1 UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL MANEJO DE LAS PERSONAS CON FIBRILACIÓN AURICULAR, MAYORES DE 20 AÑOS, EN ATENCIÓN INTEGRAL, DEL 2010 AL 2022. Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Realizado por: Doctora Daily Hodgson Bustamante Tutora: Doctora Vanessa Araya Vargas Asesor: Doctor Randall Hernández Castro Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 ii ii Dedicatoria A mi amado esposo Andrés, quien ha estado siempre a mi lado, amándome, apoyándome, animándome y corrigiéndome cuando fue necesario para llegar a mi meta. A mis hijos amados: Carlos, Esteban y Daniel, quienes me acompañaron y soportaron durante todo este caminar, sin discutir ni reclamar, aun cuando ellos mismos tenían sus propias necesidades, tareas y metas por lograr. A mis padres quienes me acompañan espiritualmente, quienes fueron inspiraciones en mi vida y a mis hermanos siempre pendientes de los cambios en mi vida, quienes en conjunto con mi familia extendida ponen de forma constante mis proyectos y sueños en las manos del Creador Dios: nuestra verdadera fuente de inspiración e impulsador de todos nuestros más grandes sueños, esperanzas y metas por alcanzar. Daily. iii iii Agradecimientos Mi agradecimiento sincero a los que de una forma u otra me han ayudado en este proceso académico y concluir con esta meta propuesta. A toda mi familia y en especial a mi esposo Andrés, ya que, sin su cooperación, guía, comprensión, sacrificio y principalmente su apoyo en los momentos oscuros y difíciles que pasé, sin él no hubiese podido concluir esta etapa. A mi tutora la Dra. Vanessa Araya y a mi asesor el Dr. Randall Hernández por toda la invaluable ayuda, guía, recomendaciones y no dudar en compartir su valioso tiempo familiar y personal durante la realización de este trabajo. A los profesores y compañeros que compartieron sus conocimientos y experiencia durante mis años de formación profesional y personal. A mi Creador que siempre estuvo y está a mi lado ofreciéndome fortaleza y luz cuando nos perdemos en la oscuridad y desesperanza. iv iv Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria del programa de Posgrados en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. _____________________________________________ Dr. Willy Loria Quirós Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Director del Posgrado en Medicina Familiar y Comunitaria ______________________________________________ Dra. Vanessa Araya Vargas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Director de tesis ____________________________________________ Dr. Randall Hernández Castro Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Asesor ____________________________________________ Dra. Daily Hodgson Bustamante Candidata v v Tabla de contenido 1. Capítulo I. Marco Conceptual ................................................................................................................ 1 1.1. Introducción .................................................................................................................................. 1 1.2. Antecedentes ................................................................................................................................ 2 1.3. Marco teórico ................................................................................................................................ 5 1.3.1. Enfermedades crónicas no transmisible ............................................................................... 5 1.3.2. Fibrilación auricular ............................................................................................................... 6 1.4. Adherencia al tratamiento .......................................................................................................... 16 1.4.1. Medición de la adherencia terapéutica............................................................................... 21 1.4.2. Clasificación de la adherencia terapéutica .......................................................................... 25 1.4.3. Causas de incumplimiento en la adherencia terapéutica ................................................... 27 1.4.4. Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica ........................................................... 28 1.4.5. Aspectos comunes en cualquier tipo de intervención ........................................................ 39 1.5. Atención integral ......................................................................................................................... 40 1.6. Justificación. ................................................................................................................................ 41 2. Capítulo II. Propósito ........................................................................................................................... 44 2.1. Problema de investigación .......................................................................................................... 44 2.2. Objetivos ..................................................................................................................................... 44 2.2.1. Objetivo general. ................................................................................................................. 44 2.2.2. Objetivos específicos ........................................................................................................... 44 3. Capítulo III. Metodología ..................................................................................................................... 45 3.1. Marco metodológico ................................................................................................................... 45 3.1.1. Tipo de investigación ........................................................................................................... 45 3.1.2. Búsqueda bibliográfica ........................................................................................................ 45 3.1.3. Recuperación de la información. Fuentes documentales ................................................... 46 3.1.4. Modelo de clasificación de artículos encontrados según nivel de evidencia...................... 48 3.1.5. Estructura de los datos ........................................................................................................ 48 3.1.6. Presentación de resultados ................................................................................................. 49 4. Capítulo IV. Resultados y Análisis ........................................................................................................ 50 4.1. Presentación de resultados ......................................................................................................... 50 4.1.1. Nivel de evidencia. .............................................................................................................. 50 4.1.2. Estrategias de adherencia según nivel de evidencia ........................................................... 51 4.1.3. Empleo de estrategias de adherencia ................................................................................. 53 vi vi 4.1.4. Métodos de medición de la adherencia .............................................................................. 54 4.1.5. Tipos de estrategias de adherencia ..................................................................................... 56 4.1.6. Tipos de estrategias según su impacto individual ............................................................... 57 4.1.7. Tipos de estrategias según su impacto global ..................................................................... 62 4.1.8. Factores que afectan la adherencia. ................................................................................... 67 4.2. Discusión ..................................................................................................................................... 69 5. Capítulo V. Conclusiones y Recomendaciones .................................................................................... 74 5.1. Conclusiones ................................................................................................................................ 74 5.2. Recomendaciones ....................................................................................................................... 76 Bibliografía................................................................................................................................................... 78 Anexos. ........................................................................................................................................................ 89 Carta de aceptación por la Comisión del programa de estudios de posgrado en medicina familiar y comunitaria ............................................................................................................................................. 89 Carta de aprobación filóloga ................................................................................................................... 91 Matriz de artículos................................................................................................................................... 92 vii vii Resumen Propósito: Identificar cuáles son los factores que influyen en la adherencia al tratamiento farmacológico y las estrategias para mejorarla, enfocándose en el tratamiento anticoagulante, en personas mayores de 20 años que padecen fibrilación auricular y que estas sean aplicables en la atención integral de medicina familiar. Metodología: se realiza un estudio no intervencional, el cual es descriptivo de tipo “revisión sistemática sin metaanálisis”, sobre publicaciones entre enero de 2010 a febrero 2022, que reporten resultados de ensayos clínicos aleatorizados, de revisiones sistemáticas o de metaanálisis; que abarque los factores influyentes en las estrategias de adherencia al tratamiento anticoagulante en personas con fibrilación auricular. Se utilizaron las bases de datos (PubMed, Elsevier, ScienceDirect, Clinicalkey). Se construye una matriz de búsqueda sistemática con los criterios de inclusión y exclusión de la investigación, además de las siguientes palabras claves, para la búsqueda: (("Treatment Adherence and Compliance"[Mesh]) AND "medication adherence"[Mesh]) AND "Atrial Fibrillation"[Mesh]) AND "Adult"[Mesh])). Resultados: se encontraron un total de 1032 artículos, 984 se excluyeron, porque no cumplieron criterios de inclusión o se encontraban duplicados, otros 36 se excluyeron posterior a leído el resumen. Luego de la revisión detallada se contaban con 12 artículos, por lo que se realizó una búsqueda manual que aportó 16 artículos que cumplían los requisitos. Un total de 28 artículos fueron sometidos al análisis. Conclusión: este estudio permitió la revisión una serie de investigaciones que emplearon estrategias de educación, las cuales optimicen la adherencia al tratamiento de anticoagulación. También se logró detectar una serie de factores que se pueden utilizar para mejorar las estrategias de adherencia y el comportamiento de los pacientes y familiares. Luego de analizadas todas las investigaciones y aplicados los resultados del estudio, se puede concluir que no se cuenta con una estrategia de educación en adherencia única y definitiva para que los pacientes mejoren su adherencia en el tratamiento, pero que conforme se utilicen estrategias acordes con las poblaciones que tenemos en la consulta integral, sea combinándolas o mejorando sus factores negativos, se podrá lograr maximizar el uso del tratamiento de los pacientes. Palabras clave: Adherencia al tratamiento, fibrilación