REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA. VOLUMEN 4, NÚMERO 1, ARTÍCULO 7. MARZO de 2010 Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. 1 Investigación original Mortalidad en Costa Rica por Choque Cardiogénico en el Periodo de 1997 a 2008 Estrada Garzona Carlos Fernando*, Méndez Jiménez Edgar**, Zeledón Sánchez Fernando***. *Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular del Hospital México, Costa Rica. * *Asistente Especialista, Cirugía de Tórax y Cardiovascular , Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular , Hospital México, Costa Rica. *** Cardiólogo-Perfusionista, Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular , Hospital México, Costa Rica Resumen: Objetivos: Describir las principales características del choque cardiogénico como complicación de la enfermedad isquémica del corazón. Evaluar la mortalidad por choque cardiogénico en Costa Rica, y su relación con la enfermedad isquémica del corazón en nuestro país. Realizar una comparación de la mortalidad por choque cardiogénico en Costa Rica y lo descrito a nivel internacional. Métodos: Se analiza en forma prospectiva los datos estadísticos relacionados con choque cardiogénico reportados al Área de Estadística de la Caja Costarricense del Seguro Social en el período de 1997 a 2008. Se utiliza como variable de estudio el diagnóstico de choque cardiogénico en pacientes mayores de 20 años, en el periodo señalado, con enfermedad isquémica del corazón y otras patologías asociadas. Resultados: En Costa Rica, la mortalidad total promedio por choque cardiogénico es de 92% (entre 85% y 94%), siendo la mortalidad por esta causa reportada con valores entre 50% y 80% a nivel internacional. Pese a la reducción en la mortalidad por choque cardiogénico reportada en otros países, en Costa Rica la mortalidad por esta causa no ha variado en el periodo de 1997 a 2008. Conclusiones: El choque cardiogénico es una de las principales complicaciones y causa de muerte del infarto agudo del miocárdico. En Costa Rica, la mortalidad por choque cardiogénico es mucho mayor a lo reportado a nivel mundial. La mortalidad por choque cardiogénico en nuestro país se ha mantenido constante, contrario al descenso reportado por otros grupos de estudio internacional. Palabras claves: choque cardiogénico (CC), infarto agudo del miocardio, angioplastia percutánea, cirugía de bypass coronario. http://www.revistamedica.ucr.ac.cr cr 58 REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA. VOLUMEN 4, NÚMERO 1, ARTÍCULO 7. MARZO de 2010 Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. 1 Abstract: Objetives: To describe the main characteristics of cardiogenic shock as a major complication of coronary artery disease. To evaluate cardiogenic shock mortality in Costa Rica and it is relationship with coronary artery disease in our country. To compare cardiogenic shock mortality in Costa Rica and international related mortality reports. Methods: A prospective analysis of statistical data from the Área de Estadística of the Caja Costarricense del Seguro Social from 1997 to 2009 was performed searching for information about cardiogenic shock in 20 year-old patients and older, with diagnosed coronary artery disease and other non cardiovascular disease. Results: Cardiogenic shock global average mortality in Costa Rica rounds 92% (85%- 94%), despite average international mortality rates of 50% to 80% previously reported. Regardless of cardiogenic shock mortality reduction reported in other countries worldwide, Costa Rican mortality due to cardiogenic shock has not changed from 1997 to 2009. Conclusions: Cardiogenic shock is one of the main complications and dead causes of acute myocardial infarction. Costa Rican cardiogenic shock mortality is higher than other countries reports worldwide, and it has remained constant, opposite to other studies mortality reduction in cardiogenic shock patients. Key word: cardiogenic shock, acute myocardial infarction, percutaneous angioplasty, coronary artery bypass grafting Recibido: Enero 2010. Aceptado: Marzo 2010. Publicado: Marzo 2010. 