i 
 
 
 
 
 

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA 

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO 

PROGRAMA DE POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA Y RECUPERACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 

EFICACIA DEL BLOQUEO INTERESCALÉNICO VERSUS BLOQUEO DEL TRONCO 
SUPERIOR GUIADO POR ULTRASONIDO PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA 

EN ARTROSCOPÍA DE HOMBRO 

 
 
 
 

Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad 

en Anestesiología y Recuperación para optar por el grado y título de Especialista en 

Anestesiología y Recuperación 

 
 
 
 
 

DANIEL MOYA MORALES 
 
 
 
 
 
 
 
 

2023 



ii 
 
 
 
 
DEDICATORIA 

 
 
Este trabajo final de graduación se lo dedico a mi esposa, quien, por medio de su gene- 
rosa y bondadosa forma de ser, me apoya a seguir adelante con mis proyectos. 

 
A mis hijos, quienes me han enseñado que con paciencia, inteligencia y buen corazón 
se puede lograr todo en la vida. 

 
Mis padres, los cuales fueron pilares fundamentales en la toma de decisiones en mi vida. 



iii 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 

 

A Dios sobre todas las cosas ya que sin él nada sería posible. 
 
Un agradecimiento profundo al doctor Wolfgang Rodríguez González por ser mi tutor y 

orientarme para la realización exitosa de este trabajo. A los especialistas que conforman 

el Posgrado en Anestesiología y Recuperación, particular y exclusivamente a aquellos, 

con cuyas enseñanzas, han nutrido mi formación. 

¡Muchas gracias! 



iv 
 
 
 
 

“Esta Tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Anestesioloía 
y Recuperación de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y 

título de Especialista en el Programa de Posgrado Anestesiología y Recuperación. 
 
 
 
 

______________________________________________ 
(Grado académico y nombre completo) 

Tutor/Profesor Guía 
 
 
 
 

_______________________________________________ 
(Grado académico y nombre completo) 

Lector 1 
 
 
 
 

______________________________________________ 
Director (a) Coordinador (a) Programa de Posgrado en la Especialidad en Anestesiología y 

Recuperación 
 
 
 

______________________________________________ 
(Nombre completo) 

Sustentante 
 

Ligia Elena Alpízar Castro Anestesióloga Cardiovascular



V 
 

 
 
 

 

 

 
 

 

 

Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación del Sistema de 
Estudios de Posgrado en el Repositorio Institucional de la Universidad de Costa Rica. 

*En caso de la negativa favor indicar el tiempo de restricción: ________________  año (s). 

Este Trabajo Final  de Graduación será publicado en formato PDF, o en el formato que en el momento se establezca, 

de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. 

Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido 

corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni 

violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi Director (a) de Tesis o Tutor (a) 

y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado.  

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Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor esfuerzo para que no sólo incluya información veraz en la Licencia de 
Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma digital Kerwá.   

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO ESTUDIANTE 

Yo,�'DQLHO�0R\D�0RUDOHV, con cédula de identidad �����������, en mi condici ón de autor del TFG 

titulado (),&$&,$�'(/�%/248(2�,17(5(6&$/(1,&2�9(5686�%/248(2�'(/�7521&2�683(5,25�

(&2*8,$*2�3$5$�$1$/*(6,$�326723(5$725,$�(1�$57526&23,$�'(�+20%52 

Autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG  

a través del Repositorio Institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que 
establezca el Sistema de Estudios de Posgrado.  SI     ;       NO *     



vi 
 
 
 

Tabla de contenido 

CAPÍTULO 1 .................................................................................................................. 16 

1.1 Justificación .......................................................................................................... 17 

1.2 Pregunta de investigación o hipótesis .................................................................. 18 

1.3 Objetivo general ................................................................................................... 18 

1.4 Objetivos específicos ............................................................................................ 18 

1.5 Metodología preliminar ......................................................................................... 19 

CAPÍTULO 2 ANATOMÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR ................................................. 20 

2.1 Esqueleto miembro superior ................................................................................. 21 

2.1.1 Clavícula ........................................................................................................ 21 

2.1.2 Escápula ........................................................................................................ 22 

2.1.3 Húmero .......................................................................................................... 23 

2.1.4 Cúbito o ulna .................................................................................................. 24 

2.1.5 Radio .............................................................................................................. 25 

2.1.6 Huesos de la mano ........................................................................................ 26 

2.2 Articulaciones y ligamentos del miembro superior ................................................ 27 

2.2.1 Articulación acromio clavicular ....................................................................... 27 

2.2.2 Ligamento coracoclavicular ............................................................................ 27 

2.3 Articulación del hombro ........................................................................................ 28 

2.3.1 Superficies articulares .................................................................................... 28 

2.3.2 Medios de unión ............................................................................................. 30 

2.3.3 Ligamentos ..................................................................................................... 30 

2.3.4 Músculos y tendones periarticulares .............................................................. 30 

2.3.5 Membrana sinovial ......................................................................................... 30 



vii 
 
 
 

2.3.6 Mecánica “anatomía funcional” ............................................................................... 31 

2.3.7 Músculos del hombro ..................................................................................... 31 

2.3.7.1 Grupo anterior ..................................................................................................... 31 

2.3.7.2 Grupo medial ....................................................................................................... 33 

2.3.7.3 Grupo posterior ................................................................................................... 33 

2.3.7.4 Grupo lateral ........................................................................................................ 34 

2.4 Vasos del miembro superior ................................................................................. 35 

2.4.1 Arteria axilar ................................................................................................... 35 

2.4.2 Arteria braquial ............................................................................................... 36 

2.4.3 Arteria radial ................................................................................................... 38 

2.4.4 Arteria cubital ................................................................................................. 39 

2.4.5 Arcos palmares .............................................................................................. 39 

2.4.6 Venas profundas ............................................................................................ 39 

2.4.7 Venas superficiales ........................................................................................ 41 

2.5 Vasos y nódulos linfáticos del miembro superior .................................................. 41 

2.5.1 Nódulos linfáticos ........................................................................................... 41 

2.5.2 Vasos linfáticos .............................................................................................. 41 

2.6 Nervios del miembro superior ............................................................................... 43 

2.6.1 Plexo braquial ................................................................................................ 43 

2.6.1.1 Constitución, situación y relaciones ................................................................. 43 

2.6.1.2 Distribución del plexo braquial .......................................................................... 45 

2.6.1.3 Nervio musculocutáneo ..................................................................................... 47 

2.6.1.4 Nervio mediano ................................................................................................... 48 

2.6.1.5 Nervio cubital ....................................................................................................... 49 



viii 
 
 
 

2.6.1.6 Nervio axilar ......................................................................................................... 50 

2.6.1.7 Nervio radial ........................................................................................................ 50 

CAPÍTULO 3. ANESTÉSICOS LOCALES .................................................................... 52 

3.1 Historia ................................................................................................................. 53 

3.2 Anatomía del nervio periférico .............................................................................. 54 

3.3 Características físicoquímicas .............................................................................. 56 

3.4 Mecanismo de acción ........................................................................................... 57 

3.5 Acciones farmacológicas ...................................................................................... 59 

3.5.1 Troncos y fibras ............................................................................................. 60 

3.5.2 Sistema nervioso central ................................................................................ 61 

3.5.3 Sistema cardiovascular .................................................................................. 61 

3.6 Farmacocinética ................................................................................................... 63 

3.7 Reacciones adversas ........................................................................................... 64 

3.8 Toxicidad de anestésicos locales ......................................................................... 67 

3.8.1 Toxicidad sistémica ........................................................................................ 67 

3.8.1.1 Sistema Nervioso central ................................................................................... 68 

3.8.1.2 Sistema cardiovascular ...................................................................................... 70 

3.8.1.3 Efectos cardiovasculares indirectos ................................................................ 72 

3.8.1.4 Acidosis e Hipoxia .............................................................................................. 72 

3.8.1.5 Metahemoglobinemia ......................................................................................... 73 

3.8.1.6 Alergias y toxicidad tisular local ........................................................................ 73 

3.9 Elección de anestésico local en procedimientos de anestesia regional ............... 75 

3.9.1 Infiltrativo ........................................................................................................ 75 

3.9.2 Anestesia regional intravenosa (ARI) ............................................................. 76 



ix 
 
 
 
 

3.9.3 Bloqueo del nervio periférico .......................................................................... 77 

3.9.4 Infusión perineural .......................................................................................... 78 

3.9.5 Bloqueo neural central ................................................................................... 78 

3.9.6 Tópica ............................................................................................................ 79 

3.10 Tratamiento de la toxicidad por anestésicos locales .......................................... 81 

3.11 Biología del fallo al utilizar anestésicos locales .................................................. 83 

3.12 Desarrollo de fórmulas de larga duración ........................................................... 86 

3.12.1 Formulaciones de liberación lenta ................................................................ 86 

3.12.2 Bloqueadores del sitio 1 ............................................................................... 86 

CAPÍTULO 4 COADYUVANTES ANESTÉSICOS EN ANESTESIA Y ANALGESIA 

REGIONAL ..................................................................................................................... 87 

4.1 Opioides ............................................................................................................... 88 

4.1.1 Morfina ........................................................................................................... 88 

4.1.2 Fentanilo ........................................................................................................ 88 

4.1.3 Sulfentanilo .................................................................................................... 89 

4.1.4 Hidromorfona ................................................................................................. 89 

4.1.5 Buprenorfina ................................................................................................... 89 

4.1.6 Tramadol ........................................................................................................ 90 

4.2 Sustancias vasoactivas ........................................................................................ 90 

4.2.1 Epinefrina ....................................................................................................... 90 

4.2.2 Clonidina ........................................................................................................ 91 

4.2.3 Dexmedetomidina .......................................................................................... 91 

4.3 Agentes antiinflamatorios ...................................................................................... 92 

4.3.1 Dexametasona ............................................................................................... 92 



x 
 
 
 

4.4 Otros agentes farmacológicos .............................................................................. 93 

4.4.1. Midazolam ..................................................................................................... 93 

4.4.2 Magnesio ....................................................................................................... 94 

4.4.3 Ketamina ........................................................................................................ 94 

4.4.4 Neostigmina ................................................................................................... 95 

4.4.5 Bicarbonato .................................................................................................... 95 

4.4.6 Toxina botulínica ............................................................................................ 95 

CAPÍTULO 5 ULTRASONIDO ....................................................................................... 97 

5.1 Generalidades del ultrasonido .............................................................................. 98 

5.1.1 El ultrasonido ................................................................................................. 99 

5.1.2 Generación de ondas de ultrasonido ........................................................... 100 

5.1.2.1 Tipos de haces y sondas ................................................................................ 101 

5.1.3 Transmisión de las ondas de ultrasonido en el tejido .................................. 102 

5.1.1.3 Generación de la imagen ............................................................................... 105 

5.1.4 Controles básicos del ultrasonido ................................................................ 106 

5.1.5 Artefactos de las imágenes .......................................................................... 107 

5.2 Aplicación del ultrasonido en anestesia regional ................................................ 109 

5.2.1 Preparación de la sonda .............................................................................. 110 

5.2.1.1 Posición .............................................................................................................. 111 

5.2.1.2 Escaneo ............................................................................................................. 112 

5.2.1.3 Movimiento del transductor ............................................................................. 113 

5.2.1.4 Estructuras orientadoras ................................................................................. 113 

5.2.1.5 Inserción de la aguja ........................................................................................ 114 