auricular, estrategias viii viii Abstract Purpose: To identify the factors that influence adherence to pharmacological treatment and the strategies to improve it, focusing on anticoagulant treatment, in people over 20 years of age who suffer from atrial fibrillation and that these are applicable in comprehensive family medicine care. Methodology: a non-interventional study is carried out, which is descriptive of the "systematic review without meta-analysis" type, on publications between January 2010 and February 2022, which report results of randomized clinical trials, systematic reviews or meta-analysis; that covers the factors that influence adherence strategies to anticoagulant treatment in people with atrial fibrillation. Databases (PubMed, Elsevier, ScienceDirect, Clinicalkey) were used. A systematic search matrix is constructed with the inclusion and exclusion criteria of the investigation, in addition to the following keywords, for the search: (("Treatment Adherence and Compliance"[Mesh]) AND "medication adherence"[Mesh]) AND "Atrial Fibrillation"[Mesh]) AND "Adult"[Mesh])). Results: a total of 1032 articles were found, 984 were excluded because they did not meet the inclusion criteria or were duplicated, another 36 were excluded after reading the abstract. After the detailed review, there were 12 articles, so a manual search was carried out that provided 16 articles that met the requirements. A total of 28 articles were submitted to the analysis. Conclusions: this study allowed us to review a series of investigations that used educational strategies that optimize adherence of anticoagulation treatment. It was also possible to detect a series of factors that can be used to improve adherence strategies and the behavior of patients and relatives. After analyzing all the investigations and applying the results of the study, it can be concluded that there is no single and definitive adherence education strategy for patients to improve their adherence to treatment, but that as strategies are used according to the populations that we have in the comprehensive consultation, either by combining them or improving their negative factors, it will be possible to maximize the use of treatment by patients. Keywords: Adherence to treatment, atrial fibrillation, strategies ix ix Lista de cuadros Cuadro 1 Modelo de matriz de análisis bibliográfica Lista de tablas Tabla 1 Clasificación de Fibrilación auricular Tabla 2 Escala EHRA para la Clasificación de los síntomas de la FA Tabla 3 Escala CHADS2 Tabla 4 Riesgo de ICTUS anual, según CHADS2 Tabla 5 Recomendaciones de Tratamiento, según CHADS2 Tabla 6 Escala CHA2DS2-VASc Tabla 7 Riesgo de ICTUS anual, según CHA2DS2-VASc Tabla 8 Recomendaciones de Tratamiento, según CHA2DS2- VASc Tabla 9 Escala HAS-BLED Tabla 10 Riesgo de Sangrado, según HAS-BLED Tabla 11 Posibles factores involucrados con las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica. Tabla 12 Escala de Morisky de 8 ítems (MMAS-8) Tabla 13 Métodos de estimación de la adherencia. Tabla 14 Relación entre las causas del incumplimiento terapéutico y las principales estrategias dirigidas a mejorar la adherencia. Tabla 15 Entrevista motivacional. Etapas del cambio y conductas en cada etapa. Tabla 16 Causas potenciales de falta de adherencia y posibles estrategias de intervención. Tabla 17 Niveles de evidencia de la literatura clínica Tabla 18 Estrategias de educación individual, según su impacto en la adherencia Tabla 19 Estrategia de educación grupal, según su impacto en la adherencia Tabla 20 Estrategia de educación mediante el uso de la WEB, según su impacto en la adherencia Tabla 21 Estrategia de educación mediante el uso de la APP, según su impacto en la adherencia x x Tabla 22 Estrategia de educación mediante el uso de telefonía, según su impacto en la adherencia Tabla 23 Estrategia de educación mediante el uso de SMS, según su impacto en la adherencia Tabla 24 Estrategia de educación mediante el uso de material escrito, según su impacto en la adherencia Tabla 25 Factores modificables y no modificables que afecta la adherencia en el tratamiento. Lista de figuras Figura 1: Representación gráfica de la adherencia y la persistencia. Figura 2 Factores asociados con la adherencia terapéutica según la OMS Figura 3. Selección de artículos para revisión. Lista de gráficos Gráfico 1 Número de artículos según nivel de evidencia Gráfico 2 Estrategias de adherencia según nivel de evidencia Gráfico 3 Estudios que aplicaron estrategias de adherencia de forma activa Gráfico 4 Métodos de medición de adherencia Gráfico 5 Tipos de estrategia de adherencia Gráfico 6 Estrategias de educación, según su impacto en la adherencia Gráfico 7 Estrategias de adherencia que impactaron positivamente en las investigaciones globalmente Gráfico 8 Estrategias de adherencia que impactaron negativamente en las investigaciones globalmente Gráfico 9 Comparación de estrategias de adherencia según su impacto xi xi Lista de siglas ABC Ascertaining Barriers for Compliance AC/ACO Anticoagulantes Orales ACV Accidente Cerebro Vascular ACOD/DOAC Anticoagulantes Orales Directos AF-LITT Atrial Fibrillation Health Literacy Information Technology Trial AFEQT Efecto de la Fibrilación Auricular en la Calidad de Vida AIT Accidentes isquémicos transitorios APP Siglas del término en inglés Application AVK/VKA Antagonistas de la Vitamina K AVAC/QALY Año de vida ajustado por calidad BIPQ Cuestionario breve de percepción de la enfermedad CAM-Q Cuestionario de No Adhesión de Medicamentos del Equipo Qualiaids CC Condición de control CCA Cuestionario de conocimiento de anticoagulación CCM Modelo de atención crónica CCSS Caja Costarricense Seguro Social CdV Calidad de vida COPE Escala Brief Coping Orientation to Problems Experienced CVRS Calidad de Vida Relacionada con la Salud DE/SD Desviación Estándar DE Edad media revisar DM Diabetes Mellitus DM Diferencias de medidas DVD Disco óptico para almacenamiento de datos EACTS European association for cardio thoracic surgery (Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica) EBAIS Equipos Básicos de Atención Integral en Salud ECA Embodied Conversational Agent (Agente Conversacional Incorporado) xii xii ECNT Enfermedades Crónicas No Transmisibles EEI Intervención de educación mejorada EHRA European Heart Rhythm Association EuroQoL (EQ-5D-3L) Cuestionario de autoinforme de cinco dimensiones FA Fibrilación Auricular FANV/FNV Fibrilación auricular no valvular GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation GeSIDA Grupo de studio del SIDA GPT Alanina aminotransferasa GOT Glutámico oxalacético transaminasa GSES Escala de Autoeficacia Generalizada HTA Hipertensión Arterial HR Hazard ratio HRQoL Health-related quality of life IC Insuficiencia Cardiaca IC Intervalo de Confianza ICS Instituto Catalán de la Salud ICT Isquemia Cerebral Transitoria INR Relación Internacional Normalizada IQR / RIC Rango Intercuartílico IVM Seguro Invalidez Vejez y Muerte ISTH Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia MAAESTRO Monitoreo electrónico y mejora de la adherencia al tratamiento anticoagulante oral directo mAFA/mFA Aplicación móvil FA MARS Escala de Calificación de Adherencia a los Medicamentos MBG Cuestionario Martín Bayare Grau MED Monitoreo electrónico de dosis MEMS: Medication event monitoring systems xiii xiii MMAS- 8 8-item Morisky Medication Adherence Scale MPR Razón de posesión de medicamentos MUMC Centro Médico de la Universidad de Maastricht NIHSS NIH Stroke Scale/Score NACO / NOAC Anticoagulantes Orales No Vitamina-K OAT/TAO Terapia de Anticoagulación Oral OMS Organización Mundial de la Salud OR Odds Ratio PDC Proporción de días cubiertos PHC Primary Health Care PST Autoevaluación del paciente RTC Ensayo clínico aleatorizado SAF Patients with stroke with AF SAMe-TT Escala en la predicción de la calidad de la anticoagulación oral SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Smart AF Aplicación para teléfonos inteligentes para pacientes con FA SMAQ Cuestionario de Adherencia a la Medicación Simplificado (Simplified Medication Adherence Questionnaire) SMS Servicio de mensajes cortos por sus siglas en inglés Short Message Service SOC Estándar de atención TA Tensión arterial TAR Tratamiento Antiretroviral TEF/FET Tratamiento-Educación-Seguimiento TFG Trabajo Final de Graduación TTR Tiempo en el Rango Terapéutico UCR Universidad de Costa Rica VA Medicare Vital Status File VIH Virus de inmunodeficiencia Humana WEB Abreviatura de la expresión inglesa World Wide Web (red, malla) 1 1. Capítulo I. Marco Conceptual 1.1. Introducción En las últimas décadas la sociedad humana ha presentado una serie de problemas respecto a la atención de la salud de los usuarios dentro de las instituciones; esto debido al considerable aumento que existe de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) gracias a los avances en salud que han aumentado significativamente la esperanza de vida. Algunas de estas enfermedades son la hipertensión arterial (HTA), la diabetes Mellitus (DM) y las cardiopatías, cabe mencionar que dentro de estas últimas se encuentra la fibrilación auricular (FA); patología en la que está dirigido este trabajo. Es importante destacar que dentro de las consecuencias arraigadas a la mejora en la expectativa de vida de los seres humanos y de la presencia de las ECNT; está el uso de múltiples medicamentos necesarios para tratar dichos padecimientos; la cual genera un nuevo problema, el fallo de la adherencia al tratamiento, que dificulta tanto el manejo como la estabilización de las terapias farmacológicas y no farmacológicas, en los usuarios. La adherencia al tratamiento tiene un carácter multifactorial y en continuo cambio, esta situación ha generado desde varias décadas atrás que se realicen y profundicen estudios con el fin de mejorar dicho problema. No obstante, no se ha logrado llegar a un resultado único, debido a las múltiples variables que se siguen encontrando; a pesar de que las técnicas de medición y las estrategias para optimizar la adherencia han ido mejorando a través del tiempo. El consenso general es que se deben continuar realizando mayores estudios. En miras de analizar la adherencia al tratamiento realizado, este Trabajo Final de Graduación (TFG), tiene como meta primordial conocer cuáles son las estrategias existentes que permiten mejorar la adherencia a las terapias farmacológicas dentro del contexto de los pacientes con cardiopatía, específicamente la fibrilación auricular y enfocado en el tratamiento anticoagulante. La motivación secundaria es conocer los 2 factores asociados y su influencia en la adherencia y lograr encontrar cuáles serían las estrategias que se podrían recomendar para el sistema de salud nacional desde el punto de vista del médico de familia para mejorar el control, disminuir las complicaciones y dar a los pacientes una mayor calidad de vida. 1.2. Antecedentes A nivel mundial en los países desarrollados, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), representan una gran carga de la morbimortalidad. En los países en vías de desarrollo su incidencia se encuentra en un rápido aumento. Desde el último quinquenio en América Latina se han registrado alrededor de 800.000 muertes secundarias a las ECNT. En Estados Unidos y Canadá los números se acercan al 60% de las muertes. (Mora, G., 2017) Según los datos mostrados por la OMS las defunciones por ECNT se han incrementado, causando más del 70% de las muertes anuales; aproximadamente 41 millones de personas a nivel mundial. Las personas que presentan una mayor prevalencia se encuentran en los grupos etarios comprendidos entre los 30 a 69 años. El 85% de estas muertes se consideran