UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA Incidencia de los Tumores Raros Pediátricos en pacientes menores de 13 años atendidos en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, durante el periodo de enero 2010 a diciembre 2024 Trabajo final de graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad de Pediatría para optar al grado y título de Especialidad en Pediatría Dra. Yirlany Padilla Ureña Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2025 ii DEDICATORIA A mi familia, por ser mi fuente de alegría e inspiración iii AGRADECIMIENTO A quienes me acompañaron a lo largo de estos tres años A mis padres por siempre creer en mí A mis sobrinos por ser mi fuente de inspiración y mi fuerza para continuar A Manuel por su apoyo, su amor y su admiración A mi mejor amigo, por acompañarme en este camino y motivarme a no rendirme Al Dr. Vega Salas por su dedicación y entusiasmo con este proyecto Al departamento de Oncología y Patología del Hospital Nacional de Niños por su colaboración A mis amigos de residencia, gracias por alivianar la carga iv “Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en Pediatría del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Pediatría” ______________________________________ Dra. Ingrid Montero Solís Especialista en Pediatría Coordinadora Programa de Posgrado en Pediatría ______________________________________ ______________________________________ Dr. Sergio Vega Salas Especialista en Cirugía Pediátrica Tutor de la investigación ________________________________________ ______________________________________ Dra. Helena Brenes Especialista en Pediatría, subespecialista en Infectología Pediátrica Lector ________________________________________ Dra. Yirlany Padilla Ureña Residente de posgrado de Pediatría Sustentante v TABLA DE CONTENIDO DEDICATORIA .....................................................................................................................ii AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... iii TABLA DE CONTENIDO .................................................................................................... v RESUMEN EN ESPAÑOL ................................................................................................... vi ABSTRACT........................................................................................................................ viii LISTA DE CUADROS ........................................................................................................... x LISTA DE TABLAS ............................................................................................................. xi LISTA DE FIGURAS ...........................................................................................................xii LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................... xiii INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1 MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 3 POBLACIÓN Y METODOLOGÍA ..................................................................................... 22 ANÁLISIS DE DATOS ........................................................................................................ 24 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................................... 26 FINANCIAMIENTO ............................................................................................................ 27 RESULTADOS .................................................................................................................... 28 DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 31 LIMITACIONES Y SESGOS .............................................................................................. 38 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 40 ANEXOS .............................................................................................................................. 42 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 53 vi RESUMEN EN ESPAÑOL Introducción El cáncer infantil se considera, por sus características epidemiológicas, una enfermedad rara y, dentro de este grupo, existe un subgrupo con una incidencia aún más baja que la reportada para el cáncer infantil, conocidos como Tumores Raros Pediátricos (TRP). Debido a su rareza y heterogeneidad, los TRP son difíciles de definir. Sin embargo. la descripción más aceptada actualmente es la especificada por el Estudio Italiano de Tumores Pediátricos Raros (TREP), que considera como tumores raros a las neoplasias malignas sólidas caracterizadas por una tasa de incidencia anual inferior a dos casos por millón y que no están incluidas en ensayos clínicos. El objetivo del presente estudio fue analizar la tasa de incidencia poblacional de los TRP en todos los menores de 13 años atendidos en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” durante el periodo de enero de 2010 a diciembre de 2024. Pacientes y métodos Se realizó un estudio clínico transversal que incluyó a todos los pacientes menores de 13 años con diagnóstico histológico compatible con un TRP registrados en el servicio de patología del Hospital Nacional de Niños. De los 142 pacientes encontrados en estos 15 años, se excluyeron cinco por ser mayores de 13 años al momento del diagnóstico, para un total de 137 pacientes enrolados en el estudio. Se recolectó la información de cada paciente y se realizó la revisión del expediente electrónico. Resultados Durante el período 2010-2024 se incluyeron 137 casos de Tumores Raros Pediátricos en menores de 13 años en el Hospital Nacional de Niños. La incidencia general fue de 9.54 por millón de personas-año, con predominio en el grupo de 10-12 años (16.99 por millón) y mayor afectación de la región de piel (46% de casos). Se observó ligero predominio en el sexo femenino (52.6%) y la provincia de San José concentró el 30% de los casos. vii Las histologías más frecuentes fueron el carcinoma de tiroides, el carcinoma nasofaríngeo, melanoma y otros tumores de piel. Solamente un 11.7% de las biopsias se enviaron al extranjero para la valoración por servicios especializados en tumores raros. Conclusión Los resultados encontrados en el estudio son parecidos a lo reportado a la literatura internacional. Esto refuerza el hecho que debido a la poca cantidad de casos, la heterogeneidad de los diagnósticos y el subregistro de casos, es fundamental la creación de redes de colaboración para mejorar la investigación de este grupo de enfermedades. La vigilancia y el registro de los cánceres pediátricos raros son esenciales desde el punto de vista de salud pública y, por ello, es necesario mejorar la calidad del registro. viii ABSTRACT Introduction Childhood cancer is considered a rare disease based on its epidemiological characteristics. Within this group, there’s an even smaller subset with lower incidence rates known as Rare Pediatric Tumors (RPTs). Due to their rarity and heterogeneity, RPTs are difficult to define. The most widely accepted definition is that of the Italian Tumori Rari in Età Pediatrica (TREP) project, which classifies rare tumors as solid malignant neoplasms with an annual incidence rate of fewer than two cases per million and that they aren’t included in clinical trials. The objective of this study was to analyze the population incidence rate of RPTs among children under 13 years of age who were treated at the National Children’s Hospital “Dr. Carlos Sáenz Herrera” between January 2010 and December 2024. Patients and methods A cross-sectional clinical study was conducted including all patients younger than 13 years with a histologically confirmed diagnosis of RPT registered in the pathology department of the National Children’s Hospital. Of the 142 patients identified during the 15-year period, five were excluded for being older than 13 years at diagnosis, resulting in a total of 137 patients enrolled. Data from medical records were collected and reviewed electronically. Results Between 2010 and 2024, a total of 137 cases of rare pediatric tumors were diagnosed in children under 13 years of age. The overall incidence was 9.54 cases per million people/year, with the highest rate in the 10–12-year age group (16.99 per million). The most frequently affected anatomical site was the skin (46% of cases). There was a slight female predominance (52.6%), and most cases (30%) were from the province of San José. ix The most common histologies were thyroid carcinoma, nasopharyngeal carcinoma, melanoma, and other skin tumors. Only 11.7% of biopsies were referred abroad for evaluation by specialized rare tumor centers. Conclusion Given the small number of cases, diagnostic heterogeneity, and probable underreporting, it’s essential to establish collaborative networks to advance research on these diseases. The registration and surveillance of rare pediatric cancers are crucial from a public health perspective; therefore, efforts to improve the quality of tumor registry data are urgently needed. x LISTA DE CUADROS Cuadro 1. Listado de tumores raros por sitio anatómico de acuerdo con TREP 4 Cuadro 2. Comparación de epidemiología costarricense con estudios internacionales 49 xi LISTA DE TABLAS Tabla 1. Distribución por grupos de edad 46 Tabla 2. Distribución e incidencias por localización anatómica de los TREP 46 Tabla 3. Incidencia de TRP por provincia 46 Tabla 4. Incidencia por millón de habitantes por año de cada tipo histológico 47 xii LISTA DE FIGURAS Figura 1. Evolución temporal de la incidencia de TRP por año 50 Figura 2. Incidencia de TRP por provincia y grupos quinquenales. En azul se muestran los datos del quinquenio 2010-2014, en rojo de 2015-2019 y en verde de 2020-2024 51 Figura 3. Distribución de casos por tipo histológico 52 xiii LISTA DE ABREVIATURAS COG: Children’s Oncology Group EDUS: Expediente Digital Único en Salud EXPeRT: European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors PARTNER: Paediatric Rare Tumours Network - European Registry SEER: Instituto de Epidemiología y resultados de Estados Unidos SIOP: Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique TREP: Tumori Rari in Eta Pediatrica TRP: Tumor Raro Pediátrico QoL: Quality of Life 1 INTRODUCCIÓN El manejo y estudio del cáncer infantil se ha beneficiado de la creación de grupos colaborativos internacionales desde 1970, como el Children’s Oncology Group (COG) y la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP). Esta colaboración es fundamental, ya que la baja incidencia del cáncer infantil globalmente dificulta la compilación de datos suficientes para generar evidencia científica robusta (1, 2). Sin embargo, los Tumores Raros Pediátricos (TRP) son un subgrupo de neoplasias malignas cuya frecuencia es tan extremadamente baja que han quedado rezagados, sin poder beneficiarse plenamente del trabajo de estos grupos colaborativos (2-4). Bajo la definición del Acta de Enfermedades Raras de Estados Unidos de 2002 (5), que considera rara una enfermedad con menos de 200 mil afectados por año, todo el cáncer infantil podría catalogarse como raro, dada su incidencia anual de aproximadamente 15 mil pacientes menores de 20 años en dicho país (6, 7). No obstante, al enfocarse en los TRP, el conocimiento sobre su epidemiología, diagnóstico, tratamiento, líneas de investigación y resultado final es notablemente escaso (1, 3, 8). La baja incidencia y los diagnósticos heterogéneos limitan la investigación clínica en los tumores pediátricos raros. Estos representan aproximadamente el 10% de todos los cánceres infantiles, con tasas de incidencia individual ≤2 por millón al año. A pesar de su rareza individual, su impacto colectivo es significativo, requiriendo colaboración