59 REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA. VOLUMEN 4, NÚMERO 1, ARTÍCULO 7. MARZO de 2010 Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. 1 INTRODUCCION: Las enfermedades cardiovasculares representan la más importante causa de mortalidad en el mundo, siendo la enfermedad coronaria la principal etiología [1,2,3]. De igual modo, en Costa Rica este grupo de patologías se han identificado como la primera causa de muerte desde 1970 [1,3]. El choque cardiogénico es la principal causa de muerte en los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio [4]. Por esta razón, se realiza una descripción de las principales características del choque cardiogénico como complicación de la enfermedad isquémica del corazón, así como una evaluación de la mortalidad por CC en Costa Rica, y su relación con la enfermedad isquémica del corazón en nuestro país. Se pretende con este estudio realizar una comparación de la mortalidad por CC en Costa Rica y lo descrito a nivel internacional. Métodos Se realiza un análisis estadístico prospectivo de los datos de pacientes con el diagnóstico de Choque Cardiogénico reportados por los hospitales centrales (Hospital San Juan de Dios, Hospital Calderón Guardia, Hospital México), hospitales provinciales y clínicas periféricas al Área de Estadística de la Caja Costarricense del Seguro Social en el período de 1997 a 2008. El grupo de pacientes estudiado contempló a individuos con edad mayor a 20 años, con enfermedades cardiovasculares (Infarto Agudo del Miocardio, Enfermedad de Corazón, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus) y otras patologías no cardiovasculares (Anomalías congénitas, Enfermedad del Aparato Digestivo, Enfermedad del Aparato Respiratorio, Enfermedad del Aparato Urinario, Tumor Maligno, entre otras) con el diagnóstico de egreso o de defunción correspondiente a CC. La evaluación de los datos se completa con el paquete de herramientas estadísticas de Microsoft Office Enterprise EXCEL® , con el fin de comparar los resultados obtenidos con la información reportada a nivel mundial. Resultados De acuerdo con el análisis de los datos obtenidos en forma retrospectiva, se obtuvo un promedio de 120 (90–185) pacientes por año diagnosticados con CC. De este total de individuos, se presentó con diagnóstico de defunción choque de tipo cardiogénico 111 (85-167) pacientes promedio por año, correlacionando con una mortalidad global promedio de 92% (85,14–94,78) (Ver Tabla Nº1, Cuadro N°1). Del total de pacientes fallecidos por CC, se asoció con el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares un promedio de 96 (78–144) individuos al año, correspondiendo a un total de 50 pacientes (42–61) al año por infarto agudo del miocardio. Por otro lado, un total de 15 (5–29) pacientes al año presentaron el diagnóstico de defunción de CC asociado a patologías no cardiovasculares (Ver Tabla Nº1). 60 REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved Tabla Nº1. Pacientes Diagnosticados con Shock 2008 Año 1997 1998 Total de Pacientes 102 97 Defunciones 95 90 Egresos 7 7 Mortalidad (%) 93.13 92.78 Enfermedades – Cardiovasculares 85 83 IAM 44 61 Otras Causas no Cardiovasculares. 10 7 Enfermedades Cardiovasculares: Infarto Agudo del Miocardio (IAM), Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus. Enfermedad del Aparato Digestivo, Enfermedad del Aparato Respiratorio, Enfermedad del Aparato Urinario, Tumor Maligno, Otros. FUENTE: Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S.), Área de Estadística en Salud. Cuadro Nº1. Número de Defunciones con Pacientes Mayores de 20 años, de 1997 a 2008 Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S) Área de Estadística en Salud RICA. VOLUMEN 4, NÚMERO 1 Cardiogénico Mayores de 20 años de 1997 a 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 100 90 91 102 101 115 185 92 85 86 95 86 109 167 8 5 5 7 15 6 18 92 94.44 94.5 93.13 85.14 94.78 90.27 83 80 78 86 81 95 144 58 53 43 48 50 42 61 9 5 8 9 5 14 23 Enfermedad de Corazón, Enfermedades No Cardiovasculares: Anomalías congénitas, el Diagnóstico de Shock Cardiogénico en , ARTÍCULO 7. MARZO de 2010 . 