UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS Protocolo institucional en la escogencia de pacientes candidatos a reparación quirúrgica valvular en insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica de la Caja Costarricense del Seguro Social 2023 Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Cardiología para optar por el grado y título de Especialista en Cardiología Jimena Araya Vargas 2023 II AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios por guiarme a los largo de estos 6 años y permitirme culminar esta etapa. También, a mis profesores de posgrado por las enseñanzas y consejos a lo largo de mi carrera. III DEDICATORIA A mis padres y a mi hermana, por acompañarme y apoyarme a lo largo de este arduo camino, sin ellos esto no hubiera sido posible. IV V CARTA DE REVISIÓN FILOLÓGICA VI TABLA DE CONTENIDOS RESUMEN ………………………………………………………………………………………………VIII ABSTRACT……………………………………………………………………………………… ……….IX ÍNDICE DE TABLAS………………………………………………………………………………………X ÍNDICE DE FIGURAS…………………………………………………………………………………….XI ÍNDICE DE ILUSTRACIONES………………………………………………………………………….XII ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS…………………………………………………………………….XIII INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………..1 OBJETIVOS…………………...……………………………………………………………………………3 METODOLOGÍA…………………………………………………………………………………………...4 CAPÍTULO 1: ANATOMÍA DE LA VÁLVULA MITRAL………………………………………………………..5 CAPÍTULO 2: VALORACIÓN DE LA INSUFICIENCIA MITRAL 1. CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA MITRAL……………………………………...7 2. VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL……………..8 CAPÍTULO 3: INDICACIÓN QUIRÚRGICA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL Y PREDICTORES DE FALLO 1. INDICACIONES DE CIRUGÍA……………………………………………………………12 2. PREDICTORES DE FALLO………………………………………………………………...12 CAPÍTULO 4: PROTOCOLO DE ESCOGENCIA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA MITRAL PARA REPARACIÓN QUIRÚRGICA…………………………………………………………………..15 CAPÍTULO 5: ANATOMÍA DE LA VÁLVULA AÓRTICA……………………………………………………..17 CAPÍTULO 6: VALORACIÓN DE LA INSUFICIENCIA AÓRTICA 1. CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA AÓRTICA…………………………………...18 2. VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LA INSUFICIENCIA AÓRTICA…………..19 CAPÍTULO 7: INDICACIÓN QUIRÚRGICA DE LA INSUFICIENCIA AÓRTICA…………………………...23 CAPÍTULO 8: PROTOCOLO DE ESCOGENCIA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA MITRAL PARA REPARACIÓN QUIRÚRGICA………………………………………………………………….24 CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………....26 VII BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………..27 VIII RESUMEN La reparación valvular se ha convertido en una alternativa atractiva al remplazo valvular, ya que disminuye el riesgo de eventos trombóticos, de sangrado, endocarditis y degeneración de la válvula protésica. En los últimos 20 años ha habido un gran desarrollo quirúrgico en el manejo y reparación de las valvulopatías. La finalidad de este documento es realizar una revisión bibliográfica de la información existente respecto a la reparación mitral y aórtica en el contexto de insuficiencia (criterios de severidad, reparabilidad y posible fallo posoperatorio) para con ello crear un protocolo que estandarice la metodología a seguir en la valoración ecocardiográfica de estas patologías, lo anterior con la intención de realizar una adecuada escogencia de los pacientes candidatos al procedimiento. IX ABSTRACT Valve repair has become an attractive alternative to valve replacement, since it reduces the risk of thrombotic events, bleeding, endocarditis, and prosthetic valve degeneration. In the last 20 years there has been a great surgical development in the management and repair of valve disease. The purpose of this document is to carry out a bibliographical review of the existing information regarding mitral and aortic repair in the context of regurgitation (criteria for severity, reparability, and possible postoperative failure), and thereby create a protocol that standardizes the methodology to be followed in the echocardiographic assessment of these pathologies, with the intention of making an adequate selection of the patients who are candidates for the procedure. X LISTA DE TABLAS Tabla 1. Clasificación de la severidad de la insuficiencia mitral por ecocardiografía……10 Tabla 2. Mediciones específicas a realizar en la valoración quirúrgica de la válvula mitral…………………………………………………………………………………….16 Tabla 3. Clasificación de la severidad de la insuficiencia aórtica por ecocardiografía…...22 Tabla 4. Mediciones específicas a realizar en la valoración quirúrgica de la válvula aórtica…………………………………………………………………………………...25 XI LISTA DE FIGURAS Figura 1. Protocolo de escogencia de pacientes con insuficiencia mitral para reparación quirúrgica………………………………………………………………………………..15 Figura 2. Reparación orientada en la clasificación funcional de la insuficiencia aórtica...19 Figura 3. Protocolo de escogencia de pacientes con insuficiencia aórtica para reparación quirúrgica………………………………………………………………………………..24 XII LISTA DE ILUSTRACIONES Ilustración 1. Medición del ángulo tenting de P3………………………………………..13 Ilustración 2. Medición de la distancia c-sept, valva