UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROPUESTA DE ATENCIÓN DE MANEJO PALIATIVO DEL PACIENTE ADULTO PORTADOR DE ENFERMEDAD DE FIBROSIS QUÍSTICA Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Medicina Paliativa, para optar al grado y título de Especialista en Medicina Paliativa. Dr. Manuel Brenes Binns Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2022 ii DEDICATORIA En primer lugar, se lo dedico a Dios, gracias por permitirme ser herramienta de bien para ayudar a los que más lo necesitan. A mi esposa, por ser mi mayor motivación en mi vida, fue el ingrediente perfecto para lograr alcanzar esta dichosa y muy merecida victoria en la vida, el poder haber culminado esta tesis con éxito y disfrutar del privilegio de ser agradecido, ser grato con esa persona que se preocupó por mí en cada momento y que siempre quiso lo mejor para mí. A todos los pacientes que me permitieron darme cuenta de que la vida es una y hay que vivirla como si fuera el último día siempre dándolo todo en el amor, familia, trabajo y amigos. iii AGRADECIMIENTOS A mis profesores, por ser mi fuente de conocimiento y poder decir que los llevo muy presentes con todas sus enseñanzas, las cuales aplicaré en mi día a día. Cada uno de ustedes me hicieron enamorarme más de esta especialidad y me dejaron claro que los sueños hay que seguirlos, no importa lo que venga por delante. iv v vi ÍNDICE GENERAL Dedicatoria.................................................................................................................................. ii Agradecimientos ........................................................................................................................ iii Resumen ..................................................................................................................................... ix Abstract ....................................................................................................................................... ix CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN............................................................................................... 1 1.1 Justificación ........................................................................................................................... 3 1.2 Antecedentes .......................................................................................................................... 5 1.3 Objetivos ................................................................................................................................ 6 1.3.1 Objetivo general ............................................................................................................. 6 1.3.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 6 CAPÍTULO II: MARCO METODOLÓGICO ............................................................................ 7 2.1 Tipo de estudio .................................................................................................................. 7 2.2 Unidad de análisis .............................................................................................................. 7 2.3 Criterios de inclusión ......................................................................................................... 8 2.4 Criterios de exclusión ........................................................................................................ 8 2.5 Fuentes de información primarias ..................................................................................... 8 2.6 Fuentes de información secundarias .................................................................................. 9 vii CAPÍTULO III: MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 10 3.1 Epidemiología .................................................................................................................. 10 3.2 Fisiopatología .................................................................................................................. 10 3.3 Nivel Pulmonar: ............................................................................................................... 12 3.4 Nivel Pancreático:............................................................................................................ 12 3.5 Tracto gastro – intestinal: ................................................................................................ 12 3.6 Nivel Hepático: ................................................................................................................ 12 3.7 Enfermedad pulmonar ..................................................................................................... 13 3.8 Enfermedad pancreática exocrina y nutrición ................................................................. 15 3.9 Manifestaciones gastrointestinales .................................................................................. 16 3.10 Enfermedad Hepática Fibrosis Quística ........................................................................ 17 3.11 Manifestaciones psicológicas y emocionales ................................................................ 17 CAPÍTULO IV: ANÁLISIS DE RESULTADOS .................................................................... 18 4.1 La implementación del modelo paliativo en la atención del paciente portador de Fibrosis Quística. Que dice la evidencia (según la bibliografía actual) .............................................. 18 4.1.2 Evaluación del pronóstico del paciente con Fibrosis Quística ..................................... 23 4.1.3 Abordaje del paciente portador de Fibrosis Quística por el equipo de Medicina Paliativa. ............................................................................................................................................... 28 4.1.4 Manejo sintomático del paciente Fibrosis Quística Terminal ...................................... 29 viii 4.1.5 Manejo de las secreciones ............................................................................................ 33 4.1.6 Manejo del Dolor .......................................................................................................... 34 4.1.7 Manejo trastornos psicológicos .................................................................................... 35 4.2 Discusión ......................................................................................................................... 35 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES ........................................................................................... 36 Referencias ................................................................................................................................ 38 Anexos ....................................................................................................................................... 47 ix RESUMEN La fibrosis quística es una enfermedad que se considera que afecta al menos a 100 000 personas en todo el mundo, a nivel nacional tenemos actualmente 22 pacientes con fibrosis quística en edad adulta. Las mutaciones en el gen regulador de conductancia de transmembrana (CFTR), gen que codifica el canal iónico epitelial que normalmente transporta cloruro y bicarbonato, conducen a una alteración de la hidratación y eliminación del moco. Por lo tanto, la fibrosis quística clásica se caracteriza por infección e inflamación pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exocrina, infertilidad masculina y puede incluir varias comorbilidades, como la diabetes relacionada con la fibrosis quística o enfermedad hepática por fibrosis quística. Como objetivo general se plantea realizar un análisis de la bibliografía disponible sobre el abordaje paliativo del paciente adulto portador de fibrosis quística e identificar los objetivos de la intervención paliativa en esta población y como objetivos específicos: a) identificar las manifestaciones clínicas del paciente portador de fibrosis quística avanzada, b) describir la historia natural de la enfermedad del paciente con fibrosis quística, c) determinar en la literatura encontrada el abordaje paliativo del paciente con fibrosis quística adulto, d) definir los criterios de enfermedad avanzada en el paciente adulto portador de fibrosis quística y e) Establecer la sintomatología más prevalente y su manejo. Las personas con FQ comúnmente reportan dolor y experimentan depresión y ansiedad en tasas más altas que una persona sana. Con el tiempo en el que avanza la enfermedad, deben tomar decisiones cada vez más complejas sobre los tratamientos médicos y el final de la vida mucho antes que quienes no padecen una enfermedad grave toda su vida, donde un equipo de medicina paliativa hace su intervención. La integración de un especialista en cuidados paliativos puede ayudar a optimizar el equilibrio entre mantener la vida y aliviar el sufrimiento (15,16,17). El paciente portador de fibrosis quística presenta un reto, dado que tiene arraigado ese sentimiento de incertidumbre sobre su futuro. Por lo cual, hace ineludible educarse y realizar investigación médico–científica por parte