internacional y registros especializados para mejorar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico (9, 10). En la literatura, la primera agrupación que reconoció este problema fue el grupo italiano llamado Tumori Rari in Eta Pediatrica (TREP) en el año 2000 (2, 3, 11). Desde el 2008, como primer esfuerzo internacional en agrupar e intentar producir conocimiento de este grupo de enfermedades, inició el grupo de estudio de TRP, conocido como European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors (EXPeRT) (1). Este grupo nace a partir de otros conjuntos colaborativos surgidos a partir de asociaciones de TRP de Alemania, Polonia, Reino Unido e Italia, principalmente (6, 8, 12). Posteriormente, el grupo norteamericano del 2 COG en 2005 también crea su propio grupo colaborativo sobre TRP, conocido como el Rare Tumor Committee of the COG (13). Asimismo, existe el proyecto Paediatric Rare Tumours Network - European Registry (PARTNER), un esfuerzo colaborativo europeo centrado en los tumores muy raros (VRT) en niños y adolescentes. Fue lanzado en 2016 y abarca una amplia variedad de tumores raros, basado en la clasificación de EXPeRT y ha permitido establecer una red europea que conecta registros nacionales existentes en países como Francia, Alemania, Austria, Italia y Polonia, y proporciona un registro para países sin un registro (14). El objetivo de los grupos colaborativos en Europa y Norteamérica ha sido la conformación de subgrupos especializados para generar protocolos y ensayos clínicos que aborden la carencia de evidencia sobre el manejo de los TRP. En Costa Rica, el presente estudio propone realizar el primer cálculo de incidencia poblacional real de los TRP en Centroamérica y el Caribe, con el objetivo de acercarnos a la integración de redes colaborativas internacionales. 3 MARCO TEÓRICO Definición y clasificación de los TRP Como era de esperarse, los TRP carecen de una definición universalmente aceptada, tanto así que cada organización maneja diferentes criterios para determinarlos. Así, EXPeRT define un TRP como aquel que tiene una incidencia ≤2 pacientes por millón de habitantes en la población de 0 a 19 años y que no hayan sido considerados dentro un ensayo de investigación clínica, o ambas. Mientras que, para el COG, es una definición cualitativa basada en características comunes, como su baja prevalencia en pacientes jóvenes, mayor incidencia en adultos y origen tumoral epitelial versus mesenquimal (10). Por ejemplo, en el caso de melanoma, su incidencia es de 6 casos por millón de habitantes, pero al no haber suficientes registros ni ensayos clínicos, debe considerarse un TRP (7). En cambio, COG los define como aquellos clasificados como “otras neoplasias malignas epiteliales y melanomas”, de acuerdo con la base de datos de la SEER (Instituto de Epidemiología y resultados de Estados Unidos) en la clasificación internacional de cáncer infantil subgrupo 11 (13). Algunos de estos tumores son los carcinomas adrenocorticales, tiroideos, nasofaríngeos, melanoma, entre otros carcinomas (ver cuadro 1). El problema de esta clasificación es que no se incluyen varios TRP que se presentan casi exclusivamente en edad pediátrica, como el pancreatoblastoma y el blastoma pleuropulmonar (13). Por tanto, una de las principales limitaciones en el estudio de tumores raros en la edad pediátrica ha sido la ausencia de un consenso sobre la definición. Las definiciones de tumores infrecuentes (COG) y muy raros (EXPeRT) no son sinónimas ni completamente exhaustivas, lo que lleva a la exclusión de ciertos tumores raros pediátricos de los estudios. Por ejemplo, la definición del COG excluye el blastoma pleuropulmonar y el GIST, mientras que la de EXPeRT excluye el carcinoma de tiroides y el melanoma (15). En 2015, ambos grupos unieron esfuerzos para poder entender mejor la epidemiología y biología de los TRP. De esta manera han llegado a varios resultados, dentro de los cuales, a 4 su vez, ya tienen forjados grupos colaborativos, como el del grupo de Hepatoblastoma, Tumores de tejidos blandos, sarcomas no rabdomiosarcomas, entre otros (7). Cuadro 1. Listado de tumores raros por sitio anatómico de acuerdo con TREP LOCALIZACIÓN ANATÓMICA HISTOLOGÍA CABEZA Y CUELLO Carcinoma de nasofaringe, Estesioneuroblastoma, Tumores de glándulas salivales, Tumores malignos odontogénicos, Tumores epiteliales de cavidad oral, Melanoma maligno de úvea, Tumores de hipofaringe y laringe, Tumores tiroideos TÓRAX Tumores epiteliales pulmonares, Timoma y carcinoma tímico, Tumores epiteliales traqueales, Tumores epiteliales de esófago, Mesotelioma maligno, Blastoma pleuropulmonar ABDOMEN Carcinoma de adrenales, Tumores neuroendocrinos, Tumores epiteliales de estómago, Feocromocitoma y paraganglioma, Tumores epiteliales de riñón, Tumores epiteliales de recto y colon, Tumores epiteliales de páncreas, Tumores epiteliales hepáticos, Tumores epiteliales de vejiga, Pancreatoblastoma, Tumores epiteliales de intestino delgado, Sarcoma gastrointestinal estromal GENITALES Tumores epiteliales de testis/ovarios, Tumores epiteliales de útero/cérvix, Tumores epiteliales de vagina/vulva, Tumores epiteliales de pelvis y uréter, Tumores epiteliales de próstata PIEL Melanoma, Carcinoma basocelular, Tumores epiteliales de piel, Tumores epiteliales de anexos de piel 5 OTROS Síndromes de neoplasia endocrina múltiple, Cordoma, Neo de primario desconocido Marco clínico de los TRP más frecuentes Como previamente mencionado, los tumores raros en pediatría constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias con baja incidencia individual, lo que dificulta la generación de evidencia robusta y la estandarización de su manejo. Sin embargo, dentro de este grupo existen entidades que, aun siendo consideradas raras, se presentan con mayor frecuencia relativa y concentran la mayor experiencia clínica y bibliográfica disponible. La revisión de los principales aspectos diagnósticos y terapéuticos de estos tumores raros más frecuentemente reportados permite establecer un marco de referencia para comprender las dificultades inherentes al abordaje del resto de las neoplasias raras, que suelen contar únicamente con reportes de casos o series muy limitadas. Dado que existen más de 50 histologías incluidas dentro de la categoría de tumores raros pediátricos, muchas de las cuales cuentan únicamente con reportes aislados, el presente marco teórico se limita a aquellas entidades con mayor frecuencia relativa y mayor disponibilidad de información clínica. Las restantes no se abordan de forma individual debido a la escasez de literatura y a que su análisis detallado no forma parte de los objetivos del estudio. Carcinoma de tiroides El carcinoma de tiroides en la edad pediátrica es una neoplasia infrecuente, pero constituye el tumor endocrino maligno más común en niños y adolescentes. (16) En los Estados Unidos, la incidencia anual del cáncer de tiroides en la población pediátrica y adolescente se estima en 10,7 casos por millón de personas en el grupo etario de 0 a 19 años. La incidencia es mayor en el sexo femenino en comparación con el masculino y menor en la población afrodescendiente en relación con la población blanca. (17) 6 Este tipo de neoplasias representa aproximadamente el 6% de todos los cánceres diagnosticados en este grupo etario. Asimismo, la incidencia de cáncer de tiroides es significativamente mayor en adolescentes de 15 a 19 años, constituyendo alrededor del 14% de todos los cánceres que se presentan en este subgrupo etario. (17) La gran mayoría de los carcinomas tiroideos pediátricos se originan en las células foliculares y se clasifican como carcinomas diferenciados, representando el carcinoma papilar aproximadamente el 90% de los casos y el carcinoma folicular la mayor parte del porcentaje restante, mientras que el carcinoma medular de tiroides corresponde a una minoría y se asocia predominantemente a alteraciones genéticas hereditarias, en particular a mutaciones germinales del gen RET. (16, 17) Los pacientes con cáncer de tiroides suelen presentarse con una masa tiroidea, con o sin adenopatías cervicales indoloras. Sin embargo, a menor edad de presentación, se asocian presentaciones clínicas más agresivas, con mayor compromiso sistémico y enfermedad metastásica. Asimismo, se han observado tasas de recurrencia más elevadas en los pacientes con menor edad al momento del diagnóstico. (17) Aunque los nódulos tiroideos son poco frecuentes en la población pediátrica, presentan una tasa de malignidad mayor que en adultos, lo que condiciona a un umbral más bajo para la realización de estudios diagnósticos. (16, 17) El abordaje diagnóstico se basa en la evaluación clínica, la ecografía tiroidea como herramienta de imagen de primera línea, la citología por aspiración con aguja fina y la confirmación histopatológica. Actualmente los estudios moleculares también forman parte del abordaje diagnóstico, con el objetivo de identificar alteraciones genéticas relevantes que puedan contribuir al abordaje terapéutico. (16, 17) Las opciones terapéuticas para el carcinoma papilar y folicular de tiroides incluyen la cirugía y la ablación con iodo radioactivo. (17) Dado que el carcinoma diferenciado de tiroides es una entidad poco frecuente en la población pediátrica, la recomendación de los múltiples grupos colaborativos a nivel internacional es la centralización de la atención en centros con experiencia especializada. (17) 7 Las guías clínicas más recientes y actualizadas sobre el manejo de los nódulos tiroideos y del carcinoma diferenciado de tiroides en niños y adolescentes fueron publicadas en 2020 y 2022 por el Comité de Cáncer de la American Pediatric Surgery Association y la European Thyroid Association quienes revisaron y ampliaron recomendaciones de guías internacionales previas, incorporando evidencia más reciente. (18, 19) Carcinoma nasofaríngeo El carcinoma nasofaríngeo es un tumor poco frecuente en la población pediátrica y se caracteriza por una marcada variabilidad epidemiológica según la región geográfica. La incidencia anual en niños es inferior a 1 por 100.000 habitantes en la mayoría de los países industrializados, mientras que, en áreas endémicas, como el sur de China, el sudeste asiático, Alaska y la cuenca del Mediterráneo, puede alcanzar hasta 40 casos por 100.000 habitantes por año. (20) En cuanto a la edad de presentación, es un tipo de cáncer muy raro en niños menores de 10 años, pero su incidencia anual aumenta hasta 0,5 casos por 1 millón entre los 10 a 14 años y hasta 1,1 casos por millón entre los 15 a 19 años. (21). Se diagnostica predominantemente en la adolescencia, con una edad media al diagnóstico comprendida entre los 12 y 15 años. (20, 21) Debido a su localización profunda en la región de cabeza y cuello y a la presencia inicial de síntomas inespecíficos, como obstrucción nasal, epistaxis, hipoacusia u otalgia, el diagnóstico suele retrasarse, lo que conduce a que la mayoría de los pacientes pediátricos se presenten en estadios avanzados, con compromiso local extenso y afectación ganglionar cervical al momento del diagnóstico. (20, 21, 22) El abordaje diagnóstico incluye la evaluación clínica, la nasofibroscopía para la visualización directa de la lesión y la obtención de biopsia del tumor primario o de ganglios cervicales comprometidos. (20) 8 El tratamiento se basa en el estadiaje de la enfermedad e incluye la radioterapia, quimioterapia neoadyuvante, quimioradioterapia simultánea y/o cirugía. (21) Melanoma El melanoma en la edad pediátrica es una neoplasia infrecuente que representa menos del 2 % de todos los melanomas diagnosticados a nivel global, con una incidencia significativamente menor