UNIVERSIDAD DE COSTA RICA FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES ESCUELA DE PSICOLOGÍA Práctica Dirigida para optar por el grado de Licenciatura en Psicología APORTES NEUROPSICOLÓGICOS EN LA INSERCIÓN CLÍNICO-PROFESIONAL EN EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA, LA UNIDAD DE NEURO-ONCOLOGÍA Y EL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA DEL HOSPITAL MÉXICO Sustentante: Bach. Javeth Calvo Molina Carné: B91427 Comité Asesor: Directora: Dra. Mónica Salazar Villanea Asesora Técnica: M.Sc. Rocío Vindas Montoya Lectora: Dra. Ana María Jurado Solórzano Lector: M.Sc. Luis Enrique Ortega Araya Junio, 2024 Tribunal examinador i Resumen El presente Trabajo Final de Graduación (TFG) se realizó bajo la modalidad de Práctica Dirigida y consistió en la inserción psicológica y neuropsicológica en el Servicio de Neurocirugía, la Unidad de Neuro-oncología y el Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital México. Esta Práctica Dirigida, realizada bajo el contexto formal del campo clínico hospitalario de Julio 2023 a junio 2024. El sustentante realizó funciones concernientes a la Psicología y Neuropsicología hospitalaria, desempeñándose como un integrante de diversos equipos multidisciplinarios y relacionándose con personas pacientes y familiares en variadas condiciones de salud y contextos sociodemográficos. El compendio de las tareas ejecutadas consistió en la realización de evaluaciones psicológicas y neuropsicológicas, el acompañamiento de pacientes en el proceso de internamiento, la realización procesos psicoterapéuticos, el desarrollo de espacios de psicoeducación para familiares y pacientes, y el diseño como también ejecución de procesos de neurorehabilitación. De igual manera, se brindó continuidad al Programa de Craneotomía con Paciente Despierto que ha sido un esfuerzo conjunto del Hospital México y la Escuela de Psicología de la Universidad de Costa Rica desde el 2012. Este Trabajo Final de Graduación culminó en la realización de un Protocolo de Acompañamiento Intrahospitalario y de Preparación psicológica para el Egreso de Pacientes y Familiares del Servicio de Neurocirugía. La experiencia obtenida en la Práctica Dirigida posibilitó el desarrollo de habilidades y competencias invaluables. Esta formación permitió el construir un perfil profesional multifacético y con herramientas para realizar intervenciones psicológicas en una amplia diversidad de contextos hospitalarios y condiciones de salud. Esta Práctica Dirigida contribuye al mantenimiento del Proyecto Hospital México y Escuela de Psicología, por medio de la continuación y ampliación de tareas desarrolladas por sustentantes anteriores, las cuales han sostenido la relevancia de la Neuropsicología en contextos hospitalarios costarricenses. Dedicatoria A mi madre por su amor y apoyo constante. A mi familia, por creer en mí y en la educación A la Dra. Mónica, mentora y profesora, por su guía y enseñanza. A Valeria por su escucha atenta, acompañamiento y comprensión. A mis amistades, por ser un apoyo invaluable. A Percy, Lucky y Samantha, por mostrarme que siempre se puede ser amor. Agradecimientos Agradezco a mi madre, por su amor y esfuerzo. Gracias a ella he podido alcanzar mis sueños. Gracias a mi familia, por acompañarme y apoyarme en mi trayectoria de vida. A Valeria por su cariño y presencia en los momentos más difíciles del contacto con el dolor. Gracias inmensas a la Dra. Mónica Salazar Villanea, a quien considero mi mentora académica y profesional. Mi agradecimiento infinito por confiar en mí y apoyarme en mi crecimiento personal y profesional. Un gran agradecimiento a la M.Sc. Rocío Vindas Montoya por recibir con calidez un estudiante novato del manejo hospitalario. Gracias por todas sus enseñanzas, acompañarme en esta trayectoria y marcar mi camino profesional. La admiro enormemente y siempre le estaré agradecido. Un especial agradecimiento a Salomé; conocerla en esta experiencia endulzó mis días. Al Servicio de Neurocirugía, en especial al Dr. Miguel Esquivel Miranda, por visualizar en mí la capacidad de ser parte de su equipo de trabajo. Abrirme las puertas al Servicio fue una experiencia formadora que marcó mi formación. Enormes gracias a la Dra. Dessiré Gutiérrez, por acompañarme en la integración al servicio, valorar mis aportes e involucrarme constantemente. Gracias a la Dra. Mónica Quiroga, por enseñarme tanto, y hacerme sentir un miembro más del equipo. A los médicos Asistentes, Residentes e Internos por abrirme la puerta a sus cotidianidades, valorar mis aportes y apoyarme en mi ejercicio práctico. Gracias al M.Sc. Luis Enrique Ortega Araya, su escucha y consejos me dieron fortaleza para enfrentar los retos de esta experiencia. Gracias a la Dra. Ana María Jurado Solórzano por permitirme adquirir conocimientos esenciales para esta travesía. A mis profesores en la Universidad, en especial a Carlos Saborío, Jorge Sanabria, Juan Carlos Miranda y Bradly Marín por compartir su conocimiento conmigo y brindarme oportunidades de formación que nunca olvidaré. A la Universidad de Costa Rica, por permitirme acceder a una educación de calidad y entrar en contacto con la realidad de nuestro país lo que me permitió ser una persona más sensible. Gracias a mis amistades por cuidarme, impulsarme y hacer de mi experiencia en la universidad un recuerdo inolvidable lleno de buenos momentos. A todas las personas pacientes y familiares, infinitas gracias por abrir sus corazones y sus vidas y permitirme acompañarlos. Índice de contenidos 1. Introducción ........................................................................................................................................ 1 2. Antecedentes ........................................................................................................................................ 4 2.1. Antecedentes nacionales .............................................................................................................. 4 2.2. Antecedentes internacionales ...................................................................................................... 6 3. Contextualización de la institución .................................................................................................. 12 3.1. Visión del Hospital .................................................................................................................... 13 3.2. Misión del Hospital ................................................................................................................... 13 4. Marco teórico y conceptual .............................................................................................................. 13 4.1. La salud desde una perspectiva biopsicosocial .......................................................................... 13 4.2. La Psicología de la Salud como una rama integral .................................................................... 14 4.3. La relevancia del rol de la persona profesional de Psicología en contextos hospitalarios ........ 15 4.4. La Neuropsicología: integral y biopsicosocial .......................................................................... 15 4.5. La evaluación neuropsicológica como proceso fundamental para la calidad de las intervenciones ......................................................................................................................................... 16 4.6. Rehabilitación neuropsicológica centrada en la persona paciente ............................................. 19 4.7. La complejidad de los tumores cerebrales: impactos cognitivos y emocionales ....................... 24 4.8. Craneotomía con Paciente Despierto: un procedimiento interdisciplinario para la calidad de vida 25 5. Objetivos ............................................................................................................................................ 26 6. Metodología ....................................................................................................................................... 27 6.1. Población meta .......................................................................................................................... 27 6.1.1. Beneficiarios directos ............................................................................................................ 27 6.1.2. Beneficiarios indirectos ......................................................................................................... 28 6.2. Estrategia de intervención ......................................................................................................... 29 6.3. Estructura general de realización de inserción práctica, intervenciones realizadas y funciones específicas desarrolladas. ........................................................................................................................ 31 6.3.1. Evaluaciones neuropsicológicas (no craneotomía de paciente despierto): ............................ 31 6.3.2. Evaluaciones neuropsicológicas del Programa de Craneotomía con Paciente Despierto (CPD) y Protocolo de Preparación Prequirúrgico. ......................................................................................... 33 6.3.3. Atención a pacientes en salón. .............................................................................................. 35 6.3.4. Sesiones multidisciplinarias. ................................................................................................. 36 6.3.5. Evaluaciones psicológicas para el programa de trasplante renal........................................... 37 6.3.6. Intervenciones psicoterapéuticas ........................................................................................... 37 6.3.7. Neurorehabilitación o Rehabilitación cognitiva .................................................................... 38 6.3.8. Actividades de psicoeducación para pacientes y familiares de Neuropsicología .................. 39 6.3.9. Protocolo de Acompañamiento Intrahospitalario y de Preparación psicológica para el Egreso a Pacientes y Familiares del Servicio de Neurocirugía ....................................................................... 41 6.4. Descripción de las relaciones interdisciplinarias ....................................................................... 42 6.5. Descripción del sistema de supervisión de la práctica ............................................................... 43 6.6. Consideraciones ético-legales .................................................................................................... 44 7. Análisis de resultados ....................................................................................................................... 45 7.1. Sistematización de alcances funciones, conocimientos y habilidades adquiridas por objetivo . 45 7.2. Alcances por nivel de Impacto .................................................................................................. 50 7.2.1. Macronivel: relación institucional y rol de la Psicología ...................................................... 51 7.2.2. Mesonivel: relación profesional con pacientes y familiares ................................................. 56 7.2.3. Micronivel: Habilidades, competencias y conocimientos adquiridos ................................... 68 8. Conclusiones: algunas reflexiones finales. ...................................................................................... 72 9. Limitaciones ....................................................................................................................................... 78 10. Recomendaciones ......................................................................................................................... 80 11. Referencias ................................................................................................................................... 83 12. Anexos ........................................................................................................................................... 96 12.1. Anexo 1: Consentimiento Informado del Servicio de Psicología y Psiquiatría utilizado .......... 