UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO “Los internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento en Costa Rica: la falta de control judicial de los internamientos involuntarios de personas mayores de edad”. Trabajo final de investigación practicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Derecho Público para optar por el grado y título de la Maestría Profesional en Derecho Público María Fernanda Rojas Arias Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2025 i Dedicatorias A Dios, quien me continúa dando la dicha de estar viva. A mis padres, Fanny Arias Marchena y Juan Diego Rojas Alfaro, quienes me han dado todo. Los amo con toda el alma. Al Lic. Adrián Torres Porter, mi amigo. Esta tesis es la suya. Agradecimientos A Digna Marchena. La mejor abuela del mundo entero. Al Dr. Rafel González Ballar y Dra. Laura Otero Norza por su fino aporte, apoyo e impulso. Al Dr. Jerry Castro Trejos, por inspirarme a indagar los curiosos rincones de la mente humana. Al MSc. Trejos. Sergio Trejos Robert. Que siempre logremos encontrar la felicidad junto al otro. Y al Colegio de Médicos y Cirujanos de la República de Costa Rica, en donde producto del trabajo diario, sin determinarlo, han inspirado el desarrollo de esta tesis. ii Este trabajo final de investigación aplicada fue aceptado por la Comisión del Programa de Posgrado en Derecho Público de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Maestría Profesional en Derecho Público ______________________________________ Dra. Jacqueline García Fallas Representante de Decanato Sistema de Estudios de Posgrado ______________________________________ Dra. Laura Otero Norza Profesora Guía ________________________________________ Dr. Jorge Olaso Álvarez Lector ________________________________________ Dr. Franz Vega Zúñiga Lector ________________________________________ Dr. Miguel Zamora Acevedo Representante Programa de Posgrado en Derecho Público ________________________________________ María Fernanda Rojas Arias Sustentante iii TABLA DE CONTENIDO Resumen vi Abstract vii Lista de cuadros viii Introducción 1 Estado de la cuestión 6 A) Tema y preguntas de investigación 6 B) Antecedentes 7 a) Fuentes formales 13 b) Fuentes empíricas 14 C) Justificación 16 a) Valor teórico 16 b) Marco metodológico 17 i. Valor cualitativo 17 c) Viabilidad 18 D) Objetivos de la Investigación 20 a) Objetivo General 19 b) Objetivos específicos 20 Capítulo I 22 A) Del derecho humano a la dignidad, la salud y la libertad de las personas con discapacidad: un recuento histórico de las normas que regulan los derechos de las personas con trastornos mentales y del comportamiento. 23 B) Análisis técnico de conceptos fundamentales: 48 iv i. Discapacidad 48 ii. Trastorno mental y del comportamiento 55 iii. Consentimiento informado 60 iv. Internamiento Involuntario 68 Capítulo II 71 El tratamiento internacional de los internamientos involuntarios por trastorno mental. a) Internamientos involuntarios en España 73 Capítulo III 111 El tratamiento de los Internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento en Costa Rica. A) Sobre los internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento en Costa Rica. 114 B) Análisis comparativo entre las garantías constitucionales de las privaciones de libertad en el ámbito penal vs las garantías constitucionales producto de un internamiento involuntario por trastornos mentales y del comportamiento en centros de salud. 130 C) Del proceso de declaratoria de salvaguardia vs el proceso de internamiento involuntario en un centro de salud. 137 Capítulo IV. De la posible responsabilidad internacional del Estado costarricense 150 A) Obligación del Estado de proteger a las personas con discapacidad 158 B) Del carácter personalísimo y exigible de un consentimiento informado ante un internamiento hospitalario 164 C) Del derecho a ejercer una defensa efectiva y a ser escuchados en los procesos de internamiento involuntario 168 Conclusiones 170 Producto final 175 v A) Se presenta propuesta de reforma a la Ley General de Salud 174 B) Se presenta propuesta de reforma a la Ley Nacional de Salud Mental 176 C) Se presenta propuesta de reforma a la Ley Orgánica del Poder Judicial 181 Bibliografía 184 Anexos 194 vi Resumen Esta investigación, mediante un enfoque metodológico exploratorio, cualitativo, realista e inductivo, y el análisis de fuentes formales y empíricas, sustenta la necesidad e importancia del control administrativo y judicial de los internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento que se llevan a cabo en Costa Rica, de modo que se garantice el respeto a los derechos humanos de libertad, salud y dignidad, en estricto apego a los derechos fundamentales reconocidos tanto nacional como internacionalmente. Para ello, se procederá con un análisis crítico y minucioso del tratamiento actual de los internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento en nuestros centros de salud, el marco legal aplicable a los mismos, así como su ejecución, aplicabilidad, y un estudio de derecho comparado. Finalmente, se presenta como producto final un proyecto de reforma a la Ley General de Salud y a la Ley Nacional de Salud Mental que permita regular de una forma efectiva los internamientos involuntarios, sea esto, desde el punto de vista legal. vii ABSTRACT. This research, which employs an exploratory, qualitative, realistic, and inductive methodological approach and analyzes formal and empirical sources, sustains the need for administrative and judicial oversight of involuntary hospitalizations for mental and behavioral disorders in Costa Rica. This oversight is intended to guarantee the human rights to liberty, health, and dignity, in strict adherence to fundamental rights recognized in national and international spheres. To this effect, a critical and exhaustive analysis will be conducted on the current treatment of involuntary hospitalizations in our healthcare centers, the applicable legal framework, its implementation, and a comparative law study. Finally, the research presents a proposed reform to the General Health Law and the National Mental Health Law to effectively regulate involuntary hospitalizations from a legal perspective. viii LISTA DE CUADROS Cuadro 1. Cuadro comparativo de terminologías entre CIE-10 y CIE-11 ………………….59 Cuadro 2. Egresos hospitalarios fugados según mes y pabellón Hospital Nacional de Salud Mental, enero a octubre 2023…………………………………………………………… 118 Cuadro 3. Egresos fugados de unidad nuevos horizontes mixto según mes y sexo Hospital Nacional de Salud Mental, enero a octubre 2023 …………………………………………119 Cuadro 4. Total ingresos voluntarios e involuntarios por sexo, Hospital Nacional de Salud Mental, 2018 a setiembre 2023………………………………………………………………………………………127 1 Introducción El presente trabajo de investigación aplicada evidencia la precaria regulación administrativa y judicial de los internamientos involuntarios por trastornos mentales y de comportamiento en Costa Rica, al no existir normativa clara, una instancia recursiva o procesos de revisión judicial para abordarlos. Habiendo sido aprobada en segundo debate la Ley Nacional de Salud Mental el pasado martes 17 de octubre del 2023 con un voto unánime afirmativo de los 44 diputados1, el cual fue derivado del proyecto de Ley N.° 22430, “Ley Nacional de Salud Mental” ingresado a la corriente legislativa desde el pasado 10 de marzo del 2021, se reavivó el interés de los diputados salientes como los entrantes en el año 2022, en relación con la regulación especial de la salud mental en el país, replanteando también el tema concerniente a los internamientos en los centros de salud. En el apartado de exposición de motivos del Proyecto de Ley supra mencionado, se detalló que la salud mental de los habitantes de un país es la base para el bienestar y el efectivo funcionamiento individual y comunitario de una nación. Se afirma que se trata de la piedra angular sobre la cual se desarrolla el ser humano, por lo cual, resulta imperante intensificar 1 Periódico La Nación, “Nueva Ley de Salud Mental ayudará a prevenir trastornos desde las comunidades, destacan psicólogos” Por Ángela Ávalos Rodríguez, 18 de octubre 2023. https://www.nacion.com/el- pais/salud/nueva-ley-de-salud-mental-ayudara-a-prevenir/7ZOPEQ635JHN5JNFV37S6LLDMM/story/ https://www.nacion.com/el-pais/salud/nueva-ley-de-salud-mental-ayudara-a-prevenir/7ZOPEQ635JHN5JNFV37S6LLDMM/story/ https://www.nacion.com/el-pais/salud/nueva-ley-de-salud-mental-ayudara-a-prevenir/7ZOPEQ635JHN5JNFV37S6LLDMM/story/ 2 la lucha por la búsqueda de un goce pleno de vida, encaminado a la prevención y promoción de la salud mental. El Proyecto de Ley plantea acciones preventivas a través de instituciones como las municipalidades, el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social, que, acorde a sus fines públicos encomendados, intensificaran la ardua lucha para garantizar el derecho constitucional a la salud, por medio de un acceso oportuno a los servicios de salud mental. En sus primeras versiones, el proyecto de ley abarcó el tema de los internamientos involuntarios en el país, estableciendo que estos debían de concebirse como un recurso terapéutico excepcional, en caso de que no sea posible un abordaje ambulatorio, que dicho internamiento involuntario debía ser solicitado y aprobado por dos profesionales de diferentes disciplinas, de los cuales, uno de ellos debía ser psicólogo o psiquiatra, y, que se debían realizar solo en caso de que dicho paciente representara un riesgo inminente para sí o para terceros. Además, en estas primeras versiones se planteó que, en caso de que una persona fuera internada en contra de su voluntad, se le debía designar un abogado y debía contar con los mecanismos necesarios para oponerse a dicho internamiento. El proyecto de ley además proponía un proceso de control judicial, que, si bien tenía sus falencias, se trataba de un inicio en el resguardo de los derechos constitucionales de los pacientes que fueran internados involuntariamente. 3 Sin embargo, en las versiones posteriores del proyecto, así como en la versión final2 de la “Ley Nacional de Salud Mental”, parece haber quedado en el olvido el tema de los internamientos involuntarios, así como su debido proceso, ya que lo mismo fue eliminado, manteniéndose la necesidad de emitir regulación al respecto. Se puede observar del expediente legislativo 22.430 supra mencionado, que cuando la Comisión Especial de Derechos Humanos de la Asamblea Legislativa hizo la consulta a la Corte Suprema de Justicia, esta Corte se limitó a señalar que, en cuanto a la instauración de este nuevo proceso de control judicial de control, el proyecto no brindaba una definición clara del procedimiento y de las facultades de la persona juzgadora en el abordaje de estos nuevos asuntos, que se trataba de un proceso que implicaría un aumento en las cargas de trabajo para la jurisdicción de familia y otras dependencias institucionales como Trabajo Social y Psicología del Poder Judicial y/o el Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, y que el proyecto no detallaba la forma en la que se iban a obtener los recursos para cubrir la implementación de estas nuevas funciones3. 2 Ley Nacional de Salud Mental. Redacción Final. Expediente 22430. 