1 Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Posgrado en Especialidades Médicas Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del comité de la Especialidad en Geriatría y Gerontología para optar por el grado y título de Especialista en Geriatría y Gerontología “Ejercicio físico aeróbico como medio para la prevención y tratamiento del deterioro cognitivo” Candidatas: Ana Mercedes Durán Monge y Karen Vanessa Meza Elizondo Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Dr. Raúl Blanco Cervantes San José, Costa Rica Mayo, 2023 2 AGRADECIMIENTOS ANA MERCEDES DURÁN A Dios, por todas las bendiciones que trae a mi vida. A Leo, por ser mi apoyo incondicional, con su amor y comprensión me ha ayudado a alcanzar este objetivo, sé que no ha sido fácil y que su sacrificio ha sido grande durante este proceso. A mis padres, por el esfuerzo que han hecho siempre por darme las herramientas necesarias para que pueda cumplir mis sueños y con su amor, hacer de mí una buena persona. A mis hermanos, mis amigos más incondicionales, mi vida es mejor por tenerlos a mi lado. A mi Mamita y mi Tiany, su amor por mí y sus oraciones me han acompañado desde que soy persona. A mis profesores, tanto del HNGG y del HCG, su guía y enseñanzas a lo largo de mis años como estudiante han permitido mi crecimiento profesional. En especial al Dr. Miranda, la Dra. Arguedas y la Dra. Fonseca, por guiarnos en la realización de este trabajo. A mis compañeros de residencia, su apoyo y compañía durante estos seis años, han llenado de risas el camino, haciéndolo más llevadero. A Karen, mi compañera durante esta revisión y muchas horas laborales, por su cariño y esfuerzo, siempre hay un nuevo día y una oportunidad. DEDICATORIA A mi familia Ruiz Durán: Leo, Luna y Mozart. A mi familia Durán Monge: papi, mami, Pili, José e Isel. A mis abuelitas del corazón: Mamita y Tiany. A Karen, mi compañera y amiga. 3 AGRADECIMIENTOS KAREN MEZA En primer lugar, a Dios y a la santísima Virgen María, por darme salud y bendecirme cada día, sin la ayuda de ellos nada de esto sería posible. Agradezco a mi esposo Pablo y a mi hijo Isaac, porque ellos son mi apoyo incondicional desde el inicio de mi residencia, gracias por nunca dejarme caer y alentarme, por tenerme paciencia y amarme de la manera que lo han hecho. A mi abuelita Esther, en paz descanse, la persona que me impulsó a estudiar siempre. A mi mamá y a mi papá, porque siempre han hecho lo posible para darme lo mejor, por cuidarme, motivarme y creer en mis capacidades, por ser mis pilares e inspiración para ser mejor persona. A mi hermana Andrea, que ha sido mi fiel amiga y definitivamente ha constituido un gran impulso para culminar con esta meta. A mis suegros, Lucy y Guido y mi cuñada Paula, por el apoyo demostrado a lo largo de la residencia, principalmente al inicio cuando decidí luchar por esta meta. A los profesores del posgrado, por las enseñanzas a lo largo de la carrera y el apoyo recibido tanto a nivel profesional como personal. Al personal del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología y del Hospital Calderón Guardia, por ayudarme a crecer como persona y profesional. Al tutor de la tesis, Dr. Erik Miranda Valverde y lectoras, Dra. Victoria Arguedas Astúa y Dra. Cindy Fonseca Madrigal, por su valiosa guía y ayuda en la elaboración de este trabajo. A todos mis compañeros de residencia de las diferentes especialidades de medicina con los que tanto compartí y aprendí de ellos. A Merce, mi compañera durante este trabajo y muchas horas laborales, más que una compañera, una amiga, gracias por todo su apoyo incondicional durante estos años que hemos convivido juntas. DEDICATORIA A Dios y la Virgen, a mi familia y a todas las personas que me han apoyado e instado a cumplir este sueño. 4 APROBACIÓN DEL TRIBUNAL EXAMINADOR Este trabajo final de graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad en Geriatría y Gerontología del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Geriatría y Gerontología. 5 CERTIFICACIÓN DE REVISIÓN DE FILÓLOGO 6 ÍNDICE AGRADECIMIENTOS ANA MERCEDES DURÁN ..................................................................... 2 DEDICATORIA ................................................................................................................................ 2 AGRADECIMIENTOS KAREN MEZA.......................................................................................... 3 DEDICATORIA ................................................................................................................................ 3 APROBACIÓN DEL TRIBUNAL EXAMINADOR ...................................................................... 4 CERTIFICACIÓN DE REVISIÓN DE FILÓLOGO ...................................................................... 4 ÍNDICE ............................................................................................................................................... 6 ÍNDICE DE CUADROS ................................................................................................................. 10 ÍNDICE DE FIGURAS................................................................................................................... 11 RESUMEN ...................................................................................................................................... 12 ABSTRACT .................................................................................................................................... 13 AUTORIZACIÓN DIGITALIZACIÓN ........................................................................................ 14 AUTORIZACIÓN DIGITALIZACIÓN ........................................................................................ 15 LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................................... 16 INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 18 OBJETIVOS.................................................................................................................................... 19 Objetivo Principal .................................................................................................................................... 19 Objetivos Específicos .............................................................................................................................. 19 JUSTIFICACIÓN............................................................................................................................ 20 METODOLOGÍA ........................................................................................................................... 21 MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................ 22 CAPÍTULO 1: HISTORIA DEL CONCEPTO DE DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA .......................................................................................................................................................... 23 CAPÍTULO 2: DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO ECONÓMICO DEL DETERIORO COGNITIVO .......................................................................................................... 29 2.1. DEFINICIÓN ....................................................................................................................................... 29 2.2. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................................ 30 2.3. IMPACTO ECONÓMICO .................................................................................................................. 32 CAPÍTULO 3: FISIOPATOLOGÍA DEL DETERIORO COGNITIVO ................................... 34 3.1. ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS ......................................................................... 34 3.1.1 Efectos de la toxicidad proteica en el núcleo. .................................................................... 35 3.1.2. Efectos de la toxicidad proteica en el citoplasma ............................................................ 35 7 3.1.3. Efectos de la toxicidad proteica en la mitocondria ......................................................... 35 3.1.4. Mecanismo de propagación de las proteínas aberrantes ............................................. 36 3.2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ....................................................................................... 36 3.2.1. Disminución de la perfusión cerebral .................................................................................. 37 3.2.2. Afección de la microvasculatura ............................................................................................ 37 3.2.3. Micro infartos y microhemorragias ...................................................................................... 38 3.2.4. Angiopatía amiloide .................................................................................................................... 38 3.3. LESIONES MIXTAS .......................................................................................................................... 39 3.3.1. Vulnerabilidad selectiva ............................................................................................................ 39 CAPÍTULO 4: FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DETERIORO COGNITIVO ................................................................................................................................... 40 4.1. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES .......................................................................... 40 4.1.1. Edad................................................................................................................................................... 40 4.1.2. Factores genéticos: ...................................................................................................................... 40 4.2. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES .................................................................................. 41 4.2.1. Carga cardiovascular .................................................................................................................. 41 4.2.2. Síndrome metabólico ................................................................................................................. 41 4.2.3. Enfermedad cerebro vascular ................................................................................................. 42 4.2.4. Escolaridad ..................................................................................................................................... 42 4.2.5. Hipoacusia ...................................................................................................................................... 42 4.2.6. Tabaquismo .................................................................................................................................... 42 4.5.7. Depresión ........................................................................................................................................ 42 4.5.8. Aislamiento social ........................................................................................................................ 43 CAPÍTULO 5: VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DEL DETERIORO COGNITIVO. ............. 44 5.1. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN COGNITIVA .......................................................................... 44 5.2. VALORACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD .................................................................................. 53 5.3. BIOMARCADORES ........................................................................................................................... 53 5.4. ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN ................................................................................................... 