UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROPUESTA PARA EL ABORDAJE DE NECESIDADES DE CONOCIMIENTO SOBRE ORDENAMIENTO JURÍDICO DE FUTUROS PROFESIONALES EN ENFERMERÍA, PARA SU DESEMPEÑO EN LA GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Trabajo final de investigación aplicada, sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Salud Pública para optar al grado y título de Maestría Profesional en Salud Pública con énfasis en Gerencia de la Salud JERIK ANDRADE ESPINALES Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2021 ii AGRADECIMIENTO Al personal de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica y las enfermeras y enfermeros que, con su participación en esta investigación, aportaron al desarrollo de conocimiento con el propósito de mejorar la gerencia de los servicios de salud y la Salud Pública de Costa Rica. iii iv Contenido Agradecimiento………………………………………………………………………….ii Hoja de aprobación……………………………………………………………………..iii Contenido………………………………………………………………………………iv Resumen……………………………………………………………………………....viii Lista de cuadros………………………………………………………………………...ix Capítulo I. Introducción .................................................................................................... 1 1. 1 Justificación de la investigación aplicada .................................................................. 2 1.2 Problema central ......................................................................................................... 6 1.2.1 Subproblemas ............................................................................................................... 6 1.3 Objetivo general .......................................................................................................... 7 1.3.1 Objetivos específicos ................................................................................................... 7 Capítulo II. Marco referencial .......................................................................................... 8 2.1 Marco empírico ........................................................................................................... 8 2.1.1 Antecedentes internacionales ....................................................................................... 8 2.1.2 Antecedentes nacionales ............................................................................................ 14 2.2 Marco jurídico. .......................................................................................................... 16 2.2.1 El ordenamiento jurídico de Costa Rica ..................................................................... 16 2.2.2 Participación del licenciado(a) en enfermería en servicios de salud costarricenses .. 18 2.3 Marco Conceptual ..................................................................................................... 25 2.3.1 Una aproximación al conocimiento............................................................................ 25 2.3.2 Conceptos generales sobre el derecho ........................................................................ 27 2.3.3 Gerencia de servicios de salud ................................................................................... 32 2.3.4 Contenidos y estrategias didácticas ............................................................................ 35 Capítulo III. Metodología ............................................................................................... 39 3.1 Descripción de las unidades de análisis, su inclusión y exclusión ........................... 41 3.2 Técnicas de recolección de datos .............................................................................. 43 3.3 Análisis de los datos ................................................................................................. 44 3.4 Proceso de construcción de la propuesta .................................................................. 45 3.5 Aspectos éticos del estudio ....................................................................................... 47 Capítulo IV. Resultados .................................................................................................. 49 4.1 Objetivo 1. Identificar el conocimiento sobre el ordenamiento jurídico que, desde la percepción de docentes y egresados de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica, profesionales en enfermería en puestos gerenciales y el Colegio de Enfermeras de Costa Rica, es necesario para la gerencia de servicios de salud por parte de licenciados (as) en enfermería. ................................................................................... 53 4.2 Objetivo 2. Distinguir contenidos y estrategias didácticas explícitos e implícitos en el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”, desde los cuales se han abordado las necesidades de conocimiento sobre el ordenamiento jurídico para la gerencia de servicios de salud parte de licenciados (as) en enfermería. ........................................................... 58 4.3 Objetivo 3. Determinar contenidos y estrategias didácticas sobre aspectos del ordenamiento jurídico necesarios para la gerencia de servicios de salud por parte de licenciados(as) en enfermería, que puedan ser incluidos en el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”. ............................................................................................................... 65 4.4 Resultados de la construcción de la propuesta .......................................................... 69 Capítulo V. Discusión de resultados ............................................................................... 80 5.1 Conocimientos necesarios sobre ordenamiento jurídico para la gerencia de servicios de salud ........................................................................................................................... 84 5.2 Contenidos y estrategias didácticas explicitas e implícitas en el curso “EE 0521 Gerencia en Enfermería” desde las cuales se han abordado necesidades de conocimiento jurídico para la gerencia de servicios de salud ............................................................... 89 5.3 Contenidos y estrategias didácticas sobre el ordenamiento jurídico para la gerencia de servicios de salud a incluir en el curso “EE 0521 Gerencia en Enfermería” .................. 93 Conclusiones ................................................................................................................. 101 Recomendaciones ......................................................................................................... 104 Referencias bibliográficas ............................................................................................. 105 v Anexos .......................................................................................................................... 116 Anexo 1. Pronunciamientos de la procuraduría general de la republica sobre casos relacionados con enfermería ......................................................................................... 117 Anexo 2 Consentimiento informado 1 .......................................................................... 120 Anexo 3 Consentimiento informado 2 .......................................................................... 122 Anexo 4. Cuadro de categorías de análisis apriorísticas ............................................... 124 Anexo 5. Guía para entrevista para miembros de la junta directiva del colegio de enfermeras y enfermeras enlaces de los campos de práctica del curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” .............................................................................................................. 127 Anexo 6. Guía para entrevista de enfermeros(as) docentes del curso EE-0521 Gerencia en Enfermería y egresados de la licenciatura de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica ............................................................................................ 128 Anexo 7. Cuadro de triangulación para cada estamento según modelo de Francisco Cisterna (2005) ............................................................................................................. 130 Anexo 8. Cuadro de triangulación entre estamentos y revisión documental ................ 131 Anexo 9. Programa del curso Gerencia en Enfermería 2019 ....................................... 132 Anexo 10. Planeamiento didáctico del curso EE0521 Gerencia en Enfermería del año 2019 .............................................................................................................................. 142 Anexo 11. Cronograma del desarrollo de los contenidos del curso EE0521 Gerencia en Enfermería del año 2019 .............................................................................................. 146 Anexo 12.Evaluación diagnóstica sobre la gerencia de los cuidados y servicios de enfermería 2019 ............................................................................................................ 151 Anexo 13.Rúbrica de Evaluación de Formulación de Propuesta de Proyecto, 2019. ... 155 Anexo 14. Tabla de calificación de plan estratégico del curso EE0521 Gerencia en Enfermería del año 2019 ............................................................................................... 158 Anexo 15. Curso: EE-0521 Gerencia en Enfermería. Evaluación Desempeño, 2019. . 160 Anexo 16. Triangulación de las respuestas del estamento docente para las subcategorías del objetivo 1. ............................................................................................................... 163 vi file:///F:/TFG/2021/Proyecto%20Jerik%20agosto%202021.docx%23_Toc80568903 vii Anexo 17. Ttriangulación de las respuestas del estamento docente para las subcategorías del objetivo 2. .............................................................................................................. 203 Anexo 18. Triangulación de las respuestas del estamento docente para las subcategorías del objetivo 3. ............................................................................................................... 214 Anexo 19. Solicitud para valoración de la propuesta ................................................... 