que en la población adulta. (23) La epidemiología del melanoma pediátrico muestra una clara variación según la edad, observándose una mayor frecuencia en adolescentes en comparación con niños menores, lo que sugiere diferencias biológicas y clínicas entre los distintos grupos etarios. (23, 24) En el estudio de Pampena et al. (2023) se realizó una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis de datos individuales de pacientes para analizar las características del melanoma en la población pediátrica. Los autores incluyeron casos de niños y adolescentes con melanoma y evaluaron variables clínicas, histopatológicas y evolutivas. Los resultados mostraron que el diagnóstico ocurre con mayor frecuencia en la adolescencia, y que una proporción relevante de los pacientes se presenta en estadios avanzados al momento del diagnóstico. El estudio destaca la heterogeneidad clínica e histológica del melanoma pediátrico y resalta las dificultades diagnósticas en esta población. (23) Debido a la rareza de la enfermedad y a la presentación clínica atípica en muchos pacientes pediátricos, el diagnóstico suele retrasarse, lo que contribuye a que una proporción relevante de los casos se identifique en estadios más avanzados. (23, 24) El proceso diagnóstico del melanoma pediátrico se basa en la evaluación clínica de lesiones cutáneas sospechosas, seguida de confirmación histopatológica mediante biopsia, siendo este el estándar diagnóstico. En casos seleccionados, la valoración de los ganglios linfáticos regionales mediante biopsia de ganglio linfático centinela se ha vuelto un procedimiento de rutina en muchos centros (23, 24, 25) 9 En cuanto a la confirmación histológica es importante que la revisión de las biopsias sea por patólogos con experiencia en melanoma pediátrico, complementado con herramientas como inmunohistoquímica y estudios moleculares en casos seleccionados. (24, 25) El tratamiento del melanoma cutáneo en niños y adolescentes se fundamenta principalmente en el manejo quirúrgico, el cual constituye la piedra angular del abordaje terapéutico. La resección quirúrgica completa del tumor primario con márgenes adecuados según el espesor tumoral es considerada el tratamiento inicial estándar. (24) En los casos de melanoma pediátrico que se presentan en estadios avanzados, irresecables o con enfermedad metastásica, el abordaje terapéutico continúa siendo un desafío, dado que las opciones de tratamiento sistémico disponibles en esta población son limitadas. (24, 25) En este contexto, las decisiones terapéuticas se apoyan principalmente en la extrapolación prudente de la experiencia obtenida en pacientes adultos, lo que subraya la necesidad de que estos casos sean manejados en centros con experiencia específica. (24) Feocromocitoma y paraganglioma El feocromocitoma y el paraganglioma son tumores neuroendocrinos poco frecuentes en la población pediátrica, con una prevalencia estimada de 0.2 a 0.5 casos por millón de niños (26, 27) Se documenta una incidencia anual combinada de 3 casos por millón de personas. Aunque se diagnostican con mayor frecuencia en adultos, los casos pediátricos representan aproximadamente entre el 10% y el 20% del total de los feocromocitomas y el paragangliomas detectados (28) Estas neoplasias se originan a partir de células cromafines, localizándose el feocromocitoma en la médula suprarrenal y los paragangliomas en localizaciones extraadrenales que pueden extenderse desde la región cefálica hasta la pelvis (26, 28). 10 En la población pediátrica, entre el 50% y el 80% de los casos presentan mutaciones germinales en genes conocidos, lo que condiciona una mayor agresividad tumoral, multifocalidad y riesgo metastásico en comparación con los casos esporádicos. (26) Pueden presentarse a cualquier edad durante la infancia y la adolescencia; sin embargo, la edad media al momento del diagnóstico es de aproximadamente 11 años, con predominio del sexo masculino. (26, 27) En niños suelen presentar retrasos en el diagnóstico, atribuibles tanto a su crecimiento lento como a la naturaleza inespecífica o intermitente de los síntomas relacionados con el exceso de catecolaminas. (27) Generalmente se manifiestan como un conjunto de signos y síntomas atribuibles al exceso de producción de catecolaminas. Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran la hipertensión arterial, la cefalea persistente, la sudoración excesiva, las palpitaciones, el temblor y la palidez facial, los cuales reflejan la hiperactividad del sistema nervioso simpático característica de estas neoplasias. (28). Los paragangliomas extraadrenales parasimpáticos no segregan catecolaminas y se suelen manifestar como una masa en el cuello y síntomas relacionados a la compresión, pero también pueden ser asintomáticos y diagnosticarse por casualidad. (28) El abordaje diagnóstico de los PPGL en niños y adolescentes se basa en una combinación de estudios bioquímicos, de imagen y genéticos. La evaluación inicial incluye la medición de catecolaminas y sus metabolitos (metanefrinas y normetanefrinas) en plasma o en orina de 24 horas, siendo las determinaciones plasmáticas las de mayor sensibilidad. Posteriormente, se emplean estudios de imagen, priorizando la resonancia magnética como método inicial por evitar la exposición a radiación ionizante, aunque la tomografía computarizada también es útil para la caracterización tumoral. (26, 27) Para una evaluación más precisa, especialmente en enfermedad multifocal o metastásica, se recomiendan estudios de medicina nuclear. (26) 11 Dado el alto porcentaje de mutaciones germinales en esta población, el estudio genético es considerado una herramienta diagnóstica esencial en todos los pacientes pediátricos con feocromocitoma y el paraganglioma. (26, 28) El tratamiento del feocromocitoma y el paraganglioma infantil se basa principalmente en la resección quirúrgica del tumor, siendo fundamental la optimización previa del bloqueo adrenérgico alfa y beta en los tumores secretores para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias. (27, 28) En casos seleccionados, como el feocromocitoma bilateral asociado a la enfermedad de Von Hippel-Lindau, la adrenalectomía parcial laparoscópica ha demostrado ser una opción segura, con baja mortalidad y aceptables tasas de recurrencia a mediano plazo. (27, 28) En pacientes con enfermedad metastásica, se han empleado diversas modalidades terapéuticas, incluyendo quimioterapia, radiofármacos, terapias dirigidas con inhibidores de tirosina-cinasas y otros tratamientos sistémicos, los cuales pueden contribuir al control sintomático y facilitar el manejo quirúrgico, aunque su impacto en la supervivencia global continúa siendo limitado. (27, 28) Tumores de ovario En niños y adolescentes, las lesiones ováricas incluyen tanto procesos no neoplásicos como neoplasias benignas y malignas, siendo estas últimas relativamente infrecuentes. (29) La malignidad ovárica se reporta en aproximadamente el 3–8% de las niñas y adolescentes con una masa anexial y representa entre el 1% y el 2% de todos los cánceres infantiles, lo que subraya la rareza de estas neoplasias en la edad pediátrica. (29) La distribución histológica está estrechamente relacionada con la edad, observándose una mayor prevalencia de tumores de células germinales en niñas y adolescentes, en contraste con las mujeres adultas, en quienes predominan los tumores epiteliales. (29) 12 Dentro de los tumores ováricos clasificados como TRP se encuentran el tumor de células de Sertoli, el tumor de células de Leydig, el tumor de células de Sertoli-Leydig, el tumor de la granulosa tipo juvenil y el tumor del estroma esclerosante. También dentro de este grupo se encuentran los tumores ováricos epiteliales malignos, como el carcinoma seroso, mucinoso, endometrioide o de células claras. (29) Los tumores epiteliales de ovario en niños y adolescentes constituyen una entidad poco frecuente y se consideran tumores raros pediátricos, al representar aproximadamente entre el 15% y el 20% de todas las neoplasias ováricas pediátricas, las cuales, a su vez, corresponden a cerca del 1% de todos los cánceres infantiles. (30) En la serie prospectiva del proyecto TREP se incluyeron 16 pacientes con tumores epiteliales de ovario, con edades comprendidas entre 22 y 206 meses, lo que corresponde aproximadamente a un rango de 1.8 a 17 años, y una mediana de edad de 153 meses (alrededor de 12.7 años). La mayoría de las pacientes se encontraban en la adolescencia temprana, lo que concuerda con la observación de que estos tumores se presentan con mayor frecuencia después de la menarquia. (30) Como grupo, el abordaje diagnóstico de las masas ováricas en niños y adolescentes se basa en la integración de hallazgos clínicos, estudios de imagen y marcadores tumorales séricos. La ultrasonografía transabdominal constituye la herramienta diagnóstica inicial de elección debido a su disponibilidad, ausencia de radiación ionizante y facilidad de uso.(29, 30, 31, 32) En casos seleccionados, la resonancia magnética se emplea para una mejor caracterización de la lesión, evaluación de su extensión y estadificación, mientras que la tomografía computarizada se reserva principalmente para situaciones de urgencia o planificación quirúrgica. (29, 30) De forma complementaria, la medición de marcadores tumorales como alfa-fetoproteína, lactato deshidrogenasa, beta-hCG, CA-125 e inhibina puede aportar información sobre la probabilidad de malignidad. (29, 30, 31) El diagnóstico definitivo se establece únicamente mediante el estudio histopatológico tras la resección quirúrgica de la lesión. (29, 30, 32) 13 El tratamiento se basa principalmente en un enfoque multimodal, y depende principalmente del diagnóstico histológico. El componente central es la cirugía, complementada con quimioterapia sistémica en los casos de enfermedad maligna, como los tumores epiteliales ováricos malignos. (33). Sarcomas no rabdomiosarcomatosos • Tumor maligno de la vaina del nervio periférico Los tumores malignos de la vaina del nervio periférico son neoplasias poco frecuentes y altamente agresivas, con una alta capacidad de metástasis que se originan a partir de las células de Schwann o de células pluripotenciales de la cresta neural. (34, 35) Se presenta predominantemente en adultos; sin embargo, entre el 10% y el 20% de los casos se diagnostican durante las dos primeras décadas de la vida. (34, 35, 36) Como grupo, representan el 5 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años. (37) En el estudio de Ferrari et al (2025) se incluyeron pacientes pediátricos y adolescentes menores de 18 años al momento del diagnóstico, con un rango de edad entre 2 y 18 años y una mediana de edad de 13 años. La mayoría de los casos correspondió a pacientes menores de 15 años, quienes representaron aproximadamente dos tercios de la población estudiada. En población pediátrica, datos provenientes de la base de datos SEER indican que la incidencia en niños entre 1 y 4 años es de 0.19 por millón de personas-año, cifra significativamente menor en comparación con los grupos etarios mayores. Estos datos confirman que se trata de una neoplasia excepcional en la infancia temprana y de muy baja incidencia a nivel poblacional. (34, 35) A pesar de su rareza global, el tumor maligno de la vaina del nervio periférico representa uno de los subtipos más comunes dentro de los sarcomas de tejidos blandos no rabdomiosarcomatosos en edad pediátrica (34, 36). 