del equipo de medicina paliativa de la enfermedad x desde su etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, así como su pronóstico, para que el equipo pueda realizar un abordaje idóneo en el paciente adulto portador de fibrosis quística. ABSTRACT Cystic fibrosis is a disease that is considered to affect at least 100,000 people worldwide, currently we have 22 adult cystic fibrosis patients nationwide. Mutations in the transmembrane conductance regulator gene (CFTR), the gene encoding the epithelial ion channel that normally transports chloride and bicarbonate, lead to impaired mucus hydration and clearance. Therefore, classic cystic fibrosis is characterized by chronic pulmonary infection and inflammation, exocrine pancreatic insufficiency, male infertility and may include several comorbidities, such as cystic fibrosis-related diabetes or cystic fibrosis liver disease. The general objective is to perform an analysis of the available literature on the palliative approach to the adult patient with cystic fibrosis and to identify the objectives of palliative intervention in this population. And as specific objectives; A) To identify the clinical manifestations of the patient with advanced cystic fibrosis. B) To describe the natural history of the disease in the patient with Cystic Fibrosis. C) To determine in the literature the palliative approach of the adult cystic fibrosis patient. D) To define the criteria for advanced disease in the patient with adult cystic fibrosis. E) To establish the most prevalent symptomatology and its management. People with CF commonly report pain and experience depression and anxiety at higher rates than a healthy person. As the disease progresses, they must make increasingly complex decisions about medical treatments and end of life much earlier than those without a serious lifelong illness where a palliative medicine team makes its intervention. The integration of a palliative care specialist can help to optimize the balance between maintaining life and alleviating suffering (15,16,17). The cystic fibrosis patient presents a challenge because he/she has an ingrained feeling of uncertainty about his/her future. Therefore, it is unavoidable to educate and conduct medical- scientific research by the Palliative Medicine team on the disease from its etiology, xi pathophysiology, its clinical manifestations, as well as its prognosis so that the team can make a suitable approach in the patient with Adult Cystic Fibrosis. xii ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Manifestaciones de fibrosis quística, trastornos relacionados con CFTR y complicaciones emergentes ....................................................................................................... 14 Tabla 2: Estudios que aplicaron la medicina paliativa en pacientes con Fibrosis Quística ..... 20 Tabla 3: Estudios que aplicaron la medicina paliativa en pacientes con Fibrosis Quística ..... 21 Tabla 4: Criterios de enfermedad avanzada pulmonar en paciente con Fibrosis Quística ....... 27 Tabla 5: Manifestaciones clínicas asociadas a peor pronóstico en paciente con Fibrosis Quística Adulto ........................................................................................................................................ 27 Tabla 6: Medidas recomendadas y opcionales para la detección de necesidades de cuidados paliativos .................................................................................................................................... 29 Tabla 7: Farmacología recomendada para manejo de disnea ................................................... 31 Tabla 8: Farmacología de Sedación ......................................................................................... 32 Tabla 9: Farmacología antiinfecciosa ....................................................................................... 33 Tabla 10: Agentes mucolíticos ................................................................................................. 34 xiii ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: 6 Grupos funcionales según su efecto a nivel de proteína. Extraído de Cystic fibrosis (1). ............................................................................................................................................. 11 Figura 2: Manifestaciones clínicas de la fibrosis quística y trastornos relacionados con la fibrosis quística. Extraído de Cystic fibrosis (1) ....................................................................... 13 Figura 3: Evolución del paciente con fibrosis quística. Tomado de Kapnadak et al. 2020 (17) ................................................................................................................................................... 19 Figura 4: Lugar de prevalencia de muerte del paciente con fibrosis quística en adultos. Tomado de: Chen et al. 2018. (15) .......................................................................................................... 22 Figura 5: Incidencia de sintomatología más predominante en el paciente con Fibrosis Quística más avanzada, extraído de Chen et al. 2018. (15) ..................................................................... 30 xiv ÍNDICE DE ABREVIATURAS • ACFLD: Enfermedad Pulmonar Avanzada en Fibrosis Quística • ACP: Atención de Cuidados Paliativos • ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria • AP: Atención Paliativa • CFTR: Regulador de Conductancia Transmembrana • CVF: Capacidad Vital Forzada • CFQ: Cuestionario de Fibrosis Quística • ERC: Enfermedad Renal Crónica • EOL: Enfermedad al Final de la Vida • FQ: Fibrosis Quística • FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo • IC: Insuficiencia Cardiaca • IMC: Índice de Masa Corporal • UCI: Unidad de Cuidados Intensivos • VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana 1 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN La fibrosis quística es una enfermedad que se considera que afecta al menos a 100 000 personas en todo el mundo, a nivel nacional tenemos actualmente 22 pacientes con fibrosis quística en edad adulta. Las mutaciones en el gen regulador de conductancia de transmembrana (CFTR), gen que codifica el canal iónico epitelial que normalmente transporta cloruro y bicarbonato, conducen a una alteración de la hidratación y eliminación del moco. Por lo tanto, la fibrosis quística clásica se caracteriza por infección e inflamación pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exocrina, infertilidad masculina y puede incluir varias comorbilidades, como la diabetes relacionada con la fibrosis quística o enfermedad hepática por fibrosis quística. El diagnóstico se basa en un grupo de manifestaciones clínicas multiorgánicas reconocidas, concentraciones elevadas de cloruro en el sudor o mutaciones en CFTR. Las enfermedades que se diagnostican con menos facilidad y que, en algunos casos, afectan solo a un órgano, pueden verse en el contexto de variantes genéticas que conducen a una función proteica residual (1, 2, 3). Las estrategias de manejo, incluido el aumento de la eliminación mucociliar y el tratamiento agresivo de las infecciones, han mejorado gradualmente la esperanza de vida de las personas con fibrosis quística (1, 2, 3, 4). La calidad de vida y la supervivencia de las personas con fibrosis quística (FQ) están mejorando, la enfermedad pulmonar por FQ avanzada sigue siendo común y la causa más frecuente de muerte. Los datos del registro de pacientes FQ (suministrados por la Fundación de Fibrosis Quística) muestran que el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) es inferior al 40 % previsto en el 18% de los pacientes de 30 años y casi el 25% de los de 45 años (17). 2 La Enfermedad Pulmonar Avanzada en Fibrosis Quística (ACFLD) se asocia con una reducción de la calidad de vida, un empeoramiento de los síntomas clínicos, un aumento de las exacerbaciones y una mayor utilización de la asistencia sanitaria Otro punto importante es que el trasplante de pulmón puede representar un tratamiento clave para prolongar la vida, algunos con ACFLD pueden optar por renunciar a la opción y muchos candidatos potenciales no son referidos, ya sea por problemas sociales, comorbilidades; aproximadamente el 27% muere sin trasplante, debido a estas barreras para la candidatura y así, la mortalidad en la lista de espera en el primer mundo; sin embargo, en nuestra realidad, el trasplante de pulmón no ha tenido los resultados esperados con respecto a mortalidad (1, 2). A pesar de su prevalencia e importancia, existe literatura limitada dirigida específicamente a los desafíos biopsicosociales que afectan a esta población de pacientes (1, 2, 3, 4). El análisis tiene como finalidad brindar información basada en evidencia sobre las características de la enfermedad y las personas con fibrosis quística para mejorar la calidad de vida e identificar las brechas en el conocimiento clínico, en las que se necesita mayor investigación en la intervención paliativa. 