prematuras. Se ven incrementadas cuando se asocian factores de riesgo como el consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas (Organización Mundial de la Salud, 2018). Dentro de las enfermedades no transmisibles, la mayoría de las muertes se presentan en los pacientes que padecen de enfermedades cardiovasculares (17,9 millones cada año), seguidas del cáncer (9,0 millones), enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones). Grupos responsables de más del 80% de las muertes prematuras (PAHO, 2022) (Organización Mundial de la Salud, 2018). Como respuesta a este aumento en la morbimortalidad de las ECNT, la OMS le ha dado prioridad en su programa de trabajo a la prevención, control y vigilancia. La prevención se realiza en el primer nivel de atención con el apoyo de los programas de atenciones 3 integrales y se establece en relación con los costos como el método más eficaz. (Mora, G., 2017) Al presentar una ECNT para tener un control y evolución adecuada se requiere del uso de tratamientos de larga duración. Por ello es de gran importancia dentro de las estrategias de control de las condiciones crónicas que las personas cumplan con las prescripciones dadas por el personal de salud. Las deficiencias en la adherencia a los tratamientos es un problema de gran magnitud que la OMS reconoce, así como sus repercusiones en la salud de las personas, en la economía y en los aspectos psicosociales. Su atención debe considerarse como una estrategia de prioridad en todos los sistemas de salud. (Mora, G., 2017) Dentro de las ECNT una de las patologías presentes es la Fibrilación Auricular que es la arritmia más frecuente a nivel mundial; con una prevalencia en personas mayores de 55 años, de aproximadamente 33,5 millones y se espera duplique de forma importante en el próximo medio siglo. La anticoagulación, el control de la frecuencia cardíaca y el control del ritmo cardíaco comprenden las 3 principales estrategias de tratamiento en la FA. Uno de los objetivos más importantes de la anticoagulación es el lograr evitar la presencia de accidentes cerebrovasculares debilitantes, la embolia sistémica y la mortalidad asociada. (Chugh, SS., 2014) (Ziff, O. J., 2016) La FA tiene una prevalencia de alrededor de un 2% en la población general y se estima que se duplicará en los próximos 50 años. En Costa Rica la FA afecta aproximadamente a un 5% de los adultos mayores y si se trata de personas octogenarias, su prevalencia aumenta a un 9%; aunque se cree que hay subregistro, ya que hay casos con formas de presentación asintomática y/o transitoria, que tienen mayor dificultad para su diagnóstico, por ello en realidad la prevalencia es aún más elevada (Gutiérrez, O, 2005) (Collazo, P., 2019) (Gutiérrez, O.,2019). https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/anticoagulation 4 “Los medicamentos no funcionan en los pacientes que no se los administran”, frase atribuida al Doctor Charles Everett Koop (1916-2013), reconocido cirujano pediatra estadounidense y experto en salud pública. Cuando el paciente no presenta una buena adherencia a su tratamiento plantea un gran reto, convirtiéndolo en un tema de interés mundial dentro de la comunidad de la salud. Esto ha llevado a los investigadores a la realización de múltiples estudios, investigaciones e intervenciones con el propósito de buscar un mejor resultado en la adherencia a los tratamientos; no obstante, los resultados han sido modestos por su carácter multifactorial (en 1976 Haynes identificó una relación de más de 200 variables). Esto crea un genuino reto en la salud pública para encontrar una intervención exitosa que logre contener a todos los factores asociados. (Ortega, J., 2018) En los últimos años la invención de medicamentos más efectivos y de manejo sencillo, han mejorado parte del control, como por ejemplo las cifras de presión arterial. Paradójicamente no controlan la morbimortalidad cardiovascular, ya que la inadecuada adherencia y fallo de persistencia es uno de los principales factores colaboradores en el deficiente control, datos que se pueden transpolar en la mayoría de las enfermedades crónicas. Resulta evidente que la mejora en la adherencia tendría un mayor impacto para la salud poblacional que cualquier otra mejora más específica en los tratamientos médicos. Además, esta mejora en la adherencia no solo se refiere al tratamiento médico, sino que también incluye factores del comportamiento como cambios de estilo de vida, dieta y ejercicio, entre otros. (Ortega, J., 2018) La falta de adherencia en los tratamientos principalmente afecta la efectividad de este y genera un impacto negativo, tanto en la salud de los pacientes como a nivel sociofamiliar, en los costos de vida y del sistema de salud. No se cuenta con la información real de la magnitud de este problema. La Organización Mundial de Salud (OMS) ha estimado que se encuentra alrededor de un 50%, pero hay otros estudios que hablan de una variabilidad del 25% al 50%. (Ibarra, O., 2017) 5 Sabate en su informe para la OMS pone dentro de los ejemplos a los pacientes de HTA en China, donde se reporta que solo un 43% se adhiere al tratamiento indicado. En países desarrollados como Estados Unidos solo el 51% se adhieren. En Australia el 43% en tratamientos para el asma y en los preventivos solo el 28%. Con respecto al VIH y el SIDA, la adherencia varía entre un 37% y 83% según el antirretroviral y la demografía poblacional. Lo anterior continúa revelando el desafío al éxito que representa el mejorar y mantener la adherencia en los tratamientos a largo plazo. (OMS, 2004) Desde 1999, varios grupos entre ellos el Grupo de estudio del SIDA (GeSIDA) iniciaron publicaciones de una serie de recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento, se realizaron actualizaciones en el 2004, 2008 y la última en el 2020. Estas recomendaciones no solo abarcan el tratamiento antirretroviral (TAR) sino también a los otros medicamentos que se le prescriben a estos pacientes, ya que una inadecuada adherencia es el principal factor del fallo terapéutico. Aún no se ha encontrado un método único y confiable para medir la adherencia, lo que ha llevado a la necesidad de recurrir a la combinación de varios métodos, además de evaluar en forma periódica y dar seguimiento a la adherencia y sus factores asociados. Es necesaria una buena comunicación entre el personal de salud y el paciente. Las intervenciones deben de ser individualizadas y multidisciplinarias. (GESIDA, 2020) 1.3. Marco teórico 1.3.1. Enfermedades crónicas no transmisible La enfermedad crónica no transmisible (ECNT) es definida dentro de la literatura como un proceso o enfermedad, cuya causa no es principalmente una infección aguda, pero resultan consecuencias de larga duración, sin una resolución espontánea ni una cura completa, propiciada por la mezcla de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales. Entre las principales ECNT se encuentran las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas y sus 6 resultantes como: ataques cardíacos, accidentes cerebro vasculares, arritmias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma entre otras. Estas se presentan desde edades tempranas, generando una evolución larga para los usuarios que las padecen produciendo gran carga y dependencia social, desde lo económico, incapacidades, estilo de vida, con afectación de múltiples escenarios y roles en la vida de las personas. (Duque-Ortiz, C., 2022) (PAHO, 2022) Dentro de las enfermedades no transmisibles, la mayoría de las muertes se presentan en los pacientes que padecen de enfermedades cardiovasculares (17,9 millones cada año), seguidas del cáncer (9,0 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones). Estos grupos son los responsables de más del 80% de las muertes prematuras (PAHO, 2022) (Organización Mundial de la Salud, 2018). 1.3.2. Fibrilación auricular Entre las enfermedades crónicas no transmisibles encontramos las cardiopatías, donde a su vez tenemos las arritmias. De las arritmias, la que con más frecuencia se presenta en los adultos es la fibrilación auricular, que se define como “la taquiarritmia supraventricular más frecuente en la práctica clínica, caracterizada por una activación auricular no coordinada que, al mismo tiempo, provoca una disfunción mecánica de ambas aurículas” (Mora, G. 2017) (Collazo, P., 2019). La FA es la arritmia más común en todo el mundo. La prevalencia de FA en personas mayores de 55 años es de al menos 33,5 millones en todo el mundo y se prevé que se duplique con creces en el próximo medio siglo. Conforme aumenta la edad de una persona, la FA presenta un aumento en su incidencia y prevalencia. (Chugh, SS., 2014) Se encuentra ligada a la evolución de algunas cardiopatías y sus tratamientos, los cuales prolongan la vida de los pacientes (Gutiérrez, O., 2005). 7 La FA aumenta el riesgo de patologías como Accidente Cerebro Vascular (ACV), la Isquemia Cerebral Transitoria (ICT), la Insuficiencia Cardiaca (IC), la mortalidad y la discapacidad. (Collazo, P., 2019). La FA tiene una presentación clínica variable en su sintomatología que va desde la asintomática o silente hasta la sintomática con palpitaciones, disnea, fatiga, trastornos del sueño, mareos, sincope, dolor o sensación de presión en pecho y pobre tolerancia al ejercicio por mencionar algunos. Además, esta puede ser hemodinámicamente estable o inestable (sincope, hipotensión sintomática, insuficiencia cardiaca aguda, edema pulmonar, isquemia cardiaca en desarrollo o shock cardiogénico). (Hindricks, G. 2021). El diagnóstico de FA se puede realizar inicialmente de forma clínica durante la realización del examen físico al detectarse una arritmia. También durante la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones de control médico o ante consultas por síntomas cardiacos como palpitaciones, disnea, síncope e incluso accidentes cerebrales isquémicos. El documentar la presencia de FA es fundamental, ya sea con un electrocardiograma de 12 derivaciones o de un dispositivo que registre el ritmo auricular de forma continua por un tiempo determinado como en los Holter. Para la confirmación diagnóstica de FA en un electrocardiograma de una o dos derivaciones ≥ 30 segundos o en un electrocardiograma de 12 derivaciones se deben tener las características descritas a continuación: (Cid, L. 2013) (Hindricks, G. 2021). 1- Ondas P repetidas no identificables. 2- Intervalos R-R irregulares sin que haya un trastorno de la conducción auriculoventricular. 3- Activación auricular irregular. 