E-ISSN: 2340-9894 ISSN: 0004-2927 https://revistaseug.ugr.es/index.php/ars doi: 10.30827/ars.v64i3.27677 Artículos originales Resultados negativos asociados a la medicación y reacciones adversas a medicamentos en servicio de urgencias. Estudio exploratorio de vida real Negative outcomes associated with medication and adverse drug reactions in the emergency department. Real-life exploratory study Carlos Esteban Quirós-Salas1 orcid 0000-0002-4693-6440 Alfonso Pereira-Céspedes 2,3 orcid 0000-0003-1539-3305 1 Caja Costarricense de Seguro Social, Clínica Dr Ricardo Jiménez Nuñez, Servicio de Farmacia, San José, Costa Rica 2 Universidad de Costa Rica, Facultad de Farmacia, Instituto de Investigaciones Farmacéuticas, Centro Nacional de Información de Medicamentos. San José, Costa Rica 3Universidad de Costa Rica, Facultad de Farmacia. Departamento de Atención Farmacéutica y Farmacia Clínica. San José, Costa Rica. Correspondencia Alfonso Pereira-Céspedes alfonso.pereiracespedes@ucr.ac.cr Recibido: 22.03.2023 Aceptado: 02.04.2023 Publicado: 20.06.2023 Financiación Sin financiación. Conflicto de intereses Ninguno. Agradecimiento Los resultados de este estudio forman parte del Trabajo Fin de Máster (Maestría Profesional en Atención Farmacéu- tica, Universidad de Costa Rica) titulado “Análisis de la prevalencia de los resultados negativos asociados con la med- icación que se presentan en los pacientes usuarios del servicio de urgencias de la clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez durante un periodo comprendido entre noviembre, diciembre 2020 y enero del 2021”. Se agradece a Dra. Silvia Infante-Meléndez, Dr. Nils Ramírez-Arguedas y Dra. Victoria Hall-Ramírez por sus aport- aciones académicas para el planteamiento y ejecución de esta investigación, así como al personal sanitario del servicio de urgencias del centro de salud. Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 266 http://doi.org/10.30827/ars.v62i1.15432 https://orcid.org/0000-0002-4693-6440 https://orcid.org/0000-0003-1539-3305 Otras declaraciones Todos los autores han aprobado el manuscrito final y que el manuscrito no se ha enviado ni totalmente ni en partes a otras revistas a la vez que a Ars Pharmaceutica. Todos los autores han participado en el proceso de diseño, desarrollo y publicación de esta investigación. Resumen Introducción. El objetivo del estudio es determinar la prevalencia de los resultados negativos asociados a la me- dicación (RNM) y reacciones adversas a medicamentos (RAM) que tienen los pacientes que acuden al servicio de urgencias (SU) de un centro de salud. Método. Estudio observacional exploratorio, de corte transversal, en pacientes con RNM que consultan en un ser- vicio de urgencias. La información, acorde con las variables de interés, se recolectó con un instrumento diseñado y evaluado para ello. Se aplicó un modelo de regresión logística multivariante sobre los RNM encontrados, para determinar las variables más importantes que predisponen a la aparición de RNM. Además, se determinó la evitabilidad de RNM (criterio de Baena et al.), la gravedad de RNM (clasificación de Schnei- der) y la causalidad de RAM (algoritmo de Naranjo). Resultados. Un total de 158 pacientes fueron incluidos en el estudio. La prevalencia de visitas al SU motivados por RNM fue 35,0 % (55 pacientes) y de RAM fue de 5,1 % (8 pacientes). El 88,0 % de los RNM se consideraron evitables y el 74,0 % fueron de gravedad leve. Por otra parte, el 37,5 % (n=3) de RAM fueron clasificadas como evitables y el 50,0 % como probables. El modelo logístico multivariado indica una posible asociación entre los RNM con bajos niveles de escolaridad, la utilización de plantas medicinales y el número de enfermedades concomitantes. Conclusiones. La visita de 1 de cada 3 pacientes al servicio de urgencias está asociado a un RNM; mientras que 1 de cada 20 lo está a una RAM. Otros estudios son necesarios. Palabras claves: Atención farmacéutica; revisión de medicación; reacciones adversas relacionadas con medica- mentos; urgencias médicas Abstract Introduction. The aim of the study is to determine the prevalence of negative outcomes associated with medication (NOMs) and adverse drug reactions (ADRs) occurring in the emergency department (ED) of a health centre. Method. An exploratory observational, cross-sectional study of patients with NOMs consulting in an ED. According to the variables of interest, the information was collected with an instrument designed and evaluated for this pur- pose. A multivariate logistic regression model was applied to the NOMs and found the most important variables predis- posing to the appearance of NOM. In addition, the avoid ability of NOM (Baena et al. criteria), the severity of NOM (Schneider classification) and the causality of ADR (Naranjo algorithm) were shown. Results. A total of 158 patients were included in the study. The prevalence of visits to