UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA (2020-2025) CON ÉNFASIS EN SU IMPLEMENTACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Y EN LOS SERVICIOS DE COLOPROCTOLOGÍA EN LOS HOSPITALES DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Cirugía General para optar por el grado y título de Especialidad en Cirugía General MARÍA MILENA MATA FUENTES Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2025 ii DEDICATORIA A mi familia, por su comprensión, amor, sacrificio y fe. A mi madre, por la compañía, consejos y por nunca dejarme renunciar. A mi padre, por siempre darme ese apoyo y enseñarme que con trabajo duro y compromiso logramos nuestras metas. A mi hermano, porque, a pesar de la distancia, siempre está para mí, para escucharme. A mi esposo, por su paciencia, amor y compañía constante en los momentos de mayor exigencia. Gracias por creer en mí, incluso cuando el cansancio parecía vencerme; por brindarme calma, ser mi refugio seguro y mi mayor motivación para seguir adelante. Este logro es tan mío como de ellos, y refleja el fruto del esfuerzo y de todo lo que hemos compartido y construido juntos. iii AGRADECIMIENTOS A mi familia, por ser mi mayor sostén y mi fuente inagotable de fuerza y motivación. Gracias por acompañarme con amor y paciencia en este proceso de formación. A mis compañeros de residencia, por todos los momentos, experiencias y vivencias compartidas que me enriquecieron no solo en mi aprendizaje médico, sino en mi crecimiento personal. A mis profesores, por su dedicación y compromiso en guiarme en este exigente camino, no solo enseñándome la técnica quirúrgica, sino también la importancia del trato humano, la empatía y la ética profesional que debe caracterizarnos como médicos. Extiendo especial agradecimiento al Dr. Ricardo Álvarez, mi tutor de tesis, y al Dr. Luis Carlos Vega, mi lector, por su orientación, paciencia y valiosos aportes durante el desarrollo de este trabajo. Finalmente, deseo reconocer de manera muy especial al Dr. Andrés Leitón, destacado cirujano coloproctólogo por su constante apoyo, sus enseñanzas y su compromiso con la investigación y la mejora continua de la atención de los pacientes con esta patología. Su guía fue un estímulo invaluable durante el desarrollo de este trabajo. iv v CERTIFICACIÓN DE REVISIÓN FILOLÓGICA vi TABLA DE CONTENIDO DEDICATORIA ..………………………………………………………………………….. ii AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………………….iii HOJA DE APROBACIÓN DEL COMITÉ ASESOR ……………………………………..iv CERTIFICACIÓN DE REVISIÓN FILOLÓGICA ………………………………………..v TABLA DE CONTENIDOS ……………………………………………………………….vi JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………………………viii ÍNDICE DE TABLAS ……………………………………………………………………..ix ÍNDICE DE FIGURAS ……………………………………………………………………..x LISTA DE ABREVIATURAS ………………………………………………………….….xi CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………....….1 1.1 Introducción …………………………………………………………………………….1 CAPÍTULO II. OBJETIVOS ………………………………………………………..….…..2 2.1 Objetivo General ………………………………………………………………………..2 2.2 Objetivos Específicos …………………………………………………………………...2 CAPÍTULO III. METODOLOGÍA ………………………………………………………....3 3.1 Metodología …………………………………………………………………………….4 CAPÍTULO IV. MARCO TEÓRICO ……………………………………………………....4 4.1 Definición …………………………………………………………………………….…4 4.2 Fisiopatología …………………………………………………………………………...4 4.3 Clasificación de la incontinencia fecal ………………………………………………….5 4.3.1 Tipos de escape ……………………………………………………………………..6 4.3.1.1 Incontinencia de urgencia ………………………………………………………..…6 4.3.1.2 Incontinencia pasiva ………………………………………………………………...6 4.3.1.3 Incontinencia mixta ………………………………………………………………....6 4.3.1.4 Ensuciamiento o Soiling …………………………………………………………....6 4.3.1.5 Urgencia defecatoria ………………………………………………………………..6 4.3.2 Contenido …………………………………………………………………….……..7 4.3.3 Severidad ……………………………………………………………………………7 vii 4.3.4 Etiología ……………………………………………………………………….……8 4.4 Abordaje diagnóstico de pacientes con sospecha de incontinencia fecal ……………….9 4.4.1 Evaluación Clínica inicial …………………………………………………………..9 4.4.1.1 Historia clínica ……………………………………………………………………..9 4.4.2 Instrumentos de puntuación para evaluar severidad de la IF……………………....12 4.4.3 Instrumentos de puntuación para valorar la calidad de vida de pacientes con IF….15 5.2.4 Exploración física ………………………………………………………………….16 4.5 Estudios complementarios ………………………………………………………….…17 4.5.1 Manometría……………………………………………………………………..…18 4.5.2 Ultrasonido endoanal………………………………………………………………21 4.5.3 Rectoscopia/colonoscopia …………………………………………………………23 4.5.4 Otros estudios …………………………………………………………………..…23 4.6 Tratamiento ……………………………………………………………………………24 4.6.1 Tratamientos de primera línea, conservador: primer nivel de atención ………..…24 4.6.2 Tratamientos de segunda línea quirúrgicos/neuromodulación: segundo nivel de atención ……………………………………………………………………………29 4.7Formación de equipos multidisciplinarios ……………………………………………..39 4.7.1 Criterios de referencia a un segundo nivel ………………………………………….40 4.7.2 Indicadores de calidad ………………………………………………………………40 CAPÍTULO V. PROPUESTAS DE ALGORITMOS ……………………………………...41 5.1 Propuesta de algoritmo para el abordaje inicial de los pacientes con incontinencia fecal en la atención primaria es los servicios de la Caja Costarricense de Seguro Social ………41 5.2 Propuesta de algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la incontinencia fecal en los servicios de coloproctología de los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social..43 CAPÍTULO VI. CONCLUSIONES …………………………………………………...….45 CAPÍTULO VII. ANEXOS ……………………………………………………………….46 CAPÍTULO VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………...71 viii JUSTIFICACIÓN La incontinencia fecal es una patología común, pero subdiagnosticada en la práctica clínica. Actualmente, en Costa Rica no se dispone de datos estadísticos fiables y actualizados. A nivel de seguridad social existe un subregistro significativo, dejando a gran parte de la población con incontinencia fecal por fuera. Todo lo anterior limita a dimensionar la magnitud real del problema y diseñar estrategias de atención efectivas. Adicionalmente, la inopia de profesionales médicos capacitados y la heterogeneidad en el manejo de esta patología dentro de la Caja Costarricense de Seguro Social interfiere con la atención adecuada de estos pacientes. La propuesta de un protocolo realizado con justificación científica reciente ayuda a una estandarización en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, desde la educación y el conocimiento de la patología en el primer nivel de atención, para tener una mayor captación de pacientes, poder iniciar un tratamiento temprano y referir adecuadamente a un servicio subespecializado los casos complejos. Por medio de la siguiente revisión, se propone estandarizar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con incontinencia fecal mediante la creación de un protocolo de atención aplicable desde la atención primaria hasta los servicios de coloproctología de la Caja Costarricense de Seguro Social. ix ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Escala CCFIS (Puntuación de Incontinencia Fecal de la Cleveland Clinic Florida) ……………………………………………………………………………………………...46 Tabla 2. Escala de severidad de la Incontinencia Anal del Hospital San Mark (Vaizey)…….48 Tabla 3. FISI (Índice de Severidad de Incontinencia Fecal)……………………………….. 49 Tabla 4. Escala fisiológica de severidad de incontinencia fecal …………………………….50 Tabla 5. Recodificación de ítems según clave de puntuación ………………………………58 Tabla 6. Promedio de puntuaciones de 8 escalas …………………………………………...59 Tabla 7. DRESS (Sistema de Puntuación para el Examen Rectal Digital) ………………….62 x ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Esquema general de los mecanismos de continencia fecal descritos en la literatura actual, incluyendo el nivel de evidencia aportado…………………………………………..5 Figura 2. Escala de Bistrol..……………………………………………………………..…11 Figura 3. RAFIS: Evaluación Rápida de la Gravedad de la Incontinencia Fecal………….14 Figura 4. Anomalías manométricas anorrectales…………………………………………..19 Figura 5. Esquema del protocolo estandarizado de manometría del IAPWG.……………..20 Figura 6. Esfínteres anales internos y externos normales …………………………………22 Figura 7. Atrofia del esfínter anal interno …………………………………………………22 Figura 8. Desgarro del esfínter anal externo ………………………………………………23 Figura 9. Ilustración del inserto anal Renew y su técnica de inserción …………………...28 Figura 10. Figura.10 Sistema de control intestinal vaginal Eclipse ……………………….29 Figura 11. Dispositivo de neuromodulación sacra – Sistema InterStim de Medtronic ……32 Figura 12. Esfinteroplastia superpuesta completada ………………………………………33 Figura 13. Figura.13 El sitio de implantación de Sphinkeeper™ …………………………37 Figura 14. Esfínteres anales artificiales ………………………………………………..….39 xi LISTA DE ABREVIATURAS IF: incontinencia fecal AINES: antiinflamatorios no esteroideos EAE: esfínter anal externo EAI: esfínter anal interno IAPWG: International Anorectal Physiology Working Group NMS: neuromodulación de raíces sacras PTNS: estimulación percutánea del nervio tibial posterior LARS: síndrome de resección anterior baja (por sus siglas en inglés, low anterior resection syndrome) CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social CCFIS: Puntuación de Incontinencia Fecal de la Cleveland Clinic Florida (por sus siglas en inglés) FISI: Índice de severidad de Incontinencia Fecal (por sus siglas en inglés) RAFIS: Evaluación Rápida de la Gravedad de la Incontinencia Fecal (por sus siglas en inglés) FIQL: Cuestionario de Calidad de Vida de Incontinencia Anal (por sus siglas en inglés) DRESS: sistema de puntuación para el examen rectal digital (por sus siglas en inglés) US: ultrasonido D-RM: defecografía por resonancia magnética 1 CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN 1.1 Introducción La incontinencia fecal (IF) se caracteriza por la pérdida involuntaria de heces líquidas o sólidas, con una etiología multifactorial que impacta en forma negativa en la calidad de vida de los pacientes y, en muchas ocasiones, se convierte en un estigma social, retrasando su abordaje oportuno. De acuerdo a un metaanálisis reciente conducido por Mack et al., aproximadamente 1 de cada 12 adultos, a nivel mundial, tienen incontinencia fecal. En la actualidad, se estima que la prevalencia global de IF es de un 8%, siendo mayor en las regiones de Australia y Oceanía, seguido de Norteamérica, en mujeres y en adultos mayores de 60 años. Estas diferencias podrían explicarse, en parte, por la mayor prevalencia de trastornos intestinales (constipación crónica) y disfunción anorrectal asociados con el envejecimiento, así como la mayor prevalencia en las mujeres del síndrome de intestino irritable, presiones menores de reposo y de compresión del esfínter anal, lesión obstétrica de esfínteres anales y musculatura de piso pélvico. (1) 2 CAPÍTULO II. OBJETIVOS 2.1 Objetivo general Analizar la evidencia científica disponible con respecto al diagnóstico y tratamiento de la incontinencia fecal, para crear una propuesta de protocolo de atención aplicable en la atención primaria y en los servicios de coloproctología de los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social. 