54 5.5. ESTUDIOS DE LABORATORIO .................................................................................................... 54 CAPÍTULO 6: INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS NO FARMACOLÓGICAS EN EL DETERIORO COGNITIVO. ......................................................................................................... 56 6.1. INTERVENCIONES SOBRE EL ESTILO DE VIDA .................................................................. 57 6.2. DIETA ................................................................................................................................................... 58 6.3. EJERCICIO FÍSICO ............................................................................................................................ 58 8 6.4. INTERVENCIONES COGNITIVAS ................................................................................................ 60 6.4.1. Entrenamiento cognitivo .......................................................................................................... 60 6.4.2. Rehabilitación cognitiva ............................................................................................................ 61 6.4.3. Estimulación cognitiva ............................................................................................................... 61 6.5. ESTIMULACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA ................................................................................ 61 6.5.1 Estimulación transcraneal ......................................................................................................... 62 6.5.2. Estimulación cerebral profunda ............................................................................................ 62 6.6. REMINISCENCIA .............................................................................................................................. 62 6.7. MUSICOTERAPIA ............................................................................................................................. 63 6.8. APOYO Y PSICOTERAPIA .............................................................................................................. 63 6.9. ARTETERAPIA .................................................................................................................................. 63 CAPÍTULO 7. EL EJERCICIO AERÓBICO COMO PREVENCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO. .................................................................................................................................. 64 7.1. MECANISMOS NEUROBIOLÓGICOS .......................................................................................... 66 7.1.1. Liberación de mioquinas ........................................................................................................... 67 7.1.2. Liberación de factores de crecimiento ................................................................................ 68 7.1.3. Formación de lactato .................................................................................................................. 74 7.1.4. Biogénesis mitocondrial y actividad antioxidante .......................................................... 74 7.1.5. Liberación de interleucina 6 (IL-6) ....................................................................................... 75 7.1.6. Liberación de neurotransmisores ......................................................................................... 76 7.2. ESTUDIOS DE IMAGEN .................................................................................................................. 76 7.3. EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA MEMORIA EPISÓDICA .......................................... 77 7.4. EFECTOS DEL EJERCICIO DE BAJA INTENSIDAD ............................................................... 78 CAPÍTULO 8. EL EJERCICIO AERÓBICO COMO TRATAMIENTO DEL DETERIORO COGNITIVO. .................................................................................................................................. 80 8.1. COGNICIÓN GLOBAL ...................................................................................................................... 82 8.2. TRASTORNO NEUROCONDUCTUAL ......................................................................................... 83 8.3. DEPRESIÓN ........................................................................................................................................ 84 8.4. ALTERACIONES DEL SUEÑO ....................................................................................................... 84 8.5. FUNCIONALIDAD ............................................................................................................................. 85 CAPÍTULO 9. RECOMENDACIONES PARA PRESCRIBIR EJERCICIO EN EL ADULTO MAYOR. .......................................................................................................................................... 86 CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 90 RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 92 ANEXOS ......................................................................................................................................... 95 9 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................ 99 10 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 1. Dominios de la cognición y Test para su evaluación ................................ 60 Cuadro 2. Recomendaciones para tamizar por deterioro cognitivo ....................... 61 Cuadro 3. Resumen de principales instrumentos para el Tamizaje en el deterioro cognitivo ................................................................................................................... 61 Cuadro 4. Tipos de ejercicio y su mecanismo de acción .............................................. 62 Cuadro 5. Efectos sistémicos de los factores de crecimiento que aumentan con el ejercicio ........................................................................................................................................ 62 Cuadro 6. Recomendaciones para prescribir ejercicio en adultos mayores sanos .......................................................................................................................................................... 67 Cuadro 7. Recomendaciones para la prescripción de ejercicio en los adultos mayores. ....................................................................................................................................... 68 11 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Algoritmo diagnóstico de DCL ............................................................................ 60 Figura 2. Efectos del ejercicio físico y el riesgo cardiovascular sobre el cerebro .......................................................................................................................................................... 61 Figura 3. Mecanismos por los que mejora la cognición a través del ejercicio ..... 61 12 RESUMEN Durante el proceso de envejecimiento, a nivel cerebral y sistémico ocurren una serie de cambios que, combinados con factores ambientales y la aparición de ciertas enfermedades, aumentan el riesgo de afección cognitiva. En una población cada vez más envejecida, es más prevalente el deterioro cognitivo y su progresión a demencia, lo que repercute a nivel personal, familiar, social y económico. A través del tiempo, se han identificado los factores de riesgo y los mecanismos fisiopatológicos responsables de la afección de los diferentes dominios de la cognición, lo que ha permitido en la actualidad tener criterios diagnósticos definidos para el deterioro cognitivo y la demencia. La actividad física estructurada y repetitiva, especialmente la actividad física aeróbica de moderado y alto impacto ha demostrado ser un factor modificable y protector para el desarrollo de diversas enfermedades crónicas, dentro de ellas el deterioro cognitivo. Múltiples estudios clínicos han demostrado los efectos del ejercicio aeróbico sobre la estructura y función cerebral, así como sobre síntomas como la depresión, los cambios de conducta, el insomnio y la cognición global, teniendo siempre presente el objetivo de preservar la funcionalidad y autonomía de los individuos, lo que lo convierte en una medida efectiva, accesible y de bajo costo para la prevención y el tratamiento del deterioro cognitivo. 13 ABSTRACT During the aging process, there are many changes in brain and peripheric systems, in association with environmental factors and the appearance of certain diseases, increase the risk of cognitive impairment. In an increasingly aging population, cognitive impairment and its progression to dementia are more prevalent, which has repercussions at a personal, familiar, social, and economic aspects. Over time, the risk factors and pathophysiological mechanisms responsible for the affectation of the different domains of cognition have been identified, which has currently allowed to define diagnostic criteria for cognitive impairment and dementia. Structured and repetitive physical activity, especially moderate and high-impact aerobic exercise, have shown to be a modifiable and protective factor for the development of various chronic diseases, including cognitive impairment. Multiple clinical studies have shown the effects of aerobic exercise on brain structure and function, as well as on symptoms such as depression, behavior changes, insomnia and global cognition, always keeping in mind the objective of preserving the functionality and autonomy of the individuals, which makes it an effective, accessible and low-cost intervention for the prevention and treatment of cognitive impairment. 14 AUTORIZACIÓN DIGITALIZACIÓN 15 AUTORIZACIÓN DIGITALIZACIÓN 16 LISTA DE ABREVIATURAS Aβ: beta amiloide ACE: Addenbroooke’s cognitive examination ACSM: American College of Sport Medicine AD-8: Ascertain Dementia-8 AF: Actividad física APOE: Alelo de la apolipoproteína E ARNm: ARN mensajero ATP: Adenosina trifosfato AVD: Actividades de vida diaria BDNF: Factor neurotrófico derivado del cerebro BHE: barrera hematoencefálica BSG: British Geriatrics Society DCL: Deterioro Cognitivo Leve DSM: Diagnosis and Stadistical Manual of Mental Disorders EA: Enfermedad de Alzheimer EM: Ejercicio multicomponente EP: Enfermedad de Parkinson ER: Ejercicio de resistencia IGF-1: Factor de crecimiento similar a la insulina 1 IL-6: Inter leucine 6 mBDNF: proteína madura del factor neurotrófico derivado del cerebro MIS: Memory impairment screen MMSE: Mini mental State Examination MoCA: Montreal cognitive assessment NIA-AA: National Institute on Aging y Alzheimer’s Association NMDA : receptor de glutamato N-metil-D-aspartato OMS: Organización Mundial de Salud PET: Tomografía con emisión de positrones proBDNF: proteína precursora del factor neurotrófico derivado del cerebro 17 RMN: Resonancia magnética ROS: especies reactivas de oxígeno SNC: Sistema Nervioso Central SPECT: Tomografía por emisión de fotón único T@M: Test de alteración de la memoria TekB : receptor de tirosina quinasa B TF: Terapia Física TL: Terapia de Lenguaje TO: Terapia Ocupacional VEGF: Factor de crecimiento derivado del endotelio vascular VGI: Valoración Geriátrica Integral VO2: volumen consumido de oxígeno. VO2max: volumen máximo de oxígeno 18 INTRODUCCIÓN Con el incremento del envejecimiento de la población, el deterioro cognitivo se ha convertido en un problema importante de salud pública y ha despertado la atención de los investigadores en el tema. El deterioro de la función cognitiva involucra la reducción de la capacidad cognitiva para realizar las actividades de la vida diaria y suele ir acompañado de algunos síntomas neuropsiquiátricos, lo que ocasiona una afectación negativa de la calidad de vida de los pacientes y cuidadores e impone una pesada carga a sus familias, a los sistemas de salud y a la sociedad en general. El ejercicio físico, como terapia no farmacológica ha desempeñado un papel cada vez más importante en la prevención del deterioro cognitivo y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con disfunción de su capacidad cognitiva. Actualmente, existen numerosos estudios donde se informan los efectos positivos del ejercicio no solo sobre la cognición, sino también en las actividades habituales de la vida diaria y los síntomas neuropsiquiátricos en personas con este padecimiento. Los estudios de neuroimagen han demostrado que el ejercicio es beneficioso para mejorar la plasticidad cerebral funcional. El ejercicio puede ejercer efectos protectores sobre la función cognitiva, elevando los niveles de factores de crecimiento como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), inclusive presenta capacidad para regular las citocinas inflamatorias, aliviar el estrés oxidativo, aumentar el flujo sanguíneo cerebral, reducir la concentración de Beta amiloide (Aβ) e inhibir la fosforilación de la proteína tau. Se ha demostrado que distintos tipos de ejercicio, como el ejercicio aeróbico y el ejercicio de resistencia (ER), pueden ejercer efectos positivos, por lo tanto, el tipo de ejercicio es un factor importante que debe tenerse en cuenta cuando los profesionales clínicos prescriben ejercicio para intervenir el deterioro cognitivo. 