UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS “Protocolo de abordaje del paciente adulto mayor con virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología” Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Geriatría y Gerontología para optar por el grado y título de Especialista en Geriatría y Gerontología SUSTENTANTES Leonardo Fallas Gamboa Juan Pablo Jiménez Bermúdez Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2023 I Dedicatoria Dedicamos el presente trabajo a nuestra familia, amigos y docentes, quienes nos han acompañado a lo largo de este proceso de formación, muy especialmente a nuestro amigo y colega el Dr. Carlos Umaña quien fue un pilar durante nuestra etapa inicial de formación. II Agradecimientos A nuestro tutor el Dr. Gustavo Leandro por su gran interés y acompañamiento durante la realización de este trabajo de graduación. A la Dra. Andrea Madriz y al Dr. Manuel Villalobos por su colaboración aportando recomendaciones para el manejo de pacientes con diagnóstico de VIH. III “Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en Geriatría y Gerontología del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Geriatría y Gerontología”. ________________________________________________ Dra. Lydiana Ávila de Benedictis Directora del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas ________________________________________________ Dr. Daniel Valerio Aguilar Coordinador de la Especialidad ________________________________________________ Dr. Gustavo Leandro Astorga Tutor de la investigación ________________________________________________ Dra. Mariela Calderón Chaves Primera lectora de la investigación ________________________________________________ Dra. Giannina Bloise Alvarado Segunda lectora de la investigación _______________________________________ _______________________________________ Dr. Juan Pablo Jiménez Bermúdez Dr. Leonardo Fallas Gamboa Sustentante Sustentante IV V Índice general Página Resumen en español………………………………………………………………………………………… VI Resumen en inglés…………………………………………………………………………………………… VI Índice de tablas y figuras………………………………………………………………………………… VII Índice de abreviaturas……………………………………………………………………………………… VIII Cuerpo del trabajo ➢ Introducción……………………………………………………………………………………………1 ➢ Justificación……………………………………………………………………………………………..5 ➢ Objetivos o Objetivo principal…………………………………………………………………………11 o Objetivos específicos…………………………………………………………………….11 ➢ Marco teórico o Metodología………….………………………………………………………………………12 o Marco conceptual……………………………………………….…………………………14 ➢ Desarrollo del tema de investigación o Capítulo I. Valoración geriátrica integral inicial………………………………17 o Capítulo II. Retos terapéuticos de la TARV acorde a los efectos adversos de la misma en la población adulta mayor……………………………………….52 o Capítulo III. Seguimiento y control de seropositivos con diagnóstico de Novo y previo…………………………………………………………………………………68 o Capítulo IV. Modelo óptimo para la atención del paciente geriátrico seropositivo……………………………………………………………………………………84 Parte final ➢ Conclusiones……………………………………………………………………………………………..88 ➢ Recomendaciones………………………………………………………………………………………90 ➢ Referencias bibliográficas…………………………………………………………………………..91 ➢ Anexos ……………………………………………………………………………………………………105 VI Resumen A pesar del paso de los años, la pandemia por VIH sigue en aumento. Gracias a la terapia antirretroviral se ha logrado disminuir notoriamente la mortalidad por VIH, no obstante, esto ha generado nuevos escenarios clínicos como el envejecimiento con VIH, la polifarmacia relacionada con antirretrovirales y los eventos definidos como no SIDA. Inicialmente no se contemplaban las implicaciones del envejecimiento en seropositivos, afortunadamente en la actualidad es una realidad cada vez más frecuente. Los geriatras y gerontólogos deben velar por brindar una adecuada atención a este grupo de pacientes identificando oportunamente los síndromes geriátricos que guarden relación con eventos no SIDA, previniendo la afectación severa e irreversible de las esferas médicas, funcional, psíquicas y social. El presente trabajo final de graduación expondrá la información publicada en diversas guías internacionales sobre las recomendaciones para el abordaje y manejo adecuado del adulto mayor seropositivo, contemplando la valoración geriátrica integral, los principales retos terapéuticos y los requisitos para un abordaje interdisciplinario. Abstract Despite the passing of the years, the HIV pandemic continues to increase, thanks to antiretroviral therapy, a notable decrease in HIV mortality has been achieved, nevertheless, this has generated new clinical scenario such as aging with HIV, antiretroviral-related polypharmacy, and events defined as non-AIDS. Initially, the implications of aging in seropositive were not contemplated, fortunately today it is an increasingly relevant reality. Geriatricians and gerontologists must ensure to provide adequate care to this group of patients, timely identifying geriatric syndromes that are related to non-AIDS events, to prevent severe and irreversible affectation of the medical, functional, psychological, and social spheres. This final graduation project will present the information published in various international guidelines related to the recommendations for the proper approach and management of a seropositive elderly patient, contemplating the geriatric assessment, the main therapeutic challenges, and the requirements for an adequate interdisciplinary approach. VII Índice de tablas y figuras Índice de tablas Página ➢ Tabla 1 Clasificación del TNAV…………………………………………………………….21 ➢ Tabla 2 Preguntas básicas para el tamizaje cognitivo……………………………22 ➢ Tabla 3 Alteraciones sugestivas de TNAV……………………………………………..22 ➢ Tabla 4 Tamizaje por depresión…………………………………………………………..26 ➢ Tabla 5 Tamizaje para auto reporte riesgo de caídas…………………………….30 ➢ Tabla 6 Recomendaciones de vacunación en PAM seropositivos……………42 ➢ Tabla 7 Recomendaciones nutricionales para PAM seropositivos….………44 ➢ Tabla 8 Cuestionario SARC-F para tamizaje de sarcopenia……………………..46 ➢ Tabla 9 Diagnóstico de fragilidad. Fenotipo de fragilidad de Fried e índice de Fragilidad de acumulación de déficits…………………………………………………….49 ➢ Tabla 10 Clasificación clínica del CDC para pacientes seropositivos…………81 Índice de figuras Página ➢ Figura 1 Abordaje diagnóstico del TNAV en seropositivos…………………….23 ➢ Figura 2 Abordaje diagnóstico de sarcopenia………………………………………..47 ➢ Figura 3 Abordaje de fragilidad en PAM seropositivos………………………….50 VIII Lista de Abreviaturas ABVD: Actividades básicas de vida diaria Ag p24: Antígeno p24 AIVD: Actividades instrumentales de vida diaria CCM: Chrome Care Model CCSS: Caja Costarricense Seguro Social CDC: Centros para el control y prevención de enfermedades Conasida: Consejo Nacional de Atención Integral de VIH CV: Carga viral DAV: Demencia asociada al VIH DC: Deterioro cognitivo DXA: Absorciometría de rayos X de energía dual EACS: Sociedad Clínica Europea de VIH ECV: Eventos cardiovasculares ELISA: Ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas (“Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay”) EWGSOP2: Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores ERC: Enfermedad renal crónica GeSIDA: Panel de expertos del Grupo de Estudio de SIDA HSH: Hombres que tienen sexo con hombres IAM: infarto agudo al miocardio IC: Inhibidores de correceptores IE: Inhibidores de la entrada IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IF: Inhibidores de fusión II: Inhibidores de la intengrasa INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos IP: Inhibidores de proteasa IRIS: Síndrome de reconstitución inmune ITS: Infecciones de transmisión sexual IX ITI: Inhibidores de transcriptasa inversa ITIANs: Inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa ITINANs: Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa inversa ONU: Organización de Naciones Unidas PAM: Paciente adulto mayor PCR: Cadena reactiva de polimerasa PrEP: Profilaxis prexposición RMN: Resonancia magnética SEGG: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SNC: Sistema nervioso central SPPB: Prueba corta de desempeño STOPP: Screening Tool of Older Person´s Prescriptions START: Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment TAC: Tomografía axial computarizada TAF: Tenofovir alafenamida fumarato TARV: Terapia antirretroviral TDF: Tenofovir disoproxil fumarato TNAV: Trastorno neurocognitivo asociado a VIH TUG: Timed Up-and-Go USPSTF: Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los Estados Unidos VGI: Valoración geriátrica integral VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana VIS: Virus de la Inmunodeficiencia del Simio HTLV-1: Virus linfotrópico de linfocitos humanos tipo I HTLV-2: Virus linfotrópico de linfocitos humanos tipo II VPH: Virus del papiloma humano WB: Western blot X XI 1 CUERPO DEL TRABAJO INTRODUCCIÓN El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia Retroviridae, la cual incluye siete familias, donde los deltarretrovirus y los lentivirus son quienes tienen la capacidad de infectar humanos y llegar a ser patogénicos. Los deltarretrovirus incluyen al virus linfotrópico de linfocitos humanos tipo 1 y tipo 2 (HTLV-1 y HTLV-2), siendo de estos el tipo 1 el primer retrovirus identificado; dentro de los lentivirus se encuentran el VIH tipo 1 y 2. (1) Todos tienen la capacidad de infectar a los linfocitos CD4+, la diferencia radica en que el HTLV puede producir disfunción y/o inmortalización de las células infectadas (de ahí su relación con mielopatías subagudas y las leucemias de células T), mientras que el VIH produce lisis celular con la subsecuente inmunodeficiencia. (2) Históricamente se considera que el VIH pasó de los simios a los humanos durante el siglo pasado. Tras diversas transmisiones zoonóticas del virus de la inmunodeficiencia del simio (VIS) entre primates no humanos. Se postula como mecanismo de transmisión probable (a humanos) la caza y el consumo de carne de chimpancé dentro de la región que comprende parte del África central y occidental. Por otra parte, el HTLV, a pesar de pertenecer a la misma familia, ha infectado a los seres humanos desde hace siglos, identificándose su presencia en momias fósiles de América Latina. (2,3) Se cree que el primer contagio con VIH en humanos fue alrededor de 1900, manteniéndose inicialmente restringido a pequeños poblados; más adelante, entre la década de 1930 y 1940, migró a través del Río Congo a la ciudad de Kinshasa (caracterizada por una gran variedad de cepas virológicas e indicios de divergencia viral). Posteriormente se expandirá por contacto sexual y prácticas sanitarias con material contaminado. Se presume que llega a Haití y por último a Estados Unidos, donde se documentan los primeros casos de infección por VIH para el año de 1981, siendo San Francisco, Los Ángeles y Nueva York las ciudades donde se reportaron. Sin 2 embargo, es hasta el año 1983 que el grupo de Françoise Barré-Sinpussi y Luc Montagnier del Instituto Pasteur de París logra identificar al virus causante. (2, 4) El VIH-1 y el VIH-2 guardan entre ellos una similitud genética de un 40 a 50%. El tipo 2 se considera menos patogénico y transmisible que el tipo 1, además es filogenéticamente más cercano al VIS; su prevalencia mayor se encuentra en África occidental con algunos casos aislados reportados en Europa y EE. UU. El VIH tipo 1 se subdivide según su homología genética en los grupos: M (Principal), O (Outlier), N (no M, no O) y P; el grupo M se divide en otros nueve subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J, y K) y cepas recombinantes de estos. El VIH tipo 1 del grupo M subtipo B es el más predominante en Europa y América, es considerado el principal agente etiológico causante de la pandemia. (2) Para 1987 se inician los ensayos e identificación de