1.3.2.1. Clasificación de la fibrilación Auricular Cuando se habla de la clasificación de FA existen varias propuestas, la tradicional, donde se distinguen 5 tipos fundamentados en la presentación, duración y resolución 8 espontánea de los episodios. (Tabla 1) Otras clasificaciones lo que reflejan es la presencia de síntomas o está basada en los factores desencadenantes (Hindricks, G. 2021) Tabla 1 Clasificación de Fibrilación auricular Patrón de FA Definición FA diagnosticada por primera vez La FA no ha sido diagnosticada antes, independientemente de la duración de la arritmia o la presencia y la gravedad de los síntomas relacionados con ella FA paroxística La FA se revierte espontáneamente o con una intervención en los primeros 7 días FA persistente La FA se mantiene durante más de 7 días, incluidos los episodios que se terminan por cardioversión farmacológica o eléctrica tras más de 7 días FA persistente de larga duración FA continua más de 1 año tras adoptar una estrategia para el control del ritmo cardiaco FA permanente El paciente y el médico asumen la FA y no se adoptan nuevas medidas para restaurar o mantener el ritmo sinusal. La FA permanente representa más una actitud terapéutica del paciente y el médico que un atributo fisiopatológico inherente a la FA. Este término no debe emplearse en el contexto de una estrategia para el control del ritmo con fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter. En caso de aplicarse medidas para el control del ritmo, la arritmia se reclasificaría como «FA persistente de larga duración» Terminología que no se debe emplear FA aislada Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la FA muestran que en cada paciente existe una causa para la FA. Por lo tanto, este término histórico puede producir confusión y no se debe emplear FA valvular/no valvular Diferencia a los pacientes con estenosis mitral moderada/grave o válvulas cardíacas mecánicas de otros pacientes con FA, pero puede ser confuso y no se debe emplear 9 FA crónica Tiene varias definiciones y no se debe emplear para describir a poblaciones de pacientes con FA Tomado y modificado de: Hindricks, G. et al. «Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS». Para la clasificación de la FA, también se utiliza la European Heart Rhythm Association (EHRA), que facilita y simplifica la evaluación de los síntomas (Tabla 2). (Cid, L. 2013) Tabla 2 Escala EHRA para la Clasificación de los síntomas de la FA Escala EHRA Síntomas Descripción 1 Ninguno La FA no causa síntoma alguno 2a Leves La actividad diaria normal no está́ afectada por los síntomas de la FA 2b Moderados La actividad diaria normal no está́ afectada por los síntomas de la FA, pero suponen un problema para el paciente 3 Graves La actividad diaria normal está afectada por los síntomas de la FA 4 Discapacitantes Se interrumpe la actividad diaria normal Tomado y modificado de: Hindricks, G. et al. «Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS». Luego de la evaluación de los síntomas, se determina el riesgo y factores predisponentes para lo que se utilizan las escalas CHADS2 y CHA2DS2-VASc. (Tablas 3 y 6 a continuación). Tabla 3 Escala CHADS2 FACTORES DE RIESGO PUNTACIÓN Insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular izquierda 1 10 Hipertensión Arterial 1 Edad  75 años 1 Diabetes Mellitus 1 Antecedente de ictus/AIT 2 Tomado y modificado de: Cid, L. y López, J. (2013). Guía de práctica clínica en fibrilación auricular. Siendo "si" 1 punto y "no" 0 puntos (salvo ictus previo que son 2 puntos) El resultado, de 1 a 6 puntos, determina el tipo de riesgo y porcentaje de riesgo de presentar un accidente cerebrovascular por año. (Tabla 4) Tabla 4 Riesgo de ICTUS anual, según CHADS2 RIESGO DE ICTUS ANUAL PUNTUACIÓN CHADS2 TIPO DE RIESGO PORCENTAJE DE RIESGO DE ICTUS 95% INTERVALO DE CONFIANZA 0 Bajo riesgo 1,9 1,2-3,0 1 Riesgo moderado 2,8 2,0-3,8 2 Riesgo moderado 4 3,1-5,1 3 Alto riesgo 5,9 4,6-7,3 4 Alto riesgo 8,5 6,3-11,1 5 Alto riesgo 12,5 8,2-17,5 6 Alto riesgo 18,2 10,5-27,4 Tomado y modificado de: You, J. J. (2012) Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Se utiliza para determinar si el paciente requiere o no tratamiento con anticoagulante o antiagregante. En la Tabla 5 se incluyen las recomendaciones de tratamiento según la puntuación del CHADS2 en pacientes con fibrilación auricular sin alteraciones vasculares 11 Tabla 5 Recomendaciones de Tratamiento, según CHADS2 VALOR DEL RIESGO TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO RECOMENDACIONES 0 Bajo Ácido acetil salicílico Ácido acetil salicílico 75-325 mg/día 1 Bajo a Moderado Ácido acetil salicílico o Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales (INR de 2 a 3), o Ácido acetil salicílico 75- 325mg diario (Dependiendo de factores como la preferencia paciente) 2 o mas Moderado, alto o muy alto Anticoagulantes Anticoagulantes orales con INR entre 2-3 Tomado y modificado de: You, J. J. (2012) Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Con la escala CHA2DS2-VASc (Tabla 6), se logra determinar mejor el riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular catalogados como bajo riesgo en la CHADS2. Tabla 6 Escala CHA2DS2-VASc Escala CHA2DS2-VASc Puntuación Factores de riesgo mayores Edad  75 años 2 Antecedente de ictus/AIT 2 Factores de riesgo no mayores clínicamente relevantes Insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular izquierda 1 Hipertensión Arterial 1 Diabetes Mellitus 1 Enfermedad vascular 1 12 Edad 65-74 años 1 Sexo femenino 1 Tomado y modificado de: Cid, L. y López, J. (2013). Guía de práctica clínica en fibrilación auricular. Siendo "si" 1 punto y "no" 0 puntos (salvo edad 75 años e ictus, AIT o tromboembolismo previo que son 2 puntos). El resultado, de 1 a 9 puntos, determina el tipo de riesgo y porcentaje de riesgo de presentar un accidente cerebrovascular (ictus) por año. (Tabla 7) Tabla 7 Riesgo de ICTUS anual, según CHA2DS2-VASc RIESGO DE ICTUS ANUAL PUNTUACIÓN CHA2DS2-VASc PORCENTAJE DE RIESGO DE ICTUS 0 0 1 1,3 2 2,2 3 3,2 4 4 5 6,7 6 9,8 7 9,6 8 6,7 9 15,2 Tomado y modificado de: Olesen, J. B. (2011). Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. F. Epelde (2011). Guías para el manejo de la fibrilación auricular. Se utiliza para determinar si el paciente requiere o no tratamiento con anticoagulante o antiagregante. 13 En la tabla 8 se incluyen las recomendaciones de tratamiento según la puntuación del CHA2DS2-VASc en pacientes con fibrilación auricular. Tabla 8 Recomendaciones de Tratamiento, según CHA2DS2- VASc VALOR DEL CHA2DS2- VASc RIESGO TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO RECOMENDACIONES 0 Bajo Sin tratamiento (o Ácido acetil salicílico Sin tratamiento (o Ácido acetil salicílico 75-325 mg/día) 1 Moderado Ácido acetil salicílico o Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales, entre ellos los nuevos anticoagulantes, como el dabigatrán o la Warfarina bien controlada con INR entre 2.0- 3.0 (o Ácido acetil salicílico 75- 325mg diario, dependiendo de factores como la preferencia paciente) 2 o más Moderado o alto Anticoagulantes Anticoagulantes orales, entre ellos los nuevos anticoagulantes, como el dabigatrán o el rivaroxabán o la warfarina bien controlada con INR entre 2.0-3.0 Tomado y modificado de: Olesen, J. B. (2011). Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. F. Epelde (2011). Guías para el manejo de la fibrilación auricular. Posteriormente se evalúa el riesgo de sangrado con la escala HAS-BLEED (Tabla 9), principalmente si vamos a valorar la anticoagulación para su tratamiento. (Cid, L. 2013) 14 La escala HAS-BLED permite calcular el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular que reciben anticoagulación oral, partiendo de los factores de riesgo asociados con la probabilidad de sangrado. Toma su nombre desde el acrónimo originado con las iniciales de los factores de riesgo, en inglés: Tabla 9 Escala HAS-BLED Factores de riesgo Puntuación H Hipertensión (TA> 160 mmHg) 1 A Función renal alterada (diálisis crónica, trasplante renal o creatinina sérica >200 µmol/l) 1 A Función hepática alterada (enfermedad hepática crónica o alteración bioquímica de alteración hepática (bilirrubina > 2x o GPT o GOT o fosfatasa alcalina > 3 x el límite normal) 1 S Accidente cerebrovascular previo 1 B Sangrado (historia previa de sangrado o predisposición al sangrado) 1 L INR lábil (INR inestable, elevado o < del 60% del tiempo en su rango) 1 E edad > 65 años 1 D Fármacos que predisponen al sangrado (antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos) 1 D Alcohol 1 Tomado y modificado de: Olesen, J. B. (2011). Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. F. Epelde (2011). Guías para el manejo de la fibrilación auricular. Siendo "si" 1 punto y "no" 0 puntos El resultado, de 1 a 9 puntos, nos determina el tipo de riesgo de sangrado. Una puntuación de 3 o más puntos indica un mayor riesgo de sangrado en un año con la anticoagulación correcta y justifica una vigilancia o una revisión del paciente, de manera más regular. El riesgo se basa en la posibilidad de desarrollar un proceso hemorrágico 15 (hemorragia intracraneal, hemorragia que requiera hospitalización o que necesite transfusión) o una caída de hemoglobina > 2g/l. (Tabla 10) TABLA 10 Riesgo de Sangrado, según HAS-BLED RIESGO DE SANGRADO Puntuación HAS-BLED Riesgo de sangrado Tasa estimada de sangrado tras 1 año de tratamiento anticoagulante oral 0 Bajo riesgo 0,6-1,13 % 1 Riesgo moderado 1,88-3,2 % 2 Riesgo moderado 1,88-3,2 % =>3 Alto riesgo 4,9-19,6 % Tomado y modificado de: Olesen, J. B. (2011). Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. F. Epelde (2011). Guías para el manejo de la fibrilación auricular. 1.3.2.2. Tromboprofilaxis La anticoagulación, el control de la frecuencia cardíaca y el control del ritmo cardíaco comprenden las 3 principales estrategias de tratamiento en la FA. Uno de los objetivos más importantes de la anticoagulación es lograr evitar la presencia de accidentes cerebrovasculares debilitantes, la embolia sistémica y la mortalidad asociada. (Ziff, O. J., 2016) Los antagonistas de la vitamina K (AVK) como la Warfarina fueron los primeros en brindar anticoagulación a los usuarios que presentaban FA. La Warfarina cuenta con un respaldo mediante estudios, donde se ha logrado evidenciar que reduce los accidentes cerebrovasculares incidentales y a la vez la mortalidad. Pero debido a sus muchas interacciones con múltiples fármacos es que debe de realizarse monitorización regular de los usuarios que la utilizan y así lograr garantizar rangos de anticoagulación terapéuticos. (Ziff, O. J., 2016) https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/anticoagulation 16 Con la aparición de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K, también llamados anticoagulantes orales directos (ACOD) incluidos el dabigatrán, el rivaroxaban, el apixaban y el edoxabán, se está buscando una posible respuesta a los problemas que presenta la Warfarina. Se ha logrado demostrar que estos nuevos fármacos brindan índices terapéuticos similares a la Warfarina, con una mejor especificidad. Evitando los problemas de los anticoagulantes antagonistas de vitamina k. se ha observado una incidencia menor de hemorragia intracraneal, casi siempre todas potencialmente mortales, con la posible excepción del sangrado gastrointestinal y mucoso, en comparación con la warfarina. (Ziff, O. J., 2016) Los pacientes con FA son una población heterogénea, con un riesgo diverso de accidentes cerebrovasculares y sangrado. También los diferentes subgrupos responden de manera diferente a la anticoagulación. Han surgido importantes preguntas clínicas con respecto a la selección óptima de medicamentos anticoagulantes en distintas poblaciones, como aquellas con insuficiencia renal, vejez, enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca, así como aquellas con un riesgo particularmente alto de sangrado o tromboembolismo. (Ziff, O. J., 2015). 