96 12.2. Anexo 2: Protocolo de Acompañamiento Intrahospitalario y de Preparación psicológica para el Egreso de Pacientes y Familiares del Servicio de Neurocirugía ............................................................. 98 1 1. Introducción La Neuropsicología clínica busca abordar y acompañar a personas con trastornos neurocognitivos producto de patologías neuronales adquiridas o del neurodesarrollo. Esta disciplina mantiene una perspectiva biopsicosocial que se compromete a posicionar a la persona en el centro de las intervenciones clínicas (Kolb y Whishaw, 2021; Wilson et al., 2017). La Neuropsicología se ha desarrollado intensamente en ambientes hospitalarios donde la diversidad de patologías abordadas requiere de una articulación interdisciplinaria. Esto ha llevado a que profesionales en Neuropsicología estén presentes durante todo el proceso médico de hospitalización llevando a cabo evaluaciones clínicas, acompañamiento, psicoeducación, rehabilitación y aportes multidisciplinarios para la definición de tratamientos médicos (Kim et al., 2020; Silva y Ramos, 2021). Las secuelas neuropatológicas de los pacientes abordados neuropsicológicamente por sus lesiones cerebrales, o Daño Cerebral Adquirido (DCA), afectan la vida de las personas, su funcionamiento diario cognitivo y emocional, su vida social, familiar, condición laboral, proyecto de vida e identidad, por lo que la intervención psicológica se vuelve esencial (Chieffo et al., 2023; Kim et al., 2020; Kolb y Whishaw, 2021; Salazar et al., 2016; Silva y Ramos, 2021; Verdugo et al., 2021; Wilson et al., 2017). La investigación y experiencia clínica neuropsicológica ha reconocido al Daño Cerebral Adquirido (DCA) como el conjunto de secuelas cerebrales producto de una neuropatología que genera impactos de distinto grado en las funciones del Sistema Nervioso Central (Chieffo et al., 2023; Kim et al., 2020; Kolb y Whishaw, 2021; Salazar et al., 2016; Silva y Ramos, 2021; Verdugo et al., 2021; Wilson et al., 2017). Esto causa importantes cambios en el funcionamiento físico, sensorial, cognitivo, emocional y conductual de las personas con dicha condición. Las repercusiones a nivel familiar, social y personal derivan de la gravedad, profundidad, patología subyacente, proceso de rehabilitación y andamiajes disponibles para la compensación de posibles condiciones de discapacidad (Kolb y Whishaw, 2021; Salazar et al., 2016; Silva y Ramos, 2021; Wilson et al., 2017). Al impactar la organización cerebral, el DCA afecta la calidad de vida de las personas (Verdugo et al., 2019, 2021), su desempeño cotidiano e interacciones sociales (Kolb y Whishaw, 2021), pero también su noción de sí mismos o identidad (Salazar et al., 2016). Por ello, se considera indispensable llevar a cabo un proceso de acompañamiento con fundamento científico y clínico, con una rigurosa y extensa evaluación neuropsicológica, procurando establecer una relación profesional-paciente que permita la exploración de las dimensiones afectivas, sociales y subjetivas de la persona con DCA y su familia (Hendrix et al., 2017; Salazar et al., 2016). Para realizar una adecuada intervención neuropsicológica, la persona profesional debe de poseer un conocimiento extenso de la diversidad de neuropatologías y su impacto psicológico en las personas 2 pacientes (Miller y Maricle, 2019). Además, debe de tener habilidades en el manejo de instrumentos de evaluación como pruebas psicológicas y la entrevista clínica (Wilson et al., 2017). Debe de poseer conocimiento general de otras disciplinas médicas para comprender los tratamientos médicos y sus secuelas, siendo capaz de posicionar el criterio psicológico en equipos multidisciplinarios con el objetivo de maximizar el bienestar de las personas usuarias de los servicios médicos (Cornwell, et al., 2023). Aún más importante, resulta que la persona profesional en Neuropsicología sea capaz de trabajar de manera cercana con las personas pacientes y familiares (Johnson, 2018). Dicha relación terapéutica ha demostrado aumentar la satisfacción de las personas usuarias de los servicios hospitalarios, dado que los pacientes comprenden la información médica, evacúan sus dudas, perciben confianza para comentar sus déficits neuropsicológicos y problemas personales que repercuten significativamente en el éxito de cualquier procedimiento o tratamiento médicos (Cornwell, et al., 2023). Tomando en cuenta los aportes neuropsicológicos y psicológicos en ambientes hospitalarios y en equipos multidisciplinarios, el presente trabajo se suma a la trayectoria de colaboración de la Escuela de Psicología y el Hospital México desde el 2012, para mejorar la atención de pacientes con patología cerebral tumoral. Esta relación interinstitucional del Servicio de Neurocirugía, la Unidad de Neuro- Oncología y el Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital México con la Escuela de Psicología de la Universidad de Costa Rica (Acuña, 2017; Acuña et al., 2020; Jiménez, 2018; Jiménez et al., 2022; Molinari, 2015; Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Serrano, 2020; Serrano et al., 2022) obtuvo en 2020 el premio “Aportes al Mejoramiento de la Calidad de Vida de la Defensoría de los Habitantes de Costa Rica”, por visibilizar la importancia de la Neuropsicología en ambientes hospitalarios y garantizar un mejor acompañamiento de pacientes y familiares. En este trabajo en particular, se buscó aportar elementos innovadores a los productos ya derivados de Trabajos Finales de Graduación previos que, en modalidad de Práctica Dirigida bajo la dirección de la Dra. Salazar Villanea, habían logrado resultados como: protocolos selección optar por tratamientos médicos específicos como cirugías de tumor cerebral con pacientes despiertos, protocolos de evaluación neuropsicológica pre, trans y postquirúrgicos, guías para valorar la factibilidad de intervenciones médicas y su repercusión en el estilo y calidad de vida de cada persona paciente, así como también hacer más integral el seguimiento médico de pacientes, monitoreando y atendiendo secuelas psicológicas post tratamientos por medio de la rehabilitación. (Acuña, 2017; Jiménez, 2018; Molinari, 2015; Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Serrano, 2020). En la presente Práctica, se mantuvo el rol de la Neuropsicología en los procesos de evaluación preoperatorio, transoperatorio y postoperatoria, permitiendo identificar el perfil cognitivo y emocional de la persona previo su tratamiento para posteriormente proveer los recursos necesario para minimizar las secuelas del DCA (Acuña et al., 2020; Donders et al., 2022; Jiménez et al., 2022; Pamias et al., 2019; 3 Salazar et al., 2016; Serrano, 2020; Serrano et al., 2022; Wang et al., 2023). Adicionalmente se sostuvieron los roles de acompañamiento psicológico y se innovó el quehacer previo con procesos de neurorrehabilitación, así como con el diseño e implementación de un protocolo de estadía y egreso hospitalario que, en coordinación con el programa de educación de Enfermería, permitiera sostener un acompañamiento psicoeducativo para pacientes y familiares. Según Salazar (2012) el acompañamiento neuropsicológico tiene como propósito mantener e incrementar las habilidades cognitivas, emocionales, sociales y conductuales de una persona para permitirle vivir mejor en su entorno y tener un funcionamiento satisfactorio en su vida cotidiana. En ese sentido, durante este trabajó se buscó la ejecución de un acompañamiento riguroso, integral, cercano, y basado en evidencia permite la generación de planes centrados en los deseos y necesidades de la persona paciente, para que después del DCA se recuperen factores que enriquecen la vida o compensen sus secuelas (Oosterhuis et al., 2022; Reuter y Park, 2014). Estudios de neuroimagen también han demostrado la efectividad de las intervenciones neuropsicológicas al comprobar mejoras en las funciones cerebrales de las estructuras lesionadas o la compensación por medio de redes neuronales secundarias (Chen et al., 2022; Sadighi et al., 2023; Waltzman et al., 2023). Esto se ha traducido en un aumento del número de recursos con los que cuentan los pacientes con DCA a lo largo de su neurorehabilitación. Si bien, las alteraciones cognitivas en su mayoría no son reversibles en la totalidad y dejan secuelas en la cotidianeidad de las personas (Chieffo et al., 2023; Salazar et al., 2016; Verdugo et al., 2021), la neurorrehabilitación, tal y como se logró en la presente Práctica Dirigida, parece mantenerse como una ruta clara de intervención centrada en los objetivos de la persona paciente y sus capacidades. Esto permite que las personas tengan mejores pronósticos y reduzcan sus síntomas postquirúrgicos (Wilson et al., 2017). Específicamente en este trabajo, como en las intervenciones hospitalarias pasadas, se ha evidenciado que la rehabilitación neuropsicológica presenta resultados beneficiosos en el mejoramiento emocional, cognitivo y conductual de las personas pacientes, reduciendo los niveles de dependencia y aumentando su satisfacción con las intervenciones médicas como también el nivel de calidad de vida (Jackson et al., 2020; Johnson, 2018; Proctor y Vu, 2019). A continuación, se desarrolla un recuento de la experiencia vivida, se realiza un análisis del proceso y sus resultados, así como los aportes brindados por medio de la inserción profesional durante el 2023-2024 en el Servicio de Neurocirugía, el Servicio de Psiquiatría y Psicología, la Unidad de Neuro- Oncología. Se detallan también experiencias emergentes en servicios como Nefrología o Neurología y se detalla el aporte de diseño e implementación de un Protocolo de Acompañamiento Intrahospitalario y de Preparación psicológica para el Egreso de Pacientes y Familiares del Servicio de Neurocirugía 4 desarrollado gracias a la integración en el programa de educación a familias de pacientes neuroquirúrgicos, facilitado por el Servicio de Enfermería. 2. Antecedentes 2.1. Antecedentes nacionales En la presente sección, se realiza un recuento del proyecto de la Escuela de Psicología y el Hospital México, para formar estudiantes en el ámbito de la Neuropsicología clínica de manera práctica. Así pues, se inicia con un resumen de los pilares del proyecto definidos por la Dra. Mónica Salazar Villanea y seguidamente se describen los trabajos finales de graduación realizados dentro del proyecto por parte estudiantes de la carrera, destacando los alcances de estos trabajos y por ende su aporte a la continuidad de este. En este proyecto de colaboración interinstitucional, se ha buscado que las decisiones tomadas sobre los procesos de salud sean integrales y estén basadas en evidencia científica; que se lleve a cabo una articulación interdisciplinaria que es fundamental para una atención centrada en las personas pacientes de manera eficiente y eficaz; y no dejar de lado en la práctica Neuropsicología las necesidades, valores y expectativas expresadas por las personas pacientes (Salazar et al., 2016). En coherencia con las intervenciones anteriores del proyecto (Acuña, 2017; Acuña et al., 2020; Jiménez, 2018; Jiménez et al., 2022; Molinari, 2015; Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Salazar et al., 2016; Serrano, 2020; Serrano et al., 2022), en este trabajo se asumieron funciones clínicas supervisadas como realizar valoraciones neuropsicológicas antes, durante y después de las cirugías con pacientes despiertos; brindar acompañamiento y preparación de pacientes y familias para los procesos neuroquirúrgicos; valorar las posibles secuelas neuropsicológicas de dichos procesos; realizar intervenciones clínicas; llevar a cabo neurorehabilitación en espacios hospitalarios o seguimiento en hogares; y psicoeducar a pacientes y familiares de manera integral sobre el proceso de rehabilitación y las posibles secuelas de una intervención. Cabe destacar también que en este proceso se logró retomar la implementación del modelo de estimulación intrahospitalaria propuesto por Serrano (2022), que no pudo ser ejecutado previamente por limitaciones de la pandemia. Partiendo de las funciones realizadas por los Trabajos Finales