3 1.1 JUSTIFICACIÓN El manejo paliativo del paciente adulto portador de fibrosis quística (FQ) es un tema poco investigado a nivel de los equipos médicos de medicina paliativa y entornos clínicos nacionales, debido a que la educación médica básica se enfoca principalmente en medicina curativa y rehabilitación, dejando de lado la medicina paliativa, la cual se vuelve fundamental cuando el paciente entra en un proceso de declive, en la que el principal objetivo constituye el manejo de síntomas y confort total del paciente y familia. La enfermedad por fibrosis quística en nuestro medio y a nivel mundial es una patología crónica que avanza de forma variable, debido a complicaciones, comorbilidades y tratamiento final, como un trasplante de pulmón que conlleva a esta patología a ameritar un manejo por enfermedad terminal. Por lo cual, en este contexto es importante el abordaje paliativo del paciente, debido al conocimiento de su enfermedad, evolución, brindar apoyo psicosocial, manejo y abordaje de voluntades anticipadas, así como el control de síntomas molestos para el enfermo en los últimos meses de vida. La evolución de la enfermedad en el paciente genera un importante deterioro en la calidad de vida, así como en su funcionabilidad, aumento de dependencia y aumento de atención medica que hace que la integración del equipo de medicina paliativa sea un punto importante en su manejo interdisciplinario, para una adecuada atención y mejores resultados, como lo marca la evidencia científica. Como en la mayoría de las enfermedades crónicas avanzadas, como la enfermedad renal crónica terminal (ERC) y la insuficiencia cardiaca terminal (IC), es importante definir su terminalidad, por lo cual, un equipo de medicina paliativa definirá de acuerdo con la clínica, los exámenes complementarios y el estado funcional, la terminalidad del paciente y en conjunto con otras 4 disciplinas (Neumología, Trabajo Social, Psicología, Terapia Respiratoria), la dirección del manejo del confort y sintomatología. Además, existen pacientes que presentan en las últimas semanas de vida síntomas severos, difíciles de controlar a pesar de estar recibiendo tratamiento médico paliativo óptimo. En este contexto es cuando la sedación puede ser el último recurso para aliviar el sufrimiento del paciente, el cual debe ser manejado por personal preparado y formado en medicina paliativa para su adecuado control. 5 1.2 Antecedentes La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva que afecta a múltiples sistemas corporales. Las observaciones registradas de esta enfermedad entre 1940 y 1950, cuando se documentó una lesión pancreática evidenciada por malabsorción severa, emaciación y mortalidad infantil. Se registró que los niños tenían riesgo de infecciones pulmonares. En 1948 en Nueva York, EE. UU. se documentó a muchos niños con fibrosis quística, quienes desarrollaran deshidratación hiponatrémica severa, condujo al descubrimiento de la pérdida de sal a través del sudor y al desarrollo de pruebas de diagnóstico mediante pruebas de sodio y cloruro en el sudor (1, 5). Desde 1989, el descubrimiento del gen CFTR que causa la fibrosis quística ha sustentado aumentos sustanciales en la comprensión de la fisiopatología. La epidemiología cambiante resultante de la fibrosis quística crea nuevos desafíos que pueden requerir diferentes enfoques para la prestación de atención médica, en especial la atención paliativa (1, 5). 6 1.3 OBJETIVOS 1.3.1 Objetivo general Realizar un análisis de la bibliografía disponible sobre el abordaje paliativo del paciente adulto portador de fibrosis quística e identificar los objetivos de la intervención paliativa en esta población. 1.3.2 Objetivos específicos • Identificar las manifestaciones clínicas del paciente portador de fibrosis quística avanzada. • Describir la historia natural de la enfermedad del paciente con fibrosis quística. • Determinar en la literatura encontrada el abordaje paliativo del paciente con fibrosis quística adulto. • Definir los criterios de enfermedad avanzada en el paciente adulto portador de fibrosis quística. • Establecer la sintomatología más prevalente y su manejo. 7 CAPÍTULO II: MARCO METODOLÓGICO 2.1 Tipo de estudio Esta investigación es de tipo descriptiva, pues busca identificar las manifestaciones clínicas del paciente portador de fibrosis quística avanzada; es decir, su alcance es de tipo descriptivo, ya que buscará realizar una descripción detallada que sirva para mostrar los diferentes análisis bibliográficos en esta materia sobre el abordaje paliativo del paciente adulto portador de fibrosis quística, además del método inductivo que parte de premisas específicas para arribar a resultados generales. Se opta por un alcance descriptivo, puesto que permite realizar un proceso constante de exploración y descubrimiento, este tipo de investigación se refiere a las características de un fenómeno existente. Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos (Cochrane Library, Medline, Scielo, Pubmed, Science Direct, BMJ, Fibrosis Cystic Journal) más relevantes con las palabras clave en inglés: adult cystic fibrosis, palliative care, terminal illness, symptom management con el comparador lógico “and”, en la que se revisó guías vigentes, metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios aleatorizados, estudios analíticos de casos y controles, estudios descriptivos y observacionales. 2.2 Unidad de análisis Se realiza un análisis bibliográfico de estudios científicos que contemplan pacientes masculinos y femeninos adultos sin distinción de grupo especial que presentaban un diagnóstico de fibrosis quística y requerían de manejo paliativo. Se utilizó en total 45 artículos, principalmente publicaciones en inglés, dándole mayor importancia a las publicaciones más recientes comprendidas entre los años 2000 y 2020. 8 2.3 Criterios de inclusión Dada la necesidad de describir el perfil del paciente adulto portador de fibrosis quística e identificar los objetivos de la intervención paliativa en esta población y se establecieron los siguientes criterios: • Estudios bibliográficos de pacientes adultos sin distinción de grupo especial ni género, pues el objetivo fue incluir a la totalidad de artículos y publicaciones científicas pertinente, sobre pacientes portadores de fibrosis quística. • Artículos de las bases de datos Cochrane Library, Medline, Scielo, Pubmed, Science Direct, BMJ, Fibrosis Cystic Journal) más relevante con las palabras clave en inglés: adult cystic fibrosis, palliative care, terminal illness, symptom management con el comparador “and”, en las que se revisó guías vigentes, metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios aleatorizados, estudios analíticos de casos y controles, estudios descriptivos y observacionales. 2.4 Criterios de exclusión Se excluyeron aquellos artículos sobre pacientes infantes, publicaciones de más de veinticinco años de publicación que, por circunstancias ajenas al estudio son muy antiguas o bien, con datos incompletos, por ejemplo, falta de alguna variable por evaluar (edad, servicio de referencia, diagnóstico y tipo de procedimiento). 2.5 Técnica de recolección de la información 2.5.1. Fuentes primarias de información Las fuentes primarias de esta investigación son las guías vigentes, metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios aleatorizados, estudios analíticos de casos y controles, estudios descriptivos y observacionales sobre el abordaje paliativo del paciente adulto portador de fibrosis quística. 9 2.6 Fuentes secundarias de información Revisión de referencias afines al tema, no contempladas en las bases de datos descritas en el apartado de inclusión (artículos de revistas, tesis, ensayos clínicos y otros). 10 CAPÍTULO III: MARCO TEÓRICO 3.1 Epidemiología Es la enfermedad autosómica recesiva más común en la población caucásica que ocurre en aproximadamente 1/3500 nacimientos a nivel mundial. Con respecto al pronóstico, desde que se logró realizar el tamizaje neonatal y se inició un abordaje de los sistemas afectados hasta llegar al descubrimiento del gen que genera la enfermedad, se ha prolongado la expectativa de vida; sin embargo, a mayor longevidad, mayor probabilidad de sintomatología y deterioro funcional que puede afectar la calidad de vida del paciente portador de fibrosis quística (1, 2, 3, 4). 3.2 Fisiopatología La FQ es una enfermedad autosómica recesiva, lo que se traduce como que requiere mutaciones en ambas copias del gen para expresar enfermedad clínica y se produce tras la mutación de un gen ubicado en el brazo largo del cromosoma 7 que codifica la producción de una proteína denominada Regulador de Conductancia Transmembrana de Fibrosis Quística (CFTR), esta proteína funciona como un canal para el paso del ión cloruro, principalmente, y se encuentra presente en múltiples epitelios que regulan el transporte de agua e iones, y mantiene la hidratación de la superficie epitelial (1, 2, 3, 4). Se han descubierto más de 2000 mutaciones del gen CFTR, capaces de provocar patología y se diferencia entre ellas por cambios puntuales mínimos. Las mutaciones del gen CFTR pueden clasificarse en seis grupos funcionales según su efecto a nivel de la proteína, clase I: ausencia de síntesis de CFTR; clase II: maduración defectuosa y degradación prematura de las proteínas (la más común); clase III: defecto en la apertura o regulación del canal; clase IV: conductancia defectuosa por el poro del conducto iónico; clase V: disminución del número de transcriptos de CFTR por una anomalía de un promotor (síntesis de proteína reducida) y clase VI: recambio acelerado desde la superficie celular (vida media reducida) (1, 2, 3, 4) Ver Figura 1. 