1.4. Adherencia al tratamiento Como ya se ha mencionado con anterioridad, la falta de adherencia en los tratamientos, principalmente en los padecimientos crónicos, es un problema real y de carácter universal. Afecta la efectividad del tratamiento y genera un impacto negativo, tanto en la salud de los pacientes como a nivel sociofamiliar y en los costos de vida y del sistema de salud. No se cuenta con la información real de la magnitud de este problema. La OMS ha estimado que la magnitud se encuentra alrededor de un 50%, pero hay otros estudios que hablan de una variabilidad del 25% al 50%. (Ibarra, O.2017) En cuanto a la toma inadecuada del tratamiento se encuentra diferente terminología dentro de la literatura científica. Entre los más notables tenemos la “adherencia, el cumplimiento y la persistencia”. (Ibarra, O.2017) 17 A los términos de cumplimiento y adherencia se les puede considerar como sinónimos, ya que los dos miden porcentajes de dosis, pero el “cumplimiento” tiene un enfoque más paternalista, pues se basa en el reflejo del grado en que el paciente se ajusta a las indicaciones del profesional en salud en una manera pasiva, mientras que en “adherencia” está la participación del paciente, donde se forma un acuerdo mutuo para la aceptación de las recomendaciones. Esto requiere de una mayor colaboración entre el paciente y el personal médico a cargo. (Ibarra, O.2017) Con respecto a la “persistencia” esta contempla el tiempo de duración del tratamiento y abarca desde la toma de la primera dosis hasta la conclusión de este y en los casos de los tratamientos crónicos implica el momento cuando se pierde o hay abandono del seguimiento. (Ibarra, O.2017) Figura 1: Representación gráfica de la adherencia y la persistencia. Tomado de Ibarra, O., Ramón, B., & Verdugo, M. (2017). Lo que debes saber sobre la adherencia al tratamiento. 18 Al referirse a la adherencia al tratamiento se deben tener en cuenta varios aspectos: cómo definirla, cómo medirla, cómo clasificar el tipo, causas y estrategias para mejorarla. Una forma sencilla para definir la adherencia al tratamiento sería el grado de seguimiento o cumplimiento de las recomendaciones señaladas por el médico, tanto respecto a los tratamientos farmacológicos como los no farmacológicos (Buitrago, F.; 2011). López-Romero en su estudio sobre la Adherencia al tratamiento: concepto y medición, evidencia que existen diferentes acepciones del término adherencia: por ejemplo, La Real Academia de la Lengua Española define este término, como la “unión física, pegadura de las cosas, cualidad adherente”. (López-Romero, L.; 2016) Al existir variedad de acepciones, conceptos y términos y el no existir un consenso general claro en el ambiente de la salud, se genera una confusión. (Buitrago, F.; 2011 y López-Romero, L.; 2016). Por tal motivo, en este trabajo se priorizará la definición propuesta por la OMS que define la adherencia al tratamiento como "el grado en que el comportamiento de una persona al tomar los medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en el modo de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria" (López-Romero, L.; 2016) Por lo tanto es correcto decir que el cumplimiento terapéutico consiste en factores como la dosis, frecuencia, periodicidad y tiempo, entre algunos. Por otra parte, se debe señalar que la adherencia terapéutica presenta un desarrollo dinámico, multidimensional y complejo, condicionado por múltiples variables o factores que pueden ser agrupados en cinco dimensiones. A continuación, se resumen en la tabla 11. (Segura, L.; 2011, Reyes, E.; 2016 y Rodríguez, W.; 2020) 19 Tabla 11. Posibles factores involucrados con las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica. Dimensión Variables Paciente • Recursos. • Conocimiento. • Introspección. • Creencias. • Expectativas. • Motivación. • Estrés. • Ansiedad. • Depresión. • Frustración. • Temor a la dependencia. • Olvido de la toma del medicamento. • Angustia por los posibles efectos adversos. • Mal entendimiento de las instrucciones del tratamiento. • Falta de aceptación de monitoreo. • Baja asistencia a los controles. • Psicoterapia. • Sentirse estigmatizado. Enfermedad • Gravedad de los síntomas. • Grado de discapacidad (física, psicológica y social). • Velocidad de progresión. • Disponibilidad de tratamientos. Tratamiento • Complejidad del régimen de tratamiento. • Duración del tratamiento. • Fracasos anteriores. • Cambios frecuentes. • Inminencia de efectos beneficiosos. • Efectos colaterales. 20 • Disponibilidad de apoyo médico para tratarlos. Socioeconomía • Nivel socioeconómico. • Necesidades por satisfacer las necesidades de otros miembros de la familia (hijos, esposa, padres). • Analfabetismo. • Red de apoyo familiar y social. • Condiciones de vida inestables. • Lejanía del centro de tratamiento. • Costo elevado del transporte. • Alto costo de la medicación. • Situaciones ambientales cambiantes. • Cultura y creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento. • Disfunción familiar. Sistema de Salud 1. Sistemas deficientes de distribución de los medicamentos. 2. Tiempo de espera de la consulta. 3. Falta de conocimiento y entrenamiento del personal de salud, en el control de las enfermedades crónicas. 4. Personal de salud recargado de trabajo. 5. Falta de incentivos. 6. Retroalimentación sobre el desempeño. 7. Consultas de corto tiempo. 8. Sistemas de historia clínica complejos. 9. Falta de educación al paciente. 10. Falta de estimular el autocuidado. 11. Falta del conocimiento sobre la adherencia terapéutica y las intervenciones efectivas para mejorarla. Tomado y modificado de: Rodríguez, W. (2020). Factores asociados con la adherencia al tratamiento anticoagulante oral de pacientes con fibrilación auricular no valvular mayores de 65 años. 21 1.4.1. Medición de la adherencia terapéutica La correcta toma de los medicamentos no es fácil, por esto la medición de la adherencia idealmente debe ser continua y sistemática, así se detectan rápidamente los casos de mala adherencia y se pueden iniciar las medidas de intervención adecuadas, esto es de vital importancia en los casos de tratamientos crónicos. (Ibarra, O. 2017) Para valorar la medición de la adherencia al tratamiento existen diversos métodos; pero estos no están estandarizados, y más bien, la literatura sugiere realizar una mezcla de ellos. (Rodríguez, W., 2020 y Pagès-Pugdemont, N., 2020) Dichos métodos se pueden clasificar en directos e indirectos. Directos: como por ejemplo la medición de la concentración de un fármaco o la supervisión de un tratamiento por observación directa. Y en indirectos, como los cuestionarios realizados en la consulta clínica, los registros de los retiros de medicamentos en farmacias, la contabilización de los medicamentos en visitas domiciliarias. (Rodríguez, W., 2020 y Pagès-Pugdemont, N., 2020) Otro factor importante es determinar si la no adherencia es intencional, no intencional o una combinación de ambas, así como el grado de esta. Para ello se cuenta, por ejemplo, con métodos como el cuestionario de Morisky. Del cual la versión más actualizada es el 8-item Morisky Medication Adherence Scale o MMAS- 8. (Tabla 12). Esta clasificación se basa en la interpretación del puntaje: menos de 6 puntos es baja adherencia, entre 6 y menos de 8 puntos mediana adherencia, y más de 8 puntos es alta adherencia. (Rodríguez, W., 2020) Otros cuestionarios a los que se puede recurrir para medir la adherencia al tratamiento son: el Cuestionario de No Adhesión de Medicamentos del Equipo Qualiaids (CAM-Q) donde se toma en cuenta la dosis, el efecto del medicamento y el resultado clínico. El Cuestionario de Adherencia a la Medicación Simplificado (Simplified Medication Adherence Questionnaire, SMAQ) que es principalmente utilizado en el tratamiento 22 antirretroviral; el Cuestionario MBG (Martín Bayare Grau) el cual clasifica los niveles de adherencia así:́ total, de 38 a 48 puntos; parcial, de 18 a 37 puntos; y no adheridos, de 0 a 17 puntos; la Escala de Miller para Medición de Adherencia Terapéutica en Pacientes con Enfermedades Cardiovasculares y su puntaje va de 20 a 100 puntos: cuanto más puntaje, mejor es la adherencia. (Reyes, E., 2016) Tabla 12 Escala de Morisky de 8 ítems (MMAS-8) # ítems Pregunta Opciones de respuesta 1 ¿A veces olvida tomar su medicamento anticoagulante? Sí = 0 No = 1 2 Pensando en las últimas 2 semanas, ¿Hubo algún día que no tomara su medicamento anticoagulante? Sí = 0 No = 1 3 ¿Alguna vez ha dejado de tomar el medicamento anticoagulante sin consultar antes con su médico, ya que se sintió́ peor cuando lo tomaba? Sí = 0 No = 1 4 Cuando viaja o sale de casa, ¿A veces se le olvida llevar su medicamento anticoagulante? Sí = 0 No = 1 5 Ayer, ¿tomó su medicamento anticoagulante? Sí = 1 No = 0 6 Cuando siente que su enfermedad está bajo control, ¿A veces deja de tomar su medicamento anticoagulante? Sí = 0 No = 1 7 Tomar medicamentos todos los días es un verdadero inconveniente para algunas personas. ¿Alguna vez se siente presionado a apegarse a su plan de tratamiento anticoagulante? Sí = 0 No = 1 8 ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para acordarse de tomar todos sus medicamentos? A. Nunca B. Rara vez C. Algunas veces D. Usualmente E. Siempre A = 1 B-E = 0 23 INTERPRETACIÓN < 6 puntos Adherencia baja 6 - 7 puntos Adherencia moderada ≥ 8 puntos Adherencia alta Tomado y modificado de: Rodríguez, W. (2020). Factores asociados con la adherencia al tratamiento anticoagulante oral de pacientes con fibrilación auricular no valvular mayores de 65 años. En cuanto a los distintos métodos de medición de la adherencia algunos nos dan números sobreestimados y otros infra estimados que nos dificulta la oportunidad para realizar la intervención adecuada. Por ello se recomienda realizar una combinación o mezcla de varios de los métodos para llegar a obtener con mejor exactitud la identificación de los pacientes con problemas en la adherencia. (Ibarra, O. 2017) Para la estimación de la adherencia, el método ideal debería ser sensible, especifico, fiable, reproducible, rápido, económico y aplicable en cualquier situación. Pero este tipo de método como se ha señalado no existe. Debido a esto, se debe conocer tanto las fortalezas como las restricciones que los métodos puedan tener al momento de aplicarse, como se resumen en la tabla 13 a continuación. (Ibarra, O. 2017) Tabla 13 Métodos de estimación de la adherencia. Método Ventajas Desventajas Determinación plasmática • Método directo de adherencia • Las concentraciones plasmáticas determinan directamente la respuesta • Caro e invasivo • Los niveles pueden estar disminuidos por otras razones distintas a la no adherencia (por ejemplo, interacciones) 24 • Permite detectar o prevenir la toxicidad por fármaco • Ventaja en población con farmacocinética alterada (embarazo, disfunción hepática, etc.) • Información sobre adherencia reciente • No está estandarizada la recogida ni la interpretación Registros de dispensación de farmacia • Datos fáciles de obtener en organizaciones cerradas con dispensación únicas • Correlación moderada con resultados • Sobrestimación • No mide la frecuencia horaria • Asume que la recogida de medicación equivale a adherencia • No diferencia tipos de adherencia (olvidos puntuales, interrupciones, etc.) • No es útil si la dispensación se realiza automáticamente o para períodos de tiempo largos Recuento de medicación • Bajo coste • Correlación moderada con resultados • Mucho tiempo • Sobrestimación • Necesidad de colaboración del paciente (traer la medicación) • Asume que el paciente no almacena medicación 25 MEMS/ dispositivos electrónicos • Buena correlación con resultados virológicos • Análisis de dosis y frecuencia de administración • Patrones de adherencia en el tiempo • Muy caro • No disponible en muchos centros • Infraestimación • Vulnerable a fallos tecnológicos Cuestionario/ adherencia auto referida • Bajo coste • Fácil de implementar • Correlación moderada con resultados • Permite investigar los motivos de la no adherencia • Mide la adherencia cualitativa • Muchos cuestionarios, poco estandarizado • Sobrestimación de la adherencia • Sensibilidad baja • Información de la adherencia reciente (4 días, 30 días, etc.) MEMS: medication event monitoring systems. Tomado y modificado de: Ibarra, O., Ramón, B., & Verdugo, M. (2017). Lo que debes saber sobre la adherencia al tratamiento. 