12 de octubre del 2023. Asamblea Legislativa. https://d1qqtien6gys07.cloudfront.net/wp- content/uploads/2023/10/Dictamen_22430REDACCION-FINAL.pdf 3 Corte Plena, Corte Suprema de Justicia. Acuerdo sesión N° 19-2022 celebrada el 25 de abril de 2022. “Por eso señalo que la propuesta de ley afecta la organización y el funcionamiento del Poder Judicial, por cuanto instaura una cooperación del Organismo de Investigación Judicial con los centros de atención de salud mental. Además, establece un nuevo proceso especial sumario que se le atribuye a la jurisdicción de Familia, sin una definición clara del procedimiento y de las facultades de la persona juzgadora en el abordaje de estos nuevos asuntos. La tramitación de este proceso implicaría un aumento en las cargas de trabajo para dicha jurisdicción y otras dependencias institucionales, como Trabajo Social y Psicología del Poder Judicial y/o el Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial. Actualmente, la intervención judicial únicamente se prevé en casos de internamientos no voluntarios, cuyo propósito principalmente es el https://d1qqtien6gys07.cloudfront.net/wp-content/uploads/2023/10/Dictamen_22430REDACCION-FINAL.pdf https://d1qqtien6gys07.cloudfront.net/wp-content/uploads/2023/10/Dictamen_22430REDACCION-FINAL.pdf 4 Dicho esto, se percibe una postura de poco involucramiento por parte de la Corte Suprema de Justicia, quien no brinda una participación activa, ni analiza la necesidad real de contar con estas garantías procesales, ni la importancia constitucional que esto reviste, si no que se limita a decir ¡Nada nos queda claro, nos aumenta el trabajo y no hay plata! Tomando en cuenta lo anterior, y producto de las sesiones de trabajo lideradas por la Diputada Andrea Álvarez, a las cuales asistieron personeros de la Caja Costarricense del Seguro Social, del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, el Colegio de profesionales en Psicología, entre otros, se optó por omitir la regulación de los internamientos involuntarios, motivo por el cual, la nueva “Ley Nacional de Salud Mental” es omisa al respecto. Sumado a lo anterior, producto de una entrevista con la Dra. Patricia Orozco Carballo, sub Directora de la Dirección Médica del Hospital Nacional de Salud Mental Manuel Antonio Chapuí y Torres se ha logrado identificar que la intervención de los Jueces de Familia en el control judicial de los internamientos involuntarios es nulo en Costa Rica, siendo que estos de asegurar a las personas con trastornos mentales y de comportamiento el ejercicio pleno de su derecho a la autonomía personal, en igualdad de condiciones con los demás, pero la propuesta promueve la intervención de los Juzgados de Familia en todos los supuestos en que el internamiento de la persona sobrepase los 60 días naturales sucesivos. Esta atribución, sin duda, implicaría un aumento significativo de trabajo para la jurisdicción de Familia y otras dependencias institucionales, sin que el proyecto contemple alguna provisión de recursos materiales para que la institución implemente y cumpla esa nueva función”. 5 han manifestado su imposibilidad de intervenir, dada la inexistencia de una norma legal que así lo disponga, con base en el principio de juez natural o juez ordinario. Esta situación ha despertado el interés de la suscrita a fin de señalar las lagunas legales que esto mantiene en la legislación costarricense y cómo opera el tratamiento del internamiento involuntario sin contar con una normativa clara que lo regule. Siendo así, hecho el estudio preliminar del caso, se ha evidenciado la carente regulación legislativa, reglamentaria y protocolaria de los procesos de internamiento involuntario y la falta de claridad en cuanto al proceder que deben llevar a cabo los centros de salud para garantizar los derechos humanos de las personas sujetas a estos procedimientos y contar con un control judicial de los internamientos involuntarios. Sumado a lo anterior, no existe una norma legal especifica que dé una definición clara del procedimiento y de las facultades de la persona juzgadora en el abordaje de los internamientos involuntarios. Es por ello que el presente trabajo de investigación hará un abordaje histórico del tratamiento de los internamientos involuntarios en España, a fin de hacer una comparación entre el proceso español y el costarricense. Se analizará el proceso de internamiento actual en Costa Rica, se determinará si este proceso es armónico con el derecho a la salud y a la libertad y, además, no podrá dejar de analizarse si existen posibilidades reales de ejecutar un proceso de internamiento involuntario y de control judicial en el sistema costarricense. 6 Estado de la cuestión A) Tema y preguntas de investigación Tema “Los internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento en Costa Rica: la falta de control judicial de los internamientos involuntarios de personas mayores de edad” Preguntas de investigación 1. ¿Existe control judicial de los internamientos involuntarios por trastornos mentales en centros de salud de Costa Rica? 2. ¿Cuál es el concepto de trastorno mental? 3. ¿Existe un órgano que se encargue de revisar el acto médico, así como la pertinencia y legalidad de los internamientos involuntarios por trastornos mentales? 4. ¿Existe un mecanismo de seguimiento y revisión de los internamientos involuntarios y cuál es la periodicidad con la que se realiza? 5. ¿Cuál es el procedimiento actual de los internamientos involuntarios por trastornos mentales en los centros de salud de Costa Rica? 7 6. ¿Cuáles son los presupuestos para que sea procedente un internamiento involuntario? 7. ¿El procedimiento de internamiento involuntario en centros de salud de Costa Rica presenta roces de inconstitucionalidad o violenta derechos humanos? 8. ¿Cuál ha sido la regulación que se le ha dado a los internamientos involuntarios por trastornos mentales en España? 9. ¿La persona garante para la igualdad jurídica de las personas con discapacidad se encuentra legitimado para brindar el consentimiento informado para el internamiento involuntario? 10. ¿La interposición de un proceso de salvaguardia, aplica a todo tipo de pacientes con trastorno mental que requieran de un internamiento involuntario en un centro de salud? 11. ¿La naturaleza de una declaración de estado de salvaguardia es compatible con el tratamiento de un internamiento involuntario por trastorno mental? 12. ¿Una persona internada involuntariamente queda automáticamente impedida de disponer o administrar sus bienes? 13. ¿Qué tipo de responsabilidad acarrean tanto instituciones públicas como privadas por la práctica de procedimientos de internamiento involuntario que puedan violentar los derechos fundamentales de las personas? B) Antecedentes 8 En el presente apartado se citarán algunos antecedentes relevantes que abarcan el tema de los internamientos involuntarios por trastornos mentales, el primero a nivel internacional y los siguientes a nivel nacional. El primer antecedente resulta de gran relevancia al encontrarse citado en mucha jurisprudencia española y tomado como base para la resolución de los conflictos presentados en relación con el control judicial de los internamientos involuntarios. Se cita el siguiente extracto del Caso Winterwerp vs Países Bajos: “El Sr. Fritz Winterwerp, residente de Holanda, contrajo matrimonio en 1956 del que tuvo varios hijos. Fue confinado en un hospital psiquiátrico en 1968, por orden del Alcalde en aplicación de un procedimiento de urgencia. Seis semanas después, como consecuencia de una acción de su esposa, fue confinado de nuevo en el mismo hospital por mandato del Tribunal de Distrito de su lugar de residencia. Con motivo de una petición ulterior de su esposa y subsiguiente requerimiento del fiscal, el mandato fue renovado anualmente por el Tribunal Regional en base en informes médicos del doctor que trataba al demandante. El sr. Winterwerp denuncia las actuaciones seguidas en su caso, alegando en concreto que nunca fue oído, ni le fueron notificados los autos de los diferentes Tribunales, tampoco recibió asistencia legal alguna y que, por último, no tuvo ocasión de impugnar los informes médicos. Al mismo tiempo sus reclamaciones 9 también van dirigidas sobre las providencias recaídas sobre sus peticiones de descargo y contra la pérdida de su capacidad civil4”. En el caso anterior, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos resolvió que las diversas decisiones que ordenaron y autorizaron la detención del señor Winterwerp fueron dictadas por organismos que no poseían las características de un Tribunal, y no se proporcionaron las garantías del procedimiento judicial exigidas por el artículo 5.45 del Convenio Europeo de los Derechos Humanos y de las Libertades fundamentales que dicen expresamente que toda persona privada de su libertad mediante detención preventiva o internamiento tendrá derecho a presentar un recurso ante un órgano judicial, a fin de que se pronuncie en breve plazo sobre la legalidad de su privación de libertad y ordene su puesta en libertad si fuera ilegal. En dicho caso también se determinó que el señor Winterwerp no tuvo la oportunidad de tener un representante legal ni de ser escuchado en cuanto a sus peticiones. Su internamiento en un centro de salud fue de aproximadamente diez años. Ahora bien, como antecedente costarricense, se cita la resolución Nº 09478 - 2000 de las ocho horas con cincuenta minutos del 27 de octubre del año 2000 de la Sala Constitucional. En dicha resolución se resolvió un recurso de habeas corpus interpuesto por una mujer por 4 Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Caso Winterwerp v. Países Bajos. Sentencia del 24 de octubre de 1979. Traducción del Inglés por Antonio Carlos Pereira Maneut. 5 “Artículo 5. Derecho a la libertad y a la seguridad. “4. Toda persona privada de su libertad mediante arresto o detención tendrá derecho a presentar un recurso ante un órgano judicial, a fin de que se pronuncie en breve plazo sobre la legalidad de su detención y ordene su puesta en libertad si dicha detención fuera ilegal”. https://www.echr.coe.int/documents/d/echr/convention_spa https://www.echr.coe.int/documents/d/echr/convention_spa 10 haber sido internada en contra de su voluntad, en el aquel entonces llamado Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí y Torres por 10 días. Los hechos narran que el hijo de esa mujer se comunicó con el Hospital supra mencionado, por considerar que su madre presentaba un trastorno mental y solicitó que fuera trasladada al centro médico para su debida atención. Posterior a ello, en apariencia, tres funcionarios de dicho centro hospitalario se presentaron en la casa, trasladaron a la señora en contra de su voluntad al centro de salud, allí fue valorada por un profesional en medicina y este ordenó su internamiento. Una vez la señora es egresada del Hospital por orden médica, esta acude a la sede penal a interponer una denuncia por privación de libertad, así como a la Sala Constitucional a interponer un recurso de habeas corpus, en donde afirmó haber sido internada de forma involuntaria, sin que se contara con una orden judicial o una orden médica. La denuncia penal fue desestimada al considerarse que los funcionarios del Hospital actuaron acorde a sus labores y el recurso de habeas corpus es declarado sin lugar al considerarse que, si bien es cierto, los recurridos trasladaron a la amparada contra su voluntad al Hospital Nacional Psiquiátrico, esta actuación se debió a la solicitud expresa del hijo de la recurrente y por razones de salud, lo cual se tuvo por corroborado con el hecho que al ingresar en el hospital, un profesional en medicina ordenó su internamiento. 