de Graduación pasados, en esta práctica se propuso lograr alcanzar las metas clínico formativas de: participar en un proceso de atención y diagnóstico de personas portadoras de tumores cerebrales; acompañar en la atención emocional a pacientes y familiares; formarse en Sesiones Clínicas de equipos multidisciplinarios hospitalarios; colaborar con valoraciones psicológicas y neuropsicológicas en las etapas pre, trans y postoperatorias aplicando protocolos de evaluación neuropsicológica (que en caso de ser recomendado el tratamiento, incluye la fase transoperatoria de cirugía de paciente despierto); contribuir en la atención a familiares a 5 través de sesiones psicoeducativas, elaborar materiales y talleres relacionados a las secuelas y efectos cognitivos probables, su manejo y ajuste a la vida cotidiana e llevar a cabo sesiones de neurorehabilitación (Acuña, 2017; Jiménez, 2018; Molinari, 2015; Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Serrano, 2020). Asimismo, esta práctica profesional buscó sostener los tres niveles de impacto previamente establecidos en el proyecto. El primero es a nivel científico-académico (macro nivel) para el posicionamiento de la Neuropsicología como especialidad fundamental que apoya a la toma de decisiones hospitalarias; el segundo es un impacto al nivel de las relaciones multidisciplinarias en contextos hospitalarios (meso nivel) que permite brindar una mejor atención; por último, se encuentra el impacto a la calidad de vida de las personas pacientes y sus familiares (micro nivel). De esta manera, a continuación, se resumen específicamente las intervenciones pasadas, generadas a lo largo del desarrollo del proyecto formativo sin perder de vista que cada una de las prácticas profesionales realizó algunas tareas particulares atendiendo a la demanda del momento. Ortega (2013) realizó trabajo pionero de valoración psicológica y neuropsicológica antes, durante y después de las cirugías de resección tumoral, así como el acompañamiento y preparación de pacientes para los procesos neuroquirúrgicos. Además, apoyó el desarrollo de un protocolo de evaluación neuropsicológica pre, trans y post operatorio para craneotomía de paciente despierto y un protocolo de evaluación breve para la fase transoperatoria. Lo realizado permitió esquematizar una forma de valorar las posibles secuelas neuropsicológicas de las personas pacientes y de esta forma apoyar la toma de decisiones del equipo de salud en el proceso de tratamiento. Además, Ortega (2013) colaboró en la intervención clínica, psicoeducativa y el acompañamiento para las personas pacientes y su familia. Ortiz (2014) continuó la línea de trabajo realizada por Ortega (2013), incluyendo, la elaboración y aplicación de instrumentos para evaluar las funciones ejecutivas y realizó una identificación de instrumentos para el posible abordaje del Síndrome Disejecutivo. Por su parte, Molinari (2015) retomando los objetivos del proyecto integró intervenciones de rehabilitación neuropsicológica para pacientes dentro del contexto intra y extrahospitalario. De igual manera realizó una sistematización de los resultados de las intervenciones realizadas por Ortega (2013) y Ortiz (2014), elaborando un informe que mostraba cómo las funciones cognitivas de algunas personas presentaban una disminución tras la cirugía y por ende requerían una intervención neuropsicológica futura. En ese mismo año, Quesada (2015) aportó al proyecto desarrollando un programa para la intervención psicosocial en el acompañamiento psicológico y psicoeducativo en pacientes con tumores cerebrales y sus familias. Además, se integraron iniciativas para sensibilizar al equipo médico del Servicio de Neurocirugía para favorecer la comunicación empática entre el personal médico y las personas pacientes. 6 Acuña (2016) continuó con la atención clínica y neuropsicológica a pacientes, sosteniendo la psicoeducación y rehabilitación cognitiva. De su práctica se derivó la publicación de un artículo Rol de la Neuropsicología en la evaluación y preparación del paciente candidato a craneotomía con paciente despierto (Acuña et al., 2020). Este artículo realiza una sistematización de las buenas prácticas y criterios de elegibilidad que personas pacientes candidatas a craneotomías despiertas, haciendo énfasis en los factores psicológicos. Jiménez (2018) dio seguimiento el trabajo efectuado por Acuña (2018) realizando tareas de evaluación neuropsicológica, psicoeducación, contención en crisis a persona usuarias y familiares, así como también brindar atención psicológica clínica. De su práctica profesional surgió el artículo Conciencia Transoperatoria en Personas Operadas Mediante Craneotomía Despierto (Jiménez et al., 2022) que describe los beneficios y complicaciones en pacientes operados bajo la modalidad de craneotomía despierto y los retos para los equipos profesionales a cargo. Además, destaca la importancia de los criterios de selección, preparación psicológica y neuropsicológica antes y durante la cirugía y las consideraciones para lograr un procedimiento exitoso y evitar las posibles secuelas psicológicas a largo plazo. Por último, enfatiza en los insumos esenciales para la realización de este tipo de procedimiento con base al conocimiento de los años de ejecución del proyecto. Por su parte, Serrano (2020) llevó a cabo el diseño de un modelo intrahospitalario de estimulación dirigido a personas con DCA que sean atendidas en el Servicio de Neurocirugía del Hospital México. Para esto, caracterizó los déficits cognitivos típicamente descritos en personas con DCA y realizó una revisión sistemática de las mejores prácticas de rehabilitación neuropsicológica y estimulación dirigidas a la rehabilitación de la atención, memoria, funciones ejecutivas y lenguaje. Además, contempló desde el espacio físico hasta protocolos de atención específicos para población que necesitara neurorehabilitación en el ámbito hospitalario. Su práctica culminó con la publicación Diseño de un modelo intrahospitalario de estimulación neuropsicológica para pacientes costarricenses con Daño Cerebral adquirido. Una revisión sistemática (Serrano et al., 2022) cuyas condiciones de posible implementación fueron exploradas en el presente trabajo dado que la pandemia había impedido su desarrollo. Expuestos estos alcances de las prácticas pasadas y rutas pendientes de trabajo, resultó fundamental dar continuidad al plan de trabajo del proyecto, contemplando los nuevos retos surgidos. 2.2. Antecedentes internacionales A continuación, se exponen una serie de antecedentes internacionales que evidencian el importante rol que juega la Neuropsicología en el tratamiento de pacientes cuyo funcionamiento cerebral se ha visto impactado por accidentes cerebrales, tumores cerebrales, enfermedades autoinmunes u otras 7 neuropatologías (Jackson et al., 2020; Johnson, 2018; Keller et al., 2023; Kolb y Whishaw, 2021; Maas et al., 2017; Watson et al., 2023; Wood et al., 2019). A nivel general, Thakkar et al. (2020) y Van Bost et al. (2022) establecen que la Neuropsicología integra conocimientos neuroanatómicos, biológicos, sociales y psicológicos para formular la vía más efectiva para los procesos de neuro-evaluación y neurorehabilitación buscando maximizar la calidad de vida de las personas que sufren un evento cerebral. Procesos de evaluación y rehabilitación neuropsicológica han demostrado mejoras en las condiciones cognitivas y psiquiátricas de personas pacientes (Baumgartner et al., 2021), esto por medio de mecanismos como: una adecuada psicoeducación que esclarece y afirma el desempeño cognitivo usual que puede ser producto de una condición neuropsicológica, lo que ha demostrado una disminución de las consideraciones negativas que pacientes consideran tendrían producto de su diagnóstico. Además, se ha demostrado que el funcionamiento emocional y cognitivo se ve mejorado por intervenciones compensatorias de índole cognitivo, hábitos de sueño adecuados, terapia psicológica, psicotrópicos y andamiajes sociales (Zhao et al., 2020). Por consiguiente, pacientes que son parte de intervenciones neuropsicológicas, mejoran su bienestar general luego de un DCA (Allen et al., 2022). Esto por medio de la perspectiva centrada en la persona que la Neuropsicología aporta (Feiger et al., 2022), que no solamente implica la reducción de síntomas sino también mejorar la calidad de vida por medios como adaptaciones funcionales y del entorno para retomar la funcionalidad afectada por el DCA y su familia (Baumgartner et al., 2021; Borg et al., 2022; Kanchan et al., 2018; Lanca et al., 2020). Otros estudios internacionales han demostrado que el trabajo realizado en dominios cognitivos y emocionales tiene impacto en la calidad de vida de las personas con DCA (Chieffo et al., 2023; Cortés y Crespo, 2015; Pranckeviciene et al., 2017; Salazar et al., 2016). La calidad de vida es un fenómeno multidimensional que refleja el bienestar de una persona con relación a las necesidades básicas como: bienestar emocional, relaciones interpersonales, bienestar material, autodeterminación, inclusión social y derechos (Verdugo et al., 2021). Las intervenciones neuropsicológicas son capaces de intervenir sobre la complejidad de variables que influyen en la calidad de vida por medio de un acompañamiento que comprende la relación entre las bases neuronales del ser humano y sus manifestaciones en la funcionalidad, la independencia, las relaciones sociales, y las actividades simples como complejas del diario vivir (Pranckeviciene et al., 2017). Es así que la Neuropsicología ha demostrado la importancia de la creación de planes de rehabilitación centrados en la persona (Wilson et al., 2017), que permitan contemplar variables importantes para la calidad de vida fuera de los dominios de la funcionalidad cognitiva, como lo son las 8 condiciones económicas, sociales, culturales, objetivos de vida, y relaciones trascendentes con grupos sociales y psicoeducación de las secuelas (Foster et al., 2019; Salazar et al., 2016; Verdugo et al., 2021). Para diversos autores (Block et al., 2023; Salazar et al., 2016; Sohlberg et al., 2001, 2023; Verdugo et al., 2021) estas variables socialmente complejas se ven afectadas por las secuelas cognitivas. Por ende, la investigación neuropsicológica ha demostrado que la forma más relevante de llevar a cabo una rehabilitación es por medio del fortalecimiento de factores externos que permitan amortiguar los déficits, hasta que las secuelas postoperatorias más inmediatas (mareos, debilidad, náuseas, reposo, desinflamación encefálica) se hayan reducido (Wilson et al., 2017). Esto ha llevado a la Neuropsicología no solo a considerar la calidad de vida en términos del funcionamiento cognitivo inmediato producto de la alteración del tejido encefálico, sino también desde una perspectiva de la calidad total de vida de la persona (Wilson et al., 2017). Trascender este esquema médico-conductual hacia uno biopsicosocial implica la construcción y fortalecimiento de andamiajes culturales, sociales y comunitarios, sin dejar de lado los cognitivos y emocionales (Oosterhuis et al., 2022; Reuter y Park, 2014; Singh, 2023). Cuando se habla de calidad de vida y reducción de las secuelas del DCA, se ha destacado la importancia de comprender que las intervenciones neuroquirúrgicas generan altos niveles de estrés y ansiedad que impactan en la experiencia hospitalaria antes de una cirugía o posterior a esta (Pertz et al., 2022). Un acompañamiento que no aborde el malestar de las personas internadas en ambientes hospitalarios ha demostrado estar asociado con un aumento de niveles posteriores de malestar físico, depresión, mayores secuelas cognitivas y disconformidad con los servicios de salud (Oteri et al., 2021). Para dicha situación, durante las intervenciones neuropsicológicas hospitalarias se ha propuesto que profesionales en esta área indaguen y promuevan en las personas pacientes estrategias de afrontamiento como la escucha, la empatía, la aceptación, la esperanza y el optimismo (Liang et al., 2020). Estas estrategias de afrontamiento resultan ser eficientes dado que permiten lidiar con las situaciones emergentes