la prueba del pinchazo 5 y el umbral de percepción de corrientes (27), no mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la utilización del monofilamento como método de detección. Ciertamente, la detección oportuna de la PNPD tiene un gran impacto sobre el manejo de la DM-2, la carga de enfermedad asociada, la calidad de vida y la mortalidad de los pacientes. Si bien es cierto, la identificación de la pérdida del reflejo de protección plantar, utilizando la técnica S-W10g permite diagnosticar la PNPD en estados avanzados (28), la sencillez del procedimiento, su rapidez de realización (29) y su sensibilidad demostrada, hacen de la técnica de S-W10g una herramienta clínica útil y aplicable de forma universal en los puntos de atención. Desafortunadamente, en la actualidad, no existe una terapia que permita revertir el daño axonal existente; inclusive, aunque se detecte de forma temprana. Sin embargo, su detección permite delimitar aquella población sobre la cual se deben incrementar los esfuerzos de educación, optimizar el tratamiento crónico de sus comorbilidades, realizar guía anticipada sobre las posibles complicaciones y establecer, en conjunto con el paciente y su familia, la ruta terapéutica más adecuada para poder disminuir el riesgo de complicaciones y la mortalidad asociada con esta condición. 2. Marco Teórico 2.1. Definición La neuropatía diabética es una enfermedad neurodegenerativa crónica, la cual se desarrolla, principalmente, como resultado de un mal control glucémico (14,13,21). Los episodios recurrentes de hiperglucemia tienen el potencial de lesionar las estructuras nerviosas de todo el cuerpo, generando manifestaciones clínicas, según el tipo y lugar de afectación. La neuropatía diabética se manifiesta como un grupo heterogéneo de síntomas clínicos que afectan a la población con diabetes mellitus. Estos síntomas pueden variar desde dolor y parestesias a nivel de miembros inferiores hasta problemas con el sistema digestivo, renal y cardiovascular (5). 6 2.2. Fisiopatología La neuropatía diabética es una patología que afecta el sistema nervioso periférico, principalmente a los axones sensoriales, autonómicos y motores. Normalmente, existe un complejo conjunto de factores metabólico y vasculares que regulan el equilibrio entre el daño que sufre una fibra nerviosa y su potencial de reparación. El estado de hiperglicemia crónico favorece la perpetuación del daño a la fibra. Generalmente la afección inicial compromete a las fibras más vulnerables, siendo estas las fibras sensitivas distales y las autonómicas. (30) Uno de los principales mecanismos fisiopatológicos propuestos es el estrés oxidativo. Se postula que, como parte del aumento del metabolismo de la glucosa y los lípidos, principales sustratos energéticos para el sistema nervioso periférico, se generan un aumento de radicales libres que lesionan las estructuras nerviosas subyacentes. Es conocido que, la glucosa, por medio de la vía de la glicolisis y el ácido tricarboxilico, y los lípidos a través de la vía de la beta oxidación, producen dos cofactores que se introducen en la mitocondria y son utilizados para producir trifosfato de adenosina (ATP) por medio de la vía de fosforilación oxidativa. En parte, el resultado de la fosforilación de estos elementos es la formación de especies reactiva de oxígeno (ROS). Ese desbalance entre la producción de las especies reactivas de oxígeno y el sistema de defensa antioxidante es el que ocasiona la alteración de algunas de las funciones celulares. Finalmente, este proceso de disrupción va a incurrir en el daño celular en los axones del sistema nervioso periférico de las personas diabéticas (2). Fisiológicamente, los axones de las neuronas motoras de sistema nervioso central envían señales a los músculos, mientras que los axones de las neuronas sensoriales reciben señales de la piel y articulaciones. Este largo trayecto se traduce en el hecho que los axones son veinte mil veces más largos que los cuerpos celulares, siendo estos una amplia red que requiere protección para su adecuado funcionamiento. Las células de Schwann son células productoras de mielina que le proporcionan protección a los axones periféricos. Contrario a lo que ocurre con las neuronas motoras, la mayoría del trayecto de los axones sensoriales no poseen 7 mielina, lo cual, en conjunto con la ausencia de una barrera hematoneural protectora, vuelve a estos axones especialmente vulnerables al daño oxidativo. (30) Este modelo fisiopatológico explica el porqué, en la mayoría de los casos, la presentación inicial clásica descrita como disestesias en “guante y calcetín”, deriva del daño que se produce a nivel de los axones sensoriales más largos. Siendo así, la pérdida distal de los axones epidérmicos de los miembros inferiores la que precede a la pérdida proximal de los mismos. Por tanto, la neuropatía diabética se considera una neuropatía dependiente de la longitud de la fibra nerviosa. (3) 2.3. Tipos y clasificación La neuropatía diabética fue descrita por primera vez a finales de los 1800. En ese momento, se dividió predominantemente en afectación motora irregular y dos variedades sensoriales, descritas característicamente como un cuadro predominantemente doloroso o atáxico. Sin embargo, actualmente existen varias clasificaciones propuestas para la neuropatía diabética de acuerdo con distintas variables: (6) a. Según su prevalencia • Típicas y Atípicas b. Según su distribución anatómica • Distal o Proximal • Focal o Multifocal c. Según la evolución clínica • Progresiva o monofásica d. Según su fisiopatología y manifestaciones clínicas • Motor • Sensitivo • Autonómico En conjunto, tradicionalmente las neuropatías diabéticas pueden ser divididas en tres categorías: (5) a. Polineuropatía simétrica • Polineuropatía simétrica sensitivo motora distal • Autonómica o Cardiovascular o Gastrointestinal o Urogenital o Disfunción sudo motora 8 • Sensorial Agudo b. Neuropatías focales y multifocales • Neuropatías craneales • Radiculopatías intercostales y troncales • Mononeuropatía flácida • Amiotrofia c. Formas mixtas 2.3.1. Polineuropatía Sensitivo-Motora Simétrica Distal La polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal (PNPD) es la presentación clínica más frecuente, siendo el resultado de la hiperglucemia crónica en combinación con otros factores cardiovasculares que incrementan el riesgo (5,4). Las primeras manifestaciones suelen presentarse en las regiones más distales de los miembros inferiores o superiores y lentamente progresa hacia las regiones más proximales con el pasar de los años. Los síntomas sensoriales, producto del daño en las fibras pequeñas, son los más reportados. Sin embargo, los síntomas motores pueden también manifestarse conforme avanza la enfermedad. La sintomatología descrita incluye las parestesias, sensación quemante o disestesias, y se catalogan como “quejas positivas”. Otros síntomas son descritos como “quejas negativas”, e incluye la pérdida de sensación, adormecimiento, debilidad y marcha inestable. Así mismo, es posible que generen manifestaciones como la neuropatía simétrica distal dolorosa, la cual presenta síntomas como la sensación de electricidad, dolor punzante agudo o hiperalgesia de contacto. (6). El diagnóstico de la polineuropatía diabética simétrica distal, por lo general, se basa en la sintomatología y los signos de la neuropatía longitud-dependiente, en una persona con diabetes mellitus, con factores de riesgo de mal pronóstico para el desarrollo de neuropatía y en las que se excluyeron otras causas de neuropatía (18). Sin embargo, hasta el 50% de los casos de PNPD cursan asintomáticos (14,13), lo que hace especialmente necesario disponer métodos de detección oportunos para medidas terapéuticas y evitar el desarrollo de complicaciones. 9 2.4. Epidemiología La neuropatía diabética es la complicación crónica más prevalente en los pacientes con diabetes mellitus (14,13). De este grupo de trastornos neurodegenerativos, la PNPD es la presentación clínica más frecuente, abarcando el 75% de los casos (9,8). Se estima que, aproximadamente, el 50% de los pacientes con más de diez años de evolución desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) presentan esta condición y el 20% ya tienen disfunción nerviosa periférica al momento del diagnóstico de DM-2 (5,8,7). A pesar de esto, la prevalencia de la PNPD es muy variable. Dependiendo de la población en estudio, la edad, el tiempo de evolución de la enfermedad, el tipo de diabetes mellitus, entre otras variables, la prevalencia oscila entre 6-51% (7). Para Latinoamérica, se ha determinado una prevalencia del 46.5% (10), sin embargo, persiste la alta variabilidad producto principalmente de las diversas metodologías utilizadas para su diagnóstico. 