UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA ETIOLOGÍA, TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN DEL ESTADO EPILÉPTICO EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS, DR. CARLOS SÁENZ HERRERA, DURANTE EL PERIODO DE ENERO DEL 2023 A DICIEMBRE DEL 2023 Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del Comité de la Especialidad de Pediatría para optar por el grado y título de Especialista en Pediatría CAROLINA MEJÍA ARENS Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2025 ii Autora principal Dra. Carolina Mejía Arens Residente de Pediatría, Universidad de Costa Rica Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera Correo electrónico: carolinamejar17@gmail.com Investigadora principal ante CEC-HNN Dra. Adriana Ulate Campos Neuróloga pediatra Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera Correo electrónico: adrianaulate@hotmail.com Investigadores secundarios para el CEC-HNN Dr. Sixto Bogantes Ledezma Asistente de Neurología Pediátrica Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera Correo electrónico: sixtobogantes@gmail.com Investigadores secundarios para el CEC-HNN Dra. Carolina Mejía Arens Residente de Pediatría, Universidad de Costa Rica Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera Correo electrónico: carolinamejar17@gmail.com mailto:sixtobogantes@gmail.com iii DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO Quiero dedicarle este trabajo a mis padres y a mi novio, quienes me han acompañado desde el primer día en todo este proceso, dándome amor, apoyo y fortaleza para seguir adelante. Agradecerles a mis tutores, la Dra. Adriana Ulate y Dr. Sixto Bogantes, quienes me han guiado y apoyado durante este proyecto durante estos tres años al aceptarme como estudiante. iv HOJA DE APROBACIÓN EL COMITÉ ASESOR “Este Trabajo Final de Graduación fue aceptado por la Subcomisión de la Especialidad de Pediatría del Programa en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Pediatría” ___________________________________________________ Dra. Ingrid Montero Solís, pediatra Coordinadora del Programa de Posgrado en Pediatría ___________________________________________________ Dra. Adriana Ulate Campos, neuróloga pediatra Tutora de investigación ___________________________________________________ Dr. Sixto Bogantes Ledezma, asistente de Neurología Pediátrica Tutor de investigación ___________________________________________________ Dra. Irene Morúa León, pediatra neonatóloga Lector de investigación ___________________________________________________ Carolina Mejía Arens Sustentante v CONSTANCIA DE REVISIÓN FILOLÓGICA vi DECLARACIÓN JURADA Sistema de Estudios de Posgrado (SEP) Universidad de Costa Rica (UCR) CENDEISSS Estimados señores(as): Por este medio, hago constar que el trabajo de investigación: “Etiología, tratamiento y evolución del estado epiléptico en pacientes atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, durante el periodo de enero del 2023 a diciembre del 2023”, sus resultados, discusión y conclusiones son producto de investigación por mi persona. Este estudio fue aprobado por el Comité Local de Bioética e Investigación del Hospital Nacional de Niños en la sesión N.º 004-2023. Se despide, __________________________ Dra. Carolina Mejía Arens Cédula: 1-1512-0873 Código médico: 16367 vii TABLA DE CONTENIDO DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO ............................................................................ iii HOJA DE APROBACIÓN EL COMITÉ ASESOR............................................................. iv CONSTANCIA DE REVISIÓN FILOLÓGICA .................................................................... v DECLARACIÓN JURADA ............................................................................................... vi TABLA DE CONTENIDO ................................................................................................ vii RESUMEN ...................................................................................................................... ix LISTA DE TABLAS ........................................................................................................... x LISTA DE GRÁFICOS .................................................................................................... xii LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................... xiv CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 1 1.1. Justificación ........................................................................................................... 3 1.2. Objetivos ............................................................................................................... 4 1.2.1. Objetivo general ............................................................................................. 4 1.2.2. Objetivos específicos ..................................................................................... 4 CAPÍTULO II. METODOLOGÍA ........................................................................................ 5 2.1. Diseño del estudio ................................................................................................. 5 2.2. Criterios de inclusión ............................................................................................. 5 2.3. Criterios de exclusión ............................................................................................ 5 2.4. Selección de pacientes y recolección de datos ..................................................... 5 2.5. Análisis estadístico ................................................................................................ 6 2.6. Consideraciones bioéticas .................................................................................... 7 2.7. Principios respetados ............................................................................................ 7 2.8. Fuentes de financiamiento .................................................................................... 8 2.9. Limitaciones .......................................................................................................... 8 viii CAPÍTULO III. RESULTADOS .......................................................................................... 9 3.1. Características clínicas diferenciales entre antecedentes de epilepsia y epilepsia de novo ...................................................................................................................... 14 CAPÍTULO IV. DISCUSIÓN ........................................................................................... 17 CAPÍTULO V. CONCLUSIONES .................................................................................... 28 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 30 ANEXOS ........................................................................................................................ 33 Anexo 1. Tablas y gráficos ......................................................................................... 33 Anexo 2. Hoja de recolección de datos ...................................................................... 