REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Volumen 8, Número 1, Artículo ISSN: 1659-2441 Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed under a Creative Commons Unported License. Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com CASO CLÍNICO CASO DE LINFOMA NO HODGKIN DETECTADO POR AGLUTINACIÓN DE LINFOCITOS EN SANGRE PERIFÉRICA Quirós Quirós, William1 y Acosta Gómez, Isela 1Microbiólogo Químico Clínico. División de Hematología, Laboratorio Clínico, Hospital Dr. Calderón Guardia Costa Rica. 2Microbiólogo Químico Clínico. José, Costa Rica. Resumen: La agregación de linfocitos en extendidos de sangre periférica es una curiosidad hematológica poco documentada, que se presenta particularmente como un fenómeno “In Vitro”. Existen pocos argumentos sólidos que expliquen este fenómeno cuya causa subyacente aún es desconocid médicos se ha descrito alguna asociación de este fenómeno con linfomas de Células B de Zona Marginal, linfoma esplénico de células B y linfoma de células del manto, entre otras alteraciones hematológicas. En este artículo se presenta un caso de una mujer de 99 años con fenómeno de agregación de linfocitos en una muestra de sangre periférica obtenida con EDTA a la cual se le realizaron análisis de citometría de flujo, los cuales revelaron un diagnóstico compatible con un Palabras clave: Agregación linfocitaria, Linfo Recibido: 2 Noviembre 2013. Aceptado: 20 Febrero 4 Abril-Septiembre 2014 Publicación semestral www.revistamedica.ucr.ac.cr . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 2 Laboratorio Servicio de Emergencias Hospital Dr. Calderón Guardia Linfoma No Hodgkin de células B tipo MALT. -aglutinación, LNH-MALT. 2014. Publicado: 23 Abril 2014. 23 -4489. , San José, , San a. En algunos artículos 25 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed unde Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com A NO HODGKIN LYMPHOMA REVEALED BY LYMPHOCYTES AGGLUTINATION IN PERIPHERAL BLOOD SMEARS Abstract: Aggregation of lymphocytes in peripheral blood smears is a poorly documented hematologic curiosity, that typically occurs as a phenomenon in vitro. There are few solid arguments that explain phenomenon whose underlying cause is still unknown. In some medical publications described an association of this phenomenon with B-Cell Lymphomas as Lymphoma of Marginal Zone, Splenic B Mantle Cell Lymphoma, and other blood disorde In this article we presents a case of a 99 years old female with aggregation phenomenon of lymphocytes in peripheral blood sample obtained with EDTA which revealed a diagnosis compatible with non lymphoma of B cell type MALT by flow cytometr Key words: Lymphocytic Clustering, Lymphocyte agglutination, NHL INTRODUCCIÓN El fenómeno de agregación de células sanguíneas, es un hallazgo que se considera de escaso valor hematológico porque se admite como un fenómeno “in vitro” ocasionado por cambios en la superficie celular inducidos por el anticoagulante EDTA [1-5]. La agregación específica de linfocitos es aún más infrecuente y aunque se ha descrito en algunos pacientes con linfoma y en leucemia linfocítica crónica, su significancia clínica continúa siendo incierta [6 El Linfoma No Hodgkin de células B de tejido linfoide asociado a mucosas (NHL-MALT) es una entidad clínica bien definida cuyas características morfológicas e inmunofenotípicas han sido ampliamente establecidas [10-12]. En la forma extranodal de este linfoma conocida también como LNH de células B de Zona Marginal se ha descrito el fenómeno de agregación linfocitaria. La presencia de agregación de células linfoides neoplásicas en sangre periférica es interesante y se está observando y describiendo con mayor frecuencia. Hasta tanto no se logre esclarecer el mecanismo subyacente lo de Costa Rica. Volumen 8, número 1 r a Creative Commons Unported License. . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 rs. y analysis. -MALT -9]. presentamos como un curioso hallazgo en un linfoma tipo MALT. MATERIALES Y MÉTODOS Se tomaron dos muestras de sangre periférica con una diferencia de 24 horas, las cuales fueron obtenidas utilizando tubos al vacío conteniendo EDTA y procesadas en el analizador automatizado Sysmex XT Se comprobó el fenómeno tomando una muestra adicional en citrato de sodio 3,8%. Los estudios de citometría de flujo se enviaron al Centro de Referencia Especializado del Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica. REPORTE DE CASO Mujer de 99 años, referida al servicio de emergencias del Hospital Calderón Guardia por visión