UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS EVIDENCIA DE INTERVENCIONES DE TELESALUD EN REHABILITACIÓN CARDIACA Y PROPUESTA DE GUÍA DE TRABAJO DE REHABILITACIÓN CARDIACA VIRTUAL FASE II PARA USUARIOS CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ATENDIDOS EN EL CENTRO NACIONAL DE REHABILITACIÓN DR. HUMBERTO ARAYA ROJAS Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad de Medicina Física y Rehabilitación para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Física y Rehabilitación DRA. TERESITA AGUILERA JINESTA SUSTENTANTE AÑO 2022 I Agradecimientos A mi mamita, por creer en mis sueños y acompañarme a cumplirlos. A Roy y Xinia, mis hermanos, por su guía, amor e inspiración. A Ato, mi compañero de vida. A Dianita y Aris, los mejores amigos que uno puede pedir. A Maeva, mi amiga y hermana. II Dedicatoria A Grizly, mi alma gemela al otro lado del arcoíris. III Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Dra. Laura Cordero Molina. Médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Coordinadora Nacional del Posgrado de Medicina Física y Rehabilitación. Dr. Edgar Mora Montoya Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación Tutor de la investigación Dra. Sofía Chaverri Flores Médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación Lectora de la investigación Dra. Teresita Aguilera Jinesta IV Lista de Figuras FIGURA 1. CAUSAS DE NO INGRESO A RC DEL CENTRO NACIONAL DE REHABILITACIÓN ABRIL 2018 A MARZO 2019. FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL CENARE. .................................................................................................. 4 FIGURA 2. TASA DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAZÓN EN COSTA RICA. FUENTE: ESTRATEGIA NACIONAL DE ABORDAJE INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y OBESIDAD 2022-2030. ....................................... 8 FIGURA 3. COMPONENTES PARA LA PREVENCIÓN DE LA ECV Y SU REHABILITACIÓN. FUENTE: GUÍAS DE LA BACPR (2013). ...... 17 FIGURA 4. PROBLEMAS CONDUCTUALES Y PSICOSOCIALES EN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. FUENTE: HUGHES ET AL. (2010). 19 FIGURA 5.CLASIFICACIÓN DE INTENSIDAD EN LA ACTIVIDAD FÍSICA. FUENTE: GUÍAS ESC, 2021. .......................................... 23 FIGURA 6. PROCESO CONTINUO DE CUIDADO EN REHABILITACIÓN CARDIACA. FUENTE: M.L.KING (2017). ............................ 26 FIGURA 7. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DURANTE EL EJERCICIO. FUENTE: GUÍAS ACC (2009). ........................ 42 FIGURA 8. ESCALA DE PERCEPCIÓN DE ESFUERZO BORG. FUENTE: GUÍAS SOCIEDAD INTERAMERICANA Y SUDAMERICANA DE CARDIOLOGÍA. ............................................................................................................................................. 44 FIGURA 9. PROTOCOLO DE BRUCE PARA PRUEBAS DE ESFUERZO. FUENTE: GUÍAS AACVPR. ................................................ 45 FIGURA 10. ESCALAS UTILIZADAS EN RC PARA VALORAR DISNEA, ANGINA Y CLAUDICACIÓN INTERMITENTE. FUENTE: GUÍAS AACVPR (2007). ..................................................................................................................................................... 47 FIGURA 11. CONSUMO DE OXÍGENO ESTIMADO SEGÚN ACTIVIDAD. FUENTE: STEIN ET AL.. .................................................. 58 FIGURA 12. MANUAL CORAZÓN. FUENTE: PÁGINA WEB NHS. ...................................................................................... 61 FIGURA 13.PROCESO Y ESTRUCTURA DE RC EN EL HOGAR. FUENTE. COMUNICADO CIENTÍFICO AHA/AACVPR (2019). .......... 65 FIGURA 14. PROPUESTA DE PROGRESIÓN DE EJERCICIO AERÓBICO. FUENTE: ADAPTACIÓN PROPIA. ........................................ 89 FIGURA 15. PROPUESTA DE PROGRESIÓN DE EJERCICIO DE RESISTENCIA MUSCULAR. FUENTE: ADAPTACIÓN PROPIA. ................. 90 V Lista de tablas Tabla 1. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: valoración del paciente……………………………………………………………….......26 Tabla 2. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: consejería nutricional……………………………………………………………………..28 Tabla 3. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: manejo del peso……………………………………………………………………….…..28 Tabla 4. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: manejo de la presión arterial………………………………………………………………29 Tabla 5. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: manejo del perfil lipídico………………………………………………………………….30 Tabla 6. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: manejo de la diabetes mellitus…………………………………………………………….31 Tabla 7. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: Cesación de tabaco………………………………………………………………………...32 Tabla 8. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: Manejo psicosocial………………………………………………………………………...33 Tabla 9. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: Consejería en actividad física……………………………………………………………...33 Tabla 10. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: entrenamiento en ejercicio…………………………………………………………………34 Tabla 11. Criterios de la AACVPR para estratificar a los pacientes en bajo, moderado o alto durante la participación en ejercicio. Fuente: Guías AACVPR.…………………………..39 VI Lista de abreviaturas AACVPR: American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation ACC: American College of Cardiology AHA: American Heart Association BACPR: British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social CENARE: Centro Nacional de Rehabilitación CV: Cardiovascular DM: Diabetes Mellitus ECV: Enfermedades Cardiovasculares ENT: Enfermedades no Transmisibles ESC: European Society of Cardiology FC: Frecuencia Cardiaca FE: Fracción de Eyección HDL: Lipoproteína de Alta Densidad HTA: Hipertensión Arterial IAMCEST: Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del ST IAMSEST: Infarto Agudo al Miocardio Sin Elevación del ST IMC: Índice de Masa Corporal LDL: Lipoproteínas de Baja Densidad METs: Equivalentes Metabólicos NYHA: New York Heart Association VII OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud PAD: Presión Arterial Diastólica PAS: Presión Arterial Sistólica PE: Prueba de Esfuerzo RC: Rehabilitación Cardiaca RCV: Rehabilitación Cardiaca Virtual SCACEST: Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST SCASEST: Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST SUTEL: Superintendencia de Telecomunicaciones TICs: Tecnologías de la Información y Comunicación 1 Capítulo 1 1.1. Justificación La Organización Mundial de la Salud (OMS) en un comunicado publicado en el año 2020 llamado “La OMS revela las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo 2000- 2019” (1) reveló que, en el año 2000, cuatro de las diez principales causas de fallecimientos fueron debido a las ENT. Para el 2019, estas representaron 7 de las 10 principales de muerte. En ese mismo comunicado expone que las cardiopatías son la principal causa de muerte alrededor del mundo y que han presentado una tendencia al alza durante las últimas 2 décadas, pasando de 2 millones de fallecimientos en el año 2000 a casi 9 millones en el año 2019. Los índices de la OMS indican que la población global se dirige a presentar mayor longevidad. En el año 2000, la esperanza de vida era de 67 años, en comparación con el año 2019 que ascendió a 73 años. Paralelamente a esto, la discapacidad va en aumento. Solamente en el año 2019, las principales ENT (cardiopatías, diabetes mellitus (DM), evento cerebrovascular, cáncer de pulmón y neumopatía obstructiva crónica) sumaron aproximadamente 100 millones de años de vida saludable perdidos (1). En ese año se determinó también que las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan un 31.74% de las muertes por ENT (2). Existen determinantes de índole social, que son las circunstancias de vivencia, crecimiento, trabajo y envejecimiento de las personas, las cuales pueden influenciar a las ENT, ya sea como factor protector o de riesgo. Estas variables pueden propiciar conductas de riesgo como consumo de tabaco, consumo de alcohol, alimentación poco saludable e insuficiente actividad física y estas, a su vez, colaboran en la aparición de factores de riesgo metabólico como lo son la hipertensión arterial (HTA), sobrepeso, obesidad, hiperglicemia e hiperlipidemia (2). Las ECV involucran diversas patologías del corazón y el sistema vascular. Según el documento del Ministerio de Salud de Costa Rica publicado en el 2021 llamado “Estrategia 2 Nacional de Abordaje Integral de las Enfermedades No Transmisibles y Obesidad 2022- 2030” (2), la enfermedad isquémica cardiaca presentó una tasa de mortalidad de 43,5 por cada 100.000 habitantes, ocupando, de esta manera, el primer lugar de mortalidad del país. Esta patología también generó una tasa de mortalidad prematura (antes de los 70 años) de 14.4 por cada 100.000 habitantes (2). Las cargas sociales, humanas y económicas que generan las ECV son una realidad en todo el mundo. Estas generan un impacto particularmente negativo en las poblaciones más vulnerables y pobres ya que se encuentran más expuestas a factores de riesgo conductuales (3). Es imperativo para un desarrollo sostenible reducir estas cargas. En este sentido, la OMS generó un plan de acción mundial para la prevención y control de las ENT. En este se proponen nueve metas, de cumplimiento voluntario, para lograr reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a estas patologías (2). Se requiere que los gobiernos reconozcan su responsabilidad en la toma de medidas y planes de acción en respuesta al desafío que plantean las ENT. El ministerio de Salud de Costa Rica, en concordancia con las recomendaciones de la OMS, ha generado múltiples iniciativas que buscan mitigar el impacto de las ENT en la población. Una de ellas es la ya mencionada “Estrategia Nacional de Abordaje Integral de las Enfermedades No Transmisibles y Obesidad 2022-2030(2)”. Este documento reúne los diversos esfuerzos a nivel país para brindar un manejo efectivo de estas patologías. El mismo destaca que la mortalidad prematura debido a enfermedad isquémica cardiaca se redujo 4.9 puntos comparado con los periodos 2013 y 2019; dicha reducción en probable concordancia con la respuesta del sistema de salud en cuanto al tratamiento y la prevención (2). La rehabilitación cardiaca (RC) es un proceso integral, inter y multidisciplinario, que busca disminuir los factores de riesgo cardiovascular (CV), generar cambios en el estilo de vida y promover hábitos saludables (4-5). Estos programas evaluarán diversos componentes centrales los cuáles definen la información y requerimientos necesarios para así brindar RC basada en evidencia (5). Parte de la evaluación involucra: valoración cardiovascular integral, control de la presión arterial, lípidos, diabetes, cesación del tabaco, manejo del peso corporal, ejercicio físico y consejería sobre asuntos nutricionales y psicosociales (5-8). 3 El ejercicio es una de las intervenciones principales de la RC. Usualmente los programas se llevan a cabo en hospitales o clínicas, desde donde se prescribe ejercicio aeróbico y de resistencia muscular de manera progresiva e individualizada por un equipo profesional capacitado. Esta medida reduce de manera significativa varios factores de riesgo cardiovascular y es costo-efectiva en aumentar la sobrevida, calidad de vida y disminuir la morbilidad por estas ECV (6-8). A pesar de la gran cantidad beneficios de la RC, la referencia, participación e implementación de los programas es baja. Los participantes presentan limitaciones y barreras; entre las más prevalentes se encuentran largas distancias geográficas desde su domicilio hasta el hospital; los horarios de la terapia; limitaciones en el transporte; limitaciones de parqueo; y responsabilidades domésticas y laborales (4,6-15). Todo esto hace que el ingreso al programa y la adherencia a corto y largo plazo se vea socavada. En el Centro Nacional de Rehabilitación Humberto Araya Rojas (CENARE) se cuenta con el programa de RC. Este centro ha brindado dicho servicio de promoción y prevención secundaria a la población costarricense que ha sufrido un evento cardiaco agudo causado, entre otras cosas, debido a la cardiopatía isquémica. Dicho centro cuenta con recurso humano y espacio para brindar el proceso de RC a esta tan necesitada población. Según datos estadísticos no publicados del CENARE, en el periodo comprendido entre abril del 2018 y marzo del 2019, el principal motivo por el cual no ingresaron pacientes al programa de RC fue la distancia geográfica entre el domicilio del paciente y el centro de rehabilitación. Con respecto al rubro de obligaciones académicas, se trataba de adolescentes en periodo escolar (Figura 1). 