UNIVERSIDAD	
  DE	
  COSTA	
  RICA	
  
SISTEMA	
  DE	
  ESTUDIOS	
  DE	
  POSGRADO	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
“Evaluación	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  el	
  paciente	
  adulto	
  mayor	
  con	
  
polifarmacia	
  del	
  Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología,	
  a	
  través	
  
de	
  la	
  escala	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  en	
  el	
  período	
  del	
  18	
  de	
  setiembre	
  al	
  18	
  de	
  
octubre	
  del	
  2019"	
  	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Tesis	
  sometida	
  a	
  la	
  consideración	
  de	
  la	
  Comisión	
  del	
  Programa	
  de	
  Estudios	
  de	
  
Posgrado	
  en	
  Medicina	
  para	
  optar	
  al	
  grado	
  de	
  Especialista	
  en	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
CANDIDATA:	
  DRA.	
  MARÍA	
  JOSÉ	
  KIM	
  HERNÁNDEZ	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Ciudad	
  Universitaria	
  Rodrigo	
  Facio,	
  Costa	
  Rica	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
2020	
  
	
  
DEDICATORIA	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
A	
  mi	
  madre,	
  mi	
  esposo	
  y	
  mi	
  hijo	
  por	
  estar	
  siempre	
  a	
  mi	
  lado.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   ii	
  
AGRADECIMIENTOS	
  
	
  
	
  
	
  
Deseo	
  expresar	
  mi	
  más	
  sincero	
  y	
  profundo	
  agradecimiento	
  a	
  las	
  siguientes	
  personas:	
  
	
  
En	
   primer	
   lugar,	
   al	
   Dr.	
   Daniel	
   Valerio,	
   Dr.	
   Erick	
  Miranda,	
   Dr.	
   Fabián	
  Madrigal	
   y	
   al	
   Dr.	
   Oscar	
  
Monge	
  por	
  darme	
  la	
  mano	
  cuando	
  más	
  lo	
  necesité,	
  en	
  un	
  momento	
  de	
  total	
  oscuridad.	
  	
  
	
  
Dra.	
  María	
  Victoria	
  Arguedas	
  Astúa,	
  por	
   fungir	
   como	
  mi	
   tutora	
  de	
   tesis,	
   y	
   ser	
  el	
  ejemplo	
  del	
  
tipo	
  de	
  profesional	
  y	
  geriatra	
  que	
  quisiera	
  ser.	
  
	
  
Dra.	
  Susana	
  Estrada	
  y	
  Dr.	
  Carlos	
  Fuentes,	
  por	
  fungir	
  como	
  mis	
  lectores	
  de	
  tesis,	
  así	
  como	
  por	
  
haber	
  sido	
  compañeros,	
  amigos	
  y	
  ahora	
  mis	
  profesores.	
  
	
  
A	
  las	
  autoridades	
  del	
  CLOBI	
  y	
  de	
  la	
  Dirección	
  del	
  Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología	
  
por	
  el	
  apoyo	
  en	
   la	
  realización	
  y	
   las	
   labores	
  administrativas	
  para	
  que	
  este	
  trabajo	
  pudiera	
  ser	
  
llevado	
  a	
  cabo.	
  
	
  
A	
  todos	
  los	
  pacientes,	
  por	
  los	
  que	
  día	
  a	
  día	
  trabajamos	
  para	
  enaltecer	
  el	
  espíritu	
  de	
  servicio	
  y	
  
la	
  entrega	
  del	
  ejercicio	
  médico.	
  
	
  
"Esta	
  tesis	
  fue	
  aceptada	
  por	
  la	
  Comisión	
  del	
  Programa	
  de	
  Estudios	
  de	
  Posgrado	
  en	
  Medicina	
  de	
  
la	
   Universidad	
   de	
   Costa	
   Rica,	
   como	
   requisito	
   parcial	
   para	
   optar	
   al	
   grado	
   de	
   Especialista	
   en	
  
Geriatría	
  y	
  Gerontología"	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   iv	
  
	
  
TABLA	
  DE	
  CONTENIDOS	
  
	
  
DEDICATORIA.....................................................................................................................	
  ii	
  
AGRADECIMIENTOS...........................................................................................................	
   iii	
  
TRIBUNAL	
  EXAMINADOR...................................................................................................	
   iv	
  
ÍNDICE	
  GENERAL................................................................................................................	
  v	
  
LISTA	
  DE	
  TABLAS................................................................................................................	
  	
  x	
  
LISTA	
  DE	
  FIGURAS..............................................................................................................	
  xi	
  
ABREVIATURAS..................................................................................................................	
   xii	
  
RESUMEN...........................................................................................................................	
  xiii	
  
	
  
INTRODUCCIÓN...........................................................................................................	
  1	
  
	
  
CAPÍTULO	
  I:	
  MARCO	
  TEÓRICO......................................................................................	
  4	
  
-­‐	
  Sección	
  I:	
  Epidemiología	
  
	
   1.	
  Epidemiología	
  mundial......................................................................................	
  6	
   	
  
	
   2.	
  Epidemiología	
  en	
  Costa	
  Rica..............................................................................	
  8	
  
-­‐	
  Sección	
  II:	
  Consideraciones	
  farmacológicas	
  en	
  el	
  paciente	
  adulto	
  mayor	
  
	
   1.	
  Absorción	
  de	
  medicamentos	
  por	
  vía	
  enteral....................................................	
   12	
   	
  
	
   2.	
  Absorción	
  de	
  medicamentos	
  por	
  vía	
  intramuscular.........................................	
   13	
   	
  
	
   3.	
  Absorción	
  de	
  medicamentos	
  por	
  vía	
  transdérmica..........................................	
   14	
  
	
   4.	
  Absorción	
  de	
  medicamentos	
  por	
  vía	
  rectal......................................................	
   14	
   	
  
	
   5.	
  Distribución.......................................................................................................	
  14	
  
	
   6.	
  Metabolismo.....................................................................................................	
  17	
  
	
   7.	
  Aclaramiento	
  y	
  excreción	
  de	
  medicamentos....................................................	
  20	
  
	
   	
   7.1.	
  La	
  ecuación	
  de	
  Crockroft-­‐Gault.........................................................	
  21	
  
	
   	
   7.2.	
  La	
  ecuación	
  de	
  CKD-­‐EPI.....................................................................	
   21	
  
	
   	
   7.3.	
  La	
  ecuación	
  de	
  MDRD.......................................................................	
   22	
  
	
   8.	
  Farmacodinamia...............................................................................................	
   23	
  
	
   9.	
  Cuestiones	
  de	
  evidencia	
  en	
  farmacodinamia	
  y	
  farmacocinética	
  del	
  	
  
	
   paciente	
  adulto	
  geriátrico.....................................................................................	
  25	
  
-­‐	
  Sección	
  III:	
  Polifarmacia	
  
	
   1.	
  Definición	
  de	
  polifarmacia................................................................................	
   27	
  
	
   2.	
  Prevalencia	
  de	
  polifarmacia..............................................................................	
  28	
  
	
   3.	
  Escenarios	
  clínicos	
  de	
  la	
  polifarmacia................................................................	
  30	
  
	
   	
   a.	
  Escenario	
  ambulatorio..........................................................................	
  30	
  
	
   	
   b.	
  Escenario	
  de	
  internamiento	
  hospitalario.............................................	
  31	
  
	
   	
   c.	
  Hogares	
  de	
  cuido..................................................................................	
  31	
  
	
   4.	
  Consecuencias	
  e	
  impacto	
  de	
  la	
  polifarmacia.....................................................	
  31	
  
	
   	
   4.1.	
  Funcional...........................................................................................	
  32	
  
	
   	
   	
   a.	
  Incontinencia	
  urinaria..............................................................	
  32	
  
	
   	
   	
   b.	
  Caídas.......................................................................................	
  32	
  
	
   	
   4.2.	
  Económico/costos	
  en	
  salud...............................................................	
  33	
  
	
   	
   4.3.	
  Médico...............................................	
  ...............................................	
  34	
  
	
   	
   	
   a.	
  Efectos	
  adversos......................................................................	
  34	
  
	
   	
   	
   b.	
  Interacciones	
  medicamento-­‐medicamento.............................	
  36	
  
	
   	
   	
   c.	
  Interacciones	
  enfermedad-­‐medicamento................................	
  37	
  
	
   	
   	
   d.	
  Impacto	
  nutricional..................................................................	
  38	
  
	
   	
   4.4.	
  Psíquico...............................................	
  ..............................................	
  39	
  
	
   	
   4.5.	
  Social	
  y	
  calidad	
  de	
  vida......................................................................	
  39	
  
	
   5.	
  Cascadas	
  de	
  prescripción..................................................................................	
  40	
  
	
   v	
  
	
   6.	
  No	
  adherencia	
  al	
  tratamiento...........................................................................	
  41	
  
	
   7.	
  Conciliación	
  de	
  la	
  medicación...........................................................................	
  46	
  
	
   8.	
  Farmacovigilancia..............................................................................................	
  47	
  
	
   9.	
  Farmacoepidemiología......................................................................................	
  49	
  
-­‐	
  Sección	
  IV:	
  Calidad	
  de	
  vida	
  
	
   1.	
  Definición	
  de	
  calidad	
  de	
  vida.............................................................................	
  51	
  
	
   2.	
  Definición	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionada	
  a	
  la	
  salud.........................................	
  52	
  
	
   3.	
  Modelos	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionados	
  a	
  la	
  salud.........................................	
   55	
  
	
   4.	
  Dimensiones	
  de	
  evaluación...............................................................................	
  56	
  
	
   5.	
  Impacto	
  de	
  la	
  enfermedad	
  crónica	
  y	
  el	
  esquema	
  terapéutico	
  en	
  el	
  	
  
	
   individuo................................................................................................................	
  59	
  
	
   6.	
  Instrumentos	
  de	
  evaluación	
  de	
  calidad	
  de	
  vida.................................................	
  60	
  
-­‐	
  Sección	
  V:	
  Escalas	
  de	
  evaluación	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  
	
   1.	
  Específicas	
  (y	
  utilizadas	
  en	
  población	
  adulta	
  mayor)	
  ........................................	
  63	
  
	
   	
   a.	
  Medication-­‐	
  related	
  Burden	
  Quality	
  of	
  Life	
  (MRB-­‐QoL)	
  .......................	
  64	
   	
  
	
   	
   b.	
  Medication-­‐related	
  Quality	
  of	
  Life	
  (MRQoL)........................................	
  64	
  
	
   	
   c.	
  Gijón	
  Scale.............................................................................................	
  65	
  
	
   	
   d.	
  Pfeiffer	
  test	
  o	
  Short	
  Portable	
  Mental	
  Status	
  Questionaire	
  (SPMSQ)....	
  66	
  
	
   2.	
  Generales	
  (y	
  utilizadas	
  en	
  población	
  adulta	
  mayor)	
  .........................................	
  66	
  
	
   	
   a.	
  European	
  Quality	
  of	
  Life	
  Instruments...................................................	
  66	
  
	
   	
   b.	
  European	
  Quality	
  Visual	
  analog	
  Scale	
  (EQ-­‐5D	
  Visual	
  Analog	
  Scale)	
  ....	
   67	
  
	
   	
   c.	
  Short	
  form	
  36	
  Health	
  Survey	
  (MOS	
  SF-­‐36)	
  ............................................67	
  
	
   	
   d.	
  World	
  Health	
  Organization	
  Quality	
  of	
  life	
  Assessment.........................	
  69	
  
-­‐	
  Sección	
  VI:	
  Medición	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  el	
  adulto	
  mayor	
  
	
   1.	
  Introducción	
  .....................................................................................................	
  71	
  
	
   2.	
  Concepto	
  y	
  dificultades	
  en	
  la	
  definición............................................................	
  72	
  
	
   3.	
  Medición	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  el	
  anciano....................................................	
  73	
  
	
   4.	
  Evaluando	
  las	
  herramientas	
  de	
  medición	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  población	
  	
  
	
   adulta	
  mayor.........................................................................................................	
  74	
  
	
   5.	
  Revisión	
  de	
  medidas	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  validadas	
  en	
  población	
  mayor...........	
  76	
  
	
   	
   a.	
  Assessing	
  Care	
  of	
  Vulnerable	
  Elders	
  (ACOVE).......................................	
  76	
  
	
   	
   b.	
  Older	
  Americans	
  Resources	
  and	
  Services	
  Multidimensional	
  	
  
	
   	
   Functional	
  Assessment	
  Questionnaire	
  (OARS-­‐MFAQ)	
  ..............................78	
  
	
   	
   c.	
  Comprehensive	
  Assessment	
  and	
  Referral	
  Evaluation	
  (CARE)...............	
  79	
  
	
   	
   d.	
  Philadelphia	
  Geriatric	
  center	
  multi-­‐level	
  assessment	
  (PGCMAI)..........	
  80	
  
	
   	
   e.	
  Quality	
  of	
  life	
  profile-­‐	
  seniors	
  version	
  (QOLPSV)..................................	
  81	
  
	
   	
   f.	
  Quality	
  in	
  later	
  life	
  assessment	
  (QuiLL).................................................	
  83	
  
	
   	
   g.	
  Self-­‐	
  evaluation	
  of	
  life	
  (SELF)................................................................	
   85	
  
	
   	
   h.	
  El	
  LEIPAD..............................................................................................	
   86	
  
	
   	
   i.	
  CASP-­‐19..................................................................................................	
  88	
  
	
   	
   j.	
  Multidimensional	
  Quality	
  of	
  Life............................................................	
  90	
  
	
   6.	
  Cuestiones	
  culturales........................................................................................	
  91	
  
	
   7.	
  Estudios	
  de	
  evaluación	
  en	
  poblaciones	
  mayores	
  con	
  condiciones	
  específicas.	
  92	
  
	
   8.	
  Dominios	
  específicos	
  externos	
  al	
  concepto	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  población	
  	
  
	
   adulta	
  mayor.........................................................................................................	
  92	
  
-­‐	
  Sección	
  VII:	
  Calidad	
  de	
  prescripción	
  y	
  calidad	
  de	
  vida	
  del	
  paciente	
  con	
  polifarmacia	
  
	
   1.	
  Calidad	
  de	
  la	
  prescripción.................................................................................	
   94	
  
	
   2.	
  Condiciones	
  que	
  tomar	
  en	
  consideración	
  a	
  la	
  hora	
  de	
  prescribir	
  fármacos….	
   95	
  
	
   	
   a.	
  ¿Cuáles	
  son	
  las	
  metas	
  para	
  el	
  cuidado	
  del	
  paciente?...........................	
  95	
  
	
   	
   b.	
  Tiempo	
  que	
  transcurre	
  para	
  alcanzar	
  un	
  beneficio..............................	
  96	
  
	
   	
   c.	
  ¿El	
  medicamento	
  se	
  encuentra	
  indicado?............................................	
  96	
  
	
   	
   d.	
  ¿Hay	
  alguna	
  contraindicación?	
  ............................................................	
  97	
  
	
   vi	
  
	
   	
   e.	
  ¿Hay	
  riesgo	
  de	
  alguna	
  potencial	
  interacción	
  medicamentosa?...........	
   97	
  
	
   	
   f.	
  ¿Cuál	
  es	
  el	
  mejor	
  medicamento	
  indicado	
  para	
  el	
  paciente?.................	
  98	
  
	
   	
   g.	
  Evaluar	
  los	
  riesgos	
  y	
  beneficios	
  de	
  iniciar	
  el	
  tratamiento,	
  así	
  como	
  la	
  	
  	
  
	
   	
   posibilidad	
  de	
  tratamientos	
  no	
  farmacológicos.......................................	
  98	
  
	
   	
   e.	
  Determinar	
  la	
  ruta	
  de	
  administración	
  del	
  medicamento....................	
   99	
  
	
   	
   f.	
  ¿A	
  qué	
  dosis	
  debe	
  ser	
  iniciado	
  un	
  medicamento?................................	
  99	
  
	
   	
   g.	
  ¿Cómo	
  evaluar	
  el	
  impacto	
  de	
  un	
  medicamento?.................................	
  100	
  
	
   	
   h.	
  Período	
  de	
  uso	
  del	
  esquema	
  terapéutico.............................................	
  100	
  
	
   	
   i.	
  La	
  descontinuación	
  de	
  medicamentos...................................................	
  101	
  
	
   	
   j.	
  Aplicación	
  de	
  guías	
  basadas	
  en	
  la	
  evidencia	
  o	
  evidencia	
  derivada	
  de	
  	
  
	
   	
   estudios	
  clínicos........................................................................................	
  101	
  
	
   	
   k.	
  Prescripción	
  de	
  medicamentos	
  en	
  pacientes	
  al	
  final	
  de	
  la	
  vida............	
  102	
  
	
   3.	
  Herramientas	
  para	
  optimizar	
  la	
  prescripción	
  de	
  medicamentos......................	
  102	
  
	
   	
   a.	
  BEERS	
  criteria........................................................................................	
  103	
  
	
   	
   b.	
  Assessing	
  Care	
  of	
  Vulnerable	
  Elders	
  (ACOVE).......................................	
  104	
  
	
   	
   c.	
  Screening	
  Tool	
  of	
  Older	
  Person’s	
  potentially	
  inappropriate	
  	
  
	
   	
   Prescriptions	
  (STOPP)	
  ..............................................................................	
  106	
  
	
   	
   d.	
  Drug	
  Burden	
  Index................................................................................	
  108	
  
	
   	
   e.	
  Medication	
  adherence	
  Behavior	
  Scale	
  (MABS)....................................	
  110	
  
	
   	
   f.	
  Morisky	
  Medications	
  Adherence	
  Scale	
  (MMAS)...................................	
  111	
  
	
   	
   g.	
  Medication	
  Regimen	
  Complexity	
  Index	
  (MRCI)....................................	
  112	
  
	
   	
   h.	
  Algoritmo	
  de	
  Garfinkel.........................................................................	
  114	
  
	
   	
   i.	
  Improved	
  Prescribing	
  in	
  the	
  Elderly	
  Tool	
  (IPET)....................................	
   115	
  
	
   	
   j.	
  Criteria	
  to	
  assess	
  appropriate	
  Medication	
  use	
  among	
  Elderly	
  complex	
  	
  
	
   	
   patients	
  (CRIME)	
  ......................................................................................	
  117	
  
	
   	
   k.	
  Tool	
  to	
  Improve	
  Medication	
  in	
  the	
  Elderly	
  via	
  Review	
  (TIMER)............	
  119	
  
	
   4.	
  Definición	
  operacional	
  de	
  infra-­‐utiización.........................................................	
  119	
  
	
   	
   a.	
  The	
  Assessment	
  of	
  Under-­‐utilisation	
  index	
  (AOU)................................	
  120	
  
	
   	
   b.	
  Medication	
  Appropriateness	
  Index	
  (MAI)............................................	
  121	
  
	
   	
   c.	
  Screening	
  Tool	
  to	
  Alert	
  doctors	
  to	
  Right	
  Treatment	
  (START)................	
  123	
  
-­‐	
  Sección	
  VIII.	
  Desarrollo	
  del	
  cuestionario	
  de	
  medición	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  personas	
  	
  
con	
  polifarmacia	
  (MRQoLS-­‐v1.0)	
  
	
   1.	
  Desarrollo	
  de	
  la	
  escala.......................................................................................	
  126	
  
	
   2.	
  Evaluación	
  de	
  la	
  escala	
  MRQoL.........................................................................	
  127	
  
	
   3.	
  Establecimiento	
  del	
  análisis	
  de	
  validez.............................................................	
   128	
  
	
   4.	
  Análisis	
  de	
  los	
  datos..........................................................................................	
  128	
  
	
   5.	
  Resultados	
  del	
  estudio......................................................................................	
  129	
  
	
  
CAPITULO	
  II:	
  PROTOCOLO	
  DE	
  ESTUDIO........................................................................	
  131	
  
	
   1.	
  Propósito	
  del	
  estudio........................................................................................	
  131	
  
	
   2.	
  Objetivo	
  general	
  y	
  objetivos	
  específicos...........................................................	
  133	
   	
  
	
   3.	
  Características	
  de	
  la	
  población	
  de	
  estudio........................................................	
  133	
  
	
   4.	
  Diseño	
  y	
  procedimientos...................................................................................	
  134	
   	
  
	
   5.	
  Evaluación	
  del	
  riesgo	
  /	
  beneficio	
  de	
  la	
  investigación........................................	
  137	
   	
  
	
   6.	
  Consideraciones	
  estadísticas.............................................................................	
  138	
   	
  
	
   7.	
  Identificación	
  de	
  participantes,	
  reclutamiento	
  y	
  consentimiento....................	
   140	
  
	
   8.	
  Control	
  de	
  calidad	
  del	
  estudio..........................................................................	
   140	
  
	
   9.	
  Consideraciones	
  bioéticas.................................................................................	
  141	
   	
  
	
  
CAPÍTULO	
  IV:	
  RESULTADOS	
  
	
   1.	
  Características	
  generales..................................................................................	
   143
	
   2.	
  Medicamentos	
  encuestados.............................................................................	
  145	
  
	
   vii	
  
	
   3.	
  Características	
  funcionales....	
  ...........................................................................	
  146	
  
	
   4.	
  Escala	
  MRQoL	
  versión	
  1.0	
  en	
  español:	
  generación	
  de	
  los	
  ítems.......................	
  147	
  
	
   5.	
  Escala	
  MRQoL	
  versión	
  1.0	
  en	
  español:	
  análisis	
  de	
  fiabilidad............................	
   148	
  
	
  
CAPÍTULO	
  V:	
  	
  DISCUSIÓN.................................................................................	
   154	
  
	
   	
  
CONCLUSIONES	
  Y	
  RECOMENDACIONES..................................................	
  ........	
   166	
  
	
  
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................	
   169	
  
	
  
ANEXOS...........................................................................................................	
   180	
  
	
  	
  
	
   viii	
  
	
  LISTA	
  DE	
  TABLAS	
  
Tabla	
  1.	
  Cronograma	
  de	
  estudio...........................................................................................	
   134	
  
Tabla	
  2.	
  Cronograma	
  de	
  operacionalización	
  de	
  variables.....................................................	
   135	
  
Tabla	
  3.	
  Características	
  de	
  la	
  población	
  de	
  estudio	
  ..............................................................	
   144	
  
Tabla	
  4.	
  Familias	
  de	
  medicamentos	
   identificados	
  en	
   los	
  grupos	
  de	
  estudio	
  (cantidad	
  de	
   	
  
medicamentos)	
  .....................................................................................................................	
   145	
  
Tabla	
  5.	
  	
  Asociación	
  de	
  riesgo	
  de	
  características	
  clínicas	
  y	
  funcionales	
  de	
  la	
  población	
  de	
   	
  
estudio	
  (univariado	
  y	
  multivariado)	
  ......................................................................................	
   147	
  
Tabla	
  6.	
  	
  Versión	
  del	
  cuestionario	
  MRQoL-­‐v1.0	
  traducido	
  al	
  español...................................	
   148	
  
Tabla	
  7.	
  	
  Análisis	
  de	
  Chronbach	
  alfa	
  para	
  los	
  ítems	
  de	
  la	
  escala	
  MRQoL	
  versión	
  1.0	
  de	
  su	
   	
  
traducción	
  al	
  español	
  en	
  la	
  población	
  de	
  estudio.................................................................	
   149	
  
Tabla	
  8.	
  	
  Estadísticas	
  del	
  total	
  del	
  elemento	
  de	
  la	
  escala	
  por	
  apartados..............................	
   150	
  
Tabla	
   9.	
   	
   Puntajes	
   por	
   apartados	
   de	
   la	
   escala	
  MRQoL	
   versión	
   1.0	
   de	
   su	
   traducción	
   al	
   	
  
español	
  en	
  la	
  población	
  con	
  PF	
  vs.	
  NPF.................................................................................	
   150	
  
Tabla	
  10.	
  Análisis	
  factorial:	
  varianza	
  total	
  explicada	
  y	
  matriz	
  de	
  componente.....................	
   151	
  
	
   	
  
LISTA	
  DE	
  FIGURAS	
  
Figura	
  1.	
  	
  Porcentaje	
  de	
  población	
  mayor	
  a	
  65	
  años	
  para	
  2010,	
  2030	
  y	
  2050............	
   6	
  
Figura	
  2.	
  	
  Pirámide	
  Poblacional	
  Mundial	
  en	
  el	
  2019	
  y	
  proyección	
  al	
  2050.................	
   7	
  
Figura	
  3.	
  	
  Curvas	
  de	
  sobrevida	
  poblacional	
  para	
  USA	
  en	
  el	
  2014...............................	
   8	
  
Figura	
  4.	
  	
  Pirámide	
  Poblacional	
  de	
  Costa	
  Rica	
  en	
  el	
  2019	
  y	
  proyección	
  al	
  2050.........	
   9	
  
Figura	
  5.	
  	
  Cálculo	
  del	
  volumen	
  de	
  distribución.........................................................	
   15	
  
Figura	
  6.	
  	
  Aclaramiento	
  del	
  medicamento...............................................................	
   17	
  
Figura	
  7.	
  	
  Aclaramiento	
  hepático.............................................................................	
   18	
  
Figura	
  8.	
  	
  Uso	
  de	
  medicamentos	
  por	
  grupos	
  de	
  edad...............................................	
   30	
  
Figura	
  9.	
  	
  Reacciones	
  adversas	
  más	
  comunes	
  en	
  adultos	
  mayores...........................	
   36	
  
Figura	
  10.	
  	
  Factores	
  asociados	
  con	
  pobre	
  HRQL	
  en	
  adultos	
  mayores........................	
   40	
  
Figura	
  11.	
  Casca	
  de	
  prescripción..............................................................................	
   41	
  
Figura	
  12.	
  	
  Cuestionario	
  Morisky-­‐Green	
  y	
  Haynes-­‐Sackett........................................	
   44	
  
Figura	
  13.	
  Medication	
  Adherence	
  Rating	
  Scale.........................................................	
   44	
  
Figura	
  14.	
  Factores	
  asociados	
  con	
  no-­‐adhesión........................................................	
   45	
  
Figura	
  15.	
  	
  Perspectivas	
  para	
  evaluar	
  resultados	
  en	
  salud	
  según	
  Schwartzmann......	
   55	
  
Figura	
  16.	
  	
  Marco	
  Conceptual	
  de	
  Ware	
  para	
  discutir	
  el	
  impacto	
  de	
  la	
  enfermedad...	
   56	
  
Figura	
  17.	
  Modelo	
  de	
  Wilson	
  y	
  Clearly.....................................................................	
   56	
  
Figura	
  18.	
  Evaluación	
  e	
  interpretación	
  del	
  SF-­‐36......................................................	
   68	
  
Figura	
  19.	
  Importancia,	
  disfrute	
  y	
  resultados	
  básicos	
  en	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  los	
  9	
   	
  
subdominios............................................................................................................	
   83	
  
Figura	
  20.	
  Cuestionario	
  de	
  QuiLL..............................................................................	
   84	
  
Figura	
  21.	
  CASP-­‐19,	
  evaluación	
  del	
  cuestionario......................................................	
   89	
  
Figura	
  22.	
  Monitoreo	
  de	
  efectividad,	
  seguridad	
  y	
  adherencia..................................	
   100	
  
Figura	
  23.	
  Selección	
  de	
  medicamentos	
  y	
  evaluación	
  con	
  Beers................................	
   104	
  
Figura	
  24.	
  ACOVE.....................................................................................................	
   106	
  
Figura	
  25.	
  Ecuación	
  del	
  Drug	
  Burden	
  Index..............................................................	
   108	
  
Figura	
   26.	
   Puntajes	
   de	
   desempeño	
   físico,	
   exposición	
   a	
   medicamentos	
   y	
   	
  
comorbilidad	
  ......................................................................................................	
   109	
  
Figura	
  27.	
  Morisky	
  cuestionaire	
  MMAS...................................................................	
   112	
  
Figura	
  28.	
  	
  Algoritmo	
  de	
  Garfinkel............................................................................	
   114	
  
Figura	
  29.	
  Fármacos	
  inapropiados	
  según	
  IPET..........................................................	
   117	
  
Figura	
  30.	
  Recomendaciones	
  farmacológicas	
  en	
  el	
  adulto	
  mayor..............................	
   118	
  
Figura	
  31.	
  Índice	
  de	
  medicación	
  apropiada..............................................................	
   122	
  
Figura	
  32:	
  Análisis	
  factorial	
  del	
  MRQoLS-­‐v1.0...........................................................	
   130	
  
Figura	
   33.	
   Flujograma	
   de	
   criterios	
   de	
   inclusión	
   y	
   exclusión	
   de	
   pacientes	
   en	
   el	
   	
  
estudio......................................................................................................................	
   143	
  
Figura	
  34.	
  	
  Gráfico	
  de	
  sedimentación	
  en	
  análisis	
  factorial	
  (valor	
  propio	
  de	
  1)	
  ...........	
   152	
  
	
   x	
  
ABREVIATURAS	
  
ACOVE	
   	
   Assessing	
  Care	
  of	
  Vulnerable	
  Elders	
  
AUO	
   	
   Assessment	
  of	
  Under-­‐utilisation	
  index	
  
CARE	
   	
   Comprehensive	
  Assessment	
  and	
  Referral	
  Evaluation	
  	
  
CKD-­‐EPI	
   Chronic	
  Kidney	
  Disease	
  Epidemiology	
  Collaboration	
  
CRIME	
   	
   Criteria	
  to	
  assess	
  appropriate	
  Medication	
  use	
  among	
  Elderly	
  complex	
  patients	
  
EURO-­‐QoL	
   European	
  Quality	
  of	
  Life	
  Instruments	
  
IC	
   	
   Intervalo	
  de	
  confianza	
  
IIC	
   	
   Intervalo	
  intercuartil	
  
IPET	
   	
   Improved	
  Prescribing	
  in	
  the	
  Elderly	
  Tool	
  
Ha	
   	
   Hipótesis	
  alternativa	
  
Ho	
   	
   Hipótesis	
  nula	
  
HNGG	
   	
   Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología	
  
MABS	
   	
   Medication	
  adherence	
  Behavior	
  Scale	
  
MAI	
   	
   Medication	
  Appropriateness	
  Index	
  
MDRD	
   	
   Modification	
  of	
  Diet	
  in	
  Renal	
  Disease	
  Study	
  
MMAS	
   	
   Morisky	
  Medications	
  Adherence	
  Scale	
  
MOS	
  SF-­‐36	
   Short	
  form	
  36	
  Health	
  Survey	
  
MRB-­‐QoL	
   Medication-­‐	
  related	
  Burden	
  Quality	
  of	
  Life	
  
MRCI	
   	
   Medication	
  Regimen	
  Complexity	
  Index	
  
MRQoLSv.10	
   Medication	
  related	
  quality	
  of	
  life	
  survey	
  version	
  1.0	
  
NPF	
   	
   No	
  polifarmacia	
  
OARS-­‐MFAQ	
   Older	
  Americans	
  Resources	
  and	
  Services	
  Multidimensional	
  Functional	
  	
   	
  
	
   	
   Assessment	
  Questionnaire	
  	
  
OMS	
   	
   Organización	
  Mundial	
  de	
  la	
  Salud	
  
OR	
   	
   Odds	
  ratio	
  
PF	
   	
   Polifarmacia	
  
PGCMAI	
   Philadelphia	
  Geriatric	
  center	
  multi-­‐level	
  assessment	
  
QOLPSV	
   Quality	
  of	
  life	
  profile-­‐	
  seniors	
  version	
  
QuiLL	
   	
   Quality	
  in	
  later	
  life	
  assessment	
  
SELF	
   	
   Self-­‐	
  evaluation	
  of	
  life	
  
SPMSQ	
  	
   Short	
  Portable	
  Mental	
  Status	
  Questionaire	
  
START	
   	
   Screening	
  Tool	
  to	
  Alert	
  doctors	
  to	
  Right	
  Treatment	
  
STOPP	
   	
   Screening	
  Tool	
  of	
  Older	
  Person’s	
  potentially	
  inappropriate	
  Prescriptions	
  
TIMER	
   	
   Tool	
  to	
  Improve	
  Medication	
  in	
  the	
  Elderly	
  via	
  Review	
  
WHO-­‐QoL	
  	
   World	
  Health	
  Organization	
  Quality	
  of	
  life	
  Assessment	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   xi	
  
	
  
	
  
	
   xii	
  
RESUMEN	
  
	
  
“Evaluación	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  el	
  paciente	
  adulto	
  mayor	
  con	
  polifarmacia	
  del	
  Hospital	
  
Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología,	
  a	
  través	
  de	
  la	
  escala	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  en	
  el	
  período	
  del	
  18	
  
de	
  setiembre	
  al	
  18	
  de	
  octubre	
  del	
  2019"	
  	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Introducción:	
   La	
   polifarmacia	
   en	
   el	
   adulto	
   mayor	
   corresponde	
   a	
   una	
   condición	
   frecuente,	
  
debido	
   a	
   las	
   comorbilidades	
   y	
   condiciones	
   farmacocinéticas	
   de	
   este	
   grupo	
   de	
   edad;	
   sin	
  
embargo,	
  pocos	
  estudios	
  evalúan	
  el	
   impacto	
  de	
   la	
  polifarmacia	
  en	
   la	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
  esta	
  
población.	
  
Objetivo:	
   Evaluar	
   el	
   rendimiento	
   de	
   la	
   versión	
   al	
   español	
   del	
   cuestionario	
  MRQoLS-­‐v1.0	
   en	
  
población	
  adulta	
  mayor	
  con	
  y	
  sin	
  polifarmacia.	
  
Metodología:	
  Estudio	
  prospectivo	
  de	
  evaluación	
  de	
  características	
  clínicas	
  y	
  demográficas	
  de	
  
adultos	
  mayores	
  reclutados	
  en	
  la	
  consulta	
  externa	
  de	
  un	
  hospital	
  de	
  tercer	
  nivel	
  en	
  geriatría.	
  
Se	
  realizó	
  una	
  validación	
  externa	
  al	
  español	
  del	
  cuestionario	
  MRQoLS-­‐v1.0,	
  con	
  evaluación	
  de	
  
instrumentos	
   de	
   fiabilidad	
   y	
   validez	
   de	
   cuestionario	
   (estadístico	
   de	
   Cronbach	
   y	
   análisis	
  
factorial).	
  
Resultados:	
   La	
   muestra	
   estudiada	
   (292	
   individuos)	
   se	
   caracterizaba	
   por	
   un	
   61%	
   con	
  
polifarmacia,	
   una	
   mediana	
   de	
   edad	
   de	
   76	
   años	
   (IIC	
   71-­‐82%),	
   62.3%	
   mujeres,	
   y	
   67.2%	
   con	
  
educación	
   primaria	
   completa	
   o	
  menos.	
   Los	
   principales	
   factores	
   de	
   riesgo	
   detectados	
   fueron	
  
hipertensión	
  arterial,	
  diabetes	
  mellitus	
  y	
  dislipidemia.	
  	
  
La	
   versión	
   en	
   español	
   del	
   cuestionario	
   MRQoL	
   v1.0	
   mostró	
   un	
   desempeño	
   de	
   consistencia	
  
interna	
   adecuado	
   (Cronbach	
   alfa	
   >	
   0.9),	
   con	
   un	
   análisis	
   factorial	
   por	
   subgrupos	
   que	
  
adicionalmente	
  demostró	
  un	
  desempeño	
  óptimo	
  de	
  correlación	
  inter-­‐item	
  (Kayer-­‐Meyer-­‐Olkin	
  
=	
  0.93).	
   El	
  mayor	
  peso	
  de	
  explicación	
  del	
   cuestionario	
   (análisis	
  de	
   varianza	
  explicada),	
   recae	
  
sobre	
   los	
   dos	
   primeros	
   ítems	
   relacionados	
   con	
   restricciones	
   del	
   paciente	
   debido	
   a	
   la	
  
medicación.	
  
Conclusión:	
   El	
   instrumento	
   MRQoLS-­‐v1.0	
   en	
   su	
   versión	
   en	
   español	
   tiene	
   un	
   rendimiento	
  
adecuado	
  en	
   términos	
  de	
   fiabilidad	
  y	
   validez,	
   en	
  evaluación	
  de	
   calidad	
  de	
  vida	
  en	
  pacientes	
  
costarricenses	
  adultos	
  mayores	
  con	
  polifarmacia.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Palabras	
  clave:	
  polifarmacia,	
  adulto	
  mayor,	
  calidad	
  de	
  vida,	
  cuestionario.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   xiii	
  
	
   1	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
  
INTRODUCCIÓN
	
   2	
  
	
  
INTRODUCCIÓN	
  
	
  
Los	
  cambios	
  demográficos	
  que	
  están	
  ocurriendo	
  en	
  Costa	
  Rica	
  y	
  a	
  nivel	
  global	
  ponen	
  en	
  evidencia	
  
el	
  crecimiento,	
  cada	
  vez	
  más	
  acelerado,	
  de	
  la	
  población	
  mayor	
  de	
  65	
  años.	
  La	
  esperanza	
  de	
  vida	
  en	
  
la	
  mayoría	
  de	
  las	
  regiones	
  del	
  mundo	
  ha	
  ido	
  aumentando	
  continuamente	
  a	
  través	
  de	
  las	
  décadas	
  
pasadas	
  (76.2	
  años	
  para	
  el	
  hombre	
  y	
  81.1	
  años	
  en	
  la	
  mujer	
  en	
  el	
  2010)	
  (Murphy	
  et	
  al,	
  2013;	
  Pink,	
  
2004).	
   Entre	
   el	
   2030	
   y	
   el	
   2051,	
   la	
   proporción	
  de	
   adultos	
   con	
   edades	
   entre	
   los	
   40	
   y	
   los	
  64	
   años	
  
aumentará	
  y	
  llegará	
  a	
  ser	
  más	
  del	
  30%	
  de	
  la	
  población	
  total,	
  de	
  la	
  misma	
  forma,	
  el	
  segmento	
  que	
  
incluye	
   a	
   los	
   pacientes	
   mayores	
   de	
   65	
   años,	
   continuará	
   creciendo	
   hasta	
   representar	
  
aproximadamente	
  el	
  20%	
  de	
  la	
  población	
  a	
  nivel	
  global	
  (Pink,	
  2004;	
  Purcell,	
  2009;	
  Day,	
  1992).	
  
La	
  tendencia	
  de	
  crecimiento	
  de	
  esta	
  población	
  es	
  un	
  resultado	
  directo	
  de	
  la	
  innovación	
  y	
  progreso	
  
exitosos	
  en	
  la	
  medicina,	
  un	
  mejor	
  acceso	
  a	
  servicios	
  de	
  salud	
  de	
  alta	
  calidad,	
  y	
  la	
  disponibilidad	
  de	
  
medicamentos	
  más	
  efectivos	
  y	
   regímenes	
   farmacéuticos	
  óptimos	
  para	
  el	
  manejo	
  de	
  condiciones	
  
médicas	
   crónicas	
   (Evans	
  et	
   al,	
   2012;	
   Evanst,	
   2011;	
   Epping-­‐Jordan	
  et	
   al,	
   2004;	
  Oliver	
   et	
   al,	
   2004;	
  
Stawicki	
   et	
   al,	
   2009).	
   Con	
   el	
   aumento	
   de	
   la	
   expectativa	
   de	
   vida,	
   la	
   prevalencia	
   de	
   patologías	
  
crónicas	
   comunes	
   como	
   la	
   hipertensión,	
   las	
   cardiopatías,	
   el	
   cáncer,	
   la	
   dislipidemia	
   y	
   la	
   diabetes	
  
mellitus,	
  aumentarán	
  de	
  forma	
  consecuente.	
  (Stawicki	
  et	
  al,	
  2009;	
  Fortin	
  et	
  al,	
  2005)	
  	
  
Actualmente,	
  el	
  80%	
  de	
  la	
  población	
  mayor	
  de	
  65	
  años	
  presenta	
  al	
  menos	
  una	
  patología	
  crónica,	
  el	
  
50%	
   muestran	
   al	
   menos	
   dos	
   patologías	
   concomitantes,	
   y	
   esto	
   aumenta	
   el	
   riesgo	
   de	
   tener	
  
polifarmacia	
   (Cantlay	
  et	
  al,	
  2017).	
   	
  La	
  Polifarmacia	
  es	
  definida	
  por	
   la	
  Organización	
  Mundial	
  de	
   la	
  
Salud	
  (OMS)	
  como	
  la	
  situación	
  en	
  la	
  que	
  un	
  paciente	
  toma	
  tres	
  o	
  más	
  fármacos	
  (WHO,	
  2006).	
  Para	
  
su	
   aplicación	
   a	
   nivel	
   de	
   estudios	
   y	
   epidemiología,	
   se	
   toma	
   el	
   número	
   de	
   5	
   fármacos	
   para	
   ser	
  
definida	
   como	
   tal	
   (Maher	
   et	
   al,	
   2014;	
   	
   Tjia	
   et	
   al,	
   2013).	
   Ahora	
   bien,	
   existe	
   una	
   definición	
  
operacional	
  que	
  la	
  define	
  como	
  la	
  prescripción	
  de	
  medicamentos	
  que	
  no	
  están	
  indicados,	
  no	
  son	
  
efectivos	
  o	
  que	
  constituyen	
  una	
  aplicación	
  terapéutica,	
  la	
  cual	
  es	
  más	
  apropiada	
  para	
  ser	
  utilizada	
  
en	
  el	
  escenario	
  clínico.	
  
El	
  manejo	
  médico	
   actual	
   de	
   las	
   condiciones	
   comórbidas	
   ha	
   resultado	
   en	
  un	
   escalonamiento	
  del	
  
uso	
   de	
   múltiples	
   medicamentos,	
   causando	
   una	
   convergencia	
   entre	
   la	
   multimorbilidad	
   y	
   la	
  
polifarmacia,	
  convirtiéndose	
  en	
  fenómenos	
  que	
  van	
  de	
   la	
  mano.	
  Debido	
  al	
  aumento	
  del	
  número	
  
de	
  enfermedades	
  o	
  condiciones	
  crónicas,	
  la	
  polifarmacia	
  se	
  ha	
  tornado	
  altamente	
  prevalente	
  en	
  la	
  
	
   3	
  
población	
  adulta	
  mayor,	
  incluso,	
  es	
  considerada	
  por	
  algunos	
  autores	
  como	
  un	
  Síndrome	
  Geriátrico	
  
(Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
El	
   paciente	
   adulto	
   mayor	
   se	
   convierte	
   en	
   un	
   reto	
   para	
   conseguir	
   una	
   adecuada	
   prescripción,	
  
debido	
  a	
  la	
  heterogeneidad	
  de	
  su	
  envejecimiento	
  y	
  a	
  los	
  cambios	
  asociados	
  al	
  mismo,	
  por	
  lo	
  que	
  
ocurren	
  modificaciones	
  en	
   la	
   farmacocinética	
   y	
   farmacodinamia	
  del	
  paciente.	
   El	
   hecho	
  de	
   tener	
  
dos	
   o	
   más	
   patologías	
   concomitantes,	
   conlleva	
   a	
   la	
   utilización	
   y	
   combinación	
   de	
  medicamentos	
  
que,	
  no	
  solamente	
  van	
  a	
  interactuar	
  en	
  el	
  efecto	
  metabolismo	
  y	
  excreción	
  entre	
  ellos,	
  también,	
  en	
  
algunas	
   ocasiones,	
   llegan	
   a	
   impactar	
   de	
   forma	
   negativa	
   sobre	
   las	
   otras	
   enfermedades	
   del	
  
individuo.	
   Las	
   potenciales	
   reacciones	
   adversas	
   a	
  medicamentos	
   ocurren	
   frecuentemente	
   en	
   los	
  
adultos	
  mayores,	
  con	
  consecuencias	
  nefastas	
  a	
  nivel	
  físico,	
  emocional	
  y	
  cognitivo,	
  funcional,	
  social	
  
y	
  a	
  nivel	
  de	
  su	
  calidad	
  de	
  vida,	
  sin	
  considerar	
  el	
  gran	
  impacto	
  socioeconómico	
  que	
  recae	
  sobre	
  el	
  
sistema	
  de	
  salud.	
  
Tomando	
  en	
  cuenta	
  que	
  la	
  prescripción	
  de	
  medicamentos	
  es	
  la	
  intervención	
  más	
  frecuentemente	
  
realizada	
   por	
   el	
   personal	
   médico,	
   es	
   importante	
   no	
   solamente	
   ejecutarla	
   de	
   forma	
   juiciosa,	
  
oportuna	
   e	
   indicada;	
   es	
   vital	
   dar	
   seguimiento	
   a	
   los	
   efectos	
   positivos	
   y	
   negativos	
   que	
   esta	
  
intervención	
  pueda	
  generar	
  en	
  todas	
  las	
  dimensiones	
  que	
  envuelven	
  a	
  un	
  individuo	
  anciano.	
  
La	
  calidad	
  de	
  vida	
  es	
  definida	
  por	
  la	
  Organización	
  Mundial	
  de	
  la	
  Salud,	
  como	
  “el	
  término	
  que	
  hace	
  
alusión	
   a	
   los	
   aspectos	
  multidimensionales	
   de	
   la	
   vida	
   en	
   el	
   contexto	
   del	
   sistema	
   de	
   valores	
   y	
   la	
  
cultura	
   del	
   individuo,	
   y	
   abarcando	
   las	
   metas	
   personales,	
   expectativas,	
   niveles	
   de	
   vida	
   y	
  
preocupaciones	
   de	
   una	
   persona”.	
   (Vinaccia	
   et	
   al,	
   2012;	
   WHO,	
   1993).	
   Cuando	
   una	
   persona	
  
presenta	
  una	
  enfermedad,	
  accidente,	
   requiere	
  un	
   tratamiento	
  o	
  es	
  afectado	
  por	
  una	
  política	
  de	
  
salud,	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  se	
  dirige	
  a	
  un	
  dominio	
  más	
  específico:	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionada	
  a	
  la	
  
salud.	
  En	
  ésta,	
   se	
  evalúa	
  el	
  deterioro,	
  estado	
   funcional,	
  percepción	
  y	
   la	
  oportunidad	
  social	
  en	
   la	
  
duración	
  de	
  la	
  vida	
  modificada	
  por	
  esos	
  eventos.	
  (Vinaccia	
  et	
  al,	
  2012;	
  Patrick,	
  et	
  al,	
  1988).	
  	
  
En	
  vista	
  de	
  que	
  la	
  polifarmacia	
  es	
  altamente	
  prevalente	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor	
  y	
  de	
  que	
  la	
  
prescripción	
   es	
   una	
   de	
   las	
   intervenciones	
   que	
   realizamos	
   con	
   mayor	
   frecuencia,	
   decidimos	
  
intentar	
  evaluar	
  el	
  impacto	
  en	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
  los	
  pacientes	
  portadores	
  de	
  polifarmacia.	
  Con	
  
el	
  fin	
  de	
  realizar	
  una	
  medición	
  basada	
  en	
  la	
  evidencia	
  y	
  con	
  parámetros	
  previamente	
  establecidos,	
  
se	
   utilizó	
   la	
   Medication-­‐	
   Related	
   Quality	
   of	
   life	
   Scale	
   versión	
   1.0.	
   Esta	
   escala,	
   desarrollada	
   por	
  
Tseng	
  et	
  al,	
  no	
  solamente	
  es	
  la	
  única	
  escala	
  a	
  nivel	
  global	
  que	
  evalúa	
  el	
  impacto	
  de	
  la	
  polifarmacia	
  
en	
  la	
  calidad	
  de	
  vida,	
  sino	
  que	
  también,	
  se	
  encuentra	
  dirigida	
  exclusivamente	
  a	
  la	
  población	
  adulta	
  
mayor	
  (Tseng	
  et	
  al,	
  2015).	
  
	
   4	
  
Mediante	
  la	
  validación	
  externa	
  del	
  MRQoL	
  v1.0,	
  intentaremos	
  determinar	
  el	
  rendimiento	
  de	
  este	
  
instrumento,	
  traducido	
  al	
  español,	
  en	
  una	
  muestra	
  poblacional	
  conformada	
  por	
  personas	
  adultas	
  
mayores	
   de	
   origen	
   costarricense,	
   en	
   términos	
   de	
   la	
   sensibilidad	
   y	
   especificidad	
   para	
   evaluar	
   la	
  
calidad	
  de	
  vida	
  de	
   los	
  pacientes	
  adultos	
  mayores	
  con	
  polifarmacia	
  en	
  población	
  ambulatoria	
  del	
  
Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología	
  Dr.	
  Raúl	
  Blanco	
  Cervantes.	
  A	
  partir	
  de	
  la	
  validación	
  
externa	
  de	
   esta	
   escala,	
   se	
  podrá	
  obtener	
  un	
   acercamiento	
   a	
   la	
   autopercepción	
  de	
   la	
   calidad	
  de	
  
vida	
   de	
   los	
   usuarios	
   con	
   polifarmacia,	
   sus	
   características	
   demográficas,	
   los	
   factores	
   de	
   riesgo	
  
asociados	
   y	
   finalmente,	
   se	
   evaluará	
   la	
   asociación	
   del	
   impacto	
   de	
   la	
   polifarmacia	
   en	
   la	
  
funcionalidad.	
  
Como	
   parte	
   de	
   la	
   investigación	
   se	
   realizará	
   una	
   amplia	
   revisión	
   de	
   la	
   literatura	
   disponible	
   para	
  
determinar	
  cómo	
  los	
  cambios	
  fisiológicos	
  asociados	
  al	
  envejecimiento	
  modifican	
  las	
  características	
  
farmacocinéticas	
   y	
   farmacodinámicas	
  de	
   los	
  medicamentos,	
   la	
  definición	
  de	
   la	
  polifarmacia	
   y	
   su	
  
prevalencia	
  en	
  los	
  diferentes	
  escenarios,	
  así	
  como	
  las	
  consecuencias	
  e	
  impacto	
  de	
  la	
  misma	
  sobre	
  
los	
   diferentes	
   dominios	
   del	
   individuo.	
   También,	
   se	
   realizará	
   una	
   revisión	
   de	
   múltiples	
  
herramientas	
   disponibles	
   para	
   optimizar	
   la	
   prescripción	
   de	
   medicamentos.	
   Por	
   otro	
   lado,	
   se	
  
indagará	
   acerca	
   de	
   los	
   diversos	
   conceptos	
   y	
  modelos	
   de	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   y	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
  
relacionada	
   a	
   la	
   salud,	
   así	
   como	
   las	
   escalas	
   para	
   evaluarlas.	
   Finalmente,	
   bajo	
   un	
   enfoque	
  
gerontológico,	
  se	
  revisará	
  cómo	
  realizar	
  y	
  validar	
  una	
  herramienta	
  que	
  permita	
  la	
  medición	
  de	
  la	
  
calidad	
  de	
  vida,	
   específicamente	
  en	
  el	
   adulto	
  mayor,	
   con	
  un	
  posterior	
  énfasis	
   en	
   la	
   validación	
  y	
  
utilización	
  del	
   instrumento	
  MRQoL	
  v	
  1.0.	
  para	
  evaluar	
  su	
   rendimiento	
  y	
  detectar	
  a	
   los	
  pacientes	
  
costarricenses	
   adultos	
   mayores	
   con	
   polifarmacia	
   que	
   perciben	
   una	
   mala	
   calidad	
   de	
   vida.
	
   5	
  
	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO	
  I	
  
MARCO	
  TEÓRICO	
  
 
 
 
 
 
 
	
   6	
  
Sección	
  I	
  
	
  
Epidemiología	
  
	
  
Epidemiología	
  Mundial	
  
El	
  mundo	
  está	
  envejeciendo,	
   lo	
  cual	
  es	
  más	
  notable	
  en	
  el	
  aumento	
  de	
   la	
  población	
  mayor	
  de	
  60	
  
años.	
   De	
   acuerdo	
   con	
   la	
   División	
   de	
   Población	
   de	
   las	
   Naciones	
   Unidas,	
   para	
   el	
   2015	
   hubo	
   900	
  
millones	
   de	
   personas	
   mayores	
   de	
   60	
   años	
   o	
   más,	
   se	
   espera	
   que	
   este	
   número	
   aumente	
   a	
   1.4	
  
billones	
   para	
   el	
   2030,	
   y	
   para	
   el	
   2050,	
   la	
   población	
   de	
   personas	
   mayores	
   a	
   60	
   años	
   o	
   más,	
  
posiblemente	
  sea	
  superior	
  a	
  1.8	
  billones.	
  Si	
  las	
  curvas	
  de	
  crecimiento	
  resultan	
  ser	
  las	
  esperables,	
  	
  
el	
  grupo	
  poblacional	
  de	
  60	
  años	
  o	
  más	
  representará	
  el	
  21%	
  de	
  la	
  población	
  y	
  excederá	
  el	
  número	
  
de	
  personas	
  de	
  15	
  años	
  o	
  menos.	
  La	
  edad	
  media	
  de	
  la	
  población	
  mundial	
  aumentaría	
  de	
  29.6	
  años	
  
en	
  el	
  2015	
  a	
  36.1	
  años	
  en	
  el	
  2050	
  (Balakrishan,	
  2018).	
  	
  
	
  
Figura	
  1.	
  Porcentaje	
  de	
  población	
  mayor	
  a	
  65	
  años	
  para	
  2010,	
  2030	
  y	
  2050.	
  (Tomado	
  de	
  Halter	
  et	
  al,	
  2017)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   7	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
   2.	
   Pirámide	
   Poblacional	
   Mundial	
   en	
   el	
   2019	
   y	
   proyección	
   al	
   2050	
   (Tomado	
   de	
   Population	
  
www.Pyramid.	
  Net)	
  
	
  
	
  
La	
  expectativa	
  de	
  vida	
  es	
  un	
  promedio	
  del	
  número	
  adicional	
  de	
  años	
  que	
  una	
  persona	
  espera	
  vivir	
  
a	
  una	
  determinada	
  edad.	
  En	
  el	
  2015,	
  la	
  edad	
  promedio	
  de	
  expectativa	
  de	
  la	
  población	
  mundial	
  era	
  
68.3	
  años	
  para	
  el	
  hombre	
  y	
  72.7	
  años	
  para	
  las	
  mujeres.	
  Las	
  personas	
  que	
  sobrevivieron	
  la	
  niñez	
  y	
  
alcanzaron	
  edades	
  mayores	
  tienen	
  mayores	
  expectativas	
  de	
  vida.	
  Las	
  personas	
  que	
  alcanzaron	
  la	
  
edad	
  de	
  60	
  tienen	
  una	
  expectativa	
  de	
  vida	
  de	
  20	
  años	
  y	
  las	
  personas	
  que	
  alcanzaron	
  los	
  80	
  tienen	
  
una	
   expectativa	
   de	
   alrededor	
   de	
   ocho	
   años.	
   Tomando	
   en	
   cuenta	
   todos	
   estos	
   datos	
  
epidemiológicos,	
  se	
  puede	
  suponer	
  que	
  las	
  expectativas	
  de	
  vida	
  en	
  todas	
  las	
  edades	
  aumenten	
  en	
  
las	
  décadas	
  que	
  siguen	
  (Balakrishan,	
  2018).	
  
Actualmente,	
   alrededor	
   del	
   52%	
  de	
   los	
   hombres	
   y	
   el	
   60%	
  de	
   las	
  mujeres	
   que	
  nacieron	
   entre	
   el	
  
2000	
  y	
  el	
  2005	
  tienen	
  una	
  expectativa	
  de	
  vida	
  de	
  al	
  menos	
  80	
  años,	
  y	
  la	
  mayoría	
  vivirá	
  más	
  de	
  esa	
  
edad.	
  Se	
  espera	
  que	
  la	
  expectativa	
  de	
  vida	
  a	
  nivel	
  global	
  aumente	
  a	
  77	
  años	
  para	
  el	
  2050	
  (83	
  años	
  
o	
  más	
  en	
  poblaciones	
  desarrolladas	
  y	
  75	
  años	
  en	
  regiones	
  menos	
  desarrolladas).	
  Por	
  lo	
  tanto,	
  es	
  
esperable	
  que	
   la	
  expectativa	
  de	
  vida	
  a	
   los	
  60	
  años	
  e	
  aumente	
  de	
  20.2	
  años	
  actualmente	
  a	
  23.2	
  
años	
  para	
  el	
  2050	
  (Balakrishan,	
  2018).	
  
	
  
	
   8	
  
	
  
Figura	
  3.	
  Curvas	
  de	
  sobrevida	
  poblacional	
  para	
  USA	
  en	
  el	
  2014.	
  (Tomado	
  de	
  Halter	
  et	
  al,	
  2017)	
  
	
  
La	
   velocidad	
   del	
   aumento	
   de	
   la	
   población	
   envejecida	
   no	
   tiene	
   precedentes,	
   principalmente	
   en	
  
países	
  en	
  vías	
  de	
  desarrollo	
  en	
   los	
  que	
  es	
  aún	
  mayor.	
   Los	
  determinantes	
  que	
  han	
   influido	
  en	
  el	
  
envejecimiento	
   de	
   la	
   población	
   son	
   las	
   reducciones	
   exitosas	
   en	
   la	
   fertilidad,	
   el	
   aumento	
   en	
   la	
  
sobrevida	
  de	
  niños	
  e	
  infantes	
  y	
  una	
  mejoría	
  importante	
  en	
  la	
  expectativa	
  de	
  vida	
  en	
  personas	
  de	
  
mayores	
  edades.	
  Al	
  menos	
  el	
  50%	
  de	
  la	
  población	
  mundial	
  vive	
  en	
  regiones	
  en	
  las	
  cuales	
  las	
  tasas	
  
de	
   fertilidad	
   han	
   disminuido	
   a	
   2.1	
   niños	
   por	
   cada	
   mujer	
   adulta	
   (United	
   Nations	
   WFP,	
   2015).	
  
Asociado	
  a	
   lo	
  anterior,	
   la	
  expectativa	
  de	
  vida	
  humana	
  también	
  ha	
  aumentado	
  dramáticamente	
  a	
  
través	
   del	
   siglo	
   XX	
   (Christensen	
   et	
   al,	
   2009).	
   El	
   aumento	
   en	
   la	
   expectativa	
   de	
   vida	
   se	
   atribuye	
  
principalmente	
  a	
  una	
  mejor	
  sobrevida	
  en	
  los	
  adultos,	
  con	
  aumentos	
  de	
  la	
  expectativa	
  en	
  pacientes	
  
mayores	
   de	
   60	
   años	
   y	
   80	
   años	
   (Rau	
   et	
   al,	
   2008).	
   Estos	
   aumentos	
   en	
   la	
   expectativa	
   de	
   vida	
   en	
  
poblaciones	
  de	
  mayor	
  edad,	
  modificarán	
  en	
  un	
  futuro	
  la	
  estructura	
  de	
  los	
  grupos	
  de	
  mayor	
  edad.	
  
En	
   algunas	
   poblaciones,	
   la	
  migración	
   internacional	
   también	
   ha	
   tenido	
   un	
   rol	
   en	
   la	
  modificación	
  
estructurral,	
   tanto	
   en	
   la	
   distribución	
   de	
   la	
   edad,	
   como	
   la	
   del	
   género,	
   pero	
   generalmente,	
   la	
  
migración	
   ha	
   tenido	
   menos	
   impacto	
   que	
   la	
   reducción	
   en	
   la	
   tasa	
   de	
   fertilidad	
   y	
   la	
   tasa	
   de	
  
mortalidad	
  (Lesthaeghe	
  et	
  al	
  2000;	
  Balakrishnan,	
  2018).	
  	
  
	
  
Epidemiología	
  en	
  Costa	
  Rica	
  
Los	
   cambios	
   demográficos	
   que	
   actualmente	
   están	
   ocurriendo	
   en	
   Costa	
   Rica	
   y	
   los	
   que	
   han	
  
precedidos	
  en	
  las	
  últimas	
  décadas,	
  tendrán	
  implicaciones	
  socioeconómicas.	
  Hay	
  una	
  modificación	
  
poblacional	
  de	
  la	
  estructura	
  por	
  edad,	
  debido	
  al	
  aumento	
  de	
  la	
  esperanza	
  de	
  vida	
  y	
  al	
  descenso	
  del	
  
número	
  de	
  hijos	
  por	
  cada	
  mujer	
  adulta.	
  La	
  realidad	
  del	
  aumento	
  en	
  la	
  población	
  de	
  edad	
  avanzada	
  
	
   9	
  
es	
   secundaria	
   a	
   la	
   disminución	
   de	
   mortalidad,	
   que	
   permite	
   que	
   las	
   personas	
   lleguen	
   a	
   edades	
  
mayores.	
  (Fernandez,	
  2008)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
   4.	
   Pirámide	
   Poblacional	
   de	
   Costa	
   Rica	
   en	
   el	
   2019	
   y	
   proyección	
   al	
   2050	
   (Tomado	
   de	
   Population	
  
www.Pyramid.	
  Net)	
  
	
  
	
  
El	
  bono	
  demográfico	
  se	
   refiere	
  al	
  periodo	
  de	
  tiempo	
  en	
  el	
  que	
  aumenta	
   la	
  población	
  que	
  posee	
  	
  
edad	
  para	
  trabajar,	
  esto	
  se	
  ejemplifica	
  cuando	
  en	
  1970,	
  por	
  cada	
  100	
  personas	
  en	
  edad	
   laboral,	
  
había	
  otras	
  100	
  personas	
  que	
  requerían	
  cuido	
  o	
  eran	
  dependientes.	
  Actualmente,	
  esta	
  relación	
  es	
  
de	
   48	
   personas	
   dependientes	
   por	
   cada	
   100	
   personas	
   en	
   edad	
   de	
   trabajar,	
   por	
   lo	
   que	
   el	
   bono	
  
demográfico	
  se	
  modificó	
  favorablemente.	
  Esta	
  modificación	
  del	
  bono	
  demográfico,	
  que	
  inició	
  hace	
  
20	
   años,	
   produce	
   beneficios	
   ya	
   que	
   hay	
   más	
   perceptores	
   de	
   ingreso	
   y	
   las	
   familias	
   son	
   más	
  
pequeñas	
  (Fernandez	
  2008).	
  
Otro	
  término	
  denominado	
  “segundo	
  bono	
  demográfico”	
  depende	
  de	
  las	
  tasas	
  de	
  ahorro	
  por	
  parte	
  
de	
  los	
  trabajadores,	
  lo	
  cual	
  resulta	
  en	
  la	
  acumulación	
  que	
  logre	
  cubrir	
  las	
  necesidades	
  durante	
  la	
  
vejez	
  y	
  la	
  caída	
  de	
  los	
  ingresos	
  laborales.	
  Para	
  que	
  esto	
  ocurra,	
  la	
  constancia	
  de	
  las	
  tasas	
  de	
  ahorro	
  
debe	
  mantenerse	
  o	
  incrementarse	
  ante	
  la	
  evidencia	
  de	
  un	
  aumento	
  en	
  esperanza	
  de	
  vida.	
  A	
  pesar	
  
de	
  la	
  conducta	
  de	
  la	
  población	
  actual,	
  este	
  segundo	
  bono	
  demográfico	
  no	
  está	
  ocurriendo	
  debido	
  
a	
  la	
  mayor	
  esperanza	
  de	
  vida,	
  y	
  por	
  ende,	
  aumenta	
  el	
  periodo	
  que	
  vive	
  posterior	
  a	
  la	
  edad	
  laboral.	
  
Esta	
   situación	
   empeora	
   tomando	
   en	
   cuenta	
   la	
   ausencia	
   de	
   un	
   sistema	
   de	
   pensiones	
   bien	
  
establecido	
  y	
  la	
  falta	
  de	
  incentivos	
  para	
  continuar	
  laborando.	
  Actualmente,	
  el	
  6%	
  de	
  la	
  población	
  
	
   10	
  
costarricense	
   o	
   su	
   equivalente,	
   280,000	
   personas,	
   tienen	
   65	
   años	
   o	
  más.	
   Epidemiológicamente	
  
permite	
  prever	
  que	
  para	
  el	
  2025	
   las	
  personas	
  de	
  esta	
  población	
  serán	
  el	
  11.5%	
  de	
   la	
  población,	
  
600,000	
  personas	
  (Fernandez,	
  2008).	
  	
  
Esta	
   proyección	
   poblacional	
   se	
   explica	
   por	
   la	
   disminución	
   de	
   la	
  mortalidad	
   y	
   el	
   aumento	
   de	
   la	
  
expectativa	
  de	
  vida.	
  En	
  este	
  momento,	
  la	
  esperanza	
  de	
  vida	
  aumentó	
  de	
  46.9	
  años	
  en	
  1930	
  a	
  77.7	
  
años	
  en	
  el	
  2000	
  y,	
  actualmente	
  es	
  de	
  79.2	
  años.	
  El	
  dato	
  anterior	
  corresponde	
  a	
  las	
  personas	
  que	
  
nacieron	
  en	
  1943	
  o	
  antes.	
  
Con	
  respecto	
  al	
  aumento	
  de	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor,	
  en	
  el	
  año	
  1950,	
  53%	
  de	
  los	
  varones	
  y	
  56%	
  
de	
  las	
  mujeres	
  sobrevivían	
  hasta	
  los	
  65	
  años.	
  En	
  1980,	
  75%	
  de	
  los	
  hombres	
  y	
  85%	
  de	
  la	
  población	
  
femenina	
  lograba	
  llegar	
  a	
  los	
  65	
  años.	
  En	
  este	
  momento,	
  la	
  proporción	
  descrita	
  muestra	
  que	
  este	
  
fenómeno	
  ocurre	
  en	
  el	
  83%	
  de	
  hombres	
  y	
  90%	
  de	
   las	
  mujeres,	
  este	
  cambio	
  demográfico	
  ocurre	
  
principalmente	
   a	
   la	
   disminución	
   de	
   la	
   mortalidad	
   infantil	
   y	
   la	
   mortalidad	
   en	
   edades	
   jóvenes	
  
(Fernandez	
  2008).	
  	
  
No	
   solamente	
   se	
   ha	
   engrosado	
   esta	
   la	
   población	
   mayor	
   a	
   65	
   años,	
   ha	
   aumentado	
   también	
   la	
  
esperanza	
  de	
   vida	
   de	
   esta	
   porción	
  de	
   la	
   población,	
   traduciéndose	
   en	
  que	
   logran	
   vivir	
  más	
   años	
  
después	
  de	
   los	
  65,	
  es	
  decir,	
  que	
  hay	
   también	
  un	
  aumento	
  en	
   la	
  proporción	
  de	
  personas	
  adultas	
  
mayores	
  que	
  logran	
  alcanzar	
  edades	
  avanzadas	
  (Fernandez	
  2008).	
  	
  
Otro	
  motivo	
  que	
  explica	
  el	
  aumento	
  de	
  la	
  población	
  mayor	
  a	
  65	
  años	
  fue	
  el	
  fenómeno	
  ocurrido	
  en	
  
1950	
   en	
   el	
   cual	
   hubo	
   un	
   aumento	
   de	
   la	
   natalidad.	
   La	
   tasa	
   bruta	
   de	
   natalidad,	
   que	
   significa	
   el	
  
número	
  de	
  nacimientos	
  por	
  cada	
  1000	
  personas	
  durante	
  este	
  periodo,	
  fue	
  superior	
  a	
  45	
  por	
  cada	
  
1000	
   personas.	
   El	
   promedio	
   de	
   hijos	
   por	
   cada	
  mujer	
   adulta	
   alcanzó	
   el	
   7.1	
   hijos	
   por	
  mujer.	
   De	
  
forma	
  contraria,	
  las	
  generaciones	
  siguientes	
  procrearon	
  menos	
  hijos	
  por	
  mujer	
  (Fernandez	
  2008).	
  	
  
Finalmente,	
  una	
  última	
  explicación	
  del	
  envejecimiento	
  poblacional	
  incluye	
  que	
  como	
  consecuencia	
  
de	
   la	
   disminución	
   del	
   número	
   de	
   hijos	
   promedio	
   por	
   cada	
   mujer,	
   el	
   número	
   de	
   nacimientos	
  
anuales	
  ha	
  disminuido	
  consecuentemente,	
  fenómeno	
  que	
  es	
  más	
  evidente	
  en	
  la	
  última	
  década.	
  La	
  
tasa	
  global	
  de	
  fecundidad,	
  o	
  el	
  número	
  de	
  niños	
  hijos	
  en	
  promedio	
  por	
  cada	
  mujer	
  disminuyó	
  de	
  
7.1	
  en	
  1961,	
  hasta	
  3.6	
  en	
  1976.	
  Esto	
  se	
  mantuvo	
  de	
  forma	
  similar	
  hasta	
  el	
  año	
  1986,	
  a	
  partir	
  del	
  
cual	
   la	
  tasa	
  global	
  de	
  fecundidad	
  disminuyó	
  de	
  forma	
  importante	
  hasta	
  presentarse	
  actualmente	
  
como	
   1.96	
   hijos	
   por	
   mujer;	
   lo	
   anterior	
   implica	
   que	
   ocurrirá	
   una	
   tasa	
   inferior	
   en	
   el	
   nivel	
   de	
  
reemplazo	
   poblacional	
   que,	
   aunque	
   ocurrirá	
   paulatinamente,	
   no	
   afectará	
   el	
   aumento	
   en	
   la	
  
proporción	
  de	
  personas	
  mayores	
  de	
  65	
  o	
  más	
  años	
  (Fernandez	
  2008).	
  
	
   11	
  
Sección	
  II	
  
	
  
Consideraciones	
  farmacológicas	
  en	
  el	
  paciente	
  adulto	
  mayor	
  
	
  
La	
  ciencia	
  de	
  la	
  farmacología	
  geriátrica	
  dista	
  de	
  ser	
  comprendida	
  de	
  forma	
  completa.	
  Un	
  abordaje	
  
dogmático	
   que	
   involucre	
   todos	
   los	
   principios	
   aceptados	
   y	
   aplicados	
   a	
   la	
   farmacología	
   geriátrica	
  
con	
  respecto	
  a	
   la	
  prescripción	
  probablemente	
  es	
   inapropiado,	
  por	
  ejemplo,	
  el	
   riesgo	
  de	
   lesiones	
  
asociadas	
  a	
   caídas	
  en	
  adultos	
  mayores	
   con	
  el	
  uso	
  de	
  benzodiazepinas	
  de	
  vida	
  media	
   corta	
  y	
   los	
  
hipnóticos	
  no	
  benzodiacepínicos,	
  podrían	
  causar	
  de	
  forma	
  similar	
  a	
  la	
  misma	
  tasa	
  de	
  lesiones	
  que	
  
las	
  benzodiazepinas	
  de	
  vida	
  media	
  prolongado	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  Estas	
  observaciones	
  modifican	
  
las	
  probabilidades,	
  de	
  lo	
  que	
  uno	
  podría	
  esperar	
  hacer,	
  acerca	
  de	
  los	
  cambios	
  farmacológicos	
  que	
  
ocurren	
   con	
   la	
   edad.	
   Schwartz	
   describe	
   “Los	
   factores	
   clínicos	
   como	
   la	
   enfermedad,	
   el	
   estado	
  
funcional,	
  medicamentos	
  concomitantes,	
   ingesta	
  dietética,	
  y	
  estilo	
  de	
  vida	
  pueden	
  tener	
  efectos	
  
modificadores	
   mayores	
   que	
   con	
   lleven	
   una	
   mayor	
   variabilidad	
   en	
   el	
   aclaramiento	
   de	
  
medicamentos	
  y	
  sus	
  efectos	
  que	
  basados	
  puramente	
  en	
  el	
  envejecimiento”	
  (Schwartz,	
  2007).	
  
Actualmente,	
   hay	
   mucha	
   controversia	
   acerca	
   de	
   la	
   aplicabilidad	
   de	
   los	
   datos	
   brindados	
   por	
   la	
  
farmacogenética	
   en	
   lo	
   que	
   respecta	
   a	
   una	
   prescripción	
   dirigida	
   a	
   adultos	
   mayores,	
   las	
   dosis	
  
modificadas	
   por	
   la	
   farmacogenética	
   tienen	
   alto	
   potencial	
   e	
   impresionan	
   ser	
   promisorias	
   para	
  
lograr	
  mayor	
  eficacia	
  y	
  seguridad	
  en	
  la	
  farmacoterapia	
  geriátrica	
  del	
  futuro	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017);	
  sin	
  
embargo,	
  con	
  los	
  datos	
  actuales	
  impresiona	
  que	
  es	
  necesario	
  considerar	
  la	
  heterogeneidad	
  de	
  los	
  
individuos	
  mayores,	
  el	
  envejecimiento,	
  cómo	
  envejecen,	
  sus	
  comorbilidades	
  y	
  el	
  uso	
  concomitante	
  
de	
   drogas	
   que	
   dificultan	
   una	
   prescripción	
  más	
   acertada	
   de	
   varios	
   de	
   los	
  medicamentos	
   que	
   se	
  	
  
utilizan	
   regularmente.	
   Es	
   por	
   lo	
   anterior	
   que	
   es	
   de	
   suma	
   importancia	
   tener	
   conocimiento	
   de	
   la	
  
farmacocinética	
   y	
   de	
   la	
   farmacodinamia,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   realizar	
   aproximaciones	
   más	
   eficaces	
   y	
  
seguras.	
  
La	
  farmacocinética	
  se	
  refiere	
  a	
  la	
  forma	
  en	
  que	
  el	
  cuerpo	
  modifica	
  un	
  medicamento	
  posterior	
  a	
  su	
  
administración.	
   Tradicionalmente,	
   la	
   farmacocinética	
   considera	
   la	
   absorción	
   de	
   la	
   droga,	
   la	
  
distribución	
  en	
  los	
  diferentes	
  compartimentos	
  a	
  través	
  del	
  cuerpo,	
  su	
  metabolismo	
  hepático	
  y	
  su	
  
eliminación	
   a	
   través	
  de	
   los	
   riñones,	
   no	
  obstante,	
   los	
   cambios	
   en	
  el	
   volumen	
  de	
  distribución	
  del	
  
medicamento,	
  su	
  metabolismo	
  y	
  aclaramiento,	
  impactan	
  de	
  forma	
  importante	
  su	
  concentración	
  a	
  
nivel	
  corporal.	
  La	
  composición	
  corporal	
  se	
  ve	
  modificada	
  por	
  el	
  envejecimiento,	
  disminuye	
  la	
  masa	
  
	
   12	
  
magra	
   y	
   aumenta	
   el	
   depósito	
   de	
   masa	
   grasa,	
   lo	
   que	
   implica	
   un	
   cambio	
   en	
   el	
   volumen	
   de	
  
distribución	
  del	
  medicamento	
  debido	
  a	
  esta	
  modificación	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
La	
  farmacocinética	
  también	
  depende	
  de	
  la	
  ruta	
  de	
  administración,	
  aunque	
  hay	
  conocimiento	
  de	
  su	
  
relación	
   en	
   la	
   concentración	
   plasmática	
   de	
   un	
  medicamento	
   posterior	
   a	
   una	
   dosis	
   parenteral	
   o	
  
enteral,	
   la	
   cual	
  podría	
  diferirse	
  particularmente	
  en	
  pacientes	
  mayores	
  que	
   tienen	
  características	
  
adicionales	
   como	
  multimorbilidad,	
   trastorno	
  de	
   la	
   función	
   intestinal,	
   tipo	
  de	
  dieta,	
  desnutrición,	
  
medicamentos	
  concomitantes	
  a	
  nivel	
  general,	
  el	
  efecto	
  de	
  los	
  medicamentos	
  concomitantes	
  en	
  el	
  
tránsito	
  intestinal	
  y	
  las	
  alteraciones	
  químicas	
  como	
  el	
  uso	
  concomitante	
  de	
  inhibidores	
  de	
  bomba	
  
de	
   protones	
   que	
   se	
   administran	
   previamente.	
   El	
   tiempo	
   y	
   la	
   frecuencia	
   también	
   afectan	
   la	
  
concentración	
  meta	
  del	
  medicamento	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Adicionalmente,	
   cada	
   medicamento	
   tiene	
   un	
   perfil	
   farmacocinético	
   basado	
   en	
   parámetros	
  
específicos	
  como	
  la	
  edad,	
  sexo,	
  peso,	
  índice	
  de	
  masa	
  corporal,	
  función	
  hepática	
  y	
  función	
  renal.	
  La	
  
variable	
  del	
  sexo	
  está	
  probablemente	
  más	
  relacionada	
  a	
  la	
  composición	
  del	
  cuerpo,	
  sin	
  embargo,	
  
este	
  ítem	
  es	
  una	
  importante	
  variable	
  por	
  considerar	
  en	
  los	
  estudios	
  en	
  los	
  cuales	
  no	
  se	
  cuente	
  con	
  
los	
  parámetros	
  de	
  composición	
  corporal.	
  A	
  partir	
  de	
  lo	
  descrito,	
  en	
  general,	
  la	
  farmacocinética	
  de	
  
la	
   mayoría	
   de	
   medicamentos	
   en	
   los	
   adultos	
   mayores	
   no	
   ha	
   sido	
   estudiada	
   de	
   forma	
  
suficientemente	
  detallada	
  como	
  para	
  recomendar	
  su	
  uso	
  o	
  al	
  menos	
  corregir	
  las	
  dosis	
  en	
  el	
  adulto	
  
mayor	
   y	
   en	
   el	
   muy	
   mayor,	
   por	
   lo	
   tanto,	
   tener	
   suficiente	
   conocimiento	
   en	
   los	
   principios	
  
farmacocinéticos	
   (absorción,	
   distribución,	
   metabolismo	
   y	
   eliminación)	
   permite	
   realizar	
  
predicciones	
   razonables	
   a	
   la	
   hora	
   de	
   tomar	
   una	
   decisión	
   acerca	
   de	
   la	
   dosis	
   y	
   el	
   tiempo	
   de	
  
administración	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
	
  
Absorción	
  de	
  medicamentos	
  por	
  vía	
  enteral	
  
La	
   absorción	
   del	
   medicamento	
   prácticamente	
   permanece	
   sin	
   cambios	
   con	
   el	
   envejecimiento	
  
(Halter	
  et	
  al,	
  2017;	
  Rosen	
  et	
  al,	
  2016).	
  La	
  absorción	
  engloba	
  el	
  ingreso	
  del	
  medicamento	
  y	
  su	
  paso	
  
a	
   la	
   circulación	
   sistémica	
  mediante	
  procesos	
  que	
  permiten	
   su	
   liberación	
  y	
   su	
   llegada	
  al	
   torrente	
  
sanguíneo;	
  se	
  encuentra	
  modificada	
  por	
  factores	
  propios	
  de	
  los	
  medicamentos	
  (hidrosolubilidad,	
  
coeficiente	
   de	
   reparto	
   y	
   peso	
   molecular),	
   así	
   como	
   las	
   características	
   de	
   la	
   zona	
   de	
   absorción	
  
(superficie	
  disponible,	
  flujo	
  sanguíneo,	
  permanencia	
  o	
  tiempo	
  de	
  contacto,	
  permeabilidad	
  y	
  pH	
  del	
  
lugar	
  de	
  absorción)	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015);	
  sin	
  embargo,	
  la	
  modificación	
  más	
  llamativa,	
  ocurre	
  en	
  
el	
   intestino	
   de	
   los	
   adultos	
   mayores,	
   ya	
   que	
   puede	
   haber	
   cambios	
   en	
   la	
   concentración	
   pico	
   de	
  
	
   13	
  
algunos	
   medicamentos,	
   lo	
   que	
   afecta	
   su	
   eficacia	
   (por	
   ejemplo,	
   medicamentos	
   que	
   requieren	
  
lograr	
  una	
  concentración	
  máxima	
  (Cmax)	
  rápidamente).	
  Estos	
  cambios	
  son:	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  	
  
1. Disminución	
  de	
  la	
  motilidad	
  gastrointestinal	
  aumentando	
  la	
  absorción	
  de	
  medicamentos.	
  
2. Disminución	
   del	
   flujo	
   sanguíneo	
   gastrointestinal	
   disminuyendo	
   la	
   absorción	
   de	
  
medicamentos.	
  
3. Aumento	
   de	
   la	
   proporción	
   de	
   medicamentos	
   que	
   son	
   absorbidos	
   y	
   posteriormente	
  
metabolizados	
  por	
   la	
   I	
   fase	
  hepática	
   (lo	
   cual	
   se	
   puede	
   ver	
   en	
   el	
   caso	
  de	
  nitratos	
   y	
   beta	
  
bloqueadores	
  lipofílicos).	
  
4. La	
   reducción	
   en	
   la	
   secreción	
   ácida	
   gástrica	
   causa	
   un	
   pH	
  más	
   alcalino,	
   lo	
   que	
   reduce	
   la	
  
absorción	
  de	
  algunos	
  medicamentos	
  específicos.	
  
5. Disfagia	
  o	
  dificultad	
  para	
  ingerir	
  las	
  cápsulas,	
  lo	
  cual	
  conlleva	
  a	
  una	
  absorción	
  errática	
  del	
  
medicamento.	
  
6. Desnutrición	
   o	
   aporte	
   nutricional	
   inconsistente,	
   que	
   produzca	
   una	
   alteración	
   en	
   la	
  
absorción,	
  tanto	
  de	
  los	
  medicamentos	
  lipofílicos	
  como	
  de	
  los	
  hidrosolubles.	
  
7. La	
  utilización	
  de	
  sondas	
  de	
  alimentación	
  modifican	
  la	
  velocidad	
  y	
  extensión	
  de	
  la	
  absorción	
  
de	
  medicamentos.	
  
8. Alteraciones	
   en	
   la	
   absorción	
   debido	
   al	
   uso	
   de	
   medicamentos	
   concomitantes	
   como	
  
antiácidos	
  e	
  inhibidores	
  de	
  bomba	
  de	
  protones	
  
Absorción	
  de	
  medicamentos	
  por	
  vía	
  intramuscular	
  
En	
   la	
   población	
   adulta	
   mayor	
   las	
   alteraciones	
   farmacocinéticas	
   ocurren	
   por	
   dos	
   factores:	
   la	
  
disminución	
  del	
  gasto	
  cardiaco	
  y	
   la	
  redistribución	
  corporal,	
  principalmente	
  por	
   la	
  disminución	
  de	
  
la	
   masa	
   muscular.	
   La	
   menor	
   superficie	
   de	
   masa	
   muscular	
   condiciona	
   a	
   lesiones	
   nerviosas	
  
secundarias	
   a	
   la	
   administración	
   del	
   medicamento,	
   asimismo,	
   existe	
   una	
   mayor	
   sensibilidad	
   al	
  
dolor.	
   La	
   presencia	
   de	
   enfermedades	
   circulatorias	
   como	
   la	
   arterioesclerosis,	
   disminuye	
   el	
   flujo	
  
sanguíneo	
   a	
   nivel	
   local,	
   por	
   lo	
   que	
   la	
   absorción	
   del	
  medicamento	
   podría	
   retrasarse	
   o	
   incluso	
   la	
  
proporción	
   de	
   la	
   droga	
   que	
   se	
   absorbe	
   sería	
   menor	
   (Abizanda	
   et	
   al,	
   2015).	
   Por	
   lo	
   tanto,	
   la	
  
absorción	
  de	
  los	
  medicamentos	
  administrados	
  de	
  forma	
  intramuscular	
  es	
  impredecible,	
  por	
  lo	
  que	
  
dicha	
  ruta	
  debe	
  evitarse	
  en	
  este	
  grupo	
  poblacional.	
  (Rosen	
  et	
  al,	
  2016).	
  
	
  
	
  
	
  
	
   14	
  
Absorción	
  de	
  medicamentos	
  por	
  vía	
  transdérmica:	
  
La	
  vía	
  transdérmica	
  permite	
  una	
  absorción	
  lenta	
  y	
  continua,	
  lo	
  cual	
  es	
  una	
  ventaja	
  en	
  comparación	
  
a	
  la	
  administración	
  de	
  medicamentos	
  por	
  vía	
  oral;	
  sin	
  embargo,	
  las	
  limitaciones	
  de	
  esta	
  vía	
  están	
  
asociadas	
   a	
   la	
   alteración	
   de	
   su	
   movilidad	
   a	
   través	
   de	
   la	
   piel	
   (debido	
   a	
   su	
   adelgazamiento	
   y	
  
disminución	
   del	
   tejido	
   celular	
   subcutáneo),	
   disminuyendo	
   su	
   biodisponibilidad	
   y	
   causando	
   una	
  
baja	
  probabilidad	
  de	
  efectos	
  sistémicos	
  de	
  medicamentos	
  que	
  se	
  administran	
  por	
  este	
  mecanismo	
  
en	
   dosis	
   relativamente	
   bajas	
   (por	
   ejemplo,	
   nitroglicerina,	
   nicotina,	
   fentanilo,	
   rivastigmina,	
  
clonidina).	
  Otro	
   efecto	
   secundario	
  de	
   la	
   colocación	
  de	
  parches	
  de	
   absorción	
   transdérmica,	
   es	
   la	
  
aparición	
  de	
  irritaciones	
  a	
  nivel	
  local	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
En	
   pacientes	
   con	
   deterioro	
   cognitivo	
   avanzado,	
   alto	
   compromiso	
   funcional,	
   síndrome	
   de	
  
encamamiento	
   entre	
   otros	
   casos,	
   el	
   uso	
   de	
  medicamentos	
   por	
   vía	
   oral	
   es	
   complejo,	
   por	
   lo	
   que	
  
cada	
  vez	
  más	
  se	
  requiere	
  el	
  uso	
  de	
  medicamentos	
  con	
  absorción	
  subcutánea	
  o	
  intramuscular.	
  Es	
  
importante	
   tomar	
   en	
   cuenta	
   la	
   ausencia	
   de	
   estudios	
   en	
   farmacocinética	
   y	
   farmacodinámica	
   de	
  
medicamentos	
  para	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor,	
  así	
  como	
  la	
  modificación	
  de	
  	
  la	
  absorción	
  a	
  través	
  
del	
  sistema	
  linfático,	
  la	
  cual	
  presenta	
  modificaciones	
  asociadas	
  al	
  envejecimiento	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  
2015).	
  
	
  
Absorción	
  de	
  medicamentos	
  por	
  vía	
  rectal:	
  
Es	
  una	
  administración	
  que	
  presenta	
  varios	
  problemas,	
  como	
  por	
  ejemplo,	
  la	
  absorción	
  y	
  por	
  ende,	
  
una	
   biodisponibilidad	
   errática.	
   La	
   posibilidad	
   de	
   conocer	
   con	
   certeza	
   qué	
   proporción	
   de	
  
medicamentos	
   ha	
   sido	
   absorbido,	
   no	
   es	
   posible.	
   Asimismo,	
   en	
   la	
   población	
   adulta	
   mayor	
   la	
  
presencia	
  de	
  patologías	
  a	
  nivel	
  anorrectal	
  es	
  muy	
   frecuente,	
  por	
   lo	
  que	
   la	
  utilización	
  de	
  esta	
  vía	
  
puede	
  afectar	
  a	
  la	
  adherencia	
  al	
  tratamiento	
  debido	
  al	
  dolor	
  e	
  incomodidad.	
  Aunque	
  la	
  mayoría	
  de	
  
los	
  médicos	
  prescriptores	
  no	
  prefieren	
  su	
  uso,	
  algunos	
  pacientes	
  ancianos	
  lo	
  solicitan,	
  por	
  lo	
  que	
  
puede	
  valorarse	
  su	
  utilización	
  si	
  no	
  hay	
  contra	
  indicaciones	
  o	
  reservas	
  al	
  respecto	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  
2015).	
  
	
  
Distribución:	
  
Se	
   refiere	
   al	
   sitio	
   de	
   distribución	
   del	
   medicamento	
   posterior	
   a	
   que	
   el	
   medicamento	
   sea	
  
administrado	
   de	
   forma	
   parenteral	
   o	
   enteral,	
   absorbido	
   y	
   con	
   paso	
   a	
   través	
   del	
   hígado	
   para	
   su	
  
metabolismo.	
  El	
  volumen	
  de	
  distribución	
  se	
  estima	
  o	
  calcula	
  utilizando	
  una	
   fórmula	
  matemática	
  
	
   15	
  
en	
  la	
  que	
  la	
  cantidad	
  de	
  droga	
  en	
  el	
  cuerpo	
  medida	
  en	
  miligramos	
  se	
  divide	
  sobre	
  la	
  concentración	
  
de	
  droga	
  medida	
  en	
  un	
  fluido	
  biológico.	
  
	
  
	
  
Figura	
  5.	
  Cálculo	
  del	
  volumen	
  de	
  distribución.	
  (Tomado	
  de	
  Balakrishnan,	
  2018)	
  
	
  
Algunos	
   medicamentos	
   se	
   distribuyen	
   de	
   forma	
   amplia	
   en	
   los	
   tejidos	
   y	
   fluidos	
   corporales	
  
utilizando	
   difusión,	
   transporte	
   activo	
  mediante	
   bombas	
   como	
   la	
   bomba	
   P-­‐glicoproteína	
   y	
   otras	
  
bombas	
  ATPasas-­‐	
  dependiente	
  de	
  energía	
  que	
  se	
  observan	
  a	
  nivel	
   intestinal,	
   renal	
  y	
  en	
  cerebro,	
  
por	
  ejemplo.	
  Los	
  medicamentos	
  que	
  se	
  distribuyen	
  a	
  nivel	
  de	
  sistema	
  nervioso	
  central	
  para	
  ejercer	
  
su	
   actividad,	
   como	
   por	
   ejemplo	
   los	
   opiáceos,	
   requieren	
   pasar	
   a	
   través	
   de	
   la	
   barrera	
  
hematoencefálica	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
El	
  volumen	
  de	
  distribución	
  de	
  un	
  medicamento	
  es	
  afectado	
  por	
  su	
  naturaleza	
  hidrofílica	
  o	
  lipofílica	
  
(Rosen	
  et	
  al,	
  2016),	
  y	
  por	
   la	
  cantidad	
  y	
  proporción	
  de	
  agua	
  y	
  grasa	
  presente	
  en	
  el	
   sujeto	
  adulto	
  
mayor.	
  Los	
  cálculos	
  estándar	
  de	
  volumen	
  en	
  la	
  población	
  son	
  brindados	
  por	
   la	
   información	
  de	
  la	
  
casa	
   farmacéutica	
   que	
   desarrolla	
   ese	
   medicamento	
   durante	
   el	
   proceso	
   de	
   regulación,	
   sin	
  
embargo,	
   estos	
   usualmente	
   se	
   derivan	
   de	
   personas	
   jóvenes	
   y	
   saludables.	
   La	
   mayoría	
   de	
   los	
  
pacientes	
  adultos	
  mayores	
  tienen	
  volúmenes	
  de	
  distribución	
  diferentes	
  a	
  los	
  jóvenes,	
  debido	
  a	
  su	
  
diferente	
  composición	
  corporal.	
  Sin	
  tomar	
  en	
  cuenta	
  los	
  cambios	
  corporales	
  asociados	
  a	
  la	
  edad,	
  
el	
   volumen	
   de	
   distribución,	
   también	
   es	
   modificado	
   en	
   personas	
   con	
   deterioro	
   de	
   la	
   función	
  
hepática,	
   renal	
   y	
   cardiaca.	
   Estimar	
   el	
   volumen	
   de	
   distribución	
   utilizando	
   principios	
   básicos	
   de	
  
farmacología,	
   igualmente	
  no	
  permite	
  lograr	
   la	
  medida	
  de	
  una	
  dosis	
  apropiada	
  para	
  ser	
  prescrita,	
  
aún	
  asumiendo	
  que	
  logre	
  la	
  concentración	
  deseada	
  en	
  el	
  sitio	
  de	
  acción	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Uno	
   de	
   los	
   cambios	
   asociados	
   al	
   envejecimiento	
   se	
   trata	
   de	
   la	
  modificación	
   en	
   la	
   composición	
  
corporal	
  de	
   la	
  grasa	
  y	
  el	
  agua.	
  Aunado	
  a	
   lo	
  anterior,	
  dependiendo	
  de	
   las	
  características	
  químicas	
  
del	
  medicamento,	
  la	
  distribución	
  de	
  la	
  droga	
  se	
  ve	
  afectada.	
  Tanto	
  en	
  hombres	
  como	
  en	
  mujeres,	
  
conforme	
  el	
  cuerpo	
  envejece,	
  hay	
  un	
  declive	
  de	
  la	
  masa	
  muscular	
  y	
  aumenta	
  la	
  proporción	
  de	
  la	
  
grasa	
   corporal.	
   Para	
   los	
   medicamentos	
   que	
   se	
   distribuyen	
   a	
   nivel	
   sanguíneo,	
   el	
   volumen	
   de	
  
distribución	
   se	
   ve	
   reducido,	
   pero	
   los	
  medicamentos	
   liposolubles	
   son	
   distribuidos	
   de	
   una	
   forma	
  
más	
  amplia	
  comparados	
  a	
  una	
  persona	
  joven;	
  este	
  efecto	
  se	
  observa	
  principalmente	
  al	
  utilizar	
  las	
  
benzodiazepinas,	
  medicamentos	
  altamente	
  liposolubles,	
  por	
  lo	
  que	
  se	
  requiere	
  una	
  reducción	
  de	
  
su	
  dosis	
  en	
  los	
  adultos	
  mayores	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  Lo	
  anterior	
  implica	
  que	
  las	
  drogas	
  lipofílicas	
  
	
   16	
  
requerirían	
  dosis	
  mayores,	
  ya	
  que	
  se	
  van	
  a	
  distribuir	
  en	
  volúmenes	
  mayores	
  y	
  tendrán	
  un	
  período	
  
más	
   prolongado	
   para	
   alcanzar	
   concentraciones	
   estables	
   a	
   nivel	
   sanguíneo.	
   Tomando	
   en	
  
consideración	
   lo	
   anterior,	
   las	
   dosis	
   debe	
   disminuirse,	
   ya	
   que,	
   al	
   continuar	
   con	
   la	
   misma,	
   la	
  
concentración	
  sérica	
  de	
   las	
  benzodiacepinas	
  aumentaría,	
  teniendo	
   las	
  complicaciones	
  esperables	
  
de	
  esta	
  situación	
  (Rosen	
  et	
  al,	
  2016).	
  
El	
  proceso	
  del	
  envejecimiento	
  también	
  es	
  asociado	
  a	
  una	
  reducción	
  teórica	
  del	
  agua	
  corporal	
  total,	
  
la	
  cual	
  puede	
  afectar	
  el	
  volumen	
  de	
  distribución	
  de	
  los	
  medicamentos	
  hidrosolubles.	
  Los	
  adultos	
  
mayores,	
  en	
  general,	
   tienen	
  menor	
   síntesis	
  proteica,	
  principalmente	
  menos	
  albúmina,	
   la	
   cual	
  es	
  
un	
   ligando	
   para	
   varios	
   medicamentos	
   a	
   nivel	
   sanguíneo.	
   La	
   reducción	
   en	
   la	
   unión	
   proteica	
  
(albúmina	
  principalmente),	
   puede	
   resultar	
   en	
  un	
   aumento	
   en	
   la	
   concentración	
   libre	
   de	
  diversas	
  
drogas,	
  como	
  la	
  warfarina	
  y	
  los	
  salicilatos,	
  que	
  tienen	
  una	
  alta	
  unión	
  proteica	
  (Rosen	
  et	
  al,	
  2016).	
  
Conforme	
   aumenta	
   la	
   concentración	
   libre	
   de	
   varias	
   drogas,	
   en	
   comparación	
   con	
   las	
   unidas	
   a	
  
proteínas,	
  más	
  droga	
  se	
  encuentra	
  disponible	
  para	
  acceder	
  y	
  unirse	
  a	
  diferentes	
  receptores	
  o	
  para	
  
atravesar	
   diversas	
  membranas,	
   aumentando	
   el	
   efecto	
   farmacológico	
   en	
   el	
   individuo	
   envejecido	
  
(Halter	
  J	
  et	
  al,	
  2017).	
  Es	
  importante	
  considerar	
  que	
  hay	
  cambios	
  asociados	
  al	
  envejecimiento	
  en	
  lo	
  
que	
   respecta	
   al	
   aumento	
   de	
   la	
   permeabilidad	
   de	
   la	
   barrera	
   hematoencefálica,	
   por	
   lo	
   que	
   la	
  
concentración	
   de	
   algunos	
   medicamentos,	
   cuya	
   fracción	
   libre	
   es	
   mayor,	
   pondrían	
   al	
   sistema	
  
nervioso	
  central	
  en	
  riesgo	
  de	
  efectos	
  deletéreos,	
  tomando	
  en	
  cuenta	
  su	
  susceptibilidad	
  (Rosen	
  et	
  
al,	
  2016).	
  Sin	
  embargo,	
  en	
  estas	
  situaciones,	
  un	
  aumento	
  en	
  la	
  fracción	
  libre	
  resulta	
  también	
  en	
  un	
  
aumento	
  de	
  la	
  excreción,	
  por	
  lo	
  que	
  es	
  esperable	
  que	
  las	
  concentraciones	
  vuelvan	
  a	
  la	
  normalidad,	
  
con	
  una	
  disminución	
  de	
  la	
  concentración	
  total,	
  la	
  cual	
  es	
  medida	
  mediante	
  ensayos	
  de	
  laboratorio	
  
automáticos	
  que	
  pueden	
  reflejar	
  este	
  efecto.	
  Un	
  ejemplo	
  de	
  este	
  mecanismo	
  fue	
  observado	
  en	
  un	
  
estudio	
   de	
   farmacología	
   clínica	
   adecuadamente	
   conducido	
   que	
   deseaba	
   medir	
   la	
   cantidad	
   del	
  
aclaramiento	
  de	
  la	
  fenitoína	
  en	
  el	
  anciano,	
  el	
  cual	
  evidenció	
  que	
  aunque	
  hay	
  una	
  leve	
  tendencia	
  a	
  
la	
  disminución	
  del	
  aclaramiento	
  de	
  este	
  medicamento	
  libre	
  en	
  los	
  adultos	
  mayores,	
  esta	
  tendencia	
  
no	
  fue	
  significativa	
  (Wright	
  et	
  al,	
  2010).	
  Este	
  estudio	
  también	
  demuestra,	
  la	
  importancia	
  de	
  medir	
  
las	
   concentraciones	
   libres	
   de	
   medicamentos	
   cuando	
   son	
   altamente	
   unidos	
   a	
   proteínas	
  
(Balakrishnan,	
  2018).	
  	
  
Todos	
  estos	
  efectos	
  pueden	
  influenciar	
  cómo	
  se	
  distribuye	
  un	
  medicamento	
  y	
  el	
  efecto	
  resultante	
  
de	
  las	
  concentraciones	
  en	
  plasma.	
  Al	
  no	
  tomar	
  en	
  cuenta	
  los	
  cambios	
  del	
  volumen	
  de	
  distribución	
  
en	
  lo	
  que	
  respecta	
  a	
  cambios	
  en	
  la	
  dosis	
  administrada,	
  es	
  cuando	
  pueden	
  ocurrir	
  efectos	
  adversos	
  
asociados	
  a	
  medicamentos	
  o	
  efectos	
  farmacológicos	
  no	
  deseados;	
  por	
  ejemplo,	
  si	
  el	
  volumen	
  de	
  
	
   17	
  
distribución	
   de	
   una	
   droga	
   es	
   esperable,	
   entonces	
   la	
   dosis	
   de	
   carga	
   necesaria	
   para	
   lograr	
   una	
  
concentración	
  sanguínea	
  deseada,	
  debe	
  tomar	
  en	
  cuenta	
  la	
  vida	
  media	
  de	
  la	
  droga	
  (el	
  tiempo	
  que	
  
se	
  requiere	
  para	
  que	
  la	
  concentración	
  sanguínea	
  de	
  un	
  medicamento	
  disminuya	
  un	
  50%),	
  ya	
  que	
  la	
  
misma	
  puede	
  sufrir	
  una	
  modificación.	
  Si	
  no	
  se	
  consideran	
  este	
  tipo	
  de	
  cambios,	
  puede	
  resultar	
  en	
  
toxicidad	
   por	
   drogas	
   como	
   se	
   observa,	
   por	
   ejemplo,	
   con	
   las	
   dosis	
   de	
   carga	
   de	
   la	
   digoxina.	
   Los	
  
cambios	
  en	
  la	
  vida	
  media	
  de	
  una	
  droga	
  en	
  particular	
  también	
  determinan	
  el	
  régimen	
  específico	
  de	
  
prescripción	
   para	
   un	
   paciente	
   (Balakrishnan,2018).	
   Por	
   ejemplo,	
   si	
   un	
   medicamento	
   hidrofílico	
  
como	
   la	
   heparina	
   se	
   aumenta	
   en	
   dosis	
   en	
   el	
   caso	
   específico	
   de	
   una	
   falla	
   cardiaca	
   (volumen	
  
extracelular	
  aumentado),	
  ocurre	
  el	
  efecto	
  deletéreo,	
  como	
  un	
  sangrado	
   resultante.	
  En	
  el	
  mismo	
  
ejemplo,	
   al	
   brindar	
   la	
  misma	
   dosis	
   de	
  medicamento,	
   en	
   un	
   paciente	
   con	
   aumento	
   del	
   volumen	
  
extracelular,	
   no	
   es	
   posible	
   el	
   efecto	
   deseado,	
   por	
   el	
   aumento	
   del	
   volumen	
   de	
   distribución,	
  
asociado	
  a	
  la	
  enfermedad.	
  
La	
  vida	
  media	
  se	
  estima	
  mediante	
  el	
  siguiente	
  cálculo:	
  0.693	
  por	
  el	
  volumen	
  de	
  distribución,	
  todo	
  
esto	
  dividido	
  sobre	
  el	
  aclaramiento	
  del	
  medicamento.	
  	
  
	
  
Figura	
  6.	
  Aclaramiento	
  del	
  medicamento	
  (Adaptado	
  de	
  Balakrishnan	
  et	
  al,	
  2018)	
  
	
  
Considerar	
   cómo	
   es	
   que	
   se	
   modifica	
   el	
   volumen	
   de	
   distribución	
   de	
   una	
   droga	
   en	
   el	
   paciente	
  
anciano	
  es	
  un	
  importante	
  componente	
  que	
  ayuda	
  a	
  determinar	
  la	
  dosis	
  de	
  droga	
  apropiada	
  para	
  
cada	
  individuo.	
  Los	
  medicamentos	
  que	
  han	
  sido	
  estudiados	
  en	
  los	
  pacientes	
  adultos	
  mayores	
  para	
  
determinar	
   el	
   volumen	
   de	
   distribución	
   evidencian	
  modificaciones	
   debido	
   al	
   envejecimiento,	
   sin	
  
embargo,	
   los	
  estudios	
  clínicos	
  aleatorizados	
  han	
   incluido	
  pocas	
  de	
   las	
  drogas	
  que	
  usualmente	
  se	
  
utilizan	
  en	
  esta	
  población.	
  La	
  falta	
  o	
  ausencia	
  de	
  información,	
  hace	
  que	
  el	
  médico	
  prescriptor	
  de	
  
los	
  medicamentos	
  siga	
  la	
  premisa	
  de	
  iniciar	
  una	
  droga	
  lentamente	
  y	
  aumentarla	
  poco	
  a	
  poco	
  para	
  
alcanzar	
   una	
   meta	
   u	
   objetivo	
   clínicamente	
   relevante,	
   un	
   efecto	
   específico,	
   o	
   un	
   subrogado	
  
validado	
  correcto	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Metabolismo	
  
La	
  mayoría	
  de	
  las	
  reacciones	
  metabólicas	
  ocurren	
  a	
  nivel	
  hepático.	
  Una	
  porción	
  ocurre	
  en	
  la	
  pared	
  
intestinal,	
   la	
   corteza	
   renal	
   y	
   otros	
   órganos	
   como	
   el	
   corazón	
   y	
   pulmones.	
   Esto	
   lleva	
   a	
   cambios	
  
directos	
  e	
  indirectos	
  (principalmente	
  por	
  modificaciones	
  en	
  el	
  flujo	
  sanguíneo	
  a	
  nivel	
  hepático)	
  lo	
  
	
   18	
  
que	
   conlleva	
   a	
  modificaciones	
   significativas	
   en	
   el	
  metabolismo	
   de	
  medicamentos	
   (Balakrishnan,	
  
2018).	
  
