UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS CIRUGÍA DE REPARACIÓN MITRAL Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Cirugía Cardiovascular Torácica para optar por el grado y título de Especialista en Cirugía Cardiovascular Torácica. Álvaro Herrera Alfaro 2021 II AGRADECIMIENTOS A todos los profesores de la especialidad, gracias por todas las enseñanzas a lo largo de la carrera, al personal de sala de operaciones de los tres hospitales por todo el apoyo y a mis compañeros de residencia, en especial a Ernesto y a Luis Carlos. III DEDICATORIA A mis padres, a mi abuela y a Amanda, quienes siempre me han apoyado a lo largo de la especialidad. Muchas gracias por todo su apoyo incondicional y por siempre estar a mi lado en este camino, gran parte de esto es gracias a ustedes. IV HOJA DE APROBACIÓN Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en Cirugía Cardiovascular Torácica del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Cirugía Cardiovascular Torácica V CARTA REVISIÓN FILOLÓGICA VI ÍNDICE GENERAL RESUMEN VII ABSTRACT VIII ÍNDICE DE TABLAS IX ÍNDICE DE FIGURAS X ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS XI INTRODUCCIÓN 1 OBJETIVOS 3 OBJETIVO GENERAL 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3 CAPÍTULO 1 4 PATOLOGÍAS DE LA VÁLVULA MITRAL QUE SE BENEFICIAN DE REPARACIÓN MITRAL 4 CAPÍTULO 2 16 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y COADYUVANTES EN EL ABORDAJE DE LOS PACIENTES CON PATOLOGÍA DE LA VÁLVULA MITRAL 16 1. ECOCARDIOGRAMA 16 2. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA 21 3. RESONANCIA MAGNÉTICA 22 4. CATETERISMO 24 CAPÍTULO 3 25 INDICACIONES QUIRÚRGICAS PARA LAS DISFUNCIONES VALVULARES QUE SE BENEFICIAN DE CIRUGÍA DE REPARACIÓN MITRAL 25 CAPÍTULO 4 28 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA REPARACIÓN MITRAL 28 CAPÍTULO 5 42 EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CON LA CIRUGÍA DE PLASTÍA MITRAL 42 CAPÍTULO 6 43 RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DE REPARACIÓN MITRAL 43 CONCLUSIONES 55 BIBLIOGRAFÍA 57 VII RESUMEN La disfunción valvular mitral, en específico la insuficiencia mitral, es una de las valvulopatías más comunes a nivel mundial predominante en los países desarrollados, lo cual ocasiona que el número de pacientes hospitalizados sea cada vez mayor. Su manejo ha variado constantemente desde el nacimiento de la cirugía cardiaca. Durante los primeros años, el reemplazo valvular mitral y comisurotomía son las opciones terapéuticas de primera línea; posteriormente se desarrolla la cirugía de reparación mitral, la cual toma fuerza a través de los años y se posiciona como la primera opción en la mayoría de las patologías mitrales. Por ende, se deben conocer las principales etiologías causantes de las disfunciones mitrales, los mejores métodos diagnósticos, las diferentes técnicas quirúrgicas para cada una de las disfunciones, así como los resultados de la cirugía de reparación mitral en las diferentes etiologías, para así aumentar la tasa de éxito del procedimiento. VIII ABSTRACT Mitral valve dysfunction, specifically mitral regurgitation, is one of the most common valve diseases worldwide, being predominant in developed countries, causing the number of hospitalized patients to be increasing. Its management has constantly varied since the birth of cardiac surgery. In the early years, mitral valve replacement and commissurotomy were the first-line therapeutic options, and later mitral repair surgery was developed, which gained strength over the years and is positioned as the first option in most mitral pathologies. Therefore, the main etiologies that cause mitral dysfunctions, the best diagnostic methods, the different surgical techniques for each of the dysfunctions, as well as the results of mitral repair surgery in the different etiologies must be known, in order to increase the procedure success rate. IX ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1 CLASIFICACIÓN DE LA ESTENOSIS MITRAL CONGÉNITA ............................................... 9 TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA MITRAL CONGÉNITA ...................................... 10 TABLA 3 CLASIFICACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL ...................... 18 TABLA 4 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE CARPENTIER ............................................................. 17 TABLA 5 CLASIFICACIÓN DE LA ESTENOSIS MITRAL .................................................................... 18 X ÍNDICE DE FIGURAS ILUSTRACIÓN 1 ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA VÁLVULA MITRAL ............................................... 29 ILUSTRACIÓN 2 RELACIONES PARA ANULOPLASTÍA MITRAL ...................................................... 30 ILUSTRACIÓN 3 RELACIONES POSTREPARACIÓN ESPERABLES ................................................... 32 ILUSTRACIÓN 4 RELACIÓN ENTRE BASE Y ALTURA PARA RESECCIÓN TRIANGULAR .............. 33 ILUSTRACIÓN 5 DISTRIBUCIÓN CORRECTA DE MÚSCULOS PAPILARES ..................................... 34 ILUSTRACIÓN 6 GRADOS DE FUSIÓN EN LAS COMISURAS ........................................................... 37 ILUSTRACIÓN 7 TIPOS DE DILATACIÓN EN LA DISFUNCIÓN TIPO IIIB ..................................... 39 XI ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS C CIA: Comunicación interatrial D DTDVI: Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo E EI: Endocarditis infecciosa ECOTE: Ecocardiograma transesofágico ECOTT: Ecocardiograma transtorácico ERO: Orificio regurgitante efectivo F FA: Fibrilación auricular FE: Fracción de eyección FR: Fiebre reumática H HSJD: Hospital San Juan de Dios HTA: Hipertensión pulmonar HTAP: Hipertensión arterial pulmonar I IAM: Infarto agudo de miocardio ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva IM: Insuficiencia mitral M MAC: Mitral anular calcification P PTFE: politetrafluoroetileno PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar R RMN: Resonancia magnética S SAM: systolic anterior motion SIV: Septum interventricular T TAC: Tomografía Axial Computarizada XII TAVR: Transcatheter aortic valve replacement TSVI: Tracto de salida del ventrículo izquierdo V VI: Ventrículo izquierdo 1 INTRODUCCIÓN Desde el nacimiento de la cirugía cardiovascular ha habido cambios importantes en cuanto a la etiología, diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular. En los primeros años las patologías predominantes eran malformaciones congénitas, enfermedad reumática y los procedimientos quirúrgicos comprendían cirugías reconstructivas paliativas y reemplazos valvulares con homoinjertos y “prótesis con balón”. En 1970 la enfermedad reumática era la predominante y se trataba generalmente con reemplazos valvulares mecánicos. En dicha década surgen las prótesis biológicas a base de pericardio, válvulas bovinas, porcinas como opción terapéutica para estos pacientes. En esta época toman fuerza precursores de la cirugía de reparación mitral como el Dr. Alain Carpentier y el Dr. Dwigth McGoon. La década del ochenta comprende sin duda uno de los periodos más decisivos en cuanto a la historia de la cirugía cardíaca valvular, ya que no solo se da un cambio en cuanto a la etiología predominante, siendo en esta época la enfermedad degenerativa la causa principal de enfermedad valvular. Además, se da un avance significativo en cuanto a herramientas diagnósticas, como el ecocardiograma, que toma fuerza como el Gold Standard para el diagnóstico y valoración de la enfermedad valvular. En cuanto al campo quirúrgico se empieza a desarrollar tanto en Europa como en Estados Unidos el concepto de análisis valvular funcional y cirugía reconstructiva valvular, los cuales tienen vigencia hoy en día (1). En la década del noventa se establecen los beneficios de la reparación valvular fuertemente a nivel mundial y en este momento se empiezan a desarrollar técnicas específicas de reparación valvular para la cardiopatía isquémica y miocardiopatía que desencadena en afectación valvular (2). La válvula mitral puede verse afectada por distintas patologías, por lo que, para su estudio, se dividen en enfermedades valvulares primarias y secundarias. En la primera el tejido valvular se encuentra comprometido, ocasionando así la disfunción valvular; mientras que en 2 las enfermedades valvulares secundarias existe una coaptación valvular deficiente, con tejido valvular íntegro y en su mayoría son secundarias a disfunción y dilatación ventricular izquierda (3). Con el fin de llevar a cabo una adecuada valoración de las lesiones se utilizan con frecuencia diferentes clasificaciones, las cuales no solo orientan al cirujano en cuanto a las etiologías más probables, sino también ayudan a establecer de previo las diferentes técnicas quirúrgicas de acuerdo al mecanismo exacto involucrado en la disfunción valvular. Determinar la etiología es de suma importancia, pues si bien establece el pronóstico también ayuda a definir el tratamiento apropiado, y en caso de ser candidato a manejo quirúrgico prever el abordaje y la complejidad del procedimiento, conociendo claramente las indicaciones y las contraindicaciones para reparación de la válvula mitral. En el país según datos publicados por el Hospital San Juan de Dios (HSJD), la etiología degenerativa constituye la causa más frecuente de patología de la válvula mitral en paciente sometidos a plastia de la misma. En los años comprendidos entre el 2010 y el 2015 la plastia mitral correspondió a un 7% de la totalidad de la cirugía valvular realizada en dicho centro (4). 3 OBJETIVOS Objetivo general § Analizar los factores involucrados con un buen resultado posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de plastía mitral. Objetivos específicos § Describir las patologías de la válvula mitral que se benefician de la realización de plastía mitral. § Desarrollar los métodos diagnósticos y coadyuvantes en la toma de decisiones en el abordaje de pacientes con patología de la válvula mitral. § Mencionar las indicaciones y contraindicaciones para la realización de cirugía de plastía mitral en pacientes con afectación de dicha válvula. § Abordar las técnicas quirúrgicas descritas para reparación mitral. § Mencionar la experiencia en el Hospital San Juan de Dios con la reparación valvular mitral. § Establecer los resultados de la cirugía de reparación mitral. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda en la base de datos médica electrónica PubMed, para la cual se utilizó los términos MeSH: ¨cardiac surgery¨, “mitral valve disease¨, ¨mitral valve repair¨ y ¨mitral surgical treatment¨. Se excluyen revisiones sobre otros tipos de intervención sobre la válvula mitral diferentes a la reparación de la misma. El material analizado comprende tanto capítulos de libros como artículos de revisión, revisiones sistemáticas y metanálisis. 4 CAPÍTULO 1 PATOLOGÍAS DE LA VÁLVULA MITRAL QUE SE BENEFICIAN DE REPARACIÓN MITRAL El primer paso para determinar el manejo terapéutico a seguir en un paciente con disfunción valvular mitral es conocer su etiología, ya que ayuda a definir no solo el mejor abordaje quirúrgico para el paciente sino también su pronóstico y posibles resultados a obtener (5). Se estima que la insuficiencia mitral es una de las valvulopatías más comunes a nivel mundial afectando al 0,5 – 9,3% de los adultos (6) y si bien la estenosis aórtica es la patología valvular más comúnmente referida para tratamiento y la más relacionada a mortalidad, se estima que la valvulopatía en su forma moderada y severa más prevalente en países desarrollados es la insuficiencia mitral (7)(8). El aparato mitral es una estructura dinámica. La competencia funcional de la válvula mitral va a depender de la interacción entre el aparato valvular y las estructuras adyacentes, denominado como el complejo valvular – ventricular. Una disfunción en cualquiera de estos componentes puede generar una disfunción mitral (9). En general, cuatro cambios estructurales pueden generar disfunción valvular mitral: retracción de las valvas por fibrosis o calcificación, dilatación anular, anormalidades de las cuerdas tendinosas y disfunción ventricular sistólica con o sin compromiso de los músculos papilares (10). Como se mencionó previamente, se dividen las patologías en primarias o secundarias para facilitar el abordaje de estas. Cada una de ellas con diferente historia natural, mecanismo de disfunción, estrategias terapéuticas y respuesta al tratamiento quirúrgico (11). 