2.2 Objetivos específicos 2.2.1 Describir la definición de incontinencia fecal y su clasificación según el tipo de escape, contenido, severidad y etiología. 2.2.2 Determinar las indicaciones y la utilidad de las diferentes herramientas clínicas, estudios de imagen y estudios funcionales en el diagnóstico de los pacientes con incontinencia fecal. 2.2.3 Determinar la eficacia de las terapias invasivas y no invasivas en el manejo de los pacientes con incontinencia fecal. 2.2.4 Diseñar una propuesta de un algoritmo para el abordaje inicial del paciente con incontinencia fecal en la atención primaria de la Caja Costarricense de Seguro Social. 2.2.5 Desarrollar una propuesta de un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la incontinencia fecal en los servicios de coloproctología de los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social para estandarizar su manejo basado en la evidencia mediante un abordaje multidisciplinario. 3 CAPÍTULO III. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda organizada en diferentes bases de datos a través del SIBDI y BINASSS, PubMed, MEDLINE, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y Scielo del 1 de enero de 2020 al 30 de junio de 2025. Como palabras clave se utilizaron combinaciones que incluyeran “fecal incontinence” AND fecal OR anal OR stool” OR” anal sphincter” OR “sphincteroplasty, “biofeedback therapy”, OR “high-resolution anorectal manometry” OR “primary health care” OR “sacral nerve stimulation”. Se priorizaron ensayos clínicos, metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios comparativos y estudios retrospectivos de registros extensos sobre series institucionales individuales, revisiones retrospectivas y estudios observacionales revisados por pares. Se revisaron las guías de práctica clínica o las declaraciones de consenso de las sociedades más relevantes. Se realizaron búsquedas directas de artículos y también derivados de otras fuentes bibliográficas. Se evaluó la calidad metodológica hasta obtener una lista final de 49 artículos. Cabe destacar que la búsqueda se limitó a los idiomas inglés y español, y se excluyeron reportes de casos, series de casos o editoriales. 4 CAPÍTULO IV. MARCO TEÓRICO 4.1 Definición La incontinencia fecal (IF) se define como el paso recurrente no controlado de materia fecal con una duración de al menos 3 meses de acuerdo con los criterios de ROMA IV, excluyendo la secreción de moco claro e incontinencia de gases. Aunque la consistencia de las heces no se incluye dentro de esta definición, las heces sueltas o diarrea frecuentemente exacerban los síntomas de incontinencia fecal y se asocian con un aumento en la frecuencia de los episodios y un deterioro en la calidad de vida de los pacientes. (2, 3) 4.2 Fisiopatología Mantener la continencia fecal requiere de una compleja sincronización entre mecanismos primarios y secundarios con otros factores psicosociales, conductuales y funciones cognitivas; esto explicaría cómo trastornos neurológicos, alteraciones en la integridad esfinteriana y alteraciones de la anatomía y fisiología rectal actúan como factores que contribuyen al desarrollo de la IF. Los mecanismos primarios que proveen la continencia fecal son las barreras físicas generadas por la contracción de los músculos que cierran el canal anal y mantienen las heces en el recto, lo cual se logra por la sincronización de las contracciones e inervación (voluntaria e involuntaria) de músculo puborectal y de los esfínteres anal externo e interno; además, dependen también de las circunstancias, así como del contenido fecal. Existen mecanismos secundarios que en una forma indirecta colaboran en la continencia fecal, como los patrones de motilidad retrógrada presentes a lo largo del tracto gastrointestinal inferior. Muchos estudios se han enfocado en comprender este rol; sin embargo, se sabe mucho menos acerca de su función. Otros procesos colaboran en la absorción del agua que colaboran en la formación de heces sólidas, regulación de la viscosidad y evitar las deposiciones diarreicas. (4) La unión rectosigmoidea es un esfínter funcional conocido como el esfínter de O’Beirne, que forma parte de los mecanismos de “frenado”, los cuales contribuyen a la continencia y a mantener el contenido lejos del recto. La IF es una patología compleja y su causa puede ser multifactorial en la mayoría de los casos; la contribución relativa de cada factor puede ser 5 difícil de determinar (véase Figura 1). El desarrollo de diversas técnicas para su diagnóstico y tratamiento han permitido mejorar la comprensión de su fisiopatología; sin embargo, aún es necesario realizar más investigación en este campo. (4) Figura 1. Esquema general de los mecanismos de continencia fecal descritos en la literatura actual, incluyendo el nivel de evidencia aportado. Suficiente (verde): bien comprobado. Limítrofe (azul): comprobado que este mecanismo puede contribuir a la continencia fecal, pero los detalles de su funcionamiento aún requieren investigación. (4) 4.3 Clasificación de la incontinencia fecal En la actualidad se dispone de múltiples sistemas de clasificación de la IF; no obstante, no existe un sistema de clasificación universalmente aceptado ni un consenso para favorecer un sistema de clasificación sobre otro. La literatura apoya una clasificación según el tipo de escape, contenido, severidad y etiología. (2) 6 4.3.1 Tipo de escape: 4.3.1.1 Incontinencia de urgencia: el paciente es capaz de sentir la presencia de heces en el recto, pero es incapaz de retenerlas por un periodo de tiempo prolongado, resultando en una pérdida indeseada de heces. (2) 4.3.1.2 Incontinencia pasiva: el paciente tiene incapacidad para sentir la presencia de heces en el recto, resultando en una pérdida inadvertida de heces. (2) 4.3.1.3 Incontinencia mixta: combina mecanismos implicados tanto en la incontinencia de urgencia como pasiva. (2) 4.3.1.4 Ensuciamiento o Soiling: el paciente presenta una pérdida involuntaria de una pequeña cantidad de heces o moco por el ano, que puede ser continua, ocasional o posterior a una defecación normal, y generar irritación anal o estar relacionado con sensación rectal alterada y disinergia. (5, 6) 4.3.1.5 Urgencia defecatoria: no corresponde a un episodio de IF propiamente dicha; sin embargo, representa un síntoma referido con frecuencia por pacientes con IF, por lo que es importante conocer este concepto que hace referencia al deseo súbito de defecar con incapacidad para diferirlo. (5) En 2020, Pahwa et al. encontraron diferencias anatómicas y funcionales en mujeres con IF de urgencia e IF pasiva. Aquellas con IF de urgencia presentaban una presión de contracción más débil al tacto rectal y una sensibilidad rectal más temprana por manometría anorrectal comparado con aquellas pacientes con IF pasiva que presentaban menor tono anal en reposo durante el tacto rectal y presiones en reposo más bajas en la manometría anorrectal. (7) Estudios previos realizados en mujeres han relacionado la IF pasiva con anormalidades del esfínter anal interno (EAI) y han atribuido anormalidades del esfínter anal externo (EAE) a la IF de urgencia, siendo en esta última más efectivas algunas terapias como la estimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS) y el biofeedback, por tanto, podría tener alguna 7 utilidad clínica clasificar la IF según el tipo de escape para ayudar en la toma de decisiones clínicas. (2) 4.3.2 Contenido: corresponde a heces sólidas, líquidas o gaseosas. (8) 4.3.3. Severidad: Para valorar la severidad de un paciente con IF se han desarrollado un amplio número de instrumentos que describen el tipo, frecuencia y grado de incontinencia, así como el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. Esta medición objetiva de severidad permite obtener puntuaciones de referencia, cuantificar la respuesta al tratamiento y comprar subgrupos de pacientes tratados con estrategias diferentes. (9) Los instrumentos de puntuación para valorar la severidad de la IF se detallarán en la sección 4.4.2; sin embargo, dentro de los más utilizados se pueden mencionar: • Escala de Incontinencia de Cleveland Clinic Florida (CCFIS) o Escala de Wexner (véase tabla 1) • Escala de Incontinencia del Hospital San Mark (SMIS) o Escala de Vaizey (véase tabla 2) • Índice de Severidad de Incontinencia Fecal (FISI) (véase tabla 3) Castillo et al. proponen la utilización de una escala fisiológica de severidad (ver tabla 4 en anexos) que mediante manometría anorrectal de alta resolución y ecografía endoanal valoran diferentes parámetros manométricos y presencia de lesiones a nivel del EAE, EAI y músculo puborectal respectivamente, obteniendo una puntuación total de 0 a 12 puntos y graduando la incontinencia como leve (entre 1-4 puntos), moderada (5-8 puntos) y severa (> o igual a 9 puntos). La escala de severidad fisiológica propuesta demostró una correlación estadística significativa (del 88%) con la escala clínica de severidad de Wexner, a mayor alteración de sus parámetros mayor puntaje de severidad. Se establecieron como puntos de corte para la Escala de Wexner de 0 a 8 puntos para incontinencia leve, de 9 a 16 puntos para incontinencia moderada y de 17 a 20 puntos para incontinencia severa. Se encontró una adecuada correlación entre los defectos del EAI y la presión en reposo, y entre los defectos del EAE y 8 la contracción anal voluntaria, evidenciando que los pacientes con lesiones esfinterianas documentadas por ecografía endoanal presentaron presiones bajas en la manometría anorrectal. (8) Un diario intestinal donde el paciente documente diariamente el número y la severidad de los episodios antes y después de la intervención terapéutica ayuda al clínico a cuantificar la severidad de la IF. En estudios recientes de IF se ha utilizado como punto de corte una reducción del 50% o más del número de episodios por como una medida objetiva de mejoría clínica luego de una intervención terapéutica. (9) 4.3.4. Etiología: Mantener la continencia depende de la compleja interacción de múltiples factores, como la musculatura del esfínter anal y del suelo pélvico, la función del reservorio rectal (por ejemplo, capacidad y distensibilidad), la consistencia de las heces y la función neurológica (por ejemplo, tránsito y motilidad colónica, cognición mental y función sensoriomotora). Muchas condiciones pueden alterar estos factores, provocando así una IF cuya causa es multifactorial. Para este trabajo nos vamos a enfocar en las causas más frecuentes: la multifactorial y obstétrica. (9) La etiología multifactorial es la más frecuente en los adultos, lo que hace que su diagnóstico y tratamiento sea complejo. En algunos casos se logran identificar factores contribuyentes, como