19 OBJETIVOS Objetivo Principal Identificar el ejercicio físico como método para prevenir y retrasar la aparición del deterioro cognitivo. Objetivos Específicos 1. Evidenciar los tipos de ejercicio físico que permitan la prevención del deterioro cognitivo. 2. Demostrar los tipos de ejercicio físico que permitan retrasar la aparición del deterioro cognitivo. 3. Justificar las bases fisiopatológicas del ejercicio físico como método de prevención y tratamiento del deterioro cognitivo. 20 JUSTIFICACIÓN El deterioro cognitivo es una de las entidades que afectan cada vez más a la población general, teniendo como uno de los principales factores de riesgo el envejecimiento, causando el aumento exponencial de las demencias como progresión de este. A nivel mundial, se estima que se diagnostican alrededor de 10 millones de casos nuevos al año de demencia, proyectando que, para las siguientes tres décadas, este número se triplicará. Nuestro país no se escapa de esa realidad. Cada vez es más evidente el impacto del deterioro cognitivo y las demencias en la población adulta mayor, lo que implica una serie de consecuencias a nivel social, familiar, educativo y de prestación de servicios de salud, incrementando costos económicos, pérdida de calidad de vida y disrupción de la dinámica familiar. Los avances en cuanto a diagnóstico y tratamiento son objeto de múltiples estudios tanto a nivel de laboratorio como de la industria farmacéutica. Desafortunadamente, en una población cada vez más sedentaria, se le ha restado importancia al papel del ejercicio físico como medida preventiva para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y neurodegenerativas. A raíz de esto, es que surge nuestra inquietud de traer a colación, mediante evidencia científica, el beneficio demostrado de realizar ejercicio físico como medida no farmacológica para el tratamiento preventivo y curativo del deterioro cognitivo. 21 METODOLOGÍA Se realizó una revisión de bibliográfica sobre deterioro cognitivo y ejercicio, a través de bases de datos: Pubmed, Cochrane, Scielo, Elsevier, Dynamed y Google Academic con las palabras clave “deterioro cognitivo”, “adulto mayor”, “prevención”, “ejercicio”, “aeróbico”, “abordaje del deterioro cognitivo”, “terapia no farmacológica del deterioro cognitivo” en idioma inglés y español, con fecha de publicación entre los años 1996 a 2023. La información priorizada en este documento cuenta con un enfoque en estudios relacionados con la prevención del deterioro cognitivo por medio del ejercicio, incluyendo sus métodos y sus resultados, con el objetivo de seleccionar los más afines y aplicables a la realidad nacional para la elaboración de sugerencias en el manejo de la enfermedad y resaltar su enfoque como medio para la prevención de la disfunción cognitiva. 22 MARCO TEÓRICO 23 CAPÍTULO 1: HISTORIA DEL CONCEPTO DE DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA El término deterioro cognitivo leve (DCL) fue introducido en 1988 por Reisberg y definido en 1991 por Flicker como una situación de disfunción cognitiva, que no alcanza el grado de demencia en el contexto clínico inicial de la enfermedad. (1). El deterioro cognitivo engloba a los pacientes que presentan queja de pérdida de memoria corroborada por un informante, deterioro de la memoria u otra función cognitiva en comparación con los sujetos de la misma edad y nivel educacional del paciente, con normalidad en actividades de vida diaria y ausencia de demencia. (2). En 1999, Petersen publica los criterios originales de la Clínica de Mayo y lo define como un síndrome que cursa con un déficit cognitivo superior al esperado para la edad y nivel cultural de la persona, sin que se vean alteradas las actividades de la vida diaria (AVD) y sin que se cumplan criterios de demencia. (1). En el año 2000, la Sociedad Española de Neurología propone criterios para la alteración cognitiva (cualquier queja refrendada por un informador) y el deterioro cognitivo ligero (si se constata, además, una disminución en el rendimiento cognitivo). (1). En 2003 se organiza una conferencia internacional para llegar a un consenso sobre la definición del deterioro cognitivo leve y son propuestos los criterios ampliados de la Clínica Mayo, que dejaban de estar enfocados únicamente en la alteración de la memoria y ampliaban el espectro al posible deterioro en otras áreas cognitivas. (1). En el 2011, el National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association (NIA-AA) reevaluaron los criterios de DCL dentro del espectro de la Enfermedad de Alzheimer (EA), coincidiendo con los criterios del Grupo Internacional de Trabajo en DCL, incluyen la posible existencia de alteraciones en las AVD que no precisan de ayuda o supervisión de una tercera persona y que permiten al sujeto realizar una vida independiente en la sociedad. (1). 24 Históricamente, el término demencia ha ido cambiando a lo largo del tiempo, a mediados del siglo XIX se empezó a enfocar el concepto de demencia como una entidad irreversible asociada a la edad, Esquirol fue uno de los primeros en plantear una aproximación clínica del cuadro. Además, Bayle propone inicialmente la Demencia como una enfermedad atribuible a las lesiones en el sistema nervioso central. Conforme progresaron las técnicas de imágenes cerebrales y estudios de líquido cefalorraquídeo fueron mejorando los criterios de diagnóstico para los diversos tipos de demencia con un enfoque clínico biológico. (3). La precisión del concepto de demencia ha sufrido diversas variaciones con el transcurrir del tiempo, desde sus orígenes. La Demencia está compuesta por el prefijo de (ausencia), mente y el sufijo ia (condición o estado), lo cual traduce que la demencia es la condición en la que se pierde la mente, actualmente, esta definición solo se aplicaría en estadios avanzados de la enfermedad, simultáneamente la definición de deterioro cognitivo aparece en la misma época, de hecho a partir del siglo XVII, la descripción de la semiología de los trastornos cognitivos se hizo más precisa, al separarse los trastornos congénitos de los retardos mentales y de los trastornos cognitivos adquiridos, distinguiéndose los trastornos cognitivos de otras enfermedades mentales y se reconoce que el deterioro cognitivo se explica por un disfuncionamiento del sistema nervioso central. Es importante conocer que recién en el siglo XIX, el término “Demencia” y el concepto de “Demencia” confluyen, al comenzar a usarse la palabra Demencia en el sentido que tiene en la literatura actual. (3). La primera mención escrita sobre el término de demencia se encuentra en el poema “De rerum natura” de Tito Lucrecio (siglo I a. C). Cicerón (106-43 a. C) en el ensayo “De senectute” o “Arte de envejecer”, planteaba que la pérdida de memoria del “adulto mayor” (es preciso tener en cuenta que, para aquella época, la expectativa de vida media en el imperio romano era de 30 años de edad), era una enfermedad cerebral añadida al paso de los años, pero también tenía la connotación de “locura”; por lo tanto, el término 25 demencia se aplicaba a cualquier estado de deterioro cognitivo y conducta anormal incomprensible. (3). Según Andrea Slachevsky, a partir de 1700 empieza a usarse, primero en Francia y posteriormente en otros países de Europa, el término de demencia para designar a estados de disfunción cognitiva con un significado médico más preciso. En la Encyclopédie, ou Dictionnaire Raisonné des Sciences, des Arts et des Métiers, de Diderot y d’Alembert, publicada en 1765, la demencia se define como una enfermedad que puede ser considerada como la abolición de la facultad de razonar y de la disposición de las fibras cerebrales a reaccionar a los cambios de los estímulos externos. (3). Esta supresión puede deberse a una falla de las fibras que les impiden responder a los cambios, por un defecto de conformación de éstas, al efecto de alguna enfermedad o la vejez que las altera, como en el caso de la atrofia cerebral, un trauma cráneo encefálico que altera la conformación cerebral o el efecto de una enfermedad como la epilepsia, entre otros. Durante inicios del siglo XIX, el término de demencia empieza a ser usado para referirse principalmente a cuadros de trastornos cognitivos adquiridos en el contexto de la búsqueda de la relación entre parálisis general progresiva y la sífilis parenquimatosa cerebral; mientras que en la segunda mitad del siglo XIX el término se restringe casi exclusivamente a trastornos irreversibles que afectan predominantemente a los adultos mayores. De esta manera el término demencia empieza a ser relacionado con causas secundarias, como las infecciosas o a consecuencia de enfermedades crónicas. Se mantuvo una visión de síndrome de las demencias, incluyendo entre otros, las demencias vesánicas, es decir, estados terminales de diferentes enfermedades mentales, como la epilepsia y empieza a construirse las primeras evidencias del concepto de demencia. (3). 26 El primero en proponer diferentes tipos de demencia según la edad de presentación fue Guillain, quien planteó que existían dos clases de demencia: las demencias que afectan a las personas mayores y las demencias de las personas más jóvenes. (3). Quizás uno de los hitos de mayor relevancia en la historia de las demencias está relacionado a Antoine- Laurent-Jessé Bayle, quien en 1822 presentó un trabajo clínico patológico en el que mostraba que los síntomas físicos y mentales de la parálisis general progresiva se debían a una aracnoiditis crónica, siendo el primero en plantear la teoría de la asociación causal con una patología cerebral orgánica, es decir, una enfermedad atribuible a lesiones en el sistema nervioso central. (3). Morel sugiere que las demencias son enfermedades neurodegenerativas en las que existe una pérdida progresiva del volumen del cerebro. Para Morel, la disminución del peso del cerebro es un hecho constante en las demencias que está también presente en el envejecimiento. (3). En la segunda mitad del siglo XIX, gracias a la elaboración del concepto de demencia y las descripciones clínicas de autores franceses, ingleses y alemanes, las demencias son definitivamente consideradas como un síndrome. (3). Alrededor de 1900 ya se habían individualizado el concepto antiguo de demencia senil, atribuible a la edad, la arterioesclerótica, las demencias infecciosas, la demencia traumática y algunas de las subcorticales (por ejemplo, la enfermedad de Huntington). En 1907, Alois Alzheimer describe las lesiones neuro patológicas clásicas (placas seniles y ovillos neurofibrilares) de la demencia degenerativa. Por otro lado, Arnold Pick en 1892 publicó el caso de Augusto H, un paciente de 71 años con un severo desorden del lenguaje con rápido deterioro cognitivo y funcional, la autopsia reveló severa atrofia cerebral con predominio de lóbulo temporal izquierdo, sin embargo, no logra concluir su estudio histopatológico. En 1911 Alois Alzheimer describió los cuerpos y células de Pick, los marcadores típicos de la demencia frontotemporal. (3). 