del contexto hospitalario (como los impactos emocionales producto de noticias o procedimientos médicos) y facilitar el trabajo posterior al egreso (Salazar et al., 2016; Staub et al., 2022). En este sentido, se ha observado que la presencia de un acompañamiento neuropsicológico que brinde estrategias de afrontamiento adecuadas logra predecir que pacientes tengan un mejor desempeño en evaluaciones postoperatorias y mejores resultados en la rehabilitación (Kim et al., 2020; Liang et al., 2020; Moreale et al., 2017). Sin embargo, para que un acompañamiento neuropsicológico sea integral, es importante que el profesional en Psicología no sólo evalúe o fomente las estrategias de afrontamiento de las personas pacientes, sino que es importante que establezca una relación profesional que permita exportar la historia de vida, redes de apoyo y esperanzas del futuro (Moreale et al., 2017). Esto implica a su vez que la 9 relación existente esté basada en la escucha empática de pacientes y familiares, dado que la funcionalidad del vínculo influye en el éxito de las intervenciones neuropsicológicas (Liang et al., 2020; Platz y Owolabi, 2021; Salazar et al., 2016). Para esta Práctica Dirigida todos estos aspectos fueron principios orientadores que, derivados de estudios previos, apuntaron hacia la realidad de que las estrategias de afrontamiento utilizadas en las personas pacientes tienen un componente de heterogeneidad que responde a su historia individual, experiencias de vida, género, recursos sociales, familiares y económicos (Liang et al., 2020). Otros factores relevantes en la evaluación y rehabilitación neuropsicológica que fueron considerados son las variables de nivel educativo, cultura, estilos de vida, trabajo y la demanda/ejercitación cognitiva que conforman la reserva cognitiva (Arola et al., 2021; Feiger et al., 2022; Ownsworth et al., 2014). Este término se refiere a la capacidad de resiliencia que tiene el cerebro para optimizar los recursos cognitivos individuales antes de un DCA con el objetivo de optimizar y compensar el funcionamiento luego de una alteración en áreas cerebrales específicas (Ownsworth et al., 2014). Una reserva cognitiva alta tiene un efecto positivo en la reducción de signos y síntomas clínicos, la recuperación de pacientes y la prevención del desarrollo de trastornos cognitivos (Feiger et al., 2022; Reuter y Park, 2014). Arola et al. (2022) han demostrado la relación entre las funciones cognitivas de las personas, sus desempeños postoperatorios y su reserva cognitiva. Por consiguiente, se ha considerado la importancia de que dentro de los sistemas médicos tradicionales se contemplen variables no solo de intervención quirúrgica como tipo y extensión de la lesión o resultado de la cirugía, pero también recursos de afrontamiento previos al DCA (Arola et al., 2021; Ownsworth et al., 2014; Reynoso et al., 2018). Esto significa que diferentes estrategias de afrontamiento pueden tener diversos impactos en las personas pacientes, y ello incide en la vivencia de diversos niveles de malestar durante la estancia hospitalaria o posterior a esta (Kim et al., 2020; Liang et al., 2020). A un nivel del quehacer profesional en esta Práctica Dirigida se consideró también que un predictor importante del bienestar es el trabajo multidisciplinario durante todo el proceso de atención médica (Jackson et al., 2020; Johnson, 2018; Proctor y Vu, 2019). Se justifica la integración de la Neuropsicología en procesos multidisciplinarios de evaluación, tratamiento y rehabilitación dado que estos poseen herramientas valiosas para intervenir sobre dificultades conductuales, cognitivas y emocionales que están presentes en poblaciones con condiciones neurológicas. La importancia de la articulación del profesional en Neuropsicología en equipos multidisciplinarios presenta la ventaja de facilitar la generación de una visión profesional amplia que abarque el impacto de la enfermedad y su tratamiento (Johnson, 2018). De igual manera Proctor y Vu (2019) destacan que profesionales en Neuropsicología aportan a los ambientes hospitalarios y modelos 10 médicos tradicionales, herramientas de evaluación y conceptualización de casos clínicos desde un panorama biopsicosocial que permite la propuesta de rutas más integrales en el tratamiento. Por otra parte, Damas et al. (2022), destacan el importante rol que las personas profesionales en Neuropsicología cumplen en las relaciones profesional-paciente en contextos hospitalarios y multidisciplinarios. Se tuvo constancia en esta práctica que pacientes suelen comunicar más sus opiniones, quejas, recomendaciones y sentimientos a profesionales en Neuropsicología que a otros profesionales durante sus estancias hospitalarias. Damas et al. (2022) y Johnson (2018), explican este fenómeno dado que, como parte de la formación profesional, el trato centrado en la persona, la empatía, la comprensión y la validación emocional, y la capacidad de diálogo multidisciplinarios son habilidades centrales para el ejercicio adecuado de la profesión psicológica y neuropsicológica. Es por ello por lo que la relevancia de la presencia de profesionales en Neuropsicología en dichos equipos se ha asociado con un aumento en los niveles de satisfacción en las personas pacientes con su estancia hospitalaria (Kim et al., 2019; Sohlberg et al., 2023). Esto se explica en esta Práctica Dirigida también dado al fortalecimiento de los procesos de evaluación, diagnóstico y tratamiento que se vuelven más rápidos, certeros e integrales; la relación profesional-paciente; la articulación con equipos multidisciplinarios; y la propuesta de tratamientos centrados en la persona paciente. Si bien la existencia de profesionales en Psicología fortalece las estructuras médicas, existen retos para brindar intervenciones adecuadas y de calidad a pacientes. Por ejemplo, la pandemia por COVID-19 impuso rezagos en los procesos de evaluación, tratamiento y rehabilitación de personas con DCA (Lester et al., 2021). Se ha identificado que la pandemia por COVID-19 impactó gravemente a los servicios de referencias hospitalarias por DCA, el manejo de las personas con DCA a nivel hospitalario y los programas de rehabilitación por causa del aislamiento. Internacionalmente el volumen de las referencias hospitalarias por sospecha de TCE durante la pandemia presentaron cifras variables. Jayakumar et al. (2020) reportaron una disminución de entradas hospitalarias por TCE en el Reino Unido durante la primera orden de aislamiento. No obstante, Goyal et al. (2020) discrepan al reportar un aumento de entradas hospitalarias por DCA en comparación con años prepandemia en países como la India. Respecto a esta diferencia Lester et al. (2021) hipotetizan que dicha variación puede haberse presentado por la diferencia en las directrices sociales emitidas por cada gobierno, la prioridad de atención de pacientes con COVID-19 frente a otras condiciones o el nivel de riesgo percibido por la población con respecto al COVID-19 que los llevara a no recurrir a centros hospitalarios por miedo al contagio, aunque presentaran síntomas de neuropatología. Independientemente del número de consultas médicas realizadas internacionalmente, Lester et al. (2021) reportan un aumento en la severidad de las lesiones que llevaron al DCA durante la pandemia. Dicha severidad se atribuye según Hecht et al. (2020) y Chan et al. (2021), a la tendencia durante la 11 pandemia de no acudir inmediatamente a los servicios de salud luego de presentado un accidente o manifestados síntomas de neuropatía. La tardanza en la atención de la sintomatología se conoce es un factor que predice un mal pronóstico de evolución de la patología, por esto la observación de un incremento en la severidad de los DCA reportados durante la pandemia. Con respecto al manejo de pacientes que ingresaban a hospitales por TCE o DCA, se reportaron cambios en la prioridad de los servicios brindados a la población con estas condiciones durante la pandemia por COVID-19 (The Society of British Neurological Surgeons, 2021). Así pues, Goyal et al. (2020) y Lester et al. (2021) indicaron un cambio en los criterios para someter urgentemente a una persona a craneotomía debido a la saturación de los servicios médicos. En Costa Rica, de forma similar, los servicios hospitalarios tendieron a someter a cirugía solamente a pacientes que requerían una intervención urgente, ampliando las listas de espera. Mathiesen et al. (2020) justifican dicho cambio dada la necesidad de muchos centros médicos de utilizar camas Neuroquirúrgicas de Cuidados Intensivos (Neuro-UCI) para pacientes hospitalizados por COVID-19. En referencia a las intervenciones neuropsicológicas el periodo de aislamiento por COVID-19, Obispo et al. (2022) reportan una ejecución acelerada de las evaluaciones neuropsicológicas, tratamientos y programas de rehabilitación. La combinación de la necesidad de desaturación de camas ocupadas por pacientes internados que no fueran por COVID-19 y la gravedad de las lesiones cerebrales reportadas durante la pandemia, llevó a que las intervenciones neuropsicológicas vieran mermados sus procesos de tratamiento y por ende su efectividad. Esto sin contar que un número de pacientes con DCA se vieron contagiados por COVID-19 lo que dificultó su proceso de recuperación y agudizó las secuelas (Lester et al., 2021; Obispo et al., 2022). Lester et al. (2021) rescatan que la implementación de la tele-rehabilitación para pacientes no hospitalizados como estrategia para el abordaje del DCA favoreció mantener el contacto entre profesionales en salud y sus pacientes. Además, permitió que se comprendieran mejor las condiciones domésticas (ventajas o dificultades) de las personas pacientes al permitir un contacto más íntimo con la realidad en los hogares. Sin embargo, esto requirió un proceso de familiarización con las nuevas tecnologías para todas las personas. Este hecho dificultó la adaptación de las estrategias clínicas a medios virtuales para brindar un tratamiento efectivo, y fue una gran barrera para los casos en donde por secuelas sensoriales o condiciones de literacidad informática, no era posible utilizar con efectividad los servicios tecnológicos. A nivel de impacto social, estudios en retrospectiva a la emergencia de COVID-19 reportaron, que las personas con DCA indicaron menores niveles de afectación física y mental en comparación con grupos sin esta condición, durante el confinamiento por COVID-19 (Lester et al., 2021; Morrow et al., 2021; Obispo et al., 2022). Para esta práctica fue fundamental reconocer que esta realidad impactó 12 también las necesidades y demandas de atención pues, por un periodo prolongado, se presentó una imposibilidad o dificultad de participación en las citas de seguimiento y la asistencia a centros de rehabilitación o grupos de apoyo, aspectos que se perfilan como las consecuencias que mayor insatisfacción generaron en las personas con DCA. En última instancia, los resultados internacionales expuestos denotan la diversidad de apoyos, funciones y tareas que una persona profesional en Psicología y Neuropsicología realiza en contextos de atención sanitaria. 