4 Figura 1. Causas de no ingreso a RC del Centro Nacional de Rehabilitación abril 2018 a marzo 2019. Fuente: Departamento de estadística del CENARE. El uso de diversas Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) para proveer opciones de RC desde el hogar o RC virtual (RCV) a los participantes de estos programas, no solo es efectivo para disminuir la mortalidad y la recurrencia de eventos CV; sino que es una necesidad para responder a los requerimientos de muchos pacientes (8). Por ejemplo, los dispositivos móviles o smartphones abren las puertas a intervenciones digitales que mejoran el automanejo de la actividad física, caminata, auto eficacia y aspectos físicos de calidad de vida relacionada a la salud (6,7,9,16-17). También, la implementación de programas híbridos de RC, con valoración inicial presencial y 12 semanas con telemonitorización desde el hogar, aunado a mensajes de texto en los que se les motivaba a aumentar su actividad física, demostró un incremento en la aptitud física, mejorando el consumo máximo de oxígeno y disminuyendo número de rehospitalizaciones (18). 56% 17% 10% 4% 3% 2% 4% 4% Causas por las que no ingresaron al programa de Rehabilitación Cardiaca. Distancia geográfica. Obligaciones laborales. Trastorno para la marcha. Enfermedad descompensada. Obligaciones académicas. 5 El uso de prendas inteligentes con sensor cardiaco representa un método útil y confiable para medir la FC durante el ejercicio en el hogar. Aunado a un programa de ejercicios aeróbicos a través de telesalud y utilizando aplicaciones de mensajería de texto y aplicaciones interactivas en línea, las personas demostraron mejorar el consumo de oxígeno máximo, la calidad de vida relacionada a la salud y la cantidad de actividad física semanal. Además, se acortó la barrera de acceso que presentan muchos pacientes (11). Existe evidencia que indica que la capacidad física mejoró de manera similar en pacientes con intervención de ejercicio aeróbico en el hogar y aquellos que recibieron intervención en el hospital. Esto se demostró mediante un aumento en el consumo máximo de oxígeno, mejoría en la distancia adquirida en la caminata de 6 minutos y aumento de los Equivalentes Metabólicos (METs, por sus siglas en inglés) obtenidos en la prueba de esfuerzo (19). De igual manera, los costos de un programa de RCV son significativamente menores que los programas presenciales (16,20-21). También se reportan menos cantidad de horas administrativas necesarias por parte del equipo de RCV (87horas) en comparación con el equipo de RC presencial (124 horas) (20). En la página web de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicaron un comunicado llamado “Asegurando la continuidad del tratamiento en pacientes crónicos en tiempos de pandemia: telesalud en Costa Rica” (22). En el mismo comentan una entrevista realizada a la Coordinadora de Telesalud de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), la Dra. Ana Cristina Chaves Hidalgo en el año 2020. En dicha entrevista hacen referencia al hecho de que la pandemia mundial por COVID-19 provocó una aceleración en la implementación y ampliación de servicios de telesalud. Además mencionan que los programas de telesalud actuales abarcan diversas modalidades como lo son: la teleorientación en salud, la teleconsulta, la teleasistencia, la sesión terapéutica y la teleducación en salud (22). El Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica en su reglamento de telesalud, brindan el marco legal bajo el cual se rigen las intervenciones de telemedicina. En este documento indican el beneficio de utilizar de manera adecuada las TICs como una herramienta para disminuir listas de espera y aprovechar los recursos institucionales (23). 6 En la declaración científica generada por la Asociación Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR, por sus siglas en inglés), Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) y Colegio Americano de Cardiología (ACC, por sus siglas en inglés) indicaron que la implementación de la RC en sus modalidades alternativas a la tradicional tiene carácter urgente (19). En ese sentido, también refuerzan que esta intervención se puede brindar en diferentes lugares como el hogar, centros de recreo o parques (4, 16, 19). La Superintendencia de Telecomunicaciones (SUTEL) en su página web oficial, publicó su programa #4 que se llama “Espacios Públicos conectados” (24). En dicha publicación indican que el programa se ha encargado de distribuir más de 2500 kilómetros de fibra óptica en espacios públicos, con el propósito de llevar internet vía wifi de manera gratuita a la sociedad costarricense. De esta manera se aseguran de brindar igualdad de oportunidades a todas las personas beneficiadas gracias a su amplia distribución que abarca, entre otras zonas, 400 plazas y parques, en los que se encuentra el logo Zii; solo se deben seguir unos pasos (Anexo1) para conectarse (24). Esta valiosa red se convierte en una herramienta de la que podemos echar mano para facilitar la inclusión de pacientes a los programas de RCV. Una variable muy importante con respecto a la prevención secundaria en ECV es la adherencia a largo plazo al tratamiento. Las intervenciones realizadas durante un programa de RC presencial pueden marchitarse al retirar dicho apoyo y monitoreo presencial a los pacientes (25). Existe evidencia de que los factores de autoeficacia y automonitoreo que desarrollan los pacientes debido a intervenciones virtuales se relacionan con una mayor adherencia a futuro a dichas intervenciones (25). De esta manera, como parte de las estrategias del CENARE para responder a la pandemia mundial por COVID-19 y para satisfacer las necesidades de los pacientes cardiópatas, desde el 30 de marzo del 2020 se ha incursionado en ofrecer el servicio de RCV. Por lo tanto, de acuerdo a la evidencia científica que apoya la modalidad virtual como medida efectiva para brindar RC a los pacientes con ECV y aunado a la evidencia irrefutable de la necesidad de ampliar las estrategias de entrega de dicho proceso de rehabilitación para alcanzar a la mayor cantidad de población posible, es que se propone la elaboración de esta 7 guía de trabajo de Rehabilitación Cardiaca virtual fase II para usuarios con cardiopatía isquémica atendidos en el CENARE con los siguientes objetivos: 1.2. Objetivos. 1.2.1. Objetivo general. Generar una propuesta de guía de trabajo de Rehabilitación Cardiaca Virtual fase II para usuarios con cardiopatía isquémica atendidos en el Centro Nacional de Rehabilitación Dr. Humberto Araya Rojas a partir del análisis de la evidencia científica actual sobre las intervenciones de telesalud en la rehabilitación cardiaca de pacientes con dicha patología. 1.2.2. Objetivos específicos. -Crear un modelo de trabajo de rehabilitación cardiaca virtual para los pacientes con cardiopatía isquémica atendidos en el CENARE. -Generar claridad respecto al rol cada integrante del equipo de rehabilitación cardiaca virtual. -Facilitar el acceso y la participación de los pacientes al programa de rehabilitación cardiaca. 8 Capítulo 2. Marco teórico. 2.1. Introducción. En Costa Rica, “la enfermedad isquémica del corazón”, enfermedad del sistema circulatorio, no solamente es la principal causa de muerte y de muerte prematura, sino que ha producido también un aumento en la morbilidad en las últimas décadas. A pesar de esto, se evidencia una tendencia al descenso en la tasa de mortalidad a nivel nacional por enfermedades isquémicas del corazón desde el 2013 (58.6) hasta el 2019 (43.5), tanto en mujeres como en hombres (2) (Figura 2). Figura 2. Tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en Costa Rica. Fuente: Estrategia Nacional de Abordaje Integral de las Enfermedades No Transmisibles y Obesidad 2022-2030. Los programas de RC como medio para brindar prevención secundaria cuentan con recomendación clase IA por la AHA, por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) y por la ACC (4, 10,18, 26-27). Esto hace referencia a que dichos programas son útiles y efectivos para el tratamiento y manejo de los pacientes con riesgo CV y ECV. Los programas son multidisciplinarios e interdisciplinarios y cuentan con varios componentes centrales, todos con igual importancia. El objetivo es la adopción de nuevos hábitos de salud, cambios en el estilo de vida e implementación el ejercicio físico dentro de su rutina diaria. Se ha evidenciado que quienes participan de estos programas presentan disminución en la morbilidad, mortalidad total y de causa cardiaca de 20 y 32% 9 respectivamente (4,12-13,27). También se reportan menos cantidad de nuevos eventos cardiacos, menor cantidad de hospitalizaciones y estancia hospitalaria más corta (12). Se debe incentivar a cada médico general, cardiólogo, fisiatra y cirujano a enviar oportunamente al programa de rehabilitación cardiaca a aquellos pacientes que son elegibles, como parte de su tratamiento integral (28). A pesar de esta contundente evidencia, solamente 10-30% de personas participa en dichos programas (4,10,12-14,28-30). Los motivos son variados, pero el más prevalente es vivir lejos del centro hospitalario y problemas con la presencialidad a la hora de recibir la terapia (4,10,12-14,31). La pandemia vivida por la COVID-19 en los últimos años nos enfrentó a la realidad de que los servicios de RC necesitan estar preparados para expandir sus servicios tradicionales y así responder a las necesidades de los pacientes de manera virtual (4,10,12-14,16,28-29,32). A pesar de que la principal barrera de atención a un programa de RC es la distancia lejana del domicilio al hospital, existen pocos estudios que plantean una solución. Y, lamentablemente, son las personas que viven en zonas rurales las que presentan índices más elevados de morbilidad y mortalidad por causas cardiacas (4,12). Ante el panorama que se presenta se hace necesaria la virtualidad en los programas de RC. La evidencia demuestra que las intervenciones virtuales de ejercicio físico son efectivas para mejorar la capacidad de ejercicio y el perfil lipídico (12,32-33), la calidad de vida (33) y adherencia a la actividad física (18). Además, apunta a que, por medio de diferentes modalidades de telesalud, los pacientes que reciben el programa de RCV han presentado mejor adherencia a los cambios conductuales aprendidos gracias al reforzamiento positivo (vía mensajes de texto por WhatsApp, correos electrónicos, llamadas telefónicas) (11,19). De igual manera, los pacientes bajo esta modalidad exponen niveles más altos de auto eficacia y auto monitoreo; favoreciendo así una conducta de empoderamiento respecto a su salud (19,25,34). El CENARE cuenta con un programa de RC presencial. El protocolo de dicho programa indica que la fase II se lleva a cabo en el gimnasio de RC de ese centro hospitalario; esta fase 10 cuenta con horario los lunes, miércoles y viernes tanto en la mañana como en la tarde y los martes y jueves tienen grupo en la mañana. Los martes y jueves en la tarde se lleva a cabo la fase III en el gimnasio general. El equipo que lo compone es inter y multidisciplinario y consta de: fisiatra, cardióloga, médico de familia, médico master en movimiento humano, residentes de medicina física y rehabilitación y otras especialidades, terapeutas físicos, técnico de electrocardiograma, enfermera, nutricionista, psicóloga, odontóloga y farmaceuta. En ese programa se brinda un manejo integral al paciente, abordando los diversos factores de riesgo CV por cada una de las disciplinas a cargo, así como la prescripción individualizada de ejercicio físico y seguimiento. Desde el 30 de marzo del 2020, ese centro ha incursionado en brindar RCV. Según el departamento de estadística del CENARE, se brindaron 1730 y 2828 consultas virtuales en el año 2020 y 2021 respectivamente. En el primer capítulo de este trabajo se expone la justificación, haciendo hincapié en la carga que representan las ENT a nivel mundial y nacional. También se menciona la efectividad de los programas de RC y las barreras con las que se topan los pacientes cardiópatas para recibir estos. Se incursionará en estrategias alternativas por medio de TICs para satisfacer las necesidades de dicha población. En el segundo capítulo se abarcarán generalidades de la cardiopatía isquémica, sus factores de riesgo, la cuantificación de este y la conformación de los programas de RC. El tercer capítulo ahonda en la evidencia científica actual sobre la eficacia de la telesalud e intervenciones virtuales en los programas de RC y, por último, en el cuarto capítulo se generará una propuesta de guía de RCV en el CENARE. 