1. PATOLOGÍAS VALVULARES PRIMARIAS Estas patologías son aquellas en las cuales el tejido valvular o subvalvular se encuentran comprometidos produciéndose así la disfunción valvular. 1.1 Enfermedad mixomatosa degenerativa En la actualidad, comprende la principal causa de insuficiencia mitral en los países desarrollados y afecta entre el 2-3% de la población en general. (12). La incidencia tiende a ser mayor en mujeres, con evidencia ecocardiográfica en un 5-6% de la población femenina, 5 sin embargo, el compromiso severo de la válvula es más frecuente en la población masculina.(13). Se presenta como un prolapso de la valva mitral. Puede tratarse de una enfermedad adquirida, como lo es la deficiencia fibroelástica en los pacientes mayores, o bien presentarse en pacientes jóvenes como una condición hereditaria o congénita, de las cuales la más común es la enfermedad de Barlow. La enfermedad de Barlow consiste en la presencia de tejido fibroelástico débil en el aparato valvular y subvalvular asociado a un depósito anormal de mucopolisacáridos y que se asocia con un prolapso de la valva mitral posterior, tejido valvular excesivo y ondulante además de una dilatación anular mitral (14). Es la enfermedad degenerativa más frecuente, con una incidencia de 4-5% de la población general, afectando principalmente a mujeres. Tiende a ser una insuficiencia mitral progresiva, de diagnóstico generalmente antes de los 50 años y se asocia a peores resultados, incluyendo arritmias y muerte súbita (11). Es importante saber que la enfermedad mixomatosa comúnmente compromete el anillo mitral, lo cual conlleva a una dilatación y engrosamiento anular, sin embargo, se ha evidenciado que es más frecuente en población joven y no así en la población adulta mayor, lo cual ameritaría un cambio en la estrategia de reparación mitral (15). Solo el 5-10% de los pacientes presentan insuficiencia mitral severa y la principal causa en un 58% de los casos es una dilatación anular asociado a elongación o ruptura de cuerda tendinosa y el prolapso de la valva posterior, en específico su porción media, es la zona más afectada (15). La enfermedad mixomatosa mitral es la valvulopatía que se encuentra asociada mayormente a anomalías como Síndrome de Marfan, Síndrome de Ehler Danlos, Síndrome de Loetz Dietz, entre otros (16)(17). Por ello, algunos autores dividen la enfermedad degenerativa en sindrómica y no sindrómica; con ello se evidencia en el grupo sindrómico una alta frecuencia de enfermedades autosómicas dominantes y con alteración del cromosoma X (18). Se ha demostrado que una detección y tratamiento tempranos se asocian a una esperanza de vida similar a los pacientes sin valvulopatía mitral. En este grupo de pacientes la cirugía de reparación mitral es hoy en día el tratamiento de elección (19). 6 1.2 Fiebre reumática Actualmente, se estima que 30 millones de personas a nivel mundial son afectados por la fiebre reumática (FR), asociado a una alta morbimortalidad, principalmente en países subdesarrollados, con una mortalidad anual aproximada de 300,000 personas. (20). Es la cardiopatía más común en menores de 25 años, con un pico de prevalencia entre los 25-35 años, siendo más frecuente en mujeres (21). En países subdesarrollados continúa como la principal causa de valvulopatía mitral, sin embargo, en los países desarrollados su incidencia es cada vez menor, sin embargo, sigue siendo la causa más común de estenosis mitral a nivel mundial (13). En la etapa temprana, en las primeras dos décadas de vida, se caracteriza por la presencia de una pancarditis, afectando principalmente las válvulas cardíacas y en primer lugar a la válvula mitral; se puede generar una insuficiencia mitral, secundaria a dilatación del anillo, con prolapso de las valvas mitrales y elongación de las cuerdas tendinosas, esto es de mejor pronóstico aquellas que presentan prolapso valvar anterior (22). En su forma crónica, predomina la estenosis mitral, esta fase se caracteriza por un engrosamiento fibroso de las valvas, con poca presencia de calcio y con fusión entre las comisuras, casi siempre asociado a una dilatación asimétrica del anillo, lo cual afecta principalmente la valva posterior. El aparato subvalvular se encuentra acortado y raramente se presenta elongación de las cuerdas tendinosas (15). Su manejo quirúrgico ha sido controversial, ya que la cirugía de reparación mitral presenta mayor riesgo de recurrencia y de reoperación debido a los múltiples compromisos de la válvula y el aparato subvalvular; no obstante, es una buena opción terapéutica en pacientes seleccionados. A nivel histórico, la comisurotomía mitral abierta representa la primera técnica exitosa como tratamiento quirúrgico de la estenosis mitral y es la técnica de reparación mitral más utilizada a lo largo de los años en los pacientes con fiebre reumática asociado a estenosis mitral con compromiso comisural (23). 7 1.3 Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa (EI) tiene una incidencia anual de 3-9 casos por cada 100,000 personas en países desarrollados, siendo aún mayor en pacientes subdesarrollados y se presenta más comúnmente en hombres con una relación 2:1 (24). La EI representa una de las etiologías más desafiantes a nivel quirúrgico y asocia una alta morbimortalidad en caso de no ser tratada. La endocarditis mitral es menos frecuente que la endocarditis aórtica y es más común en válvulas nativas que en las válvulas protésicas (25). Su etiología ha cambiado a lo largo de los años, anteriormente era la fiebre reumática, la principal lesión desencadenante de EI; sin embargo, con el avance de la medicina y el desarrollo de métodos diagnósticos y terapéuticos invasivos, ha causado que estos, sumado a la valvulopatía degenerativa, sean hoy en día los principales predisponentes de EI (26). Existen varias maneras de clasificar a la EI nativa, las principales son: 1) dependiendo del tiempo de evolución, en la cual la podemos dividir en aguda o crónica y 2) dependiendo del lugar donde se adquirió la infección, divididas en nosocomial o adquirido en la comunidad y por último 3) según el lado del corazón afectado, dividiéndolos así en EI derecha o izquierda. (27). El compromiso en las válvulas nativas es más común en el lado atrial adyacente a las valvas mitrales. Cuando se presenta compromiso del lado ventricular se suele asociar una separación atrioventricular secundario a las altas presiones ventriculares haciendo así que la reparación mitral sea generalmente más desafiante (28). Si bien existen registros de cirugía de reparación mitral en pacientes con EI desde los años noventa, los cuales lograron buenos resultados (29)(30), la decisión del abordaje quirúrgico representa un reto para los equipos cardioquirúrgicos, ya que en muchos casos de EI, el compromiso es bivalvar, o con compromiso de estructuras adyacentes, elevando así la complejidad quirúrgica (31). 8 En cuanto al tratamiento quirúrgico de los pacientes con EI, la cirugía de reparación mitral tiene una menor incidencia de recurrencia infecciosa en comparación con la cirugía de reemplazo valvular mitral, esto secundario al no uso generalmente de material protésico. 1.4 Calcificación del anillo mitral La calcificación del anillo mitral (MAC) se trata de un desorden degenerativo, local y crónico, el cual resulta en la precipitación de calcio y fósforo a nivel del anillo mitral y afecta principalmente a mujeres y adultos mayores (32) y tiene una prevalencia de 3,4-9% (33). Su patogénesis aún es incierta, se describen varios factores de riesgo como lo son: el estrés, la hipertensión arterial (HTA), estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica y enfermedad de Barlow (15). Sin embargo, se describe relación también con enfermedad renal crónica y el metabolismo mineral y óseo (32). En adultos mayores es más común que no asocie enfermedad valvular preexistente, a diferencia de los pacientes jóvenes que en su mayoría presentan una alteración de las valvas mitrales. El punto de afectación inicial es generalmente el punto medio de la valva mitral posterior y se extiende a lo largo de la valva posterior e incluso puede llegar a comprometer la totalidad del anillo mitral. Cuando se presenta calcificación severa del anillo, hasta un 50% asocian calcificación significativa de la válvula aórtica (15). La insuficiencia mitral es casi siempre la lesión predominante, esto secundario al desplazamiento e inmovilización de las valvas mitrales (15), sin embargo, se puede presentar estenosis mitral y obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (34). La presencia de MAC aumenta considerablemente el riesgo quirúrgico y los resultados postoperatorios; por ejemplo, en pacientes sometidos a reemplazo aórtico transcatéter (TAVR) se duplica el riesgo de mortalidad y triplica el riesgo de requerir marcapaso permanente post procedimiento (35). En cuanto a las opciones terapéuticas, no existe hasta la fecha, un método quirúrgico de elección, ya que tanto el reemplazo valvular mitral, la cirugía de reparación mitral y las técnicas percutáneas, como el implante de una válvula percutánea en pacientes con MAC, se han asociado a alta morbimortalidad (36). 9 1.5 Malformaciones congénitas en el adulto En cuanto a las malformaciones congénitas operadas en la edad adulta, la mayoría se tratan de pacientes operados en la niñez y que requieren una reoperación en la etapa adulta, siendo la principal causa de reoperación la insuficiencia mitral con antecedente de un defecto atrioventricular operado en la niñez y que dado a los avances quirúrgicos en la cirugía cardiovascular pediátrica este número de pacientes es cada vez mayor (37). En cuanto a las malformaciones congénitas sin antecedentes quirúrgicos, la más común en la edad adulta es una comunicación interatrial (CIA) tipo ostium primum, asociado a una hendidura mitral, generando así una insuficiencia mitral (15). Las anomalías mitrales aisladas son aún más raras, dentro de ellas tenemos la estenosis mitral congénita la cual la podemos dividir en 4 subtipos según la clasificación de Ruckman y Van Praagh: la forma típica, hipoplásica, en paracaídas y como anillo supravalvular (38). Más recientemente Carpentier y Chauvaud realizaron una clasificación funcional, siendo el tipo A la que presenta los músculos papilares normales y el tipo B, los que presentan anormalidad en los músculos papilares(39). Tabla 1 Tabla 1 Clasificación de la estenosis mitral congénita En los pacientes con el subtipo de anillo supravalvular, se debe descartar la presencia del Complejo de Shone, la cual consiste en múltiples sitios de obstrucción a nivel de cámaras cardiacas izquierdas, asociadas entonces a estenosis subaórtica y coartación de aorta, entre otras. Es una patología poco sospechada y que conlleva un aumento considerable en la morbimortalidad de los pacientes(40). Ruckman y Van Praagh Carpentier y Chavaud (Funcional) 1. Típica Tipo A Músculos papilares normales 2. Hipoplásica • Típica – anillo supravalvular 3. Paracaídas Tipo B Músculos papilares anormales 4. Anillo supravalvular • Paracaídas e hipoplásica 10 La tasa de éxito de la reparación mitral en los pacientes con estenosis mitral depende del grado de compromiso del aparato valvar y subvalvular. Al igual que en la estenosis mitral, la insuficiencia mitral congénita es muy rara y se divide también en 4 subtipos según Levy y Edwards: hendidura valvar, deficiencia de tejido valvar anterior, válvula mitral de doble orificio y cuerdas tendinosas anormales (41). TABLA 2 La gran mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral congénita son aptos para reparación mitral con muy buenos resultados a largo plazo (42). Tabla 2 Clasificación de la insuficiencia mitral congénita CLASIFICACIÓN LEVY Y EDWARDS Hendidura valvar Deficiencia de tejido valvar anterior Válvula mitral de doble orificio Cuerdas tendineas anormales Conocer estas clasificaciones de la patología mitral congénita es de gran importancia, ya que cada uno de los subtipos tiene un manejo quirúrgico diferente si se planea realizar una cirugía de reparación mitral. 