59 ix RESUMEN Introducción: La epilepsia es uno de los trastornos más frecuentes en neurología pediátrica y podría tener consecuencias severas en la calidad de vida del paciente y sus familiares. Sin embargo, actualmente, no existe un estudio sobre la etiología, tiempos de intervención del manejo farmacológico y evolución del estado epiléptico (EE) en edad pediátrica en Costa Rica. Por lo tanto, el impacto del presente estudio en los pacientes es conocer la efectividad del tratamiento del estado epiléptico según la etiología en Costa Rica. Objetivo: Determinar la etiología, el tiempo de intervención del manejo farmacológico y su evolución a un año en los pacientes que consultaron al Hospital Nacional de Niños por uno o varios estados epilépticos durante el periodo de enero del 2023 a diciembre del 2023. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes que presentaron un estado epiléptico, así como su etiología, manejo farmacológico y complicaciones. Se estudiaron 225 estados epilépticps, entre 0 a 12 años que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños durante el periodo de enero del 2023 a diciembre 2023. Resultados: Se estudió una muestra de 225 estados epilépticos (57.3% en varones y 42.7% en mujeres), durante un periodo de un año (enero a diciembre del 2023), con edad media de 0 meses a 12 años. El 77% de estos ya eran conocidos epilépticos; de los cuales, un 34.2% utilizaba medicamento anticrisis; en cuyo caso, casi un 20% de los estados epilépticos de pacientes con fármacos anticrisis presentaron un EE por reducción o suspensión de tratamiento. Por su parte, la edad media de crisis por paciente fue de 64 meses, siendo 55.1% crisis convulsiva o tónico- clónico. Un 45.8% cursaban febriles al momento del EE. La mayoría (58%) de los pacientes inició su EE en el hogar. Además, el tiempo de intervención entre el inicio del EE y el manejo farmacológico con mayor prevalencia fue en los primeros 30 minutos; pero un 21% no se dio de esa manera y requirieron múltiples dosis. El proceso infeccioso fue la principal etiología (56.4%). Se completan estudios de gabinete en el 47.1% de los pacientes, siendo el electroencefalograma (EEG) la más realizada (32.4%), con predominio anormal. Un 63.6% requirieron estancia hospitalaria, con un promedio de 4.8 días y el motivo principal fue para completar estudios diagnósticos. El 58.7% precisó medicación anticrisis, siendo de predilección las benzodiacepinas. Finalmente, un 26.7% presentaron recurrencia durante el año siguiente a su estado epiléptico. Conclusión: El estado epiléptico requiere una detección y abordaje inicial rápido, por lo que se debe tener en cuenta los diversos factores de riesgo, como lo son; el género, edad, antecedentes heredofamiliares, estado febril y si hay algún proceso infeccioso, que son los mismos reportados a nivel internacional. Además, se debe tener conocimiento sobre dosis y recomendaciones farmacológicas, porque se documentaron múltiples abordajes y dosis subterapéuticas no recomendadas; esto con el fin de obtener el cese del EE lo antes posible y menor probabilidad de requerir una infusión medicamentosa a altas dosis y de secuelas neurológicas; por lo tanto, en este proyecto, se crea una propuesta de manejo de estado epiléptico para uso nacional. x LISTA DE TABLAS Tabla 1. Características generales de los pacientes con estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225) .......................................................................................................................... 33 Tabla 2. Tratamiento crónico de los pacientes con estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ......................................................................................................................... 34 Tabla 3. Datos al diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ..................... 35 Tabla 4. Etiología con sus respectivos agentes infecciosos presente en quienes presentaron estados epilépticos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ........................................... 36 Tabla 5. Estudios de imágenes realizados en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ....................................................................................... 38 Tabla 6. Resultados anómalos de estudios de imágenes en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ........................................................................ 39 Tabla 7. Datos de hospitalización en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). .......................................................................................... 40 Tabla 8. Tratamiento farmacológico en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). .......................................................................................... 41 xi Tabla 9. Cuadro comparativo entre el uso de benzodiacepinas y otro fármaco anticrisis, según su tiempo de duración entre el inicio del estado epiléptico y su inicio de intervención, en quienes fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 ............................................... 43 Tabla 10. Características clínicas de los estados epilépticos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023. .................. 44 xii LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Distribución de la tasa de incidencia de los pacientes que presentaron un estado epiléptico, que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, en enero del 2023 a diciembre del 2023. .............................................. 46 Gráfico 2. Incidencia de casos mensuales de estados epilépticos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ......................................................................................................................... 47 Gráfico 3. Número de fármacos antiepilépticos utilizados previos al estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ....................................................................................... 48 Gráfico 4. Edad en meses de estado epiléptico a un año desde el estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). .......................................................................................... 49 Gráfico 5. Tiempo de intervención entre el inicio del estado epiléptico y su intervención médica en aquellos que presentaron el estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, en el periodo de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ....................................................................................................................................... 50 Gráfico 6. Etiología infecciosa del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). .. 51 Gráfico 7. Duración en días con respecto a la estancia hospitalaria de los estados epilépticos atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ...................................... 52 Gráfico 8. Distribución de tratamiento farmacológico por nivel de intervención en los estados epilépticos atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ......................................................... 