alteraciones funcionales o anatomicas en los esfínteres, cambios en la consistencia de las heces, alteraciones neurológicas, disfunción del piso pélvico y comorbilidades médicas; sin embargo, no siempre están presentes. (3,5) El trauma obtétrico o lesiones de parto son otras de las etiologías presentadas con frecuencia, principalmente en la consulta de cirugía. Los desgarros perianales, principalmente grado 3- 4, afectan el complejo esfinteriano anal, que juega un papel muy importante en la continencia fecal. (10) 9 El desgarro de 3 grado es una lesión del complejo esfinteriano, pero la pared rectal está intacta y se subdivide en: (10) • 3a lesión de < 50% del espesor del esfínter anal externo (EAE) • 3b lesión mayor o igual al 50% del espesor del EAE • 3c lesión del EAE y del esfinter anal interno (EAI) El desgarro de 4 grado tiene una lesión del EAE, del EAI y de la mucosa anorrectal. El pronóstico es peor conforme aumenta el grado. (10) Se reconocen como las principales causas orgánicas de IF: (11) • Enfermad neurológica congénita: espina bífida • Enfermedad neurológica adquirida: Neuropatía pudenda; lesión o cirugía espinal; enfermedades desmielinizantes; Enfermedades degenerativas; Neoplasias malignas neurológicas • Enfermedad estructural congénita: Ano imperforado; Anomalías cloacales • Enfermedad estructural adquirida: Parto vaginal; Traumatismo obstétrico; Cirugía anorrectal; Traumatismo anorrectal • Enfermedades gastrointestinales: Enfermedad inflamatoria intestinal; Síndrome del intestino irritable; Proctitis por radiación; Colitis microscópica; Malabsorción • Neoplasias: Tumores hipersecretores; Cáncer colorrectal; Cáncer de ano • Enfermedades psiquiátricas • Medicamentos: Agentes diarreicos; Quimioterapia 4.4 Abordaje diagnóstico de pacientes con sospecha de incontinencia fecal: 4.4.1 Evaluación clínica inicial 4.4.1.1 Historia clínica El realizar una historia clínica completa en pacientes con sospecha de incontinencia fecal es un pilar para orientar a los médicos en sus posibles causas, diagnóstico y manejo inicial en una patología tan compleja. (3) 10 • Datos generales: Iniciar con la edad del paciente, vivienda, estado civil y profesión que ejerce (estos datos nos ayudan a entender gran parte de las repercusiones en la calidad de viva social y laboral que el paciente puede tener). (3) • Antecedentes personales patológicos: como patología neurodegenerativa, digestiva o metabólica, además de los medicamentos que utiliza en forma crónica el paciente, por ejemplo, la metformina y el omeprazol, ambos medicamentos tienen un mecanismo común indirecto asociandose con diarrea o heces blandas, y esto desencadena o empeora la incontinencia fecal. (3) Se debe consultar siempre por la presencia de incontinencia urinaria asociada, así como problemas de piso pélvico. (5) La metformina es el fármaco que principalmente se prescribe para los pacientes diabéticos tipo 2. Los efectos adversos gastrointestinales como náuseas, dolor abdominal, constipación y diarrea ocurren en un 20-30 % de los pacientes que utilizan este medicamento, inclusive un 5% de los pacientes descontinuan su uso por los efectos adversos. De acuerdo con un metaanálisis reciente por Nabrdalik et al., los efectos adversos gastrointestinales son mayores en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con metformina en comparación con otras drogas hipoglicemiantes o placebo. (3, 12) Los fármacos inhibidores de bomba de protones, como el omeprazol, se han asociado con colitis microscópica (diarrea acuosa crónica) y hay mayor riesgo de infección por C. difficile, ambas causas relevantes de diarrea y urgencia. Se debe valorar en cada caso la indicación del uso de este medicamento, las dosis, el tiempo de uso y considerar la posibilidad de cambio. (13) • Antecedentes personales no patológicos: como fumado, ingesta de alcohol, índice de masa corporal (IMC), actividad física realizada, así como factores en su dieta y la ingesta o no de fibra. El riesgo de incontinencia fecal aumenta de forma significativa a partir de un IMC ≥ 35 kg/m² (obesidad clase II–III). En una cohorte clínica de 552 11 adultos, el IMC ≥ 35 se asoció de manera independiente con mayor probabilidad de IF (aOR = 2.89; IC 95% 1.28–6.50) frente a no obesos; el sobrepeso (25–29.9) y la obesidad clase I (30–34.9) no mostraron un incremento significativo tras el ajuste. Además, un análisis poblacional sugiere que la adiposidad central (relación cintura- talla) predice mejor la IF que el IMC por sí solo. (5,14) Otro dato clave a la hora de realizar la historia clínica es consultar sobre la concistencia de las heces y el volumen que están directamente relacionados con el tránsito intestinal. La presencia de heces líquidas se relaciona con un tránsito más rápido y este aumento en la cantidad de materia fecal líquida podría sobrepasar el mecanismo de continencia. Mientras la constipación se asocia a un tránsito más lento y disminución de la motilidad; las heces duras resultan en una masa palpable que podría correlacionarse con un desbordamiento fecal y ensuciamiento. Para dicho objetivo en la consulta podemos utilizar la escala de Bristol (véase Figura 2). No se debe olvidar consultarle al paciente cómo iniciaron sus síntomas, el número de eventos que presenta y la urgencia de estos. (15) Figura 2. Escala de Bristol 12 • Antecedentes quirúrgicos: como cirugía anorrectal previa (como cirugía hemorroidal, esfinterotomia, resección anterior baja, entre otras), traumáticos a nivel pélvico o perineal, colecistectomia y ginecológicos-obstétricos (episiotomía, multiparidad, parto prolongado, parto instrumentado, traumáticos, histerectomía, prolapso genital). Los pacientes con antecedente de colecistectomía pueden desarrollar una diarrea por exceso de ácidos biliares. Al ya no tener vesícula, no existe un sitio de almacenamiento, por ende llegan más áccidos biliares al colon y estimulan la secreción mucosa de agua y electrolitos cambiando la concistentcia de las heces y podrían predisponer a urgencia y empeoramiento de la incontinencia fecal por diarrea. (5,16) 4.4.2 Intrumentos de puntuación para valorar la severidad de la incontinencia fecal Es un reto medir la severidad de la IF, por lo que se han desarrollado diferentes sistemas de puntuación para objetivar su percepción subjetiva. Actualmente no existe un consenso sobre cuál es el mejor instrumento para valorar la severidad de la IF; sin embargo, utilizar instrumentos validados permite identificar aquellos pacientes con síntomas más severos, que requieran una intervención urgente y valorar la respuesta terapéutica a lo largo del tiempo. Se describen las principales escalas validadas para evaluación de la severidad de la IF. (17) • La Escala de Incontinencia de Cleveland Clinic Florida (CCFIS) o Escala de Wexner: ha sido ampliamente utilizada por la fácil compresión y correlación con la percepción de síntomas de los pacientes. Se compone de 5 variables: el escape de heces sólidas, líquidas, gases; uso de pañal o compresa y alteración en el estilo de vida. Asigna a cada ítem el mismo puntaje de acuerdo con la frecuencia de presentación; 0 puntos = nunca, 1 punto = rara vez (<1 vez al mes), 2 puntos = a veces (<1 vez semana), 3 puntos = usualmente (<1 vez por día) y 4 puntos = siempre (> o igual 1 vez por día). El puntaje total se encuentra en el rango de 0 a 20, y se obtiene 13 tras realizar una sumatoria del puntaje asignado a cada ítem; entre mayor sea el puntaje, más severo es el grado de incontinencia. Un puntaje mayor o igual a 9 está asociado a un deterioro significativo en la calidad de vida del paciente y se ha considerado el umbral tras el cual el paciente decide buscar atención médica. (17, 9) • La Escala de Incontinencia del Hospital San Mark (SMIS) o Escala de Vaizey: valora 4 variables (escape de heces sólidas, líquidas, gases, y alteración en el estilo de vida) a lo largo de 5 categorías de frecuencias utilizando una puntuación de 0 a 4, asignando el siguiente puntaje de acuerdo con la frecuencia: 0 puntos = nunca, 1 punto = rara vez (1 en 4 semanas), 2 puntos = a veces (>1/4 semana, <1 semana), 3 puntos = semanal (> o igual 1 semana, pero < 1 al día), y 4 puntos = diaria (> o igual 1 por día). A diferencia de la Escala de Wexner, pondera la necesidad de uso de pañal o tapón y uso de medicación constipante con 2 puntos en caso afirmativo y 0 puntos en caso negativo, y es el único sistema que evalúa la presencia de urgencia defectatoria (definida como incapacidad de aplazar la defecación 15 minutos) asignando 4 puntos a su presencia y 0 puntos en caso de ausencia. Se calcula un puntaje total en el rango de 0 a 24 puntos, representando una mayor severidad conforme mayor sea el puntaje. La Escala de Vaizey (ver tabla 2 en anexos) y la Escala de Wexner son instrumentos comúnmente utilizados; han demostrado excelente fiabilidad intraobservador (inicial y a 6 semanas) e interobservador (médicos y enfermería). (17) • El Índice de Severidad de Incontinencia Fecal (FISI): evalúa el tipo de incontinencia (gas, moco, heces líquidas y heces sólidas) y la frecuencia con la que se presenta (2 o más veces por día, 1 vez al día, 2 o más veces por semana, 1 vez a la semana, 1 a 3 veces por mes o nunca). Esta puntuación (ver tabla 3 en anexos) fue desarrollada a partir de evaluaciones a médicos y cirujanos colorrectales, donde se les solicitó llenar las celdas de las primeras cinco categorías de frecuencia (excluyendo la categoría de “nunca”) asignando un puntaje del 1 al 20 según consideraran la severidad, siendo (“1”) la menos severa y (“20”) la de mayor severidad. Se obtiene una tabla con valores que oscilan de 0 a 61 puntos para la evaluación de pacientes y de 0 a 59 puntos para la evaluación de los cirujanos. Puntajes de FISI mayores a 30 se han asociado con 14 una importante alteración de la calidad de vida. Como crítica, se señala que el FISI ubica en la misma categoría de frecuencia a pacientes que presentan 1 a 3 episodios de incontinencia al mes, mientras que los pacientes pueden considerar mayor severidad el presentar 3 episodios al mes comparado con uno solo mensual. (17) • La escala Evaluación Rápida de la Gravedad de la Incontinencia Fecal (RAFIS): por sus siglas en inglés (véase Figura 3), propuesta en 2015 por un grupo de cirugía colorrectal español con el objetivo de valorar la gravedad clínica de la IF y su impacto sobre el bienestar físico y emocional, está conformada de 2 secciones: el impacto percibido por el paciente medido en una escala visual análoga (VAS; 0 = me siento muy bien a 10 = me siento muy mal) y la severidad (frecuencia de las fugas medida por seis puntajes ordinales con puntuación máxima de 10. La puntuación total corresponde a la suma de ambas secciones, con valores que varían de 0 a 20 puntos, incrementando la severidad a mayor puntuación (5). Una versión actualizada evalúa 3 ítems: el tipo, la frecuencia y la percepción de la incontinencia, ésta última mediante una escala