UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS PROPUESTA PARA GUÍA DE ANALGESIA REGIONAL ECOGUIADA EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA NO RECONSTRUCTIVA DE MAMA EN EL HCG Trabajo final de graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad en Anestesiología y Recuperación para optar por el grado y título de Especialista en Anestesiología y Recuperación VIVIANA MUÑOZ MARTÍN Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 I DEDICATORIA A mis papás, por su amor y apoyo incondicional desde que inicié en esta carrera. Gracias por inspirarme a ser mejor todos los días, por enseñarme e impulsarme a luchar por mis sueños y por creer en mi incluso cuando yo no lo hacía. Las palabras no alcanzan para expresar lo que los admiro y amo. Este logro es por y para ustedes. A mis hermanos y sobrino, gracias por estar conmigo en las buenas y en las malas, por todo el amor, confianza y apoyo siempre. A mis otros dos trillizos, Cyn y Fer, gracias por ser mis hermanos en estos cuatro años, por las muchas tardes de estudio, por acompañarme durante todas las dificultades y los buenos momentos. Sin duda la residencia no hubiera sido lo mismo sin ustedes. AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quiero agradecer a Dios, por permitirme llegar hasta aquí. A mi tutora Dra. Adriana Gamboa Bastos y a mis lectores Dra. Haydeé Alfaro Páez y Dr. Óscar Ledezma Acevedo, por toda la paciencia, ayuda y consejos en la realización de esta tesis. A mis profesores del posgrado de Anestesia, que me han guiado en el proceso de formación y me han acompañado y enseñado durante estos años. Y a mis compañeros, quienes gracias a su apoyo, consejos y amistad han hecho que este camino sea más fácil y ameno. II San José, 4 de agosto de 2023 Sres. Sistema de Estudios de Posgrado Universidad de Costa Rica Estimados señores: Comunico que leí el trabajo final de graduación denominado “Propuesta para guía de analgesia regional ecoguiada en cirugía oncológica no reconstructiva de mama en el HCG”, elaborado por la estudiante Viviana Muñoz Martín, para optar por el título y grado de Especialista en Anestesiología y Recuperación. Se realizaron observaciones al trabajo en aspectos tales como: construcción de párrafos, vicios del lenguaje que se trasladan a lo escrito, ortografía, puntuación y otros relacionados con el campo filológico. Desde ese punto de vista considero que, una vez realizadas las correcciones del caso, está listo para ser presentado como Trabajo Final de Graduación, por cuanto cumple con los requisitos establecidos por la Universidad de Costa Rica. Suscribe de ustedes cordialmente, Pabel José Bolívar Porras Filólogo/ Cédula: 7-0170-0718 Carnet Colypro: 67873 Teléfono: 8707-9270 Email: pabelb@gmail.com III Tabla de contenido RESUMEN ................................................................................................................... IX SUMMARY ................................................................................................................... X ABREVIATURAS ........................................................................................................ XI JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 1 HIPÓTESIS .................................................................................................................. 3 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 3 METODOLOGÍA .......................................................................................................... 4 CAPÍTULO 1. ANATOMÍA DE LA MAMA ................................................................. 5 1.1. Mama ......................................................................................................................... 5 1.1.1. Irrigación ..................................................................................................................................... 8 1.1.2. Drenaje venoso ......................................................................................................................... 10 1.1.3. Drenaje linfático ........................................................................................................................ 10 1.1.4. Inervación ................................................................................................................................. 12 1.2. Músculos del tórax ................................................................................................... 16 1.2.1. Inervación cara anterior del tórax ............................................................................................. 17 CAPÍTULO 2. DOLOR EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE MAMA .......................... 23 2.1. Definición de dolor y tipos ............................................................................................. 23 2.2. Fisiología del dolor ........................................................................................................ 24 2.3. Dolor en el cáncer de mama .......................................................................................... 26 CAPÍTULO 3. TIPOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA NO RECONSTRUCTIVA DE MAMA ......................................................................................................................... 34 3.1. Cirugía conservadora de mama ................................................................................. 34 3.1.1. Tumorectomía ........................................................................................................................... 35 3.1.2. Cuadrantectomía ........................................................................................................................... 36 3.2. Mastectomía ............................................................................................................ 36 3.2.1. Mastectomía simple .................................................................................................................. 37 3.2.2. Mastectomía radical ................................................................................................................. 37 3.2.3. Mastectomía radical modificada ............................................................................................... 38 3.3. Ganglios linfáticos ..................................................................................................... 39 3.3.1. Disección de ganglios linfáticos axilares ................................................................................... 39 3.3.2. Biopsia de ganglio linfático centinela ........................................................................................ 40 CAPÍTULO 4. ANESTÉSICOS LOCALES .............................................................. 43 4.1. Anatomía de los nervios ................................................................................................. 43 4.2. Clasificación de las fibras nerviosas ................................................................................ 44 IV 4.3. Conducción nerviosa ...................................................................................................... 45 4.4. Mecanismo de acción de los anestésicos locales ............................................................. 46 4.5. Propiedades farmacológicas de los anestésicos locales ................................................... 47 4.6. Farmacocinética de los anestésicos locales ..................................................................... 48 4.6.1. Absorción sistémica ....................................................................................................................... 48 4.6.2. Distribución ................................................................................................................................... 49 4.6.3. Metabolismo y eliminación ........................................................................................................... 49 4.7. Anestésicos locales disponibles en la CCSS ...................................................................... 50 4.7.1. Lidocaína ....................................................................................................................................... 50 4.7.2. Bupivacaína ................................................................................................................................... 51 4.7.3. Levobupivacaína ............................................................................................................................ 51 4.8. Aditivos para intensificar la actividad anestésica local .................................................... 52 4.8.1. Vasoconstrictores .......................................................................................................................... 52 4.8.2. Corticoesteroides .......................................................................................................................... 53 4.8.3. Alcalinización de la solución anestésica local ................................................................................ 53 4.8.4. Opioides ........................................................................................................................................ 53 4.8.5. Clonidina ....................................................................................................................................... 54 4.8.6. Dexmedetomidina ......................................................................................................................... 54 4.8.7. Formulaciones de liberación prolongada ...................................................................................... 54 4.9. Selección de anestésico local para bloqueo nervioso periférico ...................................... 55 4.9.1. Inicio de la acción .......................................................................................................................... 55 4.9.2. Duración de la acción .................................................................................................................... 56 4.9.3. Mezcla de anestésicos locales ....................................................................................................... 56 4.10. Efectos indeseados de los anestésicos locales ............................................................... 56 4.10.1. Toxicidad sistémica de los anestésicos locales ............................................................................ 57 4.10.2. Toxicidad sistémica en el SNC ..................................................................................................... 57 4.10.3. Efectos tóxicos cardiovasculares ................................................................................................. 57 4.10.4. Tratamiento de la toxicidad sistémica causada por anestésicos locales ..................................... 58 4.10.5. Efectos tóxicos de los anestésicos locales en los nervios ............................................................ 61 4.10.6. Miotoxicidad de los anestésicos locales ...................................................................................... 61 4.10.7. Reacciones alérgicas a los anestésicos locales ............................................................................ 61 CAPÍTULO 5. BLOQUEOS REGIONALES EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA NO RECONSTRUCTIVA DE MAMA ............................................................................... 63 5.1. Generalidades ........................................................................................................... 63 5.2. Bloqueo del Plano Interpectoral (IPP) ....................................................................... 64 5.2.1. Anatomía ................................................................................................................................... 65 5.2.2. Técnica ...................................................................................................................................... 