2.5. Factores de Riesgo La neurotoxicidad causada por el estrés oxidativo derivado de los estados crónicos de hiperglicemia son la principal causa del desarrollo de PNPD. Sin embargo, existen factores relacionados que incrementan el riesgo de generar esta condición. Altos niveles de glucosa y lípidos en sangre, así como factores relacionados con estilos de vida que favorecen el aumento de riesgo cardiovascular, como el sedentarismo y la obesidad, incrementan el riesgo de desarrollar PNPD y sus complicaciones. (4,9) Inherentemente, el mal control glicémico, documentado mediante niveles elevados de hemoglobina glicosilada (HbA1C) o de glicemia en ayunas, están directamente relacionados con la neurotoxicidad característica de la condición. (3,4,9) La edad y el tiempo de evolución desde el diagnóstico de DM-2 son dos de los principales factores relacionados con el desarrollo de PNPD. Ambos están vinculados con el daño acumulado, derivado del estrés oxidativo, a lo largo del tiempo. (3,4,9) 10 Las dislipidemias también se han relacionado con la mayor probabilidad de desarrollo de PNPD, especialmente, niveles elevados de triglicéridos (TAG) y niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) (3,4,9). Este patrón en el perfil de lípidos, en conjunto con las alteraciones glicémicas, están vinculados con la presencia de resistencia a la insulina, obesidad, síndrome metabólico, aumento del riesgo cardiovascular y el desarrollo de eventos cardiovasculares adversos (31,32). Es esta misma línea, también se ha logrado establecer correlación entre el desarrollo de PNPD y la presencia de aumento del perímetro abdominal y el sedentarismo (4). Inclusive, se ha propuesto que los componentes del síndrome metabólico podrían incrementar el riesgo de desarrollo de PNPD de manera independiente a los niveles de glucosa en sangre (33). El tabaquismo es otro de los factores ampliamente estudiados que guardan relación con el desarrollo de PNPD (3,4,9). El humo de tabaco no solamente incrementa el riesgo cardiovascular global, favoreciendo el desarrollo de eventos cardiovasculares adversos, sino que además genera un daño directo de las fibras nerviosas al comprometer la microvasculatura axonal. 2.6. Diagnóstico La PNPD es diagnóstico clínico basado en la identificación signos y síntomas específicos (14,13,34,3,16). El daño neuronal del cual deriva el desarrollo de esta entidad presenta una amplia variedad de síntomas. Dependiendo del tipo de fibra dañada, las manifestaciones varían, presentándose algunos de ellos de forma aislada o en conjunto. Los daños en fibras pequeñas, las cuales son las primeras en afectarse, originan síntomas como dolor y disestesias, los cuales ocurren hasta en un tercio de los pacientes diabéticos a lo largo de su vida (17). Por su parte, el daño en fibras largas se manifiesta como adormecimiento y pérdida del reflejo de protección plantar. A pesar de que la aparición de síntomas, en la mayoría de las ocasiones, orienta el diagnóstico, aproximadamente en el 50% de los pacientes el daño axonal puede pasar desapercibido (24). Por esta razón guías internacionales recomiendan 11 tamizar de forma sistemática y anual a los pacientes diagnosticados con DM-2 (14,13,21,22). Los métodos de tamizaje se basan en técnicas realizadas en el punto de atención (19). La mayoría de estos métodos son sencillos de realizar y económicos, por lo tanto, su uso puede ser generalizado y abarcar un mayor número de pacientes (16). La recomendación actual para el tamizaje de la PNPD incluye la valoración de la sensibilidad térmica y la prueba del pinchazo para valorar la función de fibras pequeñas; y la prueba de vibración con diapasón de 128-Hz para valorar la función de fibras largas (14,13,21,22). Sin embargo, el método de tamizaje basado en la aplicación del monofilamento de Semmes-Wenstein 10g es el estándar del primer nivel de atención para la identificación de la pérdida del reflejo de protección plantar, con una sensibilidad del 95% (19), siendo además el principal predictor de desarrollo de úlceras y amputaciones (14,13,34,22). Existen, además, instrumentos como el: “Neuropathy Symptom and Change Score”, “Neuropathy Impairment Score”, “Michigan Neuropathy Screening”, “Toronto Clinical Neuropathy Score”, “United Kingdom Screening Test” y “Diagnosing Diabetic Peripheral Neuropathy”. Estas escalas permiten unificar en un instrumento síntomas, resultados de valoraciones en el punto de atención y hallazgos de complicaciones, con el fin de establecer criterios para el diagnóstico de la PNPD (16,19). A pesar de que el diagnóstico clínico basado en factores de riesgo, signos y síntomas es el estándar internacional para la detección de la PNPD, este diagnóstico suele realizarse una vez se encuentra instaurado el daño axonal (19). Por esta razón, en la actualidad, los esfuerzos se han centrado en el desarrollo de nuevas tecnologías que permitan un diagnóstico más temprano, y con base en este, abrir la oportunidad de investigación para tratamientos, actualmente inexistentes, que tengan el potencial de revertir la neuropatía y no solo aliviar sus síntomas. Existen nuevas tecnologías utilizables como métodos de diagnóstico en el sitio de acción. El DPNCheck® es un examen de tres minutos, que utiliza la velocidad de conducción nerviosa del nervio sural como estrategia de detección, y ofrece una sensibilidad entre el 84.3-95%. El Neuropad® se aplica en 10 minutos, durante los 12 cuales se realiza la medición de la producción de sudor en la planta del pie y basada en una escala colorimétrica; la misma con una sensibilidad entre 65-100%. Por su parte, el Sudoscan®, es un equipo que realiza una medición cuantitativa, durante tres minutos, de la función sudomotora posterior a la estimulación eléctrica de las glándulas sudoríparas; este método cuenta con una sensibilidad del 87% (19). A pesar de su utilidad demostrada, estas nuevas tecnologías no superan los métodos estándar recomendados por las guías internacionales, debido a que no ofrecen una mayor sensibilidad ni la posibilidad de un diagnóstico más temprano. Además, en la mayoría de los casos, requieren una mayor inversión de tiempo, materiales y equipo, lo que limita la universalización del método. Estudios confirmatorios como la velocidad de conducción nerviosa (VCN), si bien aporta evidencia clara de daño axonal, guarda utilidad principalmente en escenarios de investigación, donde se considera el estándar de oro, y en pacientes donde exista duda del diagnóstico (14,13,21,3). Aunado a esto, la VCN permite identificar el daño sobre fibras largas y no sobre fibras pequeñas, por lo que tampoco permite el diagnóstico temprano de la condición (17). Grandes avances tecnológicos han permitido desarrollar tecnologías para la detección temprana del daño sobre las fibras pequeñas. La microscopía confocal corneal (MCC) es un estudio rápido y no invasivo que permite identificar de forma temprana la neurotoxicidad asociada con el desarrollo de la PNPD con una sensibilidad del 60-91% (17). A pesar de que tecnologías de este tipo permiten diagnosticar de forma temprana la PNPD, y, por lo tanto, incidir sobre su historia natural, la alta complejidad y costo asociado, impiden la universalización de su uso; especialmente en los servicios asistenciales de países con economías subdesarrolladas o en vías de desarrollo. 2.6.1. Monofilamento de Semmes-Wenstein 10g El examen de monofilamento de Semmes-Wenstein 10g (S-W10g), es una de las técnicas más ampliamente recomendadas como estrategia de tamizaje y diagnóstico de la PNPD, por lo que forma parte de las recomendaciones de valoración anual para los pacientes diagnosticados con DM-2 (14,13,21,22). 13 Para su aplicación, se requiere de un filamento de nylon que resista 10g de presión antes de doblarse. El procedimiento debe realizarse sin que el paciente observe, y consiste en aplicar, de forma perpendicular, presión con el filamento sobre la superficie de la piel de la zona por evaluar. Debe de procurarse que el monofilamento se doble, mantenerlo en esa posición durante uno a dos segundos y posteriormente retirarlo (22,23). Además, debe procurarse realizar el procedimiento sobre piel sana, libre de callosidades y ulceraciones que puedan limitar la interpretación. El objetivo es que, de forma dicotómica, el paciente indique si percibió o no el contacto del monofilamento con la piel, y además indicar la extremidad sobre la que lo percibió (22). A pesar de que no existe un conceso al respecto de cuantos puntos deben ser evaluados durante el procedimiento, existe evidencia que la utilización de tres o diez puntos distintos no genera una diferencia estadísticamente significativa en el proceso de valoración, empero si representa una inversión de tiempo mayor para poder efectuarse (35). Por lo tanto, se recomienda realizar el procedimiento en tres sitios diferentes, siendo los más utilizados sobre la cara plantar del hallux, el primer metatarso y el quinto metatarso; considerándose positivo si el paciente no logra discriminar adecuadamente dos de tres aplicaciones sobre la misma extremidad (22,23). Utilizando el S-W10g, se ha logrado establecer una sensibilidad del 95% para la detección de PNPD (19). Su positividad implica la pérdida del reflejo de protección plantar y se traduce como el mayor predictor para el desarrollo de úlceras y amputaciones de miembros inferiores en la población