UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIRIGIDO A UN ENFERMERO QUIRÚRGICO, SOMETIDO A ESTRÉS EN EL PROCESO TRANSOPERATORIO: REPORTE DE CASO. Trabajo final de investigación aplicada sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ciencias de la Enfermería para optar al grado y título de Maestría Profesional en Enfermería Quirúrgica SEHANNY RAMÍREZ ACÓN EMILY SANABRIA VEGA Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, San José 2024 ii DEDICATORIA Le dedico esta tesis primero a Dios, por siempre darme las herramientas para poder salir adelante, a Nina por tolerar esos cambios de turno y a mis padres que desde el cielo están orgullosos de lo que hasta hoy he logrado. Sehanny Para mi amada Amy, fuente inagotable de inspiración y alegría, tú amor y apoyo me han dado la fuerza para completar esta tesis. Que este logro sea un testimonio de mi compromiso contigo y un recordatorio que puedes lograr cualquier cosa que te propongas. Te amo Emily iii AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios, a tío Róger, a Doña Marta y a David, a las amigas y compañeras de la maestría por creer en mí y apoyarme en esta etapa tan significativa en mi vida, y a ti Emily por ser junto a tu familia tan comprensivos. Sehanny Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a todas las personas que me han apoyado durante la realización de esta tesis. En primer lugar, agradezco a Dios por escuchar cada noche mis oraciones y otorgarme su sabiduría, que fue fundamental para el desarrollo de este trabajo. Agradezco también a mi madre Lotty Vega por su constante apoyo emocional y motivación. Su amor incondicional me dio la fuerza necesaria para superar los desafíos y mantenerme enfocada en mi investigación. Agradezco a mis amigos y compañeros por sus palabras de aliento y por estar a mi lado en cada paso del camino. Sus conversaciones y debates enriquecedores fueron una fuente constante de inspiración. Por último, quiero expresar mi gratitud a todas las personas que participaron en mi estudio y compartieron su tiempo y conocimientos conmigo, sin su colaboración este trabajo no habría sido posible. iv Gracias a todos los que contribuyeron de alguna manera al proyecto. Su apoyo fue invaluable y siempre será recordado con profundo agradecimiento. Emily v TABLA DE CONTENIDO DEDICATORIA ii AGRADECIMIENTOS iii HOJA DE APROBACIÓN iv RESUMEN vi SUMMARY viii ÍNDICE DE TABLAS ix ÍNDICE DE FIGURAS x LISTA DE ABREVIATURAS xi CAPÍTULO I: 1 INTRODUCCIÓN 1 1.1 Introducción 2 1.2Justificación 5 1.3. Objetivos 11 CAPÍTULO II: 13 Marco Referencial 13 2.1 MARCO REFERENCIAL 14 2.1.1 MARCO EMPÍRICO 14 2.1.2 MARCO CONCEPTUAL 21 Concepto de salud y determinantes de la salud 21 Concepto de calidad de vida 23 Concepto de estrés 24 Estrés Laboral 25 Efectos del estrés laboral 27 Burn out 28 El Proceso de Enfermería (PE) 31 Taxonomía NANDA, NIC, NOC 33 Intervenciones de enfermería respecto al estrés 34 Etapas del proceso quirúrgico 35 vi Escalas de Valoración utilizadas 37 2.1.3 MARCO TEÓRICO 40 CAPÍTULO III: 45 Marco Metodológico 45 3.1 MARCO METODOLÓGICO 46 3.1.1 Reporte de caso 46 3.1.2 Población 47 3.1. 3 Recolección de datos y análisis de la información 48 3.1.4 Consentimiento informado 51 3.1. 5 Aspectos éticos 52 CAPÍTULO IV: 54 Análisis de Resultados 54 CAPÍTULO V: 99 Conclusiones y Recomendaciones 99 5.1 Conclusiones 100 5.2 Recomendaciones 103 CAPÍTULO VI: 104 Bibliografía y Anexos 104 6.1 Bibliografía 104 6.2 Anexos 119 vii HOJA DE APROVACION. viii RESUMEN Introducción: Según la OIT, el 30% de la población activa sufre estrés laboral, siendo esta cifra mayor en los países en vías de desarrollo, se puede decir que el estrés laboral es uno de los principales problemas para la salud y la seguridad en el trabajo. Objetivo: Definir los principales diagnósticos (NANDA), los resultados (NOC) y las intervenciones (NIC) en el abordaje de enfermería en un instrumentador quirúrgico sometido a estrés laboral, que realiza turnos, periodo extraordinario y guardias hospitalarias. Metodología: Reporte de caso, sobre la aplicación del Proceso de Enfermería (PE), constando de 5 etapas: valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación, sustentado con el modelo teórico los patrones funcionales de Marjory Gordon y la aplicación de las taxonomías de enfermería. Resultados: Los diagnósticos principales definidos en la intervención fueron: [00177] Estrés por sobrecarga y [00198] Patrón de sueño alterado. A través del uso de las escalas (de Likert) se constató que la usuaria mostró mejoría en las condiciones de salud denotadas posteriores a la intervención. Conclusión: El enfermero quirúrgico debe obligatoriamente ser sujeto de valoración y evaluación continua de profesionales en el área de salud mental, por su exposición denotada no solo en los estudios mostrados sino en la usuaria del reporte de caso, a factores ambientales y laborales desfavorables. ix SUMMARY Introduction. According to the ILO, 30% of the active population suffers from work stress, this figure being higher in developing countries, it can be said that work stress is one of the main problems for health and safety at work. Objective. Define the main diagnoses (NANDA), the results (NOC) and the interventions (NIC) in the nursing approach in a surgical instrument subject to work stress, who performs shifts, overtime and hospital shifts. Mythology. Case report on the application of the Nursing Process, consisting of 5 stages: assessment, nursing diagnosis, planning, execution and evaluation, supported by the theoretical model of Marjory Gordon's functional patterns and the application of the taxonomies of Nursing. Results. The main diagnoses defined in the intervention were: [00177] Stress due to overload and [00198] Altered sleep pattern. Through the use of the scales (Likert) it was found that the user showed improvement in her health conditions after the intervention. Conclusion. The surgical nurse must be subject to continuous assessment and evaluation by professionals in the area of mental health, due to their exposure denoted not only in the studies shown but also in the user of the case report, to unfavorable environmental and work factors. x ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Resumen de hallazgos y condiciones de los patrones de Gordon…….. Tabla 2. Resultados de la aplicación de escalas…………………………………… Tabla 3. Diagnósticos NANDA, NIC y NOC seleccionados para PRC…………… Tabla 4. Sesiones de trabajo con PRC………………………………………………. Tabla 5. Puntaje de los indicadores pre y post intervención………………………. Tabla 6. Resultados de la aplicación de escalas Pre y Post intervención……….. ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Red de razonamiento lógico……………………………………………….. xi LISTA DE ABREVIATURAS CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social. CIE: Consejo Internacional de Enfermeras. OIT: Organización Internacional del Trabajo. OMS: Organización Mundial de la Salud. PE: Proceso de Enfermería. TEPT: Trastorno de Estrés Postraumático. ICSP: El índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh. VPH: Virus de Papiloma Humano. PAP: Prueba de Papanicolaou 1 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 2 1.1 Introducción El trabajo es un factor importante para la vida humana y para el desarrollo de la sociedad, ya que permite la apropiación de bienes, además de influir en la salud física y mental del individuo. Sin embargo, con la globalización, la incorporación de tecnologías, las exigencias de cualificación y las nuevas formas de gestión, se han observado cambios dinámicos que incidieron en la salud negativamente.1 Las características organizacionales como la fragmentación del trabajo, el exceso de horas, la complejidad del servicio, la acumulación de funciones para cumplir con las metas, así como los bajos salarios y las malas condiciones laborales pueden intervenir negativamente en la salud y en la calidad de vida del profesional.1 Los factores psicosociales han tomado un rol protagónico a nivel laboral, esto por el incremento de la frecuencia con que aparecen implicados en el origen de las bajas laborales. El estrés, el burnout y la violencia en el trabajo son cada vez más importantes en los países desarrollados, y aumentan el interés en los países en vías de desarrollo y en los países en transición. 2 Según la Organización Internacional del Trabajo (OIT, 2019), cada año más de 2,8 millones de personas mueren por accidentes laborales o enfermedades relacionadas con el trabajo, 160 millones de trabajadores sufren enfermedades ocupacionales y se producen 374 millones de lesiones no mortales relacionadas con el trabajo estimando el coste de las malas prácticas de seguridad y salud en un 3,94% del PIB global de cada año.3 3 La actividad laboral es por sí misma generadora de estrés, ya que determina la exposición del empleado a ciertos estresores, que según como sean afrontados, determinarán la respuesta individual, puede ser adaptativa y que implique un aprendizaje, o desadaptativa, la cual traerá un desgaste e insatisfacción. Así pues, al relacionar estrés y trabajo surgen exigencias como la necesidad de satisfacción, autoestima y realización personal, las cuales cumplen un papel destacado para encontrarle sentido a la actividad que se realice. 4 El estrés, ha sido considerado una causa de enfermedad profesional, diversos estudios muestran que uno de los grupos más afectados por el estrés en su trabajo diario son los trabajadores del área de la salud. Entidades internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT) han reconocido la importancia del trabajo de enfermería en el campo de la salud, al tiempo que han identificado condiciones de trabajo inadecuadas que afectan a esta población.5 El incremento de la carga laboral, la pérdida de seguridad laboral, la falta de suministros para la prestación de servicios, los bajos salarios, la falta de recurso humano de enfermería y el incremento de procesos judiciales, son factores que generan sobrecarga laboral, cansancio y agotamiento físico-mental en este grupo de trabajadores. 5 En las unidades quirúrgicas, el personal de enfermería enfrenta un gran número de aspectos estresantes y que se constituyen en riesgos psicosociales, tales como: alto requerimiento de conocimiento técnico e instrumental, rápida capacidad de reacción a situaciones de emergencia, complejidad en las 4 relaciones laborales médico- profesional quirúrgico, fatiga por alteración del sueño, turnos y guardias de más de doce horas, contacto continuo con el sufrimiento de los usuarios y la muerte. Ante esto, se pueden producir resultados negativos, como el estrés laboral, el agotamiento, la ansiedad y la depresión. 6 Como se ha podido denotar, la presencia de estrés y otras afectaciones de la salud mental han tomado un papel protagónico en el ámbito laboral de los profesionales de enfermería, abarcando a los enfermeros quirúrgicos, que por las características anteriormente mencionadas se encuentran expuestos a innumerables riesgos. En el presente trabajo se abordará a un enfermero quirúrgico sometido a estrés en el transoperatorio, esto a través del proceso de enfermería (PE) desarrollado en todas sus etapas, se propiciará un abordaje integral a través de la visión del modelo de patrones funcionales de Marjory Gordon. 