Los	
  efectos	
  a	
  nivel	
  hepático	
  son	
  multifactoriales,	
  ya	
  que	
  el	
  hígado	
  sintetiza	
  proteínas	
  que	
  se	
  unen	
  
a	
  medicamentos,	
  sintetiza	
  enzimas	
  que	
  reducen	
  u	
  oxidan	
  las	
  drogas	
  para	
  metabolizarlas	
  e	
  incluye	
  
una	
  variedad	
  de	
  sustancias	
  químicas	
  que	
  se	
  unen	
  a	
  medicamentos	
  hidrosolubles	
  o	
   liposolubles	
  y	
  
que	
  impiden	
  su	
  aclaramiento	
  renal.	
  El	
  aclaramiento	
  de	
  una	
  droga	
  a	
  nivel	
  hepático	
  es	
  determinado	
  
por	
  el	
   flujo	
   sanguíneo	
  que	
  atraviesa	
  el	
   hígado,	
   el	
   cual	
   refleja	
   el	
   aporte	
  de	
   la	
  droga	
  al	
  mismo,	
   la	
  
fracción	
  libre	
  del	
  medicamento	
  a	
  nivel	
  sanguíneo	
  o	
  la	
  porción	
  que	
  se	
  encuentra	
  unida	
  a	
  proteínas	
  
plasmáticas	
   y	
   que	
   sean	
   capaces	
   de	
   interactuar	
   con	
   enzimas	
   hepáticas,	
   además	
   de	
   la	
   actividad	
  
intrínseca	
  de	
   las	
  enzimas	
  hepáticas	
  para	
  metabolizar	
   la	
  droga,	
   lo	
   cual	
   es	
   comúnmente	
   conocido	
  
como	
   el	
   aclaramiento	
   intrínseco.	
   El	
   aclaramiento	
   intrínseco	
   es	
   la	
   habilidad	
   del	
   hígado	
   para	
  
remover	
  una	
  droga	
  en	
  la	
  ausencia	
  de	
  limitaciones	
  de	
  flujo	
  sanguíneo	
  y	
  de	
  unir	
  el	
  medicamento	
  a	
  
células	
   o	
   proteínas	
   de	
   la	
   sangre,	
   ambos	
   afectados	
   por	
   la	
   disfunción	
   en	
   la	
   síntesis	
   proteica	
   o	
  
integridad	
  de	
  los	
  hepatocitos	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
	
  
	
  
Figura	
  7.	
  Aclaramiento	
  hepático	
  (Adaptado	
  de	
  Balakrishnan	
  et	
  al,	
  2018)	
  
	
  
Con	
  respecto	
  a	
  la	
  importancia	
  de	
  la	
  síntesis	
  proteica,	
  su	
  velocidad	
  disminuye	
  con	
  la	
  edad,	
  incluso	
  
en	
  ausencia	
  de	
  morbilidad.	
  Ahora	
  bien,	
  ésta	
  disminuye	
  todavía	
  más	
  cuando	
  asocia	
  enfermedades	
  
hepáticas	
   crónicas.	
   En	
   este	
   estado,	
   la	
   disminución	
   de	
   síntesis	
   de	
   proteínas	
   que	
   se	
   unan	
   a	
   una	
  
droga	
  produce	
  un	
  aumento	
  de	
  la	
  fracción	
  libre	
  de	
  la	
  misma.	
  Inicialmente,	
  siendo	
  mayor	
  la	
  fracción	
  
libre	
  de	
   la	
  droga,	
  es	
  esperable	
  que	
  atraviese	
  diversas	
  barreras,	
  membranas	
  sanguíneas	
  o	
  a	
  nivel	
  
renal	
   para	
   que	
   esta	
   fracción	
   sea	
   excretada.	
   Entre	
   mayor	
   sea	
   la	
   cantidad	
   de	
   medicamento	
  
administrado,	
   mayor	
   será	
   la	
   concentración	
   de	
   la	
   fracción	
   libre,	
   y	
   por	
   ende	
   también	
   lo	
   será	
   la	
  
cantidad	
   de	
   medicamento	
   aclarado	
   por	
   vía	
   renal.	
   A	
   pesar	
   de	
   lo	
   anterior,	
   esta	
   filtración	
   renal	
  
aumentada,	
  no	
  ocurre	
  de	
  forma	
  instantánea,	
  por	
  lo	
  que	
  la	
  población	
  en	
  cuestión	
  tiene	
  un	
  mayor	
  
riesgo	
   de	
   toxicidad	
   a	
   corto	
   plazo,	
   debido	
   a	
   las	
   altas	
   proporciones	
   de	
   metabolitos	
   activos	
   si	
   la	
  
capacidad	
  sintética	
  del	
  hígado	
  se	
  encuentra	
  alterada	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Con	
  respecto	
  al	
  proceso	
  metabólico	
  hepático,	
  el	
  hígado	
  ejecuta	
  varias	
  reacciones	
  para	
  completar	
  
la	
   transformación	
  metabólica	
   de	
   varios	
  medicamentos;	
   ésta	
   se	
   ve	
   alterada	
   si	
   se	
   encuentra	
   una	
  
disfunción	
  o	
  patología	
   crónica	
   a	
   ese	
  nivel.	
   Las	
   reacciones	
  de	
  oxidación	
  que	
   conforman	
   la	
   fase	
   I,	
  
	
   19	
  
pueden	
  ocurrir	
  mediante	
  oxidación,	
  reducción,	
  hidrólisis	
  u	
  otro	
  tipo	
  de	
  conversiones	
  químicas	
  que	
  
pueden	
   crear	
  metabolitos	
   activos	
   o	
   inactivos.	
   Si	
   la	
   capacidad	
  hepática	
   de	
   la	
   fase	
   I	
   se	
   encuentra	
  
alterada,	
  puede	
  ocurrir	
  que	
  aumente	
  o	
  disminuya	
  la	
  actividad	
  de	
  una	
  droga.	
  Las	
  reacciones	
  de	
  la	
  
fase	
  I	
  típicamente	
  involucran	
  las	
  enzimas	
  de	
  la	
  monoaminooxidasa	
  (CYP450)	
  y	
  del	
  citocromo	
  P450,	
  
las	
   cuales	
   tienen	
   distintos	
   roles	
   a	
   nivel	
   metabólico	
   (Halter	
   et	
   al,	
   2017).	
   La	
   mayoría	
   de	
   estas	
  
enzimas	
   están	
   en	
   el	
   hígado,	
   sin	
   embargo,	
   en	
   algunas	
   partes	
   a	
   través	
   del	
   cuerpo	
   hay	
   mayores	
  
concentraciones	
   de	
   éstas,	
   por	
   ejemplo,	
   en	
   el	
   riñón,	
   intestino,	
   cerebro	
   y	
   pulmón.	
   El	
   sistema	
   del	
  
CYP450	
   es	
   también	
   quien	
   faculta	
   varias	
   de	
   las	
   interacciones	
   entre	
   droga	
   y	
   droga,	
   debido	
   a	
   que	
  
varias	
  de	
  ellas	
  pueden	
  actuar	
  como	
  inductores	
  o	
  inhibidores	
  de	
  otras	
  drogas	
  metabolizadas	
  por	
  los	
  
mismos	
  mecanismos.	
  Lo	
  anterior	
   traduce	
  concentraciones	
  mayores	
  o	
  menores	
  de	
   las	
  esperables	
  
de	
   una	
   de	
   las	
   dos	
   drogas.	
   Otro	
   mecanismo	
   de	
   mucha	
   importancia	
   es	
   la	
   transformación	
   de	
  
prodrogas	
   (metabolitos	
   inactivos)	
   a	
   su	
   forma	
   activa,	
   mediante	
   metabolismo	
   de	
   la	
   fase	
   I	
  
(Balakrishnan,	
  2018).	
  
Las	
   reacciones	
  de	
   la	
   fase	
   II	
   ocurren	
  por	
   conjugación,	
  que	
  usualmente	
  ocurren	
  en	
  drogas	
   con	
  un	
  
peso	
  molecular	
  mayor	
  y	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  casos	
  el	
  efecto	
  en	
  ellas	
  es	
  de	
  inactivación,	
  lo	
  cual	
  lo	
  
diferencia	
   de	
   las	
   reacciones	
   de	
   fase	
   I,	
   que	
   producen	
   en	
   su	
  mayoría	
  metabolitos	
   activos.	
   	
   Ahora	
  
bien,	
  hay	
  algunos	
  medicamentos	
  que	
   requieren	
  ser	
  metabolizados	
   tanto	
  en	
   la	
   fase	
   I	
   como	
  en	
   la	
  
fase	
  II	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
La	
   alteración	
   de	
   un	
   proceso	
   metabólico	
   normal	
   puede	
   causar	
   efectos	
   significativos	
   en	
   la	
  
farmacocinética	
  de	
  una	
  droga.	
  Si	
  la	
  ruta	
  de	
  metabolismo	
  normal	
  es	
  enlentecida	
  de	
  alguna	
  forma,	
  
entonces	
   la	
   vida	
  media	
  de	
   la	
   droga	
  puede	
  prolongarse	
   y	
   su	
   concentración	
  plasmática	
   aumentar	
  
(principalmente	
   si	
   el	
   intervalo	
   entre	
   dosis	
   permanece	
   igual,	
   mientras	
   el	
   tiempo	
   de	
   eliminación	
  
aumenta).	
   De	
   lo	
   contrario,	
   si	
   el	
   proceso	
   se	
   acelera	
   de	
   alguna	
   u	
   otra	
   forma,	
   la	
   vida	
   media	
   del	
  
medicamento	
   se	
   reduciría	
   y	
   la	
  efectividad	
  de	
   la	
  misma	
   se	
  encontraría	
   reducida,	
   a	
  menos	
  que	
   la	
  
frecuencia	
  de	
  las	
  dosis	
  aumente	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
El	
  metabolismo	
  se	
  afecta	
  no	
  sólo	
  por	
  cambios	
  asociados	
  en	
  el	
  envejecimiento	
  o	
  patologías,	
  si	
  no	
  
por	
  el	
  estatus	
  nutricional,	
  el	
  consumo	
  de	
  alcohol	
  o	
  tabaco,	
  el	
  sexo	
  y	
  el	
  uso	
  concomitante	
  de	
  drogas	
  
que	
  modifiquen	
  la	
  acción	
  de	
  las	
  enzimas	
  del	
  CYP450.	
  Cuando	
  únicamente	
  se	
  asumen	
  los	
  cambios	
  
por	
   el	
   envejecimiento,	
   es	
   esperable	
   una	
   disminución	
   del	
   flujo	
   sanguíneo	
   a	
   nivel	
   hepático,	
   la	
  
disminución	
  de	
  la	
  masa	
  hepática	
  y	
  de	
  la	
  actividad	
  metabólica	
  intrínseca.	
  Las	
  reacciones	
  de	
  la	
  fase	
  I	
  
se	
  ven	
  mucho	
  más	
  afectadas	
  que	
  las	
  reacciones	
  de	
  la	
  fase	
  II,	
  esto	
  debido	
  a	
  que	
  la	
  disminución	
  en	
  
el	
  flujo	
  sanguíneo	
  hepático	
  y	
  a	
  la	
  disminución	
  de	
  capacidad	
  de	
  la	
  síntesis	
  proteica	
  conlleva	
  a	
  una	
  
	
   20	
  
disminución	
  en	
  la	
  actividad	
  metabólica.	
  Lo	
  anterior	
  implica	
  que	
  las	
  drogas	
  parenterales	
  van	
  a	
  tener	
  
un	
  aclaramiento	
  disminuido,	
  principalmente	
  si	
  dependen	
  de	
  un	
  aclaramiento	
  predominantemente	
  
hepático	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Todos	
   estos	
   efectos	
   ocurren	
   de	
   forma	
   variable,	
   por	
   lo	
   que	
   es	
   difícil	
   medir	
   o	
   evaluar	
   qué	
   tan	
  
extensa	
  es	
  la	
  reducción	
  de	
  la	
  función	
  hepática	
  y	
  su	
  efecto	
  cuantitativo,	
  a	
  su	
  vez,	
  dificulta	
  el	
  cálculo	
  
de	
  las	
  dosis	
  de	
  medicamentos	
  que	
  se	
  desean	
  prescribir;	
  por	
  ello	
  es	
  imperativo	
  tomar	
  en	
  cuenta	
  la	
  
edad,	
   sexo,	
   factores	
   genéticos	
   y	
   otras	
   variables	
   que	
   juegan	
   un	
   rol	
   importante	
   en	
   la	
   capacidad	
  
metabólica	
   y	
   dificultan	
   aún	
  más	
   la	
  medición	
   de	
   la	
   función	
   hepática.	
   Se	
   cuenta	
   con	
   fórmulas	
   de	
  
cálculo	
  de	
  dosis	
  basadas	
  en	
  la	
  función	
  hepática,	
  pero	
  todas	
  son	
  inexactas	
  y	
  no	
  se	
  recomienda	
  su	
  
uso.	
  Esto	
  es	
  diferente	
  a	
  lo	
  que	
  ocurre	
  con	
  la	
  función	
  renal,	
  en	
  la	
  cual	
  la	
  creatinina	
  sérica	
  calcula	
  la	
  
función	
   renal	
   en	
   el	
   caso	
   de	
   drogas	
   de	
   aclaramiento	
   renal.	
   Considerando	
   que	
   no	
   se	
   cuenta	
   con	
  
fórmulas	
   precisas	
   para	
   establecer	
   la	
   función	
   hepática	
   en	
   los	
   adultos	
  mayores,	
   es	
   recomendable	
  
que	
   las	
   dosis	
   de	
   los	
   medicamentos	
   aclarados	
   de	
   forma	
   hepática	
   deban	
   reducirse.	
   Aunque	
   la	
  
cantidad	
  de	
   la	
   reducción	
   requerida	
   es	
   desconocida,	
   se	
   puede	
   recomendar	
   que	
   la	
   dosis	
   se	
   titule	
  
hasta	
  llegar	
  a	
  un	
  rango	
  terapéutico	
  específico,	
  a	
  la	
  eficacia	
  clínica	
  esperable	
  o	
  al	
  advenimiento	
  de	
  
efectos	
  adversos	
  	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Tomando	
   en	
   cuenta	
   todos	
   estos	
   cambios,	
   las	
   modificaciones	
   asociadas	
   a	
   la	
   edad,	
   entre	
   otros	
  
factores	
  ya	
  descritos,	
  impactan	
  la	
  farmacocinética	
  en	
  la	
  fase	
  metabólica,	
  por	
  lo	
  que	
  es	
  necesaria	
  la	
  
realización	
  de	
  ajustes	
  a	
  varios	
  de	
  los	
  medicamentos	
  que	
  son	
  comúnmente	
  utilizados	
  en	
  los	
  adultos	
  
mayores.	
  La	
  prescripción	
  debe	
  ser	
  realizada	
  de	
  forma	
  prudente,	
  con	
  especial	
  cuidado	
  en	
  la	
  dosis	
  
indicada	
   a	
   estos	
   pacientes,	
   particularmente	
   en	
   el	
   caso	
   de	
   drogas	
   altamente	
   liposolubles	
   y	
  
medicamentos	
  que	
  son	
  metabolizados	
  mediante	
  reacciones	
  catalizadas	
  por	
  enzimas	
  del	
  CYP	
  P450	
  
(Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
	
  
Aclaramiento	
  y	
  excreción	
  de	
  medicamentos	
  
La	
  eliminación	
  de	
   los	
  medicamentos	
  a	
  través	
  del	
  cuerpo	
  ocurre	
  de	
  forma	
  primaria	
  a	
  través	
  de	
   la	
  
vía	
  renal	
  y	
  de	
  forma	
  secundaria	
  a	
  través	
  de	
  las	
  heces.	
  La	
  mayoría	
  de	
  los	
  medicamentos	
  eliminados	
  
pro	
   proceso	
   fecal,	
   se	
   encuentran	
   metabolizados	
   o	
   son	
   metabolitos	
   inactivos,	
   por	
   lo	
   que	
   su	
  
disminución	
  sería	
  debida	
  a	
  cambios	
  asociados	
  a	
  la	
  edad,	
  de	
  forma	
  predominantemente	
  secundaria	
  
a	
  cambios	
  en	
  la	
  fisiología	
  hepática	
  y	
  renal.	
  
El	
   declive	
  de	
   la	
   función	
   renal	
   es	
   el	
   resultado	
  de	
  múltiples	
   cambios	
   fisiológicos	
  que	
   incluyen	
  una	
  
disminución	
  del	
  flujo	
  sanguíneo	
  renal,	
  una	
  disminución	
  en	
  la	
  masa	
  renal	
  y	
  una	
  disminución	
  tanto	
  
	
   21	
  
en	
  el	
  número	
  como	
  en	
  el	
  tamaño	
  de	
  las	
  nefronas	
  funcionantes.	
  A	
  diferencia	
  de	
  los	
  efectos	
  a	
  nivel	
  
hepático,	
  estas	
  modificaciones	
  son	
  consistentes	
  entre	
  un	
  paciente	
  y	
  otro	
  y	
  su	
   función	
  puede	
  ser	
  
estimada	
  por	
  varias	
  fórmulas	
  o	
  ecuaciones	
  que	
  toman	
  en	
  cuenta	
  la	
  masa	
  muscular,	
  la	
  edad,	
  talla,	
  
raza,	
  nitrógeno	
  ureico,	
  albúmina	
  y	
  sexo.	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
1. La	
  ecuación	
  de	
  Cockroft-­‐Gault:	
  	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  fórmula	
  desarrollada	
  en	
  1976,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  predecir	
  el	
  aclaramiento	
  de	
  creatinina	
  
a	
  partir	
  de	
  la	
  creatinina	
  sérica	
  en	
  hombres	
  adultos,	
  con	
  un	
  ajuste	
  del	
  15%	
  menos	
  en	
  las	
  mujeres.	
  
La	
  derivación	
  incluyó	
  la	
  relación	
  encontrada	
  entre	
  la	
  edad	
  y	
  la	
  excreción	
  de	
  creatinina	
  en	
  24	
  horas	
  
por	
   kilogramo	
   en	
   249	
   pacientes	
   cuyas	
   edades	
   rondaban	
   de	
   los	
   18	
   a	
   los	
   92	
   años.	
   Los	
   valores	
  
obtenidos	
  mediante	
  la	
  predicción	
  de	
  esta	
  fórmula	
  y	
  otros	
  cuatro	
  métodos	
  y	
  sus	
  resultados	
  fueron	
  
comparados	
   con	
   las	
  medianas	
  de	
  dos	
   aclaramientos	
  de	
   creatinina	
  en	
  24	
  horas,	
  medidas	
  en	
  236	
  
pacientes.	
  La	
  fórmula	
  brindó	
  un	
  coeficiente	
  de	
  correlación	
  de	
  0.83	
  entre	
  el	
  aclaramiento	
  predicho	
  
y	
  las	
  medianas	
  del	
  aclaramiento	
  de	
  creatinina,	
  y	
  en	
  promedio	
  la	
  diferencia	
  predicha	
  y	
  los	
  valores	
  
de	
   las	
  medidas	
  medianas,	
   fueron	
  mayores	
   comparadas	
   al	
   aclaramiento	
   del	
   grupo	
   control.	
   Es	
   a	
  
partir	
  de	
  esta	
   fórmula	
  que	
  se	
   tomaron	
  en	
  cuenta	
   factores	
  como	
   la	
  edad	
  y	
  el	
  peso	
  corporal	
  para	
  
predicciones	
  razonables	
  de	
  un	
  funcionamiento	
  renal	
  	
  (Cockroft	
  et	
  al,	
  1976).	
  	
  
2. La	
  ecuación	
  de	
  CKD-­‐EPI:	
  Chronic	
  Kidney	
  Disease	
  Epidemiology	
  Collaboration	
  
Esta	
  ecuación	
   fue	
  creada	
  con	
  el	
   fin	
  de	
  obtener	
  una	
   fórmula	
  más	
  precisa	
  para	
  estimar	
   la	
   tasa	
  de	
  
filtración	
  glomerular,	
  a	
  partir	
  de	
  la	
  creatinina	
  sérica	
  y	
  otros	
  parámetros	
  clínicos	
  como	
  el	
  género,	
  la	
  
raza	
  y	
  la	
  edad,	
  principalmente	
  cuando	
  la	
  tasa	
  de	
  filtración	
  glomerular	
  es	
  mayor	
  a	
  60	
  ml/min/1.73	
  
m2.	
  Los	
  investigadores	
  obtuvieron	
  los	
  datos	
  combinados	
  de	
  múltiples	
  estudios	
  para	
  desarrollar	
  y	
  
validar	
   esta	
   nueva	
   ecuación.	
   De	
   forma	
   aleatorizada	
   utilizaron	
   10	
   estudios	
   que	
   incluían	
   8254	
  
participantes,	
  segmentados	
  en	
  grupos	
  de	
  datos	
  separados	
  para	
  el	
  desarrollo	
  y	
  validación	
  interna.	
  
Los	
  datos	
  de	
  otros	
  16	
  estudios	
  adicionales	
  que	
  incluían	
  3896	
  participantes	
  fueron	
  utilizados	
  para	
  la	
  
validación	
   externa.	
   La	
   fórmula	
   CKD-­‐EPI	
   fue	
  más	
   acertada	
   en	
   comparación	
   a	
   la	
   ecuación	
  MDRD	
  
(Modification	
   of	
   Diet	
   in	
   Renal	
   Disease	
   Study),	
   especialmente	
   cuando	
   tenían	
   tasas	
   de	
   filtración	
  
glomerular	
   mayores,	
   con	
   menos	
   sesgos	
   y	
   mayor	
   precisión.	
   Al	
   observar	
   los	
   datos	
   de	
   NHANES	
  
(National	
  Health	
  and	
  Nutrition	
  Examination	
  Survey),	
  la	
  mediana	
  estimada	
  de	
  filtración	
  glomerular	
  
era	
   de	
   94.5	
   ml/min/1.73m2	
   contra	
   85	
   ml/min/1.73m2	
   y	
   la	
   prevalencia	
   de	
   enfermedad	
   renal	
  
crónica	
   fue	
   de	
   11.5%	
   contra	
   13.1%.	
   Concluyen	
   que	
   la	
   ecuación	
   CKD-­‐EPI	
   es	
   más	
   precisa	
   que	
   la	
  
MDRD,	
   por	
   lo	
   que	
   recomiendan	
   su	
   reemplazo	
   para	
   la	
   parte	
   clínica;	
   sin	
   embargo,	
   una	
   de	
   las	
  
	
   22	
  
limitaciones	
  del	
  estudio,	
   reconocida	
  por	
   los	
   investigadores,	
  es	
  que	
   la	
  muestra	
   incluía	
  un	
  número	
  
limitado	
  de	
  pacientes	
  ancianos	
  y	
  de	
  minorías	
  raciales	
  y	
  étnicas	
  (Levey	
  et	
  al,	
  2009).	
  
3. La	
  ecuación	
  de	
  MDRD:	
  Modification	
  of	
  Diet	
  in	
  Renal	
  Disease	
  Study	
  
Nace	
  a	
  partir	
  de	
  la	
   iniciativa	
  de	
  obtener	
  resultados	
  de	
  calidad	
  en	
  enfermedad	
  renal,	
   iniciando	
  en	
  
1997	
   estudios	
   que	
   abarcaron	
   todo	
   Estados	
  Unidos	
   y	
   quienes	
   en	
   1999	
   se	
   deciden	
   concentrar	
   en	
  
una	
   fórmula	
  que	
  permitiera	
   documentar	
   estadios	
  más	
   tempranos	
  de	
   enfermedad	
   renal	
   crónica.	
  
Para	
   el	
   2002,	
   publican	
   las	
   guías	
   de	
   KDOQI	
   CKD	
   (National	
   Kidney	
   Foundation´s	
   Kidney	
   Disease	
  
Outcomes	
   Quality	
   Iniciative:	
   Clinical	
   Practice	
   Guidelines	
   for	
   Chronic	
   Kidney	
   Disease:	
   Evaluation,	
  
Classification,	
   and	
   Stratification),	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   estandarizar	
   una	
   definición	
   y	
   clasificación	
   de	
   la	
  
enfermedad	
   renal	
   crónica,	
   el	
   uso	
   de	
   laboratorios	
   para	
   evaluarla	
   (tasa	
   de	
   filtración	
   glomerular,	
  
proteinuria,	
   otros	
   marcadores	
   de	
   enfermedad	
   renal	
   crónica)	
   y	
   su	
   asociación	
   con	
   diferentes	
  
complicaciones	
   (hipertensión,	
   anemia,	
   desnutrición,	
   enfermedad	
   ósea,	
   trastornos	
   de	
   calcio,	
  
neuropatía,	
  alteración	
  del	
  funcionamiento	
  y	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida),	
  así	
  como	
  la	
  estratificación	
  del	
  
riesgo	
  y	
  resultados	
  adversos	
  de	
  la	
  Enfermedad	
  Renal	
  (National	
  Kidney	
  Foundation,	
  2002).	
  
Después	
  del	
  uso	
  de	
  la	
  fórmula	
  de	
  Cockroft	
  Gault,	
  se	
  recomendó	
  la	
  MDRD,	
  desarrollada	
  a	
  partir	
  de	
  
estudios	
   cruzados	
   que	
   considreran	
   datos	
   obtenidos	
   desde	
   1994	
   hasta	
   el	
   2002,	
   principalmente	
  
generados	
  por	
   la	
  Encuesta	
  NHANES	
   III.	
   La	
  primera	
   fórmula	
  desarrollada	
  emplea	
  cuatro	
  variables	
  
(creatinina,	
   edad,	
   sexo	
   y	
   raza).	
   Posteriormente,	
   la	
   ecuación	
   fue	
  modificada	
   tomando	
   en	
   cuenta	
  
otras	
  variables	
  (creatinina,	
  edad,	
  sexo,	
  raza,	
  nitrógeno	
  ureico,	
  albúmina),	
  tras	
  hallar	
  un	
  factor	
  de	
  
corrección	
  al	
  encontrar	
  que	
   la	
  creatinina	
  presentaba	
  trazabilidad	
  con	
  respecto	
  a	
   la	
  referencia	
  de	
  
espectrometría	
  de	
  masas	
  con	
  dilución	
  isotópica	
  (IDMS)	
  (González	
  et	
  al,	
  2013).	
  
Con	
   respecto	
   al	
   uso	
   de	
   esta	
   fórmula,	
   su	
   exactitud	
   está	
   comprometida	
   si	
   se	
   utiliza	
   en	
   niños,	
  
pacientes	
  ancianos,	
  mujeres	
  embarazadas,	
  aquellos	
  con	
  hábito	
  muscular	
  anormal,	
  alteraciones	
  en	
  
el	
  peso	
  (obesidad	
  mórbida	
  y	
  amputados)	
  y	
  en	
  aquellos	
  con	
  tasas	
  de	
  filtración	
  glomerular	
  normales	
  
(National	
  Kidney	
  Foundation,	
  2002).	
  
A	
  partir	
   de	
   lo	
   anterior,	
   es	
   notable	
  que	
   la	
   concentración	
   sérica	
  de	
   creatinina	
  no	
  es	
   un	
   indicativo	
  
suficiente	
   de	
   una	
   función	
   renal	
   normal;	
   ésta	
   puede	
   deberse	
   a	
   una	
   menor	
   masa	
   muscular,	
   por	
  
ejemplo,	
  para	
  pacientes	
  en	
  los	
  cuales	
  la	
  creatinina	
  sérica	
  no	
  puede	
  ser	
  un	
  indicador	
  fiable	
  debido	
  a	
  
su	
  función	
  renal;	
  puede	
  ser	
  necesaria	
  una	
  prueba	
  de	
  orina	
  en	
  24	
  horas	
  para	
  determinar	
  tanto	
  el	
  
aclaramiento	
  urinario,	
  como	
  la	
  creatinina	
  urinaria	
  en	
  24	
  horas	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Hay	
   medicamentos	
   que	
   en	
   gran	
   proporción	
   se	
   excretan	
   sin	
   cambios,	
   es	
   decir	
   sin	
   que	
   hayan	
  
requerido	
   ser	
   metabolizados	
   para	
   su	
   inactivación;	
   tomando	
   esto	
   en	
   consideración,	
   si	
   hay	
   un	
  
	
   23	
  
deterioro	
   de	
   la	
   función	
   renal,	
   estos	
   medicamentos	
   alcanzarían	
   concentraciones	
   elevadas	
   y	
  
aumentarían	
  el	
   riesgo	
  de	
   toxicidad	
  si	
   las	
  dosis	
  no	
  se	
   reducen	
  o	
  si	
  no	
  se	
  aumentan	
   los	
   intervalos	
  
entre	
   las	
   mismas.	
   Algunos	
   medicamentos	
   con	
   perfiles	
   de	
   alta	
   de	
   toxicidad	
   que	
   son	
   utilizados	
  
comúnmente	
   en	
   la	
   población	
   anciana	
   incluyen	
   la	
   enoxaparina,	
   digoxina,	
   gentamicina,	
  morfina	
   y	
  
medicamentos	
   inhibidores	
   de	
   la	
   enzima	
   convertidora	
   de	
   angiotensina.	
   Asimismo,	
   si	
   hay	
   una	
  
reducción	
  de	
  la	
  función	
  renal,	
  hay	
  un	
  aumento	
  de	
  la	
  vida	
  media	
  de	
  las	
  drogas	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
La	
  disminución	
  del	
  aclaramiento	
  renal	
  principalmente	
  afecta	
  la	
  excreción	
  de	
  ciertos	
  medicamentos	
  
que	
  son	
  significativamente	
  utilizados	
  por	
  el	
  adulto	
  mayor,	
   como	
  por	
  ejemplo	
  el	
  alopurinol,	
   cuya	
  
excreción	
   renal	
   es	
   de	
   un	
   100%.	
   Muchos	
   medicamentos	
   son	
   excretados	
   de	
   forma	
   completa	
   o	
  
parcialmente	
   sin	
   cambios	
   significativos	
   (es	
   decir,	
   que	
   no	
   sufren	
   metabolismo	
   hepático	
   que	
   lo	
  
modifique	
   a	
   un	
   metabolito	
   inactivo),	
   sin	
   embargo,	
   otras	
   drogas	
   son	
   metabolizadas,	
   y	
   estos	
  
metabolitos	
  activos	
  se	
  excretan.	
  Ante	
  un	
  deterioro	
  renal,	
  estos	
  metabolitos	
  activos	
  pueden	
  causar	
  
toxicidad	
   significativa,	
   como	
  ocurre	
   con	
   la	
  morfina,	
   debido	
   a	
   esto,	
   se	
   debe	
   tomar	
   precaución	
   al	
  
prescribir	
  medicamentos	
  que	
  se	
  excreten	
  predominantemente	
  de	
   forma	
  renal,	
  y	
  entender	
  cómo	
  
se	
   ajusta	
   la	
   dosis	
   de	
   estos	
   medicamentos	
   en	
   pacientes	
   ancianos,	
   lo	
   cual	
   es	
   imperativo	
   para	
  
garantizar	
  la	
  seguridad	
  y	
  la	
  efectividad	
  de	
  la	
  droga	
  en	
  esta	
  población	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
En	
  resumen,	
  se	
  observan	
  alteraciones	
  en	
  la	
  farmacocinética	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  adultos	
  mayores,	
  
incluso	
   en	
   los	
   ancianos	
   robustos	
   y	
   saludables.	
   Esto	
   afecta	
   significativamente	
   las	
   características	
  
farmacocinéticas	
  de	
  una	
  droga	
  en	
  particular,	
   su	
   relevancia	
   clínica,	
   y	
   sus	
   características	
  químicas	
  
(lipofílicas,	
  hidrofílicas,	
  de	
  aclaramiento	
  renal,	
  sin	
  o	
  sin	
  modificaciones)	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
En	
   resumen,	
   con	
   respecto	
   a	
   los	
   parámetros	
   fármacocinéticos,	
   la	
   absorción	
   de	
   drogas	
   es	
  
probablemente	
   la	
   menos	
   afectado	
   por	
   el	
   envejecimiento,	
   sin	
   embargo,	
   medicamentos	
   de	
   uso	
  
concomitante	
  podrían	
  alcalinizar	
  el	
  pH	
  el	
  intestinal,	
  disminuir	
  o	
  enlentecer	
  el	
  tiempo	
  de	
  transporte	
  
y	
   causar	
   efectos	
   clínicos	
   significativos.	
   Puede	
   ser	
   difícil	
   el	
   cálculo	
   o	
   estimación	
   de	
   una	
   dosis	
  
correcta	
   de	
   medicamentos	
   que	
   son	
   aclarados	
   a	
   través	
   del	
   hígado,	
   así	
   como	
   medir	
   la	
   función	
  
hepática	
  para	
  reducir	
  la	
  dosis,	
  por	
  esto,	
  monitorizar	
  de	
  forma	
  cercana	
  al	
  paciente,	
  tanto	
  de	
  forma	
  
clínica	
   como	
   a	
   través	
   de	
   las	
   concentraciones	
   séricas	
   de	
   los	
  medicamentos,	
   es	
   la	
   conducta	
  más	
  
prudente.	
   Las	
   dosis	
   de	
   drogas	
   son	
   más	
   fácilmente	
   ajustables	
   en	
   los	
   casos	
   de	
   medicamentos	
  
excreción	
   renal	
   basados	
   en	
   la	
   información	
   con	
   la	
   que	
   se	
   cuenta.	
   Las	
   drogas	
   de	
   excreción	
   renal	
  
deben	
   ser	
   monitorizadas	
   de	
   forma	
   cercana	
   y	
   sus	
   dosis	
   ajustadas	
   en	
   la	
   forma	
   que	
   se	
   requiera	
  
(Balakrishnan,	
  2018).	
  
	
  
	
   24	
  
Farmacodinamia	
  
En	
   contraste	
   a	
   la	
   fármacocinética,	
   la	
   farmacodinamia	
   se	
   refiere	
   al	
   efecto	
   que	
   causa	
   una	
   droga	
  
específica	
  en	
  el	
  cuerpo	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  Esto	
  incluye	
  el	
  efecto	
  de	
  la	
  droga	
  sobre	
  receptores,	
  vías	
  
de	
   señalización	
   celular	
   y	
   otros	
   objetivos	
   específicos	
   y	
   no	
   específicos.	
   El	
   envejecimiento	
   puede	
  
inducir	
  una	
  sensibilidad	
  mayor	
  o	
  menor	
  a	
  medicamentos	
  particulares,	
  dependiendo	
  de	
  cuál	
  es	
  su	
  
objetivo	
   y	
   órgano	
   diana.	
   Esto	
   es	
   clínicamente	
   más	
   obvio	
   para	
   medicamentos	
   que	
   afectan	
   el	
  
sistema	
  nervioso	
  central	
  y	
  el	
  sistema	
  cardiovascular,	
  probablemente	
  debido	
  a	
  que	
  tienen	
  índices	
  
terapéuticos	
   más	
   estrechos	
   que	
   otras	
   drogas,	
   como	
   los	
   medicamentos	
   antimicrobianos.	
   El	
  
volumen	
  de	
  receptores	
  en	
  ciertos	
  órganos	
  puede	
  modificarse	
  a	
  través	
  del	
  tiempo,	
  particularmente	
  
a	
  nivel	
  del	
   sistema	
  nervioso	
  central,	
  afectando	
  su	
  eficacia,	
   sin	
  embargo,	
  predecir	
   la	
   intensidad	
  y	
  
extensión	
   de	
   los	
   cambios	
   fármacodinámicos	
   puede	
   ser	
   difícil	
   debido	
   a	
   los	
   múltiples	
  
medicamentos,	
  patologías	
  y	
  al	
  proceso	
  de	
  envejecimiento	
  en	
  sí	
  mismo,	
  ya	
  que	
  estas	
  variables	
  se	
  
ven	
  modificadas	
  de	
  forma	
  heterogénea	
  y	
  en	
  diferente	
  proporción	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Por	
   otro	
   lado,	
   algunos	
   efectos	
   fármacodinámicos	
   pueden	
   ser	
   atenuados	
   o	
   exagerados	
  
dependiendo	
  del	
   uso	
   de	
   drogas	
   concomitantes	
   y	
   otras	
   variables,	
   no	
   obstante,	
   debido	
   a	
   que	
   los	
  
adultos	
   mayores	
   acarrean	
   una	
   multimorbilidad	
   significativa,	
   una	
   vez	
   que	
   un	
   medicamento	
   se	
  
inicia,	
   las	
   interacciones	
   fármacodinámicas	
   deben	
   ser	
  monitorizadas	
   de	
   forma	
   activa,	
   por	
   lo	
   que	
  
todo	
  medicamento	
  debe	
   iniciarse	
   a	
   la	
  menor	
   dosis	
   posible	
   y	
   titularse	
   lentamente,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
  
permitir	
   la	
   interpretación	
   de	
   que	
   un	
   nuevo	
   síntoma	
   o	
   una	
   nueva	
   enfermedad	
   que	
   empeora	
   es	
  
causada	
   por	
   el	
   nuevo	
   medicamento	
   o	
   incluso	
   podría	
   ser	
   un	
   efecto	
   secundario	
   por	
   cambios	
  
farmacocinéticos	
  asociados	
  a	
  la	
  terapia	
  concomitante	
  y	
  la	
  interacción	
  droga-­‐droga,	
  lo	
  que	
  causaría	
  
la	
   reducción	
   o	
   cese	
   del	
   medicamento	
   recién	
   iniciado	
   (Balakrishnan,	
   2018).	
   Un	
   ejemplo	
   de	
   lo	
  
anterior	
   puede	
   ser	
   el	
   inicio	
   de	
   beta	
   bloqueadores,	
   metformina	
   o	
   inhibidores	
   de	
   la	
   enzima	
  
convertidora	
   de	
   angiotensina.	
   Otro	
   ejemplo	
   de	
   mayor	
   sensibilidad	
   ocurre	
   con	
   el	
   efecto	
   de	
   las	
  
benzodiazepinas,	
   opioides	
   y	
   warfarina,	
   más	
   aún	
   debido	
   a	
   los	
   cambios	
   farmacocinétícos	
  
relacionadas	
   a	
   la	
   edad	
   y	
   a	
   patologías	
   concomitantes	
   (Halter	
   et	
   al,	
   2017).	
   Por	
   ello,	
   los	
   adultos	
  
mayores	
   deben	
   recibir	
   educación	
   para	
   que	
   monitoricen	
   posibles	
   efectos	
   secundarios	
   y	
   tomen	
  
precauciones	
  apropiadas	
  en	
  caso	
  de	
  que	
  se	
  presenten	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Debido	
  a	
  que	
  el	
  envejecimiento	
  modifica	
  la	
  densidad	
  de	
  receptores	
  y	
  sus	
  efectos	
  de	
  señalización	
  
posterior,	
   los	
  ancianos	
  pueden	
  encontrarse	
  en	
  un	
  mayor	
   riesgo	
  de	
  efectos	
  adversos	
  asociados	
  a	
  
medicamentos.	
  Síntomas	
  a	
  nivel	
  del	
   sistema	
  nervioso	
  central,	
   incluyendo	
  mareo,	
  sedación,	
  crisis	
  
convulsivas	
   y	
   confusión	
   son	
   frecuentemente	
   provocados	
   por	
   medicamentos	
   con	
   efectos	
  
	
   25	
  
anticolinérgicos,	
  histaminérgicos,	
  dopaminérgicos	
  y	
  opioides.	
  Estos	
  efectos	
  pueden	
  observarse	
  al	
  
utilizar	
   medicamentos	
   analgésicos,	
   antidepresivos	
   y	
   medicamentos	
   que	
   modifican	
   el	
  
comportamiento,	
   como	
   los	
   antipsicóticos	
   a	
   dosis	
   bajas,	
   ya	
   que	
   el	
   anciano	
   es	
   extremadamente	
  
sensible	
  a	
  cualquier	
  efecto	
  inducido	
  a	
  nivel	
  del	
  sistema	
  nervioso	
  central.	
  	
  
Es	
   también	
   frecuente	
   el	
   uso	
   de	
   medicamentos	
   que	
   no	
   han	
   sido	
   formalmente	
   aprobados	
   en	
   la	
  
población	
   adulta	
  mayor,	
   por	
   lo	
   que	
   su	
   beneficio	
   relativo	
   y	
   riesgo	
   en	
   este	
   grupo,	
   nunca	
   ha	
   sido	
  
evaluado	
   mediante	
   ensayos	
   clínicos	
   aleatorizados.	
   Algunos	
   medicamentos	
   que	
   comúnmente	
  
causan	
   efectos	
   adversos	
   debido	
   a	
   su	
   efecto	
   farmacodinámico	
   son	
   aquellos	
   con	
   efecto	
  
anticolinérgico	
   o	
   antihistamínico,	
   los	
   cuales	
   causan	
   retención	
   urinaria,	
   confusión	
   y	
   delirio	
   en	
   el	
  
adulto	
   mayor.	
   Debido	
   a	
   la	
   arterioesclerosis,	
   el	
   adulto	
   mayor	
   posee	
   arterias	
   rígidas,	
   por	
   lo	
   que	
  
ciertos	
  medicamentos	
  pueden	
  causar	
  síntomas	
  significativos	
  a	
  nivel	
  coronario	
  o	
  cerebral	
  así	
  como	
  
modificaciones	
  que	
  incluyen	
  sobrecarga	
  hídrica	
  o	
  hipotensión	
  arterial.	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Otras	
   drogas	
   presentan	
   efectos	
   farmacodinámicos	
   que	
   afectan	
   a	
   nivel	
   orgánico,	
   de	
   forma	
  
dominante	
   inducen	
  a	
  una	
   lesión	
  renal	
  aguda	
  o	
  una	
  hepatitis	
  medicamentosa,	
  ambas	
  de	
  extrema	
  
importancia.	
   Esto	
  ocurre	
  de	
   forma	
  más	
   frecuente	
   y	
   con	
  mayor	
   severidad	
  en	
  pacientes	
   ancianos	
  
con	
   enfermedad	
   renal	
   crónica	
   o	
   hepatopatías	
   avanzadas	
   como	
   la	
   cirrosis	
   de	
   cualquier	
   etiología	
  
(Balakrishnan,	
  2018).	
  
La	
  sensibilidad	
  de	
  los	
  receptores	
  se	
  modifica	
  de	
  forma	
  variable	
  e	
  inespecífica	
  conforme	
  envejece	
  el	
  
individuo.	
  Los	
  Beta-­‐	
  bloqueadores	
  tienen	
  un	
  menor	
  efecto	
  cardíaco	
  en	
  algunos	
  adultos	
  mayores,	
  
posiblemente	
  por	
   una	
  menor	
   afinidad	
  entre	
   la	
   droga	
   y	
   el	
   receptor,	
   sin	
   embargo,	
   dosis	
  mayores	
  
pueden	
  causar	
  toxicidad	
  no	
  cardiaca	
  (pero	
  sí	
  a	
  nivel	
  vascular).	
  Por	
  lo	
  anterior,	
  la	
  titulación	
  gradual	
  
de	
   las	
   dosis	
   y	
   la	
   monitorización	
   cercana	
   del	
   paciente	
   puede	
   permitir	
   una	
   correcta	
   prescripción	
  
tanto	
  en	
  la	
  dosis	
  inicial,	
  como	
  en	
  las	
  consiguientes	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
	
  
Cuestiones	
  de	
  evidencia	
  la	
  Farmacodinamia	
  y	
  Farmacocinética	
  del	
  paciente	
  geriátrico	
  
Al	
   prescribir	
   medicamentos	
   a	
   un	
   adulto	
   mayor,	
   es	
   importante	
   considerar	
   los	
   cambios	
  
fármacocinéticos	
  y	
  fármacodinámicos	
  que	
  ocurren	
  como	
  parte	
  de	
  un	
  envejecimiento	
  normal.	
  Los	
  
cambios	
   asociados	
   al	
   envejecimiento,	
   aunado	
   a	
   diferentes	
   condiciones	
   médicas	
   crónicas	
   más	
  
frecuentes	
  en	
  los	
  adultos	
  mayores,	
  pueden	
  impactar	
  de	
  diferentes	
  formas	
  la	
  fármacocinesis	
  de	
  las	
  
terapias	
  prescritas	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
La	
   mayoría	
   de	
   las	
   terapias	
   medicinales	
   no	
   tienen	
   evidencia	
   en	
   seguridad,	
   eficacia	
   y	
   dosis	
  
adecuadas	
   en	
   el	
   grupo	
   poblacional	
   en	
   estudio.	
   Los	
   múltiples	
   cambios	
   fisiopatológicos	
   de	
   las	
  
	
   26	
  
comorbilidades	
  modifican	
  no	
  sólo	
  cómo	
  el	
  cuerpo	
  manipula	
  los	
  medicamentos,	
  si	
  no,	
  cómo	
  es	
  que	
  
éstos	
   llegan	
   a	
   actuar	
   en	
   el	
   organismo.	
   Algunos	
   puntos	
   de	
   vital	
   importancia	
   al	
   prescribir	
  
medicamentos	
   abundan	
   entre	
   intervenciones	
   no	
   farmacológicas	
   de	
   primera	
   línea	
   y	
  
posteriormente	
   iniciar	
   con	
   la	
  menor	
  dosis	
  posible	
  e	
   ir	
   aumentándola	
   sólo	
   si	
   la	
  eficacia	
  no	
   se	
  ha	
  
alcanzado	
   y	
   si	
   el	
   paciente	
   tolera	
   dosis	
   mayores.	
   Asimismo,	
   la	
   decisión	
   de	
   disminuir	
   la	
   dosis	
   o	
  
desprescribir	
   algún	
   medicamento,	
   debe	
   de	
   ser	
   tomada	
   en	
   consideración	
   en	
   cada	
   valoración	
  
médica	
   (Balakrishnan,	
   2018).	
   El	
   entendimiento	
   de	
   estos	
   cambios	
   puede	
   ayudar	
   a	
   guiar	
   una	
  
prescripción	
  más	
  acertada	
  y	
  segura	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
Es	
   importante	
   considerar	
   que	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
   medicamentos	
   utilizados	
   en	
   la	
   práctica	
   clínica	
  
nunca	
   tuvieron	
   estudios	
   de	
   fármacocinética	
   y	
   farmacodinamia	
   en	
   población	
   adulta	
   mayor,	
  
específicamente	
  no	
  en	
  aquellos	
  mayores	
  de	
  75	
  años	
  o	
  en	
  aquellos	
  que	
  presenten	
  pluripatología.	
  
En	
   su	
   momento,	
   tampoco	
   fue	
   considerado	
   como	
   requerimiento	
   por	
   parte	
   de	
   las	
   autoridades	
  
regulatorias	
   que	
   fuera	
   así,	
   por	
   lo	
   tanto,	
   la	
   mayoría	
   de	
   estudios	
   tienden	
   a	
   involucrar	
   pacientes	
  
menores	
  de	
  70	
  años	
   con	
  pocas	
   comorbilidades	
  que	
  usualmente	
  coexisten	
  en	
  adultos	
  mayores	
  y	
  
que	
  causan	
  cambios	
  en	
  farmacocinética	
  y	
  farmacodinamia.	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Aunque	
   actualmente	
   no	
   hay	
   información	
   de	
   la	
   farmacocinética	
   y	
   farmacodinamia	
   de	
  
medicamentos	
  existentes	
  que	
  actualmente	
  son	
  utilizados	
  en	
  la	
  práctica	
  clínica	
  y	
  de	
  los	
  cuales	
  hay	
  
pocos	
   datos	
   en	
   la	
   población	
   geriátrica,	
   la	
   ICH/European	
   Guideline	
   Clinical	
   Investigation	
   of	
  
Medicinal	
  Products	
  in	
  Geriatrics	
  (European	
  Medicines	
  Agency,	
  1994),	
  brinda	
  algún	
  tipo	
  de	
  guía	
  a	
  la	
  
industria	
  farmacéutica	
  en	
  lo	
  referente	
  al	
  registro	
  de	
  nuevas	
  sustancias	
  activas	
  que	
  probablemente	
  
serán	
   utilizadas	
   por	
   adultos	
   mayores;	
   ya	
   sea	
   porque	
   la	
   enfermedad	
   que	
   se	
   intenta	
   tratar	
   es	
  
característicamente	
   una	
   enfermedad	
   asociada	
   al	
   envejecimiento	
   o	
   porque	
   se	
   espera	
   que	
   esta	
  
condición	
  o	
   enfermedad	
   sea	
  más	
   frecuente	
  o	
   empeore	
   conforme	
  envejece	
   esta	
   población	
   (falla	
  
orgánica,	
  múltiples	
  patologías	
  concomitantes	
  o	
  medicamentos	
  concurrentes),	
  lo	
  que	
  pueda	
  alterar	
  
la	
   respuesta	
   fisiológica	
   del	
   paciente	
   adulto	
  mayor	
   (en	
   lo	
   respectivo	
   a	
   seguridad,	
   tolerabilidad	
   o	
  
eficacia)	
  en	
  comparación	
  con	
  pacientes	
  no	
  geriátricos	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
En	
  este	
  documento,	
  redactado	
  en	
  1994,	
  establece	
  que	
  la	
  población	
  geriátrica	
  debe	
  ser	
  incluida	
  en	
  
las	
   bases	
   de	
   datos	
   de	
   estudios	
   de	
   Fase	
   III,	
   (y	
   en	
   fase	
   II,	
   dependiendo	
   de	
   la	
   decisión	
   del	
  
patrocinador),	
   en	
   una	
   proporción	
   estadísticamente	
   significativa.	
   Sin	
   embargo,	
   muchas	
   de	
   las	
  
terapias	
  nuevas,	
  por	
  ejemplo,	
  quimioterapéuticos,	
  puedan	
  llegar	
  a	
  registrarse	
  únicamente	
  con	
  los	
  
datos	
  obtenidos	
  en	
   fase	
   II.	
   (European	
  Medicines	
  Agency,	
  1994).	
  En	
   la	
  práctica,	
   los	
  datos	
  con	
   los	
  
que	
  se	
  cuenta	
  para	
  tomar	
  decisiones	
  en	
   la	
  población	
  geriátrica	
  realmente	
  son	
  simuladas	
  a	
  partir	
  
	
   27	
  
de	
  la	
  respuesta	
  en	
  otras	
  poblaciones	
  o	
  traducidas	
  a	
  partir	
  de	
  voluntarios	
  adultos	
  mayores	
  jóvenes,	
  
en	
  vez	
  de	
  estudios	
  con	
  población	
  geriátrica	
  con	
  multimorbilidad.	
  De	
  la	
  misma	
  forma	
  los	
  datos	
  de	
  la	
  
farmacocinética,	
  si	
  son	
  disponibles,	
  están	
  basados	
  en	
  dosis	
  únicas	
  o	
  dosis	
  utilizadas	
  a	
  corto	
  plazo,	
  
a	
   diferencia	
   de	
   lo	
   que	
   usualmente	
   ocurre	
   en	
   esta	
   población:	
   prescripción	
   de	
   medicamentos	
  
concomitantes	
  y	
  que	
  se	
  utilizan	
  a	
  largo	
  plazo	
  (Balakrishnan,	
  2018).	
  
Adicionalmente	
  a	
  estos	
  datos,	
  usualmente	
  limitados,	
  es	
  difícil	
  iniciar	
  estudios	
  de	
  farmacovigilancia	
  
posterior	
   al	
   mercadeo	
   de	
   algún	
   fármaco	
   en	
   uso	
   generalizado	
   para	
   obtener	
   datos	
   clínicos	
   de	
  
farmacodinamia	
   y	
   farmacocinética	
   que	
   puedan	
  modificar	
   su	
   uso	
   en	
   la	
   población	
   adulta	
  mayor,	
  
esto,	
   ocurre	
   ya	
   que	
   es	
   poco	
   probable	
   que	
   se	
   logren	
   investigaciones	
   con	
   financiamientos	
   no-­‐
empresariales	
   que	
   provean	
   la	
   evidencia	
   que	
   se	
   requiere.	
   Lo	
   anterior	
   puede	
   ser	
   debido	
   a	
   la	
  
complejidad,	
   tanto	
   de	
   la	
   heterogeneidad	
   de	
   los	
   adultos	
   mayores,	
   las	
   diversas	
   combinaciones	
  
medicamentosas,	
  y	
  la	
  variable	
  expectativa	
  de	
  vida.	
  Estos	
  estudios	
  requerirían	
  poblaciones	
  grandes	
  
o	
   población	
   mayor	
   homogénea	
   para	
   reducir	
   la	
   posibilidad	
   de	
   covariables	
   que	
   confundan	
   los	
  
resultados.	
   Incluso	
   es	
   difícil	
   conducir	
   ensayos	
   aleatorizados	
   controlados	
   patrocinados	
   por	
  
empresas	
   farmacéuticas,	
   que	
   incluyan	
   grandes	
   poblaciones	
   de	
   adultos	
   mayores,	
   ya	
   que	
   la	
  
posibilidad	
   de	
   efectos	
   secundarios,	
   eventos	
   adversos	
   y	
   retiros	
   tempranos	
   del	
   estudio,	
   sean	
  
muchos	
  más	
  probables	
  que	
  en	
  la	
  población	
  joven	
  y	
  sana.	
  Lo	
  anterior,	
  potencialmente	
  amenazaría	
  
el	
  registro	
  o	
   la	
  patente	
  del	
  medicamento	
  en	
  estudio.	
  Otra	
  razón	
  por	
   la	
  cual,	
  no	
  se	
  pueden	
  hacer	
  
estos	
  estudios	
  posteriores	
  al	
  mercadeo	
  de	
  un	
  medicamento,	
  es	
  porque	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  adultos	
  
mayores	
  cuentan	
  con	
  múltiples	
  enfermedades	
  y	
  toman	
  varios	
  medicamentos	
  que	
  no	
  pueden	
  ser	
  
descontinuados	
  y	
  que	
  por	
  ende	
  causaría	
  que	
  sea	
  excluido	
  de	
  un	
  potencial	
  estudio	
  (Balakrishnan,	
  
2018).	
  
	
   28	
  
Sección	
  III	
  
	
  
Polifarmacia	
  
	
  
Definición	
  de	
  polifarmacia	
  
Debido	
   al	
   aumento	
   en	
   la	
   población	
   mayor	
   a	
   65	
   años	
   a	
   nivel	
   mundial,	
   la	
   polifarmacia	
   se	
   ha	
  
convertido	
   en	
   una	
   situación	
   prevalente	
   en	
   los	
   adultos	
   mayores.	
   Examinando	
   la	
   definición,	
   la	
  
palabra	
  “poly”,	
  se	
  deriva	
  de	
  la	
  palabra	
  griega	
  que	
  significa	
  más	
  de	
  uno	
  y	
  farmacia,	
  se	
  refiere	
  a	
   la	
  
palabra	
  griega	
  que	
  significa	
  droga	
  “pharmacon”	
  (Maher	
  et	
  al,	
  2014).	
  	
  
A	
  este	
  momento,	
  todavía	
  no	
  se	
  ha	
  definido	
  un	
  punto	
  de	
  corte	
  estándar	
  para	
  definir	
  el	
  número	
  de	
  
medicamentos	
  que	
  permitan	
  una	
  definición	
  de	
  polifarmacia.	
  La	
  Organización	
  Mundial	
  de	
  la	
  Salud	
  
(OMS)	
   llama	
   «polifarmacia»	
   a	
   la	
   situación	
   en	
   la	
   que	
   un	
   paciente	
   toma	
   tres	
   o	
   más	
   fármacos	
  
(aunque	
   se	
   trata	
   de	
   un	
   número	
   arbitrario)	
   (WHO,	
   2006).	
   Ahora	
   bien,	
   para	
   aplicación	
   a	
   nivel	
   de	
  
estudios	
  y	
  epidemiología,	
  se	
  toma	
  el	
  número	
  de	
  5	
  fármacos	
  para	
  ser	
  definida	
  como	
  Polifarmacia.	
  
(Maher	
  et	
  al,	
  2014;	
  Tila	
  et	
  al,	
  2013).	
  	
  	
  
Los	
   investigadores	
   han	
   escogido	
   de	
   forma	
   arbitraria	
   diferentes	
   puntos	
   de	
   corte.	
   Hay	
   dos	
  
definiciones	
  operacionales.	
  La	
  primera	
  que	
  se	
  refiere	
  al	
  uso	
  de	
  más	
  medicamentos	
  de	
  los	
  que	
  son	
  
médicamente	
  necesarios.	
  La	
  otra	
  definición	
  implica	
  que	
  la	
  prescripción	
  de	
  medicamentos	
  que	
  no	
  
sean	
   indicados,	
   no	
   son	
   efectivos,	
   o	
   que	
   constituyen	
   a	
   una	
   duplicación	
   terapéutica	
   se	
   pueden	
  
considerar	
  como	
  polifarmacia.	
  Aunque	
  esta	
  definición	
  es	
  clínicamente	
  más	
  relevante,	
  requiere	
  una	
  
revisión	
  exhaustiva	
  de	
  los	
  regímenes	
  medicamentos	
  para	
  que	
  pueda	
  ser	
  implementada.	
  (Maher	
  et	
  
al,	
  2014).	
  
Varias	
  son	
  las	
  razones	
  por	
  las	
  que	
  ocurre	
  la	
  Polifarmacia:	
  (Cooper	
  at	
  al,	
  2015)	
  
-­‐ Múltiples	
   patologías	
   crónicas	
   que	
   requieren	
   drogas	
   específicas,	
   modificadoras	
   de	
   la	
  
enfermedad.	
  
-­‐ Cuando	
  el	
  paciente	
  requiere/utiliza	
  los	
  servicios	
  de	
  médicos	
  diferentes	
  
-­‐ Admisión	
  a	
  un	
  hogar	
  de	
  cuido	
  o	
  residencial	
  de	
  adultos	
  mayores	
  
-­‐ Fallas	
  al	
  revisar	
  las	
  listas	
  de	
  medicamentos	
  y	
  repetir	
  prescripciones.	
  
-­‐ Fallas	
  para	
  descontinuar	
  medicamentos	
  innecesarios.	
  
-­‐ Fallas	
  del	
  médico	
  prescriptor	
  en	
  reconocer	
  los	
  casos	
  en	
  los	
  que	
  se	
  presenta	
  una	
  respuesta	
  
terapéutica	
  pobre	
  o	
  mala	
  adherencia	
  al	
  tratamiento.	
  
	
   29	
  
-­‐ Aplicación	
  de	
  Medicina	
  basada	
  en	
  la	
  evidencia	
  (de	
  forma	
  apropiada	
  o	
  inapropiada,	
  según	
  
la	
  población	
  de	
  los	
  ensayos	
  y	
  guías	
  clínicas).	
  
-­‐ Cascada	
  de	
  prescripción	
  (ver	
  más	
  adelante).	
  
-­‐ El	
   nivel	
   educativo	
   bajo	
   ya	
   que	
   consumen	
   un	
   mayor	
   número	
   de	
   fármacos	
   (por	
  
automedicación)	
  
-­‐ Sexo	
  femenino:	
  son	
  más	
  propensas	
  a	
  consumir	
  más	
  medicamentos	
  que	
  los	
  hombres	
  
-­‐ Posterior	
  a	
  una	
  hospitalización	
  prolongada	
  
-­‐ Adulto	
  mayor	
  que	
  vive	
  solo	
  
	
  
Prevalencia	
  de	
  la	
  polifarmacia	
  
La	
   prescripción	
   en	
   pacientes	
   adultos	
   mayores,	
   confieren	
   retos	
   especiales.	
   Los	
   adultos	
   mayores	
  
utilizan	
  tres	
  veces	
  más	
  medicamentos	
  que	
  la	
  población	
  menor,	
  principalmente	
  debido	
  al	
  aumento	
  
de	
   la	
   prevalencia	
   de	
   condiciones	
  médicas	
   crónicas.	
   El	
   uso	
   de	
   varios	
  medicamentos	
   en	
   conjunto	
  
aumenta	
  de	
  forma	
  sustancial	
  el	
  riesgo	
  de	
  interacciones	
  entre	
  medicamentos	
  y	
  eventos	
  adversos.	
  
En	
  ellos,	
  la	
  decisión	
  de	
  prescribir	
  algún	
  medicamento,	
  la	
  elección	
  del	
  medicamento	
  y	
  la	
  manera	
  en	
  
la	
  cual	
  va	
  a	
  ser	
  utilizada	
  tanto	
  entonces	
  como	
  duración	
  de	
  la	
  terapia,	
  son	
  todos	
  factores	
  que	
  deben	
  
estar	
  bajo	
  el	
  control	
  del	
  prescriptor	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
Brindar	
  una	
  prescripción	
  médica	
  es	
  usualmente	
  la	
  intervención	
  más	
  utilizada	
  por	
  el	
  médico.	
  Crear	
  
un	
   régimen	
  medicamentoso	
  óptimo,	
  que	
   logre	
  cumplir	
   las	
  necesidades	
  complejas	
  de	
   los	
  adultos	
  
mayores	
  por	
  lo	
  que	
  se	
  requiere	
  un	
  planeamiento	
  cuidadoso.	
  Múltiples	
  factores	
  contribuyen	
  a	
  una	
  
prescripción	
  inadecuada	
  de	
  medicamentos,	
  incluyendo	
  la	
  falta	
  de	
  un	
  adecuado	
  entrenamiento	
  de	
  
los	
  médicos	
  prescriptores	
  y	
  el	
  conocimiento	
  de	
  prescripción	
  en	
  pacientes	
  geriátricos.	
  Asimismo,	
  la	
  
falta	
   de	
  una	
   conducta	
   rutinaria	
   de	
  prescripción	
  medicamentosa	
   segura	
  que	
  evalúe	
   alergias,	
   una	
  
doble	
   evaluación	
   de	
   las	
   dosis	
   medicamentosas,	
   un	
   ajuste	
   final	
   de	
   los	
   medicamentos,	
   una	
  
evaluación	
  de	
  posibles	
  o	
  potenciales	
  interacciones	
  entre	
  drogas,	
  y	
  la	
  ausencia	
  de	
  conciliación	
  del	
  
régimen	
  medicamentoso	
  también	
  contribuyen	
  como	
  errores	
  en	
  la	
  prescripción	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
Una	
  muestra	
   nacional	
   de	
   adultos	
   no	
   institucionalizados	
   de	
   Estados	
   Unidos	
   incluyó	
   información	
  
acerca	
  del	
  uso	
  de	
  medicamentos	
  prescritos	
  y	
  medicamentos	
  autoprescritos	
  por	
  adultos	
  mayores	
  
de	
   la	
   comunidad.	
   Esta	
   encuesta	
   del	
   2006,	
   evidenció	
   que	
   el	
   uso	
   de	
   todo	
   tipo	
   de	
  medicamentos	
  
(prescritos,	
  autoprescritos,	
  vitaminas	
  y	
  minerales,	
  suplementos	
  y	
  hierbas),	
  al	
  igual	
  que	
  las	
  terapias	
  
medicamentosas	
   prescritas	
   aumenta	
   dramáticamente	
   conforme	
   aumentaba	
   la	
   edad.	
   La	
  
	
   30	
  
prevalencia	
  mayor	
  de	
  medicación	
  ocurría	
  en	
  mujeres	
  mayores	
  de	
  65	
  años;	
  de	
  esta	
  población,	
  el	
  
57%	
  utilizaba	
  cinco	
  o	
  más	
  medicamentos	
  y	
  19%	
  utilizaba	
  10	
  o	
  más.	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017)	
  
	
  
Figura	
  8.	
  Uso	
  de	
  medicamentos	
  por	
  grupos	
  de	
  edad.	
  (Tomado	
  de	
  Halter	
  et	
  al,	
  2017)	
  
	
  
Las	
  hierbas	
  medicinales	
  son	
  utilizadas	
  frecuentemente	
  por	
   los	
  adultos	
  mayores;	
  sin	
  embargo,	
   los	
  
médicos	
  no	
  interrogan	
  a	
  los	
  pacientes	
  acerca	
  de	
  su	
  uso.	
  Se	
  estima	
  que	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor	
  
de	
  Estados	
  Unidos	
  el	
   22%	
  utiliza	
   algún	
   tipo	
  de	
  hierba	
  medicinal	
   o	
   suplemento	
   como	
  el	
   ginseng,	
  
ginkgo	
  biloba	
  y	
  glucosamina.	
  De	
  estos,	
  más	
  del	
  75%	
  de	
  los	
  pacientes	
  no	
  consideraban	
  que	
  fuera	
  de	
  
importancia	
   informar	
   a	
   su	
  médico	
   tratante	
   acerca	
   de	
   esos	
   tratamientos	
   no	
   convencionales.	
   Las	
  
hierbas	
  medicinales	
  pueden	
  interactuar	
  con	
  drogas	
  prescritas	
  llevando	
  a	
  eventos	
  adversos	
  por	
  lo	
  
que	
  es	
   importante	
  el	
   cuestionamiento	
   rutinario	
  acerca	
  de	
  este	
   tipo	
  de	
   terapias	
  por	
  parte	
  de	
   los	
  
pacientes.	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017)	
  
	
  
Escenarios	
  clínicos	
  de	
  la	
  polifarmacia	
  
a.	
  Escenario	
  ambulatorio:	
  
En	
  un	
  estudio	
  realizado	
  en	
  Estados	
  Unidos	
  reportado	
  por	
  Qato	
  et	
  al,	
  Se	
   realizó	
  una	
  encuesta	
  en	
  
pacientes	
  de	
   la	
  comunidad	
  entre	
  57	
  y	
  85	
  años,	
  durante	
  el	
  periodo	
  2005-­‐	
  2006	
  (Qato	
  et	
  al,	
  2008;	
  
Maher	
  et	
  al,	
  2014).	
   	
   	
  En	
  general	
  37.1%	
  de	
   los	
  hombres	
  y	
  36%	
  de	
   las	
  mujeres	
  entre	
  75	
  y	
  85	
  años	
  
utilizaban	
   por	
   lo	
   menos	
   5	
   medicamentos	
   prescritos.	
   Reportaron	
   también	
   que,	
   en	
   este	
   grupo	
  
poblacional,	
   47.3%	
   reportaron	
   el	
   uso	
   de	
   medicamentos	
   comprados	
   en	
   la	
   farmacia	
   y	
   54.2%	
  
utilizaban	
   suplementos	
   dietéticos.	
   En	
   otro	
   estudio	
   desarrollado	
   en	
   Estados	
   Unidos,	
   en	
   una	
  
población	
   de	
   128	
   pacientes	
   masculinos	
   se	
   determinó	
   de	
   forma	
   general	
   que	
   el	
   58.6%	
   de	
   los	
  
pacientes	
  utilizaba	
  una	
  o	
  más	
  medicamentos	
  prescritos	
  innecesarios	
  (Rossi	
  et	
  al,	
  2007).	
  
	
   31	
  
Sin	
  embargo,	
  cabe	
  resaltar	
  que	
  al	
  utilizar	
  la	
  definición	
  de	
  polifarmacia	
  como	
  el	
  uso	
  de	
  cinco	
  o	
  más	
  
medicamentos,	
  esto	
  se	
  limita	
  a	
  una	
  guía	
  numérica.	
  	
  Esto	
  se	
  evidencia	
  cuando	
  las	
  guías	
  de	
  práctica	
  
médica	
   actuales	
   sugieren	
   el	
   uso	
   de	
  múltiples	
  medicamentos	
   para	
   tratar	
   distintas	
   enfermedades	
  
crónicas	
   y	
   poder	
   lograr	
   un	
   beneficio	
   clínico.	
   Un	
   ejemplo	
   de	
   esto	
   es	
   un	
   paciente	
   que	
   presenta	
  
insuficiencia	
   cardiaca	
   y	
   enfermedad	
   pulmonar	
   obstructiva	
   crónica,	
   lo	
   cual	
   haría	
   que	
   de	
   forma	
  
prescrita	
  utilice	
  más	
  de	
  cinco	
  medicamentos	
  (Boyd	
  et	
  al,	
  2005;	
  Maher	
  et	
  al,	
  2014).	
  	
  	
  	
  
b.	
  Escenario	
  de	
  internamiento	
  hospitalario:	
  
Pocos	
   estudios	
   han	
   examinado	
   el	
   problema	
   de	
   polifarmacia	
   en	
   pacientes	
   adultos	
   mayores	
  
hospitalizados.	
   Un	
   estudio	
   por	
   Hajjar	
   et	
   al	
   reportaron	
   que	
   al	
   alta	
   hospitalaria	
   de	
   384	
   pacientes	
  
estudiados,	
  41.4%	
  utilizaba	
  al	
  menos	
  cinco	
  a	
  ocho	
  medicamentos	
  y	
  37.2%	
  utilizaban	
  nueve	
  o	
  más.	
  
En	
  general	
  58.6%	
  de	
  estos	
  pacientes	
  utiliza	
  una	
  o	
  más	
  drogas	
  prescritas	
  innecesarias	
  (Hajjar	
  et	
  al,	
  
2005).	
  
Un	
  estudio	
   italiano	
  en	
  2011	
   (Nobili	
  et	
  al,	
  2011),	
  examinó	
   la	
  prevalencia	
  de	
  polifarmacia	
   tanto	
  al	
  
ingreso	
   hospitalario	
   como	
   al	
   egreso.	
   Encontraron	
   que	
   a	
   la	
   admisión	
   51.9%	
   de	
   los	
   pacientes	
  
utilizaba	
  más	
  de	
  cinco	
  medicamentos	
  con	
  un	
  promedio	
  de	
  4.9	
  medicamentos	
  y	
  5.2	
  diagnósticos.	
  Al	
  
egreso,	
  este	
  porcentaje	
  aumentó	
  a	
  67%	
  con	
  un	
  promedio	
  de	
  6.0	
  medicamentos	
  y	
  5.9	
  diagnósticos.	
  	
  
c.	
  Hogares	
  de	
  cuido:	
  
La	
  polifarmacia	
  en	
   lugar	
  de	
  cuido	
  se	
  han	
  convertido	
  en	
  una	
  gran	
  preocupación	
  es	
  en	
   las	
  últimas	
  
cuatro	
   décadas.	
   Al	
   final	
   de	
   la	
   década	
   de	
   los	
   90,	
   los	
   servicios	
   estadounidenses	
   de	
   Medicare	
   y	
  
Medicaid	
   vieron	
   la	
   necesidad	
   de	
   implementar	
   un	
   indicador	
   de	
   calidad	
   para	
   medir	
   el	
   uso	
  
inadecuado	
  de	
  medicamentos	
  en	
  pacientes	
  que	
  utilizan	
  más	
  de	
  nueve	
  drogas	
  (Dwyer	
  et	
  al,	
  2009).	
  
Un	
  estudio	
  que	
  utilizaba	
  datos	
  basados	
  en	
  una	
  encuesta	
  de	
  hogares	
  de	
  cuido	
  en	
  Estados	
  Unidos	
  en	
  
el	
   año	
   2004,	
   encontró	
   que	
   39.7%	
   tenían	
   polifarmacia	
   definidos	
   por	
   indicadores	
   de	
   calidad.	
  
Llamaba	
  la	
  atención	
  que	
  el	
  grupo	
  con	
  menos	
  porcentaje	
  de	
  polifarmacia	
  eran	
  aquellos	
  mayores	
  de	
  
85	
  años	
  (34.8%).	
  En	
  contraste	
  a	
  estos	
  hallazgos,	
  una	
  investigación	
  realizada	
  en	
  pacientes	
  de	
  hogar	
  
de	
   cuido	
   canadienses	
   que	
   abarcó	
   64,395	
   sujetos	
   de	
   estudio,	
   reportó	
   que	
   solamente	
   el	
   15.5%	
  
utilizan	
  más	
  de	
  9	
  medicamentos	
  (Bronskill	
  et	
  al,	
  2012).	
  
	
  
Consecuencias	
  e	
  impacto	
  de	
  la	
  Polifarmacia	
  
Hay	
   muchas	
   consecuencias	
   negativas	
   asociadas	
   a	
   la	
   polifarmacia.	
   Específicamente,	
   la	
   carga	
   de	
  
tomar	
  varios	
  medicamentos	
  se	
  asocia	
  con	
  un	
  aumento	
  en	
  los	
  costos	
  de	
  salud,	
  un	
  aumento	
  en	
  el	
  
riesgo	
   de	
   presentar	
   un	
   evento	
   adverso	
   a	
   alguna	
   droga,	
   interacciones	
   entre	
   diferentes	
  
	
   32	
  
medicamentos,	
   la	
   no	
   adherencia	
   al	
   régimen	
   medicamentoso,	
   la	
   disminución	
   de	
   la	
   capacidad	
  
funcional	
  y	
  múltiples	
  síndromes	
  geriátricos	
  (Maher	
  et	
  al,	
  2014).	
  
1. Funcional	
  	
  
La	
  polifarmacia	
  se	
  ha	
  asociado	
  con	
  un	
  decline	
  funcional	
  en	
   los	
  pacientes	
  adultos	
  mayores.	
  En	
  un	
  
estudio	
  prospectivo	
  realizado	
  con	
  pacientes	
  adultos	
  mayores	
  de	
   la	
  comunidad,	
  el	
  aumento	
  de	
   la	
  
prescripción	
  de	
  ciertos	
  medicamentos	
  se	
  asociaba	
  a	
  una	
  disminución	
  en	
  la	
  habilidad	
  para	
  ejecutar	
  
actividades	
   instrumentales	
   de	
   la	
   vida	
   diaria	
   y	
   con	
   una	
   disminución	
   en	
   el	
   funcionamiento	
   físico	
  
(Magaziner	
  et	
  al,	
  1989).	
  En	
  un	
  estudio	
  en	
  el	
  cual	
  se	
  utilizaron	
  datos	
  del	
  Women	
  Health	
  and	
  Aging	
  
Study,	
  Se	
  encontró	
  que	
  el	
  uso	
  de	
  cinco	
  o	
  más	
  medicamentos	
  estaba	
  asociado	
  a	
  una	
  disminución	
  
en	
   la	
   actividad	
   habilidad	
   de	
   ejecutar	
   actividades	
   instrumentales	
   de	
   la	
   vida	
   diaria	
   (Crenstil	
   et	
   al,	
  
2010).	
  Un	
  estudio	
  de	
  corte	
  prospectivo	
  en	
  300	
  adultas	
  mayores	
  que	
  tomaban	
  10	
  medicamentos	
  o	
  
más	
   se	
   logró	
   documentar	
   que	
   tenían	
   una	
   capacidad	
   funcional	
   disminuida	
   y	
   que	
   incluso	
  
presentaban	
  problemas	
  para	
  ejecutar	
  actividades	
  básicas	
  de	
  la	
  diaria	
  (Jyrkka	
  et	
  al,	
  2010).	
  Como	
  se	
  
demostró	
  por	
  parte	
  del	
  estudio	
  Women’s	
  Health	
  Iniciative	
  Observationsl	
  study,	
  a	
  polifarmacia	
  se	
  
asoció	
   con	
   un	
   aumento	
   en	
   la	
   discapacidad	
   en	
   las	
   mujeres	
   mayores	
   (Rosso	
   et	
   al,	
   2013).	
   En	
   los	
  
pacientes	
   que	
   reportaron	
   caídas	
   en	
   el	
   último	
   año,	
   se	
   logró	
   asociar	
   que	
   a	
   mayor	
   cantidad	
   de	
  
medicamentos	
   se	
   correlacionada	
   con	
  el	
   deterioro	
   funcional	
   (Stel	
   et	
   al,	
   2004).	
   Los	
  prescriptor	
   es	
  
deben	
   tomar	
   en	
   cuenta	
   el	
   riesgo	
   de	
   deterioro	
   funcional	
   en	
   todos	
   los	
   pacientes	
   que	
   toman	
  
múltiples	
  medicamentos	
  (Maher	
  et	
  al,	
  2014).	
  	
  	
  
a. Incontinencia	
  urinaria	
  
La	
  incontinencia	
  urinaria	
  ese	
  es	
  otro	
  problema	
  que	
  se	
  asocia	
  al	
  uso	
  de	
  múltiples	
  medicamentos.	
  En	
  
un	
  estudio	
  longitudinal	
  pasado	
  en	
  la	
  población	
  de	
  mujeres	
  mayores	
  de	
  70	
  años,	
  la	
  polifarmacia	
  se	
  
asoció	
  a	
  un	
  aumento	
  en	
   la	
  prevalencia	
  de	
   síntomas	
  de	
   tracto	
  urinario	
  bajo	
   (Nuotio	
  et	
  al,	
   2005).	
  
Varios	
  medicamentos	
   son	
   conocidos	
  para	
  aumentar	
  el	
   riesgo	
  de	
   incontinencia,	
  por	
   lo	
   tanto	
  una	
  
revisión	
  de	
  los	
  medicamentos	
  debe	
  ser	
  ejecutado	
  para	
  evaluar	
  cuántos	
  medicamentos	
  toman	
  así	
  
como	
  los	
  tipos	
  específicos	
  que	
  utiliza.	
  	
  
b. Caídas	
  	
  
Las	
   caídas	
   se	
   asocian	
   a	
   un	
   aumento	
   en	
   la	
  morbimortalidad	
   en	
   los	
   adultos	
  mayores	
   ya	
   que	
   son	
  
potencialmente	
  precipitadas	
  por	
  ciertos	
  medicamentos.	
  Un	
  estudio	
  que	
  compara	
  pacientes	
  que	
  no	
  
se	
   caían	
   comparado	
   a	
   pacientes	
   que	
   si	
   se	
   caían	
   una	
   o	
   más	
   veces,	
   reportó	
   que	
   el	
   número	
   de	
  
medicamentos	
  se	
  encontraba	
  asociado	
  al	
  riesgo	
  de	
  caídas	
  (Fletcher	
  et	
  al,	
  2009).	
  En	
  otro	
  estudio	
  en	
  
adultos	
  mayores	
   ambulatorios	
   conforme	
   aumentaba	
   el	
   número	
   de	
  medicamentos,	
   el	
   índice	
   de	
  
	
   33	
  
riesgo	
  de	
   caídas	
   aumentaba	
   y	
   la	
   duración	
  de	
   la	
   prueba	
  de	
  mantenerse	
   sobre	
  un	
  pie	
  disminuida	
  
(Kojima	
  et	
  al,	
  2011).	
  En	
  otro	
  estudio	
  de	
  cohorte	
  prospectivo	
  los	
  pacientes	
  que	
  utilizaban	
  cuatro	
  o	
  
más	
  medicamentos	
  tenían	
  un	
  riesgo	
  aumentado	
  de	
  caer	
  y	
  presentar	
  caídas	
  de	
   forma	
  recurrente	
  
(Tromp	
  et	
  al,	
  2001).	
  Otro	
  estudio	
  en	
  adultos	
  mayores	
  con	
  demencia,	
  reportan	
  que	
  los	
  que	
  se	
  caían	
  
más	
  eran	
   aquellos	
   con	
  mayor	
   polifarmacia	
   (Lee	
  et	
   al,	
   2011).	
   En	
  un	
  estudio	
   realizado	
  en	
   adultos	
  
mayores	
  institucionalizados	
  el	
  riesgo	
  de	
  experimentar	
  una	
  caída	
  en	
  los	
  últimos	
  30	
  días	
  aumentaba	
  
un	
  7%	
  por	
  cada	
  medicamento	
  adicional	
  (Damian	
  et	
  al,	
  2013).	
  Debido	
  a	
  las	
  graves	
  consecuencias	
  de	
  
las	
  caídas	
  en	
  los	
  adultos	
  mayores,	
  la	
  precaución	
  a	
  la	
  hora	
  de	
  prescribir	
  nuevos	
  medicamentos	
  debe	
  
ser	
  tomado	
  en	
  cuenta.	
  	
  
2. Económico/	
  Costos	
  en	
  salud:	
  	
  
La	
   polifarmacia	
   contribuye	
   a	
   un	
   aumento	
   en	
   los	
   costos	
   tanto	
   para	
   el	
   paciente	
   como	
   para	
   el	
  
sistema	
  de	
  salud.	
  Un	
  estudio	
  de	
  corte	
  retrospectivo	
  evidenció	
  que	
  la	
  polifarmacia	
  se	
  asociaba	
  a	
  un	
  
aumento	
   del	
   riesgo	
   de	
   tomar	
   medicamentos	
   potencialmente	
   inapropiados	
   y	
   un	
   aumento	
   del	
  
riesgo	
   de	
   hospitalización	
   en	
   pacientes	
   ambulatorios	
   lo	
   que	
   eleva	
   aproximadamente	
   un	
   30%	
   los	
  
costos	
   médicos.	
   Akazawa	
   et	
   al,	
   2010;	
   Maher	
   et	
   al,	
   2014).	
   Otro	
   estudio	
   conducido	
   en	
   Suecia	
  
reporto	
  que	
  en	
  pacientes	
  que	
  tomaban	
  Cinco	
  o	
  más	
  medicamentos	
  tenían	
  6.2%	
  aumento	
  en	
   los	
  
costos	
  de	
  medicamentos	
  prescritos	
  y	
  en	
  aquellos	
  que	
  toman	
  más	
  de	
  10	
  medicamentos	
  este	
  gasto	
  
aumentaba	
  a	
  7.3%	
  (Hovstadius	
  et	
  al,	
  2013).	
  	
  
Uno	
  de	
  los	
  recursos	
  con	
  los	
  que	
  se	
  cuenta	
  es	
  la	
  fármacoeconomía.	
  Esta	
  es	
  una	
  subdisciplina	
  de	
  la	
  
economía	
   en	
   salud	
   que	
   compara	
   el	
   valor	
   de	
   una	
   droga	
   o	
   terapia	
   farmacológica	
   con	
   otra	
   para	
  
determinar	
   el	
   costo,	
   expresado	
   en	
   términos	
   monetarios,	
   y	
   efectos,	
   usualmente	
   expresados	
   en	
  
eficacia	
   o	
   calidad	
   de	
   vida.	
   Los	
   datos	
   fármacoeconómicos	
   se	
   pueden	
   utilizar	
   para	
   guiar	
   en	
   una	
  
forma	
  óptima	
  los	
  recursos	
  en	
  servicios	
  de	
  salud.	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
Hay	
   preocupaciones	
   de	
   que	
   el	
   abordaje	
   costo-­‐efectivo	
   puede	
   ser	
   perjudicial	
   para	
   los	
   adultos	
  
mayores,	
  debido	
  a	
  que	
  su	
  tiempo	
  de	
  sobrevida	
  es	
  menor	
  que	
  el	
  de	
  paciente	
  jóvenes.	
  Sin	
  embargo,	
  
al	
   tomar	
   en	
   cuenta	
   intervenciones	
   preventivas,	
   como	
   la	
   disminución	
   del	
   riesgo	
   cardiovascular,	
  
osteoporosis,	
  o	
  en	
  la	
  prevención	
  del	
  riesgo	
  absoluto	
  de	
  experimentar	
  un	
  resultado	
  adverso	
  como	
  
un	
  evento	
  cerebrovascular,	
  un	
  infarto	
  al	
  miocardio	
  o	
  una	
  fractura	
  indica	
  que	
  una	
  intervención	
  en	
  
adultos	
  mayores	
  podría	
  quedarse	
  de	
  forma	
  costo	
  efectiva.	
  Esto	
  asume	
  que	
  la	
  expectativa	
  de	
  vida	
  
es	
  al	
  menos	
  mayor	
  que	
  el	
  tiempo	
  que	
  requiere	
  para	
  ver	
  un	
  beneficio.	
  Por	
  lo	
  tanto,	
  la	
  consideración	
  
del	
  costo-­‐beneficio	
  puede	
  facilitar	
  a	
  los	
  sistemas	
  de	
  salud	
  recursos	
  apropiadamente	
  dirigidos	
  en	
  el	
  
tratamiento	
  de	
  adultos	
  mayores	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
	
   34	
  
3. Médico	
  
a. Efectos	
  adversos	
  
En	
  el	
  2005,	
  se	
  estimó	
  que	
  más	
  de	
  4.3	
  millones	
  de	
  visitas	
  a	
  los	
  servicios	
  de	
  salud	
  fueron	
  atribuidos	
  a	
  
eventos	
  adversos	
  a	
  medicamentos	
   (Bourgeois	
  et	
  al,	
  2010).	
  De	
  ellos	
  35%	
  se	
  manejaron	
  de	
   forma	
  
ambulatoria	
   y	
   40%	
   requirió	
   ser	
   hospitalizados.	
   Todavía	
   de	
   forma	
  más	
   grave,	
   aproximadamente	
  
10%	
  de	
   las	
   visitas	
   a	
   servicios	
   de	
   emergencias	
   se	
   atribuyen	
   a	
   un	
   evento	
   adverso	
   atribuido	
   algún	
  
medicamento	
  (Hohl	
  et	
  al,	
  2001).	
  	
  
Los	
   eventos	
   adversos	
   a	
   medicamentos	
   potencialmente	
   evitables	
   son	
   las	
   consecuencias	
   más	
  
severas	
  de	
  un	
  uso	
  inapropiado	
  y	
  poco	
  seguro	
  en	
  la	
  prescripción.	
  La	
  posibilidad	
  de	
  que	
  un	
  evento	
  
adverso	
  ocurra	
   siempre	
  debe	
   ser	
   tomado	
  al	
   evaluar	
  al	
   individuo	
  mayor.	
  Un	
  pilar	
  en	
   la	
  medicina	
  
geriátrica	
  consigna	
  que	
  la	
  presencia	
  de	
  un	
  síntoma	
  nuevo	
  en	
  un	
  adulto	
  mayor,	
  pueda	
  ser	
  evento	
  
adverso	
  drogas	
  como	
  diagnóstico	
  diferencial.	
  La	
  edad	
  avanzada,	
  la	
  fragilidad,	
  deterioro	
  cognitivo,	
  
y	
   aumento	
   en	
   la	
   utilización	
   de	
  medicamentos	
   son	
   todos	
   los	
   factores	
   que	
   contribuyen	
   al	
   riesgo	
  
individual	
  del	
  paciente	
  para	
  desarrollar	
  un	
  problema	
  relacionado	
  a	
  los	
  medicamentos.	
  Los	
  eventos	
  
adversos	
  a	
  medicamentos	
  potencialmente	
  evitables	
  son	
  las	
  consecuencias	
  más	
  severas	
  de	
  un	
  uso	
  
inapropiado	
   y	
   poco	
   seguro	
   en	
   la	
   prescripción.	
   La	
   posibilidad	
   de	
   que	
   un	
   evento	
   adverso	
   ocurra	
  
siempre	
  debe	
  ser	
  tomado	
  al	
  evaluar	
  al	
  individuo	
  mayor.	
  Un	
  pilar	
  en	
  la	
  medicina	
  geriátrica	
  consigna	
  
que	
  la	
  presencia	
  de	
  un	
  síntoma	
  nuevo	
  en	
  un	
  adulto	
  mayor,	
  pueda	
  ser	
  evento	
  adverso	
  drogas	
  como	
  
diagnóstico	
   diferencial.	
   La	
   edad	
   avanzada,	
   la	
   fragilidad,	
   deterioro	
   cognitivo,	
   y	
   aumento	
   en	
   la	
  
utilización	
   de	
   medicamentos	
   son	
   todos	
   los	
   factores	
   que	
   contribuyen	
   al	
   riesgo	
   individual	
   del	
  
paciente	
  para	
  desarrollar	
  un	
  problema	
  relacionado	
  a	
  los	
  medicamentos	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  	
  
Los	
  adultos	
  mayores	
  ambulatorios	
  con	
  polifarmacia	
  tienen	
  tres	
  veces	
  más	
  riesgo	
  de	
  presentar	
  un	
  
evento	
  adverso	
  que	
   requiera	
  evaluación	
  ya	
   sea	
  en	
  un	
  departamento	
  de	
  emergencia	
  o	
  de	
   forma	
  
ambulatoria,	
  y	
  tiene	
  siete	
  veces	
  más	
  riesgo	
  de	
  presentar	
  un	
  internamiento	
  hospitalario.	
  (Halter	
  et	
  
al	
  2017;	
  Slone	
  Epidemiology	
  Center,	
  2006).	
  En	
  otro	
  estudio	
  basado	
  en	
   la	
  población	
  ambulatoria,	
  
los	
  pacientes	
  que	
  toman	
  cinco	
  o	
  más	
  medicamentos	
  tenían	
  un	
  riesgo	
  de	
  88%	
  mayor	
  a	
  la	
  población	
  
general	
   en	
   el	
   presentar	
   un	
   evento	
   adverso	
   comparado	
   en	
   aquellos	
   que	
   toman	
   menos	
  
medicamentos	
  (Bourgeois	
  et	
  al,	
  2010).	
  	
  
En	
   otro	
   escenario,	
   estudios	
   epidemiológicos	
   en	
   EEUU	
   mostraron	
   que,	
   en	
   el	
   ambiente	
  
intrahospitalario,	
  más	
   de	
   la	
  mitad	
   de	
   los	
   pacientes	
   adultos	
  mayores	
   hospitalizados	
   presentaron	
  
alguna	
   complicación	
   relacionada	
   a	
   un	
   evento	
   adverso	
   asociado	
   sus	
  medicamentos	
   (Halter	
   et	
   al,	
  
2017).	
  	
  
	
   35	
  
En	
  residentes	
  de	
  hogares	
  de	
  cuido,	
  la	
  probabilidad	
  de	
  presentar	
  un	
  evento	
  adverso	
  es	
  el	
  doble	
  en	
  
pacientes	
   que	
   toman	
  más	
   de	
   nueve	
  medicamentos	
   comparado	
   a	
   los	
   que	
   toman	
  menos	
   de	
   ese	
  
número	
  (Nguyen	
  et	
  al,	
  2006).	
  En	
  los	
  hogares	
  de	
  cuido	
  la	
  incidencia	
  de	
  eventos	
  adversos	
  asociados	
  
medicamentos	
   se	
   aproxima	
   a	
   un	
   10	
   por	
   cada	
   100	
   residentes	
   por	
   mes,	
   de	
   los	
   cuales	
   la	
   mitad	
  
pudieron	
   haber	
   sido	
   prevenibles.	
   Estas	
   cifras	
   son	
   probablemente	
   menores	
   debido	
   a	
   que	
   los	
  
eventos	
   adversos	
   a	
  medicamentos	
   prevenibles	
   se	
   definen	
   estrictamente	
   y	
   no	
   se	
   asumen,	
   como	
  
ocurre	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  casos:	
  La	
  droga	
  que	
  causa	
  el	
  efecto	
  adverso	
  fue	
  prescrita	
  por	
  lo	
  tanto	
  
el	
  evento	
  adverso	
  no	
  calificaba	
  como	
  prevenible.	
  Una	
  de	
  las	
  teorías	
  que	
  intentan	
  explicar	
  el	
  riesgo	
  
aumentado	
   de	
   eventos	
   adversos	
   que	
   medicamentos	
   en	
   los	
   pacientes	
   adultos	
   mayores	
   es	
   que	
  
actualmente	
   se	
   carece	
   de	
  métodos	
   que	
   evalúen	
   de	
   forma	
   adecuada	
   las	
   lesiones	
   asociadas	
   a	
   la	
  
utilización	
   de	
  múltiples	
  medicamentos	
   por	
   paciente	
   y	
   por	
   la	
   presencia	
   de	
  múltiples	
   condiciones	
  
crónicas.	
  (Slone	
  Epidemiology	
  Center,	
  2006).	
  
Otro	
   estudio	
   que	
   evalúa	
   las	
   hospitalizaciones	
   no	
   planeadas	
   en	
   veteranos	
   adultos	
   mayores	
   de	
  
Estados	
   Unidos	
   encontró	
   que	
   los	
   pacientes	
   que	
   tomaban	
   más	
   de	
   cinco	
   medicamentos	
   tenían	
  
cuatro	
   veces	
   mayor	
   riesgo	
   de	
   ser	
   hospitalizados	
   por	
   un	
   evento	
   adverso	
   (Marcum	
   et	
   al,	
   2012).	
  	
  
Como	
   es	
   de	
   esperar,	
   los	
   medicamentos	
   más	
   frecuentemente	
   asociados	
   a	
   eventos	
   adversos	
  
incluyen	
   los	
   anticoagulantes,	
   antiinflamatorios	
   no	
   esteroideos,	
   medicamentos	
   cardiovasculares,	
  
diuréticos,	
  antibióticos,	
  anticonvulsivantes,	
  benzodiazepinas,	
  e	
  hipoglicemiantes	
  (Hohl	
  et	
  al,	
  2001;	
  
Marcum	
  et	
  al,	
  2012;	
  Gurwitz	
  et	
  al,	
  2003).	
  	
  	
  
Al	
   tomar	
   en	
   consideración	
   lo	
   anterior,	
   no	
   sólo	
   el	
   hecho	
   de	
   tener	
   polifarmacia	
   por	
   una	
   razón	
  
numérica	
   puede	
   causar	
   efectos	
   adversos.	
   Varios	
   de	
   los	
  medicamentos	
   que	
   se	
   utilizan	
   de	
   forma	
  
frecuente	
   en	
   la	
   población	
   adulta	
   mayor,	
   se	
   caracterizan	
   por	
   presentar	
   problemas	
   comunes	
  
asociados	
  a	
  su	
  efecto	
  a	
  nivel	
  del	
  órgano	
  efector	
  y	
  a	
  nivel	
  de	
  otros	
  sitios	
  en	
  los	
  cuales	
  hay	
  mayores	
  
concentraciones	
  de	
  los	
  receptores	
  específicos	
  para	
  esa	
  droga.	
  Algunos	
  ejemplos	
  son	
  (Cooper	
  et	
  al,	
  
2015):	
  
• Medicamentos	
   que	
   causan	
   confusión,	
   deterioro	
   cognitivo,	
   delirio	
   o	
   afección	
   de	
   alguna	
  
función	
   ejecutiva:	
   antipsicóticos,	
   benzodiazepinas,	
   anticonvulsivantes,	
   analgésicos	
  
opioides	
  y	
  medicamentos	
  con	
  efecto	
  antimuscarínico.	
  
• Medicamentos	
   que	
   tienen	
   ventanas	
   terapéuticas	
   estrechas:	
   warfarina,	
   teofilina,	
   litio,	
  
digoxina	
  y	
  fenitoína.	
  
	
   36	
  
• Medicamentos	
  con	
  vida	
  media	
  prolongada:	
  fluoxetina,	
  glibenclamida,	
  benzodiazepinas	
  de	
  
acción	
  prolongada	
  (nitrazepam	
  y	
  diazepam).	
  
• Medicamentos	
  que	
  pueden	
  causar	
  hipotermia:	
  antipsicóticos	
  y	
  antidepresivos	
  tricíclicos.	
  
• Medicamentos	
   que	
   pueden	
   causar	
   trastornos	
   del	
   movimiento	
   o	
   Parkinsonismo:	
  
metoclopramida,	
  antipsicóticos.	
  
• Medicamentos	
   que	
   pueden	
   causar	
   sangrado	
   en	
   distintos	
   sitios:	
   antiinflamatorios	
   no	
  
esteroideos	
  y	
  warfarina.	
  
• Medicamentos	
   que	
   pueden	
   predisponer	
   a	
   caídas:	
   antipsicóticos,	
   sedantes,	
   diuréticos,	
  
antidepresivos,	
   antihipertensivos	
   (principalmente	
   beta	
   bloqueadores,	
   nitratos	
   e	
  
inhibidores	
  de	
  la	
  enzima	
  convertidora	
  de	
  angiotensina).	
  
Figura	
  9.	
  Reacciones	
  adversas	
  más	
  comunes	
  en	
  adultos	
  mayores	
  (Adaptado	
  de	
  Abizanda	
  et	
  al,	
  2015)	
  
	
  
b. Interacciones	
  medicamento-­‐medicamento	
  
Los	
  adultos	
  mayores	
  con	
  polifarmacia	
  se	
  encuentran	
  más	
  predispuestos	
  a	
  presentar	
  interacciones	
  
entre	
   los	
  medicamentos	
  que	
  utilizan	
  (Mallet	
  et	
  al,	
  2007).	
   	
  En	
  un	
  estudio	
  de	
  cohorte	
  prospectivo,	
  
los	
   adultos	
  mayores	
   hospitalizados	
   que	
   tomaban	
   cinco	
   o	
  más	
  medicamentos	
   tenían	
   una	
  mayor	
  
prevalencia	
   de	
   presentar	
   interacciones	
   entre	
   medicamentos	
   mediados	
   por	
   el	
   metabolismo	
  
hepático	
   enzimático	
   CYP	
   450,	
   siendo	
   el	
   riesgo	
   tan	
   alto	
   como	
   el	
   88%.	
   La	
   probabilidad	
   de	
  
interacciones	
   entre	
   medicamentos	
   aumenta	
   con	
   el	
   número	
   de	
   medicamentos	
   que	
   utilice	
   el	
  
paciente.	
  Específicamente,	
  si	
  un	
  paciente	
  utiliza	
  de	
  cinco	
  a	
  nueve	
  medicamentos	
  tiene	
  un	
  50%	
  de	
  
probabilidad	
  mientras	
  que	
  un	
  paciente	
  que	
  utilicen	
  más	
  de	
  20	
  medicamentos	
   tiene	
  un	
  100%	
  de	
  
probabilidad	
   de	
   interacciones	
   (Doan	
   et	
   al	
   2013).	
   En	
   un	
   estudio	
   conducido	
   en	
   pacientes	
  
ambulatorios	
   de	
   la	
   comunidad,	
   casi	
   el	
   50%	
   de	
   ellos	
   presentaba	
   interacciones	
   medicamentosas	
  
potenciales	
   (Bjorkman	
   et	
   al,	
   2002).	
   	
   Éstas	
   interacciones	
   entre	
   medicamentos	
   son	
   una	
   causa	
  
frecuente	
   de	
   eventos	
   adversos	
   asociados	
   a	
   los	
   mismos	
   que	
   son	
   prevenibles	
   y	
   que	
   por	
   ende	
  
podrían	
  disminuir	
   los	
   internamientos	
   asociados	
   a	
   esta	
   causa	
   (Gurwitz	
   et	
   al,	
   2003;	
   Juurlink	
   et	
   al,	
  
	
   37	
  
2003).	
  	
  Es	
  por	
  esto	
  que	
  los	
  médicos	
  deben	
  tomar	
  en	
  consideración	
  las	
  interacciones	
  entre	
  droga	
  y	
  
droga	
  a	
  la	
  hora	
  de	
  prescribir	
  o	
  modificar	
  un	
  régimen	
  medicamentoso.	
  
Varios	
   estudios	
   han	
   reportado	
   la	
   prevalencia	
   de	
   interacción	
   entre	
   los	
   medicamentos	
   y	
   las	
  
enfermedades	
   que	
   pueden	
   ser	
   tan	
   altas	
   como	
   un	
   15	
   a	
   un	
   40%	
   en	
   pacientes	
   adultos	
   mayores	
  
frágiles.	
   El	
   riesgo	
   de	
   interacciones	
   entre	
   el	
   medicamento	
   y	
   la	
   enfermedad	
   se	
   han	
   visto	
   que	
  
aumenta	
  conforme	
  es	
  mayor	
  el	
  número	
  de	
  medicamentos	
  que	
  utilice	
  el	
  paciente	
  (Lindblad	
  et	
  al,	
  
2005;	
  Lindblad	
  et	
  al,	
  2006).	
  En	
  vista	
  de	
  que	
  los	
  pacientes	
  están	
  presentando	
  expectativas	
  de	
  vida	
  
mayores,	
  presentan	
  estados	
  de	
  enfermedad	
  crónica	
  que	
  requieren	
  más	
  medicamentos	
  haciendo	
  
que	
   las	
   interacciones	
  entre	
  medicamentos	
  y	
  enfermedad	
  sea	
  una	
   importante	
  preocupación	
  para	
  
los	
  proveedores	
  de	
  salud	
  (Maher	
  et	
  al,	
  2014)	
  
	
  
c. Interacciones	
  enfermedad	
  –	
  medicamentos	
  :	
  	
  	
  
Los	
   pacientes	
   ancianos	
   tienen	
   una	
   mayor	
   probabilidad	
   de	
   presentar	
   interacciones	
   entre	
   los	
  
medicamentos	
  y	
  las	
  enfermedades	
  que	
  padecen.	
  Ejemplos	
  de	
  éstos	
  son	
  (Cooper	
  et	
  al,	
  2015):	
  
• Delirio	
   o	
   empeoramiento	
   del	
   estado	
   cognitivo	
   en	
   pacientes	
   con	
   demencia	
   que	
   utilizan	
  
anticonvulsivantes,	
  antimuscarínico,	
  benzodiazepinas	
  y	
  levodopa.	
  
• En	
  pacientes	
  portadores	
  de	
  parkinsonismo,	
  el	
  uso	
  de	
  antimuscarínicos	
  o	
  metoclopramida,	
  
pueden	
  empeorar	
  los	
  síntomas	
  y	
  deteriorar	
  el	
  trastorno	
  del	
  movimiento.	
  
• Epilepsia:	
   medicamentos	
   como	
   antibióticos,	
   analgésicos,	
   antidepresivos,	
   antipsicóticos,	
  
alcohol	
  y	
  la	
  teofilina	
  disminuyen	
  el	
  umbral	
  convulsivo.	
  
• Debido	
  al	
  mecanismo	
  de	
  acción	
  de	
  los	
  antimuscarínicos,	
  se	
  puede	
  dar	
  un	
  empeoramiento	
  
de	
  los	
  síntomas	
  en	
  pacientes	
  portadores	
  de	
  glaucoma.	
  
• Tanto	
  los	
  beta	
  bloqueadores,	
  las	
  benzodiazepinas	
  pueden	
  causar	
  supresión	
  respiratoria	
  o	
  
broncoespasmo	
  en	
  los	
  pacientes	
  con	
  asma	
  o	
  enfermedad	
  pulmonar	
  obstructiva	
  crónica.	
  
• En	
  pacientes	
  con	
  insuficiencia	
  cardiaca,	
  los	
  antiinflamatorios	
  no	
  esteroideos,	
  el	
  verapamilo	
  
y	
  el	
  diltiazem	
  pueden	
  empeorar	
  los	
  síntomas,	
  principalmente	
  en	
  insuficiencia	
  cardiaca	
  con	
  
fracción	
  de	
  eyección	
  disminuida.	
  
• En	
   pacientes	
   hipertensos,	
   los	
   antiinflamatorios	
   no	
   esteroideos	
   y	
   la	
   pseudoefedrina	
  
facultan	
  a	
  una	
  mayor	
  dificultad	
  para	
  alcanzar	
  las	
  metas	
  de	
  presión	
  arterial.	
  
• En	
  pacientes	
  con	
  desórdenes	
  de	
  la	
  conducción	
  a	
  nivel	
  cardiaco,	
  es	
  probable	
  la	
  aparición	
  de	
  
episodios	
   de	
   bradicardia,	
   bloqueo	
   atrioventricular	
   o	
   prolongación	
   del	
   segmento	
   QT,	
  
	
   38	
  
cuando	
  se	
  utilizan	
  antidepresivos	
  tricíclicos,	
  beta	
  bloqueadores,	
  verapamilo,	
  amiodarona,	
  
digoxina	
  y	
  diltiazem.	
  
