UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO ABORDAJE DE LA PSICOSIS DE INICIO TARDÍO Y MUY TARDÍO. Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Psiquiatría para optar al grado y título de Médico Especialista en Psiquiatría. Luis Esquivel Araya Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica. 2024 II Agradecimientos. Agradezco primero que todo a mi familia, a mi madre y mi padre, por siempre apoyarme durante todas las etapas de mi proceso de preparación académica. A Virgilio, con quien me encontré casi al final de todo este proceso pero que desde que nos conocimos no ha dejado de acompañarme y apoyarme. A la familia de Fernando, por ofrecerme siempre compañía durante estos 5 años de residencia. A todos aquellos psiquiatras y compañeros residentes que contribuyeron de alguna forma en mi formación como residente. III Dedicatoria. Dedico este trabajo a mis padres, mi madre y mi padre, por siempre apoyarme en todo lo que me he propuesto alcanzar. IV Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Psiquiatría de la Universidad de Costa Rica, como requisito para optar por el grado y título de especialista en Psiquiatría. Dr. Roberto Chavarría Bolaños Médico Psiquiatra Coordinador Nacional Posgrado de Psiquiatría Dra. Amanda Castro Montenegro Médico Psiquiatra Tutora de Tesis Dr. Luis Alvarado Peña Médico Psiquiatra Lector de Tesis Luis Esquivel Araya Sustentante Tabla de contenidos. Tabla de Contenidos V Lista de tablas VII Lista de Abreviaturas VIII Capítulo I 1 1.1 Justificación. 1 1.2 Planteamiento del problema. 2 1.3 Objetivos 3 1.3.1 Pregunta de investigación 3 1.3.2 Objetivo General. 3 1.3.3 Objetivos Específicos 3 1.4 Metodología. 4 1.4.1 Tipo de investigación 4 1.4.2 Bases de datos utilizadas 4 1.4.3 Términos de búsqueda y estrategia. 4 Capítulo II 5 2.1 Introducción 5 Capítulo III: Marco Teórico. Psicosis 7 3.1 Definición 7 3.1.1 Síntomas Psicóticos 7 3.1.1.1 Alucinaciones 7 3.1.1.2 Delirios 8 3.1.1.3 Pensamiento Desorganizado. 8 3.1.1.4 Comportamiento desorganizado. 9 3.1.1.5 Síntomas Negativos. 9 3.2 Espectro de la Esquizofrenia. 9 3.3 Antecedente 11 3.4 Psicosis de Inicio Tardío 13 3.4.1 Epidemiología 13 3.4.2 Presentación Clínica 14 3.5 Psicosis de Inicio muy Tardío Similar a la Esquizofrenia 16 3.5.1 Epidemiología 16 3.5.2 Presentación Clínica. 16 3.6 Factores de Riesgo 18 3.7 Diagnóstico diferencial 22 3.7.1 Delirium 24 3.7.2 Drogas, alcohol y fármacos. 25 3.7.3 Trastorno de ideas delirantes 26 3.7.4 Trastorno depresivo mayor. 28 3.7.5 Trastorno Neurocognitivo Mayor (Demencia). 29 3.7.5.1 Psicosis en la Enfermedad de Alzheimer (EA). 31 3.7.5.2 Psicosis en la Enfermedad de Parkinson (EP). 32 3.7.5.3 Psicosis en la Demencia por Cuerpos de Lewy (LBD). 34 3.7.5.4 Psicosis en la Demencia Frontotemporal (DFT). 35 3.7.6 Síndrome de Charles Bonnet. 36 3.7.7 Abordaje Diagnóstico. 38 VI 3.7.7.1 Historia Clínica. 38 3.7.7.2 Examen Físico 38 3.8 Tratamiento 39 3.8.1Tratamiento Farmacológico 40 3.8.1.1 Antipsicóticos atípicos 41 3.8.1.2 Interacciones farmacológicas 43 3.8.1.3 Efectos adversos 44 3.8.2 Tratamiento no farmacológico. 46 Capitulo IV: Discusión 49 Capitulo V: Conclusiones 53 Bibliografía. 55 VII Lista de Tablas Tabla 1: Comparación de las características clínicas de la psicosis de inicio tardío vs la psicosis de inicio muy tardío similar a la esquizofrenia (Cort et al., 2017; Howard, 2001; Suen et al., 2019; Van Assche et al., 2017). Tabla 2: Comparación de los hallazgos clínicos de una psicosis primaria y una psicosis secundaria. (Reinhardt & Cohen, 2015) Tabla 3: Criterios diagnósticos de un Trastorno Neurocognitivo mayor. (DSM-5) Tabla 4: Prevalencia de síntomas psicóticos en diferentes Trastornos Neurocognitivos. (Cummings et al., 2020) VIII Lista de abreviaturas.  AM: Adulto Mayor  CIE-9: Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión  CYP: Citocromo P450  DLB: Demencia por cuerpos de Lewy  DM: Diabetes Mellitus  DSM-III-R: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera Edición Revisada  DSM-V: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición  EA: Enfermedad de Alzheimer  EP: Enfermedad de Parkinson  DFT: Demencia Frontotemporal  HOPES: Health Outcomes of Psychosocial Enhancement Services (Resultados de salud de los servicios de mejora psicosocial)  IPT: Terapia Psicosocial Integrada  ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina  LBD: Demencia por cuerpos de Lewy (del inglés Lewy Body Dementia)  LOS: Esquizofrenia de inicio tardío (del inglés Late-Onset Schizophrenia)  SEP: Síntomas Extrapiramidales  SNC: Sistema Nervioso Central  TEC: Terapia Electroconvulsiva  VLOSLP: Psicosis muy tardía similar a la esquizofrenia (del inglés Very-Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis) - 1 - 1.1Justificación. A nivel local es limitada la información acerca de la caracterización y el abordaje del AM que se presenta con psicosis de inicio tardío y que no es portador de antecedentes de un trastorno mental mayor. Hay una carencia de protocolos que permitan guiar el abordaje de dichos pacientes en los diversos niveles de atención de la institución. Un adecuado abordaje de estos pacientes requiere una exhaustiva valoración médica, que incluya laboratorios fundamentales para descartar alteraciones metabólicas como detonantes de los síntomas psicóticos, así como la evaluación de la estructura cerebral mediante estudios de neuroimágenes que faciliten el realizar un diagnóstico diferencial con enfermedades estructurales del SNC que puedan presentarse con sintomatología psicótica. La evaluación del diagnóstico diferencial por imágenes es de suma importancia para ayudar a definir se la presentación de los síntomas psicóticos se da en el contexto de una fase prodrómica de un síndrome demencial, o si por el contrario de trata de un trastorno psicótico que no se acompaña de un síndrome demencial. - 2 - 1.2 Planteamiento del problema. La psicosis de inicio tardío constituye una entidad que implica un desafío clínico, dada la heterogeneidad clínica y comorbilidades asociadas. Se observa que existe una tendencia a sobre diagnosticar al paciente con enfermedades mentales mayores como la esquizofrenia, lo cual, si bien ciertamente no deja de ser una posibilidad diagnóstica, no es lo prevalente en esta etapa de la vida. El interés en el tema surge del aparente desconocimiento general acerca del abordaje de un AM con psicosis de inicio tardío. Por tanto, con la presente revisión se pretende describir la presentación clínica la psicosis de inicio tardío en la vida en el AM, su diagnóstico diferencial, las posibilidades de tratamiento, así como su asociación con proceso de deterioro cognitivo. - 3 - 1.3 Objetivos 1.3.1Pregunta de investigación. ¿Cuáles son las características clínicas de una psicosis de inicio tardío y muy tardío, y cómo se hace el diagnóstico de estas para un adecuado tratamiento? 1.3.2 Objetivo General. Describir el abordaje y la presentación clínica de la psicosis de inicio tardío y muy tardío. 1.3.3 Objetivos específicos. Describir las características clínicas de un AM con psicosis de inicio tardío y de inicio muy tardío. Identificar los factores de riesgo de la psicosis de inicio tardío y de inicio muy tardío en el AM Discutir el diagnóstico diferencial de la psicosis de inicio tardío y de inicio muy tardío en el AM. Describir las estrategias de tratamiento de la psicosis de inicio tardío y de inicio muy tardío en el AM. - 4 - 1.4 Diseño metodológico 1.4.1 Tipo de Investigación Para alcanzar los objetivos planteados al inicio de la investigación se realizó una revisión bibliográfica enfocada en las características clínicas y distintivas de los trastornos psicóticos primarios que se presentan con un inicio tardío y un inicio muy tardío. 1.4.2 Bases de datos utilizadas. La revisión se realizó mediante diferentes bases de datos como PubMed, Cochrane, NCBI, Elsevier, Clinical Key. Esto debido a que contienen información de alta calidad, así como un amplio alcance. 1.4.3 Términos de búsqueda y estrategia Para la búsqueda se hizo uso de términos relacionados con el tema a investigar como “Psicosis” y “Edad avanzada”, “Psicosis de inicio tardío” y “Adulto Mayor”. El uso de este tipo de combinaciones permitió encontrar artículos con información relevante y actualizada sobre el tema a investigar - 5 - 2. Introducción La presencia de sintomatología psicótica clásica como ideas delirantes, trastornos sensoperceptivos y desorganización conductual y del lenguaje no son signos patognomónicos de esquizofrenia, por lo que el abordaje diagnóstico adecuado de estos síntomas es primordial para determinar su causa y tratamiento correcto (Hernández, 2011). La población adulta mayor (AM), que se presenta con sintomatología psicótica constituye un grupo marginado con relación a los servicios de salud (Cort et al., 2017). El AM psicótico puede pertenecer a dos grupos distintos: uno conformado por pacientes que fueron diagnosticados esquizofrénicos en la juventud y han envejecido, y otro formado por aquellos AM que experimentan el inicio de la psicosis tarde o muy tarde en la vida (Cort et al., 2017; Van Assche et al., 2017). Van Assche et al. (2017) menciona que existe la posibilidad de que la psicosis de inicio tardío presente de forma parcial mecanismos etiológicos distintos a la que se presenta a la edad promedio, pues existen diferencias clínicas y epidemiológicas significativas en los diferentes grupos de edad. Así como existen características clínicas diferentes, también se describen diferencias en los factores de riesgo para una psicosis de inicio tardío en comparación con aquella que se presenta en la edad promedio. Factores como el género o los antecedentes familiares de enfermedad mental presentan diferencias dependiendo de la edad de presentación. El entendimiento de estos factores y sus diferencias puede dar paso a un mejor abordaje para estos pacientes (Chen et al., 2017). Un abordaje adecuado supone también el realizar un exhaustivo proceso de diagnóstico diferencial, para descartar diferentes enfermedades que pueden presentarse con sintomatología psicótica, pues tal y como se menciona al inicio, dicha presentación clínica no es exclusiva de un diagnóstico de - 6 - esquizofrenia, y su depuración diagnóstica es esencial para el correcto tratamiento (Hernández, 2011). Al igual que el diagnóstico, el tratamiento puede suponer un reto, y se requiere de un enfoque cuidadoso que considere las necesidades únicas del paciente AM, tales como una mayor susceptibilidad a los efectos adversos de los medicamentos, así como las elevadas tasas de comorbilidad médica. Aun y cuando las estrategias farmacológicas continúan siendo la clave en el tratamiento, se debe también optar por herramientas no medicamentosas que permitan la mejoría del paciente y de su calidad de vida (Cohen et al., 2015) - 7 - 3. Psicosis. 3.1 Definición El origen del término psicosis se ubica en 1845, cuando el médico austriaco Ernst von Feuchtersleben, que lo propone para reflejar su conceptualización de que los trastornos mentales surgen de la interacción entre la mente y el cerebro (Gaebel & Zielasek, 2015). A lo largo del siglo XIX y principios del siglo XX se ha utilizado este término de diversas formas, pero es la influencia de Kraepelin quien define el enfoque dominante por gran parte del sigo XX al distinguir entre la demencia precoz, conocida hoy como esquizofrenia y el ahora llamado trastorno afectivo bipolar (Gaebel & Zielasek, 2015). Posteriormente, Schneider introduce la idea de que algunos síntomas psicóticos podrían ser más relevantes que otros para el diagnóstico, lo que llegó a la jerarquización de los síntomas (Gaebel & Zielasek, 2015). En la actualidad, según Gaebel and Zielasek (2015), los sistemas de clasificación de los trastornos mentales no cuentan con una definición clara o formal del fenómeno psicótico, si no que se enfocan la observación y descripción de síntomas para el establecimiento del diagnóstico. Los trastornos psicóticos pueden definirse por anormalidades de uno o más de cinco dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado, conductas desorganizadas y síntomas negativos síntomas (Gaebel & Zielasek, 2015). La presencia de estos síntomas sin conciencia de su naturaleza patológica es central en la definición de psicosis (Arciniegas, 2015). 