227 viii RESUMEN Para fortalecer la formación del recurso humano que gerencia los servicios de salud, se creó una propuesta didáctica para fortalecer los conocimientos sobre el ordenamiento jurídico que facilita el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Costa Rica. Con la finalidad de formular la propuesta se realizó un estudio bajo el método cualitativo de diseño exploratorio, que incluyó un acercamiento a la percepción de profesionales en enfermería sobre las necesidades de formación del licenciado o licenciada en enfermería acerca del ordenamiento jurídico para un mejor desempeño en la gerencia de servicios de salud en Costa Rica. La propuesta elaborada incluyó contenidos y estrategias didácticas para el desarrollo de conocimientos generales y particulares sobre el ordenamiento jurídico necesario para la gerencia de los distintos servicios de salud en los cuales actualmente se desempeña el licenciado y licenciada en enfermería, demostrando pertinencia para el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”. ix LISTA DE CUADROS Cuadro 1. Unidades de análisis contempladas en cada objetivo……………………….40 Cuadro 2. Características de las personas entrevistadas……………………………….50 Cuadro 3. Triangulación interestamental sobre la categoría del objetivo 1: Conocimiento sobre el ordenamiento jurídico necesario para la gerencia de servicios de salud……………………………………………………………………………............54 Cuadro 4. Triangulación interestamental sobre la categoría del objetivo 2: Contenidos y estrategias didácticas explícitas e implícitas…………………………………………59 Cuadro 5. Triangulación de la información de los documentos del curso Gerencia en Enfermería sobre la categoría del objetivo 2: Contenidos y estrategias didácticas explícitas e implícitas…………………………………………………………………..63 Cuadro 6. Triangulación interestamental sobre la categoría del objetivo 3: Contenidos y estrategias didácticas a incluir en el curso………………………...............................67 Cuadro 7. Listado de contenidos y estrategias didácticas consideradas para la propuesta didáctica………………………………………………………………………………..69 Cuadro 8. Propuesta didáctica para el abordaje de necesidades de conocimiento sobre el ordenamiento jurídico para la gerencia de servicios de salud en el curso EE0521 Gerencia en Enfermería………………………………………………………………..71 Cuadro 9. Respuestas obtenidas en la valoración de la propuesta didáctica…………..77 1 Capítulo I. Introducción No hay una definición única de gerencia y es reconocida su relación con la administración y la gestión por sus similitudes (Hernández y Gómez, 2010; Garzón, 2011). Para Vargas (2011), la administración, junto con la conducción, son dos conceptos que desembocan en lo que se concibe como gerencia; mientras que para Robbins y Judge (2013), la gerencia se lleva a cabo mediante las funciones de planificación, organización, liderazgo y control, las cuales son consideradas etapas del proceso administrativo. (Cano, 2017). Los conceptos anteriores, sean o no sinónimos, son indudablemente claves para el éxito de los servicios de salud, entendiéndolos como aquellos servicios que se proveen a las personas o grupos, incluidos los relacionados con el hábitat en el cual se desenvuelven y que tienen como fin proteger y mejorar con equidad su estado de salud. (Vargas, 2011). La complejidad de los servicios de salud demanda una gerencia conocedora y apegada al bloque de legalidad, es decir, al conjunto de normas escritas y no escritas que juntas constituyen el denominado “ordenamiento jurídico”. Se trata del conjunto normativo vigente de un país, y aunque las normas son su componente mayoritario, también incluye las reglas jurídicas (fuentes no escritas). (Picado, 2014). Uno de los últimos cursos de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Costa Rica es el “EE-0521 Gerencia en Enfermería”, cuya finalidad es facilitar experiencias didácticas que le permitan a los estudiantes reforzar conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes, así como el aprendizaje de nuevas estrategias en la gestión del cuidado a través del proceso de atención de enfermería, necesario para un correcto uso de la información gerencial para la oportuna toma de decisiones (Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica, 2018), por lo que es un curso enfocado específicamente en el desarrollo de capacidades gerenciales y una de las últimas oportunidades para desarrollar conocimientos sobre ordenamiento jurídico en la licenciatura. 2 Considerando las áreas de desempeño de la enfermería en Costa Rica y los requisitos del área administrativa, entre los cuales es reconocido el conocimiento sobre el ordenamiento jurídico, se propuso un estudio cualitativo exploratorio para evidenciar la percepción de profesionales en enfermería sobre el conocimiento acerca del ordenamiento jurídico requerido para la gerencia de servicios de salud. Se explora la forma en que se ha facilitado este conocimiento en el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” para luego generar una propuesta que aporte al desarrollo de este conocimiento en el curso. 1. 1 Justificación de la Investigación Aplicada Una de las definiciones de salud pública es la de una actividad organizada de la sociedad para promover, proteger, mejorar y, cuando sea necesario, restaurar, la salud de los individuos, grupos específicos o de la población entera (Last, 2007). De manera similar, la Organización Panamericana de la Salud (2002) la ha definido como una intervención colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas, abarca las acciones de fomento de la salud y de desarrollo del personal que trabaja en la salud pública, de manera que es una práctica social de naturaleza interdisciplinaria. En la medición de las funciones esenciales de la salud pública realizada por el Ministerio de Salud de Costa Rica en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud (2014), se calificaron distintos indicadores sobre el estado de la salud pública costarricense, entre los cuales se determinó un encarecimiento en la capacitación y desarrollo de los recursos humanos en salud pública, por lo que se concluyó que uno de los ejes prioritarios para mejorar el cumplimiento de las funciones esenciales es la planificación institucional y el desarrollo de capacidades humanas. El recurso humano en salud pública no se refiere únicamente a profesionales de las ciencias de la salud sino a todas las personas que de una u otra manera influyen en los procesos de salud-enfermedad de la población con su quehacer. Desde esta perspectiva, 3 la salud pública es un asunto de todos y debe ser una de las prioridades de cualquier Estado. Por largo tiempo se ha formado y capacitado a una gran cantidad de profesionales sin lograr el impacto deseado en el funcionamiento de los servicios de salud y la salud de la población como razón de ser de estos. Uno de los motivos puede ser el desconocimiento de la realidad para la cual se enseña la teoría y, por otro lado, las instituciones del sistema de salud permiten poco desarrollo e inserción de nuevos conocimientos, lo que a la larga causa frustración en los nuevos profesionales. (Vargas, 2011). Evidentemente, la enfermería es parte de la interdisciplinariedad que caracteriza a la salud pública desde la normativa particular que la regula, en tanto que la Ley 7085, “Estatuto de Servicios de Enfermería” de Costa Rica (1987), contempla como áreas de desempeño de la enfermería la atención directa, la educación, la investigación y la administración, siendo actividades concatenadas que se mezclan en un contexto jurídico para ser aplicadas en servicios de salud de distinta complejidad. Esta investigación se consideró una oportunidad para replantear la formación profesional del personal de enfermería, con el propósito de fortalecer la práctica de la gerencia que realiza en el sistema de salud costarricense. El papel de administrador del profesional en enfermería le confiere ante el usuario, la institución y el personal a su cargo, responsabilidades específicas en la calidad del cuidado, optimización de los recursos y financiamiento de actividades, además de mantener y desarrollar el talento humano a su cargo; actividades que requieren actualización, monitoreo y sistematización para lograr mayor calidad y pertinencia. (Plan Nacional de Enfermería 2011-2021). Por lo general, se considera que el manejo de instrumentos legales o que el conocimiento jurídico es competencia únicamente de los profesionales en Derecho y de las instituciones que procesan casos relacionados con su incumplimiento, aunque todos los ciudadanos están en la obligación de conocer las normas que rigen su dinámica social. (Jiménez, 2015). 4 Al indagar en el Sistema Costarricense de Información Jurídica sobre pronunciamientos y jurisprudencia de la Procuraduría General de la República y el Poder Judicial sobre casos donde está involucrado el acto de enfermería, se evidencian situaciones donde el enfermero recurre a diversas instancias para resolver quejas sobre su situación laboral y salarial, la interpretación de leyes que influyen en su quehacer y la legalidad de actos administrativos de personas y organizaciones sobre sus condiciones laborales y de empleo (ver anexo 1), por lo que es imprescindible que enfermeros y enfermeras tengan conocimiento del ordenamiento jurídico al que se encuentran sujetos. En la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica se forman profesionales aplicando el proceso enfermería en cada una de las etapas de vida del ser humano y en diferentes contextos cotidianos, de manera que las prácticas se llevan a cabo tanto en centros hospitalarios como extrahospitalarios, tales como clínicas, escuelas, colegios, centros de cuido para menores y adultos, organizaciones estatales y no gubernamentales, y en cada uno de estos espacios ejercen actividades de atención directa, educación en salud, administración e investigación, actividades propias de la enfermería según Ley 7085, “Estatuto de Servicios de Enfermería” de Costa Rica y su reglamento (1987). El plan de estudios de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Costa Rica reta al estudiante a desempeñarse en distintos ámbitos del sistema nacional de salud bajo un marco jurídico que define alcances y limitaciones en su quehacer en los diferentes escenarios. La orientación por parte de los docentes de cada uno de los cursos es esencial para la creación de un profesional que no solamente memorice leyes, sino que comprenda cómo y cuándo aplicarlas, así como las implicaciones que tiene su omisión. En la práctica docente es normal proyectar conocimientos de distintas maneras, partiendo de especialidades y experiencias distintas, lo que enriquece la formación de los estudiantes, pero hace necesaria la definición de contenidos y metodologías didácticas predefinas que garanticen el cumplimiento de los objetivos didácticos. Desde esta posibilidad, cabe proponer la definición de contenidos y estrategias mínimas relacionadas 5 con el aprendizaje sobre el ordenamiento jurídico que facilite el desarrollo de estudiantes de licenciatura en el ámbito de la gerencia. Esta investigación no supone que la formación en aspectos jurídicos durante la licenciatura en enfermería es nula, sino más bien, el interés en formalizar el aprendizaje de estos aspectos, haciéndolos explícitos en el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” de la Universidad de Costa Rica desde la experiencia de profesionales en enfermería de distintas áreas. Establecer un perfil de conocimientos sobre el ordenamiento jurídico para un licenciado(a) en enfermería es un punto de partida para que el recurso humano que se forma en las universidades domine un mínimo de contenidos relacionados con la aplicación de recursos jurídicos en sus áreas de desempeño, a la vez que se brindan herramientas para su actuación en favor de la salud. La Organización Mundial de la Salud, en su folleto informativo N.o31 (2008), profundiza en el concepto de derecho a la salud como un derecho inclusivo puesto que tiene que ver con algo más que servicios de salud y tiene que ver con un conjunto de factores que pueden contribuir con una vida sana. Este conjunto de factores incluye otros derechos humanos, de manera que para cumplir con la protección de la salud se debe velar por el conjunto de derechos; para esto es necesario comprender el sistema jurídico nacional y los recursos jurídicos que fundamentan la protección de la salud, así como las capacidades de los profesionales de la salud para utilizarlos. La salud como un proceso, un resultado y un recurso con implicaciones sociales, políticas y económicas, es un fenómeno con límites indefinidos y en constante transformación, tan variable en cada población como en cada individuo y que requiere de un reiterado análisis por parte de todos los involucrados en la reproducción social de la salud. Consagrada, además, como un derecho humano y uno de los pilares del crecimiento y desarrollo social, la salud es un tema inabarcable por un solo sector estatal, debe ser un objetivo colectivo para el cual ningún esfuerzo es suficiente. (People’s Health Movement, 2000). 6 La realidad jurídica que dirige las acciones de los profesionales de la salud debe ser un elemento inherente en la formación de las nuevas generaciones, independientemente de los paradigmas desde los cuales se enseñen los objetos de estudio de cada disciplina, las competencias de los nuevos profesionales deben estar fundamentadas conscientemente en los estudiantes y deben ser enfocadas en la salud como derecho. Desde la docencia universitaria, la proyección de la salud como un derecho es esencial en la formación de personal de salud, trabajar las ciencias de la salud desde una perspectiva del derecho es una oportunidad para que los nuevos profesionales repliquen esta idea en sus ambientes de trabajo, con sus equipos y las personas a las cuales atienden. 