mitral anterior y posterior…………13 Ilustración 3. Definición de altura de coaptación, altura efectiva y altura geométrica…...17 Ilustración 4. Tipo de válvula aórtica…………………………………………………...21 XIII LISTA DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS A ASE: American Society of Echocardiography D DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo E EROA: effective regurgitation orifice area ETE: ecocardiograma transesofágico F FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo FR: fracción regurgitante L LVA: longitud valva mitral anterior LVP: longitud valva mitral posterior M ME: medio esofágico O OTSVI: obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo P PISA: proximal isovelocity surface area T XIV TG: transgástrico TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo V VI: ventrículo izquierdo VMA: valva mitral anterior VMP: valva mitral posterior VolR: volumen regurgitante 1 INTRODUCCIÓN La enfermedad valvular afecta a 1 de cada 50 personas en la población general y se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad. Donde la insuficiencia mitral continúa siendo la segunda valvulopatía más frecuente y la insuficiencia aórtica un 13.3% de las valvulopatías izquierdas. Los métodos para preservar la válvula nativa han incrementado en los últimos 20 años con la finalidad de disminuir estas complicaciones. (Abeln et al, 2021) (Gheorghe et al 2021) (Steeds & Myerson, 2020) Tanto una insuficiencia mitral como una insuficiencia aórtica severas no tratadas pueden llevar a sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y, eventualmente, disfunción del mismo. Una intervención a tiempo puede no solo detener la sobrecarga ventricular, si no también favorecer un remodelado reverso del ventrículo izquierdo. (Flint et al, 2019) (Sabbagh et al 2018) La reparación mitral es el gold standard en el manejo de la insuficiencia mitral severa porque esta aumenta la sobrevida a corto y largo plazo, preserva la función del ventrículo izquierdo, así como mejora la expectativa de vida y brinda mejores resultados en comparación con el remplazo mitral. (Coutinho & Antunes, 2021) Según el meta análisis de Fan et al, hay un beneficio en la supervivencia tanto temprana como tardía de los pacientes con insuficiencia mitral no isquémica que se someten a reparación en comparación con el remplazo valvular, con una menor tasa de reintervenciones. (Fan et al, 2021) A diferencia de la insuficiencia mitral, todavía no hay indicaciones claras de cuáles pacientes son candidatos a reparación de la válvula aórtica secundario a insuficiencia. Esto se debe no solo a la variabilidad en el abordaje quirúrgico de la valvulopatía, sino también a la experiencia del centro. A la fecha hay poca evidencia que compare resultados entre pacientes sometidos a reparación versus remplazo aórtico en este contexto. Sin embargo, sí hay evidencia que en pacientes más jóvenes y con pocas comorbilidades tienen mejores resultados, lo cual podría guiar la terapia de reparación a pacientes de menor edad, lo cual 2 disminuye los riesgos de la anticoagulación en esta población (pacientes muy activos, mujeres en edad reproductiva). (Wong et al, 2019) Para lograr óptimos resultados, se necesita una escogencia adecuada del paciente. Con la finalidad de facilitar la toma de decisiones, es importante adoptar un algoritmo basado en las mediciones ecocardiográficas, particularmente las transesofágicas, que unifique la examinación cualitativa y cuantitativa de la válvula mitral y aórtica. Este trabajo pretende realizar un protocolo, el cual permita un abordaje uniforme y estandarizado, así como el favorecer una adecuada comunicación entre el cardiólogo y el cirujano con toda la información disponible. 3 OBJETIVOS Objetivo general: Crear un protocolo que estandarice el abordaje y escogencia de los pacientes portadores de insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica candidatos a reparación quirúrgica. Objetivos específicos: 1. Determinar las indicaciones en la reparación quirúrgica mitral. 2. Establecer las indicaciones en la reparación quirúrgica aórtica. 3. Identificar las características anatómicas que hacen favorable la reparación mitral y aórtica. 4. Identificar el papel de la ecocardiografía en predecir resultados adversos previo a la reparación quirúrgica valvular mitral y aórtica con base en las mediciones realizadas. 4 METODOLOGÍA La metodología de investigación empleada fue la revisión bibliográfica en la base de datos PubMed, para lo cual se emplearon los términos MeSH: mitral valve repair, mitral regurgitation, mitral surgery, mitral echocardiography, aortic valve repair, aortic regurgitation, aortic surgery, aortic echocardiography. El presente trabajo se basó en búsqueda, lectura y análisis de la información proveniente de artículos científicos de resumen, revisiones sistemáticas y meta-análisis. 