2.1.1. Definiciones Cardiopatía isquémica: Trastorno por el cual una zona de miocardio recibe menos cantidad de flujo sanguíneo y oxígeno, debido a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de estos. Ese déficit en el aporte sanguíneo se debe más frecuentemente a estrechamiento o bloqueo de los vasos sanguíneos por aterosclerosis de una o varias arterias epicárdicas coronarias. Las 11 placas de ateroma acumuladas generan espesamiento y endurecimientos de las paredes arteriales lo que puede inhibir el flujo de sangre hacia diversas zonas del corazón (35). Rehabilitación cardiaca: según la OMS, es el “Conjunto de actividades necesarias para asegurar a las personas con enfermedades cardiovasculares una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como le sea posible en la sociedad” (36). Actividad física: “Cualquier movimiento corporal producido por la contracción de músculos esqueléticos provocando un aumento sustancial en los requerimientos calóricos con respecto al gasto de energía en estado de reposo” (37). Ejercicio físico: “Es un tipo de actividad física que consiste en un movimiento corporal repetitivo, planeado y estructurado y que se realiza para mejorar o mantener uno o más de los componentes de la aptitud física” (37). Aptitud física: “Es la habilidad para llevar a cabo actividades del diario vivir con alerta y vigor, sin fatiga exagerada y con energía para disfrutar del tiempo libre o responder a emergencias. Se compone de 2 grupos de elementos aquellos relacionados con la salud y los relacionados con habilidades: • Elementos relacionados a la salud: o Resistencia cardiorrespiratoria: habilidad del sistema circulatorio y respiratorio para satisfacer las necesidades de oxígeno durante actividad física mantenida. o Composición corporal: cantidades relativas de músculo, grasa, hueso y otras partes vitales del cuerpo. o Fuerza muscular: habilidad del músculo para generar fuerza. o Resistencia muscular: habilidad de músculo para resistir un esfuerzo sin fatigarse. o Flexibilidad: rango de movimiento que tiene una articulación sin generar dolor. • Elementos relacionados a habilidades físicas: 12 o Agilidad: habilidad para cambiar la posición del cuerpo en un espacio determinado con velocidad y precisión. o Coordinación: habilidad para usar los sentidos, como la visión y audición, en conjunto con las partes del cuerpo para realizar tareas suavemente y con precisión. o Balance: mantenimiento del equilibrio, ya sea en movimiento o detenido. o Poder: la habilidad o tasa en la que uno puede llevar a cabo un trabajo. o Tiempo de reacción: tiempo que pasa entre un estímulo y la reacción al mismo. o Velocidad: habilidad para realizar un movimiento en un tiempo corto.” (37) Equivalente metabólico: Se define como la tasa metabólica en reposo, o sea, el consumo de oxígeno necesario estando en reposo sentado en una silla; 1 MET equivale a 3.5 mL /kg/min de oxígeno (38). 2.2. Generalidades de la cardiopatía isquémica 2.2.1. Cardiopatía isquémica Las ECV involucran ciertas condiciones de salud que afectan al corazón y al sistema cardiovascular. En la enfermedad isquémica cardiaca, que culmina con un infarto agudo al miocardio, hay un aporte deficiente de oxígeno y sangre a alguna zona del músculo cardiaco. Esta alteración es ocasionada por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno de dicho músculo. La causa más común de esta alteración en el equilibrio es la aterosclerosis de una o varias arterias epicárdicas coronarias; la misma genera un descenso en la perfusión sanguínea de la zona del miocardio irrigada por dichas arterias (2,35,39). Existen factores de riesgo bien conocidos para la cardiopatía isquémica entre los que se encuentran dietas hipercalóricas, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, poca actividad física, resistencia a la insulina, HTA y DM. Este padecimiento afecta de manera importante a pacientes de bajos estratos socioeconómicos. A pesar de esto, se ha presentado una disminución en la mortalidad gracias en parte al tratamiento de este y la prevención de los factores de riesgo indicados (35,39). 13 El principal sitio de aterosclerosis son las arterias epicárdicas coronarias, en las que va a generar una disminución del lumen funcional a través de la formación de placas de ateroma. (35) Si la estenosis reduce en un 50% el diámetro de la arteria afectada se limita la capacidad de ésta para aumentar el flujo y responder a mayores requerimientos de oxígeno solicitados por el miocardio. Cuando se reduce la luz arterial en un 80%, pueden existir descensos del flujo sanguíneo normal durante el reposo, lo cual generara isquemia en reposo o ante esfuerzos mínimos (35). La zona de obstrucción del flujo sanguíneo va a definir la cantidad de isquemia cardiaca y las manifestaciones clínicas que presente el paciente (35). 2.2.2. Dolor de pecho. El dolor a nivel torácico es una de las consultas más prevalentes en los servicios de emergencias y se refiere a la sensación de incomodidad o dolor franco que enfrenta a los clínicos a la pregunta: ¿Es el dolor de origen cardiaco? Anteriormente se utilizaban los términos de típico y atípico para describir el dolor de pecho. En las prácticas actuales se desestima el uso de dichos términos ya que al referirse a “atípico” se interpretaba como síntomas cardiacos no isquémicos tanto como no cardiacos; dicho esto, actualmente el dolor de pecho se interpretará como cardiaco, posiblemente cardiaco o no cardiaco (40). 2.2.3. Angina de pecho estable Este síndrome clínico episódico caracterizado por isquemia cardiaca transitoria se presenta, la mayor parte de las veces (70%), en hombres mayores de 50 años (35). Usualmente el cuadro clínico será dolor en el tórax tipo opresivo, pesadez o compresión. Muchas veces los pacientes colocan la mano sobre el esternón con el puño cerrado para describirlo; esto se conoce como signo de Levine (35). El dolor es de características crecientes-decrecientes y dura alrededor de 2-5minutos; puede irradiar a hombros o superficies cubitales de brazos y puede presentarse tanto en relación con actividad física o emociones fuertes como al reposo (35). 14 Un paciente con angina de pecho presenta enfermedad isquémica cardiaca hasta demostrar lo contrario. La gravedad de esta puede establecerse según la limitación funcional que presente. Para este efecto se cuenta con la clasificación funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, por sus siglas en inglés) de ECV, en la cual se establecen 4 clases funcionales (35): ✓ Clase I: Paciente con cardiopatía que no limita su actividad física; esta no genera fatiga excesiva, palpitaciones, disnea ni dolor anginoso. ✓ Clase II: Paciente con cardiopatía isquémica con leve limitación funcional por síntomas que ceden al reposo. ✓ Clase III: Paciente con limitación considerable a la actividad física; menos actividad física de la normal genera síntomas como palpitaciones o dolor anginoso. ✓ Clase IV: Paciente a quien la cardiopatía le impide realizar actividad física e, incluso, puede presentar síntomas al reposo. 2.2.4. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST y angina inestable sin elevación del ST Usualmente, los pacientes con cardiopatía isquémica se pueden clasificar, según hallazgos del electrocardiograma inicial, en 2 grupos: aquellos con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) y aquellos sin elevación del ST (SCASEST). Este último grupo comprende a los pacientes que presentan infarto agudo al miocardio sin elevación del ST(IAMSEST), o sea, presentan necrosis del miocardio; y aquellos con angina inestable, en los que no existirá necrosis (35). En el SCASEST, 35% de pacientes presentan estenosis de 3 vasos; 20% de dos o un vaso; y 15% no presentan estenosis, sino más bien un espasmo coronario u obstrucción de la microcirculación (35). La presentación clínica usual será dolor retroesternal con al menos 1 de las siguientes características: duración de más de 10 minutos y que aparece con esfuerzos mínimos o en reposo; inicio reciente y dolor creciente (más intenso que episodios de dolor previos). Pueden presentar, además, equivalentes anginosos como lo serán dolor o molestias en epigastrio, disnea, debilidad o náuseas (35). 15 Los pacientes con SCASEST presentan un riesgo de hasta 10% de morir en los siguientes 30 días y de sufrir eventos recurrentes de hasta un 15% en el primer año. Existen factores independientes de riesgo elevado que serán (35): ✓ Edad mayor o igual a 65 años. ✓ Presencia de 3 o más de los factores de riesgo tradicionales de cardiopatía isquémica. ✓ Estenosis comprobada de al menos 50% de una arteria coronaria. ✓ Uso diario de ácido acetilsalicílico en los 7 días previos al evento. ✓ Dolor anginoso en las últimas 24 horas. ✓ Desviación de, al menos, 0.5mm del segmento ST. ✓ Aumento sobre el límite normal de algún biomarcador cardiaco. 2.2.5. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Este cuadro se genera cuando se disminuye repentinamente el flujo sanguíneo en las arterias coronarias. Al igual que en las patologías isquémicas descritas anteriormente, la afectación depende de la arteria que se obstruya, tiempo y porcentaje de obstrucción que presente, factores de riesgo asociados, aporte de sangre por vasos colaterales, demanda cardiaca de oxígeno y la restauración del flujo en arteria afectada (35). A pesar de que la presentación clínica usual es similar a la de la angina de pecho, el dolor suele ser más prolongado e intenso. Los pacientes se tornan inquietos en la cama buscando maneras de aliviar el dolor y suelen presentar equivalentes anginosos. Puede aparecer en reposo o al realizar actividad física, en cuyo caso no cederá al finalizar la misma. Hasta en 25% de los casos puede haber hipertensión y taquicardia, pero la mayoría de las veces, al menos la mitad de los casos, presentan hipotensión y bradicardia (35). 2.2.6. Enfermedad arterial periférica La arteriopatía periférica se refiere a la oclusión o estenosis de la aorta o arterias en alguna extremidad (41). La principal causa es la aterosclerosis y aunque se presenta usualmente en personas mayores de 40 años, la incidencia es mayor después de la sexta década de vida. Los factores de riesgo son los mismos que para las patologías previamente descritas con una influencia muy importante del tabaquismo, la DM, la HTA y la insuficiencia renal (35). 