1.6 Trauma El trauma cardiaco es una patología poco frecuente, siendo la principal manifestación una contusión miocárdica en el 66% de los casos (43). En específico, el trauma de las válvulas cardiacas es una patología menos frecuente aún y su principal causa es el trauma de tórax cerrado, sin embargo, actualmente, una causa que cada vez más tiene mayor importancia en el trauma valvular y cardiaco son los procedimientos cardiacos percutáneos. Menos frecuente aún es secundario a un trauma abierto, en estos casos es una ruptura de cuerda tendinosa o músculo papilar las lesiones más frecuentes. La válvula más afectada es la aórtica, seguido de la mitral y la tricúspide(44). Rara vez se presenta trauma de más de una válvula, sin embargo, sí se han reportado casos de compromiso multivalvular (45) o asociados a ruptura atrioventricular (46). En cuanto a los procedimientos cardiacos percutáneos, el reemplazo valvular transaórtico (TAVR), la valvuloplastía mitral y el mitraclip son los procedimientos quirúrgicos con más 11 reportes de trauma mitral, siendo la valva mitral anterior la afectada en la mayoría de los casos (47). En caso de una aorta turtuosa en un paciente que será sometido a TAVR, dado que la aorta tortuosa aumenta el riesgo de lesión mitral transprocedimiento, se recomienda realizar el procedimiento vía transapical. (47). Otros factores de riesgo asociados son: la presencia de una disfunción mitral concomitante previa, ya sea insuficiencia o estenosis y la presencia de MAC. En estos casos se han descrito técnicas de resolución del trauma valvular tanto percutáneas como técnicas quirúrgicas abiertas (48). La fisiopatología en el trauma de tórax cerrado se debe a los mecanismos de aceleración – desaceleración, causando un aumento significativo en las presiones intratorácicas. La principal causa son los accidentes de tránsito en un 64% y en segundo lugar las precipitaciones en un 14% de los casos. (49) Las fases del ciclo cardiaco más vulnerables para la válvula mitral son el fin de diástole y el inicio de la sístole, momentos en los cuales la válvula mitral se encuentra cerrada. La presentación clínica es variable y depende principalmente del sector anatómico afectado; lo más frecuente es un trauma del aparato subvalvular, en ellas el 60% presenta trauma a nivel del músculo papilar, siendo más frecuente el compromiso del músculo papilar posterior (43) y como segunda causa más común es una lesión a nivel de las cuerdas tendinosas (49); aquí la clínica tiende a ser aguda y progresiva, llevando rápidamente a una insuficiencia cardíaca aguda. Por otro lado, lo menos frecuente es encontrar el compromiso en la válvula mitral propiamente, en estos casos la clínica tiende a instaurarse de una manera más lenta(50). Tanto el tiempo quirúrgico como la técnica quirúrgica son variables. El momento en el que se lleva el paciente a sala de operaciones va a depender principalmente de su condición clínica y decidir si realiza un reemplazo valvular mitral o una cirugía de reparación mitral va a depender principalmente del grado de compromiso en las estructuras anatómicas (50). 1.7 Neoplasia Las neoplasias cardiacas se pueden dividir en primarias y secundarias, siendo las primeras, donde la neoplasia se origina propiamente en el corazón y en las segundas, donde se trata de enfermedad metastásica. 12 Los tumores cardiacos primarios son infrecuentes, más aún un tumor de origen valvular. El más frecuente de las neoplasias de origen valvular es el mixoma, de comportamiento benigno, afectando en la mayoría de las veces la válvula mitral. (51) Menos frecuentes son los fibroblastomas y lipomas de la válvula mitral, también de comportamiento benigno. (52). Por último, están las neoplasias primarias malignas, con casos reportados de linfoma primario de la válvula mitral, comprenden el grupo más infrecuente. (53) Una vez diagnosticados, se debe proceder con la cirugía de manera urgente para evitar el riesgo de embolismo u obstrucción de la válvula mitral, con el objetivo de lograr la resección completa del tumor. (54) La técnica quirúrgica varía dependiendo del grado de invasión y compromiso de la válvula, siendo en la mayoría de los casos el reemplazo valvular mitral la técnica elegida. Sin embargo, si es factible, se puede proceder con una cirugía de reparación mitral. (55) En casos de tumores cardiacos de cámaras izquierdas, si el tumor es de gran tamaño se puede producir compromiso de la válvula mitral, generando en la mayoría de los casos una insuficiencia mitral o incluso dilatación del anillo; en estos casos se ha demostrado que la cirugía de reparación mitral es una buena opción terapéutica (54). 2. PATOLOGÍAS VALVULARES SECUNDARIAS O FUNCIONALES En este grupo de patologías tanto la válvula mitral como su aparato de soporte están intactos, y es una disfunción o dilatación ventricular izquierda la causante de la disfunción valvular en la gran mayoría de los casos. La cardiopatía isquémica es la causa más común de este grupo de patologías, por ende, una manera funcional de clasificarlos es entre patologías isquémicas y no isquémicas (13). Su fisiopatología se caracteriza por una disfunción y dilatación ventricular con desplazamiento lateral, apical y posterior de los músculos papilares llevando a una fuerza de anclaje anormal de las valvas mitrales (11). Hay que tener en cuenta que, en estas patologías, a diferencia de la gran mayoría de las enfermedades primarias, la intervención quirúrgica sobre la válvula mitral no revierte la evolución natural de la enfermedad causante de la disfunción valvular (56). 13 2.1 Cardiopatía isquémica La cardiopatía isquémica es una patología causante de disfunción valvular mitral tanto primaria como secundaria. En la patología valvular primaria, se caracteriza por tener una presentación aguda y rápidamente progresiva, ya que la lesión predominante es una ruptura de cuerda tendinosa o músculo papilar y constituye, junto con la EI, una de las causas más frecuentes de insuficiencia mitral aguda. Por otra parte, la patología valvular secundaria, se presenta en un contexto crónico y es secundario a un remodelado ventricular izquierdo (57). Su incidencia se reporta hasta en un 20% de los pacientes posterior a un infarto agudo de miocardio (IAM)(58) y es importante definir el origen de la valvulopatía, ya que en varios casos se asocia con FR o enfermedad degenerativa. La presencia de una disfunción valvular mitral en el contexto de un paciente con cardiopatía isquémica, aumenta de un 39% a un 62% la morbimortalidad a 5 años en caso de no ser tratada (57), con ello se torna muchas veces en una insuficiencia mitral la lesión predominante. Así también, el riesgo quirúrgico, independientemente de realizarse reemplazo valvular mitral o reparación mitral, aumenta en comparación con disfunción valvular mitral crónica de otra etiología (59). El daño estructural en su forma crónica se caracteriza por tener una movilidad de la pared inferior ventricular anormal, asociado a miocardio hibernante o aturdido, lo cual genera un engrosamiento de la valva posterior y posteriormente una insuficiencia mitral excéntrica. En caso de haber enfermedad coronaria multivaso con compromiso de la movilidad generalizado, la insuficiencia mitral puede ser central (11). En la presentación aguda, su fisiopatología es aún incierta completamente, si bien se puede presentar secundario a ruptura de cuerda tendinosa o músculo papilar, también se presenta secundario a una disfunción ventricular aguda, la cual revierte en la gran mayoría de casos con revascularización coronaria solamente (60). Su manejo quirúrgico es controversial; no solo el manejo de la válvula mitral, ya que se ha realizado tanto reemplazo valvular como reparación mitral en estos pacientes, sino también 14 hay grupos cardioquirúrgicos los cuales solo han realizado la cirugía de revascularización coronaria, sin intervención sobre la válvula mitral. Cuando hay compromiso de la valva anterior, no se debe confundir con prolapso de la valva, ya que en patología isquémica la valva anterior no cruza el plano valvular. (61). Por ende, su abordaje debe ser un poco más agresivo para lograr la preservación completa del aparato subvalvular. 2.2 Cardiopatía no isquémica En este grupo de patologías el mecanismo principal es un orificio efectivo regurgitante (ERO) aumentado secundario a dilatación y pérdida de la contracción anular. Las valvas muestran un movimiento normal; sin embargo, al haber una discordancia entre el diámetro anular y la longitud de las valvas, se genera una insuficiencia mitral. (11) La principal etiología en este grupo es la cardiopatía dilatada, la cual puede ser una etiología idiopática o estar presente en la mayoría de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) avanzada. Su mecanismo es secundario a una dilatación del anillo mitral sumado al estiramiento de los músculos papilares y cuerdas tendineas provocadas por la dilatación del VI (62). En el 50% de los pacientes con ICC avanzada se desarrolla una insuficiencia mitral funcional, la cual, aun en su presentación moderada, tiene repercusiones importantes en los resultados y sobrevida a largo plazo (63). Inicialmente el tratamiento era el reemplazo valvular mitral en estos pacientes, con pésimos resultados postoperatorios. Posteriormente, se evidenció que preservar el aparato de soporte subvalvular es de gran importancia para la competencia valvular, razón por la cual hoy en día el tratamiento de elección es la cirugía de reparación mitral (3). En el caso de la cardiopatía dilatada por causa idiopática, el mecanismo de la insuficiencia mitral resulta de un cambio geométrico del VI, ya que pasa de una forma elíptica a una forma esférica y asocia entonces estiramiento del aparato subvalvular con una pérdida de la función contráctil. En estos pacientes la cirugía de reparación mitral, se vincula a reversión del remodelado del VI, aumento de la contractibilidad y con baja morbimortalidad a largo plazo (64). 15 La miocardiopatía hipertrófica comprende otra etiología de patología mitral funcional. Es un desorden genético, en el cual se asocia frecuentemente a movimiento anormal de la válvula mitral, conocido como movimiento anterior sistólico (SAM) de la valva anterior de la válvula mitral, lo cual produce una obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y una insuficiencia mitral secundaria (65). La miectomía septal transaórtica continúa siendo el tratamiento de elección en estos pacientes; sin embargo, hasta en un 33% de los pacientes se asocia una intervención sobre la válvula mitral (66). El mecanismo de la disfunción valvular mitral se basa principalmente en 3 variables: el desplazamiento de los músculos papilares secundario a la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la elongación de las cuerdas tendíneas y por último y la menos frecuente a lesión intrínseca de la válvula mitral (67). La cirugía de reparación mitral es la técnica de elección cuando es necesario intervenir la válvula mitral, con buenos resultados a corto y largo plazo. Las guías actuales de miocardiopatía hipertrófica se refieren al reemplazo valvular mitral como un procedimiento no recomendable cuando se realiza con la finalidad de mejorar la obstrucción del tracto de salida del VI, otorgándole un grado de recomendación III (68). 