con DM-2 (34,22,24). Así mismo, estudios comparativos con otras metodologías como el umbral de percepción vibratorio realizado con diapasón de 128 Hz (26), la prueba del pinchazo y el umbral de percepción de corrientes (27), no mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la utilización del monofilamento como método de detección. La sencillez del procedimiento, su rapidez de realización (29) y su sensibilidad demostrada para la detección de la pérdida del reflejo de protección plantar hacen de la técnica de S-W10g una herramienta clínica útil y aplicable de forma universal en los puntos de atención. La cual, en conjunto con la presencia de factores de 14 riesgo y síntomas, permite diagnosticar la PNPD e identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la PNPD. 2.7. Complicaciones La PNPD y la consecuente pérdida del reflejo de protección plantar son los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlceras en miembros inferiores. El desarrollo de úlceras y amputaciones en miembros inferiores tiene un alto costo a nivel de calidad de vida y traduce un alto costo social y económico para los pacientes, sus familias y los sistemas de salud (3). Así mismo, el desarrollo de PNPD en los pacientes con DM-2 es el mayor predictor de mortalidad en este grupo de población (3,24). Las úlceras y las amputaciones derivadas del compromiso vascular o procesos infecciosos son las complicaciones más frecuentes, sin embargo, no son las únicas complicaciones relacionadas con la PNPD. La pérdida de la sensibilidad y la propiocepción derivada del daño axonal incrementa el riesgo de caídas, principalmente en la población adulta mayor, favoreciendo el desarrollo de trastornos de la marcha, fracturas e inmovilización, aumentando así la dependencia y la carga de enfermedad asociada (13). La neuroartropatía de Charcot es una complicación que no es exclusiva de la PNPD. Se trata de una enfermedad articular, crónica y progresiva, que deriva de la destrucción ósea en contexto de una neuropatía sensitiva que limita la propiocepción y nocicepción. Esta destrucción de la arquitectura normal predispone al desarrollo de deformidades, las cuales, aumentan el riesgo de ulceraciones y, eventualmente, imposibilitan la marcha, aumentado la dependencia y las comorbilidades relacionadas con la inmovilización (34). Ciertamente, la detección oportuna de la PNPD tiene un gran impacto sobre el manejo de la DM-2, la carga de enfermedad asociada, la calidad de vida y la mortalidad de los pacientes. Si bien es cierto, la identificación de la pérdida del reflejo de protección plantar, utilizando la técnica S-W10g permite diagnosticar la PNPD en estados avanzados, actualmente tampoco existe una terapia que permita revertir el daño axonal existente, inclusive, aunque se detecte de forma temprana 15 con otros métodos más tecnológicos, pero menos accesibles. A pesar de esto, la identificación permite delimitar aquella población sobre la cual se deben incrementar los esfuerzos de educación, optimizar el tratamiento crónico de sus comorbilidades, realizar guía anticipada sobre las posibles complicaciones y establecer, en conjunto con el paciente y su familia, la ruta terapéutica más adecuada para poder disminuir el riesgo de complicaciones y la mortalidad asociada con esta condición. 3. Justificación Actualmente, a nivel mundial, existe una epidemia de obesidad y patologías metabólicas que incrementan el riesgo cardiovascular de la población. La instauración de un estilo de vida occidentalizado que asocia el consumo de comidas con alto contenido calórico y el sedentarismo, ha derivado en el desarrollo de resistencia a la insulina y, consecuentemente, de diabetes mellitus. En ese sentido, la prevalencia de DM-2 para Costa Rica se ha estimado en un 10% de la población general (25). Para el área de Salud de Alajuela Oeste (ASAO) la DM-2 representa el principal motivo de consulta en el servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Durante los años 2017-2019, de un total de 6161 pacientes valorados, se documenta que, al menos, 1545 pacientes son diabéticos, lo cual representa, en promedio, el 25% de las consultas documentadas en el servicio (12). Por otra parte, se ha establecido que la prevalencia de PNPD en la población latinoamericana, como complicación de la DM-2, oscila entre el 38-55% (10). Sin embargo, durante el periodo 2017-2019 se evidenció que, en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria de ASAO, en promedio solo en el 1.7% de los pacientes diabéticos se documentó esta condición (12). En este sentido, el subdiagnóstico existente requiere de análisis para lograr determinar el porqué de esta variación con respecto a los estándares mundiales y regionales conocidos. Es importante destacar que, actualmente, la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria de ASAO se encuentra saturada. Algunas de las causales relacionadas son el tiempo limitado para la atención y la gran cantidad de población que forma parte de su área de atracción. En línea con lo anterior, el desarrollo de perfiles clínicos de riesgo permite estratificar y priorizar la consulta, favorece la adecuada 16 administración del tiempo y facilita la detección oportuna de complicaciones derivadas de las enfermedades crónicas no transmisibles. Específicamente en este caso, la baja prevalencia reportada de PNPD motiva a investigar, en primera instancia si existe o no un subdiagnóstico, y de comprobarse el mismo obtener información relevante para poder determinar las características clínicas más relacionadas con el desarrollo de dicha condición en esta población específica. Independientemente de la existencia o no de un subdiagnóstico, contar con esta información, toma especial relevancia debido a que la detección de la pérdida del reflejo de protección plantar confiere información relevante respecto al control de la DM-2 y el riesgo inherente de desarrollar complicaciones asociadas a la PNPD. El presente estudio permitiría conocer la prevalencia de la pérdida del reflejo de protección plantar en la población con DM-2 valorada en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria, así como establecer las características clínicas más relacionadas con el desarrollo de la PNPD. En conjunto, ambas acciones favorecen el diagnóstico oportuno y la intervención clínica pertinente con el fin de reducir el impacto sanitario asociado a esta condición. 4. Viabilidad El presente proyecto cuenta con la aprobación tanto de la dirección médica como de la coordinación de la consulta externa del Área de Salud de Alajuela Oeste para su posible implementación. Se tiene como universo de trabajo a la población adscrita del Área de Salud de Alajuela Oeste perteneciente a los EBAIS Centralizados: Oeste I, Oeste II, Este I y Este II; EBAIS Descentralizados: Carrillos Alto, Carrillos Bajo, Turrúcares, Cacao, Tambor, La Garita, Tuetal Norte y Tuetal Sur; y que sean atendidos en la consulta especializada de Medicina Familiar y Comunitaria (36). Además, se dispone del siguiente recurso humano para poder llevarlo a cabo: un Médico Asistente Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, y dos Médicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. A nivel internacional se han realizado varios estudios con objetivos similares, centrados en establecer la incidencia o prevalencia de la PNPD en poblaciones o unidades de atención específicas (37,38). Estas investigaciones permitieron 17 desarrollar conocimiento acerca de las características epidemiológicas de la PNPD en el sitio de interés, otorgando información valiosa que debe tomar en cuenta al momento de establecer políticas sanitarias orientadas a la valoración sistemática de esta condición. Un estudio nacional, publicado en 1999 con datos de la Clínica Marcial Fallas de la CCSS, estableció que el 60,8% de la población valorada presentaba neuropatía periférica al ser valorados, sin embargo, no utilizaron la técnica de S-W10g como método de tamizaje (11). Recientemente, a nivel nacional, no se cuenta con investigaciones similares al momento de la realización de este proyecto. Propósito 1. Planteamiento del problema Actualmente se desconocen los motivos por los cuales el número de casos de PNPD detectados en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria del Área de Salud de Alajuela Oeste se encuentra por debajo de lo esperado en comparación con el promedio latinoamericano. 2. Pregunta de investigación ¿Cuál es la prevalencia y las condiciones clínicas relacionadas con la pérdida de reflejo de protección plantar en los pacientes con DM-2 atendidos en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria del Área de Salud de Alajuela Oeste durante los meses de agosto a septiembre del 2022? 3. Objetivo General Establecer la prevalencia y las características clínicas relacionadas con el desarrollo de la pérdida del reflejo de protección plantar en los pacientes con DM-2 atendidos en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria del Área de Salud de Alajuela Oeste durante los meses de agosto a septiembre del 2022. 