27 El concepto actual de demencia se construyó́ a finales del siglo XIX y a principios del siglo XX bajo un claro y definitivo paradigma cognitivo: las demencias son el resultado de trastornos irreversibles de las funciones intelectuales, no obstante, en las dos últimas décadas se ha avanzado en la comprensión de los trastornos no cognitivos de las demencias, como es el caso de las demencias frontotemporales, cuyos principales síntomas son trastornos de la conducta. (3). Conforme avanzaron las neurociencias, se perfilan unos criterios diagnósticos de consenso, en 1984 los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association, que plantea la demencia como un síndrome clínico, anatomo clínico o anatomo patológico según la etiología que se identifique como causal. Los criterios más utilizados para definir demencia son los del Diagnostic and Statistical manual of mental disorders 4 (DSM), y de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición, que son parte de la clasificación internacional de enfermedades publicada por la OMS, que se refirieron a demencia como “deterioro de la memoria (capacidad de aprender nueva información o recordar información previamente aprendida); con una o más alteraciones cognitivas como afasia, apraxia, agnosia o de las funciones ejecutivas; lo suficiente grave para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral; que representan un déficit respecto a un nivel previo; que no aparecen durante un síndrome confusional agudo; con evidencia clínica o mediante pruebas complementarias de que estas alteraciones no son debidas a causa orgánica o al efecto de una sustancia tóxica”. (3). El DSM-5 modificó sustancialmente sus criterios con respecto a la versión anterior, contempla un estadio patológico pre demencia similar al deterioro cognitivo leve propuesto por Petersen e introduce el concepto de “trastorno neurocognitivo” que ocupa el lugar de los “trastornos mentales orgánicos” de ediciones anteriores. Según el DSM-5, los trastornos neurocognitivos se dividen en tres categorías: delirium, trastorno neurocognitivo menor y trastorno neurocognitivo mayor. El trastorno neurocognitivo 28 mayor y el menor se diferencian en función de la intensidad de los síntomas y su repercusión en la funcionalidad del paciente. A través del tiempo, lo que actualmente se conoce como demencia ha sufrido diversas denominaciones, hasta llegar al actual enfoque clínico biológico. Los diversos tipos de demencia se explican por alteraciones en ciertas proteínas, que determinan fenotipos clínicos característicos, capaces de ser identificados con la aplicación de los criterios diagnósticos distintos, la mayoría de ellos, actualizados. Además, se considera importante recalcar el concepto del deterioro cognitivo leve actualmente llamado trastorno neurocognitivo leve según el DSM V, como una condición intermedia entre el envejecimiento normal y el inicio de alguna enfermedad neurodegenerativa, como puede ser la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, y, es importante su correcta detección para realizar una oportuna intervención y reducir la probabilidad de la evolución a la enfermedad de Alzheimer. (4). La revisión histórica de este constructo ha sido importante para reemplazar criterios establecidos por otros más precisos que puedan ayudar a mejorar el diagnóstico y las formas de intervención, así como la construcción de instrumentos de medición con mayor sensibilidad y especificidad para una exploración neuropsicológica más precisa. (4). 29 CAPÍTULO 2: DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO ECONÓMICO DEL DETERIORO COGNITIVO 2.1. DEFINICIÓN El deterioro cognitivo leve (DCL) describe la alteración en uno o más dominios de la cognición, superior a lo esperado en una persona de la misma edad y nivel educativo, pero que no es de suficiente intensidad como para establecer un diagnóstico de demencia y se reconoce como un estado con riesgo de progresión hacia la demencia (1), su curso clínico no es constante y puede evolucionar hacia la mejoría, permanecer estable o empeorar. (5). Se puede percibir cambios en las funciones mentales del individuo, tales como memoria, orientación, lenguaje, reconocimiento visual o conducta, lo que puede interferir con las actividades de la persona. (6,7). El DCL se manifiesta como un estadio intermedio entre el envejecimiento cognitivo normal y la demencia leve, sin que esto implique necesariamente la progresión de la enfermedad, y se manifiesta como un síndrome en el que el paciente presenta problemas de memoria en forma subjetiva y una tercera persona lo corrobora. Por otro lado, el concepto de demencia ha tenido diferentes connotaciones. El DSM 5 define demencia como un síndrome que incluye la pérdida de funciones cognitivas con compromiso de la funcionalidad a nivel laboral, social y familiar. (3). Sin embargo, este concepto no hace referencia a los síntomas psicológicos y conductuales que en algunos casos pueden ser las primeras manifestaciones de la demencia, como apatía o desinhibición. (3). Otra connotación de demencia propuesta por la OMS, la define como el síndrome causado por una enfermedad cerebral usualmente de naturaleza crónica o progresiva, en la cual hay una alteración de múltiples funciones corticales superiores incluyendo la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el lenguaje, la capacidad de aprender y de realizar cálculos y la toma de decisiones. (4). 30 Estas alteraciones descritas en la demencia son de suficiente intensidad para que interfiera con el funcionamiento social normal del paciente y ocasiona que este no pueda vivir solo. 2.2. EPIDEMIOLOGÍA Las patologías asociadas con pérdida de las funciones cognitivas a nivel cerebral han ido en incremento y es esperable que gran parte de la población padezca alguna de ellas durante su vida, debido a una mayor expectativa de vida que conlleva al envejecimiento poblacional, por consiguiente, a mayor edad, mayor riesgo de presentar deterioro cognitivo. Aunque el envejecimiento cognitivo no es un factor etiológico, auspicia la aparición de una enfermedad degenerativa, así mismo, de una mayor incidencia de enfermedades crónicas con riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, sedentarismo; todos éstos constituyen factores que contribuyen al desarrollo de la demencia vascular y degenerativa. Se estima, que, a nivel mundial, 35.6 millones de personas viven con demencia, y aproximadamente 7.7 millones de personas se diagnostican por año, lo que permite mediante la proyección de crecimiento exponencial estimar que será del doble para el 2030 y el triple para el 2050. (2). La alta prevalencia y el impacto que la demencia genera en la familia, la persona que la padece y la comunidad es un reto de salud pública. La prevalencia global mundial es del 3.9% en mayores de 65 años. Por regiones, la prevalencia es de 1.6% en África, 3.9% en Europa oriental, 4% en China, 4.6% en América Latina, 5.4% en Europa occidental y 6.4% en Norteamérica. (8,9). En Costa Rica, en el año 2018, los adultos mayores constituían el 10% de la población y se proyecta que para el año 2050, constituyan el 23.6% de la población costarricense. (10). 31 El comportamiento de la esperanza de vida al nacer también se ha ido incrementando con el paso del tiempo, siendo actualmente en promedio de 79.4 años para ambos sexos, 77.5 en hombres y 84.4 en mujeres. Para el año 2050, se estima que en forma global dicha esperanza será de 84 años, 79.5 en hombres y 84.7 en mujeres y según estimaciones de la OMS, aproximadamente 1.600.000 serán mayores de 60 años. (11). En cuanto a la prevalencia por género, el deterioro cognitivo y la demencia son brevemente más prevalentes en mujeres que en hombres, siendo más acentuado en mayores de 80 años. (11). En el caso de Latinoamérica, en algunos países en donde han venido funcionando unidades o clínicas para la atención de pacientes con trastornos cognitivos, se han realizado reportes de prevalencia de demencia y trastornos cognitivos en pacientes mayores de 65 años, evidenciándose cifras de 3.4% en mayores de 65 años de edad, como en el caso de Colombia, un 5.3% en Brasil y 6.7% en Perú, 5% en Estados Unidos de América, 8.2% en Cuba, 11.5% en Argentina. (12). El Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología de Costa Rica, en el año 2015 realizó un estudio para identificar los principales tipos de demencia atendidos en su Unidad de Trastornos de Memoria y Conducta. (13). Este estudio evaluó 1659 casos de pacientes de ese centro médico, de los cuales el 65,8% reunió criterios de demencia. El 42,9% correspondió a enfermedad de Alzheimer, el 28,5% a demencia secundaria a patología vascular, el 17,1% a formas mixtas, y el 11,5% a tipos varios, lo anterior congruente con los datos epidemiológicos internacionales. (13). En este estudio la edad media fue de 79,6 años y la mayoría, con un 66,2% fueron mujeres y el 47,3% tenía un hijo como cuidador; además el tiempo promedio entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico clínico fue de 3,18 + 2,6 años. (13). Por otra parte, al evaluar los factores de riesgo se determinó que, el riesgo cardiovascular fue de suma importancia, estando presente en el 95,7%, siendo la HTA 32 el más frecuente, la genética no fue nada despreciable, pues el 24% de los casos tenía antecedente familiar de demencia. (13). En cuanto a la severidad, la mayoría correspondieron a casos moderados-severos, representando estos en el 39,3%, además el 27,1% de los casos fueron demencias leves y el 1,7%, severas. (13). 2.3. IMPACTO ECONÓMICO A partir del aumento de la prevalencia del deterioro cognitivo y demencia, el impacto económico se ha acentuado. Se estima que el incremento del coste global de enfermedades como la demencia presionará la sostenibilidad financiera de las cuentas públicas de todos los sistemas sanitarios y sociales, sin perjuicio de que hayan de implementarse políticas para garantizar una mejor calidad de vida para las personas afectadas por la demencia. (6). Es necesario considerar en estas enfermedades sus costos directos e indirectos. Dentro de los costos directos se pueden determinar las variables sanitarias, incluido los días de hospitalización, medicamentos para el tratamiento de estas enfermedades, consultas con especialistas y transporte, así como las variables no sanitarias, que se refieren a los cuidados profesionales, cuidados no profesionales. Los costos indirectos implican la pérdida de productividad a nivel laboral, social y familiar. (6). En el año 2002, el Grupo de Investigación de Demencia 10/66 analizó el impacto económico de la demencia en un estudio piloto de 706 personas con demencia y sus proveedores de cuido personal, realizado en China, India, América Latina y Nigeria. En esta investigación se encontró que una alta proporción de los proveedores de cuido personal tuvo que disminuir su tiempo de trabajo, para prestar atención no remunerada. En los países subdesarrollados estudiados, los pacientes con demencia utilizaban frecuentemente los servicios de salud y los costos directos relacionados eran bastante elevados. (14). El apoyo financiero compensatorio era insignificante, pocas 33 personas adultas mayores recibían ayuda del gobierno u ocupacionales y prácticamente ninguna de las que padecía demencia recibía pensiones por discapacidad. Los proveedores de cuido personal generalmente tenían empleos pagados y casi ninguno recibía bonificación por su servicio. Los ingresos familiares disminuidos y el aumento de gastos en el núcleo familiar con respecto a la atención de la salud, representa un factor de estrés para los países de ingresos económicos limitados, donde existen muchos hogares en el nivel básico de subsistencia. (14,15). 