Likert, indicando continencia perfecta con puntaje de 0 y peor continencia con puntaje de 11. La escala RAFIS ha demostrado adecuada consistencia, fiabilidad test-retest y correlación con la escala de Wexner. (18) Figura 3. RAFIS (Evaluación Rápida de la Gravedad de la Incontinencia Fecal) 15 4.4.3 Intrumentos de puntuación para valorar la calidad de vida de los pacientes con incontinencia fecal La IF es una patología que puede tener una repercusión grave en diferentes ámbitos de la vida del paciente (laboral, social, familiar y sicológico), lo cual deteriora de forma significativa la calidad de vida de los pacientes. Diversos estudios señalan restricciones severas en la vida social, actividades físicas e higiene que pueden conducir a un mayor aislamiento social e, incluso, pérdida de empleo provocado por la IF. Adicionalmente, se asocia con sentimientos de vergüenza, lástima, temor y pobre autoestima, lo que aumenta el riesgo de ansiedad y depresión en estos pacientes. (6) Aunado a esto, la IF incrementa de forma desproporcional la carga de los cuidadores, aumentando así el riesgo de institucionalización de los pacientes afectados. Es difícil medir el impacto económico real de la atención de pacientes con IF, aunque se estiman costos elevados; estos no solo comprenden la utilización de recursos médicos y no médicos (considerando atenciones sanitarias frecuentes y utilizacion de compresas o pañales), sino que también aquellos costos relacionados con la atención de complicaciones medicas derivadas de la IF y años de productividad perdidos. Por ese motivo, se considera esencial contar con una medición objetiva de esta para lograr evaluar el impacto de las medidas terapéuticas sobre la calidad de vida de los pacientes afectados. (6) Las escalas para la valoración de la calidad de vida se dividen en genéricas y específicas. La escala genérica más utilizada es la SF- 36 (Medical Outcomes Survey Short Form) consiste en 36 preguntas (ver anexo 1) que están relacionadas con la función y rol físico, dolor corporal, percepción de salud, vitalidad, función social, emocional y salud mental, carece de sensibilidad para cambios clínicos significativos. La escala de FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life Scale) es la escala específica más utilizada debido a la facilidad para uso y extensa validación. Consiste en 29 preguntas (ver anexo 2) comprendidas en 4 dominios: estilo de vida, afrontamiento-comportamiento, depresión-autopercepción y vergüenza. Se calcula el puntaje de cada dominio entre 1 y 5 tras promediar los puntajes de cada una de las preguntas, un puntaje bajo traduce una menor calidad de vida. Una escala específica podría 16 reflejar mejor el impacto de la IF sobre la calidad de vida del paciente y valoración de la respuesta terapéutica. (17, 18) 4.4.4 Exploración física: Se debe realizar un examen físico detallado para una correcta evaluación: • Inspección del perineo y del área perianal tanto en reposo como en contracción, buscar asimetrías, cicatrices, dermatitis o excoriaciones de la piel, patología supurativa, patologia hemorroidal, sinuo o fístulas, manchado fecal, prolapsos y descenso del piso pélvico. (3, 5,19) • Palpación del perineo y área perineal: búsqueda de dolor, nodularidad, edema, cicatriz, además de la sensibilidad de la piel perineal mediante el reflejo anocutáneo o anal superficial (se explora al rozar o pinchar suavemente la piel de la región perianal en los cuadrantes alrededor del ano, la respuesta normal es la contracción visible o palpable del esfínter anal externo); la ausencia de este traduciría un daño neurológico. (3,5) El tacto rectal o examen digital permite de una manera subjetiva, pero fiable, valorar el tono del esfínter tanto en reposo como en contracción y su coordinación muscular, se puede cuantificar utilizando un sistema de puntuación de examinacion rectal “DRESS” con valores de 0 a 5 y se valora el tono anal en reposo y en contracción voluntaria. (3,5) A) Tono anal en reposo: 0= sin presión discernible, 1= muy bajo, 2=bajo, 3=normal, 4= alto y 5= muy alto/espástico. B) Contracción voluntaria: 0= ausente, 1= débil, 2= moderada, 3=buena, 4= fuerte, 5= muy fuerte. Adicionalmente, se debe realizar un tacto vaginal en los casos que se considere apropiado ante la sospecha de un prolapso, rectocele, enterocele o cistocele. (15) 17 Dekker et al. concluyeron que el tacto rectal realizado por un operador experimentado (cirujano coloproctótolo o terapeuta físico experto en piso pélvico) tiene suficiente valor en la práctica diaria para detectar disinergia y medir el tono del esfínter anal; sin embargo, tiene una correlación pobre con los estudios de función anorrectal comunmente solicitados (ultrasonido endoanal, manometría anorrectal de alta resolución, test de expulsión de balón y electromiografía anal de superficie). (20) Es muy importante identificar las banderas rojas mediante signos y síntomas que podrían estar asociados a cáncer intestinal u otras condiciones, por ejemplo: - Sangrado rectal en ausencia de otra causa obvia como sangrado o fisuras - Pérdida de peso no intencional de más de un 10% en 3 meses - Síntomas nocturnos - Cambios en el hábito defecatorio de inicio reciente (diarrea o constipación) - Anemia microcítica o deficiencias de hierro. (3) Existen algunas contraindicaciones relativas para realizar un tacto rectal, por ejemplo: pacientes agudamente enfermos, pacientes inmunosupresos (particularmente neutropénicos) por el riesgo de desarrollar abscesos perianales o sepsis. Además, se debe considerar riesgo- beneficio en pacientes con cirugía anorrectal reciente, trauma rectal, en paciente coagulopático y en pacientes con estenosis o estrecheces. (21) La anoscopia o proctoscopia son un complemento para el tacto rectal en la identificación de patología anal; sin embargo, solo se realiza por personal capacitado y no se realiza de rutina. Permite descartar patología del canal rectal y anal distal, incluyendo proctitis, cambios de prolapso y fístula rectovaginal que pueden contribuir a la incontinencia. (5, 15) 4.5 Estudios complementarios La realización de estudios complementarios para la valoración de los pacientes con incontinencia fecal se realiza, principalmente, en los pacientes referidos a un servicio subespecializado y generalmente con un fallo en el tratamiento de primera línea. (9) 18 Existen múltiples estudios que se pueden realizar, pero en nuestro medio utilizamos: la manometría, el ultrasonido endoanal y rectoscopia/colonoscopia. 4.5.1 Manometría La manometría de alta resolución o manometría anorrectal de alta resolución tridimencional posee un rol crucial en la evaluación de la función de la región anorrectal abarcando tanto lo motor como lo sensorial. (9) Ofrece un análisis dinámico de los esfínteres anales y de la presión anal intraluminal tanto en reposo como con la contracción. (22) Las medidas de los umbrales de la sensibilidad rectal son un predictor de respuesta para el entrenamiento del biofeedback. (15) Las principales indicaciones para su realización son: evaluación de síntomas de incontinencia fecal, síntomas de constipación, dolor anorrectal, valoración preoperatoria de la función anorrectal, valoración de la función anorrectal luego de un trauma obstétrico, para facilitar el entrenamiento con biofeedback y para cuantificar el efecto de otras intervenciones terapeúticas. (20,23) Para la realización se coloca una sonda anorrectal con múltiples sensores de presión en líneas que se cubre con una funda descartable y tiene un balón asegurado en la punta proximal para el sensor de prueba. Se coloca al paciente en posición lateral izquierda y se debe colocar un enema la noche anterior. La presión de reposo y de contracción se miden con un software. Los datos registrados se muestran como gráficos de topografía de presión con contornos de color (véase Figura 4), en lugar de trazos lineales superpuestos, con la magnitud de la presión indicada por cambios en el espectro de color. En busca de la estandarización existe un protocolo (Figura 5) para la manometría anorrectal con recomendaciones en los resultados de las medidas creado por el grupo de trabajo internacional de fisiología anorrectal (IAPWG) que comprende a 29 expertos en el campo. (20,23) 19 Figura 4. Anomalías manométricas anorrectales En esta figura se muestran ejemplos de gráficos de contorno de color de manometría de alta resolución de los trastornos individuales, según la clasificación de Londres. Tono anal (reposo): periodo de 1 min: (a) normotonía (media de 65 mmHg) y (b) hipotonía anal (media de 17 mmHg). Contractilidad anal voluntaria (contracción): se muestran 2 contracciones cortas (5 s): (c) contractilidad anal normal y (d) hipocontractilidad anal. Coordinación rectoanal (durante el empuje): periodo de maniobra marcado con una línea negra gruesa: (e) coordinación rectoanal normal, buena propulsión rectal que produce un gradiente positivo de presión rectoanal (la presión rectal siempre supera la presión anal durante la maniobra). (f) 20 disinergia anal, aumento marcado de la presión anal, de modo que la presión anal es mayor que la rectal en todos los momentos de la maniobra (es decir, el gradiente de presión rectoanal es negativo); y (g) propulsión rectal deficiente, el gradiente de presión rectoanal es nuevamente negativo. Figura 5. Esquema del protocolo estandarizado de manometría del IAPWG La clasificación de London para los desórdenes funcionales anorrectales es el primer sistema de clasificación basado en medidas objetivas obtenidas en la manometría utilizando el protocolo del IAPWG. Los resultados diagnósticos de cada parte de la clasificación son los siguientes: 1. Desórdenes en el reflejo rectoanal ihnibitorio: diagnóstico manométrico es llamado areflexia rectoanal. 21 2. Desórdenes en el tono anal y contractilidad: diagnóstico manométrico. - Tono: hipotensión anal (presión de reposo disminuida) e hipertensión anal (presión de reposo aumentada). - Contractilidad: hipocontractilidad anal (disminución en la presión anal al contraer). - Combinado: hipotensión e hipocontractilidad anal (existe una disminución de la presión de reposo y al contraer). 3. Desórdenes en la coordinación rectoanal: para valorarlos es necesario los resultados de la maniobra de empuje y del test de expulsión del balón o defecografía. Diagnóstico manométrico: - Expulsión anormal con disinergia: expulsión del balón prolongada con cambios en la presión anal mayores que en el paciente sano. - Expulsión anormal con pobre propulsión: expulsión del balón prolongada con presión rectal disminuida. - Expulsión anormal con pobre propulsión y disinergia: expulsión prolongada con presión rectal disminuida y presión rectal aumentada. - Expulsión normal con patrones manométricos anormales en la coordinación rectoanal. - Expulsión normal con patrones manométricos normales en la coordinación rectoanal. 