3.1.1 Síntomas psicóticos 3.1.1.1 Alucinaciones: se definen como experiencias sensoriales que ocurren en ausencia de un verdadero estímulo externo, pueden presentarse en cualquier modalidad sensorial (Arciniegas, 2015; Griswold et al., 2015). Según Arciniegas (2015), es importante distinguir si el fenómeno - 8 - alucinatorio se presenta asociado o no a un reconocimiento de este como irreal, pues en ausencia de este insight se considera que quien lo padece asocia un verdadero deterioro en la prueba de realidad. 3.1.1.2 Delirios: son aquellas creencias falsas, fijas e incorregibles que persisten en la persona psicótica a pesar de que se les presente evidencia contradictoria. Dichas creencias no están basadas en la realidad y no son compartidas por otros miembros del entorno social del individuo sensorial Los delirios pueden clasificarse por de acuerdo con su contenido en delirios persecutorios, de grandeza, de inserción, robo o difusión del pensamiento. Es importante hacer la distinción entre un delirio y una idea sobrevalorada y un delirio y confabulación (Arciniegas, 2015; Griswold et al., 2015). Arciniegas (2015), menciona que las ideas sobrevaloradas son aquellas que, si bien son creencias firmes, se presentan en contexto de cierto frado de duda en el que quien las padece puede llegar a considerar otras perspectivas. Por otro lado, define confabulación a aquella invención de recuerdos o información que tiene como objetivo el compensar lagunas de memoria, pero que no buscan engañar a otros. 3.1.1.3 Pensamiento desorganizado: también definido como trastorno formal del pensamiento, está caracterizado por alteraciones en la organización y en la estructura del pensamiento, que se ponen de manifiesto en el lenguaje con un discurso incoherente, divagante o tangencial (Arciniegas, 2015; Maglione et al, 2014). También se describen los neologismos, que son aquellas palabras inventadas por el paciente psicótico, las cuales no tienen significado compartido y los bloqueos de pensamiento, que se presentan como interrupciones repentinas en el flujo del pensamiento (Arciniegas, 2015). - 9 - 3.1.1.4 Comportamiento desorganizado: puede variar desde la agitación extrema hasta la catatonia, que se presenta como un estado de inmovilidad y falta de respuesta al entorno (Arciniegas, 2015). 3.1.1.5 Síntomas negativos: son el reflejo de una disminución de algunas funciones mentales, que se presentan con (Arciniegas, 2015):  Aplanamiento afectivo: disminución en la expresión emocional.  Alogia: reducción en la fluidez y contenido del habla.  Avolición: falta de iniciativa.  Anhedonia: incapacidad para experimentar placer.  Aislamiento social. 3.2 Espectro de la esquizofrenia. La psicosis puede interpretarse como un factor transversal que afecta a un espectro diverso de trastornos psiquiátricos, no representa por sí misma un trastorno psiquiátrico, si no más bien un síntoma o la manifestación clínica de diferentes trastornos psiquiátricos. Desde un trastorno afectivo bipolar hasta trastornos del espectro de la esquizofrenia (Arciniegas, 2015). Arciniegas (2015) se refiere al espectro de la esquizofrenia como un espectro de psicopatología en el que la propia esquizofrenia es solo un trastorno de varios que forman parte de este. Si bien estos trastornos tienen como factor común a la psicosis, varían entre sí por el tipo, número, complejidad, gravedad y duración de los síntomas psicóticos. El ejemplo más leve de trastorno del espectro de la esquizofrenia se conoce como el trastorno esquizotípico de la personalidad, caracterizado por déficits sociales e interpersonales, así como - 10 - percepciones inusuales, distorsiones cognitivas e ideas de referencialidad, suspicacia o un pensamiento mágico que no alcanza la intensidad de un delirio (Arciniegas, 2015). De acuerdo con Arciniegas (2015), al otro extremo se encuentra la propia esquizofrenia, que figura como el trastorno más grave del espectro, dada la severidad con la que afecta y deteriora el funcionamiento laboral, social y el cuidado personal. Lewine and Hart (2020) mencionan que el inicio de la enfermedad se presenta típicamente entre los 18 y 25 años en hombres, y hacia el final de la veintena en las mujeres. Es un rango de edad en el que la persona se encuentra en un periodo crítico de su desarrollo psicosocial, especialmente en hombres, en quienes suele presentarse antes que en mujeres. No obstante, a la edad a la que típicamente se presenta en mujeres, estas también atraviesan etapas de vida importantes, como la maternidad. Lewine and Hart (2020) refieren que en las mujeres se ha demostrado un rol protector de los estrógenos, y que los niveles elevados de esta hormona se asocian con un inicio más tardío de la esquizofrenia en la mujer. Tal y como se menciona, lo típico o usual es que la presentación clínica de la esquizofrenia se dé temprano en la vida, sin embargo, también se ha descrito o definido una psicosis o esquizofrenia de inicio tardío. Según Howard (2001), se pueden definir una esquizofrenia de inicio tardío (LOS) en casos que inician entre los 40 y los 60 años, y una psicosis muy tardía similar a la esquizofrenia (VLOSLP) en aquellos que inician después de los 60 años. Esta es una diferenciación que se basa en evidencia que sugiere que existe una heterogeneidad dentro de la esquizofrenia, donde la edad de inicio es un factor crucial (Howard, 2001) - 11 - 3.3 Antecedente histórico. A finales del siglo XIX, Arnold Pick introduce el término Dementia Praecox, o Demencia Precoz, el cual fue popularizado por Emil Kraepelin en 1893 para referirse a un trastorno psicótico crónico y desgastante, caracterizado por un rápido declive cognitivo y que usualmente iniciaba al final de la adolescencia o en la adultez temprana. Esta definición temprana de Kraepelin asumía que el pronóstico siempre era sombrío, sin espacio para la remisión (Falkai et al., 2015). Howard (2001) agrega que, para Kraepelin, la demencia precoz era fundamentalmente un trastorno de la volición y las emociones. Por otro lado, en 1864, Karl Kahlbaum utiliza el término Parafrenia, derivado de Parafrenitis (una forma de locura causada por la inflamación del diafragma), para referirse a la tendencia de ciertos trastornos psiquiátricos a ocurrir en etapas transicionales de la vida. Así, definió como Parafrenia Hebética a la locura que se presentaba en la adolescencia y Parafrenia Senil a la que se presentaba en adultos mayores (Casanova, 2010). El término se utilizaba para describir casos de pacientes que presentaban alucinaciones y delirios que no se asociaban a un deterioro cognitivo o que no presentaban alteraciones afectivas (Howard, 2001). En el año 1908, Eugen Bleuler redefine el término Demencia Precoz como un grupo de trastornos que se caracterizaban por la disfunción en diferentes dominios psíquicos que se presentaban en fases de enfermedad y remisión, y los llamó el “Grupo de las Esquizofrenias”. Mencionaba que no había forma de curar completamente a la persona, y que siempre se presentaban indicios de declive cognitivo y alteración conductual, sin embargo, Bleuler difiere con la definición de Kraepelin al declarar que el pronóstico no era tan sombrío, y que secundario al proceso biológico subyacente de la enfermedad es que se presentaba la demencia (Falkai et al., 2015). - 12 - Para 1913, Kraepelin expresa dudas sobre la base para su concepto de Demencia Precoz. Esto al observar casos de demencia precoz que presentaban una completa y duradera recuperación, así como el hecho de que no todos los casos iniciaban temprano en la vida. Es bajo esta misma noción que Bleuler, como se menciona previamente, introduce el término esquizofrenia, buscando alejarse del concepto de un trastorno de deterioro mental adolescente (Howard, 2001). El propio Kraepelin utiliza posteriormente el término parafrenia para referirse a pacientes con características similares a la demencia precoz, pero que manifestaban un importante componente delirante sin asociar el deterioro cognitivo o trastornos formales del pensamiento y al consideraba un trastorno diferente a la demencia precoz o esquizofrenia. Los pacientes podían además tener una edad de inicio de síntomas que iba desde los 20 a los 64 años (Casanova, 2010). Seguidamente es que se empieza a definir el término “Esquizofrenia tardía”, para aquellos casos de pacientes con síntomas de esquizofrenia que presentaban el inicio de síntomas a edades avanzadas, pero que clínicamente eran similares a aquellos con inicio temprano en la vida. Como era usual, Kraepelin los subclasifica en un grupo que iniciaba luego de los 40 años y otro grupo con inicio de síntomas después de los 60 años. El inicio después de los 40 se consideraba inusual, y raro después de los 60 años (Howard, 2001). En 1952 se introduce el concepto de “Parafrenia tardía”, lo cual fue controversial debido a la visión de algunos autores del trastorno como una manifestación de la esquizofrenia en la vejez, mientras que para otros se considera un síndrome heterogéneo, distinto de la esquizofrenia, con múltiples posibles causas (Howard, 2001). La validez nosológica de la parafrenia tardía como una simple manifestación de esquizofrenia en la vejez se pone en tela de duda, y la falta de consenso para ello motivan su exclusión de los - 13 - sistemas de clasificación diagnóstica. Así, luego de haber sido incluidos en el CIE-9 y el DSM-III- R, estos la excluyen como ente diagnóstico en versiones posteriores (Howard, 2001). Finalmente, y en respuesta a la heterogeneidad en la esquizofrenia, y basándose en evidencia epidemiológica, fenomenológica y fisiopatológica, se considera que la edad de inicio de la esquizofrenia puede ser hasta los 60 años, y que aquellos trastornos psicóticos similares a la esquizofrenia con edad de inicio posterior a los 60 años se considera un trastorno aparte. Por lo que, en 1998, se define como esquizofrenia de inicio tardío a aquellos casos con inicio de síntomas de 40 a 59 años, mientras que los casos con inicio posterior a los 60 años se denominan psicosis similar a la esquizofrenia de inicio muy tardío, aunque los rangos de edad de inicio pueden variar de un autor a otro (Howard, 2001) 3.4 Psicosis de inicio tardío. 3.4.1 Epidemiología. La psicosis de inicio tardío inicia en un rango de edad de los 40 a los 60 años (Howard et al., 2000; Maglione et al., 2014; Vahia et al., 2010). Para Van Assche et al. (2017) estos rangos de edad pueden parecer arbitrarios, pero contribuyen a la noción de que esta presentación tardía puede estar relacionada a mecanismos fisiopatológicos distintos a la esquizofrenia de inicio temprano. La psicosis de inicio tardío ocurre con menos frecuencia que la esquizofrenia de inicio temprano, y según Howard (2001), representa al menos 20% de todos los casos de esquizofrenia, mientras que Vahia et al. (2010) menciona que representa alrededor del 15 al 17% de los casos de esquizofrenia de inicio después de los 40 años. Howard (2001) señala que existe una mayor proporción de mujeres que se presentan con psicosis de inicio tardío. A diferencia de las mujeres, la proporción de hombres disminuye constantemente - 14 - después de los 25-29 años de vida, mientras que la proporción en mujeres aumenta después de los 40-45 años y el aumento se vuelve más pronunciado después de los 45 años. Para Howard (2001), los cambios asociados a la menopausia de tipo hormonal y psicológico pueden aumentar la vulnerabilidad de la mujer a desarrollar psicosis de inicio tardío. Para Lewine and Hart (2020), el hecho de que en mujeres sea más frecuente tiene que ver con un efecto protector que juegan los estrógenos en el sexo femenino. Se hipotetiza que este efecto puede retrasar el inicio de los síntomas hasta después de la menopausia, coincidiendo con la caída en los niveles de estrógenos. No obstante, esta hipótesis no cuenta con evidencia suficiente y no explica la ocurrencia de psicosis de inicio tardío en hombres. 