UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS ROL DE LA TIMECTOMÍA TORACOSCÓPICA EN EL MANEJO DE LA MIASTENIA GRAVIS Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Cirugía Torácica General para optar por el grado y título de Subespecialista en Cirugía de Tórax DR. CARLOS ANDRÉS GAMBOA PACHECO 2023 ii DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS Dedicado a mis padres Carlos y Roxana, quienes inculcaron en mí el valor del trabajo, el respeto y la perseverancia para alcanzar las metas. A Gabriel, por incentivarme a aceptar este reto, apoyarme y acompañarme. Agradezco a la Dra. Andrea Mata, al Dr. William Guido, al Dr. Albert Bolaños, al Dr. Rodrigo Chamorro y al Dr. José A. Mainieri, por guiarme, enseñarme y aconsejarme a lo largo de la residencia. Así también, al Dr. Andrés Volio, al Dr. Renato Brenes y al Dr. Ricardo Alfaro, por las oportunidades brindadas y conocimientos compartidos. iii “Esta Tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Cirugía Torácica General de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en el Programa de Posgrado en Cirugía Torácica General” ________________________________________________ Especialista en Cirugía General y Cirugía de Tórax / Dra. Andrea Mata Blanco Directora de Tesis ________________________________________________ Especialista en Cirugía General y Cirugía de Tórax / Dr. Rodrigo Chamorro Castro Profesor Lector ________________________________________________ Especialista en Cirugía General y Cirugía de Tórax / Dr. William Guido Guerrero Coordinador del Programa de Posgrado en la Especialidad Cirugía Torácica General ________________________________________________ Dr. Carlos Gamboa Pacheco Sustentante iv CARTA DE REVISIÓN FILOLÓGICA San José, 9 de agosto de 2023 UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS Estimados Señores: Hago constar que leí y corregí, en calidad de filóloga, el Trabajo Final de Graduación denominado: “ROL DE LA TIMECTOMÍA TORACOSCÓPICA EN EL MANEJO DE LA MIASTENIA GRAVIS”, el cual fue elaborado por el DR. CARLOS ANDRÉS GAMBOA PACHECO, para optar por el grado grado y título de Subespecialista en Cirugía de Tórax. Corregí el trabajo en aspectos concernientes con la estructura gramatical (morfología y sintaxis), construcción de párrafos y vicios del lenguaje, que se trasladaban al escrito; así como ortografía, puntuación y otros aspectos relacionados con el campo filológico. He comprobado que las correcciones hechas por mi persona han sido incorporadas al documento en mención, por lo que, hago constar que cuenta con una correcta estructura para ser entendido por quien lo leyere, por cuanto reúne las condiciones de un documento con valor filológico para ser presentado ante las autoridades de la Universidad. Suscribe cordialmente, ________________________ Tania González Pérez Filóloga Clásica- UCR Incorporada al COLYPRO Carné Nº 023429 thaniagonzalezperez@gmail.com v ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS .............................................................................. ii ÍNDICE GENERAL ..................................................................................................................... v RESUMEN ................................................................................................................................. viii ABSTRACT ................................................................................................................................. ix LISTA DE IMÁGENES ............................................................................................................... x LISTA DE TABLAS ..................................................................................................................... x ABREVIATURAS ....................................................................................................................... xi I- INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 1 Objetivos de la revisión ............................................................................................................ 3 Objetivo General .................................................................................................................. 3 Objetivos Específicos ............................................................................................................ 3 II- MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 4 2.1- GENERALIDADES DEL TIMO ..................................................................................... 4 2.2- MIASTENIA GRAVIS ..................................................................................................... 8 2.2.1- DEFINICIÓN ............................................................................................................. 8 2.2.2- EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................... 9 2.2.3- SUBGRUPOS ........................................................................................................... 11 2.2.3.1.1- MIASTENIA GRAVIS DE INICIO TEMPRANO ..................................... 11 2.2.3.1.a- Miastenia gravis juvenil ............................................................................. 12 2.2.3.1.2- MIASTENIA GRAVIS DE INICIO TARDÍO ............................................. 12 2.2.3.2.1- MIASTENIA GRAVIS ASOCIADA A TIMOMA ...................................... 12 2.2.3.3- MIASTENIA GRAVIS ASOCIADA A ANTICUERPOS .............................. 13 2.2.3.3.1- Anti-MuSK .................................................................................................. 13 2.2.3.3.2- Anti-LRP4 ................................................................................................... 14 2.2.3.3.3- MG Seronegativa ........................................................................................ 14 2.2.3.4.1- MIASTENIA GRAVIS OCULAR ................................................................ 14 2.2.4- PRESENTACIÓN CLÍNICA .................................................................................. 15 2.2.5- DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 16 2.2.5.1- Pruebas farmacológicas .................................................................................... 16 2.2.5.2- Pruebas electrofisiológicas ................................................................................ 17 2.2.5.3- Pruebas inmunológicas ..................................................................................... 17 2.2.5.4- Estudios de imagen ............................................................................................ 17 vi 2.2.6- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ............................................................... 18 2.2.6.1- Tratamiento sintomático ................................................................................... 18 2.2.6.2- Tratamiento inmunosupresor ........................................................................... 19 2.2.6.2.1-Prednisona o prednisolona .......................................................................... 19 2.2.6.2.2- Azatioprina ................................................................................................. 19 2.2.6.2.3- Micofenolato de mofetilo ............................................................................ 19 2.2.6.2.4- Rituximab .................................................................................................... 20 2.2.6.2.5- Ciclosporina ................................................................................................ 20 2.2.6.2.6- Plasmaféresis e Inmunoglobulina Intravenosa ........................................ 20 2.2.6.3 Tratamiento farmacológico que puede exacerbar la MG ................................ 21 2.2.7- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO .......................................................................... 21 2.2.7.1- INDICACIONES DE CIRUGÍA ...................................................................... 21 2.2.7.2- MG asociada a timoma ..................................................................................... 22 2.2.7.3- MG no asociada a timoma ................................................................................ 22 2.2.8- MANEJO PERIOPERATORIO ............................................................................. 23 2.2.9- ABORDAJES QUIRÚRGICOS .............................................................................. 24 T-1 TIMECTOMÍA TRANSCERVICAL .................................................................... 25 T1a- Timectomía Transcervical Básica .................................................................... 25 T1b- Timectomía Transcervical Extendida .............................................................. 25 Técnica quirúrgica ...................................................................................................... 25 T2- TIMECTOMÍA TORACOSCÓPICA VIDEO ASISTIDA .................................. 28 T2a- Timectomía Clásica Triportal por VATS izquierdo: ...................................... 29 T2a- Timectomía Clásica Triportal por VATS derecho .......................................... 33 T2b- Timectomía por VATS Extendida .................................................................... 35 Timectomía por VATS Uniportal .............................................................................. 35 Timectomía Subxifoidea ............................................................................................. 36 Técnica quirúrgica ...................................................................................................... 37 Timectomía asistida por robot ................................................................................... 39 T- 3 TIMECTOMÍA TRANSESTERNAL ................................................................... 39 T3a- Timectomía Transesternal Estándar ................................................................ 