53 xiii Gráfico 9. Necesidad de un segundo tratamiento farmacológico según el tiempo de la primera intervención en quienes requirieron manejo medicamentoso para el cese del estado epiléptico que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023. ......................................................... 54 Gráfico 10. Rango de dosis promedio de diazepam, midazolam, propofol y ketamina en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ..................... 55 Gráfico 11. Rango de dosis promedio de fenitoína y fenobarbital en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). ........................................... 56 Gráfico 12. Recurrencia de presentar otro estado epiléptico desde el primer estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). .............................................................. 57 Gráfico 13. Propuesta de manejo del EE adaptado con fármacos que se encuentran disponibles a nivel nacional como es recomendado en guías internacionales. .............. 58 xiv LISTA DE ABREVIATURAS AA: acontecimientos adversos BCP: buenas prácticas clínicas BQL: bronquiolitis CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social CE: crisis epiléptica CEC: Comité Ético Científico CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades DZP: diazepam EDA: enfermedad diarreica aguda EDUS: Expediente Digital Único en Salud EE: estado epiléptico EEG: electroencefalograma ILAE: Liga Internacional contra la Epilepsia IM: intramuscular ITU: infección del tracto urinario IV: vía intravenosa IVRS: infección de vías respiratorias superior HNN: Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera MDZ: midazolam ND: no datos NORSE: estado epiléptico refractario de aparición reciente OMA: otitis media aguda RMN: resonancia magnética nuclear SEM: sistema de emergencias médicas TAC: tomografía axial computarizada UMCE: Unidad de Monitoreo y Cirugía de Epilepsia VO: vía oral VR: vía rectal 1 CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN La epilepsia es una condición cerebral que se caracteriza por una predisposición continuada a la aparición de crisis epilépticas (CE), la cual se acompaña de consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales (1). El diagnóstico de epilepsia se cumple en cualquiera de las siguientes circunstancias: al menos dos CE no provocadas con más de 24 horas de separación; una CE no provocada y una probabilidad de presentar nuevas CE durante los 10 años siguientes, similar al riesgo general de recurrencia tras la aparición de dos CE no provocadas; o que presente un diagnóstico de un síndrome de epiléptico (1). Las CE son definidas por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) como la aparición transitoria de signos o síntomas provocados por una actividad neuronal excesivamente anormal o sincrónica en el cerebro (2,3). Además, estas se dividen en focales, generalizadas, combinadas generalizadas y focales, o desconocidas (4). La epilepsia presenta diversas etiologías, entre las posibles causas más comunes se encuentran un proceso infeccioso, estructural, genético, metabólico, inmunitario o desconocido (3). Por lo que es importante definir el origen de la epilepsia en cada paciente, para establecer el tratamiento, además, es uno de los predictores de riesgo de recurrencia (5). La ILAE en el 2015 planteó una nueva definición para el estado epiléptico (EE) como: “una condición que resulta del fallo de los mecanismos responsables de la terminación de las crisis epilépticas o el inicio de los mecanismos que conducen a crisis epilépticas anormalmente prolongadas” (6). El EE puede tener diversas consecuencias a largo plazo, como muerte o lesión neuronal, dependiendo del tipo y duración de las CE (6). El estado epiléptico presenta varias etapas, las cuales se caracterizan por su duración. El estado epiléptico precoz es aquel que tiene una duración de 5 a 10 minutos; mientras que el estado epiléptico establecido tiene una duración de 10 a 30 minutos; y el estado epiléptico refractario que presenta una duración de 30 a 60 minutos, o persiste a 2 pesar de dos o tres tipos de medicaciones distintas de primera y segunda línea. Por último, el estado epiléptico superrefractario es aquel que continúa más de 24 horas a pesar de tratamiento con fármacos anestésicos (2). Por lo anterior, se cambió el tiempo de abordaje, estableciéndose que, si se presentan crisis tónico-clónicas generalizadas, se debe iniciar tratamiento a los 5 minutos; pero, si son focales, se recomienda iniciar a los 10 minutos, haya o no alteración de la consciencia (2,7). Adicionalmente, la ILAE en el 2015 utiliza una nueva clasificación para el EE que orienta el diagnóstico y manejo terapéutico para cada paciente, la cual se enfoca en cuatro ejes, los cuales son: semiología, etiología, características electroencefalográficas y edad (2,6). En cuanto al primer eje, la semiología, esta se divide según la actividad motora, en síntomas motores prominentes, sin síntomas motores prominentes y condiciones actualmente indeterminadas y, después, se subdivide de acuerdo con el deterioro de la consciencia (2,6). El estado epiléptico en ocasiones no tiene una etiología clara, por lo que inicialmente se divide en causa conocida o sintomática, la cual es aquella que se subdivide en agudo, remoto o progresivo; o de causa desconocida o criptogénica (8,9). El eje de electroencefalograma propone múltiples terminologías para sus hallazgos, entre ellos la localización, nombre del patrón, la morfología, la modulación, las características cronológicas y el efecto de la intervención (8,9). Por último, el eje por edad se divide en neonato (0 a 30 días), infante (1 mes a 2 años), niñez (2 años a 12 años), adolescente y adultez (mayores a 12 años a 59 años), y adulto mayor (mayores a 60 años) (9). Con el objetivo de disminuir las consecuencias a largo plazo, el enfoque terapéutico requiere de un abordaje temprano, para detener la crisis epiléptica clínica y electrográfica (9). Entre los diversos medicamentos farmacológicos disponibles para ello, las benzodiacepinas son el tratamiento inicial de elección para aquellos pacientes que cursen con EE de manera aguda. Estas podrían administrarse de manera intravenosa, intrarrectal, intranasal o intramuscular (10). 3 El presente estudio pretende analizar a los pacientes pediátricos del Hospital Nacional de Niños (HNN), que han recibido tratamiento por haber presentado uno o varios episodios de estado epiléptico durante su estancia hospitalaria. A su vez, para poder identificar la eficacia del tratamiento, se realiza una asociación de las características del estado epiléptico con el tiempo de intervención del manejo farmacológico que se le proporcionó a cada paciente. Cabe señalar que esta es la primera investigación que se realiza en Costa Rica sobre dicha patología. 