34 CAPÍTULO 3: FISIOPATOLOGÍA DEL DETERIORO COGNITIVO El estudio patológico de los cerebros de pacientes fallecidos ha demostrado la existencia de cambios a nivel de la estructura neuronal y del tejido encefálico que permiten explicar las diferentes causas de deterioro cognitivo y demencia. Estadísticamente, las causas neurodegenerativas y las vasculares son las más frecuentes, siendo responsables de la mayoría de las demencias diagnosticadas. A continuación, se explica la fisiopatología de ambas condiciones: 3.1. ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS Las enfermedades neurodegenerativas que causan demencia son cada vez más prevalentes por el aumento en la esperanza de vida. Dentro de ellas podemos citar la Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Parkinson, la degeneración lobar frontotemporal y la Demencia por cuerpos de Lewy. (16). Aunque cada una de estas enfermedades tiene criterios diagnósticos particulares, comparten una característica que es la toxicidad debida al acúmulo de proteínas. (16). Se ha demostrado que con el envejecimiento disminuye la capacidad de eliminar las proteínas tóxicas, lo que ocasiona el acúmulo de estos restos y la aceleración del proceso de neurodegeneración. Además, pueden existir mutaciones específicas que también contribuyen al funcionamiento aberrante de las proteínas y se consideran una causa de daño neuronal. (17). Las proteínas solubles se transforman en polímeros filamentosos insolubles que se acumulan en forma de fibrillas que se adhieren y depositan en las células, generando agregados proteicos tóxicos que, según el sitio de localización, van a interferir con los procesos celulares normales. (17). 35 El sistema de control de calidad de las células eucariotas previene el daño celular y la muerte neuronal a través de los siguientes mecanismos: - Evitar la agregación proteica por medio de chaperonas. - Degradar las proteínas mal plegadas a través del sistema ubiquinina proteosoma y el sistema de autofagia lisosomal. 3.1.1 Efectos de la toxicidad proteica en el núcleo. Las inclusiones a nivel nuclear de proteínas aberrantes generan procesos anormales de transcripción y transporte, según el defecto que se ocasione, van a dar origen a diferentes fenotipos neuronales y sus consiguientes manifestaciones clínicas. (16). 3.1.2. Efectos de la toxicidad proteica en el citoplasma En el citoplasma celular se encuentra un citoesqueleto más específico y el sistema de control de calidad de las proteínas, por lo que es más susceptible a los efectos de la toxicidad proteica por la cercanía con estas estructuras. (16). El sistema de control de calidad de las proteínas involucra la autofagia mediada por chaperonas, la macro autofagia y el sistema ubiquinina proteosoma, éste último mecanismo es el que se considera principal causal de la neurodegeneración, ya que, al verse alterado, disminuye la degradación de proteínas tóxicas. Se ha demostrado también que pueden aparecer inclusiones patológicas a nivel del citoesqueleto que son específicas de algunas enfermedades neurodegenerativas, por ejemplo, los microtúbulos asociados con Tau y los filamentos intermedios. (16). 3.1.3. Efectos de la toxicidad proteica en la mitocondria A nivel celular, la producción de la energía en forma de adenosina trifosfato (ATP) se lleva a cabo en las organelas mitocondriales de las células eucariotas, este proceso está ligado a la supervivencia celular y cobra especial importancia a nivel neuronal, donde 36 los cambios secundarios a la toxicidad ocasionan disfunción en el crecimiento y mantenimiento de las neuronas que con llevan a muerte celular. Hay seis proteínas que son especialmente tóxicas a nivel mitocondrial y que son responsables del desarrollo de enfermedades neurodegenerativas: proteína precursora de amiloide, alfa sinucleína, poli-GR DPR, amiloide beta, HTT mutante y TDP-43. (16). 3.1.4. Mecanismo de propagación de las proteínas aberrantes Se ha demostrado en cerebros post mortem las inclusiones proteicas aberrantes en distintos territorios cerebrales, lo que traduce una transmisión de las proteínas patológicas entre cédulas enfermas y sanas, esto se puede generar mediante dos mecanismos principales: - Exocitosis: se liberan al espacio extracelular las proteínas mal plegadas dentro de exosomas y son absorbidas a través de receptores de canales de calcio por las células sanas. - Tunelización de nano túbulos: existen túneles que conectan el citoplasma de las células vecinas, a través de los cuales se transfieren las inclusiones citoplasmáticas aberrantes. (16). 3.2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR El polígono de Willis se forma por la afluencia de la arteria basilar y las carótidas internas, de este surgen las arterias cerebrales anterior, media y posterior, que se encargan de la irrigación cerebral. La red vascular da origen a pequeñas arteriolas que penetran el tejido encefálico hasta el espacio subaracnoideo, en donde se forma la unidad neurovascular. Esta disposición particular hace que cuando se genera una oclusión a nivel de las arteriolas penetrantes, no exista circulación colateral que irrigue ese espacio, por lo que, si la oclusión es significativa, se genera una zona de isquemia. 37 La circulación cerebral es especialmente susceptible a los cambios de presión, de ahí que le músculo liso de las arteriolas desarrolle mecanismos que le permiten una respuesta que asegure mantener la homeostasia y evitar el daño neuronal mediante la autorregulación. (18). Teniendo estos conceptos claros, se pueden establecer las condiciones que originan el deterioro cognitivo y la demencia vascular. 3.2.1. Disminución de la perfusión cerebral La perfusión cerebral se ve afectada por la rigidez de las arterias y el aumento de la presión sanguínea, ocasionando alteraciones en la distensibilidad arterial, especialmente en los vasos de mediano calibre. (18). Otros factores como la hipercapnia contribuyen al daño a nivel de sustancia blanca y se ha demostrado en estudios post mortem, que las zonas de leucoaraiosis sufren hipoxia crónica como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Condiciones que reduzcan la perfusión cerebral entre un 40-50% aún sin generar zonas de isquemia, tales como arritmias, paro cardiorrespiratorio, oclusión de las arterias carótidas o periodos recurrentes de hipotensión sostenida, se han identificado en pacientes que desarrollan deterioro cognitivo. (18). Casos específicos en los que, a consecuencia de la disminución de la perfusión, se genera una zona de isquemia, desarrollan quejas cognitivas en los siguientes tres años de ocurrido el evento en al menos una tercera parte de los pacientes. 3.2.2. Afección de la microvasculatura Las lesiones originadas a nivel de los pequeños vasos se manifiestan como leucoaraiosis e infartos lacunares. La leucoaraiosis se caracteriza por la presencia de lipohialinosis, arterioesclerosis y necrosis de la pared vascular, lo que genera tortuosidad de las arteriolas, engrosamiento de la membrada basal y el aumento del espacio perivascular con la 38 presencia de menos capilares vasculares, ya sea por destrucción o alteración de la funcionalidad, con el consecuente adelgazamiento de la corteza cerebral. Estos cambios descritos en la leucoaraiosis generan vacuolización, desmielinización y pérdida de axones en la sustancia blanca, dando origen a los infartos lacunares, con zonas de isquemia de menos de 1.5 cm. (18). 3.2.3. Micro infartos y microhemorragias Los micro infartos consisten en lesiones definidas con áreas de necrosis e inflamación asociada a la microvasculatura, mientras que las microhemorragias se originan en zonas pequeñas de extravasación sanguínea por fugas a nivel de las arteriolas y se limitan al espacio perivascular, por lo tanto, no afectan el parénquima cerebral. (18). Ambas condiciones provocan cambios en el tejido encefálico de magnitud suficiente para general pérdida de neuronas y sus sinapsis y pueden coexistir, sin embargo, son predictores independientes de deterioro cognitivo. Se ha demostrado que los factores de riesgo cardiovascular están estrechamente ligados con la aparición de zonas de micro infartos, por lo que es sumamente importante el control de estos mediante la regulación de la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la dislipidemia y el cese del fumado. (18). 3.2.4. Angiopatía amiloide El depósito de beta amiloide en los vasos sanguíneos cerebrales ocurre de manera habitual, siendo el principal factor de riesgo para esto el envejecimiento. Se ha demostrado la presencia de beta amiloide en cerebros de personas con demencia y sin ella, por lo que no es una característica cardinal de la demencia. La acumulación de beta amiloide a nivel de las capas media y adventicia de las arteriolas produce degeneración de las células del músculo liso, provocando necrosis fibrinoide y microhemorragias como método de daño neuronal. (18). 39 3.3. LESIONES MIXTAS El cerebro es integrativo, por lo que es posible la coexistencia de diferentes mecanismos de daño neuronal que conlleven a la aparición de deterioro cognitivo. La formación de placas de beta amiloide y los anillos neurofibrilares característicos de la enfermedad de Alzheimer se pueden asociar con micro infartos, microhemorragias y leucoaraiosis hasta en la mitad de los casos, permitiendo la coexistencia de neurodegeneración y enfermedad cerebrovascular como agentes etiológicos del deterioro cognitivo. (18). 3.3.1. Vulnerabilidad selectiva Las neuronas tienen algunas características que las distinguen de otras células, al tener un origen post mitótico, son especialmente dependientes de ATP y más susceptibles a los efectos tóxicos previamente descritos. Durante todas las etapas de la vida se expresan los genes que van a presentar las mutaciones causantes de la neurodegeneración, por lo que puede existir predisposición ambiental y genética que haga a un individuo más susceptible al desarrollo de la enfermedad. (17). Dentro de las hipótesis que justifican el desarrollo de la enfermedad en un paciente se encuentra: - La toxicidad proteica sobrepasa el umbral de defensa. - Fallos en el sistema de control de calidad de las proteínas. - Alteraciones epigenéticas y factores ambientales. 40 CAPÍTULO 4: FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DETERIORO COGNITIVO El deterioro cognitivo y la demencia se han convertido en una de las principales causas de discapacidad en la población envejecida según la OMS. (19). Las quejas subjetivas y objetivas de memoria son más comunes en la población mayor de 70 años, sin embargo, se puede presentar a edades más tempranas, de ahí la importancia de controlar los factores de riesgo para el desarrollo de demencia e incluir en la vida cotidiana herramientas que permitan prevenir o enlentecer la aparición de los primeros síntomas. (20). Se identifica como factor de riesgo cualquier condición del ambiente o del paciente que aumenta la probabilidad de que haya afección de la cognición, éstos pueden ser modificables o no y se exponen a continuación. (2). 4.1. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES 4.1.1. Edad A partir de los 65 años aumenta la incidencia y prevalencia de deterioro cognitivo, especialmente para la enfermedad de Alzheimer, esto en relación con los cambios propios que ocurren a nivel de la microvasculatura y la neurodegeneración. (2). 4.1.2. Factores genéticos: Se han identificado síndromes genéticos que se asocian con mayor riesgo de desarrollar demencia. - Síndrome de CADASIL: mutación del gen Notch-3 que ocasiona enfermedad cerebro vascular. 41 - Síndrome de CARASIL: arteriopatía cerebral autosómica recesiva con infartos subcorticales y leuco encefalopatía causada por la mutación del gen represor de TGFb HTRA1. (18). - Alelo de la apolipoproteína E (APOE): asociado a la enfermedad de Alzheimer, el riesgo aumenta en relación con el número de parientes afectados y la edad de inicio de la enfermedad. (2). Se asocia con atrofia acelerada del hipocampo, rápida disminución de la memoria episódica y la función ejecutiva. (21). 