1.2 Problema Central ¿Cómo abordar las necesidades de conocimiento sobre el ordenamiento jurídico de futuros profesionales en Enfermería de la Universidad de Costa Rica desde el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”, para su desempeño en la gerencia de servicios de salud? 1.2.1 Subproblemas 1. ¿Cuáles son las necesidades de conocimiento sobre el ordenamiento jurídico de los futuros profesionales en enfermería para la gerencia de servicios de salud, desde la percepción de docentes y egresados de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica, profesionales en enfermería en puestos gerenciales y el Colegio de Enfermeras de Costa Rica? 2. ¿Cómo se han abordado las necesidades de conocimiento sobre el ordenamiento jurídico para la gerencia de servicios de salud en el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”? 7 3. ¿Qué contenidos y estrategias didácticas en el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” podrían fortalecer el conocimiento sobre el ordenamiento jurídico de los futuros profesionales en enfermería que se forman en la Universidad de Costa Rica para la gerencia de servicios de salud? 1.3 Objetivo General Desarrollar una propuesta para el abordaje de necesidades de conocimiento sobre el ordenamiento jurídico para la gerencia de servicios de salud, desde el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Costa Rica. 1.3.1 Objetivos Específicos 1. Identificar el conocimiento sobre el ordenamiento jurídico que, desde la percepción de docentes y personas egresadas de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica, profesionales en enfermería en puestos gerenciales y el Colegio de Enfermeras de Costa Rica, es necesario para la gerencia de servicios de salud por parte de licenciados(as) en enfermería. 2. Distinguir contenidos y estrategias didácticas explícitos e implícitos en el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”, desde los cuales se han abordado las necesidades de conocimiento sobre el ordenamiento jurídico para la gerencia de servicios de salud parte de licenciados(as) en enfermería. 3. Determinar contenidos y estrategias didácticas sobre aspectos del ordenamiento jurídico necesarios para la gerencia de servicios de salud por parte de licenciados(as) en enfermería, que puedan ser incluidos en el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”. 8 Capítulo II. Marco Referencial Para el cumplimiento de cada objetivo de este estudio fue necesario tener un punto de partida empírico, jurídico y conceptual que permitiera orientar las indagaciones y la comprensión de los hallazgos. A continuación, se presentan los aspectos clave de cada uno de estos aspectos. 2.1 Marco Empírico Para describir el estado de la cuestión de esta investigación se hará referencia a investigaciones internacionales y nacionales que hayan indagado el conocimiento jurídico y gerencial del personal de enfermería. Se realizó una revisión desde el motor de búsqueda de Google Académico delimitando la exploración a resultados publicados entre los años 2010 y 2020, utilizando combinaciones de las siguientes palabras claves: conocimiento, enfermería, jurídico, legal, gerencia y Costa Rica; adicionalmente, se realizó una búsqueda de los mismos términos en el catálogo en línea del Sistema de Bibliotecas, Documentación e Información de la Universidad de Costa Rica. A continuación, se presentan las investigaciones consideradas de acuerdo con su antigüedad de forma ascendente. 2.1.1 Antecedentes Internacionales Hernández y Gómez (2010) recopilaron información de las definiciones de gerencia y administración para efectuar una crítica de cada uno de los términos seleccionados desde la perspectiva de enfermería. Para esto indagaron términos en revistas virtuales en medios electrónicos. Al analizar cada una de estas definiciones, se identificó que la gerencia y la administración coinciden en algunos aspectos y al aplicarlos se logran confundir, pero 9 aun teniendo similitudes en la práctica, no realizan las mismas acciones, ya que consideran la gerencia como la estrategia y la administración como la ejecución. Los investigadores concluyeron este ejercicio con dos constructos, el primero fue el de la Gerencia en Enfermería, considerándola como un arte, que busca conducir a sus subordinados de manera estratégica, multidisciplinaria y organizativa para brindar una atención de calidad, logrando un equilibrio entre el paciente, los subordinados y la institución. El segundo constructo fue el de Administración en Enfermería como la ejecución de las acciones encargadas de hacer más eficientes y comprometidas a un grupo de enfermeras, capaces de desarrollar un trabajo individual o colectivo en beneficio de los pacientes, basándose en el proceso administrativo. En su tesis de maestría, Garzón (2011) propuso clarificar y redefinir los conceptos de administración, gestión y gerencia en enfermería desde la producción científica de enfermería en América Latina. Realizó una búsqueda de artículos en revistas indexadas de enfermería que se relacionaran con la temática concerniente, administración, gestión y gerencia en enfermería entre los años 2005 y 2010, con la producción científica de cuatro países latinoamericanos: Brasil, México, Cuba y Colombia. Como resultado de esta investigación, la autora planteó similitudes, diferencias y redefiniciones sobre los conceptos de administración, gestión y gerencia en Enfermería, concluyendo, entre otras cosas, que muestran aspectos muy similares, como son el liderazgo de quienes estén desarrollando funciones en torno a estos conceptos, que van de la mano con aspectos como generar satisfacción en los sujetos de cuidado, cumplir metas u objetivos, y racionalizar recursos siguiendo una secuencia dada por el proceso administrativo. Las diferencias son tenues y están dadas principalmente por el nivel jerárquico y por la perspectiva que se tenga del sujeto de cuidado, lo que influye en que se presenten dificultades con su conceptualización, sumado a que en otros idiomas, como el inglés y el portugués, solo existen administración y gestión, la gerencia y la administración son sinónimos. 10 Rodríguez (2012) realizó una investigación cualitativa con ocho enfermeras en Perú, con los objetivos de analizar el poder, interpretar las estrategias de trabajo y describir la inserción en el cargo de la enfermera que gerencia los servicios de salud pública. Se utilizaron técnicas variadas como la entrevista colectiva, la discusión grupal, la observación y una técnica llamada Dinámica de Creatividad y Sensibilidad desde las siguientes tres preguntas generadoras: ¿cuál es el poder de la enfermera que gerencia servicios de salud pública en Trujillo?, ¿qué estrategias de trabajo utiliza? y ¿cómo es la inserción en el cargo? La investigadora agrupó los resultados en tres categorías. La primera categoría, Poder, con tres temas: 1) Poder técnico es conocimiento y experiencia; 2) Poder administrativo es arte, dirigir y organizar un servicio con calidad y liderazgo; 3) Poder político es involucrar a actores sociales en planes de desarrollo de la población. La segunda categoría, Estrategias de Trabajo, se dividió en dos temas: 1) Estrategia es promover el trabajo dentro del servicio con cuatro subtemas: a) Atención integral, b) Trabajo interdisciplinario, c) Motivar y capacitar al personal d) Trabajar con respeto, valores y buenas relaciones interpersonales. 2) Estrategia es promover el trabajo fuera del servicio, con cinco subtemas: a) Sectorización b) Visitas domiciliarias c) Trabajo intersectorial d) Abordaje por familias e) Motivar la participación de actores sociales relevantes. La tercera categoría, Formas de Inserción, con dos temas: 1) Por concurso público, con respaldo colectivo y resolución directoral, y 2) Por indicación individual del jefe inmediato superior con memorándum. Montaño y Rodríguez (2013) se propusieron describir el nivel de conocimientos que profesionales en medicina y enfermería que laboran en instituciones de salud públicas y privadas de la ciudad de Bucaramanga (Santander, Colombia), tienen sobre derechos y deberes en salud establecidos en la Constitución Política y en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para lograrlo seleccionaron aleatoriamente instituciones, servicios y profesionales participantes, se indagaron los conocimientos en cinco componentes sobre derechos y deberes en salud inscritos en la Constitución Política, en 11 el Sistema General de Seguridad Social colombiano y en la jurisprudencia constitucional; igualmente, se indagó sobre el conocimiento de mecanismos jurídicos para acceder al derecho a la salud en el territorio nacional. En esta investigación, los profesionales que reportaron mayores niveles de conocimientos fueron: hombres, especialistas administrativos, médicos, personas con mayor experiencia laboral y trabajadores del sector privado. Los egresados menores a cinco años obtuvieron menores promedios de conocimientos, concluyendo que el nivel de conocimientos en derechos y deberes en salud entre los profesionales de medicina y enfermería era deficiente. A pesar de que el conocimiento de estos temas es central en el desempeño de los profesionales del sector salud, se evidenció, a partir de estos resultados, carencia de procesos de formación o educación continuada en el tema de derechos. Gómez (2014), en sus tesis de licenciatura, se propuso determinar el nivel de conocimiento de las responsabilidades éticas y legales en el ejercicio de la profesión de enfermería en internos de una universidad nacional de Perú. Desde un planteamiento cuantitativo descriptivo aplicó un cuestionario a 56 internos de enfermería, concluyendo que el nivel de conocimiento que predominaba respecto a las responsabilidades éticas era alto, mientras que el nivel de conocimiento que en cuanto a las responsabilidades legales era medio con tendencia a bajo. Con una intención similar, Becerro y Losa (2014) se centraron en demostrar el conocimiento, posicionamiento y actitudes de las enfermeras en relación con las regulaciones ético-legales inherentes a la práctica de la enfermería. En este estudio se llevó a cabo un pretest y postest, mediante un cuestionario específico administrado a una muestra de conveniencia de las enfermeras que trabajaban en un sistema de salud en el Principado de Asturias de España, y que se habían inscrito en un curso de educación continua sobre los aspectos éticos y legales en la enfermería profesional. Las principales conclusiones de esta investigación evidencian que las enfermeras estaban muy preocupadas por las situaciones que generan conflictos éticos y legales, pero 12 no se sentían suficientemente capacitadas para resolverlas. En este caso se demostraron conocimientos suficientes para hacer frente a las situaciones ético-morales más frecuentes del trabajo enfermero, y que la formación recibida durante un curso de posgrado en la ética y la legislación les proporcionó un mayor conocimiento y herramientas para resolver otros dilemas éticos, por lo cual, aunque las enfermeras tienen conocimientos aprendidos en la universidad sobre deontología profesional, bioética y legislación en enfermería, se requiere de una educación continua en el ámbito ético-legal en enfermería. Milla (2015) se propuso indagar en el conocimiento del concepto de Secreto Profesional en la práctica diaria de enfermería y estudiar el grado de cumplimiento de este deber en el Complejo Hospitalario de Jaén, en España, así como identificar el nivel de conocimientos que poseen los profesionales de enfermería que trabajan en