1.2Justificación El estrés laboral cuando se torna crónico supone una alteración en el equilibrio propio de las relaciones de retroalimentación que las personas y los grupos establecen con su entorno, predisponiéndolas a estados de morbilidad que afectan directamente la calidad de vida. Vivir situaciones de estrés suele asociarse a una reducción de conductas de salud y a un incremento de conductas nocivas, lo que usualmente se traduce en trastornos cardiovasculares, deterioro del sistema inmunológico, fatiga, ansiedad, depresión, incremento del consumo de drogas, entre otras2. Las consecuencias que el estrés laboral genera a nivel social están relacionadas con un cambio de conducta que tiende a la agresión, la irritabilidad, la suspicacia 5 y el aislamiento, los cuales deteriorarán las relaciones interpersonales, que resultan relevantes al momento de establecer redes de apoyo. Por su parte, a nivel organizacional los principales efectos abarcan la afectación en el rendimiento, el ausentismo y las bajas laborales.7 En el ámbito hospitalario, el cuidado de las personas expone a los trabajadores a estrés y riesgos psicosociales que en ocasiones puede llevar a la enfermedad laboral. El estrés se define como una respuesta no específica del cuerpo frente a cualquier demanda, cuando ésta es suficientemente prolongada, el organismo puede entrar en una etapa de agotamiento. De esta manera, la tensión psíquica y física que aparece en respuesta a las exigencias del medio hospitalario puede tener manifestaciones cognitivas, emocionales, conductuales y fisiológicas.8 Los profesionales del sector salud desarrollan su trabajo entre la vida y la muerte, generalmente laboran bajo presión, en confinamiento, teniendo un contacto directo con el usuario y sus padecimientos; circunstancias que aumentan el riesgo de padecer algún trastorno de sus estados afectivos emocionales desgastantes, que, en algunas ocasiones, puede presentar alteraciones principalmente del humor donde se manifiesta como depresión o irritabilidad y ansiedad.9 En el grupo profesional de enfermería, estudios en Latinoamérica indican que la sobrecarga laboral, la organización del trabajo por turnos, el área de trabajo, las demandas, las agresiones verbales y físicas por parte de usuarios y sus familiares, son algunos de los elementos más importantes en la generación de 6 estrés. Esto se registra principalmente, en los ambientes de trabajo como emergencias, cuidados intensivos, psiquiatría y quirófanos.10 En el área quirúrgica, el personal de enfermería debe asumir procesos complejos, que demandan la aplicación de una serie de conocimientos, habilidades específicas y experiencias, o bien situaciones que implican un gran esfuerzo físico y mental11. El enfermero quirúrgico es severamente afectado por estresores que emergen del trabajo individual, colectivo, de las condiciones laborales, demanda de pacientes, bajos sueldos y condiciones extralaborales, además de la responsabilidad que como profesional se tiene con el usuario, el equipo quirúrgico, la institución sanitaria y en sí el sistema de salud.11 A su vez, el proceso laboral que desarrolla el personal de enfermería de sala de operaciones, demanda necesariamente del contacto permanente con el ruido de los monitores y artefactos en general, exposición a gases anestésicos, a riesgos biológicos, jornadas extensas de trabajo, con altos requerimientos de concentración, encierro, faltante de personal calificado, aumento de las funciones, falta de apoyo de los superiores, dificultad en las relaciones interpersonales del equipo interdisciplinario.6 Considerándose como factores de riesgo para desencadenar enfermedades musculoesqueléticas, enfermedades auditivas, estrés, agotamiento, ansiedad, insatisfacción laboral, entre otras. 6 Todos estos elementos referidos, permiten documentar la relevancia que tiene la temática del manejo del estrés en las unidades quirúrgicas, sobre todo durante 7 el transoperatorio. A través de la reflexión de este reporte de caso de un enfermero quirúrgico, se busca exponer el fenómeno y a su vez promover cambios en los ambientes hospitalarios. Esto de forma tal que se minimicen los efectos negativos del trabajo en la salud y mejoren la calidad de vida del profesional, de forma adicional, esto eventualmente potenciará los efectos colaterales positivos en la atención de los usuarios de los servicios de salud. Se considera importante sobre todo abordar aquellos aspectos que afectan el estrés y la salud mental de los enfermeros quirúrgicos, ya que inclusive se desconoce los efectos y secuelas emocionales que tuvo el paso de la pandemia por COVID 19 en el personal hospitalario y que en este momento podrían potenciar los efectos negativos del estrés en este grupo de profesionales. Un estudio realizado en 2021 analizó la prevalencia del trastorno de estrés postraumático (TEPT) en el personal de enfermería posterior a la pandemia, identificando una alta prevalencia de esta 45,9% (n=344), principalmente en profesionales con síntomas de TEPT previos, con familiares o amigos fallecidos por la COVID-19, una alta percepción de riesgo y/o una baja resiliencia. 12 Aunado a situaciones como ésta, en el ámbito costarricense, el Semanario Universidad refleja que la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) giró 40.024 incapacidades por trastornos de salud mental y del comportamiento durante 2020 y 2021 a sus trabajadores, representando 35,59% más respecto a los dos años previos. Siendo esto casi uno de cada cuatro empleados de la institución. Se describen como las principales causas: ansiedad, dificultad de 8 adaptación al estrés (alteraciones del sueño y la alimentación), el duelo y el burnout (agotamiento). 13 Aun cuando los datos anteriores no corresponden solamente al personal de enfermería, llama la atención la situación de salud mental de los colaboradores de la empresa que proporciona mayor empleabilidad para enfermería en el país, si bien es cierto se hace referencia al período pandémico, actualmente no se ha generado un comparativo, ni se conoce la afectación final ante dicho fenómeno vivido. Por todo lo anteriormente descrito, el reporte de caso propuesto es de suma importancia para todo aquel profesional en enfermería quirúrgica, que labora con los usuarios en el pre , trans y post operatorio, para el Postgrado de Enfermería como ente formador y para las instituciones públicas o privadas que ofertan servicios de salud, así también al Colegio de Enfermeras de Costa Rica, y por ende al Ministerio de Salud, los cuales se pueden ver ampliamente afectadas por este fenómeno en todos los niveles empresariales. La elección de la teoría de Gordon con sus 11 patrones funcionales obedece a que dicha teorizante privilegia la identificación de los factores que afectan el desarrollo, el funcionamiento de la vida, la salud y el bienestar de manera holística. Cada patrón expresa la integración psicosocial y están influidos por factores biológicos, culturales y espirituales. Emplear estos patrones permiten identificar las condiciones que deben mantenerse en equilibrio, además son una 9 herramienta útil de valoración, al estar directamente jerarquizados de acuerdo a los dominios de NANDA, agilizando así toda la intervención de enfermería. 14 Finalmente, es importante denotar que el uso de escalas complementa y fortalece de manera cuantitativa la etapa de valoración en la recolección de datos, mismos que en principio son significativamente cualitativos a través de la aplicación historial de enfermería. El uso de elementos adicionales de valoración por si solo no conduce a un diagnóstico de enfermería, sino que es considerado una adición positiva a los datos obtenidos, a forma de triangulación. Todas las escalas utilizadas fueron previamente traducidas al español y validadas en poblaciones de países de Latinoamérica y España. Para este caso se seleccionó la Escala de estrés percibido (EEP) por ser la más conocida en la cuantificación de estrés emocional en el contexto clínico y en las investigaciones epidemiológicas, con una consistencia interna entre 0,74 y 0,91. 15 A su vez el uso de la escala de estresores laborales en el personal de enfermería buscó detectar estresores propios producto de la práctica diaria de la persona participante. Y el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (ICSP) considerado altamente relevante por el impacto de los horarios desempeñados por el personal de enfermería y de sobremanera los enfermeros quirúrgicos y la importancia de la adecuada higiene en el desempeño laboral. Esta escala también validada para países de habla castellana y que muestra índices adecuados de consistencia interna en dichas evaluaciones (coeficiente de confiabilidad 0,83). 16 10 1.3. Objetivos 1.3.1 Objetivo general - Desarrollar un plan de cuidados de Enfermería, dirigido a un enfermero quirúrgico sometido a estrés, en el proceso transoperatorio, en un reporte de caso. 1.3.2 Objetivos específicos - Identificar las necesidades del enfermero quirúrgico sometido a estrés en el proceso transoperatorio. - Identificar los principales diagnósticos de NANDA. - Identificar las principales intervenciones NIC. - Determinar los principales resultados NOC. 1.3.3 Pregunta guía del reporte de caso. ¿Cuáles son los principales diagnósticos, resultados e intervenciones de la aplicación del proceso de enfermería de un enfermero quirúrgico sometido a estrés, en el proceso transoperatorio? 11 CAPÍTULO II: Marco Referencial 12 2.1 MARCO REFERENCIAL Este apartado, se dividió en 3 apartados de interés, en primera instancia el marco empírico, que describe los estudios realizado en el campo del estrés en la práctica de la enfermería, se obtuvo algunos estudios con especificidad en las unidades quirúrgicas, como segundo aspecto, se definen aquellos conceptos esenciales para la comprensión de dicho trabajo (marco conceptual) y finalmente en el marco teórico se desarrollan los principales supuestos de la teoría de enfermería seleccionada para el enfoque. 2.1.1 MARCO EMPÍRICO Para la descripción de antecedentes se iniciará con hallazgos de tipo internacional, establecidos por año de publicación y posterior a ello los antecedentes nacionales, bajo la misma premisa. 2.1.1.1 Antecedentes internacionales En 2013 se estudió las condiciones que provocaron estrés laboral en un grupo de colabores de enfermería en el ámbito hospitalario, como principales estresores se definió: la Jornada laboral con tiempos reales de 13 ó 14 horas seguidas, sin espacios para la alimentación y el descanso, y actividades adicionales que no se encuentran dentro de las funciones normatizadas, limitación de tiempo para el cuidado de los usuarios. 17 Una investigación en 2016 determinó el nivel de estrés laboral y las estrategias de afrontamiento utilizadas entre los profesionales de enfermería hospitalaria. Se identificó que la mayoría de la población trabajaba en unidades de alta 13 complejidad o especialización, el 75,5% estaba expuesto a un nivel intermedio de estrés y que el 88,4% de los profesionales participantes trabajaban bajo alta demanda psicológica, el 21% refirió poseer bajo control el trabajo ejecutado. El trabajo realizado en condiciones de bajo control y alta demanda es nocivo para la salud de los trabajadores, pudiendo ser desencadenante de la mayoría de las reacciones adversas. 