11 La recurrente afirmó haber sido atada e inmovilizada, haber recibido fármacos para ella desconocidos, haber sido víctima de violencia al ser desnudada y bañada en presencia de personal del Hospital y de otros pacientes. Además, afirmó que le fue negada información relativa a las razones de su internamiento, a los motivos por los cuales se le suministraban fármacos o sus posibles efectos. Asimismo, sostuvo que, de forma reiterada solicitó su egreso del Hospital, pero que sus solicitudes fueron rechazadas por los profesionales en medicina y que se le mantuvo incomunicada sin la posibilidad de llamar a su madre, su familia o a un abogado que la pudiera asistir o brindar auxilio legal. El recurso de habeas corpus fue declarado sin lugar, en vista de que no existía prueba que desvirtuara lo señalado por las autoridades recurridas bajo fe de juramento, no fue posible constatar que se hubiera producido la alegada privación de libertad ilegítima, ni tampoco que la recurrente hubiera recibido tratos humillantes o degradantes. En esa ocasión, la Sala Constitucional determinó que la tutelada estaba inconforme con los criterios médicos, sin embargo, afirmó que esa no era una discusión que debía ser dilucidada en la instancia constitucional por tratarse de criterios técnico-médicos ajenos al ámbito de la competencia de la Sala. En el mismo orden de ideas, se cita la resolución 2021-027669 de las nueve horas con cinco minutos del 09 de diciembre de 2021 de la Sala Constitucional, donde se resolvió un recurso de amparo interpuesto por un hombre que alegó haber sido internado involuntariamente por 16 días y haber sido víctima de abusos en el Hospital Nacional de Salud Mental. Los personeros del Hospital en cuestión manifestaron que el internamiento y el tratamiento 12 suministrado se hizo en estricto apego a los criterios médicos y al estado de manía con psicosis, irritabilidad, agresividad, descompensación y deambulación por las calles que tenía el paciente, motivo por el cual se justificó el internamiento en contra de su voluntad, a fin de garantizar que el recurrente recibiera el tratamiento requerido y garantizar la seguridad de terceros. Dicho recurso de amparo fue declarado sin lugar. En relación con los antecedentes de resoluciones judiciales en Costa Rica, también se estudiaron las resoluciones 13378 – 2010, 01577 – 2013, 04375 – 2013, 6666 – 2013, 24716 - 2020, 5768 – 2021, 27652 - 2021 de la Sala Constitucional, donde se resolvieron recursos de amparo en relación con el internamiento involuntario de un paciente en el año 2009, sin embargo, los amparos son interpuestos por violación al derecho de respuesta, más no por la privación de libertad propiamente6. Además, aunque no es el objeto de la investigación, se estudió el Voto 576 - 2017 del Tribunal de Familia en relación con los internamientos de personas menores de edad producto de un proceso especial de protección, tanto en sede administrativa como judicial, regulados en la Ley 7739, Código de Código de la Niñez y la Adolescencia. En dicha resolución se narra un caso de una persona menor de edad que, en apariencia, presentaba un problema de consumo de sustancias, la cual fue internada involuntariamente en una institución de ayuda 6 Sala Constitucional. Resolución 13378 - 2010 de las 17:36 horas del 10 de agosto de 2010. “Luego de analizar la documentación aportada, así como las manifestaciones de las autoridades recurridas, esta Sala Constitucional corrobora que, efectivamente, el tutelado ha presentado, de manera insistente y reiterativa, un número desproporcionado de gestiones, ante la Presidencia Ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social y la Dirección del Hospital Nacional Psiquiátrico, lo cual constituye, sin lugar a dudas, un ejercicio abusivo del derecho de petición”. 13 al adicto. En ese caso los representantes legales acudieron de forma directa a la vía judicial, sin acudir al Patronato Nacional de la Infancia para que se dictara una medida administrativa de protección. El Tribunal de Familia concluyó que omitir la vía administrativa resultaba improcedente, y que debía el Patronato Nacional de la Infancia de dictar la medida administrativa, abordar a la joven y su núcleo familiar y es solo después de que se comprobara que éste abordaje no había dado resultado que se debía acudir a la vía judicial, lo cual puede dar una pincelada tanto de las vías administrativas como judiciales que regulan los internamientos de las personas menores de edad, sin embargo, para efectos de la presente tesis, se enfocará específicamente en los internamientos involuntarios de las personas mayores de edad por trastornos mentales y del comportamiento, que parecen no tener una regulación. Con base en estos antecedentes relevantes, es posible concluir que son los profesionales en medicina, específicamente los especialistas en psiquiatría, quienes producto de un acto médico, ordenan los internamientos involuntarios en Costa Rica, sin que exista evidencia en relación con el control judicial de esos internamientos. De igual forma, es posible concluir que los procesos judiciales presentados fueron rechazados o archivados, cuando se encontró de por medio un criterio médico que avalara el internamiento involuntario. a) Fuentes formales 14 La presente investigación se servirá fundamentalmente de la doctrina en relación con el tratamiento judicial que se les ha dado a los internamientos involuntarios en España, de la cual se analizarán las garantías procesales ahí reguladas, así como la base legal que faculta la orden de dichos internamientos. Principalmente se analizará la jurisprudencia del Tribunal Constitucional español y los pronunciamientos del Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Sumado a lo anterior, se analizará la normativa costarricense existente en relación con los internamientos involuntarios, a fin de determinar si se garantiza el respeto a los derechos humanos de estos pacientes como grupo vulnerable. Cada fuente formal provee los elementos teóricos y prácticos necesarios para dar respuesta a las preguntas de investigación, brindando un acercamiento a la problemática existente en cuanto a la falta de control judicial de los internamientos involuntarios en Costa Rica. b) Fuentes empíricas La presente investigación se servirá de fuentes empíricas que resultan fundamentales, por medio de las cuales se busca explorar a partir de entrevistas y recabar los criterios expertos que detallan la realidad del manejo de los internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento en el país, a fin de buscar una solución práctica a la necesidad de un control judicial, así como de una práctica implementación por parte del personal de salud. 15 La muestra de criterios expertos se centra en los dos Hospitales de Salud Mental que existen en Costa Rica, siendo estos el Hospital Especializado Dr. Roberto Chacón Paut y el Hospital Nacional de Salud Mental Manuel Antonio Chapuí y Torres. En el primer centro de salud, se entrevistó a la Dra. Carolina Montoya Brenes, Directora General de la Dirección Médica y en el segundo, se entrevistó a la Dra. Patricia Orozco Carballo, sub Directora de la Dirección Médica, ambas profesionales en medicina y especialistas en psiquiatría. Además, se entrevistó al Dr. Jerry Gerardo Castro Trejos, especialista en psiquiatría y sub especialista en Neuropsiquiatría, en calidad de funcionario del Hospital de San Carlos, Alajuela. La intervención de profesionales en medicina es elemental a fin de aclarar los criterios técnicos que se utilizarán en el presente trabajo de investigación, así como comprender el trámite regular de un internamiento involuntario en Costa Rica. Sumado a lo anterior, se entrevistó al Dr. Jorge Olaso Álvarez, Magistrado de la Sala Segunda de la Corte Suprema de la Corte Suprema de Justicia, en donde se le expuso la problemática en relación con la falta de control judicial de los internamientos involuntarios y se recabó información en relación con el papel que tienen los jueces de familia en aplicación del artículo 30 de la Ley General de Salud. La intervención del Dr. Olaso resultó elemental para el desarrollo del presente trabajo de investigación como magistrado del máximo órgano en materia de derecho de familia en Costa Rica. 16 Por último, se entrevistó al MSc. Sergio Trejos Robert, Master en Ciencias Penales de la Universidad de Costa Rica y Fiscal de la República activo actualmente en la Fiscalía Adjunta del Primer Circuito Judicial de Puntarenas, quien detalló su experiencia en la vía de flagrancia y la vía ordinaria, en relación con los derechos con los que cuenta una persona cuando es puesta a la orden de las autoridades en materia penal, a fin de hacer una comparación con los derechos con los que cuentan las personas en caso de un internamiento involuntario. C) Justificación a) Valor teórico Producto del ejercicio profesional como asesora legal del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, he logrado identificar la insuficiencia de regulación en cuanto a la figura de internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento en Costa Rica y la falta de claridad que tiene el personal de los centros de salud, sobre el control judicial que deben respetar los internamientos que realizan. De igual forma, se evidencia la falta de coordinación entre los centros de salud y la Corte Suprema de Justicia, en relación con el tratamiento y seguimiento de los internamientos involuntarios. El presente trabajo de investigación tiene por justificación evidenciar la necesidad de la emisión de normas legales que regulen el control judicial de los internamientos involuntarios en el país, siendo que hasta la actualidad, dicho tema ha sido regulado a nivel interno de los 17 Hospitales, con los recursos que les han sido asignados, sin que exista un verdadero control por parte de una autoridad judicial, que revise estos internamientos y que garantice que no se violenten los derechos humanos de los pacientes como grupo vulnerable, es decir, que se garantice en todo momento la protección de los derechos fundamentales de la persona. b) Marco Metodológico Valor cualitativo El tipo de investigación que responde a la problemática identificada es la investigación cualitativa exploratoria con pinceladas cuantitativas. La presente investigación tiene un enfoque cualitativo, toda vez que se sirve de datos no numéricos, con una evidente proyección hacia la exploración, descripción y comprensión de experiencias de profesionales en salud que han tenido contacto directo con los internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento, acompañado del estudio de doctrina internacional como al trato que se le ha dado a nivel nacional. En su mayoría interesa el enfoque cualitativo, sin embargo, sí fue necesario acudir a aspectos cuantitativos como determinar la cantidad de internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento que se llevan a cabo en Costa Rica, los principales 18 padecimientos que justifican un internamiento, así como determinar cuántos de esos casos de internamientos son debidamente comunicados a las autoridades judiciales y llevan un debido control judicial. En primera instancia, se llevó a cabo el estudio y análisis de las fuentes formales relativas al tema, siendo esta normativa tanto nacional como internacional, asimismo se acudió a la doctrina y el derecho comparado, a fin de delimitar el estado actual de la cuestión y precisar los conceptos técnicos necesarios que permitan una mejor comprensión del tema. De igual forma, se requirió de la solicitud de datos estadísticos en cuanto a la cantidad de internamientos involuntarios que se practican en el país en todos los centros de salud, así como los diagnósticos médicos por los cuales se realizan, a fin de precisar la justificación de una debida regulación de dichos internamientos. C) Viabilidad La viabilidad de la implementación del producto final del presente trabajo de investigación debe ser dividida en dos partes. La primera, es la viabilidad de implementación en relación con la compatibilidad que tiene un Estado Social de Derecho como Costa Rica en estricta atención a los derechos fundamentales regulados en nuestra Constitución Política y la propuesta final del presente trabajo de investigación. 