1.1. Justificación Este estudio es relevante a nivel nacional, ya que permitirá recopilar los datos etiológicos más frecuentes y el tiempo de intervención, lo que ayuda a estandarizar y facilitar el manejo en todos los pacientes pediátricos. Esto no solo genera un impacto positivo en el ámbito médico, emocional y social de los pacientes, así como en el plano económico de la institución. Uno de los fines de este análisis es documentar los fármacos más utilizados y los más efectivos a nivel HNN para cesar el estado epiléptico según su origen, lo que será de gran utilidad en la creación de un algoritmo para el manejo de futuros casos. Además, se podrán comparar tiempos de administración de la medicación en un estado epiléptico en emergencias o en salón. Otros de los objetivos es determinar en este protocolo la recurrencia o no del estado epiléptico durante el año posterior al primer evento. Esta información se obtendrá consultando al EDUS de cada paciente por parte de la investigadora secundaria. Actualmente, en el país no se cuenta con ninguna publicación donde se estudie a la población pediátrica con estado epiléptico, tampoco las etiologías o medicamentos utilizados en dicha patología. En este contexto, el presente estudio contribuirá a evaluar si el manejo farmacológico cumple con las recomendaciones internacionales y las directrices establecidas por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). 4 1.2. Objetivos 1.2.1. Objetivo general Determinar la etiología, tiempo de intervención del manejo farmacológico y su evolución a los 12 meses en los pacientes que presentaron uno o varios estados epilépticos atendidos en el Hospital Nacional de Niños (HNN), Dr. Carlos Sáenz Herrera, durante el periodo de enero del 2023 a diciembre del 2023. 1.2.2. Objetivos específicos 1. Determinar las diversas etiologías del estado epiléptico en edad pediátrica que se presentan en el Hospital Nacional de Niños. 2. Describir las características clínicas epidemiológicas de los pacientes que presentan estados epilépticos. 3. Identificar el porcentaje de eventos de estado epiléptico de novo versus a pacientes con diagnóstico previo de epilepsia. 4. Identificar el porcentaje de pacientes que presentan un estado epiléptico en el servicio de emergencias versus aquellos que lo presentan durante su estancia hospitalaria. 5. Identificar cuáles pacientes requirieron un manejo ambulatorio o si requirió ser hospitalizado. 6. Comparar los tiempos de administración de los fármacos en pacientes pediátricos en el servicio de emergencias o en el salón durante el estado epiléptico. 7. Identificar el porcentaje de pacientes que tienen una adecuada respuesta al manejo farmacológico empleado durante el estado epiléptico. 8. Identificar recurrencia del estado epiléptico en el año siguiente al primer evento. 9. Identificar complicaciones posteriores al estado epiléptico cuando se revisa el EDUS de cada paciente al año de haber presentado el evento en el HNN. 5 CAPÍTULO II. METODOLOGÍA 2.1. Diseño del estudio La presente investigación corresponde a un estudio prospectivo observacional, que incluyó a los pacientes con diagnóstico de estado epiléptico, definido por el ILAE como: “una condición que resulta del fallo de los mecanismos responsables de la terminación de las CE o el inicio de los mecanismos que conducen a CE anormalmente prolongadas (después del punto de tiempo t1)”; quienes fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, del 1° de enero del 2023 al 31 de diciembre del 2023. El consentimiento o asentimiento informado fue exento. 2.2. Criterios de inclusión Pacientes que hayan presentado un estado epiléptico y hayan sido atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Saénz Herrera, tanto en el servicio de emergencias como en salón de hospitalización, entre enero del 2023 a diciembre del 2023. Se incluye a los pacientes entre 0 a 12 años, sin excluir etnia, sexo ni ninguna área geográfica del país. 2.3. Criterios de exclusión Se excluyeron aquellos pacientes cuyos expedientes clínicos no aportan al menos el 50% de la información necesaria de las hojas de recolección de datos. Además, se excluye también a quienes no hayan presentado estado epiléptico en concordancia con la última definición proporcionada por ILAE en el 2015. De igual forma, se excluyeron aquellos pacientes que presentaron estado epiléptico en el salón de unidad de cuidados intensivos pediátricos y en la unidad de cuidados intensivos neonatales. 2.4. Selección de pacientes y recolección de datos Se solicitó al Departamento de Estadística la base de datos de los pacientes con los siguientes diagnósticos: otras epilepsias y síndromes epilépticos generalizados (código G404), epilepsia gran mal (código G406), otras epilepsias (código G408), epilepsia, tipo no especificado (código G409), otros estados epilépticos (código G418), convulsiones del recién nacido (código P90X), otras convulsiones y las no especificadas 6 (código R568) y convulsiones febriles (código R560), que hayan estado hospitalizados o consultado al servicio de emergencias desde el 1° de enero del 2023 hasta el 31 de diciembre del 2023. Se obtuvo una muestra inicial de 1305 pacientes; la cual, luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se redujo a 198 pacientes. Además, se añadieron 27 eventos que fueron recurrentes en el mismo periodo del estudio, lo que da una muestra final de 225 estados epilépticos. Después, se procedió a recolectar datos de los expedientes médicos y se registró la información mediante una hoja de recolección de datos (ver Anexo 2). 2.5. Análisis estadístico Una vez obtenidos los datos de los registros y agregados a una base creada en Microsoft Excel 365 ®, se procedió al análisis de las variables dependiendo de la naturaleza de estas y las asociaciones posibles entre variables cualitativas y cuantitativas, utilizando el software STATA IC 14® de licencia personal para correr las pruebas cuando fuera necesario. Además, se emplearon medidas de tendencia central (media, mediana) y dispersión datos (rangos, DE). Para las pruebas estadísticas, se aplicó un nivel de significancia del 95%, por lo que el corte de valor p fue de 0.05, con una potencia estadística del 80%. El tipo de variables respecto a su naturaleza y nivel de medición se presentó en el cuadro de operacionalización de variables (Cuadro 7). Con la información obtenida de la muestra, no fue posible realizar inferencia estadística sobre una población mayor, ya que los datos no provienen de una muestra aleatoria y representativa, sino que corresponden a los casos reportados que cumplieron con los criterios de selección. Además, en estas condiciones muestrales no fue posible disponer de un control para contrastar los hallazgos. Por ello, el análisis se centra en la descripción que permite comprender las características de la población estudiada y los resultados solo son aplicables a sujetos que coincidan con características similares a la población estudiada. 7 Por la naturaleza de los grupos cualitativos comparados, se utilizó la prueba de chi-cuadrado para determinar las asociaciones entre el grupo de crisis epilépticas de novo y los de diagnóstico previo de epilepsia, así como las distintas manifestaciones epidemiológicas y clínicas. 2.6. Consideraciones bioéticas El presente estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico del Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, en la sesión N°004-2023, con el código CEC-HNN-046-2024. 