5.2.1.6 Inyección de anestésico local ......................................................................... 114 



xi 
 
 
 
 

5.3 Recomendaciones sobre el uso perioperatorio del ultrasonido en anestesia 

regional ..................................................................................................................... 116 

5.3.1 Bloqueos del miembro superior ................................................................... 116 

5.3.2 Bloqueos del miembro inferior ..................................................................... 117 

5.3.3 Bloqueos truncales torácicos y abdominales ............................................... 117 

5.3.4 Bloqueos neuroaxiales ................................................................................. 118 

5.4 Entrenamiento en el uso del ultrasonido para anestesia regional ...................... 119 

CAPÍTULO 6 BLOQUEO INTERESCALÉNICO ........................................................... 121 

6.1 Generalidades .................................................................................................... 122 

6.2 Indicaciones ........................................................................................................ 124 

6.3 Orientaciones anatómicas y posición del paciente ............................................. 125 

6.4 Técnica ecoguiada e insumos necesarios .......................................................... 127 

6.5 Bloqueo interescalénico continuo ....................................................................... 129 

6.6 Fármacos y dosificación ..................................................................................... 131 

6.6.1 Bupivacaína liposomal ................................................................................. 132 

6.6.2 Volumen de la solución de anestésico local ................................................. 132 

6.7 Complicaciones .................................................................................................. 133 

6.7.1 Toxicidad de los anestésicos locales ............................................................ 134 

6.7.2 Lesión nerviosa ............................................................................................ 134 

6.7.3 Fracaso bloqueo interescalénico .................................................................. 135 

6.7.4 Síndrome de Horner .................................................................................... 136 

6.7.5 Parálisis del nervio frénico ........................................................................... 137 

6.7.6 Parálisis del nervio laríngeo recurrente (PNLR) ........................................... 138 

6.7.7 Neumotórax .................................................................................................. 139 



xii 
 
 
 
 

6.8 Eficacia bloqueo interescalénico en artroscopía de hombro .............................. 139 

CAPÍTULO 7 BLOQUEO DEL TRONCO SUPERIOR ................................................. 142 

7.1 Generalidades .................................................................................................... 143 

7.2 Anatomía ............................................................................................................ 143 

7.3 Indicaciones ........................................................................................................ 146 

7.4 Contraindicaciones ............................................................................................. 146 

7.5 Posición e insumos ............................................................................................. 147 

7.6 Abordaje guiado por ultrasonido ......................................................................... 148 

7.7 Superioridad bloqueo tronco superior versus bloqueo interescalénico ............... 150 

CAPÍTULO 8 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES .......................................................... 153 

8.1 Discusión ............................................................................................................ 154 

8.2 Conclusiones ...................................................................................................... 155 

CAPÍTULO 9 ANEXOS ................................................................................................ 159 

Anexo 1. Ficha técnica ............................................................................................ 160 

Citas bibliográficas ....................................................................................................... 162 
 
 

Índice de figuras 
 
Figura 1. Clavícula ......................................................................................................... 21 

 
Figura 2. A. Escápula vista anterior B. Vista posterior ................................................... 22 

 
Figura 3. Extremo proximal del húmero derecho ........................................................... 24 

 
Figura 4. Cuerpo y extremo distal del cúbito derecho .................................................... 25 

Figura 5. Cuerpo y extremo distal del radio derecho. Radiografía del antebrazo 

(proyección anteroposterior) ........................................................................................... 26 

Figura 6. Articulación acromioclavicular derecha ........................................................... 28 



xiii 
 
 
 
 
Figura 7. Articulación glenohumeral. A. Superficies articulares de la articulación 

glenohumeral derecha B. Radiografía de una articulación glenohumeral normal ......... 29 

Figura 8. Vista lateral de la articulación glenohumeral derecha y los músculos de 

alrededor, en la que se ha retirado el extremo proximal del húmero ............................. 32 

Figura 9. Ramas de la arteria axilar ............................................................................... 36 

Figura 10. Arteria braquial .............................................................................................. 38 

Figura 11. Vena axilar .................................................................................................... 40 

Figura 12. Nódulos linfáticos .......................................................................................... 42 

Figura 13. Plexo braquial. Componentes principales en el cuello y en la axila .............. 43 

Figura 14. Esquema que muestra las diferentes partes del plexo braquial .................... 44 

Figura 15. Plexo braquial A. Esquema que muestra los ramos del plexo braquial. B 

Relaciones con la arteria axilar ...................................................................................... 47 

Figura 16. Ramos de los fascículos lateral y medial del plexo braquial ......................... 49 

Figura 17. Ramos del fascículo posterior del plexo braquial .......................................... 51 

Figura 18. Nervio periférico ............................................................................................ 55 

Figura 19. Estructura de dos anestésicos locales amionoamida “lidocaína” y aminoester 

“procaína” ..................................................................................................................................... 57 

Figura 20. Mecanismo acción de los anestésicos locales .............................................. 58 

Figura 21. Concentraciones sanguíneas según sitio anatómico .................................... 67 

Figura 22. Ejemplos diferentes tipos de ultrasonido ..................................................... 100 

Figura 23. Ejemplo ganancia en imagen ecográfica, imagen izquierda normal, imagen 

central sobre ganancia, imagen derecha ganancia disminuida .................................... 107 

Figura 24. Sombra acústica provocada por litos “flecha blanca” en vesícula biliar ...... 108 

Figura 25. Sonda preparada ........................................................................................ 111 

Figura 26. Posición adecuada ...................................................................................... 112 



xiv 
 
 
 
Figura 27. Imagen en plano y fuera de plano ............................................................... 114 

Figura 28. Superior: flechas señalan plexo braquial adyacente a la arteria subclavia. 

Inferior: imagen luego de depositar 10 ml de anestésico local .................................... 115 

Figura 29. Plano transverso abdominal. EO, oblicuo externo IO, oblicuo interno TA 

músculo transverso ASIS, espina iliaca anterosuperior ............................................... 118 

Figura 30. Colocación catéter epidural ......................................................................... 119 

Figura 31. Plexo braquial ............................................................................................. 123 

Figura 32. Disección plexo braquial ............................................................................. 124 

Figura 33. Distribución sensitiva esperada al realizar bloque interescalénico .............. 125 

Figura 34. Anatomía ecográfica inversa con inserción de aguja en el plano para un 

bloqueo del plexo braquial interescalénico. Extensión ideal del anestésico local (azul). 

ASM, músculo escaleno anterior; MSM, músculo escaleno medio y raíces del plexo 

braquial; SCM músculo esternocleidomastoideo; LCa, músculo largo de la cabeza; VA, 

arteria vertebral; LTN, nervio torácico largo; DSN, escapular dorsal nervio; C7-TP, 

proceso transversal de C7 ........................................................................................... 126 

Figura 35. Posición adecuada bloqueo interescalénico ............................................... 127 

Figura 36. Posición del transductor para obtener una vista ecográfica inicial del plexo 

braquial en el surco interescalénico. SCM, músculo esternocleidomastoideo; ASM, 

músculo escaleno anterior; MSM, músculo escaleno medio; LS, músculo elevador de la 

escápula; LC LCo, músculo largo del cuello; C7-TP, proceso transversal de C7 ........ 128 

Figura 37. Catéter interescalénico MSM músculo escaleno medio, ASM músculo 

escaleno anterior, BP plexo braquial ............................................................................ 130 

Figura 38. Distribución sensitiva del hombro “tronco superior” ........................................ 144 

Figura 39. Vista el tronco superior distal al inicio del nervio suprascapular ................. 145 

Figura 40. Posición adecuada para realizar bloqueo del tronco superior ..................... 148 

Figura 41. Anatomía tronco superior ............................................................................ 149 



xv 
 
 
 

Índice de gráficos 
 
Gráfico 1. Manifestaciones sistema nervioso central en toxicidad sistémica de 

anestésicos locales .................................................................................................... 69 

Gráfico 2. Distribución manifestaciones cardiovasculares en toxicidad sistémica ..... 71 
 
Gráfico 3. Tiempo de instauración reportados en toxicidad por anestésicos locales 83 

 
 

Índice de tablas 
 
Tabla 1. Características farmacológicas de los principales anestésicos locales ............ 59 

 
Tabla 2. Clasificación de nervios periféricos según tamaño de fibras y propiedades 

farmacológicas ............................................................................................................... 61 

Tabla 3. Tiempo acción de los anestésicos locales ....................................................... 63 
 
Tabla 4. Dosis máxima de anestésicos locales .............................................................. 66 

 
Tabla 5. Anestesia tópica ............................................................................................... 80 

 
Tabla 6. Profundidad y frecuencia recomendadas según tipo de bloque ..................... 103 

 
Tabla 7. Absorción por distintos tejidos ........................................................................ 104 



16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

CAPÍTULO 1 



17 
 
 
 
 
 
1.1 Justificación 

 
En términos generales, todas las personas de diferentes edades y géneros utili- 

zan sus miembros superiores en la mayoría de sus labores cotidianas. Este usocons- 

tante denota la importancia en la integridad de estos. 

El hombro es uno de los componentes fundamentales de los miembros superio- 

res y puede verse comprometido por múltiples acciones las cuales ocasionan injurias 

que resultan incapacitantes para gran cantidad de la población. 

Los servicios médicos, tanto de atención primaria como atención especializada, 

reciben consultas constantes de patología de hombro, lo cual obliga al personal de salud 

a tener conocimiento actualizado de esta condición. 

La artroscopía de hombro ha sido utilizada desde hace décadas para definir y en 

ocasiones resolver la patología del hombro. Es un procedimiento realizado en salade 

operaciones, el cual involucra gran cantidad de equipo humano y tecnológico. El anes- 

tesiólogo debe contar con conocimiento de múltiples técnicas para hacer frente al dolor 

posoperatorio de este procedimiento. 

Por mucho tiempo, el dolor postoperatorio se trataba con prescripción rutinaria 

deanalgésicos orales, los cuales frecuentemente tenían un impacto insuficiente en la 

paciente, resultando así en una incidencia de dolor postoperatorio severo hasta un 45% 

(Gil, 2012). 

En este tipo de procedimientos, el dolor postoperatorio promedio reportado por 

los pacientes es clasificado como moderado a severo y suele ser mayor de 5, utilizando 

la escala visual análoga de 0-10. Sin embargo, se sabe que es variable en todos lospa- 

cientes y depende de muchos factores, pero principalmente de la tolerancia del indivi- 

duo, el tipo de cirugía y la técnica anestésica empleada (Bollini, 2007). 

A finales de 1800, se introducen los bloqueos nerviosos anestésicos con lo cual 

se anuncia una nueva era en el control del dolor. Fue en 1884, cuando William Halsted 

y Richard Hall realizaron los trabajos clínicos que consistían en inyectar soluciones de 

cocaína al 4% en el plexo braquial y el nervio tibial, con lo que se logró conceptualizar 



18 
 
 
 
la anestesia regional y los bloqueos nerviosos para procedimientos en extremidades 

superiores e inferiores (Mian, 2014). 

El propósito de esta revisión del bloqueo interescalénico versus el bloqueo del 

tronco superior es tener más claridad en la técnica y los conceptos para el manejo del 

dolor postoperatorio en la artroscopía de hombro. 