65 5.2.3. Complicaciones ......................................................................................................................... 67 5.3. Bloqueo del Plano Pecto-serrato (PSP) ...................................................................... 67 5.3.1. Técnica ...................................................................................................................................... 68 5.3.2. Complicaciones ......................................................................................................................... 70 5.4. Bloqueo del Plano Serrato (SAP) ............................................................................... 70 5.4.1. Anatomía ................................................................................................................................... 71 5.4.2. Técnica ...................................................................................................................................... 71 5.4.3. Complicaciones ......................................................................................................................... 73 V 5.5. Bloqueo de Ramas Cutáneas Anteriores (BRCA) o Bloqueo Pectointercostal ............. 73 5.5.1. Técnica ...................................................................................................................................... 74 5.6. Bloqueo del Espacio Serrato-Intercostal (BRILMA) .................................................... 75 5.6.1. Anatomía ................................................................................................................................... 75 5.6.2. Técnica ...................................................................................................................................... 76 5.6.3. Complicaciones ......................................................................................................................... 77 5.7. Bloqueo Paravertebral (PVB) .................................................................................... 77 5.7.1. Anatomía ................................................................................................................................... 78 5.7.2. Técnica ...................................................................................................................................... 79 5.7.3. Complicaciones ......................................................................................................................... 81 5.8. Bloqueo del Plano del Erector de la Espina (ESP) ....................................................... 81 5.8.1. Anatomía ................................................................................................................................... 82 5.8.2. Técnica ...................................................................................................................................... 82 5.8.3. Complicaciones ......................................................................................................................... 83 5.9. Bloqueo del Plano Transverso Torácico (PTT) ............................................................ 84 5.9.1. Anatomía ................................................................................................................................... 84 5.9.2. Técnica ...................................................................................................................................... 84 5.9.3. Complicaciones ......................................................................................................................... 85 5.10. Otros bloqueos ......................................................................................................... 86 DISCUSIÓN ................................................................................................................ 87 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 93 FICHA TÉCNICA ....................................................................................................... 95 ANEXOS ..................................................................................................................... 96 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 98 VI ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Músculos del tórax…………………………………………………………17 Tabla 2. Fibras nerviosas. …………………………………………………………..26 Tabla 3. Tipos de cirugía oncológica no reconstructiva de mama………………42 Tabla 4. Tipos de fibras nerviosas…………………………………………………..45 Tabla 5. Propiedades de los anestésicos locales disponibles en la CCSS…….52 VII ÍNDICE DE IMÁGENES Imagen 1. Anatomía de la mama..……….……………………………………………5 Imagen 2. Anatomía de la mama.……..………………………………………………6 Imagen 3. Anatomía de la mama…...…………………………………………………7 Imagen 4. Anatomía de la mama…...…………………………………………………8 Imagen 5. Cuadrantes de la mama……………………………………………………8 Imagen 6. Irrigación de la mama………………………………………………………9 Imagen 7. Drenaje venoso de la mama……………………………………………..10 Imagen 8. Niveles axilares del drenaje linfático.……………………………………11 Imagen 9. Drenaje linfático de la mama.…………………………………………….12 Imagen 10. Recorrido de los nervios intercostales.………………………………...13 Imagen 11. Inervación tórax.………………………………………………………….15 Imagen 12. Músculos del tórax.……………………………………………………….16 Imagen 13. Recorrido nervios intercostales.………………………………………....17 Imagen 14. Parte posterior del espacio intercostal. …………………………………19 Imagen 15. Dermatomas y miotomas del tronco.…………………………………….20 Imagen 16. Vías nociceptivas aferentes.……………………………………………...25 Imagen 17. Cirugía conservadora de mama.…………………………………………35 Imagen 18. Cirugía de mama.………………………………………………………….36 Imagen 19. Cirugía de mama.………………………………………………………….41 Imagen 20. Corte transversal de un nervio periférico.………………………………44 Imagen 21. Membrana celular con canal de sodio dependiente de voltaje.………47 Imagen 22. Estructura de los anestésicos locales.…………………………………..47 Imagen 23. Estructura de la lidocaína.………………………………………………...50 Imagen 24. Estructura de la bupivacaína.…………………………………………….51 Imagen 25. Algoritmo para el manejo de ISAL.………………………………………60 Imagen 26. Colocación del transductor IPP.………………………………………….66 Imagen 27. Anatomía del Plano Interpectoral.………………………………………..66 Imagen 28. Sonograma del Bloqueo del Plano Interpectoral……………………….67 Imagen 29. Posición de la sonda de US en el Bloqueo Plano Pecto-Serrato…… 68 Imagen 30. Anatomía del Bloqueo del Plano Pecto-Serrato………………………..69 VIII Imagen 31. Sonografía del Bloqueo del Plano Pecto-Serrato.……………………..69 Imagen 32. Bloqueos IPP y PSP.……………………………………………………...70 Imagen 33. Colocación de la sonda de US para el Bloqueo del Plano Serrato…..72 Imagen 34. Anatomía del Bloqueo del Plano Serrato.……………………………….72 Imagen 35. Bloqueo del Plano Serrato.……………………………………………….73 Imagen 36. Posición del transductor en BRCA.………………………………………74 Imagen 37. Imagen ecográfica de BRCA.…………………………………………….75 Imagen 38. Bloqueo BRILMA.………………………………………………………….77 Imagen 39. Anatomía del espacio paravertebral.……………………………………78 Imagen 40. Anatomía del espacio paravertebral.……………………………………79 Imagen 41. PVB abordaje oblicuo transverso.……………………………………….80 Imagen 42. PVB abordaje sagital.……………………………………………………..80 Imagen 43. Bloqueo ESP.………………………………………………………………82 Imagen 44. Bloqueo ESP.………………………………………………………………83 Imagen 45. Bloqueo ESP.………………………………………………………………83 Imagen 46. Posición del transductor para PTT……………………………………….85 Imagen 47. Imagen ecográfica del PTT.………………………………………………85 IX RESUMEN Justificación: El cáncer de mama es una causa frecuente de muerte y discapacidad a nivel mundial, ocupando el segundo lugar en incidencia y la primera causa de mortalidad relacionada a cáncer en mujeres en Costa Rica. Debido a los programas de detección temprana y a los avances en el tratamiento, tiene una alta sobrevida, siendo la cirugía el principal pilar en la mayoría de casos, realizándose casi diariamente en los hospitales de la CCSS. Se ha reportado que hasta un 40% de las mujeres sometidas a cirugía oncológica de mama presentan dolor agudo y 25 – 60 % desarrollan dolor crónico persistente postquirúrgico, presentando una peor evolución de la enfermedad y aumentando los costos al sistema de salud. Metodología: Revisión bibliográfica descriptiva utilizando artículos de revistas indexadas y bases de datos de información biomédica como PubMed, Medscape, Embase y Cochrane, de artículos publicados en los últimos 10 años. Conclusiones: Con el impulso de la analgesia regional, se han desarrollado múltiples técnicas para el manejo del dolor en estos pacientes. Su conocimiento, así como la anatomía de la región es crucial, ya que existe importante evidencia científica que recomienda su uso en la cirugía de mama por los beneficios que presenta. Se incluyen mejoría en el dolor agudo postoperatorio, menor incidencia de dolor crónico, mejoría en la rehabilitación postquirúrgica, disminución de complicaciones pulmonares, cardiovasculares y metabólicas asociadas a dolor y un menor consumo de opioides, por ende, de sus efectos adversos y de su posible efecto negativo en la recurrencia del cáncer. Ninguno de los bloqueos actuales cubre por completo toda la mama y la axila, por lo que se recomienda una combinación de los mismos para proporcionar una analgesia adecuada. Estas técnicas presentan eficacias similares, por lo que la decisión dependerá del anestesiólogo, quien se verá influenciado por el tipo de cirugía realizada, la familiaridad con la técnica y el riesgo de las posibles complicaciones. X SUMMARY Justification: Breast cancer is a common cause of death and disability worldwide, ranking the second place in incidence and the first cause of cancer-related mortality in women in Costa Rica. Due to early detection programs and advances in treatment, it has a high survival rate, with surgery being the primary approach in most cases, performed almost daily in CCSS hospitals. It has been reported that up to 40% of women undergoing oncological breast surgery experience acute pain and 25-60% develop persistent chronic pain after surgery, leading to a worse disease outcome and increased healthcare costs. Methodology: Descriptive bibliographic review using articles from medical journals, books and international guidelines published in the last 10 years. To collect the information, databases such as PubMed, Medscape, Embase and Cochrane were used. Conclusions: With the advancement of regional analgesia, multiple techniques have been developed for pain management in these patients. Knowledge of these techniques and the anatomy of the region is crucial, as there is significant scientific evidence recommending their use in breast surgery due to the benefits they offer. These benefits include improvement in postoperative acute pain, reduced incidence of chronic pain, better postoperative rehabilitation, decreased pulmonary, cardiovascular and metabolic complications associated with pain, and lower opioid consumption, thereby reducing their adverse effects and potential negative impact on cancer recurrence. None of the current blocks fully cover the entire breast and axilla, so a combination of techniques is recommended to provide adequate analgesia. These techniques show similar efficacy, so the decision will depend on the anesthesiologist, who will be influenced by the type of surgery performed, familiarity with the technique, and the risk of potential complications. XI ABREVIATURAS A.: arteria. AIA: artralgia por inhibidores de la aromatasa. AL: anestésico local. ASRA: Sociedad Americana de Anestesia Regional. BGC: biopsia ganglio centinela. BHE: barrera hematoencefálica. BNM: bloqueo neuromuscular. BNP: bloqueo nervioso periférico. BRCA: bloqueo ramas cutáneas anteriores. BRCL: bloqueo ramas cutáneas laterales. BRILMA: bloqueo del plano serrato-intercostal. BZD: benzodiazepinas. CAP: complejo aréola-pezón. CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social. CIPN: neuropatía periférica inducida por quimioterapia. cm: centímetros. CX: cirugía. DGLC: disección ganglio linfático centinela. FC: frecuencia cardiaca. GL: ganglio linfático. IARC: Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. IASP: Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. IPP: bloqueo plano interpectoral. ISAL: intoxicación sistémica por anestésico local. IV: intravenoso. lpm: latidos por minuto. MDA: músculo dorsal ancho. MEE: músculo erector de la espina. mcg: microgramos. mcm: micrómetros. XII min: minutos. mL: mililitros. mm: milímetros. mmHg: milímetros de mercurio. M.: músculo. MIE: músculo intercostal externo. MII: músculo intercostal interno. MPm: músculo pectoral menor. MPM: músculo pectoral mayor. MRM: mastectomía radical modificada. MSA: músculo serrato anterior. MTT: músculo transverso torácico. N.: nervio. NICs: nervios intercostales. NPL: nervio pectoral lateral. NPM: nervio pectoral medial. NTD: nervio toracodorsal. NTL: nervio torácico largo. OMS: Organización Mundial de la Salud. PABA: ácido para-amino benzoico. PAS: presión arterial sistólica. pKa: constante de disociación de los anestésicos locales. PSP: bloqueo plano pecto-serrato. PTT: plano transverso torácico. PVB: bloqueo paravertebral. QT: quimioterapia. RCA: rama cutánea anterior. RCL: rama cutánea lateral. RT: radioterapia. SC: sensibilización central. SN: sistema nervioso. XIII SNA: sistema nervioso autónomo. SNC: sistema nervioso central. SNP: sistema nervioso periférico. SNS: sistema nervioso simpático. SRA: Síndrome de Red Axilar. TEL: terapia emulsión lipídica. TRPA1: receptor canal Ankyrin 1. US: ultrasonido. V.: vena. VA: vía aérea. 