UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO “Infecciones virales durante el primer año en paciente con trasplante renal posterior a la inducción con antagonistas del receptor de interleucina 2 versus anticuerpo anti- timocito en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo comprendido entre 2014-2017.” Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Infectología para optar al grado y título de Médico Especialista en Infectología Mariela Calderón Chaves Ciudad Universitaria Rodrigo Facio Costa Rica 2020 Dedicatoria A Dios 5 Agradecimiento A mi familia por su apoyo incondicional en mi formación A mis amigos A los especialistas en Infectología involucrados en mi aprendizaje A mi tutora y lectores de trabajo final de graduación “Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Médico Especialista en Infectología” JORGE DAMIAN CHAVERRIMURILLO (FIRMA) DN: serialNumber=CPF-03-0363-0044, sn=CHAVERRI MURILLO, givenName=JORGE DAMIAN, c=CR, o=PERSONA FISICA, ou=CIUDADANO, cn=JORGE DAMIAN CHAVERRI MURILLO (FIRMA) Reason: I am approving this document Location: San José, Costa Rica Date: 2020.07.22 06:32:38 -06'00' Dr. Jorge Damián Chaverri Murillo Coordinador del Programa de Posgrado en Infectología Dra. Natalia Solís Rojas Profesor tutor Dra. Mariana García Sánchez Lectora MAURICIO MORA DIAZ (FIRMA) Firmado digitalmente por MAURICIO MORA DIAZ (FIRMA) Fecha: 2020.07.23 08:11:42 -06'00' Dr. Mauricio Mora Díaz Lector Mariela Calderón Chaves Sustentante Tabla de contenidos Dedicatoria 2 Agradecimiento 3 Tabla de contenidos 5 Resumen 6 Abstract 8 Lista de tablas 9 Lista de gráficos 10 Lista de abreviaturas 11 Licencia de publicación 13 Pregunta de estudio e hipótesis 14 Justificación 15 Objetivos 16 Marco teórico 17 Metodología 26 Resultados 30 Discusión 41 Conclusiones 47 Limitaciones y Recomendaciones 48 Anexos 49 Referencias 53 Resumen ANTECEDENTES La prevalencia de la enfermedad renal crónica cada vez es mayor, donde su tratamiento de elección es el trasplante renal. Previo a la realización de un trasplante renal, los pacientes deben ser sometidos a un tamizaje infectológico, que incluye infecciones virales, con el objetivo de prevenirlas. Esto debido a que la primoinfección o la reactivación de estas infecciones se han asociado a un aumento en retraso en la función del injerto, disfunción del injerto y menor sobrevida. MÉTODOS Estudio retrospectivo, realizado en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia (HRACG), tomando en cuenta a los pacientes trasplantados renales en el periodo entre 2014-2017, con seguimiento a un año. Se buscaron los registros de trasplante renal del servicio de Nefrología, obteniéndose 77 casos, de los cuales se tuvo acceso a 51 expedientes. Debido a la ausencia de datos, se recurrió a realizar un análisis de corte epidemiológico, elaborando un perfil epidemiológico e infeccioso viral de los pacientes. Para el análisis de datos se empleó estadística descriptiva y para el análisis de sobrevida se utilizó curvas de sobrevida de Kaplan- Meier. RESULTADOS El 56% de la población trasplantada renal es masculina, con una edad promedio de 43.3 ±13,9 años en el momento del procedimiento quirúrgico, provenientes mayoritariamente de Cartago y San José. Con respecto al trasplante, un 66.7% de los pacientes recibió antagonistas del receptor de interleucina 2 (IL2AR), mientras que 33.3% recibió anticuerpo anti-timocito (ATG), el origen del trasplante fue donador vivo relacionado en un 54.9%, seguido por cadavérico y por último donador vivo no relacionado. Un 15.7% desarrollo retraso en la función del injerto y se desconoce el porcentaje de pacientes que presentó disfunción del injerto renal. Un gran porcentaje de la población no presenta tamizaje previo al trasplante, desconociéndose los antecedentes de infecciones virales. Con respecto a ellas, la mayoría de la población tiene antecedente de infección por Citomegalovirus (CMV), Epsteinn Barr Virus (EBV), así como Herpes Simplex Virus- 1 (HSV-1). De forma contraria, es baja la prevalencia de Herpes Simplex Virus-2 (HSV-2) y no hay pacientes portadores de Virus de Hepatitis B (HBV) ni Virus de Hepatitis C (HCV). La reactivación o primoinfección de CMV fue la única detectada posterior al trasplante, en 22% de la población. Un 15,7% de la población desarrolla retraso en la función del injerto (DGF). La sobrevida de los pacientes trasplantados renales al mes es de un 100%, mientras que al año cae a 96.1%, encontrándose como único factor común entre ellos el desarrollo de DGF. CONCLUSIONES La población trasplantada renal suele tener infección previa por CMV, EBV, HSV-1, encontrándose que el CMV es la infección viral más frecuente posterior al trasplante. La falta de sistematización en el abordaje de estos pacientes, desde el punto de vista infeccioso, no permite determinar la real incidencia de estas infecciones y su impacto o asociación con DGF o mortalidad, por lo que se plantea un protocolo para los candidatos a trasplante renal y su manejo en el postoperatorio. Abstract BACKGROUND The prevalence of chronic kidney disease is increasing, where the treatment of choice is kidney transplantation. Before performing a kidney transplant, patients must undergo an infectious screening, which includes viral infections, in order to prevent them. This is because the primary infection or the reactivation of these infections has been associated with an increase in delayed graft function, graft dysfunction and shorter survival. METHODS This is a retrospective study, carried out at the Rafael Ángel Calderón Guardia Hospital, taking into account kidney transplant patients in the period between 2014-2017, with one-year follow-up. The kidney transplant records of the Nephrology service were searched, obtaining 77 cases, of which 51 files were accessed. Due to the lack of data, an epidemiological analysis was used, performing an epidemiological and viral infectious profile of the patients. Descriptive statistics were used for data analysis and Kaplan-Meier curves were used for survival analysis. RESULTS 56% of the kidney transplant population is male, with an average age of 43.3 years at the time of the surgical procedure, mostly from the province of Cartago and San José. Regarding the transplant, 66.7% of the patients received IL2AR, while 33.3% (17 patients) received ATG, the origin of the transplant was related living donor in 54.9%, followed by cadaveric and last unrelated living donor. 15.7% developed delayed graft function and the percentage of patients who presented renal graft dysfunction is unknown. A large percentage of the population does not present the corresponding screenings, so the data on viral infections being unknown. Regarding viral infections, the majority of the population has a history of CMV, EBV, as well as HSV-1 infection. Conversely, the prevalence of HSV-2 is low and there are no patients with HBV and HCV. The reactivation or primary infection of CMV was the only one detected, in 22% of the patients. Survival of kidney transplant patients at the first month is 100%, while at one year it is 96.1% CONCLUSIONS The kidney transplant population usually has previous infection by CMV, EBV, HSV-1, finding that CMV is the most frequent viral infection in these patients. The lack of systematization in the approach of these patients, from the infectious point of view, does not allow to determine the real incidence of these infections and their management, the need to reinforce vaccination, or if there is a relationship between these and the delay in graft function, graft dysfunction and mortality. Lista de tablas Cuadro 1 Características demográficas de los pacientes con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014 a 2017, en el HRACG. Cuadro 2 Distribución de la edad al momento del trasplante y peso de los pacientes con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014 a 2017, en el HRACG. Cuadro 3 Características asociadas al trasplante renal de los pacientes con antecedente de este en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Cuadro 4 Retraso en la función del injerto en la población con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014 a 2017, en el HRACG Lista de gráficos Gráfico 1 Distribución según sexo de la población con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014 a 2017, en el HRACG Gráfico 2 Distribución según la inducción de la población con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014 a 2017, en el HRACG Gráfico 3 Inducción según origen del injerto renal de la población con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Cuadro 4 Retraso en la función del injerto en la población con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014 a 2017, en el HRACG Gráfico 4 Distribución de la población según determinación de IgG CMV previo al trasplante renal con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Gráfico 5 Distribución de la población según determinación de IgG EBV previo al trasplante renal con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Gráfico 6 Distribución de la población según determinación de IgG HSV-1 previo al trasplante renal con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Gráfico 7 Distribución de la población según determinación de IgG HSV-2 previo al trasplante renal con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Gráfico 8 Distribución de la población según determinación de HBsAg previo al trasplante renal con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Gráfico 9 Distribución de la población según determinación de IgG HCV previo al trasplante renal con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Gráfico 10 Reporte de CV CMV posterior al trasplante renal con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Gráfico 11 Distribución de la CV CMV positivas según el tratamiento de inducción en la población posterior al trasplante renal con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Gráfico 12 Distribución de la población según determinación de la antigenemia pp65 posterior al trasplante renal con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014-2017, en el HRACG Gráfico 13 Estimación de Kaplan-Meier de la sobrevida global de los pacientes con antecedente de trasplante renal en el periodo de 2014 a 2017, en el HRACG. Lista de abreviaturas ADN Ácido desoxirribonucleico ARN Ácido ribonucleico ATG Anticuerpo anti-timocito BKV BK Virus CMV Citomegalovirus D+ Serologías del donador positivas D- Serologías del donador negativas DGF Retraso en la función del injerto EA Antígeno temprano EBNA Antígeno nuclear de Epsteinn Barr Virus EBV Epsteinn Barr Virus HBcAb Anticuerpo contra el antígeno central de Hepatitis B HBeAb Anticuerpo contra el antígeno e de Hepatitis B HBeAg Antígeno e Hepatitis B HBsAb Anticuerpo de superficie de Hepatitis B HbsAg Antígeno de superficie de Hepatitis B HBV Virus de Hepatitis B HCV Virus de Hepatitis C HLA Antígeno leucocitario humano HSV-1 Herpes Simplex Virus-1 HSV-2 Herpes Simplex Virus-2 HRACG Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia IgG Inmunoglobulina G IgM Inmunoglobulina M IL2AR Antagonistas