3.4.2 Presentación clínica. Al igual que en personas con psicosis de inicio temprano, los pacientes con psicosis de inicio tardío se presentan con síntomas positivos y negativos característicos de los trastornos del espectro de la esquizofrenia, de igual forma, hay presencia de declive cognitivo y funcional (Maglione et al., 2014) Los pacientes con psicosis de inicio tardío suelen presentar con más frecuencia síntomas como delirios de persecución o de grandeza bien estructurados, así como ciertos tipos de alucinaciones, que incluyen visuales, táctiles, olfativas y auditivas que comentan sus actividades (Maglione et al., 2014; Vahia et al., 2010). De igual forma, estudios han encontrado que estos pacientes tienen peor introspección y mayor convicción de la realidad de sus síntomas (Maglione et al., 2014) Los trastornos formales del pensamiento, descritos anteriormente también como pensamiento desorganizado, son una característica clínica importante en pacientes con psicosis de inicio - 15 - temprano, pero que se presentan con menor frecuencia en las psicosis de inicio tardío Howard (2001). Los síntomas negativos como el aplanamiento afectivo y la abulia son menos comunes en pacientes con psicosis de inicio tardío (Howard et al., 2000; Maglione et al., 2014). Así mismo, se menciona que los síndromes prodrómicos se caracterizan por más síntomas negativos en las psicosis de inicio temprano que en aquellas de inicio tardío (Maglione et al., 2014) Según Maglione et al. (2014), los síntomas cognitivos son de los mayores predictores del funcionamiento en la esquizofrenia. La psicosis de inicio tardío se asocia a déficits cognitivos, que suelen ser estables en el tiempo, y que, en comparación con la psicosis de inicio temprano, los déficits cognitivos en el inicio tardío son menos severos (Maglione et al., 2014) Howard (2001) menciona que solo un 8% de pacientes con psicosis de inicio tardío desarrolló un deterioro cognitivo, lo cual se alinea con lo mencionado por Maglione et al. (2014) sobre la estabilidad de los déficits cognitivos en psicosis de inicio tardío y como esta no constituye un franco proceso demencial. Igualmente, Howard (2001) menciona que el riesgo de deterioro cognitivo en pacientes con psicosis de inicio tardío no es mayor que en la población general de edad avanzada. Más aún, en pacientes con psicosis de inicio tardío, el declive cognitivo no es global, pero sí suele presentarse como una reducción en la velocidad de procesamiento de la información (Howard et al., 2000; Maglione et al., 2014). Por otro lado, estos pacientes pueden tener un mejor rendimiento en algunas áreas cognitivas, como la abstracción/flexibilidad cognitiva y la memoria verbal, en comparación con los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano (Maglione et al., 2014; Vahia et al., 2010). - 16 - 3.5 Psicosis de inicio muy tardío similar a la esquizofrenia. 3.5.1 Epidemiología Existe una limitación en los datos disponibles sobre la incidencia y prevalencia debido a que muchos estudios no incluyen personas mayores de 60 años (Howard et al., 2000). Se trata de la aparición de síntomas psicóticos después de los 60 años, con una prevalencia de 0.1 a 0.5% en la población general (Howard et al., 2000; Van Assche et al., 2017), con un aumento a 0.3% luego de los 65 años (Colijn et al., 2015). Se estima que la incidencia anual incrementa en un 11% con cada quinquenio de avance en la vida (van Os et al., 1995, como citado en, Van Assche et al., 2017). Un hallazgo consistente es que tiende a ser más común en el sexo femenino, lo cual no se explica por las diferencias en búsqueda de atención médica (Howard et al., 2000), y tal y como se menciona previamente, existe una asociación entre los niveles de estrógenos en la etapa reproductiva de la mujer y su papel como factor protector para psicosis según Lewine y Hart (2020), lo que podría explicar el aumento en la incidencia en mujeres postmenopáusicas. 3.5.2 Presentación clínica. El cuadro clínico se caracteriza por un predominio de síntomas positivos como delirios y alucinaciones multimodales (Van Assche et al., 2017). Son característicos de su presentación los delirios paranoides y delirios de partición, aquellos en los que la persona percibe como permeables aquellas estructuras que normalmente actúan como barreras al movimiento, la vista y el sonido, permitiendo que la persona sea observada, lastimada, que le roben o incluso ser víctima de abuso sexual (Cort et al., 2017; Howard, 2001; Suen et al., 2019; Van Assche et al., 2017). De igual forma, si bien las alucinaciones pueden ser multimodales, Suen et al. (2019) menciona que las más comunes son las visuales. - 17 - Por otro lado, a diferencia de la psicosis de inicio a edad temprano y de inicio tardío, en la psicosis de inicio muy tardío las alteraciones en la organización del lenguaje y pensamiento no son significativas, así como tampoco son comunes los síntomas negativos, siendo usual la presentación de aplanamiento afectivo. (Suen et al., 2019; Van Assche et al., 2017). Similar a la psicosis de inicio tardío, la psicosis de inicio muy tardío puede asociarse con un deterioro cognitivo en algunas funciones como la velocidad de procesamiento, la atención y memoria (Howard, 2001). Van Assche et al. (2017) mencionan que esta es una disfunción cognitiva que puede ser leve pero progresiva, y que excede la disminución esperada en el envejecimiento normal. Tabla 1. Comparación de las características clínicas de la psicosis de inicio tardío vs la psicosis de inicio muy tardío similar a la esquizofrenia. Síntoma Psicosis de Inicio Tardío (40-60 años) Psicosis de Inicio Muy Tardío (+60 años) Alucinaciones Visuales, táctiles, olfativas y auditivas que comentan sus actividades. Multimodales, predominantemente visuales. Delirios De persecución o grandeza bien estructurados. Paranoides y de partición. Pensamiento Desorganizado Menos frecuente que en psicosis de inicio temprano. No significativas. Síntomas Negativos Menos comunes. No comunes, excepto aplanamiento afectivo. Deterioro Cognitivo Déficits cognitivos estables en el tiempo, menos severos que en psicosis de inicio temprano. Deterioro leve pero progresivo en funciones como velocidad de procesamiento, atención y memoria. Tomado de: (Cort et al., 2017; Howard, 2001; Suen et al., 2019; Van Assche et al., 2017). - 18 - 3.6 Factores de riesgo. Similar a los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano, los pacientes con psicosis de inicio tardío o esquizofrenia de inicio tardío tienen antecedentes familiares de esquizofrenia (10-15%) (Nebhinani et al., 2014). Howard et al. (2000) refieren que en los casos de inicio muy tardío el antecedente familiar es menos frecuente que en los casos de inicio tardío. Van Assche et al. (2017) mencionan que existe un riesgo genético menor en comparación con la psicosis de inicio temprano. Varios autores coinciden en que existe una mayor prevalencia para psicosis o esquizofrenia de inicio tardío en la población femenina (Howard et al., 2000; Lewine & Hart, 2020). Nebhinani et al. (2014) menciona que sí existe un predominio de mujeres con psicosis de inicio tarde en la vida, indicando incluso que la psicosis de inicio tardío suele presentarse más tarde en las mujeres que en los hombres. Estudios reportan que la edad promedio de inicio en hombres es de 47.97 años en hombres, mientras que en mujeres es de 51.54 años. Se especula que los estrógenos podrían tener un efecto antipsicótico endógeno que podría enmascarar la vulnerabilidad de la mujer hasta la postmenopausia (Nebhinani et al., 2014). Lewine y Hart (2020) mencionan que si bien los estrógenos no previenen la esquizofrenia o psicosis si pueden retrasar su inicio. Los casos pueden presentarse en el contexto de una discapacidad sensitiva o en casos de aislamiento social. Particularmente la hipoacusia conductiva y no la degenerativa se ha asociada con la aparición de psicosis de inicio tardío (Howard, 2001; Nebhinani et al., 2014). Llama la atención que esta asociación se ha presentado menos en pacientes con inicio luego de los 40 años, lo cual podría ser un reflejo del predominio de ideas delirantes de tipo paranoide que podrían evitar buscar atención médica para la corrección de su problema (Howard et al., 2000). La hipoacusia podría reforzar tendencias premórbidas de aislamiento social y suspicacia. Más aún, las alucinaciones auditivas son el fenómeno psicopatológico más consistentemente asociado con - 19 - hipoacusia. Del mismo modo, se ha reportado que la corrección de la hipoacusia podría mejorar el cuadro clínico (Howard, 2001). También se ha visto asociación en la disminución de la agudeza visual secundaria a cataratas en pacientes adultos mayores con psicosis con delirios paranoides (Howard, 2001). En un estudio comparativo entre la sordera en psicosis paranoides y afectivas en edad avanzada se encontró que la pérdida de la audición se asocia principalmente con psicosis donde predomina la paranoia (Cooper & Curry, 1976). Al igual que otras fuentes, los autores mencionan que la asociación es mayor con las hipoacusias conductivas y mixtas para las psicosis paranoides, mientras que las psicosis afectivas se asocian más con hipoacusias degenerativas (Cooper & Curry, 1976). De igual forma, se asocia la mayor duración y severidad del déficit sensorial auditivo con un mayor riesgo de sufrir psicosis paranoide de inicio tardío y muy tardío (Cooper & Curry, 1976). Si bien no hay una evidencia suficiente sobre el efecto de la hipoacusia en el desarrollo de la personalidad, se ha propuesto que es posible que este déficit sensitivo podría acentuar rasgos de personalidad ya existentes o deteriorar el funcionamiento social de la persona, haciéndole más propenso al aislamiento social producto de la dificultad que puede sufrir en las interacciones sociales. Del mismo modo, la dificultad para comunicarse puede mellar en la autoestima del paciente. Además, la hipoacusia, al igual que otras limitaciones físicas, pueden aumentar la sensibilidad a la crítica y contribuir a una distorsión de la realidad que predispone al individuo al desarrollo de síntomas psicóticos (Cooper & Curry, 1976). Howard (2001) describe las características de la personalidad premórbida de los pacientes con psicosis de inicio tardío y muy tardío. Se describen principalmente personalidades de tipo esquizoide y paranoide, siendo pacientes que experimentan dificultades en sus relaciones interpersonales, reflejado en sus bajas tasas de matrimonio y la poca tendencia a tener hijos en - 20 - aquellos que sí llegan a casarse (Howard, 2001). Rasgos de personalidad como suspicacia, celos, frialdad emocional, arrogancia, excentricidad y soledad se han visto presentes hasta en 45% de los casos de psicosis de inicio tardío, así como un 30% descritos con personalidades explosivas y personas que pertenecen a grupos religiosos minoritarios (Kay y Roth, 1995, como citado en, Howard, 2001). El aislamiento social también se describe como un factor asociado al desarrollo de psicosis tarde en la vida, con hasta un 40% de los pacientes con psicosis de inicio muy tardío viviendo solos al momento de su primer ingreso por psicosis (Howard, 2001). En un estudio británico en el que se compararon diversos factores de riesgo psicosocial para el desarrollo de psicosis de inicio muy tardío, comparando migrantes con no migrantes, se encontró que el aislamiento social se presentaba en la mayoría de los participantes del estudio, indiferentemente de si eran migrantes o no, de igual forma, se observó que el aislamiento social era más frecuente en el sexo masculino que el femenino (Mitter et al., 2005). En este mismo estudio se propone que la propia migración como un factor psicosocial adverso puede incrementar la incidencia de psicosis de inicio tarde en la vida e incluso adelantar su aparición. Mitter et al. (2005) se refieren modelo de estrés- vulnerabilidad para explicar cómo los eventos psicosociales adversos asociados a la migración pueden aumentar la incidencia de la psicosis de inicio tardío y muy tardío, y que en hombres es notable el efecto al sumarse de su tendencia a aislarse socialmente. Chen et al. (2017) agregan que en las poblaciones migrantes, las barreras lingüísticas y culturales podrían conducir exclusión social que incremente su vulnerabilidad. Un funcionamiento psicosocial deficiente en la infancia se asocia con mayor riesgo de psicosis temprano en la vida, mientras que n pacientes con psicosis de inicio tardío y muy tardío se ha identificado un mejor funcionamiento psicosocial temprano, lo que sugiere que una manifestación - 21 - tardía de la psicopatología subyacente que podría ser diferente a la de la psicosis de inicio en edades tempranas (Chen et al., 2017). Se ha descrito una mayor prevalencia de problemas de salud física en pacientes con psicosis de inicio tardío y muy tardío que en aquellos con psicosis que se presenta a edades tempranas. Más aún, se ha observado que el número de comorbilidades contribuye de forma independiente a la severidad de la psicosis en paciente esquizofrénicos. Se postula que el riesgo aumenta debido al incremento en el estrés y cambios fisiológicos que supone la enfermedad física, contribuyendo a la manifestación de una vulnerabilidad subyacente a la psicosis (Chen et al., 2017). De igual forma Chen et al. (2017) mencionan que estos pacientes presentan una prevalencia de 23 a 60% de comorbilidad psiquiátrica, indicando que el antecedente personal de enfermedad mental, cualquiera que sea, es un factor de riesgo para el desarrollo de psicosis tarde en la vida. Si bien se ha demostrado la asociación entre el consumo de sustancias psicoactivas como el cannabis y el desarrollo de psicosis y esquizofrenia, Chen et al. (2017) mencionan que el uso de sustancias podría jugar un rol más pequeño en las psicosis que se presentan tarde en la vida. Se debate si esto obedece a una menor contribución del consumo al desarrollo de la enfermedad o a una tasa menor de uso de sustancias en pacientes adultos mayores. Finalmente, se ha observado que factores como el desempleo y la inestabilidad domiciliar son factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia en cualquier grupo de edad, siendo el desempleo un factor de riesgo importante en adultos mayores. Se postula que estos factores pueden contribuir al inicio y la progresión de la enfermedad (Chen et al., 2017). - 22 - 3.7 Diagnóstico diferencial. La presencia de síntomas psicóticos es frecuente en adultos mayores que acuden a una valoración médica o psiquiátrica. En aquellos pacientes en quienes ya se cuenta con un diagnóstico psiquiátrico como un trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia o depresión con síntomas psicóticos, su diagnóstico y tratamiento puede ser relativamente sencillo, a diferencia del reto diagnóstico que puede suponer la presencia de síntomas psicóticos que se presentan por primera vez en personas adultas mayores sin un diagnóstico psiquiátrico previo (Fischer et al., 2022). Reinhardt and Cohen (2015) mencionan que la presencia de síntomas psicóticos en el adulto mayor puede ocurrir en 5-15% de pacientes hospitalizados y en 10-62% de pacientes institucionalizados, con un riesgo de presentar síntomas psicóticos a lo largo de la vida de un 27%. Los síntomas psicóticos pueden ser tanto primarios si ocurren en el contexto de un trastorno psiquiátrico o secundarios si se deben a condiciones médicas o neurológicas secundarias (Griswold et al., 2015; Reinhardt & Cohen, 2015). Para Reinhardt and Cohen (2015), la importancia de un adecuado diagnóstico diferencial radica en el hecho de que cerca del 60% de los trastornos psicóticos que se presentan tarde en la vida corresponden a causas secundarias. En la tabla 2 se identifican las principales diferencias de una psicosis secundaria y una psicosis primaria. Tabla 2. Comparación de los hallazgos clínicos de una psicosis primaria y una psicosis secundaria. Característica Psicosis Primaria Psicosis Secundaria - 23 - Etiología Trastorno psiquiátrico primario (ej. esquizofrenia, trastorno bipolar) Condición médica o neurológica subyacente (ej. Deterioro cognitivo, delirium, drogas) Edad de inicio Típicamente en la adultez temprana o media Puede ocurrir a cualquier edad, pero una edad inusual de inicio (especialmente en la adultez tardía) aumenta la sospecha de causa secundaria Antecedentes familiares Frecuente historia familiar de enfermedad mental. Menos común historia familiar de enfermedad mental. Antecedentes personales Posible historia previa de episodios psicóticos. Posible historial de condiciones médicas o neurológicas asociadas con psicosis. Presentación clínica Alucinaciones auditivas predominantes, delirios complejos y extraños, desorganización del pensamiento, síntomas negativos (apatía, embotamiento afectivo, abulia) Alucinaciones visuales más comunes, delirios simples y relacionados con la condición médica. Signos vitales anormales. Signos físicos sugestivos de la causa médica, déficits cognitivos. - 24 - Respuesta al tratamiento Generalmente responde al tratamiento psiquiátrico (antipsicóticos, terapia psicosocial). La respuesta al tratamiento depende de la condición médica subyacente; el tratamiento de la causa médica a menudo conduce a la resolución de los síntomas psicóticos. Curso de la enfermedad Crónico, con posibles exacerbaciones y remisiones. Depende del curso de la condición médica subyacente; puede ser agudo y reversible o crónico y progresivo. Tomado de: Reinhardt & Cohen, 2015. 3.7.1 Delirium Antes de hacer un diagnóstico de psicosis es crucial descartar la presencia de un delirium, dado que este puede presentarse con síntomas psicóticos (Colijn et al., 2015; Griswold et al., 2015). De acuerdo con Maldonado (2017), el delirium es el síndrome neuropsiquiátrico más común en adultos mayores, el mismo puede tener una presentación aguda o subaguda, desarrollándose en cuestión de horas o días. También es característico del delirium la presencia de alteraciones en la atención, la conciencia y la cognición, y puede ser causado por una variedad de factores médicos como infecciones, trastornos hidroelectrolíticos, medicamentos y abstinencia de sustancias (Griswold et al., 2015). El delirium es más frecuente en poblaciones vulnerables, como los AM, y sus causas pueden ser multifactoriales (Colijn et al., 2015). De un 40 a 70 % de AM presenta alucinaciones en el curso de un delirium, así como un 25 a 79% puede presentar delirios. Sin embargo, la sintomatología puede variar con el fenotipo del delirium, - 25 - siendo el hiperactivo el que más comúnmente se presenta con síntomas psicóticos (Reinhardt & Cohen, 2015). Cuando se plantea el diagnóstico de un delirium como el origen de la sintomatología psicótica, es esencial conocer los factores precipitantes y predisponentes que ponen en riesgo de padecerlo a los pacientes. Muchos autores coinciden que el principal factor de riesgo es la edad. Por ejemplo, Maldonado (2017) indica que el riesgo incrementa en mayores de 65 años, mientras que para Reinhardt and Cohen (2015) la predisposición es mayor hasta después de los 75 años. Independientemente de la edad, el adulto mayor se encuentra en mayor riesgo de sufrirlo, más si se suman otros factores predisponentes como un deterioro cognitivo o funcional preexistente, déficits sensoriales, uso de alcohol, así como otros factores precipitantes como la polifarmacia, el verse sometido a una hospitalización, más si durante esta se utilizan medidas de inmovilización o procedimientos invasivos (Colijn et al., 2015). Una vez que se ha determinado que la psicosis se presenta en el contexto de un delirium, se debe tratar la causa subyacente aunado a estrategias ambientales y conductuales que buscan la remisión de la sintomatología del cuadro. El uso de tratamiento antipsicótico suele reservarse para aquellos pacientes que presenta agitación severa (Reinhardt & Cohen, 2015). 3.7.2 Drogas, alcohol y fármacos. De acuerdo con Griswold et al. (2015), el uso de sustancias ilícitas es la causa médica más común de psicosis aguda, por lo cual es importante indagar sobre consumo de sustancias durante el abordaje diagnóstico. No obstante, el abuso de sustancias; ilícitas o prescritas, sigue siendo un problema poco reconocido en la población adulta mayor, con una prevalencia que va en aumento (Reinhardt & Cohen, 2015). - 26 - El alcohol continúa siendo la sustancia más utilizada en adultos mayores de 65 años, aunque sí se ha reportado un incremento en el uso de otras sustancias. En los Estados Unidos es donde se reporta una mayor prevalencia de AM que usan sustancias ilícitas, siendo el uso de cannabis el más prevalente sobre otras sustancias (Kuerbis et al., 2014). De igual forma, según Kuerbis et al. (2014), es la población AM la que consume más medicamentos tanto de prescripción médica como de venta libre, exponiéndoles al riesgo de interacciones farmacológicas peligrosas, mal uso de estos y abuso de aquellos con potencial para ello. La intoxicación o abstinencia de ciertas drogas puede inducir la aparición de síntomas psicóticos como delirios y alucinaciones, por lo cual es importante evaluar mediante la historia clínica y medición de tóxicos en una muestra de orina, el uso reciente de alguna sustancia (Reinhardt & Cohen, 2015). Ciertas sustancias como el alcohol, los cannabinoides, alucinógenos como la fenciclidina, estimulantes como las anfetaminas o la cocaína y los hipnóticos son considerados psicotogénicos durante la intoxicación. Así mismo, el alcohol y los propios hipnóticos y sedantes pueden ser psicotogénicos durante el estado de abstinencia (Reinhardt & Cohen, 2015). Cabe mencionar también medicamentos frecuentemente utilizados en la población AM que pueden causar psicosis, como lo son los antiarrítmicos, antibióticos, anticolinérgicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos y corticoesteroides (Griswold et al., 2015). 