16 CAPÍTULO 2 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y COADYUVANTES EN EL ABORDAJE DE LOS PACIENTES CON PATOLOGÍA DE LA VÁLVULA MITRAL El análisis de la válvula es un proceso realizado tanto por el cardiólogo como por el cirujano cardiovascular y permite identificar las diferentes patologías que alteran la funcionalidad y estructura de la válvula. El objetivo del análisis es definir un diagnóstico preciso para establecer el abordaje terapéutico más apropiado ya sea tratamiento médico, procedimiento percutáneo, cirugía de reemplazo valvular o cirugía de reparación mitral. Para una descripción adecuada de la válvula mitral, se debe basar en la tríada fisiopatológica, (10) compuesta por etiología (la causa de la enfermedad, ej: enfermedad degenerativa), lesión (resultado de la enfermedad, ej: elongación de cuerdas) y disfunción (causa de la lesión, ej: prolapso de la válvula). De esta manera, se puede concluir que el pronóstico depende de la etiología, las técnicas quirúrgicas dependen de las lesiones y la estrategia de reparación depende de la disfunción. A lo largo de los años, con los avances en los métodos diagnósticos, se puede realizar una descripción más clara del tipo de disfunción y su mecanismo fisiopatológico, así como una caracterización anatómica detallada, lo cual permite al equipo cardioquirúrgico un conocimiento claro preoperatorio y lograr así una planificación adecuada para poder llevar a cabo la cirugía. 1. ECOCARDIOGRAMA Constituye la primera herramienta diagnóstica ante la sospecha de enfermedad valvular mitral y es útil en todas sus modalidades. El punto de partida es el ecocardiograma transtorácico (ECOTT), el cual representa la principal herramienta diagnóstica utilizada en el preoperatorio y en el postoperatorio. Tiene una alta resolución temporal y espacial. El rol del ECOTT en los pacientes con valvulopatía mitral es para: 1) identificar la etiología de la disfunción valvular, 2) determinar la severidad de la disfunción, 3) evaluar la respuesta del ventrículo izquierdo a la sobrecarga de volumen en caso de tratarse de una insuficiencia mitral y 4) determinar la factibilidad de una reparación mitral duradera (11). 17 En cuanto al ecocardiograma transesofágico (ECOTE), es la herramienta diagnóstica de elección en el transoperatorio. En el período preoperatorio, es una herramienta útil para lograr una valoración óptima de la válvula mitral, ya aporta amplia información en cuanto a anatomía valvular, mecanismo de la disfunción, ya sea estenosis o insuficiencia, y segmentos valvulares afectados (69). Se cuenta actualmente con el modo ecocardiográfico en 3D. Este tiene una alta resolución espacial, lo cual permite una excelente valoración visual de la válvula mitral, con ello se facilita determinar el segmento afectado de la misma, así como su medición precisa. Además, permite una correlación con las estructuras adyacentes, para lograr así una descripción adecuada de las relaciones geométricas entre la válvula y EL VI en especial en pacientes con enfermedad congénita y enfermedad valvular adquirida (70) (71). En cuanto a la anatomía, resulta de utilidad dividir a las valvas de la válvula mitral en 3 segmentos cada una, basados en las hendiduras que presentan, de esta manera se puede subclasificar las lesiones definiendo de previo el sector afectado (A1, A2, A3 y P1, P2, P3), o bien si las lesiones predominan en las comisuras anterolateral o posteromedial de la válvula(2). Así las cosas, se generan los segmentos A1 y P1, la porción medial de la válvula, los segmentos A2 y P2, los segmentos mediales y los segmentos A3 y P3, los segmentos laterales de la válvula. Una vez definida la anatomía, se evalúa la presencia de disfunciones valvulares. Para poder llevar a cabo una mejor valoración de las lesiones se utilizan con frecuencia diferentes clasificaciones, como es el ejemplo de la Clasificación funcional de Carpentier (10) en pacientes con compromiso mitral, el cual se determina mediante ecocardiograma e inspección directa en sala de operaciones. Tabla 4. Tabla 3 Clasificación funcional de Carpentier Clasificación Funcional de Carpentier Tipo I Movimiento normal de las valvas Tipo II Movimiento excesivo de las valvas Tipo III Movimiento restringido de las valvas IIIa Restricción en diástole 18 IIIb Restricción en sístole De esta manera se concluye que aquellos pacientes con disfunciones tipo I y II van a presentar insuficiencia mitral y aquellos pacientes con disfunción tipo III pueden presentar insuficiencia mitral, estenosis mitral o ambas. En cuanto a la estenosis valvular mitral la clasificación funcional se divide según el estado de las valvas (si son flexibles o rígidas) y toma en cuenta el estado del aparato subvalvular y su calcificación. Así, se puede decir que los pacientes con estenosis mitral con mayor probabilidad de éxito en una cirugía de reparación mitral son aquellos con valvas flexibles y mínimo compromiso del aparato subvalvular, en tanto que los pacientes con valvas rígidas y calcificación y compromiso severo del aparato subvalvular no son buenos candidatos para realizarse una cirugía de reparación mitral (72). Tabla 5. Tabla 4 Clasificación de la estenosis mitral Dichas clasificaciones no solo orientan al cirujano en cuanto a las etiologías más probables, sino también ayuda a establecer de previo las diferentes técnicas quirúrgicas según mecanismo exacto de la disfunción valvular. Por último, el ecocardiograma también brinda información sobre la severidad de la disfunción, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia mitral, utilizando valores semicuantitativos como el flujo regurgitante y el área regurgitante en comparación con el área atrial. Permite clasificar la insuficiencia en cuatro categorías, siendo 1 insuficiencia trivial, 2 insuficiencia leve, 3 insuficiencia moderada y 4 insuficiencia severa (73). Tabla 3. Tabla 5 Clasificación ecocardiográfica de la insuficiencia mitral 1. Insuficiencia mitral trivial 2. Insuficiencia mitral leve 3. Insuficiencia mitral moderada Lesión subvalvular mínima Lesión subvalvular severa Valvas flexibles Reparación factible Probablemente no reparable Valvas rígidas Probablemente reparable No reparable 19 4. Insuficiencia mitral severa En pacientes con estenosis mitral, en su modalidad Doppler permite estimar las velocidades y los gradientes a través de la válvula mitral. Además, mediante distintas fórmulas, posibilita estimar el área valvular mitral y así conocer la severidad de la estenosis mitral. El ecocardiograma también tiene funciones en las diferentes etiologías causantes de la disfunción valvular mitral. En cuanto al trauma valvular, el ECOTT tiende a ser limitado, en este caso lo constituye el Gold estándar para este tipo de patologías el ECOTE (43), con una descripción más detallada del tipo de lesión presente en estos pacientes. En la patología isquémica divide el compromiso valvular en dos subtipos: 1) patrón asimétrico, el cual se asocia con infartos inferolaterales, remodelado inferolateral y un jet de insuficiencia mitral posterior; 2) patrón simétrico, el cual se asocia a infartos de miocardio anterior o múltiples, con remodelado excéntrico y ventriculización del área de coaptación de las valvas y un jet de insuficiencia mitral central (57). En el caso de las patologías valvulares secundarias, es mandatorio una adecuada valoración del VI, el cual debe incluir el volumen del VI, fracción de eyección (FE) del VI, así como una valoración geométrica del VI y del aparato valvular mitral (74). Conociendo así los detalles anatómicos, funcionales y de severidad de la disfunción valvular, el ecocardiograma, tanto ECOTT como ECOTE permite plantear una estrategia quirúrgica de manera individualizada y confiable previo a llevar al paciente a sala de operaciones. Así las cosas, se describen incluso resultados confiables en aquellos pacientes en los que se plantee la colocación de neocuerdas, y se estima adecuadamente la longitud de las cuerdas previo a la cirugía (75). En el periodo transoperatorio el uso de ECOTE es fundamental en los pacientes sometidos a cirugía de reparación valvular mitral, esto es hoy en día una recomendación tipo I y se recomienda su valoración tanto en 2D como en 3D (76) y tiene utilidad tanto previo a realizar la reparación mitral como posterior a ella. 20 Es de utilidad para confirmar los hallazgos previos al procedimiento, así como descartar la presencia de otras anomalías, como es el ejemplo de la calcificación del anillo mitral en pacientes con estenosis mitral, lo cual cambiaría el abordaje quirúrgico. No se debe usar para determinar la severidad de la disfunción mitral, ya que los parámetros obtenidos por Doppler depende del flujo transvalvular y de la frecuencia cardiaca, valores que son dinámicos con la anestesia general (77). Otro uso del ecocardiograma transoperatorio previo a iniciar la cirugía es identificar factores de riesgo que aumenten las probabilidades de SAM posterior a realizar la reparación mitral. Los predictores independientes para el desarrollo de SAM son: una válvula mitral mixomatosa con valvas redundantes, movimiento excesivo de la valva anterior, un ventrículo izquierdo hiperdinámico y no dilatado, grosor del septum interventricular (SIV) >15mm, una distancia desde el punto de coaptación de la válvula al SIV <25 mm, un ángulo mitroaórtico <120 grados, desplazamiento anterior de los músculos papilares y una relación entre la longitud de la valva anterior y posterior <1.3. (77) Una vez concluida la reparación mitral ayuda a valorar resultados inmediatos y detectar complicaciones tempranas. Esto permite su resolución en un mismo acto quirúrgico para lograr aumentar la durabilidad de la reparación mitral realizada y disminuir la morbimortalidad aumentada que conlleva una reintervención. Dentro de las principales complicaciones en el periodo transoperatorio se encuentra la presencia de una insuficiencia mitral residual, dehiscencia del anillo protésico, estenosis mitral secundaria, insuficiencia aórtica o la presencia de SAM. (74) Se debe valorar también la función ventricular derecha, ya que es usual una disfunción ventricular derecha transitoria en el postoperatorio de la cirugía mitral (78). Una cirugía de reparación exitosa no debe tener una insuficiencia mitral más que leve, en caso de presentarse una IM moderada o severa, se debe estudiar la causa de esta. La presencia de un gradiente transvalvular mayor a 6 mmHg o un área valvular mitral <1,8 cm indica la presencia de estenosis mitral iatrogénica. El fenómeno de SAM se presenta en el 1-16% de los pacientes y si asocia obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo debe ser reintervenido (77). 21 Por último, el ecocardiograma también constituye una herramienta útil en el postoperatorio. Se recomienda realizar ecocardiograma, en la mayoría de las ocasiones transtorácico, previo al egreso a todos los pacientes para valorar los resultados obtenidos, evaluar función ventricular derecha e izquierda, además de servir de parámetro para estudios control posteriores. En los ecocardiogramas postquirúrgicos, además del funcionamiento valvular, también se debe evaluar el remodelado ventricular postquirúrgico, así como la evolución de factores asociados preoperatorios, por ejemplo, la presencia de hipertensión pulmonar o insuficiencia tricúspidea (79). 2. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Con los avances tecnológicos en los últimos años en la tomografía axial computarizada (TAC), se ha logrado mejorar considerablemente la resolución espacial y temporal de dichos estudios. Con ello se alcanza una adecuada valoración de la estructura cardíaca, su geometría y su función, incluyendo las válvulas cardiacas tanto nativas como protésicas, sin embargo, en cuanto a mediciones de flujo el ecocardiograma sigue siendo el método de elección (80). Se cuenta actualmente con nuevas modalidades como el TAC gatillado tanto retrospectivo como prospectivo, guiados por electrocardiograma, los cuales permiten la obtención de múltiples imágenes en diferentes fases del ciclo cardiaco y así obtener una imagen multifásica. Se clasifican las imágenes entre los intervalos R-R y la mejor fase para obtener una imagen adecuada de la válvula mitral es entre el 25-35% del ciclo cardiaco (80). El último avance consiste en imágenes fusionadas obtenidas por TAC y fluoroscopia, las cuales permiten un planeamiento virtual en 3D y 4D de la válvula mitral. Se debe tener en cuenta que, en pacientes con un índice de masa corporal aumentado, con arritmias y con artefactos que generen interferencia, las imágenes obtenidas pierden calidad (81). En cuanto a la válvula mitral, brinda información sobre la presencia de calcificación del anillo mitral, el grosor de las valvas, la presencia de prolapso valvular, presencia de pannus o trombos, rupturas del músculo papilar y cuerdas tendinosas. Además, también permite obtener valores cuantitativos del complejo valvular, sus mediciones son más exactas que con el ecocardiograma, ya que cuenta con una mayor resolución espacial (81). Permite la medición 22 de los diámetros anteroposterior e intercomisural del anillo mitral, la longitud de coaptación y la altura de la zona de coaptación (80). En pacientes con estenosis mitral la medición planimétrica de la válvula mitral fue muy similar a las obtenidas por ecocardiograma (82). Así también, no solo ayuda a evaluar la válvula mitral y el aparato subvalvular, sino también es útil para la valoración de la geometría ventricular, la cual es de suma importancia en pacientes con insuficiencia mitral funcional y ayuda a descartar posibles etiologías causantes. Tal es el caso de la enfermedad arterial coronaria, ya que detecta la presencia de enfermedad arteriosclerótica de las arterias coronarias y la tortuosidad de las arterias en la representación tomográfica en 3D (83). En relación con los pacientes con EI, tiene una alta especificidad y sensibilidad para la detección de las vegetaciones y en la diferenciación con la calcificación valvular mitral. Así también es útil en la identificación de sus complicaciones como abscesos o pseudoaneurismas, siendo incluso más específico que el ecocardiograma (84). En el periodo postoperatorio, la mayoría de los centros realizan el control con ecocardiograma, sin embargo, hay centros que prefieren realizar su seguimiento con TAC debido a su mayor resolución espacial y su baja susceptibilidad a los artefactos metálicos. Sin embargo, este estudio tiene sus limitaciones a considerar como una exposición a radiación, más aún si se quiere obtener imágenes en todo el ciclo cardiaco(85), además que implica la administración de sustancias yodadas, siendo contraindicado en algunos pacientes, su incapacidad para realizar mediciones flujométricas y su menor resolución temporal en comparación con el ecocardiograma, el cual requiere la administración de un beta bloqueador para mejorar las imágenes obtenidas (86). 3. RESONANCIA MAGNÉTICA Al igual que el TAC, la resonancia magnética (RMN) ha evolucionado notablemente a lo largo de los años y con la ayuda de nueva tecnología como lo es el método de imagen estacionaria, provee información importante de la morfología valvular, permite una evaluación cualitativa de la disfunción valvular y su impacto sobre las estructuras cardiacas. 23 Dichas características lo hacen ser un buen adyuvante al ecocardiograma en la valoración de la válvula mitral, más aún en aquellos pacientes con ventanas ecocardiográficas subóptimas. Provee una diferencia clara entre la masa muscular cardiaca y la sangre, lo cual permite la obtención de valores cuantitativos del flujo a través en las cámaras cardiacas, de la válvula mitral y así lograr clasificar la disfunción valvular, así como la severidad de esta. Sin embargo, se debe tener en cuenta que su resolución temporal es menor al modo Doppler del ecocardiograma (84). En pacientes con insuficiencia mitral, la valoración cualitativa de la válvula y sus estructuras adyacentes permite no solo una orientación de la posible causa etiológica de la disfunción, (con lo que se logra determinar si se trata de una enfermedad primaria o funcional) sino también del mecanismo causante de la disfunción. En tanto, la valoración cuantitativa permite el cálculo de flujos y volúmenes en las cámaras cardiacas izquierdas, así como a través de la válvula mitral, como lo son el volumen regurgitante y la fracción de flujo regurgitante, a su vez permite además conocer el orificio regurgitante efectivo (ERO) de la válvula mitral(87). Actualmente la RMN es recomendada por las guías en los pacientes con IM cuando una valoración ecocardiográfica es subóptima (88). En pacientes con estenosis mitral, identifica la presencia de restricción valvular y por medio de métodos de planimetría permite la medición del área valvular mitral con una precisión muy similar al ecocardiograma, además, permite conocer su repercusión en las estructuras cardiacas con la medición de la masa ventricular izquierda y su función. No se recomienda medir la velocidad pico a través de la válvula mitral debido a la menor resolución temporal de la RMN (89). En cuanto a la repercusión ventricular da una imagen clara de la hipertrofia ventricular izquierda y la identificación de zonas con movimiento irregular y en el atrio izquierdo permite la identificación de trombos en la orejuela izquierda en aquellos pacientes en los que se asocia una FA (88). La resonancia magnética es de gran ayuda en el diagnóstico de los tumores cardiacos, ya que es el estudio que brinda una mejor caracterización de los tumores y en pacientes con EI, no solo es de utilidad para detectar la presencia de vegetaciones sino de las complicaciones asociadas, como lo son las fístulas y abscesos. 24 En pacientes sometidos a cirugía de reparación mitral, se ha hecho seguimiento postoperatorio con RMN, ya que no solo permite una valoración de la válvula como tal, sino que evalúa la mejoría de la función ventricular izquierda en el postoperatorio. Constituye, por ende, una herramienta muy útil en el periodo postoperatorio, con resultados muy similares al ecocardiograma (90). 4. CATETERISMO En cuanto al cateterismo cardiaco, al tratarse de un método invasivo, ha quedado relegado por los avances en los demás estudios diagnósticos. Se recomienda realizar angiografía coronaria en aquellos pacientes en los cuales se sospecha etiología isquémica como causa de su disfunción o bien no se ha logrado determinar la causa de su insuficiencia. También se recomienda en los pacientes con disfunción ventricular ya que la cardiopatía isquémica es una causa común de insuficiencia mitral tanto aguda como crónica, generalmente afectando el músculo papilar posteromedial. Se puede realizar además ventriculograma, el cual es de utilidad también para determinar el grado de insuficiencia mitral presentada (91). En pacientes con sospecha o diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar, el cateterismo cardiaco derecho se considera como el Gold estándar en el diagnóstico de estos pacientes, con el fin de realizar mediciones directas de presión tanto intracardiacas como a nivel de la arteria pulmonar (92). 25 CAPÍTULO 3 INDICACIONES QUIRÚRGICAS PARA LAS DISFUNCIONES VALVULARES QUE SE BENEFICIAN DE CIRUGÍA DE REPARACIÓN MITRAL Dichas indicaciones son para la intervención quirúrgica de la válvula mitral, ya sea para reemplazo valvular mitral o para cirugía de reparación mitral. Por ende, se basarán en las recomendaciones más actualizadas de las guías EACTS y AHA de manejo de las valvulopatías (93)(94). 1. INSUFICIENCIA MITRAL En estos pacientes se pueden dividir las indicaciones quirúrgicas en patología primaria y en patología secundaria o funcional. Según las guías AHA la insuficiencia mitral se clasifica en 4 grados: A. En riesgo de insuficiencia mitral, B. IM progresiva, C. IM severa asintomática y D. IM severa sintomática. (93) Insuficiencia mitral primaria Cuando se trata de una insuficiencia mitral aguda severa, la cirugía de urgencia está indicada. En los pacientes con insuficiencia mitral crónica severa, se indica la cirugía: - Pacientes sintomáticos, grado D, con FE > 30% (grado de recomendación I) - Pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda, evidenciado por una FEVI <60% o un DTDVI >45 mm (EACTS) o > 40 mm (AHA) (grado de recomendación I) - Se puede considerar en pacientes asintomáticos, sin disfunción ventricular izquierda, asociado a FA o una presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) > 50 mmHg. En estos con un grado de recomendación menor (IIa) ya que estas variables se asocian a una peor evolución. - En pacientes asintomáticos que asocien un flail de la válvula mitral o un DTDVI 40- 44 mm o una dilatación importante de aurícula izquierda, catalogado como un volumen indexado > 60 mm/m2, solo se debe considerar la cirugía si la reparación mitral se estima que tenga una duración prolongada y si se considera una cirugía de bajo riesgo (IIa). - En pacientes asintomáticos sin disfunción ventricular, en grado C, o con progresión del tamaño del VI o descenso paulatino de la FE, cuando la tasa de éxito es mayor al 26 95% y la mortalidad esperada menor a 1%, se recomienda realizar una cirugía de reparación mitral (IIa). - En pacientes sintomáticos con disfunción ventricular importante (FEVI < 30% o DTDVI > 55 mm) que sean refractarios a tratamiento médico, se considera la cirugía de reparación mitral solo si es de bajo riesgo y con una alta probabilidad de éxito de reparación mitral (IIa), en caso contrario se recomienda realizar un reemplazo valvular mitral (IIb). - La cirugía de reparación mitral concomitante está indicada cuando el paciente presenta una indicación quirúrgica por otra patología (I). - La cirugía de reparación mitral debe ser la técnica de elección en todos los casos. Las guías AHA la recomiendan tanto si el compromiso es de la valva anterior, posterior o ambas (I). Insuficiencia mitral secundaria La presencia de una IM secundaria está claro que se asocia a peores resultados y no siempre su corrección se asocia a mejoría postoperatoria. Por ende, sus indicaciones no cuentan con niveles de evidencia similares a los pacientes con insuficiencia mitral primaria. Se indica la cirugía en los siguientes casos: - Pacientes con IM severa (grado C o D) que vayan a ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria y con una FEVI > 30% (I) - Puede considerarse en pacientes sintomáticos, con IM severa y una FEVI < 30% si hay posibilidad de revascularización y evidencia de viabilidad miocárdica (IIa). - En pacientes sintomáticos, con FEVI < 30% refractarios a tratamiento médico, en los cuales no sea posible la revascularización coronaria y asocien una IM severa, se puede considerar la cirugía mitral siempre y cuando sea de bajo riesgo. (IIb) En el caso que el riesgo no sea bajo se recomienda realizar un abordaje mitral percutáneo. (IIb). - En pacientes con grado B, que sean sometidos a cirugía de revascularización coronaria, la intervención sobre la válvula mitral es incierta (IIb). 2. ESTENOSIS MITRAL En estos pacientes la intervención quirúrgica se reserva para aquellos con compromiso importante de la válvula mitral, con un área valvular <1,5 cm2. Las guías de la AHA subclasifican la estenosis mitral en los mismos grados que la insuficiencia mitral. En este 27 grupo de pacientes la cirugía de reparación mitral no tiene un respaldo tan elevado como en los pacientes con insuficiencia mitral (93). La intervención sobre la válvula mitral en estos pacientes tiene las siguientes indicaciones: - En pacientes sintomáticos (grado D) sin características anatómicas desfavorables para comisurotomia percutánea, esta debe ser considerada la primera opción terapéutica (I). - En pacientes sintomáticos (grado D) y considerados de alto riesgo quirúrgico, se recomienda realizar una comisurotomía percutánea (I). - En pacientes en los cuales la comisurotomía percutánea no sea posible, se debe considerar la cirugía mitral, ya sea reemplazo o reparación mitral (I). - En pacientes con antecedente de comisurotomía abierta o percutánea y requieran una reintervención, así como en los pacientes con compromiso multivalvular, el tratamiento de elección en la mayoría de las ocasiones es el reemplazo valvular mitral. 