the ED due to NOM was 35.0 % (55 patients) and ADR was 5.1 % (8 patients). Overall, 88.0 % of the ADRs were considered avoidable and 74.0 % were of mild severity. On the other hand, 37.5 % (n=3) of suspected ADR were classified as avoidable and 50.0 % as probable. The multivariate logistic model indicates a possible association between NOMs with lower levels of schooling, the use of medicinal plants and the number of diseases. Conclusions. The visit of 1 in 3 patients to the emergency department is associated with a NOM, while 1 in 20 is associated with an ADR. Further studies are needed. Keywords: pharmaceutical services; medication review; adverse drug reactions; emergencies Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 267 Puntos clave • Los Resultados Negativos Asociados a la Medicación y las reacciones adversas a medicamentos son causa de visita a los servicios de urgencias. • Se encontró que la presencia de un 35,0 % de Resultados Negativos Asociados a la Medicación se asocia positivamente bajo nivel de escolaridad, la utilización de plantas medicinales y el número de problemas de salud. Además, se identificó un 5,1 % de reacciones adversas • Se motiva a plantear estrategias, a partir de los resultados obtenidos, para mejorar la efectividad y seguridad del uso de los medicamentos en la práctica clínica. Otros estudios son necesarios. Introducción Los Resultados Negativos Asociados a la Medicación (RNM) pueden ser la causa de consultas por ur- gencias o de ingresos hospitalarios(1-6). Estos pacientes pueden tener un número elevado de enferme- dades crónicas concomitantes y presentar polimedicación, propiciando la morbi-mortalidad asociada a medicamentos y afectación de su calidad de vida relacionada con salud(3,5-8). La prevalencia de problemas relacionados con medicamentos (PRM) que causan ingresos hospitala- rios varía entre 1,3 % hasta 41,3 % (media 15,4 %). Entre los pacientes hospitalizados el 2,7 % murieron por PRM(9). Entre un 0,86–38,2 % de las urgencias hospitalarias están motivadas por RNM, requiriendo ingreso hospitalario hasta el 24,0 % y entre un 66–72,7 % se consideran evitables(10). Por tanto, se busca que los servicios de urgencias (SU) permitan la identificación de PRM y RNM. Los RNM se definen como resultados negativos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia, asociados o que pueden estar asociados a la utilización de medicamentos(11). Por otra parte, PRM son aquellas situaciones que causan o pueden causar la aparición de un RNM(11) Existen factores asociados con los RNM: relacionados con el paciente (edad, sexo, embarazo/ lactancia, enfermedades concomitantes, factores socioeconómicos, hábitos de vida, grado de conocimiento del medicamento), relacionados con medicamentos (margen terapéutico, polimedicación, interacciones) y relacionados con la prescripción (indicación, dosis, pauta y duración del tratamiento)(3-7,10). Para efectos de este estudio se siguió la definición de reacción adversa a medicamento (RAM) propues- ta por la Organización Mundial de la Salud(11). Los pacientes pueden presentar un problema de salud asociado a la RAM (RNM de inseguridad no cuantitativa)(4-7,11). Esta investigación, acorde con la información disponible y el contexto de Costa Rica, es la primera de su tipo busca generar datos sobre la temática. En este contexto, en Costa Rica, como antecedentes se han realizado investigaciones sobre RAM en pacientes que acuden a centros asistenciales(12,13), pero no se identifican estudios publicados para evaluar los RNM que motivan la visita a un SU. Como antece- dentes internacionales destacan los estudios de Baena et(1). Por ello, la generación de esta información podría favorecer la detección de los casos más comunes y de mayor gravedad que ocurren en centros asistenciales, ya que el 15,1 % de los medicamentos dispensados por la seguridad social son prescritos en el SU (datos propios de la Caja Costarricense de Seguro Social). Además, facilitará proponer reco- mendaciones para identificar pacientes en riesgo de sufrir RNM. De esta manera, se podrán derivar, de forma preventiva, a servicios profesionales farmacéuticos asistenciales, incluyendo el servicio de se- guimiento farmacoterapéutico(11). Además, constituye un esfuerzo por desarrollar investigación sobre la temática en los servicios de farmacia de los centros de salud costarricenses. Dentro de este panorama, el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de los RNM y RAM que tienen los pacientes, que acuden al servicio de urgencias (SU) de un centro de salud, para el forta- lecimiento de las actividades de Atención Farmacéutica del servicio de farmacia. Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 268 Métodos Tipo de estudio Estudio observacional exploratorio, de corte transversal, prospectivo en pacientes con RNM que con- sultan en el SU de la Clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez (perteneciente a la Caja Costarricense del Segu- ro Social) durante un periodo de 8 semanas (del 10 noviembre 2020 y el 12 de enero del 2021). Población La población involucró a pacientes atendidos en el SU del centro de salud. Se incluyó todo paciente mayor de 18 años que consulte al SU en el horario de recolección de los datos (lunes a viernes de 17:00 a 21:00 horas). Además, se excluyeron pacientes: en condición crítica de salud (signos vitales inestables), que no puedan comunicarse durante la entrevista (oral y escrito en idioma español), que presenten intoxicaciones, en estado de embarazo o que no esperen a ser atendidos en la consulta mé- dica del SU. Para el cálculo de la población se tomó como referencia la prevalencia de RNM en los pacientes que acuden a SU (23 %) en estudios publicados(1,14,15). A partir de ese dato, la media mensual de consultas del SU llevada a cabo de lunes a viernes en el horario de 17:00 – 21:00 horas (de abril a agosto 2020) y excluyendo la población menor de 18 años (según cifras del Instituto Nacional de Estadística y Censos de Costa Rica corresponde a 21 %), ya que no forma parte del estudio, se obtuvo una población de 268 pacientes aproximadamente. A partir de la población de 268 pacientes (N=268) y utilizando la fórmula de tamaño de muestra para poblaciones (margen de error de 5 % y nivel de confianza de 95 %) da como resultado un tamaño de la muestra de 158 pacientes para efectos de este estudio (n=158), que fueron incluidos como parte del estudio. Procedimientos y variables del estudio Se toma como base el instrumento de recolección de datos, publicado por Baena et al para el ámbito hospitalario(16), el cual fue revisado y ajustado por expertos en Atención Farmacéutica y pilotado en 8 pacientes (5 % de la muestra total). Es importante anotar que estos los pacientes de la prueba piloto se excluyeron en los resultados finales de este estudio. La versión final del instrumento utilizado se presenta en material complementario (anexo 1). La recolección de datos fue mediante entrevista, haciendo uso de un cuaderno de recogida de datos, y consulta a historia clínica electrónica (disponible en la plataforma informática del centro de salud). Se incluyeron: a) variables demográficas y socioeconómicas: edad, sexo, tipo de ocupación y clase social. b) Variables clínicas: el problema de salud (enfermedad base) que se ha asociado con el RNM, RAM y motivo de consulta al SU se categorizó según la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su décima edición (CIE-10). Además, se calculó el índice de prácticas de salud (IPS)(17). c) Variables farmacoterapéuticas: Sobre los medicamentos: principio activo, dosis, pauta, duración del tratamiento, vía de adminis- tración, medicamentos concomitantes en el momento de consulta al SU, especialidad del médico prescriptor, centro donde se prescribieron los medicamentos, alergias medicamentosas. Los medica- mentos, escritos en Denominación Común Internacional (DCI), se categorizaron según la Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC) de la Organización Mundial de la Salud. Se determinó el grado de conocimiento sobre la indicación del medicamento y la adherencia terapéu- tica (Test Morisky-Green Levine)(11). Además, se preguntó sobre el uso de plantas medicinales (produc- tos naturales o de herbolario) u otros complementos alimenticios dentro del contexto del país. Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 269 RNM y PRM La evaluación de los RNM se llevó a cabo mediante una adaptación del método Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico desarrollado por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Uni- versidad de Granada, España (GIAF-UGR) (fases de estudio y de evaluación) y se siguió la clasificación propuesta por Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria, tanto para los RNM como para los PRM(11). Para conocer cuáles factores fueron asociados con la aparición de RNM se analizaron variables demo- gráficas, clínicas y farmacoterapéuticas del estudio. Es importante aclarar que aquellos pacientes, a los que se les identificó un PRM/ RNM fueron derivados a la consulta de Atención Farmacéutica, del servicio de farmacia del centro de salud, como parte de la práctica asistencial. Evitabilidad y Gravedad del RNM Para evaluar la evitabilidad del RNM se utilizó el cuestionario de Baena et al.(18), elaborado a partir del de Schumock et al(2), incluyendo su clasificación (ver material complementario, anexo 2). Para efectos del estudio, un RNM es evitable cuando se determina que el mismo no se presentaría, si el paciente se encontrará en seguimiento farmacoterapéutico. Para medir el nivel de gravedad del daño producido por los RNM se utilizó la clasificación propuesta por Schneider et al.