3.7.3 Trastorno de ideas delirantes. El diagnóstico de un trastorno de ideas delirantes debe sospecharse en casos en los que hay ausencia de otros síntomas psicóticos, como los trastornos formales del pensamiento, y cuando el - 27 - contenido delirante del pensamiento es monotemático y de al menos un mes de duración (González-Rodríguez et al., 2022). El trastorno se caracteriza por la presencia de delirios persistentes sin otros síntomas psicóticos prominentes (Fischer et al., 2022). De haber síntomas alucinatorios, estos están relacionados con el tema delirante, de lo contrario se debe considerar otra entidad diagnóstica (Nagendra & Snowdon, 2019). El trastorno de ideas delirantes se presenta en 1-4% de los pacientes admitidos en hospital psiquiátricos, y es más frecuente en personas de estratos socioeconómicos bajos, así como en poblaciones inmigrantes (Nebhinani et al., 2014) Es un trastorno con una prevalencia de apenas un 0.18% que suele afectar principalmente a personas de edad avanzada, con una edad promedio de inicio a los 48 años (Fischer et al., 2022). En un estudio australiano, que dentro de sus objetivos buscaba examinar las características clínicas del trastorno de ideas delirante, Nagendra and Snowdon (2019) describen que el tipo predominante de delirios son los de tipo persecutorios, y que, a diferencia de otros trastornos psicóticos como la esquizofrenia, el porcentaje de pacientes que presenta alucinaciones es bajo. Por otro lado, Nebhinani et al. (2014) mencionan que, en los adultos mayores, el tipo de delirio más frecuente en este trastorno suele ser el de parasitosis, y que se presenta más comúnmente en mujeres. Reinhardt and Cohen (2015) agregan que anormalidades visuales o auditivas podrían jugar un rol importante en el desarrollo del trastorno, pues se han observado pacientes que desarrollan delirios en el contexto de alteraciones sensitivas. Otra característica importante del trastorno de ideas delirantes a la hora de establecer un diagnóstico diferencial con la psicosis de inicio tardío es la edad de inicio, ya que ambos trastornos - 28 - pueden presentarse a edades similares, por lo cual se debe descartar la presencia de otros síntomas psicóticos para aclarar el diagnóstico (González-Rodríguez & Seeman, 2022) Finalmente, los pacientes con un trastorno de ideas delirantes suelen mantener un mejor funcionamiento que los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o psicosis de inicio tardío, así mismo, en el trastorno de ideas delirante los delirios no son tan extravagantes como en la esquizofrenia (González-Rodríguez & Seeman, 2022). Sin embargo, Nagendra and Snowdon (2019), mencionan que el criterio diagnóstico en el DSM-V si permite la presencia de delirios bizarros o extravagantes, por lo que es importante siempre estar atento a la presencia de otros síntomas psicóticos para descartar el diagnóstico. 3.7.4 Trastorno depresivo mayor La depresión mayor es un trastorno común en el adulto mayor, con una prevalencia de 4 a 7% en adultos mayores de 55 años (Reinhardt & Cohen, 2015). La mayoría de los pacientes depresivos con síntomas psicóticos desarrollarán delirios congruentes con su afecto, los cuales pueden ser de contenido nihilista, así como ideas de culpa, de autocastigo y sentimientos de insuficiencia. Así mismo, la sintomatología puede acompañarse de voces alucinatorias que también son congruentes con el afecto (Fischer et al., 2022). Sin embargo, también son bastante comunes los delirios de persecución y de tener una enfermedad incurable, incluso más que las ideas de culpa (Nebhinani et al., 2014). Es llamativa la descripción que hacen Nebhinani et al. (2014) sobre las ideas de culpa, las cuales usualmente involucran algún asunto trivial que sucedió muchos años antes del inicio de cuadro depresivo y que fue olvidado, pero que en el presente se considera ahora un problema importante. - 29 - Es una característica que se debe tomar en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico diferencial con otros cuadros psicóticos. El trastorno depresivo mayor en los AM ha sido reportado con una mayor asociación con síntomas psicóticos que su presentación en pacientes jóvenes (Benazzi, 1999). Nebhinani et al. (2014) agregan que los pacientes mayores con diagnóstico de depresión mayor reportan más síntomas psicóticos que los pacientes más jóvenes. La depresión con síntomas psicóticos puede ocurrir en 20 a 45% de AM hospitalizados, y hasta en un 15% de AM con depresión mayor en la comunidad (Reinhardt & Cohen, 2015). 3.7.5 Trastorno Neurocognitivo Mayor (Demencia) La psicosis y otros síndromes neuroconductuales son comunes en los trastornos neurocognitivos (Cummings et al., 2020) y en AM pueden ser un signo temprano de un trastorno neurodegenerativo en desarrollo (Fischer et al., 2022). La prevalencia de estos síntomas neuroconductuales en pacientes con demencia puede ser de hasta un 97% (Ismail et al., 2022), pero la prevalencia de psicosis como síntoma neuroconductual en trastornos neurocognitivos va a variar en dependencia de la enfermedad subyacente, así, los síntomas psicóticos se pueden presentar en aproximadamente 30% de pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA), 75% de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy (DLB), 50% en la enfermedad de Parkinson (EP), 15% en la demencia vascular y en un 10% en la demencia frontotemporal (Cummings et al., 2020). En la tabla 3 se identifican los criterios diagnósticos para un Trastorno neurocognitivo mayor y en la tabla 4 se resume la prevalencia de los síntomas psicóticos en los trastornos neurocognitivos. En casos en los que el AM se presente con cambios a nivel cognitivo y síntomas psicóticos, se deben descartar inicialmente causas reversibles de declive cognitivo y psicosis, prestando especial - 30 - atención a posibles déficits sensoriales, que tal y como se ha mencionado previamente, aumentan la predisposición del AM a padecer psicosis (Reinhardt & Cohen, 2015). Sin embargo, la presentación de síntomas psicóticos varía con el diagnóstico subyacente del trastorno neurocognitivo. Con diferencias en la severidad y las características de los síntomas, así como el tiempo de presentación en relación con el curso de la enfermedad (Colijn et al., 2015). Tabla 3. Criterios diagnósticos de un Trastorno Neurocognitivo mayor. Trastorno Neurocognitivo Mayor. Criterios diagnósticos. A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basadas en: 1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva, y 2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por una prueba neuropsicológica estandarizada o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa. B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos). C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium. D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Tomado de: DSM-5 Tabla 4. Prevalencia de síntomas psicóticos en diferentes Trastornos Neurocognitivos Tomado de: Cummings et al., 2020. Trastorno Neurocognitivo Prevalencia de Psicosis Enfermedad de Alzheimer (EA) 30% - 50% Demencia por cuerpos de Lewy (DLB) 75% Enfermedad de Parkinson (EP) 50% Demencia Vascular 15% Demencia Frontotemporal (DFT) 10% - 31 - 3.7.5.1 Psicosis en la Enfermedad de Alzheimer (EA). La prevalencia de síntomas psicóticos en EA varía en dependencia del autor que se lea. Ismail et al. (2022), por ejemplo, reportan una prevalencia de 41% de pacientes psicóticos con EA, mientras que Karameh et al. (2018) indica que los síntomas psicóticos se presentan hasta en un 50% de pacientes con EA. Igualmente, Reinhardt and Cohen (2015) mencionan que las tasas de psicosis varían con la etapa de la enfermedad, con una prevalencia que va de un 20% en etapas tempranas hasta un 50% en pacientes con una enfermedad que ha avanzado por 3 a 4 años desde el diagnóstico. Queda claro que la psicosis es un síntoma frecuente en pacientes con EA y que por lo tanto debe distinguirse del cuadro clínico de una psicosis de inicio tardío o muy tardío. Las alucinaciones son consideradas uno de los síntomas psicóticos más frecuentes en la EA, y se asocian con un mayor compromiso cognitivo y un deterioro más rápido. De igual forma, pueden tener consecuencias a nivel conductual, asociando conductas agresivas y declive funcional y hasta caídas (Haj et al., 2017). En la EA, las alucinaciones son fugaces y pueden manifestarse en cualquier modalidad sensorial, pero son más frecuentes las visuales y auditivas (Ismail et al., 2022). Nebhinani et al. (2014) destacan que diferencia de los síntomas psicóticos en la esquizofrenia y psicosis de inicio tardío, las alucinaciones de la EA son más comúnmente visuales. Además, en la EA, estas alucinaciones visuales suelen involucrar personas o animales, así como rostros de personas ya fallecidas, objetos sin forma o incluso solo colores, y en ocasiones son difíciles de distinguir de los síndromes de identificación errónea que ocurren con frecuencia en la EA (Ismail et al., 2022). El contenido de las ideas delirantes de la persona con EA también es un factor que permite diferenciar dichos síntomas psicóticos de los presentes de psicosis de inicio tardío y muy tardío. Por ejemplo, son frecuentes en la EA los delirios de robo, de infidelidad o de ser abandonado, así - 32 - como delirios elaborados de contenido erotomaníaco o de contenido religioso (Ismail et al., 2022). Sin embargo, es importante distinguir los delirios de los problemas de memoria del paciente con EA, que le hacen olvidadizo y recurre frecuentemente a la confabulación, que puede confundirse con francos delirios cuando realmente se trata de un síndrome de identificación errónea, como por ejemplo las creencias de que hay extraños viviendo en la casa, la creencia de que la persona en el espejo es alguien que le espía o que lo que ve en una película es real. Estos son síntomas que traducen un deterioro cognitivo avanzado y que sugieren un diagnóstico diferente a una psicosis de inicio tardío o muy tardío (Ismail et al., 2022; Reinhardt & Cohen, 2015). A diferencia de los síntomas psicóticos positivos de la esquizofrenia o psicosis de inicio tardío, los delirios de la EA tienden a ser más simples y de contenido menos bizarro (Nebhinani et al., 2014). 3.7.5.2 Psicosis en la Enfermedad de Parkinson (EP) En la EP, hasta un 50% de pacientes pueden presentar síntomas psicóticos, que se manifiestan de diferentes maneras a medida que evoluciona la enfermedad. En las etapas tempranas, los pacientes pueden experimentar ilusiones, que pueden progresar a alucinaciones con adecuada introspección, seguidas de alucinaciones sin introspección hasta el desarrollo de delirios (Cummings et al., 2020). Las alucinaciones visuales son el síntoma psicótico más común en pacientes con PD y demencia, ocurriendo hasta en la mitad de los pacientes (Nebhinani et al., 2014). Los síntomas psicóticos en pacientes con parkinsonismo pueden agruparse en dos grupos. Uno en el que típicamente se presenta cambios sensoperceptivos visuales leves como la sensación de una presencia o de algo que pasa o francas alucinaciones visuales, que son estereotipadas para cada paciente individualmente, pero pueden tomar la forma de personas o animales, y son estas las que se acompañan de una adecuada introspección. Se conocen como alucinaciones benignas (Weintraub & Hurtig, 2007). - 33 - El otro grupo típicamente corresponde a pacientes con EP y demencia, y experimentan síntomas psicóticos complejos, incluyendo alucinaciones visuales asociadas a delirios de contenido persecutorio, de robo, de invasores en la casa y de infidelidad, y a diferencia del otro grupo, estos pacientes no tienen introspección de su psicosis, asociando alteraciones conductuales como agitación, y se les conoce como alucinaciones malignas (Ravina et al., 2007; Weintraub & Hurtig, 2007). Los pacientes con EP también pueden presentar alucinaciones táctiles, gustativas u olfativas, aunque son infrecuentes y generalmente ocurren acompañadas de las visuales y que pueden experimentarse de forma intermitente. Este patrón de síntomas alucinatorios contrasta con el predominio de alucinaciones auditivas en trastornos psic como la psicosis de inicio tardío (Ravina et al., 2007). 