28 CAPÍTULO 4 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA REPARACIÓN MITRAL La cirugía de reparación mitral comprende un sistema de análisis valvular y técnicas relacionadas, y se establecen tres principios fundamentales para obtener así resultados óptimos en la cirugía de reparación mitral, los cuales son (10) 1 Preservar o restaurar la movilidad de las valvas 2 Crear una adecuada superficie de coaptación 3 Remodelar y estabilizar el anillo valvular Para mejorar la tasa de éxito de una cirugía de reparación mitral, se debe iniciar por contar con un instrumental quirúrgico adecuado, el cual facilite al equipo quirúrgico la visualización y la realización de la cirugía. Dentro de ellos podemos contar con un separador esternal con separadores atriales, ganchos de nervio para el análisis de las válvulas, clamps de músculo papilar, fórceps atraumáticos, así como material de sutura específico. Dentro de los aspectos anestésicos no hay diferencia importante con la cirugía cardiaca convencional a la hora del monitoreo de los pacientes. Se recomienda colocar un catéter Swan Ganz en pacientes con HTAP severa o disfunción ventricular severa. En caso de realizarse el abordaje quirúrgico por medio de toracotomía derecha se debe contar con tubo endotraqueal de doble lumen. Los principales abordajes quirúrgicos son la esternotomía media longitudinal y la toracotomía anterolateral derecha. A la hora de la colocación del separador esternal en la esternotomia, el punto medio del separador debe estar alineado con el atrio derecho. Se debe tener en cuenta que la toracotomía está contraindicada en pacientes con abordajes torácicos derechos previos, pacientes con insuficiencia aórtica moderada o severa y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva avanzada. Otros posibles accesos son la miniesternotomía y la minitoracotomía lateral derecha. En cuanto a la circulación extracorpórea, se recomienda realizar la canulación arterial en la aorta ascendente y la canulación venosa realizarla de manera bicava. La protección miocárdica se debe realizar con cardioplegia hemática fría y se administra tanto por vía 29 anterógrada como retrógrada y la temperatura usual de la circulación extracorpórea debe ser entre 28-30 grados. La atriotomía se recomienda realizarla por el abordaje interatrial, ya que provee una mejor visualización de la válvula mitral. En esta técnica se expone el techo del atrio izquierdo el cual se incide desde la vena cava superior hasta el punto medio entre la vena cava inferior y la vena pulmonar inferior derecha. Posterior a esto, se colocan los retractores atriales hasta lograr una exposición valvular mitral óptima. El primer paso una vez logrado una adecuada exposición es el análisis de la válvula el cual sirve para corroborar los hallazgos de los estudios de imagen previo y se recomienda realizarlo de una manera esquematizada. Se debe iniciar la valoración observando lesiones en la cavidad atrial secundarias al jet de insuficiencia mitral, presencia de trombos y calcificaciones. Posteriormente se valora el anillo mitral, su dilatación, calcificación y definir si su forma es simétrica o asimétrica. Luego, se hace un análisis del estado de las válvulas, su grosor y movimiento, tomando como referencia en la mayoría de los casos el segmento P1, el cual es el segmento menos afectado en la mayoría de los pacientes y así compararlo con el resto de los segmentos en sentido de las manecillas del reloj para valorar grado de prolapso y compromiso en los otros segmentos. Ilustración 1. Ilustración 1 Análisis funcional de la válvula mitral. Imagen tomada con autorización, publicada en “Reconstructive Valve Surgery” Alain Carpentier, página 58, Copyright Elsevier 30 Por último, se hace un análisis del aparato subvalvular, cuerdas tendinosas y músculos papilares para identificar elongación o ruptura de cuerdas tendinosas o bien de músculos papilares y así tener una idea global del compromiso valvular antes de proceder con la cirugía de reparación mitral y en caso de compromisos múltiples se debe proceder con la ideología de “una lesión, una técnica”. Dado que una etiología puede presentarse con varios tipos de afectación valvular mitral diferente, para una mejor descripción de las técnicas quirúrgicas, se basará su descripción en la clasificación funcional de Carpentier previamente descrita. 1. TÉCNICAS EN DISFUNCIÓN TIPO 1 Las primeras técnicas utilizadas en estos pacientes se basaban en técnicas de estrechamiento anular, sin embargo sus resultados fueron subóptimos y reemplazados posteriormente por válvulas protésicas, hasta que se describe en el año 1968 el concepto de remodelado del anillo mitral, la cual se diferencia del concepto de estrechamiento en 3 principales aspectos: 1) restaura el tamaño y forma normal del anillo en la sístole, 2) el tamaño del anillo protésico se basa en las mediciones de las valvas y 3) la anuloplastía estabiliza el anillo y previene deformidades a futuro. Como se mencionó previamente, uno de los principios fundamentales de la cirugía de reparación mitral es la estabilización del anillo, para lograr dicho objetivo se deben respetar dos relaciones. La primera consiste en que el diámetro transversal de la válvula debe ser mayor al diámetro anteroposterior en sístole, con una relación de 4:3. La segunda relación, es que el ángulo formado entre el plano transversal de la válvula y los segmentos P1 y P3 deben ser de la misma longitud. Ilustración 2. Ilustración 2 Relaciones para anuloplastía mitral. Imagen tomada con autorización, publicada en “Reconstructive Valve Surgery” Alain Carpentier, página 64, Copyright Elsevier 31 Se cuenta con tres tipos de anillos protésicos diferentes, su escogencia va a depender principalmente de la etiología causante. El anillo clásico es recubierto de titanio, es un anillo abierto y se diseñó para la enfermedad reumática; el anillo fisiológico es el más utilizado, es semirígido y es un anillo cerrado, es el que se utiliza para la enfermedad degenerativa, por último, el anillo isquémico, también recubierto de titanio, cerrado y asimétrico. El siguiente paso es escoger el tamaño del anillo, el cual se realiza con medidores especiales y se basa en la medición de la valva anterior, tanto en la base como en su longitud. La base va a depender de la distancia intercomisural y para la longitud se requiere traccionar la valva anterior para tomar en cuenta toda su longitud. La medición de la valva posterior no tiene inherencia sobre el tamaño del anillo, pero si para evitar el fenómeno de SAM postoperatorio, razón por la cual, si un segmento de la valva posterior mide más de 20 mm, debe ser reparado en la cirugía. Se procede a la implantación del anillo, con la colocación de 12 – 15 suturas y sus dos principales factores van a ser: 1) La colocación adecuada de suturas en el anillo fibroso, el cual no es visible, pero se localiza a 2 mm externo del borde de la válvula mitral. En la valva anterior los puntos se colocan a 1 mm exterior del borde de la valva anterior, con una angulación de 10 grados y con una distancia entre los puntos de 1 mm y de 2-3 mm con la próxima sutura. Generalmente se colocan de 4-5 suturas en la valva anterior. En la valva posterior se colocan a 2 mm del borde de la valva posterior, con la misma angulación y con una distancia entre los puntos de 2 mm, generalmente se colocan 7 suturas en la valva posterior y una sutura en cada una de las comisuras. En la comisura anterior se debe tener cuidado de no lesionar la arteria circunfleja y la válvula aórtica. 2) La colocación adecuada de suturas en el anillo protésico para evitar distorsión. Lo primero es identificar cuatro suturas de referencia, las cuales son las suturas de las comisuras y las suturas del punto medio de la valva anterior y de la valva posterior. Se colocan estos cuatro puntos primero para conservar la simetría del anillo. Al pasar los puntos por el anillo protésico es importante no hacerlo por el armazón de metal si es un anillo fisiológico y por la circunferencia de suturas verde cuando se use un anillo clásico o isquémico. Una vez colocados los puntos, se baja el anillo protésico hasta que encaje con la válvula nativa, y se procede a probar la válvula con solución salina antes de anudar las suturas, en 32 caso de que sea necesario realizar alguna corrección. Si se observa una adecuada zona de coaptación, con una línea de coaptación paralela a la valva posterior y la relación entre la valva anterior y posterior es 3:1, se espera una reparación mitral exitosa. Ilustración 3. Si estas relaciones no se cumplen, se debe identificar el mecanismo que produce la deficiencia y repararlo previo a proseguir con la cirugía. Es importante mencionar que en todas las técnicas de reparación mitral se debe colocar un anillo protésico posterior a la reparación. Ilustración 3 Relaciones postreparación esperables. Imagen tomada con autorización, publicada en “Reconstructive Valve Surgery” Alain Carpentier, página 78, Copyright Elsevier 2. TÉCNICAS EN DISFUNCIÓN TIPO II 2.1 VALVA ANTERIOR El prolapso valvular se define como una disfunción valvular en la cual el borde libre de las valvas sobrepasa el plano valvular en la sístole. En el caso de la valva anterior es más común en enfermedad degenerativa, EI y FR. Las principales causas de prolapso de la valva anterior son ruptura de cuerda tendinosa y elongación de cuerda tendinosa. La escogencia de la técnica quirúrgica va a depender de la extensión y severidad del prolapso, así como de las lesiones producidas. Prolapso limitado: es un compromiso de < ¼ del borde libre de la valva mitral anterior y cuenta con dos técnicas quirúrgicas: a) Resección triangular: se recomienda cuando la lesión abarca < 1/5 del borde libre de la valva y no se debe resecar más del 10% de la valva. Se identifica el triángulo a resecar y la longitud de la sección resecada debe ser un poco más largo que la base 33 del sector resecado (Ilustración 4). Posteriormente se sutura el área resecada y se coloca el anillo protésico. Ilustración 4 Relación entre base y altura para resección triangular. Imagen tomada con autorización, publicada en “Reconstructive Valve Surgery” Alain Carpentier, página 96, Copyright Elsevier b) Fijación de la valva en cuerdas secundarias: para llevar a cabo esta técnica debe existir una cuerda secundaria de al menos 2 mm de grueso y a menos de 5 mm del borde libre de la valva. La fijación se realiza con dos suturas que se pasan por la cuerda tendinosa y luego por el borde libre de la valva. Prolapso extenso: en este caso las principales causan son por ruptura de cuerda tendinosa o por elongación de cuerda tendinosa. En el caso de los pacientes con ruptura de las cuerdas tendinosas, las técnicas de reparación son: a) Transposición de cuerdas secundarias al borde libre. Para aumentar la tasa de éxito en estas cirugías, se debe escoger las cuerdas justo por debajo del prolapso, para evitar cruzar la línea media; las cuerdas secundarias deben ser las principales, con un grosor y resistencia adecuados; por último, se debe colocar un anillo protésico posterior a realizar la reparación mitral. Se reseca la cuerda tendinosa a 1 mm de su unión con la valva y se compara su longitud con una cuerda tendinosa no elongada para determinar su longitud y posteriormente se fija con el borde libre de la valva. En caso de un prolapso muy extenso, se puede hacer transposición de 2 cuerdas tendinosas o bien combinarlo con una resección triangular para disminuir el área prolapsada. b) Transposición de cuerdas desde la valva posterior: Se trata de una transposición de un segmento cuadrangular pequeño (aproximadamente 3 mm) de la valva posterior con su sistema de soporte hacia la valva anterior. Se debe separar un poco el músculo papilar correspondiente del ventrículo para así facilitar su movilización. Posterior a eso se sutura el segmento a la valva anterior y se sutura el segmento resecado de la valva posterior. 