posibilidades terapéuticas que darían las bases de la terapia antirretroviral (TARV), de la cual se benefician hoy en día millones de pacientes. Las terapias iniciales consistían en el uso de uno o dos fármacos, los cuales demostraron fallas para controlar la progresión de la enfermedad. Es hasta 1995 que se empieza a utilizar de forma simultánea tres fármacos, lo que terminaría estableciendo los lineamientos de la TARV actual; logró cargas virales de VIH indetectables, mejorías en el conteo de linfocitos CD4+ y reduciendo la mortalidad (5). Es gracias a la TARV que no todos los pacientes seropositivos terminarán progresando a un Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Si bien de forma global el panorama resulta más favorecedor, los seropositivos en general presentan una mortalidad de cinco a siete veces mayor que los seronegativos. Esta diferencia guarda relación con la mayor incidencia y complicaciones relacionadas con eventos cardiovasculares (ECV), neoplasias y osteoporosis. La TARV no logra eliminar el VIH, grosso modo limita su replicación al actuar sobre diferentes puntos clave del mecanismo de replicación. (6) La hipertensión, la diabetes mellitus tipo 2, las fracturas óseas, alteraciones cognitivas y el fallo renal se han identificado como las principales comorbilidades de los seropositivos, llegando a considerarse como eventos no SIDA. Se ha postulado que 3 esta mayor incidencia guarda relación con el incremento persistente y sostenido de la actividad inmune, el cual en conjunto con el estado crónico proinflamatorio conlleva una inmunosenescencia prematura. Clínicamente esto se manifiesta como un mayor riesgo de presentar enfermedades asociadas al envejecimiento. (7) A pesar de un adecuado apego a la TARV se ha identificado que los pacientes seropositivos presentan mayor cantidad de mediadores proinflamatorios y profibróticos, específicamente cuentan con niveles séricos persistentemente elevados de proteína C reactiva, interleucina 6, dímero D y sCD14 (marcador de actividad monocítica). (8) Lo anterior se debe en parte a que, durante la primoinfección, hay una importante afectación del tejido linfático asociado a mucosas. A este nivel el VIH destruye de los linfocitos T CD4+ (quienes presentan alta densidad de receptores CCR5), las células TH17 y altera las uniones estrechas de la barrera epitelial. Como consecuencias hay una menor producción de interleucinas 17 y 22, quienes se encargan promover el reclutamiento de células polimorfonucleares para la defensa contra hongos, bacterias, además de mantener la barrera epitelial. Este daño no suele recuperarse completamente, lo cual repercute en la traslocación bacteriana, generando una disbiosis y el subsecuente estado proinflamatorio. (8) Es en parte por esta alteración en la composición del microbioma que durante la infección crónica hay una disminución en la presencia de lactobacilos y bifidobacterias, mientras que proliferan bacterias de la familia enterobacteriaceae (Salmonella, Escherichia, Klepsiella, Serratia y Shigella) y del género Pseudomonas y Campylobacter, mismas que pueden llegar a translocar, como se evidencia por aumento en los niveles plasmáticos de lipopolisacárido y el 16s rADN bacterial. (8) Inicialmente, tras el descubrimiento y aplicación de la TARV, se asumió que la mayor incidencia de eventos no SIDA eran secundarios a los efectos adversos de esta. No obstante, hoy en día se sabe que la patología detrás de estos es en realidad compleja y multifactorial. A continuación, se mencionan los principales partícipes: (9) 4 ➢ Efecto directo del VIH: per se activa protooncogenes y bloquea genes supresores de tumores. ➢ Inmunodeficiencia: entre más bajo sea el nadir de linfocitos CD4+ previo a TARV, mayor es el riesgo de eventos no SIDA. ➢ Coinfecciones: estimulan y activan el sistema inmune, lo que aumenta la proliferación de linfocitos T CD8+, que de forma global se relaciona con mayor aterogénesis. ➢ Activación inmune: se mantiene un estado inflamatorio crónico que favorece la progresión tumoral, así como la aterosclerosis y el riesgo cardiovascular. ➢ Viremia intermitente: de un 20 a 30% de los pacientes con adecuado apego a la TARV pueden elevar transitoriamente su viremia, esto produce picos de interleucina 6, dímero D y sCD14; además de una activación persistente de células T. ➢ Otras comorbilidades: los pacientes seropositivos presentan una mayor prevalencia de tabaquismo, dislipidemias y toxicomanías, lo cual repercute directamente en el riesgo cardiovascular. ➢ Traslocación microbiana: explicado previamente. ➢ TARV: se ha descrito que dentro de los efectos adversos de algunas familias se puede aumentar el riesgo cardiovascular y el riesgo de desarrollo de enfermedad renal. Es por esta multicausalidad que los eventos no SIDA han venido cobrando importancia dentro de los pacientes seropositivos, ya que al pasar a ser una infección de tipo crónica se añaden otras patologías que suelen tener una mayor incidencia durante el envejecimiento. La edad no debe limitar el cribado ni la profilaxis preexposición (PrEP). El infradiagnóstico y el diagnóstico tardío del VIH conduce principalmente a un peor pronóstico y pérdida de calidad de vida, aumento de los costos sanitarios y a una mayor propagación de la epidemia. 5 Justificación Para el año 2020 la ONU (Organización de Naciones Unidas) -SIDA logró cuantificar un total de 1,5 millones de diagnósticos nuevos de VIH, estos se sumaron a los ya 37,3 millones de casos conocidos, de los cuales 680 mil pacientes fallecieron por enfermedades relacionadas con el SIDA. Específicamente, en Costa Rica, según el INEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos) los diagnósticos de VIH nuevos para el año 2020 fueron de 919, por otra parte, 180 pacientes fallecieron por enfermedades relacionadas con el SIDA, de estos se estima que cerca de 82 eran adultos mayores. De forma porcentual esto significa que un 0.012% de los adultos mayores fallecieron por esta causa. (10, 11) Para dimensionar la población seropositiva mayor de 50 años, se consultó con el Departamento de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud de Costa Rica, dentro de sus estadísticas la cantidad de diagnósticos nuevos registrados desde el año 2007 al primer semestre del presente año, se estiman un total de 10 566 pacientes portadores de VIH, de estos 8841 son hombres y 1719 son mujeres. (12) Desde el punto de vista jurídico en Costa Rica se cuenta con la: “Ley general sobre el VIH SIDA N°7771°”, esta consta de 4 títulos y más de cuarenta artículos donde se postula que la atención integral del VIH es de interés público, por lo que, tanto instituciones públicas como privadas se encuentran en la obligación de salvaguardar los derechos y deberes en relación con el VIH. Igualmente menciona la creación del CONASIDA (Consejo Nacional de Atención Integral de VIH) como ente adscrito al Ministerio de Salud y coordinador de lo referente al VIH tanto en el ámbito público como privado. Dentro de los derechos comprendidos en esta ley se menciona el derecho a la información, consejería, atención integral, confidencialidad, la no discriminación, a la prueba de VIH, consentimiento informado, excepciones del consentimiento, conocimiento del diagnóstico. (13) Específicamente, el artículo 35 de dicha ley dicta: “El tratamiento antirretroviral y todos aquellos otros que sean necesarios para la atención de las personas con VIH no serán suspendidos por ninguna razón administrativa, presupuestaria, financiera, de 6 planificación institucional o de otra índole material, a excepción del criterio médico.” (12) En el contexto de otras condiciones, se define paciente adulto mayor (PAM) a aquel con una edad cronológica igual o mayor a 65 años, el corte es arbitrario y fue establecido por consideraciones laborales y sociales. En lo que respecta al VIH se considera PAM a aquella persona mayor de 50 años. Esto porque a partir de los 50 años, la respuesta inmunológica a la TARV es menor y más lenta, independientemente de que se alcance una respuesta virológica. Esta discordancia entre las respuestas virológica e inmunológica es más marcada a mayor edad cronológica. Asimismo, las personas seropositivas presentan inmunosenescencia, es decir cambios inmunológicos precoces similares a los que causa el envejecimiento en la población general. Es por ello que clínicamente serán más frecuentes las comorbilidades ya comentadas, y por ende, debe prestarse atención especial a los síndromes geriátricos; como polifarmacia, caídas y a la fragilidad que constituye un predictor de morbi-mortalidad. (15-19). La inmunosenescencia ocurre como consecuencia de un estado de activación inflamatoria e inmunológica persistente, que conduce al envejecimiento del sistema inmune de forma anticipada. Esta se manifiesta en los diferentes órganos y sistemas de las personas seropositivas con cerca de 10 años de antelación con respecto a los seronegativos. (14) A nivel molecular el envejecimiento es un proceso complejo que puede ser visto como la acumulación de daños como inestabilidad genética, disfunción mitocondrial, alteración en reparación del ADN, alteración en comunicación intercelular, acortamiento de telómeros e inflamación. Todo esto contenido por mecanismos de reparación y mantenimiento celular. Tras el acúmulo de suficientes alteraciones o múltiples ciclos de división celular, la célula se convierte en una célula senescente, es decir, que deja de dividirse y secreta citocinas proinflamatorias perpetúan el daño molecular y por ende celular. Esto desencadena un microambiente proinflamatorio crónico y por consecuencia disfunción del tejido del que dichas células forman parte y contribuyen a una vulnerabilidad global. (14) 7 El envejecimiento fisiológico y envejecer con VIH tienen en común la inmunosenescencia, la cual altera la capacidad de respuesta a ciertos estímulos del sistema inmunológico y se asocia con una mayor susceptibilidad a infecciones, fenómenos autoinmunes, incremento en incidencia de cáncer y menor respuesta a la vacunación, entre otros. La infección por VIH se comporta como un modelo de envejecimiento acelerado. Los cambios más representativos son: (14) ➢ Disminución en número y función de las células hematopoyéticas progenitoras ➢ Involución del timo ➢ Disminución de las células T naïve circulantes ➢ Aumento de los niveles de citocinas proinflamatorias (interleucina 6, factor de necrosis tumoral α) ➢ Disminución de la relación de linfocitos T CD4+/CD8+. La infección por VIH tiene un efecto independiente en el proceso de envejecimiento y contribuye a aumentar la multimorbilidad, mediante dos maneras: (20) ➢ Aceleración: desarrollo de comorbilidades asociadas a una edad más temprana comparado con seronegativos ➢ Acentuación: incremento de comorbilidades asociadas a la edad en comparación con personas seronegativas de una edad. Es por ello por lo que múltiples estudios recomiendan la valoración geriátrica integral (VGI) en personas con VIH. El abordaje de un adulto mayor per se es complejo y tras el diagnóstico de VIH representa un reto terapéutico. Si bien existen guías para realizar VGI en PAM general, dichos recursos no aplican en PAM con VIH por dos razones; envejecimiento acelerado y/o acentuado, que por ende se debería ajustar el corte de edad fisiológica respecto a la edad cronológica, y que los tamizajes utilizados en seronegativos no pueden extrapolarse a PAM con VIH. Por ende, deberían utilizarse herramientas validadas en dicho contexto. (21) La elaboración de guías para la atención de las PAM conlleva una serie de desafíos, principalmente por la naturaleza multifactorial de las patologías y la 8 necesidad de intervenciones multicomponente que contemplen la complejidad y multimorbilidad de algunas PAM. Asimismo, tradicionalmente las guías no contemplan parámetros de