39 T3b- Timectomía Transesternal Extendida .............................................................. 39 Técnica quirúrgica ...................................................................................................... 39 T4- TIMECTOMÍA TRANSCERVICAL Y TRANSESTERNAL COMBINADA .. 42 vii 2.2.10- CUIDADOS POSTOPERATORIOS .................................................................... 43 2.2.11- COMPLICACIONES ............................................................................................ 44 III- DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 45 IV- CONCLUSIONES ............................................................................................................... 49 V- BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 50 viii RESUMEN La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune de la transmisión neuromuscular, que puede afectar la calidad de vida de los pacientes e incluso, comprometerla si no es tratada. Se caracteriza por desarrollar debilidad muscular progresiva y fatiga de los músculos esqueléticos voluntarios y en la mayoría de pacientes se presenta como ptosis y diplopía. Se cree que el timo es la glándula que juega un rol importante en la patogénesis de la miastenia, principalmente por una respuesta autoinmune que produce auto anticuerpos contra los receptores de acetilcolina o como síndrome paraneoplásico secundario a algunas neoplasias. El tratamiento médico es pivote en el manejo de esta enfermedad, sin embargo, se ha aceptado la timectomía como opción terapéutica con buenos resultados en cuanto a disminución de síntomas, progresión de la enfermedad o reducción en el uso de fármacos y por ende, menos efectos adversos. Se han propuesto diversos abordajes quirúrgicos para la resección de la glándula, desde los más invasivos hasta la aplicación de la cirugía mínimamente invasiva con los beneficios que esta conlleva; el abordaje ideal aún es un tema controversial. Como denominador común mostrado en diversos estudios, la extirpación total de la glándula en conjunto con el tejido adyacente, es el objetivo principal del manejo quirúrgico y el determinante en el control de la enfermedad. ix ABSTRACT Myasthenia gravis is an autoimmune neuromuscular transmission disorder, which can affect patients’ quality of life or even threaten it if left untreated. This disorder is characterized by progressive weakness and fatigue of voluntary skeletal muscles and most patients present with ptosis and diplopia. It is believed that thymus gland plays an important role in the pathogenesis of myasthenia, mediated by an autoimmune response because of autoantibodies against the acetylcholine receptors or as a paraneoplastic syndrome secondary to a tumor. The medical therapy is mainstream in the treatment of this disease, although thymectomy has been accepted as a therapeutic option with great results reducing symptoms, disease progression or lowering drug doses and side effects. It has been proposed diverse surgical techniques for the gland resection, from the most invasive to the application of the minimal invasive techniques with their known benefits; the ideal approach still remains controversial. Studies has shown that the total resection of the gland with the adjacent tissue is the main goal of the surgery and it is what will determine the outcomes. x LISTA DE IMÁGENES Imagen 1. Anatomía del timo. Imagen 2. Tejido ectópico del timo. Imagen 3. Miastenia gravis en la unión neuromuscular. Imagen 4. Distribución geográfica. Imagen 5. Miastenia gravis ocular. Imagen 6. Tomografía axial computarizada que muestra el timo. Imagen 7. Timectomía transcervical. Imagen 8. Retractor de Cooper. Imagen 9. Timectomía transcervical videoasistida. Imagen 10. Timectomía por VATS izquierdo. Imagen 11. Exposición de vena tímica. Imagen 12. Disección extracapsular del timo. Imagen 13. Posición del paciente en VATS Triportal. Imagen 14. Disección del timo por VATS derecho. Imagen 15. Timectomía por VATS uniportal. Imagen 16. Timectomía subxifoidea. Imagen 17. Timectomía uniportal con retractor esternal. Imagen 18. Timectomía transesternal. Imagen 19. Timectomía transesternal, límites de disección. Imagen 20. Disección del timo, control vascular en timectomía transesternal. LISTA DE TABLAS Tabla 1. Clasificación de los subgrupos de la miastenia gravis. Tabla 2. Clasificación de síntomas de Osserman y Genkins modificada. Tabla 3. Fármacos que pueden exacerbar la MG. Tabla 4. Clasificación de la timectomía según la MGFA. xi ABREVIATURAS MG Miastenia Gravis AChR Receptor de acetilcolina MuSK Receptor de quinasa específica del músculo LRP4 Receptor de lipoproteína de baja densidad relacionada a la proteína 4 IVIg Inmunoglobulina intravenosa MGO Miastenia Gravis ocular MGFA Fundación de Miastenia Gravis de América VATS Cirugía torácica videoasistida EIC Espacio intercostal CO2 Dióxido de carbono QMG Escala cuantitativa de la miastenia gravis MM Manifestaciones mínimas 1 I- INTRODUCCIÓN La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, que afecta la unión neuromuscular causada por la producción de anticuerpos contra las proteínas de la membrana post sináptica de la placa motora traduciéndose en debilidad muscular y fatigabilidad progresiva. Principalmente, se asocia anticuerpos contra el AChR o puede surgir como un síndrome paraneoplásico secundario a un timoma. En Costa Rica, no hay estudios epidemiológicos, ni datos acerca de la incidencia y la prevalencia en el país. Los reportes globales son variables según las regiones y calculan una incidencia anual de 10 a 29 casos por millón de habitantes y una prevalencia de hasta 350 casos por millón de personas. Esta enfermedad, una vez diagnosticada, puede clasificarse en subgrupos, tomando en cuenta el inicio de la enfermedad, la presencia de neoplasias, si presenta anticuerpos contra los receptores y la presentación clínica. Dicha clasificación tiene implicaciones en el tratamiento y pronóstico de la enfermedad. Todo paciente debe contar con un estudio de imagen para descartar la presencia de un timoma, determinar la presencia de implantes tumorales y definir la resecabilidad de la lesión. El tratamiento médico es primera línea en el manejo de esta enfermedad, sin embargo, los pacientes que fallen a este, presenten efectos adversos importantes, se les haya detectado un tumor o presenten enfermedad generalizada con anticuerpos positivos, pueden ser candidatos a la resección quirúrgica de la glándula. La timectomía es un procedimiento electivo y el paciente debe ser abordado por un equipo multidisciplinario entre neurólogo, cirujano de tórax y anestesia. La cirugía nunca es una emergencia, por lo que el paciente debe presentar un curso estable de su enfermedad para poder ser sometido a este procedimiento. 2 Inicialmente, se describieron técnicas quirúrgicas invasivas como la timectomía transesternal y se creía el tratamiento estándar. Con el paso de los años, se han ido perfeccionando los abordajes y con el surgimiento de las técnicas de mínima invasión, se les ha ofrecido a los pacientes opciones terapéuticas con resultados similares, menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y rápida reintegración social. En este trabajo se describirá con más detalle acerca de la enfermedad, el diagnóstico, las opciones de tratamiento médico y los distintos abordajes quirúrgicos para la resección del timo. 3 Objetivos de la revisión Objetivo General - Realizar una revisión bibliográfica de la literatura actual disponible acerca del rol de la timectomía toracoscópica en el manejo de la Miastenia Gravis. Objetivos Específicos 1. Revisar las generalidades del timo. 2. Definir la Miastenia Gravis y describir su clasificación en subgrupos. 3. Exponer la presentación clínica de los pacientes con miastenia gravis. 4. Mencionar el tratamiento farmacológico disponible para el manejo médico de esta patología y sus efectos en los pacientes. 5. Establecer las indicaciones de timectomía en los pacientes con miastenia gravis. 6. Describir los abordajes quirúrgicos abiertos y mínimamente invasivos para realizar la timectomía. 7. Comparar los resultados de los diversos abordajes más utilizados para la timectomía. 4 II- MARCO TEÓRICO 2.1- GENERALIDADES DEL TIMO El timo es una glándula que se localiza en el mediastino anterior. Pesa de 12 a 15 gramos al nacimiento y alcanza un peso máximo de 40g durante la pubertad. Posteriormente involuciona y persiste en un estado atrófico hacia la vida adulta. (1,2) Clásicamente, presenta un lóbulo derecho y uno izquierdo, en ocasiones, puede presentar más estructuras lobulares. Tiene forma de H, con extensión de los polos superiores hacia la base del cuello en cada lado, con una porción ligada a la glándula tiroides por el ligamento tiro-tímico. Los polos inferiores en cada lado se extienden hacia el pericardio. En el adulto, la porción superior de la glándula normalmente yace en la superficie anterior de la vena innominada izquierda. La irrigación arterial es principalmente por ramas de las arterias mamarias internas, y puede recibir ramas de las arterias tiroideas inferiores y pericardiofrénicas. El drenaje venoso está dado en su mayoría por un tronco venoso en la cara posterior de la glándula que drena en el aspecto anterior de la vena innominada izquierda. Ocasionalmente, drena en la vena cava superior. (2) El timo carece de conductos linfáticos aferentes. Los conductos eferentes se originan desde la médula y la unión corticomedular, drenando a través del espacio extravascular, acompaña las venas y arterias y drenan hacia los nodos braquiocefálicos, traqueobronquiales y paraesternales. Se inerva mediante cadenas simpáticas del ganglio estrellado cervicotorácico y del nervio vago. Ramas del nervio frénico y ramas inferiores del ansa cervicalis se distribuyen por la cápsula. (3) 5 Además de las variaciones en tamaño y configuración de la glándula, puede encontrarse tejido tímico, como lóbulos mediastinales, que se extienden fuera de la cápsula hacia el cuello o el diafragma. Los sitios más frecuentes de tejido extratímico son: la grasa mediastinal anterior, la grasa retrocarinal, la grasa del ángulo cardiofrénico y el cuello. También puede encontrarse en la región de los nervios frénicos, detrás de la vena innominada, en la ventana aortopulmonar y en el surco aortocavo. (2) Imagen 1. Anatomía del timo en el adulto. (A) relaciones viscerales, drenaje venoso, irrigación e inervación. (B) relaciones esternocostales. LoCicero J, Feins RH, Colson YL, Rocco G, editores. Shields’ general thoracic surgery. 