18 A su vez, referente a las estrategias de afrontamiento utilizadas por los individuos se demostró ́ que las estrategias más utilizadas fueron las estrategias centradas en el problema (60,0%). Ésta corresponde a una forma activa de reaccionar ante la situación estresante, pues el enfrentamiento enfocado en el problema tiene como finalidad la solución de la situación estresora, por ello se correlacionó positivamente como un factor protector para la prevención del estrés laboral. 18 También en 2016 se documentó la relación entre los factores psicosociales laborales y el estrés en el personal de enfermería, más de la tercera parte (36%) de los participantes presentó estrés, como principales síntomas se identificaron: cefalea, epigastralgia, dificultad para dormir o problemas para despertarse, disminución del deseo sexual y fatiga. Como principales factores psicosociales que propician la presencia de estrés, los principales fueron: las altas exigencias laborales, las condiciones inadecuadas en el lugar de trabajo y la baja remuneración. Finalmente, se determinó que existe asociación entre la presencia de factores psicosociales específicos y la presencia de estrés.19 En 2017 un estudio buscó determinar la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles auto referidas y su correlación con el estrés entre los 14 trabajadores de enfermería de unidades quirúrgicas. Se identificó que 68.6% de los trabajadores negó ́ tener enfermedades crónicas no transmisibles, se concluyó́ que no hubo correlación entre la autorreferencia de enfermedades crónicas no transmisibles y el nivel de estrés. De manera relevante se encontró que más del 80% de los participantes presentaba niveles de estrés intermedio y alto.20 Se aduce, que los altos niveles de estrés observados en un trabajador de enfermería pueden tener consecuencias en su vida personal con ocurrencia de trastornos mentales tales como insomnio, estrés, ansiedad, depresión, irritabilidad y dificultad para concentrarse. Esto también puede reflejar la ejecución de sus actividades de trabajo, tales como la reducción de la calidad de la atención prestada a los pacientes que pueden generar inseguridad y la preocupación por la calidad de su trabajo, provocando insatisfacción laboral. 20 Los autores identificaron a su vez siete factores que causan estrés en los profesionales de enfermería: el sufrimiento y la muerte de los pacientes, los conflictos con el personal médico, la formación inadecuada, la falta de apoyo social, el conflicto con otras enfermeras, excesiva carga de trabajo y la incertidumbre en cuanto al tratamiento proporcionado. Adicionalmente, se suma en las unidades quirúrgicas la especialización y complejidad del trabajo, el ambiente cerrado, la interacción continua con un equipo multidisciplinar. 20 Una de las unidades en las que se documentó la presencia de estrés laboral en profesionales de enfermería fue en las unidades de cuidado crítico, esto en el año 2019, para ello se utilizó la Escala de estresores laborales en personal de 15 enfermería. La principal causa de estrés identificada fue la sobrecarga laboral, ya que frecuentemente “se realizan demasiadas tareas que no son de enfermería” y en similar proporción indican “no tener tiempo suficiente para dar apoyo emocional al paciente”. 8 A su vez señalaron la presencia de estrés “Al ver a un paciente sufrir”, “miedo a cometer un error en los cuidados de enfermería”, ”Al sentirse insuficientemente preparado para ayudar emocionalmente a la familia” y “…al usuario”, y al “no poder manejar bien un equipo especializado”. También fueron referidas la falta de apoyo de superiores y la impotencia como causalidad.8 En el mismo año (2019), una investigación correlacionó el estrés laboral, el síndrome de burn out y la calidad de vida del personal de enfermería, determinando una relación directa entre los niveles elevados de estrés, la presencia de dicho síndrome y la afectación negativa en la calidad de vida21. Identificando elementos predisponentes, el trabajo de enfermería tradicionalmente está repleto de demandas físicas y psicológicas, personal sometido a largos períodos de trabajo fatigante, posturas físicas incómodas impuestas por el trabajo, al esfuerzo físico para realizar los diferentes cuidados a los pacientes, los que muchas veces son poco cooperativos.21 Todos estos estímulos anteriores que, combinados con las horas de sueño insuficientes, con recursos humanos y materiales insuficientes, con problemas derivados del trabajo en equipo y con la convivencia con el sufrimiento y la muerte, pueden conducir al individuo a inevitable estrés y agotamiento. Se demostró ́en este estudio que cuanto menor es el control sobre el trabajo, mayor fue el agotamiento, la despersonalización y la baja realización profesional. 21 16 En 2020, el objetivo de un estudio era analizar los factores que influyen en el estrés de las enfermeras que laboran en unidades de emergencias, los factores estresantes encontrados fueron: agotamiento, insomnio, sobrecarga laboral, insatisfacción laboral, espacio insuficiente. Las consecuencias con más prevalencia generadas por el estrés son las siguientes: mala alimentación, insomnio y caída del cabello. Se concluyó, que los factores estresantes provocan inestabilidad en la salud de las enfermeras, conflictos con el equipo de salud y una atención deficiente a los usuarios.22 Para el año 2022, se investigó la presencia de estrés laboral en el ámbito de enfermería quirúrgica. Para los autores el estrés en esta área es elevado, generando fatiga física y emocional, tanto para el personal de mayor tiempo laborado como los de nuevo ingreso. 11 Identifican como estresores: el requerimiento de manejo de equipo quirúrgico diferente a cualquier otra área, el ritmo de trabajo es intenso, se requieren respuestas inmediatas y es necesario estar alerta en todo momento, la responsabilidad experimentada por el bienestar del usuario, ambientes quirúrgicos cerrados, poco iluminados, ruidosos, exposición a radiación y cambios de temperatura, entre otros. 11 Este elevado nivel de estrés suscita absentismo del personal, agresividad, además de productividad y eficiencia reducidas, por lo tanto, una atmósfera estresante y un clima laboral tenso que a largo plazo afecta la salud tanto física como psicológica del personal y la productividad de la institución. 11 17 2.1.1.2 Antecedentes Nacionales No se documentó propiamente estudios nacionales que relacionaran el estrés en el personal de enfermería o en el enfermero quirúrgico, si se obtuvo una investigación relacionada con un estadio de mayor intensidad como es el burn out, mismo que se describe en el siguiente párrafo. En 2007, se investigó la presencia de burnout en personal de enfermería, la importancia para el estudio de caso propuesto radica en que dentro de los hallazgos se describe que más del 50% de las personas experimentaron casi siempre estrés en los dos meses anteriores al estudio, denotaron además sobreesfuerzo físico, cansancio emocional y físico. 23 Un estudio del periódico el observador refleja que para el 12 de julio del 2024, 557 personas han necesitado ser hospitalizadas por causa de síntomas relacionados con el estrés, alertó la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Según el área de Estadística en Salud de la CCS, existe un aumento en las atenciones y hospitalizaciones por estrés, en los últimos dos años.55 “La estadística revela que la mayoría de las atenciones en Consulta Externa recaen principalmente en las mujeres con edades entre los 20 y 44. También se registran casos en población infantil y adolescente”, resaltó Sara Cubillo, psicóloga clínica.55 De acuerdo con Cubillo, hay factores que inciden para que los trastornos por estrés afecten más a las mujeres, por ejemplo: • Cambios biológicos • Psicológicos • Sociales • Ambientales • Fluctuaciones hormonales, especialmente las relacionadas con el ciclo menstrual • Embarazo • Menopausia • Violencia 18 • Discriminación • Desigualdad de género “Además hay múltiples roles que asumen las mujeres, lo que afecta y repercute en los estilos de afrontamiento y expectativas sociales donde las mujeres pueden sentir más presión para cumplir exitosamente los roles en el trabajo, familia, cuidado de otros, que pueden sin duda incrementar los niveles de estrés”, destacó la doctora.55 Todos los antecedentes citados, permiten visualizar la situación del estrés laboral en el profesional de enfermería y aspectos claves en cuanto al ámbito quirúrgico. Definir estos elementos, guían el abordaje durante la aplicación del proceso de enfermería al enfermero quirúrgico, que se desarrollará en esta propuesta. 2.1.2 MARCO CONCEPTUAL A continuación se desarrollan conceptos esenciales utilizados en la intervención de enfermería realizada, con el fin de contextualizar los fenómenos estudiados. Concepto de salud y determinantes de la salud El concepto de salud se ha ido modificando, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la definió en 1948 como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia de enfermedades o afecciones. Posteriormente se definió como un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no solamente ausencia de enfermedades o invalidez. 24 La OMS con la estrategia de "Salud para todos en el año 2000" estableció el que todas las personas tengan un nivel de salud suficiente para que puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida social. 24 19 La salud abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo), por tanto, es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. 24 Por su parte, los determinantes son aquellas condiciones (estímulos, conductas, características personales y del entorno) que inciden en el estado de salud, incrementan o disminuyen la probabilidad de enfermar y facilitan las condiciones para su manifestación. Dichos determinantes abarcan desde factores ambientales, biológicos, conductuales, sociales, económicos, laborales, culturales y, por supuesto los servicios sanitarios como respuesta organizada y especializada de la sociedad para prevenir la enfermedad y restaurar la salud.25 Marc Lalonde, incluye como determinantes del estado de salud de la población los hábitos y estilos de vida, la biología humana, el medio ambiente y el acceso a los servicios sanitarios; mientras que, por su parte, los determinantes sociales incluyen el entorno social, económico, y físico y las características personales y comportamientos individuales. 25 Comprender la responsabilidad que recae en cada uno de los factores que determinan la salud, permite afrontar esas causas, definir prioridades y desarrollar estrategias para prevenir una proporción considerable de la mortalidad y morbilidad.25 Concepto de calidad de vida El concepto de calidad de vida se ha convertido en un área de especial interés para las aplicaciones prácticas y la investigación en los campos de la salud física 20 y mental, los servicios sociales, la educación familiar, las organizaciones y las políticas públicas. 26 El valor que tiene el concepto de calidad de vida es que integra los cambios de paradigma sirviendo como marco de referencia para redefinir las prácticas de los profesionales y la gestión del rol de las organizaciones que proporcionan servicios y apoyos a las personas, hablar de calidad de vida significa hablar de resultados personales y su medición. La calidad de vida se define como un estado deseado de bienestar personal compuesto por varias dimensiones centrales que están influenciadas por factores personales y ambientales. 