calidad de vida como funcionalidad y cognición, sino que muchas veces consideran únicamente resultados fáciles de cuantificar como mortalidad y hospitalización. Además, existe escasa o nula representación en estudios clínicos de esta población y las mismas guías sobre VIH no brindan orientación sobre condiciones geriátricas importantes. Aunque las directrices de la Sociedad Europea de SIDA y la Asociación Británica de VIH mencionan algunos síndromes geriátricos, no brindan criterios específicos sobre que pacientes deberían ser incluidos en dichas guías. (22) Desde el comienzo de la pandemia del SIDA, los modelos de atención del paciente con VIH han evolucionado a medida que las necesidades han variado. Al inicio, la atención intrahospitalaria y los cuidados paliativos predominaron, para luego posicionar a la TARV como la piedra angular del manejo. Dado que aún no se cuenta con una cura para esta patología, la TARV debe ser prescrita de forma continua e indefinida. En primera instancia la elección de la TARV debe considerar las características farmacodinámicas propias del fármaco antirretroviral, las interacciones farmacológicas debido a la alta prevalencia de polifarmacia, así como cambios farmacocinéticos propios del envejecimiento. Durante los últimos años han surgido diferentes modelos de gestión para enfermedades crónicas como la diabetes, insuficiencia cardiaca, depresión o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estos modelos han demostrado que la optimización de los resultados en salud no solo depende de buenos diagnósticos y tratamientos, sino también de la forma en que se organiza y gestiona la asistencia. Tras la cronificación de la infección por VIH, el envejecimiento de la población infectada, las comorbilidades y la polifarmacia se ha vislumbrado la necesidad de implementar modelos de atención para pacientes portadores de VIH que respondan de una forma más optima y que hayan demostrado su efectividad con otras enfermedades crónicas. Estos modelos ofrecen un enfoque multidimensional, con una gestión que mejora los resultados clínicos (tanto de tratamiento como de prevención), así como de eficiencia en términos económicos. (23) 9 El principal modelo de referencia internacional en la atención a crónicos es el “Chronic Care Model” (CCM) creado por Ed Wagner y sus colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en Estados Unidos. La atención a crónicos en este modelo contempla tres ejes: ➢ La comunidad con sus políticas y recursos públicos y privados. ➢ El sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento. ➢ La interacción con el paciente en la práctica clínica. El modelo CCM no ofrece una solución rápida y fácil, sino una solución multidimensional a un problema complejo, con el fin de reorientar los servicios sanitarios y ofrecer una respuesta más efectiva y eficiente. (23) La adopción del modelo completo del CCM en dos centros de salud (Vancouver, Canadá y Prince George, Columbia) con población VIH, condujo a mejoras significativas en los resultados clínicos del VIH. Tras la implementación sistemática del CCM durante un período de 18 meses, los participantes del estudio mostraron un incremento, estadísticamente significativo, en inmunización neumocócica (84% frente a 54%), cribado de sífilis (91% frente a 56%), cribado de tuberculosis (38% frente a 23%), toma de TARV (77% frente a 47%) y tasas de supresión de la carga viral (90% frente a 72%). (23) En lo que compete a nuestro medio, a nivel institucional CCSS (Caja Costarricense de Seguro Social), se carece de un protocolo que canalice a las PAM con VIH y se ha visto una escasa participación del profesional de geriatría en este contexto. Por ende, es imprescindible contar con un protocolo que establezca el modelo óptimo de atención para esta población y que, a su vez, sirva como referente para su implementación en otros niveles de atención. Como tal, se pretende brindar la atención a aquellos pacientes que cumplan con alguna de las siguientes características: ➢ Diagnosticados en este centro. ➢ Referidos de otra clínica de VIH para manejo integral tras una adecuada identificación de un síndrome geriátrico. 10 ➢ Reinicio de control médico de aquellos pacientes que ya hubiesen llevado control en este centro por esta patología, pero que hubiesen perdido el seguimiento. ➢ Pacientes mayores de 60 años, esto debido a que, a pesar de que los seropositivos se consideran PAM después de los 50 años, nuestro centro solo se enfoca en población mayor de 60 años, por lo que el ingreso de pacientes menores de esta edad permitiría identificar indirectamente que son seropositivos, violentando el secreto médico de su diagnóstico, así como lo estipulado en la ley 7771. 11 Objetivos Objetivo principal ➢ Establecer las pautas para el manejo inicial y seguimiento de los pacientes geriátricos con virus de inmunodeficiencia humana. Objetivos específicos ➢ Determinar la relevancia de una valoración geriátrica integral, y sus componentes en el contexto del paciente con diagnóstico nuevo o de seguimiento por VIH. ➢ Identificar los retos terapéuticos propios de la terapia antirretroviral acorde a los efectos adversos de la misma en la población adulta mayor. ➢ Definir la periodicidad de los estudios de gabinete recomendados para un adecuado abordaje inicial y seguimiento del paciente. ➢ Describir el modelo óptimo de equipo multidisciplinario para la atención del paciente geriátrico con VIH. 12 Marco teórico Metodología Para el presente trabajo final de graduación se realizó una amplia revisión bibliográfica con el fin de recolectar datos y estudios relacionados con la atención y manejo de los adultos mayores seropositivos, contemplando las principales consideraciones a tener presentes en cuanto a comorbilidades, efectos adversos de la TARV, alteraciones propias de la infección por VIH, así como del modelo de atención óptimo para estos pacientes. Los artículos y guías seleccionados fueron tomados de diversas bases de datos científicas como PubMed, Uptodate, Scielo y Cochrane, así como el buscador Google Académico, haciendo usos de palabras claves en español tales como “inmunosenescencia”, “eventos no SIDA”, “fragilidad”, “valoración geriátrica integral”, “Síndrome de inmunodeficiencia adquirida”; y los siguientes términos en inglés “aging with HIV”, “older adults with HIV”, “human inmunodeficiency virus older”, “frailty and AIDS”. La búsqueda generó un total estimado de más de 3500 artículos y guías de atención; para la selección dentro de estos se hizo uso de los criterios de inclusión y exclusión mencionados a continuación. Criterios de inclusión ➢ Artículos de investigación originales, estudios observacionales, estudios de cohorte, estudios de caso-control, reportes de casos clínicos, metaanálisis, guías clínicas de manejo. ➢ Los pacientes incluidos en la publicación deben cumplir con la definición de adulto mayor seropositivo. ➢ Haber sido publicados antes de diciembre de 2022. ➢ Escrito en idioma español, inglés, francés o italiano. 13 Criterio de exclusión ➢ Estudios que no indiquen de forma clara la metodología o el análisis utilizado para la interpretación de los resultados. Tipo de revisión Se realizó un diseño de investigación de tipo no experimental, siendo este explicativo haciendo uso del método analítico-sintético. 14 Marco conceptual Chemsex: consumo de drogas con fines sexuales que puede prolongarse desde horas a varios días; en el contexto de sexo uno a uno, tríos, sexo grupal, en solitario o interactuando online con otros consumidores. (24) Controlador élite: concepto virológico que se aplica a aquellos pacientes seropositivos capaces de mantener una CV (Carga viral) indetectable durante periodos de tiempo prolongado en ausencia de TARV, no obstante, se estima que un 10% de esta población presenta una disminución en el conteo de linfocitos T CD4+. (24) Sensibilidad: probabilidad que para un sujeto enfermo se obtenga una prueba con resultado positivo. Matemáticamente se podría expresar como: (25) Verdaderos positivos / total de infectados Especificidad: probabilidad que para un sujeto sano se obtenga una prueba con resultado negativo. Matemáticamente se podría expresar como: (25) Verdaderos negativos / total de sanos Infección primaria: comprende el periodo desde la adquisición del virus hasta seis meses después, esta se subdivide en: ➢ Infección aguda: comprende las tres primeras semanas tras la primoinfección, suele presentarse una elevada CV y elevación del Ag p24 (Antígeno p24), sin detección de anticuerpos IgM e IgG. Suele caracterizarse por presentar un ELISA (Ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas) negativo, con Ag p24 positivo y CV elevada. (26) ➢ Infección temprana: comprende de tres semanas a los seis meses de la primoinfección, suele persistir una CV elevada, puede presentar elevación de anticuerpos, pero no contra todas las proteínas del VIH, se pueden identificar las 15 proteínas Gp160 y Gp41. Suele caracterizarse por presentar ELISA negativo, con Ag p24 positivo y CV elevada. (26) Infección crónica: posterior a los 6 meses de la primoinfección, se elevan anticuerpos contra la proteína P31 (integrasa viral), la elevación de anticuerpos puede producir una disminución en el Ag p24 (por la formación de inmunocomplejos) y en la CV. Posteriormente sucede un repunte de Ag p24 y la CV. (26) Periodo de ventana: tiempo existente entre el inicio de infección por el VIH hasta la aparición de anticuerpos detectables. Se caracteriza por la presencia de ADN proviral, ARN del VIH, Ag p24 y ausencia de anticuerpos específicos. (26) Profilaxis preexposición: fármacos utilizados para reducir las posibilidades de infectarse con VIH a través de relaciones sexuales o el consumo de drogas inyectables (27) Seropositivo: persona que presenta anticuerpos contra VIH, por ende, lo porta y podría potencialmente transmitirlo. Baja prevalencia de VIH: son países con una prevalencia de infección menor al 5%, Costa Rica se cataloga de baja prevalencia, puesto que presenta una prevalencia de 0.4%. (28) SIDA: es el estadio más severo por la infección con VIH, en esta fase el sistema inmune se encuentra muy afectado, lo cual conlleva a infecciones oportunistas. Se considera en fase SIDA cuando se tiene un conteo de CD4+ < 200 células/mL o al diagnosticar ciertas infecciones oportunistas. Algunas de las infecciones oportunistas son (29): ➢ Candidiasis esofágica, pulmonar o de forma persistente a nivel bucal y/o vaginal ➢ Cáncer de cérvix invasivo ➢ Coccidioidomicosis ➢ Criptococosis 16 ➢ Criptosporidiosis ➢ Cistoisosporiasis ➢ Infección por citomegalovirus a nivel pulmonar, gástrico, sistema nervioso central o retina ➢ Encefalopatía por VIH ➢ Infección por herpes simple a nivel pulmonar y esofágico ➢ Infección diseminada por Histoplasma ➢ Sarcoma de Kaposi ➢ Linfoma ➢ Neumonía por Pneumocystis ➢ Leucoencefalopatía multifocal progresiva ➢ Entre otros 17 DESARROLLO DEL TEMA DE INVESTIGACIÓN CAPÍTULO I VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL INICIAL El proceso de envejecimiento y sus efectos en los pacientes con VIH requiere de un estudio individualizado y, por ende, de una atención integral entre diferentes especialistas debido a la aparición de múltiples comorbilidades que aumentan la complejidad de los pacientes y obligan a una actualización constante. Dado que el envejecimiento no es homogéneo, no se puede plantear la edad cronológica como un marcador absoluto. Algunas PAM llegan a edades muy avanzadas en pleno uso de sus facultades. No obstante, otras padecen enfermedades y déficits que deterioran gravemente su funcionalidad, por tanto, su calidad de vida. Visto desde otra arista, individuos de una misma edad cronológica pueden diferir considerablemente en el grado de preservación de sus funciones biológicas. Estas diferencias inter- individuales ponen