I UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS RUPTURA AGUDA DEL TENDÓN DE AQUILES: TENORRAFIA ABIERTA VS PERCUTÁNEA (TÉCNICA DE CARMONT Y MAFFULLI) TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDO A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE LA ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DR. ANDRÉS RAMÍREZ CHACÓN 2023 II Agradecimientos A mi familia por el sacrificio y apoyo incondicional durante el proceso de formación académica. A mis profesores y compañeros de trabajo por toda su ayuda y enseñanza tanto académica como cotidiana. III Dedicatoria A mi esposa e hijas por todo el amor y apoyo que me han brindado en el camino, han sido el pilar que me levantó en los momentos en que caí y que me ha mantenido en pie. IV V VI Carta de aprobación del filólogo Cartago, 21 de abril de 2023 Los suscritos, Elena Redondo Camacho, mayor, casada, filóloga, incorporada a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0247, portadora de la cédula de identidad número 3-0447-0799 y, Daniel González Monge, mayor, casado, filólogo, incorporado a la Asociación Costarricense de Filólogos con el número de carné 0245, portador de la cédula de identidad número 1-1345-0416, ambos vecinos de Quebradilla de Cartago, revisamos el trabajo final de graduación que se titula: Ruptura aguda del tendón de Aquiles: tenorrafia abierta vs. percutánea (Técnica de Carmont y Maffulli), sustentado por Andrés Ramírez Chacón. Hacemos constar que se corrigieron aspectos de ortografía, redacción, estilo y otros vicios del lenguaje que se pudieron trasladar al texto. A pesar de esto, la originalidad y la validez del contenido son responsabilidad directa de la persona autora. Esperamos que nuestra participación satisfaga los requerimientos de la Universidad de Costa Rica. X Elena Redondo Camacho Filóloga - Carné ACFIL n.º 0247 X Daniel González Monge Filólogo - Carné ACFIL n.º 0245 https://www.boreacr.com/ https://www.boreacr.com/ VII Tabla de contenido Abreviaturas ................................................................................................................................. VIII Resumen ......................................................................................................................................... IX Summary ......................................................................................................................................... X Introducción .....................................................................................................................................1 Justificación ......................................................................................................................................2 Objetivos...........................................................................................................................................3 Objetivo general............................................................................................................................3 Objetivos específicos .....................................................................................................................3 Marco teórico....................................................................................................................................4 Epidemiologia ...............................................................................................................................4 Etiología ........................................................................................................................................4 Fisiopatología ................................................................................................................................4 Examen físico ................................................................................................................................5 Estudios radiológicos.....................................................................................................................6 Tratamiento ..................................................................................................................................6 Tratamiento conservador ............................................................................................................6 Tratamiento quirúrgico...............................................................................................................7 Protocolo de rehabilitación. ........................................................................................................9 Complicaciones ........................................................................................................................... 10 Reruptura................................................................................................................................. 10 Complicaciones de la herida quirúrgica .................................................................................... 10 Lesión del nervio sural.............................................................................................................. 10 Elongación del tendón de Aquiles ............................................................................................. 10 Conclusiones ................................................................................................................................... 12 Bibliografía ..................................................................................................................................... 