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. 2274 p. 6 La glándula se compone de 3 tipos celulares: epiteliales, hematopoyéticas y células accesorias. Los linfocitos son atraídos al timo por factores quimiotácticos secretados por las células epiteliales. Una vez los linfocitos contactan el epitelio, se rodean de antígenos circulantes que ingresan al timo a través de una ruta transcapsular. (1) Es responsable de proveer linfocitos T al organismo y provee un microambiente donde los timocitos (precursores de células T) se desarrollan, diferencian y expanden. Una vez completada la maduración, ingresan a la circulación y constituyen la base del sistema inmune adaptativo. (3) Imagen 2. El tejido ectópico del timo. Encontrado frecuentemente lateral a los nervios frénicos en un 72%, de manera extracapsular en el mediastino en un 90% o en la grasa mediastinal en un 32%. LoCicero J, Feins RH, Colson YL, Rocco G, editores. Shields’ general thoracic surgery. 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. 2274 p. 7 La mayoría de pacientes con miastenia gravis (MG) presentan una anormalidad en el timo: hiperplasia en un 70 a 80% o timoma de un 10 a un 15%. (1) La hiperplasia tímica es un aumento en el volumen de la glándula por la formación de nuevos elementos celulares con aumento en el número de centros germinales. Se desconoce si la hiperplasia es un reflejo del aumento en la actividad inmunológica de la glándula o por un estímulo externo. Se ha propuesto un concepto de compartimentalización con la formación centros germinales en el espacio perivascular (extraparenquimatoso). Estos centros contienen un alto porcentaje de linfocitos B en contraste con el parénquima del timo, que producen anticuerpos. Aunque la significancia de los centros germinales en la MG es controversial, se ha probado que remover el timo no neoplásico en esta enfermedad tiene valor terapéutico. Esto es debido a la reducción de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) posterior a la timectomía, por la reducción de los linfocitos B. (1) 8 2.2- MIASTENIA GRAVIS 2.2.1- DEFINICIÓN La MG es una enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular, causada por anticuerpos contra las proteínas localizadas en la membrana post sináptica de la placa motora, que genera una transmisión defectuosa y ocasiona debilidad muscular y fatigabilidad. (4) Los factores que inician y mantienen esta respuesta autoinmune no están bien establecidos. Los anticuerpos contra el AChR, la quinasa específica del músculo (MuSK) y al receptor de lipoproteína de baja densidad relacionada a la proteína 4 (LRP4) son marcadores diagnósticos sensibles y específicos bien establecidos en esta enfermedad. (5) Imagen 3. Miastenia Gravis en la unión neuromuscular. Los anticuerpos AChR se unen a los receptores disminuyendo la disponibilidad de estos. Does This Patient Have Myasthenia Gravis? JAMA, 293(15), 1906. https://doi.org/10.1001/jama.293.15.1906 9 2.2.2- EPIDEMIOLOGÍA En Costa Rica, se cuenta con estudios epidemiológicos al respecto. Los reportes globales son variables según las diferentes regiones y muestran una incidencia anual de 10-29 casos por millón de personas y una prevalencia desde los 100 hasta los 350 casos por millón de personas. (6) La tendencia actual sugiere que la prevalencia va en aumento en las personas mayores, probablemente como resultado del envejecimiento de la población y mayor análisis de autoanticuerpos. (5,7) La incidencia se relaciona con la edad y el sexo con un patrón bimodal, el primer pico se presenta en la segunda y tercera década afectando principalmente a las mujeres, y el segundo pico en la sexta y sétima década afectando más a los hombres. En general, la enfermedad es más común en las mujeres en relación 2:1 con respecto a los hombres. (1,5) Imagen 4. Distribución geográfica. Países donde se han realizado estudios epidemiológicos respecto a la MG. Punga AR, Maddison P, Heckmann JM, Guptill JT, Evoli A. Epidemiology, diagnostics, and biomarkers of autoimmune neuromuscular junction disorders. Lancet Neurol. febrero de 2022;21(2):176–88. 10 El estrógeno reduce la expresión del gen de regulación autoinmune a nivel tímico en las mujeres jóvenes, resultando en el aumento de la liberación de las células T autorreactivas, lo cual puede explicar la razón por qué la MG es mayor en las mujeres jóvenes que en los varones. (6) La mayoría de los casos de MG generalizada (80-85%) pertenecen al subgrupo de anticuerpos positivos anti-AChR y en formas oculares, en torno al 50-70%. La enfermedad anti- MuSK positivo se ha encontrado más frecuentemente en mujeres y es más común en descendientes africanos que en caucásicos. (6) La MG juvenil, un subgrupo de la enfermedad de inicio temprano, tiene una alta frecuencia en Asia oriental, donde hasta el 50% de los casos se presentan antes de los 15 años de edad, en su mayoría presentan afectación ocular únicamente. (5,7) 11 2.2.3- SUBGRUPOS La MG puede clasificarse en subgrupos, que tienen implicaciones en el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. Estos subgrupos toman en cuenta: la presencia de anticuerpos, la epidemiología, la presentación clínica y las comorbilidades. (5,8) TABLA 1. CLASIFICACIÓN SUBGRUPOS MG 1. EDAD DE INICIO MG inicio temprano MG juvenil MG inicio tardío 2. TIMOMA Presente Ausente 3. ANTICUERPOS Anti-AChR Anti-MuSK Anti-LRP4 Seronegativo 4. FENOTIPO Ocular Generalizado 2.2.3.1.1- MIASTENIA GRAVIS DE INICIO TEMPRANO Los pacientes tienen por definición, el inicio de los síntomas antes de los 50 años de edad. Su afectación es mayor en mujeres con una relación 3:1 con respecto a los hombres, presentan anticuerpos anti-AChR y un timo agrandado con hiperplasia folicular en más del 80% de los casos. (9) El timo hiperplásico de los pacientes con MG contiene células T, células B, células plasmáticas, así como células mioides que expresan AChR. Contiene todos los componentes necesarios para desarrollar una respuesta inmune contra el AChR, y los timocitos generan anticuerpos contra dicho receptor. 12 Estos hallazgos apoyan el concepto de la patogénesis intratímica y sugieren que la hiperplasia del timo se encuentra involucrada en el inicio de la respuesta inmune anti-AChR en la MG de inicio temprano. (7) Si presenta un timoma por estudios de imagen o encontrado transoperatoriamente, se excluye de este subgrupo. Puede haber anticuerpos contra otros órganos positivos y asociar otras enfermedades autoinmunes como en tiroides. (5) 2.2.3.1.a- Miastenia gravis juvenil Es un subgrupo de la miastenia de inicio temprano, se observa en pacientes menores a los 18 años de edad. 2.2.3.1.2- MIASTENIA GRAVIS DE INICIO TARDÍO Se definen cuando el inicio de sus síntomas ocurre en pacientes mayores a 50 años. Los anticuerpos anti-AChR están presentes, la hiperplasia del timo es rara, puede encontrarse atrófico. Estos pacientes no suelen responder a la timectomía. Se reporta con más frecuencia en hombres. Pueden presentar debilidad ocular o generalizada, típicamente tienen un curso más severo comparado a los de inicio temprano. Las remisiones espontáneas son raras. (7) 2.2.3.2.1- MIASTENIA GRAVIS ASOCIADA A TIMOMA La MG asociada al timoma es una enfermedad paraneoplásica. Del 10 al 15% de los pacientes con MG tienen un tumor epitelial en el timo. Ocurre igualmente en hombres como en mujeres, a cualquier edad, con un pico de presentación a los 50 años. En su mayoría, presentan anticuerpos contra AChR y cursan con síntomas generalizados. Cerca del 30 al 50% de los pacientes con timoma presentan MG. (1,5) 13 Las células similares a las mioides y las células presentadoras de antígenos son elementos del timo que se encuentran activas en la MG de inicio temprano, mientras que las células del timoma contienen antígenos músculo específicos y tienen propiedades presentadoras de antígenos. (5) En la inmunopatogénesis de la autoinmunidad relacionada al timoma, se cree que las células T autorreactivas se seleccionan y exportan a la periferia, donde son activadas para ayudar a las células B productoras de autoanticuerpos por mecanismos aún desconocidos. (7) 2.2.3.3- MIASTENIA GRAVIS ASOCIADA A ANTICUERPOS En la MG, los anticuerpos se dirigen contra los receptores musculares: el receptor nicotínico de acetilcolina (en su mayoría), o el receptor tirosina-quinasa músculo específico- MuSK. Otros anticuerpos reconocidos recientemente son: el LRP4 y la proteína Agrina de la matríz extracelular. (6) 2.2.3.3.1- Anti-MuSK Es una proteína expresada en la membrana muscular post sináptica, que funcionalmente se relaciona con el receptor AChR. Evidencia reciente indica que los anticuerpos anti-MuSK afectan el agrupamiento de los AChR en la placa motora, disminuyendo el número de receptores funcionales. Están presentes 1-4% de los pacientes con MG. Usualmente, se presenta en adultos, es poco frecuente encontrarse en adultos mayores o pacientes jóvenes. No se han reportado cambios patológicos en el timo y los pacientes generalmente no responden a la timectomía. Raramente, coexisten los anticuerpos AChR y los MuSK en el mismo paciente. Involucra, predominantemente, los músculos craneales y bulbares. Un tercio de los pacientes presenta ptosis y diplopía. La debilidad de extremidades es poco común. (5) 14 2.2.3.3.2- Anti-LRP4 Se expresa en la membrana post sináptica, es un receptor para la agrina, un activador de MuSK, y es necesario para mantener el funcionamiento del AChR. Se han detectado en 2-27% de los pacientes con MG sin anticuerpos contra MuSK o AChR, con predominancia en mujeres. En 2/3 de los pacientes, el timo se encuentra atrófico y normal para la edad. 2.2.3.3.3- MG Seronegativa Algunos pacientes tienen anticuerpos de baja afinidad o baja concentración de anti-AChR, MuSK o LRP4, no identificables por ensayos rutinarios. Los anticuerpos de baja afinidad provocan una enfermedad similar a aquellos del subgrupo de MG con anticuerpos detectables. Se cree representan del 20 al 50% de los pacientes seronegativos con MG generalizada. 