• El	
  uso	
  de	
  beta	
  bloqueadores	
  ante	
  la	
  presencia	
  de	
  enfermedad	
  arterial	
  periférica,	
  causa	
  un	
  
empeoramiento	
  de	
  la	
  claudicación	
  intermitente.	
  
• Enfermedad	
  ácidopéptica	
   y	
  el	
  uso	
  de	
  antiinflamatorios	
  no	
  esteroideos	
  y	
  anticoagulantes	
  
aumentan	
  el	
  riesgo	
  de	
  hemorragias	
  gastrointestinales	
  altas.	
  
• Con	
   respecto	
   a	
   trastornos	
   hidroelectrolíticos,	
   la	
   digoxina	
   puede	
   causar	
   hipocalemia,	
  
aumentando	
  el	
  riesgo	
  de	
  arritmias	
  cardiacas.	
  Por	
  otro	
  lado,	
  los	
  diuréticos,	
  antidepresivos	
  
tricíclicos	
  y	
  la	
  carbamazepina	
  pueden	
  causar	
  hiponatremia.	
  
• El	
   uso	
   de	
   antiinflamatorios	
   no	
   esteroideos	
   y	
   ciertos	
   antibióticos	
   en	
   pacientes	
   con	
  
enfermedad	
  renal	
  crónica	
  puede	
  desencadenar	
  una	
  lesión	
  renal	
  aguda.	
  
• En	
   pacientes	
   con	
   hiperplasia	
   prostática	
   benigna	
   o	
   alguna	
   patología	
   que	
   cause	
   síntomas	
  
urinarios	
   bajos,	
   los	
   alfa	
   bloqueadores	
   y	
   los	
   antimuscarínicos	
   pueden	
   causar	
   retención	
  
urinaria.	
  
• En	
   pacientes	
   con	
   incontinencia	
   urinaria,	
   el	
   empeoramiento	
   de	
   la	
   misma	
   y	
   la	
   poliuria	
  
pueden	
   ser	
   causados	
   por	
   el	
   uso	
   concomitante	
   de	
   antidepresivos	
   tricíclicos,	
   diuréticos,	
  
benzodiacepinas,	
  antimuscarínicos	
  o	
  alfa	
  bloqueadores.	
  
• La	
  constipación,	
  puede	
  empeorar	
  en	
  los	
  pacientes	
  que	
  utilicen	
  analgésicos,	
  principalmente	
  
opioides,	
  antidepresivos	
  tricíclicos,	
  antimuscarínicos	
  o	
  antagonistas	
  del	
  canal	
  de	
  calcio.	
  
• El	
  uso	
  de	
  inhibidores	
  de	
  bomba	
  de	
  protones	
  y	
  esteroides	
  pueden	
  acelerar	
  la	
  osteoporosis.	
  
d. Impacto	
  Nutricional	
  
La	
   polifarmacia	
   también	
   se	
   ha	
   reportado	
   en	
   que	
   afecta	
   el	
   estatus	
   nutricional	
   del	
   paciente.	
   Un	
  
estudio	
   de	
   cohorte	
   prospectivo	
   encontró	
   que	
   el	
   50%	
   de	
   los	
   pacientes	
   que	
   tomaban	
   10	
   ó	
   más	
  
medicamentos	
   se	
  encontraban	
  desnutridos	
  o	
  en	
   riesgo	
  de	
  desnutrición	
   (Jyrkka	
  et	
  al,	
  2010).	
  Una	
  
encuesta	
   realizada	
   en	
   pacientes	
   ambulatorios	
   adultos	
  mayores	
   con	
   polifarmacia,	
   asociaban	
   una	
  
disminución	
  en	
   la	
   ingesta	
  de	
   fibra,	
   ácidos	
  grasos	
   solubles,	
   vitaminas	
  B	
  y	
  minerales,	
   así	
   como	
  un	
  
aumento	
  de	
  la	
  ingesta	
  de	
  colesterol,	
  glucosa	
  y	
  sodio	
  (Heuberger	
  et	
  al,	
  2011).	
  
	
  
4. Psíquico	
  
El	
  deterioro	
  cognitivo,	
  evidenciado	
  como	
  delirio	
  o	
  demencia,	
  se	
  ha	
  asociado	
  a	
  la	
  polifarmacia.	
  En	
  
un	
   estudio	
   realizado	
   en	
   adultos	
   mayores	
   hospitalizados	
   se	
   reportó	
   que	
   el	
   número	
   de	
  
	
   39	
  
medicamentos	
  era	
  un	
  factor	
  de	
  riesgo	
  para	
  delirio	
  (Martin	
  et	
  al,	
  2000).	
  En	
  un	
  estudio	
  de	
  cohorte	
  
prospectivo	
   en	
   el	
   que	
   se	
   estudiaron	
  294	
   adultos	
  mayores,	
   el	
   22%	
  De	
   los	
   pacientes	
   que	
   tomaba	
  
cinco	
   o	
   menos	
   medicamentos	
   presentaban	
   deterioro	
   cognitivo	
   leve,	
   ésto	
   en	
   contraposición	
   al	
  
compararlo	
   con	
   los	
   pacientes	
   que	
   toman	
   de	
   seis	
   a	
   nueve	
  medicamentos	
   con	
   33%	
   de	
   deterioro	
  
cognitivo	
  leve	
  y	
  el	
  54%	
  en	
  el	
  grupo	
  que	
  tomaba	
  10	
  ó	
  más	
  medicamentos	
  (Jyrkka	
  et	
  al,	
  2010).	
  
	
  
5. Social	
  y	
  Calidad	
  de	
  vida	
  
El	
   envejecimiento,	
   la	
   adquisición	
   de	
   enfermedades	
   crónicas,	
   el	
   deterioro	
   funcional,	
   social	
   y	
  
psíquico	
   asociados	
   a	
   la	
   polifarmacia	
   (descritos	
   anteriormente),	
   impactan	
   de	
   forma	
   negativa	
   la	
  
calidad	
  de	
  vida	
  de	
  los	
  pacientes	
  mayores	
  	
  en	
  todos	
  los	
  escenarios	
  en	
  los	
  que	
  se	
  presenta	
  (Lee	
  et	
  al,	
  
2009).	
   Machón	
   et	
   al,	
   realizaron	
   un	
   estudio	
   en	
   una	
   población	
   de	
   634	
   adultos	
   mayores	
   de	
   la	
  
comunidad,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  evaluar	
   los	
  factores	
  que	
  impactan	
  negativamente	
  en	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  
relacionada	
   a	
   la	
   salud.	
   Únicamente	
   la	
   polifarmacia	
   y	
   el	
   Screening	
   tool	
   for	
   assessing	
   risk	
   for	
  
undernutrition	
  fueron	
  estadísticamente	
  significativos	
  en	
  la	
  asociación	
  entre	
  ellos	
  y	
  la	
  mala	
  calidad	
  
de	
  vida	
  (ver	
  figura	
  10).	
  Aunque	
  todavía	
  no	
  se	
  ha	
  logrado	
  identificar	
  cuáles	
  medicamentos	
  podrían	
  
ser	
   más	
   preponderantes	
   en	
   la	
   reducción	
   de	
   la	
   calidad	
   de	
   vida,	
   sí	
   hay	
   conocimiento	
   acerca	
   de	
  
cuáles	
   drogas	
   tienen	
   mayores	
   efectos	
   deletéreos	
   en	
   ellos.	
   El	
   uso	
   juicioso	
   de	
   las	
   guías	
   de	
  
prescripción	
  adecuada	
  para	
  el	
  adulto	
  mayor	
  (capítulo	
  VI)	
  permiten	
  que	
  los	
  beneficios	
  sobrepasen	
  
los	
  potenciales	
  daños	
  (Franic	
  et	
  al;	
  2006).	
  Al	
  definirse	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  como	
  el	
  grado	
  en	
  el	
  cual	
  
un	
   individuo	
   logra	
   las	
  metas	
   de	
   bienestar	
   personal,	
   sus	
   expectativas	
   y	
   las	
   de	
   su	
   comunidad,	
   es	
  
notable	
   la	
   importante	
   afección	
   del	
   conjunto	
   de	
   dominios	
   afectados	
   por	
   la	
   polifarmacia	
  
(Department	
   of	
   Health	
   and	
   Ageing,	
   2007).	
   El	
   impacto	
   emocional	
   que	
   conlleva	
   el	
   padecer	
   una	
  
enfermedad	
   crónica,	
   requerir	
   múltiples	
   medicamentos,	
   tener	
   un	
   riesgo	
   aumentado	
   de	
  
interacciones	
   medicamentosas	
   o	
   interacciones	
   medicamento-­‐	
   enfermedad	
   así	
   como	
   reacciones	
  
adversas	
  a	
  los	
  medicamentos,	
  hacen	
  que	
  el	
  paciente	
  tenga	
  una	
  percepción	
  global	
  de	
  su	
  salud,	
  de	
  
su	
   vida	
   y	
   de	
   su	
   estado	
   social	
   negativa	
   (Borowiak	
   et	
   al,	
   2004).	
   La	
   dificultad	
   para	
   poder	
  medir	
   el	
  
impacto	
  de	
  la	
  polifarmacia	
  sobre	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  del	
  paciente	
  es	
  debido	
  a	
   la	
  gran	
  variedad	
  de	
  
conceptos	
   y	
   modelos	
   de	
   ese	
   término	
   y	
   del	
   término	
   Calidad	
   de	
   Vida	
   Relacionada	
   a	
   la	
   Salud	
  
(Harrison	
   et	
   al,	
   2018).	
   A	
   pesar	
   de	
   esto,	
   progresivamente	
   han	
   aumentado	
   los	
   estudios	
   e	
  
investigaciones	
  acerca	
  de	
  este	
  tema	
  y	
  principalmente	
  la	
  posibilidad	
  de	
  que	
  sea	
  evaluado	
  mediante	
  
escalas	
  específicas,	
  las	
  cuales	
  serán	
  discutidas	
  en	
  este	
  trabajo.	
  	
  
	
   40	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
  10.	
  Factores	
  asociados	
  con	
  pobre	
  HRQL	
  en	
  adultos	
  mayores	
  (Adaptado	
  de	
  Machón	
  et	
  al)	
  
	
  
Cascadas	
  de	
  Prescripción:	
  
Una	
  preocupación	
  particular	
  acerca	
  del	
  uso	
  subóptimo	
  de	
  medicamentos	
  en	
  adultos	
  mayores	
  se	
  
relaciona	
   a	
   la	
   ocurrencia	
   de	
   las	
   cascadas	
   de	
   prescripción.	
   Este	
   término	
   fue	
   creado	
   en	
   1997	
   por	
  
Rochon	
   y	
   Gurwitz.	
   El	
   mismo	
   se	
   refiere	
   al	
   momento	
   en	
   el	
   cual	
   un	
   evento	
   adverso	
   asociado	
   a	
  
medicamentos	
   se	
   malinterpreta	
   como	
   una	
   condición	
   médica	
   nueva,	
   haciendo	
   que	
   una	
   terapia	
  
farmacológica	
  adicional	
  sea	
  prescrita	
  por	
  el	
  médico	
  y	
  que	
  por	
  ende	
  haya	
  un	
  aumento	
  de	
  riesgo	
  de	
  
interacción	
  entre	
  medicamento	
  y	
  medicamento	
  y	
  entre	
  enfermedad	
  y	
  medicamento.	
  Las	
  cascadas	
  
de	
  prescripción	
  y	
  otros	
  riesgos	
  asociados	
  a	
  la	
  terapia	
  farmacológica	
  son	
  de	
  particular	
  importancia	
  
en	
   los	
   adultos	
   mayores	
   ya	
   que	
   al	
   ser	
   portadores	
   de	
   múltiples	
   enfermedades	
   crónicas,	
   es	
   más	
  
probable	
   que	
   requiera	
   terapias	
   farmacológicas	
   que	
   incluyan	
  más	
   de	
   cinco	
  medicamentos.	
   Cabe	
  
	
   41	
  
resaltar,	
  que	
  la	
  cascada	
  de	
  prescripción	
  puede	
  inducir	
  a	
  la	
  utilización	
  de	
  un	
  medicamento	
  que	
  no	
  
está	
   indicado,	
  o	
  que	
  está	
  duplicado	
  y	
  por	
  ende	
   ser	
   catalogado	
  como	
  polifarmacia	
   (Halter	
   J	
   et	
  al	
  
2017).	
  
	
  
	
  
Figura	
  11.	
  Casca	
  de	
  prescripción.	
  (Adaptado	
  de	
  Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  	
  
	
  
	
  
No	
  adherencia	
  al	
  tratamiento	
  
La	
  adherencia	
  al	
  tratamiento	
  es	
  definida	
  por	
  la	
  Organización	
  mundial	
  de	
  salud	
  como	
  “el	
  grado	
  en	
  
que	
   el	
   comportamiento	
   de	
   una	
   persona	
   se	
   ajusta	
   a	
   tomar	
   un	
  medicamento,	
   seguir	
   un	
   régimen	
  
alimentario	
   y	
   o	
   realizar	
   cambios	
   del	
   estilo	
   de	
   vida	
   según	
   corresponda	
   con	
   las	
   recomendaciones	
  
acordadas	
  por	
  un	
  prestador	
  de	
  asistencia	
  sanitaria”	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
Los	
  adultos	
  mayores	
  consumen	
  de	
  dos	
  a	
  tres	
  medicamentos	
  diariamente,	
  de	
  los	
  cuales	
  75%	
  son	
  de	
  
uso	
  crónico.	
  Tomando	
  en	
  consideración	
  el	
  consumo	
  de	
  medicamentos	
  de	
  venta	
   libre,	
  el	
  número	
  
asciende	
  a	
  cinco.	
  Aproximamente	
  el	
  50%	
  no	
  consume	
  correctamente	
  el	
   tratamiento	
  e	
   incluso	
  el	
  
90%	
  utiliza	
  dosis	
  menores	
  a	
  las	
  prescritas	
  a	
  su	
  médico	
  tratante.	
  Lo	
  anterior,	
  limita	
  la	
  eficacia	
  o	
  el	
  
éxito	
   terapéutico	
   del	
   medicamento	
   y	
   peor	
   aún,	
   puede	
   conllevar	
   aumentos	
   o	
   disminuciones	
  
incorrectas	
  de	
  las	
  dosis	
  o	
  incluso	
  la	
  llamada	
  cascada	
  terapéutica	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
La	
  no	
  adherencia	
  a	
   los	
  medicamentos	
  en	
   la	
  población	
  adulta	
  mayor	
   se	
  ha	
  asociado	
  a	
   regímenes	
  
complicados	
   y	
   a	
   la	
   polifarmacia	
   (Mahler	
   et	
   al,	
   2014).	
   En	
   pacientes	
   adultos	
   mayores	
   de	
   la	
  
comunidad,	
  los	
  porcentajes	
  de	
  no	
  adherencia	
  se	
  han	
  reportado	
  en	
  porcentajes	
  de	
  un	
  43	
  a	
  un	
  100%	
  
(Vik	
  et	
  al,	
  2004;	
  Lee	
  et	
  al,	
  2013).	
  La	
  gran	
  variabilidad	
  en	
  los	
  reportes	
  de	
  no	
  adherencia	
  se	
  atribuye	
  
a	
   diferentes	
   métodos,	
   herramientas,	
   o	
   cortes	
   para	
   categorizar	
   la	
   adherencia,	
   así	
   como	
   la	
  
	
   42	
  
diversidad	
   de	
   las	
   poblaciones	
   estudiadas	
   (Mahler	
   et	
   al,	
   2014).	
   	
   Una	
   de	
   las	
   definiciones	
   toma	
  
considera	
  como	
  indicador	
  de	
  adherencia,	
  el	
  éxito	
  y	
  curación	
  como	
  resultado	
  final	
  del	
  tratamiento.	
  
Otros	
   indicadores	
   utilizan	
   variables	
   intermedias	
   como	
   el	
   recuento	
   de	
   tabletas	
   para	
   medir	
   la	
  
adherencia	
  a	
  los	
  fármacos	
  prescritos	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
En	
  un	
  estudio	
  en	
  población	
  de	
  adultos	
  mayores	
  de	
  la	
  comunidad,	
  se	
  evidenció	
  que	
  si	
  el	
  paciente	
  
toma	
  4	
  ó	
  más	
  medicamentos,	
  el	
  porcentaje	
  de	
  no	
  adherencia	
  es	
  del	
  35%	
   (Rollason	
  et	
  al,	
  2003).	
  
También	
   la	
   no	
   adherencia	
   se	
   asocia	
   a	
   la	
   progresión	
   de	
   la	
   enfermedad,	
   fallo	
   terapéutico,	
  
hospitalización,	
   eventos	
   adversos	
   asociados	
   a	
   medicamentos,	
   los	
   cuales	
   todos	
   aumenta	
   la	
  
mortalidad	
  (Mahler	
  et	
  al,	
  2014;	
  Salazar	
  et	
  al,	
  2007;	
  Rollason	
  et	
  al,	
  2003;	
  Vik	
  et	
  al,	
  2004).	
  
La	
   adherencia	
   al	
   tratamiento	
   depende	
   dos	
   partes:	
   la	
   primera	
   es	
   basada	
   en	
   la	
   autonomía	
   del	
  
paciente	
   para	
   decidir	
   si	
   toma	
   o	
   no	
   el	
   medicamento;	
   la	
   segunda	
   es	
   basada	
   en	
   la	
   decisión	
   del	
  
médico,	
  acerca	
  el	
  medicamento	
  que	
  considera	
  correcto	
  prescribir	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  La	
  mala	
  
adherencia	
  tratamiento	
  se	
  puede	
  clasificar	
  en:	
  	
  
-­‐ Primaria:	
  es	
  la	
  decisión	
  del	
  paciente	
  de	
  no	
  retirar	
  el	
  medicamento	
  prescrito	
  por	
  el	
  médico.	
  
-­‐ Secundaria:	
   es	
   la	
   decisión	
   consciente	
   o	
   inconsciente	
   de	
   utilizar	
   una	
   dosis	
   incorrecta,	
  
olvidar	
  la	
  toma	
  de	
  un	
  tratamiento,	
  modificar	
  el	
  horario,	
  suspender	
  el	
  tratamiento	
  antes	
  de	
  
la	
  fecha	
  fijada	
  por	
  el	
  médico	
  y	
  la	
  decisión	
  de	
  no	
  obtener	
  una	
  nueva	
  prescripción.	
  
	
  
Para	
  poder	
  evaluar	
  adherencia	
  al	
   tratamiento	
  hay	
  métodos	
  directos,	
   indirectos	
  y	
   subjetivos.	
   Los	
  
primeros	
  conllevan	
  la	
  medición	
  la	
  concentración	
  del	
  fármaco	
  en	
  fluidos	
  biológicos,	
  siendo	
  costoso	
  
y	
  cuyo	
  uso	
  en	
  la	
  práctica	
  clínica,	
  es	
  limitado.	
  Los	
  métodos	
  indirectos,	
  son	
  menos	
  confiables	
  ya	
  que	
  
conllevan	
   el	
   recuento	
   de	
   tabletas,	
   asistencia	
   del	
   paciente	
   a	
   citas	
   programadas,	
   asistencia	
   por	
  
enfermería	
   en	
   programas	
   terapéuticos	
   prolongados	
   y	
   la	
   presencia	
   de	
   potenciales	
   efectos	
  
adversos.	
  Finalmente,	
  se	
  cuenta	
  con	
  los	
  métodos	
  subjetivos	
  como	
  por	
  ejemplo	
  la	
  historia	
  clínica	
  y	
  
cuestionarios	
  como	
  el	
  de	
  Morisky-­‐Green	
  y	
  el	
  de	
  Haynes-­‐	
  Sackett	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
	
  
-­‐ La	
  escala	
  de	
  adherencia	
  a	
  la	
  medicación	
  de	
  Morisky	
  8	
  ítems	
  (MMAS-­‐8):	
  Está	
  estructurada	
  
para	
  determinar	
   la	
  conducta	
  en	
   la	
  adherencia	
  al	
  esquema	
  terapéutico	
  y	
  es	
  ampliamente	
  
utilizado	
   en	
   diferentes	
   culturas,	
   con	
   siete	
   preguntas	
   con	
   respuestas	
   dicotómicas,	
   y	
   una	
  
pregunta	
  en	
  escala	
  de	
  tipo	
  Likert	
  (Morisky	
  et	
  al,	
  2008).	
  Se	
  comentará	
  de	
  forma	
  extensa	
  en	
  
la	
  sección	
  VII.	
  
	
   43	
  
-­‐ La	
  escala	
  de	
  adherencia	
  a	
  la	
  Medicación	
  de	
  Morisky-­‐	
  Green.	
  Esta	
  medida	
  fue	
  publicada	
  en	
  
1986	
  y	
  se	
  trató	
  de	
  un	
  estudio	
  prospectivo	
  de	
  la	
  adherencia	
  al	
  tratamiento	
  de	
  los	
  pacientes	
  
hipertensos	
   recolectados	
   durante	
   un	
   periodo	
   de	
   tres	
   años.	
   El	
   artículo	
   evalúa	
   las	
  
propiedades	
   psicométricas	
   y	
   el	
   valor	
   predictivo	
   de	
   4	
   variables	
   autoreportadas,	
   con	
  
respuesta	
  dicotómica	
  lo	
  cual	
  es	
  fácilmente	
  integrable	
  en	
  cada	
  visita	
  médica	
  (Morisky	
  et	
  al,	
  
1986)	
  
-­‐ Test	
   de	
   autocumplimiento	
   o	
   Escala	
   de	
   Haynes	
   Sacket	
   (Haynes	
   et	
   al,	
   1976).	
   Esta	
   prueba	
  
consta	
   de	
   dos	
   preguntas,	
   sin	
   embargo,	
   el	
   realizarlas,	
   requiere	
   de	
   entrenamiento.	
   Como	
  
describen	
   Rodríguez	
   et	
   al	
   en	
   su	
   revisión	
   de	
   tests	
   de	
   medición	
   del	
   cumplimiento	
  
terapéutico:	
  “En	
  la	
  primera,	
  se	
  evita	
  interrogar	
  de	
  forma	
  directa	
  al	
  paciente	
  sobre	
  la	
  toma	
  
de	
  medicación,	
  se	
  intenta	
  crear	
  un	
  ambiente	
  adecuado	
  de	
  conversación,	
  y	
  se	
  le	
  comenta	
  
al	
  paciente	
   la	
  dificultad	
  de	
   los	
  enfermos	
  para	
  tomar	
   la	
  medicación	
  mediante	
   la	
  siguiente	
  
frase:	
   «la	
   mayoría	
   de	
   pacientes	
   tienen	
   dificultades	
   en	
   tomar	
   todos	
   sus	
   comprimidos»;	
  
posteriormente,	
   en	
   la	
   segunda	
   parte	
   del	
   test	
   se	
   realiza	
   la	
   siguiente	
   pregunta:	
   «¿tiene	
  
usted	
   dificultades	
   en	
   tomar	
   los	
   suyos?».	
   Si	
   la	
   respuesta	
   es	
   afirmativa,	
   el	
   paciente	
   es	
  
incumplidor,	
  será	
  un	
  método	
  fiable	
  y	
  podrán	
  utilizarse	
  las	
  medidas	
  o	
  intervenciones	
  que	
  se	
  
consideren	
  necesarias.	
  Si	
  responde	
  que	
  no,	
  es	
  posible	
  que	
  no	
  diga	
  la	
  verdad	
  por	
  diversas	
  
causas.	
   Entonces	
   se	
   insistirá	
   preguntando:	
   «¿cómo	
   los	
   toma?»:	
   todos	
   los	
   días,	
   muchos	
  
días,	
  algunos	
  días,	
  pocos	
  días	
  o	
  rara	
  vez.	
  Finalmente,	
  se	
  realiza	
  una	
  tercera	
  pregunta	
  y	
  se	
  
recoge	
  lo	
  que	
  el	
  paciente	
  mencione	
  sobre	
  la	
  siguiente	
  reflexión:	
  «Muchas	
  personas	
  tienen	
  
dificultad	
   en	
   seguir	
   los	
   tratamientos,	
   ¿por	
   qué	
   no	
   me	
   comenta	
   cómo	
   le	
   va	
   a	
   usted?»”	
  
(Rodríguez	
  et	
  al,	
  2008).	
  
	
  
	
   44	
  
	
  
Figura	
  12.	
  Cuestionario	
  Morisky-­‐Green	
  y	
  Haynes-­‐Sackett.	
  (Adaptado	
  de	
  Abizanda	
  et	
  al,	
  2015)	
  
	
  
Se	
   cuenta	
   con	
  otra	
  escala,	
   desarrollada	
  por	
   Thompson	
  et	
   al	
   en	
  el	
   2000,	
   con	
  el	
   fin	
  de	
  evaluar	
   la	
  
adherencia	
   al	
   tratamiento,	
   sin	
   embargo	
   fue	
   validada	
   en	
   población	
   general	
   y	
   ha	
   sido	
   utilizada	
  
principalmente	
  en	
  pacientes	
  con	
  Esquizofrenia.	
  
	
  
Figura	
  13.	
  Medication	
  Adherence	
  Rating	
  Scale	
  (Tomado	
  de	
  Thompson	
  et	
  al,	
  2000)	
  
	
  
	
   45	
  
Hay	
  múltiples	
  características	
  que	
  pueden	
  llevar	
  a	
  una	
  mala	
  adherencia	
  al	
  tratamiento.	
  Las	
  mismas	
  
se	
  pueden	
  agrupar	
  en	
  factores	
  relacionados	
  con	
  el	
  paciente,	
  a	
  la	
  patología	
  y	
  al	
  equipo	
  asistencial	
  
(Abizanda	
  et	
  al,	
  2015):	
  
• Factores	
  relacionados	
  al	
  paciente:	
  la	
  edad,	
  el	
  sexo,	
  el	
  nivel	
  educacional,	
  la	
  situación	
  laboral	
  
actual	
  del	
  paciente,	
  el	
  conocimiento	
  y	
  empoderamiento	
  con	
  respecto	
  a	
  la	
  enfermedad,	
  
trastornos	
  de	
  la	
  deglución,	
  escenario	
  en	
  el	
  que	
  se	
  desenvuelve.	
  
	
  
Figura	
  14.	
  Factores	
  asociados	
  con	
  no-­‐adherencia	
  al	
  tratamiento.	
  (Adaptado	
  de	
  Cooper	
  et	
  al,	
  2009)	
  
• Factores	
   relacionados	
   con	
   la	
   patología:	
   cuando	
   se	
   trata	
   de	
   enfermedades	
   crónicas	
   hay	
  
menor	
  adherencia,	
  igualmente	
  cuando	
  el	
  paciente	
  no	
  logra	
  percibir	
  síntomas	
  o	
  cuando	
  
hay	
   negación	
   del	
   proceso	
   patológico	
   por	
   parte	
   del	
   paciente.	
   Una	
   de	
   las	
   causas	
   más	
  
notorias	
  es	
  cuando	
  hay	
  una	
  mayor	
  complejidad	
  del	
  régimen	
  farmacológico	
  o	
  cuando	
  la	
  
misma	
  implica	
  un	
  cambio	
  en	
  el	
  estilo	
  de	
  vida.	
  
	
   46	
  
• Factores	
  asociados	
  al	
  equipo	
  asistencial:	
  principalmente	
  cuando	
  hay	
  un	
  compromiso	
  en	
  la	
  
confianza	
  entre	
  el	
  profesional	
  y	
  el	
  paciente,	
  compromiso	
  de	
  la	
  continuidad	
  asistencial	
  o	
  
dificultad	
  en	
  el	
  acceso	
  al	
  centro	
  dispensador	
  de	
  los	
  medicamentos	
  prescritos.	
  
Las	
   consecuencias	
   de	
   una	
  mala	
   adherencia	
   al	
   tratamiento	
   facultan	
   a	
   un	
  mayor	
   uso	
   de	
   recursos	
  
médicos,	
  visitas	
  a	
  urgencias,	
  más	
  internamientos,	
  mayores	
  tasas	
  de	
  institucionalización,	
  cascadas	
  
terapéuticas	
  o	
  uso	
   innecesario	
  de	
  tratamientos	
  adicionales,	
  prueba	
  de	
   laboratorios	
   innecesarios,	
  
aumento	
  de	
  episodios	
  de	
  eventos	
  adversos	
  asociadas	
  al	
  medicamento,	
   la	
   falta	
  de	
  eficacia	
  de	
   los	
  
tratamientos	
  prescritos	
  y	
  en	
  general,	
  un	
  aumento	
  en	
  los	
  costos	
  en	
  salud	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
	
  
Conciliación	
  de	
  la	
  medicación	
  
	
  La	
  conciliación	
  de	
  medicamentos	
  se	
  trata	
  de	
  una	
  estrategia	
  multidisciplinaria	
   implementada	
  por	
  
varios	
   países	
   para	
   disminuir	
   los	
   errores	
   de	
   prescripción	
   durante	
   las	
   transiciones	
   de	
   cuido	
   o	
  
cambios	
  de	
  médicos	
  tratantes.	
  La	
  definición	
  tomada	
  de	
  Abizanda	
  et	
  al	
  es:	
  “un	
  proceso	
  formal	
  que	
  
consiste	
  en	
  valorar	
  el	
  listado	
  completo	
  y	
  exacto	
  de	
  los	
  medicamentos	
  previamente	
  tomados	
  por	
  el	
  
paciente	
   conjuntamente	
   con	
   la	
   prescripción	
   farmacoterapéutica	
   después	
   de	
   una	
   transición	
  
asistencial,	
   en	
   el	
   momento	
   del	
   ingreso	
   a	
   un	
   hospital,	
   tras	
   un	
   cambio	
   del	
   médico	
   tratante	
   o	
   al	
  
proceder	
  al	
  alta	
  hospitalaria.”	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  La	
  Joint	
  Commission	
  de	
  EEUU	
  lo	
  define	
  como	
  
el	
  proceso	
  de	
  identificar	
  de	
  forma	
  más	
  acertada	
  la	
  lista	
  de	
  medicamentos	
  que	
  utiliza	
  el	
  paciente,	
  
incluyendo	
  el	
  nombre,	
  dosis,	
  frecuencia	
  y	
  ruta.	
  Como	
  parte	
  de	
  la	
  estrategia	
  crearon	
  los	
  cinco	
  pasos	
  
de	
   conciliación	
   de	
   medicamentos:	
   (1)	
   desarrollar	
   una	
   lista	
   de	
   medicamentos	
   actuales	
   (2)	
  
desarrollar	
   una	
   lista	
   de	
  medicamentos	
   que	
   serán	
   prescritos	
   (3)	
   comparar	
   los	
  medicamentos	
   en	
  
ambas	
  listas	
  (4)	
  tomar	
  una	
  decisión	
  clínica	
  basada	
  en	
  esta	
  comparación	
  (5)	
  comunicarle	
  al	
  paciente	
  
y	
  a	
  sus	
  cuidadores	
  la	
  nueva	
  lista	
  de	
  medicamentos	
  prescritos	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
Los	
  pacientes,	
  los	
  médicos	
  a	
  cargo,	
  enfermeras	
  y	
  personal	
  de	
  farmacia	
  deben	
  actuar	
  en	
  conjunto	
  
en	
   este	
   proceso	
   de	
   conciliación	
   de	
   medicamentos.	
   La	
   conciliación	
   realizada	
   de	
   forma	
   correcta	
  
permite	
   evitar	
   errores	
   como	
   omisiones,	
   duplicaciones,	
   errores	
   de	
   dosis,	
   o	
   interacciones	
  
medicamentos.	
   Los	
   cambios	
   en	
   prescripción	
   (diferentes	
   dosis,	
   descontinuación	
   de	
   terapia,	
  
terapias	
  adicionales),	
  ocurre	
  de	
  forma	
  frecuente	
  en	
  las	
  transiciones	
  entre	
  los	
  centros	
  de	
  atención,	
  
causando	
  errores	
  y	
  confusión.	
  Los	
  efectos	
  adversos	
  atribuidos	
  a	
  los	
  medicamentos	
  ocurren	
  hasta	
  
en	
  un	
  20%	
  de	
  los	
  pacientes	
  que	
  se	
  transfieren	
  del	
  hospital	
  a	
  un	
  hogar	
  de	
  cuido	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
Cuando	
   hay	
   persistencia	
   de	
   estos	
   errores,	
   se	
   puede	
   considerar	
   como	
   iatrogenia,	
   por	
   lo	
   que	
   el	
  
	
   47	
  
proceso	
   de	
   conciliación	
   brindaría	
   un	
   estándar	
   de	
   calidad	
   y	
   limitaría	
   las	
   causas	
   de	
   errores	
   más	
  
frecuentes	
   como	
   la	
   participación	
   de	
   múltiples	
   médicos	
   prescriptores	
   en	
   un	
   mismo	
   paciente,	
   la	
  
falta	
   de	
   unificación	
   de	
   los	
   registros	
   médicos	
   y	
   las	
   modificaciones	
   que	
   ocurren	
   a	
   nivel	
   de	
   los	
  
servicios	
  de	
  emergencias,	
   cuando	
   la	
   toma	
  de	
  decisiones	
   se	
  dirige	
   al	
   tratamiento	
  de	
   la	
  patología	
  
aguda	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
	
  
Estos	
  programas	
  de	
  conciliación	
  han	
  demostrado	
  ser	
  una	
  estrategia	
  que	
  logra	
  mitigar	
   los	
  errores	
  
de	
  medicación,	
  los	
  costos	
  de	
  los	
  tratamientos	
  y	
  los	
  riesgos	
  potenciales	
  para	
  el	
  paciente.	
  	
  El	
  proceso	
  
de	
   la	
   revisión	
   de	
   los	
   tratamientos	
   farmacológicos	
   debe	
   ser	
   en	
   las	
   primeras	
   24-­‐48	
   horas	
   tras	
   la	
  
transición	
  a	
  un	
  nuevo	
  nivel	
  asistencial.	
  Cuando	
  se	
  trata	
  de	
  un	
  escenario	
  de	
  valoración	
  domiciliar	
  y	
  
se	
   trate	
   de	
   un	
   anciano	
   polimedicado,	
   la	
   literatura	
   recomienda	
   una	
   intervención	
   por	
   un	
   equipo	
  
multidisciplinario	
   que	
   realice	
   una	
   entrevista	
   clínica,	
   un	
   historial	
   farmacológico	
   y	
   que	
   facilite	
   un	
  
cuadro	
  diario	
  con	
  el	
  régimen	
  de	
  prescripción.	
  Abizanda	
  et	
  al	
  anotan	
  “que	
  la	
  conciliación	
  debe	
  ser	
  
un	
   procedimiento	
   normalizado	
   y	
   con	
   un	
   registro	
   que	
   incluya	
   la	
   lista	
   de	
   los	
   medicamentos	
  
prescritos	
   con	
   la	
   dosis,	
   la	
   pauta	
   y	
   la	
   última	
   dosis	
   administrada;	
   un	
   listado	
   de	
   hábitos	
   de	
  
automedicación	
  y	
  uso	
  de	
  medicamentos	
  de	
  venta	
  sin	
  receta	
  así	
  como	
  uso	
  de	
  plantas	
  medicinales	
  y	
  
otros	
  productos;	
  presencia	
  de	
  alergias	
  o	
  reacciones,	
  intolerancia	
  medicamentosa	
  o	
  interrupciones	
  
previas	
  por	
   reacciones	
  adversas	
  al	
  medicamento	
  y	
  adherencia	
  al	
   tratamiento	
  crónico	
  prescrito	
  y	
  
cumplimiento	
  del	
  mismo.”	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
En	
   Estados	
   Unidos	
   los	
   sistemas	
   de	
   conciliación	
   de	
  medicamentos	
   y	
   sus	
   procesos	
   asociados	
   han	
  
disminuido	
   los	
  errores	
  de	
  medicación	
  de	
   forma	
  exitosa	
  en	
  varias	
  de	
   las	
  organizaciones	
  de	
  salud;	
  
los	
   técnicos	
  en	
  farmacia	
  en	
  un	
  sólo	
  hospital	
   lograron	
  reducir	
  potenciales	
  efectos	
  adversos	
  en	
  un	
  
80%	
   durante	
   tres	
   meses,	
   al	
   obtener	
   las	
   historias	
   de	
   medicamentos	
   de	
   pacientes	
   que	
   eran	
  
programados	
  para	
  cirugía	
  (Halter	
  et	
  al	
  (2017).	
  
	
  
Farmacovigilancia	
  	
  
Como	
  lo	
  describe	
  Abizanda	
  et	
  al:	
  “es	
  la	
  actividad	
  de	
  salud	
  pública	
  cuyo	
  objetivo	
  es	
  la	
  identificación,	
  
evaluación	
   y	
   prevención	
   de	
   los	
   riesgos	
   del	
   uso	
   de	
   tratamientos	
   farmacológicos	
   una	
   vez	
  
comercializados.”	
  
La	
   misma	
   orienta	
   la	
   posibilidad	
   de	
   tomar	
   decisiones	
   más	
   acertadas	
   a	
   la	
   hora	
   de	
   prescribir	
  
medicamentos	
  tomando	
  en	
  cuenta	
  la	
  relación	
  entre	
  el	
  beneficio	
  y	
  el	
  riesgo.	
  Otro	
  de	
  sus	
  objetivos,	
  
consiste	
  en	
  detectar	
  reacciones	
  adversas	
  a	
  medicamentos	
  que	
  se	
  tornen	
  graves,	
  como	
  una	
  medida	
  
	
   48	
  
de	
   evaluación	
   en	
   la	
   calidad	
   asistencial	
   de	
   los	
   hospitales.	
   La	
   Organización	
   Mundial	
   de	
   la	
   Salud	
  
complementa	
   programas	
   específicos	
   de	
   fármacovigilancia	
   activa,	
   las	
   cuales	
   se	
   basan	
   en	
   la	
  
notificación	
   inmediata	
   de	
   reacciones	
   adversas	
   graves	
   que	
   presenten	
   pacientes	
   que	
   utilizan	
   un	
  
medicamento	
   determinado	
   y	
   cuya	
   identificación	
   sea	
   realizada	
   por	
   el	
   médico	
   que	
   le	
   atiende.	
  
Mediante	
   este	
   mecanismo,	
   se	
   logran	
   identificar	
   de	
   forma	
   rápida	
   y	
   expedita	
   problemas	
   en	
   la	
  
seguridad	
   de	
   un	
  medicamento	
   en	
   particular,	
   o	
   incluso	
   en	
   un	
   lote	
   de	
  medicamentos,	
   y	
   de	
   esta	
  
forma	
  se	
  logra	
  minimizar	
  el	
  impacto	
  negativo	
  sobre	
  una	
  población	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
Los	
  programas	
  de	
   fármacovigilancia,	
   basados	
   en	
   la	
   notificación	
  por	
  parte	
  del	
   personal	
   de	
   salud,	
  
son	
   infradiagnosticados.	
   En	
   España,	
   se	
   estima	
   que	
   únicamente	
   1-­‐10%	
   de	
   las	
   sospechas	
   de	
  
reacciones	
   adversas	
   a	
   medicamentos	
   son	
   comunicadas.	
   Es	
   debido	
   a	
   lo	
   anterior,	
   que	
   algunos	
  
autores	
  proponen	
  que	
  la	
  notificación	
  de	
  reacciones	
  adversas	
  a	
  medicamentos	
  puede	
  realizarse	
  de	
  
forma	
  retrospectiva,	
  lo	
  cual	
  podría	
  aumentar	
  la	
  proporción	
  de	
  reacciones	
  notificadas	
  (Abizanda	
  et	
  
al,	
  2015).	
  
Tanto	
   a	
   nivel	
   local,	
   como	
   a	
   nivel	
   internacional,	
   la	
   implementación	
   del	
   expediente	
   electrónico	
  
permite	
   mejorar	
   los	
   programas	
   de	
   detección	
   y	
   de	
   notificación,	
   sin	
   embargo,	
   su	
   importancia	
  
todavía	
  no	
  ha	
  sido	
  cuantificada,	
  por	
  lo	
  temprano	
  de	
  su	
  instauración	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015)	
  
La	
   bibliografía	
   recomienda	
   algunas	
   normas	
   a	
   seguir	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   evitar	
   interacciones	
   entre	
  
fármacos	
  que	
  se	
  utilizan	
  de	
   forma	
  concomitante.	
  Entre	
  ellos	
  se	
  encuentran:	
   realizar	
  una	
   lista	
  de	
  
medicamentos	
  utilizados	
  con	
  anterioridad,	
  historia	
  de	
  	
  efectos	
  secundarios,	
  reacciones	
  adversas	
  a	
  
los	
   mismos,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   evitar	
   cascadas	
   de	
   prescripción	
   y	
   la	
   polifarmacia;	
   intentar	
   elegir	
  
medicamentos	
  que	
  tengan	
  una	
  menor	
  probabilidad	
  de	
  tener	
  interacciones	
  entre	
  ellos,	
  monitorizar	
  
de	
   forma	
   cercana	
  el	
   uso	
  de	
  medicamentos	
   como	
   los	
  psicofármacos,	
   diuréticos,	
   anticoagulantes,	
  
digitálicos,	
   antiinflamatorios	
   no	
   esteroideos	
   y	
   antibióticos	
   como	
   los	
   macrólidos,	
   y	
   finalmente	
  
reducir	
   en	
   medida	
   de	
   lo	
   posible	
   modificaciones	
   en	
   el	
   esquema	
   terapéutico,	
   y	
   si	
   deben	
   de	
  
realizarse,	
  brindar	
  extensa	
  educación	
  a	
  los	
  pacientes	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  detectar	
  reacciones	
  adversas	
  a	
  
la	
  brevedad	
  posible	
  y	
  tomar	
  medidas	
  al	
  respecto	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015)	
  
Ahora	
  bien,	
  de	
  forma	
  general,	
  al	
  iniciar	
  o	
  modificar	
  un	
  esquema	
  terapéutico	
  de	
  un	
  paciente	
  adulto	
  
mayor	
  debe	
  tomarse	
  varias	
  consideraciones:	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
• Intentar	
   evitar	
   la	
   polifarmacia	
   inapropiada	
   (que	
   no	
   tengan	
   indicación	
   o	
   que	
   constituyan	
  
una	
   duplicación	
   terapéutica:	
   1.	
   Tratamiento	
   de	
   las	
   patologías	
   en	
   orden	
   de	
   prioridad.	
   2.	
  
Utilizar	
   medicamentos	
   únicamente	
   si	
   tienen	
   una	
   indicación	
   contundente.	
   3.	
   Evitar	
   la	
  
	
   49	
  
utilización	
  de	
   fármacos	
   potencialmente	
   inadecuados	
   o	
   de	
  medicamentos	
   que	
  deben	
   ser	
  
indicados.	
   3.	
   Simplificar	
   el	
   régimen	
   terapéutico,	
   mediante	
   un	
   esquema	
   de	
   dosificación	
  
simple.	
  4.	
  Monitorización	
  cercana	
  del	
   cumplimiento	
   terapéutico	
  y	
  detección	
  de	
   inicio	
  de	
  
fármacos	
   nuevos,	
   medicamentos	
   sin	
   necesidad	
   de	
   prescripción	
   o	
   medicamentos	
  
homeopáticos.	
  5.	
  Brindar	
  educación	
  al	
  paciente	
  acerca	
  de	
   los	
  alimentos	
  que	
  debe	
  evitar	
  
para	
   disminuir	
   el	
   riesgo	
   de	
   inducción	
   o	
   inhibición	
   del	
   metabolismo	
   de	
   esa	
   droga.	
   6.	
  
Mantener	
   una	
   comunicación	
   fluida	
   que	
   permita	
   el	
   reporte	
   de	
   reacciones	
   adversas	
   y	
   la	
  
revisión	
  de	
  tratamientos	
  de	
  forma	
  periódica.	
  
• Monitorización	
   cercana	
   y	
   educación	
   al	
   paciente	
   cuando	
   se	
   utilizan	
   medicamentos	
   con	
  
rangos	
  terapéuticos	
  estrechos.	
  
• Al	
   iniciar	
  un	
  medicamento,	
   iniciar	
  con	
   las	
  dosis	
  más	
  bajas	
  posibles	
  e	
   ir	
   incrementándolas	
  
de	
   forma	
   paulatina	
   hasta	
   conseguir	
   el	
   efecto	
   terapéutico	
   deseado	
   o	
   hasta	
   alcanzar	
   el	
  
rango	
  terapéutico	
  del	
  mismo.	
  
• Evaluar	
  el	
  potencial	
  inductor	
  o	
  inhibidor	
  metabólico	
  de	
  algunos	
  fármacos	
  o	
  sustancias,	
  que	
  
puedan	
  afectar	
  el	
  metabolismo	
  de	
  los	
  medicamentos	
  prescritos.	
  
• Estudiar	
  y	
  considerar	
  los	
  mecanismos	
  de	
  acción	
  de	
  los	
  medicamentos	
  que	
  se	
  van	
  a	
  utilizar	
  
de	
  forma	
  concomitante	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  evitar	
  potenciaciones	
  o	
  antagonismos	
  en	
  los	
  efectos	
  
del	
  mismo.	
  
• Evaluar	
   los	
   otros	
   potenciales	
   efectos	
   de	
   los	
   medicamentos	
   que	
   tienen	
   acción	
   en	
   otros	
  
órganos.	
  
• Brindar	
   al	
   paciente	
   un	
   esquema	
   terapéutico	
   individualizado,	
   que	
   tome	
   en	
   cuenta	
   su	
  
fenotipo,	
   las	
  modificaciones	
  asociadas	
  al	
  envejecimiento,	
   las	
  características	
  del	
  esquema	
  
farmacológico	
  y	
  también	
  los	
  factores	
  que	
  influyen	
  en	
  una	
  adecuada	
  adherencia,	
  como	
  lo	
  
son	
  la	
  funcionalidad,	
  el	
  ámbito	
  social	
  y	
  la	
  esfera	
  psíquica.	
  
Farmacoepidemiología	
  	
  
La	
   farmacoepidemiología	
   utiliza	
   la	
   ciencia	
   de	
   la	
   epidemiología	
   clínica	
   para	
   medir	
   patrones	
  
asociados	
  al	
  uso	
  de	
  medicamentos	
  y	
  sus	
  resultados	
  en	
  poblaciones	
  grandes.	
  La	
  misma	
  permite	
  
asesorar	
  la	
  eficacia	
  y	
  la	
  seguridad	
  de	
  los	
  medicamentos	
  en	
  poblaciones	
  grandes	
  en	
  los	
  cuales	
  
hay	
  poblaciones	
  más	
  diversas	
  en	
  comparación	
  a	
  las	
  participantes	
  en	
  estudios	
  aleatorizados,	
  a	
  
través	
   de	
   períodos	
   mayores	
   de	
   tiempo	
   (Halter	
   et	
   al,	
   2017).	
   Las	
   ventajas	
   de	
   los	
   estudios	
  
fármacoepidemiológicos	
  en	
  comparación	
  a	
  los	
  estudios	
  aleatorizados	
  controlados	
  incluye:	
  (1)	
  
	
   50	
  
Detección	
  de	
  eventos	
  adversos	
  que	
  se	
  presentan	
  rara	
  vez	
  de	
  forma	
  tardía	
  y	
  que	
  no	
  pueden	
  ser	
  
detectados	
   en	
   los	
   estudios	
   aleatorizados,	
   (2)	
   Asesorar	
   la	
   eficacia	
   a	
   través	
   de	
   periodos	
  
prolongados	
  en	
  una	
  población	
  de	
  características	
  más	
  amplias,	
  (3)	
  Permiten	
  la	
  correlación	
  del	
  
uso	
  de	
  un	
  medicamento	
  con	
  los	
  resultados	
  que	
  en	
  ocasiones	
  no	
  son	
  evaluados	
  en	
  los	
  estudios	
  
aleatorizados,	
  y	
  (4)	
  Permiten	
  la	
  asesoría	
  de	
  la	
  eficacia	
  y	
  la	
  seguridad	
  de	
  medicamentos	
  a	
  través	
  
de	
  una	
  monitorización	
  no	
  tan	
  restringida	
  como	
  ocurre	
  en	
  los	
  estudios	
  aleatorizados	
  (Halter	
  et	
  
al,	
  2017).	
  
La	
   farmacoepidemiología	
   es	
   particularmente	
   útil	
   para	
   evaluar	
   la	
   medicación	
   en	
   adultos	
  
mayores.	
  Usualmente	
  esta	
  población	
  es	
  excluida	
  de	
   los	
  estudios	
  aleatorizados	
  ya	
   sea	
  por	
   su	
  
edad,	
  sus	
  comorbilidades,	
  uso	
  conjunto	
  de	
  otros	
  medicamentos	
  o	
  por	
  discapacidad	
  funcional.	
  
Los	
  estudios	
  observacionales	
  fármacoepidemiológicos	
  permiten	
  evaluar	
  patrones	
  en	
  el	
  uso	
  de	
  
medicamentos,	
   eficacia	
   y	
   seguridad	
   en	
   pacientes	
   frágiles.	
   Lo	
   anterior	
   es	
   de	
   importancia,	
   ya	
  
que	
   permite	
   facilitar	
   la	
   decisión	
   de	
   continuar	
   o	
   detener	
   un	
   medicamento	
   utilizado	
   por	
   un	
  
adulto	
   mayor	
   a	
   través	
   de	
   los	
   años,	
   basados	
   en	
   la	
   seguridad	
   y	
   la	
   eficacia.	
   Los	
   estudios	
  
farmacoepidemiológicos	
   permiten	
   correlacionar	
   la	
   exposición	
   a	
   un	
   medicamento	
   a	
   las	
  
medidas	
  funcionales	
  o	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  del	
  paciente,	
  lo	
  cual	
  es	
  más	
  relevante	
  en	
  la	
  población	
  
adulta	
   mayor.	
   Asimismo,	
   evalúa	
   los	
   efectos	
   de	
   los	
   medicamentos	
   en	
   diferentes	
   escenarios	
  
clínicos	
  en	
  los	
  cuales	
  puede	
  ocurrir	
  una	
  limitación	
  en	
  la	
  adherencia	
  y	
  la	
  monitorización	
  (Halter	
  
et	
  al,	
  2017).	
  
Los	
   estudios	
   farmacoepidemiológicos	
   también	
   se	
   ven	
   limitados	
   por	
   sesgos	
   y	
   confusores.	
   La	
  
interpretación	
   de	
   los	
   estudios	
   es	
   limitada	
   debido	
   a	
   la	
   variabilidad	
   en	
   los	
   patrones	
   de	
  
prescripción,	
   variabilidad	
   de	
   comorbilidades,	
   confusión	
   en	
   las	
   indicaciones,	
   severidad	
   y	
  
pronóstico	
   de	
   las	
   enfermedades	
   y	
   en	
   el	
   control	
   del	
   tiempo	
   de	
   uso	
   o	
   dependencia	
   a	
  
medicamentos.	
   Los	
   estudios	
   fundados	
   en	
   bases	
   de	
   datos	
   grandes	
   de	
   epidemiología,	
  
usualmente	
   contienen	
   información	
   clínica	
   limitada.	
   Hay	
   varias	
   aproximaciones	
   emergentes	
  
para	
  el	
  manejo	
  de	
  las	
  diferentes	
  covariables,	
  como	
  por	
  ejemplo	
  incluir	
  poblaciones	
  de	
  estudio	
  
más	
   restringidas,	
   grupos	
   más	
   homogéneos,	
   crear	
   una	
   escala	
   de	
   probabilidad	
   que	
   permita	
  
predecir	
   la	
  probabilidad	
  de	
   recibir	
  un	
  medicamento	
   tomando	
  en	
  consideración	
  sus	
  variables	
  
basales,	
   y	
   examinar	
   la	
   variabilidad	
   de	
   la	
   exposición	
   al	
   mismo,	
   considerando	
   los	
   hallazgos	
  
clínicos	
  del	
  paciente,	
  mediante	
  estudios	
  cruzados	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
	
  
	
   51	
  
	
  
Sección	
  IV	
  
	
  
Calidad	
  de	
  Vida	
  
	
  
Definición	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  
A	
  finales	
  de	
  los	
  años	
  50,	
  el	
  economista	
  estadounidense	
  Galbraith	
  utilizó	
  el	
  término	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  
por	
  primera	
  vez,	
  según	
  la	
  experiencia	
  de	
  varios	
  especialistas.	
  Sin	
  embargo,	
  es	
  a	
  partir	
  de	
  1970	
  que	
  
inicia	
   una	
   mayor	
   utilización	
   y	
   aplicación	
   de	
   este	
   término.	
   A	
   falta	
   de	
   una	
   definición	
   como	
   tal,	
  
inicialmente	
  la	
  referencia	
  a	
  ella	
  era	
  en	
  una	
  dirección	
  orientada	
  a	
  la	
  higiene	
  pública	
  y	
  evaluación	
  de	
  
la	
   salud	
   en	
   general.	
   Posteriormente	
   ya	
   se	
   extiende	
   a	
   un	
   concepto	
  más	
   amplio	
   e	
   incluido	
   como	
  
parte	
   de	
   los	
   derechos	
   humanos,	
   laborales	
   y	
   en	
   general,	
   de	
   la	
   ciudadanía.	
   Más	
   tarde,	
   deja	
   la	
  
connotación	
  económica	
  de	
  capacidad	
  de	
  acceso	
  a	
  productos	
  y	
  se	
  transforma	
  en	
  un	
  término	
  que	
  
engloba	
  las	
  experiencias	
  del	
  individuo,	
  el	
  ámbito	
  social	
  en	
  el	
  que	
  se	
  desarrolla,	
  su	
  cotidianeidad	
  y	
  
su	
  acceso	
  y	
  satisfacción	
  con	
  respecto	
  a	
  su	
  acceso	
  a	
  servicios	
  de	
  salud	
  (Vinaccia	
  et	
  al,	
  2012;	
  Badía	
  et	
  
al,	
  2004;	
  Schalock	
  et	
  al,	
  2003;	
  Schwartzmann	
  et	
  al,	
  2003).	
  
La	
  primera	
  definición	
  de	
  “Salud”	
  se	
  da	
  por	
  parte	
  de	
  la	
  Organización	
  Mundial	
  de	
  la	
  Salud	
  en	
  1945	
  
como	
  “un	
  estado	
   completo	
  de	
  bienestar	
   físico,	
   psíquico	
   y	
   social”,	
   ampliando	
  el	
   término,	
   ya	
  que	
  
anteriormente	
   se	
   definía	
   como	
   ausencia	
   de	
   enfermedad.	
   Años	
  más	
   tarde	
   (por	
   primera	
   vez,	
   en	
  
1976	
  por	
  Andrews	
  y	
  Whitey)	
  inicia	
  una	
  iniciativa	
  para	
  desarrollar	
  y	
  evolucionar	
  el	
  término	
  Calidad	
  
de	
  Vida	
  (Vinaccia	
  et	
  al,	
  2012):	
  
	
  
1. Andrews	
  y	
  Withey,	
  en	
  1976	
  definieron	
  que	
  “la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  no	
  es	
  sólo	
  el	
  reflejo	
  pasivo	
  
de	
  las	
  condiciones	
  objetivas,	
  sino	
  que	
  es	
  la	
  evaluación	
  de	
  éstas	
  por	
  parte	
  del	
  individuo.”	
  	
  
2. Lewton,	
   Moss,	
   Fulcomer	
   y	
   Kleban,	
   en	
   1982	
   definen	
   que	
   “La	
   Calidad	
   de	
   Vida	
   se	
   puede	
  
comprender	
   mejor	
   en	
   el	
   conjunto	
   de	
   evaluaciones	
   que	
   el	
   sujeto	
   realiza	
   sobre	
   su	
   vida	
  
actual.”	
  (Lewton,	
  et	
  al,	
  1982).	
  	
  
3. Brengelmann,	
   en	
   el	
   año	
   de	
   1986	
   amplía	
   el	
   término	
   a	
   ámbitos	
   y	
   actividades	
   más	
  
específicos:	
   “son	
   las	
   cosas	
   para	
   disfrutar	
   la	
   libertad,	
   desarrollar	
   la	
   iniciativa,	
   cultivar	
  
hábilmente	
   las	
   relaciones	
   sociales,	
   estar	
   satisfecho,	
   presentar	
   escasas	
   molestias	
  
	
   52	
  
psicosomáticas,	
   ingerir	
  poca	
  medicación,	
  no	
  estar	
  enfermo,	
  poseer	
  una	
  buena	
  profesión,	
  
tener	
  un	
  buen	
  empleo	
  y	
  encontrar	
  un	
  sentido	
  a	
  la	
  vida”.	
  (Brengelmann	
  et	
  al,	
  1986).	
  	
  
4. Abbey	
   y	
   Andrews	
   en	
   1986	
   (el	
  mismo	
   año	
   que	
   Brengelmann)	
   publican	
   una	
   definición	
   no	
  
sólo	
  con	
  factores	
  específicos	
  que	
  afectan	
  la	
  vida,	
  sino	
  también	
  los	
  ámbitos	
  humanos	
  que	
  
pueden	
   verse	
   modificados.	
   Propusieron	
   variables	
   sociales,	
   psicológicas,	
   autocontrol	
   y	
  
decisión	
   sobre	
   la	
   vida	
   propia	
   y	
   el	
   control	
   sobre	
   otros,	
   el	
   apoyo	
   social	
   y	
   el	
   desempeño	
  
personal	
  influencian	
  las	
  variables	
  que	
  determinan	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  y	
  afectan	
  ámbitos,	
  del	
  
disfrute,	
  la	
  resiliencia,	
  el	
  éxito	
  en	
  la	
  vida	
  y	
  la	
  autoevaluación	
  del	
  ser	
  como	
  persona	
  (Abbey	
  
et	
  al,	
  1986).	
  
5. Por	
   primera	
   vez,	
   la	
  Organización	
  Mundial	
   de	
   la	
   Salud,	
   reconoce	
   la	
   expresión	
   Calidad	
   de	
  
Vida	
  y	
  la	
  definen	
  como	
  “el	
  término	
  que	
  hace	
  alusión	
  a	
  los	
  aspectos	
  multidimensionales	
  de	
  
la	
   vida	
   en	
   el	
   contexto	
   del	
   sistema	
  de	
   valores	
   y	
   la	
   cultura	
   del	
   individuo,	
   y	
   abarcando	
   las	
  
metas	
   personales,	
   expectativas,	
   niveles	
   de	
   vida	
   y	
   preocupaciones	
   de	
   una	
   persona”	
  
(Organización	
  Mundial	
  de	
  la	
  Salud	
  et	
  al,	
  1993).	
  	
  
6. Finalmente,	
   Veenhoven	
   et	
   al,	
   plantean	
   en	
   1998	
   una	
   clasificación	
   de	
   Calidad	
   de	
   Vida	
  
tomando	
  muchos	
  factores:	
  la	
  habilidad	
  y	
  calidad	
  del	
  entorno,	
  la	
  aptitud	
  para	
  la	
  vida	
  como	
  
calidad	
   de	
   acción	
   y	
   la	
   plenitud	
   como	
   calidad	
   de	
   resultado.	
   La	
   calidad	
   del	
   entorno	
   la	
  
relacionan	
  con	
   las	
  condiciones	
  externas	
  necesarias	
  para	
  una	
  buena	
  vida;	
  y	
   finalmente,	
   la	
  
calidad	
  del	
   resultado	
  es	
  descrita	
  por	
  el	
   autor	
   como	
   los	
   resultados	
  de	
   la	
   vida	
  para	
  poder	
  
disfrutarla.	
  La	
  calidad	
  de	
  la	
  acción	
  permite	
  la	
  integración	
  de	
  los	
  significados	
  anteriores	
  con	
  
la	
  capacidad	
  del	
  individuo	
  para	
  enfrentarse	
  a	
  la	
  vida	
  (Veenhoven	
  et	
  al,	
  1998).	
  
	
  
Definición	
  de	
  Calidad	
  de	
  vida	
  relacionada	
  a	
  la	
  salud	
  
Posteriormente	
  al	
  desarrollo	
  del	
  concepto	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida,	
  inicia	
  un	
  período	
  en	
  el	
  que	
  múltiples	
  
autores	
  buscan	
  un	
  concepto	
  de	
  un	
  tema	
  más	
  específico:	
  la	
  definición	
  del	
  término	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  
relacionada	
  con	
   la	
  Salud.	
  Kaplan	
  y	
  Bush	
  en	
  1982,	
   fueron	
   los	
  primeros	
  autores	
  que	
  buscaron	
  una	
  
denominación	
   para	
   aquellos	
   aspectos	
   de	
   la	
   calidad	
   referente	
   al	
   estado	
   de	
   salud	
   y	
   los	
   cuidados	
  
sanitarios	
  (Vinaccia	
  et	
  al,	
  2012).	
  Ante	
  esta	
  nueva	
  necesidad,	
  nacen	
  distintas	
  definiciones	
  y	
  modelos	
  
teóricos	
   derivados	
   de	
   múltiples	
   autores	
   de	
   diversas	
   disciplinas	
   clínicas	
   y	
   académicas,	
   quienes,	
  
según	
  su	
  área	
  de	
  experiencia,	
  aportan	
  varios	
  conceptos:	
  
1. Ware,	
  en	
  1984	
  dimensiona	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  con	
  la	
  Salud	
  con	
  un	
  concepto	
  en	
  
círculos	
   concéntricos,	
   comenzando	
   con	
   los	
   parámetros	
   fisiológicos	
   de	
   la	
   enfermedad	
   y	
  
	
   53	
  
circundados	
  progresivamente	
  por	
  la	
  función	
  personal,	
  la	
  función	
  psicológica,	
  la	
  percepción	
  
global	
  de	
  salud	
  y	
  la	
  función	
  social	
  (Ware,	
  1984).	
  	
  
2. Patrick	
  y	
  Erickson	
  en	
  1988,	
  asignan	
  a	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  con	
  la	
  Salud	
  como	
  un	
  
valor	
   que	
   incluye	
   la	
   duración	
   de	
   la	
   vida	
   modificado	
   por	
   la	
   oportunidad	
   social,	
   la	
  
percepción,	
  el	
  estado	
  funcional	
  y	
  el	
  deterioro	
  provocado	
  por	
  una	
  enfermedad,	
  accidente,	
  
tratamiento	
  o	
  política	
  de	
  salud.	
  (Patrick	
  et	
  al,	
  1988).	
  
3. Shumaker	
   y	
   Naughton	
   definen	
   la	
   Calidad	
   de	
   Vida	
   relacionada	
   con	
   la	
   Salud	
   como	
   “una	
  
evaluación	
  subjetiva	
  de	
  la	
  salud	
  actual,	
  los	
  cuidados	
  sanitarios,	
  y	
  la	
  promoción	
  de	
  la	
  salud	
  
sobre	
  la	
  capacidad	
  del	
  individuo	
  para	
  lograr	
  y	
  mantener	
  un	
  nivel	
  global	
  de	
  funcionamiento	
  
que	
   permite	
   seguir	
   aquellas	
   actividades	
   que	
   son	
   importantes	
   para	
   el	
   individuo	
   y	
   que	
  
afectan	
  a	
  su	
  estado	
  general	
  de	
  bienestar”.	
  Los	
  espacios	
  que	
  utilizan	
  son:	
  el	
  funcionamiento	
  
social,	
   físico,	
   y	
   cognitivo;	
   la	
   movilidad	
   y	
   el	
   cuidado	
   personal;	
   y	
   el	
   bienestar	
   emocional	
  
(Shumaker	
  et	
  al,	
  1995)	
  
4. Testa	
  y	
  Simonson	
  en	
  1996	
  la	
  evalúan	
  como	
  “la	
  influencia	
  subjetiva	
  del	
  estado	
  de	
  salud,	
  los	
  
cuidados	
   sanitarios	
   y	
   las	
   actividades	
   de	
   prevención	
   y	
   promoción	
   de	
   la	
   salud,	
   en	
   la	
  
capacidad	
   individual	
   de	
   lograr	
   y	
   mantener	
   un	
   nivel	
   de	
   funcionamiento	
   que	
   permita	
  
conseguir	
  unos	
  objetivos	
  vitales	
  y	
  que	
  se	
  refleje	
  en	
  un	
  bienestar	
  general”.	
  Al	
  igual	
  que	
  en	
  
la	
   definición	
   anterior,	
   las	
   dimensiones	
   de	
   importancia	
   son:	
   el	
   funcionamiento	
   físico,	
  
psicológico,	
  cognitivo	
  y	
  social.	
  (Testa	
  et	
  al,	
  1996)	
  
5. Echteld,	
   van	
   Elderen	
   y	
   van	
  der	
   Kamp	
  en	
  el	
   2003	
   la	
   definen	
   como	
   “resultado	
   cognitivo	
   y	
  
afectivo	
  del	
  afrontamiento	
  a	
  estresores	
  y	
  disturbios	
  percibidos	
  contra	
   los	
  objetivos	
  de	
   la	
  
vida,	
   tales	
   como	
   la	
   enfermedad	
   específica	
   y	
   elementos	
   generales;	
   experimentar	
  
satisfacción	
   con	
   la	
   vida	
   y	
   afectos	
   positivos	
   y	
   la	
   ausencia	
   de	
   efectos	
   negativos”	
   en	
   su	
  
publicación	
   dirigida	
   a	
   dimensionar	
   un	
   modelo	
   en	
   pacientes	
   cardiópatas	
   isquémicos	
  
(Etcheld	
  et	
  al,	
  2003).	
  
6. Awad	
  (1997)	
  por	
  otro	
  lado,	
  lo	
  interpreta	
  en	
  el	
  campo	
  de	
  la	
  psiquiatría,	
  de	
  forma	
  específica	
  
en	
   pacientes	
   esquizofrénicos	
   como	
   la	
   “percepción	
   del	
   sujeto	
   de	
   los	
   resultados	
   de	
   la	
  
interacción	
   entre	
   la	
   severidad	
   de	
   los	
   síntomas	
   psicóticos,	
   efectos	
   colaterales	
   de	
   la	
  
medicación	
  y	
  nivel	
  de	
  desarrollo	
  psicosocial.”	
  (Awad	
  et	
  al,	
  1997)	
  
7. Burke	
  lo	
  define	
  en	
  2001	
  como	
  la	
  “evaluación	
  subjetiva	
  del	
  paciente	
  de	
  los	
  dominios	
  de	
  su	
  
vida	
   que	
   son	
   percibidos	
   como	
   importantes	
   durante	
   un	
   tiempo	
   particular”	
   al	
   intentar	
  
	
   54	
  
validar	
   una	
   escala	
   de	
   vida	
   específicamente	
   dirigida	
   para	
   pacientes	
   con	
   asma	
   bronquial	
  
(Burke,	
  2001).	
  
8. Schipper	
   publica	
   en	
   solitario	
   una	
   primera	
   definición:	
   “efectos	
   funcionales	
   de	
   una	
  
enfermedad	
  y	
  sus	
  consecuencias	
  en	
  la	
  terapia”	
  en	
  una	
  publicación	
  de	
  1996,	
  que	
  buscaba	
  
evaluar	
   la	
   relación	
   entre	
   las	
   variables	
   que	
   afectan	
   la	
   Calidad	
   de	
   vida	
   y	
   el	
   impacto	
  
farmacoeconómico	
  asociado	
  (Schipper	
  et	
  al,	
  1996).	
  
9. Schipper,	
  Clinch	
  y	
  Powell	
  publican	
  en	
  conjunto	
  un	
  concepto	
  dirigido	
  a	
  la	
  evaluación	
  de	
  la	
  
Calidad	
  de	
  Vida	
  asociado	
  en	
   la	
  Salud	
  aplicado	
  para	
  ámbitos	
   investigativos.	
  Los	
  autores	
   la	
  
concluyen	
   como	
   los	
   “efectos	
   funcionales	
   de	
   una	
   enfermedad	
   y	
   su	
   terapia	
   sobre	
   un	
  
paciente,	
  percibido	
  por	
  el	
  mismo	
  paciente.”	
  (Schipper	
  et	
  al,	
  1996)	
  
10. Bowling	
  (1991)	
  por	
  su	
  lado,	
  publica	
  su	
  interpretación	
  como	
  los	
  “efectos	
  físicos,	
  mentales	
  y	
  
sociales	
  de	
  la	
  enfermedad	
  en	
  la	
  vida	
  diaria	
  y	
  el	
  impacto	
  de	
  estos	
  efectos	
  en	
  los	
  niveles	
  de	
  
bienestar	
  subjetivo,	
  satisfacción	
  y	
  autoestima”	
  (Bowling,	
  1991).	
  
11. Wu	
   en	
   el	
   2000,	
   busca	
   estandarizar	
   una	
   definición	
   aplicable	
   de	
   forma	
   transcultural	
   y	
   la	
  
conceptualiza	
   forma	
   simple:	
   “aspectos	
   de	
   la	
   salud	
   que	
   pueden	
   ser	
   directamente	
  
vivenciados	
  y	
  reportados	
  por	
  los	
  pacientes”	
  (Wu,	
  2000)	
  
12. O`Boyle	
  en	
  1994,	
  de	
  forma	
  enfocada	
  a	
  la	
  salud	
  mental,	
  la	
  define	
  como	
  la	
  “expresión	
  de	
  un	
  
modelo	
   conceptual	
   que	
   intenta	
   representar	
   la	
   perspectiva	
   del	
   paciente	
   en	
   términos	
  
cuantificables,	
   la	
   cual	
  depende	
  de	
   su	
  experiencia	
  pasada,	
   su	
  estilo	
  de	
  vida	
  presente,	
   sus	
  
esperanzas	
  y	
  ambiciones	
  para	
  el	
  futuro”	
  (O'Boyle,	
  1994).	
  
13. Finalmente,	
  Schwartzmann	
  en	
  el	
  2003,	
  publica	
  su	
  definición	
  como	
  “la	
  valoración	
  subjetiva	
  
de	
  una	
  persona,	
  de	
  acuerdo	
  con	
  sus	
  propios	
  criterios	
  del	
  estado	
  físico,	
  emocional	
  y	
  social	
  
en	
   que	
   se	
   encuentra	
   en	
   un	
   momento	
   dado,	
   y	
   refleja	
   el	
   grado	
   de	
   satisfacción	
   con	
   una	
  
situación	
   personal	
   a	
   nivel:	
   fisiológico	
   (sintomatología	
   general,	
   discapacidad	
   funcional,	
  
situación	
  analítica,	
  sueño,	
  respuesta	
  sexual),	
  emocional	
   (sentimientos	
  de	
  tristeza,	
  miedo,	
  
inseguridad,	
   frustración),	
   y	
   social	
   (situación	
   laboral	
   o	
   escolar,	
   interacciones	
   sociales	
   en	
  
general,	
  relaciones	
  familiares,	
  amistades,	
  nivel	
  económico,	
  participación	
  en	
  la	
  comunidad,	
  
actividades	
  de	
  ocio,	
  entre	
  otras)”	
  (Schwartzmann,	
  2003).	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   55	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
  15.	
  Perpectivas	
  para	
  evaluar	
  resultados	
  en	
  salud	
  según	
  Schwartzmann.	
  
(Tomado	
  de	
  Dapueto	
  et	
  al,	
  2013)	
  
	
  
La	
  diferencia	
  del	
  concepto	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  con	
   la	
  Salud	
  con	
  respecto	
  a	
   la	
  Calidad	
  de	
  
Vida	
   en	
   general,	
   consiste	
   en	
  que	
   la	
   segunda	
  brinda	
  prioridad	
   a	
   aspectos	
   psicosociales	
   en	
   forma	
  
cuantitativa	
   y	
   cualitativa	
   del	
   bienestar	
   social	
   (Welfare)	
   y	
   del	
   bienestar	
   subjetivo	
   personal	
  
(Wellbeing).	
  Ahora	
  bien,	
   la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  con	
   la	
  Salud	
  da	
  prioridad	
  a	
   la	
  percepción	
  
del	
  individuo	
  en	
  las	
  áreas,	
  psicológicas,	
  biológicas	
  y	
  sociales	
  que	
  le	
  han	
  limitado	
  en	
  su	
  desarrollo	
  o	
  
desempeño.	
  (Vinaccia	
  et	
  al,	
  2012;	
  6:123-­‐136,	
  Goldwurm	
  et	
  al,	
  2004).	
  	
  
	
  
Modelos	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  con	
  la	
  Salud	
  
1. Ware	
   en	
   1984,	
   propone	
   un	
   modelo	
   de	
   relación	
   progresiva	
   entre	
   la	
   enfermedad	
   y	
   los	
  
campos	
  de	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida,	
  estando	
  la	
  enfermedad	
  en	
  el	
  centro	
  de	
  círculos	
  concéntricos	
  
e	
   influenciando	
   de	
   forma	
   directa	
   los	
   aspectos	
   de	
   Calidad	
   de	
   Vida	
   en	
   Salud	
   (siendo	
   el	
  
funcionamiento	
  personal	
  el	
  ámbito	
  de	
  mayor	
   importancia).	
  El	
   impacto	
  de	
   la	
  enfermedad	
  
se	
  extendería	
  a	
  otros	
  resultados	
  de	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  con	
  la	
  Salud	
  tales	
  como	
  
el	
  discomfort	
  psicológico	
  y	
  el	
  bienestar,	
  luego	
  a	
  las	
  percepciones	
  sobre	
  salud	
  en	
  general	
  y	
  
finalmente	
  a	
  la	
  función	
  social	
  del	
  individuo	
  (Ware,	
  1984).	
  	
  
	
   56	
  
	
  
Figura	
  16.	
  Marco	
  Conceptual	
  de	
  Ware	
  para	
  discutir	
  el	
  impacto	
  de	
  la	
  enfermedad.	
  
(Tomado	
  de	
  Dapueto	
  et	
  al,	
  2013)	
  
	
  
2. El	
  Modelo	
   de	
  Wilson	
   y	
   Cleary,	
   desarrollado	
   en	
   1995,	
   es	
   un	
  modelo	
   lineal	
   de	
   Calidad	
   de	
  
Vida	
  relacionada	
  con	
  la	
  Salud	
  que	
  integra	
  cinco	
  variables:	
  factores	
  biológicos	
  y	
  fisiológicos,	
  
síntomas,	
   estado	
   funcional,	
   percepción	
   de	
   la	
   salud	
   general	
   y	
   Calidad	
   de	
   Vida	
   global.	
  
Dependiendo	
  de	
  cada	
  una	
  de	
  ellas,	
   se	
  propone	
  una	
  relación	
  causal	
   lineal	
  entre	
   los	
  cinco	
  
niveles	
  en	
  la	
  cual,	
  las	
  variables	
  de	
  un	
  nivel	
  predicen	
  las	
  del	
  siguiente	
  (Wilson	
  et	
  al,	
  1995).	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
  17.	
  Modelo	
  de	
  Wilson	
  y	
  Clearly	
  (tomado	
  de	
  Urzúa,	
  2010)	
  
	
  
	
   57	
  
3. El	
   Modelo	
   de	
   Brenner,	
   Curbow	
   y	
   Legro	
   (publicado	
   en	
   1995)	
   proponen	
   una	
   guía	
   lineal	
  
continua	
   que	
   incluye	
   desde	
   la	
   percepción	
   de	
   los	
   diversos	
   síntomas	
   y	
   señales	
   de	
   la	
  
enfermedad	
  hasta	
  el	
  bienestar	
  general,	
  pasando	
  por	
  niveles	
  intermedios:	
  funcionamiento	
  
relacionado	
  con	
  la	
  enfermedad	
  y	
  funcionamiento	
  general	
  (Brenner	
  et	
  al,	
  1995).	
  	
  
4. El	
  Modelo	
  de	
  Sprangers	
  y	
  Schwartz,	
  desarrollado	
  en	
  1999,	
   incorpora	
  el	
   término	
  “cambio	
  
de	
  respuesta”	
  como	
  un	
  desencadenante	
  que	
  produce	
  un	
  reordenamiento	
  en	
  la	
  Calidad	
  de	
  
Vida	
  relacionada	
  con	
  la	
  Salud.	
  Esto	
  se	
  refiere	
  a	
  un	
  potencial	
  deterioro	
  del	
  estado	
  de	
  salud	
  
que	
  conduciría	
  a	
  una	
  disminución	
  de	
   la	
  misma.	
  Si	
  ocurre	
  un	
  reordenamiento	
  exitoso	
   (un	
  
afrontamiento	
  positivo),	
  entonces	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  mejorará	
  (resiliencia).	
  Sin	
  embargo,	
  si	
  
la	
   acomodación	
   conduce	
   a	
   un	
   cambio	
   con	
   respuesta	
   negativa	
   la	
   Calidad	
   de	
   Vida	
  
relacionada	
  con	
  la	
  Salud	
  puede	
  permanecer	
  igual	
  o	
  empeorar	
  (Sprangers	
  et	
  al,	
  1999).	
  
	
  
Dimensiones	
  de	
  evaluación	
  
La	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  con	
  la	
  Salud,	
  fue	
  un	
  término	
  que	
  se	
  hizo	
  cada	
  vez	
  más	
  popular,	
  a	
  
partir	
   de	
   1982,	
   cuando	
   se	
   acuñó	
   el	
   término.	
   A	
   partir	
   de	
   ese	
  momento,	
   en	
   los	
   80´s	
   aumenta	
   su	
  
popularidad	
   asociado	
  a	
   los	
   cambios	
   en	
   el	
   perfil	
   epidemiológico	
  de	
   la	
   población	
   a	
   nivel	
  mundial,	
  
primero	
  de	
  forma	
  dramática	
  en	
  algunos	
  países	
  desarrollados	
  (debido	
  al	
  aumento	
  en	
  la	
  expectativa	
  
de	
   vida),	
   y	
   de	
   forma	
   concomitante	
   por	
   la	
  mayor	
   prevalencia	
   de	
   enfermedades	
   crónicas,	
   lo	
   cual	
  
influía	
  tanto	
  en	
  las	
  medidas	
  terapéuticas,	
  así	
  como	
  en	
  el	
  impacto	
  a	
  nivel	
  de	
  su	
  estado	
  funcional,	
  su	
  
impacto	
  social	
  (en	
  lo	
  respectivo	
  a	
  la	
  necesidad	
  de	
  cuido)	
  y	
  finalmente	
  a	
  nivel	
  psíquico	
  (Vinaccia	
  et	
  
al,	
  2012).	
  
A	
   la	
  actualidad,	
  el	
  modelo	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  a	
   la	
  salud	
  ha	
  evolucionado	
  en	
  muchos	
  
aspectos,	
   principalmente	
   en	
   lo	
   respectivo	
   al	
   desarrollo,	
   diseño	
   y	
   validación	
  de	
  múltiples	
   escalas	
  
generales	
   y	
   específicas,	
   pero	
   que	
   en	
   general,	
   todas	
   convergen	
   en	
   un	
   paradigma	
   biológico,	
  
psicológico	
  y	
  social.	
  Badía,	
  et	
  al,	
  2002).	
  Inicialmente,	
  se	
  encontraba	
  enfocado	
  principalmente	
  en	
  la	
  
funcionalidad	
   y	
   el	
   tratamiento	
   de	
   las	
   enfermedades	
   de	
   forma	
   específica	
   (Padilla.	
   2005).	
  
Secuencialmente,	
   el	
   término	
   se	
   trata	
   de	
   evaluar	
   en	
   múltiples	
   dimensiones	
   del	
   funcionamiento	
  
físico	
   y	
   de	
   la	
   percepción	
   de	
   bienestar	
   por	
   parte	
   del	
   individuo,	
   y	
   es	
   a	
   raíz	
   de	
   esto,	
   que	
   nace	
   la	
  
necesidad	
  de	
  una	
  definición	
  más	
  explícita	
  de	
  lo	
  que	
  significa	
  “Salud	
  Física”.	
  El	
  Medical	
  Outcomes	
  
Study	
  definió	
  la	
  salud	
  física	
  como	
  “el	
  funcionamiento	
  físico,	
  limitaciones	
  de	
  rol	
  debidas	
  a	
  la	
  salud	
  
física,	
  dolor	
  corporal	
  y	
  salud	
  en	
  general”,	
  y	
  clasificó	
  las	
  diferentes	
  dimensiones	
  de	
  la	
  Salud	
  Mental	
  
en	
  Energía,	
  Fatiga,	
  Funcionamiento	
  Social,	
  Limitaciones	
  del	
  rol	
  debidos	
  a	
  problemas	
  emocionales	
  y	
  
	
   58	
  
bienestar	
   emocional	
   (Padilla,	
   2005;	
   Oliveros-­‐Cid	
   et	
   al,	
   2005).	
   El	
   constructo	
   de	
   Salud	
   Mental,	
  
posteriormente	
  se	
  completó	
  con	
  ámbitos	
  como	
  la	
  religiosidad,	
  la	
  trascendencia	
  y	
  las	
  dimensiones	
  
espirituales	
  en	
  general.	
  (Giovagnoli	
  et	
  al,	
  2006;	
  Morales,	
  2002).	
  
En	
  la	
  definición	
  de	
  Shumaker	
  y	
  Naughton	
  en	
  1995	
  (la	
  más	
  frecuentemente	
  utilizada,	
  al	
  igual	
  que	
  le	
  
definición	
  y	
  el	
  modelo	
  de	
  Ware),	
  determinaron	
  los	
  ámbitos	
  de	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  con	
  
la	
  Salud	
  como	
  el	
  funcionamiento	
  social,	
  físico,	
  y	
  cognitivo;	
  la	
  movilidad	
  y	
  el	
  cuidado	
  personal;	
  y	
  el	
  
bienestar	
  emocional.	
  Sin	
  embargo,	
  en	
  todos	
   los	
  modelos,	
  se	
  encuentran	
  dimensiones	
  en	
  común:	
  
(Shumaker	
  et	
  al,	
  1995).	
  
	
  
a. Estado	
  funcional:	
  consiste	
  en	
  “el	
  grado	
  de	
  realización	
  de	
  las	
  actividades	
  cotidianas	
  
(tanto	
   en	
   las	
   actividades	
   de	
   autocuidado,	
   como	
   en	
   actividades	
   instrumentales),	
  
que	
  permiten	
  la	
  autonomía	
  propia,	
  la	
  independencia	
  y	
  competencia””	
  
b. Funcionamiento	
   Psicológico:	
   se	
   refiere	
   a	
   la	
   presencia	
   de	
   malestar	
   o	
   bienestar	
  
vinculados	
   a	
   la	
   experiencia	
   y	
   vivencia	
   del	
   problema	
   de	
   salud,	
   su	
   diagnóstico	
   o	
  
tratamiento	
  particular	
  o	
  ante	
  la	
  vida	
  en	
  general	
  “.	
  
c. Funcionamiento	
   social:	
   se	
   refiere	
   principalmente	
   a	
   la	
   imposibilidad	
   o	
   dificultad	
  
para	
  realizar	
  actividades	
  sociales	
  normales	
  en	
  la	
  cotidianidad	
  y	
  actividades	
  sociales	
  
deseadas,	
  así	
  como	
  los	
  efectos	
  en	
  la	
  limitación	
  de	
  realización	
  de	
  roles	
  sociales.	
  
d. Sintomatología	
  asociada	
  al	
  problema	
  de	
  salud	
  y	
  su	
  tratamiento:	
  “hace	
  alusión	
  a	
  los	
  
signos	
   y	
   síntomas	
  de	
   la	
   enfermedad	
   (como	
  el	
   dolor)	
   y	
   los	
   efectos	
   secundarios	
  o	
  
colaterales	
  de	
  la	
  terapia”.	
  
Los	
  anteriores	
  son	
  denominados	
  como	
  “los	
  ámbitos	
  primordiales”.	
  Otros	
  aspectos	
  que	
  se	
  incluyen	
  
en	
  la	
  evaluación	
  de	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  asociada	
  a	
  la	
  Salud	
  son	
  las	
  cuestiones	
  económicas	
  que	
  son	
  
alteradas	
   por	
   modificaciones	
   en	
   la	
   salud,	
   consideraciones	
   de	
   tipo	
   espiritual	
   o	
   existencial,	
  
funcionamientos	
  sexual,	
  imagen	
  corporal,	
  pensamientos	
  recurrentes	
  o	
  preocupación	
  excesiva	
  por	
  
la	
   salud,	
   efectos	
   deletéreos	
   en	
   la	
   salud	
  mental	
   por	
   el	
   diagnóstico	
   y	
   su	
   estigma,	
   la	
   capacidad	
  de	
  
superación	
   de	
   la	
   enfermedad	
   y	
   el	
   tratamiento,	
   la	
   resiliencia,	
   el	
   grado	
   de	
   satisfacción	
   con	
   la	
  
atención	
  y	
  los	
  cuidados	
  sanitarios	
  recibidos	
  (Vinaccia,	
  2012)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   59	
  
Impacto	
  de	
  la	
  Enfermedad	
  Crónica	
  y	
  el	
  Esquema	
  terapéutico	
  en	
  el	
  individuo	
  
Una	
  patología	
  crónica	
  puede	
  definirse	
  como	
  un	
  trastorno	
  orgánico	
  con	
  repercusiones	
  funcionales	
  
que	
  obligan	
  a	
  un	
   individuo	
  a	
  modificar	
   su	
  estilo	
  de	
  vida	
  y	
  que	
  evoluciona	
  a	
   través	
  de	
   la	
  misma,	
  
persistiendo	
  en	
  diferente	
  intensidad.	
  Al	
  definir	
  su	
  impacto	
  en	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  con	
  la	
  
Salud,	
   la	
   etiología	
   no	
   brinda	
   mayor	
   cambio.	
   Sin	
   embargo,	
   factores	
   que	
   la	
   propician	
   como	
   el	
  
ambiente,	
   los	
   factores	
   genéticos,	
   los	
   estilos	
   y	
   hábitos	
  de	
   vida	
   y	
   la	
   intensidad	
   y	
  progresión	
  de	
   la	
  
enfermedad,	
  si	
  influyen	
  afectando	
  el	
  bienestar	
  emocional	
  del	
  individuo	
  (CDC,	
  2009).	
  
Aunque	
  esta	
   casuística	
   limitada	
  publicada	
  por	
   la	
  Organización	
  Mundial	
   de	
   la	
   Salud	
  en	
  el	
   2005	
   y	
  
publicada	
  posteriormente	
  por	
  Strong	
  et	
  al	
   (Strong,	
  2005),	
  sirve	
  para	
  ejemplificar	
  el	
  gran	
   impacto	
  
de	
  las	
  enfermedades	
  crónicas	
  a	
  nivel	
  mundial.	
  De	
  los	
  58	
  millones	
  de	
  muertes	
  que	
  ocurrieron	
  en	
  el	
  
mundo	
  en	
  el	
  año	
  2005,	
  35	
  millones	
  fueron	
  atribuibles	
  a	
  patologías	
  crónicas	
  (cardiopatías,	
  cáncer,	
  
enfermedades	
   pulmonares,	
   osteomusculares	
   y	
   genitourinarias).	
   La	
   proporción	
   de	
   éstas	
   fue	
   el	
  
doble	
   de	
   otras	
   como	
   la	
   Enfermedad	
   por	
   Depleción	
   de	
   CD4,	
   la	
  malaria,	
   enfermedades	
  materno-­‐
infantiles	
   y	
   carencias	
   nutricionales.	
   Para	
   ese	
   momento	
   20%	
   de	
   las	
   enfermedades	
   crónicas	
   era	
  
reportadas	
  en	
  países	
  desarrollados;	
  muy	
  diferente	
  a	
  lo	
  registrado	
  en	
  países	
  de	
  niveles	
  de	
  ingreso	
  
medio-­‐bajo,	
   en	
   los	
   cuales	
   alcanzaban	
   el	
   80%	
   y	
   que	
   paradójicamente	
   es	
   donde	
   se	
   encuentra	
   la	
  
mayoría	
  de	
  la	
  población	
  mundial	
  (Vinaccia,	
  2012)	
  
En	
   la	
   esfera	
   psicosocial,	
   las	
   enfermedades	
   crónicas	
   y	
   los	
   esquemas	
   terapéuticos	
   impactan	
   de	
  
forma	
   negativa	
   a	
   un	
   individuo,	
   produciendo	
   un	
   estrés	
   psicológico	
   en	
   ellos	
   y	
   su	
   familia	
   (Dobbie,	
  
2008;	
  Stanton,	
  2007).	
  Describen	
  cinco	
  procesos	
  relacionados	
  a	
  los	
  ajustes	
  individual	
  y	
  personal	
  al	
  
encarar	
   una	
   enfermedad	
   crónica:	
   “La	
   adaptación	
   a	
   sus	
   actividades	
   diarias,	
   la	
   conservación	
   del	
  
estado	
  funcional,	
  la	
  percepción	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  sus	
  diferentes	
  dimensiones,	
  y	
  la	
  ausencia	
  
de	
  trastornos	
  psicológicos	
  y	
  emociones	
  negativas.”	
  (Vinaccia,	
  2012)	
  
Hwu	
   en	
   1995,	
   reportó	
   la	
   presencia	
   de	
   cambios	
   en	
   la	
   filosofía	
   de	
   vida,	
   en	
   la	
   conducta	
   y	
   a	
   nivel	
  
emocional,	
  así	
   como	
  el	
  estrés	
   financiero	
  y	
  el	
  desarrollo	
  de	
  una	
  autopercepción	
  negativa	
  hacia	
   sí	
  
mismo	
   y	
   las	
   propias	
   capacidades,	
   como	
   impactos	
   de	
   la	
   enfermedad	
   crónica	
   (Hwu,	
   1995).	
   De	
  
manera	
  concomitante,	
  ocurre	
  un	
  impacto	
  en	
  la	
  familia	
  y	
  cuidadores,	
  la	
  cual	
  empeora	
  si	
  existe	
  un	
  
compromiso	
   en	
   los	
   canales	
   de	
   comunicación,	
   así	
   como	
   coaliciones	
   y	
   alianzas	
   familiares,	
   lo	
   que	
  
conlleva	
  a	
  mayores	
  niveles	
  de	
   incertidumbre	
  por	
   las	
  posibles	
  consecuencias	
  sociales,	
   tanto	
  en	
  el	
  
ámbito	
  nuclear,	
  así	
  como	
  también	
  en	
  un	
  segundo	
  nivel	
  familiar.	
  (Northam,	
  1997).	
  
	
  
	
  
	
   60	
  
	
  
Instrumentos	
  de	
  evaluación	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  
Al	
  evaluar	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionar	
  la	
  salud	
  contamos	
  con	
  escalas	
  específicas	
  y	
  generales:	
  
Las	
   medidas	
   generales	
   utilizan	
   indicadores	
   únicos,	
   perfiles	
   de	
   salud	
   y	
   medidas	
   de	
   actividad	
   en	
  
torno	
  a	
  diversas	
  situaciones	
  clínicas	
  o	
  espectros	
  de	
  enfermedad	
  en	
  su	
  forma	
  más	
  amplia.	
  En	
  ella	
  se	
  
incluyen	
   los	
   perfiles	
   de	
   salud,	
   que	
   son	
   instrumentos	
   que	
   procuran	
   la	
   medición	
   de	
   aspectos	
  
relevantes	
  en	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionada	
  a	
  la	
  salud	
  (Bergner	
  et	
  al,	
  1976).	
  La	
  ventaja	
  de	
  este	
  tipo	
  
de	
   perfil	
   es	
   que	
   se	
   puede	
   utilizar	
   en	
   varias	
   poblaciones	
   y	
   en	
   varias	
   disciplinas,	
   sin	
   importar	
   la	
  
patología	
   subyacente	
  y	
  mediante	
   la	
   cual	
   se	
  puede	
  evaluar	
  el	
   impacto	
  positivo	
  o	
  negativo	
  de	
   los	
  
programas	
   de	
   atención	
   en	
   salud	
   (Ware,	
   1984).	
  Ware,	
   basado	
   en	
   su	
  modelo	
   de	
   calidad	
   de	
   vida,	
  
defiende	
  el	
  uso	
  de	
  escalas	
  generales	
  ya	
  que	
  considera	
  que	
  proporcionan	
  conceptos	
  unificadores	
  
que	
  permiten	
  comparar	
  diferentes	
  poblaciones,	
  a	
  través	
  de	
  su	
  edad,	
  enfermedad	
  y	
  tratamientos	
  
específicos,	
   entre	
   los	
   pacientes	
   y	
   población	
   general	
   (Dapueto,	
   2013).	
   Ejemplos	
   de	
   Medidas	
  
Generales	
  son:	
  (serán	
  desarrolladas	
  más	
  ampliamente	
  en	
  el	
  siguiente	
  capítulo)	
  
	
  
1. European	
  Quality	
  of	
  Life	
  Instruments	
  (EURO-­‐	
  QoL-­‐	
  5D,	
  Euro-­‐QoL-­‐	
  3D.	
  Euro-­‐QoL-­‐Y)	
  
2. European	
  Quality	
  Visual	
  analog	
  Scale	
  (EQ-­‐5D	
  Visual	
  Analog	
  Scale)	
  
3. Short	
  form	
  36	
  Health	
  Survey	
  (MOS	
  SF-­‐36)	
  
4. Assessing	
  Care	
  of	
  Vulnerable	
  Elders	
  (ACOVE)	
  
5. World	
  Health	
  Organization	
  Quality	
  of	
  life	
  Assessment	
  (WHO-­‐QoL-­‐100)	
  
6. World	
  Health	
  Organization	
  Quality	
  of	
  life	
  Assessment	
  BREF	
  (WHO-­‐QoL-­‐BREF)	
  
	
  
Los	
  instrumentos	
  específicos,	
  se	
  enfoca	
  en	
  diversas	
  variables	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionada	
  a	
  la	
  
salud	
  con	
  el	
  propósito	
  final	
  de	
  su	
  evaluación	
  en	
  torno	
  a	
  una	
  enfermedad	
  y	
  su	
  impacto	
  clínico	
  para	
  
fines	
  de	
  investigación.	
  Una	
  de	
  las	
  ventajas	
  de	
  este	
  tipo	
  de	
  instrumento,	
  es	
  que	
  brindan	
  una	
  mayor	
  
capacidad	
  para	
  documentar	
   cambios	
  en	
   áreas	
   relevantes	
  para	
  el	
   investigador,	
   y	
  que	
  en	
   caso	
  de	
  
que	
   utilizara	
   un	
   instrumento	
   general,	
   podría	
   no	
   ser	
   sujetos	
   de	
  medición	
   o	
   de	
   importancia.	
   Los	
  
instrumentos	
  específicos	
   funcionan	
  de	
   forma	
  más	
  acorde	
  a	
   la	
  exploración	
  clínica	
  habitual	
  de	
   los	
  
médicos.	
   La	
   mayor	
   especificidad	
   se	
   logra	
   a	
   costas	
   de	
   la	
   capacidad	
   de	
   generalización	
   de	
   los	
  
resultados	
   obtenidos	
   en	
   el	
   estudio.	
   Una	
   forma	
   de	
   poder	
   realizar	
   una	
   validación	
   externa,	
   que	
  
permite	
  una	
  mayor	
  capacidad	
  de	
  generalización,	
  es	
  mediante	
  comparaciones	
  cruzadas	
  con	
  otros	
  
estudios,	
   en	
   un	
   grado	
   de	
   especificidad	
   suficiente	
   que	
   permita	
   aclarar	
   los	
   objetivos	
   primarios	
   y	
  
	
   61	
  
secundarios	
   del	
   estudio	
   (Aaronson	
   et	
   al,	
   1988;	
   Dapueto,	
   2013).	
   Algunos	
   ejemplos	
   de	
   escalas	
  
Específicas	
  son:	
  
	
  
1. Medication-­‐	
   related	
   Burden	
   Quality	
   of	
   Life	
   (MRB-­‐QoL)	
   (Será	
   ampliada	
   en	
   la	
   siguiente	
  
sección)	
  
2. Medication-­‐related	
  Quality	
  of	
  Life	
  (MRQoL)	
  (será	
  discutida	
  en	
  la	
  sección	
  VIII)	
  
3. Reumatoid	
  Athritis	
  Quality	
  of	
  life	
  (QOL-­‐RA)	
  (Tijhuis	
  et	
  al,	
  2001)	
  	
  
4. Calidad	
  de	
  Vida	
  en	
  Pacientes	
  con	
  Cáncer	
  (QOL-­‐C30)	
  (NCI,	
  2006).	
  Esta	
  escala	
  se	
  ha	
  validado	
  
en	
   los	
   diferentes	
   tipos	
   de	
   cáncer,	
   tanto	
   por	
   su	
   localización,	
   así	
   como	
   por	
   su	
   tipo	
  
histológico,	
  y	
  las	
  repercusiones	
  del	
  tratamiento	
  asociados.	
  	
  
5. Calidad	
   de	
   Vida	
   en	
   Pacientes	
   con	
   Cáncer	
   de	
   Próstata	
   (QOL-­‐PR25)	
   por	
   la	
   European	
  
Organization	
  for	
  Research	
  and	
  Treatment	
  of	
  Cancer	
  (van	
  Andel	
  et	
  al,	
  2008).	
  
6. The	
  Functional	
  Assessment	
  of	
  Cancer	
  Therapy-­‐Prostate	
  Cancer	
   (FACT-­‐P)	
  por	
   la	
  European	
  
Organization	
  for	
  Research	
  and	
  Treatment	
  of	
  Cancer	
  (Cella	
  et	
  al,	
  1993).	
  
7. Patient	
   Assessment	
   of	
   Upper	
   Gastrointestinal	
   Symptoms	
   Severity	
   Index	
   (PAGI-­‐SYM)	
  
(Wyrwich	
  et	
  al,	
  2010)	
  
8. Patient	
  Assessment	
  of	
  Gastrointestinal	
  Disease	
  Quality	
  of	
  Life	
  (PAGI-­‐QoL	
  )	
  (Wyrwich	
  et	
  al,	
  
2010)	
  
9. El	
   Cuestionario	
   funcional	
   de	
   Soporte	
   Social	
   Duke-­‐Unk	
   (Percepción	
   de	
   Soporte	
   Social	
  
Recibido)	
  (Broadhead	
  et	
  al,	
  1988).	
  
10. Cuestionario	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  después	
  de	
  un	
  Trauma	
  craneoencefálico	
  severo	
  (Guilfoyle	
  
et	
  al,	
  2010).	
  
11. Escala	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  relacionada	
  a	
  la	
  Salud	
  en	
  Pacientes	
  diagnosticados	
  con	
  Epilepsia	
  
(INCAVI-­‐72)	
  (Berrío	
  et	
  al,	
  1999)	
  
12. Índice	
   de	
   Calidad	
   de	
   Vida	
   en	
   Paciente	
   con	
   patología	
   dermatológica	
   (DLQI)	
   (Finlay	
   et	
   al,	
  
1994)	
  
13. Escala	
  de	
  Gijón:	
  	
  (Alarcón	
  et	
  al,	
  1998)	
  la	
  cual	
  será	
  ampliada	
  en	
  el	
  siguiente	
  capítulo,	
  por	
  su	
  
importancia	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor	
  
14. Pfeiffer	
  test	
  o	
  Short	
  Portable	
  Mental	
  Status	
  Questionnaire	
  (SPMSQ)	
  	
  (Pfeiffer,	
  1975)	
  
15. Goldberg	
  Scale	
  	
  (Kolosi	
  et	
  al,	
  2008).	
  
16. Kessler	
  Psychological	
  Distress	
  Scale	
  (K10)	
  (Slade	
  et	
  al	
  2011).	
  	
  
	
   62	
  
Sección	
  V	
  
	
  
Escalas	
  de	
  evaluación	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  
	
  
Las	
  escalas	
  dirigidas	
  a	
   la	
  evaluación	
  de	
   la	
  calidad	
  de	
  vida	
  son	
  cuestionarios	
  estructurados	
  para	
   la	
  
medición	
  de	
  los	
  estados	
  de	
  salud,	
  mediante	
  entrevistas	
  personales,	
  que	
  pueden	
  desarrollarse	
  por	
  
vía	
  telefónica,	
  presencial,	
  o	
  mediante	
  la	
  revisión	
  del	
  expediente	
  clínico	
  (Dapueto,2013).	
  	
  
Como	
  lo	
  describe	
  Juan	
  José	
  Dapueto	
  (2013):	
  “cada	
  uno	
  de	
  esos	
  procedimientos	
  plantea	
  ventajas	
  y	
  
desventajas.	
   Las	
   entrevistas	
   representan	
   una	
   forma	
   flexible	
   de	
   recolección	
   de	
   datos	
   en	
   ciencias	
  
sociales	
   y	
   tienen	
   como	
   ventaja	
   que	
   se	
   pueden	
   aplicar	
   a	
   un	
   rango	
   muy	
   grandes	
   de	
   pacientes,	
  
incluyendo	
   adultos	
   mayores,	
   pacientes	
   con	
   escolaridad	
   disminuida	
   o	
   con	
   discapacidad	
   que	
   les	
  
impida	
  expresarse;	
   facilitan	
   la	
  exploración	
  de	
   las	
   respuestas,	
  posibilitando	
  un	
  conjunto	
  de	
  datos	
  
más	
   completos	
   y	
   detallados	
   y	
   permiten	
   la	
   recolección	
   de	
   datos	
   observacionales	
   y	
   no	
   verbales.	
  
Desde	
  el	
  punto	
  de	
  vista	
  de	
  las	
  desventajas,	
  consumen	
  mucho	
  tiempo	
  tanto	
  para	
  el	
  paciente	
  como	
  
para	
   el	
   investigador	
   y	
   se	
   requiere	
   personal	
   entrenado	
   para	
   disminuir	
   sesgos	
   y	
   errores.”	
   Las	
  
herramientas	
   para	
   evaluar	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   están	
   compuestas	
   por	
   preguntas	
   o	
   ítems.	
   La	
  
dimensión	
  que	
  se	
  desea	
  medir	
  se	
  conoce	
  como	
  variable	
  latente.	
  Cada	
  ítem	
  se	
  encuentra	
  dirigido	
  
con	
  el	
  fin	
  de	
  indagar	
  acerca	
  de	
  esta	
  variable	
  latente.	
  	
  
Las	
  encuestas	
  pueden	
  tener	
  uno	
  o	
  varios	
  ítems.	
  La	
  gran	
  mayoría	
  está	
  compuesta	
  por	
  varios	
  ítems	
  
agrupados	
  en	
  dominios.	
  Esta	
  estructura	
  multidimensional	
  permite	
  abarcar	
  e	
   indagar	
  acerca	
  de	
  la	
  
variable	
   latente	
   y	
   otras	
   subrogadas.	
   Es	
   en	
   este	
   punto	
   en	
   el	
   cual	
   el	
   investigador	
   decide	
   la	
  
profundidad	
  o	
  amplitud	
  de	
  la	
  exploración	
  para	
  su	
  pregunta	
  de	
  investigación	
  (Dapueto,	
  2013).	
  	