19 En cuanto a este primer tipo de viabilidad, se afirma que sí es viable, siendo que al ser Costa Rica un país democrático, respetuoso de los derechos humanos como la libertad y la salud, es de esperar que una reforma legal que busque garantizar un debido proceso y el ejercicio efectivo del derecho de defensa para los afectados en un internamiento involuntario por trastornos mentales y del comportamiento en un centro de salud, sea de buena acogida por parte del legislador, así como que se cuente con la participación activa y el apoyo por parte de la Corte Suprema de Justicia, el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense del Seguro Social. Un segundo tipo de viabilidad, sería desde el punto de vista de la capacidad que tenga la economía costarricense, en específico, la capacidad que tenga para dotar de recursos a instituciones como a la Corte Suprema de Justicia y la Caja Costarricense del Seguro Social, para ejecutar una reforma de ley como la que será propuesta, ya que para ello se requerirá de jueces de familia disponibles las 24 horas del día, defensores en materia de familia, así como de la conformación de comisiones compuestas de profesionales en medicina, trabajo social y psicología, por medio de los cuales sea posible la implementación de un control judicial de los internamientos involuntarios, siguiendo modelos como el español. Este segundo tipo de viabilidad se encuentra ligado a la necesidad de que exista una iniciativa por parte de todos los actores involucrados, quienes planteen propuestas y no trabas, para que sea posible la efectiva instauración del control judicial de los internamientos involuntarios. 20 De este segundo tipo de viabilidad, solo queda esperar que los legisladores tengan el ingenio y la iniciativa para idear un sistema de control judicial de los internamientos involuntarios, realizado en conjunto con un equipo de asesores expertos tanto en el ámbito legal, médico y administrativo, para lo cual, el presente trabajo de investigación tiene como objetivo, plantear una propuesta inicial, así como idear la forma para obtener los recursos necesarios para su ejecución. D) Objetivos de la Investigación a) Objetivo General Evidenciar la falta de control judicial de los internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento en Costa Rica y plantear una propuesta de reforma legal, de modo que se regulen dichos internamientos en apego a los Derechos Humanos. b) Objetivos específicos 1. Determinar si existe un órgano que se encargue de revisar el acto médico que motiva un internamiento involuntario en Costa Rica. 2. Precisar los siguientes conceptos técnicos: “discapacidad”, “trastorno mental y del comportamiento”, “internamiento involuntario” y “consentimiento informado”. 21 3. Estudiar el marco legislativo español vigente referente a los internamientos involuntarios por trastornos mentales y del comportamiento. 4. Revisar, desde una visión crítica, el marco legislativo nacional vigente referente a la situación del internamiento involuntario por trastornos mentales. 5. Determinar si los procedimientos administrativos actuales de internamiento involuntario por trastornos mentales podrían violentar los derechos humanos. 6. Analizar si un garante para la igualdad jurídica de las personas con discapacidad puede brindar el consentimiento informado para un internamiento involuntario por trastornos mentales y del comportamiento. 7. Analizar si la interposición de un proceso de salvaguardia aplica a todo tipo de pacientes que requieran de un internamiento involuntario por trastornos mentales y del comportamiento en un centro de salud. 8. Plantear el tipo de responsabilidad en la que pueden incurrir tanto las instituciones públicas como privadas, a raíz de la práctica de internamientos involuntarios por trastornos mentales que puedan violentar derechos fundamentales. 22 CAPÍTULO I “Puede afirmarse que la historia de la Humanidad es la crónica de la desigualdad entre las personas. Ha sido una constante mantenida a través de tiempos y civilizaciones, que la vida y su disfrute era cuestión de unos pocos mientras el resto pasaba a engrosar el grupo de los que no existen, de los que no cuentan, de los indeseables o de los malditos.7”. En el primer capítulo del presente trabajo de investigación resulta necesario precisar los conceptos técnicos que se desarrollarán en los siguientes capítulos a fin de definir a qué nos referimos cuando hablamos de trastorno mental y del comportamiento, así como saber identificar los trastornos mentales dentro de la amplia lista de enfermedades mentales. Para ello, a pesar de que padecer de un trastorno mental o del comportamiento, no necesariamente significa padecer una discapacidad mental, se procederá a hacer un recuento histórico de la regulación de los derechos de las personas con discapacidad mental y de los conceptos utilizados para describir este estado clínico, seguido de unas precisiones 7 Santos Urbaneja, Fernando, “La conquista de la dignidad de las Personas con Discapacidad: Un largo camino”, España, 2007. https://drive.google.com/file/d/0Bx4G_Xl7EcKqNzc4NTM5ODAtMzFmMi00YzdlLTgxYmEtZmEyZjYwZj QwN2Ez/view?resourcekey=0-FdNgTb3QxZvA73bsjIsixA https://drive.google.com/file/d/0Bx4G_Xl7EcKqNzc4NTM5ODAtMzFmMi00YzdlLTgxYmEtZmEyZjYwZjQwN2Ez/view?resourcekey=0-FdNgTb3QxZvA73bsjIsixA https://drive.google.com/file/d/0Bx4G_Xl7EcKqNzc4NTM5ODAtMzFmMi00YzdlLTgxYmEtZmEyZjYwZjQwN2Ez/view?resourcekey=0-FdNgTb3QxZvA73bsjIsixA 23 conceptuales en relación con trastornos mentales de la mano del criterio experto de profesionales en psiquiatría. A) Del derecho humano a la dignidad, la salud y la libertad de las personas con discapacidad: un recuento histórico de las normas que regulan los derechos de las personas con trastornos mentales y del comportamiento. El señor Fernando Santos Urbaneja en su obra “La conquista de la dignidad de las personas discapacitadas: un largo camino”, se refiere a una “conquista inacabada” de la dignidad de las personas con discapacidad y detalla la tajante diferencia de oportunidades que tiene una persona con discapacidad, en comparación con, lo que él llama, aquellas personas “dominantes” 8. Esta idea es de importancia, ya que en el presente trabajo de investigación se pretende evidenciar la necesidad del control judicial de una acción de internamiento que, en la mayoría de los casos, es realizada a un grupo vulnerable reducido, como lo son las personas con un trastorno mental. El concepto puntual de trastorno mental será desarrollado en los próximos capítulos, sin embargo, en el presente capítulo de desarrollará el contenido de las normas que, de alguna 8 Ibidem. “Paulatinamente y por distintas razones los colectivos más vulnerables (mujeres, menores, esclavos, extranjeros, epilépticos, discapacitados, enfermos, siervos, etc. ...), pasaron a formar parte de una larga lista de colectivos apartados, segregados, marginados y sometidos, abocados a sobrellevar una existencia de horizontes estrechos y predeterminados muy distinta a aquélla correspondiente al grupo dominante. Cada uno de estos colectivos puede contar la historia de la conquista de su dignidad, en buena parte y muchos lugares “inacabada”. Página 2. 24 forma, abarcan la existencia de afectaciones de este tipo, en sus distintas tonalidades, y la necesidad de reconocerlas y regularlas. El señor Santos Urbaneja hace un recuento histórico, tan antiguo, que incluye citas bíblicas de las cuales se pueden extraer las primeras señales de discriminación a las personas con discapacidad, en donde se plasma la imposibilidad de que estas personas puedan alcanzar la dignidad de sacerdocio, calificándolos como personas que “tienen defecto y no deben contaminar mi santuario9”. Posterior a ello, el señor Santos Urbaneja describe que es hasta el siglo XVIII que surgen las iniciativas para la educación de las personas que llama “discapacitados psíquicos”, y hasta la Segunda Guerra Mundial que se incorpora a las personas con discapacidad psíquica como mano de obra para atender la maquinaria bélica, lo que dio pie al desarrollo de políticas y legislación que regulara los derechos de las personas con alguna discapacidad. En ese sentido el señor Israel Biel Portero señala que, en efecto, en la Segunda Guerra Mundial el gran número de personas con discapacidad causaban preocupación a los Estados, sin embargo, esta situación era tratada desde el punto de vista de la necesidad de crear los mecanismos para rehabilitar a las personas con discapacidad, mas no de la necesidad de reconocer una igualdad de derechos10. 9 La Biblia, Antiguo Testamento, Levítico 21:1-23. https://www.bible.com/es/bible/compare/LEV.21.1-23 10 Israel Biel Portero. “Los Derechos Humanos de las personas con discapacidad”. “Los enfrentamientos durante la Segunda Guerra Mundial generaron un gran número de discapacidades, lo cual suponía un seria preocupación (SIC) para los Estados implicados que, considerando a aquellas personas como un lastre social y económico, trataban de minimizar el problema que suponían. No existía una verdadera política sobre https://www.bible.com/es/bible/compare/LEV.21.1-23 25 Dicho esto, si hacemos un recuento cronológico de las primeras normativas internacionales que regulan los derechos del ser humano en general, se debe iniciar con la Declaración Universal de los Derechos Humanos proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en París, el 10 de diciembre de 1948, siendo este el primer instrumento jurídico de la historia en donde se establece la necesidad de reconocer los derechos fundamentales inherentes a la vida humana, y la necesidad de que se protejan en el mundo entero. Recién acabada la Segunda Guerra Mundial, y haciéndose públicos los crímenes de lesa humanidad en ella cometidos, sin duda, la Declaración Universal de los Derechos Humanos es de valor fundamental para confirmar el valor de la vida humana, su dignidad, su salud y su libertad. Por medio de esta Declaración, los Estados miembros se comprometen a asegurar el respeto universal y efectivo de los derechos y libertades fundamentales del ser humano11. Sin embargo, es necesario apuntar que dicha Declaración no identifica de forma puntual a las discapacidad y las iniciativas respondían a la caridad de los poderes públicos” 2011. https://www.corteidh.or.cr/tablas/r31004.pdf 11 Declaración Universal de los Derechos Humanos, Naciones Unidas, “Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los derechos humanos han originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la humanidad, y que se ha proclamado, como la aspiración más elevada del hombre, el advenimiento de un mundo en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, disfruten de la libertad de palabra y de la libertad de creencias; Considerando esencial que los derechos humanos sean protegidos por un régimen de Derecho, a fin de que el hombre no se vea compelido al supremo recurso de la rebelión contra la tiranía y la opresión; (…) Ahora, por tanto, La Asamblea General, Proclama la presente Declaración Universal de los Derechos Humanos como ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de que tanto los individuos como las instituciones, inspirándose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseñanza y la educación, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carácter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdicción”. 