16 Los vasos principalmente afectados serán aquellos de mediano y gran calibre; y la fisiopatología incluye las placas de ateroma aunado a alteración de la función de la capa muscular arterial y disminución de la función elástica (35). Principalmente se afectarán la aorta abdominal y arterias iliacas en 30% de los pacientes sintomáticos; arterias femorales hasta en 90% de los casos; y arterias tibiales y peroneas hasta en 50% de los casos (35). La presentación clínica de esta patología será la claudicación intermitente que se refiere a calambres musculares, dolor, parestesias o fatiga que ocurre durante el ejercicio y se cede al reposo (35). Estas molestias se presentarán distales a la lesión obstructiva y son más frecuentemente afectados los miembros inferiores que los superiores. En aquellos pacientes con obstrucción severa, el dolor se presenta al reposo, manifiestan sentir frío y parestesias en los pies que empeoran en decúbito supino y mejora cuando los miembros están en declive. También se puede dar isquemia crítica de los tejidos con presencia de úlceras (35). Usualmente el diagnóstico es clínico, pero se pueden realizar pruebas objetivas como el índice tobillo/brazo. En personas sanas es de 1.00-1.40. Niveles de 0.91-0.99 son limítrofes y aquellos menores a 0.90 (35, 41) se consideran disminuidos y corroboran la presencia de enfermedad. Existen otras pruebas no invasivas a utilizar como la toma y registro segmentario del volumen de pulso, ultrasonido dúplex, oximetría transcutánea y prueba de esfuerzo en banda sin fin con medición de índice tobillo/brazo posterior. Esta última permitirá, además, valorar el grado de limitación funcional del paciente (35, 41-42). Hasta la mitad de los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática presentan enfermedad arterial coronaria concomitante, lo que les genera un riesgo de mortalidad de hasta 25% a los 5 años y 6 veces más riesgo de que mueran por cardiopatía coronaria (35). 2.3. Factores de riesgo cardiovascular El manejo de los pacientes con ECV va mucho más allá del evento agudo y tratamiento de este. La prevención primaria es y seguirá siendo uno de los objetivos primordiales de las entidades gubernamentales y estrategias en los sistemas de salud, lo cual involucra la promoción de un estilo de vida saludable, manejo de factores psicosociales, tratamiento 17 oportuno de los factores de riesgo y de los determinantes sociales tanto del paciente como de su familia (9,39). La Asociación Británica para la Prevención y Rehabilitación Cardiovascular (BACPR, por sus siglas en inglés) ha propuesto 7 componentes centrales para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y su rehabilitación (Figura 3) (28). Figura 3. Componentes para la prevención de la ECV y su rehabilitación. Fuente: Guías de la BACPR (2013). Los factores de riesgo CV se deben de evaluar conjuntamente ya que generan efecto sumatorio en la salud de las personas. Existen factores de riesgo no modificables y modificables; estos últimos se relacionan fuertemente con la conducta. Además, en la actualidad, se ha brindado muchísima importancia a los factores psicosociales ya que estos generan un importante impacto negativo en la patología CV (9,43). 2.3.1. Edad y sexo La edad continúa siendo el principal factor de riesgo de ECV. Los hombres menores de 40 años y las mujeres menores de 50 años usualmente presentan bajo riesgo de ECV a 10 años; 18 esto se modificará ante la presencia de algún factor de riesgo (9,39). Por otro lado, mujeres mayores de 75 años y hombres de más de 65 años usualmente cuentan con riesgo alto de ECV a 10 años. En los rangos etarios intermedios (mujeres de 55-75 años y hombres de 40- 65 años) los umbrales de riesgo varían. De igual manera, siempre es recomendable aplicar el criterio clínico e individualizar cada caso (9). La edad también ayuda a determinar mayor tiempo de exposición a otros factores de riesgo (43). 2.3.2. Factores psicosociales El estrés psicosocial cuenta con una relación directa entre dosis y respuesta, tanto para el desarrollo como para el progreso de la enfermedad aterosclerótica (9). Los diferentes procesos psicosociales como, por ejemplo, estados de ánimo negativos, soledad, aislamiento social y afrontamiento negativo de eventos relacionados con la salud, pueden contribuir con el malestar psicológico presentado en las ECV (44). De igual manera los factores psicosociales contribuyen con la presencia, progresión y recuperación de las mismas (26). La influencia del estrés psicosocial se puede evidenciar biológicamente pues generan respuestas cardiovasculares que predisponen a la hipertensión (43,45). Tal y como lo indican Hugues at al. (46), existen componente psicosociales y conductuales muy relacionados a la ECV. Estos ejercen efecto sumatorio con el nivel socioeconómico, propiciando el consumo de sustancias (alcohol, tabaco) así como baja adherencia a cambios en el estilo de vida (46) (figura 4). 19 Figura 4. Problemas conductuales y psicosociales en enfermedad cardiovascular. Fuente: Hughes et al. (2010). La personalidad va a determinar la manera en la que un ser humano se enfrenta, responsabiliza y adueña de sus distintos procesos de salud y vivencias (43). Las personas con personalidad tipo A son aquellas que presentan características agresivas, de hiperactividad y competitividad. Presentan además 2.5 veces más riesgo de padecer de angina de pecho o IAM (43). También hay relación de la personalidad tipo D con la ECV. Los rasgos característicos de estas personas son el aislamiento social, depresión, afectividad negativa y tendencia a estar angustiadas (43). Con respecto a estrés laboral, la evidencia indica que trabajar por largas jornadas (más de 8 horas por día y más de 48 horas a la semana) se relaciona con un aumento de la mortalidad y morbilidad por enfermedad isquémica cardiaca (45). 2.3.3. Tabaquismo Las personas tabaquistas adquieren un 50% más de riesgo a lo largo de su vida de morir por esta causa; además, perderán una media de 10 años de vida. También tienen 5 veces más riesgo de tener ECV que los no tabaquistas. Está establecido que las personas que consumen tabaco pasivamente presentan un 30% más de riesgo de ECV (9,43). 20 La exposición al tabaco tiene una relación directa entre dosis y respuesta. De igual manera, el tiempo desde el inicio del hábito tabáquico suma riesgo CV (43). El tabaco genera impacto negativo independientemente de cómo se consuma: inhalado o no, en cigarro o en pipa; incluso, tabaco no quemado (masticado) (43). Las personas que suspenden el tabaquismo pueden alcanzar valores de riesgo iguales a la población general entre 3 y 5 años (39). 2.3.4. Nutrición Una dieta alta en grasas saturadas de origen animal, grasas trans, sodio y azúcar se relaciona con un aumento de riesgo CV (39,43). Las grasas saturadas y grasas trans se relacionan con elevaciones en lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) y disminución en lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) (9,43). Lo contrario sucede con dietas con ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, que son factores protectores al disminuir los niveles de colesterol LDL (43). El consumo de cualquier cantidad de alcohol se relaciona con riesgo de ECV y genera aumento del IMC y de la presión arterial (9). 2.3.5. Peso y composición corporal La obesidad es un problema de salud pública mundial que va en aumento, tanto en adultos como en niños y adolescentes. Tanto un IMC elevado como el aumento de la circunferencia abdominal tienen relación con mayor prevalencia de enfermedad aterosclerótica y DM (9). A pesar de que las intervenciones en la dieta, ejercicio y cambios conductuales impactan positivamente sobre la obesidad y el sobrepeso, muchas veces los pacientes tienen un mal apego a las mismas (9). 2.3.6. Colesterol Con respecto al colesterol las últimas guías europeas estipulan que la presencia de valores bajos de LDL de manera prolongada están relacionados con menor riesgo de enfermedad 21 aterosclerótica. Incluso indican que reducciones del LDL aún en presencia de niveles bajos disminuye el riesgo de ECV (9). Cada reducción de 38 mg/dL de LDL genera una reducción de hasta 25% del riesgo de un nuevo evento cardiaco (43). Así mismo, indican que existe riesgo elevado de ECV ante la presencia de niveles altos de colesterol no HDL; esta asociación es casi tan fuerte como la relación de riesgo elevado con LDL alto. El HDL, por otro lado, tiene una relación inversamente proporcional al riesgo de ECV (9). 2.3.7. Presión arterial La HTA es un importante factor de riesgo de ECV (39). Está presente desde niveles tan bajos como 90 mmHg de Presión Arterial Sistólica (PAS) y 75 mmHg de Presión Arterial Diastólica (PAD) (9). Además, se relaciona con otros factores de riesgo CV como DM, resistencia a la insulina y dislipidemia (9). 2.3.8. Hiperglicemia y diabetes mellitus Los pacientes con DM mueren en su mayoría por causas CV. Las alteraciones en el metabolismo de azúcares, grasas y proteínas fomentan manifestaciones clínicas de intolerancia a la insulina como lo serán alteraciones de la glicemia en ayunas. Todo lo anterior fomenta un estado de inflamación prolongado que favorece a la aparición de ECV (39,47). El riesgo de ECV que confiere la DM es mayor en mujeres que en hombres (39). 2.3.9. Actividad física y ejercicio Las demandas de actividad física han cambiado en tiempos actuales debido a factores económicos, tecnológicos, físicos y ambientales (43,48). El desarrollo en ámbitos de la agricultura, industriales y digitales han generado una importante caída en la actividad física realizada por los seres humanos. Incluso, muchos trabajos sedentarios ofrecen una remuneración más elevada que aquellos que demandan mayor actividad física (43). La condición física en general ayuda a determinar pronóstico y supervivencia. Aún en presencia de otros factores de riesgo, el contar con mejor sustrato basal de condición física 22 genera cierto grado protección al corazón (49). Aun así, los beneficios de realizar ejercicio físico son mucho más marcados en pacientes que basalmente realizaban poca cantidad (49). La implementación de actividad física regular de intensidad moderada a vigorosa en busca de una mejoría de la aptitud CV máxima por encima de 8 METs reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad en ambos sexos y a cualquier edad (48). También hay evidencia de una relación inversamente proporcional entre la actividad física regular y riesgo de HTA, DM, síndrome metabólico, cáncer de mama y colon, depresión y caídas (48). Incluso hay estudios recientes que evidencian una relación de mayor riesgo de ECV con el tiempo de ocio sentado en comparación con tiempo de ocio realizando actividad física (48). La prescripción de ejercicio físico debe ser individualizada para cada paciente. Se utilizará el modelo FITT (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo) y se deberá tomar en cuenta gustos y preferencias, nivel previo de actividad, disponibilidad de tiempo y espacio. Se recomienda seleccionar una actividad que el paciente pueda incluir en su rutina diaria y que sea de su agrado (9). Con respecto a la actividad aeróbica, la recomendación actual es que los adultos sanos entre 18 y 65 años realicen, al menos, 150 minutos por semana de moderada intensidad (9), 30 minutos por día, 5 días a la semana (37, 50). Con respecto a actividad aeróbica vigorosa, la recomendación es de 75 minutos por semana o 25 minutos por día, 3 veces a la semana. También puede realizarse una combinación de ambas estrategias que alcancen los objetivos indicados. Aumentos por encima de 300 minutos por semana de actividad moderada o de 150 minutos por semana de actividad vigorosa conferirán mayores beneficios para la salud, pero al mismo tiempo aumentan el riesgo de complicaciones (9,37). Para una adecuada prescripción de la intensidad del ejercicio, esta se debe considerar en función de valores absolutos o relativos (9). La intensidad absoluta de una actividad va a ser la cantidad de energía gastada en un minuto durante la evaluación de dicha actividad y se expresa según la cantidad de METs o la captación de oxígeno por unidad de tiempo que demande la actividad. Estas medidas no toman en cuenta otros factores como peso corporal, sexo o desacondicionamiento físico (9). La intensidad relativa nos indica el esfuerzo máximo de la persona según FC máxima, esfuerzo percibido o consumo de oxígeno máximo (9). En 23 personas con mal estado físico, realizar la misma actividad puede generar mayor esfuerzo que el de personas con mejor estado físico (9). En las guías 2021 de la ESC (9) se brinda la clasificación de intensidad absoluta y relativa en compañía de algunos ejemplos (Figura 5). Figura 5.Clasificación de intensidad en la actividad física. Fuente: Guías ESC, 2021. Se recomienda realizar ejercicio de resistencia muscular de intensidad moderada a vigorosa al menos 2 días no consecutivos de la semana (37). La modalidad debe ser de 8 a 10 tipos diferentes de ejercicios con pesas, bandas o máquinas de peso que involucren grandes grupos musculares y que permitan realizar de 1 a 3 series de 8-12 repeticiones cada una (9,43). También se recomienda implementar por un mínimo de 10 minutos y, al menos, 2 veces a la semana, ejercicios de flexibilidad y equilibrio (43). 