14 Una proporción significativa de los casos se asocia a neurofibromatosis tipo 1, una enfermedad genética autosómica dominante, en la cual el riesgo de desarrollar tumores malignos de la vaina del nervio periférico a lo largo de la vida se estima alrededor del 10%, aunque con una amplia variabilidad reportada en la literatura. (35, 36) Los pacientes con tumores malignos de la vaina del nervio periférico suelen presentarse con antecedente de una masa de tejidos blandos de crecimiento progresivo, la cual puede ser dolorosa o no. En general, los síntomas son relativamente inespecíficos y pueden estar relacionados con el sitio de la enfermedad, por ejemplo, compromiso neurológico en caso de invasión de un plexo nervioso o efecto de masa secundario al tamaño o la localización del tumor. (35) La localización habitual descrita incluye el tronco y las porciones proximales de las extremidades, y su comportamiento clínico se caracteriza por un crecimiento insidioso y un curso agresivo, lo que contribuye a un pronóstico desfavorable. (34) El tratamiento se basa en cirugía antes o después de la radioterapia o quimioterapia para tumores irresecables (37), siendo la resección quirúrgica completa el pilar de un tratamiento exitoso. La radioterapia postquirúrgica juega un rol en el control local de la enfermedad en pacientes con enfermedad mínima residual. (38) • Fibrosarcoma infantil El fibrosarcoma infantil es una neoplasia maligna poco frecuente de tejidos blandos, clasificada como un sarcoma no rabdomiosarcomatoso. (39) Se caracteriza por un comportamiento localmente agresivo, con baja tasa de metástasis a distancia, y presenta diferencias claras en su perfil clínico, citogenético y pronóstico en comparación con el fibrosarcoma del adulto. (39, 40) En la cohorte analizada por Han et al (2022) la edad al momento del diagnóstico osciló entre 1 y 23 meses, con una mediana de edad de 5 meses, aunque puede diagnosticarse al 15 nacimiento o durante la infancia temprana, siendo excepcional su diagnóstico después de los 2 años de edad. (39) Debido a su baja frecuencia y a la limitada cantidad de estudios disponibles, la verdadera incidencia poblacional del fibrosarcoma infantil no está claramente establecida, y la mayoría de la evidencia proviene de series de casos y estudios retrospectivos realizados en centros especializados. (39) Suele manifestarse como una masa de rápido crecimiento, indolora y mal delimitada, lo que favorece su detección clínica en etapas relativamente tempranas de la vida. (39, 40) El diagnóstico del fibrosarcoma infantil se basa en la integración de la edad de presentación, los hallazgos clínicos, los estudios de imagen y el análisis histopatológico y molecular. la sospecha diagnóstica se apoya en la presencia de una masa de tejidos blandos en lactantes, evaluada inicialmente mediante estudios de imagen para determinar su localización, tamaño y relación con estructuras adyacentes. (39) La confirmación diagnóstica se realiza mediante estudio histopatológico, complementado de forma esencial con la detección de la translocación ETV6–NTRK3 mediante técnicas de biología molecular. (39) La cirugía constituye el pilar terapéutico principal, siempre que sea anatómicamente factible. El objetivo es lograr una resección quirúrgica completa con márgenes negativos, dado que esta estrategia se asocia con un excelente control local y pronóstico favorable. (39, 40) La quimioterapia neoadyuvante puede ser útil en tumores localmente avanzados o irresecables al diagnóstico y la quimioterapia adyuvante puede ofrecerse en aquellos pacientes con márgenes positivos o enfermedad residual microscópica como medida para disminuir el riesgo de recurrencia local. (39, 40) En una serie multicéntrica europea de 56 pacientes con fibrosarcoma infantil tratados en distintos protocolos cooperativos entre 1979 y 2005, el tratamiento basado en cirugía conservadora asociada selectivamente a quimioterapia permitió obtener tasas elevadas de control local y una supervivencia global a cinco años cercana al 90%. (40) 16 Además de la cirugía y la quimioterapia, la terapia dirigida con inhibidores de TRK en pacientes portadores de mutaciones genéticas como la traslocación ETV6–NTRK3 permite un control tumoral efectivo en pacientes con enfermedad localmente avanzada, contribuyendo a evitar cirugías extensas y a preservar la función de los tejidos afectados. (39, 41) Aspectos epidemiológicos de los TRP Las publicaciones sobre la epidemiología de los TRP son escasas, debido al poco número de casos, a la heterogeneidad histológica de los TRP, que dificulta el diseño de estudios, al subregistro de estos y al acceso limitado en algunas regiones, y a diagnósticos especializados (42). A nivel latinoamericano, hay pocos reportes poblacionales de TRP, probablemente secundario a las razones descritas anteriormente. Balmant y colaboradores en 2019 publicaron el primer reporte poblacional sobre tumores raros pediátricos en Brasil. Analizaron datos de 19 registros poblacionales de cáncer, cubriendo aproximadamente el 23% de la población pediátrica brasileña. El estudio siguió la definición TREP y utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (CIE-O-3). Determinaron la incidencia de todos los TRP en cada región del país y lograron documentar una incidencia mayor para carcinoma de tiroides y carcinoma de piel. También visibilizaron el tema de la disparidad regional en la incidencia de los tumores, con variaciones en sus incidencias que sugieren factores socioeconómicos y de acceso a servicios (11). En 2021, Casanovas y colaboradores publicaron un reporte poblacional de pacientes diagnosticados con TRP en el Hospital Garrahan, centrado en pacientes pediátricos de 0 a 18 años diagnosticados con tumores raros entre enero de 2007 y diciembre de 2017. Durante el período de estudio en el que fueron admitidos 4,100 pacientes oncológicos, 164 de los 1,657 diagnosticados con tumores sólidos presentaron TRP, con un promedio de 16 nuevos casos de TRP por año. El estudio representa el primer informe sobre TRP en Argentina, realizado en el Hospital Garrahan, institución que atiende a la mitad de los pacientes con tumores sólidos del país (43). 17 La evolución de estos grupos colaborativos a nivel de Europa y Norteamérica ha logrado la conformación de subgrupos para la elaboración de protocolos y ensayos clínicos en los tumores raros. El beneficio que ha generado el grupo EXPeRT a grupos de pacientes con diagnósticos poco frecuentes y con poca evidencia en la literatura sobre cómo actuar también ha sido reconocido en diferentes publicaciones. Principales desafíos Los tumores pediátricos raros representan un desafío significativo en la oncología debido a su baja incidencia y la complejidad asociada con su diagnóstico y tratamiento. A pesar de su rareza, el cáncer sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con enfermedades en niños en países desarrollados, superando incluso las lesiones no intencionales en la mortalidad general (14). La mayoría de los estudios sobre TRP a nivel internacional resaltan los siguientes desafíos(11, 14, 15): • Dificultad en estudios significativos: La baja cantidad de pacientes en cada centro oncológico pediátrico dificulta la realización de estudios significativos. Esto ha impulsado la creación de grandes grupos cooperativos internacionales. • Recursos limitados y enfoque en cánceres comunes: Históricamente, los recursos finitos han llevado a que los grupos cooperativos se centren en mejorar el pronóstico de los cánceres infantiles más frecuentes, dejando a los tumores raros con menos atención. • Falta de datos clínicos y científicos: Los tumores tan infrecuentes a menudo se han pasado por alto debido a la dificultad para reclutar pacientes en ensayos clínicos de manera oportuna. • Heterogeneidad y disparidad: La gran heterogeneidad de los tipos de tumores raros, junto con los recursos limitados de los diferentes grupos y registros, ha generado disparidad en el estudio clínico y biológico de estos cánceres. 18 • Inviabilidad de enfoques divididos: Si bien los enfoques divididos pueden ser beneficiosos para los cánceres infantiles frecuentes, estos son imprácticos para los tumores raros debido a su baja incidencia, lo que impide la acumulación oportuna de pacientes en estudios y limita los hallazgos de resultados finales Situación costarricense En lo que respecta a TRP a nivel costarricense, el tema fue abordado en la tesis de graduación de Zamora y colaboradores, en la cual se calcularon incidencias de algunos TRP en menores de 13 años en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. Sin embargo, con la intención de hacer un cálculo de incidencia poblacional adecuado para la realidad costarricense, el cual sería el primero de este tipo en Centroamérica y el Caribe, el grupo investigador tiene como objetivo conocer la incidencia real de los TRP en Costa Rica. Es importante mencionar el hecho de que la literatura mundial reporta la incidencia de los TRP tomando en cuenta población hasta los 18 años, ya que varios de los TRP se dan principalmente en la adolescencia. No así en nuestro estudio, que incluye pacientes hasta la edad de 13 años debido a que las políticas de atención pediátrica de nuestro sistema de salud costarricense incluyen a población hasta los 13 años, lo que genera un sesgo de información que no se puede obviar en este estudio. 19 JUSTIFICACIÓN Los TRP constituyen un desafío clínico, diagnóstico y epidemiológico significativo debido a su baja incidencia individual y a la complejidad en su manejo multidisciplinario. Se estima que representan entre el 8 y 10% de todas las neoplasias malignas pediátricas, con una incidencia individual inferior a dos casos por millón de habitantes por año. No obstante, su frecuencia acumulada es clínicamente relevante y demanda estrategias específicas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Durante las últimas cinco décadas, se han conformado diversos grupos colaborativos internacionales con el propósito de establecer un marco unificador para la investigación y manejo de los TRP, tales como el COG y el EXPeRT. La evidencia generada por estas iniciativas ha permitido identificar múltiples desafíos comunes en los distintos contextos, incluyendo Latinoamérica. Entre ellos destacan la escasa cantidad de pacientes en cada centro oncológico, la heterogeneidad histológica de los TRP, la limitación de recursos diagnósticos, la falta de consenso en las definiciones y el subregistro de casos, especialmente en adolescentes. La colaboración internacional ha demostrado ser un componente esencial para superar dichas limitaciones, ya que promueven la estandarización de definiciones y clasificaciones, la creación de registros especializados, que complementan los registros poblacionales, y el intercambio de información científica, que favorece el diseño de ensayos robustos. Los esfuerzos actuales se dirigen hacia la consolidación de definiciones basadas en evidencia y modelos de riesgo que permitan sustentar futuros ensayos clínicos fase III y guías de práctica clínica globales. En Latinoamérica, la investigación sobre TRP sigue siendo limitada. La mayoría de las publicaciones disponibles corresponden a reportes de casos o series pequeñas centradas en subtipos específicos. A la fecha, solo se han identificado dos estudios epidemiológicos regionales: uno en Brasil y otro en Argentina. No existen estudios publicados en Centroamérica que describan la epidemiología de los TRP, por lo que el presente trabajo constituirá el primer estudio de este tipo a nivel costarricense y centroamericano. 