También se pretende repasar conceptos relacionados con la anatomía del hom- 

bro, propiedadesfarmacológicas de anestésicos locales, coadyuvantes analgésicos y 

generalidadesdel uso del ultrasonido, ya que se describirá la técnica del bloqueo del 

tronco superior y bloqueo interescalénico utilizando el ultrasonido. 

1.2 Pregunta de investigación o hipótesis 
 

El bloqueo del tronco superior e interescalénico son técnicas de analgesia regio- 

nal guiada por ultrasonido eficaces para control de dolor agudo postoperatorio posterior 

a la artroscopía de hombro, teniendo el bloqueo del tronco superior ventajas y eventual 

superioridad sobre el bloqueo interescalénico. 

1.3 Objetivo general 
 

Determinar la eficacia del bloqueo interescalénico y bloqueo del tronco superior 

como parte del manejo multimodal del dolor agudo postoperatorio en artroscopía de 

hombro. 

1.4 Objetivos específicos 
 
1. Estudiar la anatomía del hombro. 

 
2. Definir la anatomía sonográfica relacionada al bloqueo interescalénico y bloqueo el 

tronco superior. 

3. Identificar las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones relacionadas 

con el bloqueo interescalénico y bloqueo del tronco superior. 

4. Mostrar las técnicas ecoguiadas del bloqueo interescalénico y bloqueo del troncosu- 

perior. 

5. Estudiar la eficacia del bloqueo interescalénico y bloqueo del tronco superiorre- 

lacionados con la artroscopía de hombro. 



19 
 
 
 
6. Diseñar un esquema de analgesia multimodal postoperatoria para la artrosco- 

pía dehombro. 

7. Repasar las generalidades sobre el uso del ultrasonido en anestesia y analgesia 

regional. 

8. Conocer las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales. 
 
9. Conocer la sintomatología y el manejo de la toxicidad por anestésicos locales. 

 
10. Señalar el uso de coadyuvantes analgésicos para prolongación y mejoría del efecto 

de los anestésicos locales. 

11. Definir las ventajas del uso del bloqueo del tronco superior sobre el bloque 

interescalénico para control del dolor postoperatorio en la artroscopía de hombro. 

1.5 Metodología preliminar 
 

Se realiza una revisión bibliográfica utilizando bases de datos en línea: UptoDate, 

Pubmed, Medline. Se revisan publicaciones que contengan información relacionada 

con frases y/o palabras clave como “anatomía de hombro”, “artroscopía de hombro”, 

“anestésicoslocales”, “bloqueo interescalénico”. No se considerarán elegibles publica- 

ciones de un periodo mayor a diez años ni publicaciones en idiomas diferentes al inglés 

o al español. 

Palabras de búsqueda: Bloqueo del tronco superior del plexo braquial guiado 

por ultrasonido, Analgesia regional guiada por ultrasonido para cirugía de hombro, blo- 

queo interescalénico del plexo braquial guiado por ultrasonido, coadyuvantes enanes- 

tesia regional. 



20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

CAPÍTULO 2 ANATOMÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR 



21 
 
 
 
2.1 Esqueleto miembro superior 

 
2.1.1 Clavícula 

 
La clavícula es un hueso largo situado en la parte anterosuperior del tórax se ex- 

tiende del esternón al acromion. Tiene forma de S cursiva, con 2 curvaturas: una medial, 

que es cóncava posteriormente, y otra lateral menos extensa que la anterior. En este 

hueso hay que distinguir dos caras (una superior y otra inferior) dos bordes y 2 extremi- 

dades (Rouviere, Delmas)46. 
 
 
 

 
Figura 1. Clavícula 



22 
 
 
 
2.1.2 Escápula 

 
La escápula es un hueso plano, ancho, delgado y triangular, que se aplica sobre la 

parte posterior y superior del tórax a la altura de las 7 primeras costillas. En la escápula 

se distinguen 2 caras, tres bordes y 3 ángulos (Rouviere, Delmas)46. 
 
 
 

Figura 2. A. Escápula vista anterior B. Vista posterior 



23 
 
 
 
2.1.3 Húmero 

 
El húmero constituye el esqueleto del brazo. Es un hueso largo, articulado con la 

escápula superiormente, y con le cúbito y el radio inferiormente. Presenta, como todos 

los huesos largos, un cuerpo y dos extremos. 

El cuerpo (o diáfisis) del húmero es más o menos rectilíneo. Sin embargo, parece 

hallarse ligeramente torcido sobre su eje hacia la parte medial. Es irregularmente cilín- 
drico superiormente y prismático triangular en su parte inferior, por lo cual se describen 

en él tres caras y tres bordes (Rouviere, Delmas)46. 

Su extremo superior presenta 3 salientes: uno medial y articular que constituye la 

cabeza del húmero, y otros dos no articulares, que son el tubérculo mayor y el tubérculo 

menor, y se hallan situados lateral y anteriormente al anterior. 

El extremo inferior se halla aplanado de anterior a posterior. Su diámetro transversal 

es casi 3 veces mayor que su diámetro anteroposterior. Está curvado anteriormente, de 

manera que se encuentra casi de forma completa situado anterior al eje del cuerpo del 

hueso. En este extremo se distinguen una porción media articular y dos relieves laterales 

o epicóndilos, determinadas por las inserciones musculares y ligamentosas (Rouviere, 

Delmas)46. 



24 
 
 
 
 

 

Figura 3. Extremo proximal del húmero derecho 
 
 

2.1.4 Cúbito o ulna 
 

El cúbito o ulna en un hueso largo situado medial al radio, entre la tróclea humeral 

y el carpo. Se describe en él un cuerpo y dos extremos. 

El cuerpo no es completamente rectilíneo, sino que presenta una ligera curvatura 

de concavidad anterior; además, describe el plano frontal una S cursiva alargada, cón- 

cava medialmente en su parte superior y lateralmente en la inferior. El extremo superior 

está formado por dos apófisis: una vertical, denominada olécrano, y otra horizontal y 

anterior, denominada apófisis coronoides. Entre las dos forman una cavidad articular en 

forma de gancho: la escotadura troclear. 

Su extremo inferior está ligeramente abultado. Presenta dos salientes: la cabeza del 

cúbito y la apófisis estiloides del cúbito (Rouviere, Delmas)46. 



25 
 
 
 
 
 
 
 

 

Figura 4. Cuerpo y extremo distal del cúbito derecho 
 
 

2.1.5 Radio 
 

El radio es un hueso largo situado lateralmente al cúbito, entre el capítulo del húmero 

y el carpo. Posee un cuerpo el cual describe una curvatura que es a la vez cóncava 

medial y anteriormente aumenta progresivamente de volumen de superior a inferior, es 

prismático triangular y posee tres caras y tres bordes. Su extremo superior se compone 

de tres partes: cabeza del radio, cuello del radio y tuberosidad del radio. El extremo infe- 

rior es voluminoso, ligeramente aplanado de anterior a posterior y tiene la forma de un 

prisma cuadrangular (Rouviere, Delmas)46. 



26 
 
 
 
 
 
 
 

 
Figura 5. Cuerpo y extremo distal del radio derecho. Radiografía del antebrazo (proyec- 

ción anteroposterior) 

 
 
2.1.6 Huesos de la mano 

 
Los huesos de la mano están formados por tejido óseo esponjoso cubierto por una 

delgada lámina de tejido óseo compacto. Forman tres grupos óseos distintos: el carpo, 

el metacarpo y las falanges (Rouviere, Delmas)46. 

 
 

El carpo está formado por 8 huesos cortos dispuestos en dos hileras: una superior y 

otra inferior. En conjunto forman un canal de concavidad anterior por el cual se des- 

lizan los tendones de los músculos flexores de los dedos. La fila superior está for- 

mada por huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La fila inferior com- 

prende los huesos trapecio, trapezoide, grande y ganchoso (Rouviere, Delmas)46. 



27 
 
 
 

El metacarpo constituye el esqueleto de la palma y el dorso de la mano. Se compone 

de 5 huesos largos que se articulan superiormente con los huesos de la segunda fila del 

carpo e inferiormente con las falanges proximales de los dedos. Los metacarpianos pre- 

sentan una serie de características generales comunes a todos ellos, así como caracte- 

rísticas propias que permiten distinguirlos entre sí (Rouviere, Delmas)46. 

Cada dedo, con excepción del pulgar, consta de tres segmentos óseos: los huesos 

de los dedos o falanges. El pulgar presenta solamente dos. Las falanges son huesos 

largos, presentan un cuerpo y dos extremos: la base y la cabeza (Rouviere, Delmas)46. 

2.2 Articulaciones y ligamentos del miembro superior 
 
2.2.1 Articulación acromio clavicular 

 
La articulación acromio clavicular une el acromion con la extremidad acromial de la 

clavícula, es una articulación plana. La superficie acromial ocupa la parte anterior del 

borde medial del acromion. La superficie clavicular está situada en la extremidad acro- 

mial de la clavícula. Las dos superficies son casi planas elípticas y alargadas de anterior 

a posterior y un poco de medial a lateral. Las dos superficies articulares están revestidas 

por una capa de fibrocartílago de superficie desigual y rugosa (Hoppenfeld et al.)1. 

Una cápsula articular y un ligamento acromioclavicular mantienen en contacto las 

superficies articulares. La cápsula articular presenta un manguito fibroso bastante grueso 

que se inserta en ambos huesos muy cerca del revestimiento fibrocartilaginoso. El liga- 

mento acromio clavicular es muy fuerte y ocupa la cara superior de la articulación (Hop- 

penfeld, et al)1. 

2.2.2 Ligamento coracoclavicular 
 

La clavícula está unida a la apófisis coracoides por el ligamento coracoclavicular, 

que presenta a su vez dos porciones bien diferenciadas: el ligamento trapezoide y el 

ligamento coronoides, ambos están dispuestos en dos planos casi perpendiculares entre 

sí. El ligamento trapezoide consiste en una lámina fibrosa cuadrilátera, orientada según 

un plano oblicuo de superior a inferior y de lateral a medial. Se inserta inferiormente en 

la mitad o tercio posterior del borde medial del segmento horizontal de la apófisis cora- 



28 
 
 
 
coides. El ligamento conoideo es triangular de vértice inferior. Presenta dos caras (ante- 

rior y posterior) y dos bordes (medial y lateral), en ocasiones se encuentran unidos al 

borde posterior del ligamento trapezoideo (Hoppenfeld et al.)1. 
 
 
 

 
Figura 6. Articulación acromioclavicular derecha 

 
 

2.3 Articulación del hombro 
 
2.3.1 Superficies articulares 

 
Son la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. La cabeza del 

húmero representa la tercera parte de una esfera, ligeramente más extensa en sentido 

vertical que anteroposterior. Está revestida por una capa uniforme de cartílago de 2 mm 

de espesor (Hoppenfeld, et al.)1. 

En posición erguida y con el brazo extendido a lo largo del cuerpo, la cabeza del 

húmero se orienta medial, superior y posteriormente, su eje forma con el del cuerpo un 

ángulo de 130 grados aproximadamente. La cavidad glenoidea de la escápula es mucho 

menos extensa que la cabeza del húmero y presenta una orientación inversa (Hoppen- 

feld, et al.)1. 



29 
 
 
 

Muestra en su centro una eminencia denominada ‘tubérculo glenoideo’, además 

su concavidad es más pronunciada en la parte inferior que en el resto de su superficie. 