2.2.3.4.1- MIASTENIA GRAVIS OCULAR Se refiere a los pacientes que presentan debilidad restringida a los músculos oculares, corresponde al 20% de los casos de MG. Estos pacientes están en riesgo de desarrollar MG generalizada de manera temprana en la enfermedad. El 90% de los pacientes con MG ocular por más de 2 años, se mantendrán en este subgrupo. Hasta el 50% de estos pacientes tienen anticuerpos anti-AChR detectables, pero raramente presentan anticuerpos anti MuSK. (5) 15 2.2.4- PRESENTACIÓN CLÍNICA Las fluctuaciones en la severidad de la debilidad muscular son típicas. No todos los músculos se ven afectados, y no necesariamente la debilidad es simétrica. La debilidad es progresiva a lo largo del día durante la actividad muscular y mejora con el reposo. El 60% de los pacientes presentan ptosis o diplopía, o ambas. La debilidad de los músculos extraoculares es casi siempre asimétrica, mientras que en las extremidades es simétrica, con una mayor afectación de los músculos proximales. (5) Cuando hay afectación de los músculos faciales y bulbares, pueden presentar características como sonrisa aplanada, voz nasal y dificultad para masticar o tragar. La enfermedad afecta los músculos de las extremidades, a nivel proximal, así como el diafragma y los músculos extensores del cuello. Si la debilidad para respirar se vuelve severa y llega a requerir ventilación mecánica, se dice que el paciente se encuentra en una crisis miasténica. (1) Imagen 5. Miastenia gravis ocular. Afectación usualmente asimétrica. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol. octubre de 2015;14(10):1023–36. 16 La clasificación de Osserman y Genkins Modificada es el sistema más ampliamente utilizado para clasificar los síntomas y la severidad de la enfermedad. TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN Y GENKINS MODIFICADO CLASE SÍNTOMAS 0 Asintomático 1 Síntomas oculares 2 a. Debilidad generalizada leve, incluye afectación ocular. b. Debilidad generalizada moderada a severa, afectación ocular y bulbar leve. 3 Síntomas agudos, severos, que se desarrollan en un período de semanas a meses con afectación de los músculos respiratorios. 4 Debilidad severa tardía, síntomas severos que progresan por más de 2 años. El curso clínico es variable e impredecible. Aproximadamente un tercio de los pacientes tendrá remisión espontánea, un tercio cursará estable, y un tercio tendrá exacerbaciones agudas de sus síntomas que conllevarán a fallo respiratorio. (7) La progresión sintomática típicamente ocurre en los primeros 2 años del inicio de la enfermedad. 2.2.5- DIAGNÓSTICO Los estudios disponibles para confirmar el diagnóstico clínico de la MG incluyen: pruebas farmacológicas, estudios electrofisiológicos, la medición de anticuerpos séricos y los estudios de imagen. 2.2.5.1- Pruebas farmacológicas Test de edrofonio: es un inhibidor de acetilcolinesterasa que prolonga la duración de la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular. Consiste en administrar el fármaco de manera intravenosa y observar si el paciente presenta mejoría en su fuerza muscular, interpretado al 17 resolver la ptosis o fuerza de algún músculo extraocular parético. Puede haber complicaciones como bradicardia o síncope, que son raras. (7) 2.2.5.2- Pruebas electrofisiológicas El resultado de la estimulación nerviosa repetitiva es anormal en aproximadamente el 75% de los pacientes con MG generalizada y menor al 50% de los pacientes con MG ocular. Electromiografía de fibra única: Se utiliza un electrodo con una aguja concéntrica que permite identificar el potencial de acción de fibras musculares individuales. (10) 2.2.5.3- Pruebas inmunológicas El test más común es la medición de anticuerpos anti AChR por radioinmunoanálisis. Tiene una sensibilidad del 85% en MG generalizada y 50% en MG ocular. Las concentraciones varían entre pacientes con grados similares de debilidad, pero no predice la severidad de la enfermedad. (11) Los anticuerpos anti músculo estriado que reconocen las proteínas musculares se detectan en el 75 al 85% de los pacientes con MG asociada a timomas. En pacientes con MG generalizada que son anti-AChR negativos deben estudiarse por anticuerpos anti-MUsK, que se encuentran positivos en aproximadamente el 40% de los pacientes de este grupo. 2.2.5.4- Estudios de imagen Debe realizarse una tomografía axial computarizada de tórax en los pacientes con MG confirmada para descartar la presencia de un timoma u otras neoplasias. En algunos casos la diferenciación entre hiperplasia y timoma puede ser ambigua. (12) 18 La tomografía contrastada permite definir mejor si existe compromiso de estructuras adyacentes, determinar implantes pleurales o pericárdicos y la resecabilidad de la lesión. (13) 2.2.6- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 2.2.6.1- Tratamiento sintomático Los medicamentos, que aumentan la cantidad de acetilcolina en la placa motora, mejoran los síntomas de debilidad muscular en todos los subgrupos de MG. Esto mediante la reducción de la descomposición de la acetilcolina por la inhibición de la acetilcolinesterasa. La piridostigmina es el fármaco de preferencia para el tratamiento sintomático. Otros inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, tienen diferentes duraciones de acción y pueden variar en cuanto a efectos adversos. El tratamiento a largo plazo con inhibidores de acetilcolinesterasa es seguro, y la habituación o acumulación de efectos adversos no han sido reportados. Imagen 6. Tomografía axial computarizada que muestra una masa en mediastino anterior correspondiente con el timo. Mineo TC, Ambrogi V. Surgical Techniques for Myasthenia Gravis. Thorac Surg Clin. mayo de 2019;29(2):165–75. 19 2.2.6.2- Tratamiento inmunosupresor Para los pacientes con MG, quienes no tienen un resultado satisfactorio únicamente con el tratamiento sintomático, debe iniciarse terapia inmunosupresora. Tanto los efectos del tratamiento como sus efectos adversos son dosis dependientes. Por ello, se prefiere combinar inmunosupresores en la mayoría de los pacientes. 2.2.6.2.1-Prednisona o prednisolona Mejora la fuerza muscular en todos los subgrupos de MG. El efecto deseado se manifiesta luego de 2 a 6 semanas. Después de haber inducido la mejoría óptima, la dosis se disminuye gradualmente, y se continúa a la más baja necesaria para mantener el máximo efecto. (5) 2.2.6.2.2- Azatioprina Es un fármaco efectivo en el tratamiento de la MG, y lo es aún más cuando se combina con prednisolona. Esta combinación se recomienda como primera línea de tratamiento en pacientes con MG generalizada quienes requieren inmunosupresión, y es mejor que el uso de corticoesteroides solos, con menos efectos secundarios. El efecto es retardado, usualmente, visto hasta después de 6 a 15 meses. El uso de prednisolona puede reducirse cuando el efecto de la azatioprina se ha establecido. Debe seguirse, regularmente, por el riesgo de leucopenia y hepatotoxicidad. El tratamiento a largo plazo es seguro y efectivo en pacientes jóvenes. 2.2.6.2.3- Micofenolato de mofetilo Es una prodroga que posterior a su conversión, bloquea la síntesis de purina e interfiere con la proliferación de las células T y células B. Muchas guías lo recomiendan como tratamiento 20 de MG leve-moderada cuando la terapia inmunosupresora inicial falla, usualmente, en conjunto con la prednisolona. No se recomienda como tratamiento de primera línea. (5) 2.2.6.2.4- Rituximab Es un anticuerpo monoclonal que reduce todo tipo de linfocitos B a través de una unión específica al antígeno CD20 transmembrana. Debe considerarse en MG moderada-severa que no responde lo suficiente al tratamiento inmunosupresor de primera línea. Dos tercios de los pacientes con MG severa que tienen poca respuesta a la prednisolona y la azatioprina, tienen una mejora importante con este tratamiento. Estudios no controlados han mostrado que los pacientes con MG asociada a MuSK positivo, tienen una respuesta favorable. Este subgrupo tiene una menor respuesta al tratamiento inmunosupresor y sintomático estándar. (14) 2.2.6.2.5- Ciclosporina Inhibe la respuesta a los anticuerpos dependientes de células T suprimiendo la expansión clonal de las células T activadas. Además, inhibe el intermediario inflamatorio interleukina-2. Se utiliza en pacientes que no toleran o responden a la azatioprina. (15) El uso crónico puede asociar nefrotoxicidad por lesión del endotelio vascular, fibrosis intersticial, hipertensión y cefalea. (2) 2.2.6.2.6- Plasmaféresis e Inmunoglobulina Intravenosa Se administran durante las exacerbaciones de MG o crisis miasténicas para producir una mejoría clínica a corto plazo, generalmente, a pocos días del inicio de la terapia. La plasmaféresis disminuye, rápidamente, los niveles de anticuerpos anti-AChR. Consiste en una técnica de 21 purificación sanguínea, a través de la que se retiran del plasma sustancias de alto peso molecular, que incluyen anticuerpos, citoquinas, inmunocomplejos y otros mediadores de inflamación. La efectividad de la inmunoglobulina intravenosa (IVIg) resulta de la inhibición de interacciones específicas de anticuerpos, disminuyendo la producción de autoanticuerpos, la inhibición de su unión a los AChR y la disminución de la lisis de AChR. No se recomienda aplicar la IVIg previo a la plasmaféresis, debido a que perdería su efecto. (16) 2.2.6.3 Tratamiento farmacológico que puede