4. Desórdenes en la sensación rectal: hiposensibilidad rectal o hiposensibilidad rectal limítrofe e hipersensibilidad rectal. (23,24,25) Diversos estudios resaltan un potencial rol de la inteligencia artificial en la evaluación de trastornos funcionales anorrectales impactando de forma significativa la práctica de la manometría anorrectal de alta resolución, demostrando una mayor presición para diferenciar patrones de motilidad y reducir la variabilidad inter observador. (24,26) 4.5.2 Ultrasonido endoanal Es el estándar de oro en la valoración de la integridad y la morfología del los esfīnteres anales. Principalmente en pacientes con antecedente de lesión obstétrica previa o que se está 22 planeando alguna reparación quirúrgica de los esfínteres. Su sensibilidad y exactitud para identificar lesiones en los esfínteres estan debatidas y son operadores dependientes. (11, 15) Algunos de los defectos identificables por ultrasonido endoanal asociados a incontinencia fecal son: discontinuidad o atrofia del esfínter anal interno (adelgazamiento difuso del esfínter de menos de 1 mm de grosor) y discontinuidad o cicatriz del esfínter anal extreno. (11) Figura 6. Esfínteres anales internos y externos normales Figura 7. Atrofia del esfínter anal interno que se manifiesta como adelgazamiento del esfínter 23 Figura 8. Desgarro del esfínter anal externo 4.5.3 Rectoscopia/colonoscopia: permiten valorar directamente el tránsito intestinal, así como la toma de biopsias en caso de ser necesario; además, tienen alta importancia con el fin de descartar otras patologías coexistentes. (5) 4.5.4 Otros estudios • Defecografía por resonancia magnética (D-RM): La defecografía es un estudio diagnóstico para evaluar la función y la anatomía del piso pélvico durante la defecación, lo que permite una visualización a tiempo real de los movimientos de las estructuras pélvicas y del contenido rectal. Consiste en la ingesta del medio de contraste y se toman una serie de radiografías mientras bota el medio de contraste durante la defecación. (15) El ángulo anorrectal en reposo en la defecografía preoperatoria podría ser un predictor del resultado después de la estimulación del nervio sacro en pacientes con incontinencia fecal idiopática. (46) Defecografía por resonancia magnética (D-RM) es un estudio de imagen que juega un rol importante, principalmente previo alguna intervención quirúrgica. Brinda información con alta resolución temporal-espacial de la anatomía y de los compartimentos del piso pélvico, sin exponer al paciente a irradiación. Es un estudio dinámico y se valora en tiempo real, el paciente se encuentra en reposo y al realizar 24 maniobras dinámicas (pujo/valsalva) y evacuación con el recto previamente preparado. Dentro de sus ventajas destaca que no utiliza radiación ionizante, permite visualizar tejidos extraluminales, no necesita medios de contraste oral ni endovenoso. La necesidad de una posición horizontal del paciente durante el estudio, su alto costo, la menor disponibilidad y posibles limitaciones en pacientes con disfibriladores, implantes metales o claustrofobia son algunas desventajas. (27) La D-RM consta de evaluación estática que evalúa la anatomía y alteraciones estructurales y una evaluación dinámica con secuencias: fase de reposo (información sobre estado basal de los órganos), fase de contracción (información sobre la fuerza e integridad músculos del piso pélvico), fase de valsalva o esfuerzo (evalúa la competencia de los enfínteres interno y externo) y fase de evacuación ¨defecatoria¨ (evalúa con más precisión las alteraciones del piso pélvico). Para interpretación de las imágenes se suele dividir en un estudio dinámico y uno funcional. (27) • Latencia motora del nervio pudendo terminal: test usado para evaluar el tiempo que toma una señal eléctrica en viajar a través del nervio pudendo desde la espina isquial hasta el ano, evalúa la integridad neuromuscular del piso pélvico. (27) 4.6 Tratamientos 4.6.1 Tratamiento de primera línea / primer nivel de atención: 4.6.1.1 Manejo conservador Incluye una serie de manejos como cambios en el estilo de vida, modificaciones en la dieta, fisioterapia del suelo pélvico, educación intestinal, medicamentos y reajuste de estos. Es fundamental la educación de los pacientes y de sus familiares para lograr resultados positivos. (5) En rol de los médicos generales en el primer nivel de atención es de suma importancia para el diagnóstico y manejo con tratamientos conservadores a los pacientes con IF, siendo los responsables de educar y dar seguimiento, así como valorar la respuesta a los tratamientos y derivar a un segundo nivel los casos complejos que no responden a tratamientos conservadores o los pacientes que cuentan con banderas rojas que requieren de estudios complentarios y ser valorados por el especialista. (15) 25 • Modificación de las heces: las heces de consistencia líquida podrían ser el síntoma principal en los pacientes con IF, en la mayoría de estos pacientes las causas de su incontinencia son multifactoriales, con modificaciones sencillas y mejorando la consistencia de sus heces valorándolas con la escala de Bistrol nos permitirá mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes. (28) Revisar los medicamentos crónicos utilizados por el paciente que podrían afectar la consistencia de las heces, por ejemplo: inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazol, la metformina, laxantes, digoxina, fluoxetina, AINES, entre otros. En caso del uso de estos medicamentos, tratar de buscar alteranativas para poder suspenderlos. Otra causa puede ser la malabsorción de sales biliares en los pacientes luego de una colecistectomia. El cuidado de la piel perianal es fundamental debido a que el dolor causado por la dermatitis perianal bloquea los reflejos defecatorios y puede empeorar la continencia. Se debe evitar el uso de toallitas húmedas, jabones en el periné y limpiarse por arrastre en su lugar se debe limpiar con gasas suaves y utilizar cremas emolientes que contengan zinc. (5,3) • Dieta: la mejoría de los síntomas de IF con modificaciones alimentarias tienen evidencia limitada; sin embargo, es una modificación sencilla que podría tener algún impacto positivo en los pacientes, principalmente en aquellos que tengan un síndrome de intestino irritable asociado. Se recomienda mantener una dieta baja en oligosacáridos fermentados, disacáridos, monosacáridos y polioles (dieta FODMAP). Por ejemplo, tratar de consumir alimentos como el arroz, papa, plátano maduro, fresas, cítricos y huevo. Tratar de evitar alimentos como trigo, cebada, legumbres, leche y edulcorantes, entre otros. La cafeína puede acelerar el tránsito intestinal, por lo que se aconseja en los pacientes con IF limitar su ingesta. Es ideal que los pacientes con IF mantengan un horario de sus tiempos de alimentación y cuando ellos requieren ir al baño para establecer una rutina. (3) • Fibra: la suplementación dietaria con fibra puede ser beneficiosa; existen múltiples tipos en el mercado, pero la más utilizada es el Psyllium. En estudios ha demostrado 26 disminuir hasta un 51% la frecuencia de los episodios de IF. Es un medicamento con pocos efectos adversos y muy tolerables; se sugiere iniciar su uso en forma gradual para disminuir la distención. (3) • Farmacológico: la loperamida es un opioide sintético que reduce la peristalsis intestinal y aumenta el tiempo del tránsito intestinal, favoreciendo la absorción de agua y electrolitos, y ayuda a que las heces sean más sólidas; además, aumenta la presión del esfínter anal. Su uso se asocia con buenos resultados como disminución de los episodios de IF y disminución de la urgencia, así como tiene pocos efectos secundarios comparado con otros fármacos. Se sugiere iniciar con dosis bajas, por ejemplo de 2 mg al día e ir titulándolas según la respuesta a los síntomas. El Pepto Bismol en un medicamento que es usado en algunas ocasiones ayuda absorber el exceso de fluido en las heces. (9,3) Otros medicamentos menos utilizados pueden ser la codeina y la amitriptilina, pero poseen más efectos secundarios y su uso es más limitado. (5) • Biofeedback: nos brinda información sobre la función del esfínter. Los tipos más comunes son manométricos con un sensor de presión en el canal anal y electromiográfico con electrodos. La meta principal de estos programas es mejorar la sensación, coordinación y fortaleza; sus resultados son variables. (3) • Rehabilitación del suelo pélvico: se puede brindar educación con videos e inclusive guiados por un equipo de fisioterapeutas para que el paciente sea capaz de realizar los ejercicios desde su hogar. A diferencia del biofeedback no tienen la retroalimentación del registro de la contracción para saber si lo están realizando bien. Es importante realizar los ejercicios diarios para fortalecer la adhesión al tratamiento. (5) Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados demostró mejoras significativas en los componentes de estilo de vida, afrontamiento y vergüenza del FIQL entre los pacientes con IF posterior a cirugía colorrectal que recibieron entrenamiento muscular del suelo pélvico en comparación con los que recibieron un cuidado usual. (29) 27 Dada la naturaleza no invasiva del entrenamiento muscular de suelo pélvico y la magnitud de los efectos obtenidos con esta intervención en diferentes componentes de la calidad de vida, la rehabilitación de suelo pélvico debe considerarse como una intervención que puede mejorar la calidad de vida en personas que experimentan FI después de la cirugía de CCR. Un metaanálisis reveló que el biofeedback solo fue superior al cuidado usual y que la rehabilitación de suelo pélvico, sumada con biofeedback, fue superior a la rehabilitación del suelo pélvico aislada. Ambas intervenciones superiores resultaron en mejoras significativas en la presión anal en reposo, la presión máxima de contracción y la presión rectal en reposo evaluadas mediante manometría anorrectal. (29) • Estimulación percutánea del nervio tibial posterior: es recomendada por las guías de sociedades europeas y americanas, no así la estimulación transcutánea. Esta estimulación altera la función de los nervios que participan en la continencia, entregando un impulso eléctrico, el mecanismo actual de acción aún no es muy bien entendido. (3) Dos estudios prospectivos observacionales demostraron mejoría en la incontinencia fecal y disminución significativa del LARS score después de 12 sesiones de tratamiento. (47) La neuromodulación no invasiva es eficaz y segura para mejorar tanto los síntomas gastrointestinales como la dismotilidad, y se puede utilizar cuando la farmacoterapia es ineficaz. (47) • Dispositivos mecánicos: dispositivos como los tapones anales han sido utilizados y con resultados beneficiosos en algunos casos. En general son muy poco tolerados por los pacientes, por lo que se aconseja poco su uso. El inserto Renew Medical (Renew Medical Inc., Foster City, CA) es un tapón de silicona suave de un solo uso que se inserta mediante un aplicador que sella el canal anal hasta la