3.7.5.3 Psicosis en la Demencia por Cuerpos de Lewy (LBD) La LBD es la segunda demencia neurodegenerativa más común después de la EA y 75% de los pacientes típicamente exhiben síntomas psicóticos (Ismail et al., 2022; Nagahama et al., 2007). Las alucinaciones visuales son las más comunes en pacientes con LBD, y se reportan descripciones de objetos inanimados, personas o animales pequeños o visiones de experiencias de la vida diaria (Onofrj et al., 2013). Durante la noche, las alucinaciones pueden presentarse en forma de un estado confusional, donde el paciente puede incluso interactuar con las alucinaciones, asociando conductas como deambulación e incluso agitación (Onofrj et al., 2013) - 34 - Aunado a las alucinaciones visuales, los pacientes con LDB pueden presentar lo que Nagahama et al. (2007) describen como características de apoyo, que corresponden a síndromes de identificación errónea y francos delirios. Hasta un 50% de los pacientes puede presentar estos síndromes de identificación errónea, que pueden ser confundidos con francos delirios (Reinhardt & Cohen, 2015). Aunque algunos autores han considerado que los síntomas alucinatorios y los síndromes de identificación errónea como un solo grupo de síntomas fenomenológicamente, Nagahama et al. (2007) distinguen uno del otro al mencionar que los síndromes de identificación errónea se caracterizan por la mala interpretación de un estímulo sensorial real, mientras que la alucinación ocurre en ausencia de este estímulo sensorial. Estos síndromes de identificación errónea se definen como trastornos en los que un individuo no puede identificar correctamente a personas, lugares u objetos y puede ser atribuidos a los déficits de memoria asociados al deterioro cognitivo del paciente. Algunos ejemplos que vale la pena destacar son el Síndrome de Capgras, en el que alguien cercano ha sido reemplazado por un impostor idéntico, o el Síndrome del huésped fantasma, en el que una persona desconocida podría estar viviendo en la casa del paciente, aún sin evidencia de ello. El reconocimiento de estos puede entonces ayudar a orientar el diagnóstico hacia una sintomatología secundaria al proceso neurodegenerativo de la psicosis primaria (Nagahama et al., 2007). 3.7.5.3 Psicosis en la Demencia Frontotemporal (DFT) La prevalencia de síntomas psicóticos en la DFT es de un 10% (Cummings et al., 2020; Fischer et al., 2022). En general predominan las ideas delirantes de corte somático y puede haber alucinaciones multimodales (Fischer et al., 2022). - 35 - Hasta 50% de los pacientes con síntomas psicóticos pueden experimentar alucinaciones, sin embargo, los autores difieren en si es más frecuente que sean visuales o auditivas, o si se presentan con igual frecuencia (Hall & Finger, 2015). Por otro lado, se reporta hasta un 25% de presentación de delirios, siendo los de tipo paranoide o persecutorio lo más frecuentes, seguido de delirios erotomaníacos, somáticos o ideas de referencialidad (Hall & Finger, 2015). La presencia de este tipo de delirios, en especial de tipo persecutorio, asociados a alucinaciones auditivas, puede ser un factor que complique la distinción entre la psicosis de una DFT y las manifestaciones clínicas de una psicosis de inicio tardío (Hall & Finger, 2015). En un estudio de 2009 donde se revisó una serie de casos de pacientes quienes habían sido diagnosticados con demencia frontotemporal, se encontró que el 30% de ellos habían sido diagnosticados inicialmente con esquizofrenia, y que presentaban cambios conductuales y cognitivos que reforzaban dicho diagnóstico (Velakoulis et al., 2009). Similarmente, en otro estudio de 2005 donde se buscaba describir las consecuencias psicosociales de los síntomas psiquiátricos en pacientes con DFT, se revisó una muestra pequeña de 19 pacientes con diagnóstico neuropatológico de DFT, de los cuales solamente 1 de ellos fue diagnosticado con DFT previo al estudio, mientras que el resto de pacientes inicialmente tenía un diagnóstico psiquiátrico diferente, con un 21% de la muestra siendo diagnosticada inicialmente como esquizofrénico (Passant et al., 2005). Hall and Finger (2015) describen que existe un traslape entre la DFT y la esquizofrenia o psicosis de inicio tardío, con características clave para el diagnóstico de esquizofrenia como la apatía y la desorganización conductual y del pensamiento que pueden también estar presentes en la DFT, lo cual puede dificultar la distinción entre ambas entidades diagnósticas. Esta distinción también puede complicarse por el hecho de que hay evidencia de que el riesgo de padecer esquizofrenia - 36 - aumenta en familiares de personas con diagnóstico de DFT en comparación con familiares de personas con EA (Schoder et al., 2010). Algunas características clínicas presentes en la DFT que pueden ayudar al diagnóstico diferencial son la desinhibición conductual, las conductas disociales, conductas motoras repetitivas y la hiperoralidad, que no son características comunes en la esquizofrenia o psicosis de inicio tardío (Schoder et al., 2010). 3.7.6 Síndrome de Charles Bonnet. La asociación de alucinaciones visuales y patología ocular causante de pérdida de la agudeza visual se conoce como Síndrome de Charles Bonnet. Es un cuadro clínico que aparece en las primeras etapas de la pérdida visual y que desaparece conforme avanza la ceguera. El mismo se caracteriza por la ausencia de trastorno mental mayor y con una capacidad de juicio en contacto con la realidad (Longás et al., 2017), lo cual se asocia con temor en los pacientes a estar volviéndose locos, e incluso ocultar el síntoma de sus familiares para que no se les considere como tal (Menon et al., 2003). Su frecuencia aumenta con la edad y el aislamiento social, y algunos autores lo relacionan con proceso de evolución hacia el deterioro cognitivo. Factores como la depresión o una pérdida visual asociada a una enfermedad prolongada pueden favorecer su aparación (Longás et al., 2017). De igual forma se considera que antecedentes de evento cerebrovascular o un diagnóstico temprano de EA pueden ser factores predisponentes (Chen, 2014). Las alteraciones sensoperceptivas características suelen ser alucinaciones visuales muy detalladas y que a menudo se adaptan al entorno. Algunos pacientes describen visiones de personas, caras flotantes o seres queridos fallecidos. Una minoría de pacientes también reporta alucinaciones - 37 - auditivas concomitantes (Longás et al., 2017). Menon et al. (2003) mencionan además que los pacientes pueden percibir visiones de sí mismos en etapas tempranas de su vida. También se describen visiones de objetos solidos en el campo de visión central. Una característica distintiva que debe hacer sospechar este síndrome es el hecho de que en algunos individuos existen factores detonantes para las alucinaciones. Se ha descrito fatiga, estrés y niveles muy bajos o altos de iluminación (Menon et al., 2003) Usualmente no es un diagnóstico que se sospeche en pacientes mayores que reporten sintomatología alucinatoria como la descrita y muy a menudo se orienta el diagnóstico a un trastorno neurocognitivo o una enfermedad mental mayor (Menon et al., 2003). 3.7.7 Abordaje diagnóstico. 3.7.7.1 Historia clínica. El obtener una adecuada historia clínica es crucial en el abordaje del adulto mayor con síntomas psicóticos y es importante destacar que un trastorno psicótico primario en el adulto mayor siempre debe ser la última consideración diagnóstica, pues se deben descartar primero causas secundarias (Reinhardt & Cohen, 2015). Existen factores de riesgo asociados con el envejecimiento que pueden propiciar que el adulto mayor sea más vulnerable a la psicosis (Reinhardt & Cohen, 2015):  Déficits sensoriales.  Aislamiento social.  Declive cognitivo.  Comorbilidades médicas y psiquiátricas. - 38 -  Polifarmacia.  Cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos asociados al envejecimiento.  Cambios estructurales del sistema nervioso central (SNC) asociados al envejecimiento. Una buena historia clínica debe incluir el historial personal y familiar de padecimientos médicos y psiquiátricos, la temporalidad del cuadro y la evolución de los síntomas en el tiempo. También es importante indagar antecedentes psicosociales que permitan detectar factores estresantes recientes o cambios significativos en la vida del paciente. Es importante conocer el historial de medicamentos que utiliza el paciente, así como averiguar sobre consumo de sustancias ilícitas (Griswold et al., 2015). La presentación clínica puede obtener información importante que haga al médico sospechar de causas secundarias de psicosis, como una edad inusual para la presentación inicial de síntomas psiquiátricos, respuesta limitada al tratamiento psiquiátrico, síntomas más severos de lo esperado, psicopatología que se presenta posterior a un cambio abrupto en la personalidad y alteraciones cognitivas asociadas, principalmente en memoria y conciencia (Reinhardt & Cohen, 2015). 3.7.7.2 Examen físico La historia clínica debe ir acompañada de un examen físico completo. Se debe explorar por signos como taquicardia o hipertensión que pueden asociarse a intoxicación por drogas o tirotoxicosis; o fiebre como un dato sugestivo de un proceso infeccioso como una encefalitis. La apariencia general del paciente puede arrojar información importante, como un aspecto cushingoide que sugiera una endocrinopatía de fondo, o deformidades articulares que hagan sospechar de algún cuadro autoinmune. De igual importancia es el examen neurológico minucioso, buscando alteraciones en movimientos y marcha, así como la presencia de alteraciones en los reflejos miotáticos, déficits - 39 - sensitivos y alteraciones en el equilibrio que puedan estar asociadas a un trastorno neurológico subyacente (Griswold et al., 2015). 3.8 Tratamiento El beneficio del uso de fármacos antipsicóticos como tratamiento para pacientes que sufren de esquizofrenia ya ha sido bien establecido. No obstante, en AM el tratamiento puede complicarse por factores como deterioro cognitivo, polifarmacia, múltiples comorbilidades, mala adherencia y cambios en farmacodinamia y farmacocinética propios del envejecimiento (Barak et al., 2002). Es por esta razón que su uso en pacientes AM requiere un análisis cuidadoso de los riesgos y beneficios, debido a los efectos secundarios significativos que pueden tener en esta población vulnerable (Alexopoulos et al., 2004). Sin embargo, el tratamiento no se limita a la farmacoterapia y las estrategias no farmacológicas juegan un papel importante en el manejo de estos pacientes, considerando nuevamente que son una población vulnerable a los múltiples efectos adversos de los fármacos. Las estrategias no farmacológicas se enfocan en la mejora de aspectos diversos de la persona, como sus habilidades sociales, integración en la comunidad, manejo del estrés o la cognición (Cohen et al., 2015). 3.8.1 Tratamiento farmacológico. De acuerdo con Essali y Ali (2012), la evidencia sobre el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia de inicio tardío es escasa. Los datos sobre la eficacia y seguridad de los antipsicóticos son limitados y, por lo tanto, no existen guías de manejo para la psicosis de inicio tardío. Yanguas (2018) menciona la dificultad en el tratamiento de las psicosis de inicio tardío dado lo controversial del diagnóstico y su ausencia en los manuales diagnósticos. Agrega que no hay ensayos clínicos suficientes que permitan guiar el uso de antipsicóticos en esta población. - 40 - Sin embargo, muchos autores coinciden en que independientemente de la edad de inicio, los medicamentos antipsicóticos son la piedra angular del tratamiento para la esquizofrenia. En AM con psicosis, los antipsicóticos atípicos son descritos como la primera línea de tratamiento, esto debido a su menor riesgo de alteraciones o trastornos del movimiento como efecto adverso en comparación con antipsicóticos típicos (Sable & Jeste, 2002). 