exacerbar la MG Es importante advertir a los pacientes que existen ciertos medicamentos que pueden exacerbar los síntomas de la MG. (17) TABLA 3. FÁRMACOS QUE PUEDEN EXACERBAR LA MG Penicilina Quinina, quinidina, procainamida Macrólidos Toxina botulínica Beta bloqueadores Fluoroquinolonas Aminoglucósidos Cloroquina, Hidroxicloroquina Estatinas 2.2.7- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 2.2.7.1- INDICACIONES DE CIRUGÍA La timectomía como modalidad terapéutica ha ido en aumento desde que sus beneficios se describieron en 1940. El único estudio randomizado que comparaba la timectomía con el tratamiento médico, estableció que la cirugía llevaba a mejores resultados en la MG generalizada no asociada a timoma con anticuerpos anti-AChR positivos. Sin embargo, la timectomía continúa siendo controversial en algunos subgrupos de la enfermedad, así como el mejor abordaje quirúrgico para remover la glándula, logrando la resección completa de la misma y alcanzar una tasa de remisión completa de la enfermedad. (4,7) 22 2.2.7.2- MG asociada a timoma Es indicación de resección en todos los casos, sin importar si la MG es ocular, bulbar o generalizada o si presenta anticuerpos positivos. Los timomas son tumores de crecimiento lento con potencial de crear invasión local y metástasis a distancia, por lo que la resección quirúrgica definitiva tanto del tumor como del resto de la glándula está indicada en todo paciente con MG. (4,5) 2.2.7.3- MG no asociada a timoma En ausencia de un timoma, la timectomía se cree beneficia principalmente a aquellos pacientes con MG generalizada y con anticuerpos anti-AChR positivos. Se ha demostrado que este tipo de pacientes requieren menos dosis de su tratamiento médico a largo plazo, la mejoría ocurre, de manera gradual, luego de pocos meses posterior a la timectomía y continúa hasta por 2 años postoperatorios. Pacientes con anticuerpos contra el AChR positivos que asocian hiperplasia del timo, se han visto beneficiados de la resección quirúrgica con adecuadas tasas de remisión. La timectomía es un procedimiento electivo, se sugiere realizarse en el inicio de la enfermedad y nunca es un procedimiento de emergencia. El límite de edad para la cirugía es un tema en debate. Esto debido a que se cree los pacientes mayores de 60-65 años tienden a tener cambios atróficos del timo, lo que propone que éste no presente un rol patogénico en la enfermedad, además de que los riesgos quirúrgicos pueden ser mayores conforme aumente la edad. (8) Algunos autores recomiendan individualizar los casos y basarse en la severidad de los síntomas y los riesgos quirúrgicos en este grupo etáreo. (1) No está recomendado el manejo quirúrgico en pacientes con anticuerpos MUsK o LRP4, ya que no se ha demostrado un efecto terapéutico. Estos individuos, usualmente, tienen un timo normal y pocos presentan hiperplasia glandular en comparación con los anti-AChR positivos. (4) 23 La MG ocular (MGO) involucra los músculos extraoculares y se manifiesta como diplopía y ptosis. El 50% progresan a MG generalizada en un período de 2 años. La cirugía, en este grupo, es un tema controversial, algunos autores recomiendan la resección quirúrgica en pacientes quienes los síntomas interfieren con la vida diaria o cuando el tratamiento está contraindicado o no es efectivo. Puede considerarse la cirugía en pacientes con MG generalizada con anticuerpos negativos para mejorar los síntomas y reducir los efectos adversos poco tolerables del tratamiento médico. A pesar de que la evidencia es limitada debido a que son una minoría de los casos, se ha encontrado resultados similares a los pacientes seropositivos. (8) 2.2.8- MANEJO PERIOPERATORIO El tratamiento quirúrgico en los pacientes con MG debe ser un trabajo en equipo de manera multidisciplinaria entre el cirujano torácico, el neurólogo y el anestesiólogo. Posterior a confirmar el diagnóstico de MG, los síntomas deben estabilizarse. La timectomía nunca es un procedimiento de emergencia, por lo que el estado respiratorio y fuerza muscular del paciente debe optimizarse previo a programar la cirugía. Las pruebas de función pulmonar son de gran utilidad, especialmente: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (CVF), la presión inspiratoria y espiratoria máximas y la gasometría arterial. Esto permite estratificar el riesgo de complicaciones pulmonares y sirve de base de comparación en el postoperatorio. El riesgo de ventilación mecánica prolongada postquirúrgica es mayor en pacientes con síntomas de debilidad generalizada severos o síntomas bulbares. Estos pacientes deben tratarse primero con plasmaféresis para optimizar su condición. Una alternativa es la terapia con IVIg en altas dosis. Estos tratamientos tienen beneficios a corto plazo, por lo que el procedimiento debe realizarse en un plazo de 2 a 3 semanas posterior a su aplicación. 24 Se recomienda no operar dentro de los 5 días posteriores a la plasmaféresis por el riesgo del trastorno de la coagulación relacionado al tratamiento. Los pacientes deben tomar la dosis matutina de neostigmina, idealmente previo a la cirugía. Si hubiera un retraso en la misma, o se programara para la tarde, debe darse otra dosis del tratamiento. Como profilaxis antibiótica es seguro administrar cefalosporina de primera generación. Se contraindica el uso de aminoglucósidos por riesgo de aumentar el bloqueo neuromuscular. La anestesia puede darse seguramente con Propofol y Fentanilo y mantenerse con isofluorano y óxido nítrico. Raramente, se requiere relajación muscular. En los pacientes que requieran mantener el tratamiento con prednisona, se debe administrar una dosis de esteroide. Se busca siempre valorar la extubación al finalizar la cirugía. (18) 2.2.9- ABORDAJES QUIRÚRGICOS El tipo de timectomía se ha definido en términos objetivos por la Fundación de Miastenia Gravis de América (MGFA). La clasificación de la timectomía fue propuesta para estandarizar los abordajes, categorizar el grado de resección y ser más fácilmente reconocidos por la comunidad médica, así como para eventualmente comparar resultados entre las diferentes técnicas. Esta clasificación requerirá una modificación continua en cuanto cada vez más técnicas mínimamente invasivas vayan siendo introducidas. (19) El propósito de la timectomía es remover la mayor cantidad de tejido posible de manera segura. Independientemente de la técnica seleccionada, la extensión de cada resección es determinada en parte por el cirujano y su convicción de que tanto timo puede resecarse de manera segura y la experiencia con la técnica empleada. 25 TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE TIMECTOMÍA SEGÚN LA MGFA CLASIFICACIÓN CIRUGÍA T-1 Timectomía Transcervical a- Básica b- Extendida T-2 Timectomía Videotoracoscópica a- Clásica (unilateral) b- Extendida (bilateral) T-3 Timectomía Transesternal a- Estándar b- Extendida T-4 Timectomía transcervical y transesternal T-1 TIMECTOMÍA TRANSCERVICAL T1a- Timectomía Transcervical Básica Este abordaje comprende una resección intracapsular del timo mediastinal a través de una incisión cervical y se limita a remover los lóbulos centrales cérvico-mediastinales. No se reseca otro tejido que no sea en cuello o mediastino. T1b- Timectomía Transcervical Extendida La resección extendida, descrita por Cooper et al en 1988 utilizaba un retractor del manubrio esternal para mejorar la exposición del mediastino. Todo el tejido tímico visible y tejido adiposo se reseca disecando el plano extracapsular. (19) Técnica quirúrgica El paciente se coloca en posición supina con el cuello levemente extendido y los brazos al lado del tronco. Se prepara el campo quirúrgico exponiendo desde el esternón hasta el cuello, en caso que deba convertirse el procedimiento a esternotomía. Se realiza una incisión de 5 cm de longitud a 1cm por encima del manubrio esternal. Se diseca el plano debajo del músculo platisma y se separan los músculos esternohioideo y 26 esternotiroideo de la línea media y los polos superiores del timo se encuentran en la cara posterior de los músculos infrahioideos, anterior a las venas tiroideas inferiores. Pueden colocarse suturas en ambos polos superiores para traccionar la glándula y se continua la disección hacia caudal. Imagen 7. Timectomía transcervical. Incisión cervical. Sugarbaker DJ, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Krasna M, Mentzer SJ, editores. Adult chest surgery. Second edition. New York: McGraw-Hill Education; 2015. 1254–1276 p 27 El plano subesternal puede disecarse de manera roma, y colocar el retractor de Cooper para abrir el espacio; el resto de la cirugía puede completarse de la misma manera roma para separar la glándula de la vena innominada, pericardio y pleura. Las ramas venosas del timo que drenan en la vena innominada se ligan y cortan. El resto de la glándula puede disecarse con plexos, separándola de las pleuras a cada lado, el esternón a nivel anterior y el pericardio hacia posterior. Debe tenerse en cuenta siempre la ubicación del nervio frénico. El lóbulo izquierdo, usualmente, cursa hacia abajo hacia la ventana aortopulmonar. La visualización del mediastino puede verse limitada si el paciente no logra extender el cuello. Una vez resecada la glándula, algunos autores recomiendan colocar un dreno tipo Jackson Pratt y se cierra por planos. (1,20) Imagen 8. Retractor de Cooper. Utilizado en la timectomía transcervical extendida. Sugarbaker DJ, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Krasna M, Mentzer SJ, editores. Adult chest surgery. Second edition. New York: McGraw-Hill Education; 2015. 