26 Estas dimensiones son iguales para todas las personas, pero varían individualmente en la importancia y valor que se les atribuye, su evaluación está basada en indicadores que son sensibles a la cultura y al contexto en que se aplica. Algunos de los indicadores son: el bienestar emocional, las relaciones interpersonales, el desarrollo personal, el bienestar físico, la inclusión social y el reconocimiento de los derechos. 26 Concepto de estrés Debido a las alteraciones que el estrés provoca en la persona, se puede entender este concepto como un conjunto de reacciones fisiológicas, psicológicas y cognitivas del organismo, cuando se lo somete a fuertes demandas. El estrés, desde su aparición hasta que alcanza su máximo efecto, pasa por tres etapas: alarma, resistencia y agotamiento; además, con mucha frecuencia la persona estresada presenta síntomas de ansiedad, tales como la aprehensión, la preocupación, la tensión y el temor por el futuro. 9 21 Si el estrés es breve no suele haber problemas, porque después el cuerpo tendrá tiempo de descansar. La sensación de euforia que se experimenta en estos casos es el “estrés positivo (eustrés)”, es decir, que nace dentro de las actividades estimulantes que se pueden abandonar a voluntad. Pero si el estrés es prolongado y escapa al control del sujeto, el cuerpo no podrá descansar, los efectos de este “estrés negativo (distrés)” puede provocar un desequilibrio en el organismo. 27 El punto de discusión entre estos dos tipos de estrés es demostrar que el primer tipo mencionado puede ayudar a alcanzar metas propuestas; sin embargo, ante cierta cantidad de intensidad y duración de la activación, el estrés negativo puede conducir al síndrome de burnout y a la enfermedad física. Aunque todos los individuos tendrían una respuesta física, emocional, comportamental y cognitiva, tanto al eustress como al distress, la diferencia está dada por la capacidad de afrontamiento de las personas frente al estresor. 28 Estrés Laboral El estrés laboral es una respuesta psicobiológica nociva, que aparece cuando los requisitos de un trabajo no igualan las capacidades, los recursos o las necesidades del trabajador. Puede estar relacionado con el trabajo en sí mismo (carga laboral, escasa posibilidad de tomar decisiones), y también con el contexto organizativo o con el ambiente laboral (escasa comunicación, conflictos interpersonales), así como con dificultades para conciliar la vida familiar con el trabajo.2 Por su parte, para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el estrés laboral es “un patrón de reacciones psicológicas, cognitivas y conductuales que se dan 22 cuando los trabajadores se enfrentan a exigencias ocupacionales que no corresponden con su nivel de conocimiento, destreza o habilidades”. Por lo tanto, cada profesión tiene sus propias causas de estrés.8 Referente al mismo tema, la Organización Internacional del Trabajo (OIT), indica que el estrés laboral está determinado por el diseño de este, la cultura organizacional y las relaciones en el ámbito.19 Se ha determinado que el estrés laboral interfiere en la relación de satisfacción y placer que el individuo tiene con el trabajo y con la calidad de vida, ya que su percepción cambia de acuerdo con los momentos vividos, y contiene aspectos subjetivos e individuales.18 La Organización Mundial de la Salud (OMS) expresa que los trabajadores de la salud son profesionales altamente estresados, entre las circunstancias desencadenantes se denotan: las extensas jornadas laborales, el descanso limitado, la gran cantidad de pacientes a su cargo, dificultades para trabajar con uno o varios compañeros del servicio, las obligaciones familiares, el mantenimiento de la casa, los hijos, los deberes y los problemas con su pareja.17 Las situaciones estresantes no son evaluadas y por ende enfrentadas por todas las personas de la misma manera, ya que “los rasgos de personalidad de cada trabajador y sus diferentes estilos de afrontamiento explican la considerable variación individual con que los trabajadores perciben o responden a las demandas laborales o a su ambiente de trabajo” 2 Efectos del estrés laboral Se puede entender que el estrés laboral produce reacciones fisiológicas que activan el eje hipofisosuprarrenal y el sistema nervioso vegetativo, con lo cual se 23 produce una liberación hormonal que excita, regula o inhibe la actividad de los órganos. En relación con lo anterior, el eje hipofisosuprarrenal se encarga de activar las reacciones físicas y psíquicas por medio de la secreción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), la cual estimula las glándulas suprarrenales para producir corticoides (glucocorticoides y andrógenos) que en el torrente sanguíneo. 7 Todo ello origina una excitación orgánica que prepara al organismo para el afrontamiento, por aumento de la frecuencia cardiaca, la contracción del bazo para liberar eritrocitos, la vasoconstricción periférica, la vasodilatación a nivel muscular, cardiaco y cerebral, la dilatación de las pupilas y el aumento de la coagulación sanguínea.7 Por su parte, el sistema nervioso vegetativo secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que se encargan de poner al cuerpo en un estado de alerta y prepararlo para la lucha o huida. Estas respuestas en el organismo dependerán de la percepción que el individuo tenga sobre las demandas del trabajo. 7 Los efectos a su vez se encuentran asociados con padecimientos de la salud tales como hipertensión, jaquecas, dolor de espalda, úlceras estomacales o gastritis, estrés premenstrual, dificultades para conciliar el sueño, entre otros. A su vez, se encuentra relacionado con baja autoestima, depresión, insomnio, consumo de narcóticos, excesiva ingesta de alimentos o pérdida de apetito.29 En cuanto a las afectaciones a la salud mental por el trabajo, destacan la ansiedad, la depresión, trastornos en el dormir y cansancio crónico; todos reconocidos como coadyuvantes en el deterioro de la calidad de vida por el trabajo. 30 24 Burn out El síndrome de Burnout o “el síndrome del quemado”, es resultado de estrés crónico o una fase avanzada del estrés laboral, representado por el agotamiento emocional, la despersonalización y la baja realización personal. 31 Es el acumulo de respuestas a situaciones que provocan tensión al interactuar con otras personas directamente, los profesionales más afectados son las enfermeras/os, por ser víctimas de los cambios de horario, las largas jornadas de trabajo, el involucrarse en los problemas de las otras personas y la falta de tiempo afecta a gran cantidad de personas en distintos trabajos en el área de salud. 31 El cansancio emocional supone síntomas de pérdida de energía, agotamiento físico y psíquico, fatiga, desgaste y sentimientos de estar al límite. La despersonalización implica la aparición de sentimientos y actitudes negativas e incluso cínicas acerca del sujeto con el que se trabaja, con un distanciamiento emocional, irritabilidad y rechazo de los mismos, endurecimiento y a la deshumanización. 4 En cuanto a la disminución de la realización personal los trabajadores evaden el enfrentamiento y surge la broma o alguna otra forma indirecta de comunicación, lo cual resulta en una descalificación y agresión a las personas4. Afrontamiento Respecto al afrontamiento, la teoría de Lazarus y Folkman (1984) es la que ha dominado en este campo durante las últimas décadas. En esta teoría, se define el afrontamiento como los intentos cognitivos, emocionales y conductuales para 25 manejar demandas que son evaluadas como exigentes o que exceden la propia capacidad del individuo para adaptarse. 32 El afrontamiento es cualquier esfuerzo para manejar el estrés y se evidencia su ejecución mediante las acciones de las personas para evitar ser dañadas por las adversidades de la vida. Estas acciones han sido conceptualizadas como estrategias de afrontamiento.32 En resumen, el afrontamiento es el conjunto de recursos, que un sujeto utiliza para resolver o mejorar situaciones problemáticas, y reducir las tensiones que esas situaciones generan. Estos recursos pueden ser creencias, motivaciones, habilidades sociales, apoyo social y recursos materiales. 33 Las estrategias propuestas por Lazarus y Folkman (1984) son el afrontamiento dirigido a la acción, que son todas aquellas actividades o manipulaciones orientadas a modificar o alterar el problema; y el afrontamiento dirigido a la emoción, que implica las acciones que ayudan a regular las respuestas emocionales a las que el problema da lugar.34 Las formas de afrontamiento dirigidas a la emoción tienen más probabilidad de aparecer cuando ha habido una evaluación de la que no se puede hacer nada para modificar las condiciones amenazantes o desafiantes del entorno, tales condiciones resultan evaluadas como susceptibles de cambio. 34 Por otro lado, las formas de afrontamiento dirigidas al problema son más susceptibles de aparecer cuando. El uso de estrategias de Afrontamiento puede ser o no adaptativas (Sandín & Chorot, 2003) y no siempre el proceso es positivo, incluso cuando se tenga éxito en eliminar o mitigar el estresor, pues el proceso 26 en sí mismo conlleva una fatiga que puede llegar a tener iguales consecuencias negativas que el estresor, puesto que agotan la capacidad psíquica y limitan los recursos de las personas. 34 El Proceso de Enfermería (PE) El proceso de enfermería es un modelo sistemático de pensamiento crítico, promueve un nivel competente de cuidados, representa una resolución deliberada de problemas, y engloba todas las acciones importantes que realizan las enfermeras, por lo cual establece la base para la toma de decisiones. 35 El uso del proceso de enfermería establece la plataforma del razonamiento clínico, las habilidades y capacidades que enfermería debe poseer al usar el proceso de enfermería, se pueden dividir en tres categorías: cognitiva (pensamiento, razonamiento), psicomotora (hacer) y afectiva (sentimientos, valores). 35 Este método sistemático permite recoger información, analizar y focalizarla hacia un diagnóstico, efectuar intervenciones conducentes a solucionar las necesidades identificadas y evaluar los resultados obtenidos de la implementación de estas. 36 El proceso de Enfermería mejora la práctica profesional y es considerado en los últimos años, esencial para brindar un cuidado integral acorde con los estándares de calidad que exige las actuales instituciones de salud, este método, permite no sólo obtener resultados positivos en la salud y el bienestar de los individuos, sino también posicionar a la enfermera dentro del sistema de salud.36 El Proceso de Atención de Enfermería consta de cinco etapas: 37 27 Valoración: consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Diagnóstico de enfermería: es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería. Planificación: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la salud. Ejecución: es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación: donde se evalúan las respuestas de los individuos, la familia y la comunidad, de acuerdo con las expectativas u objetivos trazados. El proceso de enfermería (PE), ha evolucionado en tres generaciones, según los cambios en el paradigma y la consolidación del mismo método de enfermería en los sistemas de salud, en la sociedad y los medios educativos. El énfasis de la tercera generación se enfocó en los resultados, en medir los resultados de los pacientes influenciados por el cuidado de enfermería. 