3. Contextualización de la institución La Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) es fundada el 1 de noviembre de 1942 y establecida como Institución Semiautónoma del Estado y se encarga de abordar temas de salud y pensiones en el país. Por su parte, el Hospital México es fundado en 1969 para satisfacer la demanda de modernización del servicio de salud hospitalario de la población asegurada del país. Es considerado un hospital altamente especializado, agudo y de clase A, que cuenta con un aproximado de 24 especialidades y subespecialidades médicas. En 1969 se inaugura la especialidad de neurocirugía en el Hospital México y hasta el 2009 se habían realizado alrededor de 20.000 intervenciones (Evans, 2009). Aproximadamente en el 2024, el Servicio de Neurocirugía cuenta con una cantidad de 17 médicos entre ellos Neurocirujanos, Residentes y Médicos Generales. Las cifras más recientes antes de esta práctica (2018) sobre intervenciones bajo el marco de proyecto contabilizaron 54 visitas generales de monitoreo psicológico, 40 Sesiones Clínicas de Neurocirugía, 36 Sesiones Clínicas de Neuro-Oncología, 14 Sesiones Clínicas de Base de Cráneo, 4 Sesiones de Neuropatología, 82 pacientes atendidos en el Servicio de Neurocirugía, 49 en el Servicio de Psicología Clínica, 28 atenciones en el Servicio de Emergencias, 23 evaluaciones neuropsicológicas y 22 intervenciones psicoeducativas (Jiménez, 2018). El Servicio de Neurocirugía mantiene estrecha relación por medio de Sesiones Clínicas con profesionales de Neuro-oncología, Neurología, Radiología, Neuroendocrinología, Ortopedia y Psicología. Los profesionales en Psicología trabajando en el Hospital México laboran en dos grupos de trabajo, y ambos brindan apoyo al Servicio de Neurocirugía desde diferentes énfasis. Un grupo de 5 psicólogos generales laboran para el Servicio de Hemato-oncología del Hospital México. El resto laboran para el Servicio de Psiquiatría, Psicología Clínica y Salud Mental, lugar donde se realizó la práctica. Como parte de este grupo de trabajo, el servicio cuenta con 6 psiquiatras, 5 tiempos en Psicología Clínica y 4 tiempos completos en Psicología General. La atención de usuarios de Neurocirugía se realiza en Consulta Externa mediante el sistema integrado de referencias, y mediante un sistema de interconsultas en hospitalización que se reparten según un roll establecido. Las interconsultas y referencias de usuarios del 13 programa de Craneotomía despierto se coordinan directamente entre el equipo interdisciplinario capacitado para este tipo de procedimientos y se sigue el sistema de referencias e interconsultas establecido para la disciplina. 3.1. Visión del Hospital Satisfacer las necesidades a los clientes del hospital, a través de una atención integral y participativa del proceso salud-enfermedad mediante la prevención, curación, rehabilitación, docencia e investigación altamente especializadas. Con eficacia y eficiencia, ofrecemos calidad en el servicio, con una visión empresarial moderna y objetiva; que nos permita alcanzar el liderazgo tanto en el Sistema Nacional de Salud, como en el nivel internacional, dentro de un marco de respeto fundamental por la persona y responsabilidad Social (Caja Costarricense del Seguro Social, 2012). 3.2. Misión del Hospital El Hospital México conceptualiza al cliente como su fin primario y la satisfacción de sus necesidades en prevención, promoción, curación, rehabilitación docencia e investigación como su objetivo principal. Esto se logrará estableciendo mecanismos que garanticen la calidad y acciones estratégicas empresariales para lograr la excelencia en las diferentes áreas de trabajo que favorezcan su desarrollo siguiendo los lineamientos existentes tanto nacionales como internacionales (Caja Costarricense del Seguro Social, 2012). 4. Marco teórico y conceptual Como parte de una continuidad epistemológica, el presente Trabajo Final de Graduación tomó en consideración la estructura teórico-conceptual de los trabajos anteriores (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Molinari, 2015; Quesada 2015, Acuña 2016; Jiménez, 2018 y Serrano, 2020). No obstante, se realizó una revisión y actualización bibliográfica con el objetivo de presentar una base conceptual lo suficientemente integral y sólida para comprender el desarrollo de la práctica profesional desde los conocimientos más actualizados. 4.1. La salud desde una perspectiva biopsicosocial Actualmente Organización Mundial de la Salud (WHO por sus siglas en inglés) conceptualiza a la salud como un estado físico, mental y social de bienestar, entendido éste como un estado positivo de calidad de vida y que no necesariamente se encuentra enlazado con la ausencia de enfermedad 14 (Hernández et al., 2017), sino que contempla la accesibilidad a recursos para una vida cotidiana de calidad que son determinados por condiciones sociales, económicas y ambientales (WHO, 2021a, 2021b). Sin embargo, a lo largo del tiempo, el concepto de salud ha sufrido transformaciones en tanto a sus criterios e indicadores sobre lo que es salud hasta llegar a la conceptualización actual (Bolton, 2022). Los modelos más tradicionales concibieron la salud como una condición de enfermedad íntimamente vinculada con lo físico, lo que llevó al desarrollo de un modelo biomédico que considera la existencia de un estado de salud predeterminado y homogéneo que hay que preservar por medio de curación y la farmacología (Fischman, 2018). Sin embargo, en la actualidad el planteamiento de la salud se hace desde un punto de vista biopsicosocial (Bolton, 2022) en donde las enfermedades ya no son solamente afectaciones fisiológicas, sino también sociales, culturales, ambientales y psicológicas. Esta visión más integral permitió generar un enfoque centrado en la persona (Seger, 2018) para evaluar la salud como un estado de bienestar complejo y multifactorial y no solamente como la ausencia de enfermedad. 4.2. La Psicología de la Salud como una rama integral Desde un enfoque biopsicosocial la Psicología de la Salud se define como aquella Psicología que implementa conocimiento de otros subcampos (Psicología clínica, social, del desarrollo, experimental, fisiológica y política) para el mejorar la calidad de vida de personas con enfermedades (Sarafino y Smith, 2022). Se busca por medio de esta identificar e influir en los estilos de vida y procesos físicos, emocionales, cognitivos y conductuales que pueden llevar a la enfermedad, para así mejorar la prevención, la recuperación y promoción del bienestar (American Psychological Association, 2023). La Psicología de la Salud busca trabajar al nivel de los sistemas sociales (sociedades, comunidades, familias, instituciones de salud y gobiernos), psicológicos (cognición, emoción, conducta) y de procesos biológicos (Sarafino y Smith, 2022). De igual manera, la Psicología de la Salud comprende que las maneras contemporáneas de promover un estado de salud psicológico óptimo son complejas e involucran otras variables como los roles de género, los sistemas de salud, la legislación, los niveles socioeconómicos, pero también la perspectiva contemporánea de la salud mental (López y Velarde, 2021; Sarafino y Smith, 2022). De esta manera, profesionales de la Psicología de la Salud se encuentran en una constante crítica y reflexión de los factores psicosociales que impactan en la calidad de vida de las personas. 15 4.3. La relevancia del rol de la persona profesional de Psicología en contextos hospitalarios El rol de la persona profesional en Psicología puede ser encontrado en diversas instituciones de salud, incluidos hospitales (Vergara, 2018; Wood et al., 2019). En estos espacios, tradicionalmente el rol de la Psicología se ha vinculado con procesos secundarios de atención o asesoramiento posterior a la asistencia médica de primera línea (Bonin, 2018). Sin embargo, en los últimos años, la Psicología se ha posicionado como un servicio central en la generación y aplicación de tratamientos médicos, procurando acompañar a pacientes durante procedimientos médicos sin descuidar su rol de la atención a casos referidos al Servicio psicológico. La efectividad de la intervención psicológica en pacientes hospitalizados y quienes consultan directamente al servicio le ha permitido a la Psicología ganar un espacio en los equipos multidisciplinarios (Kidd y Styron, 2020). De esta manera, más allá de que profesiones como la Psicología brinden un apoyo auxiliar a la medicina o la cirugía. Una atención integral con la coordinación mutua de diversas profesiones brinda una mejor atención en los servicios de salud, mejora el diagnóstico, facilita la recuperación-rehabilitación, reduce los tiempos de estadía, mejoran la adherencia al tratamiento y aumenta la satisfacción de pacientes y familiares con dichas instituciones (Proctor y Vu, 2019). 4.4. La Neuropsicología: integral y biopsicosocial La Neuropsicología se conceptualiza como la rama de la Psicología que se centra en el estudio de la relación entre condiciones neuropatológicas como el Daño Cerebral Adquirido (DCA), trastornos del neurodesarrollo o condiciones neurodegenerativas y su relación en el funcionamiento cognitivo, emocional, conductual (Kolb y Whishaw, 2021; Wilson et al., 2017). Por ende, una persona profesional en Neuropsicología debe de conocer los fundamentos neuroanatómicos y su correspondencia psicológica para comprender la extensión del impacto de las lesiones cerebrales y sus tratamientos. Esto procura que las personas profesionales sean capaces de evaluar la condición neuropsicológica de una persona y generar planes de tratamiento y compensación de déficits. Una perspectiva biopsicosocial de la Neuropsicología reconoce a la persona más allá del déficit indicado por un diagnóstico de DCA (Chan et al., 2022; Kolb y Whishaw, 2021; Puente y McCaffrey, 1992). Más bien reconoce la influencia de aspectos sociales, culturales, y bioquímicos como variables que influyen en el funcionamiento de las personas. De esta manera busca, por medio de procesos de evaluación, psicoeducación, rehabilitación y trabajo multidisciplinario, que se generen planes integrales de intervención que permitan compensar la calidad de vida de las personas más allá de sus diagnósticos médicos. 16 4.5. La evaluación neuropsicológica como proceso fundamental para la calidad de las intervenciones Desde los inicios de la neuropsicología la rigurosa evaluación científica se ha considerado la clave de la intervención clínica (Lezak, 2012). Actualmente, autores como Wilson et al. (2017) posicionan que el objetivo de la evaluación neuropsicológica es determinar el estado cognitivo y conductual de una persona paciente que sufre de una neuropatología o Daño Cerebral para conocer la posibilidad de preservar, mejorar o redefinir su desempeño según la afectación de sus mecanismos cerebrales. Dichos autores destacan que se ha trascendido el paradigma en donde la evaluación cognitiva por medio del desempeño en pruebas es la más relevante. En su lugar, se recomienda realizar un proceso integrado de evaluación de varias sesiones que contempla una entrevista clínica y la aplicación de pruebas psicológicas. De igual manera, Malec (2017) reconoce que la evaluación neuropsicológica en el DCA no puede ir desligada de los objetivos finales de funcionalidad propuestos por la persona paciente, como retomar el trabajo o las actividades cotidianas. Por consiguiente, una adecuada evaluación debe de ser comprensiva y considerar holísticamente las fortalezas, limitaciones y contexto social en el cual la persona vive en conjunto con su perfil cognitivo. Wilson et al. (2017) consideran que es relevante explorar en una evaluación neuropsicológica los dominios de: historia de vida antes de la lesión; parámetros de la lesión; lesiones asociadas y comorbilidades; limitaciones físicas; funcionamiento cognitivo; funcionamiento diario; estado emocional y psicopatología; capacidades de autorregulación y consciencia de la enfermedad(a); habilidades interpersonales y sociales; ajuste social y familiar y participación comunitaria; andamiajes presentes; reserva cognitiva y deseos a futuro. Por su parte, Nejati (2023) y Sohlberg et al (2001) definen una ruta de evaluación general que incorpora las consideraciones realizadas por Wilson et al. (2017), esta consiste en las siguientes fases: 1) conocimiento de la información médica e historial psicológico, cognitivo y de vida de la persona pacientes (anamnesis neuropsicológica); 2) valoración de signos y síntomas para formular el diagnósticos (semiótica neuropsicológica); 3) evaluación psicométrica; 4) entrevistas a familiares; 5) formulación del diagnóstico y 6) posibles rutas de tratamiento, rehabilitación, y psicoeducación. Malec (2017) describe el dominio de la historia de vida antes de la lesión como un aspecto fundamental a considerar en las condiciones médicas, particularmente cuando la funcionalidad cotidiana de una persona se ve afectada por una neuropatología. Además, una exploración extensa de historia de vida permite identificar variables relevantes en la generación de un plan de intervención e inclusive psicopatología existente de base que