2.7. Principios respetados Principio de autonomía: se respetó el principio de autonomía de los pacientes y se mantuvo la privacidad de estos en todo momento. Se solicitó la excepción al uso del consentimiento / asentimiento informado porque no hay contacto entre el investigador y el participante, por lo que el riesgo es mínimo. Esto se aprobó por parte del CEC. Principio de justicia: se trató de manera equitativa cada uno de los pacientes con igualdad, promoviendo neutralidad frente a factores ideológicos, culturales y económicos. No se discriminaron pacientes por factores étnicos o de procedencia, entre otros. Principio de beneficencia: se respetó el principio de beneficencia, ya que se veló por el bienestar de los participantes. En el presente estudio, no hubo intervención clínica directa con los pacientes, ya que fue de carácter observacional, con el fin de obtener información para mejorar la atención y abordaje de los futuros pacientes con estado epiléptico. Principio de no maleficencia: estipula que no se realicen acciones que causen daño o perjuicio a los participantes. En este estudio, no hubo intervenciones, por lo que se dio un riesgo mínimo. El riesgo potencial correspondería a la pérdida de confidencialidad, pero este fue minimizado mediante el estricto resguardo de los datos y la anonimización de los sujetos. 8 2.8. Fuentes de financiamiento Esta investigación no contó con medios de financiamiento externo y no representó gastos adicionales para la institución Caja Costarricense del Seguro Social ni para el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Saénz Herrera, dado que consistió únicamente en la revisión de expedientes, registros de laboratorio y gabinete. Los gastos de papelería, impresión y presentación de resultados fueron cubiertos en su totalidad por los investigadores. 2.9. Limitaciones La principal limitación de esta investigación fue que se tomó mucho tiempo para la recolección de datos, debido a que se requirió la revisión de un total de 1305 expedientes, ya que no se cuenta con un diagnóstico por CIE-10 de “estado epiléptico”; por lo que se requirió la búsqueda de aquellos pacientes que presentaron estado epiléptico según la última definición por ILAE, a quienes se les colocó alguno de los siguientes diagnósticos: Otras epilepsia y síndromes epilépticos generalizados (código G404), epilepsia gran mal (código G406), otras epilepsias (código G408), epilepsia, tipo no especificado (código G409), otros estados epilépticos (código G418), convulsiones del recién nacido (código P90X), otras convulsiones y las no especificadas (código R568) y convulsiones febriles (código R560). A su vez, al recolectar 225 estados epilépticos, se requirió dar seguimiento por un año después de su estado epiléptico para ver si presentó otro episodio. Otra limitante es que no es una muestra representativa del país, porque se limita solamente a los pacientes que consultaron al HNN. 9 CAPÍTULO III. RESULTADOS Se revisaron 1305 expedientes de pacientes valorados en consulta externa, emergencias y hospitalización del Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, del 1 de enero del 2023 al 31 de diciembre del 2023; de los cuales se excluyeron 1106 expedientes, debido a que no cumplían con la definición de estado epiléptico, eran expedientes incompletos o tenían un diagnóstico final distinto. De esta forma, la muestra final consistió en 225 estados epilépticos de 198 pacientes, que cumplieron con todos los criterios de inclusión. El sexo masculino fue el predominante, pues se contabilizaron 129 pacientes (57.3%) y 96 pacientes (42.7%) femeninos (Tabla 1). La mayoría residen en la provincia de San José (162 personas, 72.0%), seguido de Alajuela con 22 casos (9.8%), y Cartago con 12 reportes (5.3%). También se registraron pacientes de Heredia (9 casos, 4.0%), Guanacaste (8 pacientes, 3.6%), Limón (8 personas, 3.6%), y de último Puntarenas con solo 4 reportes (1.7%) (Tabla 1). Al realizar la distribución por tasa en 100 000 habitantes, la más frecuente es San José (54.35/100 000 habitantes), seguido de Cartago (11.60/100 000 habitantes) y la menor es Puntarenas (3.52/100 000 habitantes) (Gráfico 1). En todos los meses se registraron casos, siendo mayo el de mayor frecuencia (27 pacientes; 12%), seguido por junio (26 pacientes; 11.5%), marzo y abril (21 pacientes cada uno y con menor frecuencia en los meses de febrero, septiembre y octubre con 13 personas cada uno (5.8%). (Tabla 3 y Gráfico 2). En cuanto a la cantidad de pacientes que tenían antecedentes heredofamiliares, se evidenció que 61 pacientes (27.1%) tenían algún familiar de primer, segundo o tercer grado con diagnóstico de epilepsia o crisis febril, documentando su presencia en 47 pacientes (77%) con epilepsia y 20 pacientes (33%) con crisis febriles (Tabla 1). Se documentó que 86 de los EE (38.2%) ya tenían el diagnóstico de epilepsia antes de presentar el estado epiléptico; por lo que en 139 casos (61.8%) su estado epiléptico fue de novo (Tabla 1). 10 Al momento del EE habían 77 casos (34.2%) que ya contaban con fármaco anticrisis, siendo valproato de sodio el más frecuente (51 estados epilépticos, 66.2%), seguido de clobazam (21 estados epilépticos, 27.6%), carbamazepina (15 estados epilépticos, 19.7%), vigabatrina (13 estados epilépticos, 17.1%), lamotrigina (12 estados epilépticos, 15.7%), clonazepam (9 estados epilépticos, 11.8%), topiramato (8 estados epilépticos, 10.5%), levetiracetam (en 7 casos, 9.2%), gabapentina (4 reportes, 5.2%) y, por último, acetazolamida, fenitoína, fenobarbital, bromocriptina, hidrocortisona, carnitina, piridoxina, que cada uno ellos se presentó en un paciente (1.3%) (Tabla 2). Ningún paciente utilizaba primidona como tratamiento crónico (Tabla 2). Se encontraron 38 pacientes (49%) en monoterapia, 17 personas (22%) con biterapia, 15 personas (19%) con triple terapia, 5 personas (7%) con tetraterapia y 2 pacientes (3%) recibían cinco fármacos crónicos para su epilepsia (Gráfico 3). Además, se encontró que 16 pacientes (7.1%) utilizaban diazepam, vía rectal, como parte de su tratamiento crónico (Tabla 2). Aunado a lo anterior, se registra que la mayor incidencia de EE se presenta en la edad de entre los 24 meses y menores a 60 meses con 80 eventos (35.6%); seguido de 63 estados epilépticos (28.0%) en menores de 24 meses; posteriormente, 21 eventos (27.1%) entre los 60 meses y 120 meses de edad; y, por último, 21 EE (9.3%) entre los mayores a 120 meses de edad (Gráfico 4). La edad media al diagnóstico del estado epiléptico fue 64 meses (+ 38.9 DE), con un rango de 0 a 155.3 meses y una mediana de 58 meses (Tabla 3). La semiología del estado epiléptico que mayormente se observó fue el convulsivo o tónico-clónico en 124 eventos (55.1%), seguido por motor focal (45 eventos, 20%), tónico (en 28 casos, 12.4%), estado epiléptico no convulsivo sin coma (19 casos, 8.4%) y mioclónico (9 casos, 4%) (Tabla 3). No se registró ningún paciente que haya presentado un EE hiperquinético ni EE no convulsivo con coma. Además, se observó que 103 episodios (45.8%) fueron en contexto febril (Tabla 3). Hubo 131 EE (58%) que presentaron el inicio en su hogar, mientras que se registraron 64 EE (28%) en otros centros de salud distintos del HNN. Además, 20 casos 11 (9%) presentaron su EE desde el inicio en el servicio de emergencias del HNN; y únicamente 10 eventos (4%) presentaron su EE durante su internamiento hospitalario en algún salón del HNN (Tabla 3). El tiempo de