1 JUSTIFICACIÓN El cáncer de mama es una causa frecuente de muerte y de discapacidad a nivel mundial. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), este tipo de cáncer es el más común, con más de 2.2 millones de casos diagnosticados sólo en el 2020, siendo la principal causa de mortalidad en mujeres, con cerca de 685.000 fallecidas en el mismo año como consecuencia de esta enfermedad, a nivel mundial (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2021). Se calcula que una de cada doce mujeres va a enfermar de cáncer de mama a lo largo de su vida y puede diagnosticarse a cualquier edad a partir de la pubertad, aunque la tasa aumenta en la vida adulta (OMS, 2021). A pesar de la alta cantidad de fallecimientos, se estima que, en el 2020, 7.8 millones de mujeres vivían con esta patología que habían sido diagnosticadas en los últimos cinco años, lo que hace que este tipo de cáncer sea el de mayor prevalencia y tenga una alta sobrevida a nivel mundial. Esta alta supervivencia a los cinco años, en países de ingresos elevados, se debe principalmente a los programas de detección temprana combinados con los avances en el tratamiento, que se ha logrado reducir la mortalidad hasta en un 40% (OMS, 2021). El comportamiento en el país es similar, ya que, según los últimos datos de la Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud de Costa Rica, en el 2013, el cáncer de mama ocupó el segundo lugar en incidencia por cáncer en las mujeres (solo superado por el cáncer de piel) y fue el primer lugar en mortalidad por cáncer en mujeres en el 2014 (María, Alvarado, Guillermo, & Alvarado, 2015; María, Alvarado, Guillermo, Alvarado, et al., 2015). El diagnóstico de cáncer puede ser devastador en cualquier persona, lo que va a resultar en mayores niveles de ansiedad y/o depresión, teniendo un impacto negativo en la morbilidad y mortalidad (McCartney & Abdallah, 2020; Scheede-Bergdahl et al., 2019). La cirugía es el principal pilar de tratamiento en la mayoría de los casos, y debido a su alta prevalencia, estas se realizan casi de manera diaria en la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). 2 Según las guías PROSPECT (Jacobs et al., 2020), la cirugía oncológica de mama se ha asociado con dolor postoperatorio significativo tanto agudo como crónico. Existen diversas publicaciones, en las que se ha reportado que un 40% de las mujeres experimentan dolor agudo postoperatorio y un 25-60% desarrollan dolor crónico persistente postquirúrgico. (Cheng & Ilfeld, 2016, 2017; Grape et al., 2020; Offodile et al., 2017). Dichas cifras explican en parte las complicaciones postquirúrgicas, una estancia hospitalaria prolongada, el riesgo de infecciones nosocomiales, entre otros; por ende, aumentan los costos al sistema de salud, así como una peor evolución tanto psicológica como de la enfermedad para la paciente.(Hards et al., 2016) (Pal Singh et al., 2022). Con el advenimiento de la analgesia regional, se ha demostrado la disminución del consumo de opioides en la mayoría de cirugías, incluida la oncológica de mama. Lo anterior ha demostrado diversos beneficios como: menor tasa de dolor postoperatorio, menos efectos adversos de estos como náuseas, vómitos, estreñimiento, depresión respiratoria, riesgo de abuso de opioides, entre otros. En este caso en particular, en cirugía oncológica, diversas publicaciones están enfocadas a estudiar sobre un posible efecto negativo de los opioides en la recurrencia del cáncer (Wall et al., 2019). Las razones mencionadas anteriormente reflejan la necesidad de unificar conceptos sobre el abordaje de analgesia regional en la cirugía oncológica de mama y dominar estas técnicas, además de la actualización constante y el desarrollo de guías de manejo analgésico. Su finalidad es proporcionar un adecuado manejo en el postoperatorio, dado el impacto que podría tener en la evolución tanto a corto como a largo plazo en un número considerable de pacientes. El propósito de la presente revisión bibliográfica es elaborar una guía sobre el manejo analgésico regional en la cirugía oncológica no reconstructiva basada en la mejor evidencia científica actual. 3 HIPÓTESIS Conocer exhaustivamente la anatomía de la mama, la intervención quirúrgica que va a ser realizada y los diferentes bloqueos regionales analgésicos relacionados a esta zona, va a ayudar a disminuir tanto la incidencia de dolor agudo postoperatorio como el consumo de opioides y sus efectos adversos en los pacientes diagnosticados con cáncer de mama. OBJETIVO GENERAL Elaborar una propuesta de guía de analgesia regional basada en evidencia científica actualizada y disponible para distintas cirugías oncológicas no reconstructivas de mama de acuerdo con la anatomía de esta. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Describir la anatomía de la mama y su relación con las imágenes ultrasonográficas. 2. Caracterizar los distintos mecanismos del dolor en la cirugía oncológica no reconstructiva de mama. 3. Enunciar los diferentes tipos de cirugías oncológicas no reconstructivas de mama. 4. Analizar los mecanismos y propiedades fisicoquímicas y farmacológicas de los anestésicos locales utilizados en las técnicas de analgesia regional. 5. Identificar los bloqueos de nervios periféricos ecoguiados con mejor evidencia en el control del dolor postoperatorio agudo en la cirugía oncológica no reconstructiva de mama. 4 METODOLOGÍA Este trabajo se lleva a cabo mediante una revisión bibliográfica. Se consultan diversas bases de datos de información biomédica como PubMed, Medscape, Embase y Cochrane, así como múltiples revistas indexadas, en los idiomas inglés y español. Toda la información que se recopile proviene de publicaciones de los últimos diez años, ya que el objetivo es evaluar evidencia científica novedosa sobre el manejo de la analgesia regional en cirugía oncológica de mama. A partir de esta revisión, se pretende elaborar una propuesta de guía de manejo analgésico regional en este tipo de cirugías, que sea aplicable y reproducible en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, con el principal objetivo de proporcionar una adecuada analgesia postoperatoria en estos pacientes. 5 CAPÍTULO 1. ANATOMÍA DE LA MAMA 1.1 Mama Los senos consisten en la glándula mamaria, una fascia superficial y la piel circundante. Son glándulas sudoríparas modificadas y están situadas entre la capa subdérmica de tejido adiposo y la fascia pectoral superficial. Se localizan en la región pectoral a cada lado de la pared torácica anterior. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020; Townsend et al., 2022) Las mamas tienen forma de una semiesfera terminada en vértice por una saliente, conocida como la papila o pezón. En posición de pie, la mama es más pronunciada hacia la base que hacia la parte superior, y su límite inferior forma un surco con la pared torácica subyacente, conocido como el surco submamario, este la separa de la región inframamaria. (Latarjet & Ruiz Liard, 2019) La base de la mama se extiende verticalmente de las costillas segunda a sexta y transversalmente del borde lateral del esternón hasta la línea axilar media. Una pequeña parte de la mama puede extenderse a lo largo del borde inferolateral del músculo pectoral mayor (MPM) hacia la fosa axilar y formar un proceso o cola axilar, que se conoce como cola o proceso de Spence. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020; Townsend et al., 2022) Imagen 1. Anatomía de la mama. (Drake et al., 2020) 6 Dos tercios de la mama descansan sobre la fascia pectoral que cubre el MPM y el otro tercio sobre la fascia que cubre el músculo serrato anterior (MSA). El MPm, situado profundamente al MPM, está rodeado por la fascia clavipectoral, que se extiende lateralmente hasta fusionarse con la fascia axilar. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020; Townsend et al., 2022) Una capa de tejido adiposo más o menos laxo, conocido como el espacio retromamario, separa la glándula de la fascia del MPM, lo que confiere cierto grado de movilidad sobre las estructuras subyacentes. De su calidad depende el sostén de la mama contra el tórax y también la facilidad de separación entre la mama y la capa muscular del MPM. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020; Townsend et al., 2022) Imagen 2. Anatomía de la mama. (Townsend et al., 2022) Las mamas toman su aspecto desarrollado en la pubertad. El contorno y volumen, se debe a la grasa subcutánea y se debe a factores genéticos y nutricionales, excepto durante el embarazo, que aumentan su tamaño y forman nuevo tejido glandular. Las glándulas mamarias masculinas tienen el mismo origen embriológico, pero debido a la ausencia de estímulo hormonal, quedan en un estado rudimentario. Tienen los mismos elementos que la femenina, solo que menos desarrollados, que, a pesar de esta ausencia de desarrollo, puede ser lugar de procesos patológicos, hipertróficos, inflamatorios o tumorales. (Latarjet & Ruiz Liard, 2019) La mama está constituida por una serie de conductos y se asocian lóbulos secretores, estos convergen para formar entre 15 y 20 lóbulos de tejido glandular, 7 que constituyen el parénquima de la glándula. Cada lóbulo está drenado por un conducto lactífero, que desemboca independientemente en el pezón. Debajo de la areola, cuya área circular pigmentada rodea al pezón, cada conducto posee una porción dilatada, el seno lactífero. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020; Townsend et al., 2022) Imagen 3. Anatomía de la mama. Sección sagital de la mama femenina y de la pared torácica anterior. La parte superior muestra los lóbulos de grasa y los ligamentos suspensorios, en la parte media, los alveolos de la mama con los lóbulos no lactantes y la parte inferior, los lóbulos lactantes. (Moore et al., 2020) La capa adiposa de la tela subcutánea se extiende por toda la cara profunda de la piel de la mama, excepto a nivel de la areola y papila. Un tejido conectivo bien desarrollado rodea los ductos y lóbulos de la glándula mamaria. En ciertas regiones, estas condensaciones fibrosas suelen estar más desarrolladas y forman ligamentos bien definidos que proporcionan soporte estructural del tejido mamario, se denominan los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper, y van desde la cara profunda de la dermis hasta la cara anterior de la glándula y los conductos galactóforos sobre los que se insertan. No existe una capa de tejido adiposo continuo ni un plano de separación entre la piel y la glándula mamaria. El carcinoma de la mama causa tensión en estos ligamentos, lo cual puede generar hoyuelos en la piel, uno de los signos visibles en el cáncer de mama. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020; Townsend et al., 2022) 8 Imagen 4. Anatomía de la mama. (Latarjet & Ruiz Liard, 2019) Para la localización anatómica y descripción de la patología mamaria, la mama se divide en cuatro cuadrantes. El proceso axilar es una extensión del cuadrante superior externo de la glándula mamaria. (Moore et al., 2020) Imagen 5. Cuadrantes de la mama. (Moore et al., 2020). 1.1.1. Irrigación La mama se relaciona tanto con las estructuras de la pared torácica como del miembro superior, por lo que la irrigación arterial y el drenaje venoso, pueden darse por múltiples rutas. (Drake et al., 2020) Las arterias (A) de la mama proceden de tres fuentes: 1. La A. Axilar y sus ramas: Varias arterias pueden llegar a la glándula procedentes directamente de la A. Axilar o alguna de sus ramas: rama torácica de la toracoacromial, A. Torácica superior, A. 9 Subescapular y, sobre todo, A. Torácica lateral. Entre estas arterias, una es más voluminosa, que es la que desciende oblicua abajo y medialmente para llegar a la glándula por el proceso axilar lateral. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020) 2. La A. Torácica interna: medialmente Se origina en la arteria subclavia y envía una o varias ramas mediales a la glándula, las que se originan en el 2, 3 o 4 espacio intercondral, perforan estos espacios o uno solo, puesto que puede ser una arteria única, y llegan a la glándula por su polo superomedial. Entre estas, una es más desarrollada y se denomina arteria principal medial. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020) 3. Las arterias intercostales: De manera accesoria, la mama recibe ramas provenientes de las arterias intercostales por intermedio de sus ramas perforantes, son las ramas mamarias mediales. Estas ramas delgadas llegan a la glándula por su parte medial. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020) La mayor parte de estas arterias siguen la cara superficial de la glándula y forman una red supramamaria. De ella parten arteriolas hacia la piel y, sobre todo, ramas glandulares que se reparten en los tabiques conectivos entre los lóbulos y lobulillos para terminar en una red capilar alrededor de los ácinos o alveolos. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020) Imagen 6. Irrigación de la mama. (Moore et al., 2020). A: arteria. Arteria torácica interna y sus ramas perforantes Ramas mamarias mediales 10 1.1.2. Drenaje venoso La mayoría de las vénulas originadas de esta red capilar siguen en la glándula un trayecto comparable al de las arterias y llegan a la superficie de la glándula para formar una red subcutánea, de la cual emergen venas que se dirigen hacia la vena axilar y hacia la vena torácica interna. Otras menos voluminosas, desembocan en la vena yugular externa, en la cefálica o en las venas superficiales del abdomen. Estas venas se encuentran ampliamente anastomosadas lo que puede constituir una suplencia entre el sistema cava superior y el sistema cava inferior. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020) De modo accesorio, algunas venas profundas de la mama emergen por la cara posterior, atraviesan los planos musculares de los pectorales y llegan directamente a las venas intercostales y al sistema ácigos. (Drake et al., 2020; Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Moore et al., 2020) Imagen 7. Drenaje venoso de la mama (Moore et al., 2020). V: vena. 1.1.3. Drenaje linfático Una vía principal de metástasis del cáncer de mama es a través de los vasos linfáticos, por lo que es de suma importancia conocer los patrones de diseminación regional del cáncer para lograr un control locorregional óptimo de la enfermedad, 11 además de la correcta realización de la cirugía del ganglio centinela. (Moore et al., 2020; Townsend et al., 2022) Los vasos linfáticos son abundantes en el parénquima y la dermis mamarios. Canales especializados se reúnen bajo el pezón y la aréola para formar el plexo de Sappey. La linfa fluye desde la piel al plexo subareolar y de allí a los linfáticos interlobulillares del parénquima mamario. Desde ahí la linfa puede drenar hacia: -Nódulos axilares: más de un 75%, en especial de los cuadrantes laterales, drena hacia los nódulos linfáticos axilares (pectoral, humeral, subescapular, central y apical). La linfa de los nódulos axilares drena a los GL supraclaviculares e infraclaviculares y de estos al tronco linfático subclavio. (Moore et al., 2020) Los GL axilares se describen en tres niveles según con su relación con el MPm: -Nivel I: están situados lateralmente al borde lateral del músculo. -Nivel II: se localizan posteriormente el MPm, así como anteriormente al MPm y posteriormente al MPM (ganglios de Rotter o interpectorales). -Nivel III: medialmente al MPm y comprenden los ganglios subclaviculares. El vértice de la axila está definido por el ligamento costoclavicular (ligamento de Halsted), punto en el que la vena axilar entra en el tórax y se convierte en la vena subclavia. Desde el punto de vista funcional, los GL de la axila están constituidos por los vasos linfáticos de la extremidad superior, espalda y mama. La anatomía funcional es importante para la prevención del linfedema durante la linfadenectomía en el cáncer de mama. (Townsend et al., 2022) Imagen 8. Niveles axilares del drenaje linfático. (Townsend et al., 2022) 12 -Ganglios mamarios internos: vía predominante en el 5% de los casos, y como vía secundaria junto al drenaje axilar aproximadamente 20%. (Townsend et al., 2022) -Nódulos paraesternales: drenaje linfático restante, profundos a la pared torácica anterior y se asocia con la arteria torácica interna. En estos es donde se va a dar el drenaje de linfa de los cuadrantes mamarios mediales o hacia la mama opuesta. La linfa de los nódulos paraesternales entra en los troncos broncomediastínicos, que drenan finalmente en los conductos torácico o linfático derecho. (Moore et al., 2020) -Algún drenaje puede darse vía los vasos linfáticos que siguen las ramas laterales de las arterias intercostales posteriores y conectan con los nodos intercostales situados cerca de la cabeza y cuello de las costillas. La linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar profundamente hacia nódulos linfáticos abdominales (los nódulos frénicos interiores). (Moore et al., 2020) Imagen 9. Drenaje linfático de la mama. (Moore et al., 2020). Los nódulos linfáticos axilares se indican con un asterisco verde. 1.1.4. Inervación Existen muchos nervios implicados en la inervación de la mama y los tejidos que la rodean. La mayor parte de la sensación cutánea se deriva de los nervios intercostales 4 al 6.(Moore et al., 2020; Woodworth et al., 2017) Los nervios de las mamas derivan de ramos cutáneos anteriores y laterales de los nervios intercostales 4 al 6. Estos ramos atraviesan la fascia pectoral profunda que recubre el MPM para alcanzar la piel. De este modo, conducen fibras sensitivas de la piel de la mama y fibras simpáticas hasta los vasos sanguíneos de las mamas, el 13 músculo liso de la piel que las recubre y los pezones. (Drake et al., 2020; Moore et al., 2020; Townsend et al., 2022) Los nervios espinales torácicos salen a través de los agujeros intervertebrales y se dividen en los ramos dorsal y ventral. El ramo dorsal inerva la piel y los músculos sobre la parte media de la espalda. El ramo ventral atraviesa el espacio paravertebral y se convierten en los nervios intercostales, que viajan en el espacio intercostal debajo del borde inferior de la costilla superior, se acompañan por la arteria y vena intercostal (Moore et al., 2020; Townsend et al., 2022). Los nervios intercostales viajan en el plano entre el músculo intercostal interno y el íntimo. Cerca del punto medio entre la columna y el esternón, en el ángulo de la costilla y la línea axilar media, surge la rama lateral cutánea de cada nervio intercostal y perfora los músculos intercostales interno, externo y MSA. Las ramas laterales cutáneas se dividen en anterior y posterior, la cual perfora el MSA y provee inervación cutánea a la región lateral del tórax. La división posterior entra el tejido subcutáneo para inervar la cara lateral de la pared torácica. La rama cutánea lateral de T2 forma el nervio intercostobraquial, el cual inerva la axila y la región medial del brazo (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017). El nervio intercostal termina como la rama cutánea anterior al perforar la extensión fascial del músculo intercostal externo cerca del borde lateral del esternón y provee inervación cutánea de la región medial del tórax y del esternón, así como a la región lateral de la mama (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017). Imagen 10. Recorrido de los nervios intercostales. (Woodworth et al., 2017) 14 La mama recibe inervación de las ramas cutáneas anterior y lateral de los nervios intercostales (NICs), así como de los nervios supraclaviculares. Se ha descrito en múltiples publicaciones que estos nervios y sus trayectos varían de manera significativa, por lo que existe gran variabilidad anatómica en los pacientes. El patrón de inervación más comúnmente descrito de la región medial es por parte de las ramas cutáneas anteriores de T2 a T5 de los NICs en la que pueden participar T1 y T6. La región lateral de la mama está dada por las ramas laterales cutáneas de T2 a T5 de los NICs, donde participan de manera variable T1, T6 y T7.(Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017) El primer nervio intercostal raramente provee una rama lateral cutánea. Tanto las ramas laterales como las anteriores de diferentes NICs, se comunican de manera frecuente, cada una a través de su recorrido, produciendo un patrón variable de inervación que no se adhiere de manera estricta según los dermatomas. (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017) La relación de los nervios cutáneos de la mama con los músculos subyacentes es importante para que los cirujanos eviten estos nervios y los anestesiólogos puedan bloquearlos para el control del dolor postoperatorio. Después de perforar los músculos intercostal interno y externo, las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales penetran a través del origen del músculo serrato anterior. La división anterior discurre sobre el borde lateral del músculo pectoral mayor para alcanzar el tejido cutáneo del tórax. Las ramas cutáneas laterales de T4 y T5 pueden dar una rama profunda que perfora el músculo Pectoral Mayor antes de alcanzar la mama. (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017) El complejo areola-pezón está inervado tanto por las ramas anteriores como por las laterales de los nervios intercostales T3 y T4 con una contribución variable de T2 y T5. La inervación exacta es controversial cantidad de variantes anatómicas y la dificultad de disecar esta zona. La descripción más común detalla una mezcla de las ramas terminales de las divisiones anteriores de las ramas laterales cutáneas de T4 y T5 de los NICs y las ramas terminales de las cutáneas anteriores. (Latarjet & Ruiz Liard, 2019; Woodworth et al., 2017) 15 Es importante hacer una consideración especial al trayecto de la rama cutánea lateral que surge del nervio intercostal T2, que se denomina nervio intercostobraquial. Al igual que con las otras ramas cutáneas laterales, este nervio se ramifica del intercostal alrededor del ángulo de la costilla. La cara lateral de la costilla T2 se encuentra en la axila. Después de perforar los músculos intercostales y MSA, la mayoría de la rama cutánea lateral de T2 viaja lateralmente a lo largo del piso de la base de la axila para llegar al brazo medial superior. El nervio Intercostobraquial provee inervación cutánea a la cola axilar de la mama, la axila y la parte medial superior media del brazo. La anatomía extratorácica de este es muy variable. Puede recibir contribuciones de otras ramas intercostales como T1, T3 y T4 y puede tener una gran cantidad de anastomosis con ramas del plexo braquial, incluyendo el nervio cutáneo antebraquial medial, nervio posterior cutáneo del antebrazo y raramente con los nervios pectorales. Este nervio está comúnmente implicado en el dolor post-mastectomía, particularmente después de la disección axilar (Woodworth et al., 2017). Una pequeña porción de la piel de la parte superior de la mama puede estar inervada por los nervios supraclaviculares, aunque se ha discutido. Estos nervios se originan del plexo cervical superficial y eventualmente viajan en el tejido subcutáneo para pasar sobre la clavícula y alcanzar la cara superior de la mama. Los mismos cruzan la clavícula e inervan la piel inferior a esta y potencialmente una porción del polo superior de la mama. (Woodworth et al., 2017) Imagen 11. Inervación. (Woodworth et al., 2017). N: nervio, M: músculo. 