de manifiesto la heterogenicidad del envejecimiento y la importancia de realizar una VGI, ya que la edad no constituye en sí misma un índice fiable de vitalidad, funcionalidad y longevidad. (14) Asimismo, está demostrado el aumento en la frecuencia de síndromes geriátricos en PAM con VIH. Un estudio transversal de personas seropositivas de la cohorte SCOPE (EEUU) encontró que el 86% de ellos tenían al menos un síndrome geriátrico y que hasta el 54% tenía más de dos. Los participantes del estudio tenían la CV indetectable como mínimo durante los últimos tres años. De ahí que la VGI constituye una herramienta vital para el abordaje estos pacientes. (14) En primera instancia debe realizarse un diagnóstico oportuno, ya que el retraso en el mismo tiene importantes repercusiones sobre el individuo. Produce un incremento en su morbimortalidad, peor tolerancia y respuesta a la TARV, y tiene consecuencias graves en temas de salud pública, ya que los pacientes con el VIH, si desconocen su condición, transmiten la infección más fácilmente en comparación con aquellos que la conocen. Lo anterior tiene un impacto económico indudable. (14) 18 Del estudio HIDES II (HIV Indicator Disease across Europe Study), se concluye la necesidad de tamizaje por VIH a aquellos pacientes que presentan ciertas comorbilidades y condiciones que guardan una estrecha relación con la infección por este virus, las misma se detallan a continuación: (30, 31) ➢ Enfermedades indicadoras de infección por VIH asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1% o ITS (Infecciones de transmisión sexual) o Linfoma maligno o Cáncer/Displasia anal o Displasia cervical o Herpes zóster o Hepatitis B o C (aguda o crónica) o Síndrome mononucleósico o Trombocitopenia o leucocitopenia idiopática que dure más de 4 semanas o Dermatitis seborreica/exantema o Enfermedad neumocócica invasiva o Fiebre sin causa aparente o Candidemia o Leishmaniasis visceral ➢ Otras enfermedades posiblemente asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1% o Cáncer de pulmón primario o Meningitis linfocítica o Leucoplasia vellosa oral o Psoriasis grave o atípica o Síndrome de Guillain- Barré o Mononeuritis o Demencia subcortical o Enfermedad del tipo esclerosis múltiple o Neuropatía periférica o Pérdida de peso injustificada o Linfadenopatía idiopática o Candidiasis bucal idiopática o Diarrea crónica idiopática 19 o Enfermedad renal crónica idiopática o Hepatitis A o Neumonía de adquisición en la comunidad o Candidiasis ➢ Condiciones en las que la no identificación de la presencia de la infección por VIH puede tener consecuencias negativas importantes para el manejo clínico de la persona a pesar de que la prevalencia estimada del VIH es probablemente inferior al 0,1%. o Enfermedades que requieren tratamiento inmunosupresor agresivo: cáncer, trasplante, enfermedad autoinmune tratada con terapia inmunosupresora. o Lesión cerebral primaria ocupante de espacio. o Púrpura trombocitopénica idiopática. Estas indicaciones son aceptadas por la Sociedad Española de Geriatría, no obstante, el estudio del cual se desprenden estas recomendaciones contempló poblaciones de 18 a 65 años, en las que se evidenció una mayor prevalencia de dichas condiciones para este grupo etario. Por otra parte, el Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda tamizar en las siguientes condiciones (32): ➢ Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y los usuarios activos de drogas inyectables. ➢ Personas que hayan adquirido o que soliciten pruebas para otras ITS. ➢ Aquellos que presenten factores de riesgo conductuales para la infección por el VIH que incluye: tener relaciones sexuales vaginales o anales sin protección, tener parejas sexuales infectadas por el VIH, bisexuales o usuarios de drogas inyectables, intercambiar sexo por drogas o dinero. El USPSTF reconoce que las categorías anteriores no son mutuamente excluyentes, el grado de riesgo sexual es continuo, y es posible que las personas no sean 20 conscientes de los factores de riesgo de infección por el VIH de sus parejas sexuales. Además, se recomienda tamizar en los siguientes escenarios: (32) ➢ Personas con síntomas o signos sugestivos de infección por VIH ➢ Por petición del paciente ➢ Donantes de órganos ➢ Por exposición accidental al VIH Las PAM seropositivas son pacientes complejos por la acción del propio virus y el efecto del envejecimiento en el organismo. Por ello, un abordaje médico enfocado únicamente en el VIH sería incompleto, ya que dos personas con la misma situación virológica y comorbilidades pueden tener un proceso de envejecimiento muy distinto. De ahí que una valoración cuadrifuncional, es primordial para poder ofrecer la atención oportuna a estos pacientes. Para tener un panorama claro y una visión integral de la PAM se debe realizar un abordaje enfocado en los cuatro ejes fundamentales de la VGI: esfera biológica, psíquica/cognitiva, funcional y social. No obstante, en la PAM seropositiva, no existe un consenso de cuáles dominios deben incluirse en la VGI y cuáles herramientas son las más apropiadas para cada uno de ellos. La Guía Mexicana para la Atención de las PAM que viven con VIH sugiere que la VGI inicial debe comprender evaluación del estado funcional (presencia de discapacidades), riesgo de caídas, déficit visual, pruebas de escrutinio de función cognitiva, identificación de sarcopenia, tamizaje de depresión, estado nutricional, cribaje de neoplasias y presencia de polifarmacia. (18, 20) ➢ Esfera psíquica/cognitiva: la afectación neuropsicológica es uno de los dominios más frecuentemente comprometidos, la Guía Mexicana para la Atención de las PAM con VIH sugiere realizar inicialmente tamizaje por deterioro cognitivo (DC) y depresión. o Evaluación cognitiva: el reporte de decline cognitivo en seropositivos puede pasar desapercibido cuando no se considera el diagnóstico de un trastorno neurocognitivo asociado a VIH (TNAV), por lo que se debe realizar la 21 búsqueda intencionada de afectación en alguno de los dominios cognitivos (memoria, atención, capacidades visoespaciales, capacidades visocontructivas, lenguaje y función ejecutiva) dentro de la consulta clínica inicial y durante las consultas de seguimiento. (20) El TNAV (Tabla 1) afecta del 30 al 50% de los seropositivos, y puede manifestarse como una enfermedad asintomática, un DC leve o una demencia. La demencia asociada al VIH (DAV) es más frecuente en pacientes con conteos de linfocitos T CD4+ menores a 200 células/microlitro y de algunos tipos de TARV como efavirenz. (20, 32, 33) Tabla 1 Clasificación del TNAV Clasificación Presencia de etiologías preexistentes Afectación de Actividades básicas de vida diaria (ABVD) Compromiso de al menos 2 dominios cognitivos Asintomáticos No No No DC leve relacionado al VIH No No o ligera Sí DAV No Sí Sí Fuente: CENSIDA, 2022, p. 19 El VIH al ser un virus neurotrófico afecta al sistema nervioso central (SNC) a nivel estructural y funcional, promueve la producción de sustancias neurotóxicas como el ácido quinolínico y aminoácidos excitatorios como L- cisteína, glutamato, ácido araquidónico, factor de necrosis tumoral alfa y otros radicales libres. Histopatológicamente se ha reportado afectación principalmente a nivel de la corteza parietal e hipocampo. (34, 35) Inicialmente se utilizan 3 preguntas básicas para el tamizaje cognitivo (tabla 2), en caso de que alguna de estas sea afirmativa, y que de forma concomitante se identifique la alteración de alguno de los estatutos 22 expuestos en la Tabla 3, se debe realiza una valoración neuropsicológica, con el objetivo de identificar TNAV. Las pruebas neuropsicológicas más utilizadas son la HIV Dementia Scale (HDS), la International HIV Dementia Scale (IHDS) y la Montreal Cognitive Assessment (MoCA), esta última es la más frecuentemente utilizada. (18, 36, 37) La figura 1 resume lo anteriormente expuesto. Tabla 2 Preguntas básicas para el tamizaje cognitivo ¿Experimenta con frecuencia pérdida de memoria (por ejemplo, no recuerda acontecimientos específicos o incluso hechos recientes o citas)? ¿Ha notado mayor lentitud al razonar, hacer planes o solucionar problemas? ¿Tiene dificultad para mantener centrada la atención (por ejemplo, en una conversación, un libro o una película)? Fuente: CENSIDA, 2022, p. 21 Tabla 3 Alteraciones sugestivas de TNAV Capacidad de organización de actividades cotidianas Seguir órdenes y un adecuado apego farmacológico Velocidad de pensamiento y tiempo de reacción Capacidad de atención y concentración Nominación y escritura Evocación de recuerdos Memoria a corto plazo Realización de Actividades instrumentales de vida diaria (AIVD) Capacidad de aprendizaje Trastornos de marcha, tremor y equilibrio Fuente: CENSIDA, 2022, p. 20 23 Figura 1 Abordaje diagnóstico del TNAV en seropositivos Fuente: CENSIDA, 2022, p. 22 Si bien, muchos de los estudios en DC que tamizan PAM seropositivo se enfocan en TNAV, en la práctica clínica se debe tamizar por DC de todas las causas. Con los avances en la TARV, los TNAV son raros (2%–4%). (18) Evaluación cognitiva inicial Sin alteraciones (Valoración anual) Alterado Sin clínica de TNAV (Valoración anual) Con clínica de TNAV Laboratorio y gabinete alterado Descartar otras etiologías Laboratorio y gabinete normal (Valoración neuropsicológica) Normal (control semestral) Alterada Estratificar DC 24 Para el PAM seropositiva comúnmente se utiliza MoCA para tamizar otras causas. HIV Dementia Scale y la International HIV Dementia Scale se desarrollaron para tamizar TNAV, pero su sensibilidad para identificar otras causas es incierta. El minimental utilizado en seronegativos no evalúa función ejecutiva que puede estar alterada en TNAV. (18) Acorde al Consenso sobre envejecimiento en las personas con infección por el VIH, del Plan Nacional sobre el Sida de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) y Panel de expertos del Grupo de Estudio de SIDA (GeSIDA), las escalas que valoran el DC asociado al VIH son las mismas que valoran el DC en la población general y en otras enfermedades. Ellos sugieren utilizar para población española el NEU Screen, dado que en su contexto se encuentra validada. (33) • NEU Screen: toma menos de 10 minutos para realizarse, no requiere ser administrada por expertos en neuropsicologías, pudiendo ser realizada por cualquier profesional clínico capacitado (médico o personal de enfermería), excluye pacientes que no puedan escribir o dibujar, es una prueba gratuita, comprende dos “Trail making test” y una prueba fluencia verbal FAS. En caso de arrojar deterioros positivos se recomienda valoración por neuropsicología. (37) • International HIV Dementia Scale: valora rapidez motora, rapidez psicomotriz y memoria, el máximo puntaje que se puede obtener es 12, y todos aquellos con un puntaje menor a 10 deben ser referidos para estratificación por DC. (37) • MoCA: presenta una mayor sensibilidad que el NEU Screen, pero una menor especificidad, presenta como inconveniente que no ha sido diseñada para pacientes seropositivos, no obstantes de las pruebas expuestas es la que valora mayor cantidad de dominios cognitivos. (20) 25 Para excluir otras patologías y caracterizar mejor el posible DC asociado al VIH se requiere un examen neurológico, una resonancia magnética (RMN) cerebral y una punción lumbar que incluya una evaluación del nivel de ARN del VIH en el líquido cefalorraquídeo y, cuando corresponda, la evidencia de resistencia genotípica a los medicamentos en una muestra concomitante de líquido cefalorraquídeo y plasma. (35) En caso de documentar TNAV, las Guías Mexicanas recomiendan optimizar la TARV y mantener las comorbilidades bajo control estricto. Esto ya que la TARV puede potencialmente reducir los síntomas del TNAV, asimismo, el adecuado control de las comorbilidades para evitar complicaciones que pueden acelerar