él y plantear medidas correctivas. Para esto realizó una revisión bibliográfica en bases de datos electrónicas; posteriormente, llevó a cabo un estudio descriptivo mediante la entrega de un cuestionario a 50 profesionales de enfermería de un hospital para su autoadministración. En esta tesis de grado, la autora concluyó que la enfermería, en su actividad asistencial, quebranta el derecho a la confidencialidad de los usuarios de la salud, esto debido al déficit de conocimientos relacionados con la regulación legal y bioética y consecuencias del incumplimiento del deber del secreto profesional. Por lo tanto, concluyó como necesario aumentar la formación ética de estos profesionales, así como ampliar la investigación sobre estas cuestiones para mejorar la calidad de sus cuidados. Por su parte, Suárez (2015) en su tesis de maestría, aplicó un cuestionario a una muestra 65 participantes para evaluar el conocimiento normativo y su relación con el ejercicio laboral del profesional de enfermería del Instituto Nacional Ciencias Neurológicas de Perú, concluyendo que el grado de relación que existe entre el conocimiento normativo y el ejercicio laboral del profesional de enfermería es altamente significativo, al igual que el grado de relación existente entre el conocimiento normativo 13 y la cultura preventiva, además del conocimiento normativo y el ejercicio laboral en tratamientos. En su tesis de doctorado, Martín (2016) realizó un estudio con metodología cualitativa de carácter fenomenológico a través de grupos focales, para analizar las percepciones y conocimientos que sobre la figura jurídica “responsabilidad civil extracontractual” tienen las profesionales de enfermería de las Áreas de Salud II y VIII de la Región de Murcia, España. Este autor concluyó que del discurso de las enfermeras participantes en los grupos focales surge un reconocimiento explícito de la falta de formación en esta figura jurídica, así como que el conocimiento de las participantes se organizaba con base en un conjunto de estrategias donde se combinan los escasos conocimientos percibidos en esta materia con un conjunto de creencias, distintas figuraciones y perspectivas. En el año 2018, Solórzano, Bravo, Mero, Pincay y Cedeño publicaron un estudio de tipo documental en donde se recopiló una serie de documentos electrónicos e impresos para analizar responsabilidades civiles y penales de los profesionales de la enfermería en Ecuador. Concluyen que en su Carta Magna se encuentran bien fomentadas las bases para el desarrollo de toda la normativa jurídica relacionada con el ejercicio de la enfermería, las cuales cubren las materias deontológicas, civiles, penales y administrativas relacionadas con las funciones de la enfermera(o) y que con base en el principio básico y universal del derecho que establece que la ignorancia de la ley no excusa de su cumplimiento, es importante para el profesional de enfermería ampliar sus conocimientos jurídicos con el fin de establecerse mayores niveles de exigencia en la práctica profesional, entablar una mejor relación con sus compañeros, con el paciente y con el entorno, con el propósito de evitar conflictos o denuncias. Por su parte, Jaco y Rivera (2019) en su tesis de licenciatura, determinaron la relación que existe entre los conocimientos y actitudes entre estudiantes de enfermería de una universidad de Perú frente a las responsabilidades legales del enfermero. A través de un diseño cuantitativo no experimental, se aplicó una encuesta con escala de Likert a una 14 muestra constituida por 42 estudiantes, concluyendo una relación de dependencia entre los conocimientos y actitudes sobre las responsabilidades legales del enfermero, con un nivel de conocimientos sobre responsabilidades legales del enfermero inadecuados en el 50% de ellos; en el 26,19% fueron adecuados y en el 23,81% fueron medios, mientras que en el 76,19% de los estudiantes de enfermería la actitud fue favorable; en el 16,67% la actitud fue de indiferencia; y en el 7,14% desfavorable. Por último, en la tesis de maestría de Sánchez (2020) se indagó sobre el conocimiento del personal de medicina y enfermería acerca de la manifestación anticipada de voluntades (MAV), su normativa y actitudes respecto de estas. Para esto aplicó un cuestionario validado a personal de atención primaria de la Gerencia de Servicios Sanitarios de La Palma, en España. Se concluyó que existe un déficit de conocimientos por parte de los profesionales sanitarios sobre las MAV a diferentes niveles, además de la carencia de conocimientos sobre la normativa que regula el proceso de otorgar, sobre el acceso al registro, sobre la figura del representante, así como a nivel conceptual. Los encuestados, en su mayoría, reconocieron la utilidad de esta herramienta para la toma de decisiones y, por tanto, para poder llevar a cabo una asistencia sanitaria adecuada, respetando las voluntades del paciente y reconocieron la falta de preparación para informar sobre este tema pese a afirmar que lo entienden como un deber dentro de su profesión. 2.1.2 Antecedentes Nacionales En cuanto a investigaciones llevadas a cabo en Costa Rica, Centeno y Treminio (2011) propusieron la creación de lineamientos gerenciales para el servicio de enfermería del Área de Salud Florencia, Alajuela. Para esto plantearon una investigación cualitativa exploratoria a través de entrevistas a personal de enfermería, y revisión documental y bibliográfica. 15 Los investigadores concluyeron con una propuesta de lineamientos en áreas como la docencia, la atención directa, la investigación y la administración a partir de los hallazgos de la investigación, como el incumplimiento de la totalidad de lineamientos gerenciales básicos por parte de la dirección y el personal del servicio. En el año 2018, Vargas y Calderón evaluaron el conocimiento y cumplimiento de la normativa establecida para la transfusión de hemocomponentes en un hospital Clase A de la Seguridad Social en Costa Rica por parte de enfermeras(os). El diseño fue cuantitativo, transversal/retrospectivo, con una muestra estratificada de 124 participantes y se utilizó un instrumento autoadministrado para la recolección de datos con los aspectos de la normativa transfusional. Los resultados evidenciaron que existe un porcentaje importante de enfermeras(os) que desconocen aspectos básicos de la normativa institucional para la transfusión sanguínea y se concluyó que es necesario socializar la normativa, de manera que se ofrezca seguridad al usuario y enfermeras(os) en el proceso transfusional. Los enfoques y los fines de las investigaciones que anteceden al presente estudio son variados, con una tendencia a indagar principalmente conocimientos, prácticas y actitudes acerca de la normativa implicada en la prestación de servicios y en la relación profesional-usuario, sin relacionar directamente el ordenamiento jurídico y la gerencia de servicios de salud. En síntesis, investigaciones previas han indagado el significado de la gerencia, así como las dificultades para diferenciarla de la gestión y la administración; además, han puesto en evidencia que la necesidad de conocimiento del personal de enfermería va más allá de su capacidad técnica, siendo necesario un conocimiento sobre el trasfondo jurídico de su práctica, lo cual debe iniciarse en la formación universitaria y mantenerse durante su vida profesional. 16 2.2 Marco Jurídico 2.2.1 El ordenamiento jurídico de Costa Rica En Costa Rica, el orden jerárquico de estas normas se ajusta a la pirámide propuesta por el profesor austriaco Hans Kelsen: Figura 1. Fuente: Elaboración propia según el Artículo 6 de la Ley General de Administración Pública de Costa Rica. Mediante una pirámide, este teórico ordenó las normas de mayor a menor grado jurídico, a fin de diferenciarlas, por cuanto consideró que no se hallaban en un mismo rango. En la cúspide de la pirámide se halla la Constitución, ya que debido a la relevancia de su contenido amerita una posición y protección especial. (Benavides, 2014). La constitución es la norma marco que estabiliza las fuerzas internas del Estado, organiza los poderes de tal forma que se permita el desarrollo de la sociedad, contempla la delimitación de funciones y obligaciones que, a su vez, conduce al goce de los derechos 17 y libertades fundamentales. Por ello, la constitución vincula a los poderes públicos y los ciudadanos. (Benavides, 2014). De acuerdo con el Código Civil de Costa Rica (1887, reformado por la ley 7020 de 1986), las fuentes de derecho del ordenamiento jurídico privado costarricense incluyen los elementos especificados en la figura 1, además de la Costumbre, los Usos y los Principios Generales del Derecho como fuentes no escritas, las cuales servirán para interpretar, delimitar e integrar las fuentes escritas. El Código Civil de Costa Rica (1887, reformado por la ley 7020 de 1986) también establece que el Uso y la Costumbre sólo regirán en defecto de ley aplicable, siempre que su existencia haya sido demostrada y no resulten contrarios a la moral o al orden público, y que la Jurisprudencia contribuirá a informar el ordenamiento jurídico con la doctrina que, de modo reiterado, establezcan las salas de casación de la Corte Suprema de Justicia y la Corte Plena al aplicar la Ley, la Costumbre y los Principios Generales del Derecho. Por otro lado, los Principios Generales de Derecho se aplicarán en defecto de norma escrita, Uso o Costumbre, sin perjuicio de su carácter informador del ordenamiento jurídico. Por otra parte, el artículo 7 de la Ley General de la Administración Pública de Costa Rica (1978) especifica que las normas no escritas servirán para interpretar, delimitar e integrar el campo de aplicación del ordenamiento escrito y tendrán el rango de la norma que interpretan, integran o delimitan, y que cuando suplan la ausencia de una disposición sobre alguna materia, dichas fuentes tendrán rango de ley, prevaleciendo sobre las normas escritas de rango inferior. Cabe aclarar que los tratados internacionales, si bien tienen un rango inferior a la Constitución Política y superior a las leyes, luego de que hayan sido aprobados por la Asamblea Legislativa y publicados en el diario oficial, eventualmente pueden llegar a ser interpretados con un rango superior a la Constitución cuando se traten de fuentes de 18 Derecho Internacional en Derechos Humanos, en la medida en que brinden mayor cobertura o tutela sobre estos derechos. (Orozco, 2014). 2.2.2 Participación del licenciado(a) en enfermería en servicios de salud costarricenses El Estatuto de Servicios de Enfermería del Colegio de Enfermeras de Costa Rica (Ley 7085, 1987) rige para todas las instituciones públicas y privadas en las cuales se ejerza la profesión de enfermería. Esta ley se acompaña de su reglamento, establecido mediante el Decreto Ejecutivo N.