3.8.1.1 Antipsicóticos atípicos El uso de un antipsicótico atípico como la risperidona no solamente confiere beneficios en la reducción de los efectos adversos, sino que también hay beneficios en términos de la sintomatología psicótica, ya que se han visto mayores tasas de mejoría clínica en comparación con antipsicóticos típicos al disminuir los síntomas positivos. Así mismo, al asociarse a menos efectos adversos, hay una mayor tolerancia al tratamiento, lo cual mejora la adherencia al mismo (Barak et al., 2002). La risperidona ha mostrado también efectos beneficiosos en el tratamiento de los síntomas negativos. Las dosis óptimas de risperidona para un adulto mayor con psicosis de inicio tardío son de 2mg al día (Sable & Jeste, 2002). Igualmente, se le describe con efectos positivos en la cognición probablemente debido a su poca actividad antimuscarínica (Gareri et al., 2014). Por su parte, si bien la clozapina ha demostrado eficacia en el tratamiento de esquizofrenia resistente en pacientes jóvenes y de mediana edad, su uso en pacientes mayores se ha visto limitado por sus potenciales efectos adversos, como hipotensión postural, sedación y efectos anticolinérgicos (Sable & Jeste, 2002). Se ha demostrado además un mayor riesgo de agranulocitosis asociado a la edad avanzada, con un riesgo de hasta 12.5% (Mukku et al., 2018). Así mismo, su uso en AM se ha visto limitado por el riesgo aumentado de miocarditis y convulsiones, que se han asociado a la disminución en el aclaramiento del medicamento en el AM (Mukku et al., 2018). Sí se ha asociado a una mejoría significativa de los síntomas psicóticos en - 41 - adultos de 55 a 64 años, no así en mayores de 65 años, debido a mayores tasas de descontinuación (Sable & Jeste, 2002). Con respecto a la olanzapina, si bien hay escasez de datos sobre su uso en AM con esquizofrenia o psicosis de inicio tardío, ésta ha demostrado beneficios en la reducción de síntomas psicóticos, así como en la incidencia de síntomas extrapiramidales en comparación con los antipsicóticos atípicos y la risperidona, lo cual a su vez ha contribuido a demostrar el beneficio que existe en el cambiar el tratamiento de un antipsicótico típico a uno atípico (Suzuki et al., 2011). En relación con la quetiapina, la información disponible es escasa. En un estudio que buscaba estudiar la eficacia de la quetiapina para el tratamiento de la psicosis en el paciente geriátrico Yang et al. (2005), comentan que la dosis efectiva depende del diagnóstico del paciente. Sin embargo, el estudio no se centra en pacientes con psicosis de inicio tardío, si no que incluye pacientes con este diagnóstico junto con pacientes con otros diagnósticos de psicosis, incluyendo pacientes con delirium o síndromes demenciales. En dicho estudio, específicamente en paciente con psicosis de inicio tardío, se encontró que las dosis requeridas son más altas que en pacientes con psicosis secundarias. En general, independientemente del diagnóstico, se encontró que el fármaco es eficaz en la reducción de los síntomas psicóticos, con una disminución importante en la gravedad de estos. Sable y Jeste (2002) describen mejoría en síntomas extrapiramidales. Gareri et al. (2014) menciona su efectividad en pacientes mayores, pero recalca que muchos estudios muestran que su eficacia comparada con placebo no es significativa Por otro lado, el estudio ATLAS, un ensayo aleatorizado, controlado a doble ciego; informa que, a dosis bajas, la amisulpirida es un tratamiento efectivo para los síntomas de la psicosis de tipo esquizofrenia de inicio muy tardío, comparado con placebo (Howard et al., 2018). Los autores advierten que, si bien sí se demostró la mejoría a nivel sintomático, sí se observó un aumento - 42 - moderado de los efectos extrapiramidales, incluso a dosis bajas, sin embargo, no fueron suficientes para afectar la adherencia al tratamiento ni los beneficios como tal del fármaco. De igual manera, Howard et al. (2018) comunican que, a pesar de la mejoría clínica, no se observaron cambios significativos en la calidad de vida de los pacientes, probablemente en relación con la falta de conciencia o introspección de la enfermedad y la incapacidad de los pacientes para reconocer la mejoría en sus síntomas. No obstante, el estudio ATLAS proporciona evidencia sólida para apoyar el uso de amisulpirida en dosis bajas como un tratamiento eficaz en psicosis de inicio muy tardío (Howard et al., 2018). Su uso, según Gareri et al. (2014) también puede mejorar los síntomas negativos, y en dosis mayores a 600mg al día es efectiva en el manejo de exacerbaciones psicóticas agudas. 3.8.1.2 Interacciones farmacológicas. El AM usualmente padece múltiples comorbilidades y a menudo toma muchos medicamentos diferentes, siendo la polifarmacia la norma. Los efectos de las interacciones farmacológicas se magnifican sustancialmente con la edad avanzada (Akhtar & Ramani, 2015). Con el envejecimiento ocurren cambios que afectan la farmacodinamia y farmacocinética, y su conocimiento es importante a la hora de prescribir cualquier medicación, ya que asociado a ellos pueden ocurrir interacciones farmacológicas con efectos adversos serios para el AM. Por ejemplo, puede haber una disminución en la absorción y distribución de los medicamentos. Así mismo, el metabolismo de algunos medicamentos puede disminuir y por lo tanto aumentar su concentración en AM, debido a la disminución en el flujo sanguíneo hepático y la posible reducción de las enzimas hepáticas (Andres et al., 2019). - 43 - Los antipsicóticos atípicos se metabolizan a través de diferentes isoformas del citocromo P450 (CYP) como CYP1A2, CYP3A4, CYP2D6, y CYP2C9 y su inhibición por otros medicamentos que pueda tomar el AM puede aumentar los niveles plasmáticos del antipsicóticos, aumentando el riesgo de efectos adversos (Gareri et al., 2014). Por esta razón, se recomienda precaución al utilizar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) junto con antipsicóticos, esto debido a que los ISRS pueden disminuir el metabolismo hepático del antipsicótico (Alexopoulos et al., 2004). La fluvoxamina por ejemplo puede aumentar los niveles de olanzapina, clozapina y haloperidol al inhibir al CYP1A2, y los de risperidona al inhibir al CYP3A4. La fluoxetina y paroxetina inhiben al CYP2D& y pueden aumentar los niveles de antipsicóticos como la risperidona, haloperidol, clozapina, olanzapina, entre otros (Gareri et al., 2014). Alexopoulos et al. (2004) desaconsejan el uso de ciertas combinaciones de psicofármacos en el AM, como clozapina + carbamazepina dado que el último disminuye los niveles plasmáticos del primero y por lo tanto su eficacia. Así mismo, la clozapina puede interactuar con fármacos utilizados frecuentemente en AM, como atenolol, digoxina, loratadina e incluso Warfarina, los cuales pueden aumentar el riesgo de afectos adversos de la clozapina y llegar a afectar su eficacia (Alexopoulos et al., 2004) De igual forma, la excreción de los medicamentos puede disminuir con relación a una disminución en la función renal, prolongando así la vida media de los fármacos excretados por la vía real (Andres et al., 2019). 3.8.1.3 Efectos adversos - 44 - El envejecimiento se asocia con una mayor sensibilidad a los antipsicóticos y por lo tanto con un mayor riesgo de sufrir efectos adversos (Suzuki et al., 2011). Los síntomas extrapiramidales (SEP) como el Parkisonismo, acatisia y distonías, son más comunes en AM, con un umbral para ello más bajo, probablemente en relación con una reducción global de la dopamina en el cerebro con el envejecimiento (Behrman et al., 2018; Suzuki et al., 2011). Un efecto extrapiramidal importante es la discinesia tardía (DT), que se caracteriza por movimientos involuntarios y a menudo repetitivos de la cara, lengua, labios o extremidades, y que es potencialmente irreversible. Se asocia con el uso a largo plazo de antipsicóticos y según Suzuki et al. (2011), la edad avanzada es un factor de riesgo avanzado para su desarrollo. De igual manera, el uso de antipsicóticos en el AM se asocia a un importante riesgo de mortalidad, que puede mantenerse y aumentar con el tiempo; se cree que resulta de eventos cerebrovasculares y causas infecciosas (Behrman et al., 2018) En un estudio de cohorte observacional retrospectivo que tenía como el objetivo de comparar los riesgos de mortalidad de entre diferentes antipsicóticos en personas mayores de 65 años que vivían en la comunidad, Gerhard et al. (2013) encontraron que, las dosis más altas de antipsicóticos conllevan un mayor riesgo de mortalidad para el AM. Así mismo, se encontró que el riesgo era más alto con dosis elevadas de risperidona, olanzapina y haloperidol (Gerhard et al., 2013). Si bien a los antipsicóticos se las ha asociado con efectos adversos metabólicos, el riesgo parece ser menor en los AM (Behrman et al., 2018). Se ha propuesto una posible asociación entre su uso y aumento de peso, pero los estudios mencionan que es más significativo en personas con diagnóstico de demencia. Así mismo, se ha visto un menor riesgo de desarrollo de diabetes mellitus (DM) en comparación con pacientes más jóvenes. Tampoco se ha logrado establecer alguna - 45 - asociación entre el uso de antipsicóticos y alteraciones en el metabolismo de los lípidos (Atti et al., 2013). Sí existe un riesgo significativo de evento cerebrovascular isquémico en todos los pacientes a quienes se les prescriben antipsicóticos, que se puede atribuir a efectos cardiovasculares de los antipsicóticos típicos y atípicos por igual; como hipotensión ortostática y arritmias (Behrman et al., 2018). Otros efectos cardiovasculares descritos en el AM incluyen taquicardia sinusal, prolongación del segmento QT, bloqueos atrio ventriculares y depresión de la onda T. Efectos pueden empeorar con dosis mayores o si se mezcla el antipsicótico con fármacos como el citalopram, que puede tener efectos similares (Behrman et al., 2018). Otros efectos adversos que se han descrito en los AM es el riesgo elevado de neumonía. También se han descrito efectos anticolinérgicos, a los cuales los AM son más susceptibles. Éstos incluyen confusión, xerostomía, retención urinaria y visión borrosa. Estos efectos pueden agravarse por la polifarmacia frecuente en el AM. Olanzapina, clozapina y quetiapina son los más asociados a estos efectos anticolinérgicos. También se ha descrito un aumento en el riesgo de caídas asociado a la sedación y confusión, así como por los efectos extrapiramidales que los antipsicóticos (Behrman et al., 2018). 3.8.2 Tratamiento no farmacológico. Tal y como se ha mencionado anteriormente, la información disponible para el tratamiento del AM con esquizofrenia es escasa, con pocos estudios aleatorizados realizados en esta población sobre la efectividad de los antipsicóticos. Estudios abiertos de agentes antipsicóticos típicos y atípicos muestran resultados favorables en alrededor del 50% de los pacientes (Cohen et al., 2015). Así mismo, se reitera la mayor predisposición del adulto mayor a los efectos adversos de los - 46 - tratamientos farmacológicos. Más aún, algunos pacientes podrían no requerir tratamiento farmacológico y, debido a que muchos de los pacientes mayores con esquizofrenia de inicio tardío no alcanzan una completa remisión, se deben buscar alternativas no farmacológicas para el tratamiento (Cohen et al., 2015). Por ejemplo, un ensayo clínico aleatorizado y controlado examinó la eficacia de añadir una intervención psicoterapéutica grupal cognitivo-conductual con entrenamiento en habilidades sociales al tratamiento habitual comparado con pacientes que se mantuvieron con tratamiento habitual que ya estaba usando el paciente. El estudio buscaba mejorar el resultado funcional en pacientes de mediana edad y mayores con esquizofrenia (Granholm et al., 2005). Se observó que aquellos pacientes que recibieron el tratamiento no farmacológico lograron una mayor introspección cognitiva, así como un mayor involucramiento en actividades sociales que aquellos con tratamiento habitual. Así mismo, se encontró una correlación positiva entre la ganancia de introspección y la disminución de síntomas positivos (Granholm et al., 2005). El estudio sugiere que el entrenamiento en habilidades sociales puede ser una intervención eficaz para mejorar el funcionamiento social en estos pacientes (Granholm et al., 2005). Por su parte, el estudio HOPES, un