el deterioro ocasionado por el TNAV. Estos pacientes deben recibir terapias de estimulación cognitiva con el objetivo de enlentecer la progresión del DC. (20) o Evaluación afectiva: el riesgo de depresión en seropositivos es de 2-3 veces mayor, por lo que su detección e intervención son importantes por el impacto en la calidad de vida, riesgo de discapacidad, retraso en el inicio, no adherencia y pobre respuesta a la TARV. Así como aumento en la probabilidad de transmisión a otra persona sana, falla virológica y progresión a SIDA. La depresión suele estar asociada con ansiedad y a un bienestar general bajo. El soporte social es un factor que condiciona la presencia de síntomas depresivos en PAM seropositivos, esto por el estigma asociado a la enfermedad y al viejismo. (20, 33, 36) Se han utilizado múltiples herramientas en PAM con HIV para tamizar por depresión, sin embargo, ninguna se encuentra validada en este contexto. Para el trastorno de estrés traumático, se ha validado PCL-5 para su uso en la atención primaria del VIH. Dado que la percepción de la depresión y otras enfermedades mentales pueden verse afectados por la cultura, es importante utilizar herramientas validadas localmente. (18, 20) GeSIDA sugiere comenzar con una de las dos escalas abreviadas [Sociedad Clínica Europea de VIH 2 (EACS) o PHQ-2] y, en caso de que la 26 escala abreviada sea positiva, continuar con una escala completa. Se recomienda iniciar con EACS-2 y seguir con HADS-D, otra posibilidad sería tamizar con PHQ-2 y continuar con PHQ-9. (32) La guía de la EACS, recomienda cribar por depresión a todo seropositivo, se sugiere realizar las siguientes preguntas de la Tabla 4 (36): Tabla 4 Tamizaje por depresión ¿Te has sentido con frecuencia deprimido, triste o sin esperanza en los últimos meses? ¿Has perdido interés en actividades de las que antes solías disfrutar? Fuente: Ryom et al., 2022, p. 96 En caso de que alguna respuesta a estas interrogantes sea afirmativa, se recomienda evaluar los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V para depresión mayor. Dichas guías recomiendan hacer tamizaje por depresión cada 1-2 años. (36) La Escala Depresión Geriátrica Yesavage, ha sido utilizada en seropositivos mayores de 50 y de 65 años. La Guía Mexicana para la Atención de las PAM que viven con VIH propone extrapolar esta herramienta comúnmente utilizada en la PAM, para el tamizaje de depresión en PAM seropositivos. El manejo del trastorno depresivo mayor en seropositivos tiene algunas particularidades que serán abordadas en el capítulo III. (20, 38-41) ➢ Esfera funcional: existe una relación clara respecto a limitación funcional, severidad de la infección por HIV y aumento de la mortalidad. La evaluación rutinaria ayuda a identificar pacientes que ameriten un seguimiento cercano. Si bien se utilizan instrumentos que evalúan las ABVD y AIVD, entre ellos Short Form (SF)–36 physical function domains, Quality of Well-Being Scaley y Karnofsky 27 Performance Status, ninguna escala funcional ha sido validada en contexto de PAM con HIV. (18) Para tener una medida objetiva, respecto a movilidad y riesgo de caídas, múltiples estudios utilizan la prueba Timed Up-and-Go (TUG). El TUG evalúa diversos componentes de la movilidad (velocidad de la marcha, balance, fuerza muscular proximal). Los Centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) de Estados Unidos, consideran que los pacientes que duran más de 12 segundos en completar el TUG están en riesgo de caída. Otras escalas utilizadas son la velocidad de la marcha en 4 y 6 metros y la SPPB (42). En general las PAM corren el riesgo de disminuir su funcionamiento físico, cognitivo, afectivo y sensorial. Se han identificado una serie de factores de riesgo que pueden incidir de forma negativa en el desempeño funcional y consecuentemente conducir a discapacidad, entre ellos: sarcopenia, fragilidad, demencias, pérdida de familiares, roles sociales entre otros. Particularmente en lo que corresponde al VIH, un conteo de linfocitos T CD4+ <200 células/mL y CV detectable se ha asociado a un incremento significativo de discapacidad. (20, 43, 44) La disminución de la capacidad funcional en PAM seropositivos, abre un escenario extenso de posibilidades, ya que estos pueden experimentar patologías relacionadas tanto con la infección propiamente, como con el envejecimiento y comorbilidades que coexistan. Esto aunado a una mayor incidencia de enfermedades respecto a seronegativos, principalmente ECV, enfermedad renal, DC, cáncer y osteoporosis. (20, 45) Los instrumentos utilizados para la VGI en la PAM seropositiva son similares a los utilizados para seronegativos: (20) o ABVD: a través del índice de Katz y Barthel: ▪ Dependencia total: 0 a 15 puntos. ▪ Dependencia severa: 20 a 35 puntos. ▪ Dependencia moderada: 40 a 55 puntos. 28 ▪ Dependencia leve: 60 a 95 puntos. ▪ Independencia 100 puntos. o AIVD: mediante el índice de Lawton y Brody: ▪ Dependencia total 0 a 1 (mujer), 0 (hombre). ▪ Dependencia grave 2 a 3 (mujer), 1 (hombre). ▪ Dependencia moderada 4 a 5 (mujer), 2 a 3 (hombre). ▪ Dependencia ligera 6 a 7 (mujer), 4 (hombre). ▪ Autónoma 8 (mujer), 5 (hombre). o Movilidad: a través instrumentos como: ▪ Tinetti, TUG y velocidad de la marcha ▪ Prueba corta de desempeño (SPPB): estratifica a los pacientes en: ▪ Robustos: 10 a 12 puntos, velocidad de la marcha en 6 metros > 1m/seg. ▪ Pre frágil: 7 a 9 puntos, velocidad de la marcha en 6 metros 0.9 a 1m/seg. ▪ Frágil: 4 a 6 puntos, velocidad de la marcha en 6 metros 0.5 a 0.8 m/seg. ▪ Discapacidad: <4 puntos, velocidad de la marcha en 6 metros <0.5 m/seg. Si bien, la literatura no describe un mayor riesgo de caídas en PAM seropositivos, el envejecimiento prematuro presente en este grupo sí implica un riesgo mayor de caídas, fracturas, hospitalizaciones, discapacidad y detrimento en la calidad de vida. Los factores de riesgo asociados a caídas recurrentes en PAM seropositivos incluyen fumar, diabetes mellitus tipo 2, multimorbilidad crónica, sexo femenino, polifarmacia, fragilidad y una SPPB alterada. (46) 29 Las mismas recomendaciones para seronegativos son extrapolables a seropositivos para prevenir caídas. Se debe prestar atención a los fármacos como las benzodiazepinas de acción larga, antiepilépticos, y antihipertensivos. La misma infección por VIH y algunos TARV favorecen la osteopenia y osteoporosis, ergo suponen un riesgo aumentado de fracturas. (47) Los CDC mediante la iniciativa STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries) proponen una guía para el abordaje de caídas. Inicialmente se realiza tamizaje de auto reporte (Tabla 5) para determinar la presencia de riesgo, los puntajes superiores a 4 aumentan las probabilidades de caídas; y de ahí se estratifica al paciente. Aquellos con un alto riesgo de caídas se deben realizar las siguientes intervenciones: (48-50) o Brindar educación y recomendaciones. o Valorar la suplementar con vitamina D y calcio. o Indicar un programa de ejercicio físico para mejorar el equilibrio. o Referir a un programa de terapia física. o Evaluar polifarmacia. o Tamizaje sensorial. o Valorar el estado cognitivo. o Descartar hipotensión ortostática. o Prescribir aditamentos para la marcha de ser necesarios. o Optimizar la seguridad en la vivienda. 30 Tabla 5 Tamizaje para auto reporte riesgo de caídas ¿Ha presentado 1 o más caídas en el último año? ¿Utiliza algún aditamento para la marcha? ¿Presenta marcha inestable? ¿Requiere asistencia física para la marcha? ¿Tiene miedo de presentar una caída? ¿Requiere apoyarse al levantarse de una silla? ¿Presenta dificultad al subirse al borde de una acera? ¿Tiene incontinencia urinaria de urgencia? ¿Presenta alteración de la sensibilidad en piernas? ¿Toma medicación con efecto hipnótico o sedante? ¿Toma antidepresivos? ¿Presenta sentimientos de tristeza o depresión? Fuente: Stevens & Phelan, 2013, p. 5 Dentro de la valoración funcional se debe considerar y corregir déficits sensoriales. Particularmente debe prestarse atención especial al déficit visual, ya que su prevalencia en seropositivos es alta y es consecuencia de los mecanismos de envejecimiento prematuro y secundarios a la TARV. Las causas más prevalentes son los errores de refracción (miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia), la degeneración macular, glaucoma, cataratas y el trastorno neuro retiniano por efecto directo del VIH. (20) ➢ Esfera Biológica: estos pacientes están expuestos a un mayor número de comorbilidades, como problemas cardiovasculares, renales, neurocognitivos, oncológicos y óseos; también presentan una mayor prevalencia de síndromes geriátricos, principalmente en aquellos que debutan con nadir de CD4+ bajo. La prevalencia de síndromes geriátricos en seropositivos de San Francisco (EE. UU.) de mayor a menor frecuencia implican dificultad para realizar más de una 31 AIVD, DC y depresión. Por su parte, en España se ha reportado con mayor frecuencia prefragilidad, polifarmacia y en tercer lugar depresión. (51, 52) En este apartado deben contemplarse aspectos como estilos de vida del paciente, sedentarismo, toxicomanías y todas las condiciones médicas preexistentes, entre ellas: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal y hepática, así como la coinfección por tuberculosis u otras ITS, la polifarmacia e inmunizaciones. Los aspectos más relevantes dentro de la evaluación de la esfera biológica en seropositivos son: (14) o Mortalidad: el índice VACS es la única escala de mortalidad validada, predice la mortalidad al primer año tras inicio de TARV y en los años posteriores. Una puntuación de 0 puntos estima que la probabilidad de muerte a 5 años es cerca del 2% y con 83 puntos de cerca del 60%. Si bien no existe evidencia científica suficiente, la utilización de una escala pronóstica puede ser útil para considerar distintas medidas terapéuticas. Por otra parte, el puntaje Dat’AIDS está validado en PAM seropositivos contemplando variables como la edad, conteo de CD4+, existencias de neoplasia no SIDA, enfermedad cardiovascular, tasa de filtración glomerular, anemia, índice de masa corporal y la presencia de cirrosis. Las escalas se adjuntan en el apartado de anexos como anexo 1 y anexo 2. (33) o Riesgo cardiovascular: las principales causas de muerte se relacionan con eventos no SIDA, como ECV (infarto e insuficiencia cardiaca) y neoplasias. Los pacientes seropositivos suelen presentar un riesgo aumentado de infarto agudo al miocardio (IAM) en comparación con seronegativos y mayor riesgo de mortalidad (específicamente hasta un 38%). Existen metaanálisis que señalan que la incidencia de ECV se han triplicado en los últimos 20 años, por su parte, es importante señalar que la Sociedad Americana de Cardiología indica que la infección por 32 VIH constituye en sí misma, un factor potenciador del riesgo cardiovascular. (53,54) La estimación del riesgo cardiovascular es compleja dado que a los factores de riesgo clásicos se les suma el efecto de la inflamación crónica e inmunoactivación causadas por el VIH y la TARV. Si bien, la escala de Framingham es la más utilizada, únicamente la ecuación D.A.D. incluye variables específicas de la infección por el VIH. Dichas escalas se adjuntan en el apartado de anexos, como anexo 3 y anexo 4. (33) o Nefropatías: su prevalencia es variable, aumenta de manera significativa con la edad y su etiología es diversa, ya que deben tenerse en cuenta las nefropatías vinculadas a la propia infección por VIH, a la TARV, por otras infecciones concomitantes y las asociadas al envejecimiento. (55) La nefrotoxicidad relacionada a la TARV se debe a alteraciones de algunas proteínas transportadoras del túbulo contorneado proximal, como a la acumulación de cristales en el túbulo, lesiones vasculares o toxicidad mitocondrial precipitada por la TARV. Los fármacos que se describen con mayor frecuencia son el Tenofovir disoproxil fumarato (TDF), que suele revertir parcialmente tras su suspensión y los Inhibidores de proteasa (IP). Gracias al uso de TARV precoz y menos nefrotóxica, se ha modificado el perfil de las enfermedades renales, conduciendo a una menor incidencia de nefropatía asociadas al VIH. (14) Más allá de la edad, los principales factores de riesgo asociados son diabetes mellitus, hipertensión arterial, raza negra, coinfección por virus de hepatitis B o C, bajo nadir de linfocitos CD4+, alta CV del VIH, uso de fármacos nefrotóxicos. El uso de TDF con potenciadores farmacocinéticos, como ritonavir o cobicistat, incrementa la nefrotoxicidad del TDF al aumentar sus concentraciones séricas. 