5 CAPÍTULO 1: ANATOMÍA DE LA VÁLVULA MITRAL El funcionamiento de la válvula mitral depende del funcionamiento coordinado de sus partes: anillo, dos valvas, músculos papilares, cuerdas tendíneas; y su interacción con el atrio y ventrículo izquierdo. (Gheorghe et al 2021) El anillo es fibroso en la unión con la valva posterior, lo que hace este sector más susceptible a dilatarse o calcificarse. Anteriormente, no hay un anillo como tal, en su lugar se encuentra la cortina mitro-aórtica que se extiende desde el anillo aórtico hasta la base de la valva anterior. La porción anterior anular es virtualmente inmóvil, mientras que la porción posterior se mueve hacia el ápex en sístole. (Gheorghe et al 2021) Además, éste es una estructura dinámica que cambia a lo largo del ciclo cardíaco: inicialmente, hay una disminución del diámetro antero-posterior que permite la coaptación previo al incremento de la presión en el ventrículo izquierdo. Posteriormente, se da un movimiento anular hacia el ápex con la reducción del eje largo del ventrículo izquierdo secundario a la contracción ventricular. Por último, la válvula se pliega en el diámetro intercomisural y acentúa la forma en silla de montar, lo que reduce el estrés a nivel de la superficie de las valvas. (Mantegazza et al, 2023) El anillo mitral tiene una configuración en silla de montar, cuyo punto más alto se encuentra hacia la cara atrial, el punto más bajo en las comisuras y cambia a lo largo del ciclo cardíaco. El perímetro anular es de 125 mm y el área 675 mm2, ambos en sístole. (Gheorghe et al 2021) La válvula mitral además se conforma de 2 valvas, una anterior y otra posterior, divididas por las comisuras. La valva anterior abarca un tercio el perímetro anular y la valva posterior los restantes dos tercios. Su grosor normal es de 1-2 mm, pero con la edad puede aumentar hasta 4-5 mm. La valva posterior posee 2 identaciones que la dividen en 3 festones (P1, P2 y P3). Las porciones de la valva anterior frente a estos festones se dividen en A1, A2 y A3. La longitud promedio de la valva anterior en su porción media (A2) es 6 de 23 mm, mientras que a nivel de P2 es aproximadamente 14 mm. Si la longitud de esta última aumentara más de 20 mm, aumenta el riesgo de movimiento anterior sistólico y debería reducirse de tamaño durante la reparación quirúrgica. Durante la diástole la valva anterior divide el ventrículo izquierdo en el tracto de entrada y el tracto de salida, mientras que la valva posterior se dirige hacia la pared posterior. En sístole, P2 está expuesto a mayor estrés, razón por la cual tiende a prolapsar más. (Gheorghe et al 2021) Los músculos papilares, el antero-lateral y el postero-medial se insertan en la pared del ventrículo izquierdo, a un tercio del ápex. Cada uno puede estar asociado a una sola cabeza o un solo músculo asociarse a múltiples cabezas. Ambos se conectan a las valvas por medio de las cuerdas tendíneas. El músculo postero-medial está más asociado a isquemia. (Gheorghe et al 2021) Las cuerdas tendíneas se dividen en 3 tipos. La primarias, las cuales se adhieren al borde libre de las valvas, las secundarias adheridas a la superficie ventricular de las valvas y las terciarias se encuentran en la poción posterior de las valvas y se adhieren directamente a la pared del ventrículo. La longitud de las cuerdas varía, no obstante, en promedio miden entre 10-15 mm. (Gheorghe et al 2021) 7 CAPÍTULO 2: VALORACIÓN DE LA INSUFICIENCIA MITRAL 1. Clasificación de la insuficiencia mitral La insuficiencia mitral se puede clasificar según 2 métodos principales. La primera, si corresponde a una patología propia de la válvula o aparato subvalvular o si corresponde a una valvulopatía secundaria a cambios estructurales en el aparato valvular. Un tercio de las insuficiencias mitrales son de origen primario, mientras que los dos tercios restantes corresponden a insuficiencia mitral funcional o secundaria. (Can et al, 2022) La segunda manera de clasificarla es según el mecanismo de la lesión según la clasificación de Carpentier. La insuficiencia mitral primaria corresponde a una patología secundaria a afectación primaria del aparato valvular mitral. La causa más común de insuficiencia primaria es la degeneración mixomatosa que abarca desde la degeneración fibroelástica con válvulas finas y prolapso generalmente focal y flail por ruptura de cuerdas; hasta la enfermedad de Barlow con valvas gruesas y redundantes asociado a uno o múltiples prolapsos. Otras causas de insuficiencia mitral primaria son: las perforaciones valvulares, enfermedad reumática, radiación, enfermedad carcinomatosa o del tejido conectivo y calcificación del anillo mitral. (Sabbagh et al 2018) La insuficiencia mitral secundaria resulta del aumento de tamaño del ventrículo o atrio izquierdo, así como de trastornos contráctiles, con aumento del anillo mitral y desplazamiento de los músculos papilares, por ende tethering de las valvas, que favorece la coaptación inadecuada. (Sabbagh et al 2018). La clasificación de Carpentier es la herramienta más utilizada para describir los mecanismos de la insuficiencia mitral. El tipo I es una válvula con movimiento normal. El tipo II describe una válvula con movimiento excesivo sobre el plano anular. El III se refiere a restricción del movimiento, el IIIA ocurre durante todo el ciclo cardíaco y el IIIB 8 solo en sístole. Sin embargo, hay casos donde puede coexistir más de un mecanismo. (Gheorghe et al 2021) 2. Valoración ecocardiográfica de la insuficiencia mitral La evaluación cuantitativa de la insuficiencia