del receptor de interleucina 2 JCV JC Virus QNAT Determinación de ácidos nucleicos cuantitativos (QNAT) R+ Serologías del receptor positivas R- Serologías del receptor negativas TFG Tasa de filtración glomerular VCA Anticuerpo contra el antígeno de la cápside viral VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana VZV Varicella Zoster Virus Licencia de publicación Autorización para digitalización y comunicación pública de Trabajos Finales de Graduación del Sistema de Estudios de Posgrado en el Repositorio de la Universidad de Costa Rica Yo, Mariela Calderón Chaves, con cédula de identidad 114700943, en mi condición de autor del TFG titulado “Infecciones virales durante el primer año en paciente con trasplante renal posterior a la inducción con antagonistas del receptor de interleucina 2 versus anticuerpo anti- timocito en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo comprendido entre 2014-2017” autorizo a la Universidad de Costa Rica para digitalizar y hacer divulgación pública de forma gratuita de dicho TFG a través del repositorio institucional u otro medio electrónico, para ser puesto a disposición del público según lo que establezca el Sistema de Estudios de Posgrado. SI Este Trabajo Final de Graduación será publicado en formato PDF, o en formato que en el momento se establezca, de tal forma que el acceso al mismo sea libre, con el fin de permitir la consulta e impresión, pero no su modificación. Manifiesto que mi Trabajo Final de Graduación fue debidamente subido al sistema digital Kerwá y su contenido corresponde al documento original que sirvió para la obtención de mi título, y que su información no infringe ni violenta ningún derecho a terceros. El TFG además cuenta con el visto bueno de mi Directora de Tesis o Tutora y cumplió con lo establecido en la revisión del Formato por parte del Sistema de Estudios de Posgrado. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre Completo: Mariela Calderón Chaves Número de Carné: B69596 Número de Cédula: 114700943 Correo electrónico: marielac0207@gmail.com Número de teléfono: 88439977 Nombre de la Directora de Tesis o Tutora: Natalia Solís Rojas Mariela Calderón Chaves El presente documento constituye una declaración jurada, cuyos alcances aseguran a la Universidad, que su contenido sea tomado como cierto. Su importancia radica en que permite abreviar procedimientos administrativos, y al mismo tiempo genera una responsabilidad legal para que quien declare contrario a la verdad de lo que manifiesta, puede como consecuencia enfrentar un proceso penal por delito de perjurio, tipificado en el artículo 318 de nuestro Código Penal. Lo anterior implica que el estudiante se vea forzado a realizar su mayor esfuerzo para que no solo incluya información veraz en la Licencia de Publicación, sino que también realice diligentemente la gestión de subir el documento correcto en la plataforma Kerwá. Pregunta de estudio e hipótesis ¿Cuál es la diferencia en el perfil epidemiológico e infeccioso de los pacientes con trasplante renal a un año de seguimiento posterior a inducción con IL2AR versus inducción con ATG en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo comprendido entre 2014-2017? Hipótesis descriptivas Hipótesis general La investigación actual espera verificar similitud entre la población trasplantada renal en el HRACG con los casos descritos en la literatura con respecto al perfil epidemiológico e infeccioso según su tratamiento de inducción con un seguimiento a doce meses en el periodo comprendido entre 2014-2017. Hipótesis específicas · Se espera desde el punto de vista epidemiológico que la mayor parte de la población trasplantada renal sean hombres adultos. · Se espera que se utilice como terapia de inducción para trasplante renal en la mayoría de los casos el IL2AR que el ATG, esto basado en su riesgo inmunológico. · Se espera que la mayor parte de la población tenga antecedente de infección por CMV, EBV, HSV-1, y se encuentren con anticuerpo de superficie de Hepatitis B (HBsAb) positivos tanto previo al trasplante como posterior a este. · Se espera que la incidencia de infecciones virales posterior al trasplante renal sea mayor en los pacientes que reciben inducción con ATG y menor en aquellos con IL2AR. · Se espera que la infección más frecuente posterior al trasplante sea por CMV. · Se espera que la sobrevida de los pacientes trasplantados renales sea mayor en aquellos que no desarrollaron infecciones virales al compararlo con los pacientes que desarrollaron infección viral. Justificación El tratamiento definitivo para la enfermedad renal progresiva no reversible es el trasplante renal y debe ser considerado en aquellos pacientes que tienen una tasa de filtración glomerular (TFG) menor de 20 ml/min/1,73m2. Los pacientes que cumplan con dicha condición deben ser sometidos a una exhaustiva valoración adicional para determinar si son sujetos elegibles para trasplante de órgano sólido. Dentro de esta valoración se deben tomar en cuenta las comorbilidades, antecedentes infecciosos, y expectativa de vida. Aquellos pacientes que sean considerados aptos para trasplante, deben clasificarse según su perfil de riesgo de disfunción del injerto para determinar su tratamiento de inducción, cuyo objetivo es la modulación de la respuesta linfocitaria, logrando evitar o disminuir la disfunción aguda del injerto, pero presentando como efecto adverso la primoinfección y/o la reactivación de infecciones virales. Dentro de las opciones de tratamiento de inducción a nivel nacional se cuenta con anticuerpos monoclonales y policlonales, Basiliximab® y globulina anti-timocito respectivamente, el cual se aplicará en el momento del trasplante y seguido por tratamiento de mantenimiento inmunosupresor y se instaurarán estrategias preventivas de procesos infecciosos. En Costa Rica actualmente no se dispone de un estudio local que evidencie el perfil infeccioso de los pacientes sometidos a trasplante renal, por lo que la administración de profilaxis contra infecciones virales en el país se ha basado en epidemiología mundial y se han seguido guías internacionales. Con la presente investigación se busca detallar el perfil del usuario nefrópata candidato a trasplante, determinar las características clínicas y sobre todo, su perfil infeccioso viral. Esto permitirá determinar cuáles son las patologías infecciosas más frecuentes de esta población, tanto de forma global como de forma comparativa según su inducción; y basado en esto, determinar el tamizaje y las estrategias preventivas, ajustado a la epidemiología local. Objetivos Objetivo general Comparar el perfil infeccioso de los pacientes trasplantados renales según su tratamiento de inducción con antagonistas de receptor de interleucina 2 versus anticuerpo anti-timocito con seguimiento hasta un año en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo comprendido entre 2014-2017 Objetivos específicos a. Describir las características epidemiológicas de los pacientes trasplantados renales con inducción con IL2AR y de aquellos con inducción con ATG b. Determinar incidencia de infección por HBV y HCV, HSV-1 y HSV-2, varicela zoster virus (VZV), Epstein barr virus (EBV), citomegalovirus (CMV), y BK virus (BKV) a un año del trasplante renal. c. Determinar la incidencia y caracterizar de los pacientes con retraso en la función del injerto y mortalidad a 30 y 365 días. Marco teórico Trasplante renal La enfermedad renal crónica se define como una anormalidad en la estructura o función renal, con una evolución mayor de tres meses, la cual se clasifica según etiología, tasa de filtración glomerular y albuminuria. Con respecto a la tasa de filtración glomerular (TFG), si esta es mayor de 90ml/min/1,73m2 corresponde a TFG alta, normal o G1, mínimamente disminuida o G2 cuando se encuentra entre 60-89ml/min/1,73m2, de mínimamente a moderadamente disminuida o G3a entre 45-59ml/min/1,73m2, de moderada a severamente disminuida o G3b cuando se encuentra entre 30-44ml/min/1,73m2, severamente disminuida o G4 cuando se encuentra entre 15-29ml/min/1,73m2, e insuficiencia renal o G5 cuando el aclaramiento cae menor de 15 ml/min/1.73 m2. Los pacientes clasificados como G5 son los candidatos a trasplante renal (1). En el momento del trasplante de órgano sólido se debe iniciar con terapia inmunosupresora, la cual consiste en un tratamiento de inducción, que se aplica durante el procedimiento quirúrgico, y un tratamiento de mantenimiento, con el objetivo de disminuir o modular la respuesta inmunológica basada en linfocitos T al momento de la presentación antigénica, lo que reduce la disfunción del injerto y las complicaciones clínicas que trae consigo (2). El tratamiento de inducción consiste en la aplicación de un agente biológico, o anticuerpo, sea de origen monoclonal o policlonal. En Costa Rica, la disponibilidad de tratamientos de inducción abarca a un IL2AR, Basiliximab, con aplicación en dosis total de 40 mg (20 mg en el momento del trasplante y 20mg cuatro días posterior a este), y a ATG, un anticuerpo policlonal, utilizado a una dosis de 1,5 mg/kg al momento del trasplante y en días subsecuentes al mismo. Estos dos fármacos, para el año 2009, eran utilizados como tratamiento de inducción en cerca de un 70% de los trasplantes renales en Estados Unidos (3). El mecanismo de acción de los IL2AR es la prevención de la interacción celular, sin que haya destrucción de la línea celular, mientras que el mecanismo de acción de la ATG está mediado por anticuerpos que se unen a las células efectoras y producen su eliminación mediada por complemento, por lo que se conocen como agentes depresores de linfocitos (4). En forma general, el IL2AR es considerado de elección como terapia de inducción, con la excepción de los pacientes de alto riesgo de disfunción del injerto, donde el tratamiento de elección para la inducción es la ATG. Los pacientes clasificados de alto riesgo son aquellos receptores jóvenes, con antecedente de trasplante, población africana, con panel reactivo de anticuerpos >0%, presencia de un anticuerpos donador-específico, incompatibilidad de grupo sanguíneo, discordancia del antígeno leucocitario humano (HLA), donador añoso y tiempo de isquemia fría mayor de 24 horas (5,6). La disfunción del injerto renal se puede clasificar como aguda o crónica. La disfunción aguda del injerto renal se define como un aumento igual o mayor del 25% de la creatinina sérica en los tres primeros meses posterior al trasplante, falla en disminución de la creatinina luego del trasplante y proteinuria mayor a un gramo por día, mientras que la disfunción crónica se presenta como nefropatía crónica del injerto o atrofia tubular/fibrosis intersticial, mientras que el retraso en la función del injerto (DGF) es definida como la lesión renal aguda en la primera semana posterior al trasplante que amerita diálisis, asociándose directamente con disfunción del injerto(7). Tanto el IL2AR como la ATG han probado reducción en la incidencia de la disfunción del injerto al compararse con placebo, a expensas de un aumento en complicaciones, como lo son las infecciones virales (8). Al comparar IL2AR con placebo o no tratamiento, se