1948. https://www.un.org/es/about-us/universal-declaration-of-human-rights https://www.corteidh.or.cr/tablas/r31004.pdf https://www.un.org/es/about-us/universal-declaration-of-human-rights 26 personas con discapacidad y sus derechos, lo cual en el futuro representaría una problemática en el camino para la consecución de una equidad de derechos12. Posterior a ello, el 16 de diciembre de 1966 la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó dos pactos en su resolución 2200 A (XXI), siendo estos el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), sin embargo, estos tampoco tienen mención alguna de las personas con discapacidad propiamente. Dos años después, el 24 de octubre de 1968, la Liga Internacional de Asociaciones Protectoras de los Deficientes Mentales proclama la Declaración de los Derechos Generales y Especiales del Deficiente Mental13 en Jerusalén, la cual parece ser el primer texto jurídico que se refiere exclusivamente a las personas con discapacidad mental. Se trata de un texto constituido por siete artículos, donde se indica que las personas con discapacidad mental, ahí llamados “deficientes mentales”, tienen los mismos derechos fundamentales que los demás ciudadanos del mismo país y de la misma edad (Artículo I). 12 Biel Portero. “Los Derechos Humanos de las personas con discapacidad”. 2011. Pág. 30. “La ausencia de un instrumento internacional vinculante que, de forma específica, protegiese y promoviese los derechos de las personas con discapacidad ha limitado considerablemente su respeto y ejercicio en condiciones e igualdad con las demás personas. La adopción en 2006 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, y su entrada en vigor el 3 de mayo de 2008, ha servido para llenar un importante vacío en el Derecho internacional de los Derechos Humanos”. 13 Declaración de los Derechos Generales y Especiales del Deficiente Mental, Liga Internacional de Asociaciones Protectoras de los Deficientes Mentales. 24 de octubre de 1968, Jerusalén. https://redined.educacion.gob.es/xmlui/bitstream/handle/11162/78947/00820083019371.pdf?sequence=1&is Allowed=y https://redined.educacion.gob.es/xmlui/bitstream/handle/11162/78947/00820083019371.pdf?sequence=1&isAllowed=y https://redined.educacion.gob.es/xmlui/bitstream/handle/11162/78947/00820083019371.pdf?sequence=1&isAllowed=y 27 Dicho instrumento establece que las personas con discapacidad mental tienen derecho a una atención médica y recuperación física, a la educación, a la formación y orientación idónea que les permita desarrollar sus aptitudes, independientemente del grado de discapacidad que tengan y, además es clara al indicar que ninguna persona con discapacidad debe ser privado de esta asistencia por razón del costo económico que esto represente (Artículo II). En el mismo sentido dicha Declaración indica que las personas con discapacidad mental tienen el derecho a una seguridad económica, a “un nivel de vida decente”, a realizar trabajo productivo o actividades “útiles” (Artículo III), a vivir con su familia, a participar en todos los aspectos de la vida social y a gozar de diversiones adecuadas. Además, se indica que en caso de que una persona con discapacidad requiera de cuidados de una institución, “el ambiente y las condiciones de vida en dicho centro deberán ser lo más parecidas posible a la vida normal” (Artículo IV), que tienen derecho a un tutor calificado cuando esto sea necesario para proteger sus intereses y bienestar personal (Artículo V), a ser protegido de explotaciones o tratos degradantes y que si es “acusado legalmente” tiene derecho a un juicio equitativo (Artículo VI). Por último, la Declaración de los Derechos Generales y Especiales del Deficiente Mental, en su último artículo, sienta las bases de lo que en la actualidad se regula en Costa Rica como la declaración del estado de salvaguardia, pero, además, del mismo es posible extraer aquellos principios que deben privar en caso de existir la necesidad de llevar a cabo un internamiento involuntario en un centro de salud, aspecto medular en el presente trabajo de investigación. Dicho artículo señala lo siguiente: 28 Algunos deficientes mentales, debido a la gravedad de sus limitaciones, pueden ser incapaces de ejercitar por sí mismos todos sus derechos, de forma adecuada. Para otros, puede resultar apropiada la modificación de alguno o de todos estos derechos. El procedimiento a seguir para su modificación o supresión deberá preservar legalmente al deficiente mental contra toda forma de abuso, deberá basarse en una evaluación de su capacidad social, hecha por expertos cualificados, y deberá ser sometida a revisiones periódicas, gozando del derecho de apelación ante las autoridades superiores. Como se puede observar, desde la promulgación de la Declaración de los Derechos Generales y Especiales del Deficiente Mental en 1968, se evidencian varios aspectos importantes. El primero es que existen personas con discapacidad mental que, dependiendo de su diagnóstico debidamente emitido por un experto calificado, pueden ser declarados como incapaces de exigir sus derechos de forma directa, y el segundo es que, en caso de existir alguna circunstancia en la que se deba de “modificar o suprimir” un derecho de una persona con discapacidad, siempre deben de resguardarse sus intereses de una forma legal, con la presencia de “autoridades superiores” y garantizando revisiones periódicas y evitando cualquier tipo de abuso en contra de esa persona con discapacidad mental. 29 Posteriormente, el 20 de diciembre de 1971 mediante Asamblea General de las Naciones Unidas 2856 (XXVI), se promulga la Declaración de los Derechos del Retrasado Mental14, el cual viene a ser el “… primer texto jurídico internacional que reconoce derechos por razón de discapacidad”15 y el “… primer instrumento específico de Naciones Unidas en el que se reconocen los derechos a las personas con discapacidad intelectual16”. Hecha una comparación entre la Declaración de Derechos de 1968 y la Declaración de Derechos de 1971, es posible identificar que una es una reproducción de la otra, con la misma cantidad de artículos y cuyas diferencias son relativas al cambio de concepto de “deficiente mental” por “retrasado mental”, estilo de redacción y que la segunda parece ser omisa en ciertos aspectos como el que ninguna persona con discapacidad debe ser privado de asistencia por razón del costo económico que esta tenga, que se encontraba regulado en la Declaración de los Derechos Generales y Especiales del Deficiente Mental de 1968, pero que es eliminado en la Declaración de los Derechos del Retrasado Mental 1971. Cabe señalar, que en ambas normas se extrañan los conceptos de “deficiente mental” o de “retrasado mental”. Cuatro años después, el 9 de diciembre de 1975 por medio de la Asamblea General de las Naciones Unidas 3447 (XXX), se proclama la Declaración de Derechos de los Impedidos17, texto en el cual sí se desarrolla el concepto de “impedidos” de la siguiente manera: 14 Declaración de los Derechos del Retrasado Mental, Asamblea General de las Naciones Unidas 2856 (XXVI) del 20 de diciembre de 1971. https://www.oas.org/dil/esp/declaracion_ag-26-2856_1971.pdf 15 Biel Portero. “Los Derechos Humanos de las personas con discapacidad”. 2011. Pág. 5. 16 Biel Portero. “Los Derechos Humanos de las personas con discapacidad”. 2011. Pág. 2. 17 Declaración de Derechos de los Impedidos, Asamblea General de las Naciones Unidas 3447 (XXX), 9 de diciembre de 1975. https://www.oas.org/dil/esp/Declaracion_3447_1975.pdf https://www.oas.org/dil/esp/declaracion_ag-26-2856_1971.pdf https://www.oas.org/dil/esp/Declaracion_3447_1975.pdf 30 El término “impedido” designa a toda persona incapacitada de subvenir por sí misma, en su totalidad o en parte, a las necesidades de una vida individual o social normal a consecuencia de una deficiencia, congénita o no, de sus facultades físicas o mentales. Como se puede observar, el término impedido da a entender que no necesariamente nos encontramos en presencia de una persona que presenta una discapacidad, precisión importante para el presente trabajo de investigación. El término impedido describe a una persona que se encuentra incapacitada de funcionar por sí sola, ya sea totalmente o en parte por una deficiencia, ya sea física o mental. Dicha Declaración de Derechos de los Impedidos de 1975 establece ciertas novedades como que por primera vez se reconoció el derecho de los impedidos a que se respete su dignidad como ser humano y no solo que se les vea como una carga para el Estado18. Se establece que los impedidos gozan de los mismos derechos civiles y políticos que los demás seres humanos, que tienen derecho a que se tengan en cuenta sus necesidades en todas las etapas de la planificación económica y social, y, además, establece un derecho medular para el presente trabajo de investigación, el cual es el de contar con “… asistencia letrada jurídica competente cuando se compruebe que esa asistencia es indispensable para la protección de su persona y sus bienes”. 18 Biel Portero. “Los Derechos Humanos de las personas con discapacidad”. “Por vez primera comenzaba a vincularse el reconocimiento y respeto de los derechos de las personas con discapacidad a su dignidad humana, y no a la caridad de los diferentes Estados”. 2011. Pág. 7. 31 Posteriormente, mediante resolución de la Asamblea General 46/119 de 17 de diciembre de 1991, las Naciones Unidas aprueban los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental19. Esta Declaración representa un avance novedoso, ya que define el reconocimiento de los siguientes derechos para las personas con discapacidad mental: 1. Las personas con discapacidad mental tienen el derecho a que cualquier decisión que implique declarar que no cuentan con capacidad jurídica y que se les debe asignar a un “representante personal20”, deba ser tomada solamente después de una audiencia ante un tribunal independiente e imparcial establecido por la legislación nacional. (Principio 1). 