1254–1276 p 28 Timectomía Transcervical Video-asistida: permite una mejor exposición del timo, incluyendo los polos inferiores. Se utiliza un endoscopio de 30º y de 5 mm de diámetro para proveer de luz y una imagen video magnificada del campo quirúrgico mostrada en un monitor. Esto permite una mejor visión del polo inferior del timo y en caso necesario una visión hasta el diafragma. T2- TIMECTOMÍA TORACOSCÓPICA VIDEO ASISTIDA Posterior a la introducción de la cirugía torácica videoasistida (VATS), en los años 90, esta técnica, rápidamente, se aplicó para la timectomía. Desde entonces, se ha logrado realizar distintos abordajes incluyendo: VATS derecho o izquierdo, uniportal o de tres puertos, abordaje subxifoideo y asistido por robot. Imagen 9. Timectomía transcervical videoasistida. Sugarbaker DJ, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Krasna M, Mentzer SJ, editores. Adult chest surgery. Second edition. New York: McGraw-Hill Education; 2015. 1254–1276 p 29 Estos procedimientos permiten disminuir la estancia hospitalaria, menor morbilidad, menor dolor postoperatorio e incluso mejor apariencia cosmética que en comparación con los procedimientos abiertos. (21) El paciente, bajo anestesia general, se intuba selectivamente con un tubo de doble lumen endobronquial izquierdo. Se posiciona en posición semisupina con el hemitórax elevado 30º del plano horizontal, lo que permite una mejor exposición del mediastino anterior. Usualmente, el brazo ipsilateral se aduce y baja al nivel del tronco para evitar interferencia con los instrumentos. Otra manera de colocar el brazo es en posición de nadador, sosteniéndolo con una bracera. Se procede a preparar el campo quirúrgico desde el manubrio esternal hasta el xifoides en caso de requerir una esternotomía de urgencia. Los 2 cirujanos se colocan en el mismo lado del hemitórax seleccionado, el cirujano principal en una posición más craneal; la enfermera instrumentista se posiciona a lado opuesto a los cirujanos. La torre de toracoscopía y el anestesiólogo se ubican a la cabeza del paciente. Los instrumentos endoscópicos a utilizar incluyen clamps, tijeras, graspers, clipadoras y aquellos dispositivos de energía por radiofrecuencia o ultrasónicos hemostáticos. T2a- Timectomía Clásica Triportal por VATS izquierdo: Se le solicita al anestesiólogo excluir el pulmón izquierdo y se coloca el primer trócar de 10mm, usualmente, en el espacio intercostal (EIC) frente de la punta de la escápula a nivel de la línea axilar posterior, sitio donde se introducirá la cámara, idealmente de 5mm de grosor con angulación del lente de 30º. Luego, se colocarán el segundo y tercer puerto de trabajo bajo visión directa, uno en el tercer EIC a nivel de la línea axilar media y otro en el sexto EIC a nivel de la línea axilar anterior. 30 Del lado izquierdo debe tenerse en cuenta los puertos pueden tener que posicionarse un poco más posterior para no interferir con el corazón. La insuflación con dióxido de carbono (CO2) a una presión de 8 a 10mmHg puede facilitar la disección mediastinal del timo. La disección inicia visualizando el nervio frénico izquierdo que viaja en la superficie lateral del pericardio. Se irán identificando la ventana aortopulmonar, el arco aórtico, los vasos mamarios internos izquierdos y la vena innominada progresivamente. Se incide la pleura mediastinal justo anterior al nervio frénico y se continua hasta el nivel de la vena innominada. El polo inferior izquierdo de la glándula se diseca desde el diafragma, se libera del esternón y del pericardio en un plano relativamente avascular hasta visualizar el pulmón derecho. Subsecuentemente, se continua la disección a lo largo de la vena mamaria interna izquierda hasta su confluencia con el borde inferior de la vena innominada. Imagen 10. Timectomía por VATS izquierdo. Se diseca el cuerno inferior izquierdo del pericardio y a lo largo del nervio frénico izquierdo. Mineo TC, Ambrogi V. Surgical Techniques for Myasthenia Gravis. Thorac Surg Clin. mayo de 2019;29(2):165–75. 31 Debe tenerse especial cuidado de preservar los nervios frénicos, lesionarlos provocarían parálisis del hemidiafragma, lo cual es relevante en pacientes con MG y puede comprometer la respiración. Una vez reconocida la pleura mediastinal contralateral, se continúa la disección hasta liberar el polo inferior derecho, se evita dentro de lo posible abrirla. Si fuera necesario abrir la pleura derecha, puede hacerse ventilando el pulmón derecho de manera intermitente, permitiendo visualizar el nervio frénico derecho. Se expone la vena cava superior y se libera todo el tejido mediastinal. Se movilizan los cuernos inferiores hacia arriba y lateral hasta que la confluencia entre la vena innominada y la vena cava superior se visualice. Cuidadosamente, se diseca la vena, exponiendo las venas tributarias que drenan al timo, estas pueden controlarse mediante dispositivos de energía o clips. Imagen 11. Exposición de vena tímica por toracoscopía izquierda. Mineo TC, Ambrogi V. Surgical Techniques for Myasthenia Gravis. Thorac Surg Clin. mayo de 2019;29(2):165–75. 32 La disección de los cuernos superiores se realiza también de manera extracapsular, controlando los pequeños vasos con dispositivo de energía o clips. Primero el cuerno superior izquierdo, prestando atención de no lesionar el nervio laríngeo recurrente, y posteriormente, el cuerno superior derecho. La glándula y tejido adiposo se extrae en una bolsa por el puerto de mayor tamaño y que no se vaya a utilizar para colocar el tubo de tórax. Si la pieza es de mayor tamaño, se debe ampliar el puerto para su extracción. Se comprueba hemostasia, se coloca la sonda de tórax y se cierran las incisiones. (21) Imagen 12. Disección extracapsular de la glándula. VATS izquierdo. (A) Disección del cuerno superior izquierdo para exponer posteriormente el cuerno superior derecho (B) Sugarbaker DJ, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Krasna M, Mentzer SJ, editores. Adult chest surgery. Second edition. New York: McGraw-Hill Education; 2015. 1254–1276 p 33 T2a- Timectomía Clásica Triportal por VATS derecho La ventaja de este abordaje, es que presenta un mayor campo quirúrgico, dado que no se interpone el ventrículo izquierdo, facilitando la visión de los límites como: el nervio frénico derecho, la vena cava superior y la confluencia con la vena innominada, y los vasos mamarios internos derechos. Imagen 13. Posición del paciente en VATS Triportal. Sugarbaker DJ, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Krasna M, Mentzer SJ, editores. Adult chest surgery. Second edition. New York: McGraw-Hill Education; 2015. 1254– 1276 p 34 La posición de los puertos de trabajo es similar a la del lado izquierdo. Se inicia la disección abriendo la pleura mediastinal a nivel del polo inferior derecho de la glándula en dirección craneal, justo por encima del nervio frénico derecho, con disección roma o por energía en el plano avascular sobre el pericardio, hasta llegar a la vena cava superior. Se diseca luego el tejido adiposo del ángulo pericardiofrénico derecho. Luego, se separa la glándula del esternón, justo medial a los vasos mamarios internos, hasta encontrar la pleura contralateral y visualizando el polo inferior izquierdo que se aloja en el ángulo pericardiofrénico izquierdo. Se libera esta porción hacia craneal, siguiendo y respetando el nervio frénico izquierdo hasta la vena innominada. Se tracciona, levemente, el timo para permitir la disección de la vena innominada y la vena cava superior, permitiendo así encontrar las venas tributarias para su división. Mediante disección roma y tracción delicada hacia caudal de la glándula ya liberada, se pueden movilizar los cuernos superiores, separándolos del cuello. Debe evitarse lesionar el nervio laríngeo recurrente izquierdo. La glándula junto al tejido adiposo resecado se extrae en bloque en una bolsa recolectora a través de un puerto. De igual manera, se revisa la hemostasia y se coloca una sonda de tórax. Imagen 14. Disección del timo por VATS derecho. (A) Se realiza incisión en la pleura mediastinal. (B) Tracción del cuerno superior derecho. (C) Control de las venas tributarias. Sugarbaker DJ, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Krasna M, Mentzer SJ, editores. Adult chest surgery. Second edition. New York: McGraw- Hill Education; 2015. 1254–1276 p 35 T2b- Timectomía por VATS Extendida Comprende la timectomía por VATS mediante abordaje bilateral para visualizar ambos lados del mediastino, con la posibilidad de realizar además una incisión cervical para exponer los nervios laríngeos recurrentes y remover la porción cervical del timo y la grasa pretraqueal bajo visión directa. El lado que se aborda primero se ajusta a preferencia del cirujano. El paciente, usualmente, se coloca en la posición descrita previamente, según lateralidad escogida y se prepara el campo quirúrgico listo para abordar ambos lados. La disección es la ya descrita previamente y los pasos varían según la preferencia de los autores. No hay un acuerdo que indique el beneficio de añadir la incisión cervical. (21) Timectomía por VATS Uniportal La timectomía por puerto único se considera una evolución del uso de tres puertos y requiere mayores destrezas y sinergismo entre el cirujano y su equipo. Puede abordarse de cualquier lado, según preferencia del cirujano. La posición es similar al VATS triportal clásico. Requiere instrumental apropiado, el cual es más largo y angosto para alcanzar trabajar en la región cervical y contralateral. El cirujano y asistente se ubican en el mismo lado del paciente y el monitor en frente a ellos. La incisión única es de 3 a 4 cm a nivel del cuarto o quinto EIC, entre la línea axilar media y la línea axilar anterior. Se diseca hasta llegar al borde superior de la costilla inferior y se ingresa al espacio pleural. La herida debe protegerse idealmente con un retractor anular. El resto del procedimiento sigue los mismos límites y cuidados ya descritos. (22) 36 Timectomía Subxifoidea Se describió, en 1999, como abordaje infraesternal como un excelente procedimiento de mínima invasión donde no se requería esternotomía o toracotomía, aunque con ciertas dificultades como asegurar el espacio quirúrgico o interferencia entre los instrumentos y la cámara durante el procedimiento a través de un puerto único. (23) Las ventajas de este abordaje es que permite reconocer ambos nervios frénicos, así como la localización del polo superior del timo, evitando lesionar los nervios intercostales y brindando resultados estéticos satisfactorios. (4) Debido a la difícil maniobrabilidad, no es fácil realizar suturas, por lo que se recomienda el procedimiento en pacientes con timoma sin invasión o MG no timomatosa. Puede optarse por utilizar dos puertos o incluso asistido por robot como variantes del procedimiento, la decisión de la técnica a utilizar debe tomarse basado en la extensión de la invasión a órganos adyacentes en casos de timoma. (23) Imagen 15. Posición del paciente en la timectomía por VATS uniportal. Refai M, Gonzalez-Rivas D, Guiducci GM, Roncon A, Tiberi M, Xiumè F, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic thymectomy: the glove-port with carbon dioxide insufflation. Gland Surg. agosto de 2020;9(4):879–85. 