2.4. Estimación del riesgo CV La presencia de factores de riesgo CV de manera continua y no contrarrestada generará progreso de la enfermedad aterosclerótica que puede desencadenar finalmente ECV y sus manifestaciones clínicas (9, 43,51). 24 La estrategia HEARTS (51), propuesta por la OMS en conjunto con la Sociedad Internacional de Hipertensión, busca la evaluación del riesgo en personas que no han presentado un evento agudo cardiaco a través del uso de gráficas según región demográfica (51). Existen diversos motivos por los cuales una persona no asiste a un centro de salud a realizarse chequeos generales y mientras la persona está “saludable” esta situación puede prolongarse. Muchos desconocen que se encuentran con riesgo de patología CV y otros asisten ante situaciones de emergencia o algún evento agudo donde, tras la evaluación, se desenmascara el riesgo que finalmente generó el evento agudo. La estimación de riesgo toma mucha relevancia en estas personas “aparentemente sanas”, ya que permite determinar la presencia de factores de riesgo y la implementación de estrategias y medidas que prevengan eventos posteriores (43). Aquellos pacientes que tienen ECV ya establecida presentan alto riesgo de padecer un evento CV (43). El tamizaje de riesgo CV se recomienda de rutina en personas con DM e HTA. También sirve para estratificar riesgo en hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años y postmenopáusicas, y en personas que no tienen estas edades, pero cuentan con múltiples factores de riesgo como obesidad, sobrepeso, tabaquismo, herencia familiar de ECV, DM o enfermedad renal en familiares de primer grado (43). Las gráficas propuestas para la región de América Central valoran diversos factores de riesgo. Entre ellos están: edad, sexo, presencia de DM, tabaquismo, PAS, colesterol total e índice de masa corporal (IMC) (Anexos 2 y 3). Según el cálculo del riesgo cardiovascular, así se implementarán medidas y estrategias. En el documento “Guía para la prevención de las enfermedades cardiovasculares” (43), se recomienda el siguiente seguimiento: ✓ Riesgo <10%: Individuos con riesgo bajo (no significa ausencia de riesgo). Manejo centrado en cambios en el estilo de vida: cesación del tabaco, manejo de factores psicosociales, recomendaciones sobre actividad física, nutrición y disminución de peso. 25 ✓ Riesgo 10-20%: Individuos con riesgo moderado. Se monitorizará el riesgo en 6-12 meses. ✓ Riesgo 20-30%: Individuos con riesgo alto. Monitorización cada 3-6 meses. ✓ Riesgo >30%: Riesgo muy alto. Monitorización cada 3-6 meses. Los pacientes que ameritan intervenciones inmediatas y en los que no hay que retrasar el manejo son aquellos que se clasifican con muy alto riesgo. No requieren de la aplicación de las gráficas para estimarlo y son (43): ✓ ECV documentada, ya sea con pruebas invasivas o no (ecocardiograma de estrés, ultrasonido carotídeo con placas de ateroma, angiografía). Personas que hayan tenido SCA o IAM, intervención percutánea coronaria, revascularización coronaria o, en otras zonas, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica. ✓ DM que además sume 1 o más factores de riesgo cardiovascular o que ya presenten daño a órgano blanco como retinopatía, nefropatía o neuropatía diabética. ✓ Enfermedad renal crónica grave. ✓ Estimación de riesgo CV mayor a 30%. 2.5. Programa de rehabilitación cardiaca En la actualidad, se busca hacer, de manera urgente, el énfasis que merece el seguimiento posterior a la enfermedad aguda cardiaca. Esta necesidad reluce al determinar factores relevantes como, por ejemplo, que la mejoría en la tasa de supervivencia posterior a un evento agudo cardiaco genera que más personas presenten ECV crónica y sus implicaciones médicas (52). Se ha evidenciado, además, que la implementación de terapias farmacológicas y de cambios en el estilo de vida como modo de prevención secundaria logran que los pacientes con ECV vivan más tiempo. Aunado a todo esto, existe la realidad de que solo la minoría de pacientes reciben dicho tipo de tratamiento (32,52). Por último, pero no menos importante, las entidades legislativas en ámbitos de salud han caído en cuenta de las brechas que existen en el cuidado continuo de las personas con ECV y están implementando estrategias a nivel mundial que las cierren (52). 26 El proceso de cuidado continuo de rehabilitación cardiaca luego de un evento cardiaco agudo inicia desde la fase hospitalaria con la prevención secundaria (4) (Figura 6). Figura 6. Proceso continuo de cuidado en Rehabilitación cardiaca. Fuente: M.L.King (2017). 2.5.1. Componentes de un programa de RC La AHA, en conjunto con la ACCVPR, publicó los 10 componentes centrales por los que debe estar compuesto un programa de RC (tablas 1 a 10). Estas guías exponen información en cuanto a la evaluación, las intervenciones y los resultados esperados para cada uno de los componentes del programa de RC y prevención secundaria (26). 27 Tabla 1. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: valoración del paciente. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Historial clínico: revisar historial médico, cardiovascular y quirúrgico, procedimientos realizados, síntomas de enfermedad cardiovascular, medicamentos completos, comorbilidades, patología neuromúsculo esquelética, historial de vacunas actualizadas, perfil de riesgo cardiovascular, preferencias y barreras educacionales. • Examen físico: auscultación cardiopulmonar, verificar zonas de heridas quirúrgicas posterior a procedimientos cardiovasculares, valoración neuromuscular ortopédica y articular, estado ortopédico además de función cognitiva. • Electrocardiograma. Intervenciones • Documentar la valoración del paciente de tal manera que refleje el estado actual y desarrollar herramientas que prioricen las metas de tratamiento para reducción del riesgo cardiovascular del paciente y una guía para seguimiento posterior al egreso. • Mantener comunicación continua con el paciente, con la familia y con el médico de cabecera respecto al plan de tratamiento y seguimiento. • Corroborar adecuadas dosis de los tratamientos antilipemiantes, antiagregantes plaquetarios, beta bloqueadores, inhibidores de la angiotensina. Resultados esperados • Plan de tratamiento: Documentar la valoración inicial del paciente, metas a corto plazo según cada componente y comunicación con el paciente y familia. • Reporte de resultados: Documentar evidencia de los avances del paciente en cada componente, incluyendo toma adecuada de tratamientos, aplicación de vacunas y establecer si se requieren más intervenciones en cada ámbito. 28 • Plan de egreso: Documentar citas de seguimiento y metas a largo plazo con sus estrategias para apego al tratamiento. Tabla 2. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: consejería nutricional. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Estimar ingesta calórica diaria y contenido de grasas saturadas, grasas trans, colesterol, sodio y diferentes nutrientes. • Valorar hábito alimenticio, ingesta de frutas, vegetales, granos enteros y proteínas; anotar tiempos de comida y de meriendas; periodicidad de comer fuera del hogar y consumo de alcohol. • Determinar áreas a intervenir según componentes centrales de manejo del peso, diabetes mellitus, hipertensión y comorbilidades del paciente. Intervenciones • Indicar cambios en la dieta de acuerdo con preferencias y cultura del paciente. • Educar y brindar consejería al paciente y miembros de la familia que vivan con él sobre las metas y cómo alcanzarlas. • Incorporar modelos de cambio de comportamiento y estrategias para matener los cambios a largo plazo. Resultados esperados • Adherencia del paciente a la dieta indicada. • El paciente entiende principios básicos de contenido dietético: calorías, grasas, colesterol y nutrientes. • Se le prescribió un plan nutricional acorde a sus problemas en la conducta alimentaria. 29 Tabla 3. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: manejo del peso. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Medir peso, talla, circunferencia abdominal y calcular el IMC. Intervenciones • En aquellos pacientes con IMC > a 25kg/m2 y/o circunferencia abdominal mayor a 102cm en hombres y 88cm en mujeres: o Establecer metas razonables y alcanzables a corto y largo plazo con el paciente asociado a sus factores de riesgo por ejemplo una disminución de 5-10% del peso corporal a razón de 1-2 libras/semana en un periodo de hasta 6 meses. o Desarrollar un programa que combine dieta, ejercicio/ actividad física y cambios conductuales diseñado para reducir la ingesta calórica, mantener una ingesta adecuada de nutrientes y fibra y aumentar el gasto energético. El componente de ejercicio/ actividad física debe apuntar a caminatas diarias, más largas en distancia y duración de, al menos, entre 60 y 90 minutos. • Apuntar a dietas con menor ingesta energética para una meta de pérdida de peso (por ejemplo 500-1000ckal/ día) Resultados esperados • Corto plazo: continuar manejo e implementar modificaciones hasta alcanzar meta de peso establecida. Referir a nutrición especializada en caso de no lograr metas. • Largo plazo: Lograr adherencia a cambios nutricionales y actividad física/ejercicio para mantener la meta de peso establecida. 30 Tabla 4. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: manejo de la presión arterial. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Medición de la presión arterial sentado en reposo en al menos 2 visitas. • Al inicio del programa, realizar medición en ambos brazos, además descartar presencia de hipotensión ortostática. • Valorar tratamiento actual y apego al mismo, además uso de otros tratamientos caseros. Intervenciones • Manejo conjunto del tratamiento según lo siguiente: o Si la PAS está entre 120-139mmHg o PAD entre 80- 89mmHg: ▪ Indicar cambios en el estilo de vida, manejo del peso, actividad física/ejercicio, restricción moderada de sodio y aumentar ingesta de frutas y vegetales; moderar la ingesta de alcohol y cesación del fumado. ▪ Posterior a cambios en el estilo de vida, si la PA está ≥130/≥80 mmHg y el paciente tiene otras comorbilidades (insuficiencia renal, falla cardíaca), iniciar tratamiento farmacológico. o Si la PAS esta ≥140mmHg o PAD ≥90 mmHg ▪ Implementar tanto cambios en el estilo de vida como tratamiento farmacológico. Resultados esperados • Buscar que los pacientes logren y se mantengan en las metas de PA que son: en pacientes prehipertensos PAS <140mmHg y PAD < 90mmHg y en pacientes hipertensos con otras comorbilidades PAS <130mmHg y PAD <80mmHg. 31 Tabla 5. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: manejo del perfil lipídico. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Toma de perfil lipídico en ayunas; si está alterado, averiguar causa. • Valorar tratamiento y adherencia al mismo. • Repetir perfil lipídico 4-6 semanas posterior a la hospitalización y 2 meses posterior a inicio del tratamiento antilipemiente. • Monitorizar cretin kinasa y pruebas de función hepática en sangre en pacientes que toman tratamiento hipolipemiante. Intervenciones • Brindar consejería nutricional sobre incluir alimentos ricos en fibra, grasas omega-3 y manejo del peso. Indicar tratamiento farmacológico en pacientes con LDL >100mg/dl y considerar iniciarlos en aquellos con LDL >70mg/dl según otras comorbilidades. • Brindar consejería respecto a disminución de los triglicéridos para manejar colesterol no HDL < 130mg/dl mediante modificación de la dieta, manejo del peso, cesación del tabaco. Resultados esperados • Monitorizar perfil lipídico hasta lograr meta de LDL < 100mg/dL y colesterol no-HDL < 130mg/dL. Estos datos están en constante revisión y las metas pueden llegar a ser tan estrictas como un LDL no mayor a 40mg/dL Tabla 6. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: manejo de la diabetes mellitus. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Evaluar a todos los pacientes por presencia de diabetes mellitus y sus complicaciones: renales, oftalmológicas y neurológicas. 32 • Averiguar sobre episodios de hiperglicemia e hipoglicemia, tratamientos indicados y adherencia a los mismos; método de monitoreo de la glicemia; cambios en dieta y adherencia. • Antes de iniciar con el ejercicio, se debe valorar última glicemia en ayunas y HbA1c y considerar estratificar al paciente como alto riesgo por riesgo de complicaciones durante el ejercicio. Intervenciones • Educar al paciente y otros miembros de la familia sobre signos y síntomas de hipoglicemia. • En pacientes que utilizan insulina deben: o Evitar realizar ejercicio en los picos de acción de la insulina y colocarse la misma en el abdomen y no en músculos que se ejercitarán. o Medir glicemia pre y post ejercicio: si glicemia es <100mg/dL, retrasar inicio de sesión de ejercicio y brindar al paciente 15g de carbohidratos, volver a medir glicemia y si está >100mg/dL puede iniciar el ejercicio; si la glicemia está >300mg/dL y el paciente se siente bien, puede realizar la sesión de ejercicio, pero se debe insistir en el adecuado control gliémico. o Motivar a mantener adecuada hidratación. o Avisar al paciente que la glicemia puede continuar en descenso hasta 24-48 horas posterior a terminar el ejercicio. • En aquellos pacientes que no usan insulina sino otro tratamiento farmacológico, se debe medir glicemia preejercicio durante las primeras 10 sesiones para valorar control glicémico. • Educar en automonitorización de la glicemia durante sesiones individuales y valorar referir a un nutricionista para recomendaciones. 33 Resultados esperados • Corto plazo: o Comunicar al médico o endocrinólogo sobre signos y síntomas durante ejercicio o cambios en medicamentos. o Evaluar habilidad del paciente de auto monitoreo de la glicemia y signos y síntomas de hipoglicemia. • Largo plazo: o Meta de glicemia en ayunas 90-130 mg/dL y de HbA1c < 7%. o Minimizar complicación e hipoglicemias. Tabla 7. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: Cesación de tabaco. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Consulta inicial o Evacular hábitos de consumo: tipo de cigarro, cantidad por día, años de fumar y tabaquismo pasivo o Consultar si el paciente está listo para dejar de fumar. o Evaluar si hay factores psicosociales que impidan éxito de cesación. Intervenciones • Motivar al paciente a cesar tabaquismo mediante mensajes motivacionales sobre beneficios. • Soporte social y de grupo. • Prevenir recaídas: evitar escenarios propicios al tabaquismo, evitar exponerse a tabaco de segunda mano. • Valorar soporte farmacológico: bupropión, terapia de reemplazo de nicotina. • Valorar soporte no farmacológico: acupuntura, hipnosis. Resultados esperados • Corto plazo: Paciente establecerá fecha de cesación, apego al tratamiento prescrito y a prácticas de evitación a la exposición, si 34 presentará recaída volverá a enrolarse en plan de cesación lo más pronto posible. • Largo plazo: Completa abstinencia de tabaco y todos sus productos incluyendo exposición de segunda mano. Tabla 8. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: Manejo psicosocial. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Consulta inicial o Evaluar factores de distres: laboral, marital, sexual, depresión, ansiedad, enojo. o Evaluar toma de medicamentos psicotrópicos. Intervenciones • Brindar consejería grupal o individual sobre efectos del estrés sobre condiciones cardiacas; valorar incluir a la familia en las sesiones. • Educar en técnicas de autoayuda. • Valorar referencia a especialista en salud mental. Resultados esperados • Bienestar emocional expresado por el paciente al tener menos distrés emocional, aislamiento social y dependencia farmacológica. • Responsabilidad propia sobre el control de su estado anímico, medicamentos prescritos, búsqueda de apoyo social y disminución o eliminación en la ingesta de otras sustancias como cafeína, alcohol, tabaco y drogas psicotrópicas no prescritas. Tabla 9. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: Consejería en actividad física. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Evaluar nivel de actividad física actual y actividades domésticas, ocupacionales y recreativas. 35 • Averiguar sobre actividades acordes con la edad: manejar, actividad sexual, deportes, jardinería, quehaceres domésticos. • Evaluar si el paciente está listo para hacer cambios en su actividad física, barreras y factores sociales. Intervenciones • Brindar consejería y soporte respecto a necesidad de actividad física. • Motivar a realizar, al menos, 30-60 minutos de actividad física moderada-intensa por día durante 5 días a la semana. Visualizar oportunidades de aumentar la actividad física durante la rutina diaria: subir gradas, parquear más largo. • Aconsejar respecto a actividad aeróbica de bajo impacto para evitar lesiones e incrementar paulatinamente. Resultados esperados • Paciente aumenta actividades domésticas, laborales y recreacionales. • Paciente presenta mejorías en otras esferas como la psicosocial, reducción del estrés, mayor independencia funcional. • Paciente muestra mejoras en la aptitud física y composición corporal, además de disminuir el riesgo cardiovascular. Tabla 10. Componentes principales de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria: entrenamiento en ejercicio. Fuente: Guías AHA/AACVPR (2007). Evaluación • Se recomienda hacer una prueba de esfuerzo previo a iniciar el ejercicio. Valorar frecuencia cardiaca, presión arterial, cambios en el trazo electrocardiográfica, alteraciones hemodinámicas, fatiga y capacidad de ejercicio. • Estratificar el riesgo de complicaciones durante el ejercicio y determinar el nivel de supervisión y monitoreo requerido. Intervenciones • Generar una prescripción de ejercicio individualizada, que incluya ejercicio aeróbico y de resistencia, teniendo presente: la evaluación 36 realizada, estratificación del riesgo, comorbilidades osteomusculares y neurológicas, preferencias del paciente y metas conjuntas. Esta prescripción se hará según parámetros F (Frecuencia), I (intensidad), T (tiempo), T (tipo) y P (progresión) de la siguiente manera: o Ejercicio aeróbico: F = (3-5veces /semana); I = (40-80% de la FC máxima); T = 20-60minutos; T = caminata, ciclismo, subir gradas, ergómetro de brazos o piernas o otros que utilicen entrenamiento continuo o interválico según sea apropiado. o Ejercicio de resistencia: F= 2-3veces/semana; I = 8-15 repeticiones por set para fatiga moderada; T = 1-3 sets de 8- 10 ejercicios diferentes de miembros superiores e inferiores; T = bandas elásticas, pesas libres, maquinas de peso. • Incluir calentamiento, ejercicios de flexibilidad y enfriamiento en cada sesión. • Brindar retroalimentación sobre la prescripción y si se generan cambios en la misma. Resultados esperados • Paciente entiende signos/síntomas de alarma y seguridad durante el ejercicio. • Paciente mejora aptitud cardiorrespiratoria, flexibilidad, fuerza y resistencia. • Paciente presenta menor sintomatología, mayor bienestar físico y psicosocial. • Paciente presenta reducción del riesgo cardiovascular y mortalidad gracias a el programa de RC/prevención secundaria. Siempre se debe tener en cuenta la necesidad de utilizar la experiencia clínica e individualizar cada caso de los pacientes. 37 De igual manera, la prescripción del programa de RC debe siempre ser centrada en el paciente, tanto las valoraciones individuales de cada quien como las metas del proceso de cambio en el estilo de vida y modificación de los factores de riesgo. La evidencia indica que aquellas metas, tanto a corto como largo plazo, de las que el paciente se adueña, generan una de las medidas más efectivas para facilitar un cambio positivo conductual (52). Incluso recomiendan escribir las metas propuestas a modo de “contrato” del paciente para fomentar el cambio positivo (52). Brindar guía, acompañamiento y retroalimentación respecto al progreso y reforzamiento de conductas saludables promueve la adherencia a estos cambios positivos. El acercamiento en estos casos puede brindarse presencialmente o por medios alternativos como mensajes de texto, llamadas telefónicas, emails o cartas (27, 52). Según la AACVPR los programas de RC y prevención secundaria constan de 3 fases (53): • Fase I: También conocida como fase hospitalaria. Se realiza durante la hospitalización posterior a un evento agudo cardiaco. En esta fase se inicia el proceso de prevención secundaria. • Fase II: También se le llama RC temprana ambulatoria. Idealmente se debe iniciar dentro de los siguiente 3-6 meses posterior al evento agudo. Se brinda educación y se busca restaurar la salud. • Fase III: También llamada RC comunitaria a largo plazo. El Consenso de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención Secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología indica que las personas elegibles a un programa de RC son quienes han presentado (47): • IAM/ SCA estable • Cirugía de by pass aorto-coronario. • Angioplastia coronaria. • Angina estable. • Reparación o reemplazo valvular. • Trasplante cardíaco o cardiopulmonar. 38 • Insuficiencia cardiaca compensada. • Enfermedad vascular periférica. • Enfermedad coronaria asintomática. • Pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria. Ese mismo consenso refiere que las contraindicaciones para ingresar al programa serán (47): • IAM en estadío precoz. • Angina inestable. • HTA descompensada: PAS >190mmHg y PAD >120mmHg. • Insuficiencia cardiaca descompensada. • Arritmias ventriculares complejas. • Tromboembolismo pulmonar y tromboflebitis. • Aneurisma disecante de la aorta. • Todo cuadro infeccioso agudo. • Miocarditis, endocarditis o pericarditis activas. • Obstrucción severa sintomática del tracto de salida del ventrículo izquierdo • Cardiopatía severa congénitas no corregidas. • Sospecha de lesión de tronco de coronaria izquierda. 2.5.1. Fase 1. Esta fase inicia posterior al manejo agudo del evento cardiaco. En ella se sientan las bases de la prevención secundaria y del plan a seguir con el paciente (52). Las intervenciones generadas en esta fase han demostrado disminuir la recurrencia de eventos CV y presentan mejor adherencia por los pacientes, contrario a aquellas que no iniciaron previo al egreso (52). Esta fase, además, representa un periodo difícil para el paciente, ya que surgen muchas dudas y miedos respecto a su salud, al estilo de vida que vayan a presentar posteriormente, su percepción de la vida y la calidad de esta, a su estado socioeconómico y laboral. Es común, además, que toda está incertidumbre se acompañe de un estado de depresión y ansiedad (52). 