mitral es esencial en la práctica clínica debido a su valor pronóstico. Es uno de los primeros pasos en la toma de decisiones y es predictor clínico importante. La información obtenida por medio del ecocardiograma, tanto transtorácico como transesofágico, conforma la base en la toma de decisiones quirúrgicas, para evaluar si por las características de la lesión, el caso es idóneo para reparación o remplazo, así como la durabilidad del procedimiento. Inicialmente, se realiza un abordaje 2D con el ecocardiograma transtorácico, donde el objetivo es valorar el mecanismo de la insuficiencia, lo anterior ya descrito previamente, y la severidad de la lesión. (Mahmood et al, 2022) El ecocardiograma transesofágico permite no solo una caracterización del mecanismo y severidad de la lesión, sino también permite valorar parámetros específicos de reparabilidad. El ecocardiograma 3D permite una mejor visualización anatómica y morfológica de la válvula mitral, esto favorece un mejor abordaje en la escogencia de pacientes candidatos a reparación quirúrgica. Las 3 preguntas que debería responder el estudio transesofágico son: mecanismo, severidad y elegibilidad para reparación. (Meucci & Delgado, 2022) Los planos transesofágicos más importantes corresponden a: plano medio esofágico (ME) cuatro cámaras en 0 grados, 60 grados en plano bicomisural, 90 grados en vista de 2 cámaras, eje largo a 135 grados y plano transgástrico (TG) a 0 y 90 grados. Lo anterior es una guía, en tanto esto puede cambiar según la anatomía de cada paciente. Cada una de estas vistas debe ser realizada con y sin doppler, con color, pulsado y continuo; con la finalidad de determinar la severidad de la valvulopatía, así como la coexistencia de otra lesión valvular. (Meucci & Delgado, 2022) 9 Pasos en la valoración de la insuficiencia mitral: (Mahmood et al, 2022) a. Establecer la presencia de insuficiencia mitral b. Cuantificar la severidad de la insuficiencia. La cuantificación se basa en la guías del American Society of Echocardiography (ASE). Se recomienda el uso de múltiples parámetros para determinar la severidad de la lesión, ya que según la morfología de la misma, ciertos criterios pueden no ser valorables o verse limitados. En la cuantificación de la severidad de insuficiencia mitral existen métodos cualitativos y cuantitativos, sin embargo, el cálculo del orificio regurgitante efectivo mediante el PISA y el volumen regurgitante son los más empleados y respaldados. (Zoghbi et al, 2017) (Mantegazza et al, 2023) Hay múltiples estudios que corroboran que el tamaño del EROA está asociado a la mortalidad, desde EROA mayores a 20 mm2 hay un incremento del mismo, siendo más notable en EROA mayores a 30 mm2. (Antoine et al, 2018). 10 Tabla 1. Clasificación de la severidad de la insuficiencia mitral por ecocardiografía c. Identificar el mecanismo de insuficiencia. De preferencia, este se debe caracterizar mediante el sistema de nomenclatura de Carpentier. En presencia de múltiples mecanismos, es necesario identificar el mecanismo dominante de la insuficiencia. (Mahmood et al, 2022) La identificación precisa de todas las lesiones responsables de la disfunción valvular es de suma importancia porque permite la selección de técnicas quirúrgicas apropiadas. La cirugía reconstructiva moderna de la válvula mitral se basa en tres objetivos principales: restaurar o preservar la movilidad adecuada de las valvas; asegurar una buena coaptación; y remodelar y estabilizar el anillo. (Coutinho & Antunes, 2021) d. Excluir contraindicaciones. Se deben descartar algunos escenarios no compatibles con la reparación. 11 e. Identificar la enfermedad responsable del mecanismo. Por ejemplo determinar si corresponde a una enfermedad mixomatosa, es de causa isquémica, infecciosa, reumática, etc. f. Identificar los índices de remodelamiento en insuficiencia mitral de causa isquémica. La presencia de remodelado geométrico implica sobrecarga crónica significativa de volumen. Aunque los pacientes con insuficiencia mitral de causa isquémica generalmente son candidatos a remplazo mitral, existen algunos casos que los hacen candidatos favorables para reparación mitral, una escogencia selectiva en estos casos puede prevenir el fallo en la reparación y mejorar los resultados a largo plazo. Se realizarán ciertas mediciones, las cuales valorarán la severidad de la remodelación del ventrículo izquierdo. g. Excluir predictores de fallo. Las razones inmediatas de fallo en la reparación son: insuficiencia residual significativa, estenosis iatrogénica y obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo secundario al movimiento anterior de la válvula mitral. Un predictor importante es un ventrículo izquierdo remodelado como se explicó previamente. h. Otros: entre otras mediciones adicionales. En el caso de ser necesaria anuloplastía amerita distancia intertrigonal, distancia intercomisural, longitud de A2. Además, se debe medir el tamaño del atrio izquierdo, función y tamaño de ambos ventrículos, así como la presión de la arteria pulmonar. 