33 GeSIDA y las guías de la EACS recomiendan evaluar los factores de riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) con cualquiera de las dos escalas que se mencionan a continuación: (14, 33, 56) • Cohorte D:A:D: determina el riesgo de presentar ERC a largo plazo en seropositivos, contempla el inicio o cambios de TARV con fármacos nefrotóxicos. Existe una escala abreviada y otra completa. Para riesgos intermedios y altos se valorar factores de riesgo cardiovascular modificables, considerar uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II y restringir el uso de nefrotóxicos. • Cohorte veteranos: estima el riesgo de desarrollar ERC a 5 años, en pacientes que utilizan TDF, permitiendo determinar el number needed to harm del tenofovir según el puntaje obtenido. • KDIGO: no se ha validado su capacidad predictiva en seropositivos. Las escalas D:A:D y Veteranos se adjuntan en el apartado de anexos, como anexo 5 y anexo 6. Se debe estimar el riesgo ERC o progresión en cada visita para realizar un diagnóstico oportuno. Los marcadores que deben contemplarse son: • Proteinuria • Edad >60 años • Aclaramiento ≤70 mL/min/1.7m2 • Diabetes • ECV previos • CD4+ <200 cel/ml • Presencia de coinfecciones • Hipertensión Ante alteraciones en la función renal se debe descartar el uso de nefrotóxicos, y realizar estudios de imagen a descartar otras etiologías. Es importante también contemplar que la proteinuria refleja mejor la 34 progresión de la enfermedad renal que el aclaramiento renal; y constituye en sí misma un factor de mortalidad. (14) En seropositivos se recomienda realizar las mismas medidas de control de la ERC que se realizan en seronegativos, con modificaciones de factores de riesgo y estilo de vida (suspensión de tabaquismo, control del peso y dieta), tratar dislipidemia y diabetes, evitar y/o ajustar dosis de fármacos en caso necesario. Iniciar IECAS o antagonistas de los receptores de la angiotensina-II en caso de hipertensión y/o proteinuria. Las indicaciones para diálisis son las mismas, y en caso de ser candidatos para trasplante renal deben cumplir además los siguientes criterios: ausencia de tumores o infecciones oportunistas activas, CD4+ >200 células/ml, CV VIH <50 copias/ml. No obstante, cada caso debe individualizarse, y se debe ofrecer una valoración por nefrología según corresponda. En adultos en general, las guías de la EACS recomiendan: (14, 36) • Inicio precoz de TARV, y ante la sospecha enfermedad por inmunocomplejos VIH valorar uso de inmunosupresores. Considerar biopsia renal para confirmar el diagnóstico histológico. • Contemplar el reemplazo de TDF por Tenofovir alafenamida fumarato (TAF) si: ▪ Relación proteína/creatinina entre 15-50 mg/mmol ▪ Aclaramiento > 60 mL/min/1.73m2, pero con disminución de 5 mL/min/1.73m2 por año durante al menos 3 años consecutivo o una disminución del 25% desde el inicio de la TARV. ▪ Comorbilidades con alto riesgo de ERC. ▪ Peso corporal <60 kg. 35 ▪ Uso de IP potenciados con ritonavir como tercer agente. • Reemplazar TDF por otro medicamento o TAF si: ▪ Aclaramiento ≤ 60 mL/min/1.73m2. ▪ Relación proteína/creatinina >50 mg/mmol. ▪ Medicación concomitante nefrotóxica. ▪ Toxicidad previa de TDF (tubulopatía renal proximal). o Osteoporosis y osteopenia: la definición de ambas condiciones es la misma que para seronegativos. El inicio de la TARV per se produce una pérdida de la densidad mineral ósea del 2 al 6% que se estabiliza aproximadamente tras el segundo año de su inicio TARV. Esto se traduce en un doble de riesgo para ambas condiciones en personas seropositivas con respecto a la población general. Dentro de los factores de riesgo asociados se presentan: (14, 36, 57- 58) • Edad. • Mayor prevalencia factores de riesgo tradicionales como tabaquismo, bajo índice de masa corporal, niveles bajos de vitamina D, menopausia precoz, hepatopatía o ERC. • Factores asociados a la infección por el VIH: estado inflamatorio crónico, síndrome de reconstitución inmunitaria, algunos tipos de TARV como el TDF y los IP. Para la evaluación del riesgo de fractura se cuentan con las siguientes escalas (14, 33, 36): • FRAX: calcula la probabilidad de fractura por fragilidad a 10 años. Considera factores de riesgo clínicos, y se puede calcular con o sin conocer la densidad mineral ósea. Esta estimación se recomienda en seropositivos con uno o más factores de riesgo clásicos para fractura o antecedente de fractura osteoporótica previa. Se adjunta escala en anexos como anexo 7. 36 • Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA): es el gold standard para evaluar la densidad mineral ósea en cadera y columna lumbar, y para predecir el riesgo de fracturas óseas. Se recomienda en aquellos con 1 o más de los siguientes riesgos: ▪ FRAX > a 10 ▪ Elevado riesgo de caídas ▪ Fracturas de bajo impacto ▪ Hipogonadismo clínico ▪ Tratamiento con glucocorticoides (5 mg de prednisona o equivalente/día durante > 3 meses) Para el abordaje de osteoporosis en contexto de pacientes seropositivos debe tenerse en consideración las siguientes recomendaciones: (14, 33, 36, 59-61) • Inicio de bifosfonatos tras el diagnóstico de osteoporosis. • Ejercicio físico mínimo 3 veces por semana por 30-45 minutos • Suspender el consumo de tabaco y alcohol. • Dieta rica en calcio (1 a 2 g diarios) y vitamina D (800-1000 UI diarias). • Optimizar TARV (se discutirá en el capítulo III). • Reevaluar el riesgo de fractura tras 5 años de tratamiento con bifosfonatos. La DXA es útil para monitorizar la terapia para tratar la osteoporosis después de 2 años de tratamiento y la necesidad de continuar el tratamiento debe reevaluarse después de 3-5 años. Asimismo, se sugiere prolongar el tratamiento sólo en pacientes con alto riesgo de fracturas. • Otras opciones farmacológicas como denosumab y teriparatida carecen de estudios que demuestren su efectividad en seropositivos. • Si hay deficiencia de vitamina D, (< 25 nmol/L), se recomienda suplementar y controlar a 3 meses. Luego mantener 800-2000 UI diarios. 37 o Polifarmacia: los Criterios de Beers de la Sociedad Americana de Geriatría y STOPP-START (Screening Tool of Older Person´s Prescriptions-Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) se han utilizado de forma amplia en la población en general y, recientemente, se han empezado a utilizar en pacientes seropositivos para guiar la prescripción adecuada de fármacos. La reducción de la polifarmacia tiene el beneficio potencial de mejorar el apego a la TARV. En general se recomienda en PAM seropositivo (20, 62-64): • Revisión de la medicación cada 6 meses en pacientes con polifarmacia y, al menos anual para los demás. • Estrategias para reducir regímenes terapéuticos complejos. • Revisión de esquemas de fármacos tradicionales y alternativos. • Valorar si hay prescripciones inadecuadas aplicando los criterios STOPP-START. • Empezar lento y avanzar lento en el aumento de fármacos no TARV. GeSIDA propone una guía de desprescripción de la terapia no antirretroviral elaborada específicamente para seropositivos. Acorde a esta, los pacientes frágiles, con expectativa de vida limitada o con un mayor riesgo global de no conseguir los objetivos farmacoterapéuticos serán los candidatos prioritarios para desprescripción. (64) Las interacciones medicamentosas más comúnmente reportadas son TARV se valoran en el capítulo III. Las herramientas más utilizadas son la herramienta de la Universidad de Liverpool y el sitio infodrugs. Estos pueden ser consultarse en las siguientes direcciones (14): • https://www.hiv-druginteractions.org • http://infodrogas-vih.org/index.html Al priorizar ciertos fármacos en seropositivos, la TARV ocupa el primer lugar, ya que repercute positivamente en la supervivencia del paciente, de ahí que el resto de los fármacos deben adaptarse en lo posible a la TARV. El segundo lugar es para los fármacos que controlan las comorbilidades del 38 paciente y, posteriormente, los tratamientos sintomáticos que no puedan evitarse. (14) Se debe considerar que ciertos síndromes geriátricos pueden aparecer como consecuencia del efecto adverso de un fármaco. Los más comúnmente asociados a polifarmacia son las caídas, el DC, trastornos del apetito, incontinencia y estreñimiento. Se ha descrito que con la TARV cada fármaco adicional aumenta 1.4 veces el riesgo de caídas del paciente. (14, 64) Según EACS, existen diez familias de fármacos a evitar en PAM seropositivos, entre ellos antihistamínicos de primera generación, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos atípicos, agentes espasmolíticos urológicos, laxantes estimulantes, antinflamatorios no esteroideos, digoxina, sulfonilureas de larga duración. (36) o Tamizaje de neoplasias: los seropositivos tienen mayor riesgo de neoplasias como el cáncer anal, recto, mama, próstata, linfoma de Hodgkin, cáncer de pulmón, riñón, laringe y el carcinoma hepatocelular. Asimismo, existen condiciones definitorias de SIDA como el sarcoma de Kaposi, el linfoma inmunoblástico, el linfoma de Burkitt, el linfoma no Hodgkin primario del SNC y el cáncer cervical invasivo. (65-67) A pesar de que se ha demostrado una mayor frecuencia de neoplasias no definitorias de SIDA, las recomendaciones en general de tamizaje son similares a las de seronegativos. Es importante considerar que el tratamiento oncológico en PAM seropositivos con enfermedad no controlada o con complicaciones graves, probablemente no prolongará su expectativa de vida, ergo debe tenerse en consideración el pronóstico individual y las preferencias del paciente. Es razonable tamizar seropositivos con expectativa de vida de 5-10 años en tanto tengan CD4+ > 350 células/mL o CV suprimida. Asimismo, deben realizarse estrategias de prevención como la suspensión del tabaquismo y aplicación de vacunas contra el Virus del papiloma humano (VPH) y hepatitis B. (20, 67) 39 Al tamizar seropositivos, se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos: • No hay evidencia clara que la infección por VIH aumente el riesgo de cáncer de mama, próstata o colorrectal. En estos contextos, el tamizaje en seropositivos no difiere del utilizado en seronegativos. (20) • En tabaquistas seropositivos la incidencia de cáncer de pulmón es de dos a cuatro veces mayor que en seronegativos. No obstante, las recomendaciones de tamizaje no varían. (20, 36) • Las mujeres seropositivas tienen un riesgo elevado de displasia y cáncer cervical. Se ha visto que esta población tiene una mayor prevalencia de VPH y mayor probabilidad de infección con los serotipos de alto riesgo. Por tanto, se recomienda tamizar al momento del diagnóstico de la infección por VIH y después cada 6-12 meses. (20, 68) • El riesgo de cáncer anal es mayor y tiene peor pronóstico. Dentro de las poblaciones de alto riesgo se incluyen HSH, inmunosupresión farmacológica, antecedente de condilomas anogenitales, así como las mujeres con histologías cervicales anormales. No hay consenso respecto al tamizaje mediante citología anal, no obstante, en estos grupos mencionados, se sugiere que sean tamizados al momento del diagnóstico del VIH y luego cada año. (36, 69) • La coinfección de VIH con