37 Técnica quirúrgica El paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas separadas y los brazos a cada lado del tronco. Se prepara el campo quirúrgico desde el cuello, ambos hemitórax (en caso de requerir conversión a esternotomía) y abdomen superior. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente y el asistente con la cámara al lado derecho del paciente. El monitor se coloca a la cabeza del paciente. El procedimiento inicia con una incisión de 3 cm transversal a 1cm inferior del proceso xifoides. Se diseca el sitio donde el xifoides se adhiere al recto abdominal para encontrar la superficie posterior de este y se diseca romo con el dedo la cara posterior del esternón para crear un espacio de trabajo y se coloca el dispositivo de trabajo puerto único con 3 puertos. A este dispositivo se le conecta el CO2 para facilitar la disección y ampliar el campo de trabajo. (23) Si no se cuenta con este dispositivo, puede utilizarse un retractor anular plástico para proteger la herida y colocar un elevador esternal. (24) Imagen 16. Timectomía subxifoidea. Suda T. Subxiphoid Mediastinal Resections. En: Gonzalez-Rivas D, Ng CSH, Rocco G, D’Amico TA, editores. Atlas of Uniportal Video Assisted Thoracic Surgery. Singapore: Springer Singapore; 2019 p. 73–80. 38 Se abre la pleura mediastinal, protegiendo los vasos mamarios internos. El borde inferior del timo y el tejido adiposo pericárdico se visualiza fácilmente y se diseca en dirección cefálica. Los nervios frénicos son preservados y se reseca el tejido a 1cm de estos para evitar lesionarlos. Luego se identifica la vena innominada y su unión con la vena cava superior. Se ligan y cortan los vasos tributarios de la glándula. Se continúa la disección por encima de la vena innominada hacia la fosa supraesternal para liberar los cuernos superiores mediante un dispositivo de energía completando la liberación de la glándula. La pieza completa se extrae en una bolsa por el puerto subxifoideo. Finalmente, se coloca una sonda de tórax hacia el mediastino anterior y se cierra por planos. (24) Imagen 17. Timectomía uniportal subxifoidea con retractor esternal. Liu Z, Yang R. Comparison of Subxiphoid and Intercostal Uniportal Thoracoscopic Thymectomy for Nonmyasthenic Early-Stage Thymoma: A Retrospective Single-Center Propensity-Score Matching Analysis. Thorac Cardiovasc Surg. marzo de 2021;69(02):173–80 39 Timectomía asistida por robot La primera timectomía asistida por robot fue reportada en el 2003 por Ashton et al. y ha sido aceptada como una opción quirúrgica efectiva para los tumores epiteliales del timo y la MG. Ha mostrado excelentes resultados en cuanto a seguridad, términos oncológicos y mejora neurológica comparables con la cirugía abierta. El abordaje es usualmente vía toracoscopía lateral o subxifoideo. Los tumores del timo avanzados que invaden la pared torácica, grandes vasos o mayores a 8 cm se consideran contraindicación para el abordaje robótico. En Costa Rica no se cuenta con esta tecnología aún. (25) T- 3 TIMECTOMÍA TRANSESTERNAL T3a- Timectomía Transesternal Estándar La técnica estándar se describió originalmente para remover ambos lóbulos del timo en su porción central mediastinal, la grasa mediastinal puede no ser resecada. T3b- Timectomía Transesternal Extendida Comprende el timo y la mayoría de tejido adiposo adyacente, desde un nervio frénico hasta el contralateral. Técnica quirúrgica El paciente se posiciona en decúbito supino y se induce anestesia general, la intubación puede ser con tubo endotraqueal (usualmente, no requiere tubo de doble lumen), los brazos se guardan a cada lado del tronco y se coloca un rollo detrás de los hombros para exponer el mediastino anterior. Se prepara el campo quirúrgico desde el cuello, tórax y abdomen superior. 40 Luego, se realiza una incisión inferior al manubrio esternal hasta el proceso xifoides, se diseca con electrocauterio el espacio en la línea media para posteriormente completar la esternotomía con una sierra. Los límites de resección son: inferiormente el diafragma, los nervios frénicos lateralmente y los ligamentos tiro-tímicos a nivel superior. Imagen 18. Timectomía transesternal. Hawn MT, Mulholland MW, editores. Operative techniques in thoracic and esophageal surgery. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. 41 Se inicia la disección del lado derecho abriendo la cavidad pleural. Se identifica el nervio frénico y se incide la pleura justo medialmente, se eleva la misma junto con cualquier tejido adiposo de manera anteromedial. Se pueden cauterizar o clipar las arterias pequeñas laterales y se ligan las venas que drenan a la vena innominada. La disección del lado izquierdo se realiza de la misma manera. Se continua la disección hacia la base del cuello y se resecan ambos cuernos superiores con el resto de la pieza. Se coloca un tubo de tórax y se reaproxima el esternón, cerrando planos y piel. (1,26) Imagen 19. Timectomía transesternal. Visualización de los márgenes de disección, Incisión a 1 cm por encima del nervio frénico. Sugarbaker DJ, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Krasna M, Mentzer SJ, editores. Adult chest surgery. Second edition. New York: McGraw-Hill Education; 2015. 1254–1276 p 42 T4- TIMECTOMÍA TRANSCERVICAL Y TRANSESTERNAL COMBINADA También conocida como timectomía cérvico-mediastinal extendida o máxima o abordaje de Jaretzki. Se diseña basado en la anatomía quirúrgica del timo y emplea tanto una esternotomía media completa y una incisión cervical para alcanzar una amplia exposición del cuello. Se utiliza la resección en bloque, removiendo en una sola pieza todo el timo alojado en el cuello, mediastino y todo el tejido adiposo circundante. Debe haber extremo cuidado para preservar los nervios laríngeos recurrentes, el nervio vago izquierdo y los nervios frénicos. (19) Imagen 20. Disección del timo, control vascular y de los cuernos superiores en la timectomía transesternal. Sugarbaker DJ, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Krasna M, Mentzer SJ, editores. Adult chest surgery. Second edition. New York: McGraw-Hill Education; 2015. 1254–1276 p 43 2.2.10- CUIDADOS POSTOPERATORIOS Siempre se pretende la extubación del paciente una vez finalizado el procedimiento. Los pacientes deben mantenerse bajo vigilancia estricta en caso de claudicación ventilatoria. En algunas ocasiones, puede existir durante el postoperatorio un aumento temporal en los síntomas miasténicos. Las tasas de crisis miasténicas post timectomía son del 2 al 25% de los casos. Los factores de riesgo reportados que se han relacionado con crisis miasténicas o necesidad de ventilación mecánica prolongada son: debilidad espiratoria preoperatoria, capacidad vital menor a 2 litros, síntomas bulbares, historia de crisis miasténica, anticuerpos AChR séricos mayores a 100nmol/L, sangrado transoperatorio mayor a 1 litro. (8) Debe realizarse una radiografía de tórax control postquirúrgica. El paciente debe iniciar cuanto antes su tratamiento crónico de la MG, realizar inspirometría incentiva y tener adecuado manejo del dolor. La sonda de tórax puede retirarse al siguiente día tras verificar que no haya datos de fuga aérea o sangrado. Es importante interconsultar al servicio de Neurología, mientras el paciente se encuentra ingresado para la valoración del estado neurológico y recomendaciones postoperatorias. 44 2.2.11- COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones que pueden suceder tras la timectomía, se mencionan: ● Sangrado: los sitios más frecuentes de sangrado son las venas tributarias del timo, la vena innominada y la vena cava superior. (27) ● Complicaciones pulmonares: Derrame pleural, neumonía, atelectasias, neumotórax con fuga aérea persistente por daño al parénquima pulmonar. (28) ● Lesión nerviosa: Lesión del nervio frénico que conlleva a parálisis diafragmática y lesión del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Estudios observacionales reportan que en la timectomía transesternal la incidencia de la lesión del nervio frénico es menor a 1%. (29) Un estudio de la Clínica Mayo reporta que hasta un 7% de los pacientes sometidos a timectomía por VATS presentaban lesión del nervio frénico. (30) ● Quilotórax en caso de lesión del ducto torácico o sus ramas al resecar los cuernos superiores. ● Infección de herida quirúrgica puede ocurrir hasta en un 2.4% de las timectomías transesternales. El riesgo es mayor en los pacientes con altas dosis de esteroides. (31) ● Neuralgia intercostal. ● Fallecimiento. (28) 45 III- DISCUSIÓN La MG es una enfermedad crónica que presenta debilidad muscular y fatiga con afectación de las actividades cotidianas y que eventualmente, puede atentar contra la vida en formas progresivas o severas de afectación bulbar y de los músculos respiratorios. En estudios iniciales del curso natural de la enfermedad, previo al inicio de la terapia inmunosupresora, la severidad máxima de la MG sucedía en los primeros años de su inicio, la mortalidad asociada a las crisis respiratorias era mayor al 20% y la tasa de remisión espontánea ocurría hasta en un 22% pero con