12 CAPÍTULO 3: INDICACIÓN QUIRÚRGICA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL Y PREDICTORES DE FALLO 1. Indicaciones de cirugía: La indicación de cirugía se da en aquellos pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral severa primaria. Otros indicaciones se basan en: la presencia de disfunción o dilatación ventricular (FEVI <60% o DTSVI >40mm); la presencia de dilatación del atrio izquierdo (volumen >60 mm/m2 o diámetro >55mm); presión sistólica de la arteria pulmonar (>50 mmHg); y fibrilación atrial secundario a la insuficiencia mitral. (Vahanian et al, 2021) Incluso en aquellos pacientes asintomáticos sin disfunción ventricular, se puede considerar la reparación quirúrgica si la probabilidad de una cirugía exitosa es alta y el riesgo quirúrgico es bajo. La cirugía mitral en insuficiencia secundaria ha demostrado mejorar los síntomas y la calidad de vida. Por ello la cirugía se ha indicado en aquellos pacientes con insuficiencia mitral severa y que se someterán a bypass coronario, o en quienes persisten sintomáticos pese a tratamiento médico óptimo. (Meucci & Delgado, 2022) 2. Predictores de fallo en la reparación de la válvula mitral Anteriormente, se explicó la importancia del remodelado ventricular en la predicción de fallo en la reparación. Una altura tenting >1 cm y un área tenting >2.5 cm2 se consideran evidencia de remodelado significativo del ventrículo izquierdo. Un ángulo tenting >29 grados de P3 implica remodelado significativo con una alta probabilidad de recurrencia de la insuficiencia mitral. Otros predictores corresponden a dilatación del ventrículo izquierdo, DTDVI >65 mm y DTSVI >51 mm. (Mahmood et al, 2022) Otras mediciones pronósticas de fallo que son secundarias a obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo posterior a la reparación son: un radio entre la longitud de la valva anterior y la posterior <1.3; una distancia C-sept (distancia entre el punto de 13 coaptación de ambas valvas mitrales y el septum interventricular) <2.5 cm; ángulo mitro aórtico <120 grados; y una longitud de la valva mitral anterior y posterior >2 cm y >1.5 cm respectivamente. (Mahmood et al, 2022) Ilustración 1. Medición del ángulo tenting de P3 Ilustración 2. Medición de la distancia c-sept, valva mitral anterior y posterior Se deben descartar algunos escenarios no compatibles con la reparación, tales como: estenosis previa, destrucción de la valva, ruptura del músculo papilar que amerite cirugía de emergencia, enfermedad bivalva significativa. Debido a que la reparación disminuye 14 el área valvular, una calcificación anular mitral asociado a un gradiente transmitral >3 mmHg es considerada inapropiada para reparación. También cambios significativos asociados a enfermedad reumática. (Mahmood et al, 2022) (Mantegazza et al, 2023) La presencia de calcificación en las valvas o aparto subvalvular disminuye la posibilidad de éxito en la reparación. No se puede realizar anuloplastía si hay calcificación importante anular. (Schaff & Nguyen, 2020) En el caso de la insuficiencia secundaria existen algunos predictores de recurrencia o persistencia de la insuficiencia mitral severa, estos son: la profundidad de coaptación >1.5 cm, ángulo mitral de la valva posterior >45 grados, un ángulo mitral de la valva anterior >25 grados e índice de esfericidad >0.7 son determinantes en el fallo de la anuloplastía. (Hu et al, 2021) 15 CAPÍTULO 4. PROTOCOLO DE ESCOGENCIA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA MITRAL PARA REPARACIÓN QUIRÚRGICA Figura 1. Protocolo de escogencia de pacientes con insuficiencia mitral para reparación quirúrgica Valoración de la Insuficiencia Mitral Determinar la severidad y función ventricular: EROA, VolR, FR, FEVI Identificar el mecanismo de la insuficiencia: Clasificación de Carpentier Excluir contraindicaciones de reparación: • Estenosis mitral • Destrucción valvular • Ruptura de músculo papilar que amerita cirugía de emergencia • Calcificación del anillo mitral severo Identificar predictores de fallo e índices de remodelado: • Altura tenting >1 cm • Profundidad de coaptación >1.5 cm • Área tenting >2.5 cm2 • Ángulo tenting >29 grados de P3 • Ángulo VMP >45 grados, un ángulo VMA >25 grados • DTDVI >65 mm y DTSVI >51 mm. Índice de esfericidad >0.7 • OTSVI: LVA/LVP <1.3, una distancia C-sept <2.5 cm, ángulo mitro aórtico <120 grados, LVA >2 cm y LVP >1.5 cm Candidato a reparación quirúrgica No candidato a reparación quirúrgica Excluir contraindicaciones de reparación: • Estenosis mitral • Destrucción valvular • Ruptura de músculo papilar que amerita cirugía de emergencia • Calcificación del anillo mitral severo 16 Tabla 2. Mediciones específicas a realizar en la valoración quirúrgica de la válvula mitral Parámetro Medida Plano Significado Implicación quirúrgica Altura tenting Distancia perpendicular al anillo mitral y la coaptación de ambas valvas mitrales Eje largo y 4 cámaras >1 cm Remodelado ventricular Área tenting Área triangular entre el anillo mitral y ambas valvas mitrales en sístole Eje largo y 4 cámaras >2.5 cm2 Remodelado ventricular Ángulo tenting P3 Ángulo entre el anillo mitral y P3 Eje largo >29 grados -Alta probabilidad de recurrencia -Necesidad de remplazo mitral Distancia C- sept Distancia entre el punto de coaptación mitral y la distancia perpendicular del septum, al final de la sístole Eje largo <2.5 cm Probabilidad del obstrucción