virus de hepatitis C o B acelera la progresión de las hepatopatías. Asimismo, los hepatocarcinomas en estos contextos son más agresivos y de peor pronóstico. No hay guías de tamizaje por lo que se siguen las recomendaciones habituales de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas con ultrasonido cada 6 a 12 meses en los siguientes escenarios y determinación de alfa feto proteína: (20, 36, 70) ▪ Coinfección VIH y hepatitis C en pacientes con cirrosis. ▪ Coinfección VIH y hepatitis B crónica (con y sin cirrosis) 40 ▪ Hepatitis B crónica sin cirrosis: cuando exista al menos una de las siguientes: hepatitis activa o CV elevada (> 100000 copias/mL), antecedente familiar de hepatocarcinoma, hombres asiáticos > 40 años, mujeres asiáticas > 50 años, ascendencia africana. ▪ Hepatitis B con cirrosis: todos siempre y cuando la su sobrevida sea suficiente para evidenciar beneficios. o Inmunizaciones: la vacunación reduce la morbimortalidad. Se deben tomar en consideración los siguientes aspectos (14, 20): • Las vacunas con virus vivos atenuados se contraindican cuando los linfocitos CD4+ <200 cel/mL. • La respuesta protectora es menor respecto a seronegativos, y aumenta tras una TARV eficaz y CD4+ >200 cel/mL. • La seguridad de las vacunas inactivadas es similar que en seronegativos. • Algunas vacunas como DT, pueden generar elevaciones transitorias de la viremia de baja intensidad, sin un impacto en la evolución de la infección por el VIH. En la tabla 6 se resumen las recomendaciones de vacunación del consenso sobre PAM con infección por el VIH de la SEGG. Se deben contemplar los siguientes aspectos en lo referente a la vacunación (14, 20, 36): • Difteria/Tétanos/Tosferina: se considera una adecuada inmunización contar con 5 dosis a lo largo de la vida. • Influenza: disminuye la incidencia de enfermedad gripal, recomendándose aplicación anual. • Hepatitis A: la vacuna monovalente muestra mejores resultados de seroconversión. • Hepatitis B: la seroconversión varía según el conteo de CD4+, el uso de altas dosis puede aumentar la probabilidad de seroconversión. 41 • Neumococo: tiene eficacia probada a bajos conteos de CD4+. Está indicada independientemente del nivel de CD4+ o que se haya o no iniciado la TARV. • COVID-19: a la actualidad, todas las vacunas están indicadas en las personas con el VIH, indistintamente del conteo de CD4+. • VPH: se recomiendan 3 dosis, incluso con displasias de alto grado para prevención secundaria. • Streptococcus pneumoniae: se recomienda una dosis de la vacuna conjugada 13-valente incluso si se vacunaron con la PPV-23. Algunas directrices indica una dosis de PPV-23 al menos 2 meses después de PCV-13. No hay recomendación de dosis de refuerzo. • Varicela Zoster: realizar serología si no hay historial de exposición, se recomienda vacunar en tanto los CD4+ sean >200 cel/mL. • Fiebre amarilla: se contraindica en caso de neoplasias hematológicas o afectación del timo, la dosis es única. • Rabia: Con CD4+ < 200 células/mL o viremia no suprimida ▪ Vacunación preexposición con 3 dosis (0, 7, 28 días) y controlar títulos de anticuerpos 14 días después. ▪ Profilaxis postexposición incluye inmunoglobulina antirrábica. Si se aplicó vacuna antirrábica preexposición con CD4+ > 200 células/mL. ▪ Profilaxis postexposición se da igual que para inmunocompetentes. 42 Tabla 6 Recomendaciones de vacunación en PAM seropositivos Vacuna Recomendación Dosis dT / DTpa Recibir al menos 5 dosis a lo largo de la vida Se recomienda un refuerzo cada 10 años hasta llegar a un acumulado de 5 dosis, independientemente de la cantidad de dosis recibida se recomienda un refuerzo a los 65 años. Haemophillus influenza b Pacientes asplénicos o en tratamiento con eculizumab Hepatitis A A todos los seropositivos Valorar seroconversión al mes de la 2° dosis. De preferencia administrar tras un conteo de CD4+ >200/mm3 Dos dosis a los 0 y 6 - 12 meses o 6-18 meses, según la vacuna utilizada. La aplicación de una tercera dosis se reserva para aquellos pacientes sin seroconversión Hepatitis B Aplicar a todos los pacientes Confirmar seroconversión a las 4 o 5 semanas de la última dosis, en caso de no presentarse repetir esquema con 3 dosis a 0, 1 y 2 meses. De preferencia administrar tras un conteo de CD4+ >200/mm3 4 dosis de 40 ϻg a los 0, 1, 2 y 6 meses Influenza Administrar anualmente, se contraindica la vacuna atenuada Meningococo Aplicar a todos los pacientes 2 dosis a las 8 y 12 semanas Neumococo Aplicar a todos los pacientes Tras haber completado esquema se recomienda un refuerzo en >65 años, con VPP-23, siempre y cuando hayan pasado al menos 5 años de la última dosis. Sarampión, rubeola y paperas Contraindicada con un conteo de CD4+ <200/mm3 2 dosis separadas por al menos 4 semanas. Varicela Contraindicada con un conteo de CD4+ <200/mm3 Realizar serologías, ante la ausencia, se recomienda aplicar 2 dosis separadas por 4 u 8 semanas. Herpes zoster Contraindicada con un conteo de CD4+ <200/mm3 2 dosis separadas por al menos 3 meses. Fuente: Polo et al, 2021, p. 84 ➢ Nutricional: la mayoría de las complicaciones nutricionales descritas en seropositivos se han relacionado con la activación inmunológica crónica. Siendo 43 frecuentes los cambios en la composición corporal, la pérdida de peso, la desnutrición y las alteraciones metabólicas asociadas a la TARV. Además, ciertas deficiencias de micronutrientes se asocian a un incremento de la morbimortalidad. (71,72) Ocurren cambios en la composición corporal propios del envejecimiento normal, así como otros secundarios a la TARV (lipodistrofia periférica) y pérdida de la masa muscular y sarcopenia (se ha documentado hasta en un 18 al 48%). El riesgo aumentado de desnutrición obedece a: (20) • Lesión directa del tubo intestinal. • Hiporexia asociada a fármacos o secundaria a náuseas y vómitos. • Síndromes de malabsorción. • Depresión. Si bien no existe un método universalmente aceptado para la evaluación nutricional en este contexto, se deben considerar indicadores clínicos, nutricionales, antropométricos, bioquímicos y funcionales. (20) La evaluación completa y las recomendaciones del estado nutricional compete al especialista en esta disciplina. No obstante, se ha propuesto inicialmente de una forma práctica el Examen Mínimo del Estado Nutricional. Este tamizaje tiene una correlación con morbimortalidad y permite identificar PAM desnutridas o en riesgo de desnutrición. Incluso hasta el 75% de las personas pueden ser clasificados adecuadamente sin parámetros bioquímicos (sensibilidad del 96% y especificidad del 98%). (73) Una vez identificado el problema nutricional según su gravedad se deberá implementar una estrategia de intervención, teniendo como guía el diseño de un plan alimenticio individualizado y adaptado a las necesidades de cada paciente. La OMS recomienda en seropositivos asintomáticos incrementar los requerimientos energéticos en un 10% y sintomáticas del 20 al 30%. (20) Las recomendaciones generales de la EACS son: (36) 44 • Consumo calórico acorde al gasto energético. • Limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y carbohidratos refinados. • Consumo de sal < 3g/día. • Aumentar el consumo de pescado, aves y carne magra. • Evitar los atracones. • En obesidad y sobrepeso evitar la inanición. • Ingesta de grasas < 30 %. • Aumentar el consumo de vegetales, frutas y fibra. La Guía Mexicana emite las siguientes recomendaciones nutricionales (Tabla 7). (20) Tabla 7 Recomendaciones nutricionales para PAM seropositivos Generales Requerimientos -Seguimiento por nutricionista -Agua 35-40 ml/40 ml/kg de peso actual -Ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexanoico -Considerar reposición vitamina B12, selenio y ácido linolénico -Suplementación nutricional con fórmula de ser necesario -La nutrición parenteral puede plantearse en escenarios especiales para evitar pérdida de peso y trastornos nutricionales no reversibles Asintomático 30 kcal/kg/día Sintomático 35/45 kcal/kg/día -Carbohidratos 45 a 55% -Lípidos 25-35% -Proteína acorde a la condición: Estable: 1.2-1.5 g de proteína/kg/día Agudo: 1.5-2 g de proteína/kg/día Complicaciones por comorbilidades: 2-2.5 g de proteína/kg/día Fuente: CENSIDA, 2022, p. 52 45 Dentro de la esfera nutricional es de importancia hacer mención sobre la sarcopenia y la fragilidad; ya que estos síndromes geriátricos impactan considerablemente en la morbimortalidad del seropositivo: o Sarcopenia: a pesar de ser un tema controversial es una entidad claramente descrita, el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP2) ha establecido las pautas diagnósticas y operativas de este nuevo síndrome geriátrico. (74) El principal factor de riesgo para sarcopenia primaria es la edad, ya que a partir de los 50 años se presenta una disminución anual de 1-2 % en la masa muscular. Dentro de las causas de sarcopenia secundaria se incluyen las enfermedades inflamatorias crónicas como el VIH, la inmovilidad, el sedentarismo, malabsorción, desnutrición, algunos fármacos y patologías médicas avanzadas como la falla cardiaca, enfermedad renal, hepática y pulmonar. El VIH puede llevar a una pérdida acelerada de la fuerza y masa muscular, la cual es capaz de causar sarcopenia o caquexia (condición definitoria de SIDA). (76-78) La sarcopenia en seropositivos se ha asociado con una regulación al alta de genes relacionados con el envejecimiento muscular y la fibrosis, así como elevación de ciertas citocinas como TNFα, IL-1 y IL6. Actualmente no existen recomendaciones específicas para la prevención, detección y tratamiento de la sarcopenia en seropositivos, por lo que la Guía Mexicana para la atención de PAM seropositivos sugiere extrapolar las recomendaciones para la población general. (20, 77-78) EWGSOP 2 recomienda el uso del cuestionario SARC-F de auto reporte en pacientes con signos característicos de sarcopenia. Este cuestionario (Tabla 8) consta de 5 preguntas a las que se les asigna un puntaje. Cuando la sumatoria es ≥ 4, el diagnóstico de sarcopenia es altamente probable. (20, 79) 46 Tabla 8 Cuestionario SARC-F para tamizaje de sarcopenia Variable Pregunta Puntaje Fuerza ¿Qué tan difícil le resulta levantar y cargar 4,5 kg? Nada = 0 Un poco = 1 Mucho o es imposible = 2 Asistencia para caminar ¿Qué tan difícil le resulta caminar a través de la habitación? Nada = 0 Un poco = 1 Mucho o es imposible = 2 Levantarse de una silla ¿Qué tan difícil le resulta levantarse de la silla o la cama? Nada = 0 Un poco = 1 Mucho o es imposible = 2 Subir gradas ¿Qué tan difícil le resulta subir 10 escalones? Nada = 0 Un poco = 1 Mucho o es imposible = 2 Caídas ¿Cuántas caídas ha tenido en el último año? Nada = 0 Un poco = 1 Mucho o es imposible = 2 Fuente: Malmstrom et al., 2016, p. 2 La figura 2 muestra el abordaje que propone la EWGSOP 2 para el diagnóstico de sarcopenia, la baja fuerza muscular constituye actualmente la medida más confiable de función muscular. La sarcopenia es probable cuando se detecta baja fuerza muscular, el diagnóstico se confirma con la presencia de baja cantidad o calidad muscular mediante DXA, análisis de bioimpedancia, tomografía axial computarizada (TAC), RMN. Cuando existe baja fuerza muscular, baja cantidad o calidad muscular y bajo desempeño físico la sarcopenia se considera severa. (74) EWGSOP2 recomienda para valorar la fuerza muscular la dinamometría, para la medición de la calidad de la masa muscular la DXA, no obstante, dado que su uso está limitado a escenarios clínicos, una alternativa adecuada es la 47 bioimpedancia; que, si bien no mide la masa muscular directamente, realiza una estimación de esta, basada en la conductividad eléctrica de todo el cuerpo. Para la evaluación del desempeño muscular puede hacerse mediante la medición de la velocidad de la marcha en 4 metros. El inicio de la TARV es una estrategia de prevención de la sarcopenia, pero