18 4. Objetivos Específicos 4.1. Conocer las características clínicas de los pacientes con DM-2 valorados en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria. 4.2. Estimar la prevalencia de la pérdida del reflejo de protección plantar de en la población captada. 4.3. Describir las características clínicas de los pacientes captados con pérdida del reflejo de protección plantar. 4.4. Estimar la probabilidad para el desarrollo de pérdida del reflejo de protección plantar de acuerdo con las características clínicas de la población. Metodología 1. Diseño Se plantea un estudio observacional, transversal y unicéntrico. El cual cumple satisfactoriamente todos los requisitos dispuestos por parte del Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS) como órgano fiscalizador de carácter ético, técnico y científico adscrito al Ministerio de Salud de Costa Rica. El mismo aprobado bajo el protocolo CEC-HNGG-01-2022. 2. Población 2.1. Universo Todos los pacientes con DM-2 adscritos al Área de Salud de Alajuela Oeste que se encuentren en seguimiento en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria. 2.2. Criterios de selección 2.2.1. Criterios de inclusión • Pacientes adscritos al Área de Salud de Alajuela Oeste. • Valorados entre los meses de agosto a septiembre del 2022. • Mayores de 18 años. • Pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2. 19 2.2.2. Criterios de exclusión • Amputación parcial o total del pie. • Úlceras activas en pie. • Síndromes demenciales u otros trastornos cognitivos. 2.3. Tamaño muestral Es de 150 pacientes. 2.4. Procedimiento de muestreo Al ser un estudio unicéntrico se considera realizar una muestra aleatoria simple al azar de los pacientes con DM-2 que cumplan los criterios de inclusión. Se valorarán los posibles candidatos por participar de este estudio clínico de acuerdo con la agenda establecida y citas asignadas como parte de la consulta ordinaria en el servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. 3. Variables Con el fin de concretar los objetivos del presente estudio, se establecieron las siguientes variables. 1. Conocer las características clínicas de los pacientes con DM-2 valorados en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria. • Edad: Años de vida del paciente. • Género: Sexo de los pacientes. • Tiempo de evolución desde el diagnóstico de DM-2: Años transcurridos desde el diagnóstico de DM-2. • HbA1c: Es la concentración de hemoglobina glicosilada que presenta, en su último control. • Insulinización: Consiste en que, como parte de las medidas terapéuticas, el paciente cuente con tratamiento insulínico, sin distinción del tipo. • Tiempo de evolución desde la insulinización: Años transcurridos desde el inicio del tratamiento con insulina. 20 • Deficiencia de vitamina B12: Se establece con la medición de niveles de vitamina B12, reportados en pg/ml. Se establece deficiencia con niveles <400pg/ml como niveles bajos en contexto de clínica de neuropatía periférica. • HTA: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de HTA o que se encuentren con al menos un fármaco antihipertensivo. • Dislipidemia: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de dislipidemia o que se encuentren con al menos un fármaco hipolipemiante. • Obesidad: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de Obesidad o que se documente en los registros de salud, durante el último año un IMC ≥30. • Retinopatía diabética: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de retinopatía diabética, sin distinción entre proliferativa o no proliferativa. • Nefropatía diabética: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de nefropatía diabética o en quienes se documente una razón de albuminuria/creatinina >300mg/g y/o un aclaramiento endógeno de creatinina (AEC) ≤60ml/min/1.73. • Escolaridad: Grado académico en educación formal adquirido por el paciente. • Motivo de atención y/o referencia: Es la causa principal por la cual se está recibiendo la atención médica en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria. 2. Estimar la prevalencia de la pérdida del reflejo de protección plantar de en la población captada. • Pérdida del reflejo de protección plantar: Es la ausencia de sensibilidad identificada al utilizar el S-W10g en 3 puntos. Se establece como test positivo cuando existe pérdida de la sensibilidad en ≥ 2 puntos en al menos uno de los pies. 21 3. Describir las características clínicas de los pacientes captados con pérdida del reflejo de protección plantar. • Se describirán todas las variables supracitadas en relación con en el segmento poblacional que presente el indicador S-W10g Positivo. 4. Estimar la probabilidad para el desarrollo de pérdida del reflejo de protección plantar de acuerdo con las características clínicas de la población. • Se establecerá el Odds Ratio para todas las variables supracitadas en relación el indicador S-W10g Positivo. La descripción más detallada de las presentes variables se encuentra en el Anexo 1 del presente documento. 4. Instrumento de recolección de datos Ver Anexo 2 5. Fases de realización 5.1. Descripción de procedimientos y responsabilidades 5.1.1. Origen de la muestra Se valorarán los posibles candidatos por participar de este estudio clínico de acuerdo con la agenda establecida y citas asignadas como parte de la consulta ordinaria en el servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Para este efecto se designa como encargado al profesional en REDES como parte de sus labores ordinarias de elaboración de agendas de atención. 5.1.2. Consentimiento informado: Ver anexo 3 Su obtención se realizará durante la atención médica básica orientada al control y seguimiento de la DM-2. Como parte de la atención integral de la patología se brindará información sobre la enfermedad y sus complicaciones, dentro de ellas la PNPD. Posteriormente, se explicará con detalle el estudio clínico en proceso y sus 22 características, beneficios y riesgos, según lo detallado en el formulario respectivo adjunto que forma parte integral del presente documento. Para este efecto se designa como encargado de su obtención a los médicos investigadores principales. 5.1.3. Reclutamiento: Se realizará con base en los criterios de selección. Sucederá al inicio de la consulta de seguimiento y control de DM-2 en el servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Se completará la sección inicial del instrumento con base en la historia clínica del paciente, excluyendo del estudio a quienes no cumplan los criterios de selección. Se designa como encargado de su obtención a los médicos investigadores principales. 5.1.4. Obtención de datos: Se generarán los datos mediante la valoración clínica del paciente durante la consulta ordinaria de seguimiento y control de DM-2 en el servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Se completará la segunda sección del instrumento de recolección de datos con base en la historia clínica del paciente y se realizará el examen de monofilamento de SW10g, como parte de la consulta ordinaria de seguimiento y control de DM-2, y se recabarán los resultados obtenidos en el instrumento de recolección de datos. Se designa como encargado de su obtención a los médicos investigadores principales. 5.2. Cronograma de actividades Fases del mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Inicio de la investigación X Reuniones de Coordinación X X X X X X Recolección de datos y/o muestras de laboratorio X X Ingreso en la Base de Datos X X Análisis de Datos X Informe Final X Publicación X 23 Resultados y análisis 1. Resultados Se realiza inicialmente una descripción general de la población con base en las variables propuestas para el desarrollo del estudio. Utilizando el software IBM® SPSSS Statistics Versión 29.0.0.0, se realizó el análisis descriptivo de variables y se generaron tablas de frecuencia para cada una de las variables agrupadas, según su categorización (Ver anexos 4 y 5). Un resumen de los datos obtenidos se expone en la Tabla 1. De la misma forma, se generan histogramas para las variables cuantitativas y gráficos circulares para las variables cualitativas. 1.1. Resultados generales 1.1.1. Participantes del estudio El estudio involucra un total de 151 pacientes DM-2 que cumplen con los criterios de selección. Los cuales fueron analizados de forma general y posteriormente clasificados en dos grupos de acuerdo con la conservación o pérdida del reflejo de protección plantar. 1.1.2. Características sociodemográficas Del total de 151 pacientes analizados, el 57% son mujeres y el 43% son hombres, con una edad promedio de 62 años (rango 34-87 años) y, de los cuales, el 6% es analfabeta, el 22% cuenta con educación primaria incompleta y el 72% restantes cuentan con educación primaria completa o grados superiores. 1.1.3. Variables clínicas 1.1.3.1. Tiempo de evolución desde el diagnóstico de DM-2 En promedio, los años de evolución desde el diagnóstico de la DM-2, fue de 11 años (rango 1-49 años). 