1 2006 2007 2008 Valor Promedio 158 163 137 120 148 149 124 111 10 14 13 10 93.67 91.41 90.51 92 116 123 95 96 54 48 42 50 32 26 29 15 61 REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA. VOLUMEN 4, NÚMERO 1, ARTÍCULO 7. MARZO de 2010 Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. 1 Discusión La principal causa de CC es el infarto de miocardio [5]. La incidencia de este después de un IAM oscila entre un 7 a 9% desde 1975 al 2004, predominando después de un IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST; 5 al 8%) vs sin elevación de dicho segmento (IAMSEST; 2,5%) [4,5,6]. Además, el CC se presenta más temprano después de un IAMCEST (7 a 9 h) vs IAMSEST (76 h), aunque la mortalidad es similar en ambos [5,7,8]. Aproximadamente el 70% de los pacientes desarrollan CC una vez que han sido hospitalizados, contra un 30% de los pacientes que se presentan a emergencias ya en choque [5,9]. Aunque la mayoría de médicos asocian el CC con el IAM, en realidad la etiología del CC puede ser cualquier defecto en el corazón que se encuentre afectando su función en una situación extrema, tales como son los estados finales de cardiomiopatías, valvulopatías, miocarditis, contusión miocárdica, cirugías bajo circulación extracorpórea prolongada y mixomas en la aurícula izquierda, entre otros [5,10]. Según el reporte de la Organización Mundial de la Salud para el año 2002 en Costa Rica, la enfermedad isquémica del corazón es la causa fundamental de muerte [1]. De este grupo de patologías, el infarto agudo del miocardio, representa la principal causa de muerte por enfermedad isquémica del corazón en Costa Rica [3]. El mal pronóstico del CC se debe a mortalidad en el rango de un 50% a 80% [5,10,11]. En un análisis retrospectivo publicado por la American Heart Association se documentó un 65,4% de mortalidad por CC en pacientes con infarto agudo del miocardio entre 1975 y 2005 [7]. En Costa Rica, la mortalidad global por CC es mucho más alta (entre 85% y 94%) con un valor promedio de 92% (Ver Tabla Nº 1, Cuadro N°1). Además, pese a que en estudios previos se ha documentado una reducción en la mortalidad por CC [5,10,11,12], en Costa Rica la mortalidad por esta causa no ha variado en el periodo de 1997 a 2008 (Ver Cuadro Nº 1). Las Guías de Manejo de Pacientes con Infarto Agudo del Miocardio de la American Heart Association / American College of Cardiology, se estructuran en base a Recomendaciones y Niveles de Evidencia Clínica para cada estrategia terapéutica [5,13,14,15]. De este modo, se considera Recomendación Clase I a todo procedimiento que ha probado ser útil, beneficioso y efectivo para el paciente (Ver Tabla Nº2); es razonable o podría considerarse realizar intervenciones clínicas con Recomendación Clase II ( A y B ). Por otro lado, no debe realizarse tratamientos con Recomendación Clase III, dado que es mayor el riesgo que el beneficio clínico para el paciente [5,15]. Por niveles de Evidencia Clínica, un Nivel A implica la presencia de múltiples estudios clínicos randomizados que justifican la intervención [5,15], mientras que en el Nivel B un único estudio randomizado o estudios no randomizados 62 REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA. VOLUMEN 4, NÚMERO 1, ARTÍCULO 7. MARZO de 2010 Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. 1 fundamentan el tratamiento del paciente (Ver Tabla Nº2 ). El Nivel de Evidencia C se basa en datos obtenidos de consenso de opinión de expertos, reporte de caso o estándares de manejo para un tipo de situación clínica específica [5,15]. En pacientes con CC con datos de bajo gasto cardíaco y sin respuesta a otras medidas terapéuticas se debe considerar el uso del balón de contrapulsación intraaórtico (Recomendación Clase I) [5,15,16]. La terapia de revascularización de emergencia, tanto angioplastia percutánea como cirugía de bypass coronario son una Recomendación Clase I cuando se presenta CC en pacientes menores de 75 años, con Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST o con bloqueo de Rama Izquierda, y en aquellos que desarrollen el estado de choque en un periodo de 36 horas posterior a la inicio del infarto agudo del miocardio [5,15]. En este grupo de pacientes, se consideran elegibles para terapias de revascularización en las 18 horas posterior al inicio del shock [5,15,16]. Por otro lado, en aquellos pacientes no elegibles para terapia de revascularización de emergencia la terapia trombolítica se considera una alternativa terapéutica (Recomendación Clase I) [5,16] (Ver Tabla Nº3). Tabla Nº2 Recomendaciones y Nivel de Evidencia Según las Guías de Práctica Clínica de la American Healt Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) 2004. Recomendaciones Clase I Clase II A Clase II B Clase III Descripción El procedimiento es beneficioso, útil y efectivo. La evidencia/opinión está a favor de la utilidad y eficacia. La utilidad y eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. El procedimiento/tratamiento no es útil ni efectivo, y en algunos casos dañino. Relación. Riesgo/ Beneficio. Beneficio >>>Riesgo Beneficio >> Riesgo Beneficio ≥ Riesgo Riesgo ≥ Beneficio Recomendación Principal El procedimiento DEBE REALIZARSE El procedimiento es RAZONABLE El procedimiento PODRÍA CONSIDERARSE El procedimiento NO DEBE REALIZARSE Nivel de Evidencia Evidencia A Datos de múltiples estudios clínicos randomizados Evidencia B Datos de un único estudio randomizado o de estudios no randomizados Evidencia C Datos obtenidos de consenso de opinión de expertos, reporte de caso o estándares de manejo. MODIFICADO DE: Anbe DT. Armstrong PW, Bates ER, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST- elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Asociation Task Force on Practice Guidelines ( Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). ACC/AHA Practice Guidelines 2004. http.//www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf.. Accesado en Abril,2009. 63 REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA. VOLUMEN 4, NÚMERO 1, ARTÍCULO 7. MARZO de 2010 Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. 1 Intervención Recomendación Características del Paciente Balón de Contrapulsación Intraaórtico Clase I - Bajo Gasto Cardíaco - Hipotensión - No respuesta a otras medidas terapéuticas Terapia de Revascularización de Emergencia A. Angioplastía Percutánez (PCI) Clase I - Menores de 75 años - IAM con elevación del ST - IAM con Bloqueo de Rama Izquierda - Shock 36 horas posterior al IAM - Elegibles para revascularización en 18 horas desde inicio del shock Terapia de Revascularización de Emergencia B. Bypass Coronario (CABG) Clase I - Menores de 75 años - IAM con elevación del ST - IAM con Bloqueo de Rama Izquierda - Shock 36 horas posterior al IAM - Elegibles para revascularización en 18 horas desde inicio del shock Tarapia Trombolítica Clase I - Unicamente en pacientes con IAM con elevación del ST no candidatos a Terapias de Revascularización de Emergencia (PCI o CABG) Tabla Nº3. Resumen de Recomendaciones en el Manejo del Shock Cardiogénico según las Guías de Práctica Clínica del Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del ST de la American Heart Association / American College of Cardiology AC C/AHA 64 FUENTE: Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green L, Hand M, Hochman J, et al: AC C/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practica Guidelines (Committee to Revise The 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarctian). AC C/AHA Practice Guidelines 2004: 1-211 REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA. VOLUMEN 4, NÚMERO 1, ARTÍCULO 7. MARZO de 2010 Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. 1 Conclusiones El CC es una de las principales complicaciones y causa de muerte del infarto agudo del miocárdico. En Costa Rica, la mortalidad por CC es mucho mayor a lo reportado a nivel mundial. La mortalidad por shock cardiogénico en nuestro país se ha mantenido constante, contrario al descenso reportado por otros grupos de estudio internacional. La angioplastia y/o cirugía coronaria de emergencia en el shock debido a enfermedad isquémica cardiaca deberán convertirse en el tratamiento de elección para lograr mejorar la mortalidad de esta patología que permanece sin variación desde el año 97 hasta la actualidad. Bibliografía 1. World Health Organization. Mortality Country Fact Sheet 2006: Costa Rica. www.who.int/ . Accesado Mayo 2009 2. 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