16 1.2. Músculos del tórax Diversos músculos del miembro superior (axioapendiculares) se insertan en la pared torácica: pectoral mayor, pectoral menor y serrato anterior, anteriormente, y dorsal ancho, posteriormente. Además, los músculos anterolaterales del abdomen y algunos del cuello y el dorso se insertan en la caja torácica. El MPM, MPm, la parte inferior del MSA y los músculos escalenos (se extienden desde el cuello a las 1 y 2 costillas) también pueden actuar como músculos accesorios de la respiración, ayudando a expandir la cavidad torácica cuando la inspiración es profunda y forzada, ya que fijan las costillas y permiten que los músculos que se insertan en las costillas más inferiores sean más eficaces en la elevación de estas durante la inspiración forzada (Moore et al., 2020). La región intercostal se compone de tres planos musculares, de superficial a profundo son: el músculo intercostal externo (haces de fibras orientadas inferoanteriormente), el músculo intercostal interno (cuyas fibras se encuentran orientadas inferoposteriormente) y el músculo intercostal íntimo. Anteriormente, los músculos intercostales externos son reemplazados por las membranas intercostales internas. Los músculos intercostales íntimos se encuentran únicamente en las porciones más laterales de los espacios intercostales. (Moore et al., 2020) Imagen 12. Músculos del tórax. (Moore et al., 2020) 17 Tabla 1. Músculos del tórax. (Moore et al., 2020) 1.2.1. Inervación cara anterior del tórax La pared torácica tiene 12 pares de nervios espinales torácicos. Cuando salen de los forámenes, se dividen en ramos anterior y posterior. Los ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a lo largo de los espacios intercostales. Los ramos anteriores de los nervios T12, inferiores a la 12 costilla, forman los nervios subcostales. Los ramos posteriores de los nervios espinales torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a los procesos articulares de las vértebras, donde van a inervar los huesos, articulaciones, músculos profundos del dorso y piel del dorso de la región torácica (Moore et al., 2020). Imagen 13. Recorrido nervios intercostales. (Moore et al., 2020). 18 Los NICs “típicos”, del 3 al 6, discurren a lo cargo de las caras posteriores de los espacios intercostales, entre la pleura parietal y la membrana intercostal interna. Primero siguen la cara interna de la membrana y los músculos intercostales internos cerca de la línea media del espacio intercostal. Próximos a los ángulos de las costillas, los nervios paran entre los músculos intercostales internos e íntimos. Ahí van a entrar en los surcos de las costillas para continuar su recorrido, situándose debajo de las arterias intercostales, que van a ser inferiores a las venas intercostales (Moore et al., 2020). Los ramos colaterales de estos nervios se originan cerca de los ángulos de las costillas, discurren a lo largo del borde superior de la costilla situada inferiormente. Los nervios continúan anteriormente entre los músculos intercostales internos e íntimos, proporcionan ramos para estos y otros músculos y dan origen a los ramos cutáneos laterales, aproximadamente en la línea axilar media. Anteriormente, los nervios se encuentran sobre la cara interna del músculo intercostal interno. Próximos al esternón, giran anteriormente, pasando entre los cartílagos costales, y entran en el tejido subcutáneo como los ramos cutáneos anteriores. Todos los ramos musculares se originan a lo largo del recorrido de los nervios intercostales para inervar los músculos intercostales, subcostales, transverso del tórax, elevadores de las costillas y serrato posterior, y los ramos sensitivos atraviesan la pleura parietal (Moore et al., 2020). Aunque la inervación de la mama se deriva en su mayoría de los NICs con una pequeña contribución de los nervios supraclaviculares, la inervación de los músculos de la pared torácica está dada por el plexo braquial (salvo los intercostales, que son inervados por los nervios intercostales. (Woodworth et al., 2017) 19 Imagen 14. Parte posterior del espacio intercostal. Obsérvese la conexión del nervio intercostal con el tronco simpático a través de los ramos comunicantes. (Moore et al., 2020). Los NICs “atípicos” son el 1, 2, 7 al 11. El 1 y 2 discurren sobre las caras internas de la primera y segunda costilla, en lugar de a lo largo de los bordes inferiores de los surcos de las costillas. Después de dar origen a los ramos cutáneos laterales, los nervios intercostales 7-11 continúan inervando la piel y músculos abdominales (Moore et al., 2020). Mediante el ramo posterior y los ramos cutáneos anterior y lateral del ramo anterior, cada nervio espinal inerva un área de piel semejante a una franja que se extiende desde la línea media posterior a la línea media anterior. Estas bandas de piel se denominan dermatomas y está inervada por las fibras sensitivas de una única raíz posterior, a través de los ramos posterior y anterior de su nervio espinal. Como cualquier área determinada de la piel normalmente recibe inervación de dos nervios adyacentes, existe un considerable solapamiento de dermatomas adyacentes. Así, no se produce una pérdida completa de sensibilidad a menos que se anestesien dos o más nervios intercostales. Los músculos inervados por las fibras motoras de los ramos anteriores y posteriores de cada par de nervios espinales constituyen un miotoma, que, en el tórax, incluye todo el músculo de un par de espacios intercostales derecho e izquierdo y una porción adyacente de los músculos profundos de la espalda (Moore et al., 2020). 20 Imagen 15. Dermatomas y miotomas del tronco. Obsérvese la relación entre el dermatoma y el miotoma inervado por un nervio espinal. A la derecha se puede observar los dermatomas del tórax. (Moore et al., 2020) La mayor parte del tejido mamario está inmediatamente anterior a los músculos pectorales. La porción superior del MPM está inervado por el nervio Pectoral Lateral (NPL), mientras que el nervio Pectoral Medial (NPM), inerva la porción inferior del MPM y el músculo pectoral menor (MPm). Estos dos nervios surgen del Plexo Braquial en ubicaciones variables y toman un trayecto variable hasta los pectorales. El NPL se deriva de las raíces nerviosas C5-C7 y surge con mayor frecuencia de la división anterior del tronco superior del plexo braquial o del cordón lateral. El NPM se deriva de las raíces nerviosas C7-T1, llamado así por derivar del cordón medial del plexo braquial inerva el MPM y se encuentra en un paquete neurovascular alrededor del borde lateral del músculo pectoral menor. El paquete neurovascular pectoral es un marcador útil de la posición de la vena axilar, que está inmediatamente cefálica y profunda (superior y posterior) al paquete. Este paquete neurovascular debe preservarse, si es posible, durante cualquier linfadenectomía. (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017) Ambos nervios salen de la axila para viajar medialmente hacia los músculos pectorales. El NPL cruza el borde lateral y superior del MPm para entrar en plano entre el MPM y MPm, usualmente a lo largo de la arteria pectoral. Este plano fascial y la arteria se utilizan normalmente como referencias anatómicas para localizar en NPL. El NPL provee numerosas ramas que penetran la superficie profunda del MPM 21 y provee la inervación de la cara superior y medial del músculo. El NPM viaja profundo (posterior) del MPm, provee su inervación antes de cursar anteriormente para suplir la inervación de la porción inferior del MPM. El NPM puede perforar el MPm o emerger debajo del borde inferior del músculo para alcanzar el MPM. Aunque estos nervios no inervan el tejido subcutáneo de la mama, juegan un papel importante en el dolor postquirúrgico de la cirugía de mama, ya que la ruptura, estiramiento o espasmo de los músculos pectorales o su fascia pueden ser una fuente significativa del dolor miofascial después de la cirugía mamaria (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017). Aunque usualmente se han denominado como nervios motores, se describe que transportan tanto fibras nociceptivas como propioceptivas. Además de la propiocepción, todos los nervios motores de la pared torácica tienen fibras postganglionares de los ganglios cervical y torácico, el cual puede ser otro mecanismo de dolor en este tipo de cirugía. Además de la lesión de los tejidos inervados por estos nervios, la tracción, radiación y lesión nerviosa directa pueden jugar un papel importante en el dolor neuropático postquirúrgico (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017). Otros dos nervios importantes en la región axilar y la pared torácica lateral son el nervio torácico largo (NTL) y los nervios toracodorsales (NTDs), que ambos también se originan en el plexo braquial. En la cara medial de la axila, atravesándola de forma profunda y cercana a la pared torácica, está el nervio torácico largo, también conocido como el nervio respiratorio externo de Bell. Surge de las raíces nerviosas C5-C7, que, al llegar a la región infraclavicular, discurre a lo largo de la pared torácica lateral, superficial al MSA, al que inerva. Este músculo es importante para fijar la escápula a la pared torácica en la aducción del hombro y la extensión del brazo. La disrupción del MSA durante la reconstrucción mamaria puede resultar en dolor miofascial de la pared torácica que irradia a la región subescapular (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017). El segundo nervio principal encontrado en el vaciamiento axilar es el nervio toracodorsal que se deriva de las raíces nerviosas C6-C8, surge del cordón posterior del plexo braquial y entra a la axila por debajo de la vena axilar, cerca de la entrada 22 del NTL, para viajar junto a la porción anterior y lateral del músculo dorsal ancho (MDA), muy cerca de la arteria subescapular, el cual inerva el MDA. La lesión a este nervio se ha visto implicado en el dolor postmastectomía (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017). Hay entre tres y cinco nervios sensoriales intercostales braquiales o braquiales cutáneos que cruzan la axila de manera horizontal y aportan sensibilidad a la superficie superior interna del brazo y a la piel de la pared torácica a lo largo del borde posterior de la axila. Junto a estos nervios también discurren los vasos linfáticos. La sección de estos nervios induce anestesia cutánea en estas áreas, por lo que se debe de indicar a los pacientes antes de la cirugía de disección axilar. La denervación de las áreas de estos nervios sensitivos causa síndromes dolorosos crónicos y molestos en un pequeño porcentaje de los pacientes. La conservación del nervio superior mantiene la sensibilidad de la cara posterior de la parte superior del brazo sin comprometer el vaciamiento axilar en la mayoría de los casos. La extirpación de estos nervios con sus vasos linfáticos asociados puede provocar linfedema de la pared torácica (Townsend et al., 2022). 