º18190-S en 1988, el cual define al proceso de enfermería como un método sistemático para proporcionar la atención de enfermería con base en el método científico que comprende cinco etapas: 1. Valoración 2. Diagnóstico de enfermería 3. Plan de atención de enfermería 4. Intervención de enfermería 5. Evaluación Por otra parte, las áreas de desempeño de enfermería según el reglamento mencionado son las siguientes: 1) Administración 2) Atención directa de enfermería 3) Educación 4) Investigación Clasificación de los Puestos de Enfermería La clasificación de los puestos de enfermería para fines de este marco referencial, busca mostrar los servicios de salud en los cuales se desarrolla enfermería desde el marco jurídico. El artículo 19 del Reglamento del Estatuto de Servicios de Enfermería (Presidente de la República y Ministerio de Salud de Costa Rica, 1988) especifica los 19 niveles de puestos, así como las responsabilidades de cada puesto de enfermería, tanto a nivel público como privado. Para el caso de personas que únicamente cuentan con una licenciatura en enfermería, los puestos para los cuales cumplen con los requisitos corresponden a Enfermera(o) 1 y 2, cuya dependencia organizacional son los auxiliares de enfermería según el Reglamento del Estatuto de Servicios de Enfermería (Presidente de la República y Ministerio de Salud de Costa Rica, 1988). A continuación, de acuerdo con el reglamento antes mencionado, se describen las características de estos puestos con el fin de visibilizar con detalle las tareas de cada uno y sus posibles implicaciones jurídicas: Enfermera(o) 1. Naturaleza del Trabajo. Ejecución de labores propias del área de enfermería, coordinación y supervisión de labores de enfermería en las clínicas de consulta externa de menos complejidad, del sector público o privado, y en un servicio de hospitalización. Tareas. Aplica el proceso de enfermería en la atención de pacientes, familia y comunidad bajo su responsabilidad. Brinda el cuidado que le corresponde y delega actividades de acuerdo con su criterio. Asiste al paciente y colabora con otros profesionales en la ejecución de exámenes y aplicación de tratamientos diversos a los pacientes, aplica y registra las prescripciones y los tratamientos diversos a los pacientes, aplica y registra las prescripciones y los tratamientos médicos e indicaciones terapéuticas de otros miembros del equipo de salud y brinda informes sobre el estado de los pacientes atiende e identifica los signos y síntomas que presentan los pacientes y adopta las medidas que correspondan. 20 Participa en la supervisión y ejecución de los programas de prevención y tratamiento de enfermedades en escuelas, centros de salud, hogares y comunidades. Dirige coordina y supervisa la atención de enfermería de las clínicas de menor complejidad de consulta externa y de un servicio o unidad de hospitalización, lleva control sobre los equipos y materiales que se derivan de la presentación del servicio de enfermería. Mantiene completos y actualizados los expedientes clínicos, registro del paciente y de los programas de salud que desarrolla. Participa en el desarrollo de programas de educación continua dirigida al personal de enfermería y a estudiantes, realiza labores de educación para la salud del paciente, su núcleo familiar y la comunidad. Asigna, supervisa y coordina las labores que realiza el personal auxiliar. Participa en la ejecución de investigaciones, proyectos y otros estudios relacionados con el área de su competencia, asiste a reuniones, coordina actividades, resuelve consultas y realiza otras labores propias del cargo. Ejecuta acciones para asegurar un ambiente físico y emocional óptimo para los pacientes, clientes, familia y comunidad. Supervisión Recibida. Trabaja con alguna independencia y sigue indicaciones de carácter general de acuerdo con las normas, principios y procedimientos que rigen al campo de la enfermería. Su labor es evaluada por la jefatura inmediata superior o por medio de la apreciación de la calidad del servicio que presta y los resultados obtenidos. 21 Supervisión Ejercida. Le corresponde ejercer supervisión sobre el personal auxiliar al cual debe asignar el trabajo y controlar el adecuado desarrollo. Responsabilidad Por Funciones. Es responsable de su gestión profesional y de la calidad de la atención de enfermería que reciben los pacientes, clientes, familia y comunidad; además de asignar el trabajo y controlar el adecuado desarrollo, es responsable de que las prescripciones médicas y los tratamientos respectivos se apliquen con exactitud y oportunidad, ya sea directamente o por el personal auxiliar. Cuando trabaje en una clínica de menor complejidad de consulta externa, es responsable total de la prestación del servicio de enfermería. Por Equipo y Materiales. Es responsable del cuido y buen uso del equipo, útiles, materiales y medicamentos que emplea en su trabajo. Condiciones de Trabajo. Le puede corresponder trabajar en turnos alternos, hacer visitas domiciliarias y visitar otros establecimientos. Consecuencia del Error. Debe observar gran cuidado en el trabajo, pues lo errores cometidos pueden ocasionar daños de consideración, algunos de carácter irreversible a los pacientes o clientes. Características Personales. 22 Debe tener mucha discreción en el manejo de la información de los pacientes o clientes. Requiere habilidad para comunicarse y relacionarse en forma cortés y satisfactoria con el público. Debe poseer los conocimientos y destrezas que exige la actividad y mantener actualizados los conocimientos en el campo de la enfermería. Requisitos. Licenciatura, bachillerato o diplomado en enfermería. Requisito Legal. Incorporado al Colegio de Enfermeras de Costa Rica. Tener licencia actualizada de enfermera(o). Enfermera(o) 2. Naturaleza del Trabajo. Planificación, coordinación, supervisión, ejecución y evaluación de la atención de enfermería en una clínica de consulta externa de mediana complejidad o en una unidad de enfermería de un hospital. Tareas. Aplica el proceso de enfermería a los pacientes, clientes, familia y comunidad bajo su responsabilidad. Brinda el cuidado que le corresponde y delega actividades según su criterio. Coordina y supervisa la prestación de la atención de enfermería en una clínica de consulta externa de mediana complejidad, o en una unidad o servicio de enfermería en un hospital, distribuye al personal subalterno; asigna el trabajo a ejecutar: establece los horarios, vigila el uso de los equipos y materiales, controla y supervisa el desarrollo de las actividades. 23 Elabora y somete a conocimiento de sus supervisores el plan de trabajo para la prestación de servicio y controla su estricto cumplimiento. Supervisa y controla el cumplimiento y conecta aplicación de normas y procedimientos propios del área de enfermería, participa en la organización y desarrollo de programas de educación continua. Resuelve consultas, otorga permisos, autoriza vacaciones, controla la asistencia del personal subalterno y realiza otras labores administrativas que se derivan de su función. Ejecuta acciones que aseguren un ambiente físico y emocional óptimo para los pacientes, clientes, familia y personal. Participa en la ejecución de investigaciones, proyectos y otros estudios relacionados con el área de su competencia. Asiste a reuniones y presenta informes sobre el desarrollo de actividades bajo su responsabilidad. La enfermera 2 se diferencia de la inmediata inferior en que le corresponde supervisar el servicio de enfermería, clínica de mediana complejidad o unidades de servicio hospitalario, en donde tiene bajo su responsabilidad enfermeras del nivel 1. Supervisión Recibida. Trabaja con alguna independencia y sigue instrucciones de carácter general y de acuerdo con las normas, principios y procedimientos que rigen el campo de la enfermería, su labor es evaluada por su jefatura inmediata. Supervisión Ejercida. Le corresponde ejercer supervisión sobre enfermeras de menor nivel y personal auxiliar al cual debe asignar el trabajo y supervisar su ejecución. 24 Responsabilidad Por Funciones. Es responsable de su gestión profesional, de la calidad de la atención de enfermería que se les brinde a los pacientes, clientes, familia y comunidad, de colaborar con otros profesionales del equipo de salud para una adecuada asistencia al paciente o cliente, y del cumplimiento de las normas y técnicas que rigen la actividad. Por Equipo y Materiales. Es responsable del cuidado y buen uso del equipo, útiles, materiales y medicamentos que emplea en su propio trabajo; también de las medidas necesarias que le corresponden, para la obtención de equipos y suministros utilizables en la unidad de la cual está encargada. Condiciones de Trabajo. Le puede corresponder trabajar en turnos alternos, hacer visitas a domicilio y a otros establecimientos. Consecuencia del Error. Debe observar gran cuidado en el trabajo, pues los errores cometidos pueden ocasionar daños de consideración, algunos de carácter irreversible a los pacientes. Características Personales. Debe tener absoluta discreción en el manejo de la información de los pacientes. Requiere habilidad para comunicarse y relacionarse en forma cortés y satisfactoria con el público. Debe poseer los conocimientos y destrezas que exige la actividad y mantener actualizados los conocimientos en el campo de la enfermería. 25 Requisitos. Licenciatura, bachillerato o diplomado en enfermería. Alguna experiencia en labores de enfermería relacionadas con el cargo. Requisito Legal. Incorporado al Colegio de Enfermeras de Costa Rica. Tener licencia actualizada de enfermera. 2.3 Marco Conceptual 2.3.1 Una Aproximación Al Conocimiento La Real Academia de la Lengua Española (citada por Martínez y Ríos, 2006) define “conocer” como el proceso de averiguar por el ejercicio de las facultades intelectuales la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas; según esta definición, se puede afirmar, entonces, que conocer es enfrentar la realidad, pero implica cuestionamientos sobre si realmente es posible conocer la realidad o sólo interpretamos la realidad. Según Martínez y Ríos (2006), para que se dé el proceso de conocer, rigurosamente debe existir una relación en la cual coexisten cuatro elementos: el sujeto que conoce, el objeto de conocimiento, la operación misma de conocer y el resultado obtenido que no es más que la información recabada acerca del objeto. En otras palabras, el sujeto se pone en contacto con el objeto y se obtiene una información acerca de este, y al verificar que existe coherencia o adecuación entre el objeto y la representación interna correspondiente, es entonces cuando se dice que se está en posesión de un conocimiento. Dependiendo del grado de la relación que se establezca entre los elementos que conforman el proceso de conocimiento puede variar de un conocimiento científico, hasta un conocimiento no científico. Este último vendría al estar conformado por los productos 26 provenientes de la captación intuitiva y sensible, es predominantemente fantástico y con cierta carencia de razón y está cargado de subjetividad. (Martínez y Ríos, 2006). Cuando se trata de conocimiento científico, muchos son partidarios en equivaler este concepto con el de la ciencia, ya que éste posee elementos inherentes a la ciencia, como su contenido, su campo y su método, además del hecho de presentarse como una manifestación cualificada, que la hacen distinguir de otros tipos de conocimiento. (Martínez y Ríos, 2006). En este momento también es bueno traer a colación la posición de la ciencia clásica ante el proceso de conocer (Hessen, 1997, citado por Martínez y Ríos, 2006). Para ésta, un conocimiento podría considerarse como científico sólo si está libre de prejuicios y presuposiciones; además, se deben separar los juicios de hechos de los juicios de valor. Aunque esta posición sostiene que el conocimiento científico debe alcanzar la neutralidad serena, imparcial y objetiva, Martínez y Ríos (2006) cuestionan si esto es plenamente posible y que con el paso del tiempo las ciencias han aceptado que no sólo por medio de la experimentación y la medición se puede alcanzar el conocimiento científico. Martínez y Ríos (2006) no sólo se refieren a la existencia de distintos tipos de conocimiento, sino que, además, existen tres niveles diferentes de conocimiento: sensible, conceptual y holístico. El primer nivel lo representa el Nivel Sensible que se sustenta de los sentidos, por ejemplo, al captar por medio de la vista las imágenes de las cosas con color, figura y dimensiones, las cuales se almacenan en nuestra mente y forman nuestros recuerdos y experiencias, estructurando de esta forma nuestra realidad interna, privada o personal. El segundo nivel corresponde al Nivel Conceptual, que se basa en concepciones invisibles, inmateriales y a la vez universales y esenciales. La principal diferencia existente entre estos dos primeros niveles radica en la singularidad y universalidad que caracterizan respectivamente a estos conceptos. Un ejemplo muy simple es la imagen de la madre de una persona en particular; esto es un conocimiento sensible, singular, debido a que ésta posee características y figura 27 concreta, como su aspecto físico, su voz, entre otras, que es posible percibir a través de nuestros sentidos y que estructura una forma de conocimiento de carácter singular, pero además, se puede tener un concepto universal que abarca todas las madres (el ser maravilloso capaz de albergar en su cuerpo la semilla de una nueva vida) y, por lo tanto, no tiene una forma específica o concreta, es un concepto abstracto que nos permite categorizar el mundo que nos rodea. Por último pero el más importante, es el Nivel Holístico, en este nivel no se encontrarán colores, dimensiones, ni estructuras universales. Conocer a este nivel implica desplegar el carácter contextual de las cosas, las cosas están en cada situación, indisolublemente ligadas al fondo o abierto en el cual se manifiesta. Por tal razón, buscar conocimiento científico de cualquier cosa es, entonces, describir la situación en que las cosas se presentan y se sostienen. Para fines de este proyecto es importante tener en cuenta los tipos y niveles del conocimiento propuestos anteriormente, pues al acercarse a los conceptos de los profesionales y su percepción sobre las necesidades de conocimiento jurídico, se topa con una gama de ideas que se moverán en distintos tipos y niveles de conocimiento que serán igualmente válidos para el estudio. Seguidamente, se realizará una aproximación conceptual y teórica de los elementos sobre los cuales se cuestionará a los participantes. 