intervención entre el inicio del EE y su intervención médica fue menor a 30 minutos en 177 casos (79%); mayor a 30 minutos, pero menor a 60 minutos en 32 eventos (14%); y mayor a 60 minutos, pero menor a 1440 minutos en 16 eventos de EE (7%) (Tabla 3 y Gráfico 5). No se registró ningún paciente en el cual el tiempo entre el inicio de EE y su intervención haya sido mayor a 1440 minutos. Se registraron distintas etiologías del estado epiléptico. La principal etiología fue de origen infeccioso, que se observó en 127 casos (56.4%), seguido de criptogénico o de causa desconocida en 68 casos (30.2%), reducción o suspensión de tratamiento en 16 casos (7.1%), evento cerebrovascular en 4 casos (1.8%), traumatismo en 3 casos (1.3%), enfermedad neurodegenerativa en 2 casos (0.9%), tumores en 2 casos (0.9%), y posterior a evento cerebrovascular, metabólico y postquirúrgico en un caso (0.4%) cada uno de ellos (Tabla 3 y 4; y Gráfico 6). No se documentó ningún paciente que haya presentado un EE secundario a intoxicación o a postencefalitis. Entre las etiologías infecciosas más documentadas, se encuentran las infecciones de vías respiratorias superiores (16.7%), en cuyo caso el agente más prevalente fue el rhinovirus (1.3%) y Sars-Cov-2 (1.3%). Aunque hubo 8.9% de casos a los que no se les tomó el panel respiratorio y un 4.9% con panel respiratorio negativo. La segunda causa más frecuente infecciosa fue desconocida (7.1%) y, en tercer lugar, fue por enfermedad diarreica aguda con 5.3%; pero no se tomaron muestras, por lo que se desconoce agente infeccioso. Por su parte, las meningoencefalitis se presentaron en un 2.8% de los casos, sin embargo, 1.8% fue aséptico, mientras 0.4% fue por adenovirus y 0.4% por enterovirus. Otras de las causas infecciosas fueron por bronconeumonía (3.6%) y por infección del tracto urinario (3.1%), del cual se amplían agentes infecciosos junto al resto de causas infecciosas en la Tabla 4. Se realizaron estudios de neuroimagen en 106 EE (47.1%) en el momento de la valoración; a 86 eventos de EE (38.2%) se les realizó una tomografía axial computarizada 12 cerebral, con resultado predominantemente normal en 58 casos (67.4%), en comparación con 27 casos (31.4%) que presentaron resultados anormales. Se realizó EEG en 73 estados epilépticos (32.4%), y se obtuvo en el 58,9% de los casos un resultado anormal y solo en un 41,1% de los pacientes un EEG normal. Según la información de los registros, se procedió a realizar la resonancia magnética cerebral en 12 estados epilépticos (5.3%), cuyo resultado fue anormal en 8 casos (66.6%) y normal en cuatro casos (33.3%) (Tabla 5). Se realizó un subgrupo de distintos resultados anómalos de los EEG reportados en los EE en su fase aguda, y se obtuvo que 30 casos (69.8%) presentaron actividad epileptiforme, 6 casos (14.0%) como lento focal, 3 casos (7.0%) con lento generalizado, 3 casos (7.0%) fueron hipovoltados, además, un caso (2.2%) como actividad pobremente organizada (Tabla. 6). A su vez, se realizó otro subgrupo de resultados anormales a los que se les realizó RMN de cerebro. Esta prueba documentó que en 2 casos (30.0%) se presentó hiperintensidad hipocampal, hiperintensidad ganglios basales y sustancia blanca, y encefalomalacia focal en cada uno de ellos; un estado epiléptico (15.0%) con hiperintensidad periventricular y un caso (15.0%) con hiperintensidad sustancia blanca (Tabla 6). Así mismo, se registró que 143 estados epilépticos (63.6%) requirieron estancia hospitalaria, ya sea en observación o en salón de hospitalización del HNN. El tiempo de hospitalización promedio fue de 4.8 días, con mediana en 2 días y un rango de 0 a 93 días (Tabla 7). Se documenta que casi un 90% de los estados epilépticos tuvieron una estancia hospitalaria entre los 0 a 7 días (Gráfico 7). El principal motivo de ingreso hospitalario fue para completar estudios diagnósticos y se dio en 74 de los EE (51.7%); seguido de manejo del EE en 57 casos (39.9%), para la readecuación de tratamiento en 10 casos (7.0%) y, por último, otros motivos en 2 casos (1.4%) (Tabla 7). El manejo de los EE fue principalmente farmacológico (132 casos, 58.7%), mientras que en 93 pacientes (41.3%) no se requirió manejo farmacológico, ya que fue autolimitado (Tabla 7). De forma global, se observó que el diazepam fue el principal fármaco utilizado como primera línea del manejo de EE, pues se administró en 113 EE (85.6%). Además del diazepam, se encontraron reportes de midazolam en 14 EE 13 (10.6%), fenitoína en 3 EE (2.3%) y, de último, fenobarbital en 2 EE (1.5%) (Tabla 8 y Gráfico 8). De los 132 casos que ameritaron un primer fármaco para el cese de su EE, se logró el control con éxito en 59 (26.2%) y 73 (32.4%) necesitaron un segundo fármaco. Además, se documenta que los casos que requirieron una primera intervención, sin necesitar otro fármaco, tuvieron una intervención más temprana (mediana de 14 minutos); en cambio, aquellos EE que requirieron una segunda intervención se dieron debido a que la primera fue más tardía (mediana de 20 minutos) (p=0.02) (Gráfico 9). En este segundo grupo, se observó que se utilizó el diazepam en 58 EE (79.5%), midazolam en 7 EE (9.6%), fenitoína en 5 EE (6.8%) y fenobarbital en 3 EE (4.1%). Además, 48 EE (21.3%) precisaron un tercer fármaco para su intervención, en quienes se utilizó principalmente la fenitoína (24 casos, 50.0%), seguido de diazepam (18 casos, 37.5%) y fenobarbital o midazolam (3 casos, 6.25% cada uno) (Tabla 8 y Gráfico 8). En 25 estados epilépticos (11.1%), se administró un cuarto fármaco como línea de intervención para su abordaje, en cuyo caso a 14 eventos (56.0%) se les colocó fenitoína, seguido de diazepam (5 estados epilépticos, 20.0%), fenobarbital (4 estados epilépticos, 16.0%) y propofol o ketamina (1 estado epiléptico cada uno, 4.0%). En 9 EE (4.0%), se necesitó la administración de un quinto fármaco de intervención. En estos casos, se utilizó fenobarbital en 4 EE (44.5%), fenitoína y midazolam en 2 EE (22.2%) cada uno, y en menor frecuencia, el diazepam (1 paciente, 11.1%). Únicamente 2 estados epilépticos requirieron la administración de un sexto medicamento, siendo fenobarbital y midazolam los fármacos utilizados en un paciente (50%) cada uno. Por último, solo hubo un EE (0.4%) al cual se le administró un séptimo medicamento para el cese del evento, siendo ketamina el fármaco suministrado (Tabla 8 y Gráfico 8). Se registró que 13 EE (5.7%) requirieron de infusión farmacológica con algún fármaco anticrisis para el cese del estado epiléptico, usándose en estos casos el midazolam (12 casos, 92.3%) y fentanilo (1 caso, 7.3%). Esto solo fue necesario cuando el estado epiléptico no había sido detenido con los medicamentos utilizados en su abordaje inicial (Tabla 8). 