37 A diferencia de los "objetivos" que planteaban alcanzarse en la primera y segunda generación del PE, se limitaban a que se cumplieran los objetivos que se deseaban lograr con el usuario. El enfoque en el resultado actual, el esperado y el obtenido desarrollados en esta generación, establece una pauta para seguir los cambios en el estado de salud del paciente de manera objetiva o, en su defecto el mantenimiento de este después de cierto periodo e impregna al profesional de nuevos saberes en su disciplina con cada cambio.38 28 Taxonomía NANDA, NIC, NOC La evolución y el desarrollo del lenguaje estandarizado de Enfermería ha sido motivo de investigación durante los últimos 32 años, dando avances significativos en el trabajo del conocimiento de enfermería. 36 Un sistema terminológico es un sistema de conceptos con designaciones estructuradas según las relaciones entre ellos. Éstos se ordenan en una clasificación; clasificar es la actividad de agrupar los elementos de información de acuerdo con atributos o propiedades comunes entre ellos. 41 En enfermería, los vocabularios NANDA-NOC-NIC, están reconocidas como nomenclaturas aprobadas por Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) hace referencia a la estandarización de los diagnósticos de enfermería, las NIC (Nursing Intervention Classification) recoge las intervenciones en consonancia con el diagnóstico enfermero, adecuadas al resultado que se espera obtener en el paciente, y que incluyen las acciones que se deben realizar para dicho fin.37 Los Nursing Outcomes Classification (NOC), incorporan una terminología y unos criterios estandarizados para describir y obtener resultados como consecuencia de la realización de intervenciones enfermeras. Estos resultados representan los objetivos que se plantearon antes de efectuar estas intervenciones. 39 Las terminologías estandarizadas son vitales porque permiten una 29 organización inequívoca de datos e información, habilitan la digitalización de información de la salud, normalizan una nomenclatura y facilitan su comprensión, promueven una adecuada toma de decisiones y, por último, benefician al paciente por la continuidad de los cuidados. 41 Intervenciones de enfermería respecto al estrés Las intervenciones para la prevención del estrés laboral pueden agruparse, por un lado, en intervenciones dirigidas a la persona mediante terapia cognitivoconductual, relajación, musicoterapia, masaje terapéutico y de componentes múltiples; por otro lado, también están las intervenciones orientadas al trabajo, como el cambio de actitud, el apoyo de colegas, la participación en la solución de problemas y la toma de decisiones. 7 En consecuencia, parte del tratamiento no farmacológico que enfermería puede implementar para la prevención, el manejo y el control del estrés laboral incluye técnicas agrupadas en tres tipos de respuesta: 7 • Cognitivas: se basan en la resolución de problemas, la detección del pensamiento, la relajación mental y la reestructuración cognitiva. • Fisiológicas: comprenden el entrenamiento de relajación progresiva de Jacobson. • Conductuales o motoras: hacen referencia a las técnicas de autocontrol emocional. Etapas del proceso quirúrgico De acuerdo con el manual institucional de normas de atención perioperatoria de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) las funciones del profesional de 30 Enfermería orientadas propiamente a aspectos socioculturales y emocionales en las distintas etapas del perioperatorio son las siguientes: Etapa Pre – Operatorio: Se inicia con la visita que realiza la Enfermera (o) Quirúrgica (o) ó por el Equipo de Salud, el día anterior a la intervención, en el servicio donde se encuentra internado el paciente. De acuerdo en la descripción del documento se debe realizar la entrevista preoperatoria, valorar (las necesidades psicológicas, fisiológicas, sociológicas y espirituales), planear y registrar el plan de atención de Enfermería, educar, orientar y brindar apoyo emocional, tanto al usuario como a su familia. 42 Etapa Intra o trans– Operatorio: Se realiza en sala de operaciones y se debe recibir al paciente a su ingreso a sala de operaciones, establecer una relación de confianza y agradabilidad, iniciar la recepción personal e identificación del área que va a ser operado el paciente, velar por el pudor, la integridad física, emocional y la seguridad del usuario. Esto debe cumplirse al máximo, aunque el paciente se encuentre en proceso de resucitación ó post mortem. Se deben de cumplir todos los principios de cirugía segura. 42 Etapa postoperatoria: Se inicia con el recibimiento del paciente en Sala de recuperación por el equipo de salud, (enfermera y auxiliar de Enfermería) y finaliza, cuando el paciente está recuperado de la anestesia y es trasladado de nuevo, al servicio de procedencia, previa indicación médica. El profesional de sala de operaciones realiza al paciente, la visita postoperatoria en el servicio correspondiente para aplicar el Instrumento de Medir la Satisfacción del paciente en sala de operaciones. 42 31 Escalas de Valoración utilizadas Escala de estrés percibido Uno de los cuestionarios más utilizadas para evaluar el estrés es la Escala de Estrés Percibido (Perceived Stress Scale [PSS]) propuesta por Cohen et al. (1983). La PSS cuenta con varias versiones, entre las que destacan la versión original, compuesta por 14 ítems (PSS-14), y una versión reducida de 10 ítems (PSS-10). 43 (Anexo 1). La escala comprende 14 ítems que permiten medir en qué medida se evalúan como estresantes distintas situaciones de la vida. Los ítems de la escala se puntúan en una escala tipo Likert de 5 puntos (0=nunca, 4=muy frecuentemente). Los ítems 1, 2, 3, 8, 11, 12 y 14 se refieren a estrés percibido, mientras que los ítems 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 13 se refieren a afrontamiento del estrés percibido. 43 La puntuación de estos últimos ítems se invierte para arrojar una puntuación total. La puntuación directa indica que a mayor puntuación corresponde mayor nivel de estrés percibido. 43 Existe evidencia que indica que la PSS-10 ha sido usada ampliamente en contextos de investigación clínica y epidemiológica. Su uso extensivo en distintas regiones del globo ha dado lugar a traducciones de la escala en distintos idiomas (p.ej., inglés, español, portugués). A su vez, sus propiedades psicométricas (tanto de la PSS-14 como de la PSS-10) se han estudiado con muestras de diferentes países (p.ej., Estados Unidos, España, Dinamarca, Turquía, Colombia y Brasil). 43 https://www.elsevier.es/es-revista-ansiedad-estres-242-articulo-escala-estres-percibido-analisis-psicometrico-S1134793718301283#bib0050 https://www.elsevier.es/es-revista-ansiedad-estres-242-articulo-escala-estres-percibido-analisis-psicometrico-S1134793718301283#bib0050 https://www.elsevier.es/es-revista-ansiedad-estres-242-articulo-escala-estres-percibido-analisis-psicometrico-S1134793718301283#bib0050 https://www.elsevier.es/es-revista-ansiedad-estres-242-articulo-escala-estres-percibido-analisis-psicometrico-S1134793718301283#bib0050 https://www.elsevier.es/es-revista-ansiedad-estres-242-articulo-escala-estres-percibido-analisis-psicometrico-S1134793718301283#bib0050 32 Tanto la escala de estrés percibido como la escala de estresores laborales en personal de enfermería se ligan de manera directa para fortalecer la valoración del patrón 10 establecido por Marjory Gordon, ya que en este se da gran relevancia a la capacidad de la persona para adaptarse al estrés. Estas escalas valoran respuestas habituales que tiene la persona a situaciones estresantes, la forma de control de este y la percepción de las habilidades para controlar y dirigir estas situaciones. De allí su conexión directa durante el proceso de valoración y de evaluación final de la intervención de enfermería. Versión castellana de la escala "THE NURSING STRESS SCALE (NSS)".Escala de estresores laborales en personal de enfermería. La escala NSS (Anexo 2) consta de 34 ítems, que han sido agrupados en siete factores: uno relacionado con el ambiente físico (carga de trabajo), cuatro relacionados con el ambiente psicológico (muerte y sufrimiento, preparación insuficiente, falta de apoyo e incertidumbre en el tratamiento) y dos con el ambiente social en el hospital (problemas con los médicos y problemas con otros miembros del equipo de enfermería). 5 En cada ítem las posibles respuestas son: “nunca” (0), “a veces” (1), “frecuentemente” (2) y “muy frecuentemente” (3). Sumando las puntuaciones obtenidas en cada uno de ellos da como resultado un índice global cuyo rango se encuentra entre 0 y 102, de forma que a mayor puntuación mayor nivel de estrés. Se trata de una escala autoadministrada cuyo desarrollo se realiza aproximadamente en 10 minutos. 5 33 Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh El índice de calidad de sueño de Pittsburgh (ICSP) es un instrumento ampliamente utilizado en poblaciones clínicas y no clínicas para la evaluación de la calidad de sueño, se ha validado y confiabilizado en su versión al español en países como España, Colombia, Perú y México.4 (Anexo 3). El ICSP consta de 19 preguntas autoevaluadas y cinco preguntas secundarias para ser respondidas por compañeros de cama o de habitación. Las puntuaciones de las 19 preguntas autoevaluadas se suman de forma no lineal para obtener siete componentes que incluyen calidad subjetiva del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicamentos para dormir y disfunción diurna. 44 La suma de las puntuaciones de los siete componentes da como resultado una puntuación global de la calidad subjetiva del sueño (que va en un rango de 0 a 21), que es una medida de la salud del sueño durante el período de un mes inmediatamente anterior al momento de la evaluación. Para distinguir a los que duermen bien de los que duermen mal se utiliza el punto de corte de la puntuación global del ICSP >5. 44 La calidad del sueño también es considerado un aspecto central por Gordon, el patrón de valoración 5 sueño y descanso hace referencia a la capacidad de la persona para dormir, la percepción de la calidad de descanso, las horas de sueño, el uso de medicación y las rutinas, por ello la escala de Pittsburgh que 34 precisamente valora todos esos puntos, da un soporte cuantitativo preponderante. 2.1.3 MARCO TEÓRICO 2.1.3.1 Teoría de Marjory Gordon: Como referente para desarrollar el proceso de valoración de la usuaria, se utilizó el modelo teórico de Marjory Gordon. Gordon (1931-2015) fue una docente y teórica de origen estadounidense. En 1982 creó un modelo de valoración conocido con el nombre de Patrones Funcionales de Salud para enseñar a los alumnos de la Escuela de Enfermería cómo debían de realizar la valoración, consiste en una lista de actividades y comportamientos, comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo. 45 Un patrón de salud se entiende desde este modelo como aquella respuesta o grupo de respuestas que describen un grado de función corporal que contribuye a mantener el estado de salud, la calidad de vida y la realización del potencial humano. 46 La descripción y evaluación de estos patrones permiten determinar si la función de aquellos es positiva, o si por el contrario, existe disfunción. No obstante, señala que dicha división es artificial, pues el funcionamiento humano debe verse de forma integral. Por consiguiente, todos los patrones deben considerarse interrelacionados, interactivos e interdependientes. 