1.1.3.2. Uso de Insulina Del total de la muestra, el 41% se encontraban en tratamiento con insulina mientras que el 59% no había iniciado tratamiento insulínico. Por su parte, para el 41% de 24 pacientes insulinizados, el promedio de años, utilizando este tratamiento fue de 9 años (rango 1-49 años). Se obtuvo además información de que, del total de la muestra, el 80% se encontraba en tratamiento con metformina. Así mismo, el 24% utiliza ambos medicamentos como estrategia terapéutica mientras que el 3.3% no recibía tratamiento con ninguno de los dos fármacos. 1.1.3.3. HbA1c De los 151 pacientes incluidos en el estudio, se cuenta con datos de 145 pacientes. De estos, el promedio de HbA1C es de 7.5% (rango 4.8-14%). Así mismo, el 37% se encuentra con valores ≤7% y el 63% con valores >7%. 1.1.3.4. Deficiencia de Vitamina B12 De los 151 pacientes incluidos en el estudio, se cuenta con datos de 127 pacientes. De este grupo, 98 pacientes documentaron deficiencia mientras que 29 reportan valores normales del laboratorio. Se establece así una prevalencia de deficiencia de vitamina B12 del 77% para esta población estudio. Por su parte, el rango promedio de vitamina B12 en la población con deficiencia es de 250pg/ml (rango 77-399pg/ml), encontrándose que el 30% de los pacientes deficientes de esta vitamina presentaban niveles marcados de deficiencia (<200pg/ml). 1.1.3.5. Hipertensión Arterial Con respecto a la HTA, del total de 151 pacientes, 122 pacientes son hipertensos mientras que 29 pacientes no lo son. Se establece así una prevalencia de HTA del 81% para esta población estudio. 1.1.3.6. Dislipidemia Con respecto al control de lípidos, del total de 151 pacientes, 120 pacientes son dislipidémicos o se encuentran en tratamiento con hipolipemiantes, mientras que 31 pacientes no. Se establece así una prevalencia de Dislipidemia del 79.5% para esta población estudio. 25 1.1.3.7. Obesidad Inicialmente se contempló el diagnóstico de obesidad tomando en cuenta un IMC ≥30kg/m2. Sin embargo, al evidenciarse que del total de la muestra el 48% son adultos mayores, se decidió reajustar los criterios de estatificación de acuerdo con la edad de cada paciente. De esta forma, del total de 151 pacientes analizados, 84 pacientes no cumplen la definición de obesidad con base en el análisis del IMC según edad al momento del estudio. Sin embargo, de estos, solo el 37% (n=31) son eutróficos mientras que el 59.5% (n=50) se encuentran en sobrepeso. Además, se detectó que un 4.5% (n=3) de los pacientes se encuentra en bajo peso. Por otra parte, un total de 67 pacientes son obesos. Se establece así una prevalencia de obesidad del 44% para esta población estudio. El IMC promedio del grupo de adultos ≥65 años es de 34kg/m2 (rango 32-41kg/m2); mientras que para el grupo de adultos ≤65 años es de 35kg/m2 (rango 30-49kg/m2). 1.1.3.8. Retinopatía Con respecto a la retinopatía diabética, del total de 151 pacientes, únicamente 3 pacientes contaban con el diagnóstico al momento de realizar el estudio. Se establece así una prevalencia de retinopatía diabética del 2% para esta población estudio. 1.1.3.9. Nefropatía De los 151 pacientes se cuentan con datos de 147 pacientes. De este grupo, 123 no presentan un AEC <60ml/min/1.73 o proteinuria >300mg/g, manteniendo, en promedio, un AEC de 92ml/min/1.73 (rango 61-121ml/min/1.73). Por su parte, 24 pacientes presentan AEC <60ml/min/1.73. Se establece así una prevalencia de nefropatía diabética del 16% para esta población estudio. Para este grupo, el AEC promedio es de 46ml/min/1.73 (rango 10-60ml/min/1.73) y de acuerdo con este se logra clasificar que de todos los nefrópatas un 8% se encuentran en estadio 2, un 79% en estadio 3 y un 13% en estadio 5. 26 1.1.3.10. Pérdida del reflejo de protección plantar Un total de 151 pacientes fueron analizados con la prueba de S-W10g. De estos, 125 no presentaron alteración detectable con este procedimiento, mientras que 26 pacientes mostraron resultados alterados en más de 2 puntos distintos y en ambos pies de forma simétrica. Se establece así una prevalencia de pérdida del reflejo de protección plantar del 17% para esta población estudio. 1.2. Características de los pacientes con pérdida de reflejo protector Para este subsegmento poblacional se realiza el análisis descriptivo de variables, utilizando el software SPSSS. Se generan tablas de frecuencia para cada una de las variables agrupadas, según su categorización (Ver anexos 6 y 7). Un resumen de los datos obtenidos se expone en la Tabla 1. De la misma forma, se generan histogramas para las variables cuantitativas y gráficos circulares para las variables cualitativas. Del total de 26 pacientes que presentan como positiva la prueba de SW-10g se encuentra que el 58% son mujeres y el 42% son hombres. La edad promedio es de 65 años (rango 34-84 años) y con respecto a la escolaridad el 65% presenta educación primaria completa o grados superiores. En promedio, los años de evolución desde el diagnóstico de la DM-2, fue de 15 años (rango 1-40 años). Con respecto al tratamiento de su DM-2, el 65% utiliza metformina como parte del tratamiento, el 73% utiliza insulina como parte del tratamiento y el 38% utiliza ambos fármacos. Por su parte, únicamente 1 paciente no documentó utilizar ninguno de los dos fármacos mencionados. Por su parte, el promedio de años de duración del tratamiento con insulina es de 12 años (rango 1-32 años) para este segmento analizado. El promedio de HbA1c detectado en estos pacientes es de 8.8% (rango 5.5-14%), con un 73% de los pacientes con rangos >7%. Con respecto a la deficiencia de vitamina B12, se obtuvo un total de 23 resultados, de los cuales se documenta que el 70% de los pacientes presenta deficiencia de 27 esta vitamina, con un valor promedio, en el grupo deficiente, de 268pg/ml (rango 125-386pg/ml) y, de los cuales, el 25% presenta una deficiencia marcada. En lo que respecta a las comorbilidades, se establece que la prevalencia de HTA es del 88.5%. Además, el 85% son dislipidémicos o están utilizan tratamiento hipolipemiante. Por su parte únicamente el 19% de los pacientes se encuentran eutróficos, mientras que el 46% se clasifican en sobrepeso. Por su parte, el 35% de estos pacientes se mantiene en obesidad, siendo el IMC promedio de 35kg/m2 (rango: 31-40kg/m2) para los pacientes ≤65 años y 33kg/m2 (rango: 32-34kg/m2), manteniéndose un 75% en obesidad GI, 17% en obesidad GII y 8% en obesidad GIII. Se documentó únicamente 1 paciente con diagnóstico de retinopatía y 6 pacientes con nefropatía diabética. En este último caso, el promedio de AEC es de 36ml/min/1.73 (rango 10-60ml/min/1.73) y de acuerdo con este se logra clasificar un 16% en estadio 2, un 51% en estadio 3 y un 33% en estadio 5. 1.3. Análisis descriptivo de variables Se realizó el análisis de las variables con respecto a la variable objetivo de pérdida del reflejo de protección plantar (Ver anexo 8) Para las variables cualitativas, la búsqueda de asociación se realizó comparando las variables mediante el cálculo de Chi2. Para las variables dicotómicas se realizó el cálculo de los valores estimados. En los casos que su valor es >5 se decidió la aplicación de la prueba de Chi2 de Pearson. Por otra parte, para muestras pequeñas, si el valor estimado es <5, se aplicó la prueba de coeficiente exacto de Fisher. Para las variables con >2 categorías, se aplicó la prueba de Chi2 de tendencia lineal. En el caso de las variables cuantitativas, se agruparon de acuerdo con la organización lógica de los resultados y las clasificaciones actuales vigentes para cada una de las patologías o rangos. Lo anterior, permite el análisis de variables, utilizando los estadísticos descritos y la elaboración de tablas cruzadas 2x2 para todas las variables estudiadas. 28 Tabla 1. Análisis descriptivo de factores de riesgo para la pérdida de reflejo de protección plantar Variable General n (%) PRPP1 n (%) p OR2 Sexo Masculino Femenino 151 65 (43%) 86 (57%) 26 11 (42%) 15 (58%) 0.933 --- Grupo Etáreo <65ª ≥65ª 151 78 (52%) 73 (48%) 26 10 (38.5%) 16 (61.5%) 0.142 --- Escolaridad Analfabeta Primaria Inc. Primaria Comp. Secundaria Universitaria 151 9 (6%) 33 (22%) 73 (50%) 19 (13%) 14 (9%) 26 2 (8%) 7 (27%) 14 (54%) 10 (11%) 0 0.471 --- Años DM-2 <10ª ≥10ª 151 76 (50.3%) 75 (49.7%) 26 8 (31%) 18 (69%) 0.028 0.3 2.6 Insulina Sí No 151 62 (41%) 89 (59%) 26 19 (73%) 7 (27%) <0.001 5.1 0.1 Años Insulina <10ª ≥10ª 62 36 (58%) 26 (42%) 19 8 (42%) 11 (58%) 0.085 --- Metformina Sí No 151 120 (79.5%) 31 (20.5%) 26 17 (65%) 9 (35%) 0.051 --- Control Óptimo HbA1C <7% ≥7% 151 56 (37%) 95 (63%) 26 7 (27%) 19 (73%) 0.01 0.3 3.0 Def. VitB12 Sí No 127 98 (77%) 29 (23%) 23 16 (70%) 7 (30%) 0.337 --- HTA Sí No 151 122 (81%) 29 (19%) 26 23 (88.5%) 3 (11.5%) 0.275 --- Dislipidemia Sí No 151 120 (79.5%) 31 (20.5%) 26 22 (85%) 4 (15%) 0.475 --- Obesidad Sí No 151 67 (44%) 84 (56%) 26 9 (35%) 17 (65%) 0.271 --- Retinopatía Sí No 151 3 (2%) 148 (98%) 26 1 (4%) 25 (96%) 0.455 --- Nefropatía Sí No 147 24 (16%) 123 (84%) 26 6 (23%) 20 (77%) 0.305 --- 1Pérdida del reflejo de protección plantar 2Odds Ratio o Razón de ventajas Fuente: Elaboración propia 29 1.3.1. Variables no relacionadas Posterior al análisis