  
Asimismo,	
   las	
   evaluaciones	
   en	
   calidad	
   de	
   vida	
   se	
   pueden	
   dividir	
   en	
   (1)	
   escalas	
   generales	
   o	
  
genéricas	
   y	
   (2)	
   en	
   instrumentos	
  que	
  evalúan	
   la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
   relacionada	
  a	
   la	
   Salud	
   según	
  un	
  
perfil	
   específico.	
   Las	
   medidas	
   genéricas	
   cubren	
   un	
   espectro	
   muy	
   amplio	
   de	
   enfermedades	
   y	
  
situaciones	
  clínicas	
  e	
  incluye	
  indicadores	
  varios,	
  perfiles	
  de	
  salud	
  y	
  medidas	
  de	
  utilidad.	
  Las	
  escalas	
  
específicas	
   todos	
   los	
  aspectos	
   relevantes	
  asociados	
  a	
   la	
  calidad	
  de	
  vida	
   relacionada	
  a	
   la	
  Salud	
   la	
  
ventaja	
  de	
  ellos	
  es	
  que	
  se	
  pueden	
  utilizar	
  en	
  una	
  gran	
  variedad	
  de	
  áreas	
  y	
  en	
  cualquier	
  población,	
  
sin	
   importar	
   la	
  situación	
  clínica	
  subyacente,	
  permitiendo	
  que	
  se	
  pueda	
  realizar	
  una	
  comparación	
  
del	
   impacto	
  positivo	
  o	
  negativo	
  de	
   los	
  programas	
  de	
  atención	
  en	
  el	
   individuo.	
   Los	
   instrumentos	
  
específicos	
   permiten	
   delimitar	
   y	
   evaluar	
   la	
   profundidad	
   de	
   un	
   tema	
   específico	
   en	
   investigación.	
  
Una	
  de	
  sus	
  ventajas	
  es	
  que	
  cuentan	
  con	
  mayor	
  capacidad	
  para	
  detectar	
  cambios	
  relevantes	
  para	
  el	
  
	
   63	
  
investigador	
   y	
  que	
  de	
  otra	
   forma	
  podría	
   ser	
  pasados	
  por	
   alto	
  al	
   utilizar	
   instrumentos	
  genéricos.	
  
Este	
  tipo	
  de	
  instrumento	
  es	
  más	
  utilizado	
  en	
  la	
  exploración	
  clínica,	
  y	
  su	
  aplicación	
  es	
  mayormente	
  
realizada	
  por	
  personal	
  de	
  salud	
  (Dapueto,	
  2013).	
  
Existen	
  dos	
  modalidades	
  que	
  permiten	
  codificar	
  y	
  cuantificar	
  las	
  respuestas	
  a	
  los	
  ítems:	
  las	
  escalas	
  
visuales	
   analógicas	
   y	
   las	
   escalas	
   de	
   respuestas	
   graduadas.	
   Las	
   escalas	
   analógicas	
   en	
   general	
   se	
  
componen	
  de	
  una	
  línea	
  de	
  10	
  cm,	
  no	
  milímetros,	
  en	
  el	
  cual	
  el	
  extremo	
  izquierdo	
  se	
  puntúa	
  como	
  
cero	
   o	
   ausencia	
   de	
   la	
   variable	
   y	
   el	
   extremo	
   derecho	
   se	
   puntúa	
   con	
   100	
   Como	
   el	
   nivel	
  máximo	
  
posible	
  que	
  describa	
  la	
  variable.	
  En	
  este	
  tipo	
  de	
  escala	
  el	
  paciente	
  realiza	
  una	
  marca	
  a	
  través	
  del	
  
largo	
  de	
  la	
  línea	
  que	
  representa	
  su	
  experiencia	
  actual.	
  La	
  ventaja	
  de	
  este	
  tipo	
  de	
  cuantificación	
  es	
  
que	
   evita	
   las	
   categorías	
   encajonadas	
   de	
   respuestas	
   y	
   permite	
   una	
   medida	
   real	
   a	
   través	
   de	
   un	
  
intervalo.	
  Su	
  mayor	
  desventaja	
  radica	
  en	
  que	
  el	
  entrevistado	
  debe	
  de	
  tener	
  un	
  nivel	
  de	
  abstracción	
  
bastante	
  alto	
  para	
  poder	
  responder,	
  Haciendo	
  válida	
  su	
  contestación	
  Y	
  finalmente	
  la	
  dificultad	
  que	
  
con	
  lleva	
  a	
  nivel	
  práctico	
  medir	
  manualmente	
  las	
  respuestas	
  para	
  ingresar	
  los	
  datos,	
  categorizar	
  y	
  
posteriormente	
  proceder	
  al	
  procesamiento	
  estadístico,	
  puede	
  ser	
  tedioso	
  (Dapueto,	
  2013)	
  
Las	
  escalas	
   categóricas	
  pueden	
   ser	
  dicotómicas	
   (sí-­‐no,	
   falso-­‐verdadero)	
  o	
  utilizar	
   respuestas	
   con	
  
múltiples	
   categorías,	
   Como	
   por	
   ejemplo	
   la	
   escala	
   de	
   Lykert.	
   Si	
   bien	
   estas	
   últimas	
   ofrecen	
   una	
  
información	
  más	
   exacta	
   acerca	
   de	
   la	
   graduación	
   de	
   las	
   respuestas	
   en	
   comparación	
   a	
   los	
   ítems	
  
dicotómicos,	
   establecer	
  una	
  equivalencia	
   entre	
   los	
   intervalos	
  de	
   la	
   escala	
   es	
   en	
  ocasiones	
  difícil	
  
Para	
  el	
  paciente	
  entrevistado.	
  En	
  general,	
  los	
  puntajes	
  obtenidos	
  se	
  utilizan	
  como	
  datos	
  originales	
  
o	
  intervalos	
  a	
  la	
  hora	
  de	
  la	
  evaluación	
  estadística,	
  De	
  forma	
  tal	
  de	
  que	
  la	
  información	
  generada	
  sea	
  
lo	
  suficientemente	
  robusta.	
  	
  
Finalmente	
  es	
  importante	
  tomar	
  en	
  consideración	
  el	
  momento	
  o	
  temporalidad	
  en	
  la	
  cual	
  se	
  desea	
  
evaluar	
  una	
  variable.	
  Los	
  cuestionarios	
   tienen	
  diversos	
   lapsos	
  que	
  cuales	
  son	
  establecidos	
  por	
  el	
  
investigador.	
  Dapueto	
  anota	
  “En	
  general,	
  se	
  recomienda	
  el	
  uso	
  de	
  preguntas	
  con	
  lapso	
  temporal	
  
corto,	
  por	
  ejemplo,	
  una	
  semana,	
  lo	
  que	
  minimizan	
  los	
  problemas	
  asociados	
  con	
  la	
  evocación	
  de	
  los	
  
síntomas	
  y	
  la	
  pérdida	
  de	
  memoria,	
  al	
  tiempo	
  que	
  respetan	
  más	
  la	
  especificidad	
  de	
  la	
  respuesta	
  y	
  
evitar	
  la	
  tendencia	
  a	
  referirse	
  a	
  molestias	
  generales	
  a	
  la	
  queja	
  sistemática.”	
  (Dapueto,	
  2013).	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   64	
  
Específicas	
  (y	
  utilizadas	
  en	
  Población	
  adulta	
  mayor)	
  
	
  
1. Medication-­‐	
  related	
  Burden	
  Quality	
  of	
  Life	
  (MRB-­‐QoL)	
  	
  (Mohammed	
  et	
  al,	
  2018)	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  herramienta	
  desarrollada	
  por	
  Mohamned	
  et	
  al	
  y	
  publicada	
  en	
  el	
  2018.	
  El	
  objetivo	
  
de	
   la	
  misma	
  es	
   la	
  medición	
  del	
   impacto	
  psicológico,	
  social,	
   físico	
  y	
   financiero	
  en	
  el	
  bienestar	
  del	
  
individuo,	
   tomando	
   en	
   cuenta	
   de	
   que	
   la	
   carga	
   relacionada	
   a	
  medicamentos	
   es	
   una	
   experiencia	
  
negativa	
   en	
   el	
   ámbito	
   médico.	
   Este	
   estudio	
   permitió	
   el	
   desarrollo	
   y	
   validación	
   inicial	
   de	
   un	
  
instrumento	
   específicamente	
   diseñado	
   para	
   medir	
   la	
   carga	
   relacionar	
   los	
   medicamentos	
   en	
   la	
  
funcionalidad	
  y	
  el	
  bienestar	
  de	
  los	
  pacientes	
  (ver	
  anexo	
  1).	
  
El	
  método	
  mediante	
  el	
  cual	
  se	
  realizó	
  constituía	
  en	
  una	
  encuesta	
  inicial	
  de	
  76	
  ítems.	
  La	
  encuesta	
  
MRB-­‐QoL	
   fue	
   publicada	
   en	
   internet	
   y	
   la	
   dirección	
   electrónica	
   se	
   le	
   envió	
   a	
   una	
   muestra	
   de	
  
consumidores	
  en	
  quienes	
  se	
  había	
  documentado	
  al	
  menos	
  una	
  enfermedad	
  crónica	
  y	
  que	
  toman	
  
al	
  menos	
  tres	
  medicamentos	
  prescritos	
  de	
  forma	
  regular.	
  Una	
  vez	
  realizado	
  el	
  análisis	
  estadístico,	
  
se	
   logró	
  documentar	
   que	
  31	
  de	
   los	
   76	
   ítems	
   explicaban	
  el	
   72%	
  de	
   la	
   variabilidad,	
   por	
   lo	
   que	
   la	
  
escala,	
  fue	
  dividida	
  en	
  cinco	
  apartados:	
  
• Rutina	
  y	
  complejidad	
  del	
  régimen:	
  11	
  ítems	
  
• Carga	
  psicológica:	
  seis	
  ítems	
  
• Funcionalidad	
  y	
  limitación	
  de	
  los	
  roles:	
  siete	
  ítems	
  
• Relación	
  con	
  la	
  terapia:	
  tres	
  ítems	
  
• Carga	
  social:	
  Cuatro	
  ítems	
  
Estadísticamente,	
   367	
   usuarios	
   completaron	
   la	
   encuesta,	
   51.2%	
   varones.	
   El	
   análisis	
   factorial	
  
resultó	
   en	
   los	
   31	
   ítems	
   expuestos	
   anteriormente.	
   Todas	
   las	
   subescalas	
   mostraron	
   una	
   buena	
  
consistencia	
  interna	
  Y	
  la	
  aleación	
  discriminante	
  de	
  la	
  escala	
  se	
  demostró	
  mediante	
  la	
  correlación	
  al	
  
índice	
  de	
  complejidad	
  del	
  regimen	
  medicamentos,	
  el	
  índice	
  de	
  carga	
  asociada	
  a	
  medicamentos	
  y	
  el	
  
índice	
  de	
  comorbilidad	
  de	
  Charlson.	
  
Finalmente	
   concluye	
   que	
   la	
   escala	
   en	
   su	
   versión	
   uno	
   tiene	
   una	
   buena	
   consistencia	
   interna	
   y	
  
validación	
  del	
  constructor.	
  La	
  escala	
  se	
  puede	
  utilizar	
  como	
  una	
  medida	
  humanística	
  para	
  evaluar	
  
el	
   impacto	
  de	
  las	
   intervenciones	
  De	
  prescripción	
  en	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
  un	
  paciente.	
  Aunado	
  al	
  
anterior	
  recomiendan	
  que	
  para	
  investigaciones	
  futuras	
  es	
  válido	
  examinar	
  otras	
  propiedades	
  psico	
  
métricas	
  para	
  mejorar	
  la	
  escala	
  y	
  al	
  ver	
  su	
  utilidad	
  en	
  ámbito	
  clínico.	
  
	
  
	
   65	
  
	
  
	
  
2. Medication-­‐related	
  Quality	
  of	
  Life	
  (MRQoL)	
  (Tseng	
  et	
  al,	
  2015)	
  
Esta	
  escala	
  desarrollada	
  por	
  Tseng	
  et	
  al	
  y	
  publicada	
  en	
  noviembre	
  del	
  2015,	
  tenía	
  el	
  propósito	
  de	
  
desarrollar	
  una	
  escala	
  que	
  me	
  diera	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  a	
  social	
  los	
  medicamentos	
  en	
  pacientes	
  con	
  
polifarmacia	
   y	
   validarla	
   en	
   población	
   adulta	
   mayor	
   que	
   utiliza	
   servicios	
   de	
   salud.	
   La	
   escala	
   de	
  
evaluación	
   de	
   calidad	
   de	
   vida	
   relacionada	
   medicamentos	
   en	
   su	
   versión	
   1.0	
   incluyen	
   14	
   ítems	
  
desarrollados	
   a	
  base	
  de	
  entrevistas	
  de	
  pacientes	
   con	
  polifarmacia,	
   definidos	
   como	
  aquellos	
  que	
  
utilizan	
   cinco	
   o	
   más	
   medicamentos	
   de	
   forma	
   simultánea.	
   El	
   estudio	
   fue	
   realizado	
   con	
   219	
  
pacientes	
   ambulatorios,	
   99	
   de	
   los	
   individuos	
   con	
   polifarmacia	
   y	
   120	
   de	
   los	
   individuos	
   sin	
  
polifarmacia.	
   Dos	
   medidas	
   fueron	
   utilizadas	
   para	
   establecer	
   el	
   constructo	
   de	
   validación.	
   La	
  
Psychological	
  Distress	
  Checklist,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  establecer	
  la	
  validación	
  convergente	
  y	
  la	
  Medication	
  
Adherence	
  Behavior	
  Scale	
  Para	
  evaluar	
  la	
  Validación	
  discriminativa.	
  Al	
  evaluar	
  estadísticamente	
  la	
  
escala	
  de	
  14	
   ítems,	
  brindó	
   resultados	
  positivos	
   tanto	
  en	
  confiabilidad,	
   invalidez.	
   La	
  confiabilidad	
  
de	
  la	
  consistencia	
  interna	
  evaluado	
  con	
  Cronbachs	
  alfa	
  fue	
  de	
  0.91.	
  La	
  escala	
  presentó	
  con	
  relación	
  
estadísticamente	
   significativa	
   con	
   Medication	
   Adherence	
   Behavior	
   Scale	
   y	
   con	
   la	
   Psychological	
  
Distress	
   Checklist.	
   Finalmente,	
   la	
   escala	
   demostró	
   una	
   buena	
   validez	
   para	
   diferenciar	
   Los	
   dos	
  
grupos,	
  población	
  con	
  polifarmacia	
  y	
  la	
  población	
  sin	
  polifarmacia.	
  Finalmente,	
  se	
  concluye	
  que	
  el	
  
instrumento	
   es	
   práctico	
   para	
   ser	
   administrado	
   por	
   los	
   médicos	
   y	
   provee	
   una	
   posibilidad	
   para	
  
medir	
   los	
   resultados	
  en	
   la	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
   los	
  pacientes	
  con	
  polifarmacia.	
  Concluyen	
   también	
  
que	
  se	
  requiere	
  mayor	
  investigación	
  para	
  evaluar	
  la	
  sensibilidad	
  del	
  instrumento	
  ante	
  cambios	
  en	
  
la	
  cantidad	
  de	
  medicamentos	
  en	
  los	
  pacientes	
  con	
  Polifarmacia.	
  (ver	
  anexo	
  2).	
  
	
  
3. Gijón	
  Scale	
  (Alarcón,	
  et	
  al1998)	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  escala	
  de	
  valoración	
  socio	
  familiar	
  en	
  el	
  contexto	
  te	
  pacientes	
  con	
  multi	
  morbilidad	
  
en	
   quienes	
   es	
   preciso	
   evaluar	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   durante	
   un	
   proceso	
   asistencial.	
   Permite	
   la	
  
detección	
  de	
  factores	
  de	
  riesgo	
  o	
  situaciones	
  de	
  problemática	
  social,	
  por	
   lo	
  que	
  su	
  utilidad	
  en	
  la	
  
incorporación	
   de	
   la	
   práctica	
   clínica	
   permite	
   una	
   intervención	
   temprana.	
   La	
   escala	
   aborda	
   cinco	
  
dominios:	
   la	
   situación	
   familiar,	
   la	
   situación	
   económica,	
   el	
   estado	
   de	
   la	
   vivienda,	
   las	
   relaciones	
  
sociales	
  y	
  el	
  apoyo	
  de	
  la	
  Red	
  social.	
  Cada	
  una	
  de	
  las	
  anteriores	
  se	
  puntúa	
  de	
  uno	
  a	
  cinco	
  según	
  la	
  
respuesta,	
   con	
   un	
   valor	
  mínimo	
   de	
   cinco	
   y	
   un	
   valor	
  máximo	
   de	
   35	
   puntos.	
   La	
   utilidad	
   de	
   esta	
  
escala	
  no	
  es	
  definir	
  y	
  clasificar	
  un	
  riesgo	
  social	
  sino	
  detectar	
  alguna	
  deficiencia	
  en	
  las	
  dimensiones	
  
	
   66	
  
que	
   evalúa	
   la	
   misma,	
   mediante	
   esta	
   puntuación	
   global.	
   Se	
   trata	
   de	
   una	
   escala	
   validada	
   en	
   la	
  
población	
  adulta	
  mayor	
  y	
  que	
  considera	
  como	
  punto	
  de	
  corte	
  la	
  detección	
  de	
  riesgo	
  social	
  cuando	
  
la	
  puntuación	
  global	
  es	
  de	
  16.	
  (ver	
  anexo	
  3).	
  
	
  
4. Pfeiffer	
  test	
  o	
  Short	
  Portable	
  Mental	
  Status	
  Questionaire	
  (SPMSQ)	
  (Pfeiffer,	
  1975)	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  escala	
  desarrollada	
  por	
  Pfeiffer	
  Y	
  publicada	
  en	
  1975	
  en	
   la	
  revista	
  de	
   la	
  Sociedad	
  
Americana	
   de	
   Geriatría.	
   La	
   justificación	
   para	
   su	
   creación	
   era	
   la	
   necesidad	
   de	
   tener	
   una	
  
herramienta	
  práctica,	
  corta,	
  confiable	
  y	
  consistente	
  para	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor,	
  en	
  la	
  cual	
  se	
  
pudiera	
  detectar	
  deterioro	
  cognitivo	
  y	
  realizar	
  Una	
  aproximación	
  de	
  su	
  grado.	
  El	
  cuestionario	
  corto	
  
del	
   estado	
   mental	
   se	
   administra	
   de	
   forma	
   sencilla	
   por	
   cualquier	
   clínico,	
   sin	
   la	
   necesidad	
   de	
  
Entrenamiento,	
  ya	
  sea	
  en	
  el	
  consultorio	
  a	
  nivel	
  ambulatorio	
  o	
  a	
  nivel	
  de	
  hospitalización.	
  La	
  misma	
  
fue	
   diseñada,	
   probada	
   estandarizada	
   y	
   validada	
   durante	
   un	
   proceso	
   en	
   el	
   cual	
   se	
   evaluó	
   90997	
  
adultos	
  mayores	
   que	
   residían	
   en	
   la	
   comunidad,	
   a	
   141	
   adultos	
  mayores	
   referidos	
   al	
   servicio	
   de	
  
psiquiatría	
  O	
  a	
  clínicas	
  que	
  cuentan	
  con	
  múltiples	
  especialidades	
  y	
  finalmente	
  a	
  102	
  ancianos	
  que	
  
viven	
  en	
  instituciones	
  como	
  hogares	
  de	
  cuido,	
  hospitales	
  para	
  pacientes	
  con	
  enfermedad	
  mental	
  y	
  
hogares	
  para	
  ancianos.	
  Se	
  terminó	
  el	
  nivel	
  educativo	
  y	
  la	
  etnia	
  no	
  modificaron	
  el	
  rendimiento	
  de	
  
los	
   resultados	
   individuales.	
   En	
   base	
   a	
   la	
   gran	
   población	
   sujeta	
   al	
   estudio,	
   se	
   establecieron	
  
diferentes	
   cortes	
   para	
   evaluar	
   el	
   funcionamiento	
   mental	
   intacto,	
   el	
   deterioro	
   cognitivo	
   leve	
   o	
  
borderline,	
  deterioro	
  cognitivo	
  moderado	
  definitivo	
  y	
  finalmente	
  un	
  deterioro	
  cognitivo	
  orgánico	
  
severo.	
  Al	
   comparar	
   la	
  prueba	
  con	
   los	
  diagnósticos	
  de	
   los	
  141	
  ancianos	
  de	
  clínicas	
  psiquiátricas,	
  
hubo	
  correlación	
  con	
  el	
  diagnóstico	
  clínico.	
  Esta	
  escala	
  tiene	
  un	
  alto	
  nivel	
  de	
  congruencia	
  entre	
  sus	
  
resultados	
  y	
  los	
  diagnósticos	
  clínicos	
  de	
  deterioro	
  cognitivo	
  y	
  su	
  severidad.	
  (ver	
  anexo	
  4).	
  
	
  
Generales	
  (y	
  utilizadas	
  en	
  Población	
  adulta	
  mayor)	
  
1. European	
  Quality	
  of	
  Life	
  Instruments	
  (EURO-­‐	
  QoL-­‐	
  5D,	
  Euro-­‐QoL-­‐	
  3D.	
  Euro-­‐QoL-­‐Y)	
  (Rabin	
  et	
  
al,	
  2014)	
  
Esta	
  escala,	
   fue	
  desarrollada	
  por	
  el	
  Grupo	
  de	
  Evaluación	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  Europeo	
  (Asociación	
  
nacida	
   en	
   1987)	
   liderado	
   por	
   Rabin	
   et	
   al	
   Y	
   publicado	
   por	
   primera	
   vez	
   en	
   el	
   2001	
   en	
   Annals	
   of	
  
Medicine.	
   Se	
   trató	
   de	
   un	
   esfuerzo	
   en	
   conjunto	
   por	
   investigadores	
   de	
   Finlandia,	
   Inglaterra,	
  
Noruega,	
   Suecia	
   y	
  Holanda.	
   El	
   EuroQoL	
  es	
  un	
   cuestionario	
  que	
   se	
  utiliza	
   a	
  nivel	
   global	
   como	
  un	
  
instrumento	
   reportado	
   por	
   el	
   paciente	
   en	
   el	
   cual	
   los	
   resultados	
   se	
   utilizan	
   para	
   medición	
   y	
  
evaluación	
  de	
   la	
   salud.	
   Inicialmente	
   fue	
  desarrollado	
  para	
  evaluar	
  cinco	
  dimensiones:	
  movilidad,	
  
	
   67	
  
autocuidado,	
   actividades	
  usuales,	
   dolor	
  o	
  discomfort	
   y	
   ansiedad	
  o	
  depresión.	
  Cada	
  uno	
  de	
  ellos	
  
Consta	
   de	
   tres	
   niveles	
   de	
   severidad,	
   Dependiendo	
   de	
   los	
   resultados	
   en	
   las	
   respuestas	
   de	
   cada	
  
ítem:	
   sin	
   problemas,	
   algunos	
   problemas,	
   problemas	
   moderados,	
   problemas	
   extremos	
   o	
  
incapacidad	
  para	
  ejecutar	
  una	
  actividad.	
  Con	
  el	
  pasar	
  de	
  los	
  años,	
  en	
  respuesta	
  a	
  las	
  necesidades	
  
de	
   los	
   usuarios	
   y	
   con	
   la	
   meta	
   de	
   continuamente	
   mejorar	
   el	
   instrumento,	
   es	
   que	
   se	
   producen	
  
diferentes	
  versiones	
  de	
  ésta.	
  (ver	
  anexo	
  5).	
  
Se	
   han	
   desarrollado	
   variantes	
   del	
   instrumento	
   existente,	
   incluyendo	
   versiones	
   con	
   tres	
   o	
   cinco	
  
niveles	
   de	
   severidad	
   y	
   otro	
   instrumento	
   que	
   corresponde	
   a	
   pacientes	
   entre	
   las	
   8-­‐14	
   años.	
   La	
  
popularidad	
  de	
  este	
   instrumento	
  ha	
  permitido	
  que	
  haya	
  un	
  desarrollo	
  de	
  múltiples	
  plataformas	
  
(tablets,	
   Web,	
   formatos	
   de	
   asistencia	
   personal	
   y	
   que	
   se	
   puede	
   aplicar	
   por	
   vías	
   diferentes:	
  
personal,	
   por	
   teléfono,	
   otras	
   versiones	
   de	
   aproximación.	
   Sin	
   embargo,	
   esto	
   ha	
   complicado	
   la	
  
evaluación	
  del	
  control	
  calidad	
  por	
   las	
  adaptaciones	
  culturales	
  que	
  cada	
  grupo	
  realiza.	
  Asimismo,	
  
ha	
   habido	
   una	
   mayor	
   demanda	
   de	
   versiones	
   en	
   distintos	
   lenguajes	
   para	
   su	
   implementación	
   y	
  
estandarización	
   en	
   diferentes	
   procedimientos,	
   buscando	
   que	
   se	
   sigan	
   los	
   lineamientos	
  
internacionales	
   para	
   evaluar	
   los	
   resultados	
   reportados	
   por	
   el	
   paciente	
   según	
   las	
   adaptaciones	
  
culturales.	
  
	
  
2. European	
  Quality	
  Visual	
  analog	
  Scale	
  (EQ-­‐5D	
  Visual	
  Analog	
  Scale)	
  (Whynes	
  et	
  al,	
  2008)	
  
Se	
   trata	
   de	
   una	
   versión	
  modificada	
   de	
   la	
   escala	
   European	
   Quality	
   of	
   Life	
   5D	
   (5	
   dominios).	
   Fue	
  
desarrollada	
  por	
  Whynes	
  Et	
  al	
  del	
   TOMBOLA	
  Group	
  Del	
  Reino	
  Unido,	
  publicado	
  en	
   la	
   revista	
  de	
  
resultados	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  y	
  de	
  salud	
  en	
  el	
  2008.	
  Utilizaron	
  los	
  cinco	
  dominios	
  establecidos	
  en	
  la	
  
Euro-­‐QoL-­‐5D,	
   Modificaron	
   las	
   potenciales	
   respuestas	
   de	
   11111	
   ó	
   33333	
   a	
   una	
   escala	
   visual	
  
análoga,	
  Que	
  permite	
  brindar	
  a	
   cada	
  uno	
  de	
   los	
  dominios	
  una	
  calidad	
  o	
  un	
  valor	
  de	
  peso	
  como	
  
alternativa	
  para	
   la	
  evaluación	
  del	
  estado	
  de	
  salud.	
  esta	
  escala	
  se	
  utilizó	
  para	
  medir	
   la	
  calidad	
  de	
  
vida	
  mediante	
  un	
  tamizaje	
  en	
  3000	
  mujeres	
  con	
  displasia	
  cervical,	
  en	
  las	
  cuál	
  es	
  el	
  estado	
  de	
  salud	
  
y	
   su	
   calidad	
   de	
   vida	
   de	
   forma	
   multidimensional	
   fue	
   evaluada	
   mediante	
   la	
   Euro-­‐QoL	
   Vas.	
   Esta	
  
escala	
  operacional	
  provee	
  información	
  complementaria	
  ya	
  que	
  si	
  el	
  índice	
  del	
  estado	
  de	
  salud	
  está	
  
basado	
   en	
   los	
   dominios	
   de	
   peso	
   asociados	
   al	
   índice,	
   Entonces	
   el	
   valor	
   brindado	
   si	
   sería	
  
correspondiente	
  a	
  la	
  respuesta	
  del	
  individuo	
  en	
  vez	
  de	
  un	
  número	
  asignado	
  por	
  el	
  evaluador.	
  (ver	
  
anexo	
  6).	
  
	
  
3. Short	
  form	
  36	
  Health	
  Survey	
  (MOS	
  SF-­‐36)	
  (Ware	
  et	
  al,	
  1992).	
  
	
   68	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  encuesta	
  de	
  36	
  ítems	
  desarrollada	
  por	
  Ware	
  et	
  al	
  y	
  publicada	
  en	
  Medical	
  Care	
  en	
  
1992.	
  La	
  misma	
  fue	
  desarrollada	
  para	
  evaluar	
  el	
  estado	
  de	
  salud	
  de	
   los	
  participantes	
  del	
  estudio	
  
Medical	
  Outcomes	
  Study	
  (MOS).	
  Se	
  diseñó	
  para	
  que	
  pudiera	
  ser	
  utilizada	
  en	
  la	
  práctica	
  clínica,	
  así	
  
como	
  en	
  el	
  ámbito	
  de	
  investigación.	
  La	
  SF-­‐36	
  incluye	
  múltiples	
  ítems	
  que	
  evalúan:	
  
-­‐ Limitaciones	
  en	
  actividades	
  físicas	
  debido	
  a	
  problemas	
  relacionados	
  a	
  la	
  salud	
  
-­‐ Limitaciones	
  en	
  actividades	
  sociales	
  debido	
  a	
  problemas	
  físicos	
  y	
  emocionales	
  
-­‐ Limitación	
  en	
  actividades	
  usuales	
  de	
  su	
  cotidianeidad	
  por	
  problemas	
  físicos	
  asociados	
  a	
  su	
  
salud.	
  
-­‐ Dolor	
  corporal.	
  
-­‐ Estado	
  mental	
  en	
  general	
  (distrés	
  psicológico	
  y	
  bienestar	
  personal).	
  
-­‐ Limitación	
  en	
  los	
  roles	
  usuales	
  de	
  su	
  cotidianeidad	
  por	
  problemas	
  emocionales	
  asociados	
  a	
  
su	
  salud	
  
-­‐ Vitalidad	
  (sensación	
  de	
  energía	
  o	
  fatiga)	
  
-­‐ Percepción	
  general	
  de	
  su	
  salud.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
  18.	
  Evaluación	
  e	
  interpretación	
  del	
  SF-­‐36.	
  (Tomado	
  de	
  Ware	
  et	
  al,	
  1992)	
  
	
  
	
  
	
   69	
  
El	
  estudio	
  fue	
  diseñado	
  de	
  varias	
  formas:	
  para	
  ser	
  autoadministrado	
  (estudiado	
  en	
  personas	
  de	
  14	
  
años	
   o	
   más)	
   o	
   para	
   ser	
   administrado	
   por	
   un	
   entrevistador	
   entrenado	
   en	
   persona	
   o	
   por	
   vía	
  
telefónica	
  (ver	
  anexo	
  7).	
  
	
  
4. World	
  Health	
  Organization	
  Quality	
  of	
  life	
  Assessment	
  (WHO-­‐QoL-­‐100	
  y	
  la	
  WHO-­‐QoL-­‐BREF)	
  
(Szabo,	
  1996)	
  
La	
   escala	
   WHO-­‐QoL-­‐100	
   para	
   evaluar	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   se	
   desarrolló	
   por	
   el	
   grupo	
   WHO-­‐QoL	
  
(Unidad	
  de	
  Evaluación	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  de	
   la	
  Organización	
  Mundial	
   de	
   la	
   Salud)	
   con	
  otros	
  15	
  
centros	
   internacionales	
   de	
   forma	
   simultánea,	
   entre	
   los	
   años	
   1994-­‐1995	
   como	
   un	
   intento	
   para	
  
desarrollar	
  una	
  herramienta	
  que	
  permitiera	
  evaluar	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  y	
  que	
  pudiera	
  ser	
  aplicable	
  a	
  
través	
  de	
  múltiples	
  culturas.	
  La	
   iniciativa	
  de	
  la	
  Organización	
  Mundial	
  de	
   la	
  Salud	
  para	
  desarrollar	
  
esta	
  herramienta	
  nace	
  por	
  varias	
  razones:	
  (1)	
  un	
  aumento	
  de	
  publicaciones	
  y	
  uso	
  de	
  términos	
  que	
  
determinaban	
  que	
  la	
  salud	
  va	
  más	
  allá	
  de	
  los	
  indicadores	
  de	
  la	
  salud,	
  la	
  mortalidad	
  y	
  la	
  morbilidad,	
  
y	
  que	
  incluye	
  medidas	
  de	
  impacto	
  de	
  la	
  enfermedad,	
  el	
  comportamiento,	
  dificultad	
  para	
  ejecutar	
  
actividades	
   diarias,	
  medidas	
   de	
   percepción	
   de	
   la	
   salud	
   y	
   evaluaciones	
   del	
   status	
   funcional	
   y	
   de	
  
discapacidad.	
  Todas	
  las	
  anteriores	
  desencadenan	
  una	
  búsqueda	
  para	
  desarrollar	
  una	
  herramienta	
  
que	
  permitiera	
  evaluar	
  el	
   impacto	
  de	
   la	
  enfermedad	
  sin	
  evaluar	
   la	
  calidad	
  de	
  vida	
  per	
   se.	
   (2)	
   La	
  
segunda	
  razón,	
  radica	
  en	
  que	
  la	
  mayoría	
  de	
  las	
  medidas	
  para	
  evaluar	
  el	
  estado	
  de	
  salud,	
  para	
  ese	
  
momento,	
   habían	
   sido	
   desarrolladas	
   en	
   Norteamérica	
   y	
   en	
   el	
   Reino	
   Unido,	
   haciendo	
   que	
   la	
  
traducción	
  y	
  utilización	
  en	
  diferentes	
  escenarios	
  y	
  países	
  fuera	
  poco	
  satisfactorio	
  y	
  consumiera	
  el	
  
tiempo	
   de	
   consulta	
   por	
   varias	
   razones.	
   (3)	
   Finalmente	
   el	
   modelo	
   de	
   medicina	
   dedicada	
  
únicamente	
   para	
   la	
   erradicación	
   de	
   la	
   enfermedad	
   y	
   de	
   sus	
   síntomas,	
   había	
   caído	
   en	
   desuso,	
  
aumentando	
  en	
  forma	
  creciente	
  la	
  necesidad	
  de	
  introducir	
  un	
  elemento	
  más	
  humano	
  en	
  la	
  calidad	
  
de	
  servicios	
  de	
  salud.	
  Durante	
  el	
  desarrollo	
  de	
  la	
  herramienta	
  WHO-­‐QoL-­‐100	
  el	
  término	
  de	
  calidad	
  
de	
   vida	
   se	
   define	
   como	
   “la	
   percepción	
   del	
   individuo	
   acerca	
   de	
   su	
   posición	
   en	
   la	
   vida,	
   en	
   el	
  
contexto	
  cultural	
  y	
  bajo	
  su	
  sistema	
  de	
  valores,	
  en	
  el	
  cual	
  puede	
  vivir	
  y	
  relacionarse	
  con	
  los	
  demás	
  
según	
   sus	
   metas,	
   expectativas,	
   estándares	
   y	
   preocupaciones”.	
   La	
   intención	
   de	
   la	
   Organización	
  
Mundial	
   de	
   Salud	
   a	
   la	
   hora	
   de	
   desarrollarla	
   fue	
   con	
   la	
   meta	
   de	
   lograr	
   una	
   aproximación	
  
internacional	
  a	
  varios	
  aspectos	
  holísticos	
  asociados	
  a	
   la	
   salud.	
  Los	
  centros	
  en	
   los	
  que	
  se	
   inició	
   la	
  
versión	
   piloto	
   de	
   la	
   escala	
   WHO-­‐QoL-­‐100	
   fueron:	
   Tailandia,	
   Israel,	
   india,	
   Australia,	
   Panamá,	
  
Estados	
   Unidos,	
   Croacia,	
   Japón,	
   Reino	
   Unido,	
   Francia,	
   Rusia,	
   Holanda,	
   España	
   y	
   Zimbabwe;	
   en	
  
estos	
   centros	
   en	
   el	
   instrumento	
   fue	
   probado	
   de	
   forma	
   rigurosa	
   y	
   Se	
   evaluó	
   su	
   validez	
   y	
  
	
   70	
  
confiabilidad	
  en	
  cada	
  uno	
  de	
   los	
  centros,	
  en	
   las	
  diferentes	
  poblaciones	
  y	
  países,	
   comparándolos	
  
unos	
  entre	
  otros.	
  La	
  importancia	
  de	
  esta	
  escala	
  de	
  vida	
  también	
  radica	
  en	
  que	
  puede	
  ser	
  utilizado	
  
en	
  la	
  práctica	
  médica,	
  en	
  la	
  investigación,	
  auditorías	
  y	
  para	
  ser	
  tomada	
  en	
  consideración	
  en	
  temas	
  
de	
  políticas	
  de	
  salud	
  (ver	
  anexo	
  8).	
  
La	
   Escala	
  WHO-­‐QoL-­‐100	
   (versión	
   de	
   100	
   ítems)	
   evalúa	
   los	
   dominios	
   de	
   salud	
   física,	
   psicológica,	
  
nivel	
   de	
   independencia,	
   relaciones	
   sociales,	
   ambiente	
   y	
   las	
   creencias	
   espirituales	
   y	
   religiosas	
   y	
  
personales.	
  
Aunque	
   la	
   escala	
   WHO-­‐QoL-­‐100	
   permite	
   una	
   evaluación	
   detallada	
   de	
   cada	
   una	
   de	
   las	
   facetas	
  
relacionadas	
   a	
   la	
   calidad	
   de	
   vida,	
   su	
   ejecución	
   tomaba	
   mucho	
   tiempo	
   como	
   para	
   que	
   fuera	
  
utilizada	
   en	
   la	
   práctica	
   clínica.	
   Es	
   por	
   lo	
   anterior	
   que	
   el	
   grupo	
  WHO-­‐QoL	
   desarrolló	
   una	
   versión	
  
breve,	
  la	
  WHO-­‐QoL-­‐BREF	
  mediante	
  un	
  ensayo	
  de	
  campo	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  depurar	
  la	
  herramienta,	
  que	
  
fuera	
  más	
  corta	
  pero	
  que	
  evaluara	
   la	
  calidad	
  de	
  vida	
  con	
  un	
  rendimiento	
  similar	
  a	
   la	
  WHO-­‐QoL-­‐
100.	
  Esta	
  escala	
  fue	
  evaluada	
  y	
  validada	
  en	
  20	
  centros	
  médicos	
  de	
  18	
  países	
  y	
  contenía	
  un	
  total	
  de	
  
26	
  preguntas	
  de	
  varias	
  facetas	
  incluidas	
  en	
  los	
  dominios	
  de	
  salud	
  física,	
  psicológica,	
  de	
  relaciones	
  
sociales	
  y	
  del	
  ambiente.	
  Ambas	
  escalas	
  se	
  encuentran	
  disponibles	
  en	
  19	
  lenguajes	
  distintos,	
  cuyos	
  
permisos	
  se	
  pueden	
  obtener	
  a	
  través	
  del	
  grupo	
  WHO-­‐QoL.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   71	
  
Sección	
  VI	
  
	
  
Medición	
  de	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  en	
  el	
  Adulto	
  Mayor	
  
	
  
Introducción	
  
La	
   calidad	
   de	
   vida	
   es	
   un	
   concepto	
   establecido	
   hace	
   décadas	
   y	
   qué	
   ha	
   proliferado	
   a	
   través	
   de	
  
múltiples	
  disciplinas	
  profesionales	
  y	
  académicas.	
  Este	
  término	
  se	
  ha	
  validado	
  para	
  el	
  desarrollo	
  de	
  
varios	
   modelos	
   teóricos	
   y	
   medidas	
   las	
   cuales	
   están	
   basados	
   en	
   una	
   gran	
   variedad	
   de	
  
interpretaciones	
  conceptuales	
  basadas	
  en	
   intuición	
  e	
   inexactitud	
   (Oliver	
  et	
  al,	
  1996).	
  Aunque	
   las	
  
múltiples	
   interpretaciones	
   del	
   significado	
   del	
   término	
   calidad	
   de	
   vida	
   ha	
   sido	
   declarado	
   por	
  
muchos	
   como	
   difícil	
   de	
   conceptualizar	
   y	
   de	
   brindar	
   un	
   significado	
   operacional,	
   Ha	
   generado	
   el	
  
desarrollo	
   de	
  múltiples	
   escalas	
   y	
  medidas	
   en	
   diferentes	
   disciplinas	
   para	
   su	
   aplicación	
   extensa	
   a	
  
nivel	
  de	
  la	
  investigación	
  clínica	
  y	
  la	
  práctica	
  clínica	
  en	
  varios	
  campos	
  de	
  la	
  salud.	
  La	
  relevancia	
  de	
  
su	
   aplicación	
   en	
   la	
   investigación	
   clínica	
   está	
   dirigida	
   para	
   la	
   evaluación	
   y	
  monitorización	
   de	
   los	
  
servicios,	
   el	
   bienestar	
   y	
   la	
   planificación	
   del	
   tratamiento	
   para	
   la	
   población	
   adulta	
   mayor.	
   La	
  
variedad	
   de	
   definiciones,	
   conceptualizaciones,	
   modelos	
   y	
   medidas	
   contribuyen	
   a	
   la	
   generación	
  
extensa	
   literatura	
  en	
  este	
   tema,	
   lo	
  que	
  puede	
  dificultar	
   su	
  entendimiento,	
  especialmente	
  en	
   las	
  
personas	
  que	
  no	
  se	
  encuentran	
  familiarizadas	
  a	
  este	
  término.	
  Por	
  ejemplo,	
  al	
  realizar	
  búsquedas	
  
del	
   término	
   calidad	
   de	
   vida	
   en	
   la	
   base	
   de	
   datos	
   Medline	
   se	
   generan	
   4.5	
   millones	
   de	
   citas	
  
actualmente,	
  pero	
  la	
  misma	
  búsqueda	
  en	
  bases	
  de	
  datos	
  en	
  revistas	
  de	
  impacto	
  pueden	
  superar	
  
los	
  7	
  millones.	
  La	
  mayoría	
  de	
  estas	
  publicaciones	
  son	
  de	
   investigaciones	
  clínicas,	
  pero	
  menos	
  de	
  
20,000	
  de	
  estas	
  citas	
  son	
  enfocadas	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor.	
  Uno	
  de	
  los	
  grandes	
  problemas	
  
al	
   estudiar	
   la	
   calidad	
   de	
   vida,	
   radica	
   en	
   que	
   es	
   un	
   concepto	
   popular	
   que	
   frecuentemente	
   es	
  
utilizado	
  por	
  varios	
  autores	
  sin	
  que	
   realmente	
  se	
  evalúe	
  el	
   impacto	
  de	
  su	
  significado.	
  Menos	
  de	
  
1000	
  de	
  estas	
  publicaciones	
  enfocadas	
  en	
  los	
  ancianos,	
  se	
  encuentran	
  relacionadas	
  a	
  instrumentos	
  
o	
  medidas	
  para	
  evaluar	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionada	
  a	
  la	
  salud.	
  Ahora	
  bien,	
  esto	
  también	
  significa	
  
que	
   hay	
   un	
   ámbito	
   considerable	
   para	
   la	
   investigación	
   de	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   en	
   los	
   ancianos,	
  
principalmente	
   para	
   clarificar	
   su	
   utilidad	
   y	
   aplicabilidad	
   tanto	
   para	
   la	
   investigación	
   clínica,	
  
evaluación	
  y	
  consideraciones	
  para	
  la	
  toma	
  de	
  decisiones	
  ante	
  un	
  paciente,	
  y	
  que	
  pueda	
  causar	
  un	
  
impacto	
  positivo	
  en	
  todos	
  los	
  dominios	
  incluidos	
  en	
  el	
  término	
  calidad	
  de	
  vida	
  (Evans,	
  2010).	
  
	
  
	
  
	
   72	
  
Concepto	
  y	
  dificultades	
  en	
  la	
  definición	
  
Algunas	
   de	
   las	
   cuestiones	
   relacionadas	
   a	
   la	
   definición	
   de	
   la	
   calidad	
   de	
   vida,	
   generalmente	
  
dependen	
  del	
  propósito,	
  enfoque	
  y	
  el	
  contenido	
  de	
  las	
  medidas.	
  cómo	
  fue	
  descrito	
  en	
  el	
  capítulo	
  
anterior,	
   el	
   término	
   en	
   su	
   forma	
   más	
   amplia	
   involucra	
   todos	
   los	
   aspectos	
   de	
   la	
   vida	
   humana,	
  
incluyendo	
  los	
  bienes	
  materiales	
  de	
  la	
  persona,	
  su	
  estado	
  físico	
  o	
  funcionalidad,	
  su	
  estatus	
  social,	
  
su	
   estado	
   emocional,	
   psicológico	
   y	
   espiritual,	
   y	
   su	
   autopercepción	
   de	
   bienestar	
   (Andrews	
   et	
   al,	
  
1976;	
  Campbell	
  et	
  al,	
  1976).	
  Encontraste	
  el	
  sector	
  de	
  salud	
  ha	
  tenido	
  la	
  tendencia	
  a	
  enfocarse	
  de	
  
forma	
  más	
   específica	
   en	
   aquellos	
   aspectos	
   de	
   la	
   vida	
   que	
   se	
   ven	
   afectados	
   de	
   forma	
   directa	
   o	
  
indirecta	
   por	
   patologías	
   o	
   tratamientos	
   (Namjoshi	
   et	
   al,	
   2001;	
   Spiro	
   et	
   al,	
   2000),	
   utilizando	
   la	
  
calidad	
   de	
   vida	
   relacionada	
   a	
   la	
   Salud	
   con	
   medidas	
   específicas	
   a	
   la	
   enfermedad	
   y	
   que	
   se	
   han	
  
desarrollado	
  en	
  torno	
  a	
  diferentes	
  entidades	
  patológicas.	
  	
  que	
  la	
  salud,	
  la	
  funcionalidad,	
  la	
  calidad	
  
de	
   vida	
   asociada	
   a	
   la	
   salud	
   y	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   son	
   utilizados	
   como	
   sinónimos,	
   como	
   términos	
  
intercambiables,	
  sin	
  embargo,	
  cada	
  uno	
  de	
  ellos	
  tienen	
  sus	
  diferentes	
  dimensiones	
  perspectivas	
  y	
  
enfoques,	
  lo	
  que	
  hace	
  que	
  sean	
  términos	
  distintos	
  de	
  forma	
  sutil,	
  pero	
  importante	
  (Bergner,1989).	
  
La	
   definición	
   de	
   estado	
   de	
   salud	
   se	
   refiere	
   específicamente	
   a	
   la	
   salud	
   física	
   y	
   mental	
   y	
  
frecuentemente	
   incorpore	
   la	
   perspectiva	
   del	
   paciente	
   en	
   estos	
   atributos.	
   La	
   funcionalidad	
   se	
  
relaciona	
  a	
  la	
  capacidad	
  del	
  individuo	
  para	
  desarrollar	
  diferentes	
  actividades	
  diarias	
  asociadas	
  a	
  la	
  
cotidianeidad	
  y	
  la	
  independencia,	
  que	
  le	
  permitan	
  desarrollarse	
  en	
  actividades	
  sociales.	
  La	
  calidad	
  
de	
   vida	
   relacionada	
   a	
   la	
   salud	
   se	
   concentra	
   en	
   efectos	
   de	
   la	
   enfermedad	
   o	
   de	
   las	
   Terapias	
  
asociadas	
  sobre	
   los	
  aspectos	
   físico,	
  psicológico	
  y	
  social	
  de	
   la	
  vida.	
  La	
  calidad	
  de	
  vida	
  se	
  extiende	
  
más	
  allá	
  del	
  Dominio	
  de	
  la	
  salud	
  y	
  los	
  efectos	
  de	
  la	
  enfermedad,	
  incorporando	
  una	
  amplia	
  gama	
  de	
  
experiencias	
  humanas.	
  Una	
  característica	
  distintiva	
  de	
  las	
  medidas	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  es	
  que	
  ella	
  
se	
  incorporan	
  valores,	
  juicios	
  y	
  preferencias	
  individuales	
  (Evans,	
  2010).	
  	
  
Lo	
   anterior	
   también	
   ha	
   generado	
   cierto	
   grado	
  de	
   controversia	
   en	
   los	
   diferentes	
   autores	
   ya	
   que	
  
algunos	
   consideran	
   que	
   el	
   término	
   calidad	
   de	
   vida	
   social	
   a	
   la	
   salud,	
   no	
   tiene	
   suficientes	
  
características	
   que	
   sean	
   apropiadas	
   para	
   la	
   evaluación	
   de	
   los	
   sistemas	
   de	
   salud	
   y	
   las	
  
intervenciones	
   médicas.	
   Cummings	
   et	
   al	
   (Cummins	
   et	
   al,	
   2004).	
   Han	
   discutido	
   que	
   los	
  
instrumentos	
  que	
  valúan	
  que	
  esté	
  abierto	
  no	
  deben	
  de	
  ser	
  utilizados	
  como	
  medidas	
  válidas	
  de	
  la	
  
calidad	
  de	
  vida	
  ya	
  que	
  no	
  reflejan	
  el	
  entendimiento	
  común	
  y	
  la	
  amplitud	
  de	
  este	
  término.	
  Incluso	
  
este	
   autor	
   ha	
   recomendado	
   que	
   las	
  medidas	
   de	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   social	
   la	
   Salud	
   deberían	
   ser	
  
abandonadas	
   y	
   más	
   bien	
   ser	
   descritas	
   a	
   través	
   de	
   tres	
   formas	
   separadas:	
   síntomas	
   médicos,	
  
bienestar	
  subjetivo	
  y	
  dimensiones	
  específicas	
  de	
  la	
  enfermedad	
  psicológica	
  (Evans,	
  2010).	
  	
  
	
   73	
  
Michalos	
   et	
   al	
   (Michalos,	
   2004),	
   toman	
   una	
   postura	
   similar,	
   proponiendo	
   de	
   que	
   hay	
   buenas	
  
razones	
  para	
  distinguir	
  de	
  forma	
  cuidadosa	
  el	
  concepto	
  de	
  salud	
  y	
  de	
  calidad	
  de	
  vida,	
  por	
  lo	
  que	
  
las	
  medidas	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  asociados	
  a	
  la	
  Salud	
  generales	
  o	
  genéricas	
  no	
  deberían	
  de	
  tener	
  un	
  
impacto	
  en	
   la	
  evaluación	
  de	
   los	
   servicios	
  de	
  salud	
   (Ware,	
  1997).	
  Aunque	
  este	
  autor	
   recomienda	
  
que	
  lo	
  más	
  adecuado	
  es	
  que	
  este	
  término	
  se	
  abandone	
  y	
  deje	
  de	
  ser	
  utilizado,	
  tiene	
  claro	
  que	
  esto	
  
es	
   poco	
   probable	
   de	
   qué	
   sucede.	
   Es	
   por	
   lo	
   anterior	
   que	
   ha	
   recomendado	
   a	
   investigadores	
   y	
   a	
  
cualquier	
  persona	
  que	
  se	
  desenvuelva	
  en	
  el	
  área	
  de	
  evaluación	
  clínica	
  de	
  servicios	
  que	
  sean	
  más	
  
cuidadosos	
   al	
   utilizar	
   la	
   frase	
   calidad	
   de	
   vida,	
   así	
   como	
   la	
   interpretación	
   de	
   las	
   medidas	
   que	
  
evalúan	
  una	
  patología	
  o	
  un	
  tratamiento	
  específico	
  (Evans,	
  2010).	
  	
  
Cameron	
   et	
   al	
   (Cameron	
   et	
   al,	
   2006),	
   han	
   presentado	
   argumentos	
   similares	
   acerca	
   de	
   la	
  
precaución	
  en	
  el	
  uso,	
  conceptualización	
  y	
  entendimiento	
  del	
  término	
  bienestar,	
  la	
  forma	
  subjetiva	
  
ya	
  propuesta	
  por	
  Cummins	
  et	
  al	
  en	
  el	
  2004.	
  Soy	
  argumento	
  es	
  apoyado	
  por	
   trabajos	
   tempranos	
  
realizados	
   en	
   el	
   2000	
   por	
   Spiro	
   y	
   Bosse,	
   En	
   los	
   cuales	
   la	
   distinción	
   entre	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
  
relacionada	
   a	
   la	
   salud	
   y	
   el	
   bienestar	
   son	
   examinados	
   mediante	
   el	
   Veterans	
   Administration	
  
Normative	
  Aging	
  Study;	
  Una	
   investigación	
  que	
  documento	
  que	
  esos	
  dos	
  términos	
  se	
  encuentran	
  
relacionados	
   de	
   forma	
   moderada	
   y	
   que	
   el	
   factor	
   de	
   análisis	
   producía	
   una	
   solución	
   de	
   cuatro	
  
factores	
  en	
  el	
  caso	
  de	
  La	
  calidad	
  de	
  vida	
  asociada	
  a	
  la	
  salud	
  mientras	
  que	
  Las	
  escalas	
  de	
  bienestar,	
  
tenían	
   peso	
   sobre	
   factores	
   o	
   dominios	
   separados.	
   Debido	
   a	
   lo	
   anterior,	
   varios	
   autores	
   sugieren	
  
que	
  ambos	
  términos	
  se	
  encuentran	
  relacionados	
  en	
  forma	
  conceptual	
  pero	
  que	
  tienen	
  un	
  grado	
  
modesto	
  de	
  traslape	
  entre	
  sus	
  significados	
  (Evans,	
  2010).	
  
	
  
Medición	
  de	
  la	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  en	
  el	
  Anciano	
  
A	
  pesar	
  de	
  las	
  preocupaciones	
  de	
  utilizar	
  los	
  conceptos	
  relacionados	
  a	
  la	
  salud	
  como	
  indicadores	
  
de	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   y	
   el	
   bienestar,	
   la	
   literatura	
   incluye	
   una	
   gran	
   gama	
   de	
   aproximaciones	
   o	
  
medidas	
  que	
  permiten	
  estudiar	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor.	
  Sin	
  embargo,	
  hay	
  
que	
  realizar	
  algunas	
  acotaciones	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  asegurar	
  el	
  uso	
  adecuado	
  de	
  las	
  mismas:	
  
• La	
   primera	
   distinción	
   por	
   tomar	
   en	
   consideración	
   es	
   el	
   uso	
   de	
   herramientas	
   diseñadas	
  
para	
   evaluar	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   en	
   población	
   general	
   y	
   las	
   medidas	
   específicas	
   para	
   la	
  
población	
   anciana.	
   Aunque	
   algunas	
   de	
   estas	
   herramientas	
   fueron	
   diseñadas	
   de	
   forma	
  
dirigida,	
   otras	
   utilizadas	
   para	
   poblaciones	
   en	
   general,	
   fueron	
   adaptadas	
   y	
   su	
   validez	
   y	
  
confiabilidad	
  han	
  sido	
  evaluadas	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor	
  con	
  éxito.	
  De	
  igual	
  manera,	
  
	
   74	
  
otras	
   escalas	
   han	
   sido	
   adaptadas	
   para	
   los	
   diferentes	
   escenarios	
   en	
   los	
   cuales	
   se	
  
encuentran	
  los	
  ancianos,	
  ya	
  sea	
  ambulatorio,	
  intrahospitalario	
  o	
  en	
  hogares	
  de	
  cuido.	
  
• La	
   segunda	
   diferencia,	
   es	
   evaluar	
   cuáles	
   herramientas	
   son	
   más	
   aptas	
   para	
   evaluar	
   el	
  
estado	
  de	
  salud,	
  el	
  funcionamiento,	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionada	
  a	
  la	
  salud	
  y	
  la	
  calidad	
  de	
  
vida	
  por	
  sí	
  misma.	
  
• Una	
  tercera	
  distinción	
  es	
  entre	
  las	
  escalas	
  multidimensionales	
  que	
  incluyen	
  ítems	
  como	
  el	
  
bienestar	
  psicológico,	
   las	
  actividades	
  de	
  vida	
  diaria	
  o	
  el	
  bienestar	
  espiritual	
  en	
  contraste	
  
con	
   las	
   escalas	
   que	
   evalúan	
   dominios	
   estructurados.	
   En	
   estas	
   últimas,	
   varios	
   de	
   los	
  
indicadores	
   utilizados	
   para	
   evaluar	
   determinado	
   dominio,	
   han	
   sido	
   adoptados	
   de	
  
instrumentos	
  que	
  fueron	
  originalmente	
  diseñados	
  para	
  encuestas	
  dirigidas	
  a	
  la	
  población	
  
general	
   y	
   que	
   tienden	
   a	
   cubrir	
   varios	
   aspectos	
   de	
   la	
   vida	
   en	
   términos	
   objetivos	
   y	
  
subjetivos.	
  
• La	
  cuarta	
  y	
  última	
  distinción	
  es	
  entre	
  las	
  medidas	
  estandarizadas	
  que	
  permiten	
  realizar	
  las	
  
mismas	
   preguntas	
   a	
   todos	
   los	
   responde	
   dores	
   y	
   aquellas	
   herramientas	
   individualizadas	
  
que	
   se	
   enfocan	
   especialmente	
   en	
   aquellos	
   aspectos	
   de	
   la	
   vida	
   identificados	
   como	
  
importantes	
   por	
   el	
   individuo	
   respondedor.	
   De	
   forma	
   similar,	
   es	
   importante	
   tomar	
   en	
  
consideración	
   las	
  medidas	
   específicas	
   que	
   permiten	
   evaluar	
   los	
   diversos	
   dominios	
   de	
   la	
  
calidad	
   de	
   vida	
   que	
   puedan	
   ser	
   modificados	
   a	
   través	
   de	
   las	
   diferentes	
   culturas	
   y	
  
adaptaciones	
  lingüísticas.	
  
Evaluando	
  las	
  herramientas	
  de	
  medición	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  población	
  adulta	
  mayor	
  
Al	
   revisar	
   la	
   literatura	
   en	
   búsqueda	
   de	
   las	
   herramientas	
   de	
   medición	
   de	
   calidad	
   de	
   vida	
  
disponibles,	
  es	
  notable	
  la	
  tendencia	
  de	
  incluir	
  medidas	
  específicas	
  dirigidas	
  a	
  una	
  enfermedad	
  en	
  
instrumentos	
   genéricos	
   que	
   evalúan	
   tanto	
   el	
   estatus	
   de	
   salud	
   así	
   como	
   la	
   calidad	
   de	
   vida.	
  
Haywood	
  et	
  al	
  (Haywood	
  et	
  al,	
  2005a;	
  Haywood	
  et	
  al,	
  2005b;	
  Haywood	
  et	
  al,	
  2006),	
  encontraron	
  
entre	
  el	
  2005-­‐2006	
  Una	
  gran	
  diversidad	
  de	
  instrumentos	
  con	
  el	
  propósito	
  de	
  medir	
   la	
  calidad	
  de	
  
vida	
  mediante	
  20	
  escala	
  genéricas	
  (2	
  De	
  las	
  cuales	
  han	
  sido	
  adaptadas	
  para	
  población	
  anciana)	
  y	
  
25	
   escalas	
   específicas	
   para	
   la	
   población	
   anciana,	
   que	
   se	
   aplica	
   mediante	
   auto	
   evaluación	
   en	
  
múltiples	
   dominios	
   que	
   abarcan	
   el	
   estado	
   de	
   salud	
   y	
   la	
   calidad	
   de	
   vida.	
   Asimismo,	
   uno	
   de	
   los	
  
hallazgos	
  que	
  reportó	
  se	
  trata	
  de	
  que	
  las	
  escalas	
  específicas	
  para	
  evaluar	
  la	
  población	
  anciana	
  han	
  
sido	
   sujeto	
   de	
   menores	
   evaluaciones	
   en	
   comparación	
   a	
   las	
   medidas	
   genéricas,	
   Es	
   decir,	
   que	
  
cuentan	
  con	
  menor	
  evidencia	
  que	
  demuestre	
  su	
  validez	
  y	
  confiabilidad.	
  De	
  las	
  20	
  escalas	
  genéricas	
  
	
   75	
  
revisadas	
  por	
  este	
  grupo,	
  únicamente	
  13	
  demostraron	
  su	
  confiabilidad	
  inter-­‐evaluadores	
  y	
  validez,	
  
al	
  ser	
  comparadas	
  en	
  diferentes	
  poblaciones.	
  	
  
Principalmente	
   las	
   escalas	
   Short	
   Form	
   36	
   (validada	
   en	
   población	
   anciana	
   y	
   con	
   resultados	
  más	
  
robustos),	
   la	
   EuroQoL	
   5D	
   (validada	
   en	
   población	
   anciana),	
   la	
   Nottingham	
   Health	
   Profile	
   y	
   la	
  
Sickness	
   Impact	
   Profile	
   son	
   las	
   cuatro	
   evaluaciones	
   generales	
   consideradas	
   con	
   mayor	
   validez,	
  
confiabilidad	
   y	
   con	
   respuesta	
   al	
   cambio,	
   las	
   cuatro	
   con	
  un	
  énfasis	
  mayor	
  en	
  el	
   estado	
  de	
   salud,	
  
evaluado	
   en	
   términos	
   de	
   energía,	
   dolor,	
   movilidad,	
   funcionalidad,	
   ansiedad	
   y	
   depresión,	
   en	
  
comparación	
   a	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   por	
   sí	
   misma.	
   Excepto	
   por	
   la	
   Nottingham	
   Health	
   Profile	
   (no	
  
validada	
  para	
  población	
  mayor),	
  las	
  tres	
  anteriores,	
  evalúan	
  de	
  forma	
  escasa	
  los	
  aspectos	
  sociales	
  
de	
  la	
  vida	
  como	
  la	
  recreación,	
  pasatiempos,	
  interacción	
  social	
  y	
  trabajo.	
  asimismo,	
  a	
  pesar	
  de	
  sus	
  
características,	
   se	
   requiere	
   mayor	
   información	
   en	
   lo	
   respectivo	
   a	
   la	
   salud,	
   ya	
   que	
   debido	
   a	
   su	
  
estructura	
  no	
  es	
  posible	
  documentar	
  cambios	
  importantes	
  en	
  los	
  componentes	
  físico	
  y	
  mental,	
  ya	
  
que	
   no	
   logran	
   demostrar	
   las	
   variaciones	
   significativas	
   dependiendo	
   de	
   la	
   presencia	
   de	
  
enfermedades	
  o	
  condiciones	
  clínicas	
  adversas	
  (Haywood	
  et	
  al,	
  2006;	
  Evans,	
  2010).	
  
Al	
  evaluar	
   las	
  escalas	
  específicas	
  para	
   la	
  población	
  adulta	
  mayor,	
  únicamente	
  5	
  de	
   las	
  21	
  escalas	
  
disponibles,	
   han	
   demostrado	
   la	
   confiabilidad,	
   validez	
   y	
   respuesta	
   al	
   cambio	
   necesarios.	
   Estas	
  
incluyen:	
  
1. Older	
   Americans	
   Resources	
   and	
   Services	
   Multidimensional	
   Functional	
   Assessment	
  
Questionnaire	
  (OARS-­‐MFAQ)	
  
2. Philadelphia	
  Geriatric	
  center	
  multi-­‐level	
  assessment	
  (PGCMAI)	
  
3. Quality	
  of	
  life	
  profile-­‐	
  seniors	
  version	
  (QOLPSV)	
  
4. Quality	
  in	
  later	
  life	
  assessment	
  (QuiLL)	
  
5. Self	
  evaluation	
  of	
  life	
  (SELF)	
  
Sin	
  embargo,	
  autores	
  como	
  Haywood	
  et	
  al	
  (2006),	
  Michalos	
  (2004)	
  y	
  Cummings	
  (2004),	
  reportaron	
  
que	
   la	
  evidencia	
  es	
  más	
  robusta	
  para	
  MFAQ,	
  QOLPSV	
  y	
  otras	
  dos,	
   la	
  Comprehensive	
  Assessment	
  
and	
   Referral	
   Evaluation	
   (CARE)	
  Y	
   la	
   Functional	
   Assessment	
   Inventory	
   (FAI),	
   ya	
   que	
   estas	
   cuatro	
  
escalas	
   han	
   sido	
   sujeto	
   de	
   estudio	
   en	
  múltiples	
   ensayos	
   de	
   campo	
   y	
   han	
   sido	
   comparada	
   entre	
  
ellas	
   en	
   una	
  mayor	
   Cantidad	
   de	
   estudios	
   clínicos	
   en	
   comparación	
   a	
   otras.	
   Ahora	
   bien,	
   tanto	
   la	
  
CARE	
   como	
   la	
   FAI,	
   no	
   han	
   demostrado	
   sensibilidad	
   a	
   las	
   modificaciones,	
   como	
   respuesta	
   a	
  
cambios	
  del	
  paciente,	
  un	
  atributo	
  que	
  es	
  fundamental	
  para	
  evaluar	
  la	
  habilidad	
  de	
  determinar	
  el	
  
impacto	
  de	
  un	
  tratamiento	
  o	
  de	
  una	
  intervención	
  médica	
  a	
  través	
  de	
  estudios	
  longitudinales.	
  De	
  
forma	
  contraria,	
   las	
   siguientes	
  han	
  demostrado	
   la	
  mejor	
   capacidad	
  para	
  determinar	
   cambios	
  de	
  
	
   76	
  
respuesta	
  ante	
   los	
   cambios	
   clínicos	
  del	
  paciente:	
   la	
  escala	
  SELF,	
   (que	
   incluye	
   la	
  evaluación	
  en	
   la	
  
satisfacción	
   social),	
   la	
   QuiLL	
   (que	
   evaluar	
   dominios	
   específicos	
   y	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   global	
   en	
  
términos	
  subjetivos	
  y	
  objetivos)	
  y	
  la	
  QOLPSV	
  (que	
  evaluar	
  la	
  importancia	
  y	
  disfrute	
  de	
  los	
  dominios	
  
físico,	
   psiquiátrico,	
   espiritual,	
   bienestar	
   y	
   comunidad,	
   pertenencia	
   física	
   y	
   social,	
   esperanzas,	
  
metas	
   y	
   aspiraciones	
   para	
   actividades	
   lúdicas	
   y	
   prácticas,	
   además	
   del	
   crecimiento	
   personal)	
  
(Evans,	
  2010)	
  	
  
Dentro	
  del	
  resto	
  de	
  las	
  21	
  escalas	
  validadas	
  para	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor,	
  se	
  pueden	
  encontrar	
  
características	
  positivas	
   y	
   negativas.	
  Algunas	
   logran	
  demostrar	
   su	
   confiabilidad,	
   sin	
  que	
   se	
   logre	
  
una	
  validez	
  o	
  respuesta	
  al	
  cambio	
  importantes.	
  Otras	
  son	
  sensibles	
  a	
  los	
  cambios	
  sin	
  embargo	
  no	
  
cuentan	
   con	
   evidencia	
   robusta	
   que	
   permita	
   su	
   validación.	
   Otras	
   en	
   cambio	
   tienen	
   una	
   validez	
  
externa	
  e	
  interna	
  óptimas	
  pero	
  no	
  cuentan	
  con	
  la	
  confiabilidad	
  y	
  sensibilidad	
  a	
  los	
  cambios.	
  Es	
  en	
  
base	
   a	
   estos	
   hallazgos	
   que	
   el	
   clínico	
   o	
   el	
   investigador	
   debe	
   cuestionarse	
   cuál	
   escala	
   es	
   más	
  
apropiada	
  para	
  poder	
  evaluar	
  La	
  variable	
  latente	
  de	
  los	
  sujetos	
  de	
  estudio	
  (Evans,	
  2010).	
  
Lo	
   dicho	
   anteriormente,	
   ilustra	
   la	
   importancia	
   de	
   examinar	
   la	
   relevancia	
   del	
   contenido	
   de	
   las	
  
medidas	
  de	
  calidad	
  de	
  vida,	
  en	
  el	
  contexto	
  del	
  propósito	
  de	
   la	
   investigación	
  y	
   la	
  selección	
  de	
   las	
  
medidas	
   según	
   el	
   propósito:	
   investigación	
   o	
   práctica	
   clínica.	
   en	
   ambos	
   casos	
   es	
   de	
   suma	
  
importancia	
  considerar	
   la	
  confiabilidad	
  y	
  validez	
  de	
  cualquier	
  herramienta	
  con	
  el	
   fin	
  de	
  asegurar	
  
resultados	
  robustos	
  y	
  consistentes	
  que	
  permitan	
  una	
  evaluación	
  adecuada	
  De	
  la	
  variable	
  latente	
  o	
  
el	
   concepto	
  de	
  estudio.	
  Mientras	
  que	
   todas	
   las	
  herramientas	
  específicas	
  dirigidas	
  a	
   la	
  población	
  
adulta	
  mayor	
   han	
   probado	
   su	
   validez,	
   dos	
   de	
   ellas	
   carecen	
   completamente	
   de	
   confiabilidad:	
   la	
  
Brief	
   Screnning	
   Questionnaire	
   y	
   la	
   Geriatric	
   Quality	
   of	
   Life	
   Questionnaire,	
   Por	
   lo	
   que	
   no	
   se	
  
recomienda	
  su	
  uso	
  (Evans,	
  2010).	
  
Los	
   investigadores	
   y	
   clínicos	
   de	
   las	
   diferentes	
   disciplinas	
   deben	
   considerar	
   la	
   estabilidad	
   y	
  
respuesta	
   de	
   estas	
  medidas,	
   particularmente	
   cuando	
   examinan	
   cambios	
   del	
   estado	
   a	
   través	
   del	
  
tiempo,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  qué	
  estos	
  cambios	
  pueden	
  ser	
  detectados	
  una	
  vez	
  que	
  ocurren,	
  pero	
  también	
  
demostrando	
   estabilidad	
   cuando	
   no	
   ocurre	
   ninguna	
   modificación	
   clínica	
   en	
   el	
   paciente	
   (Evans,	
  
2010).	
  
	
  
Revisión	
  de	
  Medidas	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  validadas	
  en	
  Población	
  Mayor	
  
1. Assessing	
  Care	
  of	
  Vulnerable	
  Elders	
  (ACOVE)	
  (Wenger,	
  2001)	
  	
  
Se	
   trata	
   de	
   un	
   proyecto	
   que	
   nació	
   en	
   el	
   2001	
   y	
   que	
   fue	
   publicado	
   el	
   mismo	
   año	
   en	
   la	
   revista	
  
Annals	
   of	
   Internal	
   Medicine.	
   Su	
   meta	
   principal	
   era	
   desarrollar	
   un	
   conjunto	
   de	
   herramientas	
  
	
   77	
  
integrales	
   que	
   permitieran	
   evaluar	
   la	
   calidad	
   de	
   los	
   cuidados	
   de	
   adultos	
   mayores	
   y	
   enfermos.	
  
Mediante	
  ellas,	
  hay	
  una	
  mayor	
  oportunidad	
  para	
  identificar	
  individuos	
  ambulatorios,	
  que	
  viven	
  en	
  
la	
   comunidad	
   y	
   que	
   tienen	
   alto	
   riesgo	
   de	
   enfermar	
   o	
   adquirir	
   alguna	
   condición	
   clínica	
   que	
   los	
  
afecte.	
   La	
   justificación	
   que	
   brindaron	
   está	
   basada	
   en	
   que	
   hay	
   varios	
   adultos	
   mayores	
   que	
   no	
  
pueden	
  expresarse	
  y	
  que	
  no	
  cuentan	
  con	
  apoyo	
  familiar	
  o	
  social	
  que	
  se	
  exprese	
  en	
  lugar	
  de	
  ellos	
  
en	
  lo	
  respectivo	
  a	
  medidas	
  de	
  cuidado.	
  Asimismo,	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor	
  no	
  es	
  consistente	
  en	
  
preferir	
   terapias	
  que	
  prolongue	
  en	
   la	
   vida,	
   particularmente	
   si	
   estos	
   cuidados	
  deben	
   realizarse	
   a	
  
expensas	
   del	
   confort.	
   Finalmente	
   toman	
   en	
   consideración	
   que	
   hay	
   varias	
   herramientas	
   que	
  
evalúan	
  aspectos	
  específicos	
  de	
   los	
  pacientes	
  ancianos,	
   sin	
  que	
  estas	
  aproximaciones	
   realmente	
  
brinden	
  una	
  dimensión	
  real	
  de	
  los	
  niveles	
  de	
  calidad	
  en	
  el	
  cuidado	
  que	
  reciben	
  (ver	
  anexo	
  9).	
  
Las	
   metas	
   específicas	
   de	
   este	
   proyecto	
   eran	
   cuatro:	
   (1)	
   Desarrollar	
   una	
   definición	
   de	
   adultos	
  
mayores	
   vulnerables	
   en	
   el	
   conjunto	
   de	
   personas	
   ambulatorias	
   mayores	
   de	
   65	
   años	
   y	
   que	
   se	
  
encuentran	
   en	
   riesgo	
   de	
   muerte	
   o	
   deterioro	
   funcional,	
   y	
   desarrollar	
   un	
   sistema	
   que	
   puedan	
  
identificarlos	
  a	
  tiempo	
  (2)	
  Identificar	
  condiciones	
  médicas	
  importantes	
  que	
  afectan	
  a	
  los	
  ancianos	
  
vulnerables	
   y	
   buscar	
  métodos	
   efectivos	
   para	
   su	
   prevención	
   o	
  manejo	
   temprano	
   (3)	
   Desarrollar	
  
indicadores	
   relevantes	
   en	
   el	
   área	
   de	
   calidad	
   Relacionado	
   a	
   la	
   salud,	
   basado	
   en	
   revisiones	
  
sistemáticas	
  de	
  literatura,	
  opinión	
  de	
  expertos,	
  y	
  guías	
  de	
  grupos	
  expertos,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  que	
  estos	
  
indicadores	
   sean	
   basados	
   en	
   evidencia	
   (4)	
   Diseñar	
   herramientas	
   con	
   flujogramas,	
   instrumentos	
  
aplicables	
   mediante	
   entrevistas,	
   y	
   métodos	
   analíticos	
   basados	
   en	
   datos	
   administrativos	
   para	
  
mejorar	
  los	
  sistemas	
  de	
  calidad	
  relacionado	
  a	
  la	
  salud.	
  
Los	
   desarrolladores	
   de	
   la	
   herramienta	
   utilizar	
   una	
   muestra	
   de	
   200	
   pacientes	
   ambulatorios,	
  
mayores	
   de	
   65	
   años	
   y	
   que	
   tuviera	
   comentado	
   de	
  muerte	
   o	
   deterioro	
   funcional.	
   La	
   información	
  
obtenida	
   fue	
   a	
   través	
   de	
   datos	
   administrativos	
   y	
   encuestas.	
   La	
   información	
   fue	
   recolectada	
  
mediante	
  tres	
  fuentes:	
  El	
  expediente	
  médico,	
  entrevista	
  con	
  el	
  paciente	
  contratos	
  administrativos,	
  
con	
  un	
  seguimiento	
  a	
  través	
  del	
  periodo	
  de	
  un	
  año.	
  Los	
   factores	
  por	
  evaluar	
   incluían	
   la	
  edad,	
  el	
  
auto	
  reporte	
  de	
  su	
  salud,	
  limitaciones	
  funcionales	
  o	
  discapacidad,	
  predicción	
  deterioro	
  funcional	
  y	
  
muerte.	
  Utilizando	
  estos	
   factores	
   lograron	
  desarrollar	
   un	
   sistema	
  de	
  puntaje	
  que	
   identificaba	
  al	
  
32%	
  de	
  esa	
  población	
  como	
  vulnerable.	
  Este	
  grupo	
  tenía	
  cuatro	
  veces	
  mayor	
  riesgo	
  de	
  muerte	
  o	
  
deterioro	
  funcional	
  a	
  través	
  de	
  un	
  periodo	
  de	
  dos	
  años.	
  Cada	
  una	
  de	
  esas	
  variables,	
  fue	
  aplicada	
  
en	
   pacientes	
   que	
   presentaban	
   22	
   enfermedades	
   asociadas	
  mayormente	
   en	
   la	
   población	
   adulta	
  
mayor,	
   pacientes	
   portadores	
  de	
   algún	
   síndrome	
  geriátrico,	
   pacientes	
   con	
   alguna	
  discapacidad	
  o	
  
problema	
   fisiológico	
   y	
   otras	
   situaciones	
   clínicas.	
   De	
   acuerdo	
   con	
   la	
   encuesta	
   realizada	
   en	
   esta	
  
	
   78	
  
muestra,	
   la	
  prevalencia	
  de	
  las	
  condiciones	
  seleccionadas	
  se	
  encontraba	
  presente	
  en	
  el	
  10	
  al	
  50%	
  
de	
  los	
  pacientes	
  ancianos	
  de	
  la	
  comunidad.	
  Estas	
  condiciones	
  explicaban	
  al	
  menos	
  que	
  el	
  43%	
  de	
  
las	
   admisiones	
   hospitalarias	
   de	
   emergencias	
   y	
   33%	
   de	
   las	
   consultas	
  médicas.	
   Cada	
   una	
   de	
   esas	
  
condiciones	
  (236	
  indicadores	
  de	
  calidad	
  en	
  22	
  condiciones	
  clínicas)	
  fueron	
  evaluadas	
  tanto	
  por	
  las	
  
guías	
   clínicas	
   así	
   como	
   por	
   la	
   opinión	
   de	
   expertos.	
   Se	
   utilizaron	
   indicadores	
   de	
   potencial	
  
evaluación	
   de	
   calidad	
   que	
   cubriera	
   los	
   dominios	
   de	
   prevención,	
   diagnóstico,	
   tratamiento	
   y	
  
seguimiento.	
  Posteriormente	
   la	
   evidencia	
  encontrada	
  asociado	
  a	
   síntesis	
  de	
   la	
   literatura	
  médica	
  
realizados	
  por	
  expertos	
  en	
  Geriatría	
  otras	
  especialidades	
  médicas.	
  La	
  información	
  posteriormente	
  
fue	
  estudiada	
  por	
  la	
  American	
  College	
  of	
  Physicians-­‐	
  American	
  Society	
  of	
  Internal	
  Medicine	
  (ACP-­‐
ASIM)	
   Task	
   Force	
   of	
   Aging	
   para	
   determinar	
   la	
   validez	
   y	
   la	
   confiabilidad	
   de	
   los	
   indicadores	
  
documentados.	
  
	
  
2.	
   Older	
   Americans	
   Resources	
   and	
   Services	
   Multidimensional	
   Functional	
   Assessment	
  
Questionnaire	
  (OARS-­‐MFAQ)	
  (Kreutzer	
  et	
  al,	
  2011;	
  Fillenbaum,	
  1984)	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  evaluación	
  desarrollada	
  en	
  1978	
  en	
   la	
  Universidad	
  de	
  Duke	
  con	
  el	
   fin	
  de	
  brindar	
  
una	
   evaluación	
   completa	
   del	
   funcionamiento	
  de	
   los	
   individuos	
   de	
   la	
   población	
   adulta	
  mayor.	
   El	
  
motivo	
   por	
   el	
   cual	
   fue	
   desarrollado	
   fue	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   poner	
   en	
   operación	
   un	
   programa	
   de	
  
evaluación	
  y	
  un	
  modelo	
  de	
  recolocación	
  de	
  recursos	
  (ver	
  anexo	
  10).	
  
El	
   cuestionario	
   consiste	
   en	
   120	
   ítems,	
   desarrollados	
   en	
   dos	
   partes	
   independientes.	
   La	
   primera	
  
parte	
  permite	
  la	
  evaluación	
  del	
  estado	
  funcional	
  en	
  cada	
  una	
  de	
  las	
  siguientes	
  cinco	
  arias:	
  social,	
  
económico,	
  mental	
  y	
  de	
  salud	
  física	
  y	
  actividades	
  de	
  la	
  vida	
  diaria.	
  La	
  respuesta	
  a	
  los	
  ítems	
  De	
  cada	
  
área	
  se	
  puntual	
  en	
  una	
  escala	
  de	
  1-­‐6puntos	
  (Siendo	
  uno	
  un	
  nivel	
  de	
  funcionamiento	
  excelente	
  y	
  
seis	
  con	
  una	
  discapacidad	
  total).	
  La	
  segunda	
  parte	
  es	
  una	
  evaluación	
  de	
  servicios	
  que	
  requirió	
  de	
  
forma	
  directa	
  en	
  24	
  servicios	
  definidos	
  de	
  forma	
  general,	
  determinados	
  cada	
  uno	
  por:	
  uso	
  actual,	
  
cantidad	
   de	
   veces	
   en	
   que	
   lo	
   requirió	
   en	
   los	
   últimos	
   seis	
   meses,	
   categoría	
   del	
   proveedor	
   y	
   las	
  
necesidades	
  actuales	
  auto	
  percibidas.	
  De	
  forma	
  adicional,	
  cuentan	
  con	
  una	
  sección	
  demográfica.	
  
El	
  cuestionario	
  es	
  estructural:	
   la	
  información	
  se	
  toma	
  de	
  forma	
  directa	
  del	
  respondedor,	
  pero	
  en	
  
caso	
   de	
   que	
   el	
   respondedor	
   sin	
   sea	
   incapaz	
   de	
   expresarse,	
   la	
   información	
   se	
   obtiene	
   de	
   un	
  
informante.	
   En	
   la	
   evaluación	
   se	
   incluye	
   acotaciones	
   por	
   parte	
   del	
   entrevistador.	
   El	
   Cuestionario	
  
OARS	
   Ha	
   sido	
   diseñado	
   tanto	
   para	
   hacer	
   utilizado	
   en	
   población	
   de	
   la	
   comunidad,	
   así	
   como	
  
también	
  para	
  pacientes	
  institucionalizados	
  mayores	
  de	
  18	
  años,	
  aunque	
  típicamente	
  se	
  utiliza	
  en	
  
pacientes	
   mayores	
   de	
   55.	
   Cuando	
   se	
   trata	
   de	
   un	
   paciente	
   institucionalizado,	
   algunos	
   ítems	
   se	
  
	
   79	
  
omiten,	
  o	
   se	
   realizan	
  modificaciones	
  de	
   lenguaje	
  en	
   los	
   ítems	
  que	
   sean	
  necesarios	
   y	
   se	
  agregan	
  
preguntas	
   relevantes	
   con	
   respecto	
   a	
   la	
   institución.	
   La	
   administración	
   de	
   la	
   encuesta	
   toma	
  
aproximadamente	
   45	
   minutos	
   en	
   promedio	
   para	
   residentes	
   de	
   la	
   comunidad	
   (Siendo	
   un	
   poco	
  
mayor	
  para	
  pacientes	
  con	
  dificultad	
  para	
  expresarse).	
  
Aunque	
   el	
   cuestionario	
   es	
   simple	
   Y	
   las	
   respuestas	
   son	
   directas	
   y	
   sin	
   confusiones,	
   y	
   su	
  
administración	
  es	
  manual,	
  se	
  recomienda	
  el	
  entrenamiento	
  para	
  su	
  administración,	
   la	
  cual	
   toma	
  
dos	
  días.	
  La	
  validez	
  (El	
  contenido,	
  criterios,	
  concurrencias	
  y	
  el	
  constructo)	
  Y	
  confiabilidad	
  han	
  sido,	
  
y	
  continuarán	
  siendo	
  examinados.	
  Debido	
  a	
  que	
  se	
  trata	
  de	
  un	
  cuestionario	
  realizado	
  en	
  1976,	
  al	
  
momento	
  de	
  su	
  publicación,	
  no	
  se	
  contaba	
  con	
  la	
  digitalización	
  de	
  los	
  resultados,	
  trabajo	
  que	
  se	
  
ha	
   realizado	
   en	
   los	
   años	
   consiguiente,	
   para	
   su	
   utilización	
   a	
   nivel	
   global.	
   Mediante	
   encuestas	
  
basadas	
   en	
   este	
   cuestionario	
   se	
   han	
   obtenido	
   bases	
   de	
   datos	
   extensas	
   que	
   han	
   permitido	
   la	
  
evaluación,	
   planeamiento	
   y	
   estimación	
   de	
   los	
   requerimientos	
   de	
   los	
   servicios	
   relacionados	
   a	
   la	
  
salud,	
  así	
  como	
  los	
  costos	
  a	
  nivel	
  local	
  y	
  nacional	
  de	
  los	
  mismos.	
  
	
  
3.	
  Comprehensive	
  Assessment	
  and	
  Referral	
  Evaluation	
  (CARE)	
  (Gurland	
  B	
  et	
  al,	
  1977)	
  
Se	
   trata	
   de	
   una	
   guía	
   para	
   lograr	
   una	
   entrevista	
   semi	
   estructurada	
   y	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   evaluar	
   a	
   los	
  
residentes	
  mayores	
  de	
  65	
  años	
  que	
  viven	
  en	
  la	
  comunidad.	
  Principalmente	
  se	
  utilizó	
  para	
  realizar	
  
comparaciones	
  entre	
  la	
  población	
  de	
  Nueva	
  York	
  y	
  Londres	
  en	
  muestras	
  aleatorizadas	
  de	
  al	
  menos	
  
500	
  personas.	
  
Aunque	
   su	
   objetivo	
   principal	
   es	
   la	
   evaluación	
   psiquiátrica,	
   También	
   comprende	
   preguntas	
   que	
  
brindan	
  una	
  aproximación	
  a	
  los	
  diversos	
  problemas	
  médicos,	
  nutricionales,	
  económicos,	
  sociales	
  y	
  
ambientales	
   (domicilio).	
   Un	
   defecto	
   que	
   le	
   caracteriza	
   es	
   que	
   solamente	
   se	
   logra	
   recolectar	
  
limitada	
   información	
   acerca	
   de	
   la	
   necesidad	
   de	
   servicios.	
   Los	
   Ítems	
   de	
   las	
   diversas	
   áreas	
   se	
  
intercalan	
   con	
   el	
   intento	
   diagnóstico	
   de	
   asegurar	
   una	
   respuesta	
   tranquila	
   por	
   parte	
   del	
  
respondedor.	
   Siempre	
  que	
   sea	
  posible,	
   la	
   información	
   se	
  debe	
  obtener	
  del	
   respondedor;	
   si	
   él	
   o	
  
ella	
  no	
  pueden	
  responder	
  las	
  preguntas,	
  algún	
  informante	
  que	
  conozca	
  a	
  profundidad	
  la	
  paciente	
  
puede	
  brindar	
   las	
  respuestas	
  que	
  se	
  requieren.	
  Si	
  durante	
  la	
  entrevista	
  el	
  clínico	
  requiere	
  anotar	
  
tactos	
  Observacionales,	
  puedes	
  agregarlo	
  a	
  la	
  entrevista.	
  Aunque	
  el	
  cuestionario	
  fue	
  desarrollado	
  
para	
   ser	
   aplicado	
   en	
   residentes	
   de	
   la	
   comunidad,	
   se	
   realizó	
   una	
   adaptación	
   para	
   pacientes	
  
institucionalizados,	
  el	
  cual	
  ya	
  sido	
  validado	
  utilizados	
  en	
  investigación	
  clínica	
  (IN-­‐CARE).	
  
CARE	
   provee	
   tres	
   tipos	
   de	
   medidas	
   sumatorias:	
   (1)	
   Una	
   escala	
   dicotómica	
   de	
   casuística	
   (Que	
  
reflejas	
  y	
  el	
   respondedor	
  es	
  o	
  no	
  es	
  un	
  paciente	
  con	
  patología	
  psiquiátrica)	
   (2)	
  El	
  diagnóstico	
  de	
  
	
   80	
  
alguna	
  condición	
  mental	
  o	
  física	
  y	
  (3)	
  Evaluaciones	
  generales.	
  La	
  evaluación	
  de	
  los	
  cinco	
  dominios	
  
globales,	
  se	
  puntual	
  del	
  0	
  al	
  10,	
  y	
  son	
  evaluados	
  en	
  tres	
  áreas	
  básicas:	
  psiquiátrica,	
  médica	
  y	
  social.	
  
Estas	
  evaluaciones	
  globales	
  se	
  refieren	
  a	
  la	
  severidad	
  de	
  los	
  síntomas,	
  riesgos,	
  y	
  si	
  la	
  intervención	
  
fue	
  solicitada,	
  brindada	
  o	
  necesitada.	
  Adicionalmente	
  aspectos	
  negativos	
  como	
  el	
  distrés	
  general,	
  
mal	
  rendimiento,	
  sensación	
  de	
  presión,	
  posibilidad	
  de	
  autolesión	
  o	
  estrés	
  prolongado	
  en	
  el	
  último	
  
año.	
   Otras	
   clasificaciones,	
   también	
   evaluadas	
   en	
   una	
   escala	
   de	
   cero	
   a	
   10,	
   incluyen	
   varios	
  
síndromes	
  negativos	
   (Siete	
  psiquiátricos,	
   cuatro	
  médicos	
   y	
   nueve	
  en	
  el	
   área	
   social).	
   También	
   se	
  
incluyen	
  síntomas	
  positivos,	
  tres	
  en	
  el	
  área	
  Psiquiatría,	
  uno	
  a	
  nivel	
  físico	
  y	
  dos	
  a	
  nivel	
  social.	
  
La	
  administración	
  del	
  cuestionario	
  tarda	
  aproximadamente	
  90	
  minutos	
  en	
  promedio,	
  sin	
  embargo,	
  
puede	
   variar	
   considerablemente.	
   El	
   énfasis	
   es	
   que	
   el	
   entrevistador	
   logre	
   que	
   el	
   entrevistado	
   se	
  
sienta	
  tranquilo,	
  y	
  el	
  entrevistador	
  debe	
  estar	
  preparado	
  para	
  recolectar	
  información	
  acertada	
  en	
  
los	
   temas	
  seleccionados	
  con	
  el	
   fin	
  de	
  dirigir	
  De	
   forma	
  constante	
   la	
  entrevista,	
  y	
  que	
  ésta	
  no	
  sea	
  
necesariamente	
  es	
  un	
  día	
  a	
   la	
  velocidad	
  que	
  no	
  quiera	
  responder.	
  Consecuentemente	
  a	
  esto	
   los	
  
entrevistadores	
   requieren	
  entrenamiento,	
  principalmente	
   con	
  el	
   fin	
  de	
   controlar	
   los	
   tiempos	
  de	
  
administración	
  (aproximadamente	
  1	
  mes).	
  
Los	
   ítems	
   en	
   el	
   área	
   de	
   psiquiatría	
   seleccionados	
   para	
   CARE	
   Son	
   basados	
   en	
   entrevistas	
  
estandarizadas	
   válidas	
   y	
   confiables	
   y	
   que	
   posteriormente	
   fueron	
   modificadas	
   hasta	
   obtener	
   el	
  
mejor	
  conjunto	
  de	
  preguntas.	
  Los	
  ítems	
  relacionados	
  a	
  la	
  salud	
  física	
  y	
  varios	
  del	
  segmento	
  social	
  
fueron	
   seleccionados	
   por	
   fuentes	
   estandarizadas,	
   Por	
   lo	
   que	
   cuentan	
   con	
   la	
   validez	
   de	
   los	
  
instrumentos	
   que	
   lo	
   generaron.	
   Los	
   resultados	
   tempranos	
   indican	
   que,	
   con	
   entrenamiento	
   es	
  
posible	
  que	
  se	
  obtenga	
  confiabilidad	
  inter-­‐evaluador	
  En	
  las	
  tres	
  arias	
  examinas	
  y	
  a	
  través	
  de	
  todos	
  
los	
  diferentes	
  escenarios	
  disciplinarios.	
  
	
  
4.	
  Philadelphia	
  Geriatric	
  center	
  multi-­‐level	
  assessment	
  (PGCMAI)	
  (Lawton	
  et	
  al,	
  1982)	
  
Este	
  instrumento,	
  fue	
  construido	
  basado	
  en	
  el	
  modelo	
  conceptual	
  de	
  bienestar	
  en	
  el	
  adulto	
  mayor	
  
publicado	
  por	
   Lawton.	
   Se	
   consideraron	
  cuatro	
   sectores	
  multidimensionales	
  mayores	
  que	
   son	
  de	
  
importancia	
   para	
   evaluar	
   el	
   bienestar:	
   La	
   competencia	
   conductual	
   (behavioural	
   competence),	
   el	
  
bienestar	
  psicológico,	
  la	
  percepción	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  y	
  la	
  calidad	
  del	
  ambiente.	
  La	
  información	
  
se	
   reúne	
   en	
   siete	
   dominios	
   relacionados	
   a	
   tres	
   sectores.	
   Estos	
   dominios	
   se	
   determinan	
  
estadísticamente	
  en	
  subíndices:	
  
	
   81	
  
• Salud	
   física	
   (Autopercepción	
   de	
   la	
   salud,	
   Conducta	
   ante	
   la	
   salud,	
   condición	
   de	
   salud,	
  
necesidad	
  de	
  ayuda	
  En	
  el	
  ámbito	
  de	
  la	
  salud);	
  
• Cognitivo	
  (Estado	
  mental,	
  síntomas	
  cognitivos);	
  
• Actividades	
   de	
   la	
   vida	
   diaria	
   (Actividades	
   de	
   autocuidado	
   físico,	
   y	
   actividades	
  
instrumentales	
  de	
  la	
  vida	
  diaria);	
  
• Utilización	
  del	
  tiempo	
  (Actividades	
  lúdicas).	
  
• Ajustes	
  personales	
  (Moral,	
  síntomas	
  psiquiátricos);	
  
• Interacción	
   social	
   (Interacción	
   con	
   amigos,	
   interacción	
   con	
   familiares,	
   otros	
   ítems	
  
clínicamente	
  relevantes);	
  
• Percepción	
   del	
   ambiente	
   (Calidad	
   del	
   Domicilio,	
   calidad	
   del	
   vecindario,	
   seguridad	
  
personal).	
  
Adicionalmente,	
  datos	
  demográficos	
  básicos	
  e	
   información	
  detallada	
  acerca	
  de	
   los	
   ingresos	
  sean	
  
solicitados.	
  Mediante	
  las	
  respuestas	
  lindas	
  se	
  realiza	
  un	
  cálculo	
  de	
  los	
  resultados	
  en	
  cada	
  dominio	
  
y	
  en	
  cada	
  subíndice.	
  	
  
El	
   cuestionario	
   se	
   encuentra	
   estructurado	
   de	
   forma	
   tal	
   de	
   que	
   si	
   el	
   paciente	
   es	
   incapaz	
   de	
  
responder,	
  los	
  datos	
  brindados	
  por	
  un	
  informante	
  pueden	
  ser	
  utilizados.	
  El	
  MAI	
  Ha	
  sido	
  utilizado	
  
en	
  diferentes	
  tipos	
  de	
  residentes	
  de	
   la	
  comunidad,	
   incluidos	
  aquellos	
  que	
  se	
  encuentran	
  en	
   lista	
  
de	
  espera	
  para	
  hacer	
  institucionalizados.	
  Para	
  el	
  momento	
  de	
  su	
  publicación,	
  se	
  recomienda	
  como	
  
el	
   probablemente	
  más	
   apropiado	
   para	
   ser	
   utilizado	
   en	
   todos	
   los	
   rangos	
   de	
   la	
   población	
   adulta	
  
mayor	
  (ver	
  anexo	
  11).	
  
Estadísticamente	
   se	
   tomó	
   en	
   consideración	
   las	
   diversas	
   características	
   psico	
   métricas	
   de	
   cada	
  
dominio	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   evaluar	
   la	
   confiabilidad	
   (Consistencia	
   interna,	
   Test-­‐Retest)	
   y	
   la	
   validez	
  
(validación	
  interna	
  y	
  criterios).	
  La	
  administración	
  de	
  este	
  cuestionario	
  tarda	
  aproximadamente	
  45	
  
minutos	
   y	
   es	
   de	
   aplicación	
   manual.	
   Como	
   es	
   usual	
   es	
   preferible	
   que	
   se	
   realice	
   una	
   etapa	
   de	
  
entrenamiento	
  previo	
  a	
  la	
  administración	
  del	
  cuestionario.	
  
	
  
5.	
  Quality	
  of	
  life	
  profile-­‐	
  seniors	
  version	
  (QOLPSV)	
  (Raphael	
  et	
  al,	
  1997)	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  escala	
  publicada	
  en	
  1997	
  por	
  Raphael	
  et	
  al,	
  quien	
  es	
  considerado	
  que	
  los	
  modelos	
  
para	
   evaluar	
   la	
   calidad	
   de	
   vida,	
   enfocados	
   en	
   la	
   enfermedad	
   o	
   la	
   discapacidad,	
   la	
   definían	
   de	
  
forma	
  escueta,	
   sin	
   tomar	
  en	
   consideración	
  aspectos	
   importantes	
   como	
  el	
   control	
   personal	
   y	
   las	
  
potenciales	
  oportunidades	
  para	
  un	
  cambio.	
  Ante	
  esta	
  necesidad,	
  desarrollan	
  en	
  Ontario,	
  Canadá	
  
	
   82	
  
esta	
  escala	
  validada	
  con	
  una	
  muestra	
  de	
  205	
  pacientes	
  mayores	
  de	
  55	
  años	
  que	
  participaban	
  en	
  la	
  
North	
  York	
  Public	
  Health	
  Department’s	
  Healthful	
  Living	
  Program	
  (ver	
  anexo	
  12).	
  
Un	
  concepto	
  importante	
  que	
  engloba	
  esta	
  escala	
  es	
  la	
  utilización	
  de	
  “el	
  ser”	
  (Que	
  refleja	
  quién	
  es	
  
el	
  individuo,	
  o	
  su	
  autopercepción),	
  “la	
  pertenencia”	
  (Qué	
  es	
  el	
  dominio	
  en	
  el	
  cual	
  el	
  individuo	
  logra	
  
satisfacer	
   sus	
   necesidades	
   para	
   desarrollarse	
   en	
   su	
   ambiente)	
   y	
   “el	
   potencial	
   de	
   ser”	
   (Un	
   sub	
  
dominio	
  que	
  se	
  refiere	
  a	
  las	
  actividades	
  que	
  se	
  llevan	
  a	
  cabo	
  en	
  la	
  vida	
  diaria,	
  incluyendo	
  aquellas	
  
que	
  permitan	
  alcanzar	
  metas	
  personales,	
  esperanzas	
  y	
  aspiraciones).	
  
Esta	
   herramienta	
   consiste	
   en	
   111	
   ítems:	
   12	
   ítems	
   con	
   seis	
   subdominios	
   y	
   13	
   con	
   al	
  menos	
   tres	
  
subdominios.	
  Cada	
  uno	
  de	
   los	
  subdominios,	
  mediante	
  variables	
  categóricas	
  diferentes	
  para	
  cada	
  
ítem	
  Algunos	
  de	
  los	
  ítems	
  evaluados	
  son:	
  
• El	
  bienestar	
   físico:	
  que	
  se	
   refiere	
  a	
   la	
   salud	
   física,	
  higiene	
  personal,	
  nutrición,	
  ejercicio	
  y	
  
apariencia	
  general	
  
• El	
   bienestar	
   psicológico:	
   el	
   cual	
   considera	
   la	
   salud	
   psicológica,	
   reacciones	
   de	
   ajuste,	
  
cognición,	
  sentimientos	
  y	
  auto	
  percepción.	
  
• El	
  bienestar	
  espiritual:	
  que	
  se	
   refiere	
  a	
   los	
  valores	
  personales,	
  estándares	
  de	
  conducta	
  y	
  
creencias	
  espirituales.	
  
• La	
  sensación	
  de	
  pertenencia	
   física:	
  es	
   la	
  que	
  describe	
   la	
  conexión	
  entre	
  el	
   individuo	
  y	
  el	
  
ambiente	
  físico	
  en	
  su	
  casa,	
  lugar	
  de	
  trabajo,	
  vecindario,	
  escuela	
  y	
  comunidad.	
  
• La	
  pertenencia	
  social:	
  la	
  cual	
  con	
  lleva	
  el	
  enlace	
  con	
  el	
  ambiente	
  social	
  y	
  la	
  aceptación	
  que	
  
envuelve	
  a	
  otras	
  personas,	
  familia,	
  amigos,	
  vecindario	
  y	
  comunidad.	
  
• La	
   pertenencia	
   en	
   la	
   comunidad:	
   que	
   representa	
   acceso	
   a	
   recursos	
   como	
   un	
   salario	
  
adecuado,	
   acceso	
   a	
   servicios	
   sociales	
   o	
   de	
   salud,	
   empleo,	
   programas	
   recreacionales,	
  
eventos	
  y	
  actividades	
  desarrolladas	
  en	
  la	
  comunidad.	
  
• La	
  oportunidad	
  de	
   independizarse	
  práctica:	
  describe	
   las	
  actividades	
  cotidianas	
  como	
  por	
  
ejemplo	
  los	
  oficios	
  domésticos,	
  las	
  actividades	
  de	
  voluntariado	
  y	
  la	
  capacidad	
  de	
  buscar	
  y	
  
acceder	
  individualmente	
  a	
  centros	
  de	
  salud	
  o	
  centros	
  de	
  desarrollo	
  social.	
  
• La	
   oportunidad	
   de	
   desarrollar	
   actividades	
   lúdicas:	
   la	
   cual	
   se	
   refiere	
   a	
   la	
   capacidad	
   del	
  
individuo	
  para	
   incluirse	
  en	
  actividades	
  cuyo	
  objetivo	
  primario	
  es	
  el	
  disfrute,	
  promover	
  el	
  
relajamiento	
  y	
  disminuir	
  el	
  estrés.	
  
	
   83	
  
• La	
  oportunidad	
  para	
   crecimiento	
  personal:	
   que	
  describe	
   la	
   capacidad	
  del	
   individuo	
  para	
  
continuar	
  y	
  mejorar	
  su	
  capacidad	
  en	
  áreas	
  del	
  conocimiento,	
  habilidades	
  y	
  capacidad	
  para	
  
adaptarse	
  a	
  los	
  cambios.	
  	
  
	
  
Figura	
  19.	
  Importancia,	
  disfrute	
  y	
  resultados	
  básicos	
  en	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  los	
  9	
  subdominios	
  	
  
(Adaptado	
  de	
  Raphael	
  et	
  al,	
  1997)	
  
	
  
6.	
  Quality	
  in	
  later	
  life	
  assessment	
  (QuiLL)	
  (Evans,	
  2010)	
  	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  herramienta	
  desarrollada	
  por	
  Evans	
  et	
  al	
  en	
  el	
  2005	
  que	
  permite	
  evaluar	
  la	
  calidad	
  
de	
  vida	
  en	
  pacientes	
  mayores	
  de	
  65	
  años,	
  mediante	
  un	
   corto	
   concepto	
  operacional.	
   Esta	
  escala	
  
contiene	
   ítems	
   relacionados	
   a	
   características	
   personales,	
   atributos	
   clínicos	
   y	
   personales	
   e	
  
indicadores	
  categóricos	
  objetivos	
  relacionados	
  a	
  diversas	
  circunstancias	
  en	
  nueve	
  dominios	
  de	
   la	
  
vida,	
  de	
   forma	
  general	
  y	
  de	
   forma	
  específica,	
  mediante	
  una	
  evaluación	
  subjetiva	
  que	
  utiliza	
  una	
  
escala	
  de	
  siete	
  puntos,	
  siendo	
  uno	
  el	
  equivalente	
  a	
  una	
  sensación	
  terrible	
  y	
  siete	
  a	
  una	
  sensación	
  
de	
  total	
  satisfacción.	
  La	
  escala	
   fue	
  desarrollada	
  en	
   Inglaterra	
  y	
  requirió	
  de	
  siete	
  etapas	
  desde	
  su	
  
inicio,	
  revisión	
  y	
  finalmente	
  su	
  aplicación	
  en	
  el	
  campo.	
  Inicialmente	
  contenía	
  113	
  preguntas,	
  luego	
  
64	
  y	
  la	
  versión	
  final	
  de	
  27	
  ítems.	
  Fue	
  desarrollado	
  específicamente	
  para	
  su	
  uso	
  operacional	
  a	
  nivel	
  
de	
  servicios	
  de	
  salud	
  y	
  servicios	
  sociales.	
   	
  Los	
  dominios	
  seleccionados	
   fueron	
   identificados	
  como	
  
esenciales	
   para	
   mantener	
   una	
   adecuada	
   calidad	
   de	
   vida	
   por	
   adultos	
   mayores,	
   cuidadores,	
  
profesionales	
  y	
  académicos	
  relacionados	
  a	
  este	
  campo.	
  