11 Figura 1. Seis grupos funcionales según su efecto a nivel de proteína. Extraído de Cystic Fibrosis (1). Las mutaciones de clase I, II y III se asocian con formas clínicas más severas como enfermedad pulmonar grave e insuficiencia pancreática y el resto de los grupos están ligados a formas clínicas más leves, ya que los tipos IV, V y VI corresponden a un defecto parcial de la proteína CFTR (1, 2). 12 3.3 Nivel Pulmonar La secreción de cloruro, mediada por CFTR y la absorción de sodio por el canal de sodio epitelial regulan la hidratación líquida (mucina) de la superficie de las vías respiratorias, que es esencial para la función ciliar y la actividad antimicrobiana (1, 2). El gen CFTR defectuoso disminuye la superficie de las vías respiratorias, lo que produce secreciones mucopurulentas espesas, eliminación mucociliar alterada, lo que genera infección crónica, inflamación y daño pulmonar estructural progresivo, lo cual lleva a un a deterioro de la función respiratoria y aumento en la sintomatología del paciente, siendo la insuficiencia respiratoria la primera causa de muerte del paciente con FQ (1, 6, 7). 3.4 Nivel Pancreático La secreción de cloruro y bicarbonato, mediada por CFTR en los conductos pancreáticos alcaliniza el líquido ductal, neutraliza el ácido péptico y optimiza el pH para la función de las enzimas digestivas, lo cual da como resultado la obstrucción continua del conducto, la inflamación, la fibrosis y la infiltración grasa causan incluso la destrucción del páncreas (1, 8, 9). 3.5 Tracto gastro–intestinal La secreción defectuosa de bicarbonato en el tracto gastrointestinal puede resultar en obstrucción del moco intestinal y así, generar patología obstructiva y de mala absorción (íleo, oclusiones intestinales distales, dislipidemia) (1, 2). 3.6 Nivel Hepático La enfermedad hepática por FQ se caracteriza por secreciones biliares hiperviscosas, colestasis y finalmente, cirrosis. La cual puede llevar a estadios avanzados de hepatopatía, lo que representa en el paciente múltiples complicaciones (sangrados gastrointestinales, ascitis, encefalopatía hepática) que ameritará un aumento en la atención hospitalaria e internamientos, con lo cual se evidenciará un deterioro en su calidad de vida. 13 No solo existe daño en estos sistemas, se ha documentado la presencia de patología a nivel de vías respiratorias superiores (rinosinusitis crónica y pólipos nasales ), renal (cálculos biliares), endocrino (diabetes relacionada con FQ), osteomuscular, así como problemas de infertilidad masculina y femenina, este conglomerado de sitios de lesión del paciente de fibrosis quística genera una atención creciente a medida que van aumentando su longevidad, generando una mayor atención y abordaje biopsicosocial (1, 10). Manifestaciones clínicas: ver tabla 1 3.7 Enfermedad pulmonar Las enfermedades crónicas de las vías respiratorias superiores (es decir, rinosinusitis y pólipos nasales) e inferiores son las características primordiales de la fibrosis quística. El círculo vicioso de infección e inflamación pronto se establece. Ver figura 2. Figura 2. Manifestaciones clínicas de la fibrosis quística y trastornos relacionados con la fibrosis quística. Extraído de Cystic Fibrosis (1). 14 Tabla 1. Manifestaciones de fibrosis quística, trastornos relacionados con CFTR y complicaciones emergentes Tomado de: Shteinberg 2021. Cystic Fibrosis (1). 15 La infección crónica de las vías respiratorias con patógenos, como Sthaphylococcus aureus sensible a la meticilina, lo que da lugar a una mayor prevalencia de agentes infecciosos, como P. aeruginosa, que está presente en la mayoría de los adultos, los hongos (más comúnmente Aspergillus fumigatus) y micobacterias, las infecciones están aumentando en prevalencia (1, 2, 3). La infección y la inflamación contribuyen con las exacerbaciones pulmonares agudas recurrentes que conducen a la pérdida progresiva de la función pulmonar y conlleva que se desarrollen bronquiectasias avanzadas en etapa terminal y en consecuencia a la insuficiencia respiratoria (1, 6, 7, 12). La espirometría ha sido el gold standard de la monitorización de la función pulmonar. Con la medición de volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (CVF) (1, 12). La pérdida en cada medición es una combinación en el deterioro crónico y los efectos agudos de las exacerbaciones pulmonares intermitentes en la que, en muchos casos, la función pulmonar nunca se recupera. Este deterioro, el cual conllevó a un aumento de la disnea que, según la evidencia es el síntoma más predominante y angustiante en el paciente FQ que ha llevado a mucha población de esta patología, a ameritar una ventilación mecánica invasiva, tras la espera de un futuro trasplante. La tos, la cual es un mecanismo reflejo tras el aumento de secreciones a nivel de las vías respiratorias está documentada como el segundo síntoma más frecuente. Generando un deterioro en su funcionabilidad. Como en las habilidades psicosociales que genera la interacción con otras personas, generando alteración emocional y social. 3.8 Enfermedad pancreática exocrina y nutrición Muchos pacientes con fibrosis quística tienen insuficiencia pancreática, generalmente aquellos con mutaciones graves de CFTR en las clases I–IV y VI. Los pacientes con insuficiencia 16 pancreática requieren terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas de por vida y suplementos de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) (1). El control adecuado del peso influye en la disminución o aumento de exacerbaciones de predominio pulmonar (hospitalizaciones y mortalidad), por lo cual, el seguimiento estricto por especialidades, como la nutrición, debe ser prioritario en esta población (IMC de 22 kg/m2 para mujeres y 23 kg/m2 para hombres) (1, 12). Las pautas internacionales recomiendan una ingesta diaria de energía de 110 a 200% de la cantidad diaria recomendada (al menos 35 a 40% de grasa) y suplementos de vitaminas y minerales liposolubles (1). 3.9 Manifestaciones gastrointestinales El síndrome de obstrucción intestinal distal ocurre después del período neonatal y afecta al 15% de las personas con fibrosis quística y 44–50% de aquellos con antecedentes de íleo meconial. La acumulación de material viscoso dentro de la luz intestinal del íleon terminal y el ciego provoca una obstrucción completa o incompleta. El síndrome de obstrucción intestinal distal es más frecuente en las mutaciones de clase I, II y III, que en las personas con una o más mutaciones funcionales residuales (1, 11). Otros factores de riesgo son insuficiencia pancreática, deshidratación, malabsorción de grasa, síndrome de obstrucción intestinal distal previo, diabetes relacionada con fibrosis quística y trasplante de órganos. Los diagnósticos diferenciales incluyen apendicitis, vólvulo, intususcepción, adherencias y malignidad. El tratamiento actual del síndrome de obstrucción intestinal distal incluye rehidratación oral y laxantes osmóticos que contienen polietilenglicol, astrografía oral o acetilcisteína (1,11). 17 3.10 Enfermedad Hepática Fibrosis Quística La enfermedad hepática por fibrosis quística es la tercera causa principal de muerte en personas con fibrosis quística con dos fenotipos generales: cirrosis biliar focal que comienza temprano en la vida en unos pocos pacientes y conduce a cirrosis multilobulillar o venopatía portal obliterante, ocurre en la edad adulta y evoluciona gradualmente con el tiempo. Los primeros estudios informaron tasas de cirrosis del 5 al 10 % durante la primera década de vida y se han informado tasas de prevalencia del 20 al 40 % con un aumento en los casos de adultos (1, 10). Las modalidades de diagnóstico están mejorando, lo que podría contribuir al aparente aumento de la prevalencia de la enfermedad hepática por fibrosis quística en la edad adulta (1, 10). 