encontró que la incidencia de disfunción aguda del injerto disminuyó en un 34% en el grupo tratado, sin diferencia estadísticamente significativa con respecto a las infecciones por CMV entre los dos grupos. Al comparar los IL2AR con los anticuerpos policlonales, se encontró que fueron igual de efectivos para prevenir la disfunción aguda del injerto, sin diferencia significativa con respecto a incidencia de infecciones virales. Porcentaje similar fue encontrado en otro meta análisis publicado por Cochrane, donde se encontró una reducción del 25% en la disfunción del injerto a 6 meses con IL2AR comparado con placebo o no tratamiento, mas al compararlo con la ATG se encontró que esta última se asociaba con menor disfunción aguda del injerto, a expensas de un aumento en la incidencia de infección por CMV (9,10). En otro estudio basado en población de bajo riesgo inmunológico, clasificada en dos grupos según el tratamiento de inducción con seguimiento a cinco años posterior al trasplante renal, se encontró una sobrevida y una disfunción del injerto idéntica para los pacientes que recibieron inducción con antagonistas del receptor de IL2 como para aquellos que recibieron ATG (11). Un estudio donde se comparó la ATG y el IL2AR, los pacientes que recibieron ATG tuvieron una mayor incidencia de disfunción aguda del injerto confirmado por histopatología y desarrollo de infecciones, sobre todo aquellas virales, con excepción del CMV. Además, se documentó que la mortalidad entre ambos grupos no tuvo diferencia significativa, siendo de 4,4% y 4,3% para la ATG y el IL2AR, respectivamente (12). En el meta análisis publicado por Cochrane se encontró, de forma contrapuesta a lo anterior, que la ATG asoció a un aumento de infección por CMV (13). En el 2016, en otro meta análisis de pacientes trasplantados renales con seguimiento a un año posterior al trasplante, se encontró que no había una diferencia significativa entre estos fármacos con respecto al desarrollo de infecciones(14). Infecciones virales El riesgo de infección del receptor de trasplante está dado por dos factores, la epidemiología local a la que está expuesto el paciente y a la inmunosupresión. La exposición epidemiológica determina el microbioma del paciente, dada por la presencia de infección viral latente, infecciones del órgano trasplantado y exposición reciente. La inmunosupresión predispone a infección dado que se requiere un menor inóculo para el desarrollo de infecciones y estas además se presentan de una forma más severa y determinada por los tratamientos inmunosupresores, la infección por virus inmunomoduladores y muchas otras situaciones, razón por la que es esencial el tamizaje microbiológico(15). El tamizaje viral incluye determinación de anticuerpo contra CMV, panel contra EBV que incluye el anticuerpo contra el antígeno de la cápside viral (VCA), antígeno temprano (EA) y antígeno nuclear (EBNA), ensayo inmunoenzimático ligado a enzimas por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), serologías contra el HBV que incluye antígeno de superficie (HbsAg), HbsAb y anticuerpo contra el antígeno central (HbcAb), con determinación de ácidos nucleicos cuantitativos (QNAT) en caso de positividad de los anteriores, anticuerpo contra HCV y su QNAT es caso de la positividad del anticuerpo, y anticuerpos contra HSV-1 y -2 y VZV. Basado en los datos aportados por estos tamizajes, se ha encontrado que las infecciones más frecuentes en la población trasplantada renal son CMV, seguida por BKV y VZV (16). Las dos estrategias de prevención de una infección viral en los pacientes con inmunosupresión por trasplante de órgano sólido son la estrategia anticipada y la profiláctica. La terapia anticipada es aquella en la cual se cuantifican los niveles de ácidos nucleicos de forma regular y específica para cada virus y en el momento en que se detecta un aumento en su nivel, se inician los fármacos antivirales; mientras que la estrategia profiláctica se basa en el inicio de fármacos antivirales a todos los pacientes por un periodo determinado posterior al trasplante. Según cada virus: BKV: El BKV es parte de la familia Polyomaviridae, género polyomavirus, no envuelto, cuyo tamizaje previo al trasplante no está recomendado (17). Los factores que se han asociado con una mayor incidencia de infección por BKV en el receptor son: edad avanzada o niños, sexo masculino, incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO, antecedente de hemodiálisis, presencia de anticuerpos anti-citoplasma neutrofílico, deficiencia de vitamina D, polimorfismo del gen de interferón gamma, ausencia de anticuerpos neutralizantes de BKV y antecedente de nefropatía asociada a BKV. Posterior a la realización del trasplante, el tamizaje por BKV si está indicado, y permite identificar cerca del 90% de los pacientes con riesgo de nefropatía asociada al virus. La detección urinaria precede a la detección plasmática en dos a seis semanas, y transcurren otras dos a seis semanas entre la detección plasmática y el desarrollo de nefropatía. Debido a que el riesgo de dicha nefropatía es mayor en los dos primeros años posteriores al trasplante, el tamizaje con determinación de ácido desoxirribonucleico (ADN) plasmática debe realizarse de forma mensual hasta el noveno mes y luego cada tres meses hasta los dos años post-trasplante, o en el momento que se documente elevación de la creatinina basal dado que puede ser sugestivo de disfunción del injerto. Las muestras urinarias deben analizarse dos veces por semana por citología en los primeros tres meses, luego de forma mensual por seis meses, y por último cada tres meses hasta los dos años post- trasplante, pero al día de hoy, la determinación de material genético urinario no se recomienda. Dentro de la clínica causada por BKV, se encuentra el cuadro probable, cuando hay una determinación de ADN mayor de 1000 copias/ml en dos mediciones en 3 semanas, presuntivo cuando es mayor de 10000copias/ml mantenida y confirmado en el momento que se obtiene histopatología con hallazgos compatibles con nefropatía asociada a BKV (17). Con respecto a la técnica anticipada, al detectarse una determinación de ADN BKV elevada, se debe controlar en tres semanas, para determinar su tendencia. Si se mantiene elevada de forma sostenida y mayor de 1000copias/ml, o tiene tendencia al aumento con una cifra mayor de 10000copias/ml, se debe disminuir la inmunosupresión de mantenimiento. En caso de deterioro de las pruebas de función renal, está indicada la toma de biopsia renal en busca de cambios en células epiteliales de los túbulos e inmunohistoquímica compatibles con nefropatía asociada a BKV, cuyo tratamiento sería la disminución de la inmunosupresión. CMV El CMV es parte de la familia Herpesviridae, subfamilia betaherpesvirinae, género herpesvirus. Previo al trasplante, se debe determinar la inmunoglobulina G (IgG) CMV, para identificar el riesgo de infección; recalcando que posterior al trasplante, las serologías no tienen un papel diagnóstico y se recurre a la determinación de ácidos nucleicos de CMV, la cual se debe cuantificar en unidades internacionales por mililitro. El riesgo de infección por CMV está separado en tres grupos según el riesgo. El grupo de alto riesgo de infección por CMV es aquel donde las serologías del donador son positivas (D+) y negativas en el receptor (R-), de riesgo intermedio donde D+/R+ o R+/D-, mientras que el de menor riesgo es aquel D-/R-. Los pacientes de alto riesgo (tanto para disfunción del injerto como para infección por CMV) tienen mayor incidencia de enfermedad por CMV que solo infección, donde la enfermedad por CMV hace referencia a infección por CMV y se acompaña de síntomas y signos, incluyendo un síndrome viral y enfermedad a órgano blanco, mientras que la infección es únicamente la replicación del CMV sin clínica asociada. Para el diagnóstico de CMV posterior al trasplante se requiere la detección de cargas virales o de antigenemias pp65, no así de serologías, basado en el bajo rendimiento que han tenido las serologías, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Esto basado en que los anticuerpos IgM CMV no tienen una sensibilidad alta suficiente para realizar diagnóstico de infección o enfermedad por CMV. Con respecto a la prevención de dicha infección, en el abordaje anticipado, se deben realizar mediciones semanales de carga viral CMV semanales por cuatro meses posterior al trasplante, y en caso de documentarse replicación subclínica, se debe iniciar tratamiento antiviral, que se mantiene por al menos dos semanas y hasta que la carga viral se torne indetectable, y posteriormente se continúa con controles séricos semanales. El abordaje profiláctico, donde se administra antiviral al paciente que se encuentra en riesgo del desarrollo de CMV, se puede administrar a los pacientes de alto riesgo por 6 meses y los de riesgo intermedio por 3 meses(19). No hay evidencia de superioridad del fármaco antiviral por su vía de administración, por lo que se puede utilizar tanto ganciclovir como valganciclovir (20). En el caso de que se documente enfermedad por CMV, se debe iniciar tratamiento farmacológico, que se puede mantener por al menos dos semanas hasta la resolución del cuadro clínico y la negativización de la QNAT en al menos dos muestras. No hay evidencia que sustente la disminución de la inmunosupresión como parte del tratamiento en infección por CMV. EBV El EBV es parte de la familia Herpesviridae, subfamilia Herpesvirinae, de la especie Herpes Virus Humano 4. El tamizaje previo al trasplante se debe realizar con determinación de EBNA, EA, y VCA. La infección por EBV en los pacientes trasplantados renales se presenta por positividad de QNAT o como enfermedad por EBV con evidencia clínica de un síndrome mononucleósico o un trastorno linfoproliferativo post trasplante (PTLD), siendo esta última la forma menos frecuente, caracterizada por hallazgos que van desde proliferación policlonal hasta malignidad. Dentro de los factores de riesgo para infección por EBV se encuentra la seronegatividad para EBV al momento del trasplante, diagnóstico previo de PTLD, edad temprana, infección por hepatitis C, y discordancia del HLA, mientras que como factor de riesgo para el trastorno linfoproliferativo es la discordancia D+/R-, que tienen desde diez a setenta y cinco veces más riesgo comparado con los otros grupos de riesgo(21). La medición de las QNAT se debe realizar a partir de primera semana post trasplante, cada dos a cuatro semanas en el primer mes, luego mensualmente por seis meses, seguido por cada tres meses en un año y cada 3 a 6 meses por 2 a 3 años. En el primer año post trasplante se ha encontrado que cerca de 40% de los pacientes trasplantados renales muestran al menos un episodio de positividad de la QNAT, con el inconveniente que no se cuenta actualmente con una medida estándar de referencia para su reporte, lo que dificulta la interpretación del resultado (22). No hay existencia de vacunas contra este virus, por lo que como estrategia preventiva se cuenta con la terapia anticipada, donde, en caso de positivización de la QNAT, se puede disminuir la inmunosupresión, y en casos