	
  
	
   84	
  
	
  
Figura	
  20.	
  Cuestionario	
  QuiLL.	
  (Tomado	
  de	
  Evans,	
  2010)	
  
	
  
La	
  revisión	
  final	
  del	
  QuiLL	
   incluye	
  detalles	
  demográficos	
  y	
  27	
  preguntas	
  que	
   involucran	
  objetivos	
  
de	
  vida,	
  circunstancias	
  y	
  sentimientos	
  subjetivos	
  hacia	
  nueve	
  dominios	
  de	
  la	
  vida.	
  Dentro	
  de	
  estos	
  
dominios	
  (familia,	
  finanzas,	
  uso	
  del	
  tiempo,	
  domicilio,	
  seguridad,	
  vida	
  social,	
  salud	
  física	
  y	
  social),	
  
se	
   incluyen	
   la	
   sensación	
   de	
   bienestar	
   relacionado	
   a	
   circunstancias	
   como	
   actividades	
   diarias,	
   la	
  
soledad,	
   la	
   pertenencia	
   a	
   un	
   grupo	
   de	
   amigos,	
   la	
   situación	
   financiera,	
   las	
   características	
   del	
  
domicilio,	
  las	
  personas	
  con	
  quienes	
  convive,	
  la	
  seguridad	
  personal	
  y	
  la	
  seguridad	
  de	
  su	
  domicilio,	
  
los	
  contactos	
  familiares,	
  la	
  salud	
  física	
  (principalmente	
  en	
  caso	
  de	
  enfermedad	
  o	
  discapacidad	
  de	
  
mucho	
  tiempo	
  de	
  evolución),	
   la	
  salud	
  mental,	
  el	
  nivel	
  de	
   independencia	
  y	
  acceso	
  al	
  vecindario	
  y	
  
finalmente	
  el	
  nivel	
  de	
  influencia	
  que	
  tiene	
  el	
  individuo	
  sobre	
  su	
  propia	
  vida.	
  Finalmente,	
  se	
  realiza	
  
una	
  pregunta	
  abierta	
  de	
  autopercepción	
  de	
  su	
  calidad	
  de	
  vida	
  a	
  nivel	
  general	
  y	
  a	
  nivel	
  global.	
  
Durante	
   las	
   pruebas	
   de	
   campo,	
   se	
   demostró	
   que	
   los	
   pacientes	
   ancianos	
   no	
   tienen	
  dificultad	
   en	
  
completar	
  el	
  cuestionario	
  y	
  que	
  en	
  promedio	
  toma	
  de	
  cinco	
  a	
  siete	
  minutos	
  en	
  ser	
  completado.	
  
Algunos	
   beneficios	
   de	
   esta	
   escala,	
   es	
   que	
   no	
   duplica	
   ítems	
   y	
   además	
   la	
   información	
   puede	
   ser	
  
	
   85	
  
recolectada	
   en	
   otros	
   ámbitos	
   externos	
   a	
   las	
   instalaciones	
   de	
   salud,	
   siempre	
   manteniendo	
  
confiabilidad	
  en	
  los	
  datos	
  recolectados	
  de	
  todos	
  los	
  individuos.	
  
	
  
7.	
  Self-­‐	
  evaluation	
  of	
  life	
  (SELF)	
  (Linn	
  et	
  al,	
  1984)	
  
La	
   escala	
   SELF	
   creada	
   entre	
   1979-­‐1983,	
   publicada	
   finalmente	
   en	
   1984,	
   Se	
   trata	
   de	
   una	
  
herramienta	
  de	
  54	
  ítems,	
  multidimensional,	
  con	
  puntajes	
  obtenidos	
  por	
  auto	
  reporte	
  en	
  las	
  áreas	
  
física,	
   emocional	
   y	
   social.	
   Nació	
   a	
   través	
   de	
   la	
   necesidad	
   de	
   una	
   escala	
   auto	
   reportada	
   corta	
   e	
  
integral	
  que	
  cubriera	
  indicadores	
  físicos,	
  psicológicos	
  y	
  sociales,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  que	
  pudiera	
  utilizarse	
  
en	
   investigación	
   y	
   tamizaje.	
   Para	
   los	
   autores,	
   la	
   característica	
   de	
   que	
   pudiera	
   ser	
   evaluada	
  
mediante	
   auto	
   reporte,	
   era	
   importante	
   debido	
   a	
   que	
   los	
   adultos	
   mayores	
   pueden	
   sentirse	
  
intimidados	
  cuando	
  se	
   realiza	
  preguntas	
  de	
  áreas	
  sensibles	
  o	
   incluso	
  cuando	
   la	
  personalidad	
  del	
  
entrevistador	
  puede	
  producir	
  que	
  haya	
  una	
  influencia	
  en	
  las	
  respuestas	
  (ver	
  anexo	
  13).	
  
En	
   una	
   etapa	
   preliminar,	
   la	
   escala	
   (Originalmente	
   con	
   130	
   ítems,	
   y	
   ocho	
   dominios)	
   fue	
  
administrada	
  a	
  285	
  individuos,	
  100	
  angloamericanos,	
  100	
  individuos	
  de	
  raza	
  negra	
  y	
  85	
  individuos	
  
cubanos	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  comparar	
  la	
  función	
  de	
  la	
  herramienta	
  de	
  forma	
  transcultural.	
  
Posteriormente	
  se	
  valúa	
  en	
  una	
  segunda	
  etapa	
  (Con	
  una	
  escala	
  de	
  54	
  ítems)	
  a	
  548	
  individuos	
  cuya	
  
edad	
  promedio	
  era	
  de	
  70.4	
  años,	
  55%	
  eran	
  mujeres	
  y	
  el	
  16%	
  de	
  la	
  muestra	
  eran	
  adultos	
  mayores	
  
de	
   80	
   años.	
   De	
   estos	
   548	
   individuos,	
   139	
   fueron	
   reevaluados	
   tres	
  meses	
   después	
   y	
   520	
   fueron	
  
evaluados	
  exitosamente	
  un	
  año	
  después.	
  Algunas	
  características	
  de	
  importancia	
  es	
  que	
  Todos	
  los	
  
sujetos	
  de	
  estudio	
  eran	
  mayores	
  de	
  60	
  años,	
  con	
  un	
  mini-­‐mental	
  States	
  Scale	
  superior	
  a	
  20;	
  120	
  de	
  
los	
  individuos	
  eran	
  institucionalizados	
  y	
  no	
  se	
  hicieron	
  diferencias	
  entre	
  raza	
  y	
  sexo.	
  
En	
   el	
   área	
   física,	
   se	
   evaluaron	
   las	
   actividades	
   básicas	
   de	
   la	
   vida	
   diaria,	
   las	
   actividades	
  
instrumentales	
  de	
  la	
  vida	
  diaria,	
  el	
  auto	
  reporte	
  de	
  salud,	
  la	
  percepción	
  de	
  dolor	
  y	
  que	
  tanto	
  afecta	
  
su	
  funcionalidad,	
  el	
  número	
  de	
  Días	
  de	
  encamamiento,	
  las	
  enfermedades,	
  diagnósticos	
  actuales	
  y	
  
medicamentos.	
   Éstos	
   últimos	
   dos	
   aspectos,	
   edad	
   y	
   vital	
   importancia	
   ya	
   que	
   la	
   presencia	
   de	
  
múltiples	
  condiciones	
  crónicas	
  y	
  polifarmacia	
  sugiere	
  mayor	
  severidad	
  y	
  deterioro	
  funcional.	
  
El	
   área	
   concerniente	
   a	
   los	
   aspectos	
   psicológicos	
   cubría	
   el	
   estrés,	
   la	
   depresión,	
   la	
   ansiedad,	
   la	
  
sensación	
  desactiva	
  acción,	
   la	
  somatización,	
   la	
  autoestima	
  y	
   la	
  sensación	
  de	
  control	
  de	
  su	
  propia	
  
vida.	
  No	
  consideraron	
  importantes	
  síntomas	
  físicos	
  como	
  el	
  insomnio,	
  pérdida	
  del	
  interés	
  sexual,	
  
perdida	
   del	
   apetito	
   entre	
   otros,	
   ya	
   que	
   son	
   frecuentes	
   en	
   el	
   adulto	
   mayor	
   Y	
   en	
   ocasiones	
  
asociados	
  a	
  los	
  cambios	
  por	
  el	
  envejecimiento.	
  Finalmente,	
  la	
  evaluación	
  de	
  el	
  área	
  social	
  Se	
  basó	
  
	
   86	
  
en	
  preguntas	
  tomadas	
  por	
  la	
  participación	
  de	
  Graney	
  (Graney,	
  1975),	
  y	
  por	
  la	
  escala	
  de	
  evaluación	
  
de	
  disfunción	
  social	
  publicada	
  en	
  1969	
  por	
  Linn	
  et	
  al	
  (Linn	
  et	
  al,	
  1969).	
  
Con	
  respecto	
  a	
  la	
  puntuación,	
  varias	
  de	
  las	
  preguntas	
  contenían	
  respuestas	
  categóricas	
  diferentes	
  
entre	
  cada	
  ítem,	
  pero	
  cuyo	
  puntaje	
  era	
  asignado	
  de	
  uno	
  a	
  cuatro.	
  Las	
  preguntas	
  uno	
  a	
  las	
  21	
  son	
  
de	
   selección	
   única.	
   De	
   forma	
   llamativa,	
   La	
   pregunta	
   16	
   contiene	
   22	
   respuestas	
   potenciales,	
   las	
  
cuales	
  son	
  clases	
  de	
  medicamentos	
  que	
  utiliza	
  el	
  usuario	
  y	
  La	
  pregunta	
  17	
  contiene	
  21	
  trastornos	
  
clínicos,	
  que	
  pueden	
  ser	
  seleccionados.	
  Finalmente,	
  de	
  la	
  pregunta	
  22	
  a	
  las	
  54,	
  se	
  puntúa	
  de	
  uno	
  a	
  
cuatro,	
   cuya	
   respuesta	
  se	
  marca	
  en	
  columnas.	
   La	
  escala	
  mostró	
  una	
  confiabilidad	
  aceptable	
  y	
   la	
  
validez	
  fue	
  mayor	
  en	
  los	
  dominios	
  que	
  evaluaban	
  la	
  discapacidad	
  física	
  y	
  los	
  síntomas	
  asociados	
  al	
  
envejecimiento	
  
	
  
8.	
  El	
  LEIPAD	
  (De	
  Leo	
  et	
  al,	
  1998)	
  
EL	
   LEIPAD,	
   -­‐que	
   viene	
   del	
   acrónimo	
   derivado	
   de	
   dos	
   de	
   las	
   tres	
   universidades	
   mayormente	
  
envueltas	
   en	
   este	
   estudio:	
   Leiden	
   en	
   Holanda,	
   Padua	
   en	
   Italia	
   y	
   Helsinski	
   en	
   Finlandia-­‐,	
   es	
   una	
  
herramienta	
  desarrollada	
  en	
  1998	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  proveer	
  una	
  medida	
  multidimensional	
  de	
  calidad	
  
de	
  vida	
  más	
  corta	
  y	
  clínicamente	
  aceptable,	
  modificada	
  de	
  otra	
  previamente	
  disponible.	
  El	
  motivo	
  
de	
   su	
   desarrollo,	
   fue	
   basado	
   en	
   que	
   las	
   escalas	
   previamente	
   existentes	
   eran	
   muy	
   extensas,	
  
requiriendo	
   entrenamiento	
   extensivo	
   y	
   que	
   no	
   cubrían	
   la	
   evaluación	
   de	
   la	
   función	
   cognitiva.	
  
Asimismo,	
   los	
   instrumentos	
   existentes	
   no	
   se	
   encontraban	
   validados	
   para	
   su	
   uso	
   en	
   otros	
  
escenarios	
  institucionales	
  y	
  de	
  la	
  comunidad.	
  Otra	
  razón	
  es	
  porque	
  los	
  autores	
  consideraban	
  que	
  
los	
   adultos	
  mayores	
   experimentan	
   una	
   gran	
   variedad	
   de	
   eventos	
   adversos	
   durante	
   su	
   vida	
   que	
  
hacen	
  que	
  los	
  dominios	
  físico,	
  mental,	
  emocional	
  y	
  el	
  relacionado	
  al	
  bienestar	
  social	
  se	
  encuentren	
  
mayormente	
  interrelacionados	
  que	
  en	
  otros	
  grupos,	
  aunque	
  la	
  evidencia	
  de	
  esta	
  idea	
  no	
  haya	
  sido	
  
demostrada	
  en	
  ningún	
  estudio	
  clínico	
  (ver	
  anexo	
  14).	
  
Por	
  otro	
   lado,	
  consideran	
  que	
   la	
  cognición	
  usualmente	
  se	
  encuentra	
  alterada	
  en	
  esta	
  población,	
  
por	
   lo	
   que	
   es	
   necesario	
   que	
   sea	
   un	
   componente	
   importante	
   para	
   ser	
   evaluado	
   en	
   cualquier	
  
medida	
   de	
   calidad	
   de	
   vida	
   en	
   población	
   anciana.	
   Bajo	
   este	
   pensamiento,	
   consideran	
   que	
   es	
  
necesario	
   una	
   aproximación	
   multidimensional	
   que	
   incluya	
   los	
   constructos	
   psicológicos	
   como	
   la	
  
autoestima,	
   personalidad	
   y	
   los	
   valores	
   morales	
   (Evans,	
   2010).	
   En	
   contraste,	
   varios	
   autores	
  
consideran	
  que	
  la	
  cognición	
  debe	
  ser	
  evaluada	
  de	
  forma	
  aparte,	
  mediante	
  una	
  herramienta	
  válida	
  
con	
  el	
   fin	
  de	
  determinar	
  cómo	
  este	
  constructor	
   impacta	
  en	
   la	
  calidad	
  de	
  vida,	
  en	
  vez	
  de	
  asumir	
  
que	
  la	
  Cognición	
  se	
  ha	
  integrado	
  a	
  la	
  evaluación	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  (Cummins	
  et	
  al,	
  2004).	
  	
  
	
   87	
  
La	
   versión	
   original	
   del	
   instrumento	
   contenía	
   37	
   ítems;	
   los	
   cuales	
   fueron	
   creados	
   a	
   partir	
   de	
  
cuestionarios	
   previamente	
   existentes	
   o	
   a	
   partir	
   de	
   ideas	
   seleccionadas	
   de	
   forma	
   retrospectiva	
  
(Haywood	
  et	
  al,	
  2006).	
  La	
  herramienta	
  cubre	
  10	
  áreas	
  relacionadas	
  a	
  la	
  autopercepción	
  de	
  la	
  salud	
  
física,	
   salud	
  mental,	
   salud	
  emocional,	
   autoestima,	
  expectativas	
  del	
   futuro,	
  actividades	
  de	
   la	
  vida	
  
diaria,	
   funciones	
   interpersonales	
   y	
   sociales,	
   actividades	
   recreacionales,	
   posición	
   financiera	
   y	
  
espiritualidad	
  o	
  religión.	
  La	
  tercera	
  versión	
  del	
  instrumento	
  consiste	
  en	
  49	
  ítems,	
  31	
  de	
  los	
  cuales	
  
son	
  agrupados	
  dentro	
  de	
  7	
  escalas	
  principales	
  validadas	
  para	
  la	
  evaluación	
  de	
  la	
  función	
  cognitiva,	
  
depresión	
  o	
  ansiedad,	
  satisfacción	
  de	
  la	
  vida,	
  función	
  física,	
  autocuidado,	
  función	
  sexual	
  y	
  función	
  
social.	
  Ellas	
  son:	
  
	
  
• Escala	
   de	
   funcionalidad	
   física:	
   la	
   cual	
   se	
   encuentra	
   compuesta	
   por	
   cinco	
   ítems	
   que	
  
examina	
  la	
  percepción	
  del	
  individuo	
  anciano	
  acerca	
  de	
  su	
  estado	
  físico	
  en	
  el	
  momento	
  
de	
  la	
  entrevista	
  (buena	
  validez	
  interna)	
  	
  
• Escala	
   de	
   autocuidado:	
   consiste	
   en	
   seis	
   ítems	
   que	
   analiza	
   la	
   habilidad	
   para	
   realizar	
  
actividades	
  de	
   la	
   vida	
  diaria	
   sin	
   requerir	
   la	
   ayuda	
  de	
  otros	
   individuos	
   (buena	
  validez	
  
interna)	
  (Streiner	
  et	
  al,	
  1995).	
  
• Escala	
   de	
   depresión	
   y	
   ansiedad:	
   está	
   compuesta	
   por	
   cuatro	
   ítems	
   que	
   examina	
  
sentimientos	
  subjetivos	
  hacia	
   la	
  ansiedad	
  y	
   la	
  percepción	
  del	
  participante	
  acerca	
  del	
  
sentimiento	
  de	
  estar	
  deprimido	
  (buena	
  validez	
  interna)	
  
• La	
   escala	
   de	
   funcionamiento	
   cognitivo	
   estás	
   entrada	
   en	
   problemas	
   concernientes	
   a	
  
ciertas	
  funciones	
  como	
  la	
  habilidad	
  para	
  concentrarse,	
  sensación	
  de	
  confusión	
  y	
  Auto	
  
percepción	
  subjetiva	
  de	
  problemas	
  de	
  memoria	
  (buena	
  validez	
  interna).	
  
• Escala	
   de	
   funcionamiento	
   social:	
   que	
   incluye	
   indicadores	
   objetivos	
   relacionados	
   a	
   la	
  
presencia	
  de	
  amigos	
  confidentes	
  como	
  un	
  indicador	
  de	
  satisfacción	
  en	
  este	
  aspecto	
  de	
  
la	
  vida.	
  (con	
  validez	
  interna	
  por	
  debajo	
  de	
  los	
  puntajes	
  convencionalmente	
  aceptables)	
  
• La	
   escala	
   de	
   satisfacción	
   ante	
   la	
   vida:	
   incluyen	
   seis	
   ítems	
   relacionados	
   al	
   disfrute	
   (1	
  
ítem),	
   Finanzas	
   (2	
   ítems),	
   Satisfacción	
   percibida	
   de	
   la	
   vida	
   actual	
   en	
   comparación	
   al	
  
pasado,	
  percepción	
  del	
  futuro	
  y	
  como	
  la	
  extensión	
  de	
  estas	
  expectativas	
  le	
  impiden	
  o	
  
le	
  facultan	
  Su	
  iniciativa	
  de	
  hacer	
  o	
  iniciar	
  proyectos	
  nuevos.	
  
• Escalas	
  moderadoras	
   (obtenidas	
  mediante	
   estudios	
   post	
   hoc):	
   18	
   ítems	
   tomados	
   de	
  
instrumentos	
   previamente	
   disponibles	
   o	
   desarrollados	
   retrospectivamente	
   que	
  
interpretaban	
  cómo	
  las	
  características	
  personales	
  y	
  el	
  desarrollo	
  en	
  el	
  entorno	
  social	
  
	
   88	
  
influencian	
  el	
  puntaje	
  del	
  individuo.	
  Estas	
  se	
  encuentran	
  relacionadas	
  a	
  la	
  autoestima,	
  
manejo	
   del	
   enojo,	
   deseos	
   Sociales,	
   fe	
   en	
   Dios	
   y	
   desórdenes	
   auto	
   percibidos	
   de	
   la	
  
personalidad.	
  (Que	
  no	
  alcanzaron	
  una	
  validez	
  interna	
  aceptable).	
  
Autores	
  como	
  Cummings	
  et	
  al	
  (Cummins	
  et	
  al,	
  2004),	
  expresan	
  que	
  de	
  acuerdo	
  a	
  las	
  definiciones	
  
convencionales	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionada	
  a	
  la	
  salud,	
  el	
  LEIPAD	
  se	
  compone	
  simplemente	
  de	
  
indicadores	
  del	
  estado	
  de	
  salud	
  y	
  la	
  funcionalidad.	
  Sin	
  embargo,	
  y	
  a	
  pesar	
  de	
  las	
  críticas	
  y	
  la	
  baja	
  
validez	
  interna	
  de	
  la	
  función	
  social	
  y	
  de	
  la	
  escala	
  de	
  satisfacción	
  ante	
  la	
  vida,	
  la	
  LEIPAD	
  ha	
  logrado	
  
demostrar	
  de	
  forma	
  satisfactoria	
   la	
  validez	
  externa	
  y	
  confiabilidad.	
  Ahora	
  bien,	
  esta	
  herramienta	
  
no	
  demostró	
   la	
   capacidad	
  De	
  detectar	
   cambios	
  en	
   respuesta	
  a	
  eventos	
  adversos	
   sufridos	
  por	
  el	
  
individuo	
   y	
   además,	
   debido	
   a	
   que	
   brindan	
   un	
   mayor	
   énfasis	
   y	
   puntaje	
   al	
   dominio	
   de	
  
funcionamiento	
  físico,	
  hay	
  una	
  amplia	
  posibilidad	
  de	
  qué	
  resulte	
  en	
  un	
  resultado	
  de	
  evaluación	
  de	
  
calidad	
  de	
  vida	
  innecesariamente	
  Negativo,	
  en	
  el	
  individuo	
  interrogado	
  (Evans,	
  2010).	
  	
  	
  
	
  
9.	
  CASP-­‐19	
  (Hyde	
  et	
  al,	
  2003)	
  
Hyde	
  et	
  al	
  en	
  el	
  2003,	
  desarrollaron	
  una	
  nueva	
  medida	
  que	
  teóricamente	
  se	
  basa	
  en	
  el	
  concepto	
  
de	
  la	
  necesidad	
  de	
  satisfacción	
  del	
  individuo.	
  Esta	
  herramienta	
  contiene	
  cuatro	
  dominios:	
  control,	
  
autonomía,	
  placer	
  y	
  autopercepción.	
  Busca	
   la	
   inicial	
  que	
  contenía	
  22	
   ítems	
   fue	
  evaluado	
  en	
  una	
  
población	
  de	
  286	
  personas	
  con	
  edades	
  entre	
  65	
  y	
  75	
  años,	
  distribuidos	
  a	
  través	
  del	
  correo	
  postal	
  y	
  
que	
   obtuvo	
   un	
   92%	
   de	
   respuesta.	
   Tus	
   datos	
   fueron	
   utilizados	
   con	
   el	
   propósito	
   de	
   medirlas	
  
facultades	
  psicométricas	
  de	
  la	
  escala,	
  produciendo	
  una	
  escala	
  final	
  de	
  19	
  ítems,	
  que	
  incluya	
  cuatro	
  
subescalas.	
   Las	
   subescalas	
   de	
   placer	
   y	
   autopercepción	
   obtuvieron	
   una	
   adecuada	
   consistencia	
  
interna	
   sin	
   embargo	
   el	
   dominio	
   de	
   control	
   y	
   autonomía	
   fallaron	
   en	
   alcanzar	
   niveles	
   aceptables	
  
(Evans,	
  2010).	
  	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   89	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
  21.	
  CASP-­‐19,	
  evaluación	
  del	
  cuestionario.	
  (Adaptado	
  de	
  Sim	
  J	
  et	
  al	
  ,	
  2011)	
  
	
  
La	
  escala	
  fue	
  evaluada	
  nuevamente	
  al	
  ser	
  comparada	
  en	
  contra	
  de	
  la	
  escala	
  Life	
  Satisfaction	
  Index-­‐
Wellbeing.	
   Aunque	
   se	
   encontró	
   una	
   asociación	
   positiva	
   entre	
   ambas	
   escalas,	
   compartieron	
  
únicamente	
   un	
   36%	
   de	
   la	
   varianza,	
   sugiriendo	
   que	
   la	
   CASP-­‐19	
   no	
   lograba	
   capturar	
   todos	
   los	
  
aspectos	
  que	
  completan	
  la	
  satisfacción	
  en	
  la	
  vida	
  (Cummins	
  et	
  al,	
  2004).	
  Adicionalmente,	
  los	
  ítems	
  
de	
  la	
  CASP-­‐19	
  son	
  enteramente	
  subjetivos	
  y	
  más	
  probable	
  de	
  que	
  tuvieran	
  correlación	
  con	
  otras	
  
medidas	
  como	
  el	
  afecto	
  y	
  el	
  estado	
  anímico.	
  Sin	
  embargo,	
  estas	
  asociaciones	
  no	
  eran	
  medidas	
  ni	
  
controladas	
   durante	
   el	
   desarrollo	
   de	
   la	
   escala.	
   Por	
   lo	
   tanto,	
   aunque	
   la	
   CASP-­‐19	
   extiende	
   su	
  
enfoque	
  más	
   allá	
   de	
   las	
   medidas	
   relacionadas	
   a	
   la	
   salud.	
   No	
   impresiona	
   que	
   pueda	
   evaluar	
   la	
  
calidad	
   de	
   vida	
   en	
   ese	
   sentido,	
   el	
   cual	
   es	
   generalmente	
   comprendido	
   por	
   la	
   comunidad	
  
investigativa.	
   Adicionalmente	
   la	
   respuesta	
   a	
   esta	
   escala	
   no	
   ha	
   sido	
   establecida	
   y	
   sus	
   límites	
  
tampoco	
  lo	
  han	
  sido	
  como	
  para	
  aprobar	
  su	
  utilización	
  en	
  estudios	
  cruzados	
  (Haywood	
  et	
  al,	
  2006).	
  
Finalmente,	
   otro	
   punto	
   importante,	
   es	
   que	
   ante	
   la	
   necesidad	
   de	
   evaluar	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
  
asociada	
  a	
   la	
   salud,	
   se	
  cuenta	
  con	
  Otras	
  escalas	
  diferentes,	
  mejor	
  conocidas,	
  con	
  mayor	
  validez,	
  
confiabilidad	
  y	
  capacidad	
  de	
  reconocer	
  cambios	
  en	
  el	
  transcurso	
  del	
  tiempo	
  y	
  que	
  además	
  toman	
  
en	
  consideración	
  la	
  salud	
  física	
  como	
  un	
  dominio	
  de	
  mayor	
  importancia	
  (Kreitler	
  et	
  al,	
  2006).	
  
	
  
	
   90	
  
	
  
	
  
9.	
  Multidimensional	
  Quality	
  of	
  Life	
  (Kreitler	
  et	
  al,	
  2006)	
  
Los	
  autores	
  de	
  esta	
  escala	
  consideraron	
  necesario	
  el	
  alejarse	
  de	
   la	
  necesidad	
  de	
  medir	
  el	
  estado	
  
de	
   salud	
   y	
   la	
   función,	
   por	
   lo	
   que	
   es	
   arrollar	
   un	
   instrumento	
   enfocado	
   en	
   el	
   individuo	
   como	
   un	
  
todo,	
   intentando	
   ver	
   más	
   allá	
   de	
   la	
   enfermedad	
   y	
   de	
   los	
   síntomas	
   físicos	
   o	
   mentales	
   que	
   el	
  
entrevistado	
   pueda	
   estar	
   padeciendo.	
   El	
   contenido	
   fue	
   evaluado	
   mediante	
   entrevistas	
   en	
   490	
  
personas	
  adultas	
  mayores,	
  y	
  posteriormente	
  fue	
  desarrollado	
  en	
  tres	
  fases:	
  la	
  primera	
  versión	
  (en	
  
la	
  cual	
   se	
  buscaron	
  Los	
  comentarios	
  de	
   los	
   respondedor	
  es	
  con	
  respecto	
  a	
  Qué	
  tan	
  adecuadas	
  y	
  
comprensivas	
  eran	
   las	
  preguntas);	
   La	
   segunda	
  versión	
   (en	
   la	
   cual	
   se	
   realizó	
  una	
   reducción	
  en	
   la	
  
cantidad	
  de	
  ítems	
  y	
  se	
  buscó	
  la	
  confiabilidad	
  de	
  cada	
  uno	
  de	
  ellos	
  tomando	
  en	
  consideración	
  los	
  
datos	
   obtenidos)	
   Y	
   finalmente	
   Obtienen	
   la	
   tercera	
   y	
   última	
   versión	
   (En	
   la	
   cual	
   se	
   evalúa	
   la	
  
confiabilidad	
   y	
   validación	
   externa	
   de	
   las	
   60	
   preguntas	
   finales,	
   mediante	
   una	
   encuesta	
   a	
   755	
  
individuos).(ver	
  anexo	
  15).	
  
Esta	
   herramienta	
   de	
   60	
   ítems	
   autoreportados,	
   incluye	
   varios	
   temas	
   que	
   se	
   categorizan	
   con	
   17	
  
subescalas,	
   constituidas	
   por	
   cinco	
   factores.	
   El	
   instrumento	
   incluye	
   ítems	
   relacionados	
   a	
  
preocupaciones	
   acerca	
   de	
   la	
   salud,	
   Movilidad,	
   funcionamiento	
   en	
   el	
   trabajo	
   o	
   en	
   el	
   estudio,	
  
alimentación	
   y	
   apetito,	
   condiciones	
   de	
   vivienda,	
   funcionamiento	
   del	
   entorno	
   familiar	
   y	
  
comunicación,	
   entretenimiento	
   o	
   actividades	
   de	
   placer,	
   la	
   autopercepción	
   de	
   éxito,	
  
independencia,	
  memoria	
  y	
  concentración,	
  sensación	
  de	
  soledad,	
  manejo	
  del	
  enojo,	
  desesperanza,	
  
tristeza,	
  desesperación,	
   felicidad,	
  miedo,	
  sensación	
  de	
  no	
  pertenencia,	
  autoestima,	
  sensación	
  de	
  
coherencia,	
   la	
   sensación	
   de	
   abandono,	
   fuerza,	
   etc.	
   Fue	
   aplicado	
   en	
   miles	
   de	
   individuos	
   en	
   los	
  
idiomas	
  inglés,	
  hebreo,	
  ruso	
  y	
  árabe,	
  Y	
  fue	
  reportado	
  como	
  adecuado	
  tanto	
  para	
  individuos	
  sanos	
  
así	
  como	
  para	
  individuos	
  con	
  enfermedad	
  física	
  o	
  mental	
  o	
  que	
  se	
  encontraban	
  bajo	
  circunstancias	
  
irregulares	
  o	
  o	
  desafiantes	
  (Evans,	
  2010).	
  
Las	
  pruebas	
  para	
  evaluar	
  la	
  consistencia	
  interna	
  y	
  la	
  confiabilidad	
  entre	
  Test-­‐	
  retest	
  Demostraron	
  
que	
  la	
  medida	
  en	
  sí	
  y	
  sus	
  subescalas	
  eran	
  confiables.	
  Posteriormente,	
  el	
  grupo	
  que	
  lo	
  desarrolla,	
  
comparen	
  la	
  validez	
  externa	
  de	
  la	
  prueba	
  contra	
  otras	
  como	
  la	
  SF-­‐36,	
  la	
  SIP	
  y	
  la	
  NHP,	
  Pero	
  con	
  la	
  
diferencia	
   de	
   que	
   en	
   estas	
   tres	
   se	
   incluía	
   población	
   general.	
   Finalmente,	
   la	
   multidimensional	
  
Quality	
  Of	
  Life	
  realmente	
  no	
  Mide	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  la	
  forma	
  en	
  la	
  que	
  se	
  ha	
  definido	
  por	
  otros	
  
autores	
  ni	
  tampoco	
  en	
  la	
  forma	
  que	
  es	
  aceptada	
  por	
  la	
  comunidad	
  de	
  investigación	
  vida	
  (Cummins	
  
et	
  al,	
  2004).	
  
	
   91	
  
	
  
	
  
Cuestiones	
  culturales	
  
Todas	
  las	
  herramientas	
  evaluadas	
  anteriormente	
  fueron	
  desarrolladas	
  en	
  países	
  occidentales	
  para	
  
su	
  aplicación	
  en	
  poblaciones	
  occidentales,	
  esto	
  es	
  un	
  aspecto	
  que	
  no	
  necesariamente	
  su	
  validación	
  
en	
  otras	
  partes	
  del	
  mundo	
  debido	
  a	
  las	
  barreras	
  culturales.	
  Es	
  debido	
  a	
  lo	
  anterior,	
  que	
  a	
  través	
  de	
  
varios	
  países	
  y	
  distintas	
  disciplinas	
  académicas	
  se	
  han	
  desarrollado	
  medidas	
  que	
  evaluar	
  la	
  calidad	
  
de	
  vida	
  asociada	
  la	
  salud	
  de	
  forma	
  específica	
  para	
  sus	
  poblaciones.	
  	
  
Chan	
  et	
  al	
   (Chan	
  et	
  al,	
  2004),	
  en	
  el	
  2004	
  desarrollaron	
  un	
   instrumento	
  específicamente	
  para	
   las	
  
necesidades	
   de	
   población	
   china	
   que	
   vive	
   en	
   Hong	
   Kong.	
   Es	
   un	
   ejemplo	
   de	
   una	
  medida	
   que	
   se	
  
desarrolla	
  a	
  partir	
  de	
  la	
  autopercepción	
  de	
  adultos	
  ancianos,	
  en	
  vez	
  de	
  teorías	
  y	
  expertos	
  clínicos	
  o	
  
de	
   investigación.	
   Para	
   esta	
   población	
   el	
   término	
   calidad	
   de	
   vida	
   se	
   conceptualiza	
   como	
  
“Satisfacción	
  ante	
   la	
  vida,	
   felicidad	
  o	
  buena	
  vida”.	
  Una	
  herramienta	
  preliminar	
  de	
  100	
   ítems	
   fue	
  
posteriormente	
   disminuida	
   a	
   86	
   ítems,	
   y	
   fue	
   utilizado	
   como	
   encuesta	
   para	
   1616	
   entrevistados,	
  
todos	
   mayores	
   de	
   60	
   años	
   y	
   ambulatorios	
   con	
   un	
   74%	
   de	
   respuesta.	
   Al	
   realizar	
   el	
   análisis	
  
estadístico,	
   sólo	
   se	
   mantuvieron	
   21	
   ítems	
   los	
   cuales	
   se	
   valuaban	
   seis	
   dominios:	
   bienestar	
  
subjetivo,	
  salud,	
  relaciones	
  interpersonales,	
  finanzas,	
  condiciones	
  de	
  vida	
  y	
  autopercepción	
  de	
  sus	
  
logros	
  en	
  la	
  vida.	
  
Ku	
   et	
   al	
   en	
   el	
   2008	
   (Ku	
   et	
   al,	
   2008),	
   consideraron	
   que	
   el	
   bienestar	
   subjetivo	
   es	
   realmente	
   un	
  
indicador	
  clave	
  para	
  los	
  estudios	
  en	
  el	
  envejecimiento.	
  De	
  acuerdo	
  con	
  el	
  autor,	
  debido	
  a	
  que	
  las	
  
culturas	
   occidentales	
   desarrollan	
   su	
   vida	
   de	
   forma	
  distinta	
   a	
   los	
   países	
   orientales,	
   desarrollaron	
  
una	
  escala	
  mediante	
  el	
   programa	
  Chinese	
  Aging	
  Well	
   Profile.	
   La	
  población	
  evaluada	
   se	
   trató	
  de	
  
adultos	
   mayores	
   de	
   50	
   años	
   de	
   nacionalidad	
   china,	
   a	
   quienes	
   se	
   les	
   aplicó	
   otra	
   herramienta	
  
psicométrica	
  publicada	
  por	
  Stathi	
  y	
  Fox	
  en	
  el	
  2004	
  (Stathi	
  A,	
  et	
  al,	
  2004);	
  desarrollada	
  en	
  el	
  Reino	
  
Unido	
  y	
  población	
  europea,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  reflejar	
  valores	
  y	
  contenidos	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  y	
  que	
  
son	
   importantes	
   de	
   forma	
   transcultural.	
   La	
  misma,	
   contiene	
   siete	
   dimensiones:	
   bienestar	
   físico,	
  
bienestar	
   psicológico,	
   bienestar	
   en	
   el	
   desarrollo	
   del	
   individuo,	
   bienestar	
   material,	
   bienestar	
  
espiritual,	
  bienestar	
  ambiental	
  y	
  finalmente	
  el	
  bienestar	
  social.	
  en	
  este	
  estudio	
  se	
  demostró	
  que	
  la	
  
población	
  mayor	
   de	
   origen	
   chino	
   tienen	
   diferentes	
   actitudes	
   en	
   comparación	
   a	
   las	
   poblaciones	
  
occidentales	
   principalmente	
   en	
   el	
   tema	
   de	
   independencia	
   e	
   interdependencia	
   y	
   la	
   sensación	
  
subjetiva	
   de	
   bienestar.	
   Esta	
   idea	
   se	
   explica	
   principalmente	
   porque	
   la	
   autonomía	
   y	
   la	
  
independencia	
  son	
  puntos	
  importantes	
  en	
  el	
  oeste	
  mientras	
  que	
  en	
  China,	
  Taiwán	
  y	
  otras	
  regiones	
  
	
   92	
  
de	
   Asia	
   occidental	
   los	
   individuos	
   se	
   encuentran	
   conectados	
   de	
   forma	
   cercana,	
   son	
  
interdependientes	
  y	
  hay	
  un	
  sentimiento	
  cultural	
  de	
  colectividad	
  social,	
  que	
  ha	
  transcurrido	
  a	
  pesar	
  
de	
  la	
  modernización.	
  	
  
	
  	
  
Estudios	
  de	
  evaluación	
  en	
  poblaciones	
  mayores	
  con	
  condiciones	
  especificas	
  
Bergland	
   y	
  Wyller	
   en	
   el	
   2006	
   (Bergland	
   et	
   al,	
   2006),	
   validaron	
   un	
   instrumento	
   que	
   consistía	
   en	
  
cinco	
  ítems	
  y	
  que	
  se	
  utilizó	
  por	
  primera	
  vez	
  en	
  la	
  encuesta	
  de	
  salud	
  de	
  Nord-­‐Trondelag,	
  Con	
  el	
  fin	
  
de	
  evaluar	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  asociada	
  a	
  la	
  Salud	
  en	
  población	
  femenina	
  adulta	
  mayor	
  que	
  vivían	
  en	
  
sus	
   hogares.	
   El	
   cuestionario	
   fue	
   completado	
   por	
   307	
  mujeres.	
   A	
   pesar	
   de	
   que	
   las	
   propiedades	
  
psico	
  métricas	
  del	
  instrumento	
  eran	
  aceptables,	
  esa	
  herramienta	
  De	
  evaluación	
  de	
  calidad	
  de	
  vida,	
  
no	
  era	
  novedosa	
  en	
  comparación	
  a	
  las	
  existentes.	
  
Efklides	
   et	
   al	
   en	
   el	
   2006	
   (Efklides	
   et	
   al,	
   2006),	
   adaptaron	
   el	
   cuestionario	
   de	
   calidad	
   de	
   vida	
   en	
  
pacientes	
   epilépticos	
   para	
   su	
   uso	
   en	
   adultos	
   mayores	
   que	
   sufrían	
   diferentes	
   enfermedades	
  
crónicas.	
  Contenía	
  89	
   ítems	
  que	
  evaluaban	
  17	
  a	
   relacionadas	
  a	
   la	
   salud	
   física	
   y	
   funcionamiento,	
  
cognición	
  y	
  comportamiento	
  social.	
  Aunque	
  la	
  validez	
  discrimínante	
  se	
  logró	
  establecer	
  entre	
  los	
  
pacientes	
   sanos	
   y	
   enfermos,	
   el	
   instrumento	
   no	
   logro	
   diferenciar	
   cambios	
   en	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
  
entre	
  los	
  tres	
  grupos	
  con	
  enfermedades	
  crónicas	
  en	
  los	
  que	
  se	
  aplicó	
  el	
  instrumento.	
  
Lau	
  et	
  al	
  en	
  el	
  2005	
  (Lau	
  et	
  al,	
  2005),	
  exploraron	
  la	
  equivalencia	
  transcultural	
  del	
  índice	
  personal	
  
de	
  bienestar,	
  una	
  medida	
  desarrollada	
  para	
  evaluar	
  el	
  bienestar	
  subjetivo.	
  Reclutaron	
  tres	
  grupos	
  
de	
  población	
  mayor	
  a	
  65	
  años	
  en	
  Hong	
  Kong	
  y	
  Australia,	
  y	
  aunque	
  lograron	
  un	
  buen	
  rendimiento	
  
en	
  términos	
  sicométricos	
  de	
  confiabilidad,	
  validez	
  y	
  sensibilidad,	
  únicamente	
  60	
  personas	
  mayores	
  
a	
  65	
  años	
  fueron	
  incluidos	
  en	
  cada	
  uno	
  de	
  sus	
  grupos,	
  lo	
  cual	
  disminuye	
  la	
  capacidad	
  de	
  qué	
  esta	
  
escala	
  Sea	
  generalizable	
  para	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor.	
  
Duffy	
   et	
   al	
   En	
   el	
   2005	
   (Duffy	
   et	
   al,	
   2005),	
   examinaron	
   la	
   utilidad	
   y	
   confiabilidad	
  de	
   la	
   escala	
  de	
  
satisfacción	
  de	
  adultos	
  mayores	
  de	
  Salamon-­‐Conte,	
  Al	
  ser	
  aplicada	
  en	
  adultos	
  mayores	
  que	
  viven	
  
en	
  asilos	
  y	
  hogares	
  de	
  cuido	
  comprando	
  una	
  muestra	
  de	
  100	
  personas	
  en	
  el	
   reino	
  unido	
  contra	
  
207	
  personas	
  en	
  Estados	
  Unidos.	
  Y	
  aunque	
   la	
  escala	
  era	
  conveniente	
  y	
   fácil	
  de	
  ser	
  administrado	
  
por	
  entrevistadores	
  entrenados,	
  La	
  confiabilidad	
  se	
  logró	
  demostrar,	
  pero	
  no	
  así	
  la	
  sensibilidad	
  de	
  
la	
  herramienta	
  
	
  
Dominios	
  específicos	
  externos	
  al	
  concepto	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  en	
  población	
  adulta	
  mayor	
  
	
   93	
  
Varios	
  autores	
  se	
  han	
  desligado	
  del	
  enfoque	
  de	
  evaluación	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  o	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  
vida	
   asociado	
   a	
   la	
   salud.	
   Nilsson	
   y	
   Fisher	
   En	
   el	
   2006	
   (Nilsson	
   et	
   al,	
   2006),	
   desarrollaron	
   un	
  
instrumento	
   para	
   evaluar	
   las	
   actividades	
   lúdicas	
   en	
   población	
   anciana,	
   Basándose	
   en	
   los	
  
resultados	
  de	
  cuatro	
  arias:	
   interés,	
  rendimiento,	
  motivación	
  y	
  bienestar.	
  Aunque	
  las	
  propiedades	
  
psico	
   métricas	
   de	
   este	
   instrumento	
   eran	
   aceptables	
   únicamente	
   fue	
   probado	
   en	
   una	
   pequeña	
  
muestra	
   de	
   voluntarios	
   en	
   un	
   pueblo	
   rural	
   de	
   Suecia.	
   Finalmente,	
   Hawthorne	
   en	
   el	
   2006	
  
(Hawthorne,	
   2006),	
   desarrollaron	
   una	
   herramienta	
   para	
   evaluar	
   el	
   aislamiento	
   social,	
   la	
   cual	
   es	
  
relativamente	
  corta	
  y	
  su	
  administración	
  es	
  sencilla	
  por	
  lo	
  que	
  no	
  requiere	
  entrenamiento	
  previo	
  a	
  
su	
   uso.	
   Sus	
   propiedades	
   psico	
   métricas	
   eran	
   buenas	
   y	
   media	
   los	
   resultados	
   en	
   dimensiones	
  
importantes	
   del	
   aislamiento	
   en	
   adultos	
   mayores.	
   Su	
   principal	
   hallazgo	
   fue	
   la	
   fuerte	
   asociación	
  
entre	
  el	
  aislamiento	
  y	
  los	
  individuos	
  con	
  enfermedades	
  mentales	
  
	
  
	
  
	
   94	
  
Sección	
  VII	
  
	
  
Calidad	
  de	
  la	
  Prescripción	
  y	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  del	
  Paciente	
  con	
  Polifarmacia	
  
	
  
Calidad	
  de	
  la	
  Prescripción:	
  
Una	
  prescripción	
  apropiada	
  es	
  también	
  un	
  proceso	
  altamente	
  dinámico	
  que	
  cambia	
  conforme	
  
el	
   tiempo,	
   incorporando	
   las	
   consideraciones	
   de	
   los	
   cambios	
   fisiológicos	
   relacionados	
   con	
   el	
  
envejecimiento,	
   los	
   factores	
   relacionados	
   a	
   las	
   enfermedades,	
   así	
   como	
   los	
   cambios	
   en	
   las	
  
metas	
   que	
   cuidado	
   del	
   individuo	
   adulto	
   mayor.	
   Existe	
   una	
   importante	
   tensión	
   entre	
   evitar	
  
Medicamentos	
   inapropiados	
   (Errores	
   de	
   comisión	
   -­‐	
   “errors	
   of	
   commission”)	
   Y	
   la	
   infra	
  
utilización	
   de	
   medicamentos	
   potencialmente	
   beneficioso	
   (Errores	
   de	
   Omisión-­‐	
   “errors	
   of	
  
omission”).	
  Como	
  resultado	
  de	
  todas	
  estas	
  influencias,	
  la	
  prescripción	
  adecuada	
  en	
  los	
  adultos	
  
mayores	
  representa	
  un	
  acto	
  de	
  balance	
  complejo	
  y	
  siempre	
  cambiante	
  para	
  todos	
  los	
  clínicos.	
  
La	
  polifarmacia	
  puede	
  ser	
  necesaria	
  y	
  apropiada	
  en	
  algunos	
  pacientes	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  permitir	
  un	
  
manejo	
   óptimo	
   de	
   sus	
   múltiples	
   condiciones	
   crónicas.	
   La	
   infrautilización	
   de	
   terapia	
   médica	
  
beneficiosa	
   debe	
   ser	
   cuidadosamente	
   valorada	
   contra	
   la	
   sobreprescripción	
   inadecuada.	
   La	
  
tensión	
   entre	
   estos	
   dos	
   aspectos	
   de	
   prescripción	
   es	
   compleja;	
   Interesante	
   mente,	
   la	
   sobre	
  
prescripción	
   de	
   medicamentos	
   inapropiados	
   y	
   la	
   infra	
   prescripción	
   de	
   medicamentos	
  
beneficiosos	
  se	
  encuentran	
  relacionados,	
  y	
  ambos	
  se	
  presentan	
  de	
  forma	
  simultánea	
  en	
  más	
  
del	
  40%	
  de	
  los	
  adultos	
  mayores	
  en	
  varios	
  estudios	
  observacionales	
  (Halter	
  J	
  et	
  al	
  2017).	
  	
  
Asimismo,	
   debido	
   a	
   los	
   cambios	
   en	
   la	
   farmacocinética	
   y	
   farmacodinámica	
   del	
   anciano,	
   los	
  
fármacos	
   más	
   comúnmente	
   prescritos	
   y	
   auto	
   prescritos	
   son	
   la	
   causa	
   de	
   entrenamientos	
  
hospitalarios	
  y	
  el	
  fallecimiento	
  de	
  pacientes.	
  Abizanda	
  et	
  al	
  reportan	
  que	
  los	
  antiinflamatorios	
  
no	
  esteroides	
   causaron	
  el	
  67%	
  de	
   las	
  muertes	
  por	
   reacciones	
  adversas	
  a	
  medicamentos	
  y	
  el	
  
29%	
  de	
  las	
  hospitalizaciones	
  por	
  esta	
  misma	
  razón	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
Debido	
  a	
  lo	
  expuesto	
  anteriormente,	
  las	
  prescripciones	
  en	
  el	
  paciente	
  anciano	
  que	
  presentan	
  
un	
  mayor	
   potencial	
   de	
   riesgo	
   o	
   daño	
   en	
   comparación	
   a	
   un	
   potencial	
   beneficio	
   que	
   puedan	
  
aportar.	
   Este	
   tipo	
   de	
   fármacos	
   se	
   conocen	
   como	
   “Prescripciones	
   potencialmente	
  
inadecuadas”.	
   Dentro	
   de	
   este	
   grupo,	
   se	
   incluyen	
   aquellas	
   en	
   las	
   cuales	
   un	
  medicamento	
   se	
  
indica	
  en	
  una	
  frecuencia	
  o	
  duración	
  mayor	
  de	
  la	
  requerida	
  de	
  aquellos	
  con	
  un	
  elevado	
  riesgo	
  
de	
   interacciones	
   entre	
   fármacos	
   y	
   fármaco,	
   mayor	
   riesgo	
   de	
   interacciones	
   fármaco	
   y	
  
enfermedad,	
  y	
  de	
  fármacos	
  duplicados	
  o	
  de	
  la	
  misma	
  clase.	
  Notablemente,	
  la	
  infra	
  utilización	
  
de	
  fármacos	
  también	
  se	
  incluye	
  dentro	
  de	
  este	
  grupo.	
  El	
  uso	
  inadecuado	
  de	
  medicamentos	
  se	
  
asocia	
  a	
  un	
  aumento	
  de	
   los	
  costos,	
  de	
   la	
  morbilidad,	
  de	
   ingresos	
  hospitalarios,	
  utilización	
  de	
  
recursos,	
  mortalidad,	
  caídas,	
  delirio,	
  y	
  deterioro	
  funcional.	
  Se	
  reporte	
  que	
  incluso	
  el	
  80%	
  de	
  las	
  
	
   95	
  
reacciones	
   adversas	
   a	
  medicamentos,	
   fueron	
   resultado	
   de	
   una	
   prescripción	
   potencialmente	
  
Inadecuada	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
La	
   infrautilización	
   de	
  medicamentos	
   potencialmente	
   beneficiosos	
   se	
   puede	
   definir	
   de	
   forma	
  
conceptual	
   como	
   la	
   ausencia	
   de	
   iniciación	
   de	
   una	
   terapia	
   efectiva	
   en	
   un	
   individuo	
   con	
   una	
  
condición	
   para	
   la	
   cual	
   existe	
   una	
   o	
   varias	
   drogas	
   que	
   son	
   favorables	
   en	
   el	
   perfil	
   de	
   riesgo/	
  
beneficio.	
   Los	
   adultos	
   mayores	
   frágiles,	
   son	
   frecuentemente	
   poco	
   representados	
   en	
   los	
  
ensayos	
   clínicos	
   de	
   pivote,	
   A	
   la	
   hora	
   de	
   evaluar	
   medicamentos	
   y	
   su	
   potencial	
   y	
   verdadero	
  
perfil	
  de	
  riesgo	
  beneficio,	
  en	
  comparación	
  a	
   lo	
  observado	
  en	
   los	
  otros	
  participantes,	
  quienes	
  
son	
  más	
   jóvenes	
   y	
   saludables.	
   Por	
   tanto,	
   la	
   determinación	
   de	
   infra	
   utilización	
   requiere	
   una	
  
evaluación	
   cuidadosa	
  para	
   tomar	
  una	
  decisión	
  basada	
  en	
   los	
   resultados	
  De	
  estudios	
   clínicos	
  
randomizadas,	
   que	
   realmente	
   sean	
   generalizables	
   para	
   el	
   cuidado	
   de	
   los	
   adultos	
   mayores,	
  
pero	
   que	
   sean	
   aplicables	
   a	
   los	
   diversos	
   escenarios	
   de	
   cuido	
   en	
   la	
   vida	
   real.	
   Los	
   análisis	
  
enfocados	
   en	
   adultos	
   mayores	
   en	
   estudios	
   de	
   fármacovigilancia	
   en	
   medicamentos	
   “post-­‐
marketing”	
   pueden	
   proveer	
   mayor	
   información	
   acerca	
   de	
   los	
   riesgos	
   y	
   beneficios	
   de	
   los	
  
medicamentos,	
  que	
  tal	
  vez	
  no	
  hayan	
  sido	
  aparentes	
  al	
  momento	
  de	
  la	
  aprobación	
  posterior	
  a	
  
la	
  Fase	
  3	
  del	
  ensayo	
  clínico	
  del	
  mismo	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
	
  
Condiciones	
  que	
  tomar	
  en	
  consideración	
  a	
  la	
  hora	
  de	
  prescribir	
  fármacos	
  
1. ¿Cuáles	
  son	
  las	
  metas	
  para	
  el	
  cuidado	
  del	
  paciente?	
  	
  
Tanto	
  en	
  el	
  caso	
  de	
  los	
  pacientes	
  jóvenes	
  como	
  en	
  los	
  adultos	
  mayores	
  robustos	
  Se	
  cuenta	
  con	
  
guías	
  clínicas	
  que	
  permiten	
  una	
  prescripción	
  clínica	
  dirigida	
  a	
  una	
  enfermedad	
  en	
  específico.	
  
Estas	
  guías	
  se	
  basan	
  no	
  sólo	
  en	
  los	
  riesgos	
  y	
  beneficios	
  de	
  la	
  terapia	
  medicamentosa	
  para	
  un	
  
paciente	
   promedio,	
   sino	
   también	
   en	
   las	
   expectativas	
   y	
   valor	
   de	
   los	
   beneficios	
   y	
   riesgos	
  
potenciales	
  que	
  son	
  importantes	
  para	
  ellos.	
  En	
  contraste,	
  los	
  adultos	
  ancianos	
  con	
  diferentes	
  
condiciones	
  pueden	
  tener	
  un	
  perfil	
  distinto	
  de	
  riesgos	
  y	
  beneficios	
  comparados	
  al	
  de	
  un	
  adulto	
  
promedio.	
  Aún	
  más,	
  los	
  adultos	
  más	
  mayores	
  o	
  con	
  expectativas	
  de	
  vida	
  reducidas	
  tienen	
  una	
  
diferente	
  y	
  amplia	
  visión	
  acerca	
  de	
  los	
  beneficios	
  que	
  desean	
  que	
  sus	
  medicamentos	
  alcancen	
  
y	
  cuales	
  efectos	
  adversos	
  son	
  más	
   importantes	
  para	
  ser	
  evitados.	
  Por	
  ejemplo,	
  para	
  algunos	
  
adultos	
  mayores	
  hay	
  un	
  gran	
  valor	
  en	
  extender	
  la	
  longevidad	
  y	
  prevenir	
  enfermedades	
  en	
  un	
  
futuro	
  mientras	
   que	
   para	
   otros,	
   hay	
   un	
  mayor	
   interés	
   en	
  minimizar	
   los	
   síntomas	
   (causados	
  
tanto	
   por	
   la	
   enfermedad,	
   como	
   por	
   los	
   efectos	
   adversos	
   de	
   los	
   medicamentos)	
   que	
   en	
  
prolongar	
   la	
   vida.	
   Es	
   por	
   lo	
   tanto	
   muy	
   importante	
   tomar	
   en	
   consideración	
   las	
   metas	
   de	
  
cuidado	
  que	
  cada	
  paciente	
   tiene,	
   y	
   tener	
  en	
  mente	
  estas	
  metas	
  a	
   la	
  hora	
  de	
  prescribir	
  para	
  
poder	
   dirigir	
   la	
   terapia	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   alcanzar	
   las	
   metas	
   importantes	
   para	
   el	
   paciente	
   y	
  
minimizar	
  las	
  consecuencias	
  no	
  deseadas	
  que	
  más	
  les	
  preocupa	
  	
  (Williams	
  et	
  al,	
  2014).	
  	
  
	
   96	
  
	
  
2. Tiempo	
  que	
  transcurre	
  para	
  alcanzar	
  un	
  beneficio	
  
Varios	
   de	
   los	
   medicamentos	
   que	
   se	
   utilizan	
   para	
   prevenir	
   eventos	
   clínicos	
   futuros	
   (como	
  
fractura,	
   infarto	
   al	
   miocardio,	
   evento	
   cerebrovascular	
   y	
   falla	
   renal)	
   típicamente	
   requieren	
  
tiempo	
  para	
  poder	
  demostrar	
   su	
  beneficio,	
   incluso	
  cuando	
   la	
   reducción	
  de	
   riesgo	
  se	
  alcance	
  
hasta	
  uno	
  o	
  dos	
  años	
  después	
  de	
  que	
  el	
  paciente	
   inicia	
  el	
  uso	
  de	
   la	
  droga.	
  En	
  contraste,	
   los	
  
efectos	
   adversos	
   típicamente	
   inician	
   de	
   forma	
   temprana	
   luego	
   de	
   que	
   el	
   medicamento	
   es	
  
iniciado.	
  Pacientes	
  que	
   tienen	
  una	
  expectativa	
  de	
   vida	
   limitada	
  podrían	
  pasar	
   el	
   resto	
  de	
   su	
  
período	
   final,	
   expuestos	
   a	
   los	
   potenciales	
  mecanismos	
   deletéreos	
   de	
   la	
   droga,	
  mucho	
   antes	
  
que	
   lograr	
   alcanzar	
   los	
   beneficios.	
   Actualmente	
   se	
   cuenta	
   con	
   datos	
   limitados	
   para	
   poder	
  
predecir	
  el	
  tiempo	
  en	
  el	
  cual	
  drogas	
  específicas	
  pueden	
  lograr	
  un	
  beneficio	
  en	
  adultos	
  mayores	
  
con	
  multimorbilidad,	
  principalmente	
  debido	
  a	
  que	
  esta	
  población	
  es	
  excluida	
  de	
   los	
  ensayos	
  
clínicos.	
   De	
   forma	
   general,	
   el	
   tiempo	
   requerido	
   para	
   ver	
   un	
   beneficio	
   del	
   control	
   glucémico	
  
estricto	
   en	
   pacientes	
   diabéticos	
   es	
   de	
   al	
   menos	
   3	
   años	
   para	
   evitar	
   complicaciones	
  
macrovasculares	
   (infarto	
   agudo	
   al	
  miocardio	
   y	
   evento	
   cerebrovascular)	
   Y	
   7	
   años	
   para	
   evitar	
  
complicaciones	
   microvasculares	
   (nefropatía	
   y	
   neuropatía).	
   Otro	
   ejemplo,	
   es	
   el	
   uso	
   de	
  
bifosfonatos	
  para	
  el	
  manejo	
  de	
  la	
  osteoporosis,	
  los	
  cuales	
  requieren	
  1.5	
  años	
  para	
  evidenciar	
  
el	
  beneficio	
  de	
  prevención	
  de	
  fracturas	
  de	
  cadera.	
  Finalmente,	
  los	
  inhibidores	
  de	
  la	
  HMG-­‐CoA	
  
reductasa	
   Utilizados	
   por	
   pacientes	
   con	
   enfermedad	
   cardiovascular	
   crónica,	
   se	
   prevé	
   que	
  
requieran	
  3	
  años	
  de	
   tratamiento	
  para	
  evitar	
  un	
  evento	
  cerebrovascular	
  nuevo	
  y	
  de	
  1-­‐2	
  años	
  
para	
  prevenir	
  cualquier	
  evento	
  cardiovascular	
  (Williams	
  et	
  al,	
  2014).	
  
3. ¿El	
  medicamento	
  se	
  encuentra	
  indicado?	
  	
  
La	
  aparición	
  de	
  síntomas	
  nuevos	
  puede	
  causar	
  una	
  prescripción	
  refleja,	
  como	
  ocurre	
  en	
  el	
  caso	
  
de	
   la	
   cascada	
   de	
   prescripción.	
   Por	
   lo	
   tanto,	
   antes	
   de	
   iniciar	
   un	
  medicamento	
   es	
   importante	
  
considerar	
  si	
  el	
  diagnóstico	
  es	
  correcto,	
  si	
  alguno	
  de	
  los	
  medicamentos	
  que	
  utiliza	
  el	
  paciente	
  
puede	
  suspenderse	
  y	
  finalmente	
  si	
  hay	
  alguna	
  medida	
  no	
  farmacológica	
  de	
  la	
  cual	
  pueda	
  verse	
  
beneficiado.	
   Ahora	
   bien,	
   si	
   se	
   desea	
   iniciar	
   una	
   nueva	
   prescripción	
   farmacológica	
   para	
  
optimizar	
   el	
   manejo	
   de	
   una	
   enfermedad,	
   es	
   necesario	
   asegurarse	
   del	
   diagnóstico	
   antes	
   de	
  
someter	
   al	
   paciente	
   a	
   la	
   exposición	
   de	
   una	
   o	
   más	
   drogas.	
   Es	
   importante	
   no	
   negar	
   algún	
  
tratamiento	
  que	
  pueda	
  modificar	
  el	
  curso	
  de	
  la	
  enfermedad	
  únicamente	
  basado	
  en	
  la	
  edad	
  del	
  
paciente,	
   con	
  el	
   fin	
  de	
  evitar	
   la	
  polifarmacia	
  o	
  por	
   temor	
  a	
  un	
  potencial	
   efecto	
  adverso.	
   Sin	
  
embargo,	
  se	
  deben	
  de	
  tomar	
  decisiones	
  razonables	
  a	
  la	
  hora	
  de	
  iniciar	
  algún	
  tratamiento	
  con	
  
el	
   fin	
   de	
   disminuir	
   la	
   mortalidad	
   por	
   una	
   enfermedad	
   en	
   el	
   caso	
   de	
   pacientes	
   con	
  
comorbilidades	
  severas	
  y	
  expectativas	
  de	
  vida	
  reducidas	
  (Bowker	
  et	
  al,	
  2012).	
  
	
   97	
  
Al	
   evaluar	
   el	
   inicio	
   de	
   algún	
   medicamento	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   prevenir	
   alguna	
   enfermedad,	
   es	
  
importante	
   tomar	
   en	
   consideración	
   dos	
   aspectos:	
   la	
   evidencia	
   limitada	
   de	
   su	
   uso	
   en	
   los	
  
adultos	
  mayores	
  y	
  por	
  otro	
  lado	
  asegurarse	
  de	
  que	
  el	
  paciente	
  comprende	
  la	
  razón	
  por	
  la	
  cual	
  
se	
   inicia	
   este	
   tratamiento.	
   En	
   este	
   caso,	
   la	
   evaluación	
   del	
   fenotipo	
   del	
   paciente,	
   mediante	
  
escalas	
  funcionales,	
  puede	
  permitir	
  una	
  toma	
  de	
  decisiones	
  más	
  acertada	
  (Bowker	
  et	
  al,	
  2012).	
  
	
  
4. ¿Hay	
  alguna	
  contraindicación?	
  	
  
Ante	
  el	
  inicio	
  de	
  un	
  medicamento,	
  evaluar	
  la	
  presencia	
  de	
  alguna	
  contraindicación	
  de	
  su	
  uso,	
  
es	
   vital	
   para	
   evitar	
   reacciones	
   adversas	
   a	
   medicamentos	
   secundario	
   a	
   una	
   prescripción	
  
inapropiada.	
  En	
  este	
  sentido,	
  se	
  requiere	
  revisar	
  la	
  historia	
  médica	
  pasaba	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  evaluar	
  
la	
   presencia	
   de	
   interacciones	
   entre	
   drogas	
   y	
   enfermedades.	
   Por	
   otro	
   lado,	
   varios	
   de	
   los	
  
medicamentos	
   que	
   se	
   utilizan	
   en	
   la	
   actualidad,	
   reportan	
   contraindicaciones	
   relativas,	
   por	
   lo	
  
tanto,	
  evaluando	
  el	
   riesgo	
  y	
  el	
  beneficio	
  del	
   inicio	
  de	
  un	
  medicamento,	
  es	
   válido	
   realizar	
  un	
  
ensayo	
  con	
  el	
  medicamento,	
  advirtiendo	
  al	
  paciente,	
  documentando	
   los	
   riesgos	
  y	
  evaluando	
  
de	
  forma	
  cercana	
  el	
  potencial	
  impacto	
  sobre	
  la	
  salud	
  del	
  paciente	
  (Bowker	
  et	
  al,	
  2012).	
  
	
  
5. ¿Hay	
  riesgo	
  de	
  alguna	
  potencial	
  interacción	
  medicamentosa?	
  
Es	
  de	
  vital	
  importancia	
  la	
  revisión	
  de	
  la	
  lista	
  completa	
  de	
  medicamentos	
  que	
  utiliza	
  el	
  paciente,	
  
incluyendo	
  medicamentos	
  auto	
  prescritos	
  y	
  medicamentos	
  Herbales.	
  En	
  el	
  momento	
  que	
  un	
  
médico	
   prescribe	
   un	
   medicamento,	
   tiene	
   la	
   expectativa	
   de	
   una	
   mayor	
   probabilidad	
   de	
  
beneficio	
   sin	
   embargo	
  el	
   riesgo	
  de	
  un	
  potencial	
   daño	
  no	
  es	
  predecible	
  de	
   forma	
   certera.	
   La	
  
monitorización	
   cercana	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   evaluar	
   los	
   beneficios	
   y	
   daños	
   determinados	
   por	
  
síntomas,	
   signos	
   y	
   exámenes	
   de	
   laboratorio	
   pueden	
   ayudar	
   a	
   determinar	
   la	
   extensión	
   en	
   la	
  
cual	
   una	
   droga	
   puede	
   realmente	
   tener	
   un	
   efecto	
   terapéutico	
   positivo	
   o	
   negativo	
   en	
   un	
  
paciente,	
   siendo	
   esto	
   un	
   punto	
   clave	
   en	
   la	
   individualización	
   antes	
   de	
   la	
   prescripción.	
   Sin	
  
embargo,	
  En	
  muchas	
  ocasiones	
  el	
  acceso	
  del	
  médico	
  al	
  paciente	
  se	
  torna	
  difícil,	
  por	
  lo	
  que	
  la	
  
monitorización	
  no	
  ocurre.	
  Son	
  pocas	
   las	
  herramientas	
  disponibles	
  para	
  guiar	
   la	
  frecuencia	
  de	
  
monitorización,	
  ya	
  sea	
  por	
  valores	
  de	
  laboratorio	
  o	
  por	
  hallazgos	
  clínicos.	
  Ante	
  la	
  ausencia	
  de	
  
recomendaciones	
   específicas	
   basadas	
   en	
   evidencia,	
   una	
   aproximación	
   general	
   al	
   paciente	
  
mediante	
  una	
  entrevista	
  dirigida	
  puede	
  ser	
  una	
  de	
   las	
  pocas	
  opciones	
  con	
   las	
  que	
  se	
  cuenta	
  
(Bowker	
  et	
  al,	
  2012).	
  
Como	
   ya	
   se	
   ha	
   descrito	
   anteriormente,	
   los	
   pacientes	
   frecuentemente	
   dejan	
   de	
   reportar	
   las	
  
reacciones	
  adversas	
  a	
  medicamentos	
  y	
  los	
  médicos	
  pueden	
  interpretar	
  de	
  forma	
  errónea	
  estos	
  
síntomas	
  como	
  síntomas	
  que	
   indican	
  una	
  enfermedad	
  de	
  nueva	
  aparición.	
  Con	
   lo	
   tanto,	
  una	
  
vez	
  que	
  se	
  prescribe	
  un	
  medicamento,	
  es	
  necesaria	
  la	
  educación	
  al	
  paciente	
  y	
  familiares	
  y	
  se	
  
	
   98	
  
debe	
  de	
  explicar	
  la	
  rutas	
  mediante	
  las	
  cuales	
  puede	
  activar	
  o	
  reportar	
  problemas	
  asociados	
  a	
  
los	
   medicamentos.	
   En	
   los	
   adultos	
   mayores,	
   la	
   monitorización	
   a	
   largo	
   plazo	
   es	
   importante	
  
también,	
   debido	
   a	
   que	
   varios	
   efectos	
   adversos	
   y	
   la	
   efectividad	
   de	
   los	
   medicamentos	
  
comienzan	
   a	
   ser	
   evidentes	
   en	
   las	
   primeras	
   semanas,	
   sin	
   embargo,	
   en	
   los	
   meses	
   siguientes	
  
Pueden	
   llegar	
  a	
  presentar	
  efectos	
  secundarios	
  o	
  adversos.	
  Asimismo,	
   la	
  monitorización	
  Debe	
  
incluir:	
  intervalos,	
  dosis,	
  adherencia	
  al	
  tratamiento,	
  efectos	
  adversos	
  potenciales,	
  efectividad,	
  
y	
  evaluar	
  si	
  el	
  medicamento	
  continúa	
  siendo	
  necesario	
  (Williams	
  et	
  al,	
  2014).	
  
El	
  Departamento	
  de	
  Salud	
  de	
  Estados	
  Unidos,	
  recomienda	
  que	
  toda	
  persona	
  mayor	
  de	
  75	
  años	
  
amerita	
   una	
   revisión	
   anual	
   de	
   su	
   esquema	
   terapéutico	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   identificar	
   y	
   resolver	
  
problemas	
  asociados	
  a	
   los	
  medicamentos.	
  Como	
  ya	
  se	
  describió	
  en	
  la	
  sección	
  de	
  conciliación	
  
del	
  esquema	
  terapéutico,	
  es	
  frecuente	
  la	
  duplicidad	
  de	
  medicamentos.	
  Esta	
  medida	
  evidencia	
  
una	
   reducción	
  en	
  el	
  número	
  de	
   reacciones	
  adversas	
  a	
  medicamentos	
  en	
   la	
  población	
  adulta	
  
mayor	
  (Cooper	
  et	
  al,	
  2015).	
  
	
  
6. ¿Cuál	
  es	
  el	
  mejor	
  medicamento	
  indicado	
  para	
  el	
  paciente?	
  
La	
  escogencia	
  de	
  un	
  medicamento	
  incluido	
  dentro	
  de	
  una	
  categoría	
  con	
  varios	
  medicamentos	
  
potenciales,	
  debe	
  ser	
  individualizado	
  tomando	
  en	
  cuenta	
  cuál	
  podría	
  ser	
  el	
  más	
  adecuado	
  para	
  
este	
   paciente,	
   cual	
   puede	
   tener	
   Un	
   menor	
   impacto	
   o	
   potencial	
   de	
   efectos	
   adversos	
   y	
   la	
  
potencial	
  presencia	
  de	
  un	
  efecto	
  dual	
  que	
  pueda	
  empeorar	
  alguna	
  enfermedad	
  concomitante.	
  
La	
   literatura	
   recomienda,	
   desarrollar	
   un	
   esquema	
   personal	
   de	
   las	
   clases	
   de	
   medicamentos	
  
frecuentemente	
   más	
   prescritos,	
   disponibles	
   a	
   nivel	
   intrahospitalario	
   y	
   extrahospitalario	
   e	
  
incluso	
   los	
   precios	
   de	
   los	
   mismos.	
   En	
   la	
   actualidad,	
   las	
   compañías	
   farmacéuticas,	
   mediante	
  
visitadores	
   médicos	
   intentan	
   convencer	
   a	
   los	
   clínicos	
   acerca	
   de	
   los	
   beneficios	
   de	
   un	
  
tratamiento	
   novedoso;	
   es	
   importante	
   evaluar	
   La	
   posibilidad	
   de	
   que	
   otros	
   medicamentos	
  
tengan	
  los	
  mismos	
  beneficios	
  con	
  una	
  mayor	
  seguridad	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor,	
   la	
  cual	
  
tiene	
  mayor	
  riesgo	
  de	
  efectos	
  adversos	
  asociados	
  a	
  estos	
  nuevos	
  medicamentos,	
  debido	
  a	
  su	
  
exclusión	
   en	
   los	
   ensayos	
   clínicos	
   aleatorizados	
   realizados	
   para	
   su	
   aprobación	
   por	
   la	
   FDA.	
   Y	
  
finalmente,	
  “never	
  be	
  the	
  first	
  (or	
  last)	
  of	
  your	
  peers	
  to	
  use	
  a	
  new	
  drug”	
  (Bowker	
  et	
  al,	
  2012).	
  	
  
	
  
7. Evaluar	
  los	
  riesgos	
  y	
  beneficios	
  de	
  iniciar	
  el	
  tratamiento,	
  Así	
  como	
  la	
  posibilidad	
  
de	
  tratamientos	
  no	
  farmacológicos	
  
Cuando	
   se	
   toma	
   en	
   cuenta	
   las	
   características	
   particulares	
   de	
   un	
  medicamento	
   que	
   lo	
   hace	
  
apropiado	
   para	
   un	
   paciente,	
   es	
   necesario	
   tomar	
   en	
   consideración	
   las	
   percepciones	
   del	
  
paciente,	
   riesgos	
   potenciales	
   (Efectos	
   secundarios,	
   interacciones	
   medicamentos	
   y	
  
medicamento,	
   además	
   de	
   interacciones	
   entre	
   el	
   medicamento	
   y	
   la	
   enfermedad),	
   el	
   estatus	
  
	
   99	
  
físico	
   del	
   paciente,	
   cuestiones	
   acerca	
   del	
   apego	
   al	
   tratamiento,	
   así	
   como	
   los	
   beneficios	
  
potenciales	
  (Tanto	
  en	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  como	
  la	
  sobrevida).	
  La	
  evaluación	
  tanto	
  de	
  los	
  riesgos	
  
como	
   de	
   los	
   beneficios	
   se	
   ven	
   modificados	
   a	
   lo	
   largo	
   del	
   tiempo	
   según	
   el	
   recorrido	
   y	
  
expectativa	
  de	
  vida	
  de	
  cada	
  uno	
  de	
  los	
  individuos	
  (Cooper	
  et	
  al,	
  2015).	
  
Por	
  otro	
  lado,	
  es	
  importante	
  reconocer	
  las	
  diferentes	
  opciones	
  no	
  farmacológicas	
  disponibles	
  
que	
  pueden	
  optimizar	
   las	
  metas	
   terapéuticas.	
  Opciones	
   farmacológicas	
  como	
  modificaciones	
  
de	
   la	
   dieta,	
   fisioterapia,	
   psicología	
   clínica,	
   entre	
   otros	
   deben	
   ser	
   consideradas	
   De	
   primera	
  
opción,	
  antes	
  de	
  iniciar	
  o	
  modificar	
  una	
  terapia	
  farmacológica	
  (Cooper	
  et	
  al,	
  2015).	
  
	
  
8. ¿Determinar	
  la	
  ruta	
  de	
  administración	
  del	
  medicamento?	
  
La	
  posibilidad	
  de	
  que	
  un	
  paciente	
  presente	
  algún	
  trastorno	
  a	
  nivel	
  oral,	
  faríngeo	
  o	
  esofágico,	
  
dificulta	
   el	
   uso	
   de	
   medicamentos	
   que	
   requieren	
   la	
   ingesta	
   oral,	
   el	
   uso	
   sublingual,	
   tabletas	
  
masticables,	
  Una	
   adecuada	
   de	
   ilusión	
   de	
   tabletas	
   de	
   gran	
   tamaño,	
   la	
   posibilidad	
   de	
   que	
   los	
  
medicamentos	
  puedan	
  ser	
  pulverizados,	
  e	
   incluso	
  el	
  uso	
  de	
  medicamentos	
   inhalados,	
  puede	
  
ser	
   difícil	
   si	
   hay	
   poca	
   coordinación	
   en	
   el	
   mecanismo	
   de	
   aspiración	
   y	
   respuesta	
   a	
   nivel	
  
cricofaríngea	
  y	
  nasofaríngea.	
  A	
  nivel	
  hospitalario	
  o	
  institucional	
  es	
  importante	
  tomar	
  en	
  cuenta	
  
que	
  los	
  medicamentos	
  que	
  utilice	
  el	
  paciente	
  puedan	
  ser	
  continuado	
  por	
  diferentes	
  vías	
  en	
  el	
  
caso	
   de	
   que	
   el	
   paciente	
   de	
   forma	
   temporal	
   se	
   encuentre	
   incapaz	
   de	
   utilizables	
   por	
   las	
   vías	
  
usuales	
  (Cooper	
  et	
  al,	
  2015).	
  
	
  
9. ¿A	
  qué	
  dosis	
  debe	
  ser	
  iniciado	
  un	
  medicamento?	
  
Uno	
  de	
  los	
  pilares	
  de	
  la	
  prescripción	
  medicamentos	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor	
  está	
  basada	
  
En	
   iniciar	
   un	
  medicamento	
   a	
   la	
   menor	
   dosis	
   posible,	
   y	
   titular	
   la	
   de	
   forma	
   progresiva	
   de	
   la	
  
forma	
   más	
   lenta	
   posible	
   (Bowker	
   et	
   al,	
   2012).	
   Para	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
   medicamentos,	
   esto	
  
puede	
  ser	
  logrado,	
  al	
  iniciar	
  con	
  la	
  mitad	
  de	
  la	
  dosis	
  regular	
  para	
  un	
  adulto	
  joven.	
  Esto	
  puede	
  
ejecutarse	
   mediante	
   tabletas	
   que	
   puedan	
   ser	
   cortadas,	
   o	
   con	
   medicamentos	
   que	
   tengan	
  
Potencias	
  menores	
  para	
  su	
  escalonamiento	
  progresivo	
  (Williams	
  et	
  al,	
  2014).	
  En	
  esta	
  población	
  
los	
  medicamentos	
  usualmente	
  son	
  mejor	
  tolerados	
  a	
  dosis	
  menores,	
  y	
  se	
  pueden	
  optimizar	
  si	
  
no	
   hay	
   evidencia	
   de	
   reacciones	
   Adversas.	
   En	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
   casos,	
   los	
   beneficios	
   se	
  
observan	
  desde	
  el	
  inicio	
  del	
  medicamento,	
  y	
  los	
  incrementos	
  subsecuentes	
  de	
  las	
  dosis	
  deben	
  
realizarse	
  hasta	
  lograr	
  la	
  mayor	
  mejoría	
  terapéutica	
  deseada,	
  el	
  alcance	
  de	
  una	
  meta	
  o	
  índice	
  
terapéutico,	
  o	
  el	
  advenimiento	
  de	
  efectos	
  adversos	
  (Bowker	
  et	
  al,	
  2012).	
  	
  
Aunque	
   la	
   sensibilidad	
   a	
   ciertos	
   medicamentos	
   se	
   encuentra	
   aumentado	
   en	
   los	
   adultos	
  
mayores	
  por	
   los	
  cambios	
   fármaco	
  dinámicos	
  ya	
  escritos,	
  hay	
  que	
  evitar	
   la	
   infra	
  prescripción,	
  
con	
  el	
  fin	
  de	
  que	
  se	
  pueda	
  alcanzar	
  la	
  meta	
  terapéutica	
  (Bowker	
  et	
  al,	
  2012).	
  
	
   100	
  
	
  
10. ¿Cómo	
  evaluar	
  el	
  impacto	
  de	
  un	
  medicamento?	
  
La	
  literatura	
  recomienda	
  un	
  seguimiento	
  agendado	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  evaluar	
  la	
  eficacia,	
  los	
  eventos	
  
adversos	
   (Mediante	
   exámenes	
   de	
   laboratorio,	
   o	
   por	
   reporte	
   espontáneo	
   y	
   por	
   preguntas	
  
directas),	
   Y	
   las	
   posibilidades	
   de	
   aumentar	
   la	
   dosis	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   optimizar	
   el	
   efecto	
   deseado	
  
(Cooper	
  et	
  al,	
  2015).	
  
	
  
Figura	
  22.	
  Monitoreo	
  de	
  efectividad,	
  seguridad	
  y	
  adherencia.	
  (Tomado	
  de	
  Williams	
  et	
  al,	
  2014)	
  
	
  
11. Período	
  de	
  uso	
  del	
  esquema	
  terapéutico	
  
La	
  mayoría	
  de	
  los	
  pacientes	
  adultos	
  mayores	
  continúan	
  con	
  el	
  mismo	
  esquema	
  terapéutico	
  por	
  
un	
   tiempo	
   prolongado.	
   El	
   88%	
   de	
   las	
   prescripciones	
   en	
   pacientes	
   mayores	
   de	
   65	
   años	
  
continúan	
   siendo	
   repetidas	
   durante	
   el	
   tiempo:	
   60%	
   de	
   las	
   prescripciones	
   son	
   activas	
   por	
   al	
  
menos	
  dos	
  años,	
  30%	
  por	
  al	
  menos	
  cinco	
  años	
  y	
  más	
  del	
  6%	
  alcanzan	
  los	
  10	
  años.	
  Esto	
  podría	
  
ser	
  apropiado	
  para	
  medicamentos	
  como	
  los	
  antihipertensivos,	
  y	
  si	
  esto	
  se	
  considera	
  así	
  para	
  el	
  
paciente,	
   se	
   le	
   debe	
   de	
   brindar	
   educación	
   para	
   que	
   sea	
   de	
   su	
   conocimiento.	
   Por	
   otro	
   lado,	
  
otros	
  medicamentos	
  no	
  deberían	
  ser	
  prescritos	
  a	
  largo	
  plazo,	
  debido	
  a	
  que	
  conforme	
  aumenta	
  
la	
   edad,	
   pueden	
   presentar	
   efectos	
   adversos	
   asociados	
   debido	
   a	
   los	
   cambios	
   en	
   la	
  
farmacodinamia	
  del	
  paciente.	
  Como	
  se	
  mencionó	
  anteriormente	
  el	
  esquema	
  medicamentoso	
  
debe	
   ser	
   valorado	
   de	
   forma	
   regular	
   y	
   decidir	
   si	
   los	
   medicamentos	
   prescritos	
   deben	
   ser	
  
descontinuados;	
   principalmente	
   si	
   son	
   inefectivos,	
   si	
   ya	
   no	
   se	
   encuentran	
   indicados	
   o	
   se	
  
asocian	
   efectos	
   deletéreos	
   Por	
   su	
   acumulación	
   en	
   el	
   organismo	
   o	
   por	
   los	
   cambios	
   en	
   la	
  
	
   101	
  
sensibilidad	
   de	
   los	
   ancianos,	
   lo	
   que	
   puede	
   contribuir	
   a	
   delirio,	
   deterioro	
   cognitivo,	
   caídas,	
  
deterioro	
  funcional	
  entre	
  otros	
  (Bowker	
  et	
  al,	
  2012).	
  
	
  
12. La	
  descontinuación	
  de	
  medicamentos	
  
Aproximadamente	
  25%	
  de	
  los	
  pacientes	
  sufren	
  una	
  reacción	
  adversa	
  posterior	
  a	
  la	
  al	
  retiro	
  de	
  
un	
  medicamento,	
   ya	
   sea	
   debido	
   a	
   un	
   retorno	
   de	
   los	
   síntomas	
   de	
   la	
   enfermedad	
   de	
   base	
   o	
  
debido	
   a	
   una	
   reacción	
   fisiológica	
   secundario	
   a	
   la	
   descontinuación.	
   Para	
   distinguir	
   entran	
   los	
  
medicamentos	
   que	
   pueden	
  detenerse	
   de	
   forma	
   abrupta	
   y	
   aquellos	
   que	
   deben	
   realizarse	
   de	
  
forma	
  paulatina,	
  se	
  describe	
  en	
  la	
  literatura	
  de	
  que,	
  si	
  un	
  medicamento	
  generalmente	
  requiere	
  
una	
   titulación	
   para	
   obtener	
   dosis	
  mayores	
   al	
   ser	
   prescrito	
   inicialmente,	
   el	
   mismo	
   Debe	
   ser	
  
descontinuado,	
  lentamente.	
  Ejemplos	
  de	
  medicamentos	
  que	
  no	
  deben	
  ser	
  descontinuados	
  de	
  
forma	
   abrupta	
   son	
   los	
   analgésicos	
   opioides,	
   antidepresivos,	
   beta	
   bloqueadores,	
   y	
  
anticonvulsivantes	
  como	
  la	
  gabapentina.	
  En	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  casos,	
  la	
  velocidad	
  en	
  la	
  cual	
  se	
  
debe	
  titular	
  para	
  su	
  retiro	
  debe	
  ser	
   la	
  misma	
  a	
   la	
  cual	
  se	
  tituló	
  a	
   la	
  hora	
  de	
  ser	
  prescrita.	
  En	
  
contraste,	
  hay	
  medicamentos	
  que	
  de	
  forma	
  segura	
  se	
  pueden	
  iniciar	
  en	
  dosis	
  máximas	
  y	
  que	
  
posteriormente	
   pueden	
   ser	
   retirados	
   de	
   forma	
   abrupta	
   sin	
   causar	
   reacciones	
   fisiológicas	
   de	
  
abstinencia.	
  Ejemplos	
  de	
  esos	
  medicamentos	
  incluyen	
  los	
  inhibidores	
  de	
  bomba	
  de	
  protones	
  y	
  
los	
   antiinflamatorios	
   no	
   esteroideos.	
   En	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
   casos,	
   cada	
   vez	
   que	
   se	
   retire	
   o	
  
descontinúe	
  un	
  medicamento,	
  es	
  necesaria	
  la	
  monitorización	
  del	
  regreso	
  de	
  signos	
  o	
  síntomas	
  
para	
  las	
  cuales	
  el	
  medicamento	
  fue	
  prescrito	
  inicialmente	
  (Williams	
  et	
  al,	
  2014).	
  
	
  
13. Aplicación	
  de	
  guías	
  basadas	
  en	
   la	
   evidencia	
  o	
   evidencia	
  derivada	
  de	
  estudios	
  
clínicos	
  	
  
Los	
   estudios	
   clínicos	
   que	
   han	
   establecido	
   en	
   la	
   eficacia	
   de	
   terapias	
   utilizadas	
   comúnmente,	
  
fueron	
   conducidos	
   en	
   su	
   mayoría	
   en	
   pacientes	
   relativamente	
   jóvenes	
   y	
   saludables.	
   Como	
  
resultado,	
   las	
   distintas	
   disciplinas	
   de	
   la	
   salud	
   se	
   han	
   cuestionado	
   la	
   aplicabilidad	
   de	
   estos	
  
hallazgos	
   en	
   el	
   cuidado	
   terapéutico	
   De	
   pacientes	
   clínicamente	
   complejos.	
   Adicionalmente	
  
varias	
   guías	
   de	
   práctica	
   clínica	
   proveen	
   limitada	
   información	
   acerca	
   de	
   cómo	
   aplicar	
   sus	
  
recomendaciones	
   en	
   pacientes	
   frágiles	
   o	
   quienes	
   se	
   encuentran	
   En	
   sus	
   últimos	
   periodos	
  
cercanos	
  al	
  final	
  de	
  su	
  vida	
  (Williams	
  et	
  al,	
  2014).	
  
A	
   pesar	
   de	
   la	
   incertidumbre	
   generada,	
   muchas	
   de	
   estas	
   terapias	
   son	
   beneficiosas	
   en	
   la	
  
mayoría	
   de	
   los	
   adultos	
   mayores.	
   En	
   algunos	
   casos	
   los	
   ancianos	
   pueden	
   alcanzar	
   mayores	
  
beneficios	
   con	
   estos	
   medicamentos	
   que	
   en	
   poblaciones	
   jóvenes	
   en	
   los	
   cuales	
   fueron	
  
conducidos	
  los	
  estudios	
  clínicos.	
  Esto	
  ocurre	
  probablemente	
  debido	
  a	
  que	
  el	
  paciente	
  anciano	
  
típicamente	
   tiene	
   un	
  mayor	
   riesgo	
   de	
   desarrollar	
   eventos	
   clínicos	
   adversos	
   potencialmente	
  
	
   102	
  
prevenibles	
  por	
  la	
  droga.	
  Esta	
  reducción	
  relativa	
  en	
  el	
  riesgo,	
  es	
  secundaria	
  a	
  la	
  gran	
  reducción	
  
del	
  riesgo	
  absoluto	
  de	
  presentar	
  una	
  evento	
  clínico	
  adverso	
  en	
  esta	
  población.	
  Mientras	
  tanto,	
  
durante	
  la	
  utilización	
  del	
  medicamento	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor	
  tiene	
  mayor	
  riesgo	
  de	
  sufrir	
  
eventos	
   adversos	
   asociados	
   a	
   la	
   terapia,	
   incluso	
   en	
  mayor	
   proporción	
   en	
   comparación	
   a	
   los	
  
beneficios	
  (Williams	
  et	
  al,	
  2014).	
  
	
  
14. Prescripción	
  de	
  medicamentos	
  en	
  pacientes	
  al	
  final	
  de	
  la	
  vida	
  	
  
La	
  prescripción	
  en	
  pacientes	
  con	
  expectativa	
  de	
  vida	
  limitada,	
  típicamente	
  requieren	
  un	
  nuevo	
  
balance	
  entre	
  los	
  beneficios	
  y	
  potenciales	
  eventos	
  adversos	
  de	
  una	
  terapia	
  farmacológica.	
  Para	
  
la	
  mayoría	
  de	
  pacientes	
  que	
  se	
  encuentra	
  en	
  esta	
  etapa	
  de	
  la	
  vida,	
   la	
  prevención	
  de	
  eventos	
  
adversos	
  a	
  largo	
  plazo	
  mediante	
  los	
  medicamentos	
  es	
  menos	
  relevante	
  debido	
  al	
  tiempo	
  que	
  
tarda	
  el	
  fármaco	
  en	
  causar	
  un	
  beneficio	
  (Williams	
  et	
  al,	
  2014).	
  
Es	
  en	
  esta	
  etapa	
  en	
  la	
  cual	
  las	
  metas	
  del	
  cuido	
  se	
  modifican	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  priorizar	
  la	
  calidad	
  de	
  
vida	
  y	
  minimizar	
  las	
  intervenciones	
  médicas,	
  con	
  medicamentos	
  que	
  puedan	
  aliviar	
  síntomas	
  y	
  
que	
  por	
  ende	
  son	
  altamente	
  valorados	
  por	
  los	
  pacientes.	
  Se	
  han	
  publicado	
  varios	
  consensos	
  y	
  
recomendaciones	
  que	
  guían	
  al	
  médico	
  prescriptor	
  para	
  evitar	
  indicar	
  medicamentos	
  que	
  debe	
  
de	
  evitarse	
  en	
  pacientes	
  con	
  expectativas	
  de	
  vida	
  limitadas	
  (Típicamente	
  en	
  aquellos	
  con	
  una	
  
expectativa	
  de	
  seis	
  meses	
  a	
  un	
  año)	
  así	
  como	
  en	
  pacientes	
  con	
  demencia	
  avanzada.	
  Aunque	
  no	
  
se	
   cuenta	
   con	
   consensos	
   universales,	
   varios	
   grupos	
   recomiendan	
   que	
   el	
   uso	
   rutinario	
   de	
  
bifosfonatos,	
   dislipidémico	
   y	
   warfarina	
   sean	
   suspendidos.	
   Asimismo,	
   recomiendan	
   especial	
  
atención	
  a	
  las	
  medidas	
  para	
  control	
  del	
  dolor,	
  constipación	
  y	
  otros	
  síntomas	
  que	
  usualmente	
  
son	
  poco	
  reconocidos	
  e	
  infra	
  tratados	
  en	
  pacientes	
  en	
  estados	
  terminales	
  de	
  la	
  vida	
  (Williams	
  
et	
  al,	
  2014).	
  
	
  
Herramientas	
  para	
  optimizar	
  la	
  Prescripción	
  de	
  medicamentos	
  
Desde	
  1976,	
   y	
   con	
  mayor	
   auge	
   a	
  partir	
   de	
  1991,	
   se	
  han	
  elaborado	
  diversas	
   guías	
   y	
   criterios	
  
consensuados	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   editar	
   las	
   prescripciones	
   potencialmente	
   inadecuadas	
   y	
   la	
  
población	
  adulta	
  mayor.	
  Ahora	
  bien,	
   la	
  mayoría	
  de	
  estas	
   recomendaciones	
  están	
  basadas	
  en	
  
opiniones	
   de	
   expertos	
   o	
   en	
   revisiones	
   de	
   estudios	
   de	
   cohorte	
   de	
   pacientes,	
   sin	
   una	
   real	
  
evidencia	
  Basada	
  en	
  datos	
  obtenidos	
  a	
  través	
  de	
  ensayos	
  clínicos	
  randomizadas.	
  Sin	
  embargo,	
  
las	
  herramientas	
  que	
  se	
  han	
  desarrollado	
  permiten	
  al	
  médico	
  una	
  ayuda	
  para	
  tomar	
  mejores	
  
decisiones,	
  que	
  faciliten	
  una	
  adecuada	
  prescripción	
  farmacológica	
  en	
  los	
  ancianos	
  (Abizanda	
  et	
  
al,	
  2015).	
  
	
  
	
  
	
   103	
  
1. BEERS	
  criteria	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017)	
  
Se	
  han	
  desarrollado	
  múltiples	
  herramientas	
  y	
  criterios	
  por	
  parte	
  de	
  expertos	
   internacionales	
  
con	
   el	
   fin	
   de	
   evaluar	
   la	
   calidad	
   de	
   la	
   prescripción	
   de	
   medicamentos	
   que	
   se	
   utilizan	
   en	
  
poblaciones	
  mayores.	
  Una	
  de	
  las	
  más	
  utilizadas	
  a	
  nivel	
  global	
  se	
  trata	
  de	
  los	
  criterios	
  de	
  Beers.	
  
Estos	
  criterios,	
  inicialmente	
  se	
  desarrollaron	
  en	
  1991	
  Por	
  el	
  consenso	
  de	
  un	
  panel	
  de	
  expertos	
  
en	
   medicina	
   geriátrica,	
   Psiquiatría	
   geriátrica	
   y	
   farmacología.	
   Éstos	
   han	
   sido	
   revisados	
   y	
  
actualizados	
   en	
   1997,	
   2003,	
   2012,	
   2015	
   y	
   finalmente	
   en	
   el	
   2019.	
   La	
   utilización	
   de	
   terapias	
  
farmacológicas	
   consideradas	
   inapropiadas	
   de	
   acuerdo	
   con	
   los	
   criterios	
   de	
   Beers,	
   han	
   sido	
  
temas	
  de	
  debate	
  generalizado	
  y	
  que	
  ha	
  trascendido	
  a	
  todos	
  los	
  escenarios	
  clínicos.	
  
La	
   última	
   actualización	
   de	
   los	
   criterios	
   de	
   Beers	
   en	
   2019	
   Fue	
   patrocinada	
   por	
   la	
   Sociedad	
  
americana	
   de	
   Geriatria	
   e	
   incluía	
   un	
   panel	
   de	
   tres	
   expertos	
   en	
   medicina	
   geriátrica	
   y	
  
farmacología	
   seguido	
   de	
   un	
   abordaje	
   basado	
   en	
   evidencia.	
   La	
   lista	
   incluye	
   más	
   de	
   40	
  
medicamentos	
  potencialmente	
  problemáticos	
  o	
  clases	
  de	
  medicamentos	
  que	
  se	
  dividieron	
  en	
  
cinco	
  listas:	
  dos	
  listas	
  detallan	
  medicamentos	
  potencialmente	
  inapropiados	
  para	
  la	
  mayoría	
  de	
  
adultos	
   mayores	
   o	
   en	
   aquellos	
   con	
   condiciones	
   específicas;	
   una	
   tercera	
   lista	
   describe	
  
medicamentos	
   que	
   deberían	
   ser	
   utilizados	
   únicamente	
   si	
   se	
   toman	
   en	
   cuenta	
   precauciones	
  
considerables;	
   y	
   dos	
   nuevas	
   adiciones	
   que	
   incluyen	
  una	
   lista	
  De	
  medicamentos	
   que	
  podrían	
  
tener	
  impacto	
  clínico	
  potencial	
  por	
  una	
  interacción	
  medicamento-­‐	
  medicamento,	
  Al	
  igual	
  que	
  
una	
  lista	
  de	
  medicamentos	
  que	
  debería	
  ser	
  evitados	
  o	
  que	
  deberían	
  utilizar	
  dosis	
  diferenciadas	
  
para	
  pacientes	
  con	
  deterioro	
  de	
  la	
  función	
  renal	
  (ver	
  anexo	
  16).	
  
La	
   preocupación	
   de	
   utilizar	
   una	
   lista	
   limitada	
   de	
   drogas	
   inapropiadas,	
   como	
   ocurre	
   con	
   los	
  
criterios	
  de	
  Beers	
  para	
  evaluar	
   la	
  calidad	
  y	
  seguridad	
  de	
   la	
  prescripción	
  de	
  medicamentos	
  en	
  
adultos	
  mayores,	
   Se	
   encuentra	
   basada	
   en	
   la	
   evidencia	
   del	
   espectro	
   de	
   reacciones	
   adversas	
  
asociadas	
  a	
  estos	
  medicamentos,	
   los	
  cuales	
  ocurren	
  de	
  forma	
  más	
  frecuente	
  en	
   la	
  población	
  
anciana.	
  Por	
  ejemplo,	
  estudios	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor	
  que	
  se	
  han	
  presentado	
  al	
  servicio	
  
de	
   emergencia	
   en	
   el	
   país	
   de	
   Estados	
   Unidos	
   por	
   reacciones	
   adversas	
   asociadas	
   a	
  
medicamentos	
  o	
  por	
  el	
  reporte	
  de	
  reacciones	
  adversas	
  a	
  medicamentos	
  por	
  parte	
  de	
  adultos	
  
mayores	
   dados	
   de	
   alta	
   recientemente,	
   sugieren	
   que	
   los	
   criterios	
   de	
   Beers	
   capturan	
  
únicamente	
   una	
   pequeña	
   fracción	
   de	
   los	
   medicamentos	
   implicados	
   en	
   estos	
   eventos.	
   La	
  
mayoría	
   de	
   estos	
   agentes,	
   no	
   se	
   encuentran	
   incluidos	
   dentro	
   de	
   los	
   criterios	
   de	
   Beers.	
  Más	
  
aún,	
   sólo	
   una	
   minoría	
   de	
   las	
   recomendaciones	
   brindadas	
   por	
   los	
   criterios	
   de	
   Beers	
   se	
  
encuentran	
  basadas	
  en	
  evidencias	
  de	
  alta	
  calidad,	
  lo	
  cual	
  va	
  en	
  detrimento	
  de	
  los	
  hallazgos	
  en	
  
investigación	
   acerca	
   de	
   la	
   efectividad	
   y	
   seguridad	
   farmacológica	
   que	
   se	
   enfoca	
   en	
   esta	
  
población.	
   Un	
   reporte	
   realizado	
   por	
   el	
   departamento	
   estadounidense	
   de	
   salud	
   y	
   servicios	
  
humanos	
  en	
  el	
  2013,	
  basado	
  en	
  la	
  creación	
  de	
  un	
  plan	
  de	
  acción	
  Nacional	
  para	
  la	
  prevención	
  
	
   104	
  
de	
   eventos	
   adversos	
   asociados	
   a	
   medicamentos,	
   Evidencia	
   la	
   necesidad	
   para	
   explorar	
  
estrategias	
   que	
  mejoren	
   la	
   prescripción	
  medicamentosa	
   de	
   forma	
  más	
   amplia.	
   Este	
  Reporte	
  
identificó	
  a	
   los	
  adultos	
  mayores	
  Como	
  el	
  grupo	
  más	
  vulnerable	
  para	
  el	
  desarrollo	
  de	
  eventos	
  
adversos	
   asociados	
   a	
   medicamentos.	
   El	
   plan	
   de	
   acción	
   identificaba	
   tres	
   clases	
   de	
   terapias	
  
farmacológicas	
   que	
   eran	
   asociados	
   a	
   un	
   riesgo	
   mayor	
   de	
   eventos	
   adversos.	
   Los	
  
anticoagulantes	
  lideraban	
  la	
  lista	
  debido	
  al	
  riesgo	
  desangrado,	
  en	
  segundo	
  lugar,	
  los	
  opioides	
  
debido	
  al	
   alto	
   reporte	
  de	
  delirio	
   y	
   cambios	
  del	
   estado	
  mental,	
   y	
   finalmente,	
   la	
   insulina,	
  que	
  
conducía	
  a	
  hipoglicemias.	
  
	
  
Figura	
  23.	
  Selección	
  de	
  medicamentos	
  y	
  evaluación	
  con	
  Beers104.	
  (Adaptado	
  de	
  Abizanda	
  et	
  al,	
  2015)	
  
	
  
2. Assessing	
  Care	
  of	
  Vulnerable	
  Elders	
  (ACOVE)	
  (Wenger	
  et	
  al,	
  2017)	
  
Como	
  se	
  explicó	
  arriba,	
  son	
  pocos	
   los	
  medicamentos	
  que	
  causan	
  dificultades	
  en	
   la	
  población	
  
adulta	
   mayor	
   y	
   que	
   sean	
   “inherentemente	
   malos”.	
   Con	
   el	
   fin	
   de	
   moderar	
   estas	
  
preocupaciones,	
  un	
  abordaje	
  más	
  integral	
  que	
  evalúe	
  la	
  calidad	
  del	
  cuidado	
  farmacológico	
  del	
  
adulto	
   mayor	
   fue	
   desarrollado	
   mediante	
   el	
   proyecto	
   Assessing	
   Care	
   of	
   Vulnerable	
   Elders	
  
(ACOVE).	
  Los	
  líderes	
  del	
  proyecto,	
  Knight	
  y	
  Avorn	
  et	
  al	
  Originalmente	
  desarrollaron	
  indicadores	
  
de	
   calidad	
   para	
   evaluar	
   el	
   uso	
   apropiado	
   de	
   medicamentos.	
   Actualizados	
   en	
   el	
   2007,	
   los	
  
indicadores	
  de	
  ACOVE	
  incluyeron	
  la	
  necesidad	
  de	
  documentar	
  la	
  indicación	
  de	
  alguna	
  terapia	
  
medicamentos	
  a	
  nuevas,	
  educar	
  a	
  los	
  pacientes	
  acerca	
  de	
  los	
  beneficios	
  y	
  riesgos	
  asociados	
  a	
  
esta	
  nueva	
  terapia,	
  la	
  necesidad	
  de	
  constantemente	
  anotar	
  la	
  lista	
  de	
  medicamentos	
  actuales	
  
que	
  utiliza	
  el	
  paciente	
  en	
  los	
  expedientes	
  médicos,	
  la	
  importancia	
  de	
  documentar	
  su	
  respuesta	
  
	
   105	
  
a	
   la	
   terapia,	
   y	
   la	
   necesidad	
   De	
   revisar	
   de	
   forma	
   periódica	
   la	
   estrategia	
   farmacológica	
   estos	
  
indicadores	
  se	
  resumen	
  a	
  continuación:	
  
• lista	
  de	
  medicamentos:	
  la	
  creación	
  de	
  una	
  lista	
  actualizada	
  de	
  medicamentos	
  que	
  sea	
  
accesible	
  para	
  todos	
  los	
  proveedores	
  de	
  servicios	
  de	
  salud	
  que	
  incluya	
  medicamentos	
  
auto	
  prescritos	
  y	
   suplementos	
  Herbales.	
  Esto	
  permitiría	
   la	
   identificación	
  de	
  síntomas	
  
nuevos	
  causados	
  por	
  alguna	
  droga,	
  eliminaría	
  las	
  duplicaciones,	
  permitiría	
  una	
  revisión	
  
de	
   posibles	
   interacciones	
   entre	
   medicamentos	
   y	
   mediante	
   un	
   régimen	
   alineado,	
  
promover	
  la	
  adherencia	
  al	
  tratamiento.	
  
• Revisión	
   anual	
   del	
   régimen	
   medicamentos:	
   Esto	
   provee	
   una	
   oportunidad	
   para	
  
descontinuar	
   medicamentos	
   innecesarios	
   y	
   agregar	
   medicamentos	
   considerados	
  
necesarios.	
  
• Indicación	
   de	
   medicamentos:	
   todos	
   los	
   medicamentos	
   descritos	
   deben	
   tener	
   una	
  
indicación	
  claramente	
  definidas:	
  esto	
  permite	
  que	
  los	
  medicamentos	
  que	
  se	
  utilizan	
  de	
  
forma	
  intermitente	
  o	
  Cuya	
  necesidad	
  no	
  es	
  clara,	
  puedan	
  ser	
  descontinuados.	
  