13 Anexos ............................................................................................................................................ 18 Anexo 1. Figuras ......................................................................................................................... 18 Anexo 2. Tablas........................................................................................................................... 30 VIII Abreviaturas US: ultrasonido RMN: resonancia magnética nuclear GAPNOT: Glazebrook/Rubinger Achilles protocol for nonoperative treatment IX Resumen La ruptura del tendón de Aquiles es la ruptura tendinosa más frecuente en la extremidad inferior, se presenta principalmente en hombres entre la 3.a y 5.a década de vida y personas que realizan deporte de manera ocasional. Sin embargo, esta lesión tiene un gran impacto en la capacidad funcional de los pacientes. Entre las causas de ruptura está un golpe directo, laceraciones o la contracción súbita forzada del tríceps sural. Los mecanismos de ruptura involucran la dorsiflexión forzada e inesperada del tobillo junto con la contracción muscular del tríceps sural, la flexión plantar activa y súbita del tobillo con el pie en apoyo y la flexión dorsal forzada del tobillo mientras este se encuentra en flexión plantar. La ruptura se genera a causa del estrés mecánico generado en presencia de una tendinosis crónica que ha debilitado el tendón. Un 20 % de las rupturas no se diagnostican, lo que lleva a una cicatrización del tendón en una posición elongada y repercute significativamente en su función. Usualmente, se presenta con historia de una sensación de ruptura o chasquido en el tobillo asociado con dolor y debilidad para la flexión plantar del tobillo afectado, al examen físico se documenta edema, equimosis, un defecto palpable en el tendón y debilidad para la flexión plantar. El diagnóstico de esta lesión se puede realizar en la mayoría de los casos con la historia clínica y los hallazgos del examen físico, los estudios radiológicos solo son necesarios en casos de duda con el diagnóstico. En el manejo conservador versus el manejo quirúrgico se presentan resultados funcionales similares a largo plazo. Sin embargo, el tratamiento conservador solo se debe considerar en pacientes con baja demanda funcional, ya que presenta un periodo de recuperación más prolongado y mayor tasa de rerruptura. Al optar por el manejo quirúrgico se demuestra que la tenorrafia abierta o percutánea presenta resultados similares, la principal d iferencia radica en la menor aparición de complicaciones y menor periodo de recuperación con la reparación percutánea. Independientemente del método de tratamiento empleado, se debe hacer hincapié en la necesidad de un protocolo de rehabilitación funcional acelerado, pues se ha visto que este genera mejores resultados. X Summary Achilles tendon ruptures is de most frequent tendon rupture in the lower extremity, it occurs most commonly in male patients between de 3rd and 5th decade of life and in patients that practice sports occasionally, nonetheless, this injury has a great repercussion in the functional capacity of patients. The causes of rupture are a direct blown to the tendon, lacerations and a forced sudden contraction of the triceps surae. The mechanisms of rupture involve a sudden and forced dorsiflexion of the ankle with a concomitant triceps surae contraction, active and sudden plantar flexion of the ankle with the foot on the floor, forced dorsiflexion with the ankle in plantar flexion. The rupture is caused because of the mechanical stress generated in the presence of a chronic tendinosis that has weakened de tendon. The anatomical distribution of the blood flow to the Achilles tendon produces a relative hypovascular zone between 2-6 cm proximal from the calcaneal insertion, this is where most of the ruptures occur Around 20% of the ruptures passed undiagnosed leading to a tendon healing in an elongated position, this has significant implications in its function. Commonly the patient presents with a history of sudden pain, a snapping sensation in the ankle and plantar flexion weakness; physical findings include ankle swelling, ecchymosis, a palpable defect in the tendinous portion and plantar flexion weakness. Most of the time the diagnosis con be made with de history and physical findings, radiological studies are only occasionally necessary and mainly in cases of doubt. To date controversy still exists in regard with the nonoperative versus the operative treatment, because it has been shown that both techniques have similar results, but nonoperative treat should only be considered in low demand patients because it has a prolonged recovery period and higher rerupture rates. With choosing the operative treatment the, it has been shown that the open repair and the percutaneous repair have similar results, the main difference is that the percutaneous repair has a lower incidence of complications and a shorter recovery period. It must be emphasized that with any of the repair techniques used, an accelerated functional rehabilitation protocol its required because it produces the best results. 