2.3.2 Conceptos Generales Sobre El Derecho El Derecho tiene distintas connotaciones; por un lado, puede ser entendido como un conjunto de normas obligatorias de conducta humana establecidas por el Estado conforme a la justicia, o como un conjunto de reglas que rigen las relaciones de los seres humanos en sociedad cuyo fin es la justicia y el cumplimiento de fines comunes. Por otro lado, también puede ser entendido como una ciencia que abarca un conjunto de comportamientos sociales y la sistematización de conocimientos que giran alrededor de los conceptos de justicia y moral; además, es un concepto utilizado para referirse a la 28 facultad de hacer o exigir todo aquello que la ley o la autoridad establece a nuestro favor. (Casado, 2009). Cabe mencionar que el Derecho puede ser clasificado en Derecho Público y Privado, siendo el primero el conjunto de normas escritas y no escritas que regulan al Estado en general para la satisfacción de los intereses públicos, mientras que al segundo le corresponde el ordenamiento jurídico escrito y no escrito donde prevalece el principio de libertad y voluntad decisional de sujetos, sin dejar de lado que existen otras clasificaciones del Derecho, como el internacional y el interno. (Jiménez, 2015). El Derecho Público puede, a su vez, clasificarse en derecho constitucional, el derecho administrativo, el derecho procesal, el derecho penal, el derecho tributario, el derecho ambiental, el derecho internacional público, entre otros, mientras que el Derecho Privado puede dividirse en derecho civil, el derecho comercial, el derecho internacional privado e, incluso, el derecho laboral. (Solano, 2016). Esta división tiene fines meramente didácticos porque tanto las normas del Derecho Público como las normas del Derecho Privado pueden ser normas de orden público o normas del orden privado, es decir, las normas del Derecho Público suelen ser de orden público, pero puede haber normas de orden privado en el Derecho Público, así como las normas del Derecho Privado pueden ser normas tanto de orden público como de orden privado. (Solano, 2016). Es importante resaltar que la dinámica del Ordenamiento Jurídico escrito y no escrito conforma lo que se conoce como Derecho y es más que sólo la ley escrita, pues está constituido además por la Jurisprudencia, es decir, por las sentencias firmes y definitivas que, al repetirse, hacen hábito en la interpretación y aplicación jurídica. Otro de sus componentes es la Costumbre que, sin ser jurisprudencia, forma parte de los valores y hechos aceptados por la sociedad, además de los Principios Generales de Derecho que son aquellos valores insertos en los ordenamientos jurídicos para la 29 interpretación y aplicación de la normativa dentro de los Estados, o incluso fuera de ellos, en el devenir del Derecho Internacional o Interestatal. (Jiménez, 2015). Con el propósito de comprender de forma concreta el Derecho y sus conceptos asociados, especialmente el ordenamiento jurídico, más adelante se profundizará en cada una de las definiciones y las formas en que se articulan. Las Normas Jurídicas. La expresión norma viene del latín cuyo significado viene siendo regla, escuadra o modelo, por lo que puede verse como un instrumento desde el cual las personas guiamos nuestra vida (Jiménez, 2015). La norma, como tal, no debe confundirse con la ley, pues cada ley puede contener una o varias normas. (Casado, 2009). La norma jurídica es una regla o precepto jurídico cuyo cumplimiento es de carácter obligatorio y que fue creada por una comunidad jurídica bajo ciertos procedimientos instituidos para regular la conducta humana en un tiempo y lugar definido, cuyo incumplimiento conlleva sanciones correctivas (Casado, 2009). Desde este precepto, la norma jurídica es un mandato que al cumplirse no tiene una consecuencia jurídica respaldada por el Estado. (Jiménez, 2015). El Ordenamiento Jurídico. El ordenamiento jurídico es el conjunto de fuentes escritas y no escritas vigentes que regulan determinada materia jurídica, y aunque las normas son su componente mayoritario, deben incluirse también las reglas jurídicas, como las doctrinas, técnicas y principios generales. Este entramado normativo tiene siempre una determinada coherencia de forma y contenido, así como normas agrupadas a determinadas instituciones sociales, como por ejemplo, el matrimonio o la propiedad. (Picado, 2014). El ordenamiento jurídico está intrínsecamente vinculado con el concepto de derecho, por un lado, quienes identifican al derecho con la ley (o con la norma) concebirán al ordenamiento jurídico como un “conjunto de normas jurídicas” que rigen en un lugar 30 determinado, en una época concreta, o también como la forma en que tales normas se encuentran jerarquizadas. Por otro lado, si se identifica el Derecho con el derecho subjetivo, el ordenamiento será la sumatoria final de los derechos de las personas. (Martínez, 2015). Las Fuentes de Derecho. Las fuentes de derecho están conformadas por todo aquello que es un punto de partida y causas de sus manifestaciones, es decir, son el principio u origen de las normas constitutivas del ordenamiento jurídico vigente en una época determinada en alguna sociedad. (Jiménez, 2015). En una primera etapa, el Derecho surgió en la consciencia de los individuos y luego pasó a manifestarse de manera objetiva, lo que se condensó en las normas formales una vez que existieron medios y procedimientos preestablecidos para la creación de la norma, los cuales son conocidos como fuentes formales del Derecho. Las fuentes formales, según la opinión más generalizada, son la Ley, la Jurisprudencia, la Costumbre y los Principios Generales del Derecho. (Jiménez, 2015). Los conceptos de ordenamiento jurídico y fuentes del Derecho están fuertemente relacionados, pues una de las principales características que destacan del ordenamiento jurídico es el hecho de que regula la forma para crear nuevas normas, señalando el órgano o sujeto facultado para dictarlas, el método o procedimiento que se debe seguir y el contenido material que debe contener la norma, de manera que la validez de una norma depende de las normas que el propio ordenamiento jurídico establece para regular la creación del derecho y sólo serán fuentes del derecho aquellos actos que el propio ordenamiento faculte para serlo. (Cordero, 2009). La Ley. La ley como fuente de derecho formal, tiene un origen estatal y declara la voluntad de un órgano del Estado. Aunque le ley sea promulgada por el Estado, esto no quiere decir 31 que la ley no sea de dominio de los sujetos, pues al menos en un sistema parlamentario es la asamblea, quienes, elegidos de forma representativa, plasman la voluntad popular en la ley. (Cornu, 2007). Además de su origen estatal, la ley tiene como características que representa un cambio en un momento dado por un acto de autoridad, es promulgada mediante un medio oficial, entra en vigor en una fecha determinada y existe un texto auténtico de esta. (Cornu, 2007). Por otro lado, la ley puede variar en el grado en que presenta las características que la hacen ley, la generalidad y la obligatoriedad, por lo que pueden clasificarse de distintas maneras, por ejemplo, en leyes generales, especiales, excepcionales, temporales, prohibitivas e interpretativas. (Cornu, 2007). La Jurisprudencia. A través de la jurisprudencia se muestra un criterio constante y uniforme de la aplicación del Derecho, sin ser una fuente directa en su creación, ni tampoco es de acatamiento obligatorio por parte de los tribunales de justicia que resuelven casos que, aun siendo análogos con el lineamiento jurisprudencial dominante, quedan a la libre valoración y decisión de las autoridades judiciales que podrían emitir sentencias distintas en contenidos y fin a las anteriores que han conformado alguna jurisprudencia. (Jiménez, 2015) La Costumbre. La Costumbre es una práctica constante y uniforme de conducta de los miembros de una comunidad quienes mantienen la convicción de que tal conducta es jurídicamente obligatoria. (Picado, 2014). La costumbre como fuente de derecho no escrito y en posición supletoria de integrar el Derecho escrito en caso de vacío normativo, nunca deberá ser contraria al 32 ordenamiento jurídico, así como ninguna otra fuente escrita o no escrita puede violentar el cuerpo normativo al cual es integrada. (Jiménez, 2015). Los Usos, como una especie de costumbre, se desarrollan en un medio más restringido de donde se pueden distinguir tres categorías: los usos locales o de una región determinada, los usos profesionales o delimitados a un oficio, y los usos convencionales o contractuales (Cornu, 2007). Sobre esto, Picado (2014) hace una clasificación distinta de Costumbre, dividiéndola en general o especial, siendo la primera aquella observada en todo el pueblo y la segunda como aquella observada en un sector en concreto. Los Principios Generales del Derecho. Por Principios Generales del Derecho se entienden los enunciados generales a los cuales se subordina un conjunto de soluciones particulares. Un principio tiene una cantidad indefinida de aplicaciones y son los fundamentos del sistema jurídico a partir de los cuales se despliega todo el aparato de normas. (Cornu, 2007). Por un lado, estos principios son normas que no han encontrado formalización ni sanción estatal, pero que son vigentes y obligatorios por formar parte de la naturaleza humana (libertad contractual, economía procesal, razonabilidad, proporcionalidad); por otro lado, son las motivaciones de leyes o normas concretas del derecho positivo. (Cornu, 2007). 2.3.3 Gerencia de Servicios de Salud Siendo que la necesidad del conocimiento jurídico que se indagará en este estudio tiene como ámbito de aplicación la gerencia de servicios de salud, resulta necesario sentar una base conceptual al respecto. A pesar de que puede haber distintas nociones sobre la gerencia y su relación con la administración, como lo evidencian los antecedentes de este estudio, se preestablecerán definiciones y postulados teóricos desde los cuales de indagarán y analizarán posteriormente los datos. 