del tracto de salida del VI VMA/VMP Del anillo mitral al punto de coaptación al final de la sístole Eje largo <1.3 Probabilidad del obstrucción del tracto de salida del VI Ángulo mitroaórtico Ángulo entre la línea perpendicular del anillo mitral y el anillo aórtico Eje largo <120 grados Probabilidad del obstrucción del tracto de salida del VI 17 CAPÍTULO 5: ANATOMÍA DE LA VÁLVULA AÓRTICA El funcionamiento adecuado de la válvula aórtica depende de la interacción de sus cúspides con el anillo aórtico funcional. El anillo aórtico funcional se compone de la unión sinotubular, el anillo aórtico donde se insertan las cúspides y la unión ventrículo-aórtica. La anatomía y función de cada cúspide depende de 3 características geométricas: la altura geométrica, la altura efectiva y la longitud del margen libre. El margen libre es el margen que participa en la coaptación y generalmente se alarga y prolapsa en la insuficiencia aórtica crónica. La longitud del margen libre normal se encuentra entre los 32-34 mm. (Guo & Boodhwani, 2019) La altura efectiva corresponde a la distancia entre el margen libre central y la línea de inserción aórtica en diástole, esta va generalmente entre los 7-12 mm, una longitud <9mm es un factor de riesgo de reintervención. Ahora bien la altura geométrica es la mayor distancia entre el nadir de la cúspide al centro del margen libre, esta se asocia a la altura del paciente. La retracción de las cúspides corresponde a una altura geométrica <16 mm para válvulas tricúspides y <19 mm para válvulas bicúspides. (Guo & Boodhwani, 2019) Ilustración 3. Definición de altura de coaptación, altura efectiva y altura geométrica 18 CAPÍTULO 6: VALORACIÓN DE LA INSUFICIENCIA AÓRTICA 1. Clasificación de la insuficiencia aórtica La etiología de la insuficiencia aórtica se puede dividir en anormalidades primarias, las cuales abarcan las cúspides de la válvula, o secundarias que corresponden a anormalidades de las estructuras de soporte (anillo o raíz aórtica). La causa más frecuente de insuficiencia aórtica es por degeneración aterosclerótica de la válvula, especialmente en presencia de válvula bicúspide (0.5-2%). La válvula bicúspide también suele asociarse a aortopatía, esta se manifiesta como dilatación de la raíz aórtica o aorta ascendente proximal, lo que puede contribuir con una insuficiencia aórtica secundaria. Otras causas de insuficiencia, ya sea primaria o secundaria, son: congénitas, infecciosas, reumáticas, inducida por drogas, iatrogénicas, entre otras. (Flint et al, 2019) Existe también el fenotipo aórtico de la insuficiencia que se divide en 3 categorías (Berrebi et al, 2019): a. Raíz y aorta ascendente normales: diámetros aórticos <40 mm con insuficiencia aórtica aislada. b. Dilatación de la raíz aórtica: senos de Valsalva >45 mm. c. Aneurisma de la aorta ascendente: raíz aórtica <40 mm, aorta ascendente >45 mm. También existe la clasificación funcional de la insuficiencia aórtica, la cual determina no solo el mecanismo de la lesión, sino también el tipo de reparación a la que será sometido el paciente.(Guo & Boodhwani, 2019): 19 Figura 2. Reparación orientada en la clasificación funcional de la insuficiencia aórtica a. En los tipos Ia, Ib que se deben a dilatación del anillo o la raíz aórtica, se reparan al remplazar la raíz aórtica y conservar la válvula nativa. Si hay dilatación del anillo se puede realizar anuloplastía. En el caso del Ic se realiza únicamente anuloplastía. b. En el tipo Id debido a perforación de las cúspides, generalmente se emplea un parche pericárdico para reparar el defecto. El uso de parche pericárdico se ha asociado a malos resultados en la reparación aórtica. c. En el tipo II por prolapso de la cúspide, se realiza plicatura del prolapso o resuspención del margen libre de la cúspide. d. En la tipo III, secundario a restricción de la cúspide, se puede decalcificar si este es el mecanismo de la lesión, de lo contrario no se recomienda realizar la reparación en este tipo de casos. 2. Valoración ecocardiográfica de la insuficiencia aórtica 20 Para la cuantificación de la severidad de la insuficiencia aórtica se amerita la integración de parámetros cuantitativos, semicuantitativos y cualitativos. La valoración de la severidad de la insuficiencia aórtica conlleva una mayor dificultad en comparación a la insuficiencia mitral. Esto debido a que la vista en la cual se puede valorar mejor el jet es en paraesternal eje largo, donde el PISA es perpendicular al ángulo del transductor. En pacientes con chorros excéntricos, calcificación severa o anormalidades congénitas de la válvula, el carácter asimétrico del orificio regurgitante puede disminuir la exactitud por el método de PISA. En relación con lo anterior, existen otros parámetros, como el tiempo de hemipresión, sin embargo, se puede ver afectado por la compliance del ventrículo izquierdo. En el caso del flujo diastólico reverso en la aorta descendente medido por ecocardiograma, se correlaciona adecuadamente con la medición realizada con resonancia magnética, la cual a su vez se asocia a VolR >50 ml y por ende a severidad. (Hlubocká et al, 2022) (Steeds & Myerson, 2020) En el caso de las válvulas bicúspides también se debe tomar en consideración