borrosa, somnolencia, desviación de la comisura bucal izquierda, pérdida de movilidad de miembro superior derecho. Por los síntomas y signos neurológicos se d , artículo 4 2014 24 -4489. this -cell Lymphoma and -Hodgkin -1800 [13,14]. iagnostica como un evento 26 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed unde Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com cerebro vascular isquémico y se documenta concomitantemente una historia de bronquitis de 8 días de evolución, por lo que es internada en el servicio de neurología. Los estudios iniciales de laboratorio mostraron un recuento de glóbulos rojos de 4.28 • 106/μL, hematocrito de 41.5 y concentraci hemoglobina de 12.8 g/dl, los índices hematimétricos se encontraron dentro de los límites de referencia. El recuento total de leucocitos fue 19, 910/uL y el recuento de plaquetas de 89 •103/μL. En el extendido de sangre periférica inicial obtenido con EDTA se reportan 28% (5574.8/uL) de células linfoides de pequeño a mediano tamaño, algunas de ellas con morfología nuclear atípica y se documenta la presencia del fenóm agregación de linfocitos, por lo que se envía al servicio de Hematología para valoración y Figura 2). Figura 1. Fenómeno de aglutinación de linfocitos en sangre periférica. Tinción de Wrigth. 40X Se confirma el hallazgo de linfo tanto en la muestra inicial como en las muestras de control, pero no se observó agregación de neutrófilos ni de otras células sanguíneas 3). Al momento del hallazgo no se determinó el porcentaje de células atípicas que mostraban de Costa Rica. Volumen 8, número 1 r a Creative Commons Unported License. . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 ón de eno de (Figura 1 -agregación (Figura agregación linfocitaria porque se desconocía su significado o su importancia clínica. En muestras subsecuentes, también tomadas con EDTA se demostró el fenómeno de linfo cual se hacía menos fr días (Figura 4). Figura 2. Linfocitos con morfología atípica formando grumos en sangre periférica. Tinción de Wrigth. 100X Figura 3. Aglutinación de linfocitos, pero no de otras líneas celulares. Tinción Wrigth 100X En la muestra de sangre periférica remitida al centro especializado en citometría de flujo se informó un 14% de células maduras clonales kappa+, cuyo perfil inmunofenotí , artículo 4 2014 24 -4489. -aglutinación, el ecuente con el paso de los pico descartó 27 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed unde Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com LLC, linfoma de Burkitt, linfoma Folicular y linfoma del manto y se reporta probable LNH MALT. Figura 4 Disminución de la intensidad del fenómeno de linfoaglutinación. Tinción de wrigth 100x. Resulta de interés el hecho de que luego de varios días se empieza a observar cambios en la morfología celular de la línea linfoide, principalmente la aparición de proyecciones citoplasmáticas, núcleos invaginados y la presencia de nucléolos que le dan un aspecto l distinto al inicial (Figura 5). A fin de valorar el efecto del EDTA como inductor del fenómeno se toman muestras en citrato de sodio donde también se consigna el hallazgo, pero se observa una disminución en la cantidad de linfocitos en “grumos”. La paciente es egresada con cita de control en consulta externa a hematología, pero a la fecha de esta publicación no se documenta su asistencia. de Costa Rica. Volumen 8, número 1 r a Creative Commons Unported License. . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 infomatoso, Figura 5 Células evolucionadas de aspecto linfomatoso observadas post diagnóstico. Tinción Wrigth 100X DISCUSIÓN Existen múltiples clasificaciones propuestas para agrupar los neoplasmas linfoides (WHO, REAL, FAB, ICD-O, InterLymph) y en todas estas se incluye el linfoma tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) como un grupo bien definido de linfoma No Hodgkin de células B [15,16]. Este tipo de linfoma presenta una forma extra-nodal que comparte características moleculares, patológicas y clínicas con el linfoma de células B de zona marginal por lo que se le considera una forma extranodal [6,7,10,11]. En 2009 describen el fenómeno de linfoaglutinación en un caso de linfoma de Células B de Zona Marginal. Se han descrito dos tipos de linfoma MALT, el tipo nativo derivado del tejido linfoide present en el intestino y un tipo MALT adquirido que se desarrolla en sitios extra condiciones inflamatorio gastritis por Helicobacter pylori y procesos autoinmunes como la el síndrome Sjögren y la tiroiditis de Hashimoto [10,11]. , artículo 