(19). Análisis de causalidad RAM La relación causal de las RAM fue evaluada mediante el algoritmo de Naranjo(20). Análisis estadístico Las variables categóricas y nominales se analizaron mediante las frecuencias relativas de sus catego- rías. Las variables numéricas de razón proporcional se presentan como mediana si su distribución no se acerca, de manera suficiente, a una normal y como media ± desviación típica en caso contrario. Además, se utilizaron como pruebas estadísticas: ANOVA (varianzas entre medias) y Chi Cuadrado de independencia (variables categóricas) para el análisis de las variables de interés Sobre los RNM como variable dependiente, se ajustaron modelos de regresión logística binaria mul- tivariable, empleando la estrategia de pasos hacia atrás y criterio de Wald con la regla de p≤0,10 para salir y p≤0,05 para entrar. Los factores de riesgo potencial que se introdujeron en estos modelos se se- leccionaron entre aquellos que ofrecieron significación estadística en el análisis bivariante, se escogió entre los factores de una misma dimensión aquellos con correlaciones significativas que produjeron el mayor odds ratio en ajustes univariantes de regresión logística o se seleccionaron por estar dotados de una mayor carga informativa. Todos los análisis se hicieron con pruebas de contraste de hipótesis bilaterales a un nivel de significa- ción alfa de 0,05 y mediante el programa informático IBM® SPSS® Statistic 25, versión para Windows®. Consideraciones bioéticas Se contó con las autorizaciones del Comité Ético Científico de la Universidad de Costa Rica (CEC-487- 2020) y del Comité Ético Científico del Hospital Calderón Guardia de la Caja Costarricense de Seguro Social (CEC-HCG-CCSS-083-11-2020). Además, se cumplió con el marco regulatorio nacional en materia de investigación biomédica, incluyendo protección de datos personales y el consentimiento informa- do correspondiente para cada paciente. Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 270 Resultados Características de los pacientes Un total de 158 pacientes fueron incluidos en este estudio. La tabla 1 muestra las principales caracterís- ticas del grupo de pacientes (demográficas, socioeconómicas y prácticas de salud). Tabla 1. Características demográficas, socioeconómicas y prácticas de salud en la muestra de pacientes (n:158) N (%) A. Características demográficas y socioeconómicas A.1. Edad media± desviación típica 51,0±17 años rango 18-91 A.2. Sexo Hombre 54(34,2) Mujer 104(65,8) A.3. Escolaridad Secundaria completa 58(36,7) Universitaria completa 38(24,1) Primaria completa 14(22,2) Secundaria incompleta 27(17,1) A.4. Clase social Clase media 97(61.4) Otras clases sociales 59(37,3) Obreros de servicio 2(1,3) B. Prácticas de salud B.1. Índice de prácticas de salud (IPS) (media± desviación típica) 4,6 ± 1,4 puntos. 1 2(1,0) 2 7 (4,0) 3 28(18,0) 4 26 (16,0) 5 48 (30,0) 6 36 (23,0) 7 11 (7,0) B.2. Práctica de actividad física 72(45,6) B.3. Consumo regular de alcohol 48(30,4) B.4 Utilización de plantas medicinales o productos de herbolario disponible en Costa Rica1 44(28,0) B.4. Presencia de hábito de fumado 14(9,0) B.5. Clasificación del peso en función del Índice de masa corporal (IMC) Sobrepeso 65(41,1) Peso normal (índice de masa corporal normal) 41(25,9) Obesidad tipo 1, 24(15,2) Obesidad tipo 2 18(11,4) Obesidad tipo 3 9 (5,7) Bajo peso 1(0,6) 1Por ejemplo: la “manzanilla”, el “jengibre”, la “hierbabuena”, el “coyote” y “tila”. IPS: Índice de prácticas de salud Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 271 Problemas de salud La tabla 2 muestra los principales tipos de enfermedades concomitantes y problemas de salud, como motivos de consulta al SU, en la muestra de pacientes. Se identificó un total de 175 problemas de salud o motivos de consulta al SU en la muestra de pacien- tes. De la totalidad de estos problemas de salud, los motivos más frecuentes de consultas en el SU fueron: estados asmáticos 11 (6,3 %), rinofaringitis aguda 9 (5,1 %), 6 crisis de hipertensión (3,4 %) y 6 COVID19 (3,4 %). Tabla 2. Principales tipos de enfermedades concomitantes y motivos de consulta al servicio de urgencias en la muestra de pacientes (n:158) n(%) Enfermedades concomitantes Media± desviación típica y rango 2,4 ± 1,8 y entre 0 hasta 8 enfermedades Número de enfermedades concomitantes 0 32(20,2) 1 27(17,1) 2 19(12,0) 3 31(19,6) 4 29(18,4) 5 15(9,5) 6 3(1,9) 7 1(0,6) 8 1(0,6) Principales tipos de enfermedades concomitantes prevalentes (código CIE-10) Hipertensión esencial (primaria) (I10X) 74(46,8) Obesidad (E669) 43 (27,2) Dislipidemias (E780-E785) 38(24,0) Hipotiroidismo (E039) 27(17,1) Asma (J450-J46X) 26(16,5) Diabetes Mellitus (E119) 24(15,2) Principales problemas de salud en pacientes como motivo de consulta al SU (código CIE-10) Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) 30 (17,1) Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conecti- vo (M00-M99) 27 (15,4) Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laborato- rio, no clasificados