siguiente evacuación intestinal. Los insertos vienen en dos tamaños: regular y grande. (30) 28 El dispositivo está contraindicado en pacientes alérgicos a la silicona o que se hayan sometido recientemente a una cirugía rectal (en las últimas 4 semanas). (30) Figura 9. Ilustración del inserto anal Renew y su técnica de inserción El sistema de control intestinal vaginal Eclipse es un inserto vaginal inflable con una bomba regulada por presión, diseñado para ocluir temporalmente el recto. El inserto se coloca en la vagina y contiene un balón dirigido posteriormente que puede inflarse para ocluir el recto y desinflarse para su desvío. El tamaño del balón y la base es variable. El inserto es una base de acero inoxidable recubierta de silicona con el balón. El dispositivo Eclipse se utiliza en pacientes con 4 accidentes intestinales en un periodo de dos semanas, y puede utilizarse en pacientes que se han sometido a histerectomías. (30) La técnica de inserción consiste en medir el tamaño vaginal y estimar el tamaño del inserto con el kit de medición. Se recomienda, primero, utilizar un inserto de prueba para evaluar el ajuste y la eficacia en la oclusión rectal; se debe colocar en la parte proximal de la vagina, junto al recto, y se utiliza la bomba de presión regulada para inflar el balón, confirmando la compresión rectal mediante un tacto rectal. La paciente utiliza el inserto de prueba durante aproximadamente una o dos semanas para evaluar el ajuste, la comodidad y la satisfacción de la paciente. Si la prueba es exitosa, se decide colocar el dispositivo Eclipse. Se indica a las pacientes que se retiren el dispositivo Eclipse una vez por semana y limpien tanto el dispositivo como la bomba. 29 El dispositivo Eclipse y la bomba deben reemplazarse anualmente; se contraindica su uso en presencia de una infección vaginal o una herida vaginal abierta. (30) Figura 10. Sistema de control intestinal vaginal Eclipse El dispositivo Renew y el sistema Eclipse son dos dispositivos prometedores para pacientes que sufren de IF, pero que prefieren un procedimiento en el consultorio o que tienen un riesgo demasiado alto para someterse a cualquier tipo de anestesia. (30) • Irrigacion transanal y enemas esquematisados: para poder mantener limpio el canal anal usualmente requieren equipos especiales y educación. Su uso es, principalmente, en la población pediátrica y en pacientes con lesión medular. (9) 4.6.2 Tratamientos de segunda línea / segundo nivel de atención: 4.6.2.1. Neuromodulación de raíces sacras: • Neuromodulación de raíces sacras (NMS): se debería considerar como la primera línea de tratamiento dentro de las opciones quirúrgicas en paciente con IF con o sin defecto de los esfínteres. (9) Es opción de tratamiento preferida en pacientes con defectos del esfínter mayores a 120 grados, sin defecto del esfínter, con lesión remota del esfínter o en pacientes con mala integridad tisular (por ejemplo, por radiación previa). (42) 30 Se estimula electricamente una raíz del nervio espinal sacro para modular una vía neural con el objetivo de tratar la disfunción defecatoria (véase Figura 11). El tratamiento consta de dos fases: la fase de estimulación de prueba o test en donde se le coloca al paciente un electrodo de estimulación que va conectado a un generador externo, por un periodo de tres semanas para valorar la eficacia clínica. (31, 3) Se considera exitosa si se observa un aumento de más del 50 % en el número de días sin incontinencia, una mejora de más del 50 % en la puntuación de continencia o una reducción de al menos el 50 % en el número de episodios de IF. (48) Tras una prueba exitosa se avanza a la fase de estimulación crónica o definitiva con el implante del generador de impulsos subcutáneo permanente. (31, 3) Si la prueba no es exitosa, el dispositivo se retira por completo y el paciente y el cirujano deberán explorar alternativas para evaluar o tratar la IF del paciente. (48) Es un tratamiento mínimamente invasivo; se puede realizar bajo anestesia local y sedación y generalmente de forma ambulatoria. Recientemente se han actualizado las indicaciones para su uso, por ejemplo: pacientes con disfunción neurológica, IF congénita por malformaciones anorrectales, IF asociada atrofia de esfínter anal extrerno, condiciones posteriores a cirugía colorrectal (LARS, prolapso rectal) y cáncer de endometro o recto con o sin quimioterapia y radiación. En todos los casos, la selección de colocar NMS depende de los hallazgos del test de estimulación. (32) El mecanismo de acción no se conoce aún del todo se cree que actua a nivel somatomotor, somatosensorial y autonómico demostrando efectos centrales y corticales. (5) Se puede indicar como segunda línea terapeútica en los pacientes con fallo en el tratamiento conservador, además, la IF multifactorial es la que mejor responde a la NMS. Debe existir un cambio en el paradigma en el manejo quirúrgico de los pacientes con IF, estudios recientes de centros europeos y estadounidenses han demostrado mejores resultados con el uso NMS como intervención primaria y ha disminuido el uso de la reparación de esfīnteres. (32, 5) Adicionalmente, los pacientes con incontinecia urinaria y debilidad del piso pélvico también se ven beneficiados con uso según los nuevos 31 estudios. (33) Se recomiendan irrigaciones transanales y rehabilitación de suelo pélvico como terapias de primera línea para LARS, mientras que SNS o PTNS pueden considerarse para casos refractarios, especialmente aquellos con IF predominante. (34) Los impulsos de alta frecuencia resultan en diminución de los episodios de IF, con disminución de los movimientos intestinales por día con mejoras en la calidad de vida. (35) En un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo realizado por Brusiano et al., luego de la aplicación del NMS disminuyeron los episodios de IF, aumento la capacidad de posponer la defecación, disminuyeron los síntomas de incontinencia urinaria, además de que hubo una mejoría en su disfunción sexual (dada por dolor durante la relación sexual y temor a tener episodios de escape fecal), los efectos se mantuvieron por 5 años. El impacto positivo se mantuvo de forma constante, tanto de forma inmediata como a largo plazo. Tras la implantación permanente, entre el 86% y el 87% de los pacientes reportaron una mejoría superior al 50%, y alrededor del 40% logró un control completo, con una duración de estos éxitos superior a los 3-5 años. (36) La tasa de complicaciones es relativamente baja, siendo la infección y la dislocación del electrodo las más comunes, con una incidencia del 3% y el 12%, respectivamente, siendo necesario reposicionar el dispositivo o retirarlo, así como intervenciones posteriores para la revisión o el reemplazo del dispositivo (debido a la duración de la batería) en el 19% al 36% de los casos. Los avances recientes han propiciado el uso de baterías recargables con una vida útil estimada de más de 20 años, que requieren recargarse cada 6 a 10 meses. (14) La SNM mejora significativamente los síntomas y la calidad de vida en pacientes que sufren incontinencia fecal después de una resección anterior baja. (49) 32 Figura 11. Dispositivo de neuromodulación sacra – Sistema InterStim de Medtronic. (A) Generador de pulsos implantable InterStim™ X de Medtronic con cable para la estimulación del nervio sacro. (B) Ubicación anatómica cerca del nervio sacro S3 para modular la función intestinal y vesical. Con amable autorización. (37) La neuromodulación sacra continúa mejorando la incontinencia fecal y la calidad de vida. Las dudas iniciales suelen resolverse y la mayoría de los pacientes lo recomiendan. Si bien la educación y el seguimiento adecuados del paciente no son costosos, la mayoría de los pacientes siguen dependiendo de la personalización del neuromodulador. (31) 4.6.2.2 Técnicas quirúrgicas: Las tasas de éxito de diversas técnicas quirúrgicas oscilan entre el 25% y el 90%. No hay consenso sobre qué método es más eficaz para tratar lesiones traumáticas del esfínter; no obstante, esfinteroplastia es el tratamiento quirúrgico comúnmente preferido entre las opciones quirúrgicas. (38) La esfinteroplastia está indicada principalmente para pacientes con IF por defectos estructuales de los esfínteres; su objetivo principal es restaurar la barrera anatómica necesaria para la continencia. (5) En el caso de un defecto esfinteriano menor a 120 grados, y en particular en pacientes jóvenes con una lesión esfinteriana reciente, la esfinteroplastia puede 33 ofrecerse como una posible opción terapéutica. (42) Se contraindica esta opción si el defecto esfinteriano es mayor 180 grados o si presenta defectos múltiples. (5) Estudios de múltiples series de pacientes con IF reportan buenos resultados con mejoría de la continencia, especialmente para heces sólidas y, en menor medida, para heces líquidas. La continencia por gases es mucho más difícil de mejorar, por lo que se debe aconsejar a los pacientes al respecto. (42) Aunque los resultados iniciales pueden ser positivos, la mejoría de la continencia disminuye con el tiempo, recuperando su continencia inicial entre 5 y 10 años después de la reparación. (37, 42) La edad del paciente, la causa de la lesión, el momento de la cirugía, el momento de la evaluación postoperatoria y la variación en las técnicas quirúrgicas se encuentran entre los factores que pueden afectar el éxito. (38) • Esfinteroplastía superpuesta clásica (esfinteroplastia anterior): es la técnica más utilizada por la mayoría de los cirujanos, usualmente para lesiones que presentan una separación de 60-160 grados. Se divide la cicatriz del músculo dañado sin retirar la fibrosis, y se solapan los cabos de la musculatura sin tensión estrechando la abertura y sin separar los esfínteres. Figura 12. Esfinteroplastia superpuesta completada 34 En una cohorte de pacientes con IF secundaria a trauma obstétrico la esfinteroplastia superpuesta demostró buenos resultados a corto y mediano plazo mejorando la continencia y la calidad de vida de los pacientes. Pese a que estos resultados clínicos funcionales se deterioran con el tiempo, un alto porcentaje de pacientes lograron mantener buenos resultados; el deterioro a largo plazo de la continencia fecal no afectó la calidad de vida de los pacientes. (39) Tras un seguimiento a muy largo plazo, tras la reparación secundaria del esfínter por daño obstétrico, se identificó que la mejoría de la continencia y alteraciones del estilo de vida disminuye de forma considerable entre el seguimiento de corto a largo plazo, pero no de largo plazo a muy largo plazo, sustendando así que la esfinteroplastia per se consolidó el esfínter. Las razones del fracaso temprano de una esfinteroplastia pueden ser la falta de una reparación sin tensión y complicaciones por hematomas, infección de la herida e impactación fecal. Los factores involucrados en las fallas a largo plazo son menos evidentes, pero podrían deberse a la denervación del músculo del esfínter externo