La ligera concavidad de la cavidad glenoidea está lejos de adaptarse a la curvatura es- 

férica de la cabeza del húmero, la adaptación exacta se realiza por medio del rodete 

glenoideo (Hoppenfeld, et al.)1. 

El rodete glenoideo es un anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el contorno 

de la cavidad glenoidea y que aumenta su profundidad, además está compuesto por 

elementos cartilaginosos que recubren su cara articular, contiene fibras propias que se 

extienden a la cavidad glenoidea y fascículos que proceden de la cabeza larga del 

músculo bíceps braquial (Hoppenfeld, et al.)1. 
 
 
 

 
Figura 7. Articulación glenohumeral. A. Superficies articulares de la articulación glenohu- 

meral derecha B. Radiografía de una articulación glenohumeral normal 



30 
 
 
 
2.3.2 Medios de unión 

 
El húmero y la escápula están unidos por una cápsula articular, por los ligamentos 

que refuerzan la cápsula articular y por los músculos periarticulares. La cápsula articular 

es relativamente delgada. Es más gruesa inferiormente, donde no se encuentra en rela- 

ción inmediata con ningún músculo. Así como también se encuentra formada por fas- 

cículos entrecruzados en todas direcciones, entre los cuales se reconocen sobre todo 

fascículos superficiales longitudinales que se extienden directamente de la escápula al 

húmero, y fascículos profundos circulares (Hoppenfeld, et al.)1. 

2.3.3 Ligamentos 
 

En diversos puntos la cápsula articular se engruesa y forma bandas fibrosas que se 

extienden de la cavidad glenoidea al húmero y se denominan ligamentos glenohumera- 

les. También está reforzada por un ligamento coracohumeral y otro coracoglenoideo, los 

cuales se distinguen de los ligamentos glenohumerales: a) por su inserción coracoidea, 

y b) porque son independientes de la cápsula articular en una porción más o menos 

amplia de su extensión (Hoppenfeld, et al.)1. 

2.3.4 Músculos y tendones periarticulares 
 

Los tendones de los músculos periarticulares del hombro, que se extienden desde 

la cápsula hasta los tubérculos mayor y menor, intervienen como ligamentos activos en 

la articulación. Estos son superior y posteriormente, los tendones de los músculos supra- 

espinoso, infraespinoso y redondo menor, y anteriormente el tendón del músculo subes- 

capular. Estos pueden adherirse a la cápsula articular, pero de manera desigual (Hop- 

penfeld et al.)1. 

2.3.5 Membrana sinovial 
 

La membrana sinovial recubre la cápsula articular hasta sus inserciones óseas, 

desde donde se refleja hasta el límite del revestimiento cartilaginoso de las superficies 

articulares. Al reflejarse sobre el húmero, la membrana sinovial es levantada por las fi- 

bras recurrentes de la cápsula articular, formándose así unos repliegues más o menos 

salientes denominados frenillos de la cápsula articular (Hoppenfeld et al.)1. 



31 
 
 
 

El tendón de la cabeza del bíceps suele encontrarse libre dentro de la cavidad arti- 

cular, el mismo se encuentra totalmente envuelto por la membrana sinovial. Con menor 
frecuencia la membrana sinovial cubre únicamente la cara inferior del tendón y lo aplica 

contra la pared capsular (Hoppenfeld et al.)1. 

2.3.6 Mecánica “anatomía funcional” 
 

Las superficies articulares se adaptan perfectamente en toda la extensión que entran 

en contacto en los distintos movimientos. Esta adaptación está asegurada por: a) presión 

atmosférica; b) tonicidad de los músculos periarticulares, y c) por la cápsula articular y 

los ligamentos periarticulares, especialmente por el ligamento coracohumeral, que en 

ciertas posiciones actúa como ligamento suspensorio del brazo (Rouviere y Delmas)46. 

Puesto que existe un contacto perfecto, la cabeza del húmero puede moverse en 

torno a una gran variedad de ejes, lo cual da origen a una gran variedad de movimientos 
entre los cuales existen cuatro tipos principales “flexión y extensión” “aducción y aduc- 

ción”, “rotación”, “Circunducción” (Rouviere y Delmas)46. 

Normalmente los movimientos del hombro son combinados con de la articulación del 

hombro y la cintura escapular. entre ellos están; a) elevación y descenso de la escápula 

y clavícula b) deslizamiento lateral o medial de la escápula c) movimientos de rotación o 

balanceo de la escápula. Los movimientos de la cintura escapular, al asociarse a los de 

la articulación del hombro aumentan la amplitud de los movimientos del brazo (Rouviere 

y Delmas)46. 

2.3.7 Músculos del hombro 
 
2.3.7.1 Grupo anterior 

 
Está constituido por los músculos que forman la pared anterior de la axila. Son los 

músculos pectorales mayor “plano profundo”, pectoral menor y subclavio “plano superfi- 

cial”. 

a) Músculo subclavio: es alargado y fusiforme, se halla situado inferior a la claví- 

cula y se extiende oblicuamente entre la primera costilla y la clavícula. Este músculo hace 

descender la clavícula y por consiguiente el hombro, o bien, si toma su punto fijo en la 

clavícula actuando como músculo inspirador. 



32 
 
 
 

b) Músculo pectoral menor: es delgado, aplanado y triangular. Se extiende desde 

la tercera cuarta y quinta costilla hasta el proceso coracoides. Se sitúa inferior al músculo 

subclavio del cual queda separado por un espacio triangular de base interna de nomi- 

nado espacio clavipectoral. 

Cuando toma punto fijo en las costillas, el músculo pectoral menor permite descen- 

der el muñón del hombro; cuando toma su punto en la escápula, eleva las costillas y se 

convierte en inspirador (Rouviere y Delmas)46. 

c) Músculo pectoral mayor: es un músculo ancho, aplanado y triangular, delgado 

medialmente, grueso lateralmente, y situado en la parte anterior y superior al tórax. Se 

extiende desde el tórax hasta el húmero y cubre el plano muscular subyacente. Rebasa 

inferiormente de forma amplia el borde inferior del músculo pectoral menor, este es aduc- 

tor y rotador medial del brazo. Si el punto fijo halla en el húmero, eleva el tórax y por tanto 

el cuerpo entero (Rouviere y Delmas)46. 
 
 
 

 
Figura 8. Vista lateral de la articulación glenohumeral derecha y los músculos de alre- 

dedor, en la que se ha retirado el extremo proximal del húmero 



33 
 
 
 
2.3.7.2 Grupo medial 

 
Conformado únicamente por el músculo serrato anterior. Este es un músculo ancho, 

aplanado, delgado y cuadrilátero. Es más ancho anterior que posteriormente y se halla 

adosado la pared lateral del tórax. Se extiende, alrededor del tórax, sobre las diez prime- 

ras costillas hasta el borde medial de la escápula. 

Mantiene la escápula unida al tórax. Al contraerse y tomar un punto fijo en la pared 

del tórax desplaza la escápula anterior y lateralmente, dándole un movimiento de rotación 

que a su vez desplaza superiormente el ángulo lateral de la escápula y el muñón del 

hombro. Al tomar punto fijo la escápula se convierte en un músculo inspirador (Rouviere 

y Delmas)46. 

2.3.7.3 Grupo posterior 
 

Comprenden la pared posterior de la axila, que se encuentra en relación con la 

escápula. 

1) Músculo subescapular: es un músculo grueso, triangular, ancho medialmente y 

estrecho lateralmente, situado anterior a la escápula y a la articulación del hombro. Se 

extiende desde la fosa subescapular hasta el extremo superior del húmero. Este músculo 

produce la rotación medial del brazo, también contribuye a mantener en contacto las 

superficies articulares de la articulación del hombro. 

2) Músculo supraespinoso: es grueso y tiene forma de pirámide triangular, se ex- 
tiende desde la fosa supraespinosa, la cual ocupa por completo, hasta el extremo supe- 

rior del húmero. Este músculo eleva el brazo desplazándolo lateralmente “como aduc- 

tor”. Actúa así mismo como ligamento activo del hombro (Rouviere, Delmas)46. 

3) Músculo infraespinoso: es aplanado, triangular, ancho medialmente y estrecho 

lateralmente; se halla situado posterior a la fosa infraespinosa y a la articulación del hom- 

bro. Se extiende desde la fosa infraespinosa hasta el tubérculo mayor del húmero. Este 

músculo es rotador lateral y aductor del brazo, así como también ayuda a mantener en 

contacto las superficies articulares del hombro. 

4) Músculo redondo menor: es aplanado y alargado; se halla situado en sentido 

inferior al músculo infraespinoso y posterior a la articulación del hombro. Se extiende 



34 
 
 
 
desde la fosa infraespinosa hasta el tubérculo mayor del húmero. Comparte la misma 

función del músculo infraespinoso (Rouviere y Delmas)46. 

5) Músculo redondo mayor: es un músculo aplanado, delgado y grueso. Se halla 

situado inferiormente al músculo redondo menor. Se extiende del ángulo inferior de la 

escápula hasta el surco intertubercular del húmero. Es rotador medial y sobre todo ab- 

ductor del brazo. Cuando el húmero es punto fijo, eleva el ángulo inferior de la escápula 

y el muñón del hombro. 

6) Músculo dorsal ancho: es muy ancho, aplanado y delgado. Cubre la parte infe- 

rior y posterior del tronco y contribuye a formar la pared posterior de la axila. Se extiende 

desde las regiones torácica, lumbar y sacra de la columna vertebral hasta el surco inter- 

tubercular del húmero. Tira posteriormente del brazo y le permite una rotación medial. 

Cuando toma punto fijo en el húmero, eleva el tronco (Rouviere y Delmas)46. 

2.3.7.4 Grupo lateral 
 

Este grupo está constituido únicamente por le músculos deltoides, que está si- 

tuado en la parte lateral del hombro. 

1) Músculo deltoides: es voluminoso y grueso, en forma de semicono hueco con 

la base situada superiormente y el vértice en la parte inferior. Está situado en la parte 

lateral del hombro. Es el músculo que configura el muñón del hombro. Une la cintura del 

miembro superior a la cara lateral del húmero (Rouviere y Delmas)46. 

Este músculo se dirige hasta la parte media de la cara lateral del húmero. Termina en la 

tuberosidad deltoidea por medio de una masa tendinosa que puede dividirse en tres ten- 

dones “anterior, posterior y medial”. 

Es un músculo abductor del brazo. Cuando sus fascículos anteriores se contraen por 

separado, dirige el brazo anterior y lateralmente. Los fascículos posteriores tiran del 

brazo lateral y posteriormente (Rouviere y Delmas)46. 

Triángulo deltopectoral: el borde inferior del músculo deltoides se halla en contacto 

con la parte inferior del músculo pectoral mayor. Superiormente, los dos músculos están 

separados por un intersticio que se alarga hacia la clavícula y se denomina “triángulo 

deltopectoral” (Rouviere y Delmas)46. 



35 
 
 
 

Bolsa sinovial subdeltoidea: la cara profunda del músculo deltoides está separada 

de la articulación del hombro y los tendones periarticulares por una amplia bolsa que se 

prolonga inferiormente a la bóveda acromiocoracoidea (Rouviere, Delmas)46. 