1.4.2. Clasificación de la adherencia terapéutica Realizar una clasificación sobre la adherencia no ha sido fácil, ya que se requiere de conocer sus factores o causas, primeramente es necesario descubrir si es intencionada o no intencionada, pues para desarrollar las estrategias de mejora, estas tendrían que ser diferentes para cada caso; pues en una existe una indudable voluntad del paciente por no cumplir con el tratamiento, mientras que en la involuntaria es producto del resultado de olvidos, trastornos de la memoria, problemas relacionados con la autonomía del paciente, los hábitos o rutinas, por mencionar algunas. Aunque ambas formas tienen diferencias se ven afectadas por los mismos factores como las creencias, la falta de comprensión en la necesidad e importancia y la percepción sobre el tratamiento que tiene el paciente. Por lo que, si el paciente no llega a tener una adecuada asimilación de su 26 enfermedad y de la trascendencia del tratamiento, llegará a ser más difícil que se responsabilice de la toma adecuada de su tratamiento. (Ibarra, O. 2017) Otros aspectos por tener en cuenta, pero que no son diferentes a la mala adherencia, es la adherencia primaria y la adherencia secundaria, donde la primaria se refiere a la prescripción o inicio de un nuevo tratamiento, el cual no es siquiera retirado de la farmacia y la secundaria es la toma incorrecta del tratamiento posterior a su obtención, aquí se incluyen las dosis, los horarios incorrectos, los olvidos y la suspensión del tratamiento. (Ibarra, O. 2017) La adherencia conlleva un concepto de cuantificación, por lo que se debe de hablar de la adherencia cuantitativa y adherencia cualitativa. En donde la cuantitativa hace referencia a la cantidad de fármaco tomado con respecto al teórico, es decir la proporción de dosis tomadas. Y la cualitativa habla de otros aspectos como la frecuencia u horario, del cumplimiento de la delimitación en la alimentación, como el tomar en ayunas; aquí también se debe incluir aspectos como el tipo de olvido (puntualidad, solo fines de semana, la interrupción), entre otros. (Ibarra, O. 2017) Según el tiempo de seguimiento puede particularizarse en: (Ibarra, O. 2017) • Incumplimiento parcial donde solo en algunas ocasiones se adhiere al tratamiento. • Incumplimiento esporádico. Aquí es ocasional la falla. • Incumplimiento secuencial. Se refiere a la suspensión en los momentos asintomáticos y la toma del tratamiento cuando presenta síntomas. • Incumplimiento completo. Donde de forma indefinida, el paciente abandona el tratamiento. • Cumplimiento de bata blanca. Aquí el paciente se apega al tratamiento cuando se acerca una visita al médico. 27 1.4.3. Causas de incumplimiento en la adherencia terapéutica La falta de adherencia involucra un proceso complejo y multifactorial que incluye una serie de factores, los cuales dependerán de la situación clínica del paciente, el tratamiento y los entornos, tanto personales como del sistema de salud. Haynes et all en una revisión lograron determinar más de 250 factores que pueden influir en la adherencia al tratamiento. (Ibarra, O. 2017) Las causas que se asocian a la falta de adherencia al tratamiento están relacionadas con los factores anteriormente mencionados y los más frecuentes según Ortega, J. et all son: • Los relacionados con el tratamiento: complejidad, duración, cambios, efectos adversos y costos. Destacados como los más frecuentes. • Los asociados al paciente: edad, educación, personalidad, creencias, relación con el médico, interés, condición cognitiva y percepción de mejoría • Los asociados a la enfermedad: gravedad de los síntomas, progresión, depresión, percepción de la enfermedad e importancia del tratamiento. • Los asociados con el personal o el sistema de salud: deficiencia en los recursos, sobrecarga de labores, barreras de acceso, problemas de comunicación o relación médico-paciente. Otros autores también incluyen como causas la siguiente: • Los asociados a los factores socioeconómicos que abarcan aspectos como el apoyo familiar, estigmas sociales y situación laboral. (Sefac.org. 2017) En la Figura 2 se representa de forma esquemática los principales factores asociados con la adherencia que se mencionaron anteriormente. 28 Figura 2 Factores asociados con la adherencia terapéutica según la OMS Tomado de: Ibarra, O., Ramón, B., & Verdugo, M. (2017). Lo que debes saber sobre la adherencia al tratamiento 1.4.4. Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica En la literatura aparecen múltiples estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento. Las cuales se enfocan en las causas de incumplimiento. Ninguna de ellas es 100% eficaz en sí misma, por lo que se recomienda combinar varias de ellas, de forma personalizada, en cada paciente. (Ortega, J., 2018) Por lo general estas estrategias aplican como formas de intervención programas multidisciplinarios, con la actuación en conjunto de la parte médica, de enfermería, farmacia y otras disciplinas según se requiera; con la finalidad de mejorar la adherencia. (Sefac.org. 2017) 29 Para ocuparse del fallo en la adherencia terapéutica uno de los pasos iniciales y fundamental, es la identificación de los factores influyentes para realizar un plan con estrategias individualizadas. (Ibarra, O. 2017) 1.4.4.1. Tipos de intervenciones A causa de que las intervenciones terapéuticas son heterogéneas y muchas de ellas se entremezclan es muy complicado realizar una clasificación de estas. (Ibarra, O. 2017) Ortega, J., et al presentan una serie de estrategias para mejorar la adherencia terapéutica. Estas se resumen a continuación: • Estrategias educativas y conductuales: están enfocadas en el paciente. Por ejemplo, si un paciente es analfabeto, se puede recurrir a técnicas audiovisuales, a sesiones educativas grupales o individuales, a visitas domiciliares, a sistemas de recordatorios, por mencionar algunas. • Estrategias de apoyo familiar o social, por ejemplo, el integrar a la familia en el proceso del tratamiento, en busca de apoyo; emplear programas de apoyo domiciliar; implementar alguna terapia familiar. • Estrategias de técnica: uso de esquemas simplificados que faciliten la ejecución y comprensión, con pocas dosis diarias y minimizando los cambios. • Estrategias para el profesional de salud: instruir al profesional para que mejore la comunicación y la transmisión de los conocimientos de la enfermedad y el tratamiento al paciente, educar al profesional, en el reconocimiento de los factores asociados al fallo en la adherencia. En la Tabla 14 se resume de forma esquemática esta recomendación. (Ortega, J., 2018) 30 Tabla 14. Relación entre las causas del incumplimiento terapéutico y las principales estrategias dirigidas a mejorar la adherencia. Tomado y modificado de: Ortega, J. et al. (2018). Adherencia terapéutica: un problema de atención médica. También otra forma de clasificar la adherencia la encontramos en el proyecto Ascertaining Barriers for Compliance (ABC), que es realizada por Demonceau et all., donde las clasifican en: (Ibarra, O. 2017) (Pisano, M 2014) • Intervenciones basadas en la simplificación del tratamiento: conforme la complejidad de los tratamientos se eleve, es de sospechar que la adherencia a Causas del incumplimiento Estrategias dirigidas a mejorar la adherencia Técnicas Conductuales Educativas Apoyo social Dirigidas a profesionales, administración e industrial Factores relacionados con el paciente Características sociodemográficas + Escaso conocimiento de la enfermedad, el tratamiento y las consecuencias del incumplimiento + Desconfianza en la elección o efectividad del tratamiento + Incomprensión u olvido de las instrucciones recibidas + + Olvido o falta de motivación + + Barreras de acceso + Factores relacionados con el tratamiento Efectos secundarios + Características de la medicación (farmacocinética, farmacodinamia, formas farmacéuticas, etc.) + + Complejidad del régimen (poli terapia, pauta posológica compleja, duración, etc.) + + + Coste o pago de la medicación + + Factores relacionados con la enfermedad Enfermedad crónica + + + + + Enfermedad aguda + + Enfermedad poco sintomática + + Factores relacionados con el profesional sanitario Forma de comunicación y contenido de la información + Desconfianza o poca cooperación entre el paciente y el profesional + 31 estos baje. La forma más simple posible es una adecuada estrategia. Estas estrategias podrían ser; la reducción de dosis, la frecuencia en las tomas como las presentaciones de liberación prolongada, la combinación de varios fármacos en una sola presentación o suspensión de medicamentos innecesarios, las cuales resultarían ventajosas por su sencillez y practicidad. • Intervenciones educativas: el proveer una información adecuada al paciente, familiares, encargados o tutores de forma que entiendan la condición en la que se encuentran y el tratamiento que requieren, favorece la toma adecuada de los medicamentos. Esta información se puede dar de forma individual, grupal, escrita, e incluso audiovisual, pero siempre, adaptada, a un lenguaje que será lo más claro y fácil de entender. Puede estar a cargo de cualquiera de las disciplinas implicadas en la atención y cuido del usuario. Se debe de aclarar de forma explícita al momento de informar e iniciar o continuar con el tratamiento: qué tomar, cómo tomarlo, cuándo tomarlo, formas de conservación adecuada, principales efectos secundarios y que debe hacerse si se presentara alguno. Informar si se requiere realizar cambios en los estilos de vida. Hay que destacar la transcendencia de la información que se da no solo de los tratamientos farmacológicos, sino también lo correspondiente a la enfermedad en sí, las consecuencias y los beneficios que se generan al mantener una adecuada adherencia. Algunas de las estrategias para el manejo de la información en la educación pueden ser: a. Los carteles informativos b. Folletos informativos (dípticos, trípticos, etc.). c. Información en revistas de salud d. Entrevistas o charlas individuales e. Charlas dirigidas a poblaciones especificas f. Material audiovisual. 32 g. Webs o aplicaciones Hay que recordar que se debe proporcionar la información, tanto oral como escrita y facilitar un número telefónico para que el paciente pueda tener acceso a contactar un profesional de la salud para consultar las dudas que puedan surgir más adelante. • Intervenciones conductuales: cuando se habla de “estilo de vida” se fundamenta en comportamientos establecidos con el tiempo. Las intervenciones conductuales impulsan a realizar modificaciones, reforzar comportamientos y promover el fortalecimiento del autocuidado. Algunas de estas medidas pueden ser directas o indirectas. Una muy sencilla podría ser adecuar la toma de los medicamentos a las rutinas diarias del paciente. Por ejemplo, asociar las tomas de los tratamientos con los tiempos de comida o al levantarse o al acostarse, recordatorios por llamadas telefónicas, alarmas horarias y refuerzos positivos. Otras más complejas como la entrevista motivacional, inicialmente desarrollada para ayudar con las adicciones, se ha estado empleando en situaciones que requieren cambios en el comportamiento, para reducir conductas de riesgo y promover hábitos saludables, incluyendo la mejora en la adherencia al tratamiento. El punto clave aquí es llevar a la reflexión y enfrentar al paciente con su ambivalencia y que surja un cambio sin que le sea impuesto desde el exterior. Aquí se manejan cuatro principios: 1. Expresar empatía con una escucha activa, con respeto, aceptación de la persona y sus ambivalencias. 2. Desarrollar las discrepancias para esperar que sea el mismo paciente quien presente su razonamiento para el cambio, acentuando la discrepancia entre el dónde están y donde quieren estar, entre sus creencias y su conducta presente. 