severos se ha planteado el uso de ganciclovir o valganciclovir. Alfaherpesviridae La subfamilia Alfaherpesviridae está conformada por los Herpes Virus Humanos 1, 2 y 3, correspondientes al HSV-1, HSV -2 y VZV, quienes afectan principalmente las células mucoepiteliales y establecen latencia en los ganglios sensoriales. El tamizaje previo al trasplante por HSV y VZV se realiza con la determinación de IgG. En la población norteamericana, un 80% tiene seropositividad al HSV y un 95% al VZV (23). En caso de que se sospeche un cuadro agudo, las serologías pierden su utilidad y debe solicitarse una determinación de ácidos nucleicos. La infección por HSV se expresa como lesiones cutáneas en la mayoría de los casos; pero debido a la inmunosupresión en esta población, se puede manifestar también como hepatitis, meningitis, neumonitis o enfermedad diseminada, siendo más frecuente durante el primer mes posterior al trasplante. La primoinfección del VZV se presenta como brote vesicular precedido por síntomas constitucionales, conocido como varicela, mientras que su reactivación se presenta como herpes zoster, clínicamente caracterizado por disestesias o hiperestesias acompañado posteriormente de vesículas en uno o dos dermatomos. Debido a la inmunosupresión de estos pacientes, se ha reportado una incidencia nueve veces mayor en los pacientes trasplantados que la población general. Idealmente, los pacientes deberían recibir inmunización activa contra VZV cuatro semanas previas al trasplante, lo cual se confirma por medio de la medición de IgG. Además, en caso de que el donador haya sido tamizado, se puede iniciar profilaxis con aciclovir contra HSV y VZV en todos aquellos pacientes D+/R- que no están recibiendo profilaxis contra CMV. Con respecto al tratamiento, en el caso de HSV con compromiso cutáneo, se inicia tratamiento oral con aciclovir, valaciclovir o famciclovir por siete a diez días, mientras que si hay evidencia de enfermedad diseminada, visceral o cutánea severa, se prefiere tratamiento intravenoso. En el caso de VZV, la primoinfección se trata con aciclovir e inmunoglobulina intravenosa si el compromiso es solo cutáneo, mientras que si son lesiones extensas o hay compromiso visceral, se prefiere intravenoso. Asociado al tratamiento antiviral, se ha recomendado la disminución de la inmunosupresión. HCV El HCV es parte de la familia Flaviviridae, de la clasificación Hepacivirus, constituido de ARN (ácido ribonucleico). El tamizaje inicial se realiza con serologías, y en caso de su positividad, se solicita una determinación de ácidos nucleicos. Todo receptor seronegativo cuyo donador tenga anticuerpos positivos contra HCV y ARN HCV negativo, debe tener mediciones de ARN HCV cada 3 meses posterior trasplante, debido a que en caso de infección por HCV, hay más riesgo de desarrollo de proteinuria, disfunción del injerto tanto aguda como crónica, diabetes post trasplante y glomerulopatía asociada a HCV. En pacientes infectados ya conocidos, posterior al trasplante se deben determinar los niveles de transaminasas cada mes por 6 meses y luego cada tres meses, acompañado de determinación de alfa feto proteína de forma anual y ultrasonografía en los pacientes cirróticos. Debido a que el HCV se asocia a daño glomerular, cada tres a seis meses se debe vigilar la proteinuria, donde si se detecta proteinuria mayor a un gramo en 24 horas en dos o más mediciones o una relación proteinuria/creatinuria mayor de uno, se debe valorar el riesgo beneficio de inicio de interferón, ya que su utilización se ha asociado a daño del injerto. Los pacientes que ya son conocidos con enfermedad crónica por HCV deben estar en tratamiento. HBV El HBV es un virus de ADN que pertenece a la familia Hepadnaviridae. En la población general suele presentarse como una infección asintomática, con progresión en 80% de los casos a portadores crónicos, más debido a la inmunosupresión en los pacientes trasplantados, hay mayor riesgo de progresión a enfermedad hepática y carcinoma hepatocelular. El tamizaje se realiza por determinación de HBsAg, HBsAb, HBcAb, y en caso de seropositividad de los anteriores, ADN HBV. Aquellos pacientes en los que se documenta negatividad de los marcadores anteriores, son candidatos a vacunación, dado que no han estado expuestos al virus. Posterior a dicha vacunación, los niveles meta de HBsAb deben ser mayor a diez unidades internacionales sobre mililitro. En los pacientes en que se determine positividad del HBsAg, se debe establecer además el antígeno e de HBV (HBeAg), el anticuerpo contra el antígeno e (HBeAb), y el ADN HBV como marcadores de infección y replicación activa, junto con control de enzimas hepáticas, ultrasonografía de abdomen, y cuantificación de alfa feto proteína como vigilancia por hepatocarcinoma cada 6 meses. En los pacientes en que se documente hepatitis aguda, se debe iniciar tratamiento y mantenerse por el tiempo que el paciente este inmunosupreso (24). Si el paciente muestra negatividad del HBsAg, con HBsAb positivo, sin el antecedente de vacunación, existe un riesgo de aproximadamente un cinco por ciento en el primer año posterior al trasplante de presentar una reactivación de la enfermedad, por lo que se inicia la terapia anticipada, con monitoreo de HBV ADN y HBsAg cada tres a seis por el primer año posterior al trasplante. En los pacientes receptores de trasplante con donador HBsAg o HBcAb positivo, el riesgo de infección es alto, por lo que se inicia profilaxis por seis a doce meses posterior al trasplante. En este caso, cada tres meses se debe hacer un monitoreo de las enzimas hepáticas, HBsAg, y HBV ADN por el primer año. La excepción a la profilaxis la constituyen los pacientes receptores que están vacunados contra HBV, debido a que la terapia anticipada ha demostrado ser más efectiva. En el caso que el paciente este recibiendo terapia anticipada o profilaxis y se documente una elevación de la ADN HBC mayor de 5log10copias por mililitro, se debe descartar resistencia a la lamivudina, que suele ser la profilaxis de primera instauración, a la cual se ha demostrado resistencia en cerca de 60% de los pacientes. Metodología La población en estudio corresponde a pacientes de ambos sexos, con edad igual o mayor a 13 años, con antecedente de trasplante renal en el periodo comprendido entre 2014 y 2017 en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Una vez identificados dichos pacientes, se procedió a la búsqueda de expedientes en la Sección del Archivo, esto con el fin de completar los datos incluidos en la Hoja de Recolección de datos. Los criterios de exclusión son los pacientes sin acceso al expediente clínico físico o microfilmado y ausencia de registro de las serologías virales, trasplante renal previo y ausencia de información en el expediente clínico que permita completar la hoja de recolección de datos. Las variables analizadas en el estudio son: · Variables demográficas de los pacientes: sexo, fecha de nacimiento, provincia de residencia · Trasplante renal: fecha de trasplante renal · Determinación de antecedente de infección viral · IgG HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HCV · HBsAg, HBsAb, HBcAb, HBeAg, HBeAb · Tratamiento de inducción · Antagonista del receptor de interleucina 2 o anticuerpo anti-timocito · Determinación de infección viral posterior al trasplante · IgM HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, y EBV (EBNA y VCA) · HBsAg, HBsAb, HBcAb, HBeAg, HBeAb · Determinación de material genético de CMV, EBV, HCV, HBV, BKV plasmática, BKV urinaria, HSV-1, HSV-2, VZV · Profilaxis virales post-trasplante · Histopatología renal del injerto compatible con disfunción del injerto, fecha. · Estado de paciente a 30 y 365 días posterior al trasplante: vivo/fallecido. No se empleó ninguna técnica de muestreo, debido a que, por las características de la investigación, se analizó la totalidad de población que cumplía con los criterios de inclusión y exclusión. Para el análisis de los datos recolectados se utilizó estadística descriptiva, medidas de tendencia y de dispersión para las variables cuantitativas, así como distribuciones de frecuencia para las variables cualitativas. El análisis de sobrevida se realizó mediante una estimación de Kaplan-Meier, y para la comparación de las curvas de sobrevida se usó la prueba de log-rank. El nivel significancia escogido fue de 0,05. Los programas de cómputo usados para el análisis fueron Microsoft Excel versión 2016, SPSS versión 23, y la página Web OpenEpi. La hoja de recolección de información que se empleó durante el estudio se presenta a continuación: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Código Alfa-Numérico: Variables sociodemográficas: Sexo: Fecha de nacimiento: Domicilio : Con respecto a su enfermedad renal crónica: Previo al trasplante: IgG CMV 1 2 HBeAg 1 2 IgG EBNA 1 2 IgG HSV-1 1 2 IgG VCA 1 2 IgG HSV-2 1 2 HBsAg 1 2 IgG VZV 1 2 HBsAb 1 2 IgG HCV 1 2 HBcAg 1 2 HBeAb 1 2 1: positivo/2: negativo Fecha de trasplante Tratamiento de Inducción  Anticuerpo anti-timocito  IL2AR Profilaxis antivirales posterior al trasplante Fármaco Posterior al trasplante: IgM HSV-1 1 2 PCR HSV-1 1 2 IgM HSV-2 1 2 PCR HSV-2 1 2 IgM VZV 1 2 BKV QNAT sérica 1 2 PCR VZV 1 2 BKV QNAT urinaria 1 2 HBsAg 1 2 IgM CMV 1 2 HBsAb 1 2 QNAT CMV 1 2 HBcAg 1 2 ADN HBV 1 2 HBeAg 1 2 QNAT EBV 1 2 HbeAb 1 2 HCV ARN 1 2 IgM EBNA 1 2 IgM VCA 1 2 Antigenemia pp65 1 2 1: positivo/2: negative Retraso en la función del injerto 1. Presente 2. Ausente Disfunción del injerto renal: 1. Presente 2. Ausente Sobrevida a 30 días · vivo · fallecido Sobrevida a 365 días · vivo · fallecido Resultados En el periodo transcurrido entre 2014-2017, se documentaron 77 pacientes que fueron sometidos a trasplante renal, de los cuales 6 pacientes tuvieron el antecedente de trasplante de órgano sólido previo, y en 20 pacientes no fue posible obtener el expediente, siendo excluidos de la investigación. Ante esto, se obtuvo información de 51 expedientes clínicos para el análisis de datos. Epidemiología Con respecto a las características epidemiológicas de la población trasplantada renal, detalladas en el cuadro 1, del total de los pacientes, un 43.1% fueron mujeres y un 56.9% fueron hombres, siendo respectivamente 22 y 29 pacientes (gráfico 1). Acerca de la provincia de procedencia, 58.8% de los pacientes son de la provincia de Cartago, 31.4% de San José, 5.9% de Limón y 3.9% de Alajuela. Según los grupos de edad, tanto los pacientes entre 30-39 años como entre 40-49 años conformaron un 25.5% cada uno, seguido por un 21.5% para el grupo de 50-59 años, 15.7% menores de 30 años y mayores de 60 años con el menor porcentaje, del 11.8%, obteniéndose una edad promedio de 43.3 años ± 13,9 al momento del trasplante renal (cuadro 2). CUADRO 3 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014 A 2017, EN EL HRACG. Variable Cantidad (n=51) % Sexo Femenino 22 43,1% Masculino 29 56,9% Procedencia San José 16 31,4% Alajuela 2 3,9% Cartago 30 58,8% Limón 3 5,9% Grupo de edad < 30 años 8 15,7% 30 a 39 años 13 25,5% 40 a 49 años 13 25,5% 50 a 59 años 11 21,6% ≥ 60 años 6 11,8% Fuente: Elaboración propia con base en la información