impactará el proceso de recuperación. Además, esta exploración permite identificar información sobre fortalezas y puntos vulnerables de la persona paciente. En contextos 17 hospitalarios conocer la historia de vida resulta crucial, dado que no es lo mismo generar una intervención de acompañamiento a una persona paciente reintervenida por un tumor cerebral que sufrió de estrés postraumático durante su primer internamiento, que a una persona paciente que ingresa por primera vez al hospital. Por otra parte, conocer rasgos generales de la personalidad de la persona plasmados a lo largo de su historia de vida en conjunto con sus recursos psicológicos de afrontamiento a situaciones estresantes, manejo de las emociones, resoluciones de conflictos y perfil emocional permite acoplar un plan de trabajo específico para la persona e informar al equipo médico sobre condiciones importantes previas como por ejemplo, dificultades en el pasado para la adherencia a tratamientos, tendencia a la conflictividad o al contrario, evidencia de resiliencia y colaboración en situaciones difíciles (Van Bost et al., 2022). La historia de vida también explora otros dominios importantes de la persona como su bagaje escolar y laboral, sus relaciones sociales, experiencias en la familia similares a las de la actualidad y plan de vida que constituyen factores importantes de la reserva cognitiva (Arola et al., 2021). Una exploración detallada y extensiva del historial de la persona le permite al profesional en Neuropsicología informarse e informar a otros médicos sobre la condición general de la persona y no concebirle solamente por su diagnóstico médico o manifestaciones patológicas presentadas durante la hospitalización (Bartfai et al., 2022). Dicho conocimiento fomenta una mejor relación terapéutica, un mayor éxito en la adecuación de las intervenciones planeadas, menores niveles de malestar emocional en las personas pacientes y un proceso de acompañamiento y rehabilitación adaptado a las especificidades de la persona (Campanella et al., 2021; Ownsworth et al., 2014). Es importante que en paralelo con la exploración de la historia de vida, la persona profesional en Neuropsicología se informe informarse del historial médico de la persona paciente, debido a que existen comorbilidades de índole fisiológico y/o hormonal que pueden impactar en los índices de mortalidad prematura luego del DCA o la efectividad de la compensación de las secuelas luego del DCA (Kasper et al., 2022). Un aspecto indispensable de la evaluación neuropsicológica es la exploración de los síntomas psicológico presentados por las personas pacientes (Anzalone et al., 2023). Esto se logra por medio de la revisión de valoraciones previas realizadas por otros profesionales en salud, pero también por medio de la observación y la medición por pruebas psicológicas. Es importante que la persona profesional en Neuropsicología indague y observe signos y síntomas que son reportados por la persona paciente y sus familiares (Boccardi et al., 2022). En este sentido, la información comentada por personas pacientes “sobre lo que se siente diferente” o el cambio en la funcionalidad o presencia de malestar, suele indicar una vía de inicial de indagación (Anzalone et al., 2023). Sin embargo, es necesario que se cuenten con hipótesis de exploración basadas en la evidencia científica y médica de manifestaciones comunes de 18 síntomas cuando se presenta una patología previamente identificada por diagnóstico médico, o en caso de que no exista uno, contar con las herramientas profesionales de indagación como cuestionarios o preguntas clave (Boccardi et al., 2022). Por otra parte, poseer las habilidades para interpretar resultados de las Resonancias Magnéticas, las Tomografías Computarizadas y otros exámenes de imagen, son de suma relevancia para la exploración, dado que permiten establecer hipótesis de afectación en el funcionamiento de la persona paciente según sus zonas cerebrales comprometidas (Malec, 2017). La evaluación cognitiva por medio de la aplicación de pruebas psicológicas es indispensable para un adecuado diagnóstico y propuesta de tratamiento (Harrell, 2022). Independientemente del contexto de evaluación (consulta externa, intrahospitalaria en piso o evaluación extensa por cita directa) es fundamental que el criterio neuropsicológico se complemente de los resultados de un instrumento psicométrico. Algunas pruebas estandarizadas ampliamente utilizadas, que también pertenecen a los protocolos de evaluación que se implementaron en esta Práctica Dirigida, son: el Test de evaluación cognitiva de Montreal (Montreal Cognitive Assessment or The MoCA Test), la Batería de Evaluación Neuropsicológica (Neuropsi); la Escala Weschler de Inteligencia para Adultos (Wechsler Adult Intelligence Scales-WAIS); las Escalas de Memoria de Wechsler (Wechsler Memory Scales-WMS); la prueba de STROOP; el Test de Barcelona; la prueba de denominación de Boston; el test de trazos (Trail Making Test); la Prueba de Problemas de la Memoria (Test of Memory Malingering-TOMM); el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory- MMPI); Cuestionario Sobre la Salud del Paciente (Patient Health Questionnaire-PHQ-9); y el Inventario de la Adaptabilidad Mayo-Portland (Mayo-Portland Adaptability Inventory-MPAI). Loughan et al. (2023), Nabasny y Juengst (2023), Silverberg y Mikolić (2023) indican que la desregulación emocional y los trastornos afectivos graves son comunes en la presencia del DCA, como también la ansiedad y depresión durante el internamiento hospitalario. Para la evaluación de dichos aspectos y monitorear la efectividad del tratamiento, se ha recomendado utilizar la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (Hospital Anxiety and Depression Scale-HADS), la Escala Generalizada de los Desórdenes Ansiosos (Generalized Anxiety Disorder Scale-GAD) y el Cuestionario de la Calidad de Vida luego del DCA (Traumatic Brain Injury Quality of Life-TBIQoL). El proceso de evaluación también debe contar con el contacto de personas familiares, quienes suelen aportar información relevante sobre los cambios neuropsicológicos de los pacientes, más aún cuando se ha observado que muchos pacientes suelen tener dificultad para reconocer sus propios cambios o déficits luego del DCA (Terneusen et al., 2023). Además, una interacción con las personas familiares permite tener espacios de sensibilización y psicoeducación sobre el DCA, dado que muchas personas familiares no atribuyen los cambios conductuales, emocionales o cognitivos a la enfermedad (Malec, 2017). 19 Una vez recopilada la información del proceso de evaluación, la persona profesional en Neuropsicología debe de generar un diagnóstico basándose en la triangulación de la información procurando aceptar o descartar sus hipótesis con base en los hallazgos encontrados de todas las fuentes (Wilson et al., 2017). Un error común de la formulación de un diagnóstico es la omisión de información que no provenga de una fuente psicométrica o el rechazo de un síntoma porque este no fue constatado en una prueba. Diversos autores (Miller y Maricle, 2019; Mondini et al., 2022) han indicado que esta información debe de ser considerada y analizada en su totalidad, y no descartada de inmediato sin una exploración profunda, dado que muchas veces instrumentos de evaluación pueden no ser sensibles a sintomatología manifiesta durante la complejidad de las situaciones de la vida cotidiana de una persona. Dado que el DCA es un fenómeno complejo, el abordaje realizado debe de hacerse de manera organizada y con un sentido que cubra las necesidades de la persona paciente (Verdugo et al., 2021). Es importante que todo proceso de intervención inicie y mantenga una adecuada psicoeducación sobre las secuelas del DCA o secuelas presentables luego de someterse a un tratamiento como la neurocirugía, la radioterapia, la quimioterapia o la medicación (Keller et al., 2023). La psicoeducación ha demostrado ser indispensable para que las personas pacientes y sus familiares comprendan los cambios suscitados por el DCA y se comprometan con un proceso de intervención (Reuter y Park, 2014). De igual manera, la creación de un plan de intervención debe contemplar las dimensionalidades de la persona y su entorno, y no enfocarse solamente en la rehabilitación de aspectos cognitivos. Al contrato, un plan neuropsicológico tiene que buscar realizar con la persona los ajustes necesarios, basándose en sus recursos actuales y posibles, para compensar sus déficits emocionales, cognitivos, sociales, laborales (Fisher et al., 2020; Wilson et al., 2017), y resignificar su identidad luego del DCA (Salazar et al., 2023). La relevancia de insistir en que las intervenciones neuropsicológicas promuevan andamiajes psicosociales se propone dado a que los mismos han demostrado tener un impacto a nivel del funcionamiento individual neuronal de las personas con DCA, favoreciendo el soporte a las lesiones cerebrales, fomentando la recuperación y aumentando la funcionalidad (Reuter y Park, 2014). 4.6. Rehabilitación neuropsicológica centrada en la persona paciente El concepto de rehabilitación no es sinónimo de tratamiento o recuperación. Un tratamiento busca proveer de un procedimiento como cirugía o medicamentos mientras que una rehabilitación es un proceso que incluye métodos para restaurar o compensar déficits cognitivos, emocionales o conductuales con el propósito de funcionar en el ambiente más apropiado para las personas (Allen et al., 2022; Block et al., 2023; Fisher et al., 2020; Johnson, 2018; Kim et al., 2019; Miotto, 2022; Nejati, 2023; Sohlberg et al., 2001, 2023; Van Bost et al., 2022; Watson et al., 2023; Wilson et al., 2009, 2017). Por consiguiente, la rehabilitación es un proceso activo de cambio en donde la persona paciente y su familia adquieren el 20 conocimiento y las destrezas necesarias para minimizar el impacto de la discapacidad y buscar un nivel deseado de autonomía y participación social (Kim et al., 2019). Los programas de neurorehabilitación deben de ser desarrollados contemplando las secuelas funcionales de la persona, su personalidad antes de la lesión y estilo de vida, tomando en cuenta también el de su familia. Este abordaje de aspectos premórbidos suele realizarse por medio de entrevistas clínicas o formularios que contemplan factores como creencias antes de la lesión, valores, objetivos de vida, niveles culturales y relación familiar (Wilson, 2017). No obstante, no se debe dejar de lado que una de las tareas más importantes es la identificación de los problemas actuales a rehabilitar, ya sean cognitivos, emocionales, psicosociales o conductuales. Además, es importante que los planes de rehabilitación contemplen las posibilidades de integración y desarrollo de las personas pacientes en sus familias y entornos (laborales y/o educativos, por ejemplo) (Baumgartner et al., 2021; Fisher et al., 2020). Así pues, se busca contemplar los desafíos y andamiajes que pueden presentarse, construir las estrategias de afrontamiento necesarias y comprender e interiorizar la magnitud del cambio que se genera en la persona luego del Daño Cerebral Adquirido. Los procesos de rehabilitación suelen partir de diversos modelos teóricos del Daño Cerebral Adquirido y su progresión. El modelo propuesto por Wilson (2009) entiende que luego de un DCA la persona experimenta cambios en sus conductas que suelen ser de difícil manejo para la persona, sus familiares y equipo de salud. Problemas de conducta como la desinhibición y la desregulación emocional influyen directamente sobre la capacidad que una persona tiene para beneficiarse de una rehabilitación. Dichos problemas son un factor importante para la toma de decisiones a corto y largo plazo con respecto al manejo de las secuelas. Además, pueden afectar la independencia de la persona, su integración a la comunidad u otros entornos sociales o inclusive ocasionar problemas legales. Para entender la relación entre problemas conductuales y los procesos de neurorehabilitación es importante comprender la evolución de las secuelas luego del DCA. Prigatano (1996) propone que el sitio, fuente y severidad de la lesión