2.4 Vasos del miembro superior 
 
2.4.1 Arteria axilar 

 
- Trayecto y dirección: está situada en la región axilar, es la continuación de la 

arteria subclavia; en el punto en el que esta alcanza en borde lateral de la primera costilla 

y digitación del músculo serrato anterior, penetra la fosa axilar y se convierte en la arteria 

axilar. Comienza en el borde posterior de la clavícula y se extiende hasta el borde inferior 

del músculo pectoral mayor donde se convierte en la arteria braquial. 

- Relaciones: Anteriormente se relaciona con la fascia clavipectoral, posteriormente 

cruza de superior a inferior los músculos subescapulares, redondo mayor y dorsal ancho. 

Lateralmente contacta con el músculo coracobrquial, medialmente está en relación con 

el serrato anterior. Se acompaña en toda su extensión por la vena axilar y los ramos 

principales del pleobraquial (Hoppenfeld et al.)1. 

- Ramas colaterles: da origen seis ramas colaterales. 
 

1. Arteria toráxica superior: nace de la cara anterior de la arteria axilar, cerca del 

borde inferior del músculo subclavio, atraviesa la fascia clavipectoral y se distribuye en 

la parte superior de los músculos pectorales y a región mamaria. 

2. Arteria toracoacromial: se origina del ángulo recto de la cara anterior de la arteria 
axilar, a la altura del borde superior del músculo pectoral menor. Perfora la fascia cla- 

vipectoral y forma la rama pectoral y acromial (Hoppenfeld, et al)1. 

3. Arteria toráxica lateral: nace de la cara medial de la arteria axilar, posteriormente al 

músculo pectoral menor. Proporciona ramas a los músculos pectorales, serratos anterio- 

res intercostales. Se anastomosa con las arterias torácica superior e intercostales pos- 

teriores. 

4. Arteria subescapular: se origina de la cara medial de la arteria axilar, en relación 

con el borde inferior del músculo subescapular. Se dirige inferior y medialmente se divide 

en dos ramas la toracodorsal y circunfleja de la escápula. 



36 
 
 
 

5. Arteria circunfleja humeral posterior: se origina de la parte posterior de la de la 

arteria axilar. Alcanza la cara profunda del deltoides, donde termina (Hoppenfeld, et al.)1. 

6. Arteria circunfleja humeral anterior: nace de la arteria axilar, lateralmente al origen 

la arteria circunfleja humeral posterior. Rodea la cara anterior del cuello quirúrgico del 

húmero, pasando posteriormente a los músculos coracobraquial y bíceps braquial a los 

que proporciona algunas ramas. 
 

 
Figura 9. Ramas de la arteria axilar 

 
 

2.4.2 Arteria braquial 
 

- Trayecto y dirección: está situada en la región anterior del brazo y el codo. Se 

extiende desde el borde inferior del músculo pectoral mayor, donde es continuación de 

la arteria axilar, hasta la parte media de fosa del codo, donde se divide en dos ramas 

terminales, las arterias radial y cubital. Es casi rectilínea y ligeramente oblicua inferior y 

lateralmente (Hoppenfeld, et al.)1. 



37 
 
 
 

- Relaciones: anteriormente se relaciona con el borde medial del músculo coraco- 

braquial. Posteriormente en su parte superior con la cabeza medial del músculo tríceps 

braquial. Medialmente está en relación directa con la fascia del brazo, la cual la separa 

de los tegumentos. Lateralmente se halla en contacto superiormente con el músculo co- 

racobraquial y, más inferiormente, con el intersticio celular que separa el músculo bra- 

quial del bíceps braquial. 

- Ramas colaterales: da origen a numerosas pequeñas colaterales musculares y 

cinco ramas principales (Hoppenfeld, et al.)1. 

1. Ramas musculares: destinadas a los músculos bíceps braquial, braquial, del- 

toides y a la cabeza medial del tríceps braquial. 

2. Rama deltoidea: es más constante que la antes mencionada, nace de la parte 

superior de la arteria braquial y pasa profundamente a los músculos bíceps braquial y 

coracobraquial. Se distribuye en la parte inferior del músculo deltoides y en la porción 

vecina del músculo braquial. 

3. Arteria nutricia del húmero: Nace en el tercio superior del brazo de la arteria 

braquial. Se introduce en el agujero nutricio del húmero. 

4. Arteria braquial profunda: es la rama más importante. Nace cerca del extremo 

superior de la arteria braquial y se introduce en el surco del nervio radial entre las inser- 

ciones de las cabezas medial y lateral del músculo tríceps braquial. Llega al borde ante- 

rolateral del húmero y se divide en dos ramas, anterior y posterior. 

5. Arteria colateral cubital superior: se separa de la arteria braquial un poco inferior 

a la arteria braquial profunda, se dirige inferior y un poco posterior atravesando el tabique 

intermuscular medial del brazo junto con el nervio cubital (Hoppenfeld et al.)1. 



38 
 
 
 
 

 

Figura 10. Arteria braquial 
 
 

2.4.3 Arteria radial 
 

- Trayecto y dirección: se extiende sobre la cara anterior del antebrazo y después de 
la cara dorsal del carpo desde la fosa del codo hasta la palma de la mano. Penetra en la 

parte profunda de la palma de la mano, donde se anastomosa con la rama palmar pro- 

funda de la arteria cubital, formando el arco palmar profundo (Hoppenfeld et al.)1. 

- Relaciones: anteriormente está cubierta en su parte superior por el músculo bra- 

quiorradial. En la parte inferior del antebrazo se desprende de la cara profunda del 

músculo braquiorradial quedando profunda a la fascia. A nivel del carpo bordea el liga- 

mento colateral radial, penetra la tabaquera anatómica aplicada al hueso trapecio. 

- Ramas colaterales: la arteria radial da origen a un gran número de pequeñas cola- 

terales destinadas al radio, a los músculos cercanos y a los tegumentos de la región 

lateral del antebrazo. Sus ramas más importantes son: arteria recurrente radial, palmar 

del carpo, palmar superficial, principal del pulgar, dorsal del carpo, metacarpiana dorsal 

del primer espacio interóseo del metacarpo (Hoppenfeld et al.)1. 



39 
 
 
 
2.4.4 Arteria cubital 

 
-Trayecto y dirección: es más voluminosa que la arteria radial, está situada en la 

parte anterior del antebrazo y se extiende desde la fosa del codo hasta la palma de la 

mano, donde termina formando el arco palmar superficial (Hoppenfeld, et al.)1. 

-Relaciones: en el tercio superior del antebrazo discurre sucesivamente profunda 

al músculo pronador redondo y arco del músculo flexor superficial de los dedos. En los 

dos tercios inferiores del antebrazo se relaciona con los músculos flexor profundo de los 

dedos y pronador cuadrado. A la altura del carpo pasa lateralmente al hueso pisiforme, 

sobre la cara anterior del retináculo de los músculos flexores. 

-Ramas colaterales: de la arteria cubital nacen múltiples ramas destinadas a múscu- 

los vecinos. Las ramas principales son: recurrente cubital, interósea común, dorsal del 

carpo, palmar del carpo, palmar profunda y la rama anastomótica con el arco palmar 

profundo (Hoppenfeld et al.)1. 

2.4.5 Arcos palmares 
 

Están formados por las anastomosis que unen en la palma de la mano las arterias 

radial y cubital. Son dos, uno superficial y otro profundo. 

-Arco superficial: está integrado por la anastomosis de la arteria cubital con la rama 

palmar superficial, rama de la arteria radial. Situado inmediatamente profundo a la apo- 
neurosis palmar. Da origen a cuatro ramas colaterales denominadas arterias digitales 

palmares comunes destinadas a los cuatro últimos dedos (Hoppenfeld et al.)1. 

-Arco palmar profundo: constituido por la anastomosis de la arteria radial con la rama 

palmar profunda de la arteria cubital. Está situado anteriormente al extremo superior del 

cuerpo de los huesos metacarpianos y posteriormente a los tendones de los músculos 

flexores de los dedos. Origina ramas articulares o ascendentes, ramas posteriores o per- 

forantes, y ramas descendentes o arterias metacarpianas (Hoppenfeld, et al.)1. 

2.4.6 Venas profundas 
 

Las venas profundas se acompañan de arterias, son dos por cada arteria y adoptan 

su mismo nombre. Están provistas por válvulas, al igual que sus colaterales. Siempre 



40 
 
 
 
están unidas en diversos puntos mediante anastomosis transversales. Las venas profun- 

das son satélites de las arterias y poseen idéntica dirección, trayecto y relaciones mus- 

culares (Hoppenfeld, et al.)1. 

Vena axilar: posee un calibre de 1 cm, formada por dos venas satélites de la arteria 

braquial y acompaña en todo su trayecto a la arteria axilar. Sus colaterales corresponden 

a las de la arteria, no obstante, recibe también la vena cefálica, en la cual desembocan 

las venas toracoacromiales (Hoppenfeld, et al.)1. 
 
 
 

Figura 11. Vena axilar 



41 
 
 
 
2.4.7 Venas superficiales 

 
Se dividen en 3 grupos, venas de la mano y de los dedos, venas del antebrazo y 

de la fosa del codo y venas superficiales del brazo. Las primeras están muy desarrolladas 

en la cara dorsal de la mano; por el contrario, en la cara palmar están constituidas por la 

red de pequeñas vénulas (Hoppenfeld, et al.)1. 

Las venas del antebrazo y la fosa del codo tienen su origen en varios troncos princi- 

pales, que se convierten en los troncos colectores de las venas de antebrazo. Consta de 

cuatro venas basílica, cefálica, cefálica accesoria y las venas medianas del antebrazo 

(Hoppenfeld, et al.)1. 

A nivel del brazo las venas cefálica y basílica, corren en cara anterior, la basílica 

asciende a lo largo del borde medial del brazo, se torna profunda y desemboca en la 

vena braquial, en ocasiones se extiende hasta la vena axilar. La vena cefálica sigue de 

inferior a superior el borde lateral del músculo bíceps braquial hasta las proximidades de 

la clavícula; al llegar a este punto se incurva y forma el arco de la vena cefálica, el cual 

finalmente desemboca en la vena axilar (Hoppenfeld, et al.)1. 

2.5 Vasos y nódulos linfáticos del miembro superior 
 
2.5.1 Nódulos linfáticos 

 
Existen varios grupos de nódulos linfáticos en el miembro superior: a) un grupo de 

linfáticos principal situado en la raíz del miembro, en la región axilar, se denominan nó- 

dulos linfáticos axilares; b) nódulos situados también en la raíz del miembro en el trayecto 

de los vasos linfáticos que se extienden desde la pared de la axila y del tórax hasta los 

nódulos linfáticos axilares; c) nódulos linfáticos escalonados a lo largo de los vasos lin- 

fáticos superficiales y profundos del miembro superior; d) nódulos supraescapulares 

(Hoppenfeld, et al.)1. 

2.5.2 Vasos linfáticos 
 

Vasos superficiales: los vasos colectores de las redes linfáticas de los dedos al- 

canzan por el surco interdigital la cara dorsal de la mano y del antebrazo. Los colectores 

de la palma de la mano ascienden y se unen con los colectores dorsales. 



42 
 
 
 

Todos los troncos linfáticos superficiales alcanzan la cara anterior de brazo y as- 

cienden luego hacia la axila. Los vasos linfáticos del hombro alcanzan la base de la axila, 

los rodean y terminan en los nódulos linfáticos vecinos de la axila (Hoppenfeld et al.)1. 