en otra parte (R00-R99) 27 (15,4) Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuen- cias de causa externa (S00-T98) 22 (12,6) Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93) 14 (8,0) Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) 9 (5,1) Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) 7 (4,0) Códigos para situaciones especiales (U00-U99). COVID-19 6 (3,4) Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99) 5 (2,9) Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99) 5 (2,9) Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 272 n(%) Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95) 5 (2,9) Enfermedades del aparato genitourinario (N00-N99) 5 (2,9) Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90) 4 (2,2) Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo (L00-L99) 3 (1,7) Causas externas de morbilidad y de mortalidad (V01-Y98) 3 (1,7) Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud (Z00-Z99) 2 (1,1) Enfermedades del ojo y sus anexos (H00-H59) 1 (0,6) Total de problemas de salud como motivo de consulta al SU 175 (100,0) SU: servicio de urgencias Medicamentos concomitantes y adherencia Un 74,0 % (n=117) de los pacientes se encontraban utilizando entre uno y hasta doce de medicamentos (media de 4 medicamentos diarios y desviación típica de 3,5). Asimismo, los resultados del test Moris- ky-Green Levine subrayan que un 35,0 % de los pacientes presentan falta de adherencia terapéutica como PRM. La tabla 3 muestra los principales medicamentos concomitantes. Los grupos terapéuticos, mayorita- riamente utilizados, corresponden a: antihipertensivos (14,9 %), antidiabéticos (11,7 %), antiasmáticos y broncodilatadores (11,0 %), antihistamínicos (8,4 %), antianémicos e hipolipemiantes (8,1 %), anti- convulsivos (5,7 %), antidepresivos y psicoestimulantes (5,6 %) y agentes gastrointestinales (4,4 %). Tabla 3. Principales medicamentos concomitantes, según Denominación Común Internacional (DCI), en la muestra de pacientes (n:158) Medicamento (código ATC) N (%) Insulina NPH (A10A C01) y regular (A10AB01) 12(14,0) Beclometasona oral (R03BA01) 11(13,0) Enalapril (C09AA02) 8(9,0) Lovastatina (C10AA02) 6(7,0) Amlodipina (C08CA01) 6(7,0) Salbutamol (R03AC02) 6(7,0) Loratadina (R06AX13) 5(6,0) Bromuro de Ipatropio (R03BB01) 5(6,0) Irbesartan (C09CA04). 5(6,0) Metformina (A10BA02) 4(5,0) Otros medicamentos 18(21,0) Total 86(100,0) RNM y PRM. a) Prevalencia y clasificación De los 158 pacientes que consultaron al SU, 55 (35,0 %) presentaron un RNM como motivo de consulta al SU, es decir uno de cada tres pacientes atendidos en urgencias (prevalencia del 35,0 %). Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 273 Asimismo, 35 (22,0 %) pacientes presentaban RNM que no fue motivo de consulta al SU, pero que fue- ron identificados durante la entrevista; resultando una prevalencia de RNM en la totalidad del grupo de pacientes estudiado del 57,0 %. La tabla 4 muestra la distribución de RNM y PRM identificados durante el periodo de estudio. Tabla 4. Principales tipos de RNM y PRM identificados en la muestra de pacientes (n:158) n (%) Tipos de RNM Problema de salud no tratado 48 (31,0) Inefectividad no cuantitativa 2 (1,3) Inefectividad cuantitativa 90 (58,1) Inseguridad no cuantitativa 14 (9,0) Inseguridad cuantitativa 1 (0,6) Total RNM 155 (100,0) Tipos de PRM Problema de salud insuficientemente tratado. 88 (56,8) No toma la medicación/ Falta de adherencia 36 (23,2) Características personales 7 (4,5) Administración errónea del medicamento 7 (4,5) Dosis, pauta o duración no adecuada 6 (3,9) Interacciones con otros medicamentos, plantas medicinales, com- plementos alimenticios o alimentos. 4 (2,6) Probabilidad de efecto adverso 1 (0,6) Otros 6 (3,9) Total PRM 155 (100,0) RNM: resultado negativo asociado a la medicación; PRM: problema relacionado con medicamentos b) Evitabilidad y Gravedad De los 158 pacientes que consultaron al SU, 137 (86,7 %) de ellos presentaron un RNM evitable (criterio de evitabilidad de Baena). La mayoría de los RNM asociados (59,0 %) no provocaron daño al paciente o no existe necesidad de cambio de tratamiento (nivel 1-leve). Asimismo, los RNM asociados a un aumento de monitorización o requieren cambio del tratamiento (nivel 2-leve) fueron un 15,0 %, mientras que los que involucraron un cambio en signos vitales o re- quieren analíticas adicionales (nivel 3-moderado) fueron un 9,0 % y, por último, los que requirieron tratamiento adicional, aumento de la estancia o ingreso hospitalario representaron un 17,0 % (nivel 4-grave). No se presentaron ingresos a Unidad de Cuidados Intensivos o muertes como causa del RNM. Reacciones adversas a medicamentos Las principales características de las RAM encontradas en la muestra de pacientes se resumen en la tabla 5. Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 274 Tabla 5. Principales características demográficas y de RAM identificadas en la muestra de pacientes que consultan al SU (n:158) N (%) Características demográficas de pacientes con RAM que consultan al SU Edad (media± desviación típica) 40,5±19,4 años Sexo Mujer 7 (4,4) Hombre 1 (0,6) Características RAM Prevalencia RAM en el grupo de pacientes que consultan al SU 8 (5,1) Pacientes con RAM que requirieron estancia en observación del SU 5 (3,2) Evitabilidad RAM en el grupo de pacientes que consultan al SU (criterio de Baena) 3 (1,9) Diagnóstico médico (problema de salud), como motivo de consulta al SU, en el grupo de pacientes con presencia de RAM (código CIE-10) (n:8) Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99). 1 (13,0) Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99). 1 (13,0) Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasifi- cados en otra parte (R00-R99). 2 (25,0) Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa (S00-T98). 3 (38,0) Causas externas de morbilidad y de mortalidad (V01-Y98). 1 (13,0) Nivel de gravedad RAM (según clasificación de Schneider) Nivel 1 3 (38,0) Nivel 2 1 (13,0) Nivel 3 3 (38,0) Nivel 4 1 (13,0) Nivel 5 0 (0,0) Nivel 6 0 (0,0) Clasificación RAM (según el algoritmo de Naranjo) Posible 1 (13,0) Probable 4 (50,0) Definida 3 (38,0) RAM: reacción adversa a medicamentos; SU: servicio de urgencias Factores asociados con la prevalencia de RNM La tabla 6 muestra la relación de variables (factores) de interés con la presencia de RNM. Tabla 6. Factores asociados con la presencia de RNM en la muestra de pacientes (n:158) Factor/Variable Presencia de RNM No (n) % Sí (n) % Total (n) % P valor Edad (media)* 43,8 57,1 <0,01 Medicamentos concomitantes (me- dia)* 1,9 5,5 <0,01 Problemas de salud concomitantes (media)* 1,2 3,4 <0,01 Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 275 Factor/Variable Presencia de RNM No (n) % Sí (n) % Total (n) % P valor IPS (media)* 4,7 4,6 0,66 Sexo Hombre 30 56 24 44 54 100 <0,05 Mujer 38 37 66 63 104 100 Hábito de fumado No 62 43 82 57 144 100 1,00 Sí 6 43 8 57 14 100 Consumo de licor No 42 38 68 62 110 100 0,09 Sí 26 54 22 46 48 100 Empleo de plantas medicinales No 55 48 59 52 114 100 0,05 Sí 13 30 31 70 44 100 Nivel de Escolaridad Primaria 8 23 27 77 35 100 <0,05 Secundaria 39 46 46 54 85 100 Universidad 21 55 17 45 38 100 RNM: resultado negativo asociado a la medicación; IPS: índice de prácticas en salud (*) valores expresados en media. La presencia de RNM, en el modelo de regresión logístico multivariado, para el grupo de pacientes estudiados, se asoció positivamente con los grados de escolaridad más bajos (OR= 2,68; IC95 %= (-0,13 – 2,10); p= 0,08), utilización de plantas medicinales (productos de herbolario) (OR=2,71; IC95 %= (0,02- 1,98); p= 0,05) y al aumento en el número de enfermedades base (problemas de salud concomitantes) (OR= 2,69; IC95 %= (0,68-1,29); p <0,01). En el caso de la escolaridad, su efecto sería significativo única- mente utilizando un nivel de significancia del 10 %. Sin embargo, empleando este mismo modelo, para las variables sexo, la edad, el IPS, hábitos de fuma- do y consumo de alcohol no se encontró asociación con presentar un RNM en el grupo de pacientes que consultan al SU. Discusión El presente estudio, acorde con la información disponible, es el primero en su tipo en Costa Rica que determina la prevalencia de los RNM y RAM en pacientes que consultan al SU de un centro de salud. A nivel internacional, los estudios recientes sobre RNM en SU son limitados y dentro del ámbito hos- pitalario(4-6), por lo que este estudio pretende generar información actualizada sobre esta temática. La mayoría de estos estudios abordan principalmente el tema de RAM(7) o eventos adversos en SU(3,8), pero no el concepto de RNM en el ámbito de SU de centros de salud. El presente estudio encontró una prevalencia de RNM, como motivo de visita al SU, del 35 %. Otros estudios encontraron cifras entre el 14 % al 38 %(4-6, 21-23). En cuanto a la clasificación de RNM en las tres categorías principales (necesidad, efectividad y seguridad) se encontró un 31 % de necesidad, 59 % de efectividad y un 10 % de seguridad, lo cual coincide mayoritariamente con otros estudios publica- dos(21-23). Existen factores relacionados con los medicamentos que pueden afectar su uso necesario, efectivo y seguro, en especial fisiológicos, psicológicos, socioeconómicos y farmacoterapéuticos(4-6,21,23). Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 276 Los resultados del modelo logístico multivariado mostraron que la presencia de RNM se asocia posi- tivamente con los grados de escolaridad más bajos (2,68 veces más grandes), la utilización de plantas medicinales (2,71 veces más grandes) y el número de enfermedades concomitantes (2,69 veces más grandes conforme se aumenta el número de problemas de salud). Por su parte, para el sexo, la edad, el IPS, el hábito tabáquico y el consumo de alcohol no se encontró asociación con un mayor riesgo de presentar un RNM. Algunos estudios han identificado relación entre el nivel educativo y el ingreso hospitalario(24). De la misma manera, PRM con la utilización de productos naturales(25) y la presencia de comorbilidades(4,6). La mayoría de los RNM (59 %) no provocaron daño al paciente o no existe necesidad de cambio de tratamiento. El resultado encontrado en este estudio relacionado con los porcentajes de gravedad leve (74 %), moderada (9 %) y grave (17 %) son similares a los reportados por García et al(21) y Baena et al(23) En el 88 % de los casos, en los que un paciente acudió al SU por un RNM, podría haberse evitado. En este sentido, algunos autores(4,6,21-23) encontraron porcentajes de evitabilidad similares, que oscilan en- tre el 72 % y el 85 %. Los tipos de problemas de salud, como motivo de visita al SU (problemas respiratorios e hipertensión arterial) y el empleo de medicamentos concomitantes (antihipertensivos y antidiabéticos) coincide con los estudios de Al-Arifi(4) y Park S(6). En el presente estudio se obtuvo una prevalencia de consultas en el SU por RAM de 5,1 % (n=8). Al comparar este resultado con los observados en otros estudios publicados se encuentra que el 8,7 % de las admisiones hospitalarias se deben a RAM(26). Por otra parte, el estudio de Al-Arifi et al encontró un 30,4 % de RAM como PRM(4). Es importante aclarar que estas otras investigaciones se realizaron dentro del ámbito hospitalario. El grado de causalidad de la RAM encontrado fue: probables el 50 % (n=4), definidas el 38 % (n=3) y po- sibles con el 13 % % (n=1). Los resultados son consistentes con otros estudios que utilizan el algoritmo de Naranjo, que informaron que alrededor del 50 % se clasificaron como probables y menos del 10 % como definidos(27). En cuanto a la evitabilidad de RAM obtenida del 37,5 % fue similar otros estudios publicados por Baena et al(18) y Perrone et al(28) en un rango del 37 % al 42 %. Esto datos indican que poco menos de la mitad de las RAM podrían haberse evitado. Dentro de las limitaciones del estudio se destaca el sesgo de selección de los pacientes, debido el ho- rario de recolección de datos motivado por el recurso humano disponible y el número de pacientes incluidos, lo cual justifica en el carácter de estudio exploratorio. Además, el cálculo del tamaño de la muestra se fundamentó en la prevalencia esperada de RNM (no de RAM), lo que podría limitar los ha- llazgos relacionados con esta variable. Conclusiones En este grupo de pacientes atendidos en el SU del centro de salud costarricense, la visita de 1 de cada 3 pacientes está asociado a un RNM; mientras que 1 de cada 20 lo está a una RAM. La presentación de dichos RNM está asociado a niveles bajos de escolaridad, utilización de plantas medicinales y el núme- ro de enfermedades concomitantes, se destaca la prevalencia y factores asociados de RNM, incluyendo RAM. Se requiere de estudios orientados a evaluar los resultados de salud de las intervenciones farma- céuticas en este campo. 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La información será contrastada con el expe- diente clínico y, de ser necesario, se volverá a establecer contacto con el paciente por medio telefónico para corroborar o completar información. Se dispone, de ser necesario, de hojas adicionales para com- pletar la evaluación farmacoterapéutica (preguntas de la 16 a 29). 1 2 Fecha: 3 Hora de inicio: 4 Número codigo paciente 5 No Si 6 7 8 Cuestionario n°: Cuestionario Estancia en observación: Entrevistador : HISTORIA CLíNICA enfermedades que dice padecer el paciente 1 2 3 4 5 6 1 2 3 Motivo de consulta (síntomas que refiere el paciente) Diagnóstico médico Enfermedad de base Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 280 9 No Sí Medicamento(s): No sabe 10 Hace una semana o más Menos de una semana 11 No Si EBAIS Hospital Urgencia Consulta Privada Visita a la farmacia ¿Cuándo? 12 Dieta No Si Reposo 13 No Sí 14 ¿Podría decirme cómo ha modificado sus hábitos de vida? ( escribir lo que diga el paciente) 15 ¿ Actualmente está tomando medicamentos ? Sí No ¿Es usted alérgico a algún medicamento ? ¿ Ha acudido al médico por estos síntomas? Otros: _____________________ Ejercicio físico ¿ Ha seguido estas recomendaciones? En su última consulta médica ¿ Le recomendó su medico alguna modificación en sus hábitos? ¿ Desde cuándo presenta los síntomas que le ha comentado al médico? 