34 c) Uso de cuerdas artificiales: Se indica cuando no es posible realizar la reparación con cuerdas tendinosas nativas. El material de elección es el politetrafluoroetileno (PTFE) o Gore-Tex. El mayor problema con esta técnica es el ajuste del tamaño de la cuerda de PTFE en relación con el músculo papilar y la valva. Se usa de referencia una cuerda tendinosa nativa no elongada, se sutura primero la cuerda de PTFE por el músculo papilar y luego se fija al segmento prolapsado de la valva mitral realizando el nudo del lado ventricular (95). En los pacientes con prolapso extenso secundario a elongación de cuerda tendinosa, independientemente de la técnica, las cuerdas deben tener una resistencia y grosor adecuado, se debe exponer adecuadamente el músculo papilar correspondiente y las suturas que involucren el músculo papilar deben ser superficiales. Se describen las siguientes técnicas de reparación: a) Sliding de los músculos papilares: Se indica en elongación de cuerda £ 10 mm. Si un musculo papilar contiene cuerdas elongadas y otras no, se realiza una incisión longitudinal del segmento elongado y se resutura al segmento no elongado. La longitud de la incisión es proporcional a la longitud del prolapso valvular. Los puntos de fijación deben ir siempre en el musculo papilar y no involucrar la cuerda tendinosa. Cuando todas las cuerdas tendinosas de un músculo papilar se encuentran elongados, entonces se realiza la fijación a un músculo papilar adyacente y se debe tener cuidado de no cruzar la línea media de la valva para no causar tensión excesiva y deformidad. Ilustración 5. Ilustración 5 Distribución correcta de músculos papilares. Imagen tomada con autorización, publicada en “Reconstructive Valve Surgery” Alain Carpentier, página 105, Copyright Elsevier b) Acortamiento de músculos papilares: Es muy útil cuando todas las cuerdas tendinosas de un músculo papilar están elongadas. Se realiza una resección transversal del músculo papilar justo 2 mm debajo de su unión con las cuerdas tendinosas. Su longitud de resección es ½ de la longitud del prolapso. En esta técnica 35 se debe tener cuidado con la vasculatura del músculo papilar y no resecar más de 2/3 del músculo papilar. c) Acortamiento de cuerdas tendinosas: Indicado en una elongación > 10 mm. En este caso se debe medir la longitud del segmento prolapsado, se realiza una incisión en el músculo papilar de la ½ del segmento prolapsado y se invagina la cuerda tendinosa dentro del músculo papilar. Se debe tener cuidado que las suturas no pasen por la cuerda tendinosa sino por el músculo papilar. En los pacientes con prolapso extenso debido a ruptura o elongación de músculo papilar, la mayoría de los casos son secundarios a IAM o a trauma. En estos pacientes se describen las siguientes técnicas: a) Reimplantación de músculo papilar: en caso de ruptura de un músculo papilar. Se toma de referencia un músculo papilar intacto, se reseca el tejido necrótico de las cuerdas tendinosas previamente atadas al músculo roto, se realiza una incisión en el ventrículo, cercano al músculo papilar roto y se fijan invaginan las cuerdas tendinosas en esa incisión. b) Acortamiento de músculo papilar: es la técnica elegida cuando hay una elongación del músculo papilar, generalmente secundario a isquemia. Se procede a resecar el segmento cercano a la unión con las cuerdas tendinosas y se sutura nuevamente al músculo papilar restante. 2.2 VALVA POSTERIOR El prolapso de la valva posterior es el tipo de lesión más común, generalmente encontrado en enfermedad degenerativa, EI y en FR. El sector más comúnmente afectado de la válvula mitral es P2. Prolapso limitado: afecta a <1/3 del borde libre del segmento de la válvula afectado. Cuenta con las siguientes técnicas: a) Resección triangular. Al igual que en la valva anterior, la longitud del segmento resecado debe ser ligeramente mayor a la base del segmento resecado, posterior a eso se sutura con puntos separados los bordes restantes, se verifica que no haya sitios de fuga a través de la sutura y se coloca un anillo protésico. 36 b) En caso de no existir un exceso de tejido patológico se puede proceder con una transposición de cuerdas tendinosas como descritos previamente y en caso de ser por elongación de cuerdas, se procede a las técnicas previamente descritas para dicho tipo de lesión. Prolapso extenso: Involucra > 1/3 del borde libre del segmento valvular afectado. Se describen las siguientes técnicas: a) Resección cuadrangular con plicatura del anillo mitral: Es la técnica más utilizada en los prolapsos extensos. Se delimita el sector resecado con las cuerdas tendinosas periféricas integras, se reseca desde el borde libre hasta el anillo. Se deben cortar las cuerdas tendinosas secundarias periféricas para facilitar la movilización. Si el sector resecado es < 2 cm se procede con la plicatura del anillo y posterior sutura de los segmentos restantes. Cuando uno de los segmentos restantes de las valvas es > 2 cm, se corrige mediante una incisión triangular pequeña justo en la base de la valva y se sutura al anillo mitral y se procede como mencionado anteriormente. Cuando es la base del segmento resecado el que mide > 2 cm, se realiza la técnica de sliding de los segmentos P1 y P3, eso para prevenir una plicatura del anillo muy extenso. Posterior a eso se procede a suturar los bordes de P1 y P3 al anillo mitral y se suturan los bordes del segmento resecado de las valvas para posteriormente colocar un anillo mitral protésico. b) En caso de existir múltiples segmentos prolapsados, no es posible realizar una resección extensa, por ende, se debe corregir primero el sector más afectado, que en la mayoría de los casos es P2 y el otro segmento generalmente corrige con la técnica de sliding previamente mencionada. 2.3 COMISURAS Y PROLAPSO BIVALVAR Este tipo de lesiones son más frecuentes en EI, en los cuales se genera una ruptura de cuerda tendinosa y en enfermedad degenerativa en la cual generalmente se genera una elongación de cuerda tendinosa. El prolapso limitado involucra menos de 5 mm del margen valvular. Generalmente se trata con plicatura triangular o preferiblemente con resección triangular, ya que reseca una potencial causa de fibrosis, de infección y retracción. Se sigue el mismo principio, que la longitud del área resecada debe ser ligeramente mayor a la base del área resecada. 37 El prolapso extenso involucra la comisura y una o ambas áreas paracomisurales y es casi siempre secundario a EI. En estos casos se debe realizar una resección cuadrangular asociado a una plicatura del anillo mitral, y se completa la reparación con la colocación de un anillo protésico. Cuando el prolapso es > 10 mm, se corrige con una resección cuadrangular y la técnica de sliding del P3 y A3. Para optimizar la zona de coaptación es muy usual lo que se conoce como “puntos mágicos”; es decir, en una sutura que pasa cerca del borde libre de la valva anterior y luego cerca del borde libre de la valva posterior para así lograr una zona de coaptación adecuada. Cuando el prolapso es secundario a una elongación de cuerda tendinosa, usualmente visto en la enfermedad de Barlow, la técnica de reparación es a través de un sliding de músculo papilar o bien con un acortamiento de músculo papilar, como descritos previamente. La presencia de prolapso bivalvar extenso generalmente se corrige con la combinación de varias técnicas de reparación mitral, en la cual casi siempre se combina la resección de un segmento valvular y una técnica de reparación del aparato subvalvular seguido de la colocación de un anillo mitral protésico. 3. TÉCNICAS EN DISFUNCIÓN TIPO IIIa La etiología principal de este grupo es la fiebre reumática, siendo la estenosis mitral la principal disfunción, en la cual el hallazgo típico es fibrosis en las comisuras y en la zona de coaptación. La fusión de las comisuras se puede dividir en tres grados: 1) fusión parcial con preservación de cuerdas tendinosas, 2) fusión completa, sin embargo, se logra diferenciar la valva anterior de la posterior y 3) fusión completa sin poder evidenciar la diferencia entre la valva anterior de la posterior. Ilustración 6. Ilustración 6 Grados de fusión en las comisuras. Imagen tomada con autorización, publicada en “Reconstructive Valve Surgery” Alain Carpentier, página 135, Copyright Elsevier. 38 Cuando el compromiso es a nivel de la válvula se debe realizar la comisurotomía mitral. • Comisurotomía: El paso fundamental es identificar la línea divisoria entre la valva anterior y posterior y luego con bisturí se realiza la comisurotomía respetando 5 mm de tejido proximal al anillo y a nivel del orificio mitral se debe dejar mínimo una cuerda tendinosa a cada lado de la incisión. Por último, se divide el músculo papilar dejando un poco más de grosor del lado de la valva anterior. Cuando se presenta fusión del aparato subvalvular, se puede realizar una fenestración de las cuerdas tendinosas, siempre y cuando no haya una separación de más de 4 mm entre cada una, ya que en ese caso se debe realizar una trasposición de cuerdas tendinosas. Se debe tener en cuenta que muchos de estos pacientes presentan dilatación del anillo, lo cual hace mandatorio la colocación de un anillo mitral protésico en estos pacientes y se utiliza de elección un anillo clásico o bien el fisiológico. Los dos principales factores para tomar en cuenta en este tipo de disfunciones son: el área y flexibilidad de la valva anterior y la severidad de las lesiones subvalvulares. Por ende, válvulas con tejido flexible y valvas largas asociado a lesión subvalvular pequeña hace que sea altamente reparable, de caso contrario, se prefiere no realizar la cirugía de reparación mitral. En pacientes que presenten acortamiento o engrosamiento importante de las valvas, se puede realizar una extensión de las valvas con pericardio autólogo tratado con glutaraldehido, lo cual facilita la movilización y permitiría el implante de un anillo más grande. Cuando se realice en la valva posterior se debe tener cuidado de no sobrepasar los 20 mm de longitud, para evitar el fenómeno de SAM postoperatorio, posterior a eso, se procede a colocar el anillo protésico. Los principales factores para tener una alta tasa de éxito en estos pacientes son un área de orificio grande y una flexibilidad de las valvas adecuado, por ende, se aconseja a la hora de medir el anillo basados en la valva anterior, escoger un número más alto de anillo que el que concuerde con la valva anterior si fue la valva posterior la que se extendió; si fue la valva anterior se recomienda elegir el anillo que coincidió con la medición de la valva anterior. Posterior a la reparación se procede a realizar la prueba con solución salina, para verificar el éxito de la reparación y descartar la presencia de fugas comisurales. 39 4. TÉCNICAS EN DISFUNCIÓN TIPO IIIb Las principales etiologías de este grupo son la cardiopatía isquémica, la cardiopatía dilatada y la ICC refractaria. El mecanismo de disfunción es un estiramiento de las valvas mitrales durante la sístole, ya sea por dilatación segmentaria o globalizada. Ilustración 7. Ilustración 7 Tipos de dilatación en la disfunción tipo IIIb. Imagen tomada con autorización, publicada en “Reconstructive Valve Surgery” Alain Carpentier, página 149, Copyright Elsevier La cardiopatía isquémica genera una dilatación segmentaria, principalmente del músculo posteromedial, afectando en la mayoría de los casos a P2 y P3 ocasionando una dilatación asimétrica. A la hora de realizar la anuloplastía en estos pacientes, si se usa un anillo isquémico el tamaño debe ser igual al medidor que concuerde con la valva anterior. De lo contrario, si se usa un anillo clásico o fisiológico se debe escoger un anillo uno o dos tamaños menor para compensar la dilatación asimétrica, en estos casos a la hora de la implantación del anillo se debe tener cuidado de no generar deformidad o dehiscencia del anillo protésico debido a la diferencia de tamaño entre los anillos. En los pacientes con dilatación global, con una dilatación simétrica, se usa un anillo clásico o fisiológico; caso de estiramiento severo de las valvas se aconseja usar un anillo uno o dos tamaños menor, para así lograr un área de coaptación adecuado. En algunos de estos pacientes se necesita asociar otro tipo de reparación, de los cuales las más usuales son extensión de las valvas, acortamiento de cuerdas tendinosas y resección ventricular con reimplantación de músculos papilares. 