Vasos profundos: son satélites de los grandes vasos sanguíneos. En la mano siguen 

a los arcos palmares, ascienden luego a lo largo de los vasos cubitales, radiales hasta el 

brazo. En el hombro acompañan a las arterias circunflejas humerales, subescapular y 

supraescapulares. Los colectores del brazo desembocan en los nódulos linfáticos axila- 

res (Hoppenfeld et al.)1. 
 

Figura 12. Nódulos linfáticos 



43 
 
 
 
2.6 Nervios del miembro superior 

 
2.6.1 Plexo braquial 

 
2.6.1.1 Constitución, situación y relaciones 

 
El ramo anterior del quinto nervio cervical recibe primero una comunicación del 

cuarto y luego se une al sexto para formar un tronco voluminoso denominado tronco 

superior (Rouviere, Delmas)46. 
 

Figura 13. Plexo braquial. Componentes principales en el cuello y en la axila 
 
 

El séptimo nervio cervical queda independiente y forma el tronco medio. El octavo 

nervio cervical se une a un grueso ramo del primer nervio toráxico y de esta unión resulta 

el tronco inferior. 

Cada uno de estos troncos se distribuye en una segmentación posterior una divi- 

sión anterior. Las tres divisiones posteriores de los troncos se unen y forman un volumi- 

noso tronco denominado fascículo posterior, que se distribuye, en la fosa axilar, en dos 

ramas terminales: el nervio axilar y el nervio radial (Rouviere y Delmas)46. 



44 
 
 
 

La división anterior del tronco superior se une a la división anterior del tronco medio; 

de ello resulta el fascículo lateral, del que se origina el nervio musculocutáneo. Lo que 
resta del fascículo lateral constituye la raíz lateral del nervio mediano (Rouviere y Del- 

mas)46. 

Por último, la división anterior del tronco inferior forma el fascículo medio, el cual 

origina los nervios cutáneo medial del antebrazo y cubital, se convierten en raíz medial 

del nervio mediano para formar el nervio mediano (Rouviere y Delmas)46. 
 
 
 

 
Figura 14. Esquema que muestra las diferentes partes del plexo braquial 

 
 

El plexo braquial presenta forma de triángulo; la base corresponde a las cuatro 

últimas vértebras cervicales y la primera vértebra torácica, el vértice se sitúa en la región 

axilar. En su trayecto atraviesa la parte lateral e inferior del cuello y a continuación pene- 

tra en la región axilar. 

En el cuello, el plexo braquial está situado en la región cervical lateral, entre los 

músculos escaleno anterior y medio. El vértice de la axila los representa los tres fascícu- 

los que están situados posterior y lateral a la arteria. En la fosa axilar las relaciones de 



45 
 
 
 
los fascículos con arteria axilar se modifican conforme se aleja del vértice (Rouviere, 

Delmas)46. 

El fascículo lateral tiende a situarse lateral a la arteria; el fascículo medial discurre 

anterior al fascículo posterior situándose medialmente a este, entre la arteria y la vena 

axilar; el fascículo posterior se localiza hasta su terminación posterior a la arteria axilar. 

2.6.1.2 Distribución del plexo braquial 
 

Los ramos del plexo braquial se dividen en ramas colaterales y terminales. Las 
ramas colaterales se dividen en anteriores y posteriores; están destinadas a los músculos 

del hombro y la región axilar (Rouviere y Delmas)46. 

Ramas colaterales anteriores 
 

- Nervio pectoral lateral: en algunas ocasiones nace del fascículo lateral a la altura 

del a clavícula, atraviesa la fascia clavipectoral y termina en la cara profunda del músculo 

pectoral mayor. En otros casos según autores se dividen y nervio superior y otro inferior. 

El superior procede del tronco superior, cruza la cara anterior de la arteria axilar y termina 

en la porción clavicular del músculo pectoral mayor. El inferior nace de la división anterior 

del tronco medio pasa inferior a la arteria toracoacromial y se divide en 2 ramos, uno 

muscular y otro comunicante. 

- Nervio pectoral medial: nace del fascículo medial, posterior a la clavícula discurre 

entre la arteria y vena axilar y se dividen en dos ramos; uno muscular destinado al pec- 

toral mayor y otro comunicante que se une al ramo comunicante del nervio pectoral late- 

ral formando el “asa” de los nervios pectorales (Rouviere y Delmas)46. 

-Nervio subclavio: es muy delgado nace superior a la clavícula, desciende anterior al 

plexo a lo largo del músculo escaleno anterior y lateral al nervio frénico, se divide en dos 

ramas, una se comunica nervio frénico y la otra termina en la parte media del músculo 

subclavio. 

Ramas colaterales posteriores 
 

- Nervio supraescapular: procede de la cara posterior del tronco superior. Inerva 

los músculos supra en infraespinoso, da algunas ramas al ligamento coracoclavicular y 

a la articulación del hombro. 



46 
 
 
 

-Nervio subescapular superior: se origina del fascículo posterior o de la división 

posterior del tronco superior. 

- Nervio subescapular inferior: nace del fascículo posterior, desciende anterior al 

músculo subescapular. 

- Nervio toracodorsal: procede del fascículo posterior, desciende anterior al 

músculo subescapular y penetra a músculo dorsal ancho. 

- Nervio del músculo redondo mayor: nace del fascículo posterior, termina en nu- 

merosas ramas que abordan al músculo por su cara anterior. Algunas de sus fibras al- 

canzan los fascículos inferiores y laterales del músculo subescapular. 

- Nervio torácico largo: nace por medio de dos raíces de los ramos anteriores de 

los nervios cervicales quinto y sexto. Ambas raíces se unen y descienden posterior al 

plexo braquial y sobre la pared lateral del tórax, posterior a la arteria torácica lateral y las 

ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales. 

- Nervio dorsal de la escápula: nace del cuarto o del quinto nervio cervical. Se 

distribuye por los músculos elevados de la escápula y romboides mayor (Rouviere y Del- 

mas)46. 

Las ramas terminales del plexo braquial 
 

Son siete, pueden repartirse en dos grupos, anterior y posterior, de acuerdo con 

el fascículo del cual se originan. El grupo anterior comprende los nervios musculocutá- 

neo, mediano, cutáneo medial del antebrazo, cutáneo medial del brazo y cubital. El grupo 

posterior está formado por los nervios axilar y radial (Rouviere y Delmas)46. 



47 
 
 
 
 

 
Figura 15. Plexo braquial A. Esquema que muestra los ramos del plexo braquial. B Re- 

laciones con la arteria axilar 

 
 
2.6.1.3 Nervio musculocutáneo 

 
Nace del fascículo lateral, se dirige oblicuamente en sentido inferior y lateral hasta 

la fosa del codo donde ese divide en ramas terminales. Está situado anterior a la arteria 

axilar. Atraviesa la fascia del brazo y emerge en un plano subcutáneo donde posterior- 

mente se divide en dos ramas terminales uno anterior y otro posterior (Rouviere y Del- 

mas)46. 

Posee ramas colaterales unas son sensitivas y otras vasomotoras, se denominan 

nervio diafisiário del húmero y nervios vasculares. Otros son motores y están destinados 

a los tres músculos de la región anterior del brazo “coracobraquial, bíceps braquial y 



48 
 
 
 
braquial”. A lo largo de su trayecto tiene comunicaciones con los nervios mediano, cutá- 

neo medial del antebrazo, radial y cubital (Rouviere y Delmas)46. 

2.6.1.4 Nervio mediano 
 

Está formado por dos raíces: “lateral y medial”. La raíz lateral nace con el nervio 

musculocutáneo del fascículo lateral; la raíz medial constituye el más inferior de las ra- 

mas terminales del fascículo medial. Las fibras del nervio mediano proceden del sexto y 

sétimo nervio cervical para la raíz lateral y del octavo nervio cervical y primer torácico 

para la raíz medial. 

A nivel de la fosa axilar forma una V orientada superior y posteriormente, entre 

estas raíces discurre la arteria axilar. En el brazo desciende por la vaina fascial del pa- 

quete vasculonervioso del brazo denominado “conducto braquial” (Rouviere y Delmas)46. 

El conducto braquial tiene relación con los nervios cutáneo medial del antebrazo y 

cubital. Una vez en el antebrazo desciende siguiendo el eje medio de la región anterior 

del antebrazo, va acompañado en su trayecto antebraquial por la arteria satélite del ner- 

vio mediano. Ya en el carpo se sitúa anterior al tendón del dedo índice del músculo flexor 

superficial de los dedos, finalmente se divide en sus ramas terminales (Rouviere y Del- 

mas)46. 

En el brazo el nervio mediano origina un ramo vascular para la arteria braquial y un 

ramo articular para la articulación del codo, así como también múltiples ramas colatera- 

les; rama articular, nervio del músculo pronador redondo, nervios epicondileos mediales, 

nervios del flexor profundo y pronador cuadrado, ramo palmar (Rouviere, Delmas)46. 

 
 

Posee ramas terminales que se originan en la parte inferior del retináculo de los 

músculos flexores; nervio digital palmar I, nervio digital palmar lateral del pulgar, nervio 

digital palmar común del primer espacio interóseo, nervio digital palmar común del se- 

gundo espacio interóseo, nervio digital común del tercer espacio interóseo y nervios di- 

gitales palmares propios (Rouviere, Delmas)46. 



49 
 
 
 
 

 

Figura 16. Ramos de los fascículos lateral y medial del plexo braquial 
 
 

2.6.1.5 Nervio cubital 
 

Nace del fascículo medial, sus fibras parten del octavo nervio cervical y del primer 

nervio torácico. Desciende en el brazo, pasa posterior al epicóndilo medial hasta llegar 

al borde lateral del hueso piriforme para posteriormente dividirse en sus ramas termina- 

les. 

A nivel axilar, nace posterior al intersticio que separa la arteria de la vena axilar está 

en relación anterior con estos dos vasos. En el brazo desciende medialmente a la arteria 

y vena braquial, finalmente se sitúa anterior a la arteria braquial. Una vez en el codo 

discurre por el surco del nervio cubital posterior al epicóndilo medial hasta alcanzar la 

región anterior del antebrazo (Rouviere y Delmas)46. 

 
 

En el brazo, el nervio cubital no da origen a ningún ramo colateral, a nivel del codo 

y del antebrazo proporciona ramas articulares, ramas musculares, el ramo de la arteria 

cubital y el ramo dorsal del nervio cubital. El nervio cubital se divide inferior y lateralmente 



50 
 
 
 
al hueso piriforme en dos ramas terminales, uno superficial y uno profundo (Rouviere y 

Delmas)46. 

2.6.1.6 Nervio axilar 
 

Es el ramo terminal lateral del fascículo posterior del plexo braquial. Las fibras 

proceden del quinto y sexto nervio cervical presenta un trayecto bastante corto y termina 

en el hombro. Está situado posterior a la arteria axilar y anterior al músculo subescapular. 

Se dirige inferior y lateral para unirse con la arteria circunfleja humeral. Bordea el cuello 

quirúrgico del húmero hasta terminar en la cara profunda del deltoides. 