ensayo aleatorizado, evaluó la efectividad de un programa de rehabilitación psiquiátrica intensiva en AM con enfermedad mental grave. El programa incluía entrenamiento de habilidades sociales y manejo médico para mejorar el funcionamiento psicosocial y reducir la carga médica (Mueser et al., 2010). En comparación con el tratamiento habitual, el programa tuvo un impacto positivo en el funcionamiento social y comunitario, así como mejoría en síntomas negativos y la autonomía (Mueser et al., 2010). Se observó que la mejoría era mayor en hombres que en mujeres, pero no hubo diferencias en el diagnóstico psiquiátrico en cuanto al beneficio, por lo que se sugiere que un programa de rehabilitación - 47 - psicosocial puede ser efectivo para una amplia gama de AM con enfermedad mental grave (Mueser et al., 2010). Otra estrategia no farmacológica es la terapia psicosocial integrada (IPT), un modelo cognitivo conductual diseñado para administrase de forma grupal en pacientes esquizofrénicos y se basa en la presunción de que las deficiencias básicas en el funcionamiento cognitivo tienen un efecto generalizado en niveles superiores de organización conductual, como las habilidades y el funcionamiento sociales e independiente (Mueller et al., 2013). Se ha demostrado que la IPT es eficaz para mejorar la cognición y el funcionamiento sociales en pacientes con esquizofrenia y también ha mostrado un efecto positivo en la reducción de los síntomas. La IPT ha mostrado ser especialmente eficaz en pacientes de mayor edad que en pacientes más jóvenes (Mueller et al., 2013). Mueller et al. (2013) analizaron la eficacia de la IPT en pacientes hospitalizados con esquizofrenia, considerando el impacto de la edad en los resultados. El análisis mostró efectos significativos en la neuro cognición, el funcionamiento y la cognición sociales y psicopatología independientemente de la edad del paciente. Sin embargo, se observó que el efecto era significativamente mayor en pacientes mayores de 40 años (Mueller et al., 2013). - 48 - 4.1 Discusión. La psicosis de inicio tardío es una entidad clínica compleja que requiere un abordaje integral para su correcto diagnóstico y tratamiento. Si bien la esquizofrenia es uno de los trastornos que más comúnmente se presentan con psicosis, este no es un síntoma patognomónico de dicha enfermedad y puede presentarse en AM con características particulares (Hernández, 2011). La psicosis de inicio tardío es menos frecuente que la esquizofrenia de inicio temprano, representado un 20% de los casos, con una mayor proporción de mujeres y algunos autores reconocen que su edad de presentación más común es entre los 40-60 años (Howard, 2001). Por su parte, la psicosis de inicio muy tardío similar a la esquizofrenia es menos frecuente, con una edad de inicio a partir de los 60-65 años, presenta una prevalencia de 0.1 a 0.5% en la población general (Howard et al., 2000; Van Assche et al., 2017). Al igual que la psicosis de inicio tardío suele ser más común en el sexo femenino (Howard et al., 2000). Ambos trastornos se caracterizan por un predominio de síntomas positivos, siendo frecuentes los delirios de persecución y paranoides bien estructurados s (Maglione et al., 2014; Vahia et al., 2010). Son pacientes con mala introspección y mayor convicción de la realidad de sus síntomas (Maglione et al., 2014). En la psicosis de inicio muy tardío son frecuentes los delirios de partición aquellos en los que la persona percibe como permeables aquellas estructuras que normalmente actúan como barreras al movimiento, la vista y el sonido, permitiendo que la persona sea observada, lastimada, que le roben o incluso ser víctima de abuso sexual (Cort et al., 2017; Howard, 2001; Suen et al., 2019; Van Assche et al., 2017). También se ha asociado con estas psicosis de inicio tardío un deterioro cognitivo en algunas funciones como velocidad de procesamiento, atención y memoria. La disfunción puede ser lenta pero progresiva (Howard, 2001). - 49 - Las psicosis de inicio tardío y muy tardío tienen una menor carga genética y riesgo familiar que las psicosis o esquizofrenia de la edad temprana y el riesgo disminuye más en la de inicio muy tardío (Van Assche et al., 2017). El sexo femenino se ha asociado a un mayor riesgo de psicosis de inicio tarde en la vida, lo que se ha asociado a la disminución en los niveles de estrógenos en las mujeres de edad avanzada, presumiendo entonces que estas hormonas puedan tener un efecto antipsicótico endógeno que podría enmascarar la vulnerabilidad de la mujer hasta el periodo posmenopausia (Nebhinani et al., 2014). Las discapacidades sensoriales y el aislamiento social son factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de psicosis tardías, principalmente la hipoacusia conductiva, que puede llegar a reforzar tendencias premórbidas de aislamiento social y suspicacia. Al mismo tiempo, la corrección de la hipoacusia se asocia con una mejoría en el cuadro psicótico (Howard, 2001). Las personalidades premórbidas de tipo esquizoide y paranoide traducen también un factor de riesgo para el desarrollo de psicosis tarde en la vida (Howard, 2001). Rasgos de personalidad como suspicacia, celos y excentricidad se han visto presentes en gran parte de los casos de psicosis de inicio tardío (Howard, 2001). Hasta un 40% de los casos presentan aislamiento social, lo que significa que el aislamiento social por sí solo funge como factor de riesgo, siendo este más frecuente en el sexo masculino, además, factores estresantes y factores psicosociales adversos pueden empeorar el aislamiento social y favorecer la aparición de psicosis tarde en la vida (Mitter et al., 2005). - 50 - El diagnóstico diferencial exhaustivo es fundamental para descartar causas secundarias de psicosis en AM. Los síntomas psicóticos pueden ser primarios cuando se presentan en contexto de un trastorno psiquiátrico, o secundarios a condiciones médicas o neurológicas. (Fischer et al., 2022). Uno de los principales diagnósticos diferenciales es el Delirium, que representa uno de los trastornos neuropsiquiátricos más comunes en el AM, presentándose con alteraciones en atención, conciencia y cognición (Maldonado, 2017), y puede ser desencadenado por una gran variedad de factores médicos (Griswold et al., 2015). La ausencia de otros síntomas psicóticos en presencia de ideas delirantes debe hacer sospechar de un trastorno de ideas delirantes, principalmente cuando el contenido delirante es monotemático (González-Rodríguez et al., 2022). Es un trastorno que se caracteriza por la presencia de delirios persistentes que, de presentar síntomas alucinatorios, estos se relacionan con el tema delirante y de lo contrario se debe considerar otra entidad diagnóstica (Nagendra & Snowdon, 2019). La psicosis puede ser un signo temprano de un trastorno neurodegenerativo, por lo cual una valoración cuidadosa que permita descartar la presencia de un deterioro cognitivo (Fischer et al., 2022). Sin embargo, la prevalencia de psicosis como síntoma neuroconductual puede variar en dependencia de la enfermedad subyacente, siendo más frecuente en la EA, DLB y EP (Cummings et al., 2020). En cuanto a tratamiento, la evidencia sobre tratamiento farmacológico en esta población es escasa, y si bien los antipsicóticos atípicos son la primera línea de tratamiento, no existen guías de manejo para estos trastornos (Yanguas, 2018). - 51 - La mayor sensibilidad de los adultos mayores a los antipsicóticos pone de manifiesto la necesidad de ser cuidadoso a la hora de prescribir dichos fármacos, dado que estos los hace más propensos a sufrir efectos adversos severos como la DT (Suzuki et al., 2011). El uso de antipsicóticos no se asocia únicamente a efectos adversos extrapiramidales, sino también a un importante riesgo de mortalidad, principalmente eventos cerebrovasculares (Behrman et al., 2018). Se ha encontrado que, a mayor dosis del fármaco, mayor es el riesgo de mortalidad (Gerhard et al., 2013). En AM, a diferencia de los adultos jóvenes, el riesgo de efectos adversos metabólicos es menor, con cambios no significativos en el peso o el metabolismo de los carbohidratos (Behrman et al., 2018). En la población mayor se recomienda el uso de alternativas no farmacológicas en relación con la pobre respuesta que puede haber a los antipsicóticos, así como por la posibilidad de no alcanzar una completa remisión solo con fármacos (Suzuki et al., 2011). Alternativas como terapia grupal cognitivo-conductual con entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitación psiquiátrica intensiva y terapia psicosocial integrada han mostrado ser efectivas en mejorar el funcionamiento psicosocial y reducir los síntomas (Cohen et al., 2015). - 52 - 5.1 Conclusiones  La sintomatología psicótica en el AM no siempre se presenta en el contexto de una esquizofrenia. Si bien ésta puede presentarse por primera vez en la adultez tardía, existen muchas otras causas de psicosis en esta población, como condiciones médicas, neurológicas y el uso de sustancias.  Basándose en sus características clínicas, epidemiológicas y posiblemente etiológicas, la psicosis de inicio tardío y de inicio muy tardío son entidades distintas.  La psicosis de inicio tardío es más común en el sexo femenino, esto probablemente en relación con cambios hormonales que suceden en la menopausia y la pérdida del posible efecto protector de los estrógenos.  Las psicosis de inicio tardío y muy tardío difieren de aquellas de inicio temprano en su presentación clínica, con un mayor predominio de trastornos de contenido del pensamiento y alucinatorios y menos trastornos formales del pensamiento y síntomas negativos.  Las psicosis de inicio tardío y muy tardío asocian un deterioro cognitivo de una severidad menor al que puede presentarse en pacientes con esquizofrenia de inicio temprano. Además, suele ser un deterioro estable en el tiempo.  El diagnóstico diferencial debe ser exhaustivo en la población mayor que presenta psicosis de inicio tardío. Se deben descartar condiciones como delirium o trastornos neurocognitivos  El tratamiento con antipsicóticos atípicos suele ser la primera línea de tratamiento, pero debe siempre considerarse la susceptibilidad del AM a los efectos adversos, interacciones medicamentosas y las comorbilidades médicas que pueden asociarse con polifarmacia. - 53 -  Las estrategias no farmacológicas son importantes en el manejo de la psicosis en el AM, sin importar la causa. Las intervenciones como terapia cognitivo conductual, entrenamiento en habilidades sociales y rehabilitación psiquiátrica pueden mejorar el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida.  La información disponible sobre psicosis en el AM, particularmente sobre psicosis de inicio tardío y muy tardío, es limitada. Se necesitan más investigaciones para comprender mejor la epidemiología y etiología. - 54 - 6.1 Bibliografía. 1. Akhtar, S., & Ramani, R. (2015). Geriatric Pharmacology. Anesthesiology Clinics, 33(3), 457-469. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2015.05.004 2. American Psychiatric Association. (2011). Manual Diangóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales: DSM-5 (5.a ed.). 3. Alexopoulos, G. S., Streim, J., Carpenter, D., & Docherty, J. P. (2004). Using antipsychotic agents in older patients. PubMed, 65 Suppl 2, 5–4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14994733 4. Andres, T. M., McGrane, T., McEvoy, M. D., & Allen, B. F. (2019). Geriatric Pharmacology. Anesthesiology Clinics, 37(3), 475-492. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2019.04.007 5. Arciniegas, D. B. (2015). Psychosis. CONTINUUM Lifelong Learning In Neurology, 21, 715-736. https://doi.org/10.1212/01.con.0000466662.89908.e7 6. Barak, Y., Shamir, E., & Weizman, R. (2002). 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