20 Costa Rica cuenta con un sistema centralizado de atención oncológica infantil, lo que garantiza la representatividad nacional de los registros y minimiza el subregistro, en contraste con otros países donde la fragmentación de los sistemas de salud genera variabilidad diagnóstica y pérdida de datos. Esta característica confiere al estudio un valor agregado en términos de validez y aplicabilidad de los resultados. Desde una perspectiva de salud pública, esta investigación contribuirá a fortalecer la vigilancia epidemiológica de los tumores raros en población pediátrica, optimizar la calidad y completitud de los registros oncológicos nacionales, y fomentar la integración de Costa Rica en redes internacionales de investigación que permitan mejorar la precisión diagnóstica, la planificación de recursos y el desarrollo de estrategias terapéuticas adaptadas al contexto regional. 21 OBJETIVOS Objetivo general Calcular la incidencia de los TRP en Costa Rica de enero de 2010 a diciembre 2024 Objetivos específicos 1. Determinar la incidencia por provincias y grupos quinquenales de los TRP 2. Comparar resultados de este estudio con lo publicado en bases de datos, tipo SEER, EXPeRT, y el estudio de Balmant en Brasil en 2019 3. Caracterizar la muestra en términos de género, provincia, edad de diagnóstico, y grupos quinquenales 22 POBLACIÓN Y METODOLOGÍA Diseño del estudio Estudio clínico retrospectivo transversal observacional sobre la incidencia de tumores raros pediátricos en población de 0 a 13 años que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” en el periodo de enero 2010 a diciembre 2024. Población de estudio Todos los niños de 0 a 13 años que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños en el departamento de oncología con el diagnóstico de un TRP, durante el periodo de enero 2010 a diciembre 2024. Criterios de inclusión de los participantes • Rango de edad: Pacientes menores de 13 años • Género: Femenino y masculino • Etnia: Sin distinción • Inclusión de clases especiales o participantes vulnerables: No aplica • Pruebas de laboratorio y gabinete: No se realizan • Otros: Ninguno Criterios de exclusión • Pacientes sin reporte de patología que indique el TRP • Pacientes con expediente electrónico o físico incompleto, donde no se pueda completar más del 50% de las variables de interés del estudio Tamaño de la muestra Se obtuvieron datos de todos los pacientes con diagnóstico de TRP atendidos en el servicio de oncología del Hospital Nacional de Niños entre 2010 y 2024, para un total de 142 23 pacientes, de los cuales se excluyeron cinco por superar los 13 años al momento del diagnóstico, para un total de 137 pacientes incluidos en el estudio. 24 ANÁLISIS DE DATOS El reclutamiento inicial se obtuvo a través de la lista de todos los diagnósticos de tumores sólidos registrados en el Hospital Nacional de Niños, facilitado por el departamento de Patología durante el periodo de enero de 2010 a diciembre de 2024. Para el presente estudio, se definieron los TRP de acuerdo con la clasificación de TREP de tumores raros, pero se estratificaron los diagnósticos con base en el sitio de localización de los TRP y se seleccionaron aquellos pacientes con diagnósticos que coincidían con un TRP según TREP. Para la categoría de Piel como sitio anatómico de localización de TRP, se incluyó la categoría Otros, que abarcó a todos aquellos TRP tipo sarcomas no rabdomiosarcomas. De ahí que esta categoría es la que presenta la mayor heterogeneidad diagnóstica. Se realizó la revisión del expediente electrónico, usando la plataforma MedySis y Expediente Digital Único en Salud (EDUS) de los pacientes que según el registro de patología tenían un TRP. Los datos obtenidos se almacenaron en la Hoja de Recolección de Datos de cada paciente (ver ANEXO 1). El análisis epidemiológico se realizó mediante el cálculo de tasas de incidencia acumulada, expresadas como casos por 1,000,000 de personas-año, utilizando como numerador el número de casos nuevos de TRP diagnosticados en cada categoría de análisis y como denominador la población pediátrica menor de 13 años de Costa Rica para el período correspondiente. Los intervalos de confianza al 95% para las tasas de incidencia fueron calculados asumiendo una distribución de Poisson, apropiada para eventos raros, utilizando la aproximación: IC 95% = (incidencia ± 1.96 × √(casos/población²) × 1,000,000), lo que permite considerar la variabilidad inherente al tamaño muestral en cada estrato. Se realizó análisis estratificado por variables demográficas (género, grupo de edad quinquenal: 0-4, 5- 9 y 10-12 años), geográficas (provincia de residencia) y clínicas (localización anatómica del tumor e histología). Para el análisis temporal, los datos fueron agrupados en períodos 25 quinquenales (2010-2014, 2015-2019 y 2020-2024) con el objetivo de identificar tendencias epidemiológicas y reducir la variabilidad anual. La caracterización de la muestra se realizó mediante estadística descriptiva, calculando frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas. Todos los cálculos se basaron en datos poblacionales oficiales del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) de Costa Rica, ajustados por año y grupo de edad, utilizando la estimación de población y vivienda del 2022 La interpretación de diferencias entre estratos se realizó mediante la evaluación del solapamiento de intervalos de confianza, considerando como estadísticamente significativas aquellas diferencias cuyos IC al 95% no se solapan. 26 ASPECTOS ÉTICOS Este estudio fue aprobado por el Comité ético Científico del Hospital Nacional de Niños con el código CEC-HNN-011-2020, y con respaldo de la enmienda aprobada según el oficio HNN-DG-HNN-416-2025. Se respetaron todos los principios éticos básicos estipulados en el informe de Belmont. El principio de beneficencia se garantizó al realizar un análisis que no genera riesgo físico, psicológico ni social para los participantes. El beneficio esperado radica en contribuir al conocimiento epidemiológico de los TRP en Costa Rica, lo cual puede orientar futuras estrategias de diagnóstico temprano, manejo clínico y políticas públicas en oncología pediátrica. Se mantuvo la confidencialidad mediante la implementación de medidas de precaución al manejar y almacenar la información, con acceso limitado a los investigadores del estudio. La información se manejó exclusivamente en la computadora personal de la investigadora principal. No se publicaron nombres ni números de identificación de ninguno de los sujetos participantes. Al ser este estudio de carácter observacional, no se realizaron intervenciones que pudieran perjudicar al paciente. 27 FINANCIAMIENTO Esta investigación no contó con medios de financiamiento externo y tampoco representó gastos para la institución de la Caja Costarricense del Seguro Social. Los insumos requeridos para esta investigación corrieron por cuenta del grupo investigador. 28 RESULTADOS Durante el período 2010-2024 se incluyeron 137 casos de TRP en menores de 13 años en el Hospital Nacional de Niños. La incidencia general fue de 9.54 por millón de personas-año, con predominio en el grupo de 10-12 años (16.99 por millón) y mayor afectación de la región de piel (46% de casos). Se observó ligero predominio en el sexo femenino (52.6%) y la provincia de San José concentró el 30% de los casos. Caracterización de la muestra La distribución por sexo fue de un 52.6% para el género femenino (72 casos) y 47.4% para el género masculino (65 casos). Con una incidencia de 10.23 por millón (IC 95%: 8.00-12.90) y 8.88 por millón (IC 95%: 6.85-11.34), respectivamente. El género femenino mostró una incidencia ligeramente superior, aunque sin diferencia estadísticamente significativa dado el solapamiento de intervalos de confianza. En cuanto a la distribución por grupos de edad, el grupo de 10-12 años presentó una incidencia significativamente mayor (2.5 veces) comparado con los grupos más jóvenes, sugiriendo mayor riesgo en edad prepuberal/puberal (ver tabla 2). Localización de los TRP Según la estratificación realizada por el equipo investigador y con base en los diagnósticos establecidos por TREP para TRP, se encontró que Piel fue el sitio más frecuente, con un total de 63 casos (46%) y una incidencia de 4.39 por millón de habitantes. El segundo sitio anatómico más frecuente fue Cabeza y Cuello, para un 30.7% (incidencia de 2.93 casos por millón), seguido por Abdomen (12.4%), Genitales (7.3%), Tórax (3.6%) y Otros (3.6%) (ver tabla 4). Cabe destacar que, dentro de las categorías de Piel y Cabeza y Cuello, se encuentran las histologías identificadas con mayor frecuencia en la clasificación de TREP. De ahí su mayor porcentaje de distribución e incidencia en estos sitios anatómicos. 29 Histología Se calculó la incidencia de cada histología reportada con el fin de corroborar que, efectivamente, cumplieran el criterio de definición de TRP. Para todas las histologías incluidas en el estudio, la incidencia individual fue inferior a dos casos por millón de habitantes por año (ver tabla 3). Las histologías más frecuentes fueron los tumores tiroideos (n=16, 11.7%), el carcinoma nasofaríngeo (n=13, 9.5%), melanoma (n=6, 4.4%), tumor maligno de la vaina nerviosa periférica (n=6, 4.4%), tumores epiteliales de ovario (n=6, 4.4%), feocromocitoma y paraganglioma (n=5, 3.6%) y fibrosarcoma infantil (n=5, 3.6%). Muestras enviadas al extranjero para análisis Del total de los 137 pacientes incluidos en el estudio, se enviaron muestras para revisión al extranjero de un 11.7% (14 casos). Once de los 14 casos se clasificaron como TRP de Piel, dentro de la categoría de Otros. Evolución temporal por año Se identificaron dos períodos en los que se registraron las incidencias más altas: en 2018, con una tasa de 15.31 por millón de habitantes, correspondiente a 15 casos, y en 2021, con 13.10 por millón, equivalente a 12 casos. Por el contrario, también se observaron dos períodos con las incidencias más bajas: en 2020, con 4.26 por millón y un total de 4 casos, y en 2023, con 5.73 por millón, que representaron 5 casos. Siendo 2020 uno de los años con menor incidencia, probablemente debido al subregistro y retraso en el diagnóstico de las malignidades por la pandemia por COVID-19. (52, 53, 54) Incidencia por provincias y grupos quinquenales Heredia y Limón presentaron las incidencias más altas (12.03 y 11.05 por millón, respectivamente), aunque con intervalos de confianza amplios que se solapan con otras provincias. Puntarenas mostró la incidencia más baja (5.69 por millón) (ver tabla 3). 30 Durante el periodo de 2010-2014, siendo este el primer quinquenio analizado, se encontraron 48 casos, con una incidencia de 9.59 casos por millón de habitantes (IC 95%: 7.08-12.76). Para el periodo de 2015-2019, el total de casos fueron 55, con una incidencia de 11.26 casos por millón de habitantes por año (IC 95%: 8.50-14.73). Para el último quinquenio analizado, de 2020 a 2024, se registraron un total de 34 casos, con una incidencia de 7.64 casos por millón de habitantes por año. Se observó un incremento en la incidencia durante el quinquenio 2015-2019, seguido de una disminución en 2020-2024. Para el análisis de incidencias por provincia por grupo quinquenal se encontró que, para el quinquenio 2010-2014, hubo alta variabilidad en la incidencia entre provincias, con Guanacaste destacándose con la mayor incidencia (16.38 casos por millón de habitantes por año). Para el quinquenio de 2015-2019, Heredia mostró el valor más alto de todo el periodo estudiado (incidencia de 17.93 casos por millón de habitantes por año) y, para el quinquenio de 2020-2024, Cartago experimentó el mayor aumento (11.7 casos por millón de habitantes por año). Durante todo el periodo de estudio, San José ha sido la provincia con la incidencia más estable (alrededor de 9.50 a 10.30) a lo largo de los tres quinquenios. Sus IC 95% se solapan considerablemente, sugiriendo que las diferencias entre quinquenios no son estadísticamente significativas. En la figura 1 se detallan incidencias por quinquenios por provincia. 