• Educación	
  al	
  paciente:	
   todos	
   los	
  ancianos	
  vulnerables	
  o	
  sus	
  cuidadores	
  deben	
  recibir	
  
educación	
   acerca	
   de	
   la	
   utilización	
   de	
   cualquier	
   droga	
   prescrita:	
   la	
   educación	
   ha	
  
demostrado	
   mejorar	
   la	
   adherencia	
   y	
   los	
   resultados	
   clínicos,	
   así	
   como	
   dar	
   alerta	
   de	
  
potenciales	
  efectos	
  adversos.	
  
• Respuesta	
  a	
  la	
  terapia:	
  esta	
  debe	
  ser	
  documentada	
  para	
  cualquier	
  condición	
  médica	
  A	
  
la	
  que	
  se	
  encuentra	
  dirigido	
  el	
  medicamento:	
  al	
  documentar	
  una	
   respuesta,	
   se	
   logra	
  
evaluar	
  con	
  claridad	
  La	
  meta	
  terapéutica	
  para	
  la	
  cual	
  fue	
  prescrito	
  el	
  medicamento	
  se	
  
alcanza,	
  lo	
  cual	
  define	
  si	
  debe	
  continuar	
  siendo	
  prescrito,	
  si	
  requiere	
  ser	
  modificado	
  o	
  
descontinuado.	
  
	
  
Figura	
  24.	
  ACOVE.	
  (Adaptado	
  de	
  Abizanda	
  et	
  al,	
  2015)	
  
	
   106	
  
3. Screening	
   Tool	
   of	
   Older	
   Person’s	
   potentially	
   inappropriate	
   Prescriptions	
  
(STOPP)	
  Halter	
  et	
  al,	
  2017)	
  
Otro	
   abordaje	
   diferente	
   para	
   identificar	
   terapias	
   medicamentos	
   es	
   inapropiadas	
   es	
   el	
  
Screnning	
   Tool	
   of	
   Older	
   Person’	
   potencially	
   inappropriate	
   Prescriptions.	
   Los	
   criterios	
   Stop	
  
fueron	
   inicialmente	
  desarrollados	
  en	
  el	
  2008	
  utilizando	
  el	
  método	
  de	
  consenso	
  Delphi,	
  En	
  el	
  
cual	
   expertos	
   en	
   medicina	
   geriátrica,	
   farmacología	
   clínica,	
   farmacia	
   clínica,	
   Psiquiatría	
  
geriátrica	
   y	
   medicina	
   primaria.	
   Estos	
   criterios	
   identifican	
   escenarios	
   comunes	
   para	
   una	
  
potencial	
  prescripción	
   inapropiada	
  que	
   incluyera	
   interacciones	
  entre	
  drogas	
  o	
  entre	
  drogas	
  y	
  
enfermedad,	
  o	
  drogas	
  que	
  afectan	
  a	
  aquellos	
  con	
  riesgo	
  de	
  caídas	
  o	
  riesgo	
  de	
  duplicación	
  de	
  
clase	
  de	
  medicamentos.	
  Los	
  criterios	
  fueron	
  organizados	
  por	
  órganos	
  y	
  sistemas,	
  y	
  la	
  razón	
  por	
  
la	
   cual	
   presentan	
   preocupaciones	
   a	
   la	
   hora	
   de	
   ser	
   prescritos.	
   La	
   prevalencia	
   de	
   adultos	
  
mayores	
  con	
  al	
  menos	
  una	
  prescripción	
  potencialmente	
  inapropiada	
  utilizando	
  los	
  criterios	
  de	
  
Stop	
  evidencia	
  rangos	
  que	
  van	
  del	
  21%a	
  un	
  39%	
  a	
  nivel	
  de	
  atención	
  primaria,	
  de	
  26%	
  a	
  un	
  77%	
  
a	
  nivel	
  intrahospitalario	
  y	
  de	
  un	
  23%	
  a	
  un	
  70%	
  en	
  hogares	
  de	
  cuido.	
  
Medicamentos	
   potencialmente	
   inapropiados	
   incluidos	
   en	
   los	
   criterios	
   de	
   Stop	
   han	
   sido	
  
asociados	
   con	
   eventos	
   adversos	
   asociados	
   a	
   medicamentos	
   que	
   pudieron	
   ser	
   evitados	
   en	
  
adultos	
  mayores	
  y	
  que	
  contribuyeron	
  a	
   la	
  necesidad	
  de	
  una	
  hospitalización	
  por	
  Emergencias.	
  
Una	
   segunda	
   versión	
   de	
   los	
   criterios	
   esto	
   se	
   publicaron	
   en	
   el	
   2014.	
   Esta	
   versión	
   incluye	
   80	
  
Prescripciones	
  potencialmente	
   inapropiada,	
  basados	
  en	
  evidencia	
  y	
   también	
  categorizado	
  de	
  
acuerdo	
   con	
   órganos	
   y	
   sistemas.	
   Los	
   medicamentos	
   con	
   efecto	
   anticolinérgico	
   Requieren	
  
atención	
  especial	
   a	
   la	
  hora	
  de	
  evaluar	
   la	
  prescripción	
  problemática	
  de	
  medicamentos	
  en	
   los	
  
ancianos.	
  Éstos	
  son	
  comúnmente	
  prescritos	
  ahora	
  pacientes	
  con	
  condiciones	
  que	
  van	
  desde	
  la	
  
depresión,	
   incontinencia	
   urinaria,	
   dolor	
   neuropático	
   y	
   cefaleas	
   tipo	
  migraña.	
   Asimismo,	
   son	
  
medicamentos	
   que	
   no	
   requieren	
   receta	
   y	
   que	
   Se	
   adquieren	
   fácilmente	
   en	
   las	
   farmacias	
  
principalmente	
  como	
  medicamentos	
  para	
  los	
  síntomas	
  del	
  resfrío	
  y	
  para	
  problemas	
  a	
  la	
  hora	
  
de	
   dormir.	
   Estas	
   terapias	
   elevan	
   preocupación	
   en	
   esta	
   población	
   debido	
   a	
   los	
   efectos	
   del	
  
etéreos	
  como	
  son	
  la	
  confusión,	
  la	
  constipación	
  y	
  la	
  retención	
  urinaria	
  (ver	
  anexo	
  17).	
  
Los	
   medicamentos	
   con	
   efecto	
   anticolinérgico	
   ilustran	
   la	
   importancia	
   de	
   considerar	
   la	
   carga	
  
acumulativa	
   Al	
   utilizar	
   medicamentos	
   concomitantes	
   con	
   efectos	
   similares.	
   La	
   carga	
  
acumulativa	
  de	
  estos	
  agentes,	
   reflejan	
  de	
   forma	
  más	
  acertado	
  el	
   reflejo	
  del	
   riesgo	
  potencial	
  
desarrollar	
   un	
   evento	
   adverso.	
   Se	
   han	
   identificado	
   una	
   serie	
   de	
   herramientas	
   para	
  medir	
   la	
  
carga	
   anticolinérgica.	
   Una	
   de	
   ellas	
   se	
   trata	
   de	
   la	
   escala	
   de	
   riesgo	
   anticolinérgico	
  
(Anticholinergic	
   Risk	
   Scale)	
   la	
   cual	
   asigna	
   puntos	
   (de	
   1-­‐moderado	
   a	
   3-­‐muy	
   fuerte)	
   a	
  
medicamentos	
  con	
  efecto	
  anticolinérgico	
  comúnmente	
  utilizados	
  basados	
  en	
  el	
  riesgo	
  de	
  sus	
  
eventos	
   adversos.	
   En	
   un	
   estudio	
   de	
   evaluación	
   y	
   manejo	
   geriátrico	
   realizado	
   en	
   Atención	
  
	
   107	
  
Primaria,	
   se	
   documentó	
   que	
   entre	
   mayor	
   fuera	
   el	
   puntaje	
   obtenido	
   en	
   la	
   escala	
   de	
   riesgo	
  
anticolinérgico,	
   mayor	
   era	
   el	
   riesgo	
   de	
   eventos	
   adversos	
   relacionados	
   a	
   medicamentos	
  
anticolinérgicos	
  como	
  las	
  caídas,	
  confusión,	
  sequedad	
  de	
  boca	
  y	
  constipación.	
  
Finalmente,	
  son	
  múltiples	
  los	
  factores	
  qué	
  influyen	
  la	
  toma	
  de	
  decisiones	
  para	
  una	
  adecuada	
  
prescripción	
   en	
   cada	
   individuo.	
  Una	
   prescripción	
   ahí	
   cual	
   tomen	
   consideración	
   el	
   estado	
   de	
  
vida	
  en	
  la	
  en	
  la	
  cual	
  se	
  encuentra	
  el	
  paciente,	
  la	
  cual	
  va	
  más	
  allá	
  de	
  únicamente	
  saber	
  la	
  edad	
  
cronológica.	
  Lo	
  que	
  continúa	
  siendo	
  esencial	
  en	
  la	
  necesidad	
  de	
  una	
  evaluación	
  constante	
  del	
  
régimen	
   medicamentos	
   a	
   la	
   luz	
   del	
   estado	
   clínico	
   del	
   paciente,	
   las	
   metas	
   de	
   cuidado	
   y	
  
balanceando	
  el	
  riesgo	
  y	
  beneficio	
  de	
  cada	
  medicamento.	
  
Un	
   modelo	
   para	
   una	
   prescripción	
   apropiada	
   para	
   Pacientes	
   al	
   final	
   de	
   la	
   vida	
   ha	
   sido	
  
propuesto.	
  Este	
  modelo	
  toma	
  en	
  consideración	
   la	
  expectativa	
  de	
  vida	
  restante,	
   las	
  metas	
  de	
  
cuidado,	
  y	
  los	
  potenciales	
  beneficios	
  de	
  una	
  terapia	
  medicamentosa.	
  uno	
  de	
  los	
  factores	
  que	
  el	
  
modelo	
   considera	
   es	
   el	
   tiempo	
   antes	
   de	
   que	
   se	
   llegue	
   a	
   un	
   beneficio.	
   Las	
   terapias	
  
medicamentos	
   que	
   se	
   utilizan	
   Para	
   la	
   prevención	
   de	
   algunas	
   enfermedades,	
   requieren	
   un	
  
tiempo	
   medido	
   en	
   años	
   antes	
   de	
   que	
   se	
   logre	
   documentar	
   un	
   beneficio	
   y	
   por	
   lo	
   tanto	
  
posiblemente	
  no	
  sea	
  beneficioso	
  en	
  pacientes	
  que	
  tienen	
  expectativas	
  de	
  vida	
  limitadas.	
  
	
  
4. Drug	
  Burden	
  Index	
  (Himler	
  et	
  al,	
  2009)	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  ecuación	
  creada	
  y	
  publicada	
  en	
  el	
  American	
  Journal	
  of	
  Medicine	
  por	
  un	
  grupo	
  
compuesto	
   por	
   Hilmer	
   et	
   al	
   (2009)	
   al	
   para	
   el	
   Health	
   Aging	
   and	
   Body	
   Composition	
   Study.	
   El	
  
Drug	
   Burden	
   Index	
   es	
   una	
   medida	
   para	
   evaluar	
   como	
   la	
   exposición	
   a	
   medicamentos	
  
anticolinérgicos	
   o	
   sedantes	
   se	
   asocien	
   de	
   forma	
   independiente	
   con	
   el	
   deterioro	
   de	
   la	
  
funcionalidad	
   física	
   y	
   cognitiva	
   a	
   través	
   de	
   estudios	
   cruzados	
   realizados	
   en	
  población	
   adulta	
  
mayor	
  que	
  vive	
  en	
  la	
  comunidad.	
  los	
  investigadores	
  deseaban	
  documentar	
  evidencia	
  veraz	
  con	
  
respecto	
   a	
   los	
   efectos	
  de	
   los	
  medicamentos	
   y	
   sus	
   dosis	
   en	
   la	
   funcionalidad	
  de	
   los	
   ancianos,	
  
particularmente	
  los	
  Individuos	
  frágiles	
  con	
  múltiples	
  comorbilidades,	
  en	
  vista	
  de	
  que	
  optimizar	
  
la	
  funcionalidad	
  en	
  general	
  es	
  una	
  de	
  las	
  más	
  importantes	
  metas	
  terapéuticas	
  para	
  la	
  mayoría	
  
de	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor.	
  La	
  ecuación	
  se	
  presenta	
  a	
  continuación;	
  siendo	
  D	
  la	
  dosis	
  diaria	
  
tomada	
  por	
  el	
  sujeto	
  y	
  ð	
  la	
  dosis	
  mímina	
  registrada	
  por	
  la	
  Therapeutic	
  Goods	
  Administration	
  of	
  
Australia	
   (como	
   un	
   estimado	
   del	
   50%	
   de	
   la	
   dosis	
   requerida	
   para	
   alcanzar	
   el	
  máximo	
   efecto	
  
terapéutico).	
  (Harrison	
  S	
  et	
  al,	
  2018)	
  
	
  
Figura	
  25.	
  Ecuación	
  del	
  Drug	
  Burden	
  Index	
  (Tomado	
  de	
  Harrison	
  S	
  et	
  al,	
  2018)	
  
	
   108	
  
	
  
El	
   estudio	
   examinaba	
   asociaciones	
   entre	
   la	
   exposición	
   a	
   medicamentos	
   mediante	
   la	
   Drug	
  
Burden	
  Index	
  y	
  como	
  ésta	
  contribuía	
  a	
  un	
  deterioro	
  funcional	
  acelerado	
  a	
  través	
  del	
  tiempo,	
  
así	
   como	
   el	
   grado	
   en	
   el	
   cual	
   esta	
   herramienta	
   podía	
   funcionar	
   como	
   pronóstico	
   para	
   este	
  
decline.	
  
El	
  estudio	
  se	
  prolongó	
  cinco	
  años,	
  y	
  fue	
  Realizado	
  con	
  3075	
  participantes	
  con	
  altos	
  grados	
  de	
  
funcionalidad,	
   entre	
   70	
   y	
   79	
   años,	
   sin	
   distinción	
   de	
   género	
   y	
   que	
   posteriormente	
   fueron	
  
evaluados	
  Por	
  un	
  panel	
  compuesto	
  por	
  investigadores	
  en	
  tres	
  ocasiones:	
  Una	
  medición	
  basal,	
  
Una	
   evaluación	
   a	
   los	
   tres	
   años	
   y	
   finalmente	
   un	
   seguimiento	
   a	
   los	
   cinco	
   años.	
   La	
   evaluación	
  
funcional	
   se	
   realizó	
   mediante	
   la	
   batería	
   corta	
   de	
   desempeño,	
   velocidad	
   de	
   la	
   marcha	
   y	
  
dinamométrica	
  (tomado	
  mediante	
  un	
  dinamómetro	
  isométrico).	
  
	
  
Figura	
  26.	
  Puntajes	
  de	
  desempeño	
  físico,	
  exposición	
  a	
  medicamentos	
  y	
  comoborbilidad	
  (Adaptado	
  de	
  
Himler	
  et	
  al,	
  2009)	
  
	
  
Entre	
   la	
   población	
   que	
   utilizaba	
   medicamentos,	
   se	
   realizó	
   una	
   división	
   entre	
   el	
   grupo	
   que	
  
utilizaba	
  medicamentos	
   con	
   efectos	
   anticolinérgicos	
   y	
   el	
   grupo	
   que	
   utilizaba	
  medicamentos	
  
con	
  efectos	
  sedantes.	
  
De	
  ahí	
   se	
   logró	
  calcular	
  una	
  ecuación	
  para	
  determinar	
   la	
   carga	
  medicamentosa	
   total,	
   la	
   cual	
  
incluía	
  las	
  dosis	
  diarias	
  tomadas	
  por	
  el	
  medicamento,	
  así	
  como	
  las	
  dosis	
  diarias	
  mínimamente	
  
eficaces,	
   según	
   las	
   dosis	
   aprobadas	
   por	
   la	
   FDA.	
   Se	
   tomaron	
   en	
   consideración	
   tanto	
   los	
  
medicamentos	
   prescritos	
   por	
   el	
   personal	
   de	
   salud	
   como	
   los	
   medicamentos	
   autoprescritos	
  
comprados	
  por	
  los	
  individuos.	
  
El	
   Análisis	
   estadístico	
   comparó	
   la	
   relación	
   entre	
   el	
   resultado	
   del	
   índice	
   de	
   carga	
   de	
   los	
  
medicamentos	
   y	
   los	
   resultados	
  de	
   la	
   batería	
   corta	
  de	
  desempeño,	
   velocidad	
  de	
   la	
  marcha	
   y	
  
	
   109	
  
dinamómetro,	
   en	
   comparación	
   a	
   los	
   resultados	
   de	
   la	
   evaluación	
   basal	
   de	
   los	
   individuos.	
   Se	
  
realizó	
  un	
  análisis	
  de	
  covariables	
  y	
  una	
  regresión	
  multilineal	
  con	
  resultados	
  estadísticamente	
  
significativos.	
   También	
   se	
   tomó	
   en	
   consideración	
   la	
   relación	
   multivariable	
   ajustada	
   a	
   las	
  
condiciones	
  socio	
  demográficas,	
  habilidades	
  mentales	
  y	
  físicas,	
  problemas	
  asociados	
  al	
  sueño	
  y	
  
hospitalizaciones.	
  
Los	
  hallazgos	
  principales	
  demostraron:	
  
• Deterioro	
   en	
   la	
   función	
   física	
   que	
   ocurría	
   de	
   forma	
   longitudinal	
   consistente	
   al	
  
resultado	
   de	
   la	
   escala	
   Drug	
   Burden	
   Index	
   Consistente	
   con	
   la	
   limitada	
   información	
  
descrita	
  en	
  la	
  literatura.	
  
• En	
  mujeres	
  de	
  70	
  años	
  o	
  más	
  expuestas	
  a	
  benzodiazepinas,	
  tuvieron	
  un	
  mayor	
  riesgo	
  
de	
  incidentes	
  relacionados	
  a	
  movilidad	
  y	
  deterioro	
  en	
  las	
  actividades	
  básicas	
  de	
  la	
  vida	
  
diaria	
  a	
  través	
  de	
  un	
  periodo	
  de	
  cuatro	
  años,	
  y	
  relacionado	
  principalmente	
  a	
   la	
  dosis	
  
de	
  las	
  mismas.	
  
• La	
   exposición	
   a	
   medicamentos	
   antipsicóticos	
   fue	
   asociado	
   con	
   un	
   aumento	
   de	
  
mortalidad	
  por	
  cualquier	
  causa	
  en	
  adultos	
  mayores	
  con	
  demencia.	
  
• La	
   posibilidad	
   de	
   utilizar	
   la	
   escala	
   brinda	
   la	
   oportunidad	
   de	
   retirar	
   medicamentos	
  
sedantes	
  de	
  forma	
  Oportuna	
  Para	
  evitar	
  deterioro	
  mayor	
  de	
  la	
  función	
  física,	
  mental	
  o	
  
de	
  sus	
  comorbilidades.	
  
Finalmente,	
   la	
   Drug	
   Burden	
   index	
   Logra	
   establecer	
   asociaciones	
   entre	
   los	
   Puntajes	
  mayores	
  
obtenidos	
  mediante	
   la	
  ecuación	
  en	
  comparación	
  a	
   los	
  resultados	
  funcionales,	
  basal,	
  al	
  tercer	
  
año	
   y	
   al	
   año	
   cinco,	
   Y	
   como	
   la	
   carga	
   acumulativa	
   de	
   estos	
   medicamentos	
   específicos,	
  
empeoraban	
  los	
  resultados	
  en	
  las	
  tres	
  pruebas	
  de	
  desempeño,	
  hay	
  varios	
  puntos	
  que	
  valorar:	
  
la	
   carga	
   que	
   conlleva	
   cada	
   comorbilidad	
   y	
   la	
   relación	
   entre	
   las	
   diversas	
   comorbilidades,	
   los	
  
cambios	
  asociados	
  al	
  envejecimiento,	
  la	
  disminución	
  paulatina	
  de	
  la	
  población	
  En	
  la	
  medición	
  
basal	
  en	
  comparación	
  a	
  la	
  población	
  restante	
  al	
  quinto	
  año	
  Y	
  como	
  los	
  afectos	
  adversos	
  como	
  
caídas,	
   hospitalizaciones	
   prolongadas,	
   descompensación	
   aguda	
   de	
   las	
   enfermedades,	
  
necesidad	
   de	
   otros	
   medicamentos	
   y	
   el	
   compromiso	
   del	
   entorno	
   social,	
   puedan	
   afectar	
   los	
  
resultados	
   obtenidos	
   al	
   final	
   de	
   los	
   seis	
   años	
   de	
   estudio.	
   Por	
   lo	
   tanto,	
   la	
   gran	
   cantidad	
   de	
  
sesgos,	
  comprometen	
  la	
  validez	
  y	
  confiabilidad	
  de	
  esta	
  herramienta	
  
	
  
5. Medication	
  adherence	
  Behavior	
  Scale	
  (MABS)	
  (Cheng	
  et	
  al,	
  2005)	
  
Éste	
  índice	
  fue	
  creado	
  en	
  el	
  2005	
  por	
  un	
  grupo	
  de	
  Investigadores	
  en	
  el	
  área	
  de	
  psiquiatría	
  de	
  
diversas	
  universidades	
  y	
  departamentos	
  de	
  Kaohsiung,	
  Taiwán.	
  Cheng	
  et	
  al	
  desarrollaron	
  tres	
  
	
   110	
  
escalas	
  en	
  el	
  mismo	
  estudio	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  explorar	
  la	
  asociación	
  entre	
  el	
  insight	
  y	
  la	
  adherencia	
  
al	
   medicamento	
   mediante	
   un	
   índice	
   evaluado	
   por	
   una	
   entrevista	
   basal	
   y	
   un	
   posterior	
  
seguimiento	
   a	
   un	
   año	
   en	
   pacientes	
   ambulatorios	
   con	
   esquizofrenia	
   y	
   trastorno	
   afectivo	
  
bipolar.	
   La	
   población	
   base	
   incluía	
   139	
   pacientes,	
   74	
   esquizofrénicos	
   y	
   65	
   bipolares.	
   La	
  
adherencia	
  al	
  medicamento	
  por	
  parte	
  de	
  los	
  individuos	
  fue	
  evaluada	
  por	
  el	
  MABS.	
  
La	
   escala	
   contiene	
   siete	
   ítems,	
   cuyos	
   puntajes	
   van	
   de	
   uno	
   a	
   cuatro	
   y	
   fue	
   desarrollado	
   para	
  
evaluar	
   la	
   conducta	
   de	
   los	
   pacientes	
   a	
   la	
   hora	
   de	
   utilizar	
   el	
   medicamento	
   durante	
   el	
   mes	
  
anterior,	
  incluyendo	
  La	
  presencia	
  de	
  errores	
  de	
  prescripción	
  por	
  parte	
  de	
  sus	
  médicos,	
  la	
  toma	
  
de	
  medicamentos	
  en	
   intervalos	
   incorrectos	
  o	
  con	
  dosis	
   incorrectas	
  o	
  debido	
  a	
   la	
   finalización	
  
prematura	
  de	
  su	
  tratamiento.	
  entre	
  mayor	
  es	
  el	
  resultado	
  de	
  la	
  escala.	
  Es	
  mayor	
  la	
  adherencia	
  
del	
  medicamento	
  por	
  parte	
  del	
  sujeto.	
  Algunos	
  de	
  los	
  puntos	
  positivos	
  de	
  la	
  escala,	
  es	
  que	
  las	
  
respuestas	
   pueden	
   ser	
   reportadas	
   por	
   los	
   familiares	
   Ya	
   sea	
   por	
   las	
   vías	
   de	
   interrogación,	
  
estimado	
   de	
   tabletas	
   ingeridas,	
   marcadores	
   de	
   medicamentos	
   y	
   detección	
   de	
   los	
   índices	
  
terapéuticos	
   de	
   los	
   medicamentos	
   por	
   parte	
   de	
   muestras	
   de	
   orina	
   o	
   sangre.	
   El	
   estudio	
  
demostró	
   la	
   confiabilidad,	
   validez	
   y	
   sensibilidad	
   de	
   la	
   escala.	
   Asimismo,	
   un	
   hallazgo	
   de	
  
importancia	
   fue	
   que	
   entre	
   mayor	
   fuera	
   el	
   insight	
   del	
   individuo,	
   mejor	
   era	
   la	
   adherencia	
   al	
  
medicamento.	
  
	
  
6. Morisky	
  Medications	
  Adherence	
  Scale	
  (MMAS).	
  (Morisky	
  et	
  al,	
  1986)	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  herramienta	
  de	
  auto	
  reporte,	
  publicada	
  en	
  1986	
  en	
  la	
  revista	
  Medical	
  Care,	
  por	
  
parte	
  de	
  Morisky,	
  Green	
  y	
   Levine.	
  El	
  objetivo	
  de	
   los	
  autores,	
  era	
  que	
  ante	
  el	
  aumento	
  de	
   la	
  
prevalencia	
  de	
  enfermedades	
  crónicas	
  que	
  requerían	
  adherencia	
  al	
  tratamiento	
  a	
  largo	
  plazo,	
  
se	
  necesitaba	
  una	
  medida	
  factible,	
  confiable	
  y	
  válida	
  y	
  que	
  pudiera	
  ser	
  utilizados	
  en	
  la	
  práctica	
  
clínica.	
  Las	
  propiedades	
  de	
  la	
  escala	
  fueron	
  diseñadas	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  facilitar	
  la	
  identificación	
  e	
  
intervenir	
   los	
   problemas	
   y	
   barreras	
   que	
   impedían	
   un	
   adecuado	
   apego	
   al	
   tratamiento.	
   Los	
  
autores	
   recomiendan	
   que	
   la	
   escala	
   se	
   utiliza	
   de	
   forma	
   inicial	
   como	
   una	
   herramienta	
  
diagnóstica	
   y	
   posteriormente	
   mediante	
   educación,	
   sea	
   reutilizada	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   evaluar	
   la	
  
conducta	
  del	
  paciente	
  ante	
  la	
  adherencia.	
  
	
  
	
   111	
  
Figura	
  27.	
  Morisky	
  	
  cuestionario	
  MMAS	
  (Tomado	
  de	
  De	
  las	
  Cuevas	
  et	
  al,	
  2015).	
  	
  
La	
   primera	
   versión	
   de	
   cuatro	
   preguntas,	
   fue	
   evaluado	
   en	
   una	
   muestra	
   de	
   400	
   pacientes	
  
hipertensos	
  seleccionados	
  de	
  forma	
  aleatoria	
  en	
  dos	
  clínicas	
  de	
  manejo	
  ambulatorio	
  dentro	
  de	
  
un	
  hospital	
  universitario.	
  Los	
  pacientes	
  incluidos	
  debían	
  haber	
  recibido	
  cuidados	
  en	
  esta	
  clínica	
  
al	
  menos	
  seis	
  meses	
  antes	
  de	
  su	
  selección.	
  91%	
  era	
  de	
  raza	
  negra	
  y	
  70%	
  eran	
  femeninas.	
  La	
  
edad	
  promedio	
  era	
  de	
  54	
  años	
  y	
  tenían	
  al	
  menos	
  8	
  años	
  de	
  educación	
  formal.	
  Se	
  implementó	
  
una	
   evaluación	
   inicial	
   y	
   un	
   seguimiento	
   a	
   los	
   18	
  meses	
   (291	
   de	
   los	
   individuos	
   originales).	
   A	
  
través	
   del	
   estudio	
   se	
   brindó	
   educación	
   mediante	
   explicaciones	
   y	
   reforzamiento	
   de	
   las	
  
instrucciones	
   por	
   parte	
   de	
   los	
  médicos	
   tratantes,	
   aumentando	
   la	
   inclusión	
   por	
   parte	
   de	
   los	
  
miembros	
  de	
   familia	
   Y	
   fortaleciendo	
   la	
   autoconfianza	
  del	
   individuo	
  mediante	
  discusiones	
  de	
  
pequeños	
  grupos.	
  
Las	
  preguntas	
  básicamente	
  eran	
  las	
  siguientes:	
  (1)	
  Alguna	
  vez	
  olvida	
  usted	
  tomar	
  su	
  medicina?	
  
(2)	
  Alguna	
  vez	
  siente	
  poco	
  interés	
  en	
  tomar	
  sus	
  medicinas?	
  (3)	
  Cuando	
  usted	
  se	
  siente	
  mejor	
  
decide	
   tomarse	
  uno	
  sus	
  medicinas?	
  Y	
   finalmente	
   (4)	
  Algunas	
  veces,	
   si	
  usted	
  se	
  siente	
  mal	
  al	
  
tomar	
  el	
  medicamento,	
  decide	
  detener	
  su	
  uso?	
  
Las	
  ventajas	
  de	
  este	
  método	
  sobre	
  otras	
  medidas	
  incluyen	
  su	
  fácil	
  realización	
  en	
  cualquiera	
  de	
  
los	
  escenarios	
  de	
  salud,	
  su	
  simplicidad,	
  La	
  rapidez	
  en	
  que	
  se	
  puede	
  administrar	
  y	
  el	
  potencial	
  
de	
  mejorar	
  su	
  validez	
  (En	
  ese	
  momento	
  se	
  documentaba	
  un	
  Cronbach	
  alfa	
  de	
  0,61).	
  
Debido	
   a	
   que	
   la	
   prueba	
   no	
   permitió	
   demostrar	
   que	
   fuera	
   estadísticamente	
   significativa.,	
   Es	
  
que	
   nació	
   la	
   MMSA-­‐8.	
   La	
   MMSA-­‐8	
   fue	
   creada	
   en	
   el	
   2008	
   y	
   pública	
   en	
   el	
   Journal	
   Clinic	
   of	
  
Hipertension.	
  En	
  ella	
  se	
  evaluaron	
  diversos	
  determinantes	
  psicosociales	
  que	
  podía	
  modificar	
  la	
  
adherencia	
   como	
   el	
   conocimiento	
   acerca	
   del	
   medicamento,	
   soporte	
   social,	
   satisfacción	
   del	
  
cuidado	
  de	
  la	
  salud	
  y	
  la	
  complejidad	
  del	
  régimen	
  medicamentos.	
  Un	
  total	
  de	
  1367	
  participaron	
  
	
   112	
  
en	
  el	
  estudio,	
  con	
  una	
  edad	
  promedio	
  de	
  52.5	
  años,	
  40.8%	
  masculinos,	
  76.5	
  de	
  raza	
  negra	
  y	
  
50.8%	
   con	
   más	
   de	
   12	
   años	
   de	
   escolaridad.	
   Mediante	
   esta	
   escala	
   si	
   se	
   logró	
   demostrar	
   la	
  
confiabilidad	
  de	
  la	
  prueba	
  y	
  una	
  mejor	
  sensibilidad	
  con	
  respecto	
  a	
  la	
  MMSA-­‐4.	
  Mediante	
  este	
  
estudio	
   (El	
   cual	
   incluía	
   pacientes	
   con	
   otras	
   patologías	
   crónicas,	
   además	
   de	
   la	
   hipertensión	
  
arterial)	
   Se	
   comprobó	
  que	
   la	
  misma	
  es	
   confiable	
   y	
  que	
   tenía	
  un	
   valor	
  predictivo	
  positivo	
  en	
  
población	
   con	
   baja	
   escolaridad,	
   menores	
   ingresos	
   y	
   principalmente,	
   pacientes	
   con	
  
hipertensión	
  arterial.	
  
	
  
7. Medication	
  Regimen	
  Complexity	
  Index	
  (MRCI)	
  (George	
  et	
  al,	
  2004)	
  
Se	
   trata	
   de	
   una	
   herramienta,	
   desarrollada	
   por	
   George	
   et	
   al	
   en	
   el	
   2004	
   y	
   publicasa	
   en	
   The	
  
Annals	
  of	
  Pharmacotherapy.	
  Amiento	
  de	
  los	
  autores,	
  era	
  acerca	
  de	
  la	
  necesidad	
  de	
  desarrollar	
  
una	
  herramienta	
  que	
  permitiera	
  evaluar	
   la	
  complejidad	
  de	
  un	
  régimen	
  farmacológico,	
  el	
  cual	
  
consiste	
   en	
   múltiples	
   características	
   que	
   incluyen,	
   pero	
   no	
   están	
   limitadas	
   a	
   el	
   número	
   de	
  
medicamentos,	
   el	
   número	
   de	
   dosis	
   por	
   día,	
   el	
   número	
   de	
   tabletas	
   o	
   unidades	
   por	
   dosis,	
   El	
  
número	
   total	
   de	
   tabletas	
   que	
   requieren	
   24	
   horas	
   y	
   las	
   restricciones	
   entre	
   el	
   tiempo	
   de	
  
administración	
   del	
   medicamento	
   y	
   la	
   ingesta	
   alimentaria.	
   aunque	
   estas	
   características	
   del	
  
régimen	
   son	
   reconocidas	
   como	
   las	
  más	
   importantes,	
   otros	
   factores	
   como	
   las	
   características	
  
demográficas	
   y	
   clínica	
   del	
   paciente	
   pueden	
   ser	
   utilizadas	
   en	
   conjunto	
   para	
   predecir	
   la	
  
adherencia.	
   Debido	
   al	
   anterior	
   el	
   objetivo	
   de	
   ese	
   estudio	
   era	
   desarrollar	
   una	
   herramienta	
  
integral	
   válida	
   y	
   confiable	
   Que	
   pudiera	
   cuantificar	
   la	
   complejidad	
   del	
   régimen	
   de	
  
medicamentos	
   prescritos	
   mediante	
   la	
   información	
   disponible	
   en	
   los	
   prospectos	
   de	
   cada	
  
fármaco.	
  
Inicialmente	
  se	
  desarrolló	
  una	
  escala	
  preliminar	
  cuyos	
  ítems	
  fueron	
  tomados	
  de	
  los	
  hallazgos	
  
encontrados	
  en	
   la	
   literatura	
   respectiva	
  a	
   farmacología.	
  Esta	
  escala	
  preliminar	
   fue	
  aplicada	
  al	
  
régimen	
   de	
  medicamentos	
   hipotéticos	
   y	
   fue	
   sometida	
   a	
   cambios	
   en	
   el	
   diseño,	
   contenido	
   y	
  
peso	
   de	
   cada	
   ítem.	
   Una	
   vez	
   revisada,	
   fue	
   aplicada	
   a	
   los	
   regímenes	
   farmacológicos	
   de	
   134	
  
pacientes	
   con	
   enfermedad	
   pulmonar	
   obstructiva	
   crónica	
   que	
   tuvieran	
   unos	
   volúmenes	
  
espiratorios	
   forzados	
   en	
   el	
   primer	
   segundo	
   menor	
   al	
   60%	
   del	
   predicho	
   En	
   un	
   estudio	
  
controlado	
   aleatorizado.	
   de	
   forma	
   retrospectiva,	
   fue	
   evaluado	
   por	
   cinco	
   investigadores	
   en	
  
farmacología	
  para	
  sus	
  comentarios	
  acerca	
  del	
   formato	
  comprensión	
  y	
   los	
  pesos	
  en	
   los	
   ítems	
  
individuales.	
   De	
   forma	
   aleatoria	
   15	
   regímenes	
   Evaluados	
   mediante	
   la	
   herramienta,	
   fueron	
  
escogidos	
   de	
   forma	
   aleatoria	
   Y	
   acomodados	
   en	
   un	
   ranking.	
   Ante	
   la	
   ausencia	
   de	
   una	
  
herramienta	
  Gold	
  Standard,	
  El	
  panel	
  de	
  expertos	
  establecieron	
  su	
  criterio	
  para	
  dar	
  validez	
  a	
  la	
  
herramienta	
  (ver	
  anexo	
  18).	
  
	
   113	
  
En	
   la	
   sección	
   A,	
   evalúan	
   a	
   las	
   tabletas	
   y	
   cápsulas	
   como	
   las	
   formas	
   más	
   convenientes	
   para	
  
asignar	
  una	
  dosis.	
  Otras	
  formas	
  de	
  dosis	
  fueron	
  evaluadas	
  según	
  el	
  grado	
  relativo	
  de	
  dificultad	
  
para	
   ser	
   administradas	
   o	
   en	
   el	
   número	
   de	
   pasos	
   clave	
   envueltos	
   Para	
   el	
   proceso	
   de	
   su	
  
administración.	
  En	
  la	
  sección	
  B,	
  Se	
  brindaba	
  un	
  Puntaje	
  específico	
  dependiendo	
  de	
  la	
  cantidad	
  
de	
  veces	
  que	
  debía	
  ser	
  administrar	
  un	
  medicamento,	
  así	
  como	
  las	
  características	
  del	
  intervalo	
  
fijado.	
   En	
   la	
   sección	
   C	
   Se	
   incluyen	
   únicamente	
   instrucciones	
   relevantes	
   acerca	
   de	
   la	
  
administración	
  del	
  medicamento	
  y	
  que	
  puedan	
  ser	
  identificados	
  por	
  medio	
  de	
  los	
  prospectos.	
  
En	
  esta	
  parte,	
  no	
  se	
  incluyó	
  información	
  acerca	
  de	
  la	
  administración	
  de	
  los	
  medicamentos	
  y	
  la	
  
modificación	
  del	
  tiempo	
  de	
  acuerdo	
  a	
  las	
  ingestas	
  alimenticias.	
  La	
  evaluación	
  de	
  cada	
  régimen	
  
es	
   realizada	
   preferiblemente	
   por	
   especialistas	
   en	
   farmacia	
   o	
   fármaco	
   epidemiología,	
   su	
  
aplicación	
  dura	
  de	
  dos	
  a	
  ocho	
  minutos	
  dependiendo	
  de	
  cada	
  régimen	
  y	
  de	
  cada	
  complejidad.	
  
Finalmente,	
   los	
   autores	
   concluyen	
   que	
   esta	
   escala	
   también	
   puede	
   ser	
   utilizada	
   como	
   una	
  
herramienta	
  para	
  evaluar	
  el	
  riesgo	
  y	
  predecir	
  resultados	
  en	
  la	
  Salud	
  o	
  al	
  menos	
  para	
  identificar	
  
pacientes	
  que	
  se	
  puedan	
  beneficiar	
  mayormente	
  de	
  servicios	
  adicionales	
  como	
  las	
  revisiones	
  
de	
   medicamentos	
   a	
   nivel	
   domiciliar,	
   consulta	
   especial	
   por	
   farmacoterapia	
   o	
   visitas	
  
domiciliarias.	
   Este	
   proceso	
   de	
   evaluación	
   se	
   recomienda	
   posterior	
   al	
   Alta	
   tengo	
   un	
  
entrenamiento,	
  o	
  en	
  el	
  momento	
  en	
  el	
  que	
  se	
  dispensa	
  un	
  esquema	
  medicamentoso	
  indicado	
  
por	
  el	
  médico,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  realizar	
  una	
  intervención	
  educacional	
  al	
  paciente.	
  
	
  
8. Algoritmo	
  de	
  Garfinkel	
  (Garfinkel	
  et	
  al,	
  2010)	
  
El	
  algoritmo	
  de	
  Garfinkel	
  fue	
  publicado	
  en	
  el	
  2010	
  en	
  la	
  revista	
  Archives	
  of	
  Internal	
  Medicine.	
  
Su	
  creación	
  fue	
  basada	
  en	
  una	
  publicación	
  realizada	
  en	
  Israel	
  acerca	
  de	
  un	
  abordaje	
  geriátrico	
  
y	
  paliativo	
   con	
  el	
   fin	
  de	
  descontinuar	
   algunos	
  medicamentos	
  de	
   forma	
  efectiva	
   y	
   segura,	
   en	
  
una	
   población	
   con	
   discapacidad	
   física	
   y	
   residentes	
   de	
   hogares	
   de	
   cuido.	
   A	
   partir	
   de	
   ese	
  
abordaje,	
   nace	
   este	
   algoritmo	
   cuyo	
   nombre	
   real	
   es	
   Good	
   Palliative-­‐	
   Geriatric	
   Practice	
  
algorithm.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   114	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
  28.	
  	
  Algoritmo	
  de	
  Garfinkel.	
  (Tomado	
  de	
  Garfinkel	
  et	
  al,	
  2010)	
  
	
  
La	
  aplicación	
  del	
  algoritmo	
  se	
   realizó	
  en	
  un	
  corte	
  de	
  70	
  adultos	
  mayores	
  ambulatorios	
  de	
   la	
  
comunidad	
   a	
   quienes	
   se	
   les	
   solicitó	
   la	
   descontinuación	
   de	
   algunas	
   drogas	
   en	
   forma	
   de	
  
recomendación.	
   La	
   edad	
   promedio	
   de	
   los	
   pacientes	
   fue	
   de	
   82.8	
   años,	
   43	
   de	
   los	
   pacientes	
  
(61%)	
  tenía	
  tres	
  o	
  más	
  comorbilidades	
  y	
  26%	
  tenían	
  cinco	
  o	
  más	
  comorbilidades.	
  La	
  media	
  de	
  
seguimiento	
  fue	
  de	
  19	
  meses.	
  Para	
  ese	
  momento	
  14%	
  de	
  los	
  individuos	
  falleció	
  antes	
  de	
  poder	
  
completar	
  el	
  estudio.	
  Con	
  respecto	
  a	
   los	
  datos	
  de	
   la	
  muestra	
   inicial,	
   los	
  participantes	
  utilizan	
  
una	
  media	
  de	
  7.7	
  medicamentos.	
  La	
  realización	
  del	
  protocolo	
  indicó	
  la	
  descontinuación	
  de	
  311	
  
medicamentos	
   en	
   64	
   pacientes	
   (58%	
   de	
   la	
   muestra)	
   Dejando	
   regímenes	
   con	
   4.9	
   y	
  
medicamentos	
   por	
   paciente.	
   Al	
   final	
   del	
   estudio,	
   tomando	
   en	
   consideración	
   el	
   reinicio	
   de	
  
medicamentos	
  por	
  decisión	
  de	
   los	
  pacientes	
  o	
   fallas	
   terapéuticas,	
   la	
  descontinuación	
  exitosa	
  
ocurrió	
  en	
  un	
  81%	
  de	
  los	
  casos.	
  
Las	
  enfermedades	
  más	
  prevalentes	
  dentro	
  de	
  este	
  grupo	
  de	
  pacientes	
  fueron	
  la	
  hipertensión	
  
arterial,	
   la	
   dislipidemia,	
   la	
   diabetes	
   mellitus,	
   La	
   cardiopatía	
   isquémica	
   e,	
   eventos	
  
cerebrovasculares	
  previos,	
  osteoporosis	
  y	
  enfermedad	
  ácidopéptica.	
  
Por	
  otro	
  lado,	
  los	
  medicamentos	
  más	
  utilizados	
  fueron	
  los	
  antihipertensivos	
  (en	
  primer	
  lugar,	
  
Inhibidores	
   de	
   la	
   enzima	
   convertidora	
   de	
   angiotensina,	
   en	
   segundo	
   lugar,	
   los	
   beta-­‐
bloqueadores	
   y	
   en	
   tercer	
   lugar	
   los	
   bloqueadores	
   de	
   canales	
   de	
   calcio)	
   posteriormente	
   las	
  
	
   115	
  
benzodiazepinas,	
   los	
   inhibidores	
   selectivos	
   de	
   la	
   recaptura	
   de	
   serotonina,	
   las	
   estatinas,	
   la	
  
aspirina	
  y	
  finalmente	
  la	
  furosemida.	
  
Este	
  algoritmo,	
  logró	
  demostrar	
  la	
  factibilidad	
  para	
  su	
  utilización	
  tanto	
  para	
  realizar	
  un	
  retiro	
  
juicioso	
  de	
  medicamentos	
  en	
  pacientes	
  que	
  se	
  encuentran	
  en	
  estadios	
   finales	
  de	
   la	
  vida,	
  así	
  
como	
   para	
   abrir	
   posibilidades	
   de	
   crear	
   alguna	
   herramienta	
   que	
   permita	
   Una	
   mejor	
  
prescripción	
   en	
   pacientes	
   que	
   cursan	
   esas	
   etapas.	
   La	
   prueba	
   no	
   logró	
   niveles	
   de	
   validez	
   y	
  
confiabilidad	
   aceptables,	
   Y	
   se	
   debe	
   tomar	
   en	
   cuenta	
   que	
   se	
   trató	
   de	
   una	
   muestra	
   de	
   70	
  
personas,	
   de	
   las	
   cuales	
   el	
   14%	
   falleció	
   previo	
   al	
   estudio,	
   lo	
   que	
   evidencia	
   poco	
   poder	
  
estadístico.	
  
	
  
9. Improved	
  Prescribing	
  in	
  the	
  Elderly	
  Tool	
  (IPET)	
  (McLeod	
  et	
  al,	
  1997)	
  
Se	
   trata	
   de	
   una	
   herramienta	
   (Que	
   incluye	
   cuatro	
   tablas,	
   cada	
   una	
   con	
   una	
   lista	
   de	
  
medicamentos	
  potencialmente	
  mal	
  prescritos)	
  creada	
  por	
  un	
  grupo	
  de	
  expertos	
  en	
  diferentes	
  
disciplinas	
   y	
   publicada	
   en	
   1997	
   la	
   Canadian	
   Medical	
   Association	
   Journal.	
   Los	
   especialistas,	
  
fueron	
  seleccionados	
  de	
  forma	
  arbitraria	
  e	
  incluían	
  Siete	
  especialistas	
  en	
  farmacología,	
  nueve	
  
especialistas	
   en	
   geriatría,	
   ocho	
   especialistas	
   en	
   medicina	
   familiar	
   y	
   ocho	
   licenciados	
   en	
  
farmacia	
  (ver	
  anexo	
  19).	
  
Inicialmente	
   desarrollaron	
   una	
   lista	
   preliminar	
   en	
   la	
   cual	
   categorizan	
   medicamentos	
  
inapropiadamente	
  prescritos	
  dentro	
  de	
  tres	
  tipos:	
  
• Prescripción	
   de	
   medicamentos	
   generalmente	
   contraindicados	
   en	
   población	
   adulta	
  
mayor	
  debido	
  a	
  un	
  riesgo/beneficio	
  inaceptable.	
  Esta	
  sección	
  se	
  realizó	
  pasados	
  en	
  la	
  
lista	
  desarrollada	
  por	
  Beers	
  y	
  otros	
  colaboradores	
  en	
  1991.	
  
• Prescripción	
   de	
   medicamentos	
   que	
   pueden	
   causar	
   interacciones	
   medicamento	
   -­‐	
  
medicamento.	
  Esta	
  parte	
   fue	
  basada	
  en	
  el	
   libro	
  Medical	
  Letter	
  Handbook	
  of	
  Adverse	
  
Drug	
  Interaction,	
  Una	
  extensa	
  revisión	
  de	
  interacciones	
  medicamentosas	
  desarrollado	
  
por	
  expertos	
  en	
  el	
  área	
  de	
  farmacología.	
  
• Prescripción	
  de	
  medicamentos	
  que	
  pueden	
  causar	
  interacciones	
  entre	
  medicamentos	
  
y	
  enfermedades.	
  Esa	
  parte	
  fue	
  desarrollada	
  por	
  uno	
  de	
  los	
  autores,	
  un	
  experimentado	
  
académico	
  en	
  el	
  área	
  de	
  la	
  Geriatría,	
  que	
  ha	
  Realizado	
  extensas	
  revisiones	
  del	
  tema	
  a	
  
partir	
  de	
  libros	
  de	
  esta	
  especialidad.	
  
Incluyeron	
  intervenciones	
  de	
  prescripción	
  en	
  los	
  siguientes	
  escenarios:	
  (1)	
  que	
  la	
  prescripción	
  
realizada	
   incrementara	
   el	
   riesgo	
   o	
   la	
   posibilidad	
   de	
   un	
   efecto	
   adverso	
   serio,	
   sustanciales	
   y	
  
clínicamente	
  significativos,	
  (2)	
  que	
  la	
  prescripción	
  realizada	
  fuera	
  la	
  más	
  efectiva	
  o	
  al	
  menos	
  la	
  
	
   116	
  
más	
  efectiva	
  y	
  menos	
  riesgosa	
  alternativa	
  disponible	
  para	
  la	
  Mayoría	
  de	
  los	
  pacientes	
  y	
  (3)	
  que	
  
la	
   prescripción	
   pudiera	
   ser	
   modificada	
   de	
   forma	
   tal	
   que	
   disminuyera	
   la	
   morbilidad	
   en	
   la	
  
población	
  adulta	
  mayor.	
  
La	
  clasificación	
  incluye:	
  
1. Prácticas	
   inapropiadas	
   a	
   la	
   hora	
   de	
   prescribir	
   medicamentos	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   tratar	
  
enfermedades	
  cardiovasculares	
  en	
  pacientes	
  adultos	
  mayores.	
  
2. Prácticas	
  inapropiadas	
  en	
  la	
  prescripción	
  de	
  psicotrópicos	
  en	
  adultos	
  mayores.	
  
3. Prácticas	
   inapropiadas	
  en	
   la	
  prescripción	
  de	
  antiinflamatorios	
  no	
  esteroideos	
  y	
  otros	
  
analgésicos	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor.	
  
4. Prácticas	
   inapropiadas	
   al	
   prescribir	
   drogas	
   misceláneas	
   en	
   población	
   adulta	
   mayor	
  
(cimeridina,	
   antiespasmódicos	
   o	
   anticolinérgicos,	
   Dipiridamol,	
   Ciclobenzaprina	
   entre	
  
otros)	
  
En	
  esta	
  revisión,	
  no	
  se	
  documentó	
  que	
  hubiera	
  habido	
  algún	
  intento	
  para	
  validar	
  la	
  escala	
  en	
  
otros	
   países,	
   y	
   enla	
   bibliografía	
   revisada,	
   delimitan	
   su	
   uso	
   únicamente	
   a	
   Canadá,	
   donde	
   fue	
  
desarrollada.	
  Abizanda	
  et	
  al,	
  2015)	
  
	
  
FIgura	
  29.	
  Fármacos	
  inapropiados	
  segùn	
  IPET.	
  (Adaptado	
  de	
  Abizanda	
  et	
  al,	
  2015)	
  
	
  
	
  
	
   117	
  
10. Criteria	
  to	
  assess	
  appropriate	
  Medication	
  use	
  among	
  Elderly	
  complex	
  patients	
  
(CRIME)	
  (Fusco	
  et	
  al,	
  2009)	
  
Se	
  trata	
  de	
  una	
  herramienta	
  creada	
  por	
  un	
  grupo	
  italiano	
  liderado	
  por	
  Fusco	
  et	
  al	
  Y	
  publicado	
  
en	
  el	
  2009	
  en	
  la	
  revista	
  Drugs	
  and	
  Aging.	
  El	
  proyecto	
  fue	
  patrocinado	
  por	
  el	
  ministerio	
  italiano	
  
de	
   trabajo	
   y	
   el	
  ministerio	
   italiano	
   de	
   salud	
   y	
   política	
   social,	
   cuya	
  mayor	
   preocupación	
   es	
   el	
  
aumento	
  de	
  la	
  población	
  adulta	
  mayor	
  y	
  el	
  aumento	
  de	
  las	
  expectativas	
  de	
  vida,	
  lo	
  que	
  asocia	
  
mayores	
  prevalencias	
  de	
  comorbilidad	
  y	
  polifarmacia.	
  Los	
  autores	
  del	
  proyecto	
  consideran	
  que	
  
los	
  adultos	
  mayores	
  muestran	
  una	
  mayor	
  co-­‐ocurrencia	
  de	
  múltiples	
  enfermedades	
  crónicas	
  y	
  
condiciones	
   como	
   la	
   incontinencia	
   urinaria,	
   el	
   delirium	
   o	
   caídas,	
   los	
   cuales	
   no	
   se	
   pueden	
  
adscribir	
   a	
   un	
   sistema	
   u	
   órgano	
   específico	
   sino	
   a	
   múltiples	
   causas.	
   Como	
   es	
   de	
   nuestro	
  
conocimiento,	
   tanto	
   la	
   comorbilidad	
   como	
   los	
   síndromes	
   geriátricos	
   contribuyen	
   a	
   la	
  
discapacidad,	
  mortalidad	
   y	
   peores	
   resultados	
   a	
   largo	
   plazo	
   como	
   la	
   institucionalización	
   y	
   la	
  
muerte.	
   Debido	
   al	
   gran	
   nivel	
   de	
   complejidad	
   del	
   adulto	
   mayor	
   y	
   el	
   importante	
   efecto	
  
acumulativo	
   de	
   los	
   déficits	
   cognitivo,	
   funcional,	
   nutricional,	
   social	
   y	
   financiero,	
   nace	
   la	
  
necesidad	
   de	
   una	
   herramienta	
   que	
   permita	
   asesorar	
   de	
   forma	
   Oportuna	
   la	
   prescripción	
   en	
  
pacientes	
   ancianos	
   con	
   alta	
   complejidad.	
   Es	
   esta	
   la	
   característica	
   que	
   diferencia	
   a	
   esta	
  
herramienta	
  en	
  comparación	
  a	
  otras	
  como	
  los	
  Beers,	
  MAI,	
  ACOVE,	
  STOPP	
  y	
  START.	
  
La	
   metodología	
   mediante	
   la	
   cual	
   fue	
   desarrollada	
   fue	
   mediante	
   la	
   evaluación	
   de	
   guías	
  
preexistentes,	
   Las	
   cuales	
   fueron	
   modificadas	
   y	
   enfocadas	
   principalmente	
   a	
   enfermedades	
  
como	
  la	
  fibrilación	
  atrial,	
  evento	
  cerebrovascular,	
  enfermedad	
  pulmonar	
  constructiva	
  crónica,	
  
cardiopatía	
   isquémica	
   e,	
   depresión,	
   diabetes,	
   falla	
   cardiaca,	
   hipertensión,	
   osteoartrosis	
   y	
  
osteoporosis.	
   Estas	
   recomendaciones,	
   fueron	
   comparadas	
   con	
   guías	
   clínicas	
   de	
   tratamiento	
  
Específico	
   a	
   estas	
   enfermedades,	
   de	
   diferentes	
   asociaciones	
   europeas	
   y	
   estadounidenses,	
  
Además	
  del	
  consenso	
  de	
  guías	
  y	
  sociedades	
  geriátricas.	
  
De	
   forma	
   práctica,	
   los	
   autores	
   revisan	
   las	
   guías	
   clínicas	
   y	
   sus	
   recomendaciones,	
   y	
  
posteriormente	
  mediante	
   consenso	
   de	
   expertos	
   y	
   revisión	
   de	
   literatura	
   crean	
   criterios	
   para	
  
lograr	
   una	
   prescripción	
   apropiada	
   y	
   oportuna	
   para	
   pacientes	
   adultos	
   mayores	
   con	
   mayor	
  
complejidad.	
  
	
   118	
  
	
  
	
  
Figura	
  30.	
  Remendaciones	
  farmacológicas	
  en	
  el	
  adulta	
  mayor.	
  (Adaptadode	
  Fusco	
  et	
  al,	
  2019)	
  
	
  
11. Tool	
   to	
   Improve	
  Medication	
   in	
   the	
   Elderly	
   via	
   Review	
   (TIMER)	
   (Bullock	
   et	
   al,	
  
2014)	
  
Se	
  trata	
  de	
  un	
  instrumento	
  integral	
  con	
  características	
  implícitas	
  y	
  algunos	
  criterios	
  explícitos	
  
que	
   se	
   divide	
   en	
   cuatro	
   secciones	
   de	
   preguntas	
   dirigidas	
   al	
   paciente,	
   con	
   recomendaciones	
  
posteriores	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   resolver	
   cualquier	
   Problema	
   asociado	
   a	
   sus	
   medicamentos.	
   Las	
  
acciones	
   incluyen	
   el	
   costo	
   (cobertura	
   por	
   un	
   sistema	
   de	
   aseguramiento,	
   o	
   uso	
   de	
   fármacos	
  
genéricos),	
  Adherencia,	
  seguridad,	
  metas	
  terapéuticas	
  y	
  manejo	
  de	
  complicaciones.	
  
Se	
  encuentra	
  estructurado	
  mediante	
   cuatro	
   secciones	
  que	
  evalúan	
   la	
   seguridad,	
  adherencia,	
  
metas	
  y	
  costos.	
  Cada	
  una	
  de	
  estas	
  secciones	
  se	
  encuentra	
  subdividida	
  en	
   tareas	
  de	
   tamizaje	
  
con	
   preguntas	
   explícitas	
   que	
   se	
   le	
   realizan	
   al	
   individuo	
   y	
   que	
   posteriormente	
   se	
   le	
   ofrecen	
  
recomendaciones	
   Y	
   cambios	
   potenciales	
   al	
   esquema	
   terapéutico	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   disminuir	
   el	
  
riesgo	
  de	
  problemas	
  relacionados	
  a	
  sus	
  medicamentos.	
  La	
  escala	
  requiere	
  el	
   juicio	
  clínico	
  del	
  
investigador,	
  Para	
  la	
  toma	
  de	
  decisión	
  en	
  cuanto	
  a	
  la	
  descontinuación,	
  disminución	
  de	
  dosis	
  o	
  
sustitución	
  del	
  medicamento	
  (ver	
  anexo	
  20).	
  
	
   119	
  
Las	
  ventajas	
  del	
  TIMER	
  Incluyen	
  su	
  formato	
  estructurado,	
  la	
  facilidad	
  para	
  su	
  uso	
  y	
  la	
  inclusión	
  
de	
   factores	
   que	
   son	
   pertinentes	
   al	
  manejo	
   de	
   la	
   terapia	
  medicamentosa.	
   Sin	
   embargo,	
   esta	
  
escala	
   se	
   quiere	
   ser	
   evaluada	
   en	
   un	
   estudio	
   clínico,	
   ya	
   que	
   únicamente	
   ha	
   sido	
   evaluado	
  
utilizando	
  casos	
  ficticios.	
  Adicionalmente	
  la	
  sensibilidad	
  de	
  TIMER	
  Impresiona	
  ser	
  más	
  baja	
  en	
  
comparación	
   a	
   otros	
   instrumentos	
   disponibles.	
   La	
   evaluación	
   mediante	
   esta	
   herramienta,	
  
logra	
   la	
   identificación	
   de	
   aproximadamente	
   el	
   25%	
   al	
   50%	
   de	
   los	
   problemas	
   relacionados	
   a	
  
medicamentos,	
  muy	
  por	
  debajo	
  para	
  lo	
  cual	
  fue	
  desarrollada.	
  
Aunque	
   la	
   herramienta	
   no	
   fue	
   desarrollada	
   con	
   el	
   fin	
   deseen	
   inclusiva	
   en	
   todas	
   ámbitos,	
   si	
  
probé	
   información	
   y	
   ejemplos	
   explícitos	
   de	
   interacciones,	
   duplicaciones,	
   metas	
  
cardiovasculares	
  y	
  complicaciones	
  que	
  pueden	
  tratarse	
  de	
  barreras	
  para	
  identificar	
  problemas	
  
relacionados	
  a	
  medicamentos	
  si	
  el	
  usuario	
  De	
  la	
  herramienta	
  no	
  logra	
  evaluar	
  más	
  allá	
  de	
  los	
  
ejemplos	
  brindados.	
  El	
  TIMER	
  Es	
  principalmente	
  una	
  herramienta	
  para	
  licenciados	
  en	
  farmacia	
  
o	
  para	
  integrantes	
  de	
  un	
  conjunto	
  de	
  evaluación	
  de	
  terapia	
  medicamentosa.	
  Asimismo,	
  tiene	
  a	
  
favor	
  de	
  que	
  puede	
  ser	
  utilizado	
  tanto	
  en	
  pacientes	
  ambulatorios	
  como	
  a	
  nivel	
  comunitario.	
  
	
  
Definición	
  operacional	
  de	
  infra-­‐utilización:	
  	
  	
  
Se	
  han	
   realizado	
   varios	
   intentos	
   con	
  el	
   fin	
   de	
   lograr	
   una	
  definición	
  operacional	
   para	
   la	
   infra	
  
utilización	
  de	
  medicamentos	
  en	
  ancianos.	
  Herramientas	
  para	
  lograr	
  evaluar	
  la	
  infrautilización,	
  
se	
  han	
  venido	
  desarrollando	
  de	
  forma	
  análoga	
  a	
  las	
  herramientas	
  para	
  evaluar	
  medicamentos	
  
potencialmente	
   inapropiados.	
  Actualmente	
  Hay	
  herramientas	
  nuevas	
  disponibles	
  para	
  asistir	
  
al	
   clínico	
   en	
   la	
   toma	
   de	
   decisiones,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   evitar	
   la	
   utilización	
   de	
   medicamentos	
  
potencialmente	
   beneficioso.	
   Las	
   tres	
   principales	
   son:	
   (1)	
   The	
   Assessment	
   of	
   Unferutilisation	
  
index	
   (AOU)	
   La	
   cual	
   se	
   trata	
   de	
   una	
   herramienta	
   implícita,	
   en	
   la	
   cual	
   se	
   requiere	
   del	
   juicio	
  
clínico	
   para	
   ser	
   aplicable,	
   en	
   el	
   escenario	
   de	
   la	
   iniciación	
   de	
   un	
   medicamento.	
   Esta	
  
complementa	
   al	
   (2)	
  Medical	
   Appropriateness	
   Index	
   (MAI),	
   La	
   cual	
   se	
   trata	
   también	
   de	
   una	
  
herramienta	
   implícita	
   para	
   identificar	
   medicamentos	
   potencialmente	
   inapropiados.	
  
Finalmente,	
  contamos	
  con	
  los	
  criterios	
  START,	
  que	
  representan	
  una	
  herramienta	
  explícita	
  para	
  
identificar	
   la	
   infra	
   utilización	
   de	
   medicamentos	
   potencialmente	
   beneficiosos.	
   Los	
   criterios	
  
START	
   incluyen	
   34	
   indicaciones	
   de	
   prescripción	
   para	
   ancianos	
   basados	
   en	
   la	
   evidencia,	
   y	
  
también	
  la	
  categorizan	
  de	
  acuerdo	
  a	
  los	
  órganos	
  y	
  sistemas.	
  La	
  prevalencia	
  de	
  prescripciones	
  
potencialmente	
  omitidas,	
  de	
  acuerdo	
  a	
  los	
  criterios	
  START	
  fue	
  de	
  23%	
  en	
  los	
  adultos	
  mayores	
  
de	
  atención	
  primaria,	
  de	
  un	
  42	
  a	
  un	
  66%	
  en	
  pacientes	
  adultos	
  mayores	
  hospitalizados	
  y	
  de	
  un	
  
42	
  a	
  un	
  44%	
  En	
  residentes	
  de	
  hogares	
  de	
  cuido	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
	
  
1. The	
  Assessment	
  of	
  Under-­‐utilisation	
  index	
  (AOU)	
  (Wright	
  et	
  al,	
  2009)	
  
	
   120	
  
Éste	
   método	
   fue	
   creado	
   por	
   Lipton	
   et	
   al,	
   en	
   1992;	
   los	
   mismos	
   desarrolladores	
   de	
   la	
   MAI	
  
(Medication	
  Appropriatness	
  Index)	
  Para	
  evaluar	
  los	
  medicamentos	
  que	
  debieron	
  ser	
  prescritos	
  
en	
  adultos	
  mayores	
  pero	
  que	
  no	
  lo	
  fueron.	
  Esta	
  herramienta	
  requiere	
  del	
  expediente	
  médico	
  
del	
   paciente	
   y	
   la	
   lista	
   actualizada	
   de	
   los	
   medicamentos	
   que	
   utiliza	
   al	
   momento	
   de	
   la	
  
evaluación,	
  lo	
  cual	
  limita	
  su	
  uso	
  en	
  escenarios	
  como	
  la	
  comunidad	
  o	
  la	
  farmacia.	
  Asimismo,	
  se	
  
requiere	
  conocimiento	
  de	
  las	
  guías	
  de	
  práctica	
  clínica	
  y	
  otros	
  recursos	
  para	
  su	
  interpretación.	
  
La	
   herramienta	
   se	
   compone	
   por	
   una	
   página	
   en	
   la	
   cual	
   las	
   condiciones	
   o	
   enfermedades	
   del	
  
paciente	
  son	
  en	
  enlistadas	
  y	
  categorizar	
  como:	
  
• A:	
  Sin	
  omisión	
  farmacológica.	
  
• B:	
   Uso	
   o	
   disponibilidad	
   de	
   terapia	
   no	
   farmacológica,	
   Uso	
   actual	
   de	
   medicamentos	
  
efectivos	
  y	
  seguros	
  u	
  omisión	
  de	
  medicamentos	
  debido	
  a	
  las	
  preferencias	
  del	
  paciente,	
  
metas	
  del	
  cuidado	
  o	
  enfoque	
  centrado	
  en	
  el	
  manejo	
  de	
  síntomas	
  específicos.	
  
• C:	
  Omisión	
   farmacológica	
   aunque	
  el	
   juicio	
   clínico	
  no	
  prohíbe	
   su	
  utilización	
  o	
   cuando	
  
hay	
  omisión	
  de	
  terapias	
  no	
  farmacológicas.	
  
De	
   forma	
   llamativa,	
   la	
   AOU	
   Recomienda	
   a	
   sus	
   usuarios	
   la	
   implementación	
   de	
   otros	
  
instrumentos	
   explícitos	
   como	
   por	
   ejemplo	
   el	
   STOPP	
   (Screening	
   Tool	
   of	
   Older	
   Person’s	
  
Prescriptions),	
   Con	
   el	
   fin	
   de	
   obtener	
   mayor	
   información	
   que	
   puedas	
   identificar	
   la	
  
infrautilización	
   de	
   medicamentos.	
   Fue	
   evaluada	
   en	
   dos	
   muestras	
   de	
   pacientes,	
  
intrahospitalarios	
  y	
  ambulatorios,	
  logrando	
  identificar	
  la	
  infra	
  utilización	
  de	
  medicamentos	
  en	
  
una	
  o	
  más	
  condiciones	
  en	
  aproximadamente	
  dos	
  terceras	
  partes	
  de	
  los	
  pacientes,	
  con	
  el	
  gran	
  
defecto	
  de	
  que	
  los	
  medicamentos	
  cardiovasculares	
  fueron	
  los	
  más	
  frecuentemente	
  omitidos.	
  
El	
   instrumento	
  no	
  ha	
   sido	
  más	
  extensamente	
  estudiado	
   fuera	
  de	
   la	
  población	
  adulta	
  mayor.	
  
Sin	
  embargo,	
  puede	
  ser	
  utilizado	
  por	
  licenciados	
  en	
  farmacia	
  o	
  en	
  otro	
  tipo	
  de	
  prácticas	
  en	
  los	
  
cuales	
   las	
   historias	
   clínicas	
   pueden	
   estar	
   disponibles	
   o	
   compartidos.	
   Al	
   igual	
   que	
   el	
  MAI,	
   El	
  
mayor	
  problema	
  de	
  esta	
  herramienta	
  parece	
  ser	
   la	
  gran	
  cantidad	
  de	
  tiempo	
  que	
  se	
  requiere	
  
para	
  aplicarla,	
  y	
  la	
  necesidad	
  de	
  entrenamiento	
  previo	
  para	
  el	
  investigador.	
  
	
  
2. Medication	
  Appropriateness	
  Index	
  (MAI)	
  (Hanlon	
  et	
  al,	
  1991)	
  
Es	
  una	
  herramienta	
  creada	
  por	
  Hanlon	
  et	
  al	
  Y	
  se	
  caracteriza	
  por	
  brindar	
  una	
  manera	
  implícita	
  y	
  
sistemática	
  para	
  evaluar	
  la	
  prescripción	
  en	
  pacientes	
  geriátricos.	
  El	
  instrumento	
  consiste	
  en	
  10	
  
criterios	
  para	
  evaluar	
   la	
   indicación,	
  eficacia,	
  dosis,	
  dirección,	
   interacción,	
  costo,	
  duplicación	
  y	
  
duración	
  de	
  la	
  terapia.	
  Mediante	
  un	
  resultado	
  sumatorio	
  de	
  0-­‐18	
  puntos.	
  Un	
  resultado	
  elevado	
  
en	
  esta	
  escala	
  sugiere	
  la	
  descontinuación	
  o	
  la	
  modificación	
  del	
  esquema	
  terapéutico.	
  Uno	
  de	
  
	
   121	
  
los	
  criterios	
   individuales	
  brinda	
  una	
  percepción	
  de	
   los	
  problemas	
  asociados	
  al	
  medicamento,	
  
permitiendo	
   su	
   retiro	
   oportuno.	
   En	
   un	
   estudio,	
   el	
   MAI	
   logró	
   predecir	
   de	
   forma	
   positiva	
   el	
  
riesgo	
   de	
   una	
   reacción	
   adversa	
   al	
  medicamento,	
   incrementando	
   el	
   riesgo	
   en	
   un	
   13%	
   según	
  
cada	
  unidad	
  que	
  aumentara	
  en	
  el	
  puntaje.	
  
Aunque	
   sea	
   herramienta	
   fue	
   inicialmente	
   validado	
   en	
   una	
   clínica	
   geriátrica	
   con	
   pacientes	
  
ambulatorios,	
  ha	
  sido	
  utilizada	
  y	
  validada	
  para	
  el	
  ambiente	
  intrahospitalario.	
  Se	
  encontró	
  una	
  
buena	
   correlación	
   interevaluador	
   por	
   parte	
   de	
   los	
   desarrolladores,	
   para	
   las	
   preguntas	
  
individuales	
   y	
   por	
   las	
   drogas.	
   La	
   confiabilidad	
   de	
   la	
   herramienta	
   Tuvo	
   una	
   gran	
   variabilidad	
  
entre	
   los	
   diferentes	
   protocolos	
   de	
   estudios	
   clínicos.	
   Estas	
   variaciones	
   pueden	
   haber	
   sido	
  
resultado	
   de	
   variaciones	
   en	
   el	
   juicio	
   clínico,	
   variabilidad	
   en	
   el	
   entrenamiento	
   previo	
   a	
   la	
  
aplicación	
  del	
  instrumento,	
  el	
  escenario	
  clínico	
  en	
  el	
  cual	
  fue	
  aplicada	
  o	
  por	
  los	
  datos	
  médicos	
  
disponibles	
  en	
  cada	
  estudio.	
  
	
  
	
  
Figura	
  31.	
  Indice	
  de	
  medicación	
  apropiada.	
  (Adaptado	
  de	
  Abizanda	
  et	
  al	
  2015)	
  
	
  
	
  
Las	
   ventajas	
   del	
   MAI	
   Incluyen	
   su	
   utilidad	
   y	
   aplicabilidad	
   para	
   un	
   régimen	
   medicamentoso	
  
completo,	
  a	
   través	
  de	
   revisión	
  con	
  un	
  sistema	
  de	
  puntaje	
   sencillo.	
  Aunque	
  es	
  más	
   integral	
  y	
  
más	
  sencillo	
  de	
  utilizar	
  en	
  comparación	
  a	
  otros	
  instrumentos,	
  el	
  MAI	
  requiere	
  el	
  juicio	
  clínico	
  
para	
   que	
   su	
   uso	
   sea	
   efectivo.	
   Por	
   otro	
   lado,	
   algunas	
   desventajas	
   incluyen	
   el	
   tiempo	
   que	
  
	
   122	
  
requieren	
  para	
  su	
  uso	
  (Duración	
  mayor	
  a	
  10	
  minutos)	
  y	
  la	
  ausencia	
  de	
  alergias	
  como	
  uno	
  de	
  los	
  
criterios	
  a	
  tomar	
  en	
  consideración.	
  
La	
   estructura	
   del	
   MAI	
   tiene	
   un	
   formato	
   agradable	
   para	
   los	
   entrevistadores	
   que	
   requieren	
  
entrenamiento	
  y	
  para	
  aquellos	
  estudiantes	
  que	
  reciben	
  educación	
  acerca	
  de	
  principios	
  básicos	
  
en	
   el	
   cuidado	
   farmacéutico.	
   El	
   instrumento	
   ha	
   sido	
   útil	
   en	
   el	
   escenario	
   clínico,	
   cuando	
   hay	
  
posibilidad	
  para	
  dedicar	
  tiempo	
  a	
  la	
  revisión	
  de	
  listas	
  y	
  modificar	
  la	
  prescripción,	
  sin	
  embargo,	
  
podría	
   ser	
   utilizado	
   a	
   nivel	
   hospitalario,	
   asilos	
   y	
   lugares	
   de	
   cuido	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   evaluar	
   un	
  
régimen	
  medicamentoso	
  seguro	
  y	
  oportuno.	
  
	
  
3. Screening	
   Tool	
   to	
   Alert	
   doctors	
   to	
   Right	
   Treatment	
   (START)	
   (Abizanda	
   et	
   al,	
  
2015)	
  
El	
  criterio	
  START	
  Cuenta	
  con	
  24	
  ítems,	
  todos	
  basados	
  en	
  revisiones	
  bibliográficas	
  extensas	
  con	
  
el	
  fin	
  de	
  detectar	
  omisiones	
  farmacológicas	
  a	
  la	
  hora	
  de	
  prescribir	
  y	
  que	
  podría	
  beneficiar	
  a	
  los	
  
pacientes	
  mayores.	
  Los	
  24	
   ítems,	
  se	
  encuentran	
  divididos	
  según	
  el	
   sistema	
  en	
  el	
  cual	
  actual:	
  
cardiovascular,	
   respiratorio,	
   sistema	
   nervioso	
   central,	
   sistema	
   gastro	
   intestinal,	
   músculo	
  
esquelético	
  y	
  finalmente	
  el	
  sistema	
  endocrino	
  (ver	
  anexo	
  21).	
  
Estos	
   criterios	
   no	
   fueron	
   diseñados	
   para	
   documentar	
   de	
   forma	
   sensible	
   cada	
   uno	
   de	
   las	
  
prescripciones	
   potencialmente	
   inapropiadas.	
   Su	
   objetivo	
   es	
   incluir	
   situaciones	
   comunes	
   y	
  
evitables	
  en	
   la	
  clínica	
  diaria.	
  Estos	
  criterios	
  no	
  han	
  sido	
  validados	
  y	
  no	
  es	
   la	
   intención	
  de	
   los	
  
autores	
   que	
   su	
   aplicación	
   se	
   realiza	
   en	
   pacientes	
   terminales	
   o	
   pacientes	
   hospitalizados,	
  
aunque	
  en	
  algunos	
  casos	
  puedan	
  detectar	
  y	
  controlar	
  reacciones	
  adversas	
  
	
  
Implicaciones	
  de	
  las	
  recomendaciones	
  de	
  las	
  guías	
  de	
  práctica	
  clínica:	
  	
  
Se	
  ha	
   intentado	
   la	
  aplicación	
  de	
  diferentes	
  aproximaciones	
  con	
  el	
   fin	
  de	
   lograr	
  un	
  perfil	
  que	
  
defina	
   la	
   infrautilización	
   De	
   medicamentos	
   potencialmente	
   beneficioso.	
   Una	
   aproximación	
  
común	
  es	
  la	
  evaluación	
  del	
  uso	
  de	
  medicamentos	
  comparándolo	
  con	
  guías	
  de	
  práctica	
  clínica,	
  
con	
  el	
  objetivo	
  de	
  que	
  la	
  prescripción	
  permita	
  tratar	
  o	
  prevenir	
  una	
  condición	
  en	
  la	
  ausencia	
  
de	
   contraindicaciones.	
   Éste	
   abordaje	
   se	
   Ha	
   utilizado	
   en	
   un	
   gran	
   número	
   de	
   estudios	
   para	
  
demostrar	
   la	
   infrautilización	
   de	
   terapias	
   medicamentos	
   las	
   específicas	
   para	
   el	
   cuidado	
   de	
  
pacientes	
   con	
   insuficiencia	
   cardiaca,	
   infarto	
   agudo	
   al	
   miocardio,	
   fracturas	
   osteoporóticas,	
  
fibrilación	
   arterial	
   y	
   depresión.	
   Desafortunadamente,	
   la	
   mayoría	
   de	
   guías	
   clínicas	
   no	
  
incorporan	
   consideraciones	
   como	
   la	
   expectativa	
   de	
   vida	
   Y	
   el	
   tiempo	
   necesario	
   para	
   lograr	
  
observar	
   un	
   beneficio	
   clínico	
   que	
   permita	
   justificar	
   de	
   forma	
   legítima	
   el	
   término	
  
“medicamento	
  beneficioso”	
  para	
  un	
  paciente.	
  Adicionalmente,	
  La	
  mayoría	
  de	
  estudios	
  clínicos	
  
y	
   guía	
   de	
   práctica	
   clínica	
   específicas	
   para	
   una	
   enfermedad,	
   hacen	
   énfasis	
   en	
   que	
   se	
   debe	
  
	
   123	
  
realizar	
   una	
   prescripción	
   precavido	
   en	
   aquellos	
   adultos	
   mayores	
   que	
   poseen	
   múltiples	
  
enfermedades	
  crónicas.	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017)	
  
Tomando	
  en	
  consideración	
   lo	
  anotado	
  anteriormente,	
   realizar	
  una	
  prescripción	
  adecuada	
  de	
  
medicamentos	
  con	
  un	
  balance	
  riesgo/beneficio	
  o	
  infraprescripción/prescripción	
  es	
  un	
  desafío	
  
para	
  el	
  clínico.	
  Ahora	
  bien,	
  el	
   incorporar	
  las	
  metas	
  de	
  cuidado	
  y	
  preferencias	
  del	
  individuo	
  es	
  
crítico	
  a	
  la	
  hora	
  de	
  tomar	
  decisiones	
  óptimas	
  para	
  prescribir	
  adultos	
  mayores.	
  Holmes	
  et	
  al	
  han	
  
propuesto	
  una	
  estrategia	
  práctica	
  en	
   la	
  cual	
   la	
  expectativa	
  de	
  vida,	
  el	
   tiempo	
  necesario	
  para	
  
observar	
  un	
  beneficio	
  del	
   tratamiento,	
   las	
  metas	
  primarias	
  del	
  cuido	
   (Prevención,	
  curación	
  o	
  
medidas	
   paliativas),	
   y	
   la	
   validez	
   de	
   medicamentos	
   específicos	
   para	
   tratar	
   ciertas	
  
enfermedades,	
   sean	
   integradas	
   para	
   tomar	
   decisiones	
   terapéuticas	
   apropiadas	
   para	
   adultos	
  
mayores	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  minimizar	
  la	
  polifarmacia.	
  la	
  estimación	
  de	
  la	
  expectativa	
  de	
  vida	
  en	
  los	
  
adultos	
   mayores	
   puede	
   brindar	
   información	
   decisiva	
   para	
   evita	
   la	
   prescripción	
   de	
   nuevos	
  
medicamentos,	
   principalmente	
   los	
  preventivos	
   cuya	
  evidencia	
  de	
  beneficio	
   sea	
  de	
  años.	
   Por	
  
ejemplo,	
  en	
  individuos	
  con	
  demencia	
  avanzada	
  en	
  quienes	
  La	
  meta	
  es	
  optimizar	
  la	
  calidad	
  de	
  
vida,	
   se	
   pueden	
   tomar	
   decisiones	
   para	
   des	
   prescribir	
   medicamentos	
   que	
   anteriormente	
   se	
  
consideraban	
  esenciales	
   (como	
  estatinas	
  o	
  aspirina)	
  Con	
  el	
   fin	
  de	
  reducir	
   la	
  carga	
  asociado	
  a	
  
los	
  medicamentos,	
   los	
   costos,	
   las	
   potenciales	
   interacciones	
   entre	
   droga-­‐droga	
   y	
   los	
   eventos	
  
adversos	
  asociados	
  a	
  medicamentos	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  
	
  
	
   124	
  
Sección	
  VIII	
  
	
  
Desarrollo	
  del	
  cuestionario	
  de	
  medición	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  personas	
  con	
  polifarmacia	
  
(MRQoLS-­‐v1.0)	
  
	
  
La	
  polifarmacia	
  corresponde	
  a	
  uno	
  de	
  los	
  más	
  fuertes	
  predictores	
  que	
  aumentan	
  el	
  riesgo	
  de	
  
interacción	
  entre	
  fármacos,	
   interacción	
  fármaco-­‐enfermedad,	
  y	
  dosificación	
   inadecuada.	
  Esta	
  
condición	
   puede	
   tener	
   un	
   impacto	
   negativo	
   en	
   los	
   pacientes	
   y	
   los	
   sistemas	
   de	
   salud.	
  
Adicionalmente,	
   esta	
   práctica	
   se	
   asocia	
   con	
   un	
   desarrollo	
   de	
   varios	
   síndromes	
   geriátricos,	
  
deterioro	
  funcional	
  y	
  aumento	
  en	
  los	
  costos	
  de	
  salud	
  (Patterson	
  et	
  al,	
  2012).	
  	
  
De	
  manera	
  cuantitativa,	
   la	
  polifarmacia	
   se	
  define	
  como	
  varias	
  drogas	
  que	
  son	
  administradas	
  
de	
  manera	
  simultánea	
  en	
  un	
  paciente.	
  Aunque	
  no	
  hay	
  un	
  consenso	
  formal	
  acerca	
  del	
  número	
  
exacto	
   de	
   drogas	
   que	
   se	
   deben	
   registrar	
   al	
   unísono	
  para	
   clasificarse	
   como	
  polimedicado,	
   se	
  
considera	
  que	
  cinco	
  o	
  más	
  drogas	
   se	
  puede	
  usar	
  en	
   la	
  mayoría	
  de	
   los	
   casos	
   (Kaufman	
  et	
  al,	
  
2002).	
  La	
  polifarmacia	
  es	
  un	
  problema	
  severo	
  que	
  va	
  en	
  aumento	
  en	
  los	
  países	
  desarrollados,	
  
principalmente	
   por	
   el	
   envejecimiento	
   de	
   la	
   población,	
   la	
   prevalencia	
   de	
   enfermedades	
  
crónicas,	
   y	
   el	
   aumento	
   en	
   la	
   existencia	
   y	
   acceso	
   a	
   los	
   servicios	
   de	
   salud.	
   Debido	
   a	
   las	
  
comorbilidades	
   asociadas	
   con	
   la	
   edad,	
   los	
   adultos	
   mayores	
   son	
   más	
   susceptibles	
   a	
   la	
  
polifarmacia,	
  y	
  sus	
  efectos	
  adversos	
  a	
   la	
  salud	
  asociados.	
  Muchos	
  de	
  estos	
  efectos	
  adversos,	
  
principalmente	
  aquellos	
  que	
  afectan	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  (CV),	
  son	
  subjetivos	
  y	
  difíciles	
  de	
  medir.	
  
Las	
  evaluaciones	
  de	
  respuestas	
  subjetivas	
  en	
  términos	
  de	
  investigación	
  en	
  polifarmacia	
  se	
  han	
  
desarrollado	
   en	
   instrumentos	
   de	
   CV	
   relacionados	
   a	
   la	
   salud	
   (CVRS),	
   los	
   cuales	
   son	
   son	
  
suficientemente	
  sensibles	
  para	
  detectar	
  el	
  efecto	
  transitorio	
  de	
  los	
  cambios	
  de	
  medicación.	
  El	
  
Medical	
  Outcomes	
  Study	
  36-­‐item	
  Short	
  Form	
  Health	
  Survey	
  (SF-­‐36,	
  por	
  sus	
  siglas	
  en	
  ingles),	
  es	
  
el	
  instrumento	
  más	
  utilizado	
  para	
  evaluar	
  el	
  impacto	
  en	
  salud,	
  en	
  estudios	
  de	
  intervención	
  en	
  
polifarmacia	
  (Ware	
  et	
  al,	
  1998).	
  Una	
  encuesta	
  entre	
  Adultos	
  mayores	
  norteamericanos	
  sugirió	
  
que	
  el	
  puntaje	
  que	
  evalua	
  el	
  estado	
   físico,	
  en	
  vez	
  del	
  mental	
  en	
  el	
  SF-­‐36,	
   se	
  asociaba	
  con	
  el	
  
grado	
   de	
   polifarmacia	
   (Henderson	
   et	
   al,	
   2006).	
   Los	
   resultados	
   de	
   estudios	
   que	
   utilizan	
  
intervención	
   farmacéutica	
   en	
   polifarmacia	
   sugieren	
   que	
   un	
   farmacéutico	
   clínico	
   que	
   provea	
  
educación	
   farmacológica	
   a	
   adultos	
  mayores	
   con	
   polifarmacia,	
   podría	
  mejorar	
   efectivamente	
  
los	
   problemas	
   relacionados	
   a	
   la	
   medicación,	
   como	
   disminución	
   de	
   dosis,	
   prescripciones	
  
inadecuadas,	
  o	
  disminución	
  a	
  menor	
  cantidad	
  de	
  medicamentos;	
  sin	
  embargo	
  la	
  mejoría	
  en	
  la	
  
CVRS	
  fue	
  no	
  significativa	
  (Chumney	
  et	
  al,	
  2006;	
  Hanlon	
  et	
  al,	
  1996;	
  Krska	
  et	
  al,	
  2001;	
  	
  Taylor	
  et	
  
al,	
  2003).	
  
Un	
   análisis	
   crítico	
   de	
   las	
   medidas	
   de	
   evolución	
   disponibles	
   para	
   estudios	
   clínicos	
   en	
  
	
   125	
  
polifarmacia	
   concluyó	
   que	
   ninguna	
   de	
   las	
   escalas	
   de	
   medición	
   de	
   CVRS	
   fue	
   adecuada	
   o	
  
sensible,	
   como	
   para	
   llevar	
   a	
   un	
   cambio	
   en	
   la	
   medicación	
   (Patterson	
   et	
   al,	
   2012);	
  
adicionalmente,	
   en	
   los	
   últimos	
   años,	
   en	
   pocas	
   especialidades	
   como	
   en	
   Psiquiatría,	
   se	
   han	
  
reportado	
   instrumentos	
  que	
  evalúan	
  esta	
   condición	
   (Barbera	
  et	
   al,	
   2006).	
   La	
  mayoría	
  de	
   las	
  
mediciones	
  auto-­‐reportadas	
  están	
  relacionadas	
  con	
  las	
  actitudes	
  o	
  apego	
  de	
  los	
  usuarios	
  y	
  su	
  
medicación	
  (Hogan	
  et	
  al,	
  1983;	
  Morisky	
  et	
  al,	
  1986).	
  	
  
Con	
  el	
   rápido	
   crecimiento	
  de	
   los	
  gastos	
  en	
   los	
   sistemas	
  de	
   salud,	
   la	
  percepción	
  de	
  CV	
   se	
  ha	
  
convertido	
   en	
   una	
   medida	
   vital	
   relacionada	
   al	
   cuidado	
   del	
   paciente	
   en	
   estudios	
   clínicos	
   y	
  
evaluaciones	
  económicas	
  en	
  salud	
  (Makai	
  et	
  al,	
  2014).	
  Un	
  cuestionario	
  fidedigno	
  y	
  valido	
  que	
  
evalúe	
   la	
   CV,	
   basado	
   en	
   las	
   experiencias	
   subjetivas	
   del	
   paciente,	
   podría	
   resultar	
   en	
   un	
  
instrumento	
  útil	
  para	
  medir	
  los	
  resultados	
  de	
  las	
  personas	
  con	
  polifarmacia.	
  Es	
  por	
  esto	
  que	
  en	
  
el	
   estudio	
   del	
   grupo	
   Taiwanés	
   que	
   desarrolla	
   el	
   Medication	
   Related	
   Quality	
   of	
   Life	
   Scale	
  
version	
  1.0	
   (MRQoLS-­‐v1.0,	
  por	
  sus	
  siglas	
  en	
   inglés),	
  dirigido	
  a	
  pacientes	
  con	
  problemas	
  en	
   la	
  
medicación,	
  y	
  validado	
  en	
  pacientes	
  con	
  polifarmacia	
  (Tseng	
  et	
  al,	
  2015).	
  
Diseño	
  y	
  muestra	
  	
  
El	
  desarrollo	
  y	
  validación	
  del	
  instrumento	
  MRQoL	
  fue	
  realizado	
  en	
  dos	
  fases:	
  el	
  desarrollo	
  de	
  la	
  
escala	
   y	
   la	
   prueba	
   del	
   cuestionario.	
   Todos	
   los	
   pacientes	
   de	
   este	
   estudio	
   inicial	
   fueron	
  
reclutados	
  de	
  un	
  centro	
  médico	
  en	
  el	
  Norte	
  de	
  Taiwán.	
  
	
  
Desarrollo	
  de	
  la	
  escala	
  
El	
  MRQoLS-­‐v1.0	
   se	
  enfoca	
  en	
   la	
  experiencia	
   subjetiva	
  del	
  bienestar	
  del	
  paciente	
   relacionado	
  
con	
  su	
  medicación.	
  Este	
  bienestar	
  implica	
  ánimo	
  y	
  emociones,	
  y	
  evalú	
  la	
  satisfacción	
  con	
  áreas	
  
generales	
   y	
  específicas	
  de	
   la	
   vida.	
  para	
  desarrollar	
  una	
  medida	
  de	
  CV,	
  que	
   se	
  enfoque	
  en	
  el	
  
bienestar	
  de	
  un	
  paciente	
  con	
  polifarmacia,	
  se	
  revisaron	
  factores	
  de	
  relevancia	
  como	
  regulación	
  
emocional,	
  auto-­‐control,	
  funcionamiento	
  mental,	
  integración	
  social	
  y	
  funcionamiento	
  físico.	
  
Adicionalmente,	
  es	
  esencial	
  que	
  el	
  instrumento	
  refleje	
  las	
  experiencias	
  subjetivas	
  del	
  paciente	
  
con	
   polifarmacia,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   maximizar	
   la	
   validez	
   del	
   contenido.	
   Diez	
   pacientes	
  
polimedicados	
   mayores	
   de	
   65	
   años	
   fueron	
   encuestados	
   usando	
   preguntas	
   abiertas,	
   para	
  
identificar	
  sus	
  principales	
  preocupaciones.	
  Los	
  datos	
  de	
  la	
  entrevista	
  fueron	
  analizados	
  por	
  el	
  
primer	
  autor	
  (Tseng)	
  para	
  identificar	
  el	
  rango	
  de	
  conceptos	
  derivados	
  de	
  los	
  mismos.	
  Durante	
  
este	
   análisis,	
   no	
   se	
   utilizó	
   codificación	
   pre-­‐existente.	
   Durante	
   las	
   entrevistas,	
   los	
   pacientes	
  
describieron	
   un	
   amplio	
   margen	
   de	
   problemas	
   comunes	
   causados	
   por	
   las	
   medicaciones,	
  
incluyendo	
   falta	
   de	
   esperanza,	
   fatiga,	
   cansancio,	
   ajuste	
   al	
   uso	
   del	
   medicamento,	
   y	
   muchas	
  
limitaciones	
  específicas	
  causadas	
  por	
  los	
  mismos	
  (por	
  ejemplo,	
  influencia	
  en	
  la	
  vida	
  familiar	
  y	
  
social,	
  vida	
  laboral	
  y	
  estabilidad	
  emocional).	
  
	
   126	
  
Posteriormente,	
   las	
   principales	
   preocupaciones	
   relacionadas	
   a	
   las	
   dimensiones	
   de	
   bienestar	
  
subjetivo	
   y	
   CV	
   se	
   discutieron	
   con	
   dos	
   farmacéuticos	
   clínicos	
   para	
   asegurarse	
   que	
   los	
   datos	
  
fueran	
  suficientes	
  para	
  desarrollar	
  la	
  escala.	
  	
  
Catorce	
   ítems	
   fueron	
  generados	
  para	
  evaluar	
   las	
  preocupaciones	
  que	
  resultaron	
  más	
  críticas	
  
de	
   acuerdo	
   a	
   los	
   comentarios	
   de	
   pacientes	
   y	
   farmacéuticos.	
   El	
   instrumento	
   fue	
   auto-­‐
administrados	
  e	
  incluía	
  instrucciones	
  para	
  marcar	
  con	
  círculos	
  el	
  número	
  que	
  más	
  se	
  ajustara	
  a	
  
la	
  respuesta	
  individual	
  del	
  paciente	
  de	
  acuerdo	
  a	
  su	
  experiencia	
  del	
  último	
  mes.	
  Los	
  pacientes	
  
fueron	
   instruidos	
   en	
   indicar	
   a	
   que	
   punto	
   las	
   siguientes	
   actividades	
   o	
   sentimientos	
   fueron	
  
afectados	
  "como	
  productos	
  de	
   tomar	
   sus	
  medicamentos	
  durante	
  el	
  mes	
  pasado".	
  Se	
  adaptó	
  
una	
  escala	
  de	
  seis	
  puntos	
  en	
  formato	
  de	
  Likert	
  con	
  respuestas	
  categorizadas	
  desde	
  "nunca"	
  a	
  
"todo	
  el	
  tiempo".	
  
	
  
Evaluación	
  de	
  la	
  escala	
  MRQoL	
  
Para	
  la	
  fase	
  de	
  evaluación,	
  se	
  utilizaron	
  pacientes	
  ambulatorios	
  de	
  dos	
  grupos.	
  Pacientes	
  que	
  
hacían	
   visitas	
   rutinarias	
   a	
   la	
   clínica	
   fueron	
   entrevistados	
   en	
   la	
   sala	
   de	
   espera.	
   La	
   primera	
  
muestra	
   contenía	
   datos	
   válidos	
   de	
   99	
   pacientes	
   con	
   polifarmacia,	
   definida	
   en	
   este	
   estudio	
  
como	
   tomar	
   cinco	
   o	
   más	
   medicamentos	
   desde	
   el	
   último	
   año	
   (Kaufman	
   et	
   al,	
   2002).	
   De	
   la	
  
muestra	
   de	
   pacientes	
   polimedicados,	
   60	
   de	
   ellos	
   (60.8%)	
   eran	
   hombres	
   y	
   39	
   (39.2%)	
   eran	
  
mujeres;	
   la	
   cantidad	
  de	
  pacientes	
  menores	
   a	
   60	
   años	
   eran	
   19	
   (19.2%),	
   25	
   entre	
   60-­‐69	
   años	
  
(25.2%),	
  y	
  55	
  (55.5%)	
  eran	
  de	
  70	
  o	
  más	
  años.	
  Aproximadamente	
  la	
  mitad	
  de	
  los	
  participantes	
  
(49.5%)	
  recibieron	
  educación	
  primaria,	
  39	
  (39.4%)	
  tenían	
  formación	
  secundaria,	
  y	
  11	
  (11.1%)	
  
tenían	
   títulos	
   universitarios.	
   Mas	
   de	
   la	
   mitad	
   de	
   los	
   participantes	
   (50.5%)	
   habían	
   visitado	
  
cuatro	
   o	
   más	
   ocasiones	
   los	
   servicios	
   de	
   consulta	
   externa	
   del	
   hospital	
   en	
   el	
   último	
   año.	
   La	
  
muestra	
   tenía	
   características	
   de	
   la	
   población	
   de	
   mayor	
   riesgo	
   de	
   efectos	
   negativos	
   por	
  
polifarmacia,	
   como	
  mayor	
   edad,	
  múltiples	
  médicos	
   tratantes,	
   tomar	
   varios	
  medicamentos	
   y	
  
bajo	
  nivel	
  de	
  educación.	
  	
  
La	
   segunda	
   muestra	
   incluyó	
   120	
   pacientes	
   ambulatorios	
   sin	
   polifarmacia,	
   que	
   fueron	
  
reclutados	
  del	
  servicio	
  de	
  medicina	
  familiar.	
  Entre	
  estos	
  pacientes,	
  58	
  (48.3%)	
  eran	
  hombres	
  y	
  
60	
   (51.7%)	
  eran	
  mujeres;	
   la	
  distribución	
  de	
  edad	
  era	
  de	
  41	
  pacientes	
   (33.4%)	
  menores	
  a	
  60	
  
años,	
  40	
  (33.4%)	
  entre	
  los	
  60-­‐69	
  años,	
  y	
  39	
  (32.5%)	
  tenías	
  70	
  años	
  o	
  más.	
  Mas	
  de	
  un	
  tercio	
  de	
  
los	
   participantes	
   (37.5%)	
   tenían	
   educación	
   primaria,	
   44	
   (36.7%)	
   educación	
   secundaria,	
   y	
   31	
  
(25.8%)	
  estudios	
  universitarios.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
   127	
  
Establecimiento	
  del	
  análisis	
  de	
  validez	
  
Para	
  evaluar	
  la	
  validez	
  del	
  instrumento	
  MRQoLS-­‐v1.0,	
  se	
  realizaron	
  dos	
  medidas	
  comparativas	
  
para	
  establecer	
  la	
  calidad	
  de	
  la	
  misma:	
  
a)	
  Psychology	
  distress	
  checklist:	
  las	
  molestias	
  subjetivas	
  de	
  salud	
  fueron	
  evaluadas	
  usando	
  el	
  
Psychological	
   distress	
   checklist	
   (PDC)	
  desarrollada	
  por	
  Chen	
  y	
  Wu	
   (Chen	
  et	
   al,	
   1987).	
   El	
   PDC	
  
contiene	
   41	
   ítems	
   que	
   evaluan	
   la	
   reacción	
   al	
   estrés	
   psicológico,	
   como	
   cefalea,	
   náuseas,	
  
molestias	
   abdominales,	
   lumbalgia	
   o	
   dorsalgia,	
   disnea	
   subjetiva,	
   mareos	
   o	
   insomnio.	
   	
   Los	
  
puntajes	
  se	
  generaron	
  usando	
  casillas	
  de	
  si/no	
  para	
  indicar	
  si	
  los	
  síntomas	
  habían	
  aparecido	
  en	
  
el	
  último	
  mes.	
  La	
  suma	
  de	
  los	
  puntajes,	
  con	
  un	
  rango	
  de	
  0	
  a	
  41,	
  se	
  calcula	
  para	
  cada	
  paciente,	
  
con	
   la	
   interpretación	
   de	
   que	
   mayores	
   puntajes	
   de	
   estrés	
   psicológico	
   indican	
   una	
   menor	
  
sensación	
  de	
  bienestar.	
  Los	
  síntomas	
   incluídos	
  demostraron	
  tener	
  sensibilidad	
  a	
   la	
  presencia	
  
de	
  estrés	
  y	
  correlacionaban	
  de	
  manera	
  significativa	
  con	
  la	
  dimensión	
  de	
  salud	
  mental	
  del	
  SF-­‐36	
  
(Tseng	
  et	
  al,	
  2003)	
  
b)	
  Medication	
  Adherence	
  Behavior	
  Scale:	
  este	
  instrumento	
  (MABS)	
  se	
  desarrolló	
  por	
  Yen	
  et	
  al	
  
(Yen	
  et	
  al,	
  2005)	
  bajo	
   la	
  base	
  del	
  desarrollado	
  por	
  Blackwell	
   (Blackwell,	
  B.	
   (1976).	
  Treatment	
  
adherence.	
   British	
   Journal	
   of	
   Psychiatry,	
   129,	
   513–531.).	
   El	
   MABS	
   investiga	
   si	
   los	
   pacientes	
  
toman	
  sus	
  medicamentos	
  como	
  fueron	
  prescritos,	
  o	
  si	
  continuan	
  tomando	
  los	
  medicamentos,	
  
por	
  ejemplo.	
  La	
  escala	
  incluye	
  siete	
  items	
  con	
  cuatro	
  respuestas	
  tipo	
  Likert.	
  La	
  escala	
  tiene	
  una	
  
consistencia	
  interna	
  alta	
  (alfa	
  de	
  Cronbach	
  =	
  0.97)	
  y	
  un	
  rendimiento	
  test-­‐retest	
  alto	
  (r	
  =	
  0.92).	
  
	
  
Análisis	
  de	
  los	
  datos:	
  
Los	
   análisis	
   psicométricos	
   incluyeron	
   la	
   evaluación	
   de	
   los	
   principales	
   componentes	
   del	
  
MRQoLS-­‐v1.0,	
   para	
   probar	
   la	
   estructura	
   de	
   la	
   misma,	
   estimando	
   su	
   la	
   consistencia	
   de	
   su	
  
rendimiento	
   interno	
   usando	
   un	
   coeficiente	
   alfa	
   de	
   Cronbach,	
   y	
   evaluando	
   la	
   validez	
   de	
   la	
  
escala	
   usando	
   los	
   análisis	
   de	
   grupo	
   y	
   un	
   abordaje	
   de	
   sus	
   constructos.	
   Con	
   respecto	
   a	
   la	
  
descripción	
  de	
  los	
  ítems,	
  los	
  porcentajes	
  de	
  los	
  pacientes	
  con	
  polifarmacia	
  que	
  alcanzaron	
  los	
  
mayores	
   puntajes	
   (techo)	
   o	
   los	
   puntajes	
   inferiores	
   (suelo)	
   fueron	
   estimados,	
   dado	
   que	
   un	
  
efecto	
  de	
  techo	
  o	
  suelo	
  muy	
  alto,	
  limita	
  la	
  capacidad	
  del	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  para	
  detectar	
  cambios	
  
en	
  el	
  tiempo.	
  	
  Los	
  datos	
  perdidos	
  se	
  reemplazaron	
  usando	
  imputación	
  media,	
  la	
  cual	
  toma	
  el	
  
puntaje	
   de	
   la	
  media	
   entre	
   los	
   participantes	
   de	
  una	
   sola	
   variable,	
   y	
   lo	
   completan	
   en	
   el	
   valor	
  
perdido.	
  Los	
  puntajes	
  de	
  la	
  escala	
  se	
  calculaban	
  si	
  un	
  entrevistado	
  respondía	
  al	
  menos	
  la	
  mitad	
  
de	
  los	
  ítems	
  de	
  cada	
  subescala,	
  o	
  la	
  mitad	
  más	
  una	
  en	
  las	
  subescalas	
  con	
  números	
  impares.	
  
La	
  validez	
  se	
  probó	
  mediante	
  evaluación	
  de	
  grupos	
  conocidos	
  y	
  abordaje	
  de	
  constructos.	
  Un	
  
análisis	
   de	
   factor	
   exploratorio	
   (usando	
   el	
   análisis	
   de	
   componente	
   principal),	
   se	
   realizó	
   para	
  
probar	
   los	
   factores	
   subyacentes	
   del	
   MRQoLS-­‐v1.0.	
   	
   Factores	
   con	
   valores	
   propios	
   >1	
   fueron	
  
	
   128	
  
extraídos	
   y	
   rotados	
   a	
   una	
   estructura	
   ortogonal	
   simple,	
   usando	
   un	
  método	
   de	
   varimax.	
   Los	
  
puntajes	
  fueron	
  revertidos	
  de	
  manera	
  que	
  el	
  score	
  mayor,	
  reflejaba	
  una	
  mayor	
  calidad	
  de	
  vida.	
  
El	
  puntaje	
  de	
  la	
  escala	
  fue	
  derivada	
  al	
  sumar	
  los	
  puntajes	
  de	
  todas	
  los	
  ítems	
  en	
  cada	
  apartado;	
  
adicionalmente	
   cada	
   puntaje	
   de	
   escala	
   fue	
   convertido	
   a	
   un	
   rango	
   de	
   puntaje	
   de	
   0-­‐100,	
   de	
  
manera	
  que	
  los	
  puntajes	
  mayores	
  y	
  menores	
  posibles	
  fueran	
  0	
  y	
  100	
  respectivamente.	
  	