33 Concepto de Gerencia. Gerencia es un concepto compuesto por otros dos conceptos: conducción y administración. Se entiende la conducción como la acción de dirigir y de llevar a una organización hacia una meta predefinida sustentada en un proceso de toma de decisiones inteligentes. El concepto de administración se relaciona con el conjunto de acciones de soporte que deben ejecutarse en apoyo al proceso de toma de decisiones para la adecuada conducción de las organizaciones. (Vargas, 2011). Un gerente es una persona que hace cosas a través de otras personas, toma decisiones, asigna recursos y dirige actividades de otros para alcanzar las metas de una organización, entendiendo a las organizaciones como una unidad social consciente compuesta por dos o más personas que se unen para lograr objetivos comunes. (Robbins y Judge, 2013). La toma de decisiones inteligentes por parte de un gerente debe tomar en cuenta algunas racionalidades, entiéndase la política, la técnica, la legal, la administrativa y la ética. Además, un buen gerente debe ejercitar destrezas como la capacidad de liderazgo, la negociación, la motivación, la innovación y la conducción. (Vargas, 2011). En la primera mitad del siglo XX, el empresario francés Henri Fayol planteó que los gerentes cumplían las funciones de planear, organizar, ordenar, coordinar y controlar. Robbins y Judge (2013) condensaron estas funciones en cuatro: 1. Planear: definir los objetivos de la organización y los medios para lograrlos. 2. Organizar: diseñar y modificar la estructura de la organización según sus objetivos. 3. Liderar: dirigir y coordinar las funciones de las personas. 4. Controlar: monitorear, comparar y corregir las actividades de la organización cuando sea necesario. 34 Concepto de Servicios de Salud. Se entiende por servicios de salud al conjunto de servicios que se proveen a las personas o grupos, incluidos los relacionados con el hábitat en el cual se desenvuelven, que tienen como fin proteger y mejorar con equidad, su estado de salud. Desde esta perspectiva, hay servicios de salud de atención directa a personas y otros que se le brinda a su entorno. (Vargas, 2011). Un servicio de salud es un conjunto organizado de recursos financieros, materiales y humanos enfocados en la creación de servicios y productos necesarios para el mantenimiento y la mejora de la salud de las personas y su entorno. En Costa Rica, se identifican los siguientes tipos de servicios de salud (Dirección General de Salud: Ministerio de Salud de Costa Rica, citada por Vargas, 2011): 1. Intramuros de Atención Directa a las Personas: estos servicios se ofrecen en establecimientos públicos y privados, como las sedes de los Ebais, sedes de Áreas de Salud, consultorios médicos, clínicas, hospitales, farmacias, laboratorios clínicos, establecimientos con servicios de Optometría, de Quiropraxia, de Terapia Física, de terapias alternativas y complementarias, entre otros, y el Ministerio de Salud. 2. Extramuros de Atención a las Personas: son ofrecidos por personas físicas y jurídicas, públicas y privadas, y que se brindan en el domicilio de los ciudadanos, en los centros educativos, en los lugares de trabajo y en los espacios comunales. 3. Suministro de Agua Para Uso Humano: estos servicios son también ofrecidos por proveedores públicos y privados, entre los cuales se encuentran, en Costa Rica, el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA), las municipalidades, las Asociaciones Administradoras de Acueductos Rurales (Asadas) y otras organizaciones comunitarias. 4. Limpieza y Mantenimiento de Tanques de Almacenamiento de Agua Para Uso Humano. 35 5. Recolección y Transporte Sanitario de Excretas y Residuos, Servicios de Captación y Canalización de Aguas Residuales y Aguas Pluviales. Al igual que en el caso anterior, estos servicios pueden ser ofrecidos por proveedores públicos, que en el caso de Costa Rica pueden ser, entre otros, las municipalidades, el AyA y diversas empresas privadas. 2.3.4 Contenidos y Estrategias Didácticas El planeamiento didáctico es la forma en que las personas docentes ordenan los procesos de enseñanza y aprendizaje, y su importancia recae en garantizar que los estudiantes alcanzarán un aprendizaje significativo y congruente con todos los demás aspectos de la planificación educativa en general. (Rojas, 2017). Entre los elementos esenciales de un planeamiento didáctico se encuentran los contenidos y las actividades de mediación, también llamadas estrategias de enseñanza, estrategias de aprendizaje, procedimientos (Rojas, 2017) o estrategias didácticas, las cuales se describirán a continuación. El Contenido. Para Zapata (2003), los contenidos de aprendizaje comprenden todo cuanto hay que aprender para alcanzar unos objetivos y no se limitan a las capacidades cognitivas, sino que también incluyen las motrices, afectivas, de relación interpersonal y de inserción social. Los contenidos son los elementos básicos de las asignaturas, están determinados por los objetivos educativos y se refieren a los aprendizajes que deben lograr los estudiantes, tanto en lo cognitivo como en lo psicomotor y afectivo. Constituyen el conjunto de conocimientos insertos en un currículo que los docentes no pueden modificar ni eliminar. (Rojas, 2017). 36 Estrategias Didácticas. Las estrategias didácticas comprenden el conjunto de procedimientos que tienen por objeto alcanzar los objetivos de aprendizaje (ITESM, 2010, citado por Rivero, Gómez y Abrego, 2013). Estos mismos autores hacen referencia a definiciones sobre las estrategias de enseñanza como sinónimo de las estrategias didácticas, caracterizándolas como procedimientos o recursos utilizados por el agente de enseñanza para promover aprendizajes significativos. Éstas se aplican en diferentes momentos, por lo que pueden ser preinstruccionales, coinstruccionales y posinstruccionales. Para Feo (2010), las estrategias didácticas se definen como los procedimientos (métodos, técnicas, actividades) por los cuales el docente y los estudiantes organizan las acciones de manera consciente para construir y lograr metas previstas e imprevistas en el proceso enseñanza y aprendizaje, adaptándose a las necesidades de los participantes de manera significativa. Las estrategias didácticas están conformadas por los procesos afectivos, cognitivos y procedimentales que permiten construir el aprendizaje por parte del estudiante y llevar a cabo la instrucción por parte del docente, por lo cual las estrategias didácticas son fundamentalmente procedimientos deliberados por el ente de enseñanza o aprendizaje, y poseen una intencionalidad y motivaciones definidas. Esto acarrea una diversidad de definiciones encontradas, donde la complejidad de sus elementos se ha diversificado al depender de la subjetividad, los recursos existentes y del propio contexto donde se dan las acciones didácticas. (Feo, 2010). En los procesos cognitivos, las estrategias de enseñanza para lograr mejores aprendizajes son aquellas que buscan la identificación de conocimientos previos, generación de expectativas apropiadas, el mantener la atención, promover la organización de la información a aprender y potenciar la conexión entre los conocimientos previos y la nueva información. (Díaz y Hernández, 1999, citados por Rivero, Gómez y Abrego, 2013). 37 La clasificación de estos procedimientos, según el agente que lo lleva a cabo, puede variar entre estrategias de enseñanza, estrategias instruccionales, estrategias de aprendizaje y estrategias de evaluación. A continuación, se describen cada una de estas estrategias de acuerdo con la perspectiva de Feo (2010). Estrategias de Enseñanza: Cuando el encuentro pedagógico se realiza de manera presencial entre docente y estudiante, estableciéndose un diálogo didáctico real pertinente a las necesidades de los estudiantes. Estrategias Instruccionales: Cuando la interrelación presencial entre el docente y estudiante no es indispensable para que el estudiante tome conciencia de los procedimientos escolares para aprender, este tipo de estrategia se basa en materiales impresos donde se establece un diálogo didáctico simulado. Estos procedimientos de forma general van acompañados con asesorías no obligatorias entre el docente y el estudiante, además, se apoyan de manera auxiliar en un recurso instruccional tecnológico. Estrategia de Aprendizaje: Son todos aquellos procedimientos que realiza el estudiante de manera consciente y deliberada para aprender, es decir, emplea técnicas de estudios y reconoce el uso de habilidades cognitivas para potenciar sus destrezas ante una tarea escolar, dichos procedimientos son exclusivos y únicos del estudiante ya que cada persona posee una experiencia distinta ante la vida. Estrategias de Evaluación: Son los procedimientos acordados y generados de la reflexión en función a la valoración y descripción de los logros alcanzados por parte de los estudiantes y docentes de las metas de aprendizaje y enseñanza. Los contenidos y las estrategias didácticas comparten el propósito de lograr un aprendizaje, el cual ha sido definido como como una serie de cambios en el sistema nervioso que derivan de la experiencia, el estudio, la manipulación y la aplicación de 38 objetos, procedimientos o conocimientos. Los aprendizajes pueden ser explícitos o implícitos, dependiendo del grado de consciencia que el aprendiz posee sobre aquello que aprende. (Latinjak, 2014). En el aprendizaje explícito el aprendiz tiene intención de aprender y es consciente de que aprende, se hacen hipótesis sobre lo que se aprenderá para luego contrastarlas con el resultado, mientras que el aprendizaje implícito es aquel no intencional, que se obtiene de forma inconsciente y aunque las personas tienen la intención de aprender, acaban aprendiendo algo distinto a lo que esperaban aprender. (Latinjak, 2014). El enfoque implícito en la enseñanza sugiere que la compresión de un tema puede darse de modo indirecto sin hacer referencia directa al tema, mientras que el explícito planifica la enseñanza del tema incluyendo, por ejemplo, los orígenes de este. (Acevedo, 2009). Ambos enfoques se han estudiado con resultados que hacen aparentar más eficaz al enfoque explícito, pero todavía falta investigar el efecto de ambos enfoques en distintos contextos. (Acevedo, 2009). Lo explícito e implícito del aprendizaje no son mutuamente excluyentes y pueden coexistir al mismo tiempo, al ser ambos polos opuestos de un mismo continuo, hay siempre un cierto solapamiento entre ambos y aunque estas formas de aprendizaje se refieren a lo que experimenta el aprendiz, están estrechamente ligadas a las metodologías de enseñanza con las que aprenden. (Latinjak, 2014). Esta introducción al tema de gerencia de servicios de salud es un preámbulo para explorar los servicios de salud en los cuales participa el profesional en enfermería y sus roles contemplados, al menos de forma general y desde la normativa vigente en Costa Rica. 39 Capítulo III. Metodología Para el cumplimiento de los objetivos de este proyecto se propone un acercamiento cualitativo exploratorio a la perspectiva de profesionales en enfermería sobre conceptos como ordenamiento jurídico, gerencia y servicios de salud, así como las necesidades de conocimiento sobre el ordenamiento jurídico costarricense para la gerencia de servicios de salud por parte de profesionales en enfermería con grado de licenciatura. Adicionalmente, se explorará cuál ha sido el abordaje que se le ha dado a este conocimiento desde el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”, de la Licenciatura en enfermería que se imparte en la Universidad de Costa Rica, para al finalmente poder aportar una perspectiva actualizada sobre contenidos y estrategias didácticas que puedan ser incluidas en este curso. En el acercamiento exploratorio se busca familiarizarse con el objeto de la investigación y es particularmente útil cuando se conoce poco sobre determinado fenómeno o la naturaleza del objeto de investigación, el modo como se manifiesta o los factores que puedan estar relacionados o determinar su causa. La investigación exploratoria tiene por objetivo conocer el objeto de estudio tal como se presenta, su significado y el contexto donde se inserta, y su enfoque se dirige a la mayor aproximación con el problema, con el fin de hacerlo más explícito. (Lautert, Dal Pai y Souza, 2013). En cuanto a la muestra de participantes, la investigación cualitativa requiere de una particular flexibilidad, ya que depende de aspectos como la capacidad operativa, la saturación de las categorías y la naturaleza del fenómeno bajo análisis (Hernández, Fernández y Baptista, 2010). Para esta exploración se partió de la clasificación de muestreos en investigación cualitativa dada por Hernández, Fernández y Baptista (2010) para elegir una muestra diversa o de máxima variación para mostrar distintas perspectivas sobre la gerencia de servicios de salud que realizan licenciados y licenciadas en enfermería en Costa Rica. 40 Seguidamente, se describirá para cada uno de los objetivos, su unidad de análisis, es decir, los objetos y/o sujetos a los cuales se investigará, además de la muestra esperada, la cual no buscó generalizar los datos y fue flexible a la disponibilidad de participantes, además de las técnicas de recolección de datos utilizados. Cuadro 1. Unidades de análisis contempladas en cada objetivo. OBJETIVO UNIDADES DE ANÁLISIS MUESTRA TÉCNICA DE RECOLECCIÓN 1 1. Egresados de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Costa Rica. 2. Personal docente de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica que imparten el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”. 