de expediente clínico, Sección Archivo, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense del Seguro Social GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO DE LA POBLACIÓN CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014 A 2017, EN EL HRACG Femenino Masculino 43% 57% Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 1. CUADRO 4 DISTRIBUCIÓN DE LA EDAD AL MOMENTO DEL TRASPLANTE Y PESO DE LOS PACIENTES CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014 A 2017, EN EL HRACG. Edad al momento del trasplante (años) N 51 Promedio 43,3 Desviación Standard 13,9 Mínimo 14,4 Máximo 73,2 P25 34,6 P50 43,2 P75 54,9 Fuente: Elaboración propia con base en la información de expediente clínico, Sección Archivo, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense del Seguro Social Características asociadas al trasplante Sobre el tratamiento de inducción en la población trasplantada renal, un 33.3% (17 pacientes) recibió ATG y un 66.7% (34 pacientes) recibió IL2AR (gráfico 2). GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA INDUCCIÓN DE LA POBLACIÓN CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014 A 2017, EN EL HRACG ATG IL2AR 33% 67% Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 5. El origen del injerto en un 54.9% (28 pacientes) de la población fue de donador vivo relacionado, seguido por 35.3% (18 pacientes) de origen cadavérico y por último, 9.8% (5 pacientes) de donador vivo no relacionado. De los pacientes que recibieron un injerto de donador vivo relacionado, 96,4% recibieron inducción con IL2AR, mientras que de los pacientes que recibieron un injerto de origen cadavérico, 88,9% recibieron ATG. Los pacientes con injerto de donador vivo no relacionado recibieron IL2AR en todos los casos (gráfico 3). GRÁFICO 4 INDUCCIÓN SEGÚN ORIGEN DEL INJERTO RENAL DE LA POBLACIÓN CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG 30Número de pacientes 20 10 0 DVR Cadavérico DVR-e Origen del injerto renal ATG IL2AR Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 5. Posterior al trasplante renal, la profilaxis con valganciclovir se instauró en 29,4% (15) de la población, mientras que 70,6% (36 pacientes) no tuvo instauración de la profilaxis en el internamiento o al egreso del mismo. Con respecto a la inducción recibida, de los pacientes con ATG, 70,6% recibió profilaxis, mientras que de la población con IL2AR, solo un 8,8% recibió profilaxis. CUADRO 5 CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS AL TRASPLANTE RENAL DE LOS PACIENTES CON ANTECEDENTE DE ESTE EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG Variable Cantidad (n=51) % Tratamiento de inducción ATG 17 33,3% IL2AR 34 66,7% Origen del trasplante Donador vivo relacionado 28 54,9% Cadavérico 18 35,3% Donador vivo no relacionado 5 9,8% Profilaxis viral Ausente 36 70.6% Presente 15 29.4% Fuente: Elaboración propia con base en la información de expediente clínico, Sección Archivo, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense del Seguro Social Complicaciones posteriores al trasplante Un 15.7% (8 pacientes) presentó retraso en la función del injerto, mientras que 84.3% (43 pacientes) no requirió soporte renal posterior al procedimiento quirúrgico (cuadro 4). De los pacientes que desarrollaron DGF, un 50% recibió IL2AR y 50% recibió ATG. En estos pacientes (los que desarrollaron DGF), únicamente uno de ellos presentó infección por CMV, habiendo recibido inducción con ATG, y sin haber recibido profilaxis antiviral. CUADRO 6 RETRASO EN LA FUNCIÓN DEL INJERTO EN LA POBLACIÓN CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014 A 2017, EN EL HRACG Retraso en la función del injerto Cantidad (n=51) % Presente 8 15.7 Ausente 43 84.3 Fuente: Elaboración propia con base en la información de expediente clínico, Sección Archivo, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense del Seguro Social No fue posible determinar el número de pacientes que presentaron disfunción del injerto renal posterior al trasplante debido a la ausencia de los resultados finales de las biopsias en el expediente clínico. Perfil infeccioso viral previo al trasplante CMV La determinación de IgG CMV previo al trasplante se obtuvo en 64,7% de la población (33 pacientes), sin conocerse el seroestatus en un 35,3% de la población (18 pacientes), como ilustrado en el gráfico 4. Al tomarse en cuenta los pacientes en quienes se hizo la determinación de IgG CMV, un 97% (32) fue positivo y un 3% fue negativo (1 paciente). GRÁFICO 5 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN DETERMINACIÓN DE IGG CMV PREVIO AL TRASPLANTE RENAL CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG Positivo Negativa 3%97% Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 7. EBV En el caso de EBV, un 78.4% (40) fue sometida a determinación de IgG EBNA o VCA, mientras que de un 21.6% se desconoce el seroestatus (11 pacientes). Si se toman en cuenta los pacientes en quienes se determinaron estos marcadores como el global, un 90% (36 pacientes) fue positivo y un 10% (4 pacientes) negativo para EBV. GRÁFICO 6 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN DETERMINACIÓN DE IGG EBV PREVIO AL TRASPLANTE RENAL CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG Positivo Negativo 10% 90% Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 7. Alfaherpesviridae Un 56,9% de la población (29 pacientes) fue tamizado con IgG HSV-1. Dicho porcentaje, al tomarse como la población total, señala que 89,6% (26 pacientes) fue positiva y 10,3% es negativa para HSV-1 (3 pacientes). GRÁFICO 7 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN DETERMINACIÓN DE IGG HSV-1 PREVIO AL TRASPLANTE RENAL CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG Positivo Negativo 10% 90% Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 7. Con respecto al HSV-2, se determinó el IgG HSV-2 en 56,9% (29 pacientes) de la población total. Si se toma este porcentaje como el total, 3,4% (1 paciente) fue positivo y un 96,6% (28 pacientes) fue negativo. GRÁFICO 8 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN DETERMINACIÓN DE IGG HSV-2 PREVIO AL TRASPLANTE RENAL CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG Positivo Negativo 3%97% Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 7. Con respecto al VZV, la determinación de IgG se realizó solo en el 17,6% dela población (9 pacientes), siendo todas positivas. HBV El tamizaje por HBV se realizó con HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, y HBcAg. El HBsAg se obtuvo en un 62,8% (32 pacientes) de la población, que si se toma como 100%, un 3.1% fue positivo (1 paciente), y 96,9% negativo (31 pacientes). El HBsAb no se obtuvo en un 52.9% (27 pacientes) de la población, y en 47% fue determinado, encontrándose que la mitad de la población fue positiva y el mismo número negativo (23,5%-12 pacientes). GRÁFICO 9 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN DETERMINACIÓN DE HBSAG PREVIO AL TRASPLANTE RENAL CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG Positivo Negativo 3%97% Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 7. El HBcAg fue determinado únicamente en un paciente (2% de la población), siendo negativo, mientras que tanto el HBeAg como HBeAb fue determinado en 25.5% de la población total (13 pacientes), siendo negativo en todos ellos. No hubo determinación de carga viral previo al trasplante. HCV Con respecto al HCV, se determinó en 62.8% de la población (32 pacientes). Si se interpreta la población tamizada como un 100% de la población, se encontró positivo en 3,1% (1 paciente). No hubo determinación de carga viral previo al trasplante. Perfil infeccioso viral posterior al trasplante CMV En 3 pacientes se realizó determinación de IgM de CMV, siendo negativa en todos ellos. En lo que se trata de cargas virales posterior al trasplante, la CV CMV se determinó en 45,1% de la población (23 pacientes). Si se interpretan estos 23 pacientes como el 100% de la población, el 21,7% de ellos (5 pacientes) tuvieron un resultado positivo. Un 40% de los pacientes positivos (2) recibieron ATG, mientras que 60% (3) recibió IL2AR. GRÁFICO 10 REPORTE DE CV CMV POSTERIOR AL TRASPLANTE RENAL CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG Positivo Negativo 22% 78% Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 8. GRÁFICO 11 DISTRIBUCIÓN DE LA CV CMV POSITIVAS SEGÚN EL TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN LA POBLACIÓN POSTERIOR AL TRASPLANTE RENAL CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG ATG IL2AR 40% 60% Fuente: Elaboración propia con base en información del cuadro 9. La antigenemia PP65 fue determinada en 47% de la población (24 pacientes), que si se interpreta como un 100%, fue positiva en 4% (1 paciente) y negativa en 96% (23 pacientes). Dicho paciente recibió inducción con IL2AR. EBV Únicamente en 2% del total (1 paciente) se realizó la determinación de la CV EBV, siendo negativa. Alfaherpesviridae La determinación de IgM HSV-1 y de HSV-2 se realizó en 13,8% de los pacientes (7 pacientes), siendo negativa en todos ellos. La IgG VZV fue determinada en un 2% de la población (1 paciente) reportándose negativa, sin tener este paciente determinación en la valoración previa al trasplante No se realizaron determinaciones de las CV de HSV-1, HSV-2 y VZV. HBV El HBsAg fue determinado en 13,7% de la población (7 pacientes), siendo negativo. Por otra parte, el HBsAb se determinó en 17,6% de los pacientes (9 pacientes), que al tomarlos como la población total, un 66,7% presentó positividad del HBsAb, mientras que 33,3% fueron negativos. El HBcAg se determinó en 2% de la población (1 paciente), el HBeAg se determinó en 9,8% de la población (5 pacientes), y el HBeAb se determinó en 11,8% (6 pacientes), siendo todos ellos negativos. No hubo determinación de ADN HBV posterior al trasplante. HCV La CV HCV se determinó únicamente en un paciente, siendo negativa. BKV La determinación de BKV plasmática se realizó en 15,7% de la población, siendo negativa en el 100% de los pacientes. No se registraron determinaciones urinarias de BKV. Mortalidad La sobrevida a los 30 días posterior al trasplante renal fue de un 100%, mientras que a los 365 días fue de un 96.1% (49 pacientes), como se observa en el gráfico 1. Dentro de los pacientes fallecidos se encuentra una femenina de 68 años, que recibió inducción con IL2AR cuyo injerto fue de donador vivo relacionado, que desarrolló retraso en la función del injerto, en la cual la única IgG registrada fue la IgG positiva de HSV-1, la cual no recibió profilaxis para infecciones virales, con una determinación de antigenemia posterior al trasplante que fue negativa. El otro paciente fue un masculino de 62 años, que recibió inducción con ATG, cuyo injerto fue de origen cadavérico, desarrollando retraso en la función del injerto, con antecedente de infección por CMV, EBV, HSV-1, VZV, con HBsAb positiva, que recibió profilaxis con valganciclovir. Posterior al trasplante presentó determinación negativa de CV CMV seriada tomada de forma no sistemática. GRÁFICO 12 ESTIMACIÓN DE KAPLAN-MEIER DE LA SOBREVIDA GLOBAL DE LOS PACIENTES CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014 A 2017, EN EL HRACG.1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 2 4 6 Tiempo (meses) 8 10 12 Sobrevida Discusión Generalidades Debido a un aumento en la expectativa de vida de los pacientes y mejoría en los servicios de salud, la incidencia de enfermedad renal crónica ha ido en aumento. Al alcanzarse el estadio terminal de la enfermedad renal crónica, el tratamiento de elección es el trasplante renal, dado que se asocia a mayor sobrevida y a mejor calidad de vida. El presente estudio muestra los casos de pacientes trasplantados renales en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia en el periodo del 2014-2017 con seguimiento a un año posterior a la fecha del procedimiento quirúrgico con sus características epidemiológicas y su perfil infeccioso viral. Al haberse planteado un estudio de tipo retrospectivo, y con el inconveniente encontrado durante la metodología de no tener control de serologías ni de cargas virales de forma sistemática posterior al trasplante, no es posible realizar una comparación de las dos poblaciones según su tratamiento de inducción; sin embargo es posible realizar un análisis de corte epidemiológico, realizando un perfil infeccioso viral de la población trasplantada renal en el periodo 2014-2017 en el HRACG. Epidemiología Se encontró que un 56.9% de la población trasplantada renal en este centro es masculina y un 43.1% femenina, con una edad promedio de 43±13,9 años. Ambos datos son acordes al Cohorte Europeo de Epidemiología en Trasplante Renal y la Red de Adquisición y Trasplante de Órganos; en la primera se incluyeron 13,394 pacientes trasplantados renales, donde se resalta que un 63.5% de su población es masculina y la edad promedio en dicha cohorte fue de 52.3 ±14 años y en la segunda, que toma en cuenta pacientes estadounidenses, se anota que un 60% de ellos son masculinos (25,26). A nivel de Latinoamérica, considerada como una región heterogénea con respecto a los servicios de salud y capacidad económica, se describe que en países como El Salvador, Nicaragua, Guatemala y Costa Rica, la presentación de la enfermedad renal crónica suele ser en hombres jóvenes, como parte de la nefropatía mesoamericana, lo que podría eventualmente presentar asociación con la edad más temprana encontrada en el estudio (27). La mayoría de la población trasplantada proviene de la provincia de Cartago, seguida por San José, luego Limón y Alajuela, siendo consecuente con las zonas de adscripción correspondientes a este centro hospitalario. Características asociadas al trasplante La indicación médica de la elección de la indicación de la inmunosupresión está fuera del alcance de este estudio, ya que se basa en el perfil de riesgo de disfunción del injerto del paciente, mas se encontró que un 33.3% recibió ATG y un 66.7% recibió IL2AR. El origen del injerto renal en el presente estudio fue predominantemente de donador vivo relacionado, seguido por el origen cadavérico y por último, el donador vivo no relacionado (relacionado emocional). Siendo consecuente con lo descrito en la literatura, la mayoría de los pacientes con injerto de donador vivo relacionado recibieron IL2AR, mientras que los de origen cadavérico recibieron en su mayoría ATG, basado en el mayor riesgo inmunológico(28). Para los pacientes con injerto vivo relacionado que han recibido ATG, al compararlo con IL2AR, se ha publicado menor incidencia de disfunción del injerto, con resultados controversiales con respecto a infecciones. Esto puesto que se ha reportado no haber diferencia entre las dos inducciones con respecto a las infecciones, sin embargo otros autores han reportado haber mayor incidencia de infecciones virales por CMV, BKV y VZV (28,29). Con respecto a los injertos de origen cadavérico, se ha reportado mayor incidencia de infecciones por CMV con ATG, pero menor retraso en la función del injerto, con el inconveniente de ser estos estudios en un unicéntricos, retrospectivos y con poblaciones pequeñas(30). Complicaciones posteriores al trasplante Únicamente un 15.7% de la población presentó DGF. Este DGF se ha descrito desde 15-30% en países como Bélgica, 43% en Turquía, y 69,3% en Brasil, siendo mayor cuando el donador es cadavérico que cuando es de donador vivo (31–34). La incidencia del DGF según la inducción es controversial, encontrándose que puede no haber diferencias dadas por la inducción, como en el caso de este estudio, pero en otras referencias se anota que puede ser mayor en los pacientes que reciben IL2AR, siendo este último estudio retrospectivo y con la limitante que incluyen poblaciones pequeñas (35,36). En asociación del DGF con las infecciones virales, en un estudio realizado en 3,365 pacientes trasplantados renales, se encontró el DGF como factor independiente de riesgo para desarrollar infección por CMV, basado en alteración de la inmunidad e inmunosupresión por la disfunción aguda (37). Luego, en un estudio retrospectivo en 1,820 pacientes, se halló que no hubo diferencia significativa en la incidencia de CMV en un lapso de 12 meses postquirúrgico en los pacientes con función inmediata del injerto y los que presentaron DGF (38). En la revisión sistémica realizada por Cochrane publicada en el 2017, se observó que el efecto de la ATG sobre el DGF es incierto, y estos pacientes con ATG presentaron un aumento en infecciones de CMV, pero no se establece una relación entre el DGF y dicha infección(2). Con respecto al BKV, este se ha identificado en pacientes con DGF y no se demostrado una relación causal entre DGF y BKV. Cabe mencionar que en el presente estudio no se documentaron pacientes con replicación viral BKV (39). Virus específicos CMV En las serologías pretrasplante de CMV, un 62.7% (32 pacientes) tuvo IgG positiva, indicando infección previa, y únicamente un 2% (1 paciente) tuvo la IgG negativa, indicando no exposición previa al CMV. La ausencia de determinación del estatus serológico de CMV en un 35.3% (18 pacientes) es preocupante dado que es el factor necesario para determinar el riesgo que tiene el paciente de desarrollar dicha infección. Si se toma la población con determinación de IgG de CMV como la global, la prevalencia del CMV alcanza un 97%, siendo similar a los datos publicados en la literatura donde se anota que en países en vías de desarrollo la prevalencia es de un 95%(40). Pese a que las serologías por CMV no son la técnica diagnóstica de elección posterior al trasplante, en un 5,8% (3 pacientes) de la población se realizó la determinación de IgM CMV, siendo negativa en todos ellos. Lo ideal para descartar infección por CMV en dicha población era la determinación de CV CMV, la cual únicamente se obtuvo en uno de ellos, siendo negativa. En 45,1% de la población (23 pacientes) se obtuvo determinación de CV CMV en algún momento posterior al trasplante, documentando su positividad únicamente en 9,8% (5 pacientes). De estos pacientes con CV positiva, 80% (4 pacientes) se encontraban sin profilaxis, mientras que 20% que corresponde a un paciente, se encontraba en profilaxis con valganciclovir. Por otra parte, las antigenemias pp65 fueron tomadas en 47,1% de la población (24 pacientes). Tomando esta población como el total, un 4,1% (1 paciente) fue positiva. Se reportó un paciente donde tanto la CV CMV como la antigenemia pp65 fue positiva, y el paciente se encontraba sin profilaxis en dicho momento. De los pacientes incluidos en el estudio, 29.4% (15 pacientes) recibió profilaxis con antivirales durante la estancia hospitalaria y/o al egreso de esta, mientras que un 70.6% (36 pacientes) no inició profilaxis. Estos pacientes que no iniciaron profilaxis, 33,3% (12 pacientes) tuvieron algún control de antigenemia pp65, 13,8% (5 pacientes) presentaron determinaciones de CV CMV, 5,5% (2 pacientes) tanto antigenemia pp65 como CV CMV, quedando 47,2% (17 pacientes) sin estrategia preventiva para la infección por CMV. Dentro de los pacientes que tuvieron abordaje anticipado con control de CV CMV o antigenemia pp65, únicamente uno de ellos presentó control de CV CMV en los primeros 3 meses posteriores al trasplante de forma continua, y 6 pacientes tuvieron control con antigenemia pp65 en los primeros 3 meses, sin embargo en ninguno de estos casos, dichos controles fueron de forma semanal. Los demás pacientes no tuvieron determinación de CV CMV o antigenemia pp65 en los primeros 3 meses, y la determinación registrada de CV o antigenemia fue de forma asistemática. Previo al año 2014 se contaba con determinación de antigenemias en dicho centro, y desde el año 2014 se cuenta con determinación de la CV CMV, por lo que no se considera una limitante para que los pacientes tuvieran una terapia anticipada de forma sistemática. EBV Del total de la población, 72,7% tuvo determinación de serologías previas al trasplante, de los cuales 92,5% (37 pacientes) tuvieron antecedente de EBV, siendo acorde con la literatura, donde se anota que desde un 89-100% de la población es seropositiva para dicho virus. Posterior a la realización del trasplante, no hubo determinación de CV EBV ni de serologías. Si bien es cierto la determinación de las serologías no tiene un papel en el pos-trasplante, debido a que previo al 2019 no se contaba con cargas virales en dicho centro hospitalario, se intentó recabar información con alguna herramienta que fuera sugestiva de proceso infeccioso por EBV, por lo que se recolectaron las serologías, las cuales fueron determinadas únicamente en 3 pacientes como IgM EBV, siendo negativa en todos ellos. Estudios han reportado que posterior al trasplante renal, hasta un 40% de los pacientes pueden desarrollar viremia detectable, más a ese momento no se contaba con dicha herramienta diagnóstica (22). Alfaherpesviridae La prevalencia reportada por la Organización Mundial de la Salud de HSV-1 al 2016 fue de 66,6%, pudiendo ser incluso de hasta 80% y para HSV-2 de un 13,2%. Para la población estudiada, la incidencia encontrada de HSV-1 (89,6%) es superior a la reportada internacionalmente, así como la incidencia para HSV-2 (3,4%) encontrada fue menor a la reportada mundialmente (41). La prevalencia de la VZV es difícil de extrapolar de datos publicados de países desarrollados por la vacunación contra VZV instaurada. Por ejemplo, en Estados Unidos, por parte de Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades se ha reportado que en el periodo de 1995-2010 la incidencia disminuyó en 98%. En este caso, únicamente 16,4% (9 pacientes) tuvieron determinación de IgG VZV, siendo positiva en todos ellos, resaltando tanto su alta prevalencia o antecedente de vacunación. La determinación de serologías posterior al trasplante, la IgM HSV-1 se realizó solo en 13,8% de los pacientes (7 pacientes), siendo negativa en todos ellos, al igual que para el HSV-2. Con respecto al HSV-2 posterior al trasplante, al incidencia en pacientes trasplantados se ha reportado puede alcanzar un 5.4% según estudios unicéntricos retrospectivos (42). En el caso de la población trasplantada renal del HRACG, únicamente se solicitó IgM en 12,7% (7) de la población, siendo negativa en todos ellos. dado el bajo rendimiento de las serologías, lo indicado