durante la disección y a la fibrosis y atrofia muscular dependientes del tiempo. (40) En una cohorte de pacientes con seguimiento a muy largo plazo después de una esfinteroplastia anterior secundaria a una lesión esfinteriana de causa obstetrica el grado de incontinencia alcanzó el nivel preoperatorio hasta18 años despúes. (58) Se deben considerar opciones de tratamiento adicionales en pacientes seleccionados. En mujeres mayores con incontinencia crónica progresiva e intolerable la colocación de una estoma se considera una opción. Mientras que pacientes más jóvenes y distensibles, la estimulación o formación de un neoesfínter mediante graciloplastia dinámica o un esfínter intestinal artificial representa una opción terapéutica potencial, pero compleja, con complicaciones inherentes y una baja tasa de éxito. (40) • Esfinteroplastia modificada: consiste en realizar una esfinteroplastia anterior, reseparación del recto y la vagina/escroto y realización de una reconstrucción del cuerpo perineal. En pacientes con lesiones esfinterianas traumáticas ha demostrado 35 alcanzar resultados buenos o excelentes y puede proporcionar una mejor continencia a largo plazo. Los mejores resultados quirúrgicos se encontraron, especialmente, en pacientes menores de 50 años y quienes se sometieron a cirugía dentro de los primeros cinco años después de la lesión esfinteriana traumática. (38) • Esfinteroplastia del esfinter anal interno y externo (combinada): la diferencia con la anterior es que, si se separan los esfínteres y ser suturan por separado, existe controversia con diferentes publicaciones, sin embargo, recientemente se ha preferido la esfinteroplastia o plicatura del EAI para incrementar la longitud del canal anal lo más posible invaginando su parte distal hacia el canal anal y obtener mejores resultados. (5) • Esfinteroplastia del EAI: se utiliza en los casos con incontinencia anal secundaria a un defecto aislado del esfínter anal interno, para defectos con escapes pasivos muy sintomáticos, un recurso a la mano, pero ha caído en desuso. (41) • Reesfinteroplastia: paciente con antecedente de una reparación previa, se debe considerar los siguientes riesgos: aumento de la fibrosis, devascularización y denervación. A pesar de estos, los resultados han sido buenos. Se debe recordar que el fracaso de una primera reparación no excluye una nueva. El fracaso de una reparación no excluye una nueva reparación; sin embargo, se pueden considerar terapias alternativas como la neuromodulación sacra. (5, 42) • Graciloplastía: utilizada en centris especializados y, en casos muy complejos, con lesiones catastróficas del complejo esfinteriano anal. El músculo gracilis es del complejo aductor de la pierna, superficial y no tiene gran impacto en la movilización de esta. (41) Ténica: se moviliza el músculo del muslo para ubicarlo abrazando el recto en forma de gamma y se une al músculo isquion contralateral, la capacidad de usar concientemente este músculo y aprender contracciones voluntarias es limitada, por lo que se propone la graciloplastia dinámica con la colocación de un neuroestimulador. Se han descrito buenos resultados en los primeros años, pero se ha 36 descrito una continencia a 5 años de solo un 16%, además, la tasa de complicaciones descritas es alta, entre 35-75%, principalmente dolor, infección y constipación. (5, 42) • Colostomia terminal o derivativa: en la actualidad es uno de los últimos recursos utilizados debido a la gran gama de tratamientos existentes; sin embargo, en pacientes con lesiones medulares, desnervación pélvica o con radioterapia se puede indicar en forma precoz, brinda una mejora significativa en la calidad de vida de estos pacientes. La decisión debe ser siempre tomada entre el paciente y el cirujano. (5,42) • Aumentadores de volumen (Bulking agents): consiste en la inyección de una sustancia en el canal anal (submucoso o espacio interesfintérico) para reducir el conducto anal. Existen múltiples sustancias en el mercado y el paciente puede requerir múltiples aplicaciones. Es un procedimiento de baja complejidad y morbilidad. Se han obtenido mejores resultados en pacientes con incontinencia a gases e incontinencia pasiva. (5,3) Los agentes de relleno implantables podrían ser una opción mínimamente invasiva, eficaz y segura para el tratamiento de la IF si las terapias conservadoras fracasan. La gravedad de la IF mejoró significativamente; sin embargo, sus efectos sobre la calidad de vida deben explorarse en estudios posteriores. (43) 37 Figura 13. El sitio de implantación de Sphinkeeper™ dentro del espacio interespinteriano. Muestra las diez prótesis alrededor de toda la circunferencia del esfínter anal interno: plano transversal (panel A) y plano frontal (panel B) – (43) • Terapia celular: estudios preclínicos y clínicos han demostrado la seguridad del uso de células multipotentes para tratar la IF; no obstante, aún se carece de estudios aleatorizados enfocados en la medición de resultados y el seguimiento. Tras el trasplante, las células progenitoras y las células madre podrían actuar mediante efectos paracrinos o mediante la diferenciación en células musculares funcionales. El mecanismo subyacente exacto aún no se comprende bien, por ende, requiere mayor investigación. Se necesita comprender mejor la historia natural de la cicatrización de la lesión o reparación del esfínter para seleccionar las preparaciones celulares y la técnica de trasplante más adecuadas. Está pendiente definir el rol de la terapia celular en la era actual ya sea como sustituto o complemento a la cirugía. (44) Existen otros tratamientos que han caído en desuso debido a las nuevas técnicas como, por ejemplo: • Esfinter anal artificial: se ha utilizado en pacientes con los que no queda otra opción terapéutica ya. Consiste en un manguito que se inserta alrededor del canal anal, un 38 balón regulador en el espacio de Retzius y una bomba de control a nivel escrotal o del labio mayor que se rellena con agua destilada.(5) En cuanto a la efectividad, diferentes esfínteres anales artificiales tuvieron efectos significativos en pacientes con IF; no obstante, los pacientes con un esfínter anal artificial implantado pueden desarrollar complicaciones como dolor, infección, obstrucción de la defecación y revisión quirúrgica, debido al perfil de seguridad y gran cantidad de efectos secundarios ha caído en desuso. (45) • Esfinter anal magnético: el dispositivo está conformado por una serie de esferas de titanio con núcleos magnéticos, unidas mediante alambres de titanio independientes que permiten mayor flexibilidad. Su longitud puede variar para adaptarse a las diferencias anatómicas. Fue diseñado para aumentar el complejo esfinteriano al colocarse alrededor del esfínter anal externo. Se coloca a unos 3 a 5 cm del borde anal, alrededor de un tracto circunferencial alrededor del esfínter, creado mediante una incisión anterior en el cuerpo perineal. El dispositivo funciona reforzando el complejo esfinteriano existente. La defecación se produce con normalidad, ya que las esferas se separan con el esfuerzo defecatorio. Se describió mejoría de los episodios de IF y calidad de vida de los pacientes con resultados comparables al esfínter anal artificial y neuromodulacion sacra; no obstante, fue retirado del mercado por decisión del fabricante. (42) 39 Figura 14. Esfínteres anales artificiales. A Acticon Neospherinter. B Sistema anal protésico. C. Sistema de banda anal artificial. D. Esfínter anal magnético. • Radiofrecuencia: consiste en la aplicación de energía por radiofrecuencia en el canal anal relacionándose con un aumento en la sensibilidad anorrectal y la aparición de fibrosis; en el tejido dañado aumentan los depósitos de colágeno y el grosor del esfínter anal interno para favorecer la continencia. Resultados variables con poco impacto clínico y no se utiliza debido a los buenos resultados que existen con otros tratameinto por ejemplo NMS. (42) 4.7 Formación de equipos multidisciplinarios La IF es una patología compleja que se beneficia de un manejo integral y abordado por un equipo de expertos en múltiples áreas para mejorar la satisfacción, el apego al tratamiento y formar esa sensación de comunidad para hacerles entender que no están solos en este proceso. Un equipo multidisciplinario para el manejo de la IF debería incluir: cirujanos colorrectales, ginecólogos, urólogos, gastroenterólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, enfermeras especializadas (por ejemplo, estomaterapeutas), sicólogos y radiólogos. Los pacientes con IF se deben educar sobre su patología y la importancia de documentar sus progresos; además, debe tener todo el apoyo psicosocial para afrontar las adversidades y romper todos los estigmas de su enfermedad. (15)En Costa Rica se cuenta con un gran recurso creado 40 recientemente y es la Clínica de Incontinencia fecal del Hospital México, la cual consiste en un equipo multidisciplinario para el manejo de los pacientes con IF. Se les brinda programas de educación y charlas grupales con cada uno de los integrantes de esta; así como seguimiento y revaloraciones periódicas para valorar sus avances y la respuesta al tratamiento. Con base en la literatura revisada, se puede definir los siguientes criterios de referencia a un segundo nivel para atención especializada multidisciplinaria e indicadores de calidad: 4.7.1 Criterios de referencia a un segundo nivel: • Pacientes que cuenten con banderas rojas por sospecha de malignidad o enfermedad inflamatoria crónica. • Fallo en el tratamiento conservador o de primera línea. • Pacientes con anormalidades anatómicas que podrían estar relacionadas con su incontinencia fecal, por ejemplo: rectocele, prolapso rectal, fistulas, entre otras. 4.7.2 Indicadores de calidad: • Tiempos del biofeedback • Tasas de respuesta clínica • Adherencia a los tratamientos • Mejoría en las escalas clínicas de severidad y de valoración de impacto sobre la calidad de vida. 41 CAPÍTULO V. PROPUESTA DE ALGORITMOS 42 Fuente: Elaboración propia 43 44 Fuente: Elaboración propia 45 CAPÍTULO VI. CONCLUSIONES La IF es un síndrome multifactorial y frecuentemente subdiagnosticado, en la mayoría de los casos, principalmente, en el primer nivel de atención. La implementación de una búsqueda activa en pacientes con factores de riesgo y comorbilidades con alta prevalencia de IF podría favorecer un abordaje oportuno. El tratamiento de primera línea de los pacientes con IF debe iniciarse en la atención primaria, comprende una serie de medidas de bajo costo y simples que pueden impactar significativamente en la calidad de vida de los pacientes. El acompañamiento y la educación tanto del personal de salud como de los pacientes se consideran pilares fundamentales en el tratamiento. El estandarizar la evaluación de los pacientes y consolidar indicadores como escalas de severidad, tasas de respuesta, complicaciones y fallo terapeútico brinda una guía para poder referir a los pacientes, que realmente lo necesitan, a servicios subespecializados y valorar la necesidad de estudios complementarios y el escalonamiento terapeútico. 