31 DISCUSIÓN Durante el período 2010–2024, la incidencia de tumores raros pediátricos (TRP) en menores de 13 años atendidos en el Hospital Nacional de Niños fue de 9.54 casos por millón de personas-año, lo que confirma que, en conjunto, estas neoplasias constituyen un evento poco frecuente pero epidemiológicamente relevante en la población pediátrica costarricense. Se evidenció un claro predominio en el grupo etario de 10–12 años, con una incidencia aproximadamente 2.5 veces mayor respecto a los grupos más jóvenes, lo que sugiere un mayor riesgo en la etapa prepuberal y puberal temprana. La distribución por sexo mostró un leve predominio femenino, sin diferencias estadísticamente significativas, hallazgo concordante con la heterogeneidad descrita en la literatura internacional para este grupo de tumores. En cuanto a la localización anatómica, la piel y la región de cabeza y cuello concentraron más de tres cuartas partes de los casos, reflejando la alta representación de histologías incluidas en la clasificación TREP en estos sitios. Todas las histologías analizadas cumplieron con el criterio de rareza, con incidencias individuales inferiores a dos casos por millón de habitantes por año, destacándose los tumores tiroideos y el carcinoma nasofaríngeo como las entidades más frecuentes. Finalmente, la variabilidad temporal y geográfica observada, con picos de incidencia en 2018 y 2021 y un descenso marcado en 2020, sugiere la influencia de factores externos como el subregistro y el retraso diagnóstico durante la pandemia por COVID-19, más que cambios reales en la ocurrencia de la enfermedad. Hasta donde se sabe actualmente, existen pocos estudios hasta la fecha a nivel latinoamericano sobre la epidemiología de los TRP. El presente estudio constituye el primer análisis epidemiológico descriptivo de TRP en Costa Rica y Centroamérica. El objetivo de este estudio fue calcular y describir las tasas de incidencia de los TRP en Costa Rica, de acuerdo con la definición del grupo TREP (9), para poder realizar caracterización epidemiológica de Costa Rica de los TRP. Es importante mencionar que, a diferencia de los estudios internacionales en donde la incidencia de los TRP se calcula con base en la población menor de 18 años, para efectos de nuestro estudio los cálculos se realizaron con base en la población menor de 13 años, debido 32 a que es el grupo poblacional atendido en el Hospital Nacional de Niños por políticas propias de salud y atención de pacientes. Un estudio español sobre la incidencia del cáncer infantil entre el año 2015-2020 calculó una incidencia por millón de habitantes por año de 190.33, en población de 0 a 19 años (44). Este hallazgo resultó muy similar a la incidencia descrita en los Estados Unidos para el cáncer infantil entre 2003-2019, que fue de 178.3 casos por millón de habitantes por año (45). Colectivamente, los TRP representan un 10-11% de todo el cáncer infantil (10, 14, 46, 47), con una incidencia global muy variable según la región y el sistema de registro, con un rango global de 50-200 casos por millón de niños (0-19 años) por año (15). La incidencia general de 9.54 por millón de personas-año de TRP en Costa Rica es muy parecida a la reportada en un estudio alemán, que utilizó datos del Bavarian Cancer Registry y del German Childhood Cancer Registry (incidencia de 10.1 casos por millón por año) (47). Los datos de Costa Rica y Alemania demuestran una gran similitud en la incidencia de los TRP, lo que valida la calidad de la identificación de casos en el Hospital Nacional de Niños y la robustez del cálculo poblacional. (ver Cuadro 1) La incidencia general encontrada se alinea con lo descrito en la literatura de que estos tumores representen una fracción significativa del cáncer infantil (2,4,7). Su impacto colectivo es importante, lo que ha dado paso a la creación de múltiples grupos colaborativos a nivel internacional que permiten una mayor colaboración y registros especializados para mejorar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. La definición utilizada para TRP, basada en la clasificación TREP, es una de las más aceptadas en el esfuerzo de unificación (EXPeRT/COG) que se ha promovido desde 2015 para superar la limitación de la ausencia de un consenso. Todas las histologías incluidas dentro de nuestro estudio mostraron una incidencia inferior a dos casos por millón de habitantes por año, hallazgos son coherentes con otros estudios regionales. El estudio de Balmant y colaboradores (2019) en Brasil, el primer reporte poblacional latinoamericano sobre TRP, también documentó una incidencia mayor para carcinoma de tiroides y carcinoma de piel (11). En el estudio argentino sobre TRP, realizado en el Hospital Garrahan durante un periodo de 10 años, encontró que los TRP más comunes fueron el carcinoma tiroideo, el 33 carcinoma suprarrenal y el melanoma, con patrones distintos según los grupos etarios, como el predominio del carcinoma tiroideo entre los adolescentes (43). Estos hallazgos regionales coinciden también con lo documentado en el proyecto TREP (2006), en donde el carcinoma de tiroides fue la histología más frecuente, seguido por tumores neuroendocrinos, tumores cutáneos (incluyendo melanoma) y carcinoma nasofaríngeo (3), a diferencia de la base de datos francesa FRACTURE, en donde los tumores neuroendocrinos representaron la histología más frecuente, aunque el carcinoma nasofaríngeo y el carcinoma papilar de tiroides representaron la segunda y tercera histología más común, respectivamente (49). La alta representación de Piel y Cabeza y Cuello como sitios anatómicos se debe a que incluyen precisamente las histologías más frecuentes (3,4), validando que el espectro de TRP en Costa Rica es comparable al de las grandes cohortes internacionales. La piel fue el sitio anatómico con mayor incidencia y frecuencia de TREP, lo cual se puede explicar por dos razones. La primera es que este sitio anatómico engloba a una de las histologías más frecuentes (melanoma) descritas a nivel internacional (2,3). Y la segunda es que dentro de la categoría de piel se clasificaron todos los sarcomas no radoides como “Otros”, lo que hace que esta localización anatómica contenga la mayor variabilidad de diagnósticos, por consiguiente, hace que el número total de casos aumente en este grupo. Si bien, lo correcto sería clasificar los sarcomas no rabdomiosarcoma en otra categoría diferente, de momento se optó por clasificar dentro de este grupo, lo cual es un sesgo a tomar en cuenta en este estudio. Los tumores más frecuentes en la cohorte costarricense (Carcinoma de Tiroides y Carcinoma Nasofaríngeo) son entidades clave en la agenda del COG debido a sus características biológicas distintas en la edad pediátrica y la necesidad crítica de guías de manejo específicas (25). La cohorte de Costa Rica incluye tumores extremadamente raros en la infancia (ej. tumores neuroendocrinos, sarcomas de tejidos blandos raros), los cuales son el foco de COG y EXPeRT. Esto refuerza el segundo pilar del COG: la necesidad de investigar la biología de 34 los cánceres raros para identificar dianas terapéuticas, pero solo es posible si se agrupan los casos a nivel internacional (6, 9, 12, 42). La incidencia significativamente mayor en el grupo de 10-12 años es crucial. Los TRP como los carcinomas (tiroides, nasofaringe, etc.) y los melanomas tienden a mostrar una mayor incidencia en la adolescencia y adultez (2,46,47). Este patrón etario está ligado a la naturaleza de los TRP más comunes, que son de origen epitelial y tienden a tener una mayor incidencia en adultos (43, 48), lo que explicaría el pico en el grupo de mayor edad pediátrica incluido en este estudio. Este patrón es una característica distintiva de muchos TRP. A nivel internacional, se describen variaciones significativas según las diferentes regiones. Mientras que los países desarrollados tienen mejor registro y supervivencia de este tipo de tumores, los países en desarrollo concentran aproximadamente un 80% de los casos globales con mayor mortalidad (6,8,15). Así, se refleja la desigualdad en este campo de la oncología, ya que la región de origen determina si se tiene acceso limitado a diagnóstico especializado y tratamiento (15). No solo existen diferencias entre regiones a nivel mundial, sino que también dentro de cada país hay variabilidad en las incidencias dependiendo de la zona. Uno de los hallazgos más destacados de nuestro estudio es la marcada disparidad regional en la incidencia de TRP por provincia, lo que confirma y amplía la preocupación manifestada por Balmant et al. (2019) sobre las variaciones regionales en Latinoamérica que sugieren factores socioeconómicos y de acceso a servicios (11). Las altas incidencias observadas en Guanacaste durante el quinquenio 2010–2014 y en Heredia en el periodo 2015–2019 pueden interpretarse desde múltiples perspectivas y reflejan la heterogeneidad y disparidad inherentes al estudio de los tumores raros pediátricos. Estos picos podrían estar asociados a la influencia de factores locales específicos, incluyendo exposiciones ambientales, características geográficas particulares, factores ocupacionales de los padres o incluso particularidades genéticas poblacionales, los cuales no fueron evaluados en el presente estudio y ameritan exploración futura. No obstante, dada la baja incidencia global de los TRP, es importante considerar que un pequeño incremento absoluto en el número de casos, especialmente en provincias con menor tamaño poblacional, puede traducirse en tasas aparentemente elevadas y con intervalos de confianza amplios, como se 35 evidenció en el caso de Heredia durante el quinquenio 2015–2019, lo que limita la interpretación de estos hallazgos como verdaderas diferencias epidemiológicas sostenidas. San José se mantuvo con la incidencia más estable a lo largo del tiempo. Esto se puede atribuir a que, como sede del Hospital Nacional de Niños, la capital actúa como el principal centro de referencia. Por tanto, se le confiere una mayor completitud y menor variabilidad en el registro, ya que, debido a la presentación clínica tan solapada de una gran parte de los tumores de este grupo, los diagnósticos pueden retrasarse y diagnosticarse a edades mayores, especialmente en regiones con menor capacidad diagnóstica. La tendencia creciente y marcada en Cartago en el último quinquenio de 2020 a 20024 es un dato al que se le debe prestar especial atención. A diferencia de las fluctuaciones aisladas, una tendencia al aumento sostenido requiere el análisis de si ha habido un cambio local en factores de riesgo o, por el contrario, una mejora en la capacidad diagnóstica y referencial del sitio. La interpretación de los resultados temporales se ve fuertemente influenciada por las limitaciones metodológicas y el contexto de salud pública, aspectos mencionados como principales desafíos en la literatura (11, 14, 15). La ausencia de casos en Guanacaste (2020-2024), después de haber tenido la incidencia más alta en el primer quinquenio, es una discrepancia epidemiológica que no puede atribuirse a una erradicación biológica. Este hallazgo subraya el desafío del subregistro de casos y la limitación de recursos diagnósticos/referenciales que se mencionan en la revisión bibliográfica. Es muy probable que este cero absoluto refleje un subregistro o fallo en el sistema de referencia. También podría representar el impacto de la COVID-19. Este fenómeno se enmarca en el quinquenio que incluye la pandemia. La incidencia más baja encontrada en 2020 y la disminución en el quinquenio 2020-2024 comparado con el pico de 2015-2019, son