3.11 Manifestaciones psicológicas y emocionales La fibrosis quística es una enfermedad crónica que acorta la vida con requisitos de tratamiento complejos y lentos, la depresión y la ansiedad son relativamente comunes (prevalencia del 10- 19% frente al 22-32%) entre las personas con fibrosis quística (1, 12). Ambos problemas de salud mental están asociados con la edad avanzada, las mujeres tienen un peor estado de salud y una menor adherencia al tratamiento. La Sociedad Europea de Fibrosis Quística y el Comité Internacional de Salud Mental de la Fundación de Fibrosis Quística desarrollaron recomendaciones para la prevención, detección y tratamiento de personas con fibrosis quística y sus cuidadores para la ansiedad y la depresión. Estas recomendaciones detectan la ansiedad y depresión mediante cuestionarios y el manejo gradual de estas afecciones, incluida la farmacoterapia en casos graves o resistentes (1, 12). Las herramientas de detección recomendadas son simples y rápidas, pero podría pasarse por alto una psicopatología sustancial. Cada vez se reconoce más la importancia de administrar cuidados paliativos a personas en estadios avanzados de fibrosis quística. La planificación de la atención avanzada incluye 18 cuidados paliativos centrados en el alivio de los síntomas mientras se mantiene la atención habitual y la planificación anticipada de la muerte (35, 36, 39). CAPÍTULO IV: ANÁLISIS DE RESULTADOS 4.1 La implementación del modelo paliativo en la atención del paciente portador de fibrosis quística. Qué dice la evidencia (según la bibliografía actual) La medicina paliativa tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de las personas de cualquier edad con enfermedades crónicas, avanzadas y en muchos casos, incurables (13). Se acepta ampliamente que los cuidados paliativos son apropiados desde el momento del diagnóstico de la enfermedad, se pueden ofrecer junto con tratamientos estándares específicos de la enfermedad y proporcionar en cualquier entorno (hospital, ambulatorio o domiciliario) (35, 36, 39, 45), ver figura 3. La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad grave para la cual los cuidados paliativos son apropiados (14, 20, 21, 24, 45). Teniendo claro que la FQ es una enfermedad genética que actualmente no tiene cura y que es heterogénea en sus manifestaciones y curso, lo que hace que el pronóstico para las personas con FQ sea un desafío (14). 19 Figura 3. Evolución del paciente con fibrosis quística. Tomado de Kapnadak et al., 2020, (17). Como resultado de mejores terapias, la población de adultos con FQ va en aumento (1, 12, 14). Si bien, se desconoce el impacto a largo plazo de las terapias modificadoras de la enfermedad, su disponibilidad aumenta la longevidad. Incluso con estos avances terapéuticos e independientemente de la gravedad de la enfermedad pulmonar, la FQ es una patología compleja que altera el funcionamiento de diferentes órganos, así como componente emocional, lo que conlleva mejorar las estrategias para mejorar la calidad de vida en lo que el equipo de medicina paliativa tiene destrezas (1). Las personas con FQ comúnmente reportan dolor y experimentan depresión y ansiedad en tasas más altas que una persona sana (15, 16, 17). Con el tiempo con el que avanza la enfermedad, deben tomarse decisiones cada vez más complejas sobre los tratamientos médicos y el final de la vida mucho antes que quienes no padecen una enfermedad grave crónica, en el que un equipo de medicina paliativa hace su intervención. A nivel internacional, los especialistas en medicina paliativa con conocimiento de la FQ pueden ayudar a abordar las necesidades de pacientes seleccionados, mejor satisfechas por aquellos con capacitación básica o dirigida a otros campos de acción (14, 16). 20 Las pautas de consenso de la Cystic Fibrosis Foundation establecen que “los cuidados paliativos pueden ser beneficiosos para el manejo multidisciplinario de los síntomas que pueden causar sufrimiento. Un enfoque multidisciplinario. Incluida la experiencia en cuidados paliativos” (17). Chen et al. sugieren que la participación de especialistas en cuidados paliativos se asocia con un menor uso de terapias invasivas en el final de la vida (EOL) (15); sin embargo, aunque los grupos de expertos y defensores de la FQ recomiendan los cuidados paliativos y la evidencia existente respalda los beneficios asociados con los cuidados paliativos entre adultos con FQ, los hallazgos sugieren un escaso acceso a especialistas en cuidados paliativos en esta población (18). Ver tablas 2 y 3. Tabla 2. Estudios que aplicaron la medicina paliativa en pacientes con Fibrosis Quística Tomado de: Marmor et al. 2019 (18) 21 Tabla 3. Estudios que aplicaron la medicina paliativa en pacientes con fibrosis quística Tomado de: Marmor et al. 2019 (18) El abordaje paliativo puede coexistir con los tratamientos para prolongar la vida, como el trasplante de pulmón, otros especialistas de FQ o en trasplantes, quienes no tengan el conocimiento en las prácticas de cuidados paliativos, pueden tener conceptos erróneos y retrasar o complicar la prestación de cuidados paliativos para adultos con FQ. La evidencia respalda que la mayoría de los adultos con FQ mueren en un entorno hospitalario y hasta un tercio muere en una UCI (15, 18). Ver figura 4. Estas muertes intrahospitalarias pueden deberse a la alta carga de síntomas y/o al inicio tardío de ACP en esta población (18). 22 La progresión de la enfermedad de FQ caracterizada por exacerbaciones que generan deterioro funcional y de calidad de vida hace difícil determinar si una hospitalización puede convertirse en una hospitalización terminal. Figura 4. Lugar de prevalencia de muerte del paciente con fibrosis quística en adultos. Tomado de: Chen et al., 2018 (15). Una temprana integración de especialistas en medicina paliativa, particularmente para promover la ACP y una mejor discusión sobre los deseos de los pacientes al final de vida, puede reducir la muerte en el hospital, si así se desea. A nivel nacional, la Ley de Voluntades Anticipadas (N.º 10231) publicada en La Gaceta N.º 100 del 31 de mayo de 2022 indica lo siguiente: “la ley tiene el objeto garantizar el derecho de las personas, en pleno uso de sus facultades, a expresar su voluntad de manera anticipada con respecto a intervenciones médicas que se requieren realizar para salvaguardar la vida de la persona o las funciones vitales de su organismo, por un equipo de salud, mediante su manifestación libre y voluntaria, la cual se señalará por escrito en una declaración de voluntades anticipadas, para que esta sea respetada en situaciones en que no puedan manifestarla. En 23 ninguna circunstancia, podrá entenderse y practicarse tal declaración como algún tipo o forma de eutanasia” (19). Definiendo voluntades anticipadas como la manifestación que se realiza mediante un documento en el cual una persona declara de manera expresa, consciente y anticipada, su voluntad en cuanto a intervenciones médicas de salud, enfermedad y muerte, sobre los cuales no pueda manifestar su voluntad o consentimiento en el momento de su realización. Otro punto importante, la mayoría de los adultos que mueren de FQ reciben tratamientos preventivos para prolongar la vida durante su fase terminal, según algunas investigaciones, proponen que puede deberse a la naturaleza exacerbatoria inherente de la FQ descrita anteriormente, en particular, cuando los pacientes, las familias y los proveedores luchan por reconocer y aceptar el final de vida de un paciente joven o adulto con una enfermedad crónica grave (21). La integración de un especialista en cuidados paliativos puede ayudar a optimizar el equilibrio entre mantener la vida y aliviar el sufrimiento. A medida que un paciente con FQ se acerca a las etapas finales de su enfermedad, existen múltiples oportunidades en las que los equipos de cuidados paliativos podrían asociarse con neumólogos especialistas en FQ para brindar apoyo psicosocial a los pacientes y sus familiares, abordar específicamente las preferencias del final de vida, como el lugar preferido de muerte y aclarar las metas del paciente y su familia (20, 21, 22, 23, 24, 25); no obstante, en esta revisión de artículos se documentó que existe una evidencia escasa en la instauración de equipos de paliativos en la atención del paciente FQ y como propuesta a futuro en nuestro medio, una mayor integración del equipo de medicina paliativa con el equipo de atención base del paciente adulto con FQ (15). 4.1.2 Evaluación del pronóstico del paciente con fibrosis quística Se podría definir enfermedad terminal no oncológica como aquella avanzada, progresiva e incurable sin aparentes y razonables posibilidades de respuesta al tratamiento específico y en la que concurren numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y 24 cambiantes, que produce un gran impacto emocional en el enfermo, su familia y equipo sanitario, muy relacionados con la presencia, explícita o no, de muerte (26). Es importante resaltar que cada paciente portador de una patología no oncológica tributaria a cuidados paliativos debe ser ampliamente estudiada por especialistas en el campo, habiendo agotado todas las medidas diagnósticas y terapéuticas posibles. Dentro de este grupo de enfermedades no oncológicas se mencionan con mayor frecuencia: insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades pulmonares crónicas, VIH, demencia, hepatopatías avanzadas, enfermedad renal crónica, enfermedad de la motoneurona como esclerosis múltiple o esclerosis lateral amiotrófica; sin embargo, encasillan la enfermedad de fibrosis quística de acuerdo con su evolución, ya sea más a una patología. Pulmonar o sus manifestaciones a nivel gastrointestinal. A continuación, se mencionan ciertos criterios útiles para determinar el carácter de terminalidad de las patologías crónicas avanzadas (26): I. Paciente con pronóstico limitado debido a un diagnóstico específico, varios diagnósticos o sin un diagnóstico claramente definido. II. El paciente y/o familia están informados de la situación. III. Paciente y/o familia, previa información-comunicación, han elegido tratamiento de control de síntomas sobre tratamiento curativo. IV. Paciente presenta alguno de los siguientes: A. Documentación clínica de progresión de la enfermedad que puede incluir: 1) Progresión enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones y estudios complementarios 2) Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los últimos seis meses. 3) Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc. 25 4) Objetivación de un declive funcional reciente: I. Declive reciente en pacientes con reducción previa de la funcionalidad por enfermedad crónica II. Disminución funcional documentada por Karnofsky 50 o menor o dependencia al menos en 3 ABVD. 5) Síntomas como: anorexia, caquexia, disfagia, edema, disnea, delirio, hemorragia y pérdida de interés en las personas. B. Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal: 1) Pérdida de > 10% del peso de forma no intencionada en los últimos seis meses. 2) Albúmina < 2.5 g/dl Lo anterior resulta ser una guía para orientar las metas y la terapéutica a implementar en un paciente con una enfermedad avanzada; sin embargo, se hace hincapié en la importancia de la valoración individual. Dentro de la revisión bibliográfica se documentó la definición colegiada de enfermedad pulmonar avanzada en paciente portador de FQ, se formó un comité que creó una definición de ACFLD que englobara a los individuos no trasplantados cuya enfermedad ha progresado hasta un nivel en el que se justifica la modificación de los cuidados o una mayor atención paliativa. En esta revisión se identificaron artículos sobre la FQ que: definían explícitamente la enfermedad pulmonar "avanzada" o "grave" y reconocían características asociadas a un peor resultado (17). Un VEF1 < 40% predicho fue el criterio de definición más común, incluyendo su uso para definir la enfermedad "grave" en muchos registros de FQ a nivel mundial (17). Sobre la base de esta y otras consideraciones encontradas en la búsqueda, el ACFLD se define como: VEF, < 40% predicho cuando está "estable" (no durante una exacerbación pulmonar), FQ remitido para evaluación de trasplante de pulmón, o una o más de las siguientes características: ingreso previo 26 en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por insuficiencia respiratoria, hipercarbia, necesidad de oxígeno durante el día en reposo (excluyendo sólo el uso nocturno), hipertensión pulmonar, deterioro funcional grave por enfermedad respiratoria (Clase IV de la New York Heart Association), distancia de la prueba de marcha de seis minutos < 400 m (tabla 4). Esta definición obtuvo un consenso del 100% de los votos entre los miembros del comité y se llegó a la conclusión de que su definición de ACFLD debe aplicarse a todas las edades. Es importante destacar que también puede haber personas con un VEF, cercano al 40% de predicción que no cumplan con los criterios anteriores, pero que manifiesten otras características asociadas a una progresión más rápida hacia la enfermedad grave (tabla 5). Estas personas también pueden beneficiarse de la aplicación selectiva de las directrices que, en pacientes que cumplen con los criterios para el ACFLD, recomienda mantener conversaciones rutinarias de planificación anticipada de los cuidados (ACP) con ellos y sus cuidadores, incluyendo la comunicación sobre el pronóstico y los objetivos de los cuidados, la documentación de las directivas anticipadas y la toma de decisiones en torno al trasplante de pulmón. Los cuidados paliativos suelen no tomarse en cuenta en las enfermedades pulmonares. Aunque las personas con FQ y los cuidadores manifiestan la voluntad y el deseo de mantener conversaciones tempranas, la mayoría de las conversaciones durante la enfermedad aguda y con frecuencia, cerca del final de la vida [21]. En la FQ, existen algunos obstáculos únicos para la AP, como la progresión variable de la enfermedad entre los enfermos avanzados y la posibilidad de un rápido deterioro clínico. 27 Tabla 4. Criterios de enfermedad avanzada pulmonar en paciente con fibrosis quística Tomado de: Kapnadak, 2020 (17). Tabla 5. Manifestaciones clínicas asociadas a peor pronóstico en paciente con Fibrosis Quística Adulto Tomado de: Kapnadak, 2020. (17). 28 4.1.3 Abordaje del paciente portador de fibrosis quística por el equipo de medicina paliativa. Textualmente: ̈ Los cuidados paliativos se enfocan en reducir los síntomas físicos y emocionales y mejorar la calidad de vida de las personas con FQ a lo largo de sus vidas. Los cuidados paliativos ocurren junto con los tratamientos habituales y se individualizan de acuerdo con los objetivos, esperanzas y valores únicos de cada persona con FQ¨ (23). Las necesidades no satisfechas en la comunicación compleja, particularmente en torno a la toma de decisiones y la atención al final de la vida. La discusión sobre el pronóstico y los objetivos de la atención para todos los individuos con enfermedad pulmonar avanzada; se alienta a los equipos de atención de la FQ para que ayuden a los adultos con FQ a completar instrucciones anticipadas que describan sus deseos de atención médica, en caso de que no puedan tomar decisiones por sí mismos. Además, se debe prestar atención a las decisiones médicas complejas que los pacientes pueden enfrentar en el contexto de la progresión de la enfermedad. Los recursos para los equipos de atención de FQ para la planificación anticipada de la atención se puede usar herramientas de tamizaje biopsicosocial como el Cystic Fibrosis Questionnaire (CFQ), ver anexo en el cual se brinda información con respecto a calidad de vida, evaluando toda la esfera física, emocional y social del paciente y con los resultados se guía una intervención personalizada (21, 37, 42, 43, 44). Igualmente existen otras herramientas de tamizaje, con las cuales el profesional en medicina paliativa y multidisciplinario puedan trabajar de mejor manera (21). Ver tabla 6. 29 Tabla 6: Medidas recomendadas y opcionales para la detección de necesidades de cuidados paliativos Tomado de: Kavalieratos et al., 2021. (21). Con el abordaje ideal, pronto y oportuno y un adecuado tamizaje que incluya una valoración médica, psicológica y social se planteará el manejo de los síntomas físicos, emocionales y el contexto social que acontecen a cada uno de los pacientes de forma individualizada. 4.1.4 Manejo sintomático del paciente fibrosis quística terminal Los principales síntomas experimentados por los pacientes FQ en las etapas terminales de su enfermedad fueron disnea, así como dolor y trastornos emocionales (27, 28, 29, 30, 38). Ver figura 5. 30 Figura 5. Incidencia de sintomatología más predominante en el paciente con Fibrosis Quística más avanzada, extraído de Chen et al., 2018 (15). La disnea es el síntoma destacado en todos los pacientes y se trató con una combinación de tratamientos farmacológicos como midazolam y opiáceos (ver tablas 7 y 8), terapias no farmacológicas como ventilación no invasiva, terapia cognitiva conductual y medidas generales como oxígeno, enfermería en posición vertical, uso de ventilador de aire frío, métodos de control de la respiración y tranquilidad (31). La dificultad para respirar también se relacionó con frecuencia con la ansiedad y el miedo en un círculo vicioso. Muchos pacientes tenían dificultad para expectorar el esputo, por lo que la fisioterapia paliativa tuvo un papel particular en algunos pacientes y la hioscina se utilizó en las últimas horas de vida (28, 29). 31 Tabla 7: Farmacología recomendada para manejo de disnea Tomado de: Sands et al., 2011, (16). 32 Tabla 8. Farmacología de Sedación Tomado de: Sands et al., 2011, (16). 33 4.1.5 Manejo de las secreciones Su objetivo primordial es el fluidificar las secreciones para una fácil expectoración y así intentar romper ese círculo de infección e inflamación. El uso de antibióticos inhalados es la base para el manejo de la sintomatología en la que la propuesta es la aniquilación microbiológica con medicamentos como la tobramicina (ya aprobada), utilizada para la erradicación y tratamiento de la P aeruginosa (1). Ver tabla 9. Dentro de los agentes mucolíticos más conocidos tenemos la solución hipertónica y el manitol, los cuales usan su capacidad osmótica para lograr el efecto deseado (1). Ver tabla 10. Actualmente hay estudios en fase dos con el uso del óxido nítrico, cisteamina y tratamiento inmunológicos que buscan destruir el biofilm de la bacteria P. aeruginosa, afectando las propiedades del moco bronquial (1, 2, 3). Tabla 9. Farmacología antiinfecciosa Tomado de: Shteinberg, 2021, (1). 34 Tabla 10. Agentes mucolíticos Tomado de: Shteinberg, 2021, (1). 