2. Que dicha persona con discapacidad mental tiene el derecho de ser representada por un “defensor21” y, en caso de que el paciente no cuente con esa representación, tiene el derecho a que se le asigne un defensor sin costo alguno (Principio 18). Además, se establecen requisitos que deben caracterizar esa defensa, en el sentido que ésta no puede representar, en el mismo caso, a la institución psiquiátrica o a su personal, ni a familiares 19 Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental, Asamblea General de las Naciones Unidas 46/119 de 17 de diciembre de 1991. https://www.trabajo.gba.gov.ar/discap/pdfs/di-onuag46-119.pdf 20 Ibidem. Definiciones. “g) Por "representante personal" se entenderá la persona a quien la ley confiere el deber de representar los intereses de un paciente en cualquier esfera determinada o de ejercer derechos específicos en nombre del paciente y comprende al padre o tutor legal de un menor a menos que la legislación nacional prescriba otra cosa;” 21 Ibidem. Definiciones. “a) Por "defensor" se entenderá un representante legal u otro representante calificado;” https://www.trabajo.gba.gov.ar/discap/pdfs/di-onuag46-119.pdf 32 de la persona cuya capacidad jurídica se esté cuestionando, a menos que se compruebe que no existe un conflicto de interés. (Principio 1). 3. Tienen derecho a que las decisiones sobre la capacidad y la necesidad de un representante personal sean revisadas en intervalos razonables previstos en la legislación nacional. (Principio 1). 4. Tienen derecho a recurrir esa decisión de declaración de falta de capacidad ante un “tribunal superior”. (Principio 1). 5. Tienen derecho a que las medidas que se tomen, cuando sea declarado que una persona no cuenta con capacidad jurídica, sean tomadas solo hasta donde “sea necesario” y apropiado para la persona, para asegurar la protección de sus intereses (Principio 1). 6. En cuanto a las personas menores de edad, aunque se reitera que no es el objeto del presente trabajo, se indica que se tendrá “especial cuidado, en relación con los propósitos de los presentes Principios y en el marco de la ley nacional de protección de menores, en proteger los derechos de los menores, disponiéndose, de ser necesario, el nombramiento de un representante legal que no sea un miembro de la familia”. (Principio 2). 7. Tienen derecho a que los medicamentos que les sean administrados por los profesionales de salud mental habilitados en el ejercicio profesional sean de eficacia conocida o demostrada (Principio 10). 8. Todo paciente recluido en una institución psiquiátrica tiene el derecho de ser informado lo más pronto posible, después de su admisión, de forma clara y en lenguaje comprensible, de todos los derechos que goza y la forma de ejercerlos, en virtud de la legislación de cada país. En caso de que el paciente no esté en condiciones de entender lo que se le informa, dicha información se le debe brindar a su representante personal, si 33 lo tiene, así como a la persona que sea más capaz de representar los intereses del paciente y que desee hacerlo. El paciente que tiene la capacidad de hacerlo tiene el derecho a designar a la persona que desee que represente sus intereses (Principio 12). 9. Derecho a la libertad de comunicación, lo cual incluye: Derecho a comunicarse con personas que estén dentro de la institución psiquiátrica, derecho a enviar y recibir comunicaciones privadas sin censura, derecho a recibir, en privado, visitas de un asesor o representante personal, de visitantes externos y acceso a los servicios postales, telefónicos, prensa, radio y televisión (Principio 13). 10. Todo paciente que haya ingresado a una institución psiquiátrica de forma voluntaria tiene el derecho a abandonar la institución cuando así lo desee, a menos que se cumplan los presupuestos para llevar a cabo un internamiento involuntario. Sumado a lo anterior, los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental de 1991 definen la forma en la que se debe determinar una discapacidad mental, basado en las normas médicas aceptadas internacionalmente y en estricta referencia al estado de salud mental determinado por un profesional en salud mental (Principio 4). Si bien estos principios tratan como prioridad, esencialmente, la voluntad de las personas con discapacidad y la importancia de estimular la independencia personal, lo cierto del caso es que de la lectura integral del documento es posible extraer con facilidad que en caso de que priven criterios profesionales que determinen la incapacidad del paciente de tomar decisiones 34 por sí mismos, esas decisiones puedan ser tomadas en contra de la voluntad del paciente o careciendo de esta voluntad. Acorde con lo establecido en el Principio 11, no se debe administrar ningún tratamiento a una persona con discapacidad mental sin que exista un consentimiento informado22, sin embargo, de seguido se establecen las siguientes excepciones a la obtención de este consentimiento: 1. Cuando se trate de un paciente involuntario. 2. Cuando, existiendo toda la información pertinente (diagnóstico, evaluación, pronóstico, método, duración probable, beneficios del tratamiento propuesto, las otras alternativas al tratamiento propuesto, incluidas las menos alteradoras posibles, los dolores o incomodidades posibles, riesgos y secuelas del tratamiento propuesto) se compruebe que el paciente se encuentra incapacitado para dar o negar su consentimiento informado al tratamiento propuesto. 3. Si, así previéndolo la legislación de cada país y teniendo presente la seguridad del paciente y la de terceros, que el paciente se niegue irracionalmente a dar su consentimiento. 22 Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental, “Principio 11. Consentimiento para el tratamiento. 2. Por consentimiento informado se entiende el consentimiento obtenido libremente sin amenazas ni persuasión indebida, después de proporcionar al paciente información adecuada y comprensible, en una forma y en un lenguaje que éste entienda, acerca de: a) El diagnóstico y su evaluación; b) El propósito, el método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento propuesto; c) Las demás modalidades posibles de tratamiento, incluidas las menos alteradoras posibles; d) Los dolores o incomodidades posibles y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto”. 1991. 35 4. Que la autoridad independiente23 compruebe que el tratamiento propuesto es el más indicado para atender las necesidades de salud del paciente. 5. Que un profesional de salud mental calificado y autorizado por ley determine que ese tratamiento es urgente y necesario para impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a otras personas. Un aspecto importante que se debe resaltar es que dicho Principio 11 establece que la omisión del consentimiento informado en los casos supra mencionados no aplica cuando la persona con discapacidad mental tenga un representante personal, entiéndase, a una persona a quien la ley le confiera el deber de representar los intereses del paciente o de ejercer derechos específicos a nombre del paciente. En el caso de las personas menores de edad, se trata de sus padres o tutores legalmente asignados, a menos que la legislación de cada país determine otro aspecto. De igual forma, el citado Principio 11 indica que en caso de que se haya autorizado un tratamiento sin el consentimiento informado del paciente, se deberá hacer todo lo posible para integrar, cuando sea posible, al paciente en la toma de decisiones, de explicarle de alguna forma la naturaleza del tratamiento y de cualquier otro tratamiento posible y de tratar de lograr que el paciente participe voluntariamente en la aplicación del tratamiento. También indica que todo tratamiento debe de registrarse inmediatamente en el historial clínico del paciente y señalar si se trata de un tratamiento administrado voluntaria o involuntariamente. 23 Ibidem. “b) Por "autoridad independiente" se entenderá una autoridad competente e independiente prescrita por la legislación nacional”. 36 Otro tema que integra los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental de 1991 es el de las restricciones físicas y las reclusiones involuntarias, aspecto importante para el presente trabajo de investigación. Indica que no se someterá a ningún paciente a estas restricciones, salvo que se realicen acorde a los procedimientos oficiales aprobados por la institución psiquiátrica y solo cuando esto sea el único medio para impedir un daño inmediato o inminente para el paciente o para terceros. También indica que dichas restricciones no deben prolongarse más de lo estrictamente necesario, siempre en condiciones dignas y bajo la supervisión de profesionales calificados y que sus motivos y duración debe de ser registrado en el expediente del paciente. El Principio 11 también plantea regulaciones en relación con el sometimiento de una persona con discapacidad mental, no solo a un tratamiento involuntario o a un internamiento, si no al sometimiento a procedimientos médico quirúrgicos de forma involuntaria, para lo cual se establece los siguiente: 1. Que nunca se puede aplicar una esterilización como tratamiento de la enfermedad mental. 2. La persona con enfermedad mental puede ser sometida a un procedimiento médico quirúrgico importante solo cuando la legislación nacional lo autorice y cuando se considere que dicho procedimiento es lo más beneficioso para la salud del paciente. Se debe procurar la obtención de un consentimiento informado, pero en caso de que la persona no se encuentre en condiciones de darlo, dicho procedimiento médico 37 quirúrgico debe autorizarse solamente después de practicarse un “examen independiente”. 3. No es posible someter a una persona con discapacidad mental que se encuentre en internamiento involuntario, a “tratamientos psico quirúrgicos” y otros tratamientos irreversibles o que modifiquen su integridad. El Principio 11 establece además que cuando se determine la necesidad de la aplicación de un tratamiento, un procedimiento médico quirúrgico, un tratamiento psico quirúrgico u otro tratamiento irreversible o que modifique la integridad de la persona, este paciente, o su representante legal, tiene el derecho de apelar ante un órgano judicial u otro órgano independiente en relación con cualquier tratamiento que haya recibido. Otro aspecto novedoso de los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental de 1991 es que regula la admisión involuntaria de un paciente en una institución psiquiátrica. El Principio 16 establece como presupuestos para que se ordene un internamiento involuntario, que esto debe ser ordenado por un médico calificado con arreglo a normas médicas aceptadas internacionalmente. Este profesional en medicina debe determinar lo siguiente; i) Que debido a esa enfermedad mental existe un riesgo grave de daño inmediato o inminente para esa persona o para terceros y ii) Que el hecho de no retener a esa persona puede llevar al deterioro considerable de su condición o impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado que solo puede aplicarse encontrándose internado en esa institución. 