consistentes con la hipótesis de que la pandemia por COVID-19 afectó significativamente el diagnóstico y el registro oportuno de malignidades pediátricas. (52, 53, 54) 36 Diversos estudios han documentado una reducción sustancial en el número de nuevos diagnósticos oncológicos pediátricos durante los períodos de confinamiento, atribuida a la sobrecarga de los sistemas de salud, la interrupción de consultas ambulatorias y estudios diagnósticos, así como al temor de pacientes, familias y profesionales de la salud a la exposición al virus, lo que resultó en retrasos diagnósticos clínicamente relevantes. (52, 53, 54) Asimismo, se ha descrito que una proporción no despreciable de niños experimentó demoras tanto en el diagnóstico como en el inicio del tratamiento oncológico durante la primera fase de la pandemia, representando aproximadamente el 10% de los casos en centros terciarios, con causas directamente relacionadas con las medidas sanitarias y la atribución errónea de síntomas oncológicos a la infección por SARS-CoV-2 (53) De manera concordante, estudios comparativos entre períodos pre-pandemia y pandemia han demostrado un aumento significativo en la duración de los síntomas previos al diagnóstico durante la pandemia, lo que refuerza la hipótesis de un subdiagnóstico transitorio y un retraso en la detección de neoplasias pediátricas. (54) En conjunto, la evidencia respalda la interpretación de que la reducción observada en la incidencia durante 2020 y los años posteriores refleja, al menos en parte, un efecto indirecto de la pandemia sobre los procesos diagnósticos y de notificación, más que una verdadera disminución en la ocurrencia de cáncer pediátrico. Sin embargo, no es el único factor contribuyente, sino que esta tendencia podría atribuirse en una disminución en la natalidad y, por ende, en una reducción en la cantidad de casos. Sin embargo, esta especulación esta fuera de lo que busca el estudio y podría ser material para trabajos de investigaciones futuras. Si bien el estudio tiene la ventaja de que Costa Rica cuenta con un sistema centralizado de atención oncológica (HNN) que minimiza el subregistro, los datos provinciales atípicos y los IC 95% amplios demuestran que, a nivel de vigilancia epidemiológica de eventos raros, persisten las limitaciones de calidad y completitud del dato a nivel periférico. Esto reafirma 37 la necesidad de registros especializados que complementen los registros poblacionales, tal como se promueve en la colaboración internacional. La baja proporción de muestras enviadas al extranjero sugiere una capacidad diagnóstica local adecuada para la mayoría de los casos. Sin embargo, también es el reflejo de los recursos limitados destinados a la investigación de este tipo tumores, ya que la valoración de biopsias por equipos especializados en el diagnóstico de TRP no está disponible para todos los casos. En resumen, los datos de Costa Rica son una réplica del patrón epidemiológico global de los TRP. La principal conclusión es que el país ha superado el desafío de la identificación inicial y debe enfocarse ahora en el desafío organizacional/político de estandarizar el registro adolescente y asegurar la colaboración internacional, tal como lo promueven el COG y las redes europeas. 38 LIMITACIONES Y SESGOS Sesgo de edad La limitación más significativa es que el estudio se restringe a pacientes menores de 13 años (0-12 años). La literatura internacional (COG, EXPeRT, PARTNER, FRACTURE) ha demostrado que los TRP, especialmente los de origen epitelial más comunes en la muestra costarricense (carcinoma de tiroides, carcinoma nasofaríngeo, melanoma), tienen su pico de incidencia más alto en el grupo de adolescentes y adultos jóvenes (15-19 años). Al excluir a los niños de 13 a 18 años, el estudio subestima significativamente la verdadera incidencia poblacional de los TRP en la población pediátrica completa de Costa Rica, ya que omite el grupo de mayor riesgo. El alto valor de incidencia en el grupo de 10-12 años (16.99 casos por millón por año) es una señal de la alta carga de enfermedad que se esperaría en los años inmediatamente posteriores. Sesgo de centro único El estudio se basa únicamente en los registros del Hospital Nacional de Niños (HNN). Aunque el HNN es el centro de referencia nacional, existe un riesgo de subregistro de casos que son diagnosticados y manejados completamente en hospitales de adultos, especialmente los adolescentes o aquellos diagnosticados erróneamente o que sus biopsias nunca fueron referidas al HNN. Disparidad geográfica y sesgo de acceso La alta variabilidad de la incidencia entre provincias y quinquenios sugiere un sesgo relacionado con la accesibilidad y la calidad del registro. Las fluctuaciones y valores bajos en provincias periféricas como Puntarenas, o la ausencia de casos en ciertos quinquenios en otras provincias, sugieren un subregistro sistemático en estas regiones, debido a barreras en el acceso al diagnóstico especializado o fallas en el sistema de referencia. Este resulta ser un desafío común en la epidemiología de los TRP de acuerdo con estudios en Brasil y Argentina. 39 Sesgo temporal por eventos externos (pandemia COVID-19) La evolución temporal muestra una disminución marcada en el último quinquenio (2020- 2024), con incidencias mínimas en 2020 (4.26/M) y 2023 (5.73/M). Esta disminución es un fuerte indicio de un sesgo de diagnóstico o notificación tardía provocado por la disrupción de los servicios de salud no urgentes durante la pandemia. Limitación en la revisión patológica El estudio menciona que el 11.7% de las muestras fueron enviadas al extranjero para revisión, concentrándose la mayoría en tumores de Piel. Esto subraya la complejidad diagnóstica para un subconjunto de TRP complejos, lo cual es un problema conocido y abordado por redes internacionales como TREP (revisión centralizada). Sesgo de clasificación por heterogeneidad La muestra incluye más de 40 histologías diferentes, muchas con solo uno o dos casos, que se agruparon en categorías amplias (Sarcoma NOS, Sarcoma de alto grado). Si bien la alta heterogeneidad es característica de los TRP, la dependencia de diagnósticos inespecíficos ("NOS" - Not Otherwise Specified) dificulta la comparación precisa con otros registros internacionales y la asignación a protocolos de tratamiento específicos, lo que constituye una limitación metodológica inherente a la rareza extrema de estas entidades. 40 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Este estudio logra el objetivo de ser el primer estudio epidemiológico de TRP en Centroamérica, aportando información vital para la región. 1. La incidencia global de TRP fue de 9.54 por 100,000 personas-año en menores de 13 años durante 2010-2024. 2. El riesgo aumenta significativamente con la edad, siendo los niños de 10-12 años los más afectados, con un riesgo 2.55 veces mayor en este grupo en comparación al resto, lo cual concuerda con lo descrito en la literatura. 3. La pandemia COVID-19 aparentemente impactó el diagnóstico, evidenciado por la caída significativa en 2020. 4. Los tumores de piel y cabeza-cuello representan el 76.7% de todos los TRP. 5. La baja proporción de muestras enviadas al extranjero (11.7%) sugiere capacidad diagnóstica local adecuada para la mayoría de los casos, aunque también podría ser el reflejo del acceso limitado a herramientas diagnósticas especializadas. 6. Las fluctuaciones y disparidades provinciales sugieren que el estudio de TRP debe ir más allá de la incidencia, enfocándose en la vigilancia activa en zonas de alta o nula incidencia para descartar subregistro y explorar factores etiológicos. 7. El estudio logra validar la rareza de las histologías individuales, confirmando la adherencia a la definición de TRP, lo que confiere robustez metodológica a la selección de casos. 8. La alta heterogeneidad histológica y la baja cantidad de casos por centro (137 en 15 años) refuerzan la necesidad de creación de grandes grupos cooperativos internacionales, tal como se señala en la literatura (COG, EXPeRT), para avanzar en el diagnóstico, la investigación y el desarrollo de protocolos específicos para los TRP costarricenses. Costa Rica está en posición de dar el siguiente paso lógico en la agenda de investigación de los TRP. Ahora, la posibilidad de ampliar este estudio como piloto para poder integrar la región de Centroamérica y el caribe es un frente al que el grupo de trabajo de oncología del 41 HNN debe aspirar a aumentar, de tal forma que se puedan tener resultados colaborativos en esta vía. Lo primero es lograr la estandarización. Para esto se deberían integrar los datos de este estudio en redes como PARTNER/EXPeRT para contribuir a la consolidación de definiciones basadas en evidencia y estratificaciones de riesgo, vitales para el diseño de futuros ensayos clínicos. El rezago en la mejora del manejo de cánceres raros frente a los comunes convierte en una urgencia la integración de este trabajo con iniciativas de control del cáncer y supervivencia para asegurar la optimización de la terapia y la mejora de la calidad de vida (QoL) de los pacientes costarricenses con TRP. 42 ANEXOS ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA EL ESTUDIO Incidencia de los tumores raros en los pacientes pediátricos atendidos en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, durante el periodo de enero 2010 a diciembre 2024 Investigador principal: - Dr. Sergio Vega Salas Subinvestigadores: - Dra. Yirlany Padilla Ureña - Dr. Carlos Rodríguez Rodríguez Criterios de inclusión de los participantes: 1. Rango de edad: Pacientes menores de 13 años 2. Género: Femenino y masculino 3. Etnia: Sin distinción 4. Inclusión de clases especiales o participantes vulnerables: No aplica 5. Pruebas de laboratorio y gabinete: No se realizarán 6. Otros: Ninguno Criterios de exclusión: 1. Pacientes sin reporte de patología que indique el TRP 2. Pacientes con expediente electrónico o físico incompleto, donde no se pueda completar más del 50% de las variables de interés del estudio 43 # Código paciente: _________________________ Edad del paciente al diagnóstico: _________ años ____________ meses Año de diagnóstico: _______________________ Género (marque con una X): 1. Masculino 2. Femenino Provincia de procedencia (marque con una X): 1. San José 2. Alajuela 3. Heredia 4. Cartago 5. Guanacaste 6. Puntarenas 7. Limón Localización del TRP primario (marque con una X): 1. Cabeza y cuello 2. Tórax 3. Abdomen 4. Genitales 5. Piel 6. Otros Histología por localización (marque con un círculo sobre la localización y con una X sobre la histología y subclasificación, si aplica): 1. Cabeza y cuello 1. Carcinoma de nasofaringe i. Escamoso queratinizante ii. Escamoso no queratinizante iii. Indiferenciado 2. Estesioneuroblastoma 3. Tumores epiteliales de glándulas salivales i. Mucoepidermoide ii. Adenocarcinoma iii. Carcinoma adenoide quístico 44 iv. NOS v. Otro:_____________ 4. Tumores malignos odontogénicos i. Odontoma ii. Ameloblastoma iii. Otro:_________________ 5. Tumores epiteliales de cavidad oral 6. Melanoma maligno de úvea 7. Tumores de hipofaringe y laringe i. Adenocarcinoma ii. Carcinoma de células escamosas iii. Otro:_______________ 8. Tumores tiroideos i. Papilar ii. Folicular iii. Medular iv. Otro:________ 2. Tórax 1. Tumores epiteliales pulmonares 2. Tumores de timo i. Carcinoma de timo ii. Timoma 3. Tumores epiteliales traqueales y bronquiales i. Carcinoide bronquial ii. Carcinoma broncogénico 4. Tumores epiteliales de esófago 5. Mesotelioma maligno 6. Blastoma pleuropulmonar 3. Abdomen 1. Carcinoma de adrenales 2. Tumores neuroendocrinos de apéndice 3. Tumores epiteliales de estómago 4. Tumores epiteliales de riñón