5. TÉCNICAS PARA SAM En las principales etiologías en las que se observa este fenómeno es en la miocardiopatía hipertrófica y en la enfermedad de Barlow después de realizar una reparación valvular mitral, 40 en ellas hay una discrepancia entre la cantidad de tejido de las valvas y el área de orificio valvular. Los principales factores de riesgo técnicos para que se produzca SAM después de una reparación mitral son: tejido valvular excesivo y un anillo sub dimensionado. El primer paso cuando se observa el fenómeno de SAM posterior a una reparación mitral es corregir sus 3 principales factores de riesgo: 1) llenado ventricular subóptimo, el cual mejora aumentando la precarga, 2) mediante marcapaso se corrige la asincronía atrioventricular y 3) la hipercontractibilidad del ventrículo se corrige discontinuando la administración de inotrópicos. La mayoría de las ocasiones mejora con la corrección de estos factores de riesgo. Las técnicas quirúrgicas para la corrección del SAM se basan en cual sea el factor causante entre la discrepancia entre la cantidad de tejido o un área de orificio valvular pequeño. En el primer caso, la reparación mitral se lleva a cabo mediante la resección de una porción de las valvas; en el segundo caso, se genera casi siempre por un anillo protésico pequeño, por ende, se corrige colocando un anillo protésico más grande o bien acortando el tamaño de las valvas. 6. TÉCNICAS EN CALCIFICACIÓN Y ABSCESOS DEL ANILLO MITRAL En estos casos la técnica quirúrgica se basa en dos pasos: la decalcificación o resección del absceso seguido de la reconstrucción anular. En el caso de la calcificación, antes de proceder con la reparación, se debe conocer con exactitud la extensión del calcio en las estructuras adyacentes, siendo el segmento P2 el más frecuentemente afectado. En la mayoría de los casos el calcio se encuentra encapsulado, logrando así una resección en bloque y se debe tener cuidado a la hora de la resección con la arteria circunfleja y con el seno coronario. Cuando se presenta un absceso a nivel del anillo, secundario a EI, si el anillo anterior el afectado, se debe generalmente a una extensión de una EI de la válvula aórtica y cuando es el anillo posterior se debe en la mayoría de los casos a una extensión de una EI afectando la valva posterior y se debe debridar todo el absceso hasta visualizar tejido sano con las medidas especiales para evitar la diseminación de la contaminación. Para la reconstrucción anular se utilizan dos técnicas: a) La convencional, es cuando el debridamiento es limitado, lo cual permite reconstruir el anillo con el soporte del tejido fibroso del atrio y del ventrículo. Tiene 41 la ventaja de no usar materiales protésicos para su reconstrucción y no se aconseja usar puntos con pledgets, ya que estos pueden generar isquemia. Una vez reestablecida la unión atrioventricular, se sutura la valva al anillo y se procede a colocar un anillo protésico. b) Técnica de sliding atrial: Es la técnica de elección en casos de extensión de la calcificación o del absceso hacia el ventrículo, en este caso también se prefiere no usar material prótesico para la reconstrucción y se procede a disecar el borde atrial para poder desplazarlo 2-3 cm hacia el ventrículo y una vez restaurada la unión atrioventricular, se procede a suturar la valva y a colocar un anillo protésico. En caso de no poder realizarse el sliding, se procede a reparar el defecto con pericardio autólogo. Posterior a realizar la reparación mitral, se describen dos factores importantes para evitar complicaciones. El primer factor es un cuidado especial a la hora del cierre de la aurícula izquierda, ya que se debe tener precaución de no dañar o estenosar las estructuras adyacentes como las venas pulmonares, el techo del atrio y en caso de la colocación de catéter swan ganz se debe tener precaución de no dañarlo con la sutura. El otro factor son las medidas de deareación del corazón, las cuales se realizan principalmente con un vent en las cámaras izquierdas o con un vent en la raíz de la aorta ascendente. Una vez realizado esto se debe verificar los resultados con ecocardiograma transoperatorio previo a salir de circulación extracorpórea y definir la necesidad de una nueva intervención, ya sea una nueva reparación mitral o bien proceder con reemplazo valvular mitral. 42 CAPÍTULO 5 EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CON LA CIRUGÍA DE PLASTÍA MITRAL En el Hospital San Juan de Dios se inició el programa de cirugía de reparación valvular mitral alrededor del año 2010. En los años comprendidos entre el 2010 y el 2015 la cirugía de reparación mitral correspondió a un 7% de la totalidad de la cirugía valvular realizada en dicho centro (4). La patología predominante en los pacientes sometidos a dicho procedimiento es la insuficiencia mitral pura o asociada a estenosis mitral leve, de etiología principalmente degenerativa, aunque se han realizado también en pacientes portadores de endocarditis bacteriana y cardiopatía isquémica. El abordaje en la mayoría de los casos fue a través de esternotomía media longitudinal, sin embargo, en menor cantidad se realizó por medio de toracotomía anterior derecha. La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de reparación mitral tenían compromiso de la valva posterior secundario a prolapso de la valva, específicamente en el segmento P2 y las técnicas más utilizadas fueron resección en cuña y resección cuadrangular en aquellos pacientes cuya insuficiencia era más severa comprometiendo la mayoría del segmento afectado. 43 CAPÍTULO 6 RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DE REPARACIÓN MITRAL Desde los primeros años en los que se han realizado cirugías de reparación mitral, ha existido un creciente interés en cuanto a sus resultados tanto a corto como a largo plazo, eso aunado al atractivo de evitar complicaciones relacionadas a la anticoagulación y de minimizar la cantidad de material protésico, los grupos de cirugía cardiovascular toman interés en dichos procedimientos, ampliando cada vez más las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles y las patologías en las cuales se emplean. A lo largo de los años, se ha demostrado que una cirugía valvular mitral exitosa se asocia con mejoría clínica, aumento de la fracción de eyección, una disminución del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo y una regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. Sin embargo, un factor vital para un resultado idóneo es la elección del paciente y saber en cuáles de ellos es altamente factible realizar una cirugía de reparación mitral. De manera generalizada, el paciente ideal es aquel con compromiso de la valva posterior, sin dilatación del anillo mitral y sin calcificación del anillo, en caso contrario la decisión de proceder con la reparación mitral recae sobre la experiencia del equipo cardioquirúrgico en este tipo de cirugías (11). Los principales factores de riesgo preoperatorios intrínsecos al paciente son: la edad avanzada, FE disminuida, NYHA III-IV y raza negra y en el periodo transoperatorio un tiempo de circulación extracorpórea elevado es el factor más determinante para una mala evolución post operatoria (96)(97). Hoy en día, ante las múltiples patologías a las que se enfrenta y en las cuales se han utilizado técnicas de reparación mitral, se pueden dividir los resultados dependiendo de la patología causante. Enfermedad degenerativa mixomatosa En la mayoría de los pacientes con enfermedad degenerativa mixomatosa es factible realizar una cirugía de reparación mitral, siendo claramente la técnica de elección en estos pacientes. En la actualidad, en centros con amplia experiencia, a más del 90% de los pacientes se les logra realizar una reparación mitral exitosa, dejando el reemplazo valvular mitral a solo el 8% de los pacientes (97). 44 En los pacientes con deficiencia fibroelástica, la mayoría presenta solamente una lesión, siendo la lesión principal en un 75% de los pacientes es un prolapso a nivel del segmento P2, lo cual hace que prácticamente todos los pacientes sean candidatos a reparación mitral y mediante un procedimiento con una alta tasa de éxito debido a la baja complejidad de la reparación mitral (98). En la enfermedad de Barlow, la cirugía de reparación mitral es más compleja debido al compromiso multivalvar y la dilatación del anillo, sin embargo, con la elección quirúrgica adecuada no han mostrado diferencias en los resultados en comparación con los otros pacientes con enfermedad mixomatosa secundaria a otra etiología. Para disminuir la incidencia de insuficiencia mitral recurrente, se debe corregir tanto el prolapso como el ondulamiento de las valvas y en aquellos pacientes con jet de insuficiencia central solamente, la colocación de un anillo protésico ha demostrado buenos resultados (99). En los pacientes a quienes se les realizó la cirugía antes de la instauración de los síntomas, se observó una evolución postoperatoria a largo plazo muy satisfactoria, ya que tenían menor incidencia de disfunción ventricular izquierda, la cual se asocia con peores resultados(11). Varios estudios han demostrado que una FE <60% y un diámetro telesistólico del VI > 40 mm son los principales indicativos de falla ventricular y por ende son factores independientes de mortalidad postoperatoria (100). En cuanto a la comparación en la tasa de éxito en reparación mitral de la valva anterior y posterior, se ha demostrado una alta tasa de éxito en ambas valvas (98% de éxito en la valva posterior y 95% de éxito en la valva anterior) y en la patología degenerativa no hay diferencia en cuanto a sobrevida ni morbilidad a largo plazo entre las dos valvas (6)(101). El principal factor transoperatorio para predecir una insuficiencia mitral residual significativa es el grado de insuficiencia mitral mostrado en el ecocardiograma justo posterior a salir de circulación extracorpórea, esto se evidencia que en aquellos pacientes con una IM más que leve, tenían una alta incidencia de IM significativa con el avance de los años. En el periodo postoperatorio, el ecocardiograma control al año resultó ser el principal predictor de recurrencia de la insuficiencia mitral, ya que los pacientes con IM leve al año 45 demostraron una excelente evolución, no así los pacientes con IM más que leve, los cuales presentaron un avance significativo de la insuficiencia en la mayoría de casos. Otros factores influyentes para el desarrollo de IM postoperatoria son si se realizó reparación mitral en ambas valvas y no colocar un anillo protésico (97). La IM residual ha demostrado asociarse con un remodelado adverso del ventrículo izquierdo y con mortalidad tardía (98). En los últimos años se ha implementado una técnica quirúrgica en los pacientes con enfermedad degenerativa en la cual se buscar resecar lo menos posible de las valvas, el uso de neocuerdas con PTFE y el uso de anillo flexible, denominada como la técnica americana, la cual ha demostrado resultados muy similares en cuanto a complicaciones, reoperación y mortalidad comparada con la técnica convencional de Carpentier. (102) La cirugía de reparación mitral en estos pacientes ha demostrado una menor mortalidad h