46 35 Los patrones funcionales, están influidos por factores biológicos, culturales, sociales y espirituales. Con la enfermedad pueden aparecer patrones disfuncionales, aunque también pueden conducir a ella. 17 Emplear los patrones funcionales para realizar un proceso de atención, permite identificar e integrar condiciones que deben mantenerse o tender al equilibrio para recuperar o conservar la salud. Además, son una herramienta muy útil de valoración, al estar jerarquizados con los dominios de la NANDA, agilizando el proceso de diagnóstico y disminuyen el tiempo entre la valoración y la ejecución.17 Gordon identifica 11 patrones de salud: 47 1. Patrón de percepción-control de salud: Indaga sobre las acciones que el usuario realiza para mantener su propia salud. Se considera el actuar en torno a la prevención de la enfermedad, complicaciones y finalmente se intenta comprender cuál es el concepto de salud para el usuario. 2. Patrón nutricional-metabólico: Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con las necesidades metabólicas, así ́ como las lesiones cutáneas y la capacidad de cicatrización, tomando en cuenta el aspecto de los dientes, la piel, el cabello y las unas. 3. Patrón de eliminación: Describe la situación excretora (intestinal, urinaria, pulmonar, de la piel, etc.) 4. Patrón de actividad-ejercicio: Actividad, ejercicio, ocio y recreación, incluyendo acciones de la vida diaria, así ́ como el tipo, cantidad y calidad del ejercicio que se realiza, movilidad, actividades cotidianas. 36 5. Patrón de sueño-descanso: Percibe los ciclos de sueño, descanso y relajación a lo largo del día, los usos y costumbres individuales para conseguirlos, horas de sueño, energía posterior al sueño. 6. Patrón cognitivo-perceptivo: Describe lo sensitivo, cognitivo y perceptual. Visión, audición, gusto, tacto y olfato en parámetros normales, habilidades cognitivas, presencia de dolor. 7. Patrón autopercepción/ autoconcepto: Hace referencia a la percepción de uno mismo, actitudes acerca de uno mismo, percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o físicas, imagen corporal, identidad, sentido general de valía, postura corporal, contacto visual, de voz y conversación. 8. Patrón rol-relaciones: Valora el rol social que tiene el usuario en la dinámica familiar, social y laboral, así ́como sus responsabilidades, compromiso y relaciones 9. Patrón de sexualidad- reproducción: Valora satisfacción e insatisfacción con la sexualidad y reproducción, climaterio, ciclo menstrual, uso de anticonceptivos. 10. Patrón de adaptación/tolerancia al estrés: Describe la capacidad para resistir las amenazas a la propia integridad y las formas de manejar el estrés 11. Patrón de valores y creencias: Creencias y valores que guían las elecciones y decisiones de la vida. El uso de los patrones funcionales en este reporte de caso obedece a una serie de ventajas propuesta por algunos autores: los patrones pueden utilizarse independientemente del modelo de enfermería del que se parta, se adaptan muy bien al ámbito preventivo y de promoción de la salud, permiten estructurar y ordenar la valoración a nivel individual, familiar o comunitario del cuidado a la 37 usuaria, en situaciones de salud o enfermedad, y facilitan la vinculación de las fases del diagnóstico de enfermería al hallarse en el origen de la clasificación por dominios de la NANDA. 47 Los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon son una herramienta que tiene la característica de conducir como un todo y de forma lógica la valoración holística (biológica-psico-lógica-social-espiritual), recogiendo información necesaria del usuario, la familia y el entorno, para dar cuidados a sus necesidades humanas, ya que ello y su concepción influyen en la calidad de vida, la salud-enfermedad y el logro de su potencial humano a lo largo del tiempo.47 CAPÍTULO III: 38 Marco Metodológico 3.1 MARCO METODOLÓGICO En este apartado se describen los elementos metodológicos utilizados para el desarrollo del abordaje propuesto, se describen las características del reporte de caso, la aplicación del proceso de enfermería (PE) como elemento guía del proceso, las escalas utilizadas para la evaluación general y el apego a los principios éticos. 39 3.1.1 Reporte de caso Un reporte de caso, es un tipo de estudio observacional que presenta detalladamente situaciones médicas de un usuario único, organizan y vuelven a narrar lo que ocurrió en la historia clínica, los cuidados instituidos y los resultados obtenidos. El reporte de caso debería aportar idealmente una nueva cuestión de investigación y consecuentemente llevar a una investigación de mayor escala, también, añadir valor al actual conocimiento de fenómenos de salud conocidos, su diagnóstico o gestión con un claro mensaje para el lector.48 Adicionalmente, los reportes de casos son estudios descriptivos, pese a que su resultado no se emplea para realizar inferencias, son la primera línea de evidencia de las terapias nuevas y un preámbulo de investigaciones con diseño metodológico idóneo. Este tipo de estudio se ha convertido en un medio de comunicación elemental y accesible para los profesionales de la salud, de igual forma, son un material pedagógico adecuado para fomentar habilidades de escritura e intervención. 49 Además de fortalecer la academia, estimulan la difusión del conocimiento y ayudan a resolver los dilemas de la práctica clínica. También son una herramienta básica para el inicio y el mantenimiento de la investigación, por lo que seguirán vigentes como medio de comunicación y de enlace del conocimiento. 49 3.1.2 Población 40 Para la selección de la enfermera quirúrgica participante, de forma inicial se socializó la propuesta del abordaje de enfermería en las unidades de sala de operaciones de los centros de trabajo a los que pertenecen las proponentes, a través de las jefaturas de enfermería y de forma verbal con los funcionarios. La participación fue completamente voluntaria, sin rango de edad ni género específico, de forma evidente que estuviera consciente, orientada en las tres esferas, sin ninguna limitación de tipo cognitiva para su participación. Se solicitan a su vez los siguientes criterios de inclusión: • Enfermero(a) instrumentista con grado mínimo de licenciatura. • Con al menos un año de ejercer funciones de instrumentador(a) quirúrgico. • Específicamente con participación en la etapa transoperatoria. Que realice turnos, guardias y / o tiempo extraordinario. • Que labore en unidades de servicios de salud tanto públicas como privadas y /o ejercicio liberal de la profesión. • Que el instrumentador(a) quirúrgico refiera su interés de participar en el proceso. Como criterios de exclusión se consideran el siguiente: • Instrumentador(a) quirúrgico que esté contratado como auxiliar de enfermería. 41 3.1. 3 Recolección de datos y análisis de la información Una vez que la usuaria(o) seleccionada(o) indique poseer interés en la participación del abordaje de enfermería, se procedió a socializar el consentimiento informado (anexo 4) y a la firma de este. Posterior a ello se siguieron las etapas del proceso de enfermería a cabalidad (valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución, evaluación). El proceso enfermero se considera una herramienta eficaz en el cuidado que se brinda al paciente, ya que es sistemático y permite generar cuidados racionales que sustentan el actuar del personal de enfermería. 50 Valoración: La recolección inicial se realiza en la primera etapa, que consiste en la recolección, organización y validación de los datos relacionados con el estado de salud de los pacientes. Se realiza mediante entrevista, observación y exploración física, por lo que se requiere abordarla de manera estructurada, para posteriormente realizar la formulación de diagnósticos de enfermería, lo que puede facilitar la implementación de un plan de cuidados. 50 Esta etapa se realizó a través de una sesión coordinada según las posibilidades de la usuaria, se desarrolló el historial de enfermería basado en los 11 patrones funcionales de Gordon (anexo 5), la aplicación de escalas seleccionadas (Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh, Escala de estresores laborales en personal de enfermería, Escala de estrés percibido) y el examen físico. 42 La valoración no sólo es recoger datos como una simple metodología, sino como un concepto de análisis y vinculación de conocimiento en donde florece el juicio crítico para la obtención del éxito de la mirada profesional en el conjunto de un todo, se traduce en analizar unas formas de comportamiento no estático, porque cada patrón valora seres humanos complejos y diferentes.47 Estas formas de comportamiento mencionadas anteriormente se analizaron a través de cada patrón establecido por Gordon, según los hallazgos se clasificaron los patrones como “alterado” o no alterado”, la afectación de cada patrón funcional genera al menos un diagnóstico de enfermería y se realiza la priorización a través de la red de razonamiento lógico. A partir de ello, se seleccionan los diagnósticos preponderantes. Planificación: En la etapa de planificación se establecen los NOC con los indicadores seleccionados para cada caso y los NIC o las intervenciones a realizar con la usuaria. Ejecución: Durante la ejecución se desarrollan sesiones de trabajo con la persona participante, basadas en los NIC establecidos para cada diagnóstico, las 43 sesiones propuestas para este trabajo fueron tanto virtuales como presenciales y abarcan aproximadamente una hora de duración. Evaluación: Finalmente, para la evaluación se utilizaron nuevamente las escalas ya citadas en el texto, a su vez se cualificaron nuevamente los indicadores propuestos a través de las escalas de Likert correspondientes a cada NOC seleccionado. 3.1.4 Consentimiento informado El proceso de consentimiento informado (CI) debe ser realizado por el investigador junto a los usuarios de investigación con la finalidad de determinar si los usuarios aceptan o no participar en la investigación propuesta, este constituye una expresión del reconocimiento y respeto por la autonomía del usuario de investigación. 51 “El consentimiento informado se basa en el principio que señala que los individuos competentes tienen derecho a escoger libremente si participarán en una investigación. La información debería ser completa, adecuada y continua. 51 Cuando se plantea un reporte de caso se debe asegurar que el anonimato y la confidencialidad esté protegida. Los investigadores deben revisar que los identificadores del usuario han sido removidos o enmascarados de todos los aspectos del manuscrito, ya sea por escrito o dentro de fotografía. 48 44 En cuanto a los consentimientos informados tienen diferentes propósitos y necesitan ser explicados por separado al usuario, escrito explícitamente en el propio lenguaje del usuario, entendido, y firmado. A su vez es fundamental declarar la inexistencia de conflictos de intereses en la revisión final. 48 Para la autorización del enfermero quirúrgico se elaboró un consentimiento informado, utilizando como base el documento aprobado por la Vicerrectoría de investigación de la Universidad de Costa Rica. En todo momento la persona participante puede optar por desistir del abordaje, sin penalización, represalias o perjuicio alguno, las intervenciones se desarrollan bajo el mayor respeto de todos los principios bioéticos. 3.1. 