46 CAPÍTULO VII. ANEXOS Tabla 1. Escala CCFIS (Puntuación de Incontinencia Fecal de la Cleveland Clinic Florida) Se solicita entrevistar al paciente e indicar la puntuación que coincide con su respuesta. Tipo de incontinencia Frecuencia Nunca Rara vez Alguna vez Normalmente Siempre Sólida ¿Cuántas veces ha tenido perdidas de heces sólidas durante los últimos tres meses? 0 1 2 3 4 Líquida ¿Cuántas veces ha tenido perdidas de heces sueltas/líquidas durante los últimos tres meses? 0 1 2 3 4 Gas ¿Cuántas veces ha tenido pérdidas de gases durante los últimos tres meses? 0 1 2 3 4 Utiliza compresa ¿Con qué frecuencia ha utilizado una compresa durante los últimos tres meses? 0 1 2 3 4 47 Fuente: Elaboración propia Interpretación: Nunca: 0 Rara vez: Frecuencia < 1/mes (menos de una vez al mes) Alguna vez: Frecuencia <1/semana, ≥1 mes (una vez al mes o más, pero menos de una vez a la semana) Normalmente: <1/día, ≥1/semana (una vez a la semana, pero menos de una vez al día) Siempre: ≥1/día (una o más veces al día)) Puntuación Total CCFIS: _____ (0-8 Leve / 9-16 Moderada / ≥17 Severa) Modificación del estilo de vida ¿Cuántas veces ha tenido que cambia sus planes (ajustar su estilo de vida) debido a sus problemas de incontinencia fecal durante los últimos tres meses? 0 1 2 3 4 48 Tabla 2. Escala de severidad de la Incontinencia Anal del Hospital San Mark (Vaizey) Fuente: Elaboración propia Interpretación: Nunca: ausencia de episodios de escape en las últimas 4 semanas Raramente: un episodio de escape en las últimas 4 semanas Algunas veces: más de un episodio de escape en el último mes, pero menos de una a la semana Semanalmente: uno o más episodios de incontinencia anal a la semana, pero menos de una vez al día Diariamente: uno o más episodios de incontinencia anal al día Puntuación Total: _____ (Entre 0 [Continencia perfecta] – 24 [Incontinencia total]) Nunca Raramente Algunas veces Semanalmente Diariamente Incontinencia a heces sólidas 0 1 2 3 4 Incontinencia a heces líquidas 0 1 2 3 4 Incontinencia a gases 0 1 2 3 4 Alteración del estilo de vida 0 1 2 3 4 Necesidad de llevar pañal o tapón anal No Sí 0 2 Toma de astringentes 0 2 Pérdida de capacidad para retener durante 15 minutos 0 4 49 Tabla 3. FISI (Índice de Severidad de Incontinencia Fecal) Fuente: Hunt, C. W., Cavallaro, P. M., Bordeianou, L. G. (2021). Metrics used to quantify fecal incontinence and constipation. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 34(1), 5-14. https://doi.org/10.1055/s-0040-1714245 Puntuación Total: _____ (Entre 0 [Continencia perfecta] – 61 [Incontinencia total]) https://doi.org/10.1055/s-0040-1714245 50 Tabla 4. Escala fisiológica de severidad de incontinencia fecal Fuente: 8. Vargas Castillo, E., Acevedo, D., Melo Amaral, I., López, S., Pérez Paz, M., Aular, M., Souble Rivas, O. (2024). Escala fisiológica de severidad en pacientes con incontinencia fecal y su correlación clínica. Revista Mexicana de Coloproctología, 20(1), 5– 11. https://doi.org/10.35366/117883 https://doi.org/10.35366/117883 51 Anexo 1. SF- 36 (Formulario breve de la encuesta sobre resultados médicos) El SF-36 se califica en dos pasos. Primero los valores numéricos precodificados se recodifican de acuerdo con una clave de puntuación. Cada ítem se puntúa en una escala de 0 a 100, siendo 0 y 100 las puntuaciones más baja y más alta posibles, reflejando a mayor número, mejor salud general. Las puntuaciones de las ocho escalas se obtienen en el segundo paso, promediando las puntuaciones de los ítems de la misma escala. La puntuación del encuestado será la misma que la del ítem no omitido si falta uno de los dos ítems. 52 53 54 55 56 57 58 Tabla 5. Recodificación de ítems según clave de puntuación Número de ítem Categoría original de respuesta Valor recodificado 1, 2, 20, 22, 34, 36 1 100 2 75 3 50 4 25 5 0 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 1 0 2 50 3 100 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 1 0 2 100 21, 23, 26, 27, 30 1 100 2 80 3 60 4 40 5 20 6 0 24, 25, 28, 29, 31 1 0 2 20 3 40 4 60 5 80 6 100 32, 33, 35 1 0 2 25 3 50 4 75 5 100 Fuente: Elaboración propia 59 Tabla 6. Promedio de puntuaciones de 8 escalas Escala Número de ítems Después de recodificar, promedie los siguientes ítems Funcionamiento físico 10 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Limitaciones debido a salud física 4 13 14 15 16 Limitaciones debido a salud emocional 3 17 18 19 Energía/fatiga 4 23 27 29 31 Bienestar emocional 5 24 25 26 28 30 Funcionamiento social 2 20 32 Dolor 2 21 22 Salud general 5 1 33 34 35 36 Fuente: Elaboración propia 60 Anexo 2. FIQL (Cuestionario de Calidad de Vida de Incontinencia Anal) 61 62 Tabla 7. DRESS (Sistema de Puntuación para el Examen Rectal Digital) Puntaje Tono en reposo Tono con contracción voluntaria 0 No se detecta tono; canal anal abierto o “patuloso” No hay aumento discernible con el esfuerzo de contracción 1 Tono muy bajo Aumento leve del tono 2 Tono ligeramente disminuido (menor al normal) Buen aumento, pero por debajo del normal 3 Tono normal (valor de referencia) Contracción normal esperada 4 Tono elevado, “ajustado” Fuerte contracción voluntaria 5 Tono muy alto; canal anal rígido, difícil de introducir el dedo Contracción muy fuerte, casi dolorosa al examinador Fuente: Elaboración propia 63 Anexo 3.1 DIARIO DEFECATORIO PARA PACIENTES CON INCONTINENCIA FECAL Adaptación para aplicación en atención primaria y servicios de coloproctología de los hospitales de la CCSS Nombre: Cédula: Instrucciones: ▪ Se debe marcar con una “X” dentro de cada cuadro pequeño cada vez que presente un escape de gases, heces líquidas, heces sólidas o episodio de urgencia defecatoria por día. ▪ Se llevará un registro semanal durante 3 semanas. ▪ NO se deben incluir palabras ni frases en los recuadros. ▪ Si el número de escapes diarios supera el número de cuadros disponibles para marcar con “X”, se deben contabilizar y sumar al registro final de la semana. SEMANA 1 Gases Heces líquidas Heces sólidas Urgencia (salir corriendo sin tener escape) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 64 Fuente: Elaboración propia Día 5 Día 6 Día 7 Total de escapes de gases: Total de escapes de heces líquidas: Total de escapes de heces sólidas: Total de urgencias: 65 Anexo 3.2 DIARIO DEFECATORIO PARA PACIENTES CON INCONTINENCIA FECAL Adaptación para aplicación en atención primaria y servicios de coloproctología de los hospitales de la CCSS Nombre: Cédula: Instrucciones: ▪ Se debe marcar con una “X” dentro de cada cuadro pequeño cada vez que presente un escape de gases, heces líquidas, heces sólidas o episodio de urgencia defecatoria por día. ▪ Se llevará un registro semanal durante 3 semanas. ▪ NO se deben incluir palabras ni frases en los recuadros. ▪ Si el número de escapes diarios supera el número de cuadros disponibles para marcar con “X”, se deben contabilizar y sumar al registro final de la semana. SEMANA 2 Gases Heces líquidas Heces sólidas Urgencia (salir corriendo sin tener escape) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 66 Fuente: Elaboración propia Día 5 Día 6 Día 7 Total de escapes de gases: Total de escapes de heces líquidas: Total de escapes de heces sólidas: Total de urgencias: 67 Anexo 3.3 DIARIO DEFECATORIO PARA PACIENTES CON INCONTINENCIA FECAL Adaptación para aplicación en atención primaria y servicios de coloproctología de los hospitales de la CCSS Nombre: Cédula: Instrucciones: ▪ Se debe marcar con una “X” dentro de cada cuadro pequeño cada vez que presente un escape de gases, heces líquidas, heces sólidas o episodio de urgencia defecatoria por día. ▪ Se llevará un registro semanal durante 3 semanas. ▪ NO se deben incluir palabras ni frases en los recuadros. ▪ Si el número de escapes diarios supera el número de cuadros disponibles para marcar con “X”, se deben contabilizar y sumar al registro final de la semana. SEMANA 3 Gases Heces líquidas Heces sólidas Urgencia (salir corriendo sin tener escape) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 68 Fuente: Elaboración propia Día 5 Día 6 Día 7 Total de escapes de gases: Total de escapes de heces líquidas: Total de escapes de heces sólidas: Total de urgencias: 69 Anexo 3.4 DIARIO DEFECATORIO PARA PACIENTES CON INCONTINENCIA FECAL Adaptación para aplicación en atención primaria y servicios de coloproctología de los hospitales de la CCSS Nombre: Cédula: Instrucciones: ▪ Se debe marcar con una “X” dentro de cada cuadro pequeño cada vez que presente un escape de gases, heces líquidas, heces sólidas o episodio de urgencia defecatoria por día. ▪ Se llevará un registro semanal durante 3 semanas. ▪ NO se deben incluir palabras ni frases en los recuadros. ▪ Si el número de escapes diarios supera el número de cuadros disponibles para marcar con “X”, se deben contabilizar y sumar al registro final de la semana. SEMANA 4 Gases Heces líquidas Heces sólidas Urgencia (salir corriendo sin tener escape) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 70 Fuente: Elaboración propia Día 5 Día 6 Día 7 Total de escapes de gases: Total de escapes de heces líquidas: Total de escapes de heces sólidas: Total de urgencias: 71 CAPÍTULO VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mack, I., Hahn, H., Gödel, C., Enck, P., Bharucha, A. E. (2024). Global prevalence of fecal incontinence in community-dwelling adults: A systematic review and meta- analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 22(4), 712– 731.e8. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2023.09.004 2. Assmann, S. L., Keszthelyi, D., Kleijnen, J., Anastasiou, F., Bradshaw, E., Brannigan, A. E., Carrington, E. V., Chiarioni, G., Ebben, L. D. A., Gladman, M. A., Maeda, Y., Melenhorst, J., Milito, G., Muris, J. W. M., Orhalmi, J., Pohl, D., Tillotson, Y., Rydningen, M., Svagzdys, S., Vaizey, C. J., Breukink, S. O. (2022). 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Vargas Castillo, E., Acevedo, D., Melo Amaral, I., López, S., Pérez Paz, M., Aular, M., Souble Rivas, O. (2024). Escala fisiológica de severidad en pacientes con incontinencia fecal y su correlación clínica. Revista Mexicana de Coloproctología, 20(1), 5– 11. https://doi.org/10.35366/117883 9. Bordeianou, L. G., Thorsen, A. J., Keller, D. S., Hawkins, A. T., Messick, C., Oliveira, L., Feingold, D. L., Lightner, A. L., Paquette, I. M. (2023). The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of fecal incontinence. Diseases of the Colon and Rectum, 66(5), 647– 661. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000002776 10. Kropshofer, S., Aigmüller, T., Beilecke, K., Frudinger, A., Krögler-Halpern, K., Hanzal, E., Helmer, H., Hölbfer, S., Huemer, H., Kleyn van, M., Kronberger, I., Kuhn, A., Pfeifer, J., Reisenauer, C., Tamussino, K., Umek, W., Kölle, D., Abou-Dakn, M., Gabriel, B., Bader, W. (2023). 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