38 En el caso que el profesional en medicina determine que, en efecto, solo manteniendo a ese paciente dentro de la institución psiquiátrica se podría proporcionar el tratamiento requerido para procurar la mejora de la salud del paciente, el Principio 16 indica que se debe consultar, en lo posible, a un segundo profesional en salud mental, independiente del primero y que esa admisión involuntaria no sería llevada a cabo a menos que ese segundo profesional convenga en ello. Otro aspecto importante que regula el Principio 16 es que ese internamiento involuntario tiene que hacerse por un periodo breve determinado por la legislación nacional, mientras el órgano de revisión considera la admisión o retención y, por último, indica de forma textual que “Una institución psiquiátrica sólo podrá admitir pacientes involuntarios cuando haya sido facultada a ese efecto por la autoridad competente prescrita por la legislación nacional”. En cuanto al órgano de revisión supra mencionado, el Principio 17 establece de forma poco clara, que se trata de un órgano judicial u órgano independiente e imparcial establecido por la legislación nacional, que actuará “de conformidad con los procedimientos establecidos por la legislación nacional y que contará con la asesoría de profesionales en salud mental calificados e independientes. No se logra determinar si el órgano de revisión será un órgano judicial o un órgano interno de cada centro de salud compuesto por profesionales en salud mental. 39 El mencionado Principio describe una dinámica, también poco clara, de emisión de un “examen inicial” de decisión de admitir o retener a un paciente de forma involuntaria e indica que dicho examen inicial debe realizarse lo “antes posible después de adoptarse dicha decisión”, de conformidad con procedimientos sencillos y expeditos establecidos en la legislación nacional. Es decir, parece indicar que esa revisión debe realizarse después de adoptar la decisión de internar al paciente de forma involuntaria, aspecto que no queda claro, pero de ser así, no se trataría de un examen inicial, si no de una ratificación o rechazo del internamiento involuntario. Además, el Principio 17 indica que dicho órgano de revisión debe examinar periódicamente los casos de internamientos involuntarios, de oficio, y en intervalos que se consideren razonables que se encuentren especificados en la legislación nacional y, que todo paciente tiene el derecho de solicitar al órgano de revisión, de forma directa, que se le dé de alta o que se le considere como paciente voluntario, todo en intervalos razonables prescritos por la legislación nacional. El Principio 17 además indica que en cada examen de revisión se debe determinar si se continúan cumpliendo con los presupuestos para conservar un internamiento involuntario, caso contrario, se debe ordenar el alta de ese paciente de forma inmediata, o si, en cualquier momento el profesional en salud mental responsable determine que no se cumplen los presupuestos para mantener a una persona internada, este profesional puede ordenar que se dé el alta a esa persona, sin necesariamente esperar a que el órgano de revisión emita otro informe. 40 El Principio 18 contiene las garantías procesales con las que cuentan los pacientes. Establece el derecho a designar a un defensor para que lo represente como paciente, en todo procedimiento de queja o de apelación y que, tal y como se mencionó anteriormente, en caso de que el paciente no pueda obtener esos servicios, se debe poner a su disposición a un defensor sin costo alguno, cuando el paciente no tenga la capacidad de pago. También los pacientes tienen derecho a un intérprete en la medida que no tengan capacidad de pago. Tienen derecho a solicitar y presentar, en cualquier momento, un dictamen médico privado o independiente a los emitidos por los centros de salud sobre su salud mental, así como cualquier otro informe, prueba oral o escrita o de cualquier otra índole que sea pertinente y admisible. En principio, el Principio 18 establece que las copias del expediente médico del paciente deben ser proporcionadas al paciente y a su defensor, sin embargo, se exponen escenarios especiales de excepción, en donde, cuando se considere que la revelación de cierta información perjudicaría gravemente la salud del paciente o pondría en peligro la seguridad de terceros, es posible no entregarlo. Se establece que todo documento que no sea proporcionado al paciente debe de entregarse al representante personal o al defensor, acorde a la legislación correspondiente y con carácter confidencial. Cuando no se proporcione un documento al paciente, este tendrá derecho a revisión judicial, a asistir a todas las audiencias, a solicitar la presencia de determinadas personas en las audiencias, siempre y cuando esto no perjudique gravemente la salud del paciente o ponga en peligro la seguridad de terceros. Por último, los Principios 22, 23, 24 establecen que los Estados tienen los siguientes deberes: 41 1. Velar porque existan mecanismos adecuados para promover el cumplimiento de estos Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental. 2. Velar porque las instituciones psiquiátricas sean inspeccionadas. 3. Establecer procedimientos disciplinarios o judiciales en caso de conductas profesionales indebidas o violación de derechos de los pacientes. 4. Aplicar los principios adoptando las medidas pertinentes de carácter legislativo, judicial, administrativo y de otra índole, que, además, deben ser revisadas periódicamente. Hecho el recuento del contenido de los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental de 1991, se puede concluir que se plantea una base de los derechos y libertades de las personas con discapacidad mental, sin embargo, el mismo texto expone las excepciones a esos derechos y libertades, sumado al hecho que deja muchos aspectos técnicos a la discrecionalidad de la legislación de cada país. Biel Portero cataloga estos aspectos como un punto débil24 de la norma. 24 Biel Portero. “Los Derechos Humanos de las personas con discapacidad”. “Una de las cuestiones más problemáticas en los Principios es la relativa al consentimiento informado. El principio 11 prohíbe administrar tratamiento alguno a un paciente sin su consentimiento informado. (…) No obstante, se especifican cinco supuestos diferentes en los que no se precisará del consentimiento de la persona para someterla a tratamiento (…) Sin duda, la indeterminación de algunos de estos supuestos unida a las referencias a la legislación y autoridades nacionales hacen de este principio uno de los puntos débiles del texto. La gravedad de los supuestos en los que se puede tratar a una persona sin su consentimiento o contra el mismo debería haber implicado una regulación más detallada y garantista”. 2011. Págs. 15-16. 42 Tomando en cuenta lo anterior, la norma indica que, en principio, los medicamentos y los tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos, solo pueden ser suministrados de forma voluntaria y que lo internamientos de pacientes en los centros psiquiátricos, de igual forma, deben ser voluntarios, sin embargo, establece presupuestos en los cuales es posible que dicho suministro o internamiento sea realizado de forma involuntaria. Siendo así, resulta evidente el conflicto existente en la ponderación de valores o derechos de los pacientes, ya que, por un lado, debe privar la autonomía inherente a la condición de ser humano, y por otro, en caso de no estar en condiciones de brindar un consentimiento informado, puede ser sometido a un tratamiento que mejore su condición de salud de manera involuntaria. Esto no quiere decir que exista una contradicción en el ejercicio de estos derechos, si no que ambos derechos deben de ser respetados en armonía y acorde a la realidad clínica del ser humano, evitando abusos o discriminaciones, y siempre encaminados en la recuperación de la salud. A pesar que los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental plasman por escrito, derechos de las personas con discapacidad mental, lo cierto del caso es que el hecho que se trate de un acuerdo de Asamblea General de las Naciones Unidas, hizo que en su momento, no tuviera fuerza vinculante para los Estados y en materia de internamientos involuntarios, muchos de los derechos regulados en este instrumento, no fueron implementados en Costa Rica como ya ha sido mencionado en los antecedentes y como será desarrollado en los próximos capítulos. 43 Es hasta el 13 de diciembre del 2006 con la promulgación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo facultativo, que fue ratificado por Costa Rica el día 29 de setiembre del 2008 por medio del Decreto Ejecutivo N° 34780 que se cuenta con una norma de tipo vinculante para Costa Rica, y no de tipo jurisprudencial, en relación con las personas con discapacidad. A pesar de ello, lo cierto es que dicha Convención no contiene regulaciones relativas al internamiento forzoso de una persona con discapacidad mental en un centro de salud, plazos de internamiento, revisiones, control judicial, derechos de los pacientes y responsabilidades de los centros de salud. Nótese que desde la existencia de la Declaración Universal de los Derechos Humanos desde el año 1948, se reconocen los derechos ahí regulados a todas las personas por la inherente condición de ser humano, por lo que es de obviar que las personas con discapacidad se encuentran ahí incluidas y siendo así, gozan de los mismos derechos y mecanismos de protección. Sin embargo, la práctica evidenció algo diferente, ya que a las personas con discapacidad “se les continúan negando muchos de sus derechos, y su posición respecto a los demás miembros de la sociedad dista mucho de ser igualitaria25”. Dicho esto, y a pesar de que ya se contaba con la Declaración Universal de los Derechos Humanos fue necesaria la promulgación de una Convención específica para personas con discapacidad con carácter vinculante. 25 Biel Portero. “Los Derechos Humanos de las personas con discapacidad”. “Por todo ello, el Relator Especial insinuaba la necesidad de un tratado específico dirigido a compensar la desventaja legal que las personas con discapacidad tienen respecto a otros grupos vulnerables que sí cuentan con una convención y un mecanismo de protección específicos”. 2011. Pág. 30-31. 