Sus ramas colaterales son: ramas articulares, rama músculo subescapular, nervio 

del músculo redondo menor, nervio cutáneo lateral superior del antebrazo. El nervio axi- 

lar se divide en dos ramos terminales principales, las cuales a su vez proporcionan nu- 

merosos ramos que penetran en el músculo deltoides por su cara profunda (Rouviere y 

Delmas)46. 

2.6.1.7 Nervio radial 
 

El nervio radial es continuación del fascículo posterior del plexo braquial. Sus fibras 
proceden de los nervios cervicales sexto, sétimo, octavo y del primer nervio torácico 

(Rouviere y Delmas)46. 

El nervio radial está situado posterior a la arteria axilar. Recorre inferior y lateral 

hasta llegar al surco del nervio radial en el húmero donde se acompaña con la arteria 

braquial profunda. Emerge del surco del nervio radial y desciende en el surco bicital junto 

con la arteria recurrente radial. Una vez a la altura de la cabeza del radio el nervio radial 

se divide en dos ramas terminales (Rouviere y Delmas)46. 



51 
 
 
 
 

 

Figura 17. Ramos del fascículo posterior del plexo braquial 
 
 

Múltiples ramas colaterales nacen del nervio radial en el orden siguiente: nervio 

cutáneo posterior del brazo, nervio de la cabeza larga del músculo tríceps braquial, nervio 

superior de la cabeza medial del tríceps braquial, nervio de la cabeza medial del tríceps 

braquial y del músculo ancóneo, nervio de la cabeza lateral del músculo tríceps braquial, 

nervio cutáneo posterior del antebrazo, ramo del músculo braquial, nervio del músculo 

braquiorradial y nervio del músculo extensor radial largo del carpo (Rouviere y Delmas)46. 

Las ramas terminales se dividen en superficiales y profundas. La rama superficial 

desciende verticalmente al músculo braquirradial, se sitúa en los dos tercios superiores 

del antebrazo lateral a la arteria radial; da origen a tres grandes ramas “lateral, medio y 

medial”. La rama terminal profunda es consideradamente reducida luego de haber pro- 

porcionado todas sus ramas colaterales, desciende entre dos planos musculares, pene- 

tra en la corredera osteofibrosa del músculo extensor de los dedos hasta llegar a las 

articulaciones radiocarpiana y del carpo (Rouviere y Delmas)46. 



 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

CAPÍTULO 3. ANESTÉSICOS LOCALES 



3.1 Historia 
 

El uso de los anestésicos locales data desde la época de la civilización Inca en el 

Perú antiguo (Tobe, Suto y Saito, 2018)16. En 1855, Friedrich Gaedcke aisló la cocaína, 
un alcaloide potente de la hoja de coca y la llamó eritroxilina. Por otro lado, Carl von 

Scherzer colectó hojas de coca y las envió al científico alemán Albert Niemann. Este 
último aisló el compuesto químico activo y lo llamó cocaína en el año 1860 (Tobe et al., 

2018)16. El físico ruso Basil von Anrep escribió sobre el mecanismo de acción de la co- 
caína en 1880. No obstante, fue Carl Koller, oftalmólogo en Viena, quién utilizó dicha 

substancia por primera vez como anestésico local para cirugía en humanos. 

Koller aprovechó el mecanismo de acción de la cocaína para una cirugía en un 

paciente con glaucoma; esto marcó una revelación en la práctica de la medicina de la 

época, lo cual motivó a la publicación de varios reportes sobre el mecanismo de acción 

del anestésico local durante la época comprendida entre 1884 y 1885. (Tobe et al., 

2018)16. 

La cocaína presentó algunos problemas: efecto poco duradero, cardiotoxicidad, 

neurotoxicidad, alergias y adicción. Lo anterior creó la necesidad de investigar sobre sus 

propiedades farmacológicas con el afán de reducir sus efectos adversos y prolongar el 

mecanismo de acción (Tobe et al., 2018)16. 

En 1904, Alfred Einhorn sintetizó la procaína. Esta se consideró más segura que 

la cocaína, ya que presentaba menos efectos adversos. Seguidamente, en el año 1932 

se sintetizó la tetracaína con la característica especial que tenía efecto prolongado (Tobe 

et al., 2018)16. 

La lidocaína fue creada en el año 1943 por los científicos Nils Löfgren y Bengt 

Lundquist. Torsten Gordth publicó el uso de la lidocaína en la práctica médica en el año 
1948. La lidocaína presentó la ventaja de un inicio de acción más rápido y un efecto de 

mayor duración (Tobe et al., 2018)16. 



La mepivacaína y la bupivacaína fueron sintetizadas en el año 1957 por parte del 

científico Bo af Ekenstam. En el año 1959, Nils Löfgren sintetizó la prilocaína en colabo- 

ración con Cläes Tegner y en 1972, Adams y otros colaboradores hicieron lo mismo con 

la etidocaína (Tobe et al., 2018)16. 

Por otro lado, la bupivacaína posee un efecto de acción prolongado. No obstante, 

su neurotoxicidad y cardiotoxicidad implican efectos adversos graves en el paciente en 

el caso de inyección intravascular o en dosis supraterapéuticas. La levobupivacaína es 

el enantiómero S de la bupivacaína y en el año 1994, se patenta y comienza a utilizar en 

la práctica médica en los Estados Unidos (Tobe et al., 2018)16. 

Durante la década de los 1990, se llevaron a cabo estudios sobre el uso de bupi- 

vacaína de liberación prolongada con el polímero biodegradable ácido poliláctico- co- 

glicólico y los liposomas. En el año 2011, la bupivacaína liposomal en suspensión inyec- 

table, (EXPAREL ®; Pacira farmacéutica, Inc., San Diego, California, Estados Unidos) 

fue aprobada por la FDA (Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés) como 

anestésico local de acción prolongada y liberación controlada (Tobe et al., 2018) 16. 

Algunos estudios proponen que la bupivacaína liposomal EXPAREL ® es más 
eficaz que la bupivacaína clorhidrato y que se relaciona con menor consumo de opioides 

y días de hospitalización sin aumentar la incidencia de efectos adversos (Lambrechts et 

al., 2013)51. No obstante, la evidencia relacionada con esta última afirmación es poca y 

de baja credibilidad (Tobe et al., 2018)16. 

3.2 Anatomía del nervio periférico 
 

Todos los nervios periféricos tienen una estructura similar. La neurona es la unidad 
funcional básica responsable de la conducción de los impulsos nerviosos. Son las células 

más largas del cuerpo, muchas alcanzan un metro de longitud. La mayoría son incapaces 
de dividirse en circunstancias normales y tienen una capacidad limitada para repararse 

después de una lesión (Hadzic, 2017).12. 



 
 
 

 
 

Figura 18. Nervio periférico 
 
 

Una neurona típica consta de un cuerpo celular (soma) que contiene un núcleo 
grande. El cuerpo celular está unido a varios procesos de ramificación, llamados dendri- 

tas, y un solo axón. Las dendritas reciben mensajes entrantes; los axones conducen los 

mensajes salientes. Los axones varían en longitud y solo hay uno por neurona. En los 

nervios periféricos, los axones son largos y delgados (Hadzic, 2017)12. 

Las neuronas son las células más largas del cuerpo, muchas alcanzan un metro 

de longitud. La mayoría son incapaces de dividirse en circunstancias normales y tienen 

una capacidad limitada para repararse después de una lesión. Una neurona típica consta 

de un cuerpo celular (soma) que contiene un núcleo grande. El cuerpo celular está unido 

a varios procesos de ramificación, llamados dendritas y un solo axón. (Hadzic, 2017)12. 



En el nervio periférico, los axones individuales están cubiertos por el endoneuro, 

que es una capa delicada de tejido conectivo laxo alrededor de cada axón. Los grupos 

de axones están estrechamente asociados dentro de un haz llamado fascículo nervioso 

que está rodeado por el perineuro, que imparte fuerza mecánica al nervio periférico (Had- 

zic, 2017)12. 

Además de su resistencia mecánica, el perineuro funciona como una barrera de 

difusión para el fascículo, aislando el espacio endoneural alrededor del axón del tejido 

circundante. El perineuro rodea cada fascículo y se divide con él en cada punto de rami- 

ficación. Los haces fasciculares, a su vez, están incrustados en tejido conjuntivo laxo 

llamado epineuro interfascicular, que contiene tejido adiposo, fibroblastos, mastocitos, 

vasos sanguíneos. Por el contrario, un tejido colágeno más denso forma el epineuro que 

rodea todo el nervio y lo sujeta libremente al tejido conectivo a través del cual viaja (Had- 

zic, 2017).12. 

3.3 Características físicoquímicas 
 

La molécula de los anestésicos locales está constituida por un anillo aromático, 

en general bencénico, y una amina terciaria o secundaria, separados por una cadena 

intermedia con un enlace de tipo éster o amida. En relación con este enlace, los anesté- 

sicos locales se clasifican en: a) ésteres (cocaína, procaína, tetracaína, clorprocaína, 

benzocaína), y b) amidas (lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, ropivacaína, 

levobupivacaína) (Florez et al.,2014)43 



 

 
 

Figura 19. Estructura de dos anestésicos locales amionoamida “lidocaína” y aminoester 

“procaína” 

 
 

La existencia de uno u otro enlace condiciona la velocidad de metabolismo y, por 
lo tanto, la duración de la acción; también influye sobre la toxicidad específica de cada 

fármaco. El anillo aromático confiere lipofilia a esa porción de la molécula, siendo el grado 

de lipofilia directamente proporcional a la potencia anestésica (Florez et al.,2014). 43 

Todos los anestésicos locales son bases débiles, con valores de pK entre 7,5 y 9. 

Al pH fisiológico, están ionizados en una gran proporción; cuanto menor sea el valor de 

pK mayor será la fracción no ionizada. La fracción no ionizada atraviesa las vainas lipó- 

filas que cubren el nervio y es responsable del acceso de la molécula hasta la membrana 

axonal, pero la forma activa es el catión cargado positivamente (Florez et al.,2014).43 

La mayoría de los anestésicos locales están constituidos por la mezcla racémica 

de los estereoisómeros S (-) y R (+). Las propiedades físico-químicas de ambos isómeros 

son idénticas, pero existen diferencias fundamentales en su capacidad de interactuar con 

los receptores biológicos. Por ejemplo, el enantiómero S (-) de la bupivacaína es mucho 

menos cardio y neurotóxico que el R (+), conservando la misma potencia anestésica y 

duración del efecto. Se han desarrollado dos anestésicos enantiómeros S (-) puros: la 

ropivacaína y la levobupivacaína (Florez et al.,2014)43 

3.4 Mecanismo de acción 



Los anestésicos locales deprimen la propagación de los potenciales de acción en 

las fibras nerviosas porque bloquean la entrada de sodio “Na” a través de los canales de 

“Na” dependientes de voltaje en respuesta a la despolarización nerviosa (Florez et 

al.,2014).43 

A nivel electrofisiológico, los anestésicos locales disminuyen la velocidad de des- 

polarización y, por lo tanto, la velocidad de conducción, por lo que alargan el período 

refractario. El número de potenciales de acción que el nervio puede transmitir por unidad 

de tiempo va disminuyendo a medida que aumenta la concentración de anestésico hasta 

que el bloqueo es completo y el nervio es incapaz de despolarizarse. 

La interacción del anestésico local con el canal es reversible y termina cuando su 

concentración desciende por debajo de un nivel crítico (concentración bloqueante mí- 

nima) (Florez et al.,2014)43. 
 