  
La	
  validez	
  de	
  constructo	
  se	
  probó	
  al	
  comparar	
  los	
  puntajes	
  del	
  MRQoLS-­‐v1.0,	
  con	
  la	
  suma	
  de	
  
los	
  puntajes	
  del	
  PDC,	
  el	
  cual	
  se	
  construyó	
  para	
  investigar	
  el	
  objetivo	
  de	
  estrés	
  psicológico,	
  por	
  
lo	
  que	
   se	
   anticipaba	
  que	
  el	
  MRQoL	
  pudiera	
   ser	
   significativa	
   y	
  negativamente	
   correlacionado	
  
con	
   el	
   grado	
   de	
   estrés	
   psicológico	
   experimentado	
   por	
   los	
   pacientes.	
   Un	
   test	
   adicional	
   de	
  
validez	
  discriminatoria	
  se	
  realizó	
  para	
  demostrar	
  que	
  las	
  respuestas	
  del	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  no	
  solo	
  
reflejaban	
  la	
  adherencia	
  de	
  medicamentos	
  de	
  los	
  entrevistados.	
  La	
  versión	
  china	
  del	
  MBRS	
  se	
  
utilizó	
  para	
  evaluar	
  este	
  concepto	
  de	
  adherencia;	
  si	
  las	
  respuestas	
  del	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  reflejan	
  la	
  
experiencia	
  subjetiva	
  del	
  paciente	
  con	
  respecto	
  al	
  medicamento	
  más	
  que	
  sobre	
  la	
  adherencia	
  
de	
  los	
  sujetos	
  al	
  fármaco,	
  la	
  escala	
  debería	
  tener	
  una	
  correlación	
  negativa	
  al	
  compararse	
  con	
  el	
  
MBRS.	
  Finalmente,	
  debido	
  a	
  que	
  no	
  hay	
  criterios	
  de	
  aplicación	
  al	
  momento	
  del	
  desarrollo	
  del	
  
MRQoLS-­‐v1.0,	
   la	
   validez	
   de	
   grupo	
   conocida	
   se	
   probó	
   al	
   comparar	
   los	
   pacientes	
   con	
  
polifarmacia	
   vs.	
   aquellos	
   sin	
   polifarmacia,	
   lo	
   cual	
   se	
   anticipaba	
   mejores	
   resultados	
   en	
   los	
  
pacientes	
  con	
  menos	
  medicamentos.	
  	
  
	
  
Resultados	
  del	
  estudio	
  
a)	
  Calidad	
  de	
  los	
  datos:	
  los	
  resultados	
  del	
  análisis	
  demostraron	
  que	
  el	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  tiene	
  una	
  
alta	
   tasa	
   de	
   llenado	
   de	
   datos;	
   las	
   tasas	
   de	
   valores	
   perdidos	
   a	
   nivel	
   de	
   los	
   ítems	
   fueron	
  
consistentemente	
  bajas,	
  con	
  rangos	
  de	
  0	
  (ítems	
  4,	
  19	
  y	
  13)	
  a	
  2.02%	
  (ítem	
  11).	
  Los	
  bajos	
  niveles	
  
de	
  datos	
  perdidos	
  sugieren	
  que	
  el	
  instrumento	
  fue	
  aceptado	
  por	
  los	
  encuestados.	
  
b)	
  Analisis	
  factorial	
  exploratorio:	
  al	
  usar	
  los	
  criterios	
  de	
  Kaiser	
  para	
  este	
  análisis,	
  los	
  resultados	
  
indicaron	
  que	
  tres	
  factores	
  con	
  valores	
  propios	
  >1,	
  explicaban	
  el	
  70.4%	
  del	
  total	
  de	
  la	
  varianza.	
  
Con	
   respecto	
   a	
   los	
   ítems	
   que	
   constituían	
   cada	
   factor,	
   el	
   primer	
   factor	
   se	
   interpretó	
   como	
  
limitación	
   relacionado	
   con	
   "restricción	
   de	
   su	
   rol	
   debido	
   a	
   la	
   medicación"	
   (6	
   ítems),	
  
"autocontrol"	
  (5	
  ítems)	
  y	
  "vitalidad"	
  (3	
  ítems).	
  
c)	
  Características	
  de	
  la	
  escala	
  y	
  fiabilidad:	
  la	
  estadística	
  descriptiva	
  incluyó	
  medias	
  y	
  desviación	
  
estandard	
  de	
  los	
  porcentajes	
  del	
  cielo	
  y	
  suelo	
  de	
  los	
  puntajes	
  de	
  la	
  escala.	
  Una	
  homogeneidad	
  
razonable	
   de	
   la	
   escala,	
   sin	
   evidentes	
   efectos	
   de	
   suelo	
   (2	
   a	
   7.1%)	
   o	
   de	
   techo	
   (12.1	
   a	
   15.2%)	
  
fueron	
   observados.	
   El	
   análisis	
   de	
   consistencia	
   interna	
   de	
   la	
   fiabilidad,	
   reveló	
   que	
   todas	
   las	
  
subescalas	
  alcanzaron	
  o	
  excedieron	
  el	
  nivel	
  de	
  0.7	
  recomendado	
  para	
  las	
  comparaciones	
  entre	
  
grupos.	
   El	
   coeficiente	
   de	
   Cronbach	
   de	
   alfa	
   fue	
   de	
   0.91	
   para	
   el	
   primer	
   factor,	
   0.84	
   	
   para	
   el	
  
	
   129	
  
segundo	
  y	
  0.88	
  para	
  el	
  tercero,	
  y	
  0.93	
  	
  para	
  el	
  total	
  de	
  la	
  escala.	
  La	
  correlación	
  de	
  coeficientes	
  
inter-­‐escala	
   tuvo	
   un	
   rango	
   de	
   0.64	
   a	
   0.68,	
   lo	
   que	
   implicaba	
   que	
   las	
   escalas	
   representaban	
  
constructos	
  similares.	
  	
  
d)	
  Validez:	
  La	
  validez	
  se	
  comparó	
  contra	
  el	
  grado	
  de	
  estrés	
  psicológico,	
   lo	
  cual	
  reveló	
  que	
  los	
  
perfiles	
  de	
  puntaje	
  del	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  fueron	
  negativa	
  y	
  significativamente	
  correlacionados	
  con	
  
los	
  puntajes	
  del	
  PDC.	
  Los	
  resultados	
  del	
  análisis	
  de	
  correlación,	
  sugirieron	
  un	
  aceptable	
  nivel	
  
de	
   convergencia	
   de	
   la	
   validez.	
   En	
   el	
   caso	
   de	
   la	
   escala	
  MBRS,	
   la	
  media	
   de	
   respuesta	
  de	
   esta	
  
escala	
  fue	
  de	
  22.2	
  (DE	
  3.22,	
  rango	
  11-­‐27),	
  que	
  fue	
  comparada	
  con	
  su	
  original.	
  El	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  
demostró	
  correlaciones	
  relativamente	
  bajas	
  (0.16	
  a	
  0.22),	
  con	
  la	
  medida	
  del	
  comportamiento	
  
de	
   la	
   adherencia	
   al	
  medicamento.	
   El	
   grupo	
   de	
   pacientes	
   sin	
   polifarmacia	
   se	
   desempeñaron	
  
significativamente	
  más	
   satisfechos	
   que	
   los	
   que	
   tenían	
   polifarmacia,	
   en	
   todas	
   las	
   sub-­‐escalas	
  
del	
  MRQoLS-­‐v1.0,	
  con	
  corrección	
  por	
  edad.	
  
	
  
Figura	
  32:	
  Análisis	
  factorial	
  del	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Tomado	
  de	
  (Tseng	
  et	
  al,	
  2015)	
  
	
   130	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO	
  II	
  
	
  PROTOCOLO	
  DE	
  ESTUDIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   131	
  
PROTOCOLO	
  DE	
  ESTUDIO	
  
	
  
1.	
  PROPÓSITO	
  DEL	
  ESTUDIO:	
  
	
  
1.1	
   Pregunta	
  a	
  estudiar	
  
¿El	
   rendimiento	
   del	
   instrumento	
   MRQoLS-­‐v1.0	
   traducido	
   al	
   español	
   tiene	
   la	
   sensibilidad	
   y	
  
especificidad	
  suficiente	
  para	
  evaluar	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  pacientes	
  con	
  polifarmacia?	
  
	
  
P:	
  	
   Pacientes	
   con	
   polifarmacia	
   del	
   Hospital	
   Nacional	
   de	
   Geriatría	
   y	
   Gerontología	
   Dr.	
  
	
   Raúl	
  Blanco	
  Cervantes.	
  
I:	
  	
   Cuestionario	
  MRQoLS-­‐V1.0	
  traducido	
  al	
  español.	
  
C:	
  	
   Población	
   del	
   estudio	
   original	
   (Adulto	
   mayores	
   y	
   versión	
   del	
   instrumento	
   en	
  
	
   Taiwanés)	
  
O:	
  	
   Calidad	
  de	
  vida.	
  
T:	
  	
   Periodo	
  comprendido	
  entre	
  el	
  18	
  de	
  setiembre	
  2019	
  y	
  18	
  de	
  octubre	
  2019	
  
	
  
1.1.1.	
  	
   Población	
  	
  
Adultos	
   mayores	
   de	
   65	
   años,	
   ambulatorios,	
   con	
   el	
   criterio	
   de	
   polifarmacia,	
   vistos	
   en	
   las	
  
consultas	
  externas	
  del	
  Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología	
  Dr.	
  Raúl	
  Blanco	
  Cervantes.	
  
	
  
1.1.2.	
  	
   Objeto	
  de	
  estudio	
  
Evaluar	
   el	
   rendimiento	
   mediante	
   validación	
   externa	
   del	
   instrumento	
   MRQoLS-­‐v1.0	
   en	
   su	
  
versión	
   traducida	
   al	
   español,	
   para	
  medir	
   la	
   percepción	
   de	
   calidad	
   de	
   vida	
   en	
   pacientes	
   con	
  
polifarmacia.	
  
	
  
-­‐ Ha:	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   de	
   pacientes	
   con	
   polifarmacia	
   es	
   percibida	
   como	
   menor	
   de	
  
acuerdo	
   al	
   uso	
   del	
   instrumento	
   MRQoLS-­‐v1.0,	
   comparada	
   con	
   pacientes	
   sin	
  
polifarmacia,	
  y	
  validada	
  con	
  el	
  estudio	
  original.	
  
	
  
-­‐ H0:	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
  pacientes	
  con	
  polifarmacia	
  es	
  percibida	
  como	
  igual	
  o	
  mejor	
  de	
  
acuerdo	
   al	
   uso	
   del	
   instrumento	
   MRQoLS-­‐v1.0,	
   comparada	
   con	
   pacientes	
   sin	
  
polifarmacia,	
  y	
  validada	
  con	
  el	
  estudio	
  original	
  
	
  
1.1.3.	
  	
   Comparaciones	
  
	
   132	
  
Evaluación	
  del	
   rendimiento	
  de	
   la	
   versión	
   traducida	
  al	
   español	
  del	
   instrumento	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  
en	
  comparación	
  con	
  el	
  estudio	
  de	
  desarrollo	
  original	
  (población	
  Taiwanesa),	
  en	
  pacientes	
  con	
  
polifarmacia	
  vs.	
  paciences	
  sin	
  polifarmacia.	
  	
  
	
  
1.1.4.	
  	
   Resultados	
  esperables	
  
-­‐ Evaluar	
  el	
  rendimiento	
  de	
  la	
  validación	
  externa	
  de	
  la	
  versión	
  al	
  español	
  del	
  instrumento	
  
MRQoLS-­‐v1.0	
  en	
  la	
  predicción	
  de	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
  adultos	
  mayor	
  con	
  polifarmacia.	
  
-­‐ Determinar	
   que	
   la	
   polifarmacia	
   en	
   el	
   adulto	
   mayor	
   está	
   asociada	
   con	
   determinantes	
  
funcionales	
  (caídas,	
  consultas	
  a	
  los	
  servicios	
  de	
  salud,	
  estado	
  de	
  ánimo,	
  funcionamiento	
  
de	
  actividades	
  diarias	
  y	
  complejas,	
  marcha).	
  
-­‐ Determinar	
  que	
  hay	
  factores	
  del	
  individuo	
  que	
  lo	
  predisponen	
  a	
  un	
  menor	
  rendimiento	
  
en	
   el	
   cuestionario	
   de	
   calidad	
   de	
   vida	
   desde	
   el	
   punto	
   de	
   vista	
   de	
   factores	
   de	
   riesgo,	
  
ambientales	
  y	
  de	
  las	
  propias	
  medicaciones.	
  	
  
	
  
2.	
  OBJETIVOS	
  
	
  
2.1	
  Objetivo	
  general	
  	
  
Evaluar	
   el	
   rendimiento	
   mediante	
   validación	
   externa	
   del	
   instrumento	
   MRQoLS-­‐v1.0	
   en	
   su	
  
versión	
   traducida	
   al	
   español,	
   para	
  medir	
   la	
   percepción	
   de	
   calidad	
   de	
   vida	
   en	
   pacientes	
   con	
  
polifarmacia.	
  
	
  
2.2	
  Objetivos	
  específicos	
  
-­‐ Determinar	
   las	
   características	
   demográficas	
   de	
   los	
   pacientes	
   con	
   polifarmacia	
   de	
   los	
  
servicios	
   de	
   hospitalización	
   y	
   consulta	
   externa	
   del	
   Hospital	
   	
   Nacional	
   de	
   Geriatría	
   y	
  
Gerontología	
  Dr.	
  Raul	
  Blanco	
  Cervantes.	
  
-­‐ Evaluar	
   la	
   asociación	
   de	
   cantidad	
   de	
   medicamentos	
   utilizados	
   con	
   la	
   percepción	
   de	
  
calidad	
  de	
  vida	
  del	
  paciente.	
  
-­‐ Evaluar	
   las	
   patologías	
   más	
   frecuentes	
   asociadas	
   a	
   polifarmacia	
   y	
   su	
   asociación	
   como	
  
covariables	
  de	
  percepción	
  de	
  calidad	
  de	
  vida.	
  
	
  
	
  
3.	
  CARACTERÍSTICAS	
  DE	
  LA	
  POBLACIÓN	
  DE	
  ESTUDIO	
  	
  
Adultos	
   mayores	
   de	
   65	
   años,	
   ambulatorios,	
   con	
   el	
   criterio	
   de	
   polifarmacia,	
   vistos	
   en	
   las	
  
consultas	
  externas	
  del	
  Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología	
  Dr.	
  Raúl	
  Blanco	
  Cervantes.	
  
	
   133	
  
El	
   total	
   de	
  pacientes	
   requeridos	
  para	
   validación	
   interna	
  de	
   la	
   escala	
   es	
  de	
  103	
  participantes	
  
(ver	
  cálculo	
  del	
  tamaño	
  muestral).	
  
Respecto	
  al	
   total	
  de	
  pacientes	
  requeridos	
  para	
  validación	
  externa	
  a	
  partir	
  del	
  diseño	
  original	
  
del	
  estudio	
  (replicación),	
  es	
  de	
  319	
  participantes.	
  
	
  
3.1 Criterios	
  de	
  inclusión	
  de	
  los	
  participantes:	
  
-­‐ Rango	
  de	
  edad:	
  pacientes	
  adultos	
  mayores	
   (definidos	
   con	
  una	
  edad	
  mayor	
  o	
  
igual	
  a	
  65	
  años)	
  para	
  el	
  momento	
  de	
  aplicación	
  de	
  la	
  escala.	
  
-­‐ Género:	
  ambos	
  sexos.	
  
-­‐ Etnia:	
  sin	
  distinción.	
  
-­‐ Inclusión	
   de	
   clases	
   especiales	
   o	
   participantes	
   vulnerables:	
   población	
   adulta	
  
mayor,	
  sin	
  inclusión	
  adicional	
  de	
  clases	
  especiales	
  o	
  participantes	
  vulnerables.	
  
-­‐ Pruebas	
  de	
  laboratorio	
  y	
  gabinete:	
  no	
  aplica.	
  
-­‐ Otros:	
  pacientes	
  programados	
  en	
  atención	
  de	
  la	
  consulta	
  externa	
  del	
  Hospital	
  
Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología.	
  
	
  
3.2 Criterios	
  de	
  exclusión	
  
-­‐ Pacientes	
  que	
   tengan	
  una	
  edad	
  menor	
  a	
   los	
  65	
  años	
  al	
  momento	
  de	
   llenar	
  el	
  
formulario.	
  
-­‐ Pacientes	
  que	
  se	
  nieguen	
  a	
  la	
  firma	
  del	
  consentimiento	
  informado.	
  
-­‐ Pacientes	
  con	
  criterios	
  de	
  deterioro	
  cognitivo	
  moderado	
  o	
  demencia.	
  
-­‐ Pacientes	
  que	
  no	
  completen	
  el	
   formulario	
  de	
  evaluación	
  o	
   la	
  escala	
  MRQoLS-­‐
v1.0	
  versión	
  en	
  español.	
  
	
  
4.	
  DISEÑO	
  Y	
  PROCEDIMIENTOS:	
  
4.1 Tabla	
  1.	
  Cronograma	
  del	
  estudio	
  	
  
	
  
2019	
   Presentación	
   Recolección	
   Presentación	
   Análisis	
   Redacción	
   Presentacion	
  
de	
   protocolo	
   de	
  datos	
   de	
  avances	
   de	
   los	
   del	
   final	
   del	
  
a	
  CEC	
   datos	
   documento	
   documento	
  
Julio	
   X	
   	
   	
   	
   	
   	
  
Agosto	
   X	
   	
   	
   	
   	
   	
  
Setiembre	
   	
   X	
   	
   	
   	
   	
  
Octubre	
   	
   X	
   X	
   	
   	
   	
  
2020	
   	
  
Febrero-­‐ 	
   	
   	
   X	
   X	
   X	
  
Mayo	
  
	
  
	
  
	
   134	
  
4.2	
  	
  	
   Diseño	
  del	
  estudio	
  y	
  generación	
  de	
  grupos	
  de	
  comparación	
  	
  
Estudio	
  transversal	
  observacional,	
  con	
  un	
  modelo	
  de	
  captación	
  de	
  datos	
  
prospectivos	
  a	
  partir	
  del	
  cuestionario	
  y	
  el	
  modelo	
  de	
  la	
  versión	
  en	
  español	
  del	
  
MRQoLS-­‐v1.0.	
  
La	
  fase	
  de	
  validación	
  interna	
  de	
  la	
  escala,	
  tiene	
  un	
  tamaño	
  de	
  muestra	
  de	
  103	
  
pacientes	
  (ver	
  cálculo	
  del	
  tamaño	
  de	
  muestra)	
  y	
  la	
  validación	
  externa	
  a	
  partir	
  
del	
  primer	
  diseño	
  publicado,	
  implica	
  un	
  total	
  de	
  319	
  pacientes.	
  
El	
  grupo	
  comparativo	
  en	
  rendimiento	
  del	
  instrumento,	
  es	
  el	
  respectivo	
  del	
  
estudio	
  original	
  (Qual	
  Life	
  Res.	
  2016	
  May;25(5):1295-­‐302),	
  cuyo	
  aval	
  fue	
  
recibido	
  mediante	
  correo	
  electrónico	
  del	
  autor	
  corresponsal	
  del	
  estudio	
  (Dr.	
  
Hsu-­‐Min	
  Tseng,	
  PhD.	
  Chang	
  Gung	
  University	
  College	
  of	
  Medicine,	
  Taoyuan	
  City,	
  
Taiwan.	
  email:	
  tsenghm@mail.cgu.edu.tw.	
  Ver	
  nota	
  de	
  autorización	
  en	
  anexos).	
  
	
  
4.3	
   Descripción	
  de	
  los	
  procedimientos	
  aplicados	
  a	
  seres	
  humanos	
  
Almacenaje	
  de	
  los	
  datos	
  y	
  confidencialidad.	
  
o Se	
  respetarán	
  todos	
  los	
  principios	
  de	
  confidencialidad	
  inherentes	
  al	
  manejo	
  de	
  los	
  
documentos	
   dentro	
   del	
   centro	
   hospitalario,	
   lugar	
   donde	
   se	
   llevará	
   a	
   cabo	
   la	
  
revisión	
  de	
  expedientes.	
  
o No	
  se	
  realizará	
  ninguna	
  intervención	
  en	
  la	
  población	
  y	
  se	
  garantizará	
  el	
  respeto	
  de	
  
la	
  privacidad	
  de	
  su	
  información	
  clínica,	
  tanto	
  en	
  recolección	
  y	
  análisis,	
  como	
  en	
  la	
  
posterior	
  custodia	
  de	
  los	
  resultados.	
  
	
  
4.4	
   Tabla	
  2.	
  Cuadro	
  de	
  operacionalización	
  de	
  variables.	
  
	
  
Variable	
   Clasificación	
   Definición	
  conceptual	
   Definición	
   Indicadores	
  
operacional	
  
Edad	
  	
   Cuantitativa	
   Tiempo	
  que	
  ha	
  vivido	
  una	
   Idem	
   Rangos	
   de	
   edad	
   de	
   acuerdo	
  
discreta	
  (edad	
   persona	
  u	
  otro	
  ser	
  vivo	
   percentiles.	
  
en	
  años	
   contando	
  desde	
  su	
  
cumplidos)	
   nacimiento.	
  
	
  
Sexo	
   Cualitativa	
   Alude	
  a	
  las	
  diferencias	
   Idem	
   Femenino	
  =	
  0	
  
dicotómica	
   anatómico-­‐fisiológicas	
  entre	
   Masculino	
  =	
  1	
  
	
   varones	
  y	
  mujeres,	
  que	
  
como	
  tales	
  apuntan	
  también	
  
biológicamente	
  a	
  un	
  
morfismo,	
  a	
  una	
  diversidad.	
  
"Derechos	
  humanos	
  y	
  
Género",	
  Rita	
  Rald	
  P.	
  Scielo	
  
2010.	
  
	
  
Nivel	
  educativo	
   Cualitativa	
   Cantidad	
  de	
  años	
  aprobados	
   Categorias	
   0=primaria	
  incompleta	
  
ordinal	
   de	
  escolaridad	
  de	
  acuerdo	
  al	
   ordinales	
   1=primaria	
  completa	
  
sistema	
  de	
  formación	
  
	
   135	
  
académica	
  costarricense	
   2=secundaria	
  incompleta	
  
3=secundaria	
  completa	
  
4=universidad	
  incompleta	
  
5=universidad	
  completa	
  
	
  
Cantidad	
   de	
   Cuantitativa	
   Cantidad	
  de	
  medicamentos	
  o	
   Definición	
  de	
   Numérico	
  
medicamentos	
   discreta	
   preparados	
  farmacológicos	
   polifarmacia	
  =	
  
indicados	
  para	
  el	
  manejo	
  de	
   mayor	
  o	
  igual	
  a	
  
alguna	
  condición	
  médica	
   5	
  medicamentos	
  
patológica	
  en	
  el	
  paciente	
  
	
  
Tipos	
   de	
   Cualitativa	
   Categoría	
  de	
  medicamentos	
   Categorías	
  por	
   0=antihipertensivos	
  
medicamentos	
   nominal	
   que	
  el	
  paciente	
  toma	
   grupos	
  de	
   1=hipoglicemiantes	
  
patologías	
  
2=insulinas	
  
3=Benzodiacepinas	
  
4=antidepresivo	
  
5=levotiroxina	
  
6=antiarritimico	
  
7=laxantes	
  
8=antiplaquetario	
  
9=anticoagulantes	
  
10=antiulcerosos	
  
11=analgesicos	
  
12=antihistaminicos	
  
13=antiinflamatorios	
  
14=hipolipemiantes	
  
15=diureticos	
  
16=vitaminas	
  
17=inhalados	
  
18=antiparkinsonianos	
  
19=antiepilepticos	
  
20=neurolepticos	
  
21=opiaceos	
  
22=colirios	
  oftalmicos	
  
23=antibioticos	
  
24=quimioterapia	
  
25=antidepresivo	
  
	
  
Factores	
   de	
   Cualitativa	
   Condición	
  mórbida	
  del	
   Categorización	
   0=	
  no	
  
riesgo	
   nominal	
   paciente	
  definida	
  de	
  acuerdo	
   dicotómica	
   1=	
  si	
  
a	
  la	
  clasificación	
  CIE.10	
  
Indice	
   de	
   Cualitativa	
   Herramienta	
  utilizada	
  para	
   Categorización	
  y	
   Numérico	
  (valor	
  de	
  suma	
  total)	
  
morbilidad	
   de	
   ordinaria	
   estratificar	
  el	
  riesgo	
  de	
   puntuación	
  
Carlson	
   comorbilidades	
  en	
  términos	
   	
  
de	
  complicaciones	
  del	
  
paciente	
  y	
  mortalidad.	
  
Deambulación	
   Cualitativa	
   Evaluación	
  de	
  la	
  capacidad	
   ¿Tiene	
  dificultad	
   0=	
  no	
  
nominal	
   para	
  deambulación	
  del	
   para	
  caminar?	
   1=	
  si	
  
paciente	
  
	
  
Audición	
   Cualitativa	
   Evaluación	
  de	
  la	
  capacidad	
   ¿Tiene	
  dificultad	
   0=	
  no	
  
nominal	
   auditiva	
  del	
  paciente	
   para	
  oir?	
   1=	
  si.	
  
Visión	
   Cualitativa	
   Evaluación	
  de	
  la	
  capacidad	
   ¿Tiene	
   0=	
  no	
  
nominal	
   visual	
  (corregida	
  y	
  no	
   problemas	
  para	
   1=	
  si.	
  
corregida)	
  	
   ver	
  (aún	
  con	
  
lentes)?	
  
Independencia	
   Cualitativa	
   Es	
  la	
  capacidad	
  de	
  cumplir	
   ¿Necesita	
  ayuda	
   0=	
  no	
  
funcional	
   nominal	
   acciones	
  requeridas	
  en	
  el	
   para	
  hacer	
  sus	
   1=	
  si.	
  
diario	
  vivir,	
  para	
  mantener	
  el	
   cosas	
  
	
   136	
  
cuerpo	
  y	
  subsistir	
  por	
  si	
   personales?	
  
solos.	
  "Caídas	
  en	
  el	
  adulto	
   	
  
mayor	
  y	
  su	
  relación	
  con	
  la	
  
capacidad	
  funcional",	
  Jack	
  
Roberto	
  Silva	
  y	
  col,	
  Rev.	
  
Latino-­‐Am.	
  Enfermagem,	
  
2012	
  
	
  
Incontinencia	
   Cualitativa	
   Incapacidad	
  para	
  mantener	
   ¿Tiene	
   0=	
  no	
  
urinaria	
   nominal	
   el	
  control	
  voluntario	
  e	
   incontinencia	
   1=	
  si.	
  
involuntario	
  del	
  esfínter	
   urinaria?	
  	
  
urinario,	
  no	
  de	
  esfuerzo	
  
Hospitalización	
   Cualitativa	
   Internamientos	
  en	
  un	
  centro	
   ¿Ha	
  estado	
   0=	
  no	
  
nominal	
   hospitalario	
  por	
  al	
  menos	
  24	
   hospitalizada	
  en	
   1=	
  si.	
  
horas	
  por	
  una	
  condición	
   los	
  últimos	
  6	
   	
  
patológica	
  o	
  procedimiento	
   meses?	
   	
  
quirúrgico	
   	
  
	
  
	
  
Caídas	
   Cualitativa	
   Alteración	
  el	
  la	
   ¿Ha	
  tenido	
   0=	
  no	
  
nominal	
   bipedestación	
  que	
  lleva	
  a	
   caídas	
  en	
  el	
   1=	
  si.	
  
una	
  proyección	
  del	
  paciente	
   último	
  año?	
   	
  
mediada	
  por	
  la	
  gravedad	
   	
  
hacia	
  el	
  suelo.	
  "Caídas	
  en	
  el	
  
adulto	
  mayor	
  y	
  su	
  relación	
  
con	
  la	
  capacidad	
  funcional",	
  
Jack	
  Roberto	
  Silva	
  y	
  col,	
  Rev.	
  
Latino-­‐Am.	
  Enfermagem,	
  
2012	
  
	
  
Peso	
   Cualitativa	
   Disminución	
  a	
  partir	
  de	
  su	
   ¿Ha	
  bajado	
  de	
   0=	
  no	
  
nominal	
   peso	
  basal,	
  de	
  más	
  de	
  5kilos	
   peso	
  en	
  el	
   1=	
  si.	
  
de	
  manera	
  involuntaria	
   último	
  año?	
   	
  
	
  
Cuestionario	
   de	
   Cualitativa	
   Efecto	
  de	
  la	
  medicación	
  en	
   Cada	
  ítem	
  tiene	
   0=nunca	
  
calidad	
   de	
   vida	
   ordinal	
   12	
  ítems	
  de	
  evolución	
   el	
  mismo	
  rango	
   1=la	
  mayoria	
  de	
  las	
  veces	
  no	
  
MRQoLS-­‐v1.0	
   funcional	
  del	
  paciente	
  adulto	
   de	
  respuestas	
  
en	
  español	
   mayor	
  en	
  su	
  versión	
  en	
   2=esporadicamente	
  
español.	
   3=ocasionalmente	
  
4=la	
  mayora	
  de	
  las	
  veces	
  si	
  
5=siempre	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
5.	
  EVALUACIÓN	
  DEL	
  RIESGO	
  /	
  BENEFICIO	
  DE	
  LA	
  INVESTIGACIÓN:	
  
	
  
5.1 Riesgos	
  potenciales	
  
Se	
   prevén	
   mínimos	
   riesgos	
   potenciales	
   para	
   la	
   población	
   en	
   estudio,	
   dentro	
   de	
   los	
  
cuales	
   se	
   encuentra	
   la	
   pérdida	
   de	
   la	
   información	
   recolectada.	
   Sobre	
   este	
   punto,	
   se	
  
utiliza	
  un	
  código	
  alfanumérico	
  para	
  resguardar	
  la	
  información	
  en	
  un	
  archivo	
  encriptado,	
  
con	
  el	
  fin	
  de	
  prevenir	
  el	
  extravío.	
  	
  	
  
	
  
5.2 Clasificación	
  de	
  riesgo:	
  Mínimo	
  
	
  
	
   137	
  
5.3 Plan	
  de	
  monitoreo	
  de	
  datos	
  
El	
  investigador	
  tendrá	
  acceso	
  a	
  la	
  base	
  de	
  datos	
  registral	
  y	
  digital,	
  mediante	
  el	
  resguardo	
  
de	
   archivo,	
   así	
   como	
   de	
   un	
   computador	
   personal	
   con	
   clave	
   de	
   seguridad	
   para	
   su	
  
resguardo.	
   El	
   acceso	
   a	
   los	
   datos	
   para	
   el	
   investigador	
   y	
   el	
   sub-­‐investigador	
   estará	
  
supeditado	
   al	
   uso	
   estricto	
   de	
   lo	
   concerniente	
   al	
   análisis	
   de	
   los	
   mismos	
   dentro	
   del	
  
proceso	
   de	
   investigación.	
   La	
   solicitud	
   por	
   parte	
   del	
   CLOBI	
   local	
   para	
   la	
   revisión	
   del	
  
estado	
  de	
  los	
  datos	
  está	
  disponible	
  en	
  cualquier	
  momento.	
  
	
  
5.4 Potenciales	
  beneficios:	
  
-­‐ Permite	
   establecer	
   perfiles	
   de	
   abuso	
   de	
   medicaciones	
   en	
   la	
   población	
   adulta	
  
mayor,	
  con	
  su	
  consecuente	
  efecto	
  a	
  nivel	
  de	
  salud,	
  estado	
  funcional	
  y	
  calidad	
  de	
  
vida.	
  
-­‐ Permite	
   la	
   evaluación	
   de	
   un	
   instrumento	
   validado	
   en	
   población	
   costarricense	
   a	
  
partir	
   de	
   un	
   modelo	
   externo,	
   en	
   el	
   idioma	
   natal,	
   facilitando	
   evaluar	
   la	
   calidad	
  
percibida	
  del	
  paciente	
  con	
  polifarmacia.	
  
-­‐ Establece	
   un	
  marco	
   de	
   investigación	
   para	
   optimizar	
   la	
   adecuada	
   administración	
  
de	
   medicamentos,	
   y	
   un	
   estricto	
   seguimiento	
   a	
   aquellos	
   que	
   toman	
   más	
   de	
   5	
  
medicaciones	
  al	
  unísino.	
  
	
  
5.5 Balance	
  del	
  riesgo	
  /	
  beneficio	
  
Riesgo	
   mínimo	
   ya	
   que	
   no	
   se	
   somete	
   al	
   sujeto	
   a	
   ningún	
   fármaco	
   o	
   intervención.	
   Los	
  
beneficios	
   están	
   determinados	
   por	
   lo	
   comentado	
   en	
   el	
   apartado	
   5.4,	
   con	
   directa	
  
contribución	
  a	
   la	
  evaluación	
  y	
  medición	
  de	
   la	
  calidad	
  de	
  vida	
  de	
   los	
  pacientes	
  y	
  de	
  sus	
  
familias.	
  
	
  
6. CONSIDERACIONES	
  ESTADÍSTICAS	
  
6.1 Variables	
  del	
  estudio	
  
	
   Ver	
  tabla	
  de	
  variables	
  del	
  estudio.	
  
	
   Dependientes:	
  estado	
  funcional,	
  caídas,	
  consultas	
  al	
  servicio	
  de	
  emergencias.	
  
	
   Independientes:	
   número	
   de	
   medicamentos,	
   tipo	
   de	
   medicamentos,	
   sexo,	
   edad,	
  
factores	
  de	
  riesgo,	
  índice	
  de	
  Charlson,	
  funciones	
  auditivas	
  y	
  visuales.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   138	
  
6.2 Método	
  para	
  el	
  análisis	
  de	
  datos	
  
	
  
Los	
  datos	
  serán	
  analizados	
  usando	
  software	
  estadístico	
  (SPSS	
  20.0).	
  La	
  descripción	
  de	
  cada	
  
grupo	
   expresa	
   las	
  medidas	
   de	
   tendencia	
   central	
   junto	
   con	
  medidas	
   de	
   dispersión.	
   Para	
  
medidas	
  con	
  desenlaces	
  	
   dicotómicos	
   y	
   nominales	
   (variables	
   dependientes	
   definidas:	
  
estado	
  funcional,	
  caídas,	
  calidad	
  de	
  vida)	
  	
  se	
  usa	
  el	
  	
  método	
   del	
   X2	
   de	
   Pearson	
   y	
   el	
   ajuste	
  
de	
   Fischer,	
   según	
   la	
   necesidad.	
   	
   Las	
   variables	
   con	
   una	
   distribución	
   normal	
   (normalidad	
  
determinada	
   por	
   medio	
   del	
   estadístico	
   Kolgomorov-­‐Smirnov)	
   se	
   evalua	
   mediante	
   el	
  
método	
   de	
   T-­‐Student,	
   y	
   aquellas	
   de	
   distribución	
   no	
   normal,	
   se	
   valoran	
   mediante	
   el	
  
método	
   de	
  Mann-­‐Whitney.	
   	
   En	
   caso	
   de	
   ser	
   necesaria	
   la	
   comparación	
   entre	
  más	
   de	
   dos	
  
grupos,	
  se	
  aplica	
  el	
  método	
  de	
  ANOVA	
  y	
  de	
  Kruskal	
  Wallis	
  	
   respectivamente.	
  	
  
Una	
   planificación	
   preliminar	
   pretendió	
   realizar	
   un	
   modelo	
   de	
   regresión	
   logística	
   para	
  
establecer	
   las	
   variables	
  que	
   se	
   consideren	
  asociadas	
   con	
  un	
  mal	
  pronóstico,	
   al	
   igual	
  que	
  
para	
  el	
  ajuste	
  de	
  variables	
  de	
  confusión.	
  También	
  se	
  calculan	
  las	
  odds	
  ratios	
  (OR)	
  de	
  cada	
  
asociación	
  respecto	
  a	
   la	
  referencia	
  para	
  cuantificar	
   la	
  magnitud	
  de	
  la	
  asociación.	
  Para	
  los	
  
análisis	
  estadísticos,	
  se	
  considera	
  estadísticamente	
  significativo	
  un	
  valor	
  de	
  p<0.05.	
  	
  
La	
   evaluación	
   de	
   la	
   validación	
   interna	
   del	
   instrumento	
   emplea	
   el	
   estadístico	
   de	
   alfa	
   de	
  
Cronbach	
   para	
   definir	
   consistencia	
   interna	
   (correlación	
   inter-­‐ítem	
   e	
   intra-­‐ítem),	
   con	
  
evaluación	
  de	
  un	
  test	
  de	
  sedimentación;	
  posteriormente	
  un	
  análisis	
  factorial	
  exploratorio	
  
de	
   los	
   ítem	
   y	
   evaluación	
   de	
   test	
   de	
   rotación	
   ortogonal	
   u	
   oblicua,	
   de	
   acuerdo	
   al	
   análisis	
  
exploratorio	
  de	
  los	
  ítems.	
  
	
  	
  
6.3 Cálculo	
  del	
  tamaño	
  muestral	
  
El	
  cálculo	
  del	
  tamaño	
  muestral	
  para	
  análisis	
  factorial	
  (muestra	
  mínima	
  para	
  evaluación	
  de	
  
rendimiento	
   de	
   la	
   escala)	
   es	
   de	
   103	
   individuos	
   (poder=99%,	
   error	
   tipo	
   I	
   de	
   0.001,	
  
coeficiente	
  de	
  correlación	
  de	
  Pearson	
  para	
  ambas	
  colas	
  de	
  0.5,	
  y	
  un	
  intervalo	
  de	
  confianza	
  
de	
  95%,	
  con	
  un	
  coeficiente	
  de	
  correlación	
  no	
  mayor	
  de	
  0.5).	
  
	
  
6.4 Análisis	
  secundarios	
  
Evaluación	
  de	
  asociación	
  con	
  variables	
  predictoras	
  (independientes)	
  y	
  estados	
  funcionales	
  
(dependiente),	
  mediante	
  el	
  uso	
  de	
  Chi	
  cuadrado	
  o	
  estadístico	
  de	
  Fisher	
  para	
  el	
  análisis	
  de	
  
variables	
  dicotómicas.	
  
	
  
	
  
	
  
	
   139	
  
7 IDENTIFICACIÓN	
  DE	
  PARTICIPANTES,	
  RECLUTAMIENTO	
  Y	
  CONSENTIMIENTO:	
  
7.1 Método	
  de	
  identificación	
  y	
  reclutamiento:	
  
Captación	
  de	
  pacientes	
  por	
  invitación	
  directa	
  a	
  partir	
  de	
  la	
  consulta	
  externa	
  del	
  HNGG	
  
	
  
7.2 Competencia	
  del	
  participante	
  
Pacientes	
  capaces	
  de	
  brindar	
  información	
  del	
  cuestionario,	
  con	
  capacidad	
  de	
  autorización	
  
para	
  la	
  firma	
  de	
  consentimientos	
  informados.	
  
	
  
7.3 Responsables	
  de	
  explicar	
  y	
  obtener	
  el	
  consentimiento	
  informado	
  (si	
  procede)	
  
Recolector,	
  investigador	
  principal	
  o	
  subinvestigador	
  
	
  
7.4 Excepciones	
  para	
  obtener	
  el	
  consentimiento	
  informado	
  
Justificado	
   por	
   la	
   ausencia	
   de	
   intervención	
   con	
   la	
   aplicación	
   del	
   cuestionario,	
   que	
   no	
  
modifica	
  la	
  evolución	
  terapéutica	
  o	
  funcional	
  del	
  paciente.	
  
	
  
7.5 Propósito	
  de	
  información	
  retenida	
  	
  
Análisis	
   posteriores	
  mediante	
   la	
   autorización	
   respectiva	
   de	
   las	
   partes,	
   se	
   puede	
   liberar	
  
información	
  para	
  estudios	
  posteriores,	
  con	
  un	
  afán	
  completamente	
  investigativo	
  
	
  
8 CONTROL	
  DE	
  CALIDAD	
  
	
  
8.1 Mecanismos	
  para	
  garantizar	
  la	
  integridad	
  y	
  veracidad	
  de	
  datos	
  
El	
   tutor	
   institucional	
   y	
   académico	
   evaluará	
   regularmente	
   los	
   datos	
   que	
   se	
   vayan	
  
obteniendo,	
   así	
   como	
   la	
   interpretación	
   respectiva.	
   Cada	
   paciente	
   tendrá	
   un	
   código	
  
alfanumérico,	
  de	
  tal	
  forma	
  que	
  la	
  hoja	
  de	
  recolección	
  de	
  datos	
  no	
  permite	
  identificarlo	
  a	
  
menos	
  que	
  cuente	
  con	
  la	
  respectiva	
  clave.	
  Tanto	
  la	
  hoja	
  de	
  recolección	
  de	
  datos	
  como	
  la	
  
clave	
  estarán	
  debidamente	
  resguardadas	
  bajo	
  llave	
  en	
  el	
  Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  
Gerontología,	
   solamente	
   el	
   investigador	
   principal	
   tendrá	
   acceso	
   a	
   las	
   mismas.	
   No	
   se	
  
compartirá	
  esta	
  información	
  con	
  otras	
  personas	
  o	
  entidades	
  
	
  
8.2 Mención	
  de	
  entes	
  que	
  estarán	
  autorizados	
  para	
  realizar	
  monitoreos	
  y	
  auditorías	
  
Miembros	
  locales	
  del	
  CLOBI	
  (Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología),	
  así	
  como	
  del	
  
CECI	
  institucional	
  (CENDEISSS).	
  
	
  
	
  
	
   140	
  
10. CONSIDERACIONES	
  BIOÉTICAS:	
  
-­‐ Principio	
  de	
  autonomía	
  
Este	
  estudio	
  no	
  viola	
  el	
  principio	
  de	
  autonomía,	
  ya	
  que	
  prevalece	
  el	
  respeto	
  hacia	
  las	
  
personas	
  que	
  se	
  valorarán	
  en	
  el	
  estudio.	
  No	
  se	
  requiere	
  de	
  consentimiento	
  informado	
  
pues	
   el	
   riesgo	
   es	
  mínimo	
   hacia	
   los	
   pacientes	
   y	
   se	
   solicitó	
   exoneración	
   del	
  mismo	
   al	
  
Comité	
  Ético	
  Científico	
  del	
  Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología.	
  Por	
  otro	
  lado,	
  
la	
  información	
  de	
  cada	
  paciente	
  será	
  confidencial,	
  asignando	
  un	
  código	
  alfanumérico	
  a	
  
cada	
   uno	
   y	
   será	
   resguardado	
   en	
   un	
   archivo	
   encriptado.	
   Además,	
   se	
   brinda	
   la	
  
posibilidad	
  de	
  que	
  los	
  pacientes	
  obtengan	
  los	
  resultados	
  de	
  la	
  escala	
  y	
  del	
  estudio	
  si	
  así	
  
lo	
  desean.	
  	
  
-­‐ Principio	
  de	
  justicia	
  
Este	
  principio	
  consiste	
  en	
  tratar	
  a	
  cada	
  uno	
  como	
  un	
  ser	
  individual	
  y	
  de	
  igual	
  manera,	
  
con	
  la	
  finalidad	
  de	
  disminuir	
  las	
  situaciones	
  de	
  desigualdad,	
  ya	
  que	
  no	
  se	
  van	
  a	
  hacer	
  
excepciones	
   de	
   clases	
   especiales,	
   género	
   o	
   etnia,	
   sino	
   que	
   se	
   consideran	
   todos	
   los	
  
pacientes	
   adultos	
   mayores	
   con	
   equidad.	
   Únicamente	
   los	
   criterios	
   de	
   exclusión	
  
previamente	
  definidos	
  podrán	
  definir	
  la	
  no	
  inclusión	
  en	
  el	
  análisis	
  estadístico.	
  
-­‐ Principio	
  de	
  beneficencia	
  
Este	
  principio	
  trata	
  de	
  la	
  obligación	
  de	
  actuar	
  en	
  beneficio	
  de	
  otros,	
  promoviendo	
  sus	
  
legítimos	
   intereses	
   y	
   suprimiendo	
   prejuicios,	
   está	
   presente	
   en	
   la	
   realización	
   de	
   este	
  
trabajo	
   ya	
   que	
   los	
   resultados	
   obtenidos	
   a	
   partir	
   de	
   este	
   estudio	
   beneficiarán	
   a	
   los	
  
adultos	
  mayores,	
  una	
  vez	
  que	
  se	
  evidencie	
  el	
  grado	
  de	
  afectación	
  de	
   la	
  polifarmacia,	
  
con	
  el	
  fin	
  de	
  brindar	
  las	
  medidas	
  correctivas	
  o	
  preventivas	
  en	
  cada	
  paciente.	
  
-­‐ Principio	
  de	
  no	
  maleficencia	
  	
  
Este	
   principio	
   se	
   basa	
   en	
   abstenerse	
   intencionadamente	
   de	
   realizar	
   acciones	
   que	
  
puedan	
   causar	
   daño	
   o	
   perjuicio	
   a	
   otros,	
   lo	
   cual	
   no	
   se	
   ve	
   violentado	
   durante	
   la	
  
realización	
  del	
  estudio,	
  pues	
  no	
  se	
  busca	
  hacer	
  intervención	
  alguna,	
  más	
  bien	
  el	
  fin	
  es	
  
realizar	
   una	
   evaluación	
   de	
   la	
   evolución	
   clínica	
   de	
   los	
   pacientes	
   sometidos	
   a	
  
procedimientos	
   quirúrgicos	
   para	
   objetivar	
   la	
   fragilidad	
   que	
   presentan	
   y	
   las	
   posibles	
  
complicaciones	
   que	
   podrían	
   acarrear,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   implementar	
   las	
   medidas	
  
correctivas	
  necesarias.	
  Además,	
  la	
  publicación	
  de	
  esta	
  información	
  no	
  puede	
  producir	
  
un	
  daño	
  al	
  paciente,	
  ya	
  que	
  se	
  mantendrá	
  la	
  confidencialidad	
  de	
  cada	
  uno,	
  asignando	
  
un	
  código	
  alfanumérico	
  resguardado	
  en	
  un	
  archivo	
  encriptado.	
  
 
	
   141	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO	
  IV	
  
RESULTADOS
	
   142	
  
 
RESULTADOS	
  
La	
   encuesta	
   se	
   realizó	
   con	
   pacientes	
   ambulatorios	
   del	
   Hospital	
   Nacional	
   de	
   Geriatría	
   y	
  
Gerontología,	
  concretamente	
  en	
  los	
  sectores	
  de	
  la	
  sala	
  de	
  espera	
  del	
  servicio	
  de	
  emergencias	
  y	
  
de	
   pre-­‐consulta	
   de	
   la	
   consulta	
   externa	
   de	
   los	
   diversos	
   departamentos.	
   El	
   período	
   de	
  
recolección	
  fue	
  del	
  18	
  de	
  setiembre	
  al	
  03	
  de	
  octubre	
  de	
  2019.	
  
El	
  abordaje	
  del	
  paciente	
  era	
  hecho	
  por	
  el	
  investigador	
  principal,	
  en	
  presencia	
  de	
  testigos	
  que	
  
presenciaban	
  la	
  explicación	
  de	
  la	
  investigación	
  realizada,	
  las	
  características	
  del	
  cuestionario,	
  y	
  
la	
   solicitud	
   de	
   anuencia	
   a	
   participar	
   en	
   la	
   aplicación	
   del	
   instrumento.	
   De	
   acuerdo	
   a	
   la	
  
recomendación	
   del	
   Comité	
   Local	
   de	
   Bioética,	
   el	
   estudio	
   no	
   contaba	
   con	
   un	
   consentimiento	
  
informado,	
  debido	
  a	
  las	
  características	
  de	
  ser	
  una	
  encuesta	
  y	
  de	
  que	
  no	
  mediaba	
  ningún	
  tipo	
  
de	
  intervención	
  sobre	
  el	
  individuo.	
  
Se	
   recolectó	
  un	
   total	
   de	
  292	
   individuos	
  que	
   llenaron	
  el	
   formulario	
  de	
  manera	
  adecuada,	
   los	
  
cuales	
   corresponden	
   a	
   la	
   muestra	
   final	
   de	
   análisis.	
   El	
   flujograma	
   siguiente	
   demuestra	
   los	
  
pacientes	
  que	
  fueron	
  excluidos	
  del	
  estudio.	
  Figura	
  33.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
  33.	
  Flujograma	
  de	
  criterios	
  de	
  inclusión	
  y	
  exclusión	
  de	
  pacientes	
  en	
  el	
  estudio	
  
	
  
Características	
  generales	
  
Del	
  total	
  de	
  pacientes	
  encuestados,	
  178	
  (61%)	
  individuos	
  cumplían	
  el	
  criterio	
  de	
  polifarmacia	
  
(PF),	
   mientras	
   que	
   114	
   (39%)	
   se	
   categorizaron	
   como	
   no-­‐polifarmacia	
   (NPF).	
   La	
   mediana	
   de	
  
edad	
  de	
  la	
  población	
  total	
  fue	
  de	
  76	
  años	
  (IIC	
  71-­‐82	
  años),	
  sin	
  diferencia	
  entre	
  los	
  dos	
  grupos	
  
	
   143	
  
evaluados.	
   El	
   mayor	
   porcentaje	
   de	
   pacientes	
   participantes	
   fueron	
   mujeres	
   (62.3%),	
   de	
   las	
  
cuales	
  58	
  (50.9%)	
  no	
  tenían	
  polifarmacia	
  versus	
  124	
  (69.7%)	
  con	
  polifarmacia	
  (p	
  <0.001).	
  	
  	
  
En	
   términos	
   del	
   grado	
   de	
   escolaridad	
   de	
   los	
   pacientes,	
   el	
   43.2%	
   corresponde	
   al	
   grupo	
   de	
  
pacientes	
  que	
  no	
  tenían	
  primaria	
  incompleta,	
  seguido	
  de	
  los	
  pacientes	
  con	
  primaria	
  completa	
  
(24%),	
   en	
   estos	
   dos	
   grupos	
   se	
   agruparon	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
   pacientes.	
   No	
   hubo	
   diferencia	
  
estadísticamente	
  significativa	
  entre	
  ellos.	
  
	
  
Tabla	
  3.	
  Características	
  generales	
  de	
  la	
  población	
  de	
  estudio.	
  
	
  
	
   Polifarmacia	
   No-­‐polifarmacia	
   Total	
   p	
  
n=178	
  (%)	
   n=114	
  (%)	
   N=292	
  (%)	
  
Mujeres	
   124	
  (69.7)	
   58	
  (50.9)	
   182	
  (62.3)	
   0.001	
  
Edad,	
  mediana	
  (IIC)	
   77	
  (71-­‐82)	
   76	
  (70-­‐82)	
   76	
  (71-­‐82)	
   0.15*	
  
Formación	
  académica	
   	
   	
   	
   0.64	
  
-­‐	
  Primaria	
  incompleta	
   73	
  (41.0)	
   53	
  (46.5)	
   126	
  (43.2)	
   	
  
-­‐	
  Primaria	
  completa	
   44	
  (24.7)	
   26	
  (22.8)	
   70	
  (24.0)	
   	
  
-­‐	
  Secundaria	
  incompleta	
   13	
  (7.3)	
   10	
  (8.8)	
   23	
  (7.9)	
   	
  
-­‐	
  Secundaria	
  completa	
   17	
  (9.6)	
   11	
  (9.6)	
   28	
  (9.6)	
   	
  
-­‐	
  Universidad	
  incompleta	
   7	
  (3.9)	
   1	
  (0.9)	
   8	
  (2.7)	
   	
  
-­‐	
  Universidad	
  completa	
   24	
  (13.5)	
   13	
  (11.4)	
   37	
  (12.7)	
   	
  
Factores	
  de	
  riesgo	
   	
   	
   	
   	
  
HTA	
   150	
  (84.3)	
   69	
  (60.5)	
   219	
  (75.5)	
   <0.001	
  
Diabetes	
   75	
  (42.1)	
   19	
  (16.7)	
   94	
  (32.2)	
   <0.001	
  
Dislipidemia	
   108	
  (60.7)	
   29	
  (25.4)	
   137	
  (46.9)	
   <0.001	
  
Cataratas	
   52	
  (29.2)	
   20	
  (17.5)	
   72	
  (24.7)	
   0.05	
  
Cardiopatia	
  isquémica	
   31	
  (17.4)	
   4	
  (3.5)	
   35	
  (12.0)	
   <0.001	
  
Insuficiencia	
  cardíaca	
   49	
  (27.5)	
   13	
  (11.4)	
   62	
  (21.2)	
   0.001	
  
EAP	
   21	
  (11.8)	
   11	
  (9.6)	
   32	
  (11.0)	
   0.56	
  
EVC	
   41	
  (23.0)	
   8	
  (7.0)	
   49	
  (16.8)	
   <0.001	
  
EPOC	
   38	
  (21.3)	
   5	
  (4.4)	
   43	
  (14.7)	
   <0.001	
  
Hepatopatia	
   4	
  (2.2)	
   3	
  (2.6)	
   7	
  (2.4)	
   0.83	
  
Enfermedad	
   del	
   tejido	
   8	
  (4.5)	
   1	
  (0.9)	
   9	
  (3.1)	
   0.08	
  
conectivo	
  
Ulcera	
  gastroduodenal	
   21	
  (11.8)	
   14	
  (12.3)	
   35	
  (12.0)	
   0.90	
  
IRC	
   24	
  (13.5)	
   4	
  (3.5)	
   28	
  (9.6)	
   0.005	
  
Tumor	
  no	
  metastásico	
   12	
  (6.7)	
   8	
  (7.0)	
   20	
  (6.8)	
   0.93	
  
Índice	
  de	
  Comorbilidad	
   	
   	
   	
   	
  
Puntaje	
   por	
   índice	
   5	
  (4-­‐7)	
   4	
  (3-­‐5)	
   5	
  (3-­‐6)	
   <0.001*	
  
Charlson,	
  mediana	
  (IIC)	
  
Mortalidad	
   por	
   índice	
   de	
   21%	
  (0%-­‐53%)	
   53%	
  (21%-­‐77%)	
   21.3%	
  (2.2%-­‐71.4%)	
   <0.001*	
  
comorbilidad	
  de	
  Charlson,	
  
%	
  10	
  años	
  (IIC)	
  
	
  
IIC:	
  intervalo	
  intercuartil,	
  HTA:	
  hipertensión	
  arterial,	
  IAM:	
  infarto	
  agudo	
  de	
  miocardio,	
  EAP:	
  enfermedad	
  
arterial	
  periférica,	
  EVC:	
  enfermedad	
  vascular	
  cerebral,	
  EPOC:	
  enfermedad	
  pulmonar	
  obstructiva	
  crónica,	
  
IRC:	
  insuficiencia	
  renal	
  crónica.	
  
*	
  Valor	
  de	
  p	
  por	
  U-­‐Mann	
  Whitney	
  Wilcoxon	
  
	
  
Con	
  respecto	
  a	
  los	
  factores	
  de	
  riesgo	
  clásicos	
  de	
  la	
  población	
  estudiada,	
  la	
  hipertensión	
  (60.5%	
  
en	
  NPF	
  vs.	
  84.3%	
  en	
  PF,	
  p<0.001),	
  diabetes	
  mellitus	
  (16.7%	
  en	
  NPF	
  vs.	
  42.1%	
  en	
  PF,	
  	
  p<0.001),	
  
	
   144	
  
dislipidemia	
  (25.4%	
  en	
  NPF	
  vs.	
  60.7%	
  en	
  PF,	
  p	
  <0.001)	
  y	
  cataratas	
  (17.5%	
  en	
  NPF	
  vs.	
  29.2%	
  en	
  
PF,	
   p=0.02),	
   fueron	
   los	
   principales	
   factores	
   de	
   riesgo	
   documentados	
   en	
   la	
   población,	
   con	
  
mayor	
   frecuencia	
  en	
   la	
  población	
  con	
  PF.	
  Así	
  mismo,	
  al	
  evaluar	
  el	
   índice	
  de	
  comorbilidad	
  de	
  
Charlson,	
   fue	
   posible	
   documentar	
   que	
   los	
   pacientes	
   con	
   polifarmacia	
   (5	
   puntos	
   [IIC	
   4-­‐7],	
  
p<0.001),	
   tenían	
   puntajes	
   mayores	
   en	
   comparación	
   a	
   los	
   individuos	
   de	
   población	
   sin	
  
polifarmacia	
   (4	
   puntos	
   [IIC	
   3-­‐5]).	
   El	
   resto	
   de	
   los	
   factores	
   de	
   riesgo	
   están	
   enumerados	
   en	
   la	
  
tabla	
  3.	
  
	
  
Medicamentos	
  encuestados	
  
Los	
   medicamentos	
   individuales	
   anotados	
   por	
   los	
   pacientes	
   durante	
   la	
   encuesta	
   fueron	
  
agrupados	
  en	
  familias	
  de	
  medicamentos,	
  con	
  el	
   fin	
  de	
  simplificar	
   la	
  estructura	
  de	
  análisis.	
  Es	
  
importante	
   mencionar	
   que	
   en	
   cada	
   grupo,	
   cada	
   familia	
   de	
   medicamentos	
   podría	
   aparecer	
  
hasta	
   tres	
   veces	
   en	
   un	
   sólo	
   sujeto	
   (por	
   ejemplo	
   si	
   toma	
   tres	
   antihipertensivos).	
   De	
  manera	
  
general,	
   el	
   grupo	
   de	
   medicamentos	
   más	
   prescrito	
   en	
   el	
   total	
   de	
   la	
   muestra	
   fueron	
   los	
  
antihipertensivos,	
  hipolipemiantes	
  y	
  antiulcerosos,	
  tal	
  y	
  como	
  se	
  demuestra	
  en	
  la	
  tabla	
  4.	
  	
  
	
  
Tabla	
  4.	
  Familias	
  de	
  medicamentos	
  identificados	
  en	
  los	
  grupos	
  de	
  estudio	
  (cantidad	
  
de	
  medicamentos).	
  
	
  
	
   No-­‐polifarmacia	
   Polifarmacia	
   Total	
  
n=114	
  	
   n=178	
  	
   N=292	
  	
  
Antihipertensivos	
   73	
   237	
   310	
  
Hipolipemiantes	
   58	
   114	
   172	
  
Antiulcerosos	
   16	
   81	
   97	
  
Antiplaquetarios	
   20	
   73	
   93	
  
Vitaminas	
   13	
   70	
   83	
  
Inhalados	
   9	
   73	
   82	
  
Antidepresivos	
   10	
   66	
   76	
  
Diuréticos	
   17	
   57	
   74	
  
Analgésicos	
   6	
   62	
   68	
  
Hipoglicemiante	
  oral	
   17	
   46	
   63	
  
Insulinas	
   11	
   45	
   56	
  
Levotiroxina	
   8	
   40	
   48	
  
Antiepilépticos	
   7	
   42	
   49	
  
Benzodiacepinas	
   6	
   34	
   40	
  
Opioides	
   5	
   31	
   36	
  
Antihistamínicos	
   7	
   27	
   34	
  
Anticoagulantes	
   8	
   24	
   32	
  
AINES	
   6	
   23	
   29	
  
Colirios	
  oftálmicos	
   2	
   18	
   20	
  
Neurolépticos	
   1	
   12	
   13	
  
Antiparkinsonianos	
   0	
   12	
   12	
  
Antiarrítmicos	
   1	
   10	
   11	
  
Otros	
   18	
   142	
   150	
  
	
  
	
   145	
  
El	
   rubro	
   denominado	
   como	
   "otros"	
   implica	
   la	
   aglomeración	
   de	
  medicamentos	
   de	
   diferentes	
  
familias	
  (quimioterapéuticos,	
   inmunomodulares,	
  suplementos,	
  venotónicos,	
  entre	
  otros),	
  que	
  
por	
  sus	
  frecuencias	
  en	
  la	
  muestra	
  era	
  muy	
  bajas,	
  sin	
  embargo,	
  la	
  muestra	
  total	
  de	
  este	
  grupo	
  
resulta	
  como	
  el	
  tercer	
  rubro	
  en	
  frecuencia	
  de	
  medicamentos	
  prescritos.	
  
De	
  acuerdo	
  al	
  comportamiento	
  de	
  la	
  cantidad	
  de	
  medicamentos	
  por	
  paciente,	
  ya	
  sea	
  con	
  o	
  sin	
  
polifarmacia,	
   se	
   logró	
   documentar	
   que	
   a	
   mayor	
   número	
   de	
   medicamentos,	
   el	
   puntaje	
   del	
  
cuestionario	
   de	
   calidad	
   de	
   vida	
   tenía	
   mayores	
   puntajes	
   (p<0.0001),	
   por	
   ende	
   mayor	
  
autopercepción	
  de	
  mala	
  calidad	
  de	
  la	
  misma,	
  así	
  como	
  a	
  mayor	
  número	
  de	
  medicamentos	
  se	
  
observó	
  una	
  probabilidad	
  de	
  supervivencia	
  a	
  10	
  años	
  menor	
  (p<0.0001).	
  
	
  
Características	
  funcionales	
  
Los	
  elementos	
   funcionales	
  descriptivos	
  en	
   la	
  población	
  se	
  enlistan	
  en	
   la	
   tabla	
  3,	
  para	
  ambos	
  
grupos.	
  La	
  población	
  con	
  polifarmacia	
  presentaba	
  pacientes	
  que	
  tenían	
  mayor	
  dificultad	
  para	
  
caminar	
   (55.1%	
   vs.	
   31.6%	
   en	
   NPF,	
   p<0.001),	
   dificultad	
   para	
   oír	
   (34.3%	
   vs.	
   27.2%	
   en	
   NPF,	
  
p=0.2),	
  y	
  ver	
  (64%	
  vs.	
  46.5%	
  en	
  NPF,	
  p=0.007),	
  estas	
  asociaciones	
  también	
  se	
  observaron	
  para	
  
los	
  pacientes	
  con	
  PF	
  en	
  términos	
  de	
  necesidad	
  para	
  realizar	
  sus	
  actividades	
  personales	
  (29.8%)	
  
y	
  la	
  presencia	
  de	
  incontinencia	
  urinaria	
  (50.6%).	
  	
  
El	
   hecho	
   de	
   haber	
   estado	
   hospitalizado	
   en	
   los	
   últimos	
   6	
   meses	
   demostró	
   una	
   discreta	
  
tendencia	
  a	
   la	
   significancia	
  en	
  el	
   grupo	
  con	
  PF	
   (20.8%)	
  versus	
  en	
  NPF	
   (12.3%),	
  p=0.06;	
  de	
   la	
  
misma	
  manera	
  que	
  la	
  tendencia	
  a	
  tener	
  caídas	
  (PF	
  27.5%	
  vs.	
  NPF	
  18.4%,	
  p=0.07).	
  La	
  pérdida	
  de	
  
peso	
  reciente	
  no	
  demostró	
  diferencia	
  entre	
   los	
  grupos.	
  Al	
  realizar	
  el	
  análisis	
  multivariado,	
  se	
  
tomaron	
   las	
   variables	
   de	
   significancia	
   pre-­‐definida	
   en	
   el	
   modelo	
   (p<0.1),	
   con	
   ajuste	
   por	
  
variables	
  de	
  sexo,	
  co-­‐morbilidades	
  y	
  edad	
  (estratificada).	
  De	
  acuerdo	
  al	
  análisis	
  final,	
  posterior	
  
al	
  modelo	
  de	
  ajuste	
  por	
  bondad	
  (ver	
  tabla	
  5),	
  ninguna	
  de	
  las	
  variables	
  funcionales	
  presentaban	
  
una	
  asociación	
  de	
  riesgo	
  significativa	
  en	
  el	
  modelo	
  multivariado.	
  
La	
   cantidad	
   de	
   consultas	
   a	
   servicios	
   de	
   emergencias	
   en	
   el	
   último	
   año	
   fue	
   de	
   una	
  media	
   de	
  
2±3.8	
  días,	
  la	
  cual	
  fue	
  significativamente	
  mayor	
  para	
  el	
  grupo	
  de	
  pacientes	
  con	
  PF	
  comparados	
  
a	
  los	
  NPF	
  (2.8±4.6	
  días	
  vs.	
  0.8±1.3	
  días	
  respectivamente,	
  p<0.001).	
  
La	
  supervivencia	
  estimada	
  por	
  la	
  escala	
  de	
  Charlson	
  para	
  el	
  total	
  de	
  la	
  muestra	
  fue	
  de	
  35.7%	
  a	
  
10	
  años;	
  sin	
  embargo	
  el	
  grupo	
  de	
  pacientes	
  con	
  NPF	
  tenía	
  una	
  media	
  de	
  50%	
  	
  versus	
  26.6%	
  en	
  
pacientes	
  con	
  PF	
  (p<0.001)	
  de	
  sobrevida	
  para	
  ese	
  período.	
  
	
  
	
  
	
  
	
   146	
  
Tabla	
  5.	
  Asociación	
  de	
  riesgo	
  de	
  características	
  clínicas	
  y	
  funcionales	
  de	
  la	
  población	
  
de	
  estudio	
  (univariado	
  y	
  multivariado).	
  
	
  
	
   	
   	
   Univariado	
   Multivariado	
  
	
   PF	
   NPF	
   OR	
  (IC	
  95%)	
   p	
   OR	
  (IC	
   p	
  
n=178	
  (%)	
   n=114	
  (%)	
   95%)*	
  
Variable	
  funcional	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
Dificultad	
  para	
  caminar	
   98	
  (55.1)	
   36	
  (31.6)	
   2.6	
  (1.6-­‐4.3)	
   <0.001	
   1.6	
  (0.8-­‐ 0.15	
  
3.3)	
  
Dificultad	
  para	
  oír	
   61	
  (34.3)	
   31	
  (27.2)	
   1.4	
  (0.8-­‐2.3)	
   0.20	
   -­‐	
   -­‐	
  
Dificultad	
  para	
  ver	
   114	
  (64.0)	
   53	
  (46.5)	
   2.0	
  (1.2-­‐3.3)	
   0.003	
   1.3	
  (0.7-­‐ 0.36	
  
2.5)	
  
Ayuda	
   para	
   hacer	
   cosas	
   53	
  (29.8)	
   16	
  (14.0)	
   2.6	
  (1.4-­‐4.8)	
   0.002	
   0.9	
  (0.4-­‐ 0.83	
  
personales	
   2.1)	
  
Incontinencia	
  urinaria	
   90	
  (50.6)	
   31	
  (27.2)	
   2.7	
  (1.6-­‐4.5)	
   <0.001	
   1.7	
  (0.8-­‐ 0.12	
  
3.5)	
  
Hospitalización	
   (6	
   meses	
   37	
  (20.8)	
   14	
  (12.3)	
   1.8	
  (0.9-­‐3.6)	
   0.06	
   1.3	
  (0.5-­‐ 0.56	
  
previos)	
   3.0)	
  
Caídas	
   49	
  (27.5)	
   21	
  (18.4)	
   1.7	
  (0.9-­‐2.9)	
   0.07	
   1.0	
  (0.5-­‐ 0.93	
  
2.2)	
  
Disminución	
   de	
   peso	
   en	
   el	
   63	
  (35.4)	
   36	
  (31.6)	
   1.2	
  (0.7-­‐1.9)	
   0.50	
   -­‐	
   -­‐	
  
último	
  año	
  
PF:	
  polifarmacia,	
  NPF:	
  no	
  polifarmacia,	
  OR:	
  odds	
  ratio	
  
*	
  Modelo	
  ajustado	
  por	
  variables	
  de	
  asociación	
  (sexo,	
  edad	
  y	
  factores	
  de	
  riesgo),	
  	
  de	
  acuerdo	
  a	
  ajuste	
  de	
  
bondad	
  de	
  Hosmer-­‐Lemeshow	
  (X2=4.36,	
  gl=8,	
  p=0.23)	
  con	
  análisis	
  condicional	
  de	
  retroceso	
  por	
  paso.	
  
	
  
	
  
Escala	
  MRQoL	
  versión	
  1.0	
  en	
  español:	
  generación	
  de	
  los	
  ítems	
  
Previo	
  al	
  desarrollo	
  del	
  instrumento	
  traducido	
  al	
  español,	
  el	
  primer	
  paso	
  fue	
  la	
  solicitud	
  de	
  la	
  
autorización	
   para	
   el	
   trabajo	
   del	
   mismo	
   instrumento	
   a	
   los	
   autores	
   del	
   estudio	
   original.	
  
Mediante	
  contacto	
  vía	
  correo	
  electrónico	
  (03	
  de	
  marzo	
  de	
  2019),	
  se	
  le	
  solicitó	
  a	
  los	
  autores	
  del	
  
escrito	
  (Dr.	
  Hsu-­‐Min	
  Tseng,	
  PhD;	
  profesor	
  y	
  psicólogo	
  clínico	
  del	
  Departamento	
  de	
  Manejo	
  de	
  
la	
  Salud	
  de	
  la	
  Universidad	
  Chang	
  Gung,	
  Ciudad	
  de	
  Taoyuan,	
  Taiwan)	
  la	
  posibilidad	
  de	
  realizar	
  la	
  
validación	
  externa	
  y	
  traducción	
  del	
  instrumento	
  al	
  español,	
  a	
  lo	
  cual	
  el	
  autor	
  nos	
  envió	
  su	
  aval	
  
formal	
  para	
  la	
  ejecución	
  del	
  proyecto	
  (ver	
  anexo	
  24).	
  
Posteriormente,	
  se	
  tradujeron	
  los	
  ítems	
  al	
  español	
  a	
  partir	
  del	
  cuestionario	
  publicado	
  en	
  inglés	
  
(Tseng	
   et	
   al,	
   2015),	
   (ver	
   anexo	
   22),	
   con	
   confrontación	
   por	
   parte	
   de	
   una	
   especialista	
   en	
  
geriatría,	
  para	
  determinar	
  su	
  adecuada	
  interpretación	
  a	
  partir	
  del	
  estudio	
  original	
  (Dra.	
  María	
  
Victoria	
   Arguedas).	
   La	
   escala	
   en	
   su	
   versión	
   traducida	
   fue	
   evaluada	
   por	
   parte	
   de	
   un	
  
neuropsicólogo	
   (Dr.	
   José	
  Luis	
  Rocha)	
  para	
  medir	
   la	
   complejidad	
  de	
   los	
   ítems	
  con	
   respecto	
  al	
  
sentido	
  de	
  la	
  pregunta	
  y	
  su	
  interpretación	
  por	
  parte	
  del	
  encuestado.	
  	
  
Una	
  vez	
  avalado	
  el	
   instrumento,	
   se	
  aplicó	
  a	
   la	
  muestra	
  definida	
   (pacientes	
  con	
  PF	
  y	
  NPF),	
  el	
  
cual	
   corresponde	
   a	
   14	
   ítems	
   que	
   evalúan	
   tres	
   dominios	
   principales	
   de	
   la	
   calidad	
   de	
   vida:	
  
restricción	
  del	
  rol	
  del	
  encuestado	
  debido	
  a	
  la	
  medicación	
  (ítem	
  1	
  al	
  6),	
  vitalidad	
  alterada	
  por	
  la	
  
	
   147	
  
polifarmacia	
  (ítem	
  7	
  al	
  9)	
  y	
  alteración	
  del	
  autocontrol	
  debido	
  a	
  la	
  polifarmacia	
  (ítem	
  10	
  al	
  14),	
  
ver	
  tabla	
  4.	
   	
  En	
  el	
  momento	
  de	
  aplicar	
   la	
  encuesta,	
  se	
   le	
   instruía	
  al	
  paciente	
  que	
   indicara	
  en	
  
que	
  medida	
  cualquiera	
  de	
  las	
  actividades	
  o	
  percepciones	
  de	
  su	
  vida	
  se	
  veían	
  afectadas	
  "como	
  
resultado	
  de	
  tomar	
  sus	
  medicamentos	
  durante	
  el	
  último	
  mes",	
  con	
  una	
  escala	
  de	
  respuesta	
  de	
  
seis	
  puntos	
  en	
  formato	
  Likert,	
  la	
  cual	
  iba	
  desde	
  "nunca=1"	
  hasta	
  "siempre=6"	
  (ver	
  anexo	
  23).	
  
	
  
Tabla	
  6.	
  Versión	
  del	
  cuestionario	
  MRQoL-­‐v1.0	
  traducido	
  al	
  español	
  
	
  
Item	
  	
   Enunciado	
  acerca	
  del	
  rol	
  de	
  los	
  medicamentos	
  (español)	
   Rubro	
  que	
  evalúa	
  
1	
  	
   Le	
  disminuye	
  el	
  tiempo	
  que	
  pasa	
  en	
  el	
  trabajo	
  o	
  en	
  las	
  actividades	
   Restricción	
   de	
   su	
   rol	
  
diarias	
   debido	
  a	
  la	
  medicación	
  
2	
   Le	
  hacen	
  alcanzar	
  menos	
  metas	
  de	
  las	
  que	
  usted	
  quisiera	
   Restricción	
  de	
  su	
  rol	
  
debido	
  a	
  la	
  medicación	
  
3	
   Le	
  limitan	
  su	
  trabajo	
  u	
  otras	
  actividades	
  diarias	
   Restricción	
  de	
  su	
  rol	
  
debido	
  a	
  la	
  medicación	
  
4	
   Le	
   generan	
   un	
   esfuerzo	
   extra	
   para	
   ejecutar	
   su	
   trabajo	
   o	
   Restricción	
  de	
  su	
  rol	
  
actividades	
  diarias	
   debido	
  a	
  la	
  medicación	
  
5	
   Interfieren	
  con	
  sus	
  actividades	
  sociales	
  de	
  familia	
  y	
  amigos	
   Restricción	
  de	
  su	
  rol	
  
debido	
  a	
  la	
  medicación	
  
6	
   Interfieren	
  con	
   sus	
  actividades	
   recreativas	
   como	
  ejercitarse	
  o	
  ver	
   Restricción	
  de	
  su	
  rol	
  
televisión	
   debido	
  a	
  la	
  medicación	
  
7	
   Le	
  generan	
  dificultades	
  para	
  concentrarse	
  en	
   tareas	
   inmediatas	
  o	
   Vitalidad	
  
actividades	
  diarias	
  
8	
   Le	
  generan	
  dificultad	
  para	
  ejecutar	
  su	
  trabajo	
  o	
  actividades	
  diarias	
   Vitalidad	
  
al	
  sentirse	
  agotado	
  
9	
   Le	
  disminuyen	
  la	
  cantidad	
  de	
  días	
  que	
  se	
  tiene	
  con	
  buen	
  ánimo	
   Vitalidad	
  
10	
   Lo	
  hacen	
  sentir	
  frustrado	
  o	
  desanimado	
   Autocontrol	
  
11	
   Lo	
  hacen	
  sentirse	
  como	
  una	
  carga	
  para	
  los	
  demás	
   Autocontrol	
  
12	
   Le	
  generan	
  preocupación	
  acerca	
  de	
  decepcionar	
  a	
  los	
  demás	
   Autocontrol	
  
13	
   le	
  han	
  hecho	
  cancelar	
  citas	
  o	
  reuniones	
   Autocontrol	
  
14	
   No	
   le	
   permiten	
   hacer	
   el	
   trabajo	
   u	
   otras	
   actividades	
   diarias	
   por	
   Autocontrol	
  
sentirse	
  agotado	
  
	
  
	
  
Escala	
  MRQoL	
  versión	
  1.0	
  en	
  español:	
  análisis	
  de	
  fiabilidad	
  
Las	
   propiedades	
   psicométricas	
   del	
   cuestionario	
   incluyeron	
   el	
   análisis	
   de	
   los	
   componentes	
  
principales	
   para	
   evaluar	
   la	
   estructura	
   y	
   estimar	
   el	
   desempeño	
   de	
   la	
   consistencia	
   interna	
  
mediante	
  el	
  estadístico	
  del	
  coeficiente	
  Chronbach	
  alfa.	
  	
  
El	
  desempeño	
  de	
  la	
  consistencia	
  interna	
  implicó	
  que	
  la	
  escala	
  no	
  presentaba	
  una	
  distribución	
  
homogénea	
  de	
  los	
  datos,	
  sin	
  efecto	
  "suelo"	
  (rango	
  de	
  puntajes	
  inferiores	
  con	
  percentilo	
  5	
  que	
  
va	
  de	
  3.5	
  a	
  7.1)	
  o	
  efecto	
  "techo"	
   (rango	
  de	
  puntajes	
  superiores	
  con	
  percentilo	
  95	
  que	
  va	
  de	
  
13.4	
  a	
  35.7).	
  	
  El	
  valor	
  del	
  alfa	
  de	
  Cronbach	
  para	
  la	
  totalidad	
  de	
  la	
  escala	
  basado	
  en	
  elementos	
  
estandarizados	
   fue	
   de	
   0.94	
   (excelente	
   rendimiento),	
   con	
   una	
   distribución	
   simétrica	
   de	
   las	
  
correlaciones	
  en	
  la	
  interacción	
  intra-­‐clase	
  de	
  los	
  14	
  ítems	
  (ver	
  tabla	
  5).	
  	
  
	
  
	
   148	
  
	
  
	
  
	
  
Tabla	
  7:	
  Análisis	
  de	
  Chronbach	
  alfa	
  para	
  los	
  ítems	
  de	
  la	
  escala	
  MRQoL	
  versión	
  1.0	
  de	
  
su	
  traducción	
  al	
  español	
  en	
  la	
  población	
  de	
  estudio	
  
	
  
Restricción	
  de	
  su	
  rol	
  debido	
  a	
  la	
  
	
   medicación	
   Autocontrol	
   Vitalidad	
  
Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
   Item	
  
	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
   10	
   11	
   12	
   13	
   14	
   7	
   8	
   9	
  
Item	
  1	
   1,000	
   0,581	
   0,771	
   0,692	
   0,570	
   0,589	
   0,593	
   0,478	
   0,443	
   0,393	
   0,507	
   0,553	
   0,556	
   0,537	
  
Item	
  2	
   0,581	
   1,000	
   0,673	
   0,640	
   0,450	
   0,465	
   0,458	
   0,405	
   0,370	
   0,394	
   0,414	
   0,454	
   0,425	
   0,463	
  
Item	
  3	
   0,771	
   0,673	
   1,000	
   0,810	
   0,550	
   0,613	
   0,564	
   0,432	
   0,419	
   0,437	
   0,571	
   0,607	
   0,611	
   0,579	
  
Item	
  4	
   0,692	
   0,640	
   0,810	
   1,000	
   0,609	
   0,614	
   0,602	
   0,514	
   0,472	
   0,326	
   0,601	
   0,623	
   0,618	
   0,588	
  
Item	
  5	
   0,570	
   0,450	
   0,550	
   0,609	
   1,000	
   0,728	
   0,547	
   0,486	
   0,518	
   0,497	
   0,560	
   0,557	
   0,537	
   0,556	
  
Item	
  6	
   0,589	
   0,465	
   0,613	
   0,614	
   0,728	
   1,000	
   0,540	
   0,473	
   0,426	
   0,489	
   0,536	
   0,576	
   0,503	
   0,517	
  
Item	
  10	
   0,593	
   0,458	
   0,564	
   0,602	
   0,547	
   0,540	
   1,000	
   0,759	
   0,578	
   0,330	
   0,525	
   0,609	
   0,621	
   0,616	
  
Item	
  11	
   0,478	
   0,405	
   0,432	
   0,514	
   0,486	
   0,473	
   0,759	
   1,000	
   0,599	
   0,335	
   0,487	
   0,516	
   0,558	
   0,593	
  
Item	
  12	
   0,443	
   0,370	
   0,419	
   0,472	
   0,518	
   0,426	
   0,578	
   0,599	
   1,000	
   0,314	
   0,602	
   0,613	
   0,628	
   0,618	
  
Item	
  13	
   0,393	
   0,394	
   0,437	
   0,326	
   0,497	
   0,489	
   0,330	
   0,335	
   0,314	
   1,000	
   0,426	
   0,450	
   0,433	
   0,407	
  
Item	
  14	
   0,507	
   0,414	
   0,571	
   0,601	
   0,560	
   0,536	
   0,525	
   0,487	
   0,602	
   0,426	
   1,000	
   0,774	
   0,735	
   0,633	
  
Item	
  7	
   0,553	
   0,454	
   0,607	
   0,623	
   0,557	
   0,576	
   0,609	
   0,516	
   0,613	
   0,450	
   0,774	
   1,000	
   0,842	
   0,699	
  
Item	
  8	
   0,556	
   0,425	
   0,611	
   0,618	
   0,537	
   0,503	
   0,621	
   0,558	
   0,628	
   0,433	
   0,735	
   0,842	
   1,000	
   0,766	
  
Item	
  9	
   0,537	
   0,463	
   0,579	
   0,588	
   0,556	
   0,517	
   0,616	
   0,593	
   0,618	
   0,407	
   0,633	
   0,699	
   0,766	
   1,000	
  
	
  
El	
  análisis	
  de	
  consistencia	
   interna	
  reveló	
  que	
  todas	
   las	
  subescalas	
  alcanzaban	
  o	
  excedian	
  una	
  
correlación	
  superior	
  a	
  0.7	
  (ver	
  tabla	
  6),	
  con	
  valores	
  de	
  alfa	
  de	
  Cronbach	
  que	
  no	
  disminuían	
  por	
  
debajo	
  de	
  la	
  correlación	
  de	
  0.9	
  al	
  suprimir	
  el	
  ítem	
  en	
  el	
  análisis	
  comparativo,	
  lo	
  que	
  garantiza	
  
un	
   adecuado	
   desempeño	
   global	
   de	
   la	
   escala.	
   	
   Debido	
   a	
   estos	
   valores	
   y	
   estabilidad	
   de	
   las	
  
correlaciones,	
  se	
  procedió	
  a	
  realizar	
  un	
  análisis	
  factorial.	
  
Los	
   puntajes	
   de	
   la	
   escala	
   van	
   del	
   1	
   hasta	
   6	
   en	
   cada	
   apartado	
   de	
   los	
   ítem,	
   siendo	
   un	
   valor	
  
inferior	
   la	
   ausencia	
   del	
   efecto	
   de	
   la	
   PF	
   en	
   el	
   paciente	
   y	
   un	
   puntaje	
   mayor,	
   una	
   mayor	
  
asociación	
  de	
  la	
  PF	
  para	
  la	
  variable	
  evaluada,	
  para	
  un	
  puntaje	
  máximo	
  total	
  de	
  84	
  puntos.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   149	
  
	
  
	
  
	
  
Tabla	
  8.	
  Estadísticas	
  del	
  total	
  del	
  elemento	
  de	
  la	
  escala	
  por	
  apartados.	
  
	
  
	
   Media	
  de	
   Varianza	
  de	
   Correlación	
  
escala	
  si	
  el	
   escala	
  si	
  el	
   total	
  de	
   Correlación	
   Alfa	
  de	
  
Variable	
  
	
   elemento	
  se	
   elemento	
  se	
   elementos	
   múltiple	
  al	
   Cronbach	
  
	
   ha	
  suprimido	
   ha	
  suprimido	
   corregida	
   cuadrado	
   al	
  suprimir	
  
Restricción	
  de	
   Item	
  1	
   14,88	
   232,447	
   0,729	
   0,650	
   0,938	
  
su	
  rol	
  debido	
  a	
   Item	
  2	
   14,55	
   233,207	
   0,610	
   0,513	
   0,941	
  
la	
  medicación	
   Item	
  3	
   14,67	
   227,415	
   0,763	
   0,785	
   0,937	
  
Item	
  4	
   14,59	
   225,174	
   0,780	
   0,747	
   0,936	
  
Item	
  5	
   14,76	
   230,785	
   0,716	
   0,636	
   0,938	
  
Item	
  6	
   14,82	
   231,180	
   0,702	
   0,630	
   0,938	
  
Autocontrol	
   Item	
  10	
   14,17	
   218,508	
   0,754	
   0,685	
   0,937	
  
	
   Item	
  11	
   14,16	
   221,775	
   0,679	
   0,641	
   0,940	
  
	
   Item	
  12	
   14,09	
   220,347	
   0,672	
   0,547	
   0,940	
  
	
   Item	
  13	
   15,38	
   247,313	
   0,712	
   0,385	
   0,943	
  
	
   Item	
  14	
   14,66	
   227,454	
   0,747	
   0,662	
   0,937	
  
Vitalidad	
   Item	
  7	
   14,62	
   224,395	
   0,802	
   0,783	
   0,936	
  
	
   Item	
  8	
   14,54	
   222,346	
   0,801	
   0,793	
   0,935	
  
	
   Item	
  9	
   14,63	
   224,670	
   0,774	
   0,659	
   0,936	
  
	
  
	
  
Para	
  ajustarse	
  a	
   la	
  evaluación	
  de	
   los	
  puntajes	
  realizados	
  por	
   los	
  autores	
  de	
   la	
  escala	
  original,	
  
cada	
  puntaje	
  de	
  la	
  escala	
  fue	
  convertido	
  en	
  el	
  rango	
  de	
  0	
  a	
  100,	
  esto	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  compararlo	
  
con	
  la	
  escala	
  de	
  estrés	
  psicológico	
  [PDC]	
  en	
  el	
  artículo	
  original.	
  	
  
	
  
Tabla	
  9.	
  Puntajes	
  por	
  apartados	
  de	
  la	
  escala	
  MRQoL	
  versión	
  1.0	
  de	
  su	
  traducción	
  al	
  
español	
  en	
  la	
  población	
  con	
  PF	
  vs.	
  NPF.	
  
	
  
Apartados	
   Puntaje*	
   Puntaje*	
   Puntaje*	
   media	
   (IC	
   Fδ	
   p	
  δ	
  
PF,	
   NPF,	
   total,	
   95%)δ	
  
media±DE	
   media±DE	
   media±DE	
  
Restricción	
  de	
  su	
  rol	
  debido	
   16.8±7.9	
   4.2±6.7	
   14.4±8.3	
   14.4	
   (13.4-­‐ 41.65	
   <0.001	
  
a	
  la	
  medicación	
   15.4)	
  
Autocontrol	
   15.9±9.5	
   9.2±4.8	
   13.3±7.5	
   13.3	
  (12.4-­‐ 66.38	
   <0.001	
  
14.2)	
  
Vitalidad	
   9.2±5.5	
   5.2±2.9	
   7.6±5.1	
   7.6	
  (7.0-­‐ 50.13	
   <0.001	
  
8.2)	
  
Encuesta	
  global	
   41.9±20.2	
   25.1±11.8	
   35.4±19.2	
   35.4	
  (33.1-­‐ 63.95	
   <0.001	
  
37.6)	
  
PF:	
  polifarmacia,	
  NPF:	
  no	
  polifarmacia	
  
*	
  Puntajes	
  en	
  escala	
  de	
  0-­‐100	
  
δ	
  	
  Valor	
  por	
  estadístico	
  de	
  ANOVA	
  de	
  un	
  factor,	
  corregido	
  por	
  edad	
  
	
  
	
   150	
  
El	
  análisis	
  de	
  los	
  puntajes	
  demostró	
  valores	
  de	
  mayor	
  puntaje	
  de	
  escala	
  para	
  todos	
  los	
  rubros	
  
evaluados	
  en	
  el	
  grupo	
  de	
  pacientes	
  con	
  PF,	
  agrupados	
  por	
  dominios	
  de	
  evaluación	
  (ver	
  tabla	
  
7),	
   con	
   diferencia	
   significativa	
   entre	
   los	
   grupos,	
   corregido	
   por	
   edad	
   como	
   co-­‐variable	
   (ver	
  
análisis	
  de	
  ANOVA).	
  
El	
   análisis	
   factorial	
   se	
   realizó	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   evaluar	
   el	
   rendimiento	
   intergrupo	
   a	
   partir	
   de	
   las	
  
correlaciones	
  del	
  Cronbach	
  alfa,	
  y	
  un	
  análisis	
  rotacional	
  determinado	
  por	
  una	
  rotación	
  oblicua	
  
(establecida	
  de	
  esta	
  manera	
  asumiendo	
  la	
  homogeneidad	
  pre-­‐establecida	
  de	
  los	
  ítems	
  entre	
  sí	
  
dentro	
  de	
  la	
  escala,	
  lo	
  cual	
  se	
  corrobora	
  dentro	
  de	
  la	
  matriz	
  de	
  componente,	
  en	
  la	
  tabla	
  8,	
  que	
  
tiene	
  valores	
  de	
  correlación	
  de	
  los	
  ítem	
  por	
  encima	
  de	
  0.3).	
  	
  El	
  valor	
  del	
  estadístico	
  de	
  Kaiser-­‐
Meyer-­‐Olkin	
  para	
  el	
  análisis	
  factorial	
  total	
  fue	
  de	
  0.93	
  (p<0.001	
  por	
  prueba	
  de	
  esfericidad	
  de	
  
Bartlett),	
   lo	
   cual	
   implica	
   un	
   rendimiento	
   del	
   instrumento	
   con	
   correlaciones	
   intra-­‐grupo	
  
excelente,	
  con	
  valores	
  de	
  extracción	
  para	
  los	
  14	
  ítem	
  por	
  encima	
  de	
  0.6.	
  
	
  
Tabla	
  10.	
  Análisis	
  factorial:	
  varianza	
  total	
  explicada	
  y	
  matriz	
  de	
  componente	
  
	
  
Sumas	
  de	
  extracción	
  de	
  cargas	
  al	
  
Autovalores	
  iniciales	
   cuadrado	
   Matriz	
  de	
  componente	
  
%	
  de	
   %	
   %	
  de	
  
Item	
   Total	
   varianza	
   acumulado	
   Total	
   varianza	
   %	
  acumulado	
   Item	
  1	
   Item	
  2	
  
1	
   8,174	
   58,386	
   58,386	
   8,174	
   58,386	
   58,386	
   0,777	
   0,331	
  
2	
   1,163	
   8,310	
   66,697	
   1,163	
   8,310	
   66,697	
   0,668	
   0,437	
  
3	
   0,867	
   6,193	
   72,890	
   	
   	
   	
   0,813	
   0,394	
  
4	
   0,767	
   5,479	
   78,369	
   	
   	
   	
   0,823	
   0,271	
  
5	
   0,593	
   4,238	
   82,607	
   	
   	
   	
   0,763	
   0,119	
  
6	
   0,457	
   3,265	
   85,872	
   	
   	
   	
   0,755	
   0,233	
  
10	
   0,372	
   2,659	
   88,531	
   	
   	
   	
   0,785	
   -­‐0,169	
  
11	
   0,356	
   2,545	
   91,076	
   	
   	
   	
   0,714	
   -­‐0,293	
  
12	
   0,275	
   1,966	
   93,042	
   	
   	
   	
   0,712	
   -­‐0,421	
  
13	
   0,255	
   1,822	
   94,864	
   	
   	
   	
   0,567	
   0,162	
  
14	
   0,244	
   1,745	
   96,609	
   	
   	
   	
   0,790	
   -­‐0,220	
  
7	
   0,201	
   1,437	
   98,045	
   	
   	
   	
   0,839	
   -­‐0,230	
  
8	
   0,146	
   1,040	
   99,085	
   	
   	
   	
   0,836	
   -­‐0,291	
  
9	
   0,128	
   0,915	
   100,000	
   	
   	
   	
   0,809	
   -­‐0,247	
  
	
  
El	
   análisis	
   de	
   varianza	
   total	
   explicada	
   muestra	
   que	
   los	
   dos	
   primeros	
   ítemes	
   de	
   la	
   escala	
  
(relacionados	
   con	
   el	
   dominio	
   de	
   restricción	
   de	
   su	
   rol	
   debido	
   a	
   la	
   medicación),	
   explican	
   un	
  
66.7%	
   del	
   instrumento	
   (Ver	
   tabla	
   8),	
   y	
   a	
   su	
   vez	
   esto	
   se	
   ejemplifica	
   en	
   el	
   gráfico	
   de	
  
sedimentación	
  con	
  estos	
  dos	
  ítem	
  por	
  encima	
  del	
  valor	
  propio	
  de	
  1.	
  
	
   151	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Figura	
  34.	
  	
  Gráfico	
  de	
  sedimentación	
  en	
  análisis	
  factorial	
  (valor	
  propio	
  de	
  1)
	
   152	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO	
  V	
  
DISCUSIÓN	
  
 
 
 
 
 
 
 
	
   153	
  
DISCUSIÓN	
  
	
  
El	
   presente	
   estudio	
   realiza	
   una	
   validación	
   externa	
   del	
   cuestionario	
   Medication	
   Related	
  
Quality	
  of	
  Life	
  Scale	
  version	
  1.0	
  (MRQoLS-­‐v1.0,	
  por	
  sus	
  siglas	
  en	
  inglés)	
  (Tseng	
  et	
  al,	
  2015),	
  
en	
  población	
  adulta	
  mayor	
  costarricense	
  atendida	
  en	
  los	
  servicios	
  de	
  consulta	
  externa	
  del	
  
Hospital	
   Nacional	
   de	
   Geriatría	
   y	
   Gerontología.	
   Este	
   trabajo	
   demuestra	
   una	
   fiabilidad	
   y	
  
confiabilidad	
  del	
   instrumento	
  en	
  su	
  traducción	
  al	
  español,	
  equiparable	
  al	
  estudio	
  original.	
  
Adicionalmente,	
  demuestra	
  que	
  es	
  un	
  cuestionario	
  capaz	
  de	
  evaluar	
  que	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  
en	
  pacientes	
  con	
  polifarmacia	
  es	
  peor	
  en	
  comparación	
  con	
  aquellos	
  que	
  no	
  la	
  tienen.	
  
	
  
A	
  partir	
  del	
  estudio	
  es	
  comprobable	
  que	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  se	
  ve	
  afectada	
  de	
  forma	
  negativa	
  
por	
   la	
  polifarmacia,	
  hipótesis	
  ampliamente	
  sustentada	
  mediante	
  estudios	
  observacionales	
  
(prospectivos	
   y	
   retrospectivos)	
   y	
   modelos	
   multivariados	
   que	
   catalogan	
   a	
   la	
   polifarmacia	
  
como	
  un	
  factor	
  con	
  robusta	
  evidencia	
  asociada	
  de	
  forma	
  significativa	
  con	
  una	
  pobre	
  calidad	
  
de	
  vida	
   relacionada	
  a	
   la	
   salud.	
   (Machón	
  et	
  al,	
  2017;	
  Tseng	
  et	
  al,	
  2015;	
   Jyrkka	
  et	
  al,	
  2010;	
  
Franic	
  et	
  al,	
  2006;	
  Borowiak	
  et	
  al,	
  2004;	
  Ulley	
  et	
  al,	
  2019).	
  	
  
	
  
En	
  el	
  estudio	
  base	
  del	
  cuestionario	
  MRQoLS-­‐v1.0,	
  del	
  total	
  de	
  encuestados,	
  80	
  (80.7%)	
  eran	
  
mayores	
   de	
   60	
   años	
   (Tseng	
   et	
   al,	
   2015),	
   en	
   el	
   que	
   aquí	
   se	
   contiene	
   se	
   evalúa	
   población	
  
exclusivamente	
  adulta	
  mayor	
  (mayor	
  a	
  65	
  años),	
  adscrita	
  al	
  Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  
Gerontología.	
  Con	
  respecto	
  a	
  la	
  evaluación	
  estadística,	
  no	
  se	
  considera	
  que	
  esta	
  diferencia	
  
entre	
   ambas	
   poblaciones	
   genere	
   un	
   sesgo	
   en	
   la	
   interpretación	
   y	
   extrapolación	
   del	
  
instrumento,	
   ya	
   que	
   en	
   el	
   análisis	
   de	
   muestra,	
   el	
   poder	
   de	
   la	
   misma	
   tiene	
   un	
   alfa	
   que	
  
permite	
  la	
  diferencia	
  de	
  hasta	
  un	
  30%	
  de	
  los	
  encuestados,	
  situación	
  que	
  se	
  subsana	
  con	
  el	
  
resto	
   de	
   los	
   encuestados	
   del	
   estudio	
   Taiwanés.	
   Ahora	
   bien,	
   la	
   validación	
   de	
   este	
  
instrumento	
  corresponde	
  a	
  que	
  es	
  el	
  único	
  que	
  evalúa	
  calidad	
  de	
  vida	
  específicamente	
  en	
  
polifarmacia	
   (Tseng	
   et	
   al,	
   2015),	
   la	
   cual	
   aumenta	
   de	
   forma	
   importante	
   en	
   la	
   población	
  
adulta	
   mayor	
   (hasta	
   1/3	
   de	
   toda	
   la	
   población	
   ambulatoria	
   (Qato	
   et	
   al,	
   2008),	
   y	
   que	
   se	
  
considera	
  un	
  síndrome	
  geriátrico	
  distinto	
  a	
  los	
  “clásicos”	
  (Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  En	
  vista	
  de	
  
que	
  es	
  un	
  fenómeno	
  más	
  frecuente	
  después	
  de	
  los	
  60	
  años,	
  en	
  el	
  cual	
  la	
  población	
  anciana	
  
utiliza	
  tres	
  veces	
  más	
  medicamentos	
  que	
  la	
  población	
  menor	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017;	
  Abizanda	
  
et	
   al,	
   2015),	
   con	
   un	
   promedio	
   entre	
   5-­‐7	
   medicamentos	
   por	
   paciente	
   (en	
   general)	
   y	
  
frecuentemente	
   con	
   un	
   uso	
   de	
   5	
   o	
  más	
  medicamentos	
   desde	
   un	
   30-­‐40%	
   en	
   los	
   adultos	
  
mayores	
  ambulatorios	
  (Nobili	
  et	
  al,	
  2011;	
  Hajjar	
  et	
  al,	
  2005;	
  Dwyer	
  et	
  al,	
  2004;	
  Rossi	
  et	
  al,	
  
2007)	
  así	
  como	
  un	
  20%	
  que	
  llega	
  a	
  utilizar	
  10	
  medicamentos	
  ó	
  más	
  (Williams	
  et	
  al,	
  2014),	
  es	
  
	
   154	
  
considerado	
  preponderante	
  validar	
  esta	
  escala	
  exclusivamente	
  en	
  población	
  adulta	
  mayor	
  
con	
  el	
  fin	
  de	
  optimizar	
  las	
  decisiones	
  basadas	
  en	
  los	
  deseos	
  del	
  paciente.	
  	
  
	
  
La	
   Organización	
   Mundial	
   de	
   Salud	
   define	
   la	
   Polifarmacia	
   como	
   el	
   uso	
   de	
   3	
   ó	
   más	
  
medicamentos	
  (WHO,	
  2006)	
  mediante	
  una	
  cifra	
  arbitraria,	
  que	
  realmente	
  no	
  se	
  ha	
  logrado	
  
estandarizar	
   y	
   que	
   para	
   su	
   aplicación	
   a	
   nivel	
   de	
   estudios	
   y	
   epidemiología,	
   se	
   toma	
   el	
  
número	
  de	
  5	
  fármacos	
  para	
  ser	
  definida	
  como	
  polifarmacia.	
  (Maher	
  et	
  al,	
  2014;	
  Tjia	
  et	
  al,	
  
2013),	
  esta	
  definición	
  estandarizada	
  de	
  polifarmacia	
  en	
  epidemiología	
   fue	
  considerada	
  en	
  
el	
  estudio	
  original	
  (Tseng	
  et	
  al,	
  2015),	
  al	
   igual	
  que	
  en	
  el	
  presente.	
  Mediante	
  este	
  corte,	
  se	
  
logró	
  identificar	
  que	
  de	
  los	
  292	
  participantes	
  en	
  el	
  estudio,	
  178	
  pacientes	
  eran	
  portadores	
  
de	
   polifarmacia	
   (61%	
   de	
   una	
  muestra	
   tomada	
   de	
   forma	
   aleatoria).	
   Aunque	
   este	
   valor	
   es	
  
muy	
   superior	
  a	
   lo	
  descrito	
  en	
  otras	
   series	
  publicadas	
  en	
  pacientes	
  adultos	
  mayores	
  de	
   la	
  
comunidad	
  (36%	
  -­‐40%	
  de	
  los	
  individuos	
  mayores	
  a	
  65	
  años	
  (Qato	
  et	
  al,	
  2008;	
  Maher	
  et	
  al,	
  
2014;	
  Halter	
  et	
  al,	
  2017),	
  es	
  muy	
  importante	
  considerar	
  que	
  este	
  hallazgo	
  corresponde	
  a	
  un	
  
sesgo	
  de	
  selección,	
  ya	
  que	
  la	
  muestra	
  en	
  estudio	
  fue	
  obtenida	
  de	
  un	
  hospital	
  de	
  atención	
  
terciaria	
   especializada	
   en	
   adultos	
   mayores,	
   que	
   actúa	
   como	
   centro	
   de	
   referencia	
   para	
  
manejo	
  de	
  pacientes	
  adultos	
  mayores	
  con	
  compleja	
  multimorbilidad.	
  
	
  
La	
  investigación	
  documenta	
  	
  que	
  la	
  mediana	
  de	
  consumo	
  de	
  medicamentos	
  en	
  el	
  grupo	
  con	
  
polifarmacia	
  es	
  de	
  8	
  medicamentos	
  (IIC	
  6-­‐10),	
  hallazgo	
  congruente	
  con	
  lo	
  esperable	
  en	
  esta	
  
población	
   según	
   los	
   datos	
   publicados	
   en	
   varias	
   series	
   donde	
   la	
  mediana	
   de	
   consumo	
   de	
  
medicamentos	
  rondaba	
  6.3-­‐12	
  medicamentos	
  (Qato	
  et	
  al,	
  2008;	
  Rossi	
  et	
  al,	
  2007;	
  Fauziyah	
  
S	
   et	
   al,	
   2017;	
   Cantlay	
   et	
   al,	
   2017;	
  Machón	
   et	
   al,	
   2017;	
   Barnett	
   et	
   al,	
   2012;	
   Yang	
   J	
   et	
   al,	
  
2001).	
  	
  
	
  
Los	
  pacientes	
  con	
  polifarmacia	
  presentan	
  características	
  particulares	
  en	
  la	
  población	
  adulta	
  
mayor.	
   El	
   estudio	
   indica	
   un	
   predominio	
   de	
  mujeres	
   con	
   respecto	
   a	
   varones,	
   tanto	
   en	
   el	
  
grupo	
  de	
  polifarmacia	
  (124	
  mujeres	
  [69.7%]	
  vs	
  54	
  varones	
  [30.3%]),	
  como	
  en	
  el	
  grupo	
  de	
  no	
  
polifarmacia	
  (71	
  mujeres	
  [62.3%]	
  vs	
  43	
  varones	
  [37.5%]),	
  ambos	
  con	
  diferencia	
  significativa.	
  