de estadísticos, en el presente estudio, no se logra comprobar una relación estadísticamente significativa para la pérdida de reflejo de protección plantar y el sexo, edad, escolaridad, años de insulinización, uso de metformina, deficiencia de vitamina B12, HTA, dislipidemia, obesidad, retinopatía y nefropatía. Con el objetivo de establecer diferentes rangos de análisis para asociación, en el grupo etáreo, se realizó un análisis adicional con agrupación de los pacientes en ≥65 años y <65 años, sin embargo, no se obtuvieron resultados con significancia estadísticas. Así mismo, para los años de insulinización, se agruparon pacientes con ≥10 años y <10 años; sobre los cuales no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos. 1.3.2. Variables relacionadas Se logró comprobar que existe una relación estadísticamente significativa entre los años transcurridos desde el diagnóstico de DM-2 (años de DM-2) (p<0.001) y la pérdida del reflejo de protección plantar en la población estudiada. Además, se logró establecer que, para los pacientes con ≥10 años de evolución de la enfermedad, la probabilidad de desarrollo es 2.68 veces mayor (p=0.028). Para aquellos pacientes insulinizados, se demostró una probabilidad 5.1 veces mayor (p<0.001) para el desarrollo de pérdida de reflejo de protección plantar. De igual forma, aquellos pacientes que mantienen un nivel de HbA1c ≤7% (Control óptimo) tienen menos probabilidad de desarrollar pérdida de reflejo de protección plantar (p=0.01) y, consistentemente, aquellos con HbA1c >7% tienen 3 veces más probabilidades de desarrollarla (p=0.01). 1.4. Discusión de resultados La PNPD es una enfermedad prevalente en la población con DM-2. A lo largo del tiempo, se han logrado identificar una serie de factores de riesgo que incrementan la probabilidad de desarrollar esta condición. En la población estudiada, el sexo se comporta como una variable muy homogénea tanto en la población general como con PRPP. Sin demostrar una relación 30 estadísticamente significativa. A pesar de que estudios previos realizados en población con DM-2 mostraron resultados heterogéneos (39,40,41,42,43), un metanálisis publicado en el 2020 (44) demostró que no existe relación estadísticamente significativa. Cabe destacar que la mayoría de los estudios no fueron realizados en población latinoamericana. Con respecto a la edad llama la atención que la PRPP es más frecuente en los pacientes ≥65ª. A pesar de que no se logra demostrar una asociación estadísticamente significativa en este estudio, estudios previos, incluyendo dos metanálisis, demostraron una asociación estadísticamente significativa para esta variable (41,42,44). En este sentido se considera necesario continuar las investigaciones para definir el comportamiento de esta variable para la población costarricense. El grado de escolaridad tampoco demostró una asociación estadísticamente significativa, sin embargo, cabe destacar la reducción de casos en los pacientes con educación secundaria o superior. Se considera necesario continuar las investigaciones, tomando en consideración este y otros factores sociodemográficos que pudieran estar relacionados con un mayor riesgo para el desarrollo o complicación de las enfermedades crónicas. En cuanto a los años de evolución de la DM-2, se demostró que aquellos pacientes con ≥10ª de evolución presentan una probabilidad de desarrollo de PRPP 2.6 veces mayor. En concordancia con lo anterior dos estudios observacionales, uno en población mexicana (39) y otro en población japonesa (41), además de un metanálisis (44) mostraron resultados similares a los reportados en este estudio. Para aquellos pacientes insulinizados, se determinó que existe una probabilidad 5.1 veces mayor de desarrollo de PRPP. Un análisis del estudio TODAY (40) mostró resultados consistentes. Sin embargo, un metanálisis (44) no mostró una asociación estadísticamente significativa. Se considera relevante ampliar los estudios para establecer causalidad con respecto al uso de insulina y su asociación con otras variables como adecuado inicio, tipo de insulina, dosis aplicada, sitio de aplicación, almacenamiento, entre otras variables. Con respecto a esto, los años de insulinización son un factor para considerar. Para esta variable, no se estableció 31 una asociación estadísticamente significativa en este estudio y no se cuentan con metanálisis que hayan considerado esta variable en su desarrollo. Otro aspecto para considerar es el uso de metformina, el cual, a pesar de que no se logró establecer una asociación estadísticamente significativa, pareciera ser que existe una probabilidad 2.48 veces mayor (p=0.051) de desarrollar PRPP en pacientes que no utilizan metformina. La asociación entre metformina y el desarrollo de PNPD también se ha documentado en un estudio observacional en población mexicana (39) y en análisis del estudio TODAY (40). Existe fuerte evidencia que relaciona el nivel de HbA1C con el desarrollo de PNPD (40,42,43,44). En este estudio se logra demostrar que existe una probabilidad 3 veces mayor de desarrollar PRPP en pacientes con HbA1C ≥7%. Se documentó una alta prevalencia de deficiencia de vitamina B12 en la población con DM-2 analizada en este estudio. No se mostró asociación con el desarrollo PRPP y el análisis del estudio TODAY y otras bibliografías muestran resultados consistentes (39,40). A pesar de esto, niveles bajos de vitamina B12 se relacionan con el desarrollo de otras neuropatías periféricas y una prevalencia del 77% no debe pasar inadvertida. Debido a que existe documentada en la bibliografía una asociación entre el uso de metformina y el desarrollo de la deficiencia de vitamina B12, se decidió analizar la correlación de ambas variables para este estudio y la misma no arrojó resultados estadísticamente significativos (p=0.989). Ante la alta prevalencia se considera necesario ampliar estudios con respecto a la deficiencia de esta vitamina en la población costarricense. La HTA es una comorbilidad altamente prevalente en la población con DM-2. Existen resultados heterogéneos en cuanto a su asociación con la PRPP (40,41,43,45), sin embargo, un metanálisis demostró que sí existe relación (44). Para este estudio no se mostró una asociación estadísticamente significativa, sin embargo, se considera necesario ampliar estudios que involucren un mayor porcentaje de población latinoamericana. La dislipidemia es considerada una enfermedad con alto impacto metabólico, sobre la cual un adecuado control es fundamental para reducir el desarrollo de eventos cardiovasculares adversos. Existe evidencia que ha relacionado el estrés oxidativo 32 secundario a la dislipidemia con el desarrollo de complicaciones neurológicas, entre ellas las neuropatías (46). Sin embargo, a pesar de múltiples estudios, no se ha logrado demostrar una relación entre esta y el desarrollo de la PNPD (39,40,41,42,43,44,45). Dos de las patologías más relacionadas con la presencia de daño microangiopático producto de la DM-2 son la nefropatía y la retinopatía. Estudios recientes han demostrado que el daño microangiopático en vasa nervorum podría estar relacionado con el desarrollo de PNPD e inclusive metodologías de diagnóstico temprano como la microscopía confocal corneal (20) se basan en este principio. Con respecto a la nefropatía, definida para este estudio como una razón de albuminuria/creatinina >300mg/g y/o un aclaramiento endógeno de creatinina ≤60ml/min/1.73, no se demostró una asociación estadísticamente significativa con respecto a la PRPP. Sin embargo, a pesar de que en estudios importantes como TODAY (40) no mostraron relación, otros estudios con nivel de evidencia equiparable sí mostraron una relación concordante con el principio fisiopatológico expuesto (43,44). Por su parte, con la retinopatía tampoco se demostró una asociación estadísticamente significativa, sin embargo, impresiona que esto puede guardar relación con el bajo número de casos identificados, el cual fue de apenas un 2%, en comparación con la prevalencia del 33% reportada para Norteamérica y el Caribe (47). En este sentido, se considera adecuado ampliar estudios para dilucidar los motivos por los cuales se presenta esta diferencia tan marcada. 2. Conclusiones y recomendaciones 2.1. Conclusiones Posterior a la realización del presente estudio clínico se completa satisfactoriamente el objetivo de establecer la prevalencia y las características clínicas relacionadas con el desarrollo de la pérdida del reflejo de protección plantar en los pacientes con DM-2 atendidos en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria del Área de Salud de Alajuela Oeste durante los meses de agosto a septiembre del 2022. 