15 15 34 Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 281 16 17 18 19 20 ¿ Cómo lo toma? Vía VO INY VO INY VO INY 21 Ant Ant Ant Dur Dur Dur Des Des Des 22 23 24 25 26 27 28 29 No Si No No se No se ¿Le sacan sangre periódicamente para controlarle este medicamento? Si No No se Si Siempre No Si No Si No Meses No se Meses No se Meses No se Si ¿Sabe hasta cuando se tiene que tomar este medicamento? ** Para el investigador** ¿Medicamento incluido en l istado de estrecho margen terapéutico? ¿Cómo le va con este medicamento? Otro ¿Podría decirme para qué se lo mandaron? OtroOtro Farmacéutico Farmacéutico Farmacéutico Días Años Días Años Sem Siempre Sem Siempre Días Sem Años Continuamente ¿Quien le mandó el medicamento? Continuamente Continuamente Lo toma todos los días o tiene periodos de descanso Intermitente Intermitente Intermitente EVALUACION FARMACOTERAPÉUTICA MD TA NOMD TA NO MA ¿ Que medicamentos toma? ¿Sabría decirme de cuanto ( fuerza en mg)? ¿Cuándo lo toma? Posología DCI MA MD TA NO MA mg ¿Desde cuando está tomando este medicamento aproximadamente? No se Otro Otro Otro En relación con las comidas, el medicamento lo toma? ¿Tiempo? ¿Tiempo? ¿Tiempo? ¿Tiempo? ¿Tiempo? ¿Tiempo? DiaDia AñosMes Sem No se No se No se mg mg No se No se Sem Mes Años Mes Años Dia Sem Otros: Otros: Otros: Urg M.G M. E Urg M.G M. E Urg M.G M. E Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 282 30 31 32 33 No Si No Si No Test de Morisky-Green Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? Si No Si No Si No Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? Si No Si No Si No ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? Si No Si No Si No ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? Si 34 35 ¿Toma usted alguna planta medicinal? Sí No 36 ¿ Cual planta medicinal utiliza? 37 ¿Con qué frecuencia la toma? Diario N° de veces Otras 38 ¿Fuma? Sí No ¿Exfumador? Número de medicamentos que toma actualmente: 38 Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 283 39 ¿ Toma cerveza, vino u otra bebida alcohólica? No ¿ Qué suele beber, qué cantidad y con que frecuencia? 40 Sí No 41 ¿ Con qué frecuencia realiza usted ejercicio físico durante su tiempo libre? Nunca 42 ¿Podría indicarme cuántas horas aproximadamente duerme por día? 43 ¿ Desayuna Usted regularmente? Sí No 44 ¿Suele hacer meriendas no establecida (come entre horas)? Sí No 45 Peso (kg): 46 Edad: 47 Altura (m): 48 Sexo: Femenino 49 Masculino 50 51 52 Teléfono: Dirección: 53 Contesta: Paciente Familiar o cuidador ¿Porqué ? 54 Nivel académico ¿ Cuál es su ocupación? Centro de salud al que pertenece: más de tres veces por semana menos de tres veces por semana 1-3 veces en el último mes más de 4 veces en el último mes Hora final de la entrevista: ¿Está usted embarazada? ¿Está usted amamantando? Y durante el período en que presentó los síntomas que lo llevaron a la consulta médica en el Servicio de Urgencias, ¿ha tomado alguna bebida? < Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 284 Anexo 2. Material Complementario Criterios de evitabilidad de Baena et al. La respuesta afirmativa a una pregunta indica que el RNM es evitable. 1. ¿El tiempo de evolución del problema de salud que presenta el paciente es el suficiente para re- cibir tratamiento e incluso así no tiene prescrito o indicado el o los medicamentos que necesita? 2. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de tomar un medicamento no necesario? 3. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de una inefectividad prolongada, a pesar de estar tratado con dosis terapéuticas recomendadas para su situación clínica? 4. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de una interacción medicamen- tosa? 5. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de tomar dosis de medicamento inadecuadas (altas o bajas) por incumplimiento del paciente? 6. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de tener prescrita una dosis no adecuada de medicamento (alta o baja) para su edad, índice de masa corporal o estado clínico? 7. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de una duración del tratamiento distinta a la recomendada para la situación clínica del paciente (mayor o menor)? 8. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de una automedicación incorrec- ta? 9. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de un error en la administración del medicamento por parte del paciente? 10. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de tomar un medicamento (bien de estrecho margen terapéutico, bien de efectos adversos previsibles), que requiere monitoriza- ción o control de laboratorio, el cual no se lleva a cabo? 11. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de tomar medicamentos contra- indicados para sus características o su patología subyacente? 12. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de una reacción adversa al medi- camento, manifestada previamente en el paciente? 13. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de no tomar tratamiento profilác- tico para evitar una reacción adversa, cumpliendo criterios para recibirlo? 14. Prescripción inadecuada. 15. Tiempo suficiente para modificar o suspender el tratamiento. creative-commons BY-NC-SA 4.0 Ars Pharm. 2023;64(3):266-285 Quirós-Salas CE, Pereira-Céspedes A. 285 https://creativecommons.org/licenses/BY-NC-SA/4.0/ _Hlk88902450 _Hlk24315298 _Hlk24443468