es la realización de cargas virales, más en esta población no se registraron CV de HSV-1, HSV-2 y VZV (43). Ante la disponibilidad de vacunación, la determinación de IgG VZV en todos los pacientes permitiría determinar la población que se beneficia de su aplicación así como la confirmación de producción de anticuerpos posterior a su aplicación. HCV Previo al trasplante, en 58,2% (32 pacientes) se determinó la IgG de HCV, siendo positivo en 2% (1), con ausencia de datos en 19 pacientes. Posterior al trasplante, únicamente un paciente tuvo determinación de ADN HCV, la cual fue negativa. Cabe recalcar que el paciente que tuvo IgG HCV positiva previo al trasplante, no fue al que se le realizó la determinación de ADN HCV. A nivel internacional se ha reportado una prevalencia de infección por HCV usualmente menor de 5% en los pacientes receptores de trasplante renal, y se ha asociado el antecedente de seropositividad de HCV con menor sobrevida y con disminución en la función del injerto(44,45). HBV Del total de la población, 56,4% fue negativa para el HBsAg (31 pacientes), mientras que 1,8% (1 paciente) fue positivo y 19 paciente no hubo registro. El paciente positivo para HBsAg presentó HBeAg negativo y HBsAb positivo, con ausencia de registro de ADN HBV. Con respecto al HBsAb previo al trasplante, fue negativo en la mitad de los pacientes en quienes se determinó, lo cual resalta que ante la posibilidad de la vacunación, esta población se beneficia de la misma y en ello radica la importancia de su determinación previo al trasplante como posterior al mismo. Las guías de la Sociedad Americana de Trasplante recomiendan la vacunación previo al trasplante como posterior al mismo si no tiene títulos protectores documentados (HBsAb >10UI/ml). En la población analizada, posterior al trasplante, un alto porcentaje de los pacientes (82.4%) no tuvo determinación de HbsAb, por lo que se desconoce si estos pacientes fueron vacunados o si sus títulos de anticuerpos estaban en rango protector, dejando a estos pacientes en riesgo de adquirir dicha infección(46). Sobrevida Debido al tamaño de la población, que abarca únicamente 55 pacientes, así como las variables recopiladas que señalan falta de sistematización en su obtención, no fue posible establecer si existe una relación entre los procesos infecciosos, la inducción y la mortalidad. Posterior al trasplante renal, no hubo evidencia de procesos infecciosos activos en los pacientes que fallecieron, tratándose de dos pacientes. Un paciente masculino de 62 años que recibió ATG con donador cadavérico, quien recibió profilaxis antiviral. Dicho paciente tenía seropositividad de CMV, EBV, HSV-1, VZV, HbsAb+ previo al trasplante. La otra paciente fue una femenina de 68 años, quien recibió IL2AR, con donador vivo relacionado, quien no recibió profilaxis antiviral y dentro de los antecedentes previos al trasplante tenia únicamente serologías positivas por HSV-1. La característica común para ambos pacientes es que desarrollaron DGF. Se ha descrito en la literatura que el paciente con injerto de donador vivo relacionado tiende a desarrollar menos frecuentemente DGF, mientras que en el donador cadavérico es más frecuente. En el caso de esta población estudiada, en el trasplante de origen vivo relacionado, se presenta DGF en 9,1% y en aquellos de origen cadavérico, se presentó en 27,8%. Estos porcentajes son mayores a los reportados en la literatura, más si son acordes con respecto a su origen(47). Se ha demostrado además que el desarrollo del DGF se asocia de forma independiente a menor función del injerto y menor sobrevida del paciente(48). Con respecto a la edad, los dos pacientes fallecidos fueron mayores de 60 años, similar a lo descrito en un estudio basado en población coreana con trasplante renal donde se dividió la población en dos grupos basados en la edad, mayores de 60 años y menores de 60 años, reportando que los pacientes del primer grupo tenían un resultado clínico inferior con respecto a la función del injerto y a la sobrevida comparado con los pacientes menores de 60 años (49). Conclusiones Se llevaron a cabo 77 trasplantes renales en el periodo entre 204-2017 en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia de los cuales 51 pacientes cumplieron los criterios aplicados para dicha revisión. · Dentro de la caracterización del paciente trasplantado se encuentra que 56.9% de la población fue masculina y 43.1% femenina, con una edad promedio de 43 ±13,9 años. · Un 33.3% de la población recibió inducción con ATG, mientras que 66.7% recibió IL2AR, bajo criterios que escapan el foco de esta revisión puesto que depende del riesgo inmunológico. · La mayoría de la población tiene antecedente de infección por CMV, EBV, y HSV-1, no así de HSV-2. · Dentro de los procesos infecciosos virales, el único demostrado en la población posterior al trasplante fue CMV. Esta se diagnosticó por medio de CV CMV o antigenemia pp65 en 21.7% de la población, lo que resalta la necesidad de protocolizar el manejo del paciente y las estrategias preventivas, sea por manejo profiláctico o anticipado. · No hubo fallecimientos a los 30 días posterior al trasplante, con una sobrevida a 365 días de 96.1%. El único factor común asociado a los pacientes que fallecieron fue el retraso en la función del injerto. Estos pacientes no presentaron procesos infecciosos registrados posterior al trasplante. Limitaciones y Recomendaciones · La falta de sistematización en el abordaje desde el punto de vista infectológico no permitió el análisis de la población según el tratamiento de inducción, dado que no se cuenta con datos en un gran porcentaje de los pacientes tanto previo como posterior al trasplante. · La ausencia de pruebas diagnósticas en el periodo evaluado es un factor que limita la evaluación de algunos procesos infecciosos, como lo sería la CV EBV, la cual no se disponía en el periodo abarcado. · Por razones fuera del control del equipo investigador, no hubo acceso a expedientes clínicos de 20 pacientes, reduciendo la población de forma importante. · Se recomienda protocolizar el abordaje infeccioso de los pacientes sometidos a trasplante renal por medio de guías clínicas (Anexo 1). Anexos Anexo 1. Guías Clínicas para el abordaje del paciente candidato a trasplante renal y post-trasplante BKV Pre-trasplante · Sin recomendaciones particulares Post-trasplante: · PCR BKV plasmática · Del primer al noveno mes: forma mensual · Del noveno mes a los dos años: de forma trimestral · En caso de deterioro de la función renal En caso de positividad, se debe hacer control en tres semanas. En caso de aumento: considerar disminución de la inmunosupresión de mantenimiento · Citología urinaria · Del primer a tercer mes: dos veces por semana · Del tercer al noveno mes: mensual · Del noveno mes a los dos años: de forma trimestral CMV Pretrasplante · IgG CMV Postrasplante: existen dos estrategias posibles · Estrategia anticipada: CV CMV · Del primer al cuarto mes: semanal En caso de positividad, inicio de tratamiento por un mínimo de dos semanas y hasta que la CV se torne negativa en dos tomas subsecuentes · Estrategia profiláctica: dosis profilácticas de ganciclovir o valganciclovir · Paciente de alto riesgo (D+/R-): 6 meses · Paciente de moderado riesgo (R+): 3 meses EBV Pretrasplante · EBNA, VCA, EA Postrasplante · CV EBV · Primer mes: cada dos semanas · Del segundo al sexto mes: mensual · Del sexto mes al año: trimestral · Del año a los dos años: trimestral a semestral Alfaherpesviridae Pretrasplante · IgG HSV-1 y HSV-2, VZV · Seronegatividad VZV: Inmunización activa contra VZV cuatro semanas previo al trasplante Postrasplante: · CV según sospecha clínica HCV Pretrasplante · IgG HCV En caso de seropositividad: CV HCV Postrasplante: · D+/R- para IgG HCV: CV HCV cada 3 meses posterior al trasplante HBV Pretrasplante · HBsAg, HBsAb, HBcAb En caso de HBsAg positivo: CV HBV, HBeAg, HBeAb En caso de HBsAb positivo y HBsAg negativo: CV HBV y HBsAg cada 3-6 meses En caso de donador positivo para HBsAg o HBcAb en receptor no vacunado: se debe instaurar profilaxis y HBsAg, CV HBV cada 3 meses En caso de seronegatividad: vacunación contra HBV Postrasplante · HBsAb: confirmar niveles mayores de 10 UI/ml. Anexo 2. CUADRO 7 SEROLOGÍAS REALIZADAS A LOS PACIENTES CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014 A 2017, EN EL HRACG, PRE Y POST TRASPLANTE. Variable Pre-trasplante Post-trasplante Cantidad (n=51) % Cantidad % (n=51) IgG CMV Negativo 1 2,0% 0 0,0% Positivo 32 62,7% 5 9,8% Sin datos 18 35,3% 46 90,2% IgG EBNA Negativo 4 7,8% 1 2,0% Positivo 36 70,6% 3 5,9% Sin datos 11 21,6% 47 92,2% IgG VCA Negativo 0 0,0% 0 0,0% Positivo 37 72,5% 4 7,8% Sin datos 14 27,5% 47 92,2% HbsAg Negativo 31 60,8% 7 13,7% Positivo 1 2,0% 0 0,0% Sin datos 19 37,3% 44 86,3% HbsAb Negativo 12 23,5% 3 5,9% Positivo 12 23,5% 6 11,8% Sin datos 27 52,9% 42 82,4% HBcAg Negativo 1 2,0% 1 2,0% Positivo 0 0,0% 0 0,0% Sin datos 50 98,0% 50 98,0% HbeAb Negativo 13 25,5% 6 11,8% Positivo 0 0,0% 0 0,0% Sin datos 38 74,5% 45 88,2% HbeAg Negativo 13 25,5% 5 9,8% Positivo 0 0,0% 0 0,0% Sin datos 38 74,5% 46 90,2% IgG HSVI Negativo 3 5,9% 1 2,0% Positivo 26 51,0% 6 11,8% Sin datos 22 43,1% 44 86,3% IgG HSVII Negativo 28 54,9% 6 11,8% Positivo 1 2,0% 1 2,0% Sin datos 22 43,1% 44 86,3% IgG VZV Negativo 0 0,0% 1 2,0% Positivo 9 17,6% 0 0,0% Sin datos 42 82,4% 50 98,0% IgG HBC Negativo 31 60,8% 7 13,7% Positivo 1 2,0% 1 2,0% Sin datos 19 37,3% 43 84,3% Fuente: Elaboración propia con base en la información de expediente clínico, Sección Archivo, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense del Seguro Social CUADRO 8 REPORTE DE CV CMV POSTERIOR AL TRASPLANTE RENAL CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG Reporte de cargas virales de CMV Cantidad (n=51) % Positivas 11 22 Negativas 40 78 Fuente: Elaboración propia con base en la información de expediente clínico, Sección Archivo, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense del Seguro Social CUADRO 9 DISTRIBUCIÓN DE LA CV CMV POSITIVAS SEGÚN EL TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN LA POBLACIÓN POSTERIOR AL TRASPLANTE RENAL CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL EN EL PERIODO DE 2014-2017, EN EL HRACG Terapia de inducción en pacientes con replicación de CMV Cantidad (n=11) % ATG 4 40 IL2AR 7 60 Fuente: Elaboración propia con base en la información de expediente clínico, Sección Archivo, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense del Seguro Social Referencias 1. Draft PR. KDIGO Clinical practice guideline on the evaluation and management of candidates for kidney transplantation. 2018;(October). Available from: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2018/08/KDIGO- Txp-Candidate-GL-Public-Review-Draft-Oct-22.pdf 2. Hill P, Cross NB, Barnett ANR, Palmer SC, Webster AC. Polyclonal and monoclonal antibodies for induction therapy in kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2017(1). 3. Liu Y, Zhou P, Han M, Xue CB, Hu XP, Li C. Basiliximab or Antithymocyte Globulin for Induction Therapy in Kidney Transplantation: A Meta-analysis. Transplant Proc [Internet]. 2010;42(5):1667–70. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.02.088 4. Yeung MY, Gabardi S, Sayegh MH. Use of polyclonal/monoclonal antibody therapies in transplantation. Expert Opin Biol Ther [Internet]. 2017;17(3):339–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/14712598.2017.1283400 5. Kasiske BL, Zeier MG, Chapman JR, Craig JC, Ekberg H, Garvey CA, et al. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients: a summary [Internet]. Vol. 31, Kidney international. 2011. p. 6–21. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2009.377 6. Hellemans R, Bosmans JL, Abramowicz D. Induction Therapy for Kidney Transplant Recipients: Do We Still Need Anti-IL2 Receptor Monoclonal Antibodies? Am J Transplant. 2017;17(1):22–7. 7. Aceto P, Perilli V, Luca E, Salerno MP, Punzo G, Ceaichisciuc I, et al. Perioperative-, Recipient-, and Donor- Related Factors Affecting Delayed Graft Function in Kidney Transplantation. Exp Clin Transplant. 2019;575–9. 8. Hardinger KL, Brennan DC, Klein CL. Selection of induction therapy in kidney transplantation. Transpl Int. 2013;26(7):662–72. 9. Webster AC, Playford EG, Higgins G, Chapman JR, Craig JC. Interleukin 2 receptor antagonists for renal transplantation recipients: A meta-analysis of randomized trials. Transplantation. 2004;77(2):166–76. 10. Webster AC, Matheson SL, Chapman JR, Craig JC, McGee RG, Ruster LP, et al. Interleukin 2 receptor antagonists for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):3–5. 11. Al Najjar A, Etienne I, Le Pogamp P, Bridoux F, Le Meur Y, Toupance O, et al. Long-Term Results of Monoclonal Anti-Il2-Receptor Antibody Versus Polyclonal Antilymphocyte Antibodies as Induction Therapy in Renal Transplantation. Transplant Proc. 2006;38(7):2298–9. 12. Lake KD, Daller JA, Cibrik D, Brennan DC, Del Castillo D. Rabbit Antithymocyte Globulin versus Basiliximab in Renal Transplantation. N Engl J Med. 2006;355(19):1967–77. 13. Webster AC, Barnett ANR, Cross NB, Craig JC, Morgan P. Polyclonal and monoclonal antibodies for induction therapy in kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):10–3. 14. Wang K, Xu X, Fan M. Induction therapy of basiliximab versus antithymocyte globulin in renal allograft: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Nephrol. 2018;22(3):684–93. 15. Fishman JA. Infection in Organ Transplantation. Am J Transplant. 2017;17(4):856–79. 16. Celebi ZK, Tuzuner A, Keven K, Unal H, Sengezer OL, Sengul S, et al. Evaluation of Infectious Complications in the First Year After Kidney Transplantation. Transplant Proc. 2015;47(5):1429–32. 17. Hirsch HH, Randhawa P, Hirsch HH. BK Polyomavirus in Solid Organ Transplantation the AST Infectious Diseases Community of Practice. Am J Transplant. 2013;13:179–88. 18. Hemmersbach-Miller M, Alexander BD, Sudan DL, Pieper C, Schmader KE. Infections after Kidney Transplantation. Does Age Matter? Clin Transplant [Internet]. :0–1. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ctr.13516?af=R 19. Haidar G, Boeckh M, Singh N. Cytomegalovirus Infection in Solid Organ and Hematopoietic Cell Transplantation: State of the Evidence. J Infect Dis. 2020;221(1):S23–31. 20. Razonable RR, Humar A. Cytomegalovirus in solid organ transplant recipients—Guidelines of the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):1–23. 21. Liu M, Husain S, Famure O, Li Y, Kim SJ. Incidence, Risk Factors, Clinical Management, and Outcomes of Posttransplant Lymphoproliferative Disorder in Kidney Transplant Recipients. Prog Transplant [Internet]. 2019;152692481983583. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30845885%0Ahttp://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1526924 819835834 22. Le J, Durand CM, Agha I, Brennan DC. Epstein–Barr virus and renal transplantation. Transplant Rev [Internet]. 2017;31(1):55–60. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.trre.2016.12.001 23. Abad CL, Razonable RR. α Herpes Virus Infections Among Renal Transplant Recipients. Semin Nephrol [Internet]. 2016;36(5):344–50. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.semnephrol.2016.05.011 24. Te H, Doucette K. Viral Hepatitis: Guidelines by the American Society of Transplantation Infectious Disease Community of Practice. Clin Transplant [Internet]. 2019;(773):e13514. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/ctr.13514 25. Lorent M, Foucher Y, Kerleau K, Brouard S, Baayen C, Lebouter S, et al. The EKiTE network (epidemiology in kidney transplantation - A European validated database): An initiative epidemiological and translational European collaborative research. BMC Nephrol. 2019;20(1):1–10. 26. Hart A, Smith JM, Skeans MA, Gustafson SK, Wilk AR, Castro S, et al. OPTN/SRTR 2018 Annual Data Report: Kidney. Am J Transplant. 2020;20(s1):20–130. 27. Carrero JJ, Hecking M, Ulasi I, Sola L, Thomas B. Chronic Kidney Disease, Gender, and Access to Care: A Global Perspective. Semin Nephrol [Internet]. 2017;37(3):296–308. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.semnephrol.2017.02.009 28. Qiu J, Li J, Chen G, Huang G, Fu Q, Wang C, et al. Induction therapy with thymoglobulin or interleukin-2 receptor antagonist for Chinese recipients of living donor renal transplantation: A retrospective study. BMC Nephrol. 2019;20(1):1–8. 29. Huang HF, Zhou JY, Xie WQ, Wu JY, Deng H, Chen JH. Basiliximab versus rabbit antithymocyte globulin as induction therapy for living-related renal transplantation: a single-center experience. Int Urol Nephrol. 2016;48(8):1363–70. 30. Lee CH, Gwon JG, Jung CW. Effectiveness of Thymoglobulin Induction Therapy in Kidney Transplant From Deceased Donor With Mild to Moderate Acute Kidney Injury. Transplant Proc [Internet]. 2019;51(8):2611–4. Available from: https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2019.02.061 31. Chaumont M, Racapé J, Broeders N, El Mountahi F, Massart A, Baudoux T, et al. Delayed Graft Function in Kidney Transplants: Time Evolution, Role of Acute Rejection, Risk Factors, and Impact on Patient and Graft Outcome. J Transplant. 2015;2015:1–9. 32. Melih K V., Basak B, Mustafa C, Nilgun A. Incidence, Risk Factors, and Outcomes of Delayed Graft Function in Deceased Donor Kidney Transplantation. Transplant Proc [Internet]. 2019;51(4):1096–100. Available from: https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2019.02.013 33. Helfer MS, Pompeo J de C, Costa ORS, Vicari AR, Ribeiro AR, Manfro RC. Long-term effects of delayed graft function duration on function and survival of deceased donor kidney transplants. J Bras Nefrol. 2019;41(2):231–41. 34. Schiavelli R, Rosés J, Di Tullio D, Gautos A, Sabbatiello R, Pattin M, et al. Delayed graft functoiofunction in kidney transplant recipients. Rev Nefrol Dial y Traspl. 2015;35(4):182–7. 35. Brennan DC, Daller JA, Lake KD, Cibrik D, Del Castillo D. Rabbit antithymocyte globulin versus basiliximab in renal transplantation. N Engl J Med. 2006;355(19):1967–77. 36. Chen G, Gu J, Qiu J, Wang C, Fei J, Deng S, et al. Efficacy and safety of thymoglobulin and basiliximab in kidney transplant patients at high risk for acute rejection and delayed graft function. Exp Clin Transplant. 2013;11(4):310–4. 37. Sola R, Alarcón A, Jiménez C, Osuna A. The influence of delayed graft function. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(SUPPL. 3):32–7. 38. Freedman SR, Ravichandran BR, Masters BM, Bromberg JS, Haririan A, Saharia KK, et al. Clinical outcomes of valganciclovir prophylaxis in high-risk (D+/R−) renal transplant recipients experiencing delayed graft function. Transpl Infect Dis. 2019;21(4):1–8. 39. Demey B, Tinez C, François C, Helle F, Choukroun G, Duverlie G, et al. Risk factors for BK virus viremia and nephropathy after kidney transplantation: A systematic review. J Clin Virol [Internet]. 2018;109:6–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcv.2018.10.002 40. Jehn U, Schütte-Nütgen K, Bautz J, Pavenstädt H, Suwelack B, Thölking G, et al. Cytomegalovirus Viremia after Living and Deceased Donation in Kidney Transplantation. J Clin Med. 2020;9(1):252. 41. James C, Harfouche M, Welton NJ, Turner KM, Abu-Raddad LJ, Gottlieb SL, et al. Herpes simplex virus: global infection prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2020;98(5):315–29. 42. Khameneh ZR, Sepehrvand N, Taghizadeh-Afshari A, Motazakker M, Ghafari A, Masudi S. Seroprevalence of herpes simplex virus-2 in kidney transplant recipients: A single-center experience. Iran J Kidney Dis. 2010;4(2):158–61. 43. Devin A, Renoult E, Roger M, Hébert MJ. Herpes zoster in kidney transplant recipients: Detection of VZV DNA in blood during the prodromal phase. Transplant Direct. 2018;4(6):1–2. 44. Pol S, Parlati L, Jadoul M. Hepatitis C virus and the kidney. Nat Rev Nephrol [Internet]. 2019;15(2):73–86. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41581-018-0081-8 45. Fabrizi F, Martin P, Dixit V, Bunnapradist S, Dulai G. Hepatitis C virus antibody status and survival after renal transplantation: Meta-analysis of observational studies. Am J Transplant. 2005;5(6):1452–61. 46. Danziger-Isakov L, Kumar D. Vaccination of solid organ transplant candidates and recipients: Guidelines from the American society of transplantation infectious diseases community of practice. Clin Transplant. 2019;33(9):1–10. 47. Redfield RR, Scalea JR, Zens TJ, Muth B, Kaufman DB, Djamali A, et al. Predictors and outcomes of delayed graft function after living-donor kidney transplantation. Transpl Int. 2016;29(1):81–7. 48. Mogulla MR, Bhattacharjya S, Clayton PA. Risk factors for and outcomes of delayed graft function in live donor kidney transplantation – a retrospective study. Transpl Int. 2019;32(11):1151–60. 49. Ko EJ, Yang J, Ahn C, Kim MS, Han DJ, Kim SJ, et al. Clinical outcomes of kidney transplantation in older end-stage renal disease patients: A nationwide cohort study. Geriatr Gerontol Int. 2019;19(5):392–8. image2.jpeg image92.png image93.png image94.png image95.png image96.png image97.png image98.png image99.png image100.png image101.png image3.jpeg image102.png image103.png image104.png image105.png image106.png image107.png image108.png image4.png image5.png image6.png image7.png image8.png image9.png image10.png image11.png image12.png image13.png image14.png image15.png image16.png image17.png image18.png image19.png image20.png image21.png image22.png image23.png image24.png image25.png image26.png image27.png image28.png image29.png image30.png image31.png image32.png image33.png image34.png image35.png image36.png image37.png image38.png image39.png image40.png image41.png image42.png image43.png image44.png image45.png image46.png image47.png image48.png image49.png image50.png image51.png image52.png image53.png image54.png image55.png image56.png image57.png image58.png image59.png image60.png image61.png image62.png image63.png image64.png image65.png image66.png image67.png image68.png image69.png image70.png image71.png image72.png image73.png image74.png image75.png image76.png image77.png image78.png image79.png image80.png image81.png image1.jpeg image82.png image83.png image84.png image85.png image86.png image87.png image88.png image89.png image90.png image91.png