el ángulo de las comisuras. Existen los siguientes tipos de configuraciones: tricúspide es simétrico 120°/120°/120°; en la válvula bicúspide puede ser ≤140°/220°, ≥140°/ 220°; y simétrica a 180°/180°. Para pacientes con una orientación ≤140°/220°, la reparación debe intentar restaurar un ángulo comisural de 120°/120°/120°; pero en válvulas con una orientación comisural de ≥140°/220°, se debe intentar lograr una orientación 180°/180°. (Guo & Boodhwani, 2019) 21 Ilustración 4. Tipo de válvula aórtica La valoración de las cúspides junto con sus mediciones respectivas se recomienda realizarlas con ETE 3D en diástole porque esta permite una adecuada alineación de las mismas. Se debe realizar además la medición del anillo (diámetro, área), TSVI, senos de Valsalva, unión sinotubular y aorta ascendente en plano seccional 3D, con la finalidad de descartar aortopatía asociada. (Hagendorff et al, 2019) Las vistas en 2D del ecocardiograma transesofágico para obtener las mediciones apropiadas son: medio-esofágico eje corto (45°-60°), medio-esofágico eje largo (130°- 140°) y transgástrico profundo (0–15°). (Berrebi et al, 2019) Los pasos en el abordaje de la valvulopatía aórtica (Berrebi et al, 2019) son: a. Definir fenotipo aórtico y mediciones de la raíz: medir anillo, senos de valsalva, unión sinotubular, aorta ascendente. b. Distinguir la etiología y mecanismo de la insuficiencia: abarca desde la clasificación funcional de la insuficiencia aórtica, hasta cuantificar el número de cúspides . En el caso de válvula bicúspide, basarse en la clasificación de Sievers, además de determinar la orientación de las comisuras (simetría). 22 c. Cuantificar la severidad de la valvulopatía. La cuantificación se basa en la guías del American Society of Echocardiography (ASE). Se recomienda el uso de múltiples parámetros para determinar la severidad de la lesión, ya que según la morfología de la misma, ciertos criterios pueden no ser valorables o verse limitados. (Zoghbi et al, 2017) Tabla 3. Clasificación de la severidad de la insuficiencia aórtica por ecocardiografía d. Excluir contraindicaciones: calcificación o fibrosis severa de las cúspides o de la raíz, infección activa valvular, restricción en la movilidad de las cúspides. (Antoniou et al, 2018) e. Medición de parámetros específicos y su impacto en la reparación (Berrebi et al, 2019): 1. Un anillo >25 mm amerita anuloplastía. 2. Un prolapso, es decir una altura efectiva <9 mm, implica necesidad de resuspención o necesidad de plicatura. 3. Una altura de coaptación >5 mm implica durabilidad de la reparación. 4. Lesiones asimétricas en válvula bicúspide implican necesidad de simetrización de las comisuras. 5. La retracción de cúspides es una lesión poco favorable para la reparación, altura geométrica <16 mm en válvula tricúspide y <19 mm en válvula bicúspide. 23 CAPÍTULO 7: INDICACIÓN QUIRÚRGICA DE LA INSUFICIENCIA AÓRTICA Todavía no existen pautas claras respecto a cuáles pacientes tienen indicación de reparación aórtica, sin embargo, debe valorarse en pacientes jóvenes con pocas comorbilidades, en quienes se han documentado mejores resultados. La indicación quirúrgica está dada para: pacientes sintomáticos con insuficiencia severa; en asintomático con insuficiencia severa pero disfunción ventricular (FEVI <50%) o dilatación (DTSVI >50 mm, DTDVI >65 mm); e insuficiencia moderada o severa que se someterá a otra cirugía cardíaca. Otro grupo de pacientes que se someten a cirugía con preservación de la válvula son aquellos con patología de la raíz aórtica o aorta ascendente y con diferentes grados de patología valvular. En este caso la indicación de la intervención depende del tamaño aórtico. (Antoniou et al, 2018) (Vahanian et al, 2021) 24 CAPÍTULO 8: PROTOCOLO DE ESCOGENCIA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA AÓRTICA PARA REPARACIÓN QUIRÚRGICA Figura 3. Protocolo de escogencia de pacientes con insuficiencia aórtica para reparación quirúrgica Valoración de la Insuficiencia Aórtica Determinar la severidad y función ventricular: EROA, VolR, FR, FEVI Identificar el mecanismo de la insuficiencia: Clasificación funcional Excluir contraindicaciones de reparación: • Calcificación o fibrosis severa de las cúspides o de la raíz • Infección activa valvular • Restricción en la movilidad de las cúspides Medición de parámetros específicos determinantes en la cirugía: • Anillo >25 mm amerita anuloplastía. • Altura efectiva <9 mm implica necesidad de resuspención o necesidad de plicatura. • Altura de coaptación >5 mm implica durabilidad de la reparación. • Lesiones asimétricas en válvula bicúspide implica necesidad de simetrización de las comisuras. Candidato a reparación quirúrgica No candidato a reparación quirúrgica 25 Tabla 4. Mediciones específicas a realizar en la valoración quirúrgica de la válvula aórtica Parámetro Medida Plano Punto corte Significado Implicación quirúrgica Anillo Es el plano que pasa por el nadir de las cúspides Eje longitudinal 25 mm >25 mm dilatado Añadir anuloplastía Altura efectiva Distancia entre el anillo y el punto medio del borde libre de la cúspide Eje longitudinal, X plane 9 mm Prolapso: -eH <0 completo -eH <9 mm relativo -Técnica de resuspención -Implica éxito y durabilidad Altura coaptación Distancia de coaptación entre dos cúspides Eje longitudinal 5 mm >5 mm adecuada coaptación -Implica buen resultado y durabilidad Altura geométrica Longitud de cada una de las cúspides desde la inserción al borde libre Eje longitudinal, X plane -16 mm tricúspide -19 mm bicúspide Retracción: -<16 mm tricúspide -<19 mm bicúspide No apta para reparación Comisuras Ángulo entre 2 comisuras Eje corto 35-45 grados 160 grados <160 grados es asimétrica Amerita simetrización 26 CONCLUSIONES 1. La reparación valvular es una alternativa al remplazo quirúrgico en pacientes seleccionados. 