23 CAPÍTULO 2. DOLOR EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE MAMA 2.1. Definición de dolor y tipos El tratamiento apropiado del dolor perioperatorio agudo utilizando la analgesia multimodal es crucial, ya que un control inadecuado tiene efectos fisiológicos adversos que pueden contribuir a la morbilidad y mortalidad, esto causaría un retraso en la recuperación y el regreso a las actividades cotidianas. Además, contribuye a la falta de satisfacción del paciente con respecto a la experiencia quirúrgica, pudiendo causar consecuencias psicológicas adversas (Barash et al., 2017). El dolor agudo se define como “la respuesta fisiológica normal, esperada ante un estímulo adverso de tipo químico, térmico o mecánico” y en términos generales se resuelve de uno a tres meses. Usualmente está asociado a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda. Con un tratamiento inadecuado, puede producir cambios fisiopatológicos en el sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP) con la posibilidad de producir cronicidad. Los procedimientos quirúrgicos asociados a enfermedades dolorosas crónicas incluyen amputaciones, toracotomías, plastías inguinales, histerectomías, safenectomías, colecistectomía abierta, nefrectomía y mastectomía (Barash et al., 2017). Dolor nociceptivo: se produce cuando los nociceptores son excitados. Se divide en somático (se origina por traumatismos, quemaduras, isquemia y se transmite por nervios somáticos) y visceral (se origina en las vísceras y se transmite por fibras simpáticas) (Barash et al., 2017). Dolor neuropático: consecuencia de lesión nerviosa accidental por corte, tracción, compresión o atrapamiento. Puede manifestarse clínicamente como sensación quemante, dolor paroxístico, sensación de descarga eléctrica con alodinia, hiperalgesia y disestesias. Los procedimientos quirúrgicos que tienen un riesgo alto de causar dolor neuropático son las amputaciones, cirugía de mama, cirugía de vía biliar, torácica y reparación de hernia inguinal. Son los pacientes que mayor riesgo tienen de progresar a dolor crónico (Barash et al., 2017). 24 2.2. Fisiología del dolor La vía nociceptiva es un sistema aferente de tres neuronas ascendentes con modulación descendente proveniente de la corteza, tálamo y tronco encefálico. Los nociceptores son terminales nerviosas libres que se ubican en piel, músculo, hueso y tejido conjuntivo con cuerpos celulares ubicados en los ganglios de la raíz dorsal (Barash et al., 2017). Las neuronas de primer orden tienen su origen en la periferia como fibras A delta (transmiten el “primer dolor”, descrito como agudo y bien localizado) y C (transmiten el “segundo dolor”, es difuso y se asocia con aspectos afectivos y motivacionales). Estas neuronas hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden en el asta dorsal, principalmente en las láminas I, II y V, donde liberan aminoácidos excitadores y neuropéptidos. Algunas fibras pueden ascender o descender en el haz de Lissauer antes, para terminar en neuronas que se proyectan hacia centros superiores. Estas son neuronas de rango dinámico amplio (RDA) que se ubican en las láminas IV, V y VI que responden a estímulos nocivos y no nocivos y participan en los componentes afectivos-motivacionales del dolor y neuronas específicas para nociceptores, que se ubican principalmente en la lámina I, responden solo a estímulos nocivos y parece que participan en aspectos sensitivos-discriminativos del dolor. Las neuronas de segundo orden ascienden en la médula espinal a través de la columna dorsal y lemnisco medio y del haz espinotalámico anterolateral, para hacer sinapsis con neuronas de tercer orden en el tálamo contralateral. Esta más tarde se proyecta a la corteza somatosensitiva, donde los estímulos nociceptivos se perciben en forma de dolor (Barash et al., 2017). 25 Imagen 16. Vías nociceptivas aferentes. (Barash et al., 2017) El procesamiento del mismo consta de cuatro elementos: 1) transducción, es el evento en que los estímulos térmicos, químicos o mecánicos nocivos se convierten en potenciales de acción. 2) transmisión, ocurre cuando el potencial de acción se conduce a través del sistema nervioso mediante las neuronas de primer, segundo y tercer orden, con cuerpos celulares ubicados en los ganglios de la raíz dorsal, asta dorsal y tálamo, respectivamente. 3) modulación, implica la alteración de la transmisión de neuronas aferentes a lo largo de la vía del dolor. El asta dorsal de la médula espinal es el sitio más común para la modulación de la vía de dolor y esta puede incluir inhibición o incremento de las señales del dolor. 4) percepción, es la vía final común, consecuencia de la integración del estímulo doloroso en las cortezas límbica y somatosensitiva. Un abordaje multimodal para el tratamiento del dolor debe dirigirse a los cuatro elementos del procesamiento del dolor. (Barash et al., 2017) 26 Fibra Diámetro Velocidad conducción Mielina Estímulo efectivo A delta 1-4 u 10-40 m/s Sí Alto umbral mecánico o térmico Terminales nerviosas especializadas A beta 12-20 u >40-50 m/s Sí Mecanorreceptores de bajo umbral Terminales nerviosas especializadas (corpúsculos de Pacini) Bajo umbral mecánico o térmico C 0.5-1.5 u < 2 m/s No Umbral térmico, mecánico y químico elevados Terminales nerviosas libres Tabla 2. Fibras nerviosas. (Barash et al., 2017) 2.3. Dolor en el cáncer de mama De acuerdo a la Agencia Internacional para Investigación del Cáncer (IARC), el cáncer de mama permanece como el tumor maligno más letal en mujeres a nivel mundial. A pesar de esto, existe un aumento de incidencia y una disminución de la mortalidad, el número de sobrevivientes ha ido en aumento, lo cual puede explicarse parcialmente por mejoras en la detección, crecimiento o envejecimiento de la población. Los avances en el tratamiento efectivo, así como la detección temprana han disminución de la mortalidad, con lo que se aumentan las tasas de sobrevivencia a cinco años. Consecuentemente, las secuelas, como lo es el dolor, se han vuelto más importantes (Leysen et al., 2017, 2019). Aunque la vigilancia para detectar la recurrencia del cáncer es la prioridad en las citas de seguimiento de los pacientes, hay que estar consciente que una parte importante de los sobrevivientes presenta una alta cantidad de complicaciones y secuelas, tanto físicas entre las que se puede citar el linfedema, dolor crónico, neuropatía, fatiga, síntomas menopáusicos, ganancia de peso, así como los psicológicos como miedo de recurrencia, miedo a la muerte, cambios en la imagen corporal, en las relaciones, estrés financiero, entre otros (Leysen et al., 2017, 2019). 27 Estas complicaciones pueden surgir durante el tratamiento o persistir una vez terminado. El desarrollo de dolor crónico es una de las secuelas más frecuentes en la población sobreviviente de cáncer. Existen reportes de hasta un 30-60% de los sobrevivientes a cáncer que desarrollan dolor hasta diez años posterior a la finalización del tratamiento. Bokhari et al. determinaron que el sufrimiento causado por el dolor persistente puede ser física y psicológicamente abrumador para los pacientes que ya recibieron el diagnóstico de cáncer de mama y que ya han recibido diferentes tratamientos, causando una disminución en la calidad de vida (Leysen et al., 2017, 2019). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño actual o potencial del tejido, o descrito en términos de ese daño. Mientras la lesión se recupera o desaparece el daño, la sensación dolorosa debe disminuir normalmente; sin embargo, cuando persiste, se considera como crónico. Para diferenciar el dolor agudo del crónico, el punto de corte de menos de un mes puede ser utilizado, pero para motivos de investigación, se utiliza el corte de 6 meses (Leysen et al., 2017). Los mecanismos subyacentes de la patogénesis del dolor en los sobrevivientes de cáncer es un enigma, principalmente porque los estudios se enfocan primariamente en el dolor de las pacientes con cáncer avanzado y no en el dolor en los sobrevivientes (Leysen et al., 2017, 2019). El dolor crónico en los sobrevivientes de cáncer de mama se ha definido de una manera pobre en la literatura. En los estudios previos, existe poca uniformidad en las definiciones para el dolor crónico. El Síndrome de Dolor Crónico Postmastectomía fue definido por IASP como “Dolor crónico que comienza inmediato o poco tiempo después de una mastectomía, remoción de un tumor, que afecta el tórax anterior, la axila y/o la parte medial superior del brazo”. Esta definición es limitante y solo se enfoca en la región operada y deja por fuera otras causas de dolor crónico como la sensibilización central (Leysen et al., 2017). Sin embargo, el simplemente diferenciar el dolor en agudo y crónico es insuficiente para proveer tratamiento a los pacientes, se debe de distinguir los diferentes tipos de dolor crónico. Este se puede clasificar en: 28 Dolor nociceptivo: dolor que surge del área tratada a tejido no neural y se debe a la activación de los nociceptores. Se caracteriza por ser una sensación dolorosa que es proporcional a la cantidad de tejido dañado (Leysen et al., 2019). Dolor Neuropático: dolor causado o iniciado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso o como un dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial. Se subdivide en central o periférico de acuerdo a la localización de la lesión inicial, esto es útil para el manejo. La localización se va a distribuir en una neuroanatomía lógica. Este tipo de dolor se espera en la mayoría de pacientes, se ha encontrado que se presenta en un 20-50% de ellos. Puede estar relacionado a la enfermedad como tal o a los efectos agudos y crónicos del tratamiento como quimioterapia, radioterapia y cirugía. En este grupo está presente en aproximadamente un 90% de los pacientes sometidos a quimioterapia neurotóxica y también en los pacientes posterior a la cirugía de mama que tiene un dolor predominantemente neuropático, que puede ser causado debido a resección no intencional de un nervio, adherencias, inflamación o tejido fibroso en el área de un nervio. (Leysen et al., 2019) Dolor por sensibilización central (SC): aumento de la capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas en el SNC al estímulo normal o subumbral. Como resultado de la hiperexitabilidad de las neuronas del CNS, un mínimo daño en el tejido puede ser suficiente de desencadenar la percepción del dolor. Esto es una explicación a la discrepancia entre el dolor experimentado y la extensión de la lesión. Este dolor va a ser desproporcionado a la naturaleza y extensión de la lesión, además que se presenta de manera difusa, en áreas no relacionadas con la fuente primaria de nocicepción. Dentro de este tipo de dolor se presenta frecuentemente en el tratamiento endocrino con los inhibidores de la aromatasa (Leysen et al., 2019). Se han publicado datos que en el 61% de los pacientes tres meses posteriores a tumorectomía y BGC presentaba dolor neuropático, siendo este dolor el más prevalente en este grupo de pacientes; sin embargo, debido a la naturaleza de la enfermedad y el tratamiento multimodal, los pacientes con cáncer de mama usualmente presentan una mezcla de dolor nociceptivo, neuropático y de sensibilización central (Leysen et al., 2019). 