3. Enfermeros y Enfermeras Directores, Subdirectores o Coordinadores de los campos clínicos donde se realiza la práctica clínica del curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica. 4. Miembros de la Junta Directiva del Colegio de Enfermeras de Costa Rica. Al menos dos miembros de cada unidad de análisis. Entrevista semiestructurada. 2 1. Egresados de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Costa Rica. 2. Personal docente de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica que imparten el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” Al menos dos participantes de cada unidad de análisis. Entrevista semiestructurada. Revisión documental. 41 3. Programa, planeamiento didáctico e instrumentos de evaluación del curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”. 3 1. Egresados de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Costa Rica. 2. Personal docente de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica que imparten el curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”. Al menos dos participantes de cada unidad de análisis. Entrevista semiestructurada. 3.1 Descripción de las Unidades de Análisis, su Inclusión y Exclusión Para tener una noción más completa y precisa sobre los conocimientos acerca del ordenamiento jurídico necesario para la gerencia de servicios de salud y su integración en el curso mencionado, este proyecto recurrió a involucrar a personas con experiencia en la gerencia de servicios de salud, la fiscalización de las acciones gerenciales de enfermería y la formación de licenciados en enfermería de la Universidad de Costa Rica. La pertinencia de las unidades elegidas partió del supuesto de que, al contrastar conceptos y percepciones sobre las necesidades de conocimiento jurídico para la gerencia de servicios de salud, se generarían distintos tipos y niveles de conocimiento que se complementarían para describir con mayor certeza la realidad para la cual deben preparase los nuevos profesionales en enfermería. A continuación, se describe cada uno de los objetos y/o sujetos investigados. - Egresados de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Costa Rica después de la generación del año 2005. El diseño curricular actual sufrió su mayor cambio en el año 2000, incluyendo la incorporación del curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”, por lo cual las generaciones posteriores al año 2005 son aquellas que culminaron la licenciatura cumpliendo con los requisitos de cada una de las versiones de este curso. Se esperó la participación de al menos un egresado que se encontrara laborando como licenciado en enfermería en un ambiente hospitalario y 42 otro en un ambiente no hospitalario. La exclusión de las personas dependió de haber egresado antes del año 2005 y no encontrarse laborando actualmente como licenciado(a) en enfermería al momento de esta investigación. - Enfermeros y enfermeras docentes del curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica. Estas personas son las responsables de culminar el proceso de formación de grado de los estudiantes de enfermería y tienen la oportunidad de conocer las capacidades generadas gracias a la gestión curricular de la escuela en el estudiante durante toda la carrera y en particular, las facilitadas en el curso en el cual participan. El curso “EE-0521Gerencia en Enfermería” se lleva a cabo tanto en servicios hospitalarios como no hospitalarios, por lo que se esperó la participación de al menos un docente tutor de cada uno de estos ámbitos. La exclusión de esta unidad de análisis estuvo definida por nunca haber participado como docente del curso. - Miembros de la Junta Directiva del Colegio de Enfermeras de Costa Rica. Como ente fiscalizador de la práctica de la enfermería a nivel nacional, la Junta Directiva de este organismo conoce de primera mano los conflictos de índole jurídico en los cuales se ve envuelto el profesional y que podrían prevenirse desde la formación universitaria. Se buscó la participación de al menos dos miembros de la Junta Directiva del Colegio de Enfermeras, incluyendo la fiscalía. La exclusión de esta unidad de análisis estuvo definida por no haber sido miembro de la Junta Directiva del Colegio de Enfermeras de Costa Rica. - Enfermeros y Enfermeras Directores, Subdirectores o Coordinadores de los campos clínicos donde se realiza la práctica clínica del curso “Gerencia en Enfermería” de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica. La participación de estas personas es importante debido a los roles gerenciales que ejercen y a que sus puestos demandan de conocimientos jurídicos particulares para llevar a cabo actividades gerenciales de una organización desde las competencias de enfermería. Por otro lado, se conciben como posibles empleadores que conocen los requerimientos gerenciales de un licenciado(a) en enfermería a contratar. 43 El curso de “Gerencia en Enfermería” se lleva a cabo tanto en servicios hospitalarios como no hospitalarios, por lo que se buscó la participación de al menos un Director, Subdirector o Coordinador de cada uno de estos ámbitos. La exclusión de esta unidad de análisis estuvo definida por no haber sido director(a), subdirector(a) o coordinador(a) de los campos clínicos donde se ha realizado la práctica clínica del curso. - Programa, planeamiento didáctico e instrumentos de evaluación del curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”. Se solicitó acceso a la documentación más reciente sobre el curso. Esta documentación es producto del trabajo del cuerpo docente que ha participado en el curso y es modificada periódicamente de acuerdo con las necesidades del estudiantado y los docentes. Cada vez que esta documentación se modifica, es sometida a valoración por parte de la Comisión de Docencia de la Escuela de Enfermería antes de ser aprobada para su uso en el curso. Los documentos que no fueran aquellos que se usaron más recientemente en el curso respecto al momento de la recolección de los datos, no se incluyeron. 3.2 Técnicas de Recolección de Datos Proceso de la Entrevista Semiestructurada La entrevista es una técnica de investigación cualitativa que se aplica como una conversación que, aunque parece una conversación coloquial, se propone un fin determinado distinto al simple hecho de conversar, lo cual resulta muy ventajoso principalmente en los estudios descriptivos y en las fases de exploración y con frecuencia se complementa con otras técnicas de acuerdo con la naturaleza específica de la investigación. (Díaz Bravo, Torruco García, Martínez Hernández, y Margarita Varela Ruiz, 2013). Dentro de los tipos de entrevistas, la entrevista semiestructurada presenta un grado mayor de flexibilidad que las estructuradas, debido a que parten de preguntas planeadas 44 que pueden ajustarse a los entrevistados. Su ventaja es la posibilidad de adaptarse a los sujetos con enormes posibilidades para motivar al interlocutor, aclarar términos, identificar ambigüedades y reducir formalismos. (Díaz Bravo, Torruco García, Martínez Hernández, y Margarita Varela Ruiz, 2013). Se contactó a los posibles participantes vía telefónica y/o correo electrónico, y se explicaron los fines de la investigación; además, se indagó la disposición de tiempo para participar en la entrevista. A las personas que estuvieron interesadas en participar se les hizo llegar el consentimiento informado vía correo electrónico o por mensajería WhatsApp, para luego llevar a cabo la entrevista a través de la plataforma Zoom o por llamada telefónica, según la disponibilidad tecnológica. Al iniciar cada entrevista se corroboró el consentimiento informado y se procedió con las preguntas según la guía de entrevista (ver anexos 5 y 6). Proceso de Revisión Documental La revisión de documentos y registros es conocida como una técnica de recolección de datos cualitativos (Hernández, Fernández y Baptista, 2010), la cual se aplicó con el acceso y extracción de datos de los documentos más recientes del curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería”, donde se describían sus contenidos y estrategias didácticas. Luego de la aprobación de la dirección de la unidad académica para tener acceso a la información del curso “EE-0521 Gerencia en Enfermería” y correos electrónicos de las personas docentes y coordinadoras del curso, se solicitó esta información vía correo electrónico a la correspondiente coordinación del curso, la cual fue facilitada por la misma vía. 3.3 Análisis de los Datos Aprovechando las distintas unidades de análisis se realizó una Triangulación de Datos, una vez que las entrevistas fueron transcritas y se obtuvo la documentación sobre el curso. Aguilar y Barroso (2015) definen la triangulación como la aplicación y 45 combinación de varias metodologías de investigación en el estudio de un mismo fenómeno, de manera que es una herramienta de comparación de diferentes tipos de datos. Las transcripciones de las entrevistas se redujeron a unidades de información relevantes que luego se interpretaron para cada subcategoría, categoría y estamento (grupos de personas entrevistadas con características comunes), para luego realizar una triangulación entre los estamentos y responder a cada objetivo, incorporando al segundo objetivo los datos de los documentos sobre el curso “EE0521 Gerencia en Enfermería” (ver anexo 8). Todas las unidades de información agrupadas por estamentos se organizaron en un cuadro de análisis, tomando como modelo la propuesta de análisis hermenéutico de Cisterna (2005) (ver anexo 7). La triangulación de datos es la más utilizada en la investigación social y su aplicación requiere de la obtención de información sobre el objeto de investigación, mediante diversas fuentes que permitan contrastar los datos recogidos, en este caso datos obtenidos mediante entrevistas. Es importante aclarar que no todos los objetivos caben estrictamente en la triangulación de datos, ya que para el segundo objetivo se realizó una triangulación de información obtenida mediante entrevistas y revisión documental, lo que al ser una combinación de técnicas de recolección la convierte en una triangulación metodológica. (Alzás, Casa, Luengo, Torres y Verissimo, 2016). El trabajo de interpretación hermenéutica consiste esencialmente en una acción de reunión y cruce dialéctico de toda la información pertinente al objeto