4.1.6 El dolor como otro de los síntomas más predominantes con respecto a la localización, se ha documentado su preferencia en el tórax que fue particularmente difícil aliviar y se relacionó con una combinación de los efectos de la hipoxemia, la sepsis y la debilidad terminal (30); sin embargo, existen múltiples sitios que pueden generar dolor, por ejemplo, etiologías osteomusculares, rinosinusitis (cefalea) y dolor abdominal que son otras causas de dolor que reportan los pacientes (30, 32). La intensidad del dolor que predomina es de moderada a severa predominantemente según lo reportado por el mismo paciente Las recomendaciones según la revisión y pautas internacionales indican que, para el manejo del dolor leve el uso de acetaminofén o uso limitado de antiinflamatorios no esteroidales; sin embargo, en dolor crónico no controlado se recomienda el uso de opioides en dosis pequeñas que evidenció alivio de la sintomatología dolorosa, así como respiratoria, contradiciendo el pensamiento de depresión respiratoria que se piensa al utilizar dichos medicamentos (32, 34). 35 4.1.7 Manejo trastornos psicológicos La revisión indica en el caso de las personas con fibrosis quística desde su diagnóstico hasta su enfermedad ya avanzada terminal que documenten depresión y ansiedad, que se debe hacer un tamizaje para la detección y definir el tratamiento de estas entidades, además de reservar las benzodiacepinas para los síntomas refractarios o la paliación de los síntomas al final de la vida (28, 33). La ansiedad es común y merece una mayor atención en particular en esta población donde se recomiendan un modelo de atención escalonada, utilizando intervenciones psicológicas como tratamiento de primera línea para la ansiedad y volviendo a servir benzodiacepinas a corto plazo para los síntomas refractarios con una estrecha vigilancia. Las benzodiacepinas deberían considerarse en el tratamiento estándar para la ansiedad al final de la vida de las personas con ACLFD (28, 33). 4.2 Discusión Se debe evidenciar a futuro, la importancia de la integración del equipo de medicina paliativa no solo al final de vida, porque nuestra preparación especializada permitirá dirigir la atención desde una derivación temprana para toma decisiones, voluntades anticipadas, como la detección de sintomatología, la cual, con nuestro conocimiento, puede ser de gran beneficio para el abordaje y manejo de sintomatología refractaria al final de vida. Queda plasmado que debemos de proponer en nuestros centros de trabajo, la integración para que las diferentes disciplinas involucradas vean nuestro trabajo y se vea reflejado en la atención del paciente portador de fibrosis quística. 36 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES El paciente portador de fibrosis quística tiene por delante una lucha por la sobrevivencia, debido al grado de afectación de sistemas involucrados, lo cual lleva día a día a presentar un reto de manejo, debido a que la población portadora de esta enfermedad tiene arraigado ese sentimiento de incertidumbre sobre su futuro. Por lo cual, hace ineludible educarse y realizar investigación médico–científica por parte del equipo de medicina paliativa de la enfermedad, desde su etiología, fisiopatología, sus manifestaciones clínicas, así como su pronóstico para que el equipo pueda realizar un abordaje idóneo en el paciente adulto portador de fibrosis quística. Al tener claros los criterios de terminalidad de la enfermedad no oncológica asociados a los criterios de enfermedad avanzada en paciente con fibrosis quística, se puede redirigir el manejo a un estado de máximo confort y calidad de vida, evitando situaciones que generan más impacto negativo en el paciente y su familia. Por otra parte, no está definida la integración del equipo de medicina paliativa en la atención del paciente adulto con fibrosis quística; sin embargo, según los estudios en medicina basada en evidencia de la información existente, en la que sí se ha integrado el equipo de medicina paliativa, han documentado una mejor atención del paciente en el contexto de toma decisiones, voluntades anticipadas, mejoramiento de calidad de vida, abordaje de sintomatología tanto física como emocional que llevó a mejores resultados en su atención. La integración del modelo paliativo en conjunto con las disciplinas competentes del cuidado del paciente adulto portador de fibrosis quística debe tomarse en cuenta para lograr máximos resultados en su atención y así, permitir desarrollar una atención especializada de calidad. La manera idónea en que se podría brindar atención paliativa en este país que cuenta con un centro de atención nacional del paciente adulto con fibrosis quística podría ser la elaboración de un programa de medicina paliativa que incluya las diferentes disciplinas (medicina, trabajo social o psicología, entre otras) integrado de esta manera para enfocar la atención a una población con gran necesidad de consideración, orientada al final de la vida con altos gastos en 37 salud, pero que sigue siendo escasa, dado que en este momento son solo 22 pacientes. Sería un mayor reto integrar un programa a cada clínica de dolor de atención esporádica a lo largo y ancho del país, no por ello, las clínicas del dolor no asumirían a los casos esporádicos que pudieran llegar; sin embargo, al focalizar la atención en un centro especializado en la enfermedad, el paciente iniciaría tempranamente el proceso de atención paliativa, mientras lleva el tratamiento activo de la enfermedad y posteriormente, ser seguido por las unidades periféricas. En relación con la atención medica en el consultorio, los objetivos se enfocarán en brindar al paciente la información con empatía, respetando la velocidad semántica del paciente sobre el curso y velocidad de la enfermedad. Brindar espacio para las preguntas del paciente y su familia. Utilizar las herramientas recomendadas en esta revisión para identificar los síntomas físicos y emocionales con prontitud. Preparar un plan de atención paulatino para el curso de la enfermedad en relación con el manejo sintomático que incluya también las voluntades anticipadas, se hace fundamental generar cercanía con el equipo de atención y trabajar la empatía, previamente a desarrollar los contenidos fundamentales u objetivos propios de la consulta y es fundamental la dosificación de la información, así como el plan de abordaje, los cuales se deben ir desarrollando conforme se va conociendo al paciente y su familia, y se desarrolla confianza con el equipo. El tiempo de inicio de control paliativo debería de ser de común acuerdo entre el equipo de paliativos y el centro de atención del paciente con FQ, podría existir un tiempo estipulado para cumplir con los objetivos de la primera parte de la atención, arbitrariamente propongo no mayor a seis meses con citas mensuales; sin embargo, esto dependerá de la ubicación geográfica del paciente y la dificultad para llegar al consultorio y el momento emocional, en el cual el paciente esté, también se podría aprovechar el espacio durante las hospitalizaciones. 38 REFERENCIAS 1. Shteinberg, M., Haq, I. J., Polineni, D., & Davies, J. C. (2021). Cystic fibrosis. In www.thelancet.com (Vol. 397). http://www.genet.sickkids.on.ca 2. Elborn, J. S. (2016). Cystic fibrosis. The Lancet, 388(10059), 2519–2531. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)00576-6 3. Rafeeq, M. M., & Murad, H. A. (2017). Cystic fibrosis: Current therapeutic targets and future approaches. Journal of Translational Medicine, 15(1). https://doi.org/10.1186/s12967-017-1193-9 4. Savant, A. P., & McColley, S. A. (2017). Cystic fibrosis year in Review 2016. Pediatric Pulmonology, 52(8), 1092–1102. https://doi.org/10.1002/ppul.23747 5. Navarro, S. (2016). Recopilación Histórica de la Fibrosis Quística. Gastroenterología y Hepatología, 39(1), 36–42. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2015.04.012 6. García, B., & Flume, P. A. (2019). Pulmonary complications of Cystic Fibrosis. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 40(06), 804–809. https://doi.org/10.1055/s-0039-1697639 39 7. Flume, P. A., Mogayzel, P. J., Robinson, K. A., Rosenblatt, R. L., Quittell, L., & Marshall, B. C. (2010). Cystic fibrosis pulmonary guidelines. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 182(3), 298–306. https://doi.org/10.1164/rccm.201002-0157oc 8. Pallagi, P., Hegyi, P., & Rakonczay, Z. (2015). The physiology and pathophysiology of pancreatic ductal secretion. Pancreas, 44(8), 1211–1233. https://doi.org/10.1097/mpa.0000000000000421 9. Wilschanski, M., & Novak, I. (2013). The cystic fibrosis of Exocrine Pancreas. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 3(5). https://doi.org/10.1101/cshperspect.a009746 10. Toledano, M. B., Mukherjee, S. K., Howell, J., Westaby, D., Khan, S. A., Bilton, D., & Simmonds, N. J. (2019). The emerging burden of liver disease in cystic fibrosis patients: A UK nationwide study. PLOS ONE, 14(4). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212779 11. Colombo, C., Ellemunter, H., Houwen, R., Munck, A., Taylor, C., & Wilschanski, M. (2011). Guidelines for the diagnosis and management of distal intestinal obstruction syndrome in cystic fibrosis patients. Journal of Cystic Fibrosis, 10. https://doi.org/10.1016/s1569-1993(11)60005-2 40 12. Smyth, A. R., Bell, S. C., Bojcin, S., Bryon, M., Duff, A., Flume, P., Kashirskaya, N., Munck, A., Ratjen, F., Schwarzenberg, S. J., Sermet-Gaudelus, I., Southern, K. W., Taccetti, G., Ullrich, G., & Wolfe, S. (2014). European cystic fibrosis society standards of care: Best practice guidelines. In Journal of Cystic Fibrosis (Vol. 13, Issue S1). Elsevier. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2014.03.010 13. Oxford Textbook of Palliative Medicine. (2009). Oxford University Press, USA. 14. Dellon, E. P., Goggin, J., Chen, E., Sabadosa, K., Hempstead, S. E., Faro, A., & Homa, K. (2018). Defining palliative care in cystic fibrosis: A Delphi study. Journal of Cystic Fibrosis, 17(3), 416–421. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2017.10.011 15. Chen, E., Homa, K., Goggin, J., Sabadosa, K. A., Hempstead, S., Marshall, B. C., Faro, A., & Dellon, E. P. (2018). End-of-life practice patterns at U. S. adult cystic fibrosis care centers: A national retrospective chart review. Journal of Cystic Fibrosis, 17(4), 548–554. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2017.08.010 16. Sands, D., Repetto, T., Dupont, L. J., Korzeniewska-Eksterowicz, A., Catastini, P., & Madge, S. (2011). End of life care for patients with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis, 10(SUPPL. 2). https://doi.org/10.1016/S1569- 1993(11)60007-6 17. Kapnadak, S. G., Dimango, E., Hadjiliadis, D., Hempstead, S. E., Tallarico, E., Pilewski, J. M., Faro, A., Albright, J., Benden, C., Blair, S., Dellon, E. P., Gochenour, D., Michelson, P., Moshiree, B., Neuringer, I., Riedy, C., Schindler, T., Singer, L. G., Young, D., … Simon, R. H. (2020). Cystic Fibrosis Foundation consensus guidelines for the care of individuals with advanced cystic fibrosis 41 lung disease. Journal of Cystic Fibrosis, 19(3), 344–354. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2020.02.015 18. Marmor, M., Jonas, A., Mirza, A., Rad, E., Wong, H., Aslakson, R. A., Aslakson, R., Ast, K., Carroll, T., Dzeng, E., Harrison, K. L., Kaye, E. C., LeBlanc, T. W., Lo, S. S., McKenna, K., Nageswaran, S., Powers, J., Rotella, J., Ullrich, C., & Vickey, T. (2019). Opportunities to Improve Utilization of Palliative Care Among Adults With Cystic Fibrosis: A Systematic Review. Journal of Pain and Symptom Management, 58(6), 1100-1112.e1. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2019.08.017 19. Asamblea Legislativa de Costa Rica, Ley de Voluntades Anticipadas (N.º 10231) publicada en La Gaceta N.º 100 del 31 de mayo de 2022 20. Linnemann, R. W., O’Malley, P. J., Friedman, D., Georgiopoulos, A. M., Buxton, D., Altstein, L. L., Sicilian, L., Lapey, A., Sawicki, G. S., & Moskowitz, S. M. (2016). Development and evaluation of a palliative care curriculum for cystic fibrosis healthcare providers. Journal of Cystic Fibrosis, 15(1), 90–95. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2015.03.005 21. Kavalieratos, D., Georgiopoulos, A. M., Dhingra, L., Basile, M. J., Rabinowitz, E., Hempstead, S. E., Faro, A., & Dellon, E. P. (2021). Models of Palliative Care Delivery for Individuals with Cystic Fibrosis: Cystic Fibrosis Foundation Evidence-Informed Consensus Guidelines. In Journal of Palliative Medicine (Vol. 24, Issue 1, pp. 18–30). Mary Ann Liebert Inc. https://doi.org/10.1089/jpm.2020.0311 42 22. Robinson, W. (2000). Palliative Care in Cystic Fibrosis. In Journal of Palliative Medicine (Vol. 3, Issue 2). Mary Ann Liebert, Inc. 23. Kapnadak, S. G., Ramos, K. J., & Dellon, E. P. (2021). Enhancing care for individuals with advanced cystic fibrosis lung disease. In Pediatric Pulmonology (Vol. 56, Issue S1, pp. S69–S78). John Wiley and Sons Inc. https://doi.org/10.1002/ppul.24937 24. Chapman, E., Landy, A., Lyon, A., Haworth, C., & Bilton, D. (2005). End of life care for adult cystic fibrosis patients: Facilitating a good enough death. Journal of Cystic Fibrosis, 4(4), 249–257. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2005.07.001 25. Robinson, W. M. (2009). Palliative and end-of-life care in cystic fibrosis: What we know and what we need to know. In Current Opinion in Pulmonary Medicine (Vol. 15, Issue 6, pp. 621–625). https://doi.org/10.1097/MCP.0b013e3283304c29 26. J. Ramón Navarro Sanz. (2002) Enfermedad terminal: Concepto y Factores pronósticos SECPAL. 27. Sands, D., Repetto, T., Dupont, L. J., Korzeniewska-Eksterowicz, A., Catastini, P., & Madge, S. (2011). End of life care for patients with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis, 10(SUPPL. 2). https://doi.org/10.1016/S1569- 1993(11)60007-6 43 28. Bourke, S. J., Doe, S. J., Gascoigne, A. D., Heslop, K., Fields, M., Reynolds, D., & Mannix, K. (2009). An integrated model of provision of palliative care to patients with cystic fibrosis. Palliative Medicine, 23(6), 512–517. https://doi.org/10.1177/0269216309106312 29. Bourke, S. J., Booth, Z., Doe, S., Anderson, A., Rice, S., Gascoigne, A., & Quibell, R. (2016). A service evaluation of an integrated model of palliative care of cystic fibrosis. Palliative Medicine, 30(7), 698–702. https://doi.org/10.1177/0269216315626658 30. Havermans, T., Colpaert, K., de Boeck, K., Dupont, L., & Abbott, J. (2013). Pain in CF: Review of the literature. In Journal of Cystic Fibrosis (Vol. 12, Issue 5, pp. 423–430). https://doi.org/10.1016/j.jcf.2013.04.001 31. Jaiswal, N., Singh, M., Agarwal, A., & Thumburu, K. K. (2017). Palliative drug treatments for breathlessness in cystic fibrosis. In Cochrane Database of Systematic Reviews (Vol. 2017, Issue 8). John Wiley and Sons Ltd. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011855.pub2 32. Festini, F., Ballarin, S., Codamo, T., Doro, R., & Loganes, C. (2004). Prevalence of pain in adults with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis, 3(1), 51–57. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2003.12.001 33. Friedman, D., Linnemann, R. W., Altstein, L. L., Georgiopoulos, A. M., Islam, S., Bach, K. T., st. John, A., Fracchia, M. S., Neuringer, I., Lapey, A., Sicilian, L., Moskowitz, S. M., & Yonker, L. M. (2019). Effects of a primary palliative care intervention on quality of life and mental health in cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology, 54(7), 984–992. https://doi.org/10.1002/ppul.24311 44 34. Allgood, S., Zemlak, J. L., Dellon, E., Kapnadak, S. G., Goggin, J., & Lechtzin, N. (2022). Satisfaction and effectiveness of opioid pain management among adults with cystic fibrosis: A mixed methods study. Journal of Cystic Fibrosis, 21(1), e15–e22. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2021.06.007 35. Cathcart, F., Wood, J., & Madge, S. (2020). Improving end-of-life care for adults with cystic fibrosis: An improvement project. BMJ Open Quality, 9(3). https://doi.org/10.1136/bmjoq-2019-000861 36. Chin, M., McIntosh, I. D., & Somayaji, R. (2020). Overlooking the landscape of palliative care in cystic fibrosis. In Journal of Cystic Fibrosis (Vol. 19, Issue 3, pp. 336–338). Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2020.03.016 37. Cronly, J. A., Duff, A. J., Riekert, K. A., Fitzgerald, A. P., Perry, I. J., Lehane, E. A., Horgan, A., Howe, B. A., Ni Chroinin, M., & Savage, E. (2019). Health- related quality of life in adolescents and adults with cystic fibrosis: Physical and mental health predictors. Respiratory Care, 64(4), 406–415. https://doi.org/10.4187/respcare.06356 38. Dellon, E. P., Shores, M. D., Nelson, K. I., Wolfe, J., Noah, T. L., & Hanson, L. C. (2010). Family caregiver perspectives on symptoms and treatments for patients dying from complications of cystic fibrosis. Journal of Pain and Symptom Management, 40(6), 829–837. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2010.03.024 39. Johnson, B., Lee, S., & Ezmigna, Di. (2021). Palliative care and advances in cystic fibrosis: Where now? In BMJ Supportive and Palliative Care (Vol. 11, 45 Issue 2, pp. 122–123). BMJ Publishing Group. https://doi.org/10.1136/bmjspcare-2020-002292 40. Madge, S., & Sands, D. (2016). End of Life: Have we got it right? In Journal of Cystic Fibrosis (Vol. 15, Issue 1, pp. 2–3). Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2015.11.007 41. Masson, A., Kirszembaum, M., & Sermet-Gaudelus, I. (2017). Pain is an underestimated symptom in cystic fibrosis. In Current Opinion in Pulmonary Medicine (Vol. 23, Issue 6, pp. 570–573). Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1097/MCP.0000000000000427 42. Pott, J., Krill, A., Wilkens, H., & Bals, R. (2020). Easy measurement of health related quality of life in patients with cystic fibrosis by the COPD assessment test (CAT) - A pilot study. Respiratory Medicine, 168. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2020.105992 43. Royce, F. H., & Carl, J. C. (2011). Health-related quality of life in cystic fibrosis. In Current Opinion in Pediatrics (Vol. 23, Issue 5, pp. 535–540). https://doi.org/10.1097/MOP.0b013e32834a7829 44. Tomaszek, L., Dębska, G., Cepuch, G., Kulpa, M., Pawlik, L., & Broniatowska, E. (2019). Evaluation of quality of life predictors in adolescents and young adults with cystic fibrosis. Heart and Lung, 48(2), 159–165. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2018.08.003 46 45. Waldman, E., & Quinn, M. (2020). Palliative care and cystic fibrosis: Opportunities for growth. In Pediatric Pulmonology (Vol. 55, Issue 9, pp. 2179– 2180). John Wiley and Sons Inc. https://doi.org/10.1002/ppul.24953 47 ANEXOS 48 49 50 51 52