29 Se realizaron diversas investigaciones para identificar los factores de riesgo para el desarrollo de dolor crónico en sobrevivientes de cáncer de mama, lo que no solo es un aspecto crucial para mejorar la prevención, sino que también para implementar estrategias de tratamiento. Sin embargo, la cantidad de estudios es limitada y en muchos de los que se consideran factores de riesgo para desarrollar dolor crónico en el cáncer de mama, la fuerza de la evidencia no es suficientemente contundente, para catalogarlos como tal, por lo que se necesita más investigación al respecto. Uno de los problemas que se presenta es la falta de uniformidad en la definición del dolor, así como las herramientas de medida para el diagnóstico de dolor, lo que puede explicar las diferencias mostradas entre los estudios (Leysen et al., 2017, 2019). Los factores de riesgo que se han estudiado e identificado se pueden dividir en tres grupos: Factores relacionados con el paciente: -Edad: en el metaanálisis se ha encontrado una diferencia significativa que la probabilidad para desarrollar dolor crónico es menor en el grupo de edad de mayores de 50-55 años (Leysen et al., 2017). -IMC: la probabilidad de desarrollar dolor crónico es 1.33 veces mayor en las personas con un IMC mayor a 30, según los datos de 6 estudios. Se ha sugerido que la obesidad puede desencadenar dolor crónico debido a los cambios mecánicos y estructurales por la mayor carga mecánica (mecánica corporal y posturas alterados), mediadores químicos (citokinas proinflamatorias causando un estado de inflamación crónica de bajo grado), depresión, alteraciones del sueño y estilo de vida inactivo. Se ha visto que los factores emocionales como el estrés, ansiedad y depresión pueden surgir de la obesidad sumado a las cargas de dolor en el individuo, causan una mayor utilización de la atención médica. La presencia de dolor y obesidad conducen a un círculo vicioso dolor-inactivdad-obesidad (Leysen et al., 2017). -Linfedema: se encontró que la probabilidad de desarrollar dolor crónico es 2.58 veces más alta en las pacientes con lifedema. Se ha determinado que la presencia 30 de linfedema en los pacientes con cáncer de mama es el factor de riesgo principal para el desarrollo de dolor crónico. Se debe estar alerta con el seguimiento de estos pacientes, ya que se ha relacionado con alteraciones en la extremidad superior como lo son presentar poca movilidad, rigidez, entumecimiento, debilidad, una pobre función del miembro superior y dolor. Además, la presencia de complicaciones como tenidinitis del manguito rotador, 53.3% de los pacientes con linfoedema se diagnostican con desgarro del supraespinoso (75% desgarro parcial y 25% total); un 53.3% con capsulitis adhesiva; 13.3% con tenosinovitis, 13.3% con artritis acromioclavicular y 13.3% con bursitis subdeltoidea. Todas estas anormalidades estructurales en pacientes con linfoedema pueden conducir al desarrollo del dolor. Estudios previos han dado evidencia en las que una reducción del linfoedema se correlaciona con una disminución en el dolor después de aplicar fisioterapia descongestiva (Leysen et al., 2017). -Educación: existe una probabilidad significativa más alta de desarrollar dolor crónico en pacientes con una menor educación. Faltan más estudios al respecto. (Leysen et al., 2017). -Consumo de alcohol: se ha visto que tienen una menor probabilidad significativa de desarrollar dolor crónico los pacientes que consumen alcohol comparado con los que no, sin embargo, se ha estudiado poco como para que sea determinante. (Leysen et al., 2017) -Fumado: los fumadores tienen una menor probabilidad de desarrollarlo en comparación con los exfumadores y no fumadores. No existe heterogenicidad entre las publicaciones (Leysen et al., 2017). Se han estudiado otros factores de riesgo como la presencia de otras comorbilidades (donde el problema surge por la discrepancia en la definición de estas), la situación sentimental (si tiene pareja o no), si la paciente tiene hijos o no, el ingreso mensual, desórdenes de estrés postraumático, apoyo psiquiátrico, uso regular de analgésicos, soporte social, severidad del dolor inicial, calidad de los síntomas originales, ansiedad, depresión, raza, estatus menopáusico, actividad física, estado ocupacional, ingreso personal, función física previa, insomnio, función 31 emocional, tiempo desde la cirugía, uso de medicamentos, estatura y recuerdo del dolor preoperatorio, entre otros, los cuales no se ha estudiado lo suficiente para saber si son factores de riesgo en esta patología. (Leysen et al., 2017) Factores de riesgo relacionados al tratamiento: -Quimioterapia (QT): existe una diferencia significativa en la probabilidad de desarrollar dolor crónico en los pacientes que recibieron QT de 1.44 veces mayor que los que no recibieron. Es frecuente el uso de quimioterapia adyuvante después de cirugía de mama. Esta tiene la capacidad de causar neurotoxicidad y dolor neuropático, ya que puede causar daño a los nervios e inducir neuropatía periférica; sin embargo, el mecanismo fisiopatológico exacto del daño nervioso en la neuropatía periférica inducida por la quimioterapia (CIPN) no está completamente comprendido. Parece que está relacionado al tipo de agente utilizado y se cree que es causado por daño inducido por la droga a componentes del SNP. Como consecuencia de este daño estructural al SNP, el procesamiento somatosensorial en el SNC y SNP es anormal y resulta en alodinia, hiperalgesia y dolor. Las anormalidades en el procesamiento del dolor parecen jugar un rol importante en el desarrollo de condiciones crónicas (Glare et al., 2014; Leysen et al., 2017). -Radioterapia (RT): existe una probabilidad incrementada de desarrollar dolor crónico en los pacientes expuestos a la RT. A pesar de los beneficios de la RT neoadyuvante al reducir el tamaño del tumor, puede inducir efectos tardíos, causa una alta toxicidad en piel y órganos vitales y puede conducir subsecuentemente al desarrollo de dolor crónico. Se han reportado plexopatías braquial y lumbosacra dolorosas retrasadas, osteoradionecrosis y fracturas, fibrosis del tejido conectivo, dolor pélvico y en algunos casos neoplasias secundarias, posterior al uso de QT y RT, pudiendo resultar en dolor crónico. (Glare et al., 2014; Leysen et al., 2017, 2019) -Terapia hormonal: los sobrevivientes expuestos a la terapia hormonal tienen 1.33 veces más riesgo de desarrollar dolor crónico. Aproximadamente un 75% de las pacientes postmenopáusicas son diagnosticadas con un receptor hormonal positivo para cáncer de mama, para lo que se prescribe tratamiento endocrino. A pesar del 32 hecho que mejoran la supervivencia libre de enfermedad en un 10-40%, aproximadamente un 50% van a desarrollar artralgia inducida por inhibidores de la aromatasa (AIA), un evento adverso que no solo disminuye la calidad de vida sino también el cumplimiento del tratamiento. El mecanismo exacto no se conoce todavía, se sugiere que es el resultado de la deprivación de estrógenos y comparte componentes con las enfermedades autoinmunes. Otros estudios también indican que los inhibidores de la aromatasa pueden apuntar selectivamente al receptor canal ankyrin 1 (TRPA1). Estos inhibidores se caracterizan por una nocicepción aguda y una alodinia retardada y el estímulo al receptor se asocia a la liberación de neuropéptidos proinflamatorios de las terminales nerviosas, que median la respuesta inflamatoria neurogénica en el tejido inervado periféricamente (Leysen et al., 2017, 2019). -Tipo de cirugía (CX): el dolor postoperatorio es algo común en los pacientes con cáncer de mama y está causado en su mayoría por cambios en el SNC y SNP. Debido a la lesión tisular local de la cirugía, se da un aumento de sensibilidad de los nociceptores de estímulos (hiperalgesia primaria), donde se observa la descarga espontánea de estos. La hiperalgesia secundaria puede ocurrir después de una experiencia de dolor desproporcional debido a la plasticidad neural central, lo que se cree que es la base del dolor crónico postquirúrgico. El dolor crónico puede ocurrir en cualquier tipo de cirugía realizada, sin embargo, la frecuencia y severidad puede variar de acuerdo a la CX que se practique, así como la necesidad del uso de TX, QT y terapia hormonal. (Leysen et al., 2017, 2019; Lovelace et al., 2019) -Disección axilar: se ha comparado el vaciamiento axilar completo versus BGC, donde se ha encontrado una diferencia significativa que los pacientes que se sometieron al vaciamiento axilar tienen una probabilidad 1.25 veces mayor para desarrollar dolor crónico. Después de la disección axilar, puede ocurrir el “Síndrome de la red axilar (SRA)” que se caracteriza por la formación de múltiples cordones que se extienden desde la axila al brazo medial en forma de red. Esto puede desencadenar una sensación dolorosa al realizar movimientos en los que se involucra la abducción del hombro (Leysen et al., 2017, 2019; Tait et al., 2018). 33 -Otros factores que se han estudiado poco, pero que podrían estar relacionados al desarrollo de dolor crónico son la duración de la CX, necesidad de una reintervención quirúrgica, CX en el lado dominante, reconstrucción de mama, complicaciones en la CX, anestésicos y analgésicos usados perioperatoriamente, dosis de refuerzo de RT, volumen de irradiación, dosis mayores de terapia adyuvante, terapia con taxano, modo de detección, entre otros (Leysen et al., 2017). Factores relacionados con el cáncer: Se ha intentado correlacionar el desarrollo de dolor crónico dependiendo del tamaño y estadio de la enfermedad, que van a depender principalmente del tratamiento que se le va a dar al paciente, si necesita CX y qué tipo, así como RT, QT y tratamiento hormonal, por lo que se necesitarían más estudios para determinar si el tumor por sí solo puede llegar a ser un factor de riesgo (Leysen et al., 2017). Es importante recalcar que, en la literatura existente, los factores de riesgo del desarrollo de dolor crónico en los sobrevivientes de cáncer de mama se enfocan primariamente en los que están relacionados al tratamiento, al cáncer y a los factores demográficos. Sin embargo, existe una necesidad de investigar lejos del punto de vista biomédico y ampliarlo a la dimensión biopsicosocial, ya que se ha demostrado que estos factores juegan un papel importante en otras condiciones de dolor crónico. También se ha descrito que evitar actividades debido al miedo al dolor juega un papel relevante en la persistencia y agravamiento del dolor. Los factores psicológicos como la ansiedad, depresión, estrés y la tendencia a la catástrofe han sido probados que se correlacionan fuertemente con el dolor crónico postquirúrgico (Leysen et al., 2017, 2019). 34 CAPÍTULO 3. TIPOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA NO RECONSTRUCTIVA DE MAMA Es esencial establecer el diagnóstico de cáncer de mama mediante la historia clínica, el examen físico, así como las pruebas de imagen necesarias para poder determinar el tipo de tratamiento que requiere la paciente, así como para establecer la extensión de la enfermedad y el estadio clínico en el que se encuentra la paciente. Se debe conocer la ubicación anatómica exacta de los tejidos que van a comprometerse en cada una de las cirugías de mama para así poder desarrollar un plan analgésico que se adapte a cada paciente, ya que dependiendo de la cirugía que se vaya a realizar puede tener requerimientos diferentes. (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017) La elección de la técnica quirúrgica tiene en cuenta diversos factores, entre ellos las características de la paciente (edad, antecedentes familiares, situación respecto a la menopausia y estado de salud global), del tumor (localización, tamaño comparado con el tamaño de la mama, que pueda ser extirpado con bordes libres de enfermedad, etc.), así como la preferencia de la paciente. (Chatterjee, 2018; Townsend et al., 2022). 