44 Se considera que la verdadera importancia de la promulgación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo facultativo es el hecho de que se acuñaran los derechos de las personas con discapacidad en un solo texto jurídico, lo cual da claridad y facilita la aplicación e interpretación de la norma, sumado al hecho que se trata de una fuente de derecho vinculante en Costa Rica. Esto clarifica la obligación que tiene el Estado de observar su contenido. Para efectos del presente trabajo de investigación se señalan una serie de aspectos mencionados en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad del 2006. En el artículo 4 se establece que los Estados Parte se comprometen a asegurar y promover el pleno ejercicio de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas con discapacidad sin discriminación alguna por motivos de discapacidad. Para ello el inciso b) indica que los Estados se comprometen a tomar todas las medidas necesarias, dentro de las que se incluyen medidas legislativas, reglamentarias, ya sea de modificarlas o derogarlas, así como modificar costumbres y prácticas que constituyan discriminación contra las personas con discapacidad. En cuanto a la discriminación, el artículo 2 de la Convención establece el concepto de “discriminación por motivos de discapacidad", lo cual se entiende que se trata de: “… cualquier distinción, exclusión o restricción por motivos de discapacidad que tenga el propósito o el efecto de obstaculizar o dejar sin efecto el reconocimiento, goce o ejercicio, en igualdad de condiciones, de todos los derechos humanos y 45 libertades fundamentales en los ámbitos político, económico, social, cultural, civil o de otro tipo. Incluye todas las formas de discriminación, entre ellas, la denegación de ajustes razonables”. El artículo 12 establece que los Estados Parte reafirman que las personas con discapacidad tienen derecho a que en todo momento se reconozca su personalidad jurídica en igualdad de condiciones que los demás, en cualquier aspecto de la vida y que deben de adoptar las medidas para proporcionar el acceso a las personas con discapacidad para ejercer esa capacidad jurídica. En ese camino al ejercicio de la capacidad jurídica, las personas con discapacidad tienen derecho a que se les proporciones las salvaguardias adecuadas para impedir abusos de conformidad con el derecho internacional, los cuales deberán de garantizar que se respete su voluntad. Es importante mencionar, que el mismo artículo 12 inciso 4 establece que cualquier limitación a la capacidad jurídica de la persona debe ser proporcional y adaptada a la circunstancia de la persona, que se debe aplicar en el plazo más corto posible y que debe estar sujeta a exámenes periódicos por parte de una autoridad o un órgano judicial competente e imparcial. El artículo 14 señala que los Estados Parte deben asegurar que las personas con discapacidad, en igualdad de condiciones con las demás, disfruten del derecho a la libertad y seguridad de la persona, que no se vean privadas de su libertad ilegal o arbitrariamente y que cualquier privación de libertad debe ser de conformidad con la ley, y que la existencia de una 46 discapacidad no justifica una privación de la libertad. Para ello los Estados Parte deben asegurar que las personas con discapacidad, en caso de ser privadas de su libertad, tengan derechos a garantías de conformidad con el derecho internacional, en igualdad de condiciones que las demás personas. Por otro lado, el artículo 17 establece que toda persona con discapacidad tiene el derecho a que se respete su integridad física y mental, en igualdad de condiciones que los demás y el artículo 25 señala, en cuanto a la salud, que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad, y que la calidad de la atención que presten los profesionales en salud tiene que ser de la misma calidad que los demás sobre la base de un consentimiento informado, la dignidad y la autonomía. Como se puede observar, si bien la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo facultativo no abarca el tema específico de personas que no necesariamente cuentan con una discapacidad, si no que presentan un trastorno mental y del comportamiento que puede ser temporal, sí sienta las bases en relación con que cualquier cuestionamiento de la capacidad jurídica de una persona debe de ir acompañado del derecho de defensa que tiene cualquier persona, a un debido proceso, al respeto de garantías, regulaciones que son de importancia para el presente trabajo de investigación. Habiendo desarrollado las normas internacionales que se consideran las más importantes para el desarrollo de la presente tesis, se mencionará la norma vigente en Costa Rica que regula 47 los derechos de una persona con discapacidad, la cual es la Ley para Promoción de la Autonomía Personal de las Personas con Discapacidad, promulgada el pasado 30 de agosto del 2016. Esta norma adopta el paradigma de abordaje de la discapacidad del ser humano de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que se centra en la dignidad del ser humano, sujeto de derechos y obligaciones, “y no de sobreprotección y/o lástima26”. Establece conceptos como el de discapacidad y de persona con discapacidad, salvaguardia, el de garante para la igualdad jurídica de las personas con discapacidad, cuya razón de ser es garantizar el ejercicio seguro y efectivo de los derechos y obligaciones de las personas con discapacidad intelectual, mental y psicosocial. Indica que la salvaguardia debe ser proporcional y adaptada a las circunstancias específicas de cada persona, así como detalla los aspectos procesales para la declaración de una salvaguardia, la solicitud, legitimación, revisión y valoración de la salvaguardia y las obligaciones de esa persona nombrada como garante y la figura del asistente personal. La figura de la salvaguardia será desarrollada en 26 Ley para Promoción de la Autonomía Personal de las Personas con Discapacidad, N° 9379, 30 de agosto del 2016. “Artículo 2. c) Paradigma de abordaje de la discapacidad desde los derechos humanos: el nuevo modelo de abordaje de la discapacidad regulado en la Ley N.° 8661, Aprobación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, de 19 de agosto de 2008, que se centra en la dignidad intrínseca del ser humano, valorando las diferencias. La persona con discapacidad es sujeto de derechos y obligaciones, y no objeto de sobreprotección y/o lástima”. http://www.pgrweb.go.cr/scij/Busqueda/Normativa/Normas/nrm_texto_completo.aspx?param1=NRTC&nV alor1=1&nValor2=82244&nValor3=105179&strTipM=TC http://www.pgrweb.go.cr/scij/Busqueda/Normativa/Normas/nrm_texto_completo.aspx?param1=NRTC&nValor1=1&nValor2=82244&nValor3=105179&strTipM=TC http://www.pgrweb.go.cr/scij/Busqueda/Normativa/Normas/nrm_texto_completo.aspx?param1=NRTC&nValor1=1&nValor2=82244&nValor3=105179&strTipM=TC 48 los próximos capítulos, a fin de determinar su compatibilidad con la figura de los internamientos involuntarios en Costa Rica. Como conclusiones a este apartado, destaca que las personas con discapacidad han tenido una larga lucha para lograr la igualdad jurídica con las personas que no presentan una, y esta lucha parece no tener un final, por el contrario, se mantiene en el tiempo en relación con el tema específico de los internamientos involuntarios en centro de salud por trastornos mentales y del comportamiento. A pesar de ello, también es posible concluir que sí existe normativa internacional que regula las garantías procesales a las que debe tener acceso una persona con un trastorno mental o del comportamiento como producto de un internamiento involuntario, y que, además, Costa Rica se encuentra obligada a acatar esos deberes, como suscribiente a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo facultativo. B) Análisis técnico de los conceptos fundamentales. Resulta elemental para el desarrollo del presente trabajo de investigación, que se aclaren los conceptos técnicos que fueron mencionados en el apartado anterior en las normas nacionales e internacionales, motivo por el cual se procederá con el desarrollo de algunos de estos términos, de modo que se facilite el análisis del producto final. i. Discapacidad. 49 En primera instancia, y siendo que todas las normas previamente desarrolladas hablan del término “discapacidad”, pero no desarrollan su significado, vale la pena precisar, en la medida de lo posible, si una persona que presenta un trastorno mental y del comportamiento, necesariamente es una persona con discapacidad. Las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad 27 aprobadas por la Asamblea General de las Naciones Unidas del 20 de diciembre de 1993 definen discapacidad de la siguiente manera: Con la palabra "discapacidad" se resume un gran número de diferentes limitaciones funcionales que se registran en las poblaciones de todos los países del mundo. La discapacidad puede revestir la forma de una deficiencia física, intelectual o sensorial, una dolencia que requiera atención médica o una enfermedad mental. Tales deficiencias, dolencias o enfermedades pueden ser de carácter permanente o transitorio. 27 Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. Asamblea General de las Naciones Unidas. 20 de diciembre de 1993. https://www.ohchr.org/es/instruments- mechanisms/instruments/standard-rules-equalization-opportunities-persons-disabilities https://www.ohchr.org/es/instruments-mechanisms/instruments/standard-rules-equalization-opportunities-persons-disabilities https://www.ohchr.org/es/instruments-mechanisms/instruments/standard-rules-equalization-opportunities-persons-disabilities 50 El señor Fernando Santos Urbaneja, en su calidad de Fiscal delegado de la Sección de Apoyo a Personas con Discapacidad en Andalucía, España, hace la siguiente clasificación de discapacidades: “2.3.3 Clasificación básica 1. Discapacidad física 2. Discapacidad sensorial a. Visual b. Auditiva 3. Discapacidad motórica 4. Discapacidad psíquica a. Por déficit intelectual i. Límite ii. Leve iii. Moderado iv. Grave b. Por trastorno o anomalía mental i. Psicosis ii. Esquizofrenia iii. Trastorno bipolar iv. Trastorno frontal v. Neurosis vi. Depresión mayor 51 5. Trastornos de conducta a. Trastorno de personalidad b. Trastorno límite 6. Demencias a. Alzheimer b. Otras demencias28”. La Ley 9379, Ley para Promoción de la Autonomía Personal de las Personas con Discapacidad promulgada el 30 de agosto del 2016, en su artículo 2, incisos a) y b) detallan el concepto de discapacidad y de persona con discapacidad de la siguiente forma: a) Discapacidad: concepto que evoluciona y resulta de la interacción entre las personas con discapacidad y las barreras debidas a la actitud y el entorno que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás personas. b) Personas con discapacidad: incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás. En el caso de las personas menores de 28 Santos Urbaneja, Fernando, “Evaluación de la aplicación de la Ley 8/2021 de 2 de junio de reforma del Código Civil para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica”, Derecho de Familia 2023». Tirant lo Blanch. Pág. 291. https://biblioteca-tirant- com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/cloudLibrary/ebook/info/9788411694940 . https://biblioteca-tirant-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/cloudLibrary/ebook/info/9788411694940 https://biblioteca-tirant-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr/cloudLibrary/ebook/info/9788411694940 52 edad, en la medida en que esta ley les sea aplicable, se procurará siempre perseguir su interés superior. Recordemos que dicho concepto fue adoptado de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad29, con la diferencia que el concepto plasmado en la Ley para Promoción de la Autonomía Personal de las Personas con Discapacidad integra el elemento del tiempo, ligando el concepto de discapacidad con el de “largo plazo”. Para que se catalogue como una discapacidad, en el caso de las enfermedades mentales, en apariencia, se requiere que la deficiencia que se presente sea “a largo plazo” y dicha deficiencia, al interactuar con alguna determinada barrera, le impida a la persona con deficiencia, una participación efectiva en la sociedad. Pero entonces, ¿Qué pasa cuando esa deficiencia es temporal? Lo cierto del caso es que para determinar si un trastorno mental o del comportamiento, es considerado de larga o de corta duración, es necesario acudir a un profesional en medicina, especialista en psiquiatría, que producto de