4.2. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Éstos son responsables de hasta un 40% del riesgo de desarrollo de demencia, de aquí la importancia de intervenirlos como parte de la estrategia preventiva. (19). 4.2.1. Carga cardiovascular La presencia de enfermedades como la hipertensión arterial, dislipidemia, fibrilación auricular, diabetes mellitus y la hiperhomocisteinemia, sumado a otros factores como la obesidad y el sedentarismo, aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular al potenciar el daño a la microvasculatura y la toxicidad proteica, con la consecuente aparición del deterioro cognitivo. (22). Cuando existen factores de riesgo cardiovascular, se pierde la autorregulación cerebral, volviendo al tejido encefálico susceptible a las fluctuaciones de la presión arterial y generando daño a nivel de la sustancia blanca. (18). 4.2.2. Síndrome metabólico Se ha demostrado que la asociación de resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, producen un estado de inflamación y aumenta el estrés oxidativo, lo que contribuye con el deterioro en el desempeño cognitivo, así como la afección de la memoria y funciones ejecutivas. (18). 42 4.2.3. Enfermedad cerebro vascular La presencia de múltiples zonas de isquemia cerebral es uno de los principales predictores para el desarrollo de deterioro cognitivo y demencia debido a la pérdida neuronal y aumento de neurotoxicidad. (18). 4.2.4. Escolaridad El nivel educativo es un marcador de la reserva cognitiva, en cuanto mayor sea los años de escolaridad, menores van a ser los déficits cognitivos y más tempranamente se pueden autoidentificar. (23). 4.2.5. Hipoacusia La edad y la afección de la microvasculatura desempeñan un papel importante en el desarrollo de la presbiacusia, aumentando su prevalencia a partir de los 60 años y el aislamiento social, con ello el riesgo de desarrollar demencia. (23). 4.2.6. Tabaquismo El tabaco genera toxinas que aumentan el estrés oxidativo celular, lo que aumenta la inflamación, citotoxicidad y daño neuronal. (24). Además de aumentar la carga cardiovascular, diversos estudios han planteado que la inhalación constante de neurotoxinas provenientes del tabaco, aumentan el riesgo de demencia. (23). 4.5.7. Depresión Los síntomas depresivos se encuentran hasta en el 32% de los pacientes con DCL y constituyen un factor de riesgo para su progresión a demencia y la mayoría de los casos van a requerir manejo farmacológico durante el curso de su enfermedad. (25,26). 43 4.5.8. Aislamiento social La soledad, el aislamiento, la baja frecuencia de contacto con otras personas y la leve participación en actividades que incluyen interacción personal, han demostrado aumentar el riesgo de deterioro cognitivo y demencia. Estos cambios en la conducta se pueden percibir en etapas iniciales y pueden empeorar con la progresión de la afectación cognitiva. (27). 44 CAPÍTULO 5: VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DEL DETERIORO COGNITIVO. En cuanto a la valoración diagnóstica de un paciente en el que se sospecha que presente deterioro cognitivo (DC) se debe realizar una valoración integral que incluya una historia clínica ampliamente detallada para identificar el comienzo, la naturaleza y la evolución de la sintomatología, además de enlistar los fármacos que utilice la persona, las comorbilidades que padece, efectuar un examen físico y neurológico minucioso, así como la valoración cognitiva, mental y funcional. 5.1. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN COGNITIVA Realizar una valoración de la función cognitiva debe incluir una serie de aspectos que valoren todos los dominios de la cognición, ya que pueden estar afectados en mayor o menor intensidad, inclusive, a veces es posible que solamente se vea afectado un solo dominio. La memoria constituye un conjunto de procesos mentales superiores que engloban la recolección, almacenamiento y recuperación de la información, se divide en memoria declarativa (episódica y semántica) y no declarativa, sin embargo, es importante destacar que la memoria episódica está mediada por estructuras temporales mediales (hipocampo y corteza entorrinal) y cuando está deteriorada es un buen marcador evolutivo del deterioro cognitivo leve. (1,28). La memoria semántica involucra los conocimientos generales y no se relaciona con el contexto espacial y temporal del aprendizaje. Este tipo de memoria se suele mantener preservada en el DCL. (1). Las funciones ejecutivas abarcan la flexibilidad cognitiva, la atención selectiva, la atención alternante, el razonamiento inductivo o la capacidad de planificación, se relacionan con las regiones prefrontales. La atención es la capacidad de generar, 45 mantener y dirigir un estado de activación adecuado para el procesamiento correcto de la información, se asocia con la corteza cerebral prefrontal, controla la memoria de trabajo, la atención y la inhibición de las respuestas. (1). La capacidad visuoespacial representa y analiza los objetos, el procesamiento visual requiere un funcionamiento adecuado de la corteza frontal, occipital y parietal. Las capacidades lingüísticas se pueden ver afectadas en una persona que presente deterioro cognitivo leve o una enfermedad neurodegenerativa. Los principales elementos afectados en las fases iniciales son la capacidad de denominación y la fluidez verbal. (1). Cuadro 1. Dominios de la cognición y test para su evaluación Dominio cognitivo Evaluación Puntuación Orientación Indicar: • Año • Mes • Día • Fecha • Estación • Ubicación espacial No cometer errores en el mes o el año. Podría confundir levemente la hora y el día. Errores indican presencia de deterioro cognitivo. Registro Repetición de palabras sencillas: casa, pan, gato. Durante máximo 3 ocasiones el paciente debe repetir la lista de palabras después del evaluador hasta que las aprenda. Errores en el registro indican fallos en el lenguaje, atención o memoria de trabajo. Memoria Recordar la lista de palabras utilizada en la evaluación del registro. Evaluar una historia corta. Recordar más de 5 palabras, idealmente. Indicar detalles de la historia contada. 46 Dominio cognitivo Evaluación Puntuación Funciones ejecutivas y visuoespaciales Interpretar refranes, situaciones hipotéticas. Dibujar un reloj redondo grande que contenga los números, manecillas y marcar una hora específica indicada por evaluador como 11:10 o las 8:20. Copiar la figura bidimensional de pentágonos entrelazados. Los refranes o las situaciones hipotéticas: análisis adecuado, parcial o no indica por incapacidad para la interpretación. Reloj: una sola indicación, círculo redondo, adecuada posición de números y manecillas, el total de puntuación son 10 puntos y corresponde a 2 puntos la realización de la esfera, 4 puntos colocar las manecillas correctamente, 4 puntos escribir los números dentro de la esfera de manera adecuada. Figura bidimensional: debe contender cinco lados cada figura y 4 lados interconectados. Lenguaje Comprensión de órdenes, nominación de objetos, repetición correcta. Recitar el máximo número de animales durante un minuto. Órdenes simples, semicomplejas, completas, repetición de palabras, sílabas, frases y oraciones. Se debe indicar al paciente cuando empieza y termina, lo ideal es decir al menos 10 animales. Atención y memoria de trabajo Deletrear palabras hacia atrás. Decir los meses del año hacia atrás. Restar hacia atrás. Lo primero es deletrear las palabras y los meses hacia adelante para después realizarlo hacia atrás. Fuente: elaboración propia a partir del Tratado de geriatría y gerontología, Fernando Morales Martínez, EDNASSS, 2015. (29). 47 A continuación, en la figura 1, se resumen los tipos de deterioro cognitivo. Figura 1. Algoritmo diagnóstico de DCL Tomado de Allegri y colaboradores 2015. (2). Para hacer un adecuado diagnóstico, es indispensable realizar una meticulosa valoración cognitiva y se pueden utilizar métodos de cribado que apoyen el diagnóstico clínico para identificar la patología. La valoración neuro psicológica completa debe evaluar todos los dominios cognitivos, incluyendo las funciones ejecutivas, atención, lenguaje, capacidad viso constructiva y memoria. Una revisión sistemática de más de 26 estudios indica que, solo MoCA, CAMCOG y ACE presentan una sensibilidad superior al 80 % para detectar deterioro cognitivo en una población sana. (1). Se debe elegir el instrumento de evaluación según las características del paciente, la experiencia del clínico y el tiempo disponible. Las pruebas cognitivas breves y cuestionarios al informador deben reforzar el juicio clínico, la comunicación con el paciente y el diálogo interprofesional. 48 La valoración neuropsicológica completa, realizada por un psicólogo clínico o un neuropsicólogo, debido al tiempo que dura su aplicación, un estimado entre 4 a 6 horas, no es necesaria en todos los casos y está recomendada en las siguientes condiciones: 1) Familiar de paciente expresa dudas, a pesar de que la evaluación del tamizaje inicial es normal. 2) Un paciente con alto nivel y funcionamiento intelectual al que se le realiza el tamizaje y resulta normal pero la familia sigue insistiendo y reportando que presenta deterioro cognitivo. 3) Un paciente que presenta un problema cognitivo preexistente, como daño cerebral posterior a un trauma craneoencefálico, retardo mental o Síndrome de Down. 4) Paciente que presente enfermedad neuropsiquiátrica previa. 5) Para colaborar en el diagnóstico diferencial, por ejemplo, para distinguir entre la enfermedad de Alzheimer o demencia de cuerpos de Lewy o enfermedad de Alzheimer y degeneración lobar frontotemporal. (30). Cuando se vaya a realizar la valoración cognitiva, una forma simple de iniciar el tamizaje es indagar con el familiar y el paciente si existe o no queja de memoria, además si hay afección en las actividades instrumentales de la vida diaria que no se expliquen por problemas físicos. En el cuadro 2 se describen las indicaciones y recomendaciones sobre cuando tamizar por deterioro cognitivo. 49 Cuadro 2. Recomendaciones para tamizar por deterioro cognitivo Edad Prevalencia Recomendaciones 65 a 74 años 3% Tamizaje se basa en varios aspectos: -Factores de riesgo del paciente. -Historia familiar del paciente. -Quejas cognitivas subjetivas u objetivas. 75 a 84 años 19% Tamizaje se basa en varios aspectos: -Se puede realizar tamizaje cada 2 años o cuando exista queja cognitiva subjetiva u objetiva. Mayores de 85 años 47% Se recomienda realizar tamizaje anualmente. Fuente: elaboración propia a partir del Tratado de geriatría y gerontología, Fernando Morales Martínez, EDNASSS, 2015. (29). Si se corrobora durante la historia clínica la presencia de una queja subjetiva u objetiva de memoria, es necesario realizar las pruebas de tamizaje respectivas. A continuación, se detallan los principales instrumentos: • Test de las Fotos: es un instrumento fácil, breve y consta de una tarea de denominación, una de fluidez verbal y una de recuerdo libre y facilitado de seis fotografías, siendo apto para ser aplicado a sujetos analfabetos. (1). • Test de Alteración de la Memoria (T@M): se evalúan ítems relacionados con el recuerdo libre y facilitado, orientación temporal y de memoria remota o semántica. (1). • Euro test: se examinan varios aspectos como el lenguaje, la memoria, el cálculo, la capacidad de abstracción y función ejecutiva. (1). • Test episódico: evalúa la memoria episódica exclusivamente mediante preguntas conectadas con el pasado reciente. (1). 