i. Tumor rabdoide renal ii. Carcinoma de células renales iii. Sarcoma de células claras 5. Tumores epiteliales de recto y colon 6. Tumores de páncreas i. Pancreatoblastoma ii. Tumor sólido pseudopapilar iii. Otro:_________ 7. Tumores epiteliales de vejiga i. Carcinoma papilar urotelial ii. Papiloma urotelial de bajo grado iii. Otro:__________ 45 8. Tumor gastrointestinal estromal (GIST) 9. Tumores peritoneales i. Tumor desmoplásico de célula redonda pequeña ii. Mesotelioma 4. Genitales 1. Tumores epiteliales de testis i. Tumor de la granulosa ii. Tumor de Sertoli iii. Otro:_______________ 2. Tumores epiteliales de ovarios i. Tecoma ii. Tumor de Leydig-Sertoli iii. Tumor de la granulosa iv. Otro:______________ 3. Tumores epiteliales de útero 4. Tumores epiteliales cérvix 5. Tumores epiteliales de vagina 6. Tumores epiteliales de pelvis y uréter 7. Tumores epiteliales de próstata 5. Piel 1. Melanoma 2. Carcinoma basocelular 3. Carcinoma epidermoide de piel 4. Otro: ____________ 6. Otros 1. Síndromes de neoplasia endocrina múltiple 2. Cordoma 3. Feocromocitoma y paraganglioma i. Feocromocitoma ii. Paraganglioma 4. Neo de primario desconocido Notas (indicar si la muestra fue enviada al extranjero para revisión): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________ Nombre de recolector: ________________________________________________________ Firma: _________________________________________________ 46 Fecha de recolección de datos: __________________________________________________ Tabla 1. Distribución por grupos de edad Grupo Etario n % Incidencia x 1,000,000 IC 95% 0-4 años 35 25.5% 6.69 4.66-9.33 5-9 años 43 31.4% 7.61 5.51-10.24 10-12 años 59 43.1% 16.99 12.97-21.88 Tabla 2. Distribución e incidencias por localización anatómica de los TREP Localización n % Incidencia x 1,000,000 IC 95% Piel 63 46.0% 4.39 3.38-5.60 Cabeza y Cuello 42 30.7% 2.93 2.11-3.95 Abdomen 17 12.4% 1.18 0.69-1.89 Genitales 10 7.3% 0.70 0.33-1.28 Tórax 5 3.6% 0.35 0.11-0.81 Otros 5 3.6% 0.35 0.11-0.81 Tabla 3. Incidencia de TRP por provincia en el periodo de 2010 a 2024 Provincia Casos Población Incidencia x 1,000,000 IC 95% Inferior IC 95% Superior Heredia 17 1,413,281 12.03 7.02 19.32 Limón 17 1,537,888 11.05 6.45 17.77 Guanacaste 12 1,186,548 10.11 5.22 17.64 San José 41 4,128,619 9.93 7.13 13.46 47 Provincia Casos Población Incidencia x 1,000,000 IC 95% Inferior IC 95% Superior Alajuela 30 3,072,406 9.76 6.57 13.94 Cartago 11 1,428,225 7.70 3.85 13.78 Puntarenas 9 1,582,034 5.69 2.60 10.80 Tabla 4. Incidencia por millón de habitantes por año de cada tipo histológico Histología Casos Incidencia x 1,000,000 IC 95% (x 1,000,000) Blastoma pleuropulmonar 3 0.209 0.043-0.611 Carcinoma basocelular 2 0.139 0.017-0.504 Carcinoma de adrenales 3 0.209 0.043-0.611 Carcinoma de nasofaringe 13 0.906 0.482-1.549 Carcinoma epidermoide de piel 3 0.209 0.043-0.611 Carcinoma mioepitelial 3 0.209 0.043-0.611 Dermatofibrosacroma protuberans 3 0.209 0.043-0.611 Feocromictoma y paraganglioma 5 0.348 0.113-0.813 Fibroblastoma desmoplásico 1 0.070 0.002-0.388 Fibrosarcoma infantil 5 0.348 0.113-0.813 Hemangioendotelioma epiteloide 1 0.070 0.002-0.388 Hidroadenoma ecrino nodular 1 0.070 0.002-0.388 Histiocitoma fibroso angiomatoide 1 0.070 0.002-0.388 Melanoma 6 0.418 0.153-0.909 Miofibroblastico inflamatorio de tráquea 1 0.070 0.002-0.388 Mixofibrosarcoma 1 0.070 0.002-0.388 Neoplasia fibrohistiocítica de bajo grado 1 0.070 0.002-0.388 Neoplasia mesenquimal maligna de células fusiformes 1 0.070 0.002-0.388 48 Histología Casos Incidencia x 1,000,000 IC 95% (x 1,000,000) Rabdoide maligno hepático 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma de alto grado 2 0.139 0.017-0.504 Sarcoma de células claras 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma de células claras de ganglios cervicales 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma de Kaposi pulmonar y piel diseminado 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma fusocelular NOS bajo grado 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma indiferenciado de células redondas 2 0.139 0.017-0.504 Sarcoma mixoide de bajo grado de mama 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma NOS 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma pleomórfico fusiforme y epiteloide 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma sinovial 2 0.139 0.017-0.504 Sarcoma sinovial bifásico 2 0.139 0.017-0.504 Sarcoma sinovial de cuello 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma sinovial monofásico 1 0.070 0.002-0.388 Sarcoma sinovial monofásico de rodilla derecha 1 0.070 0.002-0.388 Tumor de células gigantes 2 0.139 0.017-0.504 Tumor fibrohistiocítico plexiforme 1 0.070 0.002-0.388 Tumor fibroso solitario 1 0.070 0.002-0.388 Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica 6 0.418 0.153-0.909 Tumor rabdoide extrarrenal 1 0.070 0.002-0.388 Tumores de páncreas 3 0.209 0.043-0.611 Tumores epiteliales de cavidad oral 3 0.209 0.043-0.611 Tumores epiteliales de glándulas salivales 4 0.279 0.076-0.713 49 Histología Casos Incidencia x 1,000,000 IC 95% (x 1,000,000) Tumores epiteliales de ovario 6 0.418 0.153-0.909 Tumores epiteliales de recto y colon 3 0.209 0.043-0.611 Tumores epiteliales de riñón 2 0.139 0.017-0.504 Tumores epiteliales de testículo 4 0.279 0.076-0.713 Tumores epiteliales pulmonares 1 0.070 0.002-0.388 Tumores epiteliales traqueales y bronquiales 1 0.070 0.002-0.388 Tumores malignos odontogénicos 4 0.279 0.076-0.713 Tumores neuroendocrinos de apéndice 4 0.279 0.076-0.713 Tumores peritoneales 2 0.139 0.017-0.504 Tumores tiroideos 16 1.115 0.638-1.811 Cuadro 2. Comparación de epidemiología costarricense con estudios internacionales Característica Costa Rica (estudio propio) Baviera, Alemania (Achajew et al.) Correlación Tasa de incidencia anual 9.54 por millón (0-13 años) 10.1 por millón (VRT, 0-17 años) Esta coincidencia establece que la carga de enfermedad de los TRP en Costa Rica es directamente comparable a la de una región europea con un registro de cáncer avanzado. Histologías predominantes Carcinoma de Tiroides, Carcinoma Nasofaríngeo, Melanoma y Carcinomas de Piel. Melanoma maligno y otras neoplasias epiteliales malignas. Ambas cohortes se caracterizan por el predominio de tumores tipo adulto/epitelial, que son precisamente el foco de la clasificación COG de “Tumores Infrecuentes”. 50 Distribución por edad Pico de incidencia en 10-12 años. Mediana de edad de 15 años; mayoría de casos mayores de 10 años. Se confirma el patrón global de que los TRP afectan desproporcionadamente a adolescentes, diferenciándolos de los cánceres pediátricos más comunes (leucemias, neuroblastoma) que afectan a niños más pequeños. Figura 1. Evolución temporal de la incidencia de TRP por año. (Elaboración propia) 51 Figura 2. Incidencia de TRP por provincia y grupos quinquenales. La primera línea de cada cuadro representa el quinquenio 2010-2014, la segunda el quinquenio de 2015-2019 y la tercera del quinquenio de 2020-2024. En el círculo dentro de cada provincia aparece la incidencia acumulada por provincia durante todos los años de estudio (Elaboración propia) 52 Figura 3. Distribución de casos por tipo histológico. (Elaboración propia) 53 BIBLIOGRAFÍA 1. Ferrari A, Brecht IB, Gatta G, Schneider DT, Orbach D, Cecchetto G, et al. Defining and listing very rare cancers of paediatric age: consensus of the Joint Action on Rare Cancers in cooperation with the European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors. Eur J Cancer. marzo de 2019;110:120–6. 2. Rodriguez-Galindo C, Furman WL, Pappo AS. Chapter 37 Rare Pediatric Tumors. En: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Seventh. Lippincott Williams & Wilkins; 2016. p. 52. 3. Ferrari A, Bisogno G, De Salvo GL, Indolfi P, Perilongo G, Cecchetto G. The challenge of very rare tumours in childhood: The Italian TREP project. Eur J Cancer. marzo de 2007;43(4):654–9. 4. Villarroel CM, Chantada GL. TUMORES RAROS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Rev Médica Clínica Las Condes. julio de 2015;26(4):495–502. 5. Rare Diseases Act of 2002. 2002. 6. Pappo AS, Furman WL, Schultz KA, Ferrari A, Helman L, Krailo MD. Rare Tumors in Children: Progress Through Collaboration. J Clin Oncol. el 20 de septiembre de 2015;33(27):3047–54. 7. Scheurer ME, Lupo PJ, Bondy ML. Chapter 1 Epidemiology of Childhood Cancer. En: Principles and practice of Pediatric Oncology. Seventh. Lippincott Williams & Wilkins; 2016. p. 25. 8. Ferrari A, Schneider DT, Bisogno G, Trama A. Joining forces for pediatric very rare tumors. Oncotarget [Internet]. el 3 de mayo de 2019 [citado el 30 de abril de 2020];10(33). Disponible en: http://www.oncotarget.com/fulltext/26871 9. Rodriguez-Galindo C, Krailo M, Frazier L, Chintagumpala M, Amatruda J, Katzenstein H, et al. Children’s Oncology Group’s 2013 blueprint for research: Rare tumors. Pediatr Blood Cancer. junio de 2013;60(6):1016–21. 10. Pappo AS, Furman WL, Schultz KA, Ferrari A, Helman L, Krailo MD. Rare Tumors in Children: Progress through collaboration. Journal of Clinical Oncology [Internet]. 2015 Aug 25;33(27):3047–54. Available from: https://doi.org/10.1200/jco.2014.59.3632 54 11. Balmant NV, de Souza Reis R, Santos M de O, de Camargo B, Gatta G. Rare cancers in childhood and adolescence in Brazil: First report of data from 19 population‐based cancer registries. Cancer. el 23 de abril de 2019;cncr.32121. 12. Bisogno G, Ferrari A, Bien E, Brecht I, Brennan B, Cecchetto G, et al. Rare Cancers in Children – The EXPeRT Initiative: A Report from the European Cooperative Study Group on Pediatric Rare Tumors. Klin Pädiatr. el 9 de noviembre de 2012;224(06):416–20. 13. Pappo AS, Krailo M, Chen Z, Rodriguez-Galindo C, Reaman G. Infrequent Tumor Initiative of the Children’s Oncology Group: Initial Lessons Learned and Their Impact on Future Plans. J Clin Oncol. el 20 de noviembre de 2010;28(33):5011–6. 14. Orbach D, Ferrari A, Schneider DT, Reguerre Y, Godzinski J, Bien E, et al. The European Paediatric Rare Tumours Network ‐ European Registry (PARTNER) project for very rare tumors in children. Pediatric Blood & Cancer [Internet]. 2021 Apr 29;68(S4). Available from: https://doi.org/10.1002/pbc.29072 15. Kotecha RS, Kees UR, Cole CH, Gottardo NG. Rare childhood cancers—an increasing entity requiring the need for global consensus and collaboration. Cancer Medicine [Internet]. 2015 Feb 9;4(6):819–24. Available from: https://doi.org/10.1002/cam4.426 16. Vanderniet JA, Fuentes-Bolanos NA, Cho YH, Tucker KM, Anazodo A, Bauer AJ, et al. Paediatric thyroid Carcinoma: the genetic revolution and its implications for therapy and outcomes. Cancers [Internet]. 2025 May 2;17(9):1549. Available from: https://doi.org/10.3390/cancers17091549 17. PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board. Childhood thyroid cancer treatment (PDQ®): health professional version. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); actualizado [fecha de última actualización]. Disponible en: https://www.cancer.gov/types/thyroid/hp/child-thyroid-treatment-pdq. Accedido el 29 de enero de 2026. 18. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, Angelos P, Benvenga S, Cerutti JM, et al. Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid [Internet]. 2015 Apr 21;25(7):716–59. Available from: https://doi.org/10.1089/thy.2014.0460 19. Christison-Lagay ER, Baertschiger RM, Dinauer C, Francis GL, Malek MM, Lautz TB, et al. Pediatric differentiated thyroid carcinoma: An update from the APSA Cancer 55 Committee. Journal of Pediatric Surgery [Internet]. 2020 May 11;55(11):2273–83. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2020.05.003 20. Ben-Ami T.