14 El rango promedio de los medicamentos es muy amplio; se evidencia que hay dosis subterapéuticas tanto en benzodiacepinas como en fenitoína. Únicamente en fenobarbital presenta menor variabilidad de dosis (Tabla 8, Gráficos 10 y 11). Se documenta que, en los primeros 30 minutos entre el inicio del EE y la intervención farmacológica, se utilizaron, principalmente, las benzodiacepinas en 82 casos (36.4%) como primera línea, a una dosis media de 0.28mg/kg; mientras que, cuando se administró de segunda, tercera o cuarta línea, se administró a una dosis media de 0.3mg/kg (Tabla 9). En cambio, desde el inicio del EE hasta el inicio de la intervención medicamentosa, las benzodiacepinas se administraron en 13 casos (5.8%) con una dosis media de 0.25mg/kg (Tabla 9). En cuanto a la recurrencia, se registró que 60 EE (26.7%) presentaron otro evento epiléptico durante el año siguiente desde el momento que se documentó el primer episodio. El promedio de aparición del siguiente estado epiléptico fue a los 5 meses, con un rango entre 1 día a 12 meses. Además, en 161 EE (71.5%) no se registró ninguna recurrencia y solo en 4 EE (1.8%) no se recolectó dicha información, debido a que fallecieron en la misma hospitalización en que se registró el estado epiléptico (Gráfico 12). Al analizar los resultados de este estudio, donde se documentan las amplias dosis de medicamentos, así como de los múltiples fármacos para el cese del EE y el retraso del inicio de intervención farmacológica, se crea una propuesta de manejo de estado epiléptico con los medicamentos al alcance a nivel nacional, según las dosis recomendadas a nivel internacional con mejores resultados (Gráfico 13). 3.1. Características clínicas diferenciales entre antecedentes de epilepsia y epilepsia de novo Se realiza un cuadro comparativo entre los casos presentados en pacientes con antecedentes de epilepsia (38.2%) versus aquellos con epilepsia de novo (61.8%); entre los datos registrados se observa que, para el grupo etario de menores de 24 meses (39.6%, P=0.000), se da principalmente en los EE de novo, mientras que los de mayor 15 incidencia en los del antecedente patológico de epilepsia fue visto en mayores de 5 años a 12 años (39.5%, P=0.866) (Tabla 10). El sexo masculino se presentó con misma relevancia en ambos grupos (P=193). Otra característica similar entre ambos grupos es la semiología del EE, la cual en ambos casos fue el tipo convulsivo o tónico-clónico (52.3% en antecedente de epilepsia versus 56.8% en epilepsia de novo, P=0.509); y también presentan similitud con respecto al lugar de sitio inicial del EE que fue en el hogar (60.4% de antecedente de epilepsia versus 56.8% en epilepsia de novo, P=0.592) (Tabla 10). Los EE que se presentaron en contexto febril se documentan principalmente en aquellos con epilepsia de novo (56.1%, P=0.000). Otro de los hallazgos relevantes es la etiología, se documenta que los de origen infeccioso predominan en los casos de epilepsia de novo (61.9%, P=0.037) (Tabla 10). El manejo del EE en pacientes con antecedentes de epilepsia requirieron con mayor frecuencia un tratamiento farmacológico (67.4%) en comparación con los autolimitados (32.5%). En los casos de epilepsia de novo, un 53.2% necesitaron de fármacos para el cese del EE, en cambio, en un 46.8% fue de aspecto autolimitado (Tabla 10). Otra de las características importantes a tomar en cuenta es que los que presenten epilepsia de novo van a cursar con mayor probabilidad de requerir internamiento (57.5%; P=0.017), y una mayor probabilidad (42.5%, P=0.017) de que requiera un manejo ambulatorio en comparación con los pacientes con antecedente de epilepsia (Tabla 10). Respecto a los estudios de gabinete realizados en el periodo agudo del evento del EE, se registró una mayor prevalencia de realización de EEG, en los pacientes con epilepsia de novo; en cambio, el TAC de cerebro y RMN de cerebro cursan la misma prevalencia tanto en epilepsia de novo como los pacientes con antecedente de epilepsia (P=0.044, P=0.273, y P=0.584, respectivamente) (Tabla 10). Otro de los hallazgos relevantes evidenciados fue la recurrencia de otro estado epiléptico a un año del primer episodio; fue más prevalente en que quienes padecían de 16 epilepsia (37.2%, P=0.008), en comparación con los casos de novo (20.1%). Se registran 2.9% fallecimientos secundarios al periodo agudo del EE, que fueron documentados únicamente en pacientes con epilepsia de novo (Tabla 10). 17 CAPÍTULO IV. DISCUSIÓN El EE a nivel pediátrico es una emergencia neurológica que requiere atención inmediata para minimizar la morbilidad y mortalidad. Diversos estudios han investigado su incidencia, etiología y manejo en diferentes regiones, proporcionando datos valiosos para comparar con los obtenidos en el HNN. En este estudio, se incluyó un total de 198 pacientes, con un total de 225 episodios de estados epilépticos; 177 presentaron un único episodio durante el periodo del estudio, 16 presentaron 2 episodios, 4 presentaron 3 episodios y un único paciente presentó 4 estados epilépticos. En este estudio, se analizan los 225 episodios de estados epilépticos que fueron valorados o abordados en el Hospital Nacional de Niños durante un año, para obtener todos los datos sobre su etiología y manejo, cuya información varía en cada ocasión. El sexo masculino fue el predominante en un 57.3%, como fue reportado en el estudio de Boston de Vásquez et al. del 2020 (17); de igual manera, quienes presentaron EE conocidos epilépticos y epilepsia de novo (P=0.198). La mayoría de los pacientes provinieron de la provincia de San José en un 72.0%; también esta provincia es la más frecuente al realizar la distribución por tasa en 100 000 habitantes (54.35/100 000 habitantes). Se presenta una diferencia destacable con la provincia de Puntarenas (tasa 3.52/100 000 habitantes), lo cual se justifica porque el HNN es un centro hospitalario de referencia y puede que otros EE se hayan valorado y manejado en sus hospitales regionales. Según la literatura británica, la incidencia del EE en niños varía entre 10 y 41 por cada 100 000 al año, siendo más frecuente en menores de 5 años (24). En el presente estudio, se observa una media de 5,3 años con una mediana de 4 años, como lo reportado en el estudio de Boston de Vásquez et al. en el 2020 (17). Un 38% de los pacientes que presentaron EE en este estudio eran epilépticos. Esto se correlaciona con el estudio de Bello et al. en el 2020, donde un 44% de sus 18 pacientes estaban diagnosticados con epilepsia y en el estudio de Boston de Vásquez del 2020 fue un 48.9% ya conocido epiléptico (12.17). Muchos estudios mencionan que la fiebre es un factor de riesgo importante para presentar un estado epiléptico secundaria a la neuroinflamación por citoquinas y la expresión de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), el cual se observa en muchos pacientes con una incidencia del 32 al 52% como mencionado en la revista Journal of Clinical Neurophysiology (5). En este estudio, se documenta que 103 (45.8%) presentaron fiebre al momento del estado epiléptico, como lo observaron el 32% al 52% de los pacientes documentados en Zimmern en el 2020, con una mayor relevancia en pacientes con crisis de novo (56.1%; P=0.000) (5). El tipo de crisis más frecuente observado en pacientes febriles es de tipo EE convulsivo o tónico-clónico (65%), como se observó en el estudio de Bello et al. en el 2020 (12). La presentación clínica más frecuente fue el EE convulsivo o tónico-clónico observándose en el 55.1% de los pacientes, como se observa en el artículo de Olmos et al. en el 2019 cuya incidencia se evidenció en el 45% al 75% de los pacientes, como evidenciado en otros estudios internacionales (8,13,15) y con predominio en pacientes con epilepsia de novo (56.8%, P=0.509). En segundo lugar, se presenta el EE motor focal en el 20% de los pacientes, pero, contrario al previo, se presenta con predominio en pacientes con antecedente de epilepsia (27.9%; P=0.020). Posteriormente, se documenta que los eventos tónicos (12.4%), EE no convulsivo sin coma (8.4%) y EE mioclónico en el 4%; cuentan con la misma incidencia de presentar EE ya sea conocido epiléptico o de novo (P=0.756, P=0.479, P: 0.313, respectivamente). Se registra que en el 58% de los EE inician en el hogar, sitio donde los cuidadores documentan que está en crisis y son quienes consultan a algún centro médico, por lo que en el 28% de los casos se registró el EE en algún centro de salud fuera del HNN y de ahí fue referido al HNN para su respectiva valoración, ya sea en área de consultorios o urgencias médicas. Siendo relevante que en el 56.8% de estos pacientes tuvieron una epilepsia de novo (P=0.592). 