50 • Test del reloj: se enfoca en el área visuoespacial y las funciones ejecutivas, es muy sensible al daño cortical parietal derecho y resulta de gran ayuda como complemento de otras pruebas breves, especialmente cuando no se detecta un rendimiento anómalo en pruebas de memoria. (1,31). • Mini mental State Examination (MMSE): método muy utilizado para detectar el deterioro cognitivo, además sirve para dar seguimiento sobre la evolución de los pacientes con enfermedades neurológicas, especialmente en adultos mayores, su tiempo de administración varía entre 5 a 10 min, se puede aplicar en forma repetida y rutinaria para valorar mejoría o progresión. (1). • MiniCog: prueba de detección breve, generalmente su elaboración es inferior a 5 minutos, utilizada con frecuencia para evaluar la cognición en pacientes adultos mayores, con una elevada sensibilidad y especificidad. (1). • Memory Impairment Screen (MIS): valora el aprendizaje verbal a través de la lectura y posterior recuerdo libre y facilitado de cuatro palabras. (1). • Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE): se desarrolló a partir del MMSE, es una serie de pruebas neuropsicológicas utilizadas para identificar el deterioro cognitivo leve o demencia temprana, se añadieron elementos frontales, ejecutivos y visuoespaciales. Recientemente se ha validado una versión abreviada (Mini-ACE) que podría tener más capacidad discriminativa que la versión original. Esta versión precisa unos 5 minutos para ser administrada, frente a la versión original que precisa de 15 a 20 minutos. (1). La versión completa y la versión mini han sido validadas para identificar demencia. • Cuestionarios del informador: son instrumentos, sencillos y cómodos de administrar, que ofrecen una perspectiva objetiva complementaria a la de las pruebas cognitivas. Proporciona una información muy útil al recoger datos de estos informadores sobre los cambios cognitivos observados en el paciente a lo largo de los 10 últimos años y facilita una perspectiva longitudinal del declive cognitivo. (1). • Ascertain Dementia-8 (AD-8): es un cuestionario muy pequeño que consta de ocho ítems que se responden al modo “sí o no” y tiene un buen rendimiento para 51 el diagnóstico de deterioro cognitivo, aunque se desarrolló específicamente para EA. (1). • Test de los 7 minutos: examen en el cual se aplican 4 pruebas de rápida ejecución que implican las áreas de la memoria, fluidez verbal y orientación temporal. • Montreal Cognitive Assessment (MoCA): valora información que incluye elementos de atención, recuerdo libre, función ejecutiva, cálculo, capacidad visuoespacial, orientación y lenguaje. La eficacia de este instrumento es alta, pero está influido por el nivel cultural. • CAMCOG: es un instrumento que a través de ocho subescalas (orientación, lenguaje, memoria, atención, praxias, cálculo, percepción y pensamiento abstracto), valora a pacientes con demencia y deterioro cognitivo. (1). 52 Cuadro 3. Resumen de principales instrumentos para de tamizaje en el deterioro cognitivo Instrumento Tiempo de administración Nivel de aplicación Sensibilidad Especificidad MMSE 5-10 minutos Moderado 80-90% Inferior al 80% Neuro behavioral cognitive status examination Menor de 10 minutos Moderado No reportado No reportado Test de los 7 minutos 5-10 minutos Mínimo Mayor al 90% Mayor al 90% Test del reloj No reportado Moderado 80 a 90% 80 a 90% MiniCog Inferior a 5 minutos Moderado Mayor al 90% Mayor al 90% Cuestionario para el informante sobre el DC No reportado Mínimo 80 a 90% 80 90% Fuente: elaboración propia a partir del Tratado de Geriatría y Gerontología, Fernando Morales Martínez, EDNASSS, 2015. (29). 53 5.2. VALORACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD La característica distintiva entre el DCL y la demencia es la afectación de las actividades de la vida diaria, en el DCL estas alteraciones están ausentes o son mínimas y no influyen en el desempeño de las funciones diarias, son independientes en actividades básicas aunque pueden tener alguna dificultad en la realización de actividades complejas avanzadas, sobre todo en la capacidad para asuntos financieros, y pueden tardar más tiempo en realizarlas, ser menos eficientes y cometer más errores. Otro aspecto por considerar es que las personas con deterioro cognitivo pueden presentar más síntomas neuropsiquiátricos que la población sin trastornos cognitivos y hay que estar atentos si se detectan porque pueden constituir un riesgo para su instauración. 5.3. BIOMARCADORES Los cambios en la composición y función molecular pueden preceden a la atrofia evidente por estudios de imagen, por lo que la detección temprana mediante biomarcadores puede ser útil para la prevención del DCL. Un biomarcador es un indicador medible de manera objetiva, que puede brindar información sobre procesos biológicos normales o patológicos y respuestas farmacológicas a una intervención realizada. Hay suficiente evidencia de que estos biomarcadores pueden ser utilizados para establecer qué pacientes con DCL corresponden a una EA. (1). Hay varios tipos de biomarcadores: - Cuantificables: reflejan de forma directa la patología a través de la evidencia de depósito de proteínas, como la proteína beta-amiloide y la proteína tau. La evaluación conjunta de bajos niveles en líquido cefalorraquídeo (LCR) de Aβ42 54 y elevados de tau confiere una alta posibilidad de progresión desde DCL hacia EA. - Genéticos: tienen utilidad diagnóstica, pronóstica y terapéutica en las personas con DCL, posiblemente, el acceso a la información genómica desempeñará en el futuro un papel importante para predecir la eficacia de las inmunoterapias dirigidas a los distintos procesos neurodegenerativos. (1). 5.4. ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN La RNM permite estudiar distintas áreas en el lóbulo temporal medial, como el hipocampo, la corteza entorrinal y la amígdala, considera la prueba de elección para la cuantificación de la atrofia, así como de la ECV de pequeño vaso. (1). La utilización de PET con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG) da una medida del metabolismo de glucosa y de la función sináptica, incluso antes de detectarse DCL se observa hipo metabolismo en la corteza temporal, parietal, frontal y giro cingulado posterior, lo que lo convierte en un buen predictor de progresión hacia DCL en los 2 años siguientes. (1). 5.5. ESTUDIOS DE LABORATORIO En los pacientes que se evalúan por deterioro cognitivo, se deben realizar los siguientes estudios de laboratorio: hemograma, glicemia, pruebas de función renal y hepática, electrolitos completos, VDRL, TSH, Elisa por VIH, niveles de ácido fólico, vitamina D, cianocobalamina y homocisteína. Además, se puede solicitar niveles de piridoxina, velocidad de eritrosedimentación y realizar una punción lumbar en caso de ameritarlo. 55 El objetivo de realizarlos es precisamente detectar causas potencialmente corregibles de deterioro cognitivo que pueden estar presentes también en los casos de una enfermedad neurodegenerativa de base. En algunos casos, la corrección de esas causas pueden mejorar parcialmente la queja cognitiva (1). 56 CAPÍTULO 6: INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS NO FARMACOLÓGICAS EN EL DETERIORO COGNITIVO. El tratamiento del deterioro cognitivo es multidisciplinario y comienza por la intervención sobre los factores de riesgo, por lo que es necesario identificarlos de manera oportuna. (32). Las personas que padecen de enfermedades que comprometen la corteza asociativa presentan sintomatología que afecta de manera global los dominios cognitivos y conductuales, con impacto a nivel de su funcionalidad, por lo que su manejo es complejo. (23). El tratamiento no farmacológico incluye medidas como la estimulación cognitiva, el ejercicio físico aeróbico e intervenciones dietéticas. (23). En el paciente con deterioro cognitivo y síndrome demencial, idealmente debe realizarse un plan de seguimiento especial con intervenciones que maximicen sus capacidades cognitivas y un manejo multidisciplinario centrado en optimizar el rendimiento cerebral para preservar la funcionalidad. (23,33). Los factores de riesgo vascular no controlados en edades medias de la vida incrementan de manera independiente el riesgo de demencia, aunque los porcentajes de demencia evitable con su control son menores que los asociados a enfermedades cardiovasculares e ictus. El tabaquismo se asocia con un incremento de la demencia que podría ser atribuible a las neurotoxinas inhaladas, su alta prevalencia mundial hace que sea un factor de riesgo evitable de primera magnitud. (23). Otro factor de riesgo para padecer deterioro cognitivo y demencia es la polución, el cual se considera evitable. (23). 57 La depresión y el aislamiento social son riesgos conocidos asociados a la demencia cuando afectan a los ancianos. (23). A continuación, se describirán ciertas medidas referentes al tratamiento no farmacológico del deterioro cognitivo. 6.1. INTERVENCIONES SOBRE EL ESTILO DE VIDA Se han realizado al menos 3 ensayos clínicos analizando el efecto de cambios dietéticos y de salud cardiovascular sobre la incidencia de deterioro cognitivo: El ensayo Pre-DIVA (del inglés Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care) llevado a cabo durante 6 años no mostró una disminución en la incidencia de demencia (variable principal del ensayo), pero en un subanálisis se observó una menor incidencia de demencia en aquellos participantes en los que se detectó hipertensión arterial y fueron tratados con un control más estricto durante el ensayo. (23). El ensayo francés MAPT (del inglés Multidomain Alzheimer Preventive Trial) se centró en pacientes mayores de 70 años frágiles, en los que se llevaba a cabo una intervención cognitiva, actividad física y suplementación nutricional. El resultado del objetivo principal fue negativo. Sin embargo, se observaron resultados significativos en el grupo de la intervención en un subanálisis de aquellos pacientes con elevado riesgo de demencia definido por puntuaciones en el índice de riesgo CAIDE (acrónimo inglés de, Cardiovascular Risk Factors, Aging, and Incidence of Dementia) mayor de 6 o PET- amiloide positivo. (23). El ensayo clínico finlandés FINGER (del inglés, Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability) se centró́ en mayores de 65 años con puntuaciones basales CAIDE mayores de 6 y un rendimiento cognitivo en la media o ligeramente inferior del esperado. Durante 2 años se realizó́ en el grupo activo una multi intervención nutricional, física, entrenamiento cognitivo, actividades sociales y control estricto de los factores de riesgo vascular. El objetivo principal del estudio, que 58 era una batería neuropsicológica, mostró diferencias significativas entre el grupo activo y el grupo control. También se demostró un beneficio positivo significativo en la calidad de vida y otros aspectos no cognitivos. (23,34). 6.2. DIETA Las evidencias controladas de los efectos de alguna dieta son escasas. Solamente hay un ensayo clínico, el ensayo OPAL, aleatorizado y diseñado específicamente para investigar el efecto sobre la cognición de los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA, del inglés poly- unsaturated fatty acids) preparados en cápsulas diarias que contenían 200 mg de ácido eicosapentanoico (EPA) y 500 mg de ácido docosahexanoico (DHA). Tras 2 años de tratamiento, no se encontraron diferencias significativas en las escalas utilizadas de valoración de memoria y función ejecutiva. Dentro del proyecto de intervención nutricional español PREDIME (Prevención con dieta mediterránea) se investigó́ el efecto sobre la cognición de la dieta mediterránea suplementada con al menos una cucharada diaria de aceite crudo de oliva extra virgen y 15 gramos de frutos secos en población cognitivamente normal, pero con un elevado índice de riesgo cardiovascular. Tras 4 años de intervención nutricional, se observó una positividad en 2 medidas cognitivas y una tendencia a la mejoría cognitiva del grupo activo. (23,35). 6.3. EJERCICIO FÍSICO Muchos estudios han demostrado una asociación positiva entre el ejercicio físico aeróbico regular y la función cognitiva. Se hipotetiza que la función cerebrovascular y la reserva cognitiva pueden actuar sinérgicamente, y que el ejercicio físico puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral en reposo y la reserva cerebrovascular, favoreciendo una mayor neurogénesis y reserva cognitiva. (23). En pacientes con DCL, el ejercicio físico aeróbico se ha asociado con una mejoría en la cognición, en pacientes con demencia por EA leve a una mejoría cognitiva y funcional. 