Estos	
  hallazgos	
  concuerdan	
  con	
  lo	
  evaluado	
  en	
  estudios	
  similares,	
  donde	
  la	
  proporción	
  de	
  
mujeres	
  con	
  polifarmacia	
  va	
  del	
  55%	
  al	
  74%	
  de	
  acuerdo	
  a	
  diferentes	
  series	
  (Naveiro-­‐Rilo	
  et	
  
al,	
  2014;	
  Nordin	
  O	
  et	
  al,	
  2011;	
  Harrison	
  et	
  al,	
  2018;	
  Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  Este	
  fenómeno	
  
tiene	
  varios	
  elementos	
  que	
  intentan	
  explicar	
  la	
  predisposición	
  de	
  sexo:	
  por	
  un	
  lado,	
  existe	
  
una	
   mayor	
   cantidad	
   de	
   consultas	
   a	
   los	
   servicios	
   de	
   atención	
   médica	
   por	
   parte	
   de	
   las	
  
mujeres,	
   mayor	
   frecuencia	
   y	
   adherencia	
   a	
   las	
   consultas,	
   la	
   prevalencia	
   de	
   condiciones	
  
	
   155	
  
fisiopatológicas	
  asociados	
  a	
  la	
  postmenopausia	
  (osteopenia-­‐osteoporosis,	
  alteraciones	
  de	
  la	
  
dinámica	
  del	
  piso	
  pélvico,	
  patología	
  oncológica	
  ginecológica,	
  por	
  ejemplo),	
  que	
  difiere	
  de	
  su	
  
contraparte	
  masculina,	
  y	
  que	
  predispone	
  a	
  más	
  valoraciones	
  médicas	
  que	
  pueden	
  devengar	
  
en	
  prescripción	
  de	
  medicamentos	
  adicionales.	
  Lo	
  anterior	
  puede	
  influir	
  en	
  el	
  hecho	
  de	
  que	
  
algunos	
   autores	
   consideren	
   que	
   el	
   sexo	
   femenino	
   es	
   un	
   factor	
   de	
   riesgo	
   para	
   tener	
  
polifarmacia	
   (Cooper	
   et	
   al,	
   2015).	
   Adicionalmente,	
   en	
   este	
   contexto	
   de	
   efecto	
   del	
   sexo	
  
sobre	
  el	
  comportamiento	
  de	
  los	
  fármacos,	
  es	
  notable	
  que	
  el	
  sexo	
  femenino	
  es	
  un	
  factor	
  de	
  
riesgo	
   para	
   tener	
  mala	
   adherencia	
   al	
   tratamiento	
   (con	
   evidencia	
   débil),	
   pero	
   con	
  mayor	
  
riesgo	
   de	
   requerir	
   una	
   hospitalización	
   debido	
   a	
   la	
   mala	
   adherencia	
   al	
   tratamiento	
   (con	
  
evidencia	
  robusta).	
  	
  (Col	
  et	
  al,	
  1990).	
  
Dos	
   elementos	
   demográficos	
   que	
   se	
   han	
   analizado	
   en	
   estudios	
   de	
   polifarmacia	
  
corresponden	
   al	
   grado	
   de	
   escolaridad	
   y	
   la	
   condición	
   socioeconómica	
   como	
   factores	
  
facilitadores	
  de	
  polifarmacia.	
   Evaluar	
  que	
  grupos	
   con	
  menor	
   formación	
  académica	
   tienen	
  
mayor	
   tendencia	
   a	
   polifarmacia,	
   al	
   igual	
   que	
   estados	
   socioeconómicos	
   más	
   limitados	
  
(Cooper	
  et	
  al,	
  2015;	
  Cantlay	
  et	
  al,	
  2017),	
  bajo	
  la	
  justificación	
  de	
  que	
  las	
  personas	
  con	
  menor	
  
formación	
  académica	
  pueden	
  tener	
  un	
  comportamiento	
  y	
  un	
  entendimiento	
  menor	
  acerca	
  
de	
  los	
  tratamientos	
  prescritos	
  (Cantlay	
  et	
  al,	
  2017),	
  	
  conlleva	
  a	
  una	
  mayor	
  probabilidad	
  de	
  
automedicarse	
   (medicamentos	
   que	
   no	
   requieren	
   prescripción	
   o	
   que	
   se	
   encuentran	
  
almacenados	
  en	
  su	
  hogar);	
  de	
  continuar	
  medicamentos	
  que	
  ya	
  no	
  se	
  encuentran	
  prescritos	
  
(y	
   que	
   son	
   continuados	
   por	
   el	
   paciente	
   debido	
   a	
   que	
   los	
   han	
   utilizado	
   de	
   forma	
  
prolongada),	
  por	
   la	
  posibilidad	
  de	
  acceso	
  a	
  múltiples	
   consultas	
  en	
  atenciones	
  médicas	
  de	
  
atención	
   primaria	
   (y	
   la	
   posibilidad	
   de	
   que	
   se	
   consulte	
   a	
   niveles	
   primario,	
   secundario	
   y	
  
terciario	
   (Cantlay	
   et	
   al,	
   2017),	
   sumado	
   a	
   una	
   mayor	
   probabilidad	
   de	
   utilizar	
   preparados	
  
naturales	
   o	
   complementos	
   nutricionales.	
   A	
   pesar	
   de	
   lo	
   descrito	
   anteriormente,	
   en	
   este	
  
estudio	
   la	
   proporción	
   de	
   pacientes	
   con	
   y	
   sin	
   polifarmacia	
   se	
   encontraban	
   ambos	
   en	
   los	
  
grupos	
  de	
  menor	
   formación	
  académica	
   (primaria	
   incompleta	
  y	
  completa	
  para	
  un	
   total	
  de	
  
67.2%	
   de	
   la	
  muestra),	
   sin	
   que	
   hubiera	
   diferencia	
   estadísticamente	
   significativa	
   entre	
   los	
  
grupos	
   que	
   permitiera	
   comprobar	
   la	
   hipótesis	
   de	
   que	
   hay	
   mayor	
   tendencia	
   a	
   la	
  
polifarmacia	
   en	
   el	
   grupo	
   de	
  menor	
   escolaridad.	
   Ahora	
   bien,	
   una	
   limitante	
   del	
   estudio	
   es	
  
que	
  no	
  se	
  evaluó	
  el	
   ingreso	
  promedio	
  por	
   familia,	
   con	
  el	
   fin	
  de	
  estimar	
  si	
   se	
  mantenía	
  el	
  
precepto	
  de	
  que	
  estados	
  socioeconómicos	
  más	
  bajos	
  tienen	
  mayor	
  tendencia,	
  lo	
  cual	
  a	
  su	
  
vez	
  puede	
  tener	
  consideraciones	
  particulares,	
  ya	
  que	
  personas	
  con	
  mayores	
  ingresos	
  tienen	
  
la	
   posibilidad	
   de	
   consultar	
   a	
   mayor	
   cantidad	
   de	
   especialistas,	
   así	
   como	
   de	
   adquirir	
  
medicaciones	
  diversas	
  fuera	
  de	
  los	
  sistemas	
  de	
  seguridad	
  pública,	
  lo	
  cual	
  a	
  su	
  vez	
  los	
  puede	
  
predisponer	
   a	
   polifarmacia	
   y	
   a	
   prescripción	
   inadecuada.	
   En	
   vista	
   del	
   hallazgo,	
   es	
  
	
   156	
  
considerablemente	
  importante	
  resaltar	
  que	
  Machón	
  et	
  al	
  publicaron	
  en	
  el	
  2017	
  un	
  artículo	
  
acerca	
   de	
   factores	
   que	
   afectan	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   en	
   adultos	
  mayores,	
   y,	
   al	
   igual	
   que	
   en	
  
nuestro	
  estudio,	
  demostraron	
  que	
  la	
  Polifarmacia	
  sí	
  afecta	
  la	
  calidad	
  de	
  vida,	
  sin	
  embargo,	
  
el	
   nivel	
   educativo	
   y	
   el	
   estatus	
   económico	
   no	
   causan	
   una	
   afección	
   estadísticamente	
  
significativa	
  (Nivel	
  educativo	
  bajo	
  p	
  =	
  0.028	
  y	
  Nivel	
  económico	
  bajo	
  p=0.002).	
   (Machón	
  et	
  
al,	
  2017).	
  	
  
Tomando	
  en	
  consideración	
  que	
  conforme	
  aumenta	
   la	
  edad	
  algunas	
  patologías	
  crónicas	
  se	
  
hacen	
  más	
  prevalentes,	
   es	
  de	
  esperar	
  que	
   la	
  polifarmacia	
   se	
  presente	
  mayormente	
  en	
   la	
  
población	
  anciana	
  (Halter	
  et	
  al,	
  2017).	
  Conforme	
  se	
  envejece,	
  aumenta	
  la	
  probabilidad	
  de	
  
tener	
  multimorbilidad.	
   A	
   los	
   65	
   años	
   es	
   esperable	
   que	
   el	
   80%	
   de	
   los	
   individuos	
   tenga	
   al	
  
menos	
   1	
   patología,	
   así	
   como	
   que	
   al	
   menos	
   el	
   50%	
   tenga	
   2	
   o	
  más	
   (Cantlay	
   et	
   al,	
   2017);	
  
(Barnett	
  et	
  al,	
  2012).	
  De	
  hecho,	
  la	
  comorbilidad	
  es	
  un	
  factor	
  de	
  riesgo	
  establecido	
  como	
  tal	
  
para	
  tener	
  polifarmacia	
  en	
  los	
  pacientes	
  adultos	
  mayores	
  (Cooper	
  et	
  al,	
  2015).	
  	
  En	
  nuestro	
  
estudio	
   las	
  patologías	
  de	
  hipertensión	
  arterial	
   (84.3%,	
  p<0.001),	
  diabetes	
  mellitus	
   (42.1%,	
  
p<0.001),	
   dislipidemia	
   (60.7%,	
   p	
   <0.001),	
   cardiopatía	
   isquémica	
   (17.4%,	
   p<0.001),	
   y	
  
neumopatía	
  crónica	
   (21.3%,	
  p<0.001)	
  demostraron	
  una	
  mayor	
   frecuencia	
  en	
  el	
  grupo	
  con	
  
polifarmacia.	
  Estos	
  hallazgos	
  concuerdan	
  con	
  publicaciones	
  varias,	
  en	
   las	
  que	
   los	
   factores	
  
de	
   riesgo	
  cardiovascular	
  y	
   las	
  enfermedades	
  cardiovasculares	
   son	
   las	
   comorbilidades	
  más	
  
frecuentemente	
   asociadas	
   con	
   polifarmacia,	
   y	
   las	
   neumopatías	
   crónicas	
   asociadas	
   en	
  
menor	
   grado	
   (Naveiro-­‐Rilo	
   et	
   al,	
   2014;	
   Al-­‐Hashar	
   et	
   al,	
   2016;	
   Alsuwaidan	
   et	
   al,	
   2019;	
  
Cooper	
  et	
  al,	
  2015).	
  Del	
  mismo	
  modo,	
  al	
  evaluar	
  el	
  Índice	
  de	
  Comorbilidad	
  de	
  Charlson	
  en	
  
el	
  estudio,	
  se	
  documentó	
  que	
  los	
  pacientes	
  con	
  polifarmacia	
  tenían	
  puntajes	
  mayores	
  a	
  los	
  
de	
  la	
  población	
  sin	
  polifarmacia,	
  siendo	
  este	
  un	
  instrumento	
  utilizado	
  para	
  evaluar	
  el	
  rol	
  de	
  
las	
  condiciones	
  comórbidas	
  en	
  la	
  predicción	
  de	
  los	
  resultados	
  a	
  largo	
  plazo	
  de	
  los	
  pacientes	
  
(Hall	
  et	
  al,	
  2004;	
  Charlson	
  et	
  al,	
  1994;	
  Charlson	
  et	
  al,	
  2008;	
  D’Hoore	
  et	
  al,	
  1993).	
  	
  
	
  
La	
   asociación	
   entre	
   las	
   patologías	
   crónicas	
   y	
   la	
   polifarmacia	
   es	
   un	
   hallazgo	
   esperable	
  
(Stawicki	
   et	
   al,	
   2009),	
   ocurre	
   por	
   varios	
   motivos,	
   por	
   ejemplo,	
   que	
   los	
   pacientes	
  
frecuentemente	
  requieren	
  varios	
  medicamentos	
  modificadores	
  de	
  la	
  enfermedad	
  con	
  el	
  fin	
  
de	
   prevenir	
   lesiones	
   a	
   órgano	
   blanco;	
   predisponen	
   al	
   paciente	
   a	
   tener	
   varios	
   médicos	
  
tratantes	
   de	
   diversas	
   especialidades	
   más	
   el	
   control	
   en	
   atención	
   primaria,	
   lo	
   cual	
   puede	
  
conllevar	
   a	
   errores	
   de	
   prescripción,	
   duplicación	
   terapéutica,	
   cascadas	
   de	
   prescripción	
   o	
  
incluso	
  infrautilización	
  de	
  medicamentos.	
  Asimismo,	
  un	
  factor	
  que	
  potencia	
  la	
  polifarmacia	
  
en	
   estos	
   casos	
   es	
   el	
   intento	
   de	
   aplicar	
   la	
  medicina	
   basada	
   en	
   evidencia,	
  mediante	
   guías	
  
	
   157	
  
clínicas	
   o	
   estudios	
   aleatorizados;	
   sin	
   embargo,	
   frecuentemente	
   no	
   incluyen	
   población	
  
anciana	
  con	
  multimorbilidad	
  (Cooper	
  et	
  al,	
  2015;	
  Abizanda	
  et	
  al,	
  2015).	
  
	
  
Figura	
  35.	
  Número	
  de	
  condiciones	
  crónicas	
  según	
  edad.	
  (Tomado	
  de	
  Cantlay	
  et	
  al,	
  2017).	
  
	
  
Tanto	
   la	
   definición	
   del	
   número	
   de	
   fármacos,	
   y	
   lo	
   expuesto	
   previamente	
   en	
   término	
   del	
  
aumento	
  de	
  la	
  prevalencia	
  de	
  patologías	
  asociadas	
  a	
  la	
  polifarmacia,	
  van	
  a	
  definir	
  el	
  perfil	
  
de	
  opciones	
  medicamentosas	
  que	
  se	
  observan	
  como	
  productos	
  más	
  prescritos.	
  El	
  presente	
  
estudio	
   evidenció	
   que	
   los	
   medicamentos	
   más	
   frecuentemente	
   prescritos	
   son	
   los	
  
antihipertensivos,	
   hipolipemiantes,	
   antiulcerosos,	
   antiplaquetarios	
   y	
   vitaminas	
   de	
   diversa	
  
índole.	
   Estos	
   resultados	
   fueron	
   en	
   general	
   de	
   todos	
   los	
   medicamentos	
   utilizados	
   en	
   la	
  
muestra	
  total	
  (incluyendo	
  pacientes	
  con	
  y	
  sin	
  polifarmacia).	
  Los	
  hallazgos	
  son	
  comparables	
  
con	
  estudios	
  previos,	
  donde	
  se	
  ha	
  observado	
  una	
  mayor	
   frecuencia	
  en	
   la	
  prescripción	
  de	
  
antihipertensivos	
   en	
   primer	
   lugar	
   (en	
   todas	
   las	
   series	
   revisadas),	
   hipolipemiantes	
   en	
  
segundo	
   lugar	
   (en	
   todas	
   las	
   series	
   revisadas),	
   antiplaquetarios,	
   medicamentos,	
  
antiulcerosos	
   y	
   vitaminas	
   (Qato	
   et	
   al,	
   2008;	
  Cantlay	
   et	
   al,	
   2017;	
   Alsuwaidan	
   et	
   al,	
   2019;	
  
Yang	
   et	
   al,	
   2001;	
   Howard	
   et	
   al,	
   2006).	
   Incluso,	
   se	
   ha	
   documentado	
   en	
   series	
   con	
  
poblaciónes	
   grandes	
   con	
   polifarmacia	
   que	
   hasta	
   un	
   60%	
   de	
   lo	
   individuos	
  mayores	
   de	
   60	
  
años	
  utiliza	
  antihipertensivos	
  (Alsuwaidan	
  et	
  al,	
  2019;	
  Qato	
  et	
  al,	
  2008;	
  Howard	
  et	
  al,	
  2006).	
  	
  
La	
   forma	
   en	
   que	
   la	
   polifarmacia	
   influye	
   en	
   la	
   decisión	
   de	
   prescribir	
   un	
   medicamento	
  
plantea	
   grandes	
   retos,	
   ya	
   que	
   este	
   término	
   genera	
   juicios	
   relacionados	
   con	
   la	
   adecuada	
  
prescripción	
   (ya	
   sea	
   con	
   o	
   sin	
   la	
   utilización	
   de	
   herramientas	
   validadas),	
   decisiones	
  
terapéuticas	
   para	
   evitar	
   interacciones	
   (fármaco-­‐fármaco,	
   fármaco-­‐enfermedad,	
  
	
   158	
  
farmacocinéticas	
  o	
  farmacodinámicas)	
  o	
  por	
  otro	
  lado,	
  de	
  justificarlas	
  mediante	
  los	
  niveles	
  
de	
   evidencia	
   y	
   las	
   guías	
   clínicas	
   para	
   establecer	
   regímenes	
   terapéuticos	
   que	
   justifiquen	
  
varios	
  medicamentos	
   al	
  mismo	
   tiempo,	
   de	
   acuerdo	
  al	
   balance	
  eficacia-­‐seguridad.	
   Esto	
   es	
  
más	
  frecuente	
  en	
  los	
  casos	
  en	
  los	
  cuales	
  concurren	
  dos	
  o	
  más	
  patologías	
  crónicas,	
  las	
  cuales	
  
suelen	
  ameritar	
  combinación	
  de	
  fármacos.	
  	
  
En	
   Costa	
   Rica	
   hay	
   pocos	
   datos	
   publicados	
   acerca	
   de	
   los	
   medicamentos	
   prescritos	
   en	
   el	
  
Seguridad	
  Social,	
  un	
  un	
  estudio	
  pequeño	
   (40	
  pacientes)	
  de	
  evaluación	
  de	
  prescripción	
  de	
  
medicamentos	
   en	
   adultos	
   mayores	
   realizado	
   en	
   la	
   Clínica	
   de	
   Pavas	
   determinó	
   que	
   la	
  
aspirina	
   fue	
   el	
   medicamento	
   más	
   usado	
   por	
   los	
   adultos	
   mayores	
   (60%),	
  seguida	
  
de	
  lovastatina	
  (42,5%)	
  y	
  la	
  metformina,	
  acetaminofén	
  y	
  crema	
  de	
  rosas,	
  con	
  una	
  disposición	
  
del	
  40%,	
  cada	
  uno	
  (Vargas-­‐Chaves	
  et	
  al,	
  2013);	
  sin	
  embargo,	
  no	
  hay	
  análisis	
  poblacionales	
  
ampliados	
  de	
  los	
  sistemas	
  de	
  farmacias	
  institucionales	
  como	
  para	
  evaluar	
  estas	
  frecuencias	
  
y	
  compararlas	
  con	
   las	
   reportadas	
  en	
   registros	
  de	
  otras	
   latitudes.	
  Bonilla	
   (2015)	
   realiza	
  un	
  
análisis	
  del	
  uso	
  de	
  medicamentos	
  de	
  la	
  población	
  egresada	
  posterior	
  a	
  un	
   internamientos	
  
en	
  el	
  Hospital	
  Nacional	
   de	
  Geriatría	
   y	
  Gerontología,	
   sin	
   embargo,	
   los	
   datos	
  obtenidos	
  no	
  
son	
  extrapolables	
  a	
  nuestro	
  estudio,	
  ya	
  que	
   la	
  población	
  descrita	
  por	
  el	
  autor	
  se	
   trató	
  de	
  
pacientes	
  con	
  internamientos	
  recientes,	
  quienes	
  eran	
  evaluados	
  en	
  la	
  consulta	
  de	
  Egresos.	
  
La	
   razón	
   de	
   que	
   no	
   podamos	
   comparar	
   ambas	
   poblaciones	
   es	
   debido	
   a	
   que	
   el	
  
internamiento	
   reciente	
   (de	
   forma	
   más	
   importante	
   cuando	
   se	
   ha	
   tratado	
   de	
   uno	
  
prolongado),	
   modifica	
   de	
   forma	
   negativa	
   la	
   calidad	
   de	
   vida,	
   causando	
   un	
   sesgo	
   de	
  
selección,	
  así	
  como	
  el	
  número	
  de	
  medicamentos	
  que	
  utiliza	
  posterior	
  al	
  internamiento,	
  ya	
  
que	
  es	
  un	
  factor	
  de	
  riesgo	
  para	
  tener	
  polifarmacia.	
  (Cooper	
  et	
  al,	
  2015).	
  	
  
Se	
   ha	
   documentado	
   que	
   pacientes	
   con	
   polifarmacia	
   pueden	
   tener	
   mayor	
   compromiso	
  
funcional	
   de	
   acuerdo	
   con	
   los	
   efectos	
   terapéuticos,	
   dosificación,	
   efectos	
   adversos,	
  
interacciones	
   y	
   forma	
   de	
   prescripción,	
   que	
   pueden	
   incidir	
   de	
   manera	
   negativa	
   en	
   la	
  
percepción	
   del	
   funcionamiento	
   del	
   paciente.	
   Estas	
   particularidades	
   podrían,	
   en	
   algunos	
  
casos,	
  asociarse	
  al	
  efecto	
  de	
  la	
  misma	
  polifarmacia,	
  dependiendo	
  del	
  tipo	
  de	
  agentes	
  y	
  las	
  
interacciones	
   entre	
   ellos,	
   así	
   como	
   las	
   comorbilidades	
   del	
   paciente	
   (Maher	
   et	
   al,	
   2014;	
  
Cantlay	
  et	
  al,	
  2017;	
  Magaziner	
  et	
  al,	
  1989;	
  Crenstil	
  et	
  al,	
  2010;	
  Jyrkka	
  et	
  al,	
  2010;	
  Rosso	
  et	
  
al,	
  	
  2013).	
  Desde	
  el	
  punto	
  de	
  vista	
  funcional,	
  el	
  presente	
  estudio	
  demostró	
  que	
  la	
  razón	
  de	
  
momios	
   (OR,	
   por	
   sus	
   siglas	
   en	
   inglés),	
   en	
   términos	
   de	
   dificultad	
   para	
   la	
  marcha	
   (OR	
   2.6,	
  
p<0.001),	
   dificultad	
   para	
   ver	
   (OR	
   2.0,	
   p=0.003),	
   limitación	
   para	
   realizar	
   actividades	
   de	
   la	
  
vida	
   diaria	
   (OR	
   2.6,	
   p=0.002)	
   y	
   producir	
   incontinencia	
   urinaria	
   (OR	
   2.7,	
   p<0.001)	
   en	
   los	
  
pacientes	
   con	
   polifarmacia,	
   condiciones	
   que	
   se	
   indicaron	
   con	
   mayor	
   asociación,	
   sin	
  
embargo,	
   a	
   la	
   hora	
   de	
   evaluar	
   estas	
   mismas	
   condiciones	
   ajustadas	
   por	
   los	
   factores	
   de	
  
	
   159	
  
riesgo,	
  sexo	
  y	
  edad,	
  mediante	
  un	
  análisis	
  multivariado,	
  estas	
  asociaciones	
  significativas	
  eran	
  
sobrepasadas	
   por	
   el	
   efecto	
   de	
   las	
   covariables,	
   lo	
   que	
   indica	
   que	
   es	
   posible	
   que	
   las	
  
condiciones	
   funcionales,	
   no	
   necesariamente	
   sean	
   producto	
   de	
   la	
   polifarmacia.	
   El	
   análisis	
  
independiente	
  de	
  cada	
  variable	
  estudiada	
  puede	
  ser	
  determinado	
  más	
  por	
  la	
  comorbilidad	
  
que	
   por	
   la	
   combinación	
   de	
   fármacos	
   en	
   sí,	
   ya	
   que,	
   por	
   ejemplo,	
   no	
   se	
   demostró	
   una	
  
asociación	
   significativa	
   con	
   la	
   tendencia	
   a	
   caídas	
   (OR	
   1.7,	
   p=0.07),	
   pero	
   este	
   grupo	
  
presentaba	
  mayor	
  cantidad	
  de	
  comorbilidades,	
   lo	
  cual	
  podría	
  generar	
   la	
  hipótesis	
  de	
  que	
  
son	
   los	
   factores	
   comórbidos	
   (diabetes,	
   Parkinsonismo,	
   secuelas	
   de	
   enfermedad	
  
cerebrovascular,	
   entre	
   otros),	
   los	
   asociados	
   a	
   la	
   tendencia.	
   En	
   estudios	
   de	
   evaluación	
   de	
  
síndromes	
   de	
   caídas	
   sí	
   se	
   ha	
   establecido	
   una	
   asociación	
   directa	
   con	
   la	
   polifarmacia	
  
(Fletcher	
  et	
  al,	
  2009	
  //	
  Stel	
  et	
  al,	
  2004),	
  pero	
  es	
  relevante	
  hacer	
  un	
  análisis	
  meticuloso	
  de	
  
los	
  agentes	
  farmacológicos	
  en	
  cada	
  caso	
  individual	
  para	
  establecer	
  esta	
  posible	
  asociación,	
  
evaluando	
  aquellas	
  que	
  pueden	
  tener	
  un	
  riesgo	
  directo	
  por	
  su	
  efecto	
  adverso	
  (por	
  ejemplo	
  
efecto	
   somnífero	
  de	
   antipsicóticos	
   o	
   benzodiacepinas).	
  Hay	
   reportes	
   de	
  que	
   la	
   limitación	
  
para	
   ejecutar	
   actividades	
   instrumentales	
   de	
   la	
   vida	
   diaria	
   puede	
   estar	
   asociado	
   a	
   la	
  
polifarmacia	
  (Crenstil	
  et	
  al,	
  2010;	
  Jyrkka	
  et	
  al,	
  2010),	
  sin	
  embargo,	
  en	
  este	
  sentido,	
  cabe	
  la	
  
consideración	
   si	
   esta	
   limitación	
   puede	
   deberse	
   al	
   hecho	
   de	
   que	
   el	
   paciente	
   con	
  
polifarmacia,	
  podría	
  estar	
  supeditada	
  a	
  las	
  múltiples	
  comorbilidades,	
  que	
  a	
  su	
  vez	
  podrían	
  
ya	
  generar	
  limitación,	
  como	
  una	
  insuficiencia	
  cardíaca	
  NYHA	
  III	
  o	
  un	
  paciente	
  con	
  secuelas	
  
motoras	
   de	
   evento	
   cerebrovascular.	
   Resulta	
   complejo	
   establecer	
   la	
   independencia	
   de	
   la	
  
variable	
   “polifarmacia”	
   en	
   este	
   contexto,	
   ya	
   que	
   los	
   instrumentos	
   de	
   evaluación	
   no	
  
necesariamente	
  discriminan	
  la	
  misma	
  como	
  una	
  condición	
  causal.	
  
	
  
La	
  validación	
  externa	
  en	
  estudios	
  clínicos,	
  así	
  como	
  de	
  un	
  instrumento	
  de	
  calidad	
  de	
  vida,	
  
es	
   fundamental	
   a	
   la	
   hora	
   de	
   tomar	
   decisiones	
   en	
   su	
   aplicación,	
   tanto	
   en	
   actividades	
  
terapéuticas	
   como	
   de	
   tamizaje	
   de	
   calidad	
   de	
   vida.	
   (Collins	
   et	
   al,	
   2014;	
   Cook	
   et	
   al,	
   2006;	
  
Kember	
   et	
   al,	
   2008),	
   en	
   este	
   sentido,	
   dos	
   conceptos	
   fundamentales	
   son	
   la	
   validez	
   (la	
  
capacidad	
   con	
   la	
   que	
   un	
   cuestionario	
   o	
   instrumento	
   mide	
   lo	
   que	
   se	
   supone	
   que	
   debe	
  
medir,	
  por	
  ende	
  una	
  medida	
  de	
  su	
  precisión),	
  así	
  como	
   la	
   fiabilidad,	
  que	
  es	
   la	
  coherencia	
  
global	
   de	
  una	
  medida,	
   por	
   ende,	
   es	
   la	
   característica	
   de	
  un	
   conjunto	
  de	
   resultados	
  de	
   las	
  
pruebas,	
  que	
  se	
  refiere	
  a	
  la	
  cantidad	
  de	
  error	
  aleatorio	
  desde	
  el	
  proceso	
  de	
  medición	
  que	
  
podría	
   estar	
   presente	
   en	
   las	
   puntuaciones;	
   una	
   puntuación	
   que	
   es	
   altamente	
   fiable,	
   es	
  
precisa,	
  reproducible	
  y	
  consistente	
  de	
  un	
  ensayo	
  a	
  otro	
  (Kember	
  et	
  al,	
  2008).	
  
La	
   evaluación	
   cultural	
   y	
   de	
   las	
   características	
   demográficas,	
   así	
   como	
   la	
   capacidad	
   de	
  
adaptación	
   y	
   comprensión	
   de	
   los	
   pacientes	
   de	
   un	
   cuestionario,	
   son	
   sólo	
   algunos	
   de	
   los	
  
	
   160	
  
elementos	
  por	
   los	
  cuales	
  es	
  necesario	
  realizar	
  una	
  validación	
  externa	
  de	
  cuestionarios.	
  La	
  
forma	
  de	
   interpretar	
   la	
  calidad	
  de	
  vida	
  puede	
  variar	
  entre	
  culturas	
   (Marshall,	
  1990),	
  y	
  de	
  
ahí,	
   elementos	
   propios	
   de	
   cada	
   región	
   pueden	
   ser	
   vistos	
   como	
   determinantes	
   para	
   una	
  
buena	
   calidad	
   de	
   la	
   misma.	
   En	
   este	
   sentido,	
   en	
   Latinoamérica,	
   pocos	
   instrumentos	
   se	
  
validan	
   analizando	
   las	
   características	
   sociales,	
   que	
  puedan	
   interpretar	
   la	
   percepción	
   local	
  
de	
  calidad	
  de	
  vida	
  adaptado	
  no	
  sólo	
  al	
   idioma	
  propio	
  de	
  cada	
  región,	
   si	
  no	
  a	
   la	
   forma	
  en	
  
que,	
   de	
   manera	
   individual	
   o	
   comunitario,	
   se	
   interpretan	
   elementos	
   que	
   hace	
   que	
   una	
  
persona	
  se	
  sienta	
  satisfecha	
  con	
  su	
  condición	
  de	
  vida	
  o	
  salud.	
  	
  
	
  
No	
  sólo	
  la	
  adecuada	
  traducción	
  de	
  los	
  ítems,	
  sino	
  también	
  la	
  representación	
  del	
  contenido	
  
en	
  el	
  lenguaje	
  aplicado	
  es	
  fundamental	
  para	
  dar	
  a	
  entender	
  la	
  intención	
  real	
  de	
  la	
  pregunta,	
  
de	
   manera	
   que	
   el	
   entrevistado	
   pueda	
   comprenderla,	
   así	
   como	
   la	
   representación	
   del	
  
constructo	
   en	
   el	
   contexto	
   social,	
   cognitivo	
   y	
   cultural,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   que	
   se	
   genere	
   una	
  
respuesta	
  que	
  pueda	
  verse	
  representada	
  en	
  la	
  escala	
  usada	
  para	
  la	
  medición	
  (en	
  este	
  caso	
  
el	
   sistema	
   de	
   Likert);	
   analizar	
   si	
   se	
   siente	
   representado	
   en	
   la	
   escala	
   misma,	
   y	
   que	
   esto	
  
pueda	
   acercarse	
   a	
   la	
   interpretación	
   fidedigna	
   del	
   estado	
   del	
   paciente;	
   en	
   este	
   caso	
   su	
  
calidad	
  de	
  vida,	
  para	
  que	
  pueda	
  emitir	
  su	
  respuesta	
  en	
  el	
  instrumento.	
  	
  
	
  
Al	
   respecto	
   de	
   lo	
   anterior,	
   el	
   comportamiento	
   del	
   cuestionario	
   en	
   el	
   presente	
   estudio,	
  
tanto	
  en	
   la	
   correlación	
   inter-­‐item,	
  el	
   rendimiento	
  y	
   fiabilidad	
  de	
   los	
   ítems	
   individuales,	
   la	
  
discriminación	
   techo-­‐piso	
   y	
   la	
   diferencia	
   de	
   rendimiento	
   entre	
   pacientes	
   con	
   y	
   sin	
  
polifarmacia,	
   demostró	
   valores	
   de	
   correlación	
   de	
   manera	
   resumida	
   con	
   un	
   análisis	
   de	
  
Chronbach	
  muy	
   alto	
   (>0.9),	
   y	
   un	
   análisis	
   factorial,	
   que	
  no	
   sólo	
   apoya	
   el	
   primer	
   grupo	
  de	
  
interacciones	
  entre	
  las	
  variables	
  (Kaiser-­‐Meyer-­‐Olkin	
  =	
  0.93),	
  sino	
  que	
  ayudó	
  a	
  determinar	
  
las	
   variables	
   que	
   generan	
   más	
   peso	
   en	
   términos	
   de	
   respuesta	
   del	
   cuestionario	
   mismo	
  
(explicado	
  en	
  un	
  66.7%	
  por	
  los	
  dos	
  primeros	
  ítems	
  del	
  rubro	
  de	
  restricción	
  del	
  rol	
  debido	
  a	
  
la	
   medicación,	
   relacionados	
   con	
   el	
   tiempo	
   que	
   afecta	
   para	
   las	
   actividades	
   diarias	
   y	
   la	
  
capacidad	
  de	
  alcanzar	
  metas).	
  Al	
  comparar	
  estos	
  datos	
  con	
  el	
  estudio	
  base,	
  es	
  importante	
  
saber	
   que	
   si	
   bien	
   es	
   cierto,	
   no	
   se	
   siguió	
   el	
   punto	
   de	
   aplicar	
   un	
   cuestionario	
   puntual	
   en	
  
depresión	
  para	
  evaluar	
  si	
  se	
  comportaba	
  comparativamente	
  con	
  mayor	
  desempeño	
  (teoría	
  
de	
  que	
  un	
  puntaje	
  más	
  alto	
  del	
  cuestionario	
  se	
  asocia	
  a	
  mayor	
  sensación	
  de	
  depresión),	
  los	
  
resultados	
   son	
   muy	
   similares,	
   y	
   además	
   establecen	
   un	
   excelente	
   rendimiento	
   del	
  
cuestionario	
  en	
  su	
  versión	
  traducida	
  al	
  español.	
  
	
  
	
   161	
  
Los	
  instrumentos	
  de	
  evaluación	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  relacionados	
  a	
  la	
  medicación,	
  suelen	
  
ser	
  adaptados	
  de	
  instrumentos	
  genéricos	
  (SF-­‐36,	
  EQD5,	
  HRQoL),	
  que	
  se	
  intentan	
  sumar	
  a	
  la	
  
información	
  asociada	
  a	
  los	
  fármacos	
  usados	
  por	
  el	
  paciente,	
  pero	
  únicamente	
  el	
  MRQoLS-­‐
v1.0	
  se	
  ha	
  desarrollado	
  desde	
  su	
  concepción	
  como	
  un	
  instrumento	
  puro	
  en	
  su	
  intención	
  de	
  
calidad	
  de	
  vida	
  y	
  polifarmacia.	
   Los	
  14	
   ítem	
  del	
   instrumento	
   representan	
   los	
  aspectos	
  con	
  
mayores	
   efectos	
   en	
   la	
   sensación	
   de	
   bienestar	
   de	
   los	
   pacientes	
   con	
   polifarmacia,	
   lo	
   cual	
  
mediante	
   la	
   validez	
   convergente,	
   con	
   la	
   evaluación	
   de	
   estrés	
   psicológico,	
   y	
   la	
   validez	
  
discriminativa	
  con	
   la	
  adherencia	
  de	
  medicamentos,	
  sugiere	
  que	
  el	
  constructo	
  de	
   la	
  escala	
  
está	
   adecuadamente	
   direccionado	
   a	
   la	
   calidad	
   de	
   vida	
   (Tseng	
   et	
   al,	
   2015).	
   	
   Tanto	
   el	
  
instrumento	
   original,	
   como	
   la	
   versión	
   actual	
   en	
   español,	
   al	
   comparar	
   pacientes	
   con	
  
polifarmacia	
  versus	
  aquellos	
  sin	
  polifarmacia,	
  indicaron	
  que	
  los	
  primeros	
  tuvieron	
  puntajes	
  
significativamente	
  mayores	
  en	
  todos	
  los	
  subgrupos	
  de	
  la	
  escala,	
  lo	
  que	
  se	
  interpreta	
  como	
  
mayor	
  cantidad	
  de	
   limitaciones	
  y	
  sensación	
  de	
  malestar	
  en	
   la	
  calidad	
  de	
  vida.	
  Esta	
  última	
  
interpretación	
  puede	
  ayudar	
  a	
  establecer	
  el	
  precepto	
  de	
  que	
  el	
  instrumento	
  también	
  puede	
  
tener	
  utilidad	
  en	
  determinar	
  grupos	
  de	
  alto	
  riesgo	
  de	
  sensación	
  de	
  malestar,	
  lo	
  que	
  permite	
  
generar	
   intervenciones	
  específicas,	
  a	
  nivel	
  de	
   farmacia,	
  atención	
  médica,	
  psicológica	
  y	
  de	
  
comunidad	
  para	
  intervenir	
  las	
  áreas	
  en	
  las	
  que	
  el	
  sujeto	
  genera	
  mayores	
  puntajes	
  de	
  mala	
  
percepción	
  de	
  calidad	
  de	
  vida.	
  	
  
En	
  este	
  punto	
  deben	
  ser	
  mencionadas	
  algunas	
  limitaciones	
  del	
  estudio;	
  en	
  primer	
  lugar,	
  en	
  
términos	
   de	
   validación	
   externa	
   al	
   replicar	
   el	
   estudio	
   se	
   logró	
   obtener	
   una	
   muestra	
  
consistente,	
   a	
   pesar	
   del	
   valor	
   predefinido	
   de	
   la	
   muestra	
   total;	
   este	
   hecho	
   se	
   debió	
  
principalmente	
  a	
   la	
  disminución	
  del	
  tiempo	
  necesario	
  para	
  recolectar	
  una	
  mayor	
  cantidad	
  
de	
   individuos	
   debido	
   a	
   la	
   emergencia	
   epidemiológica	
   a	
   la	
   cual	
   se	
   enfrenta	
   el	
   país	
   desde	
  
inicios	
  de	
  marzo	
  del	
   año	
  en	
  el	
   cual	
   se	
   realiza	
  el	
  estudio.	
  Así	
  mismo,	
  de	
   los	
  331	
  pacientes	
  
candidatos	
  escogidos	
  aleatoriamente	
  para	
  participar	
  en	
  este	
  ensayo,	
  39	
  de	
  ellos	
  debieron	
  
ser	
   excluidos:	
   seis	
   pacientes	
   eran	
   portadores	
   de	
   demencia,	
   ocho	
   de	
   los	
   pacientes	
   no	
  
completaron	
   la	
   encuesta	
   debido	
   a	
   que	
   se	
   presentaron	
   tardíamente	
   a	
   sus	
   consultas	
  
programadas	
  y	
  25	
  pacientes	
  rechazaron	
  el	
  reclutamiento	
  por	
  razones	
  varias.	
  Por	
  otro	
  lado,	
  
la	
   muestra	
   representa	
   la	
   población	
   de	
   un	
   servicio	
   de	
   atención	
   ambulatoria	
   de	
   un	
   solo	
  
centro,	
  y	
   la	
  validación	
  se	
  vería	
  enriquecida	
  en	
  poder	
  ejecutar	
  el	
   instrumento	
  en	
  población	
  
de	
   otros	
   centros	
   (urbanos	
   y	
   rurales),	
   así	
   como	
   de	
   diversos	
   servicios	
   de	
   atención,	
   que	
  
puedan	
  contestar	
  el	
  estudio.	
  	
  
El	
  tiempo	
  y	
  la	
  infraestructura	
  para	
  aplicar	
  el	
  instrumento.	
  Discretamente	
  limitante	
  debido	
  a	
  
las	
   características	
   del	
   centro	
   de	
   atención	
   en	
   consulta	
   externa,	
   y	
   el	
   hecho	
   de	
   que	
   los	
  
pacientes	
   por	
   el	
   espacio	
   reducido	
   en	
   condiciones	
   y	
   recursos,	
   no	
   brindara	
   el	
   espacio	
  
	
   162	
  
adecuado	
   para	
   el	
   llenado	
   del	
   cuestionario.	
   Un	
   posible	
   sesgo	
   del	
   estudio	
   subyace	
   en	
   el	
  
hecho	
   de	
   que	
   algunos	
   de	
   los	
   individuos	
   no	
   tenían	
   conocimiento	
   de	
   todos	
   sus	
  
medicamentos,	
  por	
  lo	
  que	
  existe	
  la	
  posibilidad	
  de	
  que	
  la	
  población	
  con	
  polifarmacia	
  fuera	
  
mayor.	
  Adicionalmente,	
  cuenta	
  con	
  variables	
  que	
  tienen	
  un	
  comportamiento	
  retrospectivo	
  
(variables	
   funcionales),	
   las	
   cuales	
   podrían	
   verse	
   enriquecidas	
   en	
   un	
   modelo	
   prospectivo	
  
para	
  evaluar	
  su	
  rendimiento.	
  	
  
Otro	
  elemento	
  que	
  resultó	
  en	
  una	
  limitación,	
  es	
  que	
  el	
   instrumento	
  actual	
  tiene	
  una	
  gran	
  
capacidad	
  discriminatoria	
  para	
  determinar	
  mala	
  calidad	
  de	
  vida	
  asociada	
  a	
  la	
  polifarmacia,	
  
pero	
   no	
   se	
   contrastó	
   con	
   instrumentos	
   de	
   satisfacción	
   terapéutica,	
   desde	
   el	
   cual	
   los	
  
pacientes	
  reportan	
  qué	
  tanto	
  ha	
  mejorado	
  su	
  calidad	
  de	
  vida	
  y	
  percepción	
  de	
  salud	
  con	
  las	
  
medicaciones	
   instauradas,	
   lo	
   cual	
   puede	
   ayudar	
   a	
   contrastar	
   la	
   validez	
   interna	
   del	
  
instrumento.	
   Por	
   último,	
   puede	
   haber	
   un	
   eventual	
   sesgo	
   de	
   selección	
   por	
   el	
   tipo	
   de	
  
paciente	
  que	
  consulta	
  al	
  Hospital	
  Nacional	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología,	
  lo	
  cual	
  ya	
  de	
  por	
  sí	
  
lo	
  predispone	
  a	
  estar	
  en	
  el	
  grupo	
  de	
  polifarmacia.	
  
Las	
  fortalezas	
  de	
  este	
  estudio	
  radican	
  principalmente	
  en	
  el	
  hecho	
  de	
  que	
  la	
  metodología	
  de	
  
validación	
   se	
   apegó	
   a	
   la	
   estructura	
   del	
   estudio	
   original,	
   con	
   los	
   mismos	
   parámetros	
   de	
  
evaluación,	
  pero	
   con	
   la	
   adición	
  de	
  una	
  población	
  mayor	
  de	
  pacientes	
   con	
  polifarmacia,	
   y	
  
que	
  además	
  se	
  agrupaban	
  en	
  el	
  grupo	
  de	
  adultos	
  mayores,	
  población	
  que	
  puede	
  sufrir	
  más	
  
el	
  impacto	
  de	
  la	
  polifarmacia	
  y	
  la	
  limitación	
  funcional	
  asociada	
  a	
  la	
  misma.	
  Las	
  entrevistas	
  
fueron	
  administradas	
  por	
  una	
  sola	
  evaluadora,	
  lo	
  que	
  garantiza	
  la	
  adecuada	
  recolección	
  de	
  
muestra	
   y	
   respuesta,	
   y	
   la	
   tasa	
   de	
   llenado	
   de	
   los	
   instrumentos	
   no	
   sufrió	
   sesgo	
   o	
   llenado	
  
incompleto,	
   al	
   tener	
   la	
   oportunidad	
   de	
   explicar	
   cada	
   ítem	
   al	
   paciente.	
   Como	
   último	
  
elemento,	
  es	
  el	
  primer	
  estudio	
  que	
  se	
  hace	
  de	
  este	
   instrumento	
  en	
  español,	
  y	
  el	
  primero	
  
que	
  evalúa	
  calidad	
  de	
  vida	
  y	
  polifarmacia	
  en	
  Costa	
  Rica	
  y	
  su	
  sistema	
  de	
  salud.	
  
Este	
  estudio	
  desarrolló	
  la	
  estructura	
  de	
  validación	
  externa	
  del	
  instrumento	
  MRQoL-­‐v1.0,	
  al	
  
tomar	
   la	
   estructura	
   origina,	
   que	
   combinó	
   conceptos	
   de	
   estado	
   de	
   salud	
   general	
   con	
   el	
  
concepto	
   de	
   buena	
   calidad	
   de	
   vida,	
   sumado	
   al	
   efecto	
   aditivo	
   de	
   la	
   polifarmacia	
   como	
  
elemento	
  modificador	
  de	
  la	
  percepción	
  de	
  la	
  misma.	
  Esta	
  percepción	
  es	
  una	
  interacción	
  de	
  
factores	
   endógenos,	
   el	
   estado	
   de	
   salud,	
   el	
   concepto	
   cultural	
   de	
   bienestar	
   y	
   la	
   misma	
  
necesidad	
  de	
  mantener	
  medicamentos	
  básicos	
  para	
  un	
  estado	
  óptimo	
  del	
  paciente.	
  Dicha	
  
dinámica	
  compleja	
  debe	
  ser	
  analizada	
  de	
  manera	
  individual	
  cuando	
  se	
  desarrollan	
  medidas	
  
de	
   evaluación	
   de	
   adecuada	
   prescripción,	
   medicación	
   inadecuada,	
   eficacia	
   y	
   seguridad	
  
farmacológica,	
  ya	
  que	
  las	
  acciones	
  que	
  se	
  tomen	
  en	
  cada	
  sub-­‐apartado,	
  deberían	
  tomar	
  en	
  
cuenta	
  la	
  percepción	
  de	
  afectación	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  del	
  individuo.	
  
	
  
	
   163	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
CONCLUSIONES	
  Y	
  RECOMENDACIONES
	
   164	
  
CONCLUSIONES	
  
• El	
  estudio	
  logró	
  comprobar	
  el	
  adecuado	
  rendimiento	
  del	
  instrumento	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  
en	
   su	
   versión	
   traducida	
   al	
   español,	
  mediante	
   su	
   validación	
   externa,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
  
medir	
  la	
  percepción	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  vida	
  en	
  pacientes	
  con	
  polifarmacia.	
  
• El	
  instrumento	
  es	
  capaz	
  de	
  discriminar	
  la	
  población	
  con	
  polifarmacia	
  que	
  tiene	
  una	
  
autopercepción	
  negativa	
  de	
  calidad	
  de	
  vida.	
  
• La	
   versión	
   en	
   español	
   del	
   cuestionario	
   MRQoLS	
   v1.0	
   mostró	
   un	
   desempeño	
   de	
  
consistencia	
   interna	
   adecuado	
   (Cronbach	
   alfa	
   >0.9),	
   con	
   un	
   análisis	
   factorial	
   por	
  
subgrupos	
   que	
   adicionalmente	
   demostró	
   un	
   desempeño	
   óptimo	
   de	
   correlación	
  
inter-­‐item	
  (Kayer-­‐Meyer-­‐Olkin	
  =	
  0.93).	
  
• El	
  mayor	
  peso	
  de	
  explicación	
  del	
  cuestionario	
  (análisis	
  de	
  varianza	
  explicada),	
  recae	
  
sobre	
  los	
  dos	
  primeros	
   ítems	
  relacionados	
  con	
  restricciones	
  del	
  paciente	
  debido	
  a	
  
la	
  medicación.	
  
• El	
   cuestionario	
   presentó	
   un	
   comportamiento	
   discriminativo	
   adecuado	
   en	
   las	
  
correlaciones	
   inter-­‐ítem	
   para	
   la	
   discriminación	
   techo	
   (puntajes	
   altos	
   en	
   mala	
  
percepción	
   de	
   calidad	
   de	
   vida),	
   vs.	
   piso	
   (puntajes	
   bajos	
   en	
   buena	
   percepción	
   de	
  
vida),	
   lo	
  cual	
  a	
  su	
  vez	
  se	
  observó	
  con	
  diferencia	
  significativa	
  entre	
   los	
  puntajes	
  de	
  
pacientes	
  con	
  polifarmacia	
  vs.	
  no	
  polifarmacia.	
  
• La	
   muestra	
   estudiada	
   (292	
   individuos)	
   se	
   caracterizaba	
   por	
   un	
   61%	
   con	
  
polifarmacia,	
   una	
   mediana	
   de	
   edad	
   de	
   76	
   años	
   (IIC	
   71-­‐82%),	
   62.3%	
   	
   mujeres,	
   y	
  
67.2%	
  con	
  educación	
  primaria	
  completa	
  o	
  menos.	
  
• El	
   porcentaje	
   de	
   pacientes	
   con	
   polifarmacia	
   fue	
   mayor	
   que	
   el	
   descrito	
   para	
   la	
  
población	
  anciana	
  que	
  vive	
  en	
  la	
  comunidad.	
  Lo	
  anterior	
  ocurre	
  debido	
  a	
  un	
  sesgo	
  
de	
   selección	
   que	
   surge	
   debido	
   a	
   que	
   la	
   escala	
   fue	
   validada	
   en	
   un	
   hospital	
  
especializado	
  en	
  pacientes	
  con	
  multimorbilidad.	
  
• Las	
  patologías	
  más	
  frecuentemente	
  asociadas	
  a	
  la	
  polifarmacia	
  en	
  la	
  muestra	
  son	
  la	
  
hipertensión	
  arterial,	
   la	
  dislipidemia,	
   la	
  diabetes	
  mellitus	
  y	
   las	
  cataratas;	
  hallazgos	
  
compatibles	
  con	
  la	
  literatura.	
  
• De	
   la	
   población	
   muestra,	
   los	
   medicamentos	
   prescritos	
   más	
   frecuentemente	
   en	
  
pacientes	
   con	
   polifarmacia	
   son	
   los	
   antihipertensivos,	
   los	
   hipolipemiantes,	
   los	
  
antiulcerosos,	
   los	
   antiplaquetarios	
   y	
   las	
   vitaminas,	
   lo	
   anterior,	
   es	
   un	
   hallazgo	
  
compartido	
  con	
  la	
  bibliografía	
  revisada.	
  
	
   165	
  
• Los	
   factores	
   de	
   riesgo	
   bien	
   establecidos	
   por	
   la	
   literatura	
   y	
   el	
   presente	
   estudio	
  
comprende	
   la	
  edad,	
   las	
  comorbilidades	
   (medido	
  por	
  el	
   índice	
  de	
  Comorbilidad	
  de	
  
Charlson)	
  y	
  el	
  sexo	
  femenino,	
  datos	
  compatibles	
  con	
  la	
  literatura	
  revisada.	
  
• El	
   análisis	
   univariado	
   documenta	
   una	
   asociación	
   significativa	
   entre	
   el	
   riesgo	
   de	
  
tener	
   dificultad	
   para	
   la	
   marcha	
   e	
   incontinencia	
   urinaria	
   en	
   la	
   población	
   con	
  
polifarmacia,	
  lo	
  cual	
  es	
  compatible	
  con	
  lo	
  publicado	
  en	
  la	
  literatura.	
  
• Aunque	
  no	
  se	
  logró	
  documentar	
  una	
  asociación	
  significativa	
  entre	
  la	
  disminución	
  de	
  
la	
  agudeza	
  visual	
  y	
  la	
  autopercepción	
  de	
  tener	
  limitaciones	
  para	
  realizar	
  actividades	
  
de	
  la	
  vida	
  diaria,	
  éstas	
  sí	
  tienen	
  una	
  tendencia	
  a	
  la	
  asociación	
  con	
  la	
  polifarmacia.	
  
• El	
   riesgo	
   de	
   caídas	
   no	
   se	
   asoció	
   con	
   la	
   polifarmacia	
   de	
   forma	
   estadísticamente	
  
significativa,	
   a	
   pesar	
   de	
   lo	
   descrito	
   en	
   la	
   literatura,	
   sin	
   embargo,	
   al	
   realizar	
   un	
  
análisis	
   multivariado	
   se	
   documenta	
   que	
   este	
   riesgo	
   está	
   más	
   asociado	
   a	
   las	
  
condiciones	
  comórbidas	
  del	
  paciente	
  y	
  no	
  a	
  la	
  polifarmacia.	
  
	
  
RECOMENDACIONES	
  
1. Por	
   el	
   alcance	
   del	
   presente	
   trabajo	
   y	
   el	
   sesgo	
   del	
   sitio	
   de	
   realización,	
   resulta	
  
adecuado	
   evaluar	
   el	
   rendimiento	
   de	
   la	
   escala	
   en	
   su	
   versión	
   en	
   español	
   en	
   otros	
  
hospitales	
   que	
   evalúen	
   población	
   adulta	
  mayor,	
   así	
   como	
   clínicas	
   periféricas	
   y	
   la	
  
comunidad;	
   de	
   igual	
   manera	
   evaluar	
   su	
   desempeño	
   en	
   poblaciones	
   hispano	
  
parlantes	
  fuera	
  de	
  Costa	
  Rica.	
  
2. Es	
   adecuado	
   evaluar	
   la	
   posibilidad	
   de	
   la	
   conformación	
   de	
   una	
   unidad	
   de	
  
investigación	
   en	
   el	
   Hospital	
   Nacional	
   de	
   Geriatría	
   y	
   Gerontología,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
  
aplicar	
   los	
   cuestionarios	
   e	
   instrumentos	
   en	
   ambientes	
   adecuados	
   en	
   donde	
   el	
  
paciente/sujeto	
  de	
  estudio	
  pueda	
   tener	
  un	
  mejor	
   rendimiento	
  para	
   efectos	
  de	
   la	
  
investigación.	
  
3. Evaluar	
  en	
   los	
  planes	
  académicos	
  del	
  posgrado	
  de	
  Geriatría	
  y	
  Gerontología	
  a	
  nivel	
  
nacional,	
   la	
   optimización	
   de	
   los	
   procesos	
   de	
   enseñanza	
   relacionados	
   con	
   la	
  
temática	
  de	
  calidad	
  de	
  vida,	
  su	
  evaluación	
  y	
  modelos	
  de	
  calidad	
  de	
  vida,	
  asociados	
  
a	
  la	
  salud,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  brindar	
  una	
  atención	
  realmente	
  centrada	
  en	
  el	
  paciente.	
  
4. Valorar	
  el	
  uso	
  de	
  la	
  instauración	
  de	
  la	
  escala	
  propuesta	
  en	
  el	
  presente	
  estudio,	
  en	
  
las	
   atenciones	
   médicas	
   de	
   la	
   consulta	
   externa,	
   con	
   el	
   fin	
   de	
   detectar	
   grupos	
   de	
  
mayor	
  riesgo,	
  y	
  poder	
  ser	
  derivados	
  a	
  una	
  unidad	
  de	
  intervención,	
  enfocada	
  en	
  los	
  
rubros	
   de	
   disfunción;	
   adicionalmente,	
   que	
   se	
   realice	
   una	
   evaluación	
   integral	
   por	
  
parte	
  del	
  grupo	
  de	
  farmacoterapia,	
  trabajo	
  social	
  y	
  psicología.	
  
	
   166	
  
5. Evaluar	
   la	
  posibilidad	
  de	
  optimizar	
   los	
  procesos	
  académicos,	
  para	
   la	
  aplicación	
  de	
  
instrumentos	
   como	
  el	
  MRCI	
   (Medication	
  Related	
  Complexity	
   Index),	
   con	
  el	
   fin	
  de	
  
optimizar	
   los	
   esquemas	
   de	
   prescripción	
   y	
   optimización	
   de	
   los	
   procesos	
   de	
   la	
  
medicación.	
  
6. Evaluar	
   la	
   posibilidad	
   de	
   incentivar	
   el	
   uso	
   de	
   otras	
   escalas	
   para	
   una	
   adecuada	
  
prescripción,	
   ya	
   que	
   actualmente	
   se	
   utilizan	
   los	
   criterios	
   de	
   BEERS,	
   basados	
   en	
  
población	
   predominantemente	
   norteamericana,	
   con	
   medicamentos	
   no	
  
necesariamente	
  disponibles	
  en	
   la	
  seguridad	
  social,	
  y	
  cuya	
  aplicabilidad	
  se	
  basa	
  en	
  
recomendaciones	
  de	
  expertos.	
  
7. Establecer	
  un	
  proceso	
  de	
  conciliación	
  de	
  medicamentos	
  a	
  través	
  de	
  la	
  herramienta	
  
del	
  expediente	
  digital	
  en	
  salud	
  (EDUS),	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  tener	
  un	
  mejor	
  conocimiento	
  
de	
   los	
  medicamentos	
  que	
  el	
  paciente	
  utiliza,	
  ha	
  utilizado,	
   reacciones	
  adversas,	
   	
   y	
  
posibilidades	
  de	
  interacciones	
  farmacológicas.	
  
8. Optimizar	
  el	
  sistema	
  de	
  registro	
  del	
  perfil	
  de	
  seguridad	
  de	
  los	
  medicamentos,	
  con	
  el	
  
fin	
  de	
  que	
  los	
  reportes	
  sean	
  óptimos,	
  expeditos	
  y	
  accesibles;	
  en	
  miras	
  de	
  disminuir	
  
el	
  subregistro.	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   167	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
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  Análisis	
  del	
  uso	
  de	
  medicamentos	
  en	
  el	
  Adulto	
  Mayor,	
  observados	
  
en	
  el	
  período	
  del	
  01	
  de	
  setiembre	
  al	
  31	
  de	
  diciembre	
  del	
  2013	
  en	
  la	
  Consulta	
  de	
  
Egresos	
  del	
  Hospital	
  Nacional	
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  Am	
  J	
  Med119:	
  166.e7-­‐16	
  	
  	
  
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Out	
  Res.	
  4:	
  413–420	
  
51. 	
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   J,	
   Pastor-­‐Barriuso	
   R,	
   Valderrama-­‐Gama	
   E,	
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   Pedro-­‐Cuesta	
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Factors	
  associated	
  with	
  falls	
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   Vida:	
   Marco	
   Conceptual,	
   Operacionalización	
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   clínicas,	
   Montevideo,	
   Uruguay:	
   Ediciones	
   Universitarias,	
   Unidad	
   de	
  
Comunicación	
  de	
  la	
  UCUR.	
  
53. 	
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   JC.	
   Population	
   Projections	
   of	
   the	
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  mediated	
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  in	
  older	
  hospitalized	
  patients	
  
with	
  polypharmacy.	
  Ann	
  Pharmacother.	
  47:324–32.	
  
	
   171	
  
59. 	
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  M.,	
  Duffy,	
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  Kilbourne,	
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  &	
  Giarchi,	
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  (2005)	
  Utility	
  of	
  the	
  Salamon-­‐
Conte	
  Life	
  Satisfaction	
  in	
  the	
  Elderly	
  Scales	
  (LSES)	
  in	
  measuring	
  life	
  satisfaction	
  in	
  
British	
  and	
  US	
  nursing	
  homes.	
  Clinical	
  Gerontologist,	
  28,4,	
  17-­‐28	
  
60. 	
   Dwyer	
   L,	
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   B,	
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   D,	
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  Nursing	
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  Survey.	
  
Am	
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  Soc	
  Ind	
  Res	
  76:	
  35–53	
  
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  Health	
  Care.	
  	
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  mayor	
  en	
  
Costa	
   Rica	
   /	
   [coordinación	
   del	
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   Xinia	
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  vida	
  dermatológica	
  (DLQI):	
  una	
  
medida	
  práctica	
  simple	
  para	
  la	
  rutina	
  uso	
  clínico	
  Clin	
  Exp	
  Dermatol	
  19:	
  210-­‐216	
  
72. 	
   Fletcher	
   PC,	
   Berg	
   K,	
   Dalby	
   DM,	
   Hirdes	
   JP.	
   (2009).	
   Risk	
   factors	
   for	
   falling	
   among	
  
community-­‐based	
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  J	
  Patient	
  Saf.	
  5:61–66.	
  
73. 	
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   M,	
   Bravo	
   G,	
   Hudon	
   C,	
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   A,	
   Lapointe	
   L.	
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   Prevalence	
   of	
  
multimorbidity	
  among	
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  seen	
  in	
  family	
  practice.	
  Ann	
  Fam	
  Med.	
  	
  3:223–8	
  
74. 	
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  DM,	
  Jiang	
  JZ.	
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  Potentially	
  inappropriate	
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  health-­‐related	
  
quality	
  of	
  life	
  in	
  the	
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75. 	
   Fusco	
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  al.	
  (2009).	
  Development	
  of	
  CrIteria	
  to	
  Assess	
  Appropriate	
  Medication	
  Use	
  
among	
   Elderly	
   Complex	
   Patients	
   (CRIME)	
   Project	
   Rationale	
   and	
   Methodology	
  
Drugs	
  Aging;	
  26	
  Suppl.1:	
  3-­‐13	
  
76. 	
   Garfinkel	
   D,	
   Mangin	
   D.	
   (2010).	
   Feasibility	
   Study	
   of	
   a	
   Systematic	
   Approach	
   for	
  
Discontinuation	
   of	
   Multiple	
   Medications	
   in	
   Older	
   Adults.	
   Arch	
   Intern	
   Med	
  
170;1648-­‐1654	
  
77. 	
   George	
   et	
   al.	
   (2004).	
   Development	
   and	
   Validation	
   of	
   the	
   Medication	
   Regimen	
  
Complexity	
  Index	
  Ann	
  Pharmacother	
  38:1369-­‐76.	
  
78. 	
   Giovagnoli	
  AR,	
  Meneses	
  RF,	
  Da	
  Silva	
  AM.	
  (2006).	
  The	
  contribution	
  of	
  spirituality	
  to	
  
quality	
  of	
  life	
  in	
  focal	
  epilepsy.	
  Epilepsy	
  Behavior,	
  9(1),	
  133-­‐139	
  	
  
	
   172	
  
79. 	
   González	
   et	
   al.	
   (2013)	
   Estimación	
  del	
   filtrado	
  glomerular	
   según	
  MDRD-­‐4	
   IDMS	
  y	
  
CKD-­‐EPI	
  en	
   individuos	
  de	
  edad	
   igual	
  o	
   superior	
   a	
  60	
  años	
  en	
  Atención	
  Primaria.	
  
Nefrología	
  33(4):552-­‐63	
  .	
  
80. 	
   Goldwurm,	
  G.	
  F.,	
  Baruffi,	
  M.,	
  &	
  Colombo,	
  F.	
  (2004).	
  Qualità	
  della	
  vita	
  e	
  benessere	
  
psicológico:	
   Aspetti	
   comportamentali	
   e	
   cognitivi	
   del	
   vivere	
   felice.	
  Milano,	
   Italia:	
  
McGraw-­‐Hill.	
  
81. 	
   Graney	
  JJ.	
  (1975).	
  Happiness	
  and	
  social	
  participation.	
  J	
  Gerontol.	
  30;701-­‐706	
  
82. 	
   Guilfoyle	
  MR,	
  Seeley	
  HM,	
  Corteen	
  E,	
  et	
  al.	
   (2010).	
  Assessing	
  Quality	
  of	
  Life	
  after	
  
Traumatic	
   Brain	
   Injury:	
   Examination	
   of	
   the	
   Short	
   Form	
   36	
   Health	
   Survey.	
   J	
  
Neurotrauma.	
  27(12):2173-­‐81.	
  
83. 	
   Gurland	
   B,	
  Kuriansky	
   J,	
  Sharpe	
   L,	
  Simon	
   R,	
  Stiller	
   P,	
  Birkett	
   P.	
   (1977-­‐1978).	
   The	
  
Comprehensive	
   assessment	
   and	
   Referral	
   Evaluation	
   (CARE)-­‐-­‐rationale,	
  
development	
  and	
  reliability	
  Int	
  J	
  Aging	
  Hum	
  Dev.	
  8(1):9-­‐42.	
  
84. 	
   Gurwitz	
   JH,	
   Field	
   TS,	
   Harrold	
   LR,	
   et	
   al.	
   (2003).	
   Incidence	
   and	
   preventability	
   of	
  
adverse	
   drug	
   events	
   among	
   older	
   persons	
   in	
   the	
   ambulatory	
   setting.	
   JAMA.	
  
289:1107–16.	
  
85. 	
   Hall	
  WH,	
  Ramachandran	
  R,	
  Narayan	
  S,	
  et	
  al.	
  (2004).	
  An	
  electronic	
  application	
  for	
  
rapidly	
  calculating	
  Charlson	
  comorbidity	
  score.	
  BMC	
  Cancer.	
  4:94	
  
86. 	
   Hajjar	
   E,	
  Hanlon	
   JT,	
   Sloane	
  RJ,	
   et	
   al.	
   (2005).	
  Unnecessary	
   drug	
   use	
   in	
   frail	
   older	
  
people	
  at	
  hospital	
  discharge.	
  J	
  Am	
  Geriatr	
  Soc.	
  53:1518–1523	
  
87. 	
   Halter	
   J,	
   et	
   al	
   (2017),	
   General	
   Principles	
   of	
   Pharmacology	
   and	
   Appropriate	
  
Prescribing.	
   Rochon	
   P	
   et	
   al	
   (ed),	
   Hazzard’s	
   Geriatric	
  Medicine	
   and	
  Gerontology,	
  
New	
  York,	
  EEUU:	
  McGraw	
  Hill.	
  
88. 	
   Hanlon	
   et	
   al.	
   (1991).	
   A	
   Method	
   for	
   Assessing	
   Drug	
   Appropriateness.	
   J	
   Clin	
  
Epidemiol	
  Vol	
  45,	
  No	
  10,	
  pp	
  1045-­‐1051.	
  
89. 	
   Hanlon	
  JT,	
  Weinberger	
  M,	
  Samsa	
  GP,	
  et	
  al.	
  (1996).	
  A	
  randomized,	
  controlled	
  trial	
  
of	
   a	
   clinical	
   pharmacist	
   intervention	
   to	
   improve	
   inappropriate	
   prescribing	
   in	
  
elderly	
  outpatients	
  with	
  polypharmacy.	
  American	
   Journal	
  of	
  Medicine,	
  100;428–
437	
  
90. 	
   Harrison	
   SL,	
   Kouladjian	
   O'Donnell	
   L,	
   Bradley	
   CE,	
   et	
   al.	
   (2018).	
   Associations	
  
between	
   the	
   Drug	
   Burden	
   Index,	
   Potentially	
   Inappropriate	
   Medications	
   and	
  
Quality	
  of	
  Life	
  in	
  Residential	
  Aged	
  Care	
  Drugs	
  Aging.	
  Drugs	
  Aging	
  35:83-­‐91.	
  
91. 	
   Hawthorne	
   G.	
   (2006).	
   	
   Measuring	
   social	
   isolation	
   in	
   older	
   adults:	
   development	
  
and	
  initial	
  validation	
  of	
  the	
  friendship	
  scale.	
  Soc	
  Ind	
  Res.	
  77:	
  521–548	
  
92. 	
   Haynes	
   RB,	
   Sackett	
   DL,	
   Gibson	
   ES	
   et	
   al.	
   (1976).	
   Improvement	
   of	
   medication	
  
compliance	
  in	
  uncontrolled	
  hypertension.	
  Lancet	
  1:1265-­‐8	
  
93. 	
   Haywood	
   K,	
   Garratt	
   A,	
   Fitzpatrick	
   R.	
   (2005).	
   Quality	
   of	
   life	
   in	
   older	
   people:	
   a	
  
structured	
  review	
  of	
  generic	
  self-­‐assessed	
  health	
  instruments.	
  QoL	
  Res.	
  14:	
  1651–
1668	
  
94. 	
   Haywood	
   K,	
   Garrett	
   A,	
   Fitzpatrick	
   R.	
   (2005).	
   Older	
   people	
   specific	
   health	
   status	
  
and	
   quality	
   of	
   life:	
   a	
   structured	
   review	
   of	
   self-­‐assessed	
   instruments.	
   J	
   Eval	
   Clin	
  
Prac.	
  11:	
  315–327	
  
95. 	
   Haywood	
  KL,	
  Garratt	
  AM,	
   Fitzpatrick	
  R.	
   (2006).	
  Quality	
  of	
   life	
   in	
  older	
  people:	
   a	
  
structured	
   review	
   of	
   self-­‐assessed	
   health	
   instruments.	
   Expert	
   Rev	
   Pharmacoeco	
  
Out	
  Res.	
  6:	
  181–194.	
  
96. 	
   Henderson,	
   J.	
   A.,	
   Buchwald,	
   D.,	
   &	
   Manson,	
   S.	
   M.	
   (2006).	
   Relationship	
   of	
  
medication	
  use	
  to	
  health-­‐related	
  quality	
  of	
  life	
  among	
  a	
  group	
  of	
  older	
  American	
  
Indians.	
  Journal	
  of	
  Applied	
  Gerontology,	
  25(1	
  suppl),	
  89S–104S	
  
97. 	
   Heuberger	
   RA,	
   Caudell	
   K.	
   (2011).	
   Polypharmacy	
   and	
   nutritional	
   status	
   in	
   older	
  
adults.	
  Drugs	
  Aging.	
  28:315–323.	
  
98. 	
   Himler	
   et	
   al	
   (2009)	
   Drug	
   Burden	
   Index	
   Score	
   and	
   Functional	
   Decline	
   in	
   Older	
  
People	
  Am	
  J	
  of	
  Med.	
  	
  122,	
  1142-­‐1149.	
  
	
   173	
  
99. 	
   Hogan	
   TP,	
   Awad	
   AG,	
   Eastwood	
   R.	
   (1983).	
   A	
   self-­‐report	
   scale	
   predictive	
   of	
   drug	
  
compliance	
  in	
  schizophrenics:	
  Reliability	
  and	
  discriminative	
  validity.	
  Psychological	
  
Medicine,	
  13;177–183	
  
100. 	
   Hohl	
  CM,	
  Dankoff	
  J,	
  Colacone	
  A,	
  et	
  al.	
  (2001).	
  Polypharmacy,	
  adverse	
  drug-­‐
related	
   events,	
   and	
   potential	
   adverse	
   drug	
   interactions	
   in	
   elderly	
   patients	
  
presenting	
  to	
  an	
  emergency	
  department.	
  Ann	
  Emerg	
  Med.	
  38:666–71	
  
101. Hovstadius	
   B,	
   Petersson	
   G.	
   (2013).	
   The	
   impact	
   of	
   increasing	
   polypharmacy	
   on	
  
prescribed	
  drug	
  expenditure-­‐a	
  register-­‐based	
  study	
  in	
  Sweden	
  2005-­‐2009.	
  Health	
  
Policy.	
  109:166–74.	
  
102. Howard	
   R,	
   Avery	
   A,	
   Slavenburg	
   S,	
   et	
   al.	
   (2006).	
  Which	
   drugs	
   cause	
   preventable	
  
admissions	
   to	
   hospital?	
   A	
   systematic	
   review.	
   British	
   Journal	
   of	
   Clinical	
  
Pharmacology,	
  63;	
  136–147	
  
103. Hyde	
  M,	
  Wiggins	
  RD,	
  Higgs	
   P,	
   Blane	
  DB.	
   (2003).	
   	
   A	
  measure	
  of	
   quality	
   of	
   life	
   in	
  
early	
   old	
   age:	
   the	
   theory,	
   development	
   and	
   properties	
   of	
   a	
   needs	
   satisfaction	
  
model	
  (CASP-­‐19).	
  Aging	
  Ment	
  Hlth.	
  7:	
  186–194	
  
104. Hwu,	
  Y.	
   (1995).	
  The	
   impact	
  of	
  chronic	
   illness	
  on	
  patients.	
  Rehabilitation	
  Nursing,	
  
20,	
  221-­‐225	
  
105. Juurlink	
   DN,	
   Mamdani	
   M,	
   Kopp	
   A,	
   et	
   al.	
   (2003).	
   Drug-­‐drug	
   interactions	
   among	
  
elderly	
  patients	
  hospitalized	
  for	
  drug	
  toxicity.	
  JAMA.	
  289:1652–58	
  
106. Jyrkka	
  J,	
  Enlund	
  H,	
  Lavikainen	
  P,	
  et	
  al.	
   	
  (2010).	
  Association	
  of	
  polypharmacy	
  with	
  
nutritional	
   status,	
   functional	
   ability	
   and	
   cognitive	
   capacity	
   over	
   a	
   three-­‐year	
  
period	
  in	
  an	
  elderly	
  population.	
  Pharmacoepidemiol	
  Drug	
  Saf.	
  20:514–522.	
  
107. Kaufman	
   DW,	
   Kelly	
   JP,	
   Rosenberg	
   L,	
   Anderson	
   TE,	
   Mitchell	
   AA.	
   (2002).	
   Recent	
  
patterns	
   of	
   medication	
   use	
   in	
   the	
   ambulatory	
   adult	
   population	
   of	
   the	
   United	
  
States:	
  The	
  Slone	
  survey.	
  JAMA,	
  287;337–344.	
  
108. Kember	
   D,	
   Leung	
   DY.	
   (2008).	
   Establishing	
   the	
   validity	
   and	
   reliability	
   of	
   course	
  
evaluation	
  questionnaires.	
  Assess	
  Eval	
  High	
  Educ	
  33:341-­‐53	
  
109. Kojima	
  T,	
  Akishita	
  M,	
  Nakamura	
  T,	
  et	
  al.	
  (2011).	
  Association	
  of	
  polypharmacy	
  with	
  
fall	
  risk	
  among	
  geriatric	
  outpatients.	
  Geriatr	
  Gerontol	
  Int.	
  11:438–444.	
  	
  
110. Koloski	
  NA,	
  Smith	
  N,	
  Pachana	
  NA,	
  Dobson	
  A.	
  (2008).	
  Performance	
  of	
  the	
  Goldberg	
  
Anxiety	
  and	
  Depression	
  Scale	
  in	
  older	
  women.	
  	
  Age	
  and	
  Ageing,	
  37:464–467.	
  
111. Kreitler	
  S,	
  Kreitler	
  MM.	
  (2006).	
  multidimensional	
  quality	
  of	
  life:	
  a	
  new	
  measure	
  of	
  
quality	
  of	
  life	
  in	
  adults	
  Soc	
  Ind	
  Res.	
  76:	
  5–33	
  
112. Kreutzer	
   J.S.,	
  DeLuca	
   J.,	
   Caplan	
  B.	
   	
   (2011).	
  OARS	
  Multidimensional	
   Functional	
  
Assessment	
   Questionnaire.	
   Encyclopedia	
   of	
   Clinical	
   Neuropsychology.	
  
Springer,	
  New	
  York,	
  NY.	
  
113. Krska	
   J,	
   Cromarty	
   JA,	
   Arris	
   F,	
   et	
   al.	
   (2001).	
   Pharmacist-­‐led	
  medication	
   review	
   in	
  
patients	
  over	
  65:	
  A	
  randomized,	
  controlled	
  trial	
  in	
  primary	
  care.	
  Age	
  and	
  Ageing,	
  
30;	
  205–211	
  
114. Ku	
  P,	
  Fox	
  KR,	
  McKenna	
  J.	
  (2008).	
  Assessing	
  Subjective	
  well-­‐being	
  in	
  Chinese	
  older	
  
adults:	
  the	
  Chinese	
  aging	
  well	
  profile.	
  Soc	
  Ind	
  Res.	
  87;445-­‐460	
  
115. Lau	
   ALD,	
   Cummins	
   RA,	
   McPherson	
   W.	
   (2005).	
   An	
   investigation	
   into	
   the	
   cross-­‐
cultural	
  equivalence	
  of	
  the	
  Personal	
  Wellbeing	
  Index.	
  Soc	
  Ind	
  Res.	
  72:	
  403–430	
  
116. Lawton	
   MP,	
   Moss	
   M.	
   (1982).	
   Philadelphia	
   Geriatric	
   Center	
   Multilevel	
  
Assessment	
  Instrument:	
  Manual	
  for	
  full-­‐length	
  MAI.	
  Philadelphia,	
  PA:	
  author.	
  
117. Lee	
  CY,	
  Chen	
  LK,	
  Lo	
  YK,	
  et	
  al.	
   (2011).	
  Urinary	
   incontinence:	
  an	
  under-­‐recognized	
  
risk	
  factor	
  for	
  falls	
  among	
  elderly	
  dementia	
  patients.	
  Neurourol	
  Urodyn.	
  30:1286–
90.	
  
118. Lee	
  DTF,	
  Yu	
  DSF,	
  Kwong	
  ANL.	
  (2009).	
  Quality	
  of	
  life	
  of	
  older	
  people	
  in	
  residential	
  
care	
  home:	
  a	
  literature	
  review.	
  J	
  Nurs	
  Healthc	
  Chronic	
  Illn.	
  1(2):116	
  25.	
  
119. Lee	
  VW,	
  Pang	
  KK,	
  Hui	
  KC,	
  et	
  al.	
  (2013).	
  Medication	
  adherence:	
  is	
  it	
  a	
  hidden	
  drug-­‐
related	
  problem	
  in	
  hidden	
  elderly?	
  Geriatr	
  Gerontol	
  Int.	
  	
  13:978-­‐85.	
  
	
   174	
  
120. Lesthaeghe	
  R,	
  Moors	
  G.	
  (2000).	
  Recent	
  trends	
  in	
  fertility	
  and	
  household	
  formation	
  
in	
  the	
  industrialised	
  world.	
  Rev	
  Popul	
  Soc	
  Policy.	
  9:121–70.	
  
121. Levey	
  et	
   al.	
   (2009).	
  A	
  new	
  Equation	
   to	
  estimate	
  Glomerular	
   Filtration	
  Rate.	
  Ann	
  
Intern	
  Med.	
  150:604-­‐612.	
  
122. Lewton,	
  M.	
   P.,	
  Moss,	
  M.	
   Fulcomer,	
  M.	
   &	
   Kleban,	
  M.	
   H.	
   (1982).	
   A	
   research	
   and	
  
service	
  oriented	
  multinivel	
   assessment	
   instrument.	
   Journal	
  Gerontology,	
   37,	
   91-­‐
99.	
  
123. Lindblad	
  CI,	
  Artz	
  MB,	
  Pieper	
  CF,	
  et	
  al.	
   (2005).	
  Potential	
  drug-­‐disease	
   interactions	
  
in	
  frail,	
  hospitalized	
  elderly	
  veterans.	
  Ann	
  Pharmacother.	
  39:412.	
  
124. Lindblad	
  CI,	
  Hanlon	
   JT,	
  Gross	
  CR,	
  et	
  al.	
   (2006).	
  Clinically	
   important	
  drug-­‐	
  disease	
  
interactions	
  and	
  their	
  prevalence	
  in	
  older	
  adults.	
  Clin	
  Ther.	
  28:1133–43.	
  
125. Linn	
   MW,	
   Sculthorpe	
   WB,	
   Evje	
   M,	
   Slater	
   PH,	
   Goodman	
   SP.	
   (1969).	
   A	
   social	
  
dysfunction	
  rating	
  scale.	
  J	
  Psych	
  Research.	
  6,	
  299-­‐306	
  
126. Linn	
   W,	
   Linn	
   B.	
   (1984).	
   Self-­‐Evaluation	
   of	
   Life	
   Function	
   (Self)	
   Scale:	
   A	
   Short,	
  
Comprehensive	
  Self-­‐Report	
  of	
  Health	
  for	
  Elderly	
  Adults.	
  J	
  Gerontol	
  39;603-­‐612.	
  
127. Machón	
   et	
   al	
   (2017).	
   Health-­‐related	
   quality	
   of	
   life	
   and	
   associated	
   factors	
   in	
  
functionally	
  independent	
  older	
  people.	
  BMC	
  Geriatrics	
  17:19	
  
128. Makai	
  P,	
  Brouwer	
  WB,	
  Koopmanschap	
  MA,	
  Stolk	
  EA,	
  Nieboer	
  AP.	
  (2014).	
  Quality	
  
of	
   life	
   instruments	
   for	
   economic	
   evaluations	
   in	
   health	
   and	
   social	
   care	
   for	
   older	
  
people:	
  A	
  systematic	
  review.	
  Social	
  Science	
  and	
  Medicine.	
  102;83–93	
  
129. Mallet	
   L,	
   Spinewine	
   A,	
   Huang	
   A.	
   (2007).	
   The	
   challenge	
   of	
   managing	
   drug	
  
interactions	
  in	
  elderly	
  people.	
  Lancet.	
  370:185–91	
  	
  
130. Magaziner	
   J,	
   Cadigan	
   DA,	
   Fedder	
   DO,	
   Hebel	
   JR.	
   (1989).	
   Medication	
   use	
   and	
  
functional	
   decline	
   among	
   community-­‐dwelling	
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  of	
  Psychology,	
  58,	
  565-­‐592.	
  
183. Stathi	
  A,	
  Fox	
  KR.	
  (2004).	
  The	
  dimensions	
  of	
  a	
  well-­‐being	
  scale	
  designed	
  for	
  older	
  
adults:	
  The	
  ageing-­‐well	
  profile.	
  J	
  Aging	
  Phys	
  Act.	
  12:	
  300.	
  
184. Stawicki	
   S,	
  Gerlach	
  A.	
   (2009).	
   Polypharmacy	
   and	
  medication	
  errors:	
   Stop,	
   listen,	
  
look,	
  and	
  analyze.	
  OPUS.	
  	
  12:6–10	
  
185. Stel	
  VS,	
  Smit	
   JH,	
  Plujim	
  SM,	
  Lips	
  P.	
   (2004).	
  Consequences	
  of	
   falling	
   in	
  older	
  men	
  
and	
   women	
   and	
   risk	
   factors	
   for	
   health	
   service	
   use	
   and	
   functional	
   decline.	
   Age	
  
Aging.	
  33:58–65.	
  
186. Streiner	
  DL,	
  Norman	
  GR.	
  (1995).	
  Health	
  Measurement	
  Scales:	
  A	
  Practical	
  Guide	
  to	
  
Development	
  and	
  Use.	
  Oxford	
  University	
  Press,	
  Oxford.	
  
187. Strong	
  K,	
  Mathers	
  C,	
  Leeder	
  S,	
  Beaglehole	
  R.	
  (2005).	
  Preventing	
  chronic	
  diseases:	
  
how	
  many	
  lives	
  can	
  we	
  save?	
  Lancet,	
  336,	
  1578-­‐1582.	
  
188. Szabo,	
   S.	
   (1996).	
   The	
   World	
   Health	
   Organization	
   Quality	
   of	
   Life	
   (WHOQOL)	
  
Assessment	
   Instrument.	
   In	
   Quality	
   of	
   Life	
   and	
   Pharmacoeconomics	
   in	
   Clinical	
  
Trials	
  (2nd	
  edition,	
  Edited	
  by	
  Spilker	
  B.).	
  Lippincott-­‐Raven	
  Publishers,	
  Philadelphia,	
  
New	
  York.	
  
189. Taylor	
   CT,	
   Byrd	
  DC,	
   Krueger	
   K.	
   (2003).	
   Improving	
   primary	
   care	
   in	
   rural	
   Alabama	
  
with	
   a	
   pharmacy	
   initiative.	
   American	
   Journal	
   of	
   Health-­‐System	
   Pharmacy,	
  
60(11),1123–1129	
  
190. Testa	
  MA,	
  Simonson	
  DC.	
  (1996).	
  Assessment	
  of	
  quality-­‐of-­‐life	
  outcomes.	
  N	
  Engl	
  J	
  
Med.	
  334(13):835-­‐40.	
  	
  
191. Tijhuis	
  JG,	
  de	
  Jong	
  Z,	
  Zwinderman	
  AH,	
  et	
  al.	
  (2001)	
  The	
  validity	
  of	
  the	
  Rheumatoid	
  
Arthritis	
  Quality	
  of	
  Life	
  (RAQoL)	
  questionnaire.	
  Rheumatology.	
  40:1112–1119	
  	
  
192. Tjia	
   J,	
   Velten	
   SJ,	
   Parsons	
   C,	
   et	
   al.	
   (2013).	
   Studies	
   to	
   reduce	
   unnecessary	
  
medication	
  use	
  in	
  frail	
  older	
  adults:	
  a	
  systematic	
  review.	
  Drugs	
  Aging.	
  30:285-­‐307.	
  	
  
193. Tromp	
   AM,	
   Plujim	
   SM,	
   Smit	
   JH,	
   et	
   al.	
   (2001).	
   Fall-­‐risk	
   screening	
   test:	
   a	
   positive	
  
study	
   of	
   predictors	
   for	
   falls	
   in	
   community-­‐dwelling	
   elderly.	
   J	
   Clin	
   Epidemiol.	
  
54:837–844.	
  
194. Tseng,	
  H.-­‐M.,	
   Lu,	
   J.-­‐F.	
  R.,	
  &	
  Gandek,	
  B.	
   (2003).	
  Cultural	
   issues	
   in	
  using	
   the	
  SF-­‐36	
  
health	
  survey	
  in	
  Asia:	
  Results	
  from	
  Taiwan.	
  Health	
  and	
  Quality	
  of	
  Life	
  Outcomes,	
  
1,	
  72	
  
195. Tseng	
  HM,	
   Lee	
   CH,	
   Chen	
   YJ,	
   Hsu	
  HH,	
   Huang	
   LY,	
   Huang	
   JL.	
   (2015).	
   Developing	
   a	
  
measure	
  of	
  medication-­‐related	
  quality	
  of	
  life	
  for	
  people	
  with	
  polypharmacy.	
  Qual	
  
Life	
  Res.	
  25;1295-­‐302.	
  
196. Ulley	
  J	
  et	
  al.	
  (2019).	
  Deprescribing	
  interventions	
  and	
  their	
  impacto	
  in	
  medication	
  
adherence	
   in	
   community-­‐dwelling	
   older	
   adults	
  with	
   polypharmacy:	
   a	
   systematic	
  
review.	
  BMC	
  Geriatrics	
  19:15	
  
197. United	
   Nations.	
   World	
   Fertility	
   Patterns	
   (2015).	
   Data	
   book.	
   Disponible	
   en	
  	
  
http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/fertility/
worldfertility-­‐patterns-­‐2015.pdf.	
  Accesado	
  10	
  de	
  abril	
  de	
  2020.	
  
198. van	
  Andel	
  G,	
  Bottomley	
  A,	
  Fosså	
  SD,	
  et	
  al.	
  (2008).	
  An	
  international	
  field	
  study	
  of	
  
the	
  EORTC	
  QLQ-­‐PR25:	
  a	
  questionnaire	
  for	
  assessing	
  the	
  health-­‐related	
  quality	
  of	
  
life	
  of	
  patients	
  with	
  prostate	
  cancer.	
  Eur	
  J	
  Cancer.	
  44(16):2418-­‐24.	
  
199. Vargas-­‐Chaves	
   C,	
   Sáenz-­‐Campos	
   D.	
   (2013).	
   Análisis	
   de	
   utilización	
   de	
  
medicamentos	
   en	
   personas	
   adultas	
   mayores.	
  Acta	
   Médica	
   Costarricense,	
  55(4),	
  
169-­‐175	
  
200. Veenhoven,	
  R.	
   (1998).	
  Calidad	
  de	
  vida	
  y	
   felicidad:	
  no	
  es	
  exactamente	
   lo	
  mismo.	
  
Adaptado	
  de	
  Publicado	
  en	
  italiano	
  en:"	
  G.	
  De	
  Girolamo	
  y	
  col.	
  (eds)	
  "‘Qualita'	
  della	
  
vita	
  e	
  felicita'	
  ";	
  Centro	
  Scientifico	
  Editore,	
  2001,	
  Torino,	
  Italia	
  pp.	
  67-­‐95	
  
	
   178	
  
201. Vik	
   SA,	
   Maxwell	
   CJ,	
   Hogan	
   DB.	
   (2004).	
   Measurement,	
   correlates,	
   and	
   health	
  
outcomes	
  of	
  medication	
  adherence	
  among	
  seniors.	
  Ann.	
  Pharmacother.	
  38:303–
12.	
  
202. Vinaccia	
   S,	
   Quiceño	
   J.	
   (2012).	
   Calidad	
   de	
   Vida	
   relacionada	
   con	
   la	
   salud	
   y	
  
Enfermedad	
  Crónica:	
  Estudios	
  Colombianos.	
  Psychol.Av.Discip	
  2012;	
  6:123-­‐136.	
  	
  
203. Ware,	
   JE.	
   (1984).	
   Conceptualizing	
   disease	
   impact	
   and	
   treatment	
   outcomes.	
  
Cancer,	
  53(10),	
  2316-­‐2323.	
  
204. Ware	
   JE	
   Jr,	
  Sherbourne	
   CD.	
   (1992).	
   The	
  MOS	
   36-­‐item	
   short-­‐form	
   health	
   survey	
  
(SF-­‐36).	
  I.	
  Conceptual	
  framework	
  and	
  item	
  selection.	
  Med	
  Care.	
  30(6):473-­‐83.	
  
205. Ware	
   JE.	
   (1997).	
   SF-­‐36	
   Health	
   Survey.	
   Manual	
   and	
   Interpretation	
   Guide	
   (2nd.	
  
edn).	
  The	
  Health	
  Institute,	
  New	
  England	
  Medical	
  Centre,	
  Nimrod,	
  MA.	
  
206. Ware	
   JE,	
   	
   Gandek	
   B.	
   (1998).	
   Overview	
   of	
   the	
   SF-­‐36	
   health	
   survey	
   and	
   the	
  
international	
   quality	
   of	
   life	
   assessment	
   (IQOLA)	
   project.	
   Journal	
   of	
   Clinical	
  
Epidemiology,	
  51(11),903–912	
  
207. Wenger	
   N,	
   Shekelle	
   P,	
   and	
   ACOVE	
   investigators.	
   (2001).	
   Assessing	
   Care	
   of	
  
Vulnerable	
  Elders:	
  ACOVE	
  Project	
  Overview.	
  Ann	
  Intern	
  Med	
  135;642-­‐646.	
  
208. Williams	
   B,	
   Chang	
   A	
   et	
   al.	
   (2014).	
   Principles	
   of	
   Prescribing	
   for	
   Older	
   Adults.	
  
Steinman	
  M,	
  Holmes	
  H	
  (ed),	
  Current:	
  Diagnosis	
  &	
  Treatment	
  Geriatrics.	
  New	
  York,	
  
EEUU.	
  Mc	
  Graw	
  Hill	
  
209. Wilson,	
   I.	
   B.	
  &	
   Cleary,	
   P.	
   D.	
   (1995).	
   Linking	
   clinical	
   variables	
  with	
   health-­‐related	
  
quality-­‐of-­‐life	
  –a	
  conceptual-­‐	
  model	
  of	
  patient	
  outcomes.	
  JAMA,	
  273,	
  59-­‐65.	
  
210. WHO.	
   The	
   safety	
   of	
  medicines	
   in	
   public	
   health	
   programmes:	
   pharmacovigilance	
  
an	
   assential	
   tool.	
   Geneva:	
   WHO	
   Press,	
   2006.	
   Disponible	
   en:	
  
http://www.who.int/medicines/areas/	
  
quality_safety/safety_efficacy/Pharmacovigilance_B.pdf	
   (accesado	
   27	
   marzo	
  
2020).	
  
211. Whynes	
   DK,	
   for	
   the	
   TOMBOLA	
   Group.	
   (2008).	
   Correspondence	
   between	
   EQ-­‐5D	
  
health	
  state	
  classifications	
  and	
  EQ	
  VAS	
  scores.	
  	
  Health	
  Qual	
  Life	
  Outcomes.	
  	
  6:94	
  	
  
212. Wright	
  D,	
  Begg	
  E.	
  (2010).	
  The	
  ‘apparent	
  clearance’	
  of	
  free	
  phenytoin	
  in	
  elderly	
  vs.	
  
younger	
  adults.	
  Br	
  J	
  Clin	
  Pharmacol.	
  70:132–8.	
  	
  	
  
213. Wright	
   RM.	
   (2009).	
   Underuse	
   of	
   indicated	
   medications	
   among	
   physically	
   frail	
  
older	
   US	
   veterans	
   at	
   the	
   time	
   of	
   hospital	
   discharge:	
   results	
   of	
   a	
   cross-­‐sectional	
  
analysis	
  of	
  data	
  from	
  the	
  Geriatric	
  Evaluation	
  and	
  Management	
  Drug	
  Study	
  Am	
  J	
  
Geriatr	
  Pharmacother.	
  	
  7:271-­‐80	
  
214. Wu	
   AW.	
   (2000).	
   Quality	
   of	
   life	
   assessment	
   in	
   clinical	
   research:	
   application	
   in	
  
diverse	
  populations.	
  Medical	
  Care	
  38:	
  130-­‐5.	
  
215. Wyrwich	
  KW,	
  Mody	
  R,	
  Larsen	
   LM,	
   et	
   al.	
   (2010).	
   Validation	
  of	
   the	
  PAGI-­‐SYM	
  and	
  
PAGI-­‐QOL	
   among	
   healing	
   and	
   maintenance	
   of	
   erosive	
   esophagitis	
   clinical	
   trial	
  
participants.	
  Qual	
  Life	
  Res.	
  19(4):551-­‐64.	
  
216. Yang	
  et	
  al.	
   (2001).	
  Medication	
  Lists	
   for	
  Elderly	
  Patients:	
  Clinic-­‐Derived	
  Versus	
   In-­‐
Home	
  Inspection	
  and	
  Interview.	
  J	
  Gen	
  Intern	
  Med;	
  16(2):	
  112–115	
  
 
 
 
	
   179	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexos
	
   180	
  
Anexo	
  1.	
  	
  Medication-­‐	
  related	
  Burden	
  Quality	
  of	
  Life	
  (MRB-­‐QoL)	
  
	
  
	
  
 
 
	
   181	
  
 
 
Anexo	
  2.	
  Versión	
  del	
  MRQoL-­‐v1.0	
  en	
  inglés	
  
	
   182	
  
Anexo	
  3.	
  Escala	
  de	
  Valoración	
  Sociofamiliar	
  de	
  Gijón	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Anexo	
  4.	
  Pfeiffer	
  test	
  o	
  Short	
  Portable	
  Mental	
  Status	
  Questionaire	
  (SPMSQ)	
  
	
  
	
  
	
   183	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   184	
  
	
  
Anexo	
  5.	
  European	
  Quality	
  of	
  Life	
  5D	
  Instrument	
  (EURO-­‐	
  QoL	
  5D)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   185	
  
	
  
	
  
	
  
Anexo	
  6.	
  European	
  Quality	
  Visual	
  analog	
  Scale	
  (EQ-­‐5D	
  Visual	
  Analog	
  Scale)	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   186	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Anexo	
  7.	
  Short	
  form	
  36	
  Health	
  Survey	
  (SF-­‐36)	
  	
  
	
  
	
   187	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   188	
  
Anexo	
  8.	
  Escala	
  Breve	
  de	
  Calidad	
  de	
  Vida	
  de	
  la	
  Organización	
  Mundial	
  de	
  la	
  Salud	
  (WHO-­‐
QoL	
  BREF)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   189	
  
	
  
	
  
	
  
	
   190	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   191	
  
Anexo	
  9.	
  Assessing	
  Care	
  of	
  Vulnerable	
  Elders	
  (ACOVE-­‐3)	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   192	
  
	
   193	
  
Anexo	
   10.	
   Older	
   Americans	
   Resources	
   and	
   Services	
   Multidimensional	
   Functional	
  
Assessment	
  Questionnaire	
  (OARS-­‐MFAQ)	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
   194	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   195	
  
	
  
	
  
	
  
	
   196	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   197	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   198	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Anexo	
  11.	
  Philadelphia	
  Geriatric	
  center	
  multi-­‐level	
  assessment	
  (PGCMAI)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   199	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Anexo	
  12.	
  Quality	
  of	
  life	
  profile-­‐	
  seniors	
  version	
  (QOLPSV)	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   200	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Anexo	
  13.	
  Self-­‐	
  evaluation	
  of	
  life	
  (SELF)	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   201	
  
	
  
	
  
	
   202	
  
	
  
	
  
	
   203	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   204	
  
Anexo	
  14.	
  Cuestionario	
  LEIPAD	
  
	
   205	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   206	
  
Anexo	
  15.	
  Multidimensional	
  Quality	
  of	
  Life	
  Scale	
  	
  
	
  
	
   207	
  
	
  
	
   208	
  
	
  
	
   209	
  
	
  
	
   210	
  
	
  
	
   211	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   212	
  
Anexo	
  16.	
  Criterios	
  de	
  Beers	
  (American	
  Geriatrics	
  Society)	
  	
  
	
  
	
  
	
   213	
  
	
  
	
   214	
  
	
  
	
  
	
  
	
   215	
  
	
  
	
   216	
  
	
  
	
   217	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   218	
  
	
  
	
  
	
  
	
   219	
  
	
  
	
   220	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   221	
  
	
  
	
  
	
   222	
  
	
  
	
   223	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   224	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   225	
  
Anexo	
  17.	
  Screening	
  Tool	
  of	
  Older	
  Person’s	
  potentially	
  inappropriate	
  Prescriptions	
  
(STOPP)	
  	
  
	
  
	
  
	
   226	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   227	
  
Anexo	
  18.	
  Medication	
  Regimen	
  Complexity	
  Index	
  (MRCI)	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   228	
  
	
  
	
  
Anexo	
  19.	
  Criterios	
  de	
  IPET	
  (Improved	
  Prescribing	
  in	
  the	
  Elderly	
  Tool)	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
   229	
  
	
  
	
  
	
   230	
  
	
  
	
  
	
   231	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   232	
  
Anexo	
  20.	
  Tool	
  to	
  Improve	
  Medication	
  in	
  the	
  Elderly	
  via	
  Review	
  (TIMER)	
  
 
	
  
	
  
	
   233	
  
	
  
Anexo	
  21.	
  Screening	
  Tool	
  to	
  Alert	
  doctors	
  to	
  Right	
  Treatment	
  (START)	
  	
  
	
  
	
  
	
  
 
 
	
   234	
  
Anexo	
  22.	
  Versión	
  al	
  español	
  del	
  cuestionario	
  MRQoLS-­‐v1.0	
  
 
	
   Nunca	
   La	
   Esporádicamente	
   Ocasionalmente	
   La	
   Siempre	
  
mayoría	
   mayoría	
  
de	
  las	
   de	
  las	
  
veces	
  no	
   veces	
  si	
  
Le	
  disminuyen	
  el	
  tiempo	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
que	
  pasa	
  en	
  el	
  trabajo	
  o	
   	
  
las	
  actividades	
  diarias	
  
Alcanza	
  sus	
  metas	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
menos	
  de	
  lo	
  que	
   	
  
quisiera	
  
Le	
  disminuyen	
  su	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
trabajo	
  u	
  otras	
  
actividades	
  diarias	
  
Le	
  generan	
  un	
  esfuerzo	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
extra	
  para	
  ejecutar	
  su	
  
trabajo	
  o	
  actividades	
  
diarias	
  
Interfieren	
  con	
  sus	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
actividades	
  sociales	
  de	
  
familia	
  o	
  amigos	
  
Interfieren	
  con	
  sus	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
actividades	
  recreativas	
  
como	
  ejercitarse	
  o	
  ver	
  
televisión	
  
Lo	
  hacen	
  sentir	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
frustrado	
  o	
  desanimado	
  
Lo	
  hacen	
  sentirse	
  como	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
una	
  carga	
  para	
  los	
  
demás	
  
Le	
  generan	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
preocupación	
  acerca	
  de	
  
decepcionar	
  a	
  los	
  
demás	
  
Le	
  han	
  hecho	
  cancelar	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
citas	
  o	
  reuniones	
   	
  
No	
  le	
  permiten	
  hacer	
  el	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
trabajo	
  u	
  otras	
  
actividades	
  como	
  
resultado	
  de	
  los	
  efectos	
  
de	
  los	
  medicamentos	
  
Le	
  generan	
  dificultad	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
para	
  concentrarse	
  en	
  
tareas	
  o	
  actividades	
  
diarias	
  
Le	
  generan	
  dificultad	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
para	
  ejecutar	
  su	
  trabajo	
   	
  
o	
  actividades	
  diarias	
  por	
  
sentirse	
  agotado	
  
Le	
  disminuyen	
  la	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
cantidad	
  de	
  días	
  que	
  se	
  
siente	
  lleno	
  de	
  ánimo	
  
Olvida	
  la	
  toma	
  de	
  algún	
   1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
  
medicamento	
  
 
 
 
	
  
	
  
	
  
	
   235	
  
Anexo	
  23.	
  Hoja	
  Recolectora	
  de	
  Información	
  	
  
 
Estimada	
  (o)	
  paciente:	
  
	
  
La	
   presente	
   encuesta	
   tiene	
   como	
   objetivo	
   poder	
   determinar	
   su	
   estado	
   de	
   satisfacción	
   con	
  
respecto	
  a	
  los	
  medicamentos	
  que	
  usted	
  usa,	
  desde	
  el	
  punto	
  de	
  vista	
  de	
  su	
  calidad	
  de	
  vida.	
  	
  
Sírvase	
  a	
  marcar	
  la	
  respuesta	
  que	
  corresponda	
  a	
  su	
  condición	
  para	
  cada	
  ítem,	
  con	
  el	
  fin	
  de	
  poder	
  
evaluar	
  su	
  estado	
  de	
  satisfacción.	
  
	
  
1. Nombre	
  	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
2. Cédula	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
3. Edad	
  _______	
  
4. Sexo:	
  Masculino	
  	
   	
   	
   Femenino:	
   	
   	
   	
  
5. Nivel	
  educativo:	
  	
   primaria	
  incompleta	
   	
   	
  primaria	
  incompleta	
   	
  
	
   	
   	
   	
   secundaria	
  completa	
   	
  universidad	
  completa	
   	
  
6. Cantidad	
  de	
  medicamentos	
  diferentes	
  que	
  toma:	
  	
  
	
   0-­‐4	
   	
   	
  	
   5-­‐9	
   	
   	
  	
   >10	
   	
   	
  
7. Nombres	
  que	
  recuerda	
  de	
  las	
  pastillas	
  que	
  toma:	
   	
   	
   	
   	
  
	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
	
   	
   	
   	
   	
  
8. Padece	
  usted	
  de	
  (marque	
  con	
  X):	
  
	
  
Hipertension	
   	
   	
   Diabetes	
   	
   	
   Colesterol	
  alto	
   	
   	
  
Cardiopatía	
   	
   	
   Cáncer	
   	
   	
   Depresión	
   	
   	
   	
  
Derrame	
  cerebral	
   	
   Caídas	
  frecuentes	
   	
   	
  
	
  
9. Tiene	
  dificultad	
  para	
  caminar:	
  SI	
  	
   	
  NO	
   	
   	
  
10. Tiene	
  dificultad	
  para	
  oir:	
  SI	
   	
   	
  NO	
   	
   	
  
11. Tiene	
  problemas	
  para	
  ver	
  (aún	
  con	
  lentes):	
  SI	
   	
   	
  NO	
   	
   	
  
12. Necesita	
  ayuda	
  para	
  hacer	
  sus	
  cosas	
  personales:	
  SI	
   	
   	
  NO	
   	
   	
  
13. 	
  Tiene	
  incontinencia	
  urinaria:	
  SI	
   	
   	
  NO	
   	
   	
  
14. 	
  Ha	
  estado	
  hospitalizado	
  en	
  los	
  últimos	
  6	
  meses?:	
  SI	
   	
   	
  NO	
   	
   	
  
15. 	
  Ha	
  tenido	
  fracturas:	
  SI	
   	
   	
  NO	
   	
   	
  
16. 	
  Ha	
  bajado	
  de	
  peso	
  en	
  el	
  último	
  año:	
  SI	
   	
   	
  NO	
   	
   	
  
17. 	
  Cuantas	
  veces	
  ha	
  tenido	
  que	
  asistir	
  a	
  emergencias	
  en	
  el	
  último	
  año:	
   	
   	
  
	
  
	
  
Percibe	
  usted	
  que	
  debido	
  a	
  los	
  medicamentos	
  que	
  toma,	
  en	
  los	
  últimos	
  3	
  meses	
  ha	
  percibido:	
  
	
  
[	
  CUESTIONARIO	
  VERSION	
  ESPAÑOL	
  ] 
	
   236	
  
Anexo	
  24.	
  Carta	
  de	
  autorización	
  para	
  uso	
  de	
  versión	
  MRQoL-­‐v1.0