39 El primer contacto con el paciente idealmente debe ser dentro de las primeras 24 a 48 horas posterior a un evento no complicado; usualmente la estancia hospitalaria ronda de 3 a 5 días (52). Los objetivos de esta fase son: • Valoración del paciente. • Examen físico que incluya grado de independencia funcional y cognitivo. • Movilización temprana. • Evaluar si el paciente está listo para aprender. • Educación sobre factores de riesgo. • Optimizar tratamiento de prevención secundaria. • Valoración psicosocial. • Recomendaciones para el hogar. • Referencia para RC fase II. Evaluación inicial y diaria: • Historia clínica y examen físico: padecimientos crónicos y otras comorbilidades; motivo de hospitalización; sintomatología actual; factores de riesgo de ECV; valoración socioeconómica y laboral; valoración funcional; evaluación de la esfera psicológica y cognitiva; preguntar sobre expectativas y metas del paciente; valorar también si el paciente puede y quiere aprender y evaluar para iniciar movilización (4,29,52). Valoración de la movilidad: Las indicaciones para iniciar la movilización en la fase hospitalaria son (52): • Condición física estable. • No dolor precordial, no cambios en el electrocardiograma en las 8 horas previas. • No nueva elevación de troponinas y cratin kinasa. • Sin descompensación en sus síntomas. Los pacientes se movilizarán de acuerdo con la tolerancia de hitos previos, por ejemplo, pasar de supino a sedente sin complicaciones; posterior a esto se avanzará a bípedo y ambulación 40 si tolera. Usualmente se indicarán actividades de la vida diaria teniendo presente los requerimientos de energía de cada actividad (tabla 11). Tabla 11. Actividades utilizadas durante RC en hospitalización. Fuente: Guías AACVPR. Actividad Método METs Sanitario Bacinilla, cacho, servicio sanitario. 1.5-2.5 Baño Cama, tina, ducha. 1.5-2.0 Caminar En plano: 2mph (3.2 km/h) 2.5mph (4km/h) 3mph (4.8km/h) 2-2.5 2.5-2.9 3-3.3 Ejercicio de miembros superiores sin peso Estando de pie 2.5-3.0 Subir gradas Subir un piso, bajar un piso 3.0-4.0 Durante las movilizaciones se evaluará si existen respuestas anormales que ameriten detener el movimiento. Algunas respuestas anormales son (52): • Elevaciones de PAS > 40 mmHg o descenso de > 10mmHg. • Arritmias ventriculares o atriales. • Bloqueo atrio - ventricular de segundo o tercer grado. • Signos o síntomas de intolerancia al movimiento: cambios en el electrocardiograma, angina. Se evaluará el paciente diariamente para intentar progresar la actividad, lo cual dependerá de su tolerancia a actividades previas según las siguientes indicaciones (52): • Aumento adecuado de la FC < 30 latidos por minuto. 41 • Aumento adecuado de la PAS (10-40mmHg a partir de la basal.) • Sin cambios en el electrocardiograma o arritmias nuevas. • Sin cambios en sintomatología. Educación La evaluación de la esfera mental y cognitiva es esencial para asegurar el aprendizaje. Debido a que la estancia hospitalaria suele ser de pocos días, se deben priorizar los temas para educar. Informar sobre signos de alarma y cambios en estilo de vida para corregir factores de riesgo es de vital importancia, en especial, respecto al tabaquismo (52). Es muy importante indagar qué es importante para el paciente, en qué cree que está fallando y qué cree que puede hacer para mejorar su salud; de esta manera se podrá fortalecer dichas áreas. Se utilizarán ayudas audiovisuales para un nivel de lectura de sexto a octavo grado, para asegurar que el paciente entiende su patología, entiende cuáles factores de riesgo tiene y cómo puede mejorarlos (52). La RC temprana durante la hospitalización es un proceso multi e interdisciplinario. Todas las personas que entren en contacto con el paciente deben reforzar la importancia de corregir hábitos y mejorar el estilo de vida (52). El paciente debe egresar con una referencia para valoración de ingreso a un programa de RC fase II. 2.5.2. Fase II. Iniciará según patología del paciente; 2 semanas posterior a angioplastia y 4 semanas posterior a IAM (29). Esta etapa durará 12 semanas o más según cada equipo (52). En esta etapa se buscará brindar al paciente la mayor independencia funcional, autosuficiencia, empoderamiento y corrección de los factores de riesgo (4,47). Existen diversas maneras de monitorizar al paciente; telemetría, monitores cardiacos de pulsera, escala de Borg. La monitorización a través de electrocardiograma ya sea constante o intermitente, por sí solo no asegura la seguridad del ejercicio (52). El objetivo de una monitorización continua es determinar cambios hemodinámicos anormales y alteraciones en el trazo de electrocardiograma de manera más expedita. También brinda una sensación de seguridad al paciente. La decisión deberá individualizarse según criterio médico (4, 52). 42 Usualmente se indicará en pacientes de alto riesgo siguiendo recomendaciones de la ACC (54) (Figura 7). Figura 7. Monitorización electrocardiográfica durante el ejercicio. Fuente: Guías ACC (2009). La incidencia de un evento cardiaco fatal es muy baja; cerca de 1 por cada 60.000-80.000 horas de ejercicio supervisado (47) Al prescribir ejercicio, se tomarán en cuenta los siguientes componentes FITT: F (frecuencia), I (intensidad), T (tiempo), T(tipo) (47): • Frecuencia de entrenamiento: o Usualmente se indicarán sesiones de ejercicio supervisado 3 días a la semana en el centro hospitalario (52,54). Aun así, hay pacientes que pueden ser candidatos a participar 2 días a la semana. De igual manera, se insta al paciente a cumplir con “tareas” de actividad física todos los días, por ejemplo, caminatas. • Intensidad: o Se recomienda un aumento progresivo de intensidad de los ejercicios del 40% al 85% de la FC máxima que se obtuvo durante la PE; esta FC se conoce como “de entrenamiento”. En pacientes en los que no se cuenta con una PE, se puede obtener la FC de entrenamiento a través de la fórmula de Karvonen: ▪ FC de entrenamiento: (FC máxima - FC reposo) x % de intensidad + FC reposo. 43 o También se considerará la percepción de esfuerzo del paciente a través de la escala de Borg (Figura 8). Esta escala tiene equivalencia con la intensidad del ejercicio de tal manera que: ▪ Calificación < 12 (leve): 20-60% del máximo. ▪ Calificación de 12-14 (moderado): 60-75% del máximo. ▪ Calificación de > 14 (fuerte): 75-90% del máximo o Esta escala es la que mejor se ha correlacionado con los parámetros de intensidad percibida. La escala descrita por Borg es linear con los aumentos de FC durante el ejercicio;, de tal manera que una calificación de 6 se correlaciona con FC de 60 latidos por minuto (55). • Duración: o Las sesiones duran de 20 a 40 minutos; muchas veces, incluso, se harán sesiones de 1 hora (47). • Se utiliza una banda sin fin o cicloergómetro. 44 Figura 8. Escala de percepción de esfuerzo BORG. Fuente: Guías Sociedad Interamericana y Sudamericana de Cardiología. Al haber transcurrido 3 o 4 semanas desde el inicio del programa, se implementarán ejercicios de resistencia muscular. Estos deben variar los diferentes grupos musculares. Se llevan a cabo 2-3 sesiones por semana de 10 - 20 minutos cada una y consisten en hacer 2-3 series de 8-15 repeticiones. La intensidad será del 30-50% de una repetición máxima (54). Es importante individualizar a cada paciente. También se complementará la sesión con calentamiento previo con una duración de 10 minutos y un enfriamiento al finalizar. Además, se recomienda realizar ejercicio de flexibilidad (47), todo acorde al nivel de riesgo del grupo que se esté dirigiendo. 2.5.3. Fase III Los pacientes que completan fase II pueden continuar a una fase de mantenimiento la cual tiene una duración indefinida (47). En esta fase el objetivo es facilitar la adherencia a los cambios positivos conductuales y mejoras en la salud física obtenidos (52). En esta fase se prescribirá de manera individualizada ejercicio aeróbico con intensidad de hasta 90% de la FC máxima (47). También ejercicios de resistencia muscular de hasta 15 repeticiones cada set y percibiendo fatiga muscular en las últimas 3 repeticiones (47). Se iniciará con calentamiento y terminará con enfriamiento; además, se incluirán ejercicios de flexibilidad, coordinación y equilibrio. En esta fase se pueden incluir ejercicios como el yoga o el tai chi (47). 2.6. Prueba de esfuerzo La PE es un estudio complementario en la enfermedad isquémica cardiaca. Se utilizará para cuantificarla, evaluar síntomas y para estratificación pronóstica del paciente. También se usará para objetivar la capacidad funcional (37). En el programa de RC se usa para diseñar el mismo. También para establecer el riesgo de progresión de la enfermedad aterosclerótica y eventos cardiacos a futuro; además, servirá para estratificar el riesgo de los pacientes de presentar eventos adversos durante el ejercicio (52). 45 La prueba consiste en hacer ejercicio de manera estandarizada y con aumentos progresivos, bajo supervisión médica. Se evaluarán diversas variables como el trazo electrocardiográfico antes, durante y después de realizar ejercicio. También se monitorizará la presión arterial, FC y la presencia de síntomas. Existen diversos protocolos, uno de los cuales es el de Bruce (52) (Figura 9). La selección del protocolo a seguir depende de la capacidad física del paciente, su nivel de actividad física actual y su edad. Figura 9. Protocolo de Bruce para pruebas de esfuerzo. Fuente: Guías AACVPR. Se puede realizar una prueba submáxima de 4 a 6 días posterior a un evento agudo. Se realiza indicando un punto de corte como meta a alcanzar, por ejemplo, 70% de la FC máxima predich, 5 METs o calificación de Borg de 13 a 15. Esta prueba de bajo esfuerzo sirve para prescribir movilización en el hogar posterior al egreso (52). Aunque la PE es una herramienta muy útil, el no contar con la misma no es contraindicación para ingresar al programa de RC. La AACVPR refiere que existen ciertas contraindicaciones (52) para realizarla, como lo son: Absolutas: • IAM de menos de 2 días. • Angina inestable de alto riesgo. • Arritmias inestables con compromiso hemodinámico. 46 • Estenosis aórtica severa. • Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. • Tromboembolismo pulmonar. • Procesos infecciosos. • Discapacidad física que altere capacidad de hacer la prueba. • Incapacidad de dar su consentimiento informado Relativas: • Estenosis de tronco coronario izquierdo. • Enfermedad valvular estenótica moderada. • Alteración de electrolitos. • Taquiarritmias o bradiarritmias. • Cardiomiopatía hipertrófica. • Fibrilación atrial de alta respuesta. • Falta de cooperación. • Bloqueo atrio ventricular de alto grado. • Hipertensión severa en reposo. Además de la escala de Borg, existen escalas para evaluar el grado de disnea, dolor torácico y claudicación intermitente; el paciente debe familiarizarse con las mismas (52) (Figura 10). 