 
Figura 20. Mecanismo acción de los anestésicos locales 

 
 

El sitio de fijación para anestésicos locales está situado en la porción interna de la 

región transmembrana del canal de sodio. La forma no ionizada del anestésico actúa 

como vehículo transportador para atravesar la fase lipídica de la membrana neuronal, 

una vez que la molécula de anestésico se halla en el interior del canal, la forma ionizada 



es la responsable de la interacción con el receptor. La fracción ionizada solo puede ac- 
ceder al sitio de fijación para anestésicos locales desde el interior de la célula, a través 

del poro axoplasmático del canal, cuando este se encuentra abierto (Florez et al.,2014)43. 

Si la frecuencia de estimulación se incrementa, la probabilidad de que los canales 

de sodio estén abiertos y, por lo tanto, expuestos al anestésico local, también se incre- 

menta. Los anestésicos locales también son capaces de bloquear canales de potasio “K” 

y de calcio “Ca**” dependientes del voltaje, por un mecanismo similar al que utilizan para 

bloquear los de sodio. Pueden verse afectados algunos tipos de canales de K* no de- 

pendientes de voltaje y corrientes marcapasos del sistema de excitoconducción cardiaco 

(Florez et al.,2014).43 

 
 
 

 
Tabla 1. Características farmacológicas de los principales anestésicos locales. 

 
 

3.5 Acciones farmacológicas 
 

La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana excitable, es decir, los 

anestésicos locales pueden actuar en cualquier punto de una neurona: soma, dendritas, 

axón, terminación sináptica y terminación receptora, en cualquier centro o grupo neuro- 

nal, ganglios, núcleos y áreas e incluso en la membrana muscular y en el miocardio (Flo- 

rez et al.,2014).43 



3.5.1 Troncos y fibras 
 

En general, son más sensibles a la anestesia las fibras de menor diámetro, por lo 

que las fibras C son las más sensibles. De las fibras A, las primeras en bloquearse son 

las delta, y las últimas las alfa. Sin embargo, una proporción de fibras mielínicas A son 

más sensibles que las C, a pesar de su mayor diámetro. La distancia entre los nódulos 

de Ranvier, donde se concentra la máxima densidad de canales de Na*, podría ser otro 

factor determinante de la sensibilidad de los nervios a los anestésicos locales (Florez et 

al.,2014).43 

Estas diferencias de sensibilidad son reales en exposiciones muy cortas, de unos 

pocos minutos al anestésico local y solo en estas situaciones se produce un bloqueo 

selectivo de fibras A alfa y C. 

Cuando la concentración del fármaco y el tiempo de exposición son suficientes 

para que su concentración se equilibre en el tejido, desaparece la selectividad. En gene- 

ral, existe un orden de pérdida de la sensibilidad: dolor, temperatura, tacto y propiocep- 

ción. Las fibras motoras son muy resistentes al bloqueo. Sin embargo, hay que tener en 

cuenta que en el bloqueo de los nervios periféricos importantes (p. ej., el plexo braquial), 

el motor se desarrolla con frecuencia antes que el sensitivo, ya que en los haces nervio- 

sos las fibras motoras se distribuyen por fuera de las sensitivas (Florez et al.,2014).43 



 

 
 

Tabla 2. Clasificación de nervios periféricos según tamaño de fibras y propiedades far- 

macológicas 

 
 
3.5.2 Sistema nervioso central 

 
Cuando los anestésicos locales se administran directamente por vía intravenosa 

a dosis altas, o cuando se absorben con rapidez desde localizaciones periféricas, pueden 

alcanzar concentraciones plasmáticas suficientes para afectar el sistema nervioso cen- 

tral. La respuesta es compleja, con una mezcla de signos de depresión y de excitación 

secundaria a la inhibición de vías inhibidoras. 

La acción estimulante se caracteriza por náuseas, vómitos, agitación psicomotriz, 

confusión, verborrea, temblores y convulsiones. La depresión generalizada del SNC ori- 

gina coma, paro respiratorio y muerte. Los enantiómeros S (-) son menos neurotóxicos 

(Florez et al.,2014).43 

3.5.3 Sistema cardiovascular 
 

Las dosis comúnmente utilizadas para producir anestesia local o regional no afec- 

tan a la función cardiovascular, pero tienen la potencialidad de actuar a todos los niveles: 



corazón, vasos y vías nerviosas reguladoras. A dosis terapéuticas, pueden producir ta- 
quicardia e incluso aumento de la resistencia periférica por acción vasoconstrictora en 

algunos territorios (Florez et al.,2014).43 

Las dosis altas provocan vasodilatación arteriolar e hipotensión, tanto por acción 

directa sobre los vasos como por reducción de la conducción adrenérgica vasoconstric- 

tora, y alteraciones de la función cardíaca en forma de depresión de la conducción y la 

contractilidad. En general, se necesita una mayor concentración de anestésico local para 

producir depresión cardiovascular que para originar actividad convulsiva (Florez et 

al.,2014).43 

Los anestésicos más potentes son también los más cardiotóxicos; la procaína y la 
lidocaína admiten dosis amplias, incluso intravenosas, antes de afectar al miocardio, 

(Florez et al.,2014),43 mientras que la bupivacaína, la etidocaína y la tetracaína son rela- 
tivamente más cardiotóxicas. 

En ello influye, además, la facilidad de absorción a partir de la zona infiltrada; aun- 

que la etidocaína y la bupivacaína son equitóxicas por vía intravenosa, la bupivacaína es 

más tóxica por vía subcutánea porque difunde mejor y pasa en mayor cantidad a la cir- 

culación sistémica. La acción vasodilatadora de estos anestésicos contrarresta el au- 

mento de la duración de la anestesia que producen los vasoconstrictores (Florez et 

al.,2014).43 

A dosis elevadas, todos los anestésicos locales son cardiotóxicos, pero se han 
descrito algunos casos de colapso cardiovascular y fibriladón ventricular mortales con 

dosis terapéuticas de bupivacaína. Su lenta disociación de los canales de sodio y el blo- 
queo de canales de potasio, con el consiguiente alargamiento del intervalo QT, parecen 

ser factores determinantes de estas arritmias fatales (Florez et al.,2014).43. 

Se ha demostrado para todos los anestésicos locales que los isómeros S (-) son 

menos cardiotóxicos que los R(+) y que la mezcla racémica. Los anestésicos con poten- 

cial cardiotóxico más bajo son la ropivacaína y la levobupivacaína (Florez et al.,2014).43. 



3.6 Farmacocinética 
 

En la “tabla 1” se exponen las principales características relacionadas con la lipo- 

solubilidad, la potencia y el curso temporal de la anestesia de los principales productos. 

La liposolubilidad determina la potencia anestésica (Florez et al.,2014).43. La constante 

de disociación (pKa) influye en la latencia; por tratarse de bases, cuanto más se aproxi- 

men los pKa al pH del medio orgánico, mayor será la proporción de fármaco en la forma 

no ionizada y más rápida su penetración a través de las membranas de los nervios (Flo- 

rez et al.,2014)43. 

La alcalinización de la solución del anestésico, añadiendo bicarbonato sódico, in- 

crementa la fracción no ionizada del fármaco acelerando el comienzo de la acción. 

Cuando hay infección local, la acidosis retrasa la difusión del anestésico local a través 

de la membrana neural porque incrementa la fracción ionizada (Florez et al.,2014).43. 

La duración de la acción es muy variable para cada anestésico, se correlaciona 

positivamente con la fijación a proteínas, pero también depende de la concentración y la 

cantidad empleadas, del tipo de bloqueo seleccionado, de las propiedades vasodilatado- 

ras propias del agente y del flujo sanguíneo local (Florez et al.,2014)43. 
 
 
 

 
Tabla 3. Tiempo acción de los anestésicos locales 

 
 

La asociación de un agente vasoconstrictor, habitualmente adrenalina a una con- 

centración de 1:200.000, reduce la tasa de absorción vascular del anestésico, reduce su 



toxicidad sistémica y prolonga la duración del efecto local (Florez et al.,2014).43 El uso 

de vasoconstrictores en regiones irrigadas por arterias terminales (orejas, nariz, dedos o 

pene) o con posibilidad de afectación vascular puede provocar isquemia e incluso necro- 

sis y daño tisular irreversible, por lo que su uso está contraindicado (Florez et al.,2014).43. 

La absorción por vía gastrointestinal varía según el preparado; es muy rápida y 

completa para la cocaína y mucho menor para la lidocaína. Por vía parenteral, la absor- 

ción varía de acuerdo con los factores antes indicados. Todos atraviesan la barrera he- 

matoencefálica (Florez et al.,2014).43 

El metabolismo depende de la naturaleza química. Los ésteres son hidrolizados 

con rapidez por las esterasas del plasma (colinesterasas) y del hígado. Puesto que el 

líquido cefalorraquídeo (LCR) prácticamente no tiene colinesterasas, la recuperación de 

la anestesia intratecal depende de su absorción sanguínea (Florez et al.,2014)43. 

Las concentraciones plasmáticas de estos agentes pueden estar incrementadas 

en pacientes con déficit de colinesterasas o con colinesterasa atípica. Las amidas son 

metabolizadas por el microsoma hepático, habitualmente mediante un proceso de N- 

desalquilación seguida de hidrólisis. 

La prilocaína es hidrolizada directamente y origina metabolitos que pueden produ- 

cir metahemoglobinemia (Florez et al.,2014).43. 

El metabolismo de los anestésicos locales de tipo amida está disminuido en el 

recién nacido y en la enfermedad hepática. La excreción se produce por vía renal, en su 

gran mayoría en forma de metabolitos inactivos, aunque un pequeño porcentaje puede 

hacerlo en forma inalterada. El potencial tóxico se incrementa en la insuficiencia renal 

(Florez et al.,2014)43. 

3.7 Reacciones adversas 
 

La toxicidad es consecuencia de la alta concentración plasmática alcanzada, la 
inyección intravascular accidental es la causa más frecuente de intoxicación. La toxicidad 

depende, fundamentalmente, de la tasa de absorción en vínculo con la de eliminación 

(Florez et al.,2014)43. 



La absorción sistémica depende de: a) la dosis; b) el lugar de la inyección, en 

particular en relación con la perfusión local; c) la inyección intravascular accidental; d) la 

rapidez de la inyección; e) la adición de vasoconstrictores, y f) las propiedades fisicoquí- 

micas del anestésico, como liposolubilidad y fijación a proteínas plasmáticas y tisulares. 

La vascularización y los tejidos de la zona inyectada determinan las concentraciones 

plasmáticas alcanzadas. Tras una dosis única, las mayores concentraciones plasmáticas 

se alcanzan, por orden decreciente, administración intravenosa, traqueal, intrapleural, 

intercostal, paracervical, epidural, braquial, subcutánea y subaracnoidea (Florez et 

al.,2014).43 

Factores que disminuyen la alfa-glucoproteína ácida, como el embarazo, los anti- 

conceptivos orales o tratarse de un recién nacido, incrementan la forma libre de los anes- 
tésicos de tipo amida. El metabolismo de los anestésicos de tipo amida está disminuido 

en pacientes con hepatopatías (Florez et al.,2014)43. 

La toxicidad afecta, principalmente, al SNC. Dosis crecientes de anestésico local 

originan un patrón constante de sintomatología neuroló