3. “Rodar” con la resistencia donde inicialmente eludimos enfrentar las declaraciones, evitar emitir juicios y responder con empatía, intentando aclarar lo que el paciente quiere comunicar. 33 4. Apoyar la autoeficacia donde se cree y fortalece la idea de que es él quien toma la decisión de iniciar el cambio y puede mantenerlo. Los cambios en el comportamiento no se estiman como lineal o unidireccional, tiene un desarrollo que se puede decir es circular con distintas etapas, que no van en un mismo sentido, puede avanzar, retroceder, saltarse etapas y presentar recaídas. Estas etapas son la precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. En la tabla 15 se describen las etapas y sus conductas. Tabla 15 Entrevista motivacional. Etapas del cambio y conductas en cada etapa. Etapa del cambio Características Objetivo Conducta en esta etapa Precontemplación • No considera modificar su conducta, ya que no identifica en ella ningún problema • Reconocer el problema y comenzar a considerar la posibilidad de cambiar • Fortalecer la relación • Indagar en las percepciones del paciente sobre su comportamiento, los posibles beneficios y los costes del cambio • Desarrollar la discrepancia • Proporcionar información si el paciente lo desea Contemplación • Reconoce el problema y comienza a considerar la • Motivar la preparación para la acción • Ayudar al paciente a resolver su ambivalencia y a realizar un balance 34 posibilidad de cambiar, pero aún persisten dudas y no ha tomado ninguna decisión ni acción hacia el cambio • La ambivalencia es característica de este período, y se consideran simultáneamente razones para cambiar y para no cambiar de sus decisiones, sopesando las ventajas y desventajas • Ofrecer ayuda para realizar el cambio Preparación • Ha tomado la decisión a favor del cambio, pero aún no ha iniciado la acción • Comienza a planificar el momento y los objetivos que quiere conseguir • Apoyar la planificación e inicio de la acción • Realizar un plan específico para el cambio (fijar una fecha, lugar, evaluar necesidad de apoyo farmacológico, etc.) • Fomentar el apoyo social • Explorar las expectativas y miedos del paciente • Educar sobre las dificultades a las que deberá 35 enfrentarse y planificar estrategias para hacerlo Acción • Ha tomado la decisión de realizar un cambio y lo está́ poniendo en práctica, pero aún no ha alcanzado una etapa estable • Deberá enfrentarse a situaciones difíciles, como síntomas de privación, cansancio con esta nueva situación y ganas de volver al estado anterior • Fomentar el mantenimiento del cambio • Apoyar al paciente mediante la afirmación de su decisión • Prevención de recaídas: ayudar a identificar situaciones de riesgo y proporcionar estrategias para enfrentarse a ellas Mantenimiento • Ha logrado cambios iniciales y se encuentra en una etapa más estable manteniendo la conducta • Ayudar a evitar las recaídas • Prevención de recaídas • Mantener un contacto de apoyo • Repasar con el paciente las metas a largo plazo Tomado y modificado de: Ibarra, O., Ramón, B., & Verdugo, M. (2017). Lo que debes saber sobre la adherencia al tratamiento. 36 • Intervenciones sociopsicoafectivas se basan en lo que son las relaciones sociales, las emociones, los sentimientos y el apoyo social. Se podrían ver como ejemplo de una nueva tendencia de crear grupos de pares, el counselling o asesoramiento con familiares y ayudarse con técnicas para el manejo del estrés. La tendencia de grupos de pares se basa en capacitar un grupo de pacientes y que estos interactúen con los nuevos pacientes en una escucha activa, sin criticas para que los ayuden en el autocuidado. Esta tendencia proporciona apoyo tanto a nivel emocional como social en los procesos de mejorar los hábitos y la adherencia al tratamiento y la comprensión de este. De la misma manera los familiares, sobre todo en familias unidas, facilitan el aceptar los cambios requeridos, principalmente si son complejos y que requieren de un largo tiempo de uso. • Intervenciones basadas en un feedback (retroalimentación) con el paciente sobre la adherencia obtenida mediante dispositivos electrónicos, tras obtener información de forma remota como por ejemplo el día que recogió en farmacia su medicamento, permite mantener una conversación entre el personal de salud y el paciente o familiar para fortificar las conductas o realizar intervenciones. • Intervenciones basadas en recordatorios de la toma de la medicación mediante la tecnología. Hoy, se cuenta con tecnologías que ayudan de manera eficiente para la supervisión y recordatorios a los pacientes que olvidan tomar sus medicamentos. Estas tecnologías son muy variadas, por ejemplo, alarmas que indican el momento de tomar un medicamento, por lo general las encontramos en dispositivos electrónicos como los teléfonos inteligentes; en aplicaciones que les recuerdan a los pacientes el momento de tomar su tratamiento y a su vez ayudan para la obtención de los datos de seguimiento en la adherencia. Son ayudas económicas y de gran eficiencia. También encontramos más complejas y de mayor costo económico, estas se utilizan más para monitorización en ensayos, como los envases de medicamentos que contiene un microchip en la tapa, este realiza un registro con la fecha y hora cuando se abre la tapa. Los datos guardados en el 37 microchip proporcionan la información para cuantificar el cumplimiento del tratamiento y el patrón horario de las tomas. • Intervenciones que utilizan la tecnología para monitorizar y dar retroalimentación (feedback) al paciente acerca de algún aspecto de la enfermedad. Entre algunos ejemplos de estas tecnologías se pueden mencionar los glucómetros, monitores personales de medición de la presión arterial, de la actividad física, de control de peso y los coagulómetros. Estos equipos son para el autocontrol de distintas enfermedades y que permite educar al paciente en su uso y los hace participes de su enfermedad, de la toma de decisiones como por ejemplo si debe acudir a un servicio de emergencias, contactar con su médico, variar la dosis de su medicamento y hasta compartir la información con el personal de salud. • Técnicas combinadas. Generalmente son las más efectivas, por ejemplo, una atención más adecuada como información dada de forma comprensible, recordatorios/avisos, refuerzos, asesoramientos, automonitorización; ajustadas e individualizadas según la enfermedad(es) y el paciente. La tabla 16 es un sumario de las diferentes estrategias de intervención, donde se tiene en cuenta los factores implicados en el fallo de la adherencia y las posibles intervenciones. Tabla 16 Causas potenciales de falta de adherencia y posibles estrategias de intervención. Factores Causas de falta de adherencia Posibles intervenciones • Factores sociales, económicos y educativos • Falta de apoyo social o familiar • Recursos escasos • Nivel educativo bajo • Buscar una alianza con la familia y allegados • Conocer las necesidades sociales • Reclutar organizaciones comunitarias 38 • Educación intensiva y explicaciones claras, comprensibles y adaptadas • Factores relacionados con el equipo asistencial • Falta de recursos • Atención masificada e impersonal • Ausencia de coordinación entre diferentes servicios • Insuficiente aprendizaje en los fármacos utilizados • Insuficiente instrucción en comunicación con el paciente • Falta de accesibilidad • Accesibilidad y continuidad asistencial • Equipo multidisciplinario • Recursos materiales/humanos suficientes y coordinados • Formación sólida en el tratamiento y técnicas de comunicación con el paciente • Plantear la terapia directamente observada en determinadas situaciones • Factores relacionados con el tratamiento • Tamaño y sabor • Número de dosis diarias • Invasión en la vida diaria • Falta de adecuación a las preferencias y necesidades • Efectos adversos • Individualizar y adecuar el tratamiento a las rutinas diarias • Simplificar el régimen del tratamiento • Revisar el tratamiento de los pacientes polimedicados y suspender los no necesarios • Negociar y consensuar el plan terapéutico • Técnicas especiales para la toma de la medicación • Información y educación en el manejo de los efectos adversos • Factores relacionados con el paciente • No aceptación • Rechazo del diagnóstico • Rechazo del tratamiento • Poca comprensión de la enfermedad, su • Mejorar la información/educación del paciente • Trabajar para modificar las creencias erróneas del paciente respecto a la enfermedad y su tratamiento 39 tratamiento y la relación riesgo/beneficio • Olvidos • Barreras • Entrevista motivacional • Intervenciones socio psicoafectivas • Recordatorios de la toma de medicación (alarmas, aplicaciones, etc.) Tomado y modificado de Ibarra, O., Ramón, B., & Verdugo, M. (2017). Lo que debes saber sobre la adherencia al tratamiento. 1.4.5. Aspectos comunes en cualquier tipo de intervención Cuando se lleva a cabo algún tipo de intervención, que tiene como propósito realizar una mejora en la adherencia al tratamiento, existen una serie de puntos básicos por tomar en consideración: (Ibarra, O. 2017) 1. Siempre apoyar, no juzgar ni culpabilizar, ya que el paciente es solo uno de todos los factores implicados. 2. Cada intervención para realizar se debe individualizar, ya que tener la información de las particularidades de cada paciente, permite adaptar mejor las intervenciones. Esto al tomar en cuenta que la adherencia es multifactorial y no existe una intervención especifica que sirva para todos los pacientes. 3. Se debe crear un vínculo adecuado en la relación del paciente y el profesional encargado de su atención, Así el paciente podrá manifestar sus preocupaciones, dudas o inconveniencias que se le presenten con el pasar del tiempo. 4. Reconocer los principios de autonomía y toma de decisiones del paciente; ya que después de tener toda la información competente a la enfermedad y el tratamiento, el paciente tiene el derecho de decidir qué camino quiere tomar con respecto a su salud. 5. Comprender que las intervenciones realizadas son un recurso que tiene la finalidad de acrecentar el control de una enfermedad, pero que al mismo tiempo consumen recursos y podrían ocasionar efectos negativos. 6. Se debe mantener una coordinación, colaboración y comunicación multidisciplinaria entre los profesionales encargados del cuidado del paciente con 40 el fin de prevenir, detectar y abordar en el momento los fallos en la adherencia al tratamiento. Este es un punto clave. 7. Con el paso del tiempo, los beneficios de las intervenciones van perdiendo efecto, por lo que es indispensable mantener las intervenciones y en cada visita dar recordatorios del beneficio que trae el tomar los medicamentos requeridos. 8. Se debe mantener en mente que la adherencia es un proceso dinámico, cambiante desde su inicio y durante su curso, por ello no se puede creer que una intervención en un momento preciso se mantendrá eficaz en todo momento. 1.5. Atención integral Cuando se habla de la atención integral en salud, se refiere al trabajo interdisciplinario, intersectorial e interorganizacional. Se encarga de abordar los problemas, las necesidades de salud, mediante su modelo de atención, el cual busca una interacción entre la población y el equipo de personal médico tratante. Considera la historia de vida, el trabajo, la vida cotidiana de los individuos para así impulsar autonomía y responsabilidad. (CCSS/CENDEISS, 2003) En la atención integral se amplía e integra a la persona como un todo, se valora desde el punto de vista biológico, físico social, cultural, perteneciente a una familia y a una comunidad. En ella se trata de brindar un cuidado de la salud de las personas en la prevención, la promoción, la curación de las enfermedades o disminuir sus complicaciones, manejando en algunos casos la rehabilitación y reinserción a la sociedad de los individuos. (CCSS/CENDEISS, 2003) En este caso es buscando minimizar las complicaciones que presentan los pacientes portadores de fibrilación auricular. Los equipos de salud en conjunto con los pacientes y familiares, mediante adecuadas estrategias de educación pueden mejorar la adherencia a los tratamientos de los pacientes y como resultado evitar complicaciones. 