su evidencia es insuficiente. (20, 71-83) Figura 2 Abordaje diagnóstico de sarcopenia Fuente: Cruz-Jentoft et al., 2010, p. 24 SARC-F Positivo o Sospecha clínica Baja fuerza muscular Dinamometría <27 kg hombre y <16 kg mujer, ó test levántese de la silla >15 segundos en 5 ocasiones Sarcopenia probable Baja calidad / cantidad muscular DXA, TAC, RMN ó Bioimpedancia: -Masa apendicular <20 kg hombre y <15 kg mujer. -Índice apendicular <7.0 kg/m2 hombre <5.5 kg/m2 mujer Sarcopenia confirmada Bajo desempeño físico Velocidad de la marcha ≤0.8 m/s, SPPB ≤8, TUG ≥20 s, ó caminata de 400 m (no completa o tarda ≥6 min para completar) Sarcopenia severa 48 o Fragilidad: es un síndrome potencialmente reversible, caracterizado por debilidad física y vulnerabilidad secundario a un decline en las reservas fisiológicas, que predispone a eventos adversos en salud. En seropositivos, es un predictor caídas, hospitalizaciones, fracturas, disminución de la movilidad, discapacidad y mortalidad. (14 ,85-89) Tiene una prevalencia global del 18%, siendo mayor con la edad, sexo femenino, bajo nivel socioeconómico y la presencia de comorbilidades. (36) Los seropositivos tienen un mayor riesgo de fragilidad, la cual guarda relación con la CV, el nadir de CD4+ y la duración de la infección por VIH. Por este motivo, es recomendable considerar la introducción de escalas para medir la fragilidad en esta población. (36, 84) Los dos instrumentos más utilizados para identificar fragilidad en población general y en seropositivos, son el fenotipo de fragilidad de Fried y el índice de Fragilidad de acumulación de déficits, ambos se describen en la tabla 9. Si bien, no hay consenso en cómo identificar la fragilidad en seropositivos, su diagnóstico oportuno permite implementar acciones que la reviertan si se detecta precozmente. (14, 84) El fenotipo de fragilidad de Fried es comúnmente utilizado en la investigación del VIH y ha sido implementado para uso clínico con 5 componentes. De acuerdo con este, los individuos se pueden clasificar en robustos (0 ítems), prefrágiles (1-2 ítems) y frágiles (3-5 ítems). (84) • Pérdida de peso en el año previo ≥ 4.5 kg. • Auto reporte de fatiga. • Bajo nivel de actividad física y gasto energético: definido como necesidad de ayuda para caminar o no poder caminar • Lentitud: definida como un tiempo ≥19 seg en la prueba TUG. • Debilidad: fuerza anormal a la exploración física. 49 Tabla 9 Diagnóstico de fragilidad. Fenotipo de fragilidad de Fried e índice de Fragilidad de acumulación de déficits Fenotipo de fragilidad Índice de fragilidad Estatutos por valorar Pérdida de peso involuntaria ≥ 4.5Kg en un año. Ánimo decaído Alteración en la velocidad de la marcha Afectación en la actividad física Debilidad muscular por dinamometría Se estima contemplando variables clínicas, estudios de laboratorio y variables subjetivas del usuario. Pueden tomarse en cuenta déficit sensoriales y afectaciones propias de la edad Interpretación Robusto 0 estatutos alterados Prefrágil 1 a 2 estatutos alterados Frágil 3 a 5 estatutos alterados Robusto < 0.25 Frágil 0.25 a 0.4 Muy frágil >0.4 Fuente: Polo et al., 2021, p. 55 El documento de consenso sobre edad avanzada e infección por el VIH de la SEGG, recomienda tamizar por fragilidad a todos los seropositivos mayores de 50 años, y en quienes se detecte, se recomienda realizar una VGI. Los pacientes prefrágiles y frágiles se pueden beneficiar de medidas preventivas funcionales y cognitivas. En aquellos con discapacidad el manejo se centra en medidas confort y limitación de intervenciones terapéuticas agresivas. (36, 93) En los pacientes frágiles EACS extrapola lo demostrado en población general frágil y brindan las siguientes recomendaciones: (36, 94) • Prescribir actividad física. • Reducción de polifarmacia. • Tratar las posibles causas reversibles de fatiga. 50 • Estudiar las pérdidas de peso no intencionadas y suplementar la dieta. • Considerar el aporte proteico de la dieta. • Corregir el déficit de vitamina D. La figura 3 es una propuesta del abordaje de fragilidad en seropositivos recomendados por la SEGG. Figura 3 Abordaje de fragilidad en PAM seropositivos Fuente: Polo et al., 2021, p. 57 ➢ Esfera social: suelen presentar una serie de dificultades particulares, agravado con el estigma del envejecimiento, al mismo tiempo que tienen menor soporte familiar y social. La entrega del diagnóstico a familiares y personas Seropositivos Tamizaje con velocidad de marcha o SPBB Robusto (Control usual*) Pre fragil Sin Síndromes geriátricos (Control usual*) Con Síndromes geriátricos Frágil Realizar VGI Abordaje multidisciplinario *Control usual Recomendaciones Dieta Ejercicio 51 cercanas es un proceso complejo por una mayor incertidumbre relacionado a la enfermedad, la TARV y el mismo envejecimiento. (14) Entre los factores sociodemográficos determinantes de la calidad de vida relacionada con salud se encuentra el sexo femenino, ya que se reporta una peor calidad de vida. Entre los predictores más importante se encuentran la desigualdad social, en particular la situación socioeconómica. La pobreza y las dificultades económicas son un factor de vulnerabilidad. Un estudio alemán en seropositivos encontró una relación directa entre el estado socioeconómico, comorbilidades, riesgo de caídas y peor calidad de vida relacionada con salud. (95) Por otra parte, un estudio español reveló que los PAM seropositivos pueden haber desarrollado más resiliencia, y esto puede jugar un papel relevante en un proceso de envejecimiento saludable (96). No se cuenta con escalas validadas que evalúen la esfera social en este contexto, sin embargo, es razonable referir al especialista en trabajo social, según los indicadores que aplican para PAM seronegativos y según sospecha clínica. 52 CAPÍTULO II RETOS TERAPÉUTICOS DE LA TARV ACORDE A LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA MISMA EN LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR Los objetivos de la TARV son llevar al paciente a un estado duradero de supresión de la CV, mantener la función inmunológica, disminuir la mortalidad secundaria a la actividad del VIH y prevenir la transmisión a terceros. En la actualidad la mayoría de los esquemas terapéuticos de TARV incluyen dos o más fármacos, estos deben ser seleccionados de forma individual según las comorbilidades preexistentes, tratamientos crónicos y adherencia del paciente. Dentro de la TARV se tienen las siguientes familias (97). Inhibidores de transcriptasa inversa (ITI): se compone de dos subgrupos ➢ Inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa (ITIANs): ejercen su acción bloqueando el sitio catalítico de la ADN polimerasa transcriptasa inversa dependiente de ARN; para su activación deben ser fosforilados intracelularmente. Sufren eliminación renal (requieren ajuste según la tasa de filtración glomerular), no son metabolizados a nivel del citocromo P450 y presentan una adecuada biodisponibilidad vía oral; misma que puede aumentarse al consumirse con alimentos (específicamente el TDF y la Didanosina). Esta familia se compone de otros dos grupos (98). o ITI análogos de nucleósidos (99): ▪ Zidovudina (AZT): tiene la mejor penetrancia a nivel de barrera hematoencefálica, relevante en pacientes con afectación cognitiva secundaria a la actividad del VIH, en quienes reduce la incidencia de los diagnósticos de demencia por VIH. ▪ Didanosina (ddl) ▪ Zalcitabina (ddC) ▪ Estavudina (d4T) ▪ Lamivudina (3TC) 53 ▪ Emtricitabina (FTC) ▪ Abacavir (ABC): sufre gluconización hepática y es metabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa, ergo el consumo de alcohol y ABC pueden aumentar la concentración plasmática hasta en un 40%. o ITI análogos de nucleótidos: incluye el TDF y al TAF. ➢ Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa inversa (ITINANs): suelen prescribirse como esquema de terapia inicial, se caracterizan por poseer una baja barrera genética (alta sensibilidad a perder su eficacia), ser metabolizados por el citocromo P450 (autoinduciendo su metabolismo y presentando mayores interacciones medicamentosas), su biodisponibilidad aumenta con los alimentos. No se recomiendan en hepatópatas Child-Pug C, y en estadio Child- Pug B su uso debe ser con precaución; no requieren ajustarse según la función renal y no inhiben la replicación del VIH-2. En este grupo se encuentran (98, 99): o Nevirapina (NVP): único con una biodisponibilidad que no se altera significativamente con el uso consumo de alimentos o antiácidos. o Efavirenz (EFV) o Etravirina (ETV): se elimina principalmente vía fecal, presenta múltiples interacciones con dexametasona de uso crónico, antiarrítmicos y antiepilépticos. o Rilpivirina (RPV): produce menor afectación del perfil lipídico, presenta múltiples interacciones con dexametasona de uso crónico, inhibidores de bomba de protones, antagonistas de los receptores H2, antiácidos y antiepilépticos. Se recomienda un lapso de al menos dos horas entre su consumo y el de antiácidos. 54 Inhibidores de proteasa (IP) Inhiben la proteasa responsable de la maduración del VIH tipo 1 y tipo 2, produciendo únicamente viriones no infecciosos, se catalogan como de alta barrera genética (se requieren varias mutaciones para generar resistencia). Se recomienda potenciarlos con Ritonavir a dosis bajas para reducir el metabolismo intestinal y hepático, elevando sus concentraciones séricas mejorando aún más su perfil de resistencias. El efecto adverso de esta familia es la intolerancia gástrica, seguida por alteraciones en el metabolismo lipídico. (98, 99) Al ser metabolizados por el CYP3A4 se recomienda usar con precaución en hepatópatas Child-Pug B, y no se recomienda en Child-Pug C. En caso de usar fármacos que eleven el pH gástrico debe distanciarse su administración por dos horas. No suelen requerir ajuste según filtración glomerular, su biodisponibilidad mejora con alimentos, dentro de este grupo se encuentran (100): ➢ Saquinavir (SQV): tiene baja biodisponibilidad vía oral y una baja afectación del perfil lipídico; está indicado para VIH-1. ➢ Indinavir (IDV): su biodisponibilidad disminuye con los alimentos, por lo que se recomienda distanciar 2 horas de las comidas. No se recomienda administrar con ATV, EFV o NVP ➢ Ritonavir (RTV): su uso actual es como potenciador y no de forma aislada. ➢ Fosamprenavir (FPV): su biodisponibilidad disminuye con los alimentos en las presentaciones en solución, no así con los comprimidos, se desaconseja su uso con simvastatina y lovastatina por el alto riesgo de rabdomiólisis. ➢ Lopinavir/ritonavir (LPV/r): gran afectación de perfil lipídico y diarrea. No se recomienda administrar con EFV, NVP y antiepilépticos. ➢ Atazanavir (ATV): puede producir una baja afectación del perfil lipídico, de administrarse en conjunto con TDF debe de ser potenciado con RTV, de lo contrario se disminuye su concentración sanguínea. No se recomienda administrarse junto con la familiar ITINAN; está indicado para VIH-1. ➢ Tipranavir (TPV): gran afectación de perfil lipídico. ➢ Darunavir (DRV): presenta menor afectación gastrointestinal, lipídica. 55 Inhibidores de la entrada (IE) ➢ Inhibidores de fusión (IF) (99): o Enfuvirtida (T-20): no es activo contra VIH-2, requiere administración vía subcutánea ya que es un oligopéptido, la coadministración con otros tipos de TARV se reserva para paciente que han tenido múltiples esquemas de TARV y sin otras opciones de tratamiento, la farmacocinética en AM no se encuentra completamente esclarecida. ➢ Inhibidores de correceptores (IC): o Maraviroc: inhiben el receptor CCR5, por lo que previo a su prescripción requiere la realización de una prueba de tropismo viral que confirme que el virus identificado presenta un tropismo R5 puro, caso contrario (VIH con tropismo X4 o mixto R5/X4) se contraindica su utilización. Los alimentos no afectan significativa