33 Con respecto a las características clínicas de los pacientes con DM-2 valorados en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria, se concluye que la población femenina es discretamente mayor, mientras que la proporción de adultos jóvenes y adultos mayores es muy similar. Además, la mayoría de los pacientes no cuentan con estudios secundarios o superiores. Los años promedio desde el diagnóstico de la enfermedad son 11 años. Por su parte la mayoría de los pacientes atendidos reciben tratamiento con metformina, mientras que menos de la mitad reciben tratamiento insulínico, con un promedio de tiempo de insulinización de 9 años. Bajo este esquema de tratamiento, únicamente un tercio de los pacientes se encuentra con niveles de HbA1c ≤7%. Con respecto a las comorbilidades se establece una prevalencia para HTA 81%, Dislipidemia 79.5%, Obesidad 44%, Retinopatía 2% y Nefropatía 16%. Aunado a esto, se identifica una prevalencia del 77% de deficiencia de vitamina B12, la cual previamente no había sido diagnosticada. Por su parte, se concluye que la prevalencia de la pérdida del reflejo de protección plantar de en la población captada es del 17%. En relación con las características clínicas de los pacientes captados con pérdida del reflejo de protección plantar se concluye que la población predominante es de sexo femenino, siendo más frecuente la presentación en adultos mayores de 65 años. En este grupo, consecuentemente la población, en su mayoría, no cuentan con estudios secundarios o superiores. Los años promedio desde el diagnóstico de la enfermedad son 15 años. En este segmento, dos tercios de los pacientes utilizan metformina, mientras la mayoría de los pacientes se encuentran insulinizados, con una duración promedio de 12 años desde su inicio. Sin embargo, a pesar del tratamiento, únicamente un tercio de los pacientes se encuentra con niveles de HbA1c ≤7%. En lo que respecta a las comorbilidades, se establece una prevalencia de HTA 88.5%, Dislipidemia 85%, Obesidad 35%, Retinopatía 4% y Nefropatía 23%. De igual forma, la prevalencia de deficiencia de vitamina B12 alcanza el 70% de los casos. Para los pacientes diagnosticados con DM-2 los factores de riesgo identificados que incrementan la probabilidad de desarrollar pérdida de reflejo de protección plantar son mantener ≥10 años de evolución desde el diagnóstico de DM-2 34 (OR=2.6/p=0.028), la insulinización (OR=5.1/p<0.001) y mantener niveles HbA1c >7% (OR=3/p=0.01). 2.2. Recomendaciones 1) La prevalencia de PNPD documentada en la consulta de Medicina Familiar, previo a la realización de este estudio, era de 1.7%. Actualmente, se conoce que la prevalencia es del 17%. Con el objetivo de continuar la captación activa de estos pacientes, se recomienda continuar con la aplicación del SW10g en la población con DM-2 y documentar el diagnóstico en los sistemas de información pertinentes. 2) Se necesitan desarrollar más estudios con respecto a las características socioeconómicas que afectan a los pacientes y podrían influir sobre el control de las enfermedades crónicas no transmisibles. 3) La prueba de SW10g debe aplicarse anualmente a todos los pacientes con diagnóstico de DM-2. Sin embargo, cobra especial relevancia en los pacientes con >10 años de diagnóstico DM-2, aquellos insulinizados y a quienes mantengan HbA1c >7%; dado que presentan una probabilidad mayor de desarrollar PNPD. 4) Se considera pertinente estudiar los motivos por los cuales la prevalencia de retinopatía diabética es menor que la reportada a nivel regional. 5) Ante la alta prevalencia de deficiencia de vitamina B12 identificada, durante la realización de este estudio, en la población con DM-2 del ASAO, se recomienda tamizar a todos los pacientes DM-2, independientemente del tratamiento que reciban, con la medición de niveles de esta vitamina. 35 Referencias Bibliográficas 1. Feldman EL. UpToDate. [Online]; 2020. Acceso 14 de Septiembrede 2021. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-diabetic- polyneuropathy?csi=c2c28211-f84b-40dc-a262- f19e0b53359f&source=contentShare. 2. Calcutt NA. Diabetic Neuropathy and Neuropathic pain: a (con) fusion of pathogenic mechanisms? International Association for the Study of Pain. 2020. 3. Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R, Zochodne DW, Wright DE, Bennett DL, et al. Diabetic neuropathy. Nature. 2019;: p. 1-18. 4. Pfannkuche A, Alhajjar A, Ming A, Walter I, Piehler C, Mertens PR. Prevalence and risk factors of diabetic peripheral neuropathy in a diabetics cohort: Register initiative “diabetes and nerves”. Endocrine and Metabolic Science 1. 2020. 5. Charles Faselis AKKIPDMKKD. Microvascular Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Current Vascular Pharmacology. 2018. 6. Elina Zakin RADMS. Diabetic Neuropathy. Seminars in Neurology. 2019. 7. W. HC, Selvin E. Epidemiology of Peripheral Neuropathy and Lower Extremity Disease in Diabetes. Current Diabetes Reports. 2019;: p. 1-8. 8. Feldman EL. Epidemiology and classification of diabetic neuropathy. UpToDate. 2021. 9. Hicks CW, Selvin E. Epidemiology of Peripheral Neuropathy and Lower Extremity Disease in Diabetes. Current Diabetes Reports. 2019. 10. Aldana M, Velazquez V, Huerta A, Yupanqui M, Osores M, Espinoza R, et al. Prevalence and incidence of diabetic peripheral neuropathy in Latin America andthe Caribbean: A systematic review and meta analysis. PLoS ONE. 2021;: p. 1-29. https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-diabetic-polyneuropathy?csi=c2c28211-f84b-40dc-a262-f19e0b53359f&source=contentShare https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-diabetic-polyneuropathy?csi=c2c28211-f84b-40dc-a262-f19e0b53359f&source=contentShare https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-diabetic-polyneuropathy?csi=c2c28211-f84b-40dc-a262-f19e0b53359f&source=contentShare 36 11. Laclé A. Perfil del Paciente Diabético Tipo 2 de 55 y Más Años, de una Clínica Periférica de la Caja Costarricense de Seguro Social. Acta Médica Costarricense. 1999; 41(2): p. 46-51. 12. Jimenez M. Consultas de Medicina Familiar y Comunitaria comprendidas entre el año 2017-2019. Reporte de cubos EDUS. Alajuela: Caja Costarricense del Seguro Social, Jefatura de REDES del Área de Salud de Alajuela Oeste; 19 Septiembre 2019. 13. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;: p. 136-157. 14. American Diabetes Association. Standards of Medical Care In Diabetes. Diabetes Care. 2021. 15. Samuel BS, Appel SJ. Identifying early signs of peripheral neuropathy among patients with diabetes mellitus. The Nurse Practitioner. 2016;: p. 1-5. 16. Xiong Q, Lu B, Hongying Y, Xia W, Tiansong Z, Yiming L. The Diagnostic Value of Neuropathy Symptom and Change Score, Neuropathy Impairment Score and Michigan Neuropathy Screening Instrument for Diabetic Peripheral Neuropathy. European Neurology. 2015. 17. Jamie B, Bernhard F, Andrew M, Rashaad S. K, Georgios P, Ioannis N. P, et al. Early Detection of Diabetic Peripheral Neuropathy: A Focus on Small Nerve Fibres. Diagnostics. 2021;: p. 1-39. 18. James W Albers RPB. Diabetic Neuropathy: Mechanisms, Emerging treatments and Subtypes. Neurology Neuroscience. 2014. 19. Selvarajah D, Kar D, Khunti K, Davies MJ, Scott AR, Walker J, et al. Diabetic peripheral neuropathy: advances in diagnosis and strategies for screening and early intervention. The Lancet. 2019;: p. 1-11. 37 20. Burgess J, Frank B, Marshall A, Khalil RS, Ponirakis G, Petropoulos IN, et al. Early Detection of Diabetic Peripheral Neuropathy: A Focus on Small Nerve Fibres. Diagnostics. 2021. 21. CCSS. Guía para la atencion de la persona con diabetes mellitus tipo 2. Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social (EDNASSS). 2020. 22. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. 2018. 23. Task Force of the Foot Care Interest Group of the American. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment. Diabetes Care. 2008. 24. Ang L, Cowdin N, Mizokami-Stout K, Pop-Busui R. Update on the Management of Diabetic Neuropathy. From reaserch to practice. 2018. 25. CCSS CCdSS. Guía para la atención de la persona con diabetes mellitus tipo 2. EDNASSS-CCSS. 2020;: p. 1-163. 26. Subathra BR. The Semmes-Weinstein monofilament examination as a single effective screening tool in diagnosing diabetic peripheral neuropathy when compared to vibration perception threshold. National Journal of Physiology, Pharmacy and Pharmacology. 2020. 27. Aziz N, Wong Keng L, Zameer A, Christine HJ O, Bernard MC F, Clarabelle B L. Assessment of sensory neuropathy in patients with diabetic foot problems. Diabetic Foot & Ankle. 2011. 28. Nozomu K, Kiminori Y, Shuhei N, Yasuyo Y, Tomoko T, Kayo O, et al. Effectiveness of Semmes–Weinstein monofilament examination for diabetic peripheral neuropathy screening. Journal of Diabetes and Its Complications. 2003. 29. Raymond B, Steriovski J, Gillyard K, Yang C, Wu SC, Crews RT. Choosing a Vibratory Test to Pair With Semmes Weinstein Monofilament Testing for Evaluating Lower Extremity Sensation in Patients With Diabetes: A Comparison 38 of Three Vibratory Methodologies. Journal of Diabetes Science and Technology. 2019. 30. Feldman EL. UPTODATE. [Online]; 2020. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-diabetic- polyneuropathy?csi=c2c28211-f84b-40dc-a262- f19e0b53359f&source=contentShare. 31. CCSS. Guía para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. EDNASS- CCSS. 2015. 32. Eckel et al. Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013. 