41 1.6. Justificación. Tanto a nivel mundial, como en Costa Rica, el aumento en la incidencia y prevalencia de las ECNT como resultado de la demográfica y los cambios en los estilos de vida de las personas, genera una serie de complicaciones a la población, al sistema de atención en salud y al país. Por eso la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) como institución y base del sistema nacional de salud, enfocada en sus principios, su misión, su visión y sus políticas; se esfuerza día a día por mantener a la población del país lo más sana posible, brindándole una atención eficaz y de calidad, de manera oportuna e integral (Mora, G., 2017) (CCSS, Memoria Institucional 2020. 2021). Con este fin es que esta institución ha creado una variedad de métodos aplicables a la prevención, control y manejo de dichas enfermedades, al ser consideradas estas como un problema de salud pública. (CCSS, Recuento histórico, de 1941al 2020) Uno de los puntos en donde se han detectado grandes fallos en estos métodos, y de allí la importancia de su estudio y mejora, es la adherencia a los tratamientos, sean estos farmacológicos o no farmacológicos. Como consecuencia se van a presentar tratamientos excesivos, se generan fallas terapéuticas y aumenta la polifarmacia; esto mencionando solo algunas de las consecuencias desde el punto de vista médico, porque habrá afectación también a nivel económico, social y psicológico. (Mora, G.; 2017) Dada su alta prevalencia, la OMS ha reconocido la falta de adherencia al tratamiento como un problema de la salud pública; e incluso se ha hablado de que “si fuera una enfermedad infecciosa se podría considerar como una pandemia”. Además, dadas las repercusiones que conlleva en una población, en el campo socioeconómico y de salud, se ha promovido la búsqueda de estrategias de forma priorizada en todas las disciplinas de la salud. (Pagès-Pugdemont, N.; 2020 y Ortega, J.; 2018) En general se ha evidenciado que en la práctica clínica existe una prevalencia de entre un 20% a un 50 % de fallo en la adherencia al tratamiento; y algunos autores hablan de 42 una falencia de hasta más de un 60% dependiendo de la enfermedad, siendo mayor en enfermedades crónicas. (Reyes, E.; 2016, Comarca; 2011 y Buitrago, F.; 2011) Al presentarse una mala adherencia terapéutica, se presentarán inevitablemente, consecuencias negativas, cuya afectación se percibirá a nivel personal, familiar y socioeconómico. Entre las consecuencias negativas podemos señalar los fallos terapéuticos, las complicaciones médicas, la discapacidad, la pérdida de calidad de vida, las alteraciones en la función familiar, el incremento de las hospitalizaciones, la intensificación de tratamientos, uso de nuevos medicamentos de mayor potencia y/o toxicidad, con el aumento del riesgo para la aparición de efectos secundarios o incluso generar dependencia por su uso a largo plazo, por mencionar algunos. Todo esto va a generar un gran incremento en los gastos para el sistema de salud de cualquier país. (Mora, G.; 2017, Comarca.; 2011, Rodríguez, W.; 2020, Ortega, J.; 2018 y Pagès- Pugdemont, N.; 2020) Por lo contrario, el éxito en la adherencia terapéutica conlleva una mejoría en la salud de las personas, un ahorro en los gastos del sistema de salud y una mayor seguridad en los tratamientos. (Segura, L.; 2011 y Rodríguez, W.; 2020) La CCSS actúa desde la prevención primaria de estas enfermedades hasta la reinserción laboral y social posterior a un proceso patológico que haya ocurrido en un individuo, familia o comunidad. Este procedimiento tiene un impacto muy alto a nivel social, ya que es la base de la estructura del sistema de salud pública nacional, y está vinculado con todas las instituciones públicas y privadas del país. Así, aunque la CCSS dispone de una diversa gama de servicios internos, si se produce un fallo en la adherencia de los tratamientos, va a tener repercusiones en el control, en las recaídas, en la aparición de complicaciones, y como en el caso de la FA en los eventos tromboembólicos. Se debe tomar en cuenta que la adherencia al tratamiento no se desarrolla ni transcurre de manera estática, sino que es dinámica y se ve afectada por múltiples factores que 43 generan variabilidad, estos pueden ser factores positivos o negativos, protectores o de riesgo. (Segura, L.; 2011) Son los médicos de familia, quienes tienen las características, la formación y las destrezas para brindar un seguimiento con un manejo integral y de ser necesario multidisciplinario, para tratar de evitar o/y disminuir la falta de adherencia al tratamiento en las personas con FA. Este TFG tiene como objetivo tanto hacer un análisis de las estrategias aplicadas en la mejora de la adherencia al tratamiento anticoagulante en personas con FA; y dar recomendaciones a los médicos de familia, sobre cuáles de ellas se adaptan mejor a la consulta integral que la especialidad brinda. 44 2. Capítulo II. Propósito 2.1. Problema de investigación A los pacientes que presentan fibrilación auricular, se les aplican distintas estrategias con el fin de lograr maximizar su adherencia farmacológica, enfocándose en el tratamiento anticoagulante, evitando complicaciones en su enfermedad actual y futura. Las estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico, en el manejo de las personas con fibrilación auricular a nivel integral, son de gran importancia para los médicos de familia. Por tanto, es importante plantearse lo siguiente: ¿Cuáles son las mejores estrategias para optimizar la adherencia al tratamiento farmacológico anticoagulante, aplicables al manejo de personas con fibrilación auricular? 2.2. Objetivos 2.2.1. Objetivo general. Identificar las estrategias que influyen en la adherencia al tratamiento farmacológico y los factores para mejorarla, enfocándose en el tratamiento anticoagulante en personas mayores de 20 años que padecen fibrilación auricular, procurando además que las estrategias sean aplicables en la atención integral. 2.2.2. Objetivos específicos 1- Enumerar las diferentes estrategias utilizadas para mejorar la adherencia al tratamiento anticoagulante en personas con fibrilación auricular. 2- Mencionar los factores negativos y positivos que influyen en la adherencia al tratamiento anticoagulante en dichos pacientes. 3- Reconocer las tres estrategias más efectivas para la adherencia al tratamiento anticoagulante de la fibrilación auricular y que mejor se adapten en la atención integral en la consulta del médico de familia del sistema de salud costarricense. 45 3. Capítulo III. Metodología 3.1. Marco metodológico 3.1.1. Tipo de investigación El TFG que se presenta, es un estudio no intervencional; es descriptivo de tipo “revisión sistemática sin metaanálisis”. 3.1.1.1. Criterios de selección. 3.1.1.1.1. Criterios de inclusión Se trabajará con artículos de contenido científico, publicados entre enero de 2010 y febrero 2022, que reporten resultados de ensayos clínicos aleatorizados, de revisiones sistemáticas o de metaanálisis. Solo se tomarán en cuenta los artículos publicados en los idiomas español o inglés, gratuitos y accesibles con resumen y texto completo que se refieran a adherencia al tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular. 3.1.1.1.2. Criterios de exclusión. Se excluirán todos aquellos documentos accesibles de forma incompleta, por ejemplo, aquellos que solo contengan el resumen. Al igual que las investigaciones en poblaciones con menores de 20 años. 3.1.2. Búsqueda bibliográfica Se construye una matriz de búsqueda sistemática dentro de los parámetros de cada una de las bases de datos utilizadas (PubMed, Elsevier, ScienceDirect, Clinicalkey). La misma utilizará los criterios de inclusión y exclusión ya señalados, además de las siguientes palabras claves, para la búsqueda: (("Treatment Adherence and Compliance"[Mesh]) AND "medication adherence"[Mesh]) AND "Atrial Fibrillation"[Mesh]) AND "Adult"[Mesh])) 46 3.1.3. Recuperación de la información. Fuentes documentales Las bases de datos empleadas en la búsqueda de artículos fueron: PubMed, Elsevier, ScienceDirect, Clinicalkey. La realización de la búsqueda literaria del tema de investigación se realizó de forma activa desde enero de 2010 a febrero 2022. Teniendo en cuenta que los artículos publicados deben encontrarse entre enero de 2010 a febrero de 2022 y relacionarse con las terapias de adherencia en el manejo de la fibrilación auricular en personas mayores de 20 años, enfocado en una atención integral. En las bases de datos, inicialmente se realizó una búsqueda general y posteriormente se eliminaron los artículos repetidos, y los que no cumplen los criterios de inclusión. En las bases de datos consultadas se encontraron un total de 1032 artículos. Luego de la revisión con los criterios de inclusión, la eliminación de los artículos repetidos, y una búsqueda manual, se mantuvo únicamente un total de 28 artículos. El proceso de selección se explicará en la Figura 3 a continuación. 47 Figura 3. Selección de artículos para revisión. Fuente: elaboración propia. 48 3.1.4. Modelo de clasificación de artículos encontrados según nivel de evidencia Tabla 17 Niveles de evidencia de la literatura clínica Clasificación del artículo Nivel de evidencia Artículos consultados Metanálisis de ensayos clínicos controlados randomizados. Ia 2 Ensayo clínico controlado aleatorizado. Ib 12 Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad. IIa 1 Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIb 8 Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados: comparativos, de correlación, observacionales, longitudinales, transversales, casos y controles, revisiones. III 5 Documentos u opiniones de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio. IV 0 TOTAL 28 Tomado y modificado de Oxford center for evidence-based medicine: Levels of evidence (march 2009). (2020, Junio 2). 3.1.5. Estructura de los datos Se llevó a cabo una organización de ideas mediante la formulación de esquemas basados en los objetivos planteados, logrando elaborar una lista de los artículos y así documentar la información más relevante de los mismos. La información se analizó empleando un instrumento autorizado por el sistema de Posgrados de Medicina Familiar CENDEISSS, diseñado para extraer la información necesaria, con el fin de dar respuesta a las interrogantes planteadas. 49 Cuadro 1 Modelo de matriz de análisis bibliográfica Referencia bibliográfica Tipo de estudio Objetivo Población y muestra Método aplicado Procedimiento Resultados Conclusiones Fuente: elaboración propia. 3.1.6. Presentación de resultados Se logra extraer la información más importante de acuerdo con los objetivos fijados en la investigación, mediante una lectura crítica de los artículos documentados durante la revisión bibliográfica. Esta información se tabula, extrayendo los datos más relevantes para la presentación de los resultados. 50 4. Capítulo IV. Resultados y Análisis 4.1. Presentación de resultados Consistió en la revisión bibliográfica donde se analizó un total de 28 artículos que tenían como objetivo el tema sobre las estrategias y métodos en la mejora de la adherencia en el tratamiento de patologías dentro de las enfermedades crónicas, con hincapié en los pacientes que presentan FA. 4.1