impacta en consecuencias como la impulsividad, distraibilidad y afectaciones cognitivas. Igualmente, factores reactivos, como los cambios conductuales asociados a sentimientos de frustración y soledad impactan el desarrollo de los procesos de rehabilitación. Por último, factores como el nivel premórbido del control conductual de la persona, su estilo de interacción social, autoestima, personalidad, historia, afrontamiento y logros influyen en las etapas posteriores del DCA. En los primeros meses luego de ocurrido el DCA, las personas suelen presentar poca o nula conciencia de sus déficits. Esto se agrava por la presencia de estados confusionales y dificultades severas de regulación emocional y conductual (Wilson, 2009). Por ende, los objetivos primordiales en un proceso de rehabilitación en esta etapa son reducir la frecuencia e intensidad de las conductas para disminuir el 21 riesgo de afectaciones hacia la persona o los demás, mantener adherencia al tratamiento médico postoperatorio y prevenir que la persona desarrolle patrones inapropiados de pensamiento. Las conductas problema en su gran mayoría son ocasionadas por estímulos ambientales. Es por ello por lo que la metodología propuesta para las etapas más agudas del DCA se concentra en factores externos más que internos. En este sentido, se busca estructurar el ambiente y ejecutar análisis conductuales que permitan comprender los antecedentes y consecuencias de las conductas problema para así implementar intervenciones basadas en agentes externos (Sohlberg et al., 2001, 2023). Esencialmente, cuando una persona está poco consciente de sus dificultades conductuales o emocionales luego del DCA o presenta grandes problemas para regularlas, la rehabilitación trabaja sobre el ambiente y la familia. Esto permite facilitar los procesos de recuperación y compensación cerebral (que han demostrado influir en la estabilización de los problemas conductuales y emocionales), además de impedir que las conductas problemáticas sean reforzadas y aprendidas. Conforme la persona va recuperando su conciencia del déficit y capacidad de autorregulación, el foco de la rehabilitación debe de moverse a proveer entrenamiento en estrategias de recuperación o compensación de capacidades o habilidades afectadas por el DCA a la persona afectada. No obstante, las intervenciones en rehabilitación deben de ser dinámicas, permitiendo una transición entre los aspectos externos e internos de forma temporal y cuando sea necesario. La figura 1 muestra el modelo de abordaje de rehabilitación externo-interno propuesto por Sohlberg et al. (2001). 22 Figura 1. Modelo de abordaje neuropsicológico en rehabilitación. Nota. Adaptado de Time-based shifts in responsibility for the safety and behavior of an individual with brain injury (p.340), de M. M. Sohlberg, 2001, The Guilford Press. Para concluir, en la Tabla 1 se presentan varios principios de la neurorrehabilitación rehabilitación cognitiva que guían los procesos neuropsicológicos basados en lo propuesto por Nejati (2023): https://app.diagrams.net/?page-id=dzlzUQVhpXcrcH8cr7ek&scale=auto#G1xarmz2frGjHndIrK86D_3NbEINW8fxMS 23 Tabla 1 Principios de la neurorehabilitación o rehabilitación cognitiva en el ámbito neuropsicológico. Principio Definición Principio de compensación Se refiere al proceso de sobrellevar y adaptarse a las pérdidas moderando los déficits por medio de diversos mecanismos de andamiaje cognitivos o sociales como adaptaciones del entorno familiar y social. Principios de re-aprendizaje y sus modalidades Todo proceso de cambio conductual producto de un Daño Cerebral está íntimamente relacionado con la capacidad de aprender. Los circuitos cerebrales luego de una lesión sufren reconexiones para manejar las funciones existentes que se vieron comprometidas. Principio de la verbalización La verbalización en rehabilitación se refiere al proceso de transmitir en lenguaje pensamientos, ideas e instrucciones. Esta puede tener implicaciones en la autoinstrucción, la cual ha demostrado tener implicaciones positivas en los procesos de rehabilitación y resignificación del Daño Cerebral. Principio de automatización Se refiere a la habilidad de llevar a cabo una tarea sin esfuerzo consciente. Luego de un Daño Cerebral algunas conductas que eran automáticas y “relativamente sencillas” requieren un esfuerzo consciente. Principio de aprender minimizando errores Se enfatiza la importancia de simplificar el aprendizaje para que exista mayor facilidad a la hora de monitorear y recordar información e inhibir errores. Principio de procesamiento por niveles El nivel con el cual la información es decodificada cognitivamente influye en la duración y capacidad de memoria. El Daño Cerebral puede alterar el procesamiento de la información del entorno y por ende una nueva forma de acercarse a los estímulos externos. 24 4.7. La complejidad de los tumores cerebrales: impactos cognitivos y emocionales Los tumores cerebrales pueden calcificarse en: astrocitomas, meningiomas, gliomas, meduloblastomas, schwannomas vestibulares, tumores de células germinales, craneofaringiomas y adenomas hipofisarios (American Brain Tumor Association, 2023). Los tumores se han clasificado comúnmente en diversos grados (1 al 4) según su histología y marcadores moleculares (American Brain Tumor Association, 2023; Horbinski et al., 2022; Louis et al., 2021). Los tumores de grado 1 ocurren primariamente en infantes y son considerados diferentes a los demás ya que se presentan en adultos. Los tumores de grado 2 suelen ser de bajo grado, pero algunos resultan agresivos. Sin embargo, tumores de grado 3 y 4 son definidos como de alto grado. Es importante denotar que la sintomatología y secuelas de los tumores cerebrales está relacionada con su tamaño, tipo, localización y procedimientos empleados para su tratamiento (cirugía, radiación, quimioterapia o medicación) (American Brain Tumor Association, 2023). Si bien, de un 5 a 10% de las personas con tumores del sistema nervioso han tenido familiares también diagnosticados con tumores cerebral (aunque los gliomas y meningiomas parecen tener una mayor carga genética), la gran mayoría de tumores no se manifiestan en pacientes por razones genéticas (Horbinski et al., 2022). Youn et al. (2022) ha demostrado que a nivel cognitivo pacientes con tumores cerebrales en la fosa posterior tienden una predisposición a tener un bajo rendimiento en funciones ejecutivas, atención y Coeficiente Intelectual (CI); mientras que pacientes con tumores en las células germen del sistema nervioso central no necesariamente tiene afectaciones a nivel de CI, pero sí deficiencias severas en funciones de memoria. Por su parte, Peterson et al. (2023) determinaron que, para tumores supratentoriales, pacientes suelen expresar deficiencias en la fluidez fonémica, velocidad motora, escaneo visual y velocidad grafomotora. No obstante, Parsons y Dietrich (2023) han demostrado que el tipo de mutación y localización de gliomas es relevante para la definición de las consecuencias neurocognitivas. Así, por ejemplo, gliomas con mutaciones en las enzimas isocitrato de deshidratación drogenasa 1 y 2 (IDH1/2) suelen ser menos agresivos que su variante de tipo libre, lo que ha mostrado mayores afectaciones a nivel desempeño en tareas cognitivas, comprensión del lenguaje, velocidad motora y posibilidad desarrollar afasia. Esta consideración es apoyada por estudios que han determinado que las variables como la localización, momento de detección, genética de la persona paciente, procedimiento quirúrgico, calidad de la rehabilitación y estrategias de afrontamiento son importantes para determinar las secuelas longitudinales de un tumor cerebral (Cheng et al., 2022). Las conclusiones evidenciadas por Cheng et al. (2022) son apoyadas por Chieffo et al. (2023) y Loughan et al. (2022) quienes han resaltado secuelas emocionales como desmotivación, apatía, cambios repentinos e intensos de humor, desinhibición y agresividad en pacientes que han presentado gliomas, 25 meningiomas y adenomas pituitarios. No obstante, dichas consecuencias han mostrado verse disminuidas luego de procesos quirúrgicos adecuados e intervenciones neuropsicológicas integrales (Loughan et al., 2023). Sin embargo, pacientes y familiares que se enfrentan con el diagnóstico y tratamiento de un tumor cerebral experimentan frustración, miedo, ansiedad e incertidumbre (Hirayama et al., 2023; Loughan et al., 2023). Intervenciones psicológicas han demostrado ser efectivas en los momentos previos a la cirugía (Hirayama et al., 2023), disminuyendo los niveles de ansiedad por medio de técnicas de relajación y procesos de psicoeducación que preparan a pacientes y familiares para la dinámica de cirugía y etapas postoperatorias (Lawrie et al., 2019). De igual manera, el aporte psicológico durante y después de los tratamientos ha demostrado mejoras en los niveles de calidad de vida en las personas que tuvieron tumores cerebrales y sus familias (Pertz et al., 2022). 4.8. Craneotomía con Paciente Despierto: un procedimiento interdisciplinario para la calidad de vida La Craneotomía con Paciente Despierto (CPD) o Cirugía de Paciente Despierto consiste en un procedimiento quirúrgico multidisciplinario en donde pacientes se someten a una cirugía para resección tumoral con anestesia localizada a nivel de la piel y el cráneo comúnmente cooperando activamente en el proceso intraoperatorio (Acuña et al., 2020; Jiménez et al., 2022) La colaboración de la persona paciente consiste en la realización de protocolos de monitoreo funcional neuropsicológico o tareas como por ejemplo ejecutar movimientos con la mano o pie, nombrar objetos, repetir oraciones, contar, o conversar libremente entre otras actividades (Acuña et al., 2020; Donders et al., 2022; Jiménez et al., 2022; Ng et al., 2021; Pamias et al., 2019). El procedimiento intraoperatorio de colaboración por parte de la persona paciente ha demostrado tener resultados positivos en la recuperación y mantenimiento de funciones cognitivas (Barberis et al., 2021, 2022; Wang et al., 2023) como también en el aumento de la calidad de vida, menor experimentación de secuelas postoperatorias, preservación de la funcionalidad, disminución de la morbilidad y los tiempos de estancia hospitalaria (Acuña et al., 2020; Jiménez et al., 2022). Dichos beneficios son producto de que la CPD maximiza la resección tumoral por medio de la identificación transoperatoria de áreas del lenguaje y sensorial-motoras por la estimulación cerebral cortical y subcortical (Acuña et al., 2020; Donders et al., 2022; Jiménez et al., 2022; Ng et al., 2021; Pamias et al., 2019). Esto permite identificar con mayor precisión áreas funcionales del cerebro y lograr una resección segura con una retroalimentación en tiempo real que le indica a la persona profesional en Neurocirugía cuáles tejidos cerebrales considerar para ser removidos. 26 Este procedimiento implica una alta coordinación interdisciplinaria (Acuña et al., 2020; Jiménez et al., 2022) de profesionales en neurocirugía, anestesiología, personal de enfermería, Neuropsicología, Psicología clínica y psiquiatría. Específicamente, Acuña et al. (2020) y Pamias et al. (2019) definen que la persona profesional en Neuropsicología con respecto a la CPD funge funciones de: evaluación para determinar la idoneidad cognitiva y emocional de la persona paciente para someterse a esta cirugía, preparación previo a la cirugía por medio de una psicoeducación de los procedimientos quirúrgicos y tareas esperadas durante la operación; brindar estrategias de regulación emocional para afrontar la operación; acompañar emocional de forma transoperatoria; y evaluación cognitiva de la persona luego de la cirugía para determinar las secuelas y área de trabajo en el tratamiento de rehabilitación. La función indispensable de la Neuropsicología ha permitido elegir mejores candidatos para la CPD que colaboran durante los procesos de estimulación y resección, procurar mejores niveles de regulación emocional y evaluar el impacto de dicha modalidad mayores niveles de regulación en la ansiedad en pacientes y familiares (Acuña, 2020; Jiménez et al., 2022; Ng et al., 2020). Esto se traduce en intervenciones neuroquirúrgicas más certeras que exponen al paciente a menores secuelas y aumenten su satisfacción con la intervención médica (Jiménez et al., 2022; Pertz et al., 2022). 