47 Figura 10. Escalas utilizadas en RC para valorar disnea, angina y claudicación intermitente. Fuente: Guías AACVPR (2007). El estudio se interrumpe ante la presencia de disnea importante (calificación 3 o 4 en la escala de 5 grados de disnea), molestias o franco dolor torácico (calificación de 3 o 4 en la escala de 5 grados de angina), mareos, fatiga, depresión del segmento ST > 1mm, caída en la presión arterial sistólica de > 10mmHg, taquiarritmias ventriculares, datos de baja perfusión sanguínea o si el paciente solicita detenerse (35,52). Se considera una prueba de esfuerzo positiva por isquemia si se presenta una depresión plana o descendente del ST > 0.1mV por debajo de la línea basal y por más de 0.08seg (35). Si no se alcanza el 85% de la máxima FC según edad y sexo la prueba se considerará no diagnóstica. Algunos factores de mal pronóstico de la prueba de esfuerzo son (35): • No completar 6 minutos (estadío II) del protocolo de Bruce. • Prueba fuertemente positiva, esto es: o Depresión del segmento ST > 0.1mV antes de completar segunda fase. 48 o Depresión de segmento ST > 0.2 mV en cualquier fase. o Depresión del segmento ST que dure más de 5 minutos posterior a detener la actividad. o Disminución de > 10 mmHg de la presión arterial sistólica durante el ejercicio. o Presenta taquiarritmias ventriculares durante el esfuerzo. o Presencia de episodios frecuentes de ST desviado durante los controles electrocardiográficos. • Recuperación anormal de la FC posterior al esfuerzo (caída menor a 12 latidos por minuto en el primer minuto). • No obtener el 85% de la frecuencia cardiaca máxima predicha. La prueba de ejercicio cardiopulmonar valora también el intercambio gaseoso durante el ejercicio. Esta prueba brinda información muy importante entre la que se encuentra el consumo máximo de oxígeno durante el ejercicio. Este dato nos traduce confiablemente la capacidad aeróbica y función cardiorrespiratoria del paciente (52). La intensidad del ejercicio al que se desea trabajar se puede valorar a partir de los niveles de consumo máximo de oxígeno reportados por la prueba. Es una herramienta muy útil cuando la FC no es un parámetro confiable para estimar la intensidad de trabajo, por ejemplo, en el caso de pacientes con arritmias cardíacas o uso de betabloqueadores (52). La estratificación de riesgo de progresión de la enfermedad CV y de eventos cardiacos durante el ejercicio ayudará no solamente a determinar pronóstico del paciente, sino a valorar el grado de supervisión que requiere el paciente durante el ejercicio (52, 56). En personas sedentarias o que no realizaban una adecuada cantidad de actividad física el ejercicio puede desencadenar un evento agudo cardiaco. Se ha demostrado que ante mejorías en la capacidad física este riesgo se reduce (52). También se ha demostrado que el tamaño del programa, el grado profesional de la persona que lo supervisa y la monitorización con electrocardiograma no cambian las tasas de incidencia de eventos CV (52). 49 Tabla 12. Criterios de la AACVPR para estratificar a los pacientes en bajo, moderado o alto durante la participación en ejercicio. Fuente: Guías AACVPR (2007). Riesgo Hallazgos a la PE Hallazgos no relacionados a PE Bajo (deben estar todas) • Ausencia de disritmias ventriculares complejas durante el ejercicio y recuperación. • Ausencia de angina. • Respuesta hemodinámica normal. • Capacidad funcional ≥ 7METs. • Fracción de eyección (FE) en reposo ≥ 50%. • IAM o revascularización no complicados. • Ausencia de arritmias ventriculares complicadas en reposo. • Ausencia de insuficiencia cardiaca. • Ausencia de signos y síntomas de isquemia post evento. • Ausencia de depresión clínica. Moderado (aunque presente solo 1 ya lo clasifica) • Presencia de angina o síntomas significativos que ocurren en altos niveles de ejercicio (≥ 7METs). • Leve o moderado nivel de isquemia silente durante la recuperación. • Capacidad funcional < 5METs. • FE 40-49%. Alto (aunque presente solo 1 ya • Presencia de arritmias ventriculares complejas durante el ejercicio o recuperación. • FE < 40%. • Historia de paro cardiorrespiratorio o muerte súbita. • Arritmia compleja en reposo. 50 lo clasifica) • Presencia de angina o síntomas significativos que ocurre con bajo nivel de ejercicio ≤ 5METs. • Isquemia silente de alto nivel al ejercicio o recuperación. • Respuesta hemodinámica anormal durante el ejercicio. • IAM o revascularización complicada. • Presencia de insuficiencia cardiaca. • Presencia de signos o síntomas post evento. • Depresión clínica. Una prueba alternativa para la evaluación funcional submáxima será la caminata de 6 minutos (57). En esta prueba se determina un espacio de terreno plano, se delimita una distancia de 6 metros y se le instruye al paciente a caminar la máxima distancia posible durante un periodo de 6 minutos. Puede tomar pausas o detenerse si así lo requiere, pero el tiempo de la prueba no se detiene (57). Existe evidencia de que esta prueba se correlaciona moderadamente con el consumo máximo de oxígeno (57). Pacientes que logran caminar menos de 300 metros se relacionan con peores niveles funcionales y presenta peor pronóstico y supervivencia a 3 años que aquellos que caminan 300 metros o más (57). Dentro de las recomendaciones de la AACVPR para ingresar al programa de RC sin una prueba de esfuerzo (Anexo 4) está la evaluación mediante una prueba submáxima como la caminata de 6 minutos con una meta preestablecida (por ejemplo, concretar cierta distancia o FC) (52). Se debe individualizar cada caso y utilizar el ojo clínico; también echar mano de otras valoraciones, por ejemplo, actividades de la vida diaria que está logrando realizar el paciente y si generan sintomatología o no (52). 2.7. Beneficios del ejercicio Como ya se ha mencionado antes, la prevalencia de estilos de vida obesogénicos continúa elevándose con todas las alteraciones en salud CV que esto conlleva (48). Tan reciente como la mitad del siglo pasado, a los pacientes se les recomendaba reposo absoluto por hasta 8 semanas posterior a un evento cardiaco agudo, seguido de, al menos, 6 51 meses de reposo relativo. El regresar a un estado funcional, laboral y emocional en estas condiciones se volvía cercano a imposible. El ejercicio aeróbico aumenta la capacidad máxima de ejercicio o el consumo máximo de oxígeno ya que genera aumentos en el volumen sistólico y también en la diferencia arteriovenosa (9). Estas mejorías van a depender de otros factores también como lo son la capacidad física previa, la edad y el tipo de ejercicio físico que se realice (9). Los estudios sobre los efectos deletéreos de la obesidad, el sedentarismo y todos los efectos positivos de realizar ejercicio físico motivaron a que en el año 1964 en Geneva la OMS publicara su serie de reporte técnico número 270 titulada “Rehabilitación de pacientes con enfermedades cardiovasculares” (36). Desde entonces se han hecho diversos y vastos esfuerzos para disminuir el peso e impacto negativo de estas enfermedades. Los beneficios de realizar actividad física y ejercicio físico regular sobre la salud CV involucran efectos positivos en múltiples variables vitales como glicemia, presión arterial y perfil lipídico, todos los cuales son factores de riesgo CV. Además de todo esto, presentará beneficios en la esfera psicosocial (58). El ejercicio aeróbico, de resistencia muscular o la combinación de ambas modalidades puede generar reducción de la hemoglobina glicosilada de hasta 0.67% (48). Esta reducción se compara con la reducción reportada por algunos medicamentos usualmente utilizados en el manejo de la DM como la metformina con una reducción de 1.12% de la hemoglobina glicosilada e, inclusive, hay evidencia de que una intervención en el estilo de vida, dieta y ejercicio, son mejores para prevenir la DM que algunas intervenciones farmacológicas (48). Posterior a una intervención de ejercicio aeróbico, la PAS en personas sanas se redujo hasta 2.4 mmHg y la PAD hasta 1.2 mmHg (48). Esta respuesta fue incluso más importante en pacientes hipertensos reportándose disminución de PAS de hasta 6.9 mmHg y de PAD de hasta 4.9 mmHg (48). El ejercicio de resistencia muscular también genera disminuciones en los niveles de presión arterial tanto en personas sanas como aquellos hipertensos. En estos últimos, la PAS disminuyó hasta 3.87 mmHg y la PAD hasta 3.6 mmHg (48). 52 Realizar ejercicio físico moderado y vigoroso disminuye el riesgo de eventos cardiacos trombóticos y la mortalidad tanto en aquellas personas con ECV como sanas (48). También una pauta de ejercicio físico moderado redujo hospitalizaciones por angina posterior a colocación de stents (endoprótesis vascular) cardiacos (48). Las alteraciones del lecho vascular endotelial son un factor de riesgo para ECV. Hay evidencia de que una intervención de ejercicio aeróbico regular puede prevenir la pérdida de vasodilatación dependiente del endotelio relacionada con edad avanzada (48). De igual manera, el envejecimiento se relaciona con efectos deletéreos de un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático en tejidos periféricos; estos pueden generar flujo sanguíneo alterado en miembros inferiores, alteración en la adecuada función de barorreceptores con aumentos en la presión arterial, con consecuente aumento del riesgo cardiovascular (48). El ejercicio físico aeróbico moderado tiene efecto positivo en la reducción de la función de barorreceptores; este beneficio aumenta con mayores niveles de ejercicio (48). El músculo funciona como un órgano endocrino y paracrino, liberando múltiples sustancias llamadas mioquinas (48). La liberación de estas sustancias se exacerba ante contracciones musculares, miogénesis o remodelamiento muscular posterior a realizar ejercicio. Muchas de estas mioquinas presentan un rol importante contra factores de riesgo cardiovascular, a saber (48): • Factor neurotrófico derivado del cerebro: ejercicio aeróbico de intensidad moderada vigorosa aumenta su secreción por el músculo esquelético, actúa sobre tejido neuronal y puede tener efectos antidepresivos y ansiolíticos. • Células angiogénicas circulantes: el ejercicio aeróbico vigoroso estimula su liberación por la médula ósea; genera reparación endotelial y vasculogénesis. • Factor de crecimiento de fibroblastos 21: tanto ejercicio aeróbico como de resistencia muscular estimula su secreción por el hígado generando una disminución en la lipolisis y la lipotoxicidad generada por elevaciones crónicas de ácidos grasos libres. • Interleucina 4 y 13: liberadas primordialmente al realizar ejercicio de resistencia muscular intenso; promueve crecimiento muscular y disminuye la atrofia. 53 • Interleucina 6: liberada por músculos, adipocitos y células inmunitarias tras realizar ejercicio aeróbico intenso. Protege contra enfermedades cardio metabólicas y disminuye la inflamación. • Irisina: liberada por músculo esquelético, protege contra diabetes y obesidad. • Miostatina: es un potente inhibidor de crecimiento muscular. Se disminuye su liberación al realizar ejercicio aeróbico y de resistencia muscular con lo que aumenta el crecimiento muscular, reduce adiposidad y aumenta la sensibilidad a la insulina. • Óxido nítrico: ejercicio aeróbico intenso aumenta su liberación con lo que aumenta la captación de glucosa mejorando el control glicémico. 2.8. Intervenciones en otros factores de riesgo 2.8.1. Factores psicosociales En el documento “Guía práctica para la prevención de las enfermedades cardiovasculares” emitido por la CCSS se propone un conjunto de preguntas en la evaluación psicosocial de los pacientes; además, se indica que los pacientes que muestran afección en más de 4 indicadores se considerarán de riesgo moderado - alto por lo que se debe intervenir en ellos (43) (Anexo 5). Al determinar que el paciente tiene riesgo de estrés y depresión deberá ser referido a psicología y trabajo social para que puedan brindar psicoterapia individual o en grupo, técnicas de relajación y cambios en su estilo de vida (47). 2.8.2. Tabaquismo La deshabituación tabáquica es la medida terapéutica con mayor eficacia para disminuir el riesgo de nuevos eventos cardiacos y muertes por cardiopatía isquémica (9, 43). Este beneficio se evidencia en todas las edades mediante ganancia de años libres de ECV de hasta 5 años incluso en grandes fumadores (de más de 20 cigarros por día) (9). Incluso ante el panorama de ganancia de peso debido a dejar de fumar, el beneficio de dejarlo sigue siendo mayor (9). 54 Los pacientes fumadores se benefician de intervenciones cortas en consejería, tal y como se evidenció mediante el “Asesoramiento muy breve”; un conjunto de 3 elementos desarrollado en el Reino Unido (9) que involucra preguntar sobre el hábito, asesorar sobre opciones de deshabituación y brindar ayuda en el proceso (9,43). También se debe de indagar respecto a la fase de interés de abandono que presenta el paciente. Aunque las recaídas en estos pacientes son frecuentes, se debe asesorar siempre hacia la deshabituación total del tabaquismo. Está recomendado la implementación de medidas que mejoren el apego como los tratamientos farmacológicos (por ejemplo, bupropión), terapia de sustitución de la nicotina (con parches, chicles o aerosoles nasales), terapia de grupo y