1 Introducción La ruptura del tendón de Aquiles es la ruptura tendinosa más frecuente en la extremidad inferior. Esta genera un gran impacto y limitación en la marcha, así como en la capacidad funcional de la extremidad inferior. Un diagnóstico oportuno es indispensable para el inicio temprano del tratamiento, ya que esto repercute significativamente en el resultado funcional del tendón y del paciente. Existen diferentes modalidades de tratamiento, el tratamiento quirúrgico es la modalidad más acertada en la mayoría de los casos, entre las opciones quirúrgicas existen técnicas abiertas, mínimamente invasivas y percutáneas. En la actualidad, existe controversia con respecto al tratamiento ideal y se evidencia que los resultados a largo plazo son similares independientemente de la técnica empleada, la principal diferencia radica en los resultados a corto y mediano plazo. Con este trabajo se pretende comparar la tenorrafia abierta con la percutánea, ya que la última ofrece similares resultados funcionales con menor tasa de complicaciones. Asimismo, se pretende presentar una técnica quirúrgica que no requiere de instrumental quirúrgico específico ni especializado y es aplicable en cualquiera de los hospitales del país. 2 Justificación Para el manejo de la ruptura del tendón de Aquiles existen varias técnicas de reparación abierta y percutánea. Sin embargo, la tenorrafia abierta se asocia con mayor incidencia de complicaciones y con un periodo de recuperación más prolongado. A pesar de esto, en nuestro medio la balanza se ha inclinado hacia la tenorrafia abierta, por lo que se deben explorar las opciones de reparación percutánea disponibles en nuestro medio. 3 Objetivos Objetivo general Determinar cuál es la mejor opción de tratamiento para la reparación de la ruptura aguda del tendón de Aquiles con los insumos y herramientas disponibles en Costa Rica. Objetivos específicos 1. Comparar la técnica de reparación abierta y percutánea del tendón de Aquiles. 2. Identificar las principales diferencias en cuanto a resultados y complicaciones entre la tenorrafia abierta y la percutánea. 3. Determinar la mejor opción de tratamiento para el manejo de la ruptura aguda del tendón de Aquiles. 4. Identificar el mejor protocolo de rehabilitación para la ruptura del tendón de Aquiles. 5. Demostrar una técnica de tenorrafia percutánea del tendón de Aquiles rápida, efectiva y que no requiere instrumental especializado. 4 Marco teórico Epidemiologia La ruptura del tendón de Aquiles es la ruptura tendinosa más frecuente en la extremidad inferior (Clayton y Court-Brown, 2008), su incidencia varía entre 6 % y 18 % (Shamrock y Varacallo, 2022), esta es menos frecuente en deportistas profesionales, sin embargo, también se presenta en este grupo poblacional y entre estos los corredores son los más afectados. Es más común en hombres y personas que realizan deporte ocasionalmente. Estas lesiones se presentan entre la 2.a y 8.a década de vida, sin embargo, se presentan principalmente entra la 3.a y 5.a década de vida (Shamrock y Varacallo, 2022), repercutiendo significativamente en la capacidad funcional de los pacientes. Etiología Entre las causas de ruptura se encuentra un golpe directo, laceraciones o la contracción súbita forzada del tríceps sural. Los mecanismos de ruptura involucran la dorsiflexión forzada e inesperada del tobillo junto con la contracción muscular del tríceps sural, la flexión plantar activa y súbita del tobillo con el pie en apoyo y la flexión dorsal forzada del tobillo mientras este se encuentra en flexión plantar. De los mecanismos mencionados, el más común es la flexión dorsal forzada del tobillo asociada con una contracción muscular. La ruptura se genera a causa del estrés mecánico generado en presencia de una tendinosis crónica que ha debilitado el tendón, esto lleva a su falla ante la distracción forzada. Adicionalmente, algunas condiciones sistémicas pueden predisponer a la degeneración y ruptura tendinosa, entre estas se destacan las artritis inflamatorias, infiltración local o uso crónico de esteroides, nefropatía crónica y las infecciones. Asimismo, se ha descrito un aumento en el riesgo de ruptura debido al uso de fluoroquinolonas (Van Der Linden et al., 1999). Fisiopatología La irrigación del tendón de Aquiles proviene proximalmente de los vasos sanguíneos dentro del vientre muscular del tríceps sural y, distalmente, de los vasos provenientes de su inserción en el calcáneo, lo que genera una zona hipovascular entre los 2 y 6 cm proximal a su inserción. Esta zona se irriga principalmente por el mesotendón, sin embargo, esta disminuye con la edad. Además de esto, con el envejecimiento se producen cambios degenerativos en el colágeno 5 que generan un aumento de su rigidez con la consecuente disminución en la elasticidad del tendón. La combinación de los cambios degenerativos junto con el microtrauma repetitivo llevan a inflamación crónica y tendinosis, lo que aumenta la predisposición a la ruptura (Azar et al., 2020). La aplicación de un estrés mecánico a un tendón degenerado y rígido, mediante una contracción muscular rápida genera la distracción súbita de las fibras musculotendinosas con su consecuente ruptura. La ruptura puede generarse en diversos sitios del tendón, estas se presentan en su inserción en el 4 %-14 %, unión miotendinosa en el 14 %-24 % y en el vientre del tendón de 2 cm a 6 cm proximal a la inserción en el 75 % de los casos (Carmont et al., 2017). Aproximadamente un 20 % de estas lesiones no se diagnostican, lo que lleva a la cicatrización del tendón elongado. Esta elongación disminuye la función del tríceps sural impactando de manera directa la capacidad funcional del paciente. El objetivo del diagnóstico y tratamiento oportuno consiste en evitar la elongación del tendón para alcanzar