recaídas frecuentes. Con las terapias médicas actuales, se han mejorado considerablemente las condiciones de vida y reducido considerablemente la mortalidad relacionada a MG. (32) El tratamiento médico varía desde el manejo sintomático en la enfermedad leve no progresiva, hasta la administración a largo plazo de esteroides e inmunosupresores en pacientes con síntomas incapacitantes. En los pacientes que no responden al tratamiento convencional o dependen de altas dosis de mantenimiento, pueden probarse agentes selectivos, pero a pesar de las opciones farmacológicas disponibles, algunas necesidades aún no son satisfechas. La remisión libre de tratamiento es rara en la MG, el tratamiento es necesariamente crónico y los efectos adversos pueden ser considerables y peligrosos. En este escenario, el rol de la timectomía es diferente en los pacientes que presentan neoplasia del timo o no. En la presencia de un timoma tienen indicación absoluta de cirugía y se busca la resección completa tumoral, en cuanto sea posible, independientemente, de la extensión de la debilidad o el subtipo de MG. En los pacientes que no presentan neoplasias tímicas, la timectomía se utiliza para mejorar los síntomas de la MG. Se realiza, principalmente, en pacientes con debilidad generalizada y con 46 presencia de anticuerpos contra el AChR. La cirugía es un procedimiento electivo y debe posponerse siempre hasta que el paciente se encuentre en una condición estable de su MG. (32) La timectomía se ha realizado por más de 60 años y series retrospectivas reportan un mejor curso de la MG en estos pacientes con respecto a los tratados conservadoramente. Múltiples estudios no randomizados indican que los diferentes abordajes quirúrgicos han mejorado el curso de la enfermedad, pero con una alta variabilidad en la tasa de remisión. En el 2008, Sonett y Jaretzki analizaron el impacto de los diferentes abordajes en la MG. Señalaban la relevancia de remover todo el tejido tímico incluyendo lóbulos no encapsulados y focos microscópicos incluidos en la grasa mediastinal para alcanzar la remisión libre de medicamentos. Los estudios observacionales incluidos en la revisión diferían en términos de severidad, estadísticas, indicaciones de timectomía y carecían de mediciones de resultados, detalles de la duración de la enfermedad y tratamiento asociado. No se determinó cuál abordaje era el más adecuado, pero concluyeron que la timectomía máxima (combinación del abordaje transcervical con el transesternal) que asociaba la mayor tasa de remisión a los 5 años, debía considerarse el estándar de referencia. En este contexto, se diseña el primer estudio randomizado multicéntrico de timectomía en MG (MGTX) donde se comparaba en un período de 3 años la timectomía asociada a la prednisona con la terapia con prednisona sola, en pacientes con MG generalizada con anticuerpos AChR positivos no asociado a timoma. La cirugía se realizaba en los 30 días de la randomización, y consistía en una timectomía transesternal extendida resecando el timo y la grasa mediastinal peritímica. Los dos objetivos primarios eran: el tiempo promedio de la escala cuantitativa de MG (QMG) y la dosis promedio de prednisona requeridos para mantener un estado de manifestaciones mínimas (MM). El estudio resultó en favor al grupo de timectomía, quienes asociaron menor escala de QMG y menor dosis de prednisona comparado con el grupo de solo tratamiento oral. 47 El estudio MGTX mostró evidencia Clase I, documentando que los pacientes con MG generalizada asociada a AChR sometidos a timectomía transesternal extendida, presentaron un 67% de probabilidad de alcanzar el control óptimo de la enfermedad en 12 meses, con una reducción significativa a la exposición de esteroides e inmunosupresores, y una menor tasa de síntomas asociados al tratamiento. (33) El abordaje quirúrgico más apropiado es un tema controversial, ya que en las últimas décadas se han introducido diferentes técnicas, cada una con sus ventajas y sus desventajas. Como característica común de los procedimientos mínimamente invasivos, ofrecen a los pacientes menor morbilidad, mortalidad, dolor postoperatorio, riesgo de infecciones, menor estancia hospitalaria y menor tiempo de recuperación. Esto ha generado mejor aceptación, especialmente de los pacientes con MG como de los médicos que los tratan. El abordaje por VATS combina las ventajas de las técnicas mínimamente invasivas con una adecuada visión del mediastino anterior, lo que permite realizar una resección extendida, similar a la que se hace por el abordaje transesternal. Los beneficios más evidentes del VATS son: disminución en la pérdida sanguínea estimada (7.5 a 82.5mL vs 52.5 a 557.1mL, disminución en la estancia hospitalaria (1.5 a 6.1 días vs 5.6 a 26.9 días), mejores resultados cosméticos, recuperación más temprana y una rápida reintegración social con menor dolor asociado. Los resultados obtenidos con las técnicas mínimamente invasivas transcervicales, VATS o abordajes combinados, han demostrado ser comparables con aquellos más invasivos en términos de remisión o mejoría clínica de los síntomas miasténicos, sugiriendo que cualquier abordaje es efectivo si la timectomía es radical y extendida al tejido peritímico. Los tiempos quirúrgicos para los procedimientos por VATS van de los 90 minutos a los 268 minutos. Este rango tan amplio es a causa de las curvas de aprendizaje, diferente frecuencia entre instituciones y diferencias entre los pacientes y sus enfermedades. 48 Algunas desventajas de la toracoscopía, al trabajar en una región anatómica con grandes vasos y nervios, que son vulnerables son: la imagen del campo quirúrgico en el monitor es solo de dos dimensiones, lo cual puede perder la percepción de profundidad, los movimientos del cirujano van en contra de la dirección de los instrumentos y el aumento en el tremor del cirujano al utilizar los instrumentos. (34) El surgimiento de la cirugía robótica también se ha desarrollado para este tipo de procedimientos, ofreciendo ventajas sobre la toracoscopía convencional como: una visión del campo quirúrgico magnificada que le da al cirujano una perspectiva tridimensional, una consola diseñada ergonómicamente donde el cirujano se sienta mientras opera, instrumentos con mayor rango de movilización y rotación, reducción del tremor, entre otros. (32) Existen controversias con respecto a cuál es el lado más adecuado para realizar el abordaje toracoscópico. Sin embargo, la lateralidad es dependiente de la preferencia del cirujano y su experiencia, ya que una timectomía extendida adecuada es lograble por ambos hemitórax. Los tiempos quirúrgicos, complicaciones postoperatorias, tiempo de internamiento y tasas de remisión se han demostrado ser similares. Algunos autores prefieren el abordaje izquierdo, debido a que hay mayor tejido adiposo a resecar de ese lado, hay menor probabilidad de lesionar el nervio frénico derecho, además de una mejor exposición de la ventana aortopulmonar que es un sitio frecuente de tejido ectópico. El abordaje derecho era el sitio preferido en los inicios del VATS para timectomías no asociadas a tumores y continúa siendo prevalente en la literatura. Este lado implica una cavidad torácica más amplia que facilita el procedimiento. Además, la vena cava superior sirve de referencia para una identificación más rápida de la vena innominada y sus tributarias. (21) El procedimiento por VATS unilateral o bilateral también se cuestiona. El objetivo fundamental de la timectomía total es remover la mayor cantidad de tejido tímico posible, por lo que algunos cirujanos utilizan el abordaje bilateral justificando obtener una resección más 49 completa. Desafortunadamente, esto conlleva a un mayor tiempo quirúrgico y a mayor dolor postoperatorio. Por ello, el acceso subxifoideo permite una adecuada visualización bilateral y resección tímica mejor que cualquier procedimiento unilateral, con menos trauma y dolor. IV- CONCLUSIONES La MG es una enfermedad heterogénea que incluye subgrupos de pacientes con aspectos clínicos y patogénicos diferentes y con una respuesta variable al tratamiento médico. Es importante catalogar adecuadamente a los pacientes según los subgrupos establecidos una vez realizado el diagnóstico de MG, lo cual permitirá establecer los potenciales candidatos a beneficiarse del manejo quirúrgico mediante la timectomía. El momento de la timectomía, la selección de pacientes y la extensión del tejido tímico resecado, son fundamentales en el resultado terapéutico, para obtener así la remisión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La timectomía toracoscópica ofrece resultados similares a los obtenidos mediante los procedimientos abiertos y han demostrado efectividad en los pacientes con MG de inicio temprano, enfermedad generalizada, anticuerpos AChR positivos, logrando un mejor control de la enfermedad. Las técnicas mínimamente invasivas se asocian con una baja tasa de complicaciones y morbilidad perioperatoria, el alto costo de estos procedimientos puede balancearse con una hospitalización más corta. Además, los pacientes cursan con menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida, por lo que se reintegran a la sociedad tempranamente, mejorando su calidad de vida. 50 V- BIBLIOGRAFÍA 1. Pearson FG, Patterson GA, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier; 2008. 2 p. 2. LoCicero J, Feins RH, Colson YL, Rocco G, editors. Shields’ general thoracic surgery. 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. 2274 p. 3. Standring S, editor. Gray’s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. Forty-first edition. New York: Elsevier Limited; 2016. 1562 p. 4. Aljaafari D, Ishaque N. Thymectomy in myasthenia gravis: A narrative review. Saudi J Med Med Sci. 2022;10(2):97. 5. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol. Octubre de 2015;14(10):1023–36. 6. Punga AR, Maddison P, Heckmann JM, Guptill JT, Evoli A. 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