5. Objetivos Objetivo general: Desarrollar competencias, habilidades y destrezas de intervención clínica neuropsicológica por medio de la inserción profesional en el Servicio de Neurocirugía, la Unidad de Neuro-Oncología y el Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital México Objetivos específicos: 1. Adquirir conocimiento especializado en la aplicación y análisis de resultados de la valoración Neuropsicológica aplicando los protocolos, manuales y normas de procedimientos del Servicio de Neurocirugía, la Unidad de Neuro-Oncología, el Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital México. 2. Desarrollar destrezas de valoración transoperatoria en Cirugía de Paciente Despierto y psicoeducación por medio de la aplicación del protocolo de evaluación neuropsicológica y material psicoeducativo para pacientes que incurrirán en esta modalidad. 3. Desarrollar habilidades de formulación de casos neuropsicológicos por medio de la realización de entrevistas, evaluaciones neuropsicológicas, atención clínica de pacientes, familiares y reuniones multidisciplinarias en el Servicio de Neurocirugía y la Unidad de Neuro-Oncología del Hospital México. 27 4. Adquirir habilidades profesionalizantes de la neurorehabilitación con pacientes que tuvieron neurocirugías en el Servicio de Neurocirugía del Hospital México. Objetivo externo: 1. Contribuir con la atención neuropsicológica de las necesidades de personas pacientes con tumores cerebrales en el Servicio de Neurocirugía del Hospital México desde la práctica clínica. 6. Metodología La Práctica Dirigida se realizó durante un año a medio tiempo, iniciando en agosto del 2023 en el contexto de un campo clínico supervisado por la Asesora Técnica y el equipo del Servicio de Neurocirugía y de Neuro-Oncología, como también del Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital México. Esta práctica se llevó a cabo en continuidad con las prácticas y proyectos anteriores de colaboración interinstitucional entre la Escuela de Psicología y el Hospital México, lo que ha permitido sistematizar y consolidar un método de intervención y formación. Esto implica que para el desarrollo de esta práctica se valoraron los procedimientos, parámetros, fases y tareas previas, bajo la supervisión de la directora del proyecto la Dra. Mónica Salazar Villanea, buscando continuar el plan de acción y depurar los procesos de intervención; así como aportar con elementos emergentes y novedosos en el diseño e implementación, por ejemplo, de un Protocolo de Acompañamiento Intrahospitalario y de Preparación psicológica para el Egreso de Pacientes y Familiares del Servicio de Neurocirugía con herramientas psicoeducativas para pacientes y familiares. 6.1. Población meta 6.1.1. Beneficiarios directos En la inserción interdisciplinaria de la Práctica Dirigida, se trabajó con pacientes y familiares internados y consultantes de los servicios de Psicología, Psiquiatría, Neurocirugía, Neurología, Neuro- Oncología, Nefrología, Emergencias y Enfermería. El perfil de los pacientes atendidos y sus familiares correspondió a un amplio rango de condiciones referidas como tumores cerebrales, hidrocefalias, traumatismos craneoencefálicos, enfermedades autoinmunes, patologías cerebrovasculares, epilepsia, tumores de columna, enfermedades de riñón, trastornos psicopatológicos y usuarios en procesos penales. A parte de las sesiones de psicoeducación y acompañamiento emocional para familiares brindadas regularmente en las labores de la práctica, se coordinó el diseño e implementación de un Protocolo de Acompañamiento Intrahospitalario y de Preparación psicológica para el Egreso de Pacientes y Familiares del Servicio de Neurocirugía, producto de charlas informativas gestionadas en conjunto el Servicio de 28 Enfermería para familiares de pacientes en el Servicio de Neurocirugía. Además, se realizaron charlas psicoeducativas para familiares y pacientes de Ortopedia y Nefrología ortopedia y trasplantes generales. 6.1.2. Beneficiarios indirectos Dado que el enfoque de la práctica fue inter y multidisciplinario, la inserción impactó positivamente a los servicios de Neurocirugía, Psicología, Psiquiatría, Neurología, Radiología, Neuro- Oncología, Trabajo Social, Medicina Paliativa, Nefrología, Ortopedia, Enfermería y Emergencias. Dichos alcances se lograron por medio de la participación en Sesiones Clínicas interdisciplinarias y la atención de pacientes y familiares en consultas externas. Además, durante la práctica se colaboró en la coordinación y asesoramiento de las prácticas del Módulo de Neuropsicología de la Carrera de Psicología de la Universidad de Costa Rica en donde se realizaron intervenciones psicoeducativas y de rehabilitación para pacientes, cuyo seguimiento interinstitucional implicó acompañamiento en el marco de este trabajo. También se facilitaron charlas de autocuidado para cuidadores de pacientes con condiciones neurodegenerativas. 29 6.2. Estrategia de intervención La Tabla 2 presenta la matriz de estrategia de intervención utilizada para alcanzar y lograr con satisfacción los objetivos específicos planteados. Tabla 2 Estrategia de intervención por objetivos y las tareas realizadas para cumplir con los mismos. Objetivo específico Tareas realizadas para lograr el objetivo Adquirir conocimiento especializado en la aplicación y análisis de resultados de la valoración neuropsicológica aplicando los protocolos, manuales y normas de procedimientos del Servicio de Neurocirugía, la Unidad de Neuro- Oncología, el Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital México. 1. Identificación de las pruebas neuropsicológicas utilizadas y su correspondencia para los motivos de consulta. 2. Estudio de las bases neuropsicológicas detrás de los mecanismos evaluados por las pruebas utilizadas. 3. Estudio del manual de aplicación y normas de interpretación de las pruebas. 4. Práctica supervisada de la aplicación de las pruebas. 5. Aplicación de pruebas de valoración. 6. Revisión de los resultados obtenidos en las pruebas aplicadas. 7. Sistematización de los resultados e interpretación de estos. 8. Comunicación de los resultados a los equipos multidisciplinarios, pacientes y Estudio de las implicaciones de los resultados obtenidos en las valoraciones con respecto al caso específico de cada persona paciente. Desarrollar destrezas de valoración transoperatoria en cirugía de paciente despierto y psicoeducación por medio de la aplicación del protocolo de evaluación neuropsicológica y material psicoeducativo para pacientes que incurrirán en cirugía despierto. 1. Estudio de las subpruebas utilizadas en el protocolo de evaluación transoperatoria y el protocolo de preparación. 2. Indagación de la extrapolación del rendimiento en las subpruebas del protocolo transoperatorio para efectos de establecer si una persona es candidata a CPD. 3. Práctica supervisada de las subpruebas del protocolo de cirugía despierto. 4. Explicación del proceso de estudio de cirugía despierto a personas pacientes candidatas y sus familiares. 5. Aplicación de las subpruebas del protocolo a pacientes estudiados para cirugía despierta. 6. Revisión de los resultados obtenidos en las subpruebas y entrevista clínica para cirugía despierta. 7. Elaboración de criterio sobre la idoneidad cognitiva y emocional de la persona paciente 30 estudiada para la cirugía despierta. 8. Comunicación del criterio al Servicio de Neurocirugía. 9. Psicoeducación sobre el procedimiento de cirugía despierto a pacientes seleccionados y sus familiares. 10. Preparación es estrategias de autorregulación para la cirugía. 11. Preparación en las tareas de estimulación realizadas por las personas pacientes durante la cirugía. 12. Acompañamiento transoperatorio de la persona paciente y aplicación de pruebas de evaluación transoperatoria. 13. Comunicación del resultado de la cirugía a las personas familiares. 14. Psicoeducación sobre cuidados y secuelas posterior a la intervención en cirugía despierto. 15. Evaluación postoperatoria como parte del protocolo de cirugía despierto. 16. Realización de informe final sobre los impactos neuropsicológicos pre y post cirugía despierto. 17. Desarrollo de un Protocolo de Acompañamiento Intrahospitalario y de Preparación psicológica para el Egreso de Pacientes y Familiares del Servicio de Neurocirugía. Objetivo 3 Desarrollar habilidades de formulación de casos neuropsicológicos por medio de la realización de entrevistas, evaluaciones neuropsicológicas, atención clínica de pacientes y familiares y reuniones multidisciplinarias en el Servicio de Neurocirugía y la Unidad de Neuro- Oncología del Hospital México. 1. Estudiar los dominios y procedimientos a considerar durante una evaluación neuropsicológica. 2. Aplicar entrevista neuropsicológica a pacientes y familiares. 3. Aplicar pruebas cognitivas y emocionales para la evaluación de pacientes neuropsicológicos según motivos de consulta. 4. Triangulación de resultados obtenidos en la entrevista y pruebas neuropsicológicas 5. Triangular la información obtenida de forma que permita integrar un criterio clínico en el informe a realizar. 6. Realizar informe que responda al motivo de consulta específico. 7. Generar un plan de intervención neuropsicológica que atienda a los intereses del paciente y el motivo de consulta. 8. Comunicar los resultados de la evaluación y el plan de intervención a pacientes, familiares y equipo médico involucrado en el caso. Objetivo 4 Adquirir habilidades profesionalizantes de la neurorehabilitación con pacientes que tuvieron neurocirugías en el Servicio de Neurocirugía del Hospital México. 1. Estudiar las estrategias de rehabilitación más eficientes propuestas por la literatura científica. 2. Para pacientes internados aplicar el protocolo de rehabilitación intrahospitalario. 3. Para pacientes de consulta, generar un plan de rehabilitación basado en el historial médico, secuelas manifiestas y objetivos de la persona paciente. 4. Para pacientes de consulta, implementar el plan de rehabilitación durante las Sesiones Clínicas. 5. Evaluar los alcances y dificultades obtenidos por la persona paciente y su familia al implementar el plan de rehabilitación. 31 6.3. Estructura general de realización de inserción práctica, intervenciones realizadas y funciones específicas desarrolladas. La realización de las tareas durante la Práctica Dirigida fue realizada a medio tiempo durante 1 año, asistiendo aproximadamente 4 días a la semana de forma presencial y un día de manera virtual para seguimiento de pacientes, realización de informes, supervisión y estudio. El impacto de las labores se evidenció por medio de diversas actividades vinculadas a los objetivos propuestos. El desarrollo de dichas actividades se expone a continuación: 6.3.1. Evaluaciones neuropsicológicas (no craneotomía de paciente despierto): Diversas evaluaciones neuropsicológicas se realizaron para pacientes no referidos como posibles candidatos para el programa de Craneotomía con Paciente Despierto. La modalidad de atención de estos pacientes siempre fue presencial y en ocasiones por interconsulta o consulta externa. El proceso de evaluación consistió en la aplicación de una entrevista clínica con un enfoque neuropsicológico tomando en consideración el motivo de referencia, el cual en ocasiones respondía a referencias de Servicios como Psiquiatría, Neuropsiquiatría, Oncología, Neurocirugía y Neurología. En las referencias recibidas en consulta externa se indicaba el interés del profesional en medicina de realizar la evaluación debido a razones como: reporte del paciente de cambios cognitivos sin antecedentes de enfermedad neurológica; evaluación de pacientes con antecedentes de enfermedad neurológica sin intervención; evaluación de pacientes con antecedentes de enfermedad neurológica con intervención que fueron referidos por recomendación del pasante durante las sesiones de neurocirugía o por algún profesional en neurocirugía en s