4 2014 24 -4489. de este linfoma Latger y colaboradores e -nodales en respuesta a -infecciosas, tales como 28 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed unde Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com Este linfoma de bajo grado es característico en pacientes adultos y tiene una ligera predominancia en pacientes de género femenino. Presentamos un caso de linfoma de células B de bajo grado de tipo MALT en el que se observó en varias ocasiones aglomeración importante de los linfocitos en el frotis de sangre periférica. Aunque el mecanismo exacto que subyace a este fenómeno no ha sido determinado, se ha propuesto que es EDTA dependiente y por lo que su importancia clínica es incierta. Las Aglutininas frías de tipo IgM que han sido implicadas en otros tipos de agregación celular, también se han considerado como probables causas de este hallazgo. La expresión de antígenos ocultos por efecto de la exposición al EDTA ha tenido cierta aceptación como causa probable del fenómeno [1 5]. Algunos autores han mencionado la posibilidad de que los estrógenos, el ácido araquidónico, los leucotrienos e incluso la adrenalina (epinefrina) tengan algún efecto en el proceso de linfoagregación, por lo que también han sido propuestos como probables desencadenantes del fenómeno [17,18]. No hay certeza de que este evento de aglutinación ocurra en vivo; ni evidencia alguna de los potenciales efectos patológicos resultantes de la eventual agrupación de células, por lo que el fenómeno debe ser tomado como un hallazgo curioso. La asociación de este fenómeno con linfomas es intrigante y aunque su significad incierto ya ha sido informado en varias publicaciones previas por lo que REFERENCIAS 1. Deol I, Hernandez AM, Pierre RV. Ethylenediamine tetraacetic acid-associated leukoagglutination. Am J Clin Pathol. 1995;103:338–40. de Costa Rica. Volumen 8, número 1 r a Creative Commons Unported License. . Tel: (506) 25-11 4492, Fax: 25-11 - o es consecuentemente podría ser considerado como un hallazgo precoz de alerta sobre la presencia de linfocitos neoplásicos en sangre periférica, en especial en pacientes adultos mayo tipo de patologías es más frecuente [7 CONCLUSIONES Hasta la fecha no existe evidencia de que un evento de aglutinación de linfocitos como el que se describe en esta publicación pueda ocurrir en vivo; ni tampoco hay demostración alguna potenciales efectos patológicos resultantes de la agrupación de células, por lo que el fenómeno sigue siendo considerado solamente como un hallazgo curioso dependiente de EDTA, aunque se han postulado algunas otras explicaciones. La asociación del agregación y linfomas es intrigante y cada vez son más los reportes de observaciones similares cuyo significado continúa siendo incierto. Este hallazgo y su asociación a linfomas ya ha sido informado en varias publicaciones previas por lo que eventualmente, podría ser considerado como una manifestación precoz que podría alertar sobre la posible presencia de linfocitos neoplásicos en sangre periférica, en especial si se trata de pacientes adultos de edad avanzada donde este tipo de patologías es más frecuente [7 AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer a la DLC Viria Barquero Solano por su valioso aporte en el diagnóstico y seguimiento de este caso y por facilitarnos algunas de las fotografías que ilustran este trabajo. 2. Juneja S,Wolf M, Mc Lennan R, lymphoma cells in peripheral blood induce by EDTA. J Clin Pathol 1992;45:538 3. Lesesve JF, Vila L lymphoagglutination , artículo 4 2014 24 -4489. res donde este -9]. de los fenómeno de leuco- -9]. Clumping of -540. . EDTA-dependent , Lab Hematol. 2008;14(4):35-7. 29 Revista Médica de la Universidad Revista electrónica publicada por el Departamento de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Licensed unde Contáctenos: rev.med.ucr@gmail.com 4. Lesesve JF, Troussard X, EDTA lymphoagglutination. Br J Haematol. Nov;115(2):237. 5. Lesesve JF, Haristoy X, Fisher B, Goupil JJ, T. In vitro EDTA-dependent lymphocyte agglutination. 2001 Jul-Aug;59(4):497 French]. 6. Latger-Cannard V, Debourgogne A, K, Plénat F, Lecompte T. Platelet satellitism and lympho-agglutination as presenting finding in marginal zone B-cell lymphoma. Haematol. 2009; 83(1):81-2. 7. Debourgogne A, Latger-Cannard V, K, Plénat F, Lecompte T. A marginal zone lymphoma revealed by platelet satellit lympho-agglutination phenomenon around atypical lymphocytes. Ann Biol Clin. 2007 May Jun;65(3):287-90. 8. 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