5 Aspectos éticos La aplicación del proceso de enfermería planteado, se apagará de manera estricta al cumplimiento a los siguientes principios éticos52: • Beneficencia: El acto ético debe ser benéfico tanto para el agente como para el usuario, siendo este el miembro más débil de la interacción entre los dos y es también el más necesitado de la adecuada y benéfica ejecución del acto. • No-Maleficencia: Se trata de no infligir daño intencionalmente, este principio obliga a evitar el daño físico o emocional y el perjuicio en la aplicación de procedimientos o de intervenciones. • Autonomía: Describe la necesidad de respetar tanto en acciones como en actitudes, a la capacidad y al derecho que poseen las personas para 45 decidir entre las opciones que a su juicio son las mejores entre las diferentes posibilidades de las que se les haya informado, conforme a sus valores, creencias y planes de vida. Son decisiones respecto a su cuerpo y a su salud, tanto en términos de intervenciones como de investigación. • Justicia: se interpreta como justicia distributiva, que tiene como única norma moral dar lo que necesita la persona y distribuir los beneficios, riesgos y los costos en la atención sanitaria o investigación en términos de eficiencia y eficacia, además asignar a cada individuo el nivel de atención que necesite proporcionando las mismas oportunidades. 46 CAPÍTULO IV: Análisis de Resultados A continuación, se describen los hallazgos derivados del abordaje realizado a la usuaria seleccionada. Para el desarrollo del reporte de caso se difundió información de boca a boca entre los instrumentistas de dos unidades de salud una de corte público y otra de corte privado, dos personas mostraron interés en participar el proceso por lo que se les procedió de forma presencial a explicar los objetivos, participaciones requeridas y beneficios, a su vez la lectura del consentimiento informado, una vez finalizado ello, una persona si decidió continuar y la otra declinó del proceso. 4.1 Etapa de valoración. 47 La primera etapa del proceso corresponde a la valoración, misma que incluye, la aplicación del historial de enfermería, en este caso basado en los patrones funcionales de Marjory Gordon, el examen físico y las escalas seleccionadas para dar contraste y soporte a los datos cualitativos referidos por la persona. La valoración se define como un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de información, que permite determinar la situación de salud, y la respuesta que las personas dan a esta. Es útil en la planificación de cuidados a la usuaria, a la familia y/o a la comunidad , y no solamente en situación de enfermedad.53 De la valoración de los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de datos relevantes de la usuaria (físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de una manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis de los mismos. 53 La valoración se realiza mediante la recogida de datos subjetivos, objetivos, la revisión de la historia clínica o informes de otros profesionales. Se deben evitar las connotaciones morales (bueno-malo), hacer presunciones, interpretar subjetivamente o cometer errores a la hora de emitir un resultado de patrón. 53 La usuaria participante de este proceso tiene 39 años de edad, es vecina de la Uruca, soltera, madre de 2 hijos, de 10 y 13 años, quienes se mantienen al cuido de su madre en su período laboral. Enfermera instrumentista de una institución de salud privada con enfoque en la cirugía ortopédica (en su mayoría), indica realizar turnos de enfermería en diferentes jornadas y realizar tiempo extraordinario casi de forma diaria (con un mínimo de 12h – 13h de jornada total), ya sea en la misma institución o adicional a su trabajo base en otras instituciones y con otros cirujanos. 48 Refiere su situación económica como “buena”, indica que realmente considera “que no les falta nada”, indica que su unidad habitacional posee todas las todas las comodidades básicas, sin embargo indica que para brindar una educación privada a sus hijos y suministrar algunos elemento como viajes, ahorros u otros debe obligatoriamente acceder al tiempo extraordinario. En términos de salud refiere APP de HTA, en tratamiento con irbesartán 150 mg al día, consumo de medicación ocasional para dormir (Nervesa o de 2 a 3 gotas de clonazepam en casos de insomnio, aunque no son frecuentes), no registra antecedentes quirúrgicos ni internamientos previos, a nivel familiar con antecedentes paternos de HTA y DM, refiere antecedente familiar de cáncer de cérvix en una tía materna. Indica mantener al día sus vacunas, niega el consumo de drogas tanto lícitas como ilícitas. Se observan hábitos higiénicos adecuados. Con respecto al área nutricional, refiere que no posee ningún tipo de alergia o intolerancia alimentaria, consume todos los grupos de alimentos, posee un IMC de 27,3 (peso= 70 kg, talla = 160 cm ) catalogándose como sobrepeso, refiere un alto consumo de panes, postres, reposterías, consumo de comidas rápidas y bebidas carbonatadas, es consciente de su fuente de mayor consumo calórico, sin embargo adiciona que producto del trabajo diario con frecuencia solicita comida exprés o come fuera de la casa. A su vez, aunque no compre directamente, los compañeros de trabajo siempre le suministran alimentos de ese tipo. Adiciona malestares gastrointestinales ocasionales (gastritis y colitis ) que relaciona a la alimentación inadecuada, 49 largos períodos lavada (instrumentando), horarios distintos de alimentación y estrés laboral dentro de la sala de operaciones. Refiere no haberse realizado nunca ni la gastroscopia ni la colonoscopia y no tener ningún tipo de seguimiento con el gastroenterólogo. También dentro de este patrón no posee ninguna lesión a nivel de piel, temperatura =36,4 grados. Referente al patrón de la eliminación indica no poseer dificultades para la micción o al defecar. Referente al patrón 4, no indica malestar, fatiga o disnea al realizar actividades diarias, sin embargo si refiere que por las cargas laborales y del hogar no realiza actividad física de ningún tipo, a su vez no requiere ningún tipo de dispositivo para la movilización, en general no refiere afectaciones de tipo músculo esquelética, sin embargo indica que asociado a la extensión de la jornada laboral en alguna ocasiones ha percibido lumbalgia y ciática. Finalmente cuando refiere estrés o procedimientos quirúrgicos que requieren la utilización de muchas cajas de instrumental (ortopedia) se le afectan en mayor manera los músculos dorsales superiores y “siente la tensión en sus hombros y cuello”. A la toma de signos vitales: PA = 130/75 mmHg, FC= 76x, Sat O2= 96%. En el patrón de sueño descanso asocia dificultades para conciliar el mismo cuando se ha mantenido trabajando durante la mayor parte del día, indica que cuando realiza doble turno y sale a las 10 pm, logra conciliar el sueño hasta las 50 12 mn aproximadamente, aunque deba laborar el día siguiente a las 6 am, por lo que en ocasiones utiliza medicación para evitar ese problema, a su vez indica generalmente que experimenta fatiga y que el sueño no es muy reparador. Al consultarle por hábitos respecto a este tema refiere dormir con el celular a mano y la televisión o la computadora encendida, no realiza ningún tipo de ritual para dormir (evitar ciertos alimentos, la calidez de la habitación y la temperatura, relajación muscular, ejercicios de respiración, entre otros). Al referenciar el elemento cognitivo- perceptivo, la usuaria se observa consciente y orientada en las tres esferas, con adecuada línea de pensamiento y lenguaje adaptado a su edad y escolaridad, comprende las ideas y sigue instrucciones sin inconvenientes, no reporta ni se detecta dificultad en la memoria. Como único elemento de relevancia se denota el uso de anteojos desde hace 5 años, la funcionalidad del resto de los sentidos están conservados. Referente al autoconcepto y percepciones de uno mismo, la usuaria indica ser una persona positiva, trabajadora, proactiva, inteligente, se considera capaz, agradable, valiosa, cuando se mira al espejo considera ser una persona “linda”. Refiere estar consciente de su sobrepeso y que le gustaría mejorarlo pero como un aspecto enfocado en el mejoramiento de su salud. Considera no poseer estados de ánimo alterados abruptos, sin embargo si experimenta algunos disgustos y estrés de manera considerable en el ámbito laboral, que en algunas ocasiones considera “se le sale de las manos” y le genera “mucha presión”. 51 Finalmente, indica que sí le gustaría también mejorar aspectos de ocio, compartir más en familia, mejorar sus patrones de manejo de estrés laboral, control de hábitos de sueño y descanso. En el patrón de rol y relaciones la persona se siente satisfecha de sus redes de apoyo tanto familiar como de sus amigos, considera si que debe “correr todos los días, para cumplir con su rol de proveer y ser madre a la vez” En el área laboral, si refiere dificultades propias de la labor que realiza (enfermera instrumentista) refiere “carga mental importante” y fatiga, cuando los turnos son con personal, jefaturas y cirujanos difíciles, además de la complejidad que se deriva de los procedimientos de cada día. A pesar que “ama su trabajo, indica ser un reto diario”, al evaluar esos aspectos toma en cuenta la posibilidad de disminuir su tiempo laboral para atender su autocuidado y la cantidad de tiempo destinado a compartir en familia. Con respecto a las relaciones de pareja, indica que actualmente no posee, ni es algo que le genere algún tipo de inconveniente. En el patrón referente a la sexualidad y la reproducción, la persona indica que posee paridad satisfecha, su método anticonceptivo en caso requerido es el condón, referente a los controles en cuanto a este punto posee controles ginecológicos al dia (PAP menor de un año de realizado y examen de mamas mensual). Nunca ha padecido de enfermedades de transmisión sexual ni ha tenido controles de PAP ni VPH alterados. Ya posee vacunación completa de VPH. Indica que es de su conocimiento que debe realizarse la mamografía a los 40 años, por lo que la programará en cuanto cumpla la edad respectiva. 