un estado funcional cercano al que el paciente presentaba antes de la lesión. Examen físico Usualmente, se presenta con una historia de sensación de ruptura o chasquido en la región posterior del tobillo asociado con dolor y debilidad para la flexión plantar del tobillo afectado, la presencia de flexión plantar debilitada se debe a una ruptura parcial del tendón de Aquiles o a una ruptura completa con integridad de los demás músculos encargados de la flexión plantar. Durante la exploración se puede documentar edema, equimosis, un defecto palpable en el tendón y debilidad para la flexión plantar. El edema y equimosis no siempre están presentes, sin embargo, un defecto palpable asociado con debilidad para la flexión plantar son altamente sensibles para esta lesión. La prueba de Thompson consiste en realizar la compresión manual del vientre muscular del tríceps sural mientras el paciente se encuentra de rodillas sobre una silla con los pies y tobillos sin apoyarse en esta, si el tendón de Aquiles se encuentra íntegro se produce la flexión plantar del tobillo. Sin embargo, si este se encuentra roto no se presenta la flexión plantar representando una prueba de Thompson positiva (ver Figura 1). La prueba de Matles consiste en colocar al paciente en posición prona, después se flexiona la rodilla a 90°, el tobillo debe mantener una ligera flexión plantar. Por el contrario, si el tobillo 6 pasa a posición neutra o flexión dorsal representa una prueba positiva por ruptura del tendón de Aquiles (ver Figura 2). Los hallazgos al examen físico son altamente sensibles y poseen gran capacidad diagnóstica. De las pruebas mencionadas, la que presenta mayor confiabilidad para el diagnóstico corresponde a la prueba de Thompson (Reiman et al., 2014). Estudios radiológicos Los estudios radiológicos rara vez se requieren para el diagnóstico, ya que con la historia clínica y los hallazgos al examen físico es posible realizar el diagnóstico en la mayoría de los casos. Estos se solicitan ante la sospecha de ruptura ante un examen físico no concluyente o para descartar otras lesiones. El US tiene una sensibilidad y especificidad para detectar una ruptura completa de 94.8 % y 98.7 %, respectivamente. Sin embargo, un ultrasonido negativo en presencia de hallazgos físicos sugestivos de ruptura no descarta la ruptura (Aminlari et al., 2021). La sensibilidad y especificidad es todavía mayor si se realiza la prueba de Thompson durante la valoración ultrasonográfica (Dams et al., 2017). La RMN ofrece información más detallada en cuanto a la estructura del tendón, además de detectar otras lesiones, sin embargo, su capacidad diagnóstica para la ruptura es similar a la del US. Se ha reportado una mayor sensibilidad diagnóstica con el examen físico que con la RMN, asimismo, esta representa un mayor costo y retraso en el tratamiento, por lo que se recomienda solo solicitarla en casos de duda con el diagnóstico, lesiones crónicas, cirugía previa o rerruptura (Garras et al., 2012). Al comparar el US con la RMN la mayoría de los autores recomienda el US para el diagnóstico de la ruptura, ya que este es más barato, dinámico, rápido y se correlaciona mejor con la clínica (Dams et al., 2017). Tratamiento Tratamiento conservador Los estudios han demostrado tasas similares, con respecto a la función del tendón de Aquiles y capacidad física, de los pacientes manejados de manera conservadora al compararlos con los manejados de manera quirúrgica, siempre y cuando se siga un protocolo específico que se 7 basa en la rehabilitación temprana. La mayor diferencia radica en la mayor tasa de rerruptura presente en los pacientes manejados conservadoramente (Myhrvold et al., 2022). Cuando se utiliza correctamente un protocolo de rehabilitación funcional acelerado no hay una diferencia significativa en el resultado clínico del paciente si se manejó de manera quirúrgica o conservadora. Sin embargo, el manejo conservador requiere un estricto control, seguimiento y protocolo de rehabilitación supervisada para obtener el resultado que se desea, si esto no se puede aplicar se debe considerar el manejo quirúrgico (Soroceanu et al., 2012). No todos los pacientes son candidatos al manejo conservador, se deben cumplir ciertos requisitos para optar por este tratamiento (ver Tabla 1). Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos debido a que, a pesar de presentar una mayor tasa de complicaciones, ofrece la menor tasa de rerruptura y acorta el periodo de recuperación. Tenorrafia abierta. La reparación abierta usualmente requiere periodos prolongados de rehabilitación, implica un mayor tiempo quirúrgico, mayor periodo de recuperación y mayor tasa de complicaciones de la herida quirúrgica. Todo esto representa un mayor costo y pospone el regreso del paciente a su vida laboral (Basaran y Basaran, 2020). Tenorrafia percutánea. La reparación percutánea ofrece un mejor aspecto cosmético, además de menor tasa de infecciones y complicaciones quirúrgicas en comparación con la tenorrafia abierta, adicionalmente preserva la vascularidad del peritenon y la capacidad de deslizamiento del tendón. La principal complicación de esta técnica es el riesgo de lesión del nervio sural, sin embargo, esta complicación no afecta el resultado (Braunstein et al., 2015). La principal inquietud con esta técnica corresponde a la menor resistencia de la reparación reportada por diversos autores, así como al temor de la falla de la reparación durante la rehabilitación. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que la rehabilitación es segura y la tasa de rerruptura y recuperación es similar a la reparación abierta. En los últimos años se ha confirmado que la tenorrafia percutánea genera excelentes resultados, tiene una eficacia clínica similar a las técnicas abiertas además de tener menor tasa de 8 complicaciones que la técnica abierta. Esta técnica es segura y efectiva en adultos mayores, pacientes diabéticos y en atletas de alto rendimiento (Guillo et al., 2011). El inicio inmediato del apoyo a la extremidad en un brace funcional, junto con la movilización temprana es seguro y demuestra mejores resultados después de una reparación mínimamente invasiva (Braunstein et al., 2015). Existen múltiples técnicas de tenorrafia percutánea, sin embargo, muchas de estas requieren el uso de dispositivos médicos o instrumentos quirúrgicos no disponibles en todos los hospitales de Costa Rica. Por lo tanto, en este trabajo se describe una técnica percutánea de poca complejidad, altamente efectiva, con una baja tasa de complicaciones y que no requiere instrumentos ni equipo adicional al ya disponible en los hospitales nacionales. Técnica quirúrgica de Carmont y Maffulli. Para la tenorrafia se utiliza una sutura de poliéster trenzada con adecuada fuerza de tensión y una aguja de aproximadamente 9 cm de longitud. Se coloca al paciente en decúbito prono, el uso del torniquete para isquemia es opcional, la piel se prepara de la manera usual y se coloca ropa estéril. Se identifica el sitio de ruptura en el tendón de Aquiles y se realiza una incisión transversa de 1 cm sobre el sitio de la ruptura, se realizan cuatro incisiones verticales medial y lateral al tendón a 6 cm proximal del defecto, se llevan a cabo otras dos incisiones verticales medial y lateral al tendón de 4-6 cm distal al defecto (ver Figura 3). Se pasa la sutura transversalmente en el tendón a través de las dos heridas más proximales (ver Figura 4), posteriormente se pasa la sutura hacia distal de manera diagonal para alcanzar una de las heridas intermedias (ver Figura 5). Se lleva a cabo un nuevo paso diagonal a través del tendón para alcanzar el sitio de la ruptura tendinosa (ver Figura 6), esto se repite con el otro extremo de la sutura. Posteriormente, esta misma sutura se pasa longitudinalmente a través del segmento distal del tendón y después de manera transversa en las incisiones distales (ver Figura 7). Seguidamente, se pasa la sutura de manera longitudinal en sentido retrogrado a través del segmento distal (ver Figura 8). Por último, se coloca el tobillo en la máxima flexión plantar posible y se anudan los extremos de la sutura para completar la tenorrafia (ver Figura 9 y Figura 10) (Carmont y Maffulli, 2007). Esta técnica puede hacerse bajo anestesia local, sin necesidad de bloqueos nerviosos 9 (Čretnik, 2012), esto disminuye el riesgo de los anestésicos y permite valorar la lesión o atrapamiento del nervio sural (ver Figura 12). La retracción del tríceps sural debido a la lesión y la friabilidad e irregularidad de los extremos del tendón usualmente interfiere con la aproximación adecuada del tendón. Sin embargo, con esta técnica es posible afrontar los segmentos de manera simétrica y simultánea, tanto medial como lateral, y observar la aproximación adecuada de los extremos del tendón a través de la incisión realizada en el sitio de ruptura (Guillo et al., 2013) (ver Figura 11). Clásicamente, se ha descrito que el pronóstico empeora si estas lesiones se tratan después de 14 días de ocurrida la lesión. Asimismo, se ha descrito que después de 14 días se requiere una reparación abierta del tendón, sin embargo, se ha visto que en la mayoría de los casos es posible realizar la tenorrafia percutánea en pacientes que se presentan entre los 14-30 días de la lesión y se obtienen resultados similares que en pacientes tratados en menos de 14 días (Maffulli et al., 2020). Protocolo de rehabilitación. En la actualidad, hay una gran cantidad de protocolos de rehabilitación para la ruptura del tendón de Aquiles que van desde inmovilización completa sin apoyo de la extremidad hasta otros que incluyen movilización inmediata con apoyo temprano del peso corporal. Con el paso de los años los estudios han demostrado que la tensión temprana y el apoyo del peso en un tendón reparado mejoran la fuerza del tendón y del músculo, así como la vascularidad del tendón. De igual forma, se ha evidenciado que la movilidad temprana y el apoyo del peso aceleran el proceso de recuperación y no generan riesgos (Suchak et al., 2008). En 1974 se empezaron a publicar protocolos de rehabilitación temprana posterior a la tenorrafia del tendón de Aquiles, desde entonces múltiples ensayos clínicos controlados y aleatorios han demostrado sus beneficios sin evidenciar efectos contraproducentes. Independientemente del tipo de tratamiento elegido, se debe hacer hincapié en la rehabilitación temprana. El protocolo más estudiado es el reportado por Willits (ver Tabla 2), sin embargo, otro protocolo aceptado es el reportado por Glazebrook/Rubinger (GAPNOT, por sus siglas en inglés) (ver Tabla 3), para el tratamiento no quirúrgico (Glazebrook y Rubinger, 2019). 