3.1. Cirugía conservadora de mama En ausencia de metástasis, la primera intervención en pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales es la cirugía para extirpar el tumor y determinar quirúrgicamente el estadio de los ganglios linfáticos regionales. Las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado y carcinoma inflamatorio deberían recibir tratamiento sistémico antes de la cirugía (Townsend et al., 2022). La cirugía conservadora de mama implica la extirpación del tumor primario conservando la mama e incluye varios tipos como tumorectomía, cuadrantectomía, mastectomía parcial, mastectomía segmentaria, segmentectomía, tilectomía y escisión local amplia junto a una valoración axilar e irradiación postoperatoria. (Cavalcante et al., 2020; DeCherney et al., 2014; Townsend et al., 2022) 35 Imagen 17. Cirugía conservadora de mama. (Townsend et al., 2022) 3.1.1. Tumorectomía Involucra la resección de la masa tumoral con un reborde de parénquima mamario macroscópicamente normal para asegurar un margen quirúrgico negativo. Cuanto mayor sea el volumen escindido, menor será la limpieza de los márgenes y peor será el resultado cosmético (Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017). Al realizarse un diagnóstico precoz, la mayoría de estas lesiones mamarias se encuentran en una fase preclínica, antes de que sean detectables a la palpación, por esto ha sido necesario el desarrollo de técnicas para marcar estas lesiones que permitan su localización y extracción con el mínimo tejido sano posible. El método más comúnmente utilizado, que es el de referencia, es el uso del arpón quirúrgico, que se coloca con la ayuda de ecografía o estereotaxia. Aunque los resultados de la localización tumoral son excelentes, puede presentar algunos inconvenientes como su colocación, que se realiza el mismo día de la cirugía para evitar el riesgo de migración, su vía de abordaje que puede ser complicada y el riesgo de punción para el cirujano como el patólogo. Como cualquier intervención médica, puede presentar complicaciones, tales como hemorragia, infección secundaria a la ruptura del arpón, neumotórax, daño pericárdico, cuadros vasovagales en su introducción y elevada tasa de enfermedad residual en el lugar de la biopsia (hasta un 50%). Se han estudiado otros marcadores como coloides tecneciados y semillas marcadas con yodo (Carrera et al., 2017). 36 3.1.2. Cuadrantectomía Mastectomía parcial (segmentaria o cuadrantectomía) se realiza si se necesita remover más tejido mamario. Este procedimiento se da para tumores muy grandes para una tumorectomía, pacientes que no pueden tolerar radiación o si más de 1 área de la mama está comprometido y solo se remueve tejido subcutáneo. Dependiendo de donde se realice la cirugía, ya sea medial o lateral al pezón, las ramas cutáneas anteriores o laterales (respectivamente) de los nervios intercostales van a contribuir a la inervación del sitio quirúrgico.(Woodworth et al., 2017). Imagen 18. Cirugía de mama. Se muestran diferentes incisiones para los tumores situados en distintas partes de la mama. (Townsend et al., 2022) 3.2. Mastectomía A pesar del incremento en la cirugía conservadora de mama, existen algunos tumores que siguen requiriendo la realización de una mastectomía, están incluidos aquellos que son muy grandes con respecto al tamaño de la mama, los que presentan calcificaciones mamográficas difusas indicativas de enfermedad extensa, 37 tumores en los que no es posible obtener bordes libres con una escisión local amplia y pacientes en las que está contraindicada la radioterapia como lo es el embarazo, esclerodermia sistémica, lupus eritematosos sistémico activo, radiación previa de mama o pared torácica, enfermedad pulmonar grave, cardiopatía grave (con tumor en lado izquierdo), incapacidad para permanecer en decúbito supino, incapacidad para abducir el brazo afectado y la mutación p53. También la preferencia de la paciente por una mastectomía o su deseo de evitar la radioterapia también es una indicación válida para la mastectomía. (Townsend et al., 2022) 3.2.1. Mastectomía simple La mastectomía simple o total implica remover quirúrgicamente toda la glándula mamaria, incluidos el pezón y la aréola y cantidades variables de la piel subyacente, en este caso la fascia subyacente del MPM no se rompe. De manera similar a las tumorectomías y cuadrantectomías o mastectomías parciales, los nervios intercostales son responsables de la inervación del área quirúrgica. (DeCherney et al., 2014; Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017) 3.2.2. Mastectomía radical Es una operación más extensa que involucra remover la mama completa, incluyendo el pezón y la aréola, NL axilares y los músculos pectorales. Históricamente se acreditó a Halsted por realizar la primera mastectomía radical moderna en USA en 1882 que consistía en la extirpación en bloque de la mama, los músculos pectorales y los ganglios linfáticos axilares. Este procedimiento era el que se llevaba a cabo en EU para cáncer de mama hasta 1959 aproximadamente. La información relacionada con los patrones de drenaje de los ganglios linfáticos motivó a los cirujanos a llevar a cabo la mastectomía radical extendida, que consistía en la mastectomía radical con la extirpación adicional de los ganglios linfáticos mamarios internos, sin embargo, se comprobó que no existía beneficio alguno comparado con la mastectomía radical, además del fracaso por las complicaciones y morbilidades 38 de la cirugía para el cáncer de mama. (DeCherney et al., 2014; Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017) Esta morbilidad, junto a un inadecuado control de la enfermedad, impulsó a los cirujanos a explorar técnicas menos invasivas y desfiguradoras y fue a inicios de la década de 1980-1989, el surgimiento de la terapia de conservación de la mama, la MRM era el tratamiento estándar disponible para mujeres con cáncer de mama. (DeCherney et al., 2014; Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017) En la actualidad rara vez se utiliza o indica la mastectomía radical, pero existen situaciones en las que se pueda contemplar una resección radical, como lo es en la invasión de los músculos pectorales o de un tumor de gran tamaño, sin embargo, se prefiere una cirugía menos invasiva como la mastectomía junto a biopsia de ganglio centinela o una mastectomía radical modificada junto a QT neoadyuvante (DeCherney et al., 2014; Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017). 3.2.3. Mastectomía radical modificada La mastectomía radical modificada (MRM) significa la extirpación de la glándula mamaria, incluyendo el CAP, junto a un vaciamiento completo de los ganglios linfáticos axilares, pero a diferencia de la anterior, se remueve la fascia del MPM subyacente, pero se preservan los músculos pectorales. Algunas variaciones de este procedimiento incluyen el posible sacrificio del MPm y la retracción, división o transección del MPM para obtener acceso al vértice de la axila para su disección. Los bordes de la disección se extienden superiormente a la clavícula, medialmente al esternón, inferiormente a la extensión más caudal del tejido mamario (margen costal debajo del pliegue inframamario) y lateralmente en la axila hasta el borde del MDA. (DeCherney et al., 2014; Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017) La fascia del MPM forma el margen profundo de la disección y se extrae durante el procedimiento, así como la manipulación y el estiramiento de los músculos pectorales, esto puede constituir una fuente de dolor postoperatorio miofascial. La disección involucra frecuentemente la extracción del tejido mamario y de nódulos linfáticos entre el borde inferior del MPM y el MPm. Es importante mencionar que el 39 NPM se puede lesionar, resultando en la denervación parcial del MPM. Además, se debe tomar en cuenta que se pueden colocar 1 o 2 drenos a través de incisiones laterales inferiores que pueden ser fuentes de dolor debajo de los dermatomas asociados con la mama.(Woodworth et al., 2017) En contraste con el dolor postoperatorio de una mastectomía simple, los nervios derivados del plexo braquial (NPM, NPL, NTD, NTL) pueden contribuir al dolor perioperatorio en la mastectomía radical modificada (Woodworth et al., 2017). Debido a que es menos invasiva y desfiguradora, la MRM proporciona mejores resultados cosméticos y funcionales que la mastectomía radical. Existen estudios que demuestran que no hubo diferencias en tasas de supervivencia libre de enfermedad ni general entre la mastectomía radical y la MRM en casos de cáncer de mama de etapas iniciales (DeCherney et al., 2014; Townsend et al., 2022; Woodworth et al., 2017). 3.3. Ganglios linfáticos El estado anatomopatológico de los ganglios linfáticos axilares es uno de los factores pronósticos más importantes en pacientes con cáncer de mama. La identificación de depósitos metastásicos tumorales en los ganglios axilares indica un pronóstico peor y a menudo implica la recomendación de tratamientos sistémicos y locorregionales más agresivos (Townsend et al., 2022). 3.3.1. Disección de ganglios linfáticos axilares Históricamente el vaciamiento axilar es un componente habitual del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Aporta información pronóstica sobre el estado de los ganglios axilares y tiene una función terapéutica al extirpar la enfermedad axilar en pacientes con ganglios positivos. La técnica quirúrgica supone retirar el tejido con ganglios situado entre el MPM y el MDA, desde el límite del tejido mamario en la región axilar inferior a la vena axilar y extirpar los ganglios posteriores al MPm. 40 El vaciamiento axilar es la causa principal de morbilidad en pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales. Los problemas inmediatos son dolor agudo y parestesias, necesidad de hospitalización, reducción del arco de movimiento en la articulación del hombro y necesidad de drenaje en el lecho quirúrgico durante 7-10 días. Los problemas a largo plazo secundarios al vaciamiento axilar incluyen linfedema del brazo homolateral, déficit de sensibilidad, dolor crónico y reducción del arco de movimiento en la articulación del hombro (Townsend et al., 2022). 3.3.2. Biopsia de ganglio linfático centinela Debido al mayor potencial de morbilidad asociado con el vaciamiento axilar y al poco beneficio que podría ofrecer a la supervivencia general, se investigó el uso de biopsias de ganglios centinela, que es el primer ganglio en recibir el drenaje del tumor primario de mama, como alternativa para la valoración patológica de la axila clínicamente negativa, permite un abordaje más selectivo. (Townsend et al., 2022) La técnica de la disección del ganglio centinela (DGLC) se desarrolló para reducir la morbilidad asociada con la cirugía axilar, logrando al mismo tiempo una información adecuada para la estadificación, dado que aquellas pacientes con ganglios negativos pueden ahorrarse la morbilidad del vaciamiento axilar.(Townsend et al., 2022) En esta técnica se realiza un marcaje en el lecho tumoral, ya sea inyectando un coloide radiomarcado y/o contraste azul en el tejido mamario en la zona del tumor primario, para determinar el drenaje del tumor hacia los ganglios primordiales. El material pasa por los linfáticos hasta el primer ganglio de drenaje, donde se acumula. La técnica también puede realizarse inyectando las sustancias localizadoras en el área subareolar o en un punto subdérmico por encima del tumor primario. En la cirugía se extirpa el ganglio y se le realiza un examen patológico. Si este análisis del ganglio centinela no arroja indicios de metástasis, la probabilidad de que estén afectados otros ganglios es lo suficientemente baja como para que no sea necesaria el vaciamiento axilar. (Woodworth et al., 2017) 41 Cuando el ganglio centinela contiene una metástasis, la probabilidad de que haya más ganglios afectados es directamente proporcional al tamaño del tumor primario en la mama, la presencia de invasión linfovascular y el tamaño de la metástasis en el ganglio linfático. Aunque el vaciamiento axilar ha sido la práctica habitual para pacientes con un ganglio linfático centinela positivo, se ha puesto en duda la necesidad del vaciamiento axilar en todos los casos con ganglios positivos porque muchas pacientes tienen metástasis pequeñas y el ganglio centinela es con frecuencia el único ganglio positivo (DeCherney et al., 2014; Townsend et al., 2022). Dentro de las ventajas de la DGLC comparado con el vaciamiento axilar se encuentran: una morbilidad notablemente menor, puede realizarse de forma ambulatoria y no requiere drenaje, además, las pacientes recuperan la movilidad completa más rápido y pueden volver a trabajar o a realizar otras actividades en un tiempo menor. (Townsend et al., 2022) En cuanto a la morbilidad a largo plazo, como la presencia de linfedema, insensibilidad y dolor crónico es mucho menor. (Townsend et al., 2022). Es importante mencionar que la cirugía en la axila es territorio del nervio Intercostobraquial (rama cutánea lateral de T2), el cual requiere un bloqueo por separado, dependiendo del enfoque analgésico. (Woodwo