33. Callaghan BCea. Metabolic Syndrome Components Are Associated With Symptomatic Polyneuropathy Independent of Glycemic Status. Diabetes Care. 2016. 34. Samuel BS, Appel SJ. Identifying early signs of peripheral neuropathy among patients with diabetes mellitus. The Nurse Practitioner. 2016. 35. Zhang Qea. Easier operation and similar power of 10 g monofilament test for screening diabetic peripheral neuropathy. Journal of International Medical Research. 2018. 36. ASAO. Análisis de Situación Integral en Salud. 2011. 37. Flores-Cuevas IJ, Cuevas-Núñez ZA, López-Ascencio R, Vásquez C. Detección de Neuropatía Diabética Periférica en Adultos Mayores de 60 Años en el Centro de Salud “México BID” de Colima, México. Archivos de Medicina. 2018; 14(4:1): p. 1-6. 38. Di Lorenzi R, Bruno L, Garau M, Javiel G, Ruíz-Díaz ME. Prevalencia de Neuropatía Periférica en una Unidad de Diabetes. Revista Uruguaya de Medicina Interna. 2020;(2): p. 17-27. https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-diabetic-polyneuropathy?csi=c2c28211-f84b-40dc-a262-f19e0b53359f&source=contentShare https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-diabetic-polyneuropathy?csi=c2c28211-f84b-40dc-a262-f19e0b53359f&source=contentShare https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-diabetic-polyneuropathy?csi=c2c28211-f84b-40dc-a262-f19e0b53359f&source=contentShare 39 39. Sánchez Kea. Risk factors associated with diabetic neuropathy in Mexican patients. Cirugía y Cirujanos. 2022; 89(2). 40. TODAY Study Group. Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy in Adolescents and Young Adults With Type 2 Diabetes: Results From the TODAY Study. Diabetes Care. 2022; 45. 41. Yokohama Hea. Factors associated with diabetic polyneuropathy-related sensory symptoms and signs in patients with polyneuropathy: A cross-sectional Japanese study (JDDM 52) using a non-linear model. Journal of Diabetes Investigation. 2020; 11. 42. Liu X XYAMZQ. The risk factors for diabetic peripheral neuropathy: A metaanalysis. PLoS ONE. 2019; 14(2). 43. Raputova Jea. Sensory phenotype and risk factors for painful diabetic neuropathy: a cross-sectional observational study. PAIN. 2017; 158. 44. Fakkel Tea. Risk Factors for Developing Diabetic Peripheral Neuropathy: a Meta-analysis. SN Comprehensive Clinical Medicine. 2020; 2. 45. Canata MGea. Factores de riesgo asociados a Pérdida de Sensibilidad Protectora en pacientes con Diabetes en la Unidad Multidisciplinaria de Pie Diabético. An. Fac. Cienc. Méd. 2021; 54(1). 46. O’Brien PDea. Neurological consequences of obesity. The Lancet. 2017; 16. 47. Teo ZLea. Global Prevalence of Diabetic Retinopathy and Projection of Burden through 2045: Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2021; 128(11). 40 Anexos Anexo 1. Tabla de Variables Variable y definición conceptual Indicador Categorías Criterios de Medición Tipo de variable Escala de Medición Edad: Años de vida del paciente. Edad 18 a >100 años Años de vida cumplidos Cuantitativa Discreta Género: Sexo de los pacientes. Género Masculino Femenino Género consignado Cualitativa Nominal Tiempo de evolución desde el diagnóstico de DM-2: Años transcurridos desde el diagnóstico de DM-2 Tiempo de evolución DM-2 0 a >40 años Años de enfermedad DM-2 Cuantitativa Discreta HbA1c: Es la concentración de hemoglobina glicosilada que presenta, en su último control. Expresado en porcentaje (%) HbA1c 0 a > 20% Concentración de HbA1c Cuantitativa Discreta 41 Insulinización: Consiste en que, como parte de las medidas terapéuticas, el paciente cuente con tratamiento insulínico, sin distinción del tipo. Insulinización Sí No Estado de Insulinización Cualitativa Nominal Tiempo de evolución desde la insulinización: Años transcurridos desde el inicio del tratamiento con insulina Años de insulinización 0 a >40 años Años desde insulinización Cuantitativa Discreta Deficiencia de vitamina B12: Se establece con la medición de niveles de vitamina B12, reportados en pg/ml. Se establece deficiencia con niveles <400pg/ml como niveles bajos en contexto de clínica de neuropatía periférica Deficiencia de vitamina B12 Sí No Niveles de vitamina B12: >400pg/ml <400pg/ml Cualitativa Nominal 42 HTA: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de HTA o que se encuentren con al menos un fármaco antihipertensivo. HTA Sí No Diagnóstico de HTA Cualitativa Nominal Dislipidemia: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de dislipidemia o que se encuentren con al menos un fármaco hipolipemiante. Dislipidemia Sí No Diagnóstico de dislipidemia Cualitativa Nominal Obesidad: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de Obesidad o que se documente en los registros de salud, durante el último año un IMC ≥30 Obesidad (IMC ≥30) Sí No Diagnóstico de Obesidad o IMC ≥30 documentado durante el último año Cualitativa Nominal 43 Retinopatía diabética: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de retinopatía diabética, sin distinción entre proliferativa o no proliferativa Retinopatía diabética Sí No Diagnóstico de retinopatía diabética Cualitativa Nominal Nefropatía diabética: Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de nefropatía diabética o en quienes se documente una razón de albuminuria/creatinina >300mg/g y/o un aclaramiento endógeno de creatinina ≤60ml/min/1.73 Nefropatía diabética Sí No Diagnóstico de nefropatía diabética Cuantitativa Nominal Escolaridad: Grado académico en educación formal adquirido por el paciente Escolaridad Analfabeta Primaria Incompleta Grado académico alcanzado Cualitativa Nominal 44 Primaria Completa Secundaria Universitaria Motivo de atención y/o referencia: Es la causa principal por la cual se está recibiendo la atención médica en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria Tipo de atención Control de DM- 2 Patología SNC Patología Cardiovascular Patología Neumológica Patología Gastrointestinal Patología Urológica Patología Dermatológica Patología Endocrinológica Diagnóstico de atención en EDUS Cualitativa Nominal 45 Patología Osteomuscular Pérdida del reflejo de protección plantar: Es la ausencia de sensibilidad identificada al utilizar el S- W10g en 3 puntos. Se establece como test positivo cuando existe pérdida de la sensibilidad en ≥ 2 puntos en al menos uno de los pies S-W10g Negativo Positivo Pérdida de sensibilidad: ≤ 1 puntos ≥ 2 puntos Cualitativa Nominal 46 Anexo 2. Instrumento de recolección de datos Título: Prevalencia de la pérdida del reflejo de protección plantar y características clínicas relacionadas con su desarrollo en los pacientes diabéticos tipo 2 valorados en la consulta de medicina familiar del Área de Salud de Alajuela Oeste Investigadores principales: Giovanni Varela Armijo y Luis Ricardo Yagua Velásquez Centro asistencial y servicio: Área de Salud de Alajuela Oeste, servicio de Medicina Familiar y Comunitaria 1. IDENTIFICACIÓN 1. Consecutivo 2. Siglas del paciente 2. VARIABLES 1. Edad: Años de vida del paciente en números _____años 2. Género: Género del paciente Masculino ( ) Femenino ( ) 3. Escolaridad Grado académico en educación formal adquirido por el paciente Analfabeta ( ) Primaria Completa ( ) Primaria Incompleta ( ) Secundaria ( ) Universidad ( ) 4. Tiempo de Evolución DM-2 Años transcurridos desde el diagnóstico de DM-2 _____años 5. Insulinización Consiste en que, como parte de las medidas terapéuticas, el paciente cuente con tratamiento insulínico, sin distinción del tipo Sí ( ) No ( ) 6. Tiempo de Insulinización Años transcurridos desde el inicio del tratamiento con insulina _____años 7. HbA1c Es la concentración de hemoglobina glicosilada que presenta, en su último control. Expresado en porcentaje (%) _____% 8. Deficiencia de Vitamina B12 Se establece deficiencia con niveles <400pg/ml Sí. <400pg/ml ( ) No. >400pgl/ml ( ) 47 9. Hipertensión arterial Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de HTA o que se encuentren con al menos un fármaco antihipertensivo. Sí ( ) No ( ) 10. Dislipidemia Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de dislipidemia o que se encuentren con al menos un fármaco hipolipemiante Sí ( ) No ( ) 11. Obesidad Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de Obesidad o que se documente en los registros de salud, durante el último año un IMC ≥30 Sí ( ) No ( ) 12. Retinopatía Diabética Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de retinopatía diabética, sin distinción entre proliferativa o no proliferativa Sí ( ) No ( ) 13. Nefropatía Diabética Son los pacientes que estén en seguimiento médico con diagnóstico de nefropatía diabética o en quienes se documente una razón de albuminuria/creatinina >300mg/g y/o un aclaramiento endógeno de creatinina ≤60ml/min/1.73 Sí ( ) No ( ) 14. Tipo de Atención Es la causa principal por la cual se está recibiendo la atención médica en la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria Control DM-2 ( ) Patología SNC ( ) Patología Cardiovascular ( ) Patología Neumológica ( ) Patología Gastrointestinal ( ) Patología Urológica ( ) Patología Dermatológica ( ) Patología Endocrinológica ( ) Patología Osteomus