10 Complicaciones Reruptura Está asociada con el soporte completo del peso corporal utilizando una ortesis inapropiada, mala aposición de los segmentos tendinosos y retraso en la intervención (Carmont y Maffulli, 2007), así como a flexión dorsal forzada en el periodo de recuperación. Se presenta con una incidencia del 13 % en el tratamiento conservador y un 3.1 % en el tratamiento quirúrgico (Bhandari et al., 2002). La rerruptura puede ser completa o incompleta, en el caso de las completas usualmente se requiere la reintervención quirúrgica, sin embargo, la rerruptura incompleta puede manejarse conservadoramente al seguir un protocolo de rehabilitación (Glazebrook y Rubinger, 2019). Complicaciones de la herida quirúrgica Estas se presentan en el 10.4 % de los casos, la ubicación superficial del tendón y la lesión de tejidos blandos secundaria al trauma contribuyen con la alta incidencia de complicaciones del sitio quirúrgico con la tenorrafia abierta (Bruggeman et al., 2004). Adicionalmente, se presenta un riesgo de infección del 4.7 % con la reparación abierta, de estas la mayoría pueden tratarse con tratamiento antibiótico sin necesidad de reintervención quirúrgica (Bhandari et al., 2002). Lesión del nervio sural El nervio sural cursa por el borde lateral del tendón de Aquiles a aproximadamente 9 cm proximal del calcáneo. Distalmente, en el ámbito de la inserción calcánea del Aquiles, este nervio se encuentra lateralmente a 18 mm. En esta técnica se utilizan incisiones pequeñas y verticales paralelas al trayecto del nervio, por lo que el riesgo de lesión nerviosa es poco probable. Si ocurriera una lesión, esta es una neurotomía longitudinal no una axonotmesis transversa, lo que permite que el nervio se regenere dentro de su vaina y minimiza el riesgo de formación de neuromas (Carmont y Maffulli, 2007). Se reporta una incidencia de lesión cercana al 12 % con las técnicas abiertas y 4 % con la técnica percutánea, las cuales en su mayoría corresponde a neuritis. Elongación del tendón de Aquiles Se debe a la cicatrización del tendón en una posición elongada debido a que no se trató de manera oportuna, hubo una mala técnica quirúrgica, una rehabilitación agresiva o no supervisada o el paciente no se apegó adecuadamente a la rehabilitación (Glazebrook y Rubinger, 2019), una movilización temprana y supervisada disminuye el riesgo de que se presente (Soroceanu et al., 11 2012). El objetivo principal del tratamiento es evitar esta complicación, sin embargo, su incidencia es mayor con el tratamiento conservador. Se presenta como una mala recuperación/progresión de la fuerza y excesiva flexión dorsal del tobillo con la rodilla en extensión al compararlo con el contralateral, si se documenta la elongación se debe retroceder etapas en el protocolo de rehabilitación según la condición del paciente, pero si la elongación es extrema se debe valorar el riesgo/beneficio de la cirugía de acortamiento del tendón. 12 Conclusiones • El diagnóstico de la ruptura aguda del tendón de Aquiles se realiza con la historia clínica y el examen físico. • Los estudios radiológicos no siempre se deben solicitar, se utilizan para asistir en el diagnóstico en casos de duda. • Si se requiere el uso de un estudio radiológico, el US es el método de elección. Sin embargo, un US negativo en presencia de clínica sugestiva de ruptura, no descarta la lesión. • Para que se genere una ruptura del tendón de Aquiles, el tendón debe estar debilitado por alguna tendinopatía crónica. • La prueba de Thompson tiene mayor sensibilidad diagnóstica. • A largo plazo los resultados entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador son similares. • No todo paciente es apto para el manejo conservador. • El tratamiento conservador presenta la mayor tasa de rerruptura y elongación del tendón de Aquiles. • La tenorrafia abierta presenta más riesgo de complicaciones que la tenorrafia percutánea. • Los resultados funcionales de la tenorrafia abierta y la tenorrafia percutánea son similares a largo plazo. • El periodo de recuperación es menor al realizar la tenorrafia percutánea. • La rehabilitación temprana y el apoyo del peso corporal son seguros y efectivos con la tenorrafia percutánea. • Independientemente del tratamiento que se utiliza, quirúrgico o conservador, se debe realizar un protocolo acelerado de rehabilitación funcional, ya que esto genera mejores resultados. 13 Bibliografía Aminlari, A.; Stone, J., McKee, R.; Subramony, R.; Nadolski, A.; Tolia, V. y Hayden, S. 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Achilles tendinitis associated with fluoroquinolones. British Journal of Clinical Pharmacology, 48(3), 433-437. https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.1999.00016.x Willits, K.; Amendola, A.; Bryant, D.; Mohtadi, N. G.; Giffin, J. R.; Fowler, P.; Kean, C. O. y Kirkley, A. (2010). Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures. Journal of Bone and Joint Surgery, 92(17), 2767-2775. https://doi.org/10.2106/jbjs.i.01401 18 Anexos Anexo 1. Figuras Figura 1 Prueba de Thompson para ruptura del tendón de Aquiles. Nota. Ilustración tomada de Mann’s Surgery of the foot and ankle. Coughlin, M. Saltzman, C. Anderson, B. 2014. p. 1624. 19 Figura 2 Prueba de Matles para ruptura del tendón de Aquiles Nota. Ilustración tomada de Padanilam, T. G (2009). Chronic Achilles tendon ruptures. Foot and Ankle Clinics, 14(4), 711-728. 20 Figura 3 Tenorrafia del tendón de Aquiles con la técnica de Carmont y Maffulli. Nota. Ilustración tomada de Modified percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. Carmont, M. R., Maffulli, N. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 16(2), 199-203 (2007). 21 Figura 4 Tenorrafia del tendón de Aquiles con la técnica de Carmont y Maffulli. Nota. Ilustración tomada de Modified percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. Carmont, M. R., Maffulli, N. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 16(2), 199-203 (2007). 22 Figura 5 Tenorrafia del tendón de Aquiles con la técnica de Carmont y Maffulli. Nota. Ilustración tomada de Modified percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. Carmont, M. R., Maffulli, N. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 16(2), 199-203 (2007). 23 Figura 6 Tenorrafia del tendón de Aquiles con la técnica de Carmont y Maffulli. Nota. Ilustración tomada de Modified percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. Carmont, M. R., Maffulli, N. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 16(2), 199-203 (2007). 24 Figura 7 Tenorrafia del tendón de Aquiles con la técnica de Carmont y Maffulli. Nota. Ilustración tomada de Modified percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. Carmont, M. R., Maffulli, N. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 16(2), 199-203 (2007). 25 Figura 8 Tenorrafia del tendón de Aquiles con la técnica de Carmont y Maffulli. Nota. Ilustración tomada de Modified percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. Carmont, M. R., Maffulli, N. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 16(2), 199-203 (2007). 26 Figura 9 Tenorrafia del tendón de Aquiles con la técnica de Carmont y Maffulli. Nota. Ilustración tomada de Modified percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. Carmont, M. R., Maffulli, N. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 16(2), 199-203 (2007). 27 Figura 10 Tenorrafia del tendón de Aquiles con la técnica de Carmont y Maffulli. Nota. Ilustración tomada de Delayed (14-30 days) percutaneous repair of Achilles tendon ruptures offers equally good results as compared with acute repair. Maffulli, N., D’Addona, A., Maffulli, G. D., Gougoulias, N. y Oliva, F. The American Journal of Sports Medicine, 48(5), 1181-1188 (2020). 28 Figura 11 Tenorrafia del tendón de Aquiles con la técnica de Carmont y Maffulli. Nota. Ilustración tomada de Delayed (14-30 days) percutaneous repair of Achilles tendon ruptures offers equally good results as compared with acute repair. Maffulli, N., D’Addona, A., Maffulli, G. D., Gougoulias, N. y Oliva, F. The American Journal of Sports Medicine, 48(5), 1181-1188 (2020). 29 Figura 12 Aplicación de anestesia local para la tenorrafia percutánea del tendón de Aquiles. Nota. Ilustración tomada de Achilles Tendon Repair Under local Anesthesia. Čretnik, A. In A. Saadatniaki (Ed.), Clinical use of local anesthetics (1st ed., pp. 75-86). IntechOpen (2012). 30 Anexo 2. Tablas Tabla 1 Criterios de inclusión y exclusión para tratamiento quirúrgico vs conservador de la ruptura del tendón de Aquiles Criterios de inclusión Criterios de exclusión Ruptura completa en el vientre del tendón de Aquiles Avulsión del tendón de Aquiles de su inserción en el calcáneo o ruptura muscular Disposición y capacidad del paciente para seguir el protocolo de rehabilitación funcional No se colocó un yeso u ortesis en flexión plantar en las primeras 48 horas de ocurrida la lesión Tratamiento inicia antes de los 7 días de ocurrida la lesión Tendón de Aquiles expuesto Se completa el consentimiento informado Lesiones adicionales en la misma pierna Rerruptura previa o lesión significativa al tendón Cualquier discapacidad física o mental que afecte la capacidad del paciente para seguir el protocolo de rehabilitación Cualquier factor conocido que aumente el riesgo de ruptura del Aquiles (Diabetes mellitus y tratamiento inmunosupresor, como esteroides y quinolonas) Nota. Tomado de Functional rehabilitation for Nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture. Glazebrook, M. y Rubinger, D. Foot and Ankle Clinics, 24(3), 387-398 (2019). 31 Tabla 2 Protocolo de rehabilitación de Willits para el tratamiento de la ruptura del tendón de Aquiles Periodo Actividad 0-2 semanas Férula posterior; no apoyo del peso con muletas: en el posoperatorio inmediato en pacientes operados o después de la lesión en los no operados Semanas 2-4 Bota caminadora con elevación del talón de 2 cm*± Apoyo parcial con muletas Flexión plantar activa y dorsiflexión a posición neutra, inversión/eversión a menos de la posición neutra Medidas para control de edema Medidas para movilizar la herida quirúrgica ∞ Ejercicios cadera/rodilla sin involucrar el tobillo; ej.: elevaciones de pierna Ejercicio cardiovascular que no implique el apoyo del peso; ej.: bicicleta con una pierna o correr en piscina Hidroterapia (con las limitaciones de movimiento y apoyo del peso) Semanas 4-6 Apoyo del peso a tolerancia*± Continuar el protocolo de las semanas 2-4 Semanas 6-8 Retirar la elevación del talón Apoyo del peso a tolerancia*± Estiramiento en de la dorsiflexión (despacio) Ejercicios de resistencia graduados (cadena cerrada y abierta, así como actividades funcionales) Entrenamiento de marcha y propiocepción Modalidades de frío, calor y ultrasonido, como se indiquen Movilización de la herida quirúrgica ∞ Ejercicio cardiovascular, lo que incluye apoyo del peso a tolerancia, ej.: bicicleta, elíptica, caminar o correr en una caminadora Hidroterapia Semanas 8-12 Suspender el uso de la bota caminadora Reutilizar las muletas o bastón según necesidad y suspender el uso a tolerancia Progresar en arcos de movilidad, fortalecimiento y propiocepción > 12 semanas Progresar en arcos de movilidad, fortalecimiento y propiocepción Entrenamiento de fuerza, poder y resistencia Aumentar los ejercicios dinámicos con apoyo del peso, ej.: entrenamiento pliométrico Entrenamiento para un deporte específico * Se debe utilizar la bota caminadora para dormir. ± Se puede retirar la bota para bañarse y vestirse, pero se de ben mantener las restricciones de apoyo indicadas. ∞ Sí, con la opinión del fisioterapeuta, está indicada la movilización de la cicatriz (por ej., cicatriz adherida a tejidos profundos), el terapeuta intentara movilizarla usando fricción, ultrasonido o estiramiento. Nota. Tomado de Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures. Willits, K., Amendola, A., Bryant, D., Mohtadi, N. G., Giffin, J. R., Fowler, P., Kean, C. O. y Kirkley, A., Journal of Bone and Joint Surgery, 92(17), 2767-2775 (2010). 