2. La reparación mitral está recomendada en paciente con datos de insuficiencia severa en ausencia de calcificación o fibrosis. 3. La reparación aórtica aunque sin tanta evidencia, ha sido exitosa en pacientes jóvenes o con pocas comorbilidades en contexto de prolapso valvular asociado a valvulopatía severa. 4. Por medio de mediciones ecocardiográficas, se puede escoger el candidato ideal para reparación disminuyendo la tasa de fallo quirúrgico. 27 BIBLIOGRAFÍA 1. Abeln, K., Giebels, C., Ehrlich, T., Federspiel, J., Schäfers, J. (2021). Which Aortic Valve Can Be Surgically Reconstructed?. Current Cardiology Reports, (23), 108. 2. Gheorghe, L., Mobasseri, S., Agricola, E., Wang, D., et al. (2021). Imaging for Native Mitral Valve Surgical and Transcatheter Interventions. JACC: Cardiovascular Imaging, 14, (1), 112-27. 3. Steeds, R., Myerson, S. (2020). Imaging assessment of mitral and aortic regurgitation: current state of the art. Heart, 0, 1-8. 4. Flint, N., Wunderlich, N., Shmueli, H., et al. (2019). Aortic Regurgitation. Current Cardiology Reports, 21 (65), 1-12. 5. Sabbagh, A., Reddy, Y., Nishimura, R. (2018). Mitral Valve Regurgitation in the Contemporary Era: Insights In to Diagnosis, Management, and Future Directions. JACC: Cardiovascular Imaging, 11 (4), 628-43. 6. Coutinho, G., & Antunes, M. (2021). Current status of the treatment of degenerative mitral valve regurgitation. Revista Portuguesa de Cardiologia, 40, 293-304. 7. Fan, Q., Li, X., Cao, G., Yu, P., Zhang, F. (2021). Outcome of mitral valve repair or replacement for non-ischemic mitral regurgitation: a systematic review and meta-analysis. Journal of Cardiothoracic Surgery, 16, 175. 8. Wong, C., ChaN, J., Sanli, D., et al (2019). Aortic valve repair or replacement in patients with aortic regurgitation: A systematic review and meta‐analysis. Journal of cardiac Surgery, 1-8. 9. Mantegazza, V., Gripari, P., Tamborini, G., Muratori, M., et al. (2023). 3D echocardiography in mitral valve prolapse. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 9, 1-18. 10. Can, T., Kirov, H., Caldonazo, T., Mukharyamov, M., et al. (2022). Surgical mitral valve repair technique considerations based on the available evidence. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 30 (2):302-316. 28 11. Mahmood, F., Sharkey, A., Maslow, A., Mufarrih, S., et al. (2022). Echocardiographic Assessment of the Mitral Valve for Suitability of Repair: An Intraoperative Approach From a Mitral Center. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 36, 2164-2176. 12. Meucci, M., & Delgado, V. (2022). Preoperative assessment of mitral valve regurgitation with two- and three-dimensional transesophageal echocardiography. Cirugía Cardiovascular, 29, S54–S61. 13. Zoghbi, W., Adams, D., Bonow, R., et al. (2017). Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography, 30, (4), 303-371. 14. Antoine, C., Benfari, G., Michelena, H., et al. (2018). Clinical Outcome of Degenerative Mitral Regurgitation: Critical Importance of Echocardiographic Quantitative Assessment in Routine Practice. Circulation, 138, 1317-1326. 15. Vahanian, A., Beyersdorf, F., Praz, F., Milojevic, M., et al. (2021). 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, 43 (7), 561–632. 16. Schaff, H., & Nguyen., A. (2020). Contemporary techniques for mitral valve repair—the Mayo Clinic experience. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 36, S18-S26. 17. Hu, J., Lee, A., Wei, X., et al. (2022). Update on surgical repair in functional mitral regurgitation. Journal of cardiac Surgery, 37, (10), 3328-3335. 18. Guo, X., Boodhwani, M. (2019). Aortic Valve Repair: From Concept to Future Targets. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 0 (0), 1-6. 19. Berrebi, A., Monin, J., Lansac, E. (2019). Systematic echocardiographic assessment of aortic regurgitation— what should the surgeon know for aortic valve repair? Annals of Cardiothoracic Surgery, 8 (3), 331-341 29 20. Hlubocká, Z., Dostálová, G., Kocˇková, R., et al. (2022). Assessment of Asymptomatic Severe Aortic Regurgitation by Doppler-Derived Echo Indices: Comparison with Magnetic Resonance Quantification. Journal of Clinical Medicine, 11 (152), 1-12. 21. Hagendorff, A., Evangelista, A., Fehske, W, et al. (2019). Improvement in the Assessment of Aortic Valve and Aortic Aneurysm Repair by 3-Dimensional Echocardiography. JACC: Cardiovascular Imaging, 12 (11), 2225-44. 22. Antoniou, A., Harky, A., Bashir, M., Khoury, G. (2018). Why I choose to repair and not to replace the aortic valve?. General Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1-5.