52 En cuanto al rol adaptación – tolerancia al estrés, la usuaria considera que para su ritmo de vida en general considera que presentan adecuada adaptación, posee buena red de apoyo familiar y del padre de sus hijos para la gestión de su rutina. Indica que su situación económica es buena y que inclusive podría disminuir sus horarios de tiempo extraordinario con el fin de mantenerse más al tanto de sus hijos como de su autocuidado, que “al final el trabajo diario excesivo casi se vuelve una obligatoriedad en su profesión y sobre todo en las salas de operaciones, por ello se normaliza muchas veces y se vuelve casi costumbre” Adiciona que “sala de operaciones es un lugar que no todo el mundo aguanta, hay que tener pasta para esto, el estrés de lidiar con el cumplimiento de tiempos, la severidad e inmediatez de las cirugías, hay que estar muy bien formado en la parte técnica, el personal médico que está en todo momento presionando, implica estar en las mismas 4 paredes la mayor parte de la vida, hay mucha exposición a los rayos x, químicos, anestesia, oscuridad, esto no es para todos”. Como aspectos de afrontamiento marca su evaluación de las situaciones que se le presentan, su posición constante de positivismo, a nivel laboral si considera que en ocasiones se siente desbordada ante la carga de trabajo, las dificultades que se presentan y la poca capacidad del personal médico en muchas ocasiones para trabajar en equipo y evitar el conflicto. Aduce que debe mejorar muchos aspectos respecto a este tema para llegar con la mejor capacidad de afrontamiento a la exposición laboral. Para concluir con los patrones, en el tópico de los valores y las creencias, indica creer en Dios, ser católica no practicante, poseer un proyecto de vida muy 53 definido hacia el futuro, entre los que se incluye la aplicación a una maestría y viajar más con sus hijos y padres. A la valoración física de tipo céfalo caudal, no se obtuvo ningún dato de relevancia clínica actual. En el siguiente cuadro se resumen algunos de los hallazgos con las condiciones de los diferentes patrones según su alteración, riesgo se alteración o sin alteración. Tabla 1. Resumen de hallazgos y condiciones de los patrones de Gordon. Patrón Elementos referidos Condición del Patrón Patrón 1: Percepción- Manejo de la Salud Vacunación al día Considera su estado de salud general adecuado Interés por manejar y mejorar aspectos considerados en otros patrones (alimentación, práctica de ejercicio, manejo del sueño y descanso y manejo del estrés). No consumo de drogas ilícitas Alterado Patrón 2: Nutricional Metabólico Sobrepeso Consumo de recurrente de comida rápida y harinas refinadas Alterado Patrón 3: Eliminación Adecuados patrones No alterado 54 Patrón 4: Actividad - Ejercicio No deficiencias en la movilización Dolor muscular, lumbar y ciática muy ocasional que asocia con el estrés. No realiza actividad física de ningún tipo Refiere fatiga constante Alterado Patrón 5: Sueño – Descanso Dificultades para conciliar el sueño Uso ocasional de medicación para dormir Hábitos inadecuado de higiene del sueño Alterado Patrón 6: Cognitivo- Perceptivo Adecuada línea de pensamiento y lenguaje adaptado a su edad y escolaridad. Comprende las ideas y sigue instrucciones sin inconvenientes, no reporta ni se detecta dificultad en la memoria. No alterado Presencia del dolor no es recurrente sino de tipo ocasional, no incapacitante Patrón 7: Autopercepción- Autoconcepto Adecuada imagen corporal y percepción de sí misma No alterado Patrón 8: Rol- Relaciones Adecuadas redes de apoyo Elementos laborales contemplados en patrón 10. Riesgo de alteración 55 Patrón 9: Sexualidad- Reproducción Paridad satisfecha Niega ITS Chequeos ginecológicos al día Uso de métodos de planificación familiar Vacunación por VPH colocada No alterado Patrón 10: Adaptación – Tolerancia al estrés Aspectos laborales generadores de estrés considerable Ausencia de actividades de ocio y recreativas Estrategias de afrontamiento que pueden mejorarse Alterado Patrón 11: Valores – Creencias Adhesión religiosa Proyecto de vida a futuro No alterado Elaboración propia. Fuente: Datos suministrados por la usuaria en el historial de enfermería. Como se puede observar en el cuadro anterior se observan varios de los patrones propuestos por Gordon con alteración o riesgo de la misma sobre los cuales es esencial enfocar el trabajo en salud, mismo que se desarrollará más adelante. En este proceso de recogida de datos, realizado a través de la Historia y examen de Enfermería, es preciso tener en cuenta que no todos los patrones son observables y que deben ser construidos basándose en intercambio de información, operaciones cognitivas y elementos cuantitativos que le respalden; pues el significado de un patrón o los aspectos que lo conforman, puede variar de unos individuos a otros. 54 56 Es por la razón anteriormente descrita que se utilizaron algunas escalas como medio para complementar la información suministrada de manera tal que acompañen cuantitativamente la propuesta, las tres escalas utilizadas de manera inicial fueron: Versión castellana de la escala "the nursing stress scale”, Escala de estrés percibido, Índice de calidad de sueño de Pittsburgh, los resultados de las mismas se observan en la Tabla 2. Tabla 2. Resultados de la aplicación de escalas. Escala Resultado obtenido Interpretación Versión castellana de la escala "the nursing stress scale” 54 puntos Puntaje (0-102) A mayor puntuación mayor nivel de estrés Escala de estrés percibido 36 puntos Puntaje (0-56) A mayor puntuación corresponde mayor nivel de estrés percibido Índice de calidad de sueño de Pittsburgh 12 puntos Para distinguir a los que duermen bien de los que duermen mal se utiliza el punto de corte de la puntuación global del ICSP >5 Elaboración propia. Fuente: Escalas aplicadas a la persona. 57 Con respecto a la tabla 2, se destaca que en las dos primeras la persona supera la puntuación media y con respecto al índice de calidad de sueño se considera una mala dormidora. Haciendo referencia a la escala de estrés de enfermería, la persona indica que sus mayores estresores específicamente en el desempeño de su labor se centran en: Problemas con la parte médica (críticas, problemas al ejecutar el trabajo de instrumentación, referencia insuficiente del estado verdadero del usuario). Otros que se denotan son: problemas propios con el personal de enfermería y la carga de trabajo (poca comunicación con el equipo de enfermería, dificultad con los supervisores, faltante de personal) y finalmente uno de los estresores hace relación a no saber bien el manejo y funcionamiento de un equipo especializado, propia de su área de trabajo. Es comprensible que se presenten estos temas como respuesta, más que los relacionados de la interacción de los usuarios (muerte y sufrimiento de los usuarios, la falta de apoyo social, el abordaje de usuarios y familiares) manifestados en otras investigaciones, en las que la aplicación de las escalas se realizan en unidades de hospitalización20, debido a la naturaleza propia de las funciones (instrumentador quirúrgico), quien no necesariamente tiene un contacto muy estrecho con el usuario que será intervenido. 58 Dando continuidad al elemento laboral, las situaciones presentadas por la persona abordada concuerdan con los estudios presentados en los que las condiciones estresoras en el personal de enfermería estaban ligadas a: personal sometido a largos períodos de trabajo (jornadas de 13-14h)17,21, posturas físicas incómodas impuestas por el trabajo21, al esfuerzo físico para realizar los diferentes cuidados a los usuarios21, horas de sueño insuficientes22, disfunción en los espacios de tiempo para la alimentación y el descanso17, problemas derivados del trabajo en equipo22. Para complementar los aspectos citados con anterioridad, es importante resaltar que otros estudios acotan que el trabajo realizado en condiciones de alta complejidad y especialización impacta negativamente la para la salud de los trabajadores, en términos de estresores, presentando en el 75,5%18 y 80%20 un nivel intermedio a alto de estres15. Si bien es cierto no se busca generalizar ni traslapar resultados ya que este trabajo corresponde a un reporte de caso y los reportes anteriores a investigaciones, solo se busca reflexionar sobre la situación del profesional de enfermería en el área quirúrgica, por el impacto que podría generar el estrés en su dinámica de salud. Adicionalmente se documentan en otras investigaciones manifestaciones del estrés o sintomatología presentada en el personal de enfermería, que coinciden con los presentados por la usuaria, se documentan entre los más comunes: epigastralgia19, dificultad para dormir e insomnio19,20, fatiga y agotamiento11,19,21,22, irritabilidad20, mala alimentación22. 59 De forma final, en el apartado de tolerancia al estrés la persona participante genera una reflexión sobre los aspectos que condicionan la sobrecarga laboral en sala de operaciones, situaciones que van acorde a lo expuesto en una investigación en 2022 específicamente en el área quirúrgica, que documenta el manejo de equipos especiales y diferentes para cada área, el intenso ritmo de trabajo, las reacciones inmediatas que se requieren, el estado de alerta permanente y las características del ambiente físico propios de las salas de cirugía, como aspectos que afectan muy negativamente a quienes están inmersos en ellas. 4.2 Etapa Diagnóstica y de planificación Una vez analizada toda la información obtenida de las diferentes fuentes utilizadas se establecieron los diagnósticos de enfermería, los resultados esperados y las acciones a desarrollar en el abordaje de enfermería, todo ello a través del lenguaje estandarizado que se deriva de las taxonomías NANDA, NIC, NOC. De forma inicial se estableció la siguiente red para realizar la priorización diagnostica (Figura 1). 60 Se realiza el análisis de las relaciones entre las diferentes etiquetas y se establece la priorización en el siguiente orden: Estrés por sobrecarga, Fatiga, Patrón de sueño, estilo de vida, sobrepeso y disminución de la actividad En las siguientes tablas se expone la propuesta completa del abordaje. Usuaria PRC [00168] Estilo de vida sedentario [00233] Sobrepeso [00177] Estrés por sobrecarga 00198] Patrón de sueño alterado FIGURA 1. RED DE RAZONAMIENTO LÓGICO 61 Tabla 3. Diagnósticos NANDA, NIC y NOC seleccionados para PRC NANDA CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Y FACTORES RELACIONADOS NOC NIC [00177] Estrés por sobrecarga Excesiva cantidad y tipo de demandas que requieren acción Características definitorias: Expresa sentirse presionado Expresa tensión Impacto negativo del estrés Factor relacionado: Estresores repetidos [1212] Nivel de estrés: Indicadores: [55665] Aumento de la presión arterial [55666] Aumento de la frecuencia del pulso radial [55667] Aumento de la frecuencia respiratoria 121205] Aumento de la tensión muscular en el cuello, hombros y espalda [121214] Trastornos del sueño [121220] Irritabilidad [121213] Inquietud [121217] Disminución de la atención a detalles [1850] Mejorar el sueño -Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente. -Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, -Registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente. - Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas, dolor, frecuencia urinaria, y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. -Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño. -Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño. -Facilitar el mantenimiento de las rutinas adecuadas en el paciente a la hora de irse a la cama -Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño. -Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM. 62 [121211] Cambio en la ingesta de alimentos Escala de Likert (14) Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno [6040] Terapia de relajación -Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva). - Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado. -Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada. -Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, Individualizar el contenido de la intervención de relajación (solicitando sugerencias de cambios). -Sugerir a la persona que adopte una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados. Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente -Evaluar regularmente las indicaciones que refiera el paciente sobre la relajación conseguida, y comprobar periódicamente la tensión muscular, frecuencia cardíaca, presión arterial y temperatura de la piel, según corresponda. Fomentar la repetición o práctica frecuente de la(s) técnica(s) seleccionada(s). Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación. 63 64 [5230] Mejorar el afrontamiento -Ayudar al paciente a identificar los objetivo