32 Tabla 3 Protocolo de rehabilitación de Glazebrook/Rubinger (GAPNOT) para ruptura del tendón de Aquiles Periodo Actividad Semanas 0-2 Férula posterior con el tobillo en la máxima flexión plantar pasiva; no apoyo del peso con muletas Semanas 2-4 Bota caminadora con elevación del tobillo en la máxima flexión plantar pasiva Apoyo parcial con muletas • Semanas 2-3: 25% • Semanas 3-4: 50% • Semanas 4-5: 75% • Semanas 5-6: 100% Arcos de movimientos activos de flexión plantar y dorsal hasta posición neutra, inversión/eversión a menos de la posición neutra Medidas para control de edema (ultrasonido, corrientes interferenciales con hielo, acupuntura y terapia laser) Estimulación muscular eléctrica a los músculos de la pierna con elevación del talón mientras se está sentado Cita control 2-3 veces a la semana según grado de dolor y edema Ejercicios cadera/rodilla sin involucrar el tobillo; ej.: elevaciones de pierna Ejercicio cardiovascular que no implique el apoyo del peso; ej.: bicicleta con una pierna o correr en piscina Hidroterapia (con las limitaciones de movimiento y apoyo del peso) Enfatizarle al paciente el uso del dolor como guía. Si presenta dolor no realizar lo que lo generó Semanas 4-6 Apoyo del peso a tolerancia Continuar el protocolo de las semanas 2-4 Progresar la estimulación muscular eléctrica a los músculos de la pierna con elevación del talón mientras se está sentado sin resistencias. El tobillo no debe superar la dorsiflexión neutra Continuar con la terapia física 2-3 veces por semana Enfatizarle al paciente el realizar ejercicio cardiovascular a tolerancia sin apoyo del peso y usando la bota caminadora Semanas 6-8 Continuar con la terapia física 2 veces por semana Continuar con las medidas para control del edema según necesidad Continuar con la estimulación muscular eléctrica a los músculos de la pierna con ejercicios de fortalecimiento. No sobrepasar la dorsiflexión neutra 33 Retirar las elevaciones del talón en etapas según la longitud del Aquiles. Retirar 1 elevación cada día de acuerdo con la tolerancia. Apoyo del peso a tolerancia con la bota caminadora, usualmente el 100% Ejercicios de resistencia graduales (cadena abierta y cerrada, así como actividades funcionales) Ejercicios con resistencia del peso corporal, no sobrepasar la dorsiflexión neutra Entrenamiento de marcha con apoyo del 100% del peso corporal Ejercicio cardiovascular para incluir apoyo del peso a tolerancia Hidroterapia Semanas 8-12 Garantizar que el paciente comprende que el tendón todavía es muy vulnerable, los pacientes deben ser cuidadosos con las actividades de la vida diaria y ejercicios. Cualquier carga súbita al Aquiles puede generar una rerruptura. Suspender el uso de la bota caminadora Utilizar una ortesis de compresión del Aquiles para proporcionar estabilidad extra y controlar el edema Reutilizar las muletas o bastón según necesidad y suspender el uso a tolerancia. Se debe utilizar calzado el mayor tiempo posible. Progresar en los arcos de movilidad, fortalecimiento y propiocepción Agregar ejercicios como bicicleta estacionaria, elíptica y caminadora a tolerancia Agregar actividades de balance sobre una tabla. Prevenir la dorsiflexión más allá de la posición neutra Agregar estiramientos gentiles de la pantorrilla mientras se está de pie. Prevenir la dorsiflexión más allá de la posición neutra Agregar elevación de talones en ambos pies y progresar a elevación solo con el talón operado según tolerancia. Prevenir la dorsiflexión más allá de la posición neutra Continuar la terapia física 1-2 veces por semana según cúan independiente es el paciente en realizar los ejercicios y tenga acceso a equipo Semanas 12-16 Progresar en arcos de movilidad, fortalecimiento y propiocepción Entrenamiento de fuerza, poder y resistencia Garantizar que el paciente comprende que el tendón todavía es muy vulnerable, los pacientes deben ser cuidadosos con las actividades de la vida diaria y ejercicios. Evitar zancas, squats y ejercicios similares ya que estos generan estiramiento excesivo del tendón > 16 semanas Aumenta ejercicios dinámicos con apoyo del peso, lo que incluye entrenamiento para deportes específicos 34 6-9 meses Regreso a deportes que no involucren contacto, sprints o cambios bruscos de dirección si el paciente ha recuperado el 80% de la fuerza 12 meses Regreso a deportes que involucren correr/saltar según lo indicado por el personal médico y de acuerdo con la tolerancia si el paciente ha recuperado el 100% de la fuerza Nota. Tomado de Functional rehabilitation for Nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture. Glazebrook, M. y Rubinger, D. Foot and Ankle Clinics, 24(3), 387-398 (2019). FirmaElena FirmaDaniel 2023-04-21T13:52:43-0600 ANA ELENA REDONDO CAMACHO (FIRMA) 2023-04-21T13:53:42-0600 DANIEL ALBERTO GONZALEZ MONGE (FIRMA)