59 No obstante, el ejercicio físico tiene el potencial de mejorar la cognición en pacientes con DCL y demencia por EA leve. (23). En el cuadro 4 se resumen los tipos de ejercicio y su mecanismo de acción. Cuadro 4. Tipos de ejercicio y su mecanismo de acción Ejercicio Mecanismo de acción Ejemplos Aeróbico Mejora la función cardiovascular Correr Andar en bicicleta Caminar Fortalecimiento Aumenta la fuerza y potencia muscular Bandas elásticas Pesas Estiramiento y equilibrio Mejora la coordinación mediante la conciencia de la mente y el cuerpo, por medio de la ejecución de movimientos controlados Tai Chi Yoga Danza Multicomponente Combinaciones de los efectos de diferentes mecanismos de acción Aeróbico + fortalecimiento Fortalecimiento + estiramiento y equilibrio Aeróbico + fortalecimiento + estiramiento y equilibrio Fuente: creación propia a partir de Huang et al., 2021. (36). 60 6.4. INTERVENCIONES COGNITIVAS Las primeras intervenciones inician en la década de 1980 y se han ido perfeccionando hasta incluir en la actualidad, programas digitales para uso a través de computadoras, tabletas y teléfonos inteligentes. (37). El entrenamiento cognitivo produce cambios en el patrón de activación cerebral, lo que sugiere que pueden aumentar la reserva cognitiva y producir cambios en la plasticidad cerebral sináptica. Al ser intervenciones sin efectos secundarios, son una opción conveniente en la mayoría de las personas. Sin embargo, aún no ha se ha establecido si estos cambios permanecen estables en el tiempo aún posterior a la suspensión de la intervención. (23). A continuación, se exponen las principales intervenciones: 6.4.1. Entrenamiento cognitivo Esta intervención se enfoca en el ejercicio supervisado de determinados procesos o actividades cognitivas que, si se seleccionan de manera adecuada, optimizaría la capacidad funcional de la actividad entrenada y, mejoraría los procesos cognitivos derivados o dependientes de la misma. La mayoría de los programas realizan un entrenamiento específico de una función cognitiva o de un grupo de dominios relacionados, cuya aplicación puede ser individual o grupal y puede incluir programas de entrenamiento. (37). La evidencia científica actual sugiere que el entrenamiento cognitivo puede mejorar la cognición en ancianos sanos y pacientes con deterioro cognitivo debido a la EA, que parte de estos beneficios podría mantenerse y transferirse a áreas no entrenadas y que la combinación con fármacos puede aumentar el beneficio, sin embargo, aún la evidencia es reducida. (23). 61 6.4.2. Rehabilitación cognitiva Es una intervención personalizada basada en la capacidad de obtener objetivos específicos centrados en la mejora de la funcionalidad. Utiliza estrategias de restauración, compensación y sustitución de las funciones cognitivas para tratar de mejorar directamente las dificultades más relevantes para el paciente y su familia y facilitar la participación en actividades concretas de la vida diaria. (23). 6.4.3. Estimulación cognitiva Se realiza en un contexto social en grupos pequeños. Sus orígenes se remontan a la terapia de orientación a la realidad que se desarrolló́ para prevenir la desorientación hospitalaria. Relaciona la información de aspectos básicos importantes para el sujeto como persona, lugar y tiempo y reminiscencia de recuerdos personales, con la ayuda de estímulos significativos, por ejemplo, fotos o música. Otras actividades incluyen la lectura en común de noticias, juegos de palabras, rompecabezas y actividades prácticas como cocinar o la jardinería supervisada. Actualmente hay evidencia científica que indica que dichos programas mejoran la cognición y la calidad de vida en los pacientes con EA, estos beneficios son independientes de los efectos farmacológicos y puede existir un efecto aditivo cuando se asocian ambas terapias. Sin embargo, no se han observado cambios consistentes en el estado de ánimo, la conducta, la funcionalidad o la sobrecarga del cuidador y se necesitan más estudios para valorar si es costo efectivo. (23,38). 6.5. ESTIMULACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA La estimulación cerebral magnética transcraneal o eléctrica intracraneal puede inducir neuro plasticidad y se ha evaluado en pacientes con EA y otras demencias. (23). Existen dos tipos de intervenciones: 62 6.5.1 Estimulación transcraneal La estimulación magnética transcraneal repetitiva y de corriente directa son los principales métodos no invasivos de neuroestimulación. Ambos han demostrado ser capaces de producir una modulación duradera de la excitabilidad cortical que puede aumentar la función cerebral; se debe considerar el riesgo potencial de sufrir crisis epilépticas durante la realización del estudio. (23). Otro método no invasivo emergente es el tratamiento electromagnético transcraneal, que ha demostrado revertir la disfunción cognitiva y el depósito β-amiloide en ratones y podría tener un papel relevante, modificador de la EA mediante los mecanismos de antiagregación de β-amiloide, aumento de la función mitocondrial y aumento de la actividad neuronal, sin embargo, aún no hay ensayos en humanos que muestren evidencia favorable. (23). 6.5.2. Estimulación cerebral profunda La estimulación cerebral profunda es un método invasivo que requiere la implantación estéreo táctica de electrodos intracerebrales. La estimulación del fórnix, hipotálamo o el núcleo basal de Meynert pueden mejorar o estabilizar la función cognitiva; por lo tanto, a pesar de los riesgos quirúrgicos, podría ser considerada en un futuro como una opción terapéutica no farmacológica invasiva. (23). 6.6. REMINISCENCIA Es la elaboración cognitiva y afectiva a partir de los acontecimientos o experiencias del pasado remoto (acontecimientos vividos, hechos del pasado, canciones antiguas. (1). 63 6.7. MUSICOTERAPIA Funciona para estimular áreas como la emocional, comportamental, entre otras, es bastante eficaz. (1,39,40). 6.8. APOYO Y PSICOTERAPIA De corriente cognitivo y conductual, tiene la capacidad de empoderar al paciente en procesos como toma de decisiones, planificación del futuro, mejora autoestima y autoconcepto, manejo emocional. (1). 6.9. ARTETERAPIA Construcción guiada de obras con valor artístico como la pintura o el teatro, adaptada a las posibilidades del paciente, dando prioridad al refuerzo afectivo. (1). Tomando en cuenta el impacto que pueden generar las medidas no farmacológicas en un paciente con deterioro cognitivo es de suma importancia establecer un programa de estimulación, individual o grupal, para poder trabajar desde el deterioro del individuo y mejorar de esta manera el rendimiento cognitivo y la calidad de vida de las personas afectadas con deterioro cognitivo. En este sentido, instrumentos como Entrenando día a día, programa de estimulación multicomponente, destinado a mantener y mejorar las capacidades de las personas mayores y, en lo posible, prevenir la presencia de deterioro cognitivo, también pueden ser de utilidad. (1). 64 CAPÍTULO 7. EL EJERCICIO AERÓBICO COMO PREVENCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO. Se define ejercicio como la actividad física planificada, estructurada, repetitiva e intencional que tiene como objetivo mejorar o mantener la condición física. Tiene dos principios: - La intervención en salud para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria, la composición corporal, la flexibilidad, la resistencia y la fuerza muscular. - La mejora de habilidades como agilidad, equilibrio, velocidad, coordinación y tiempo de reacción. (41). Estudios transversales múltiples evidencian que las personas adultas mayores con peor desempeño físico presentan alteración estructural y funcional cerebral que agravan el desempeño cognitivo en presencia de otras comorbilidades, como se ejemplifica en la figura 2. De esta asociación surge la hipótesis del ejercicio como estrategia de intervención para el deterioro cognitivo. (41). Figura 2. Efectos del ejercicio físico y el riesgo cardiovascular sobre el cerebro. Modificado de Erickson et al., 2022. (21). 65 Según el American College of Sports Medicine (ACSM), se define la intensidad del ejercicio en función del volumen máximo de oxígeno (VO2max) que se puede procesar durante el ejercicio: - Baja intensidad: menos de 46% VO2max. - Moderada intensidad: 46-63% VO2max. - Alta intensidad: mayor al 64% VO2max. (42). La OMS, como parte de las mediaciones para disminuir la incidencia de enfermedades no transmisibles, recomienda a la población mayor de 65 años realizar 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado a la semana. (43)Esta recomendación es defendida por la revisión de 2016 de Santos- Lozano et al, en la que 5 metaanálisis concluyen que hay 40% menos de riesgo de padecer EA al cumplir con 150 minutos semanales de actividad física moderada, con un intervalo de confiabilidad del 95% y una significancia estadística positiva (p=0.001). (44). Los estudios han logrado demostrar que el ejercicio aeróbico de moderada y alta intensidad mejora la cognición global en pacientes que presentaban DCL, así como en pacientes sanos. (45). Existe la limitante de que el deterioro cognitivo es más prevalente en la población envejecida, con comorbilidades o condiciones socioeconómicas que pueden entorpecer los programas de entrenamiento riguroso. (46). Apoyados en la recomendación de la OMS, el departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos de América sugiere que los adultos mayores en los que se debe ajustar el nivel de esfuerzo de la actividad física por sus diferentes comorbilidades se deben mantenerse tan activos como sea posible, tratando de alcanzar los 150 minutos de actividad semanal. (47). En su revisión de 2022 Chen y Nakagawa incluyen cinco metaanálisis de estudios prospectivos que siguieron por 20 años a pacientes sin demencia, demostraron que en las personas con un alto nivel de actividad física, se redujo el riesgo de deterioro cognitivo entre 35-38%, el riesgo de enfermedad de Alzheimer 13-45% y el riesgo de demencia por todas las causas 14-17%. Además, cinco metaanálisis en individuos 66 sanos expusieron que el ejercicio físico aeróbico mejora la función ejecutiva, la atención, velocidad de procesamiento y la memoria global, con un tamaño del efecto de 0.27-0.80. (47). El ejercicio aeróbico debe ser estructurado, planificado y repetitivo, a una intensidad que logre mejorar la capacidad cardiorrespiratoria para que sea efectivo en el mejoramiento de los marcadores cerebrales. (20). A continuación, se describen los principales componentes involucrados en el mejoramiento de la función cognitiva a través del ejercicio. 7.1. MECANISMOS NEUROBIOLÓGICOS Estudios en animales han demostrado efectos protectores del ejercicio sobre la cognición, tales como: - Aumento los niveles del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF). - Aumento el flujo sanguíneo cerebral. - Reducción del estrés oxidativo. - Regulación de la producción de citoquinas inflamatorias. - Disminución de la concentración de amiloide beta. - Inhibición de la fosforilación de la proteína Tau. (36). Estos cambios se combinan además con otros beneficios de la actividad física aeróbica regular como la mejora del flujo sanguíneo cerebral, el volumen y funcionamiento hipocampal, lo que traduce en un medio de bajo costo y fácilmente accesible a toda la población para la prevención del deterioro cognitivo. (48). 67 En el estudio de Chang en 2019, se dio seguimiento a 54 pacientes con DCL para determinar la asociación entre actividad física y función cognitiva. Los individuos con puntuaciones altas en test de memoria, función ejecutiva, visoespacial y fluidez semántica evaluados mediante el Instrumento de Detección de Habilidades Cognitivas