19 En el 9% de los casos, se documentó el inicio del EE en el servicio de emergencias del HNN, momento en el cual se inicia su abordaje. Únicamente un 4% registró el inicio de su estado epiléptico durante un internamiento por otras causas no neurológicas, uno de ellos para el manejo antibiótico por una traqueítis y el otro fue para optimizar estado nutricional en paciente con desnutrición calórico proteico. El fármaco más utilizado como tratamiento antiepiléptico crónico es el valproato de sodio (66.2%), a diferencia del estudio de Valdés-Galván et al., en el 2019, en un 31% de los pacientes (14). Esta diferencia se justifica, debido a que, a nivel nacional, el vaproato de sodio es el medicamento con mayor disponibilidad y hay restricción de otros, como levetiracetam. Por su parte, el 34.2% de los EE tenían tratamiento farmacológico antiepiléptico previo al estado epiléptico, con mayor frecuencia la monoterapia en el 49.3%, como fue documentado en el estudio de Valdés-Galván et al., en 42% de sus pacientes. Las infecciones son una causa común de EE en niños. En el estudio del HNN, el 56.4% de los casos tuvieron una etiología infecciosa, con infecciones de vías respiratorias superiores representando un 16.7% de los casos. Este hallazgo es consistente con estudios que identifican las infecciones como la principal causa de EE pediátrico, por ejemplo, en el 51.8% del estudio de M Chin et al. en el 2006 (25). La segunda causa etiológica más frecuente es criptogénica o de causa desconocida (30.2%); y, en tercer lugar, por la reducción o suspensión de fármacos anticrisis (7.1%). Este último tiene menor incidencia, al igual que fue documentada en estudios internacionales, como en el 13% del estudio de Colombia realizado por Otero et al. del 2019 y un 21% en la revisión de Londres de Raspall-Chaure et al. del 2007 (15,26). La baja incidencia costarricense de suspensión o reducción de tratamiento respecto a nivel internacional se justifica, ya que toda la población pediátrica costarricense cuenta con acceso al seguro social, por lo tanto, tienen acceso a medicamentos y a citas médicas. Por otra parte, únicamente en 2 EE (0.8%) se suspendieron los medicamentos de manera intencional, debido a que estaban internados en UMCE para estudios complementarios. 20 Entre las etiologías infecciosas que prevalecieron en el estudio, se encuentran las infecciones de vías respiratorias superiores (16.7%), en segundo lugar, aquellas sin etiología conocida (7.1%) y en tercer lugar la enfermedad diarreica aguda (5.3%). Respecto a las etiologías poco frecuentes en este estudio, se documenta que el 1.3% presentaron traumatismo previo al EE, en cuyo caso 0.9% fue por trauma craneoencefálico, mientras 0.4% se debió a síndrome de niño agredido. El EE secundario a tumores (0.9%) se presentó en un paciente con lesión espacio ocupante en fosa posterior (se desconoce con exactitud el tipo de tumor) y otro por glioma de alto riesgo, con una incidencia similar al estudio realizado en México por Villa-Bahena et al. en el 2019, donde fueron 2 pacientes (1.5%), siendo una incidencia baja, pero importante por tomar en cuenta (27). Hubo un único paciente (0.4%) que presentó EE secundario al proceso inflamatorio postquirúrgico de una cirugía de cadera. En un paciente (0.4%) se originó el EE debido a hipoglicemia por descontrol de su enfermedad de base, la diabetes mellitus tipo 1. El 63.6% de los casos requirieron hospitalización, ya sea en el área de observación de emergencias o en algún salón del HNN, con el fin de completar estudios diagnósticos (51.7%), como el principal motivo de ingreso. Además, para determinar el origen del EE en casos de desconocer etiología o explicación del evento, debido a que hubo predilección de internamiento en los casos crisis de novo (P=0.036). En segundo lugar, un 39.9% se debió hospitalizar para manejo del estado epiléptico, ya sea porque inició su EE en el hogar o en otro centro de salud, a pesar de que se haya o no colocado medicamento, persiste con crisis al llegar al HNN o que presentara dicho episodio en el servicio de emergencias y requiriera manejo farmacológico. Un 7% de los pacientes se debió hospitalizar para readecuar tratamiento antiepiléptico crónico, ya que, a pesar de sus múltiples medicamentos, cursaban con EE y se debía optimizar la frecuencia o dosis de sus fármacos. El promedio de días de hospitalización es igual que en otros estudios, con un promedio de 4.8 días, como se reporta en el estudio de Colombia realizado por Chaves et al. en el 2017, quienes obtuvieron un promedio de 4.91 días (9). Al analizar la estancia 21 del presente estudio, la mayoría se dio para completar estudios (51.7%); 32 EE requirieron un único día hospitalario, en caso de haber un lugar donde se podrían realizar estos estudios complementarios de manera ambulatoria, sin requerir internamiento, se podría reducir dicha duración. Además, se identifica que hubo dos estancias de 93 días, debido a secuelas por proceso infeccioso y fracaso de manejo farmacológico; en cambio, 32 pacientes requirieron un único día hospitalario, debido a la rapidez de su mejoría clínica y en la obtención de sus estudios complementarios. Un 41.3% de los casos no requirieron manejo farmacológico, ya que el EE cesó antes de haber llegado a algún centro de salud o al HNN, donde se le podría haber administrado algún medicamento. En cambio, un 58.7% de los casos sí requirieron un manejo farmacológico. Al requerir manejo farmacológico (58.7% de los EE), hace que hubiese un mayor periodo de internamiento y, en caso de realizar estudios de gabinete, como lo fue en 47.1% de los eventos de estados epilépticos, su estancia podría variar principalmente porque el estudio del TAC de cerebro se puede realizar al completar ayuno, pero para el EEG se debe esperar a que haya una programación, en cuyo caso fue el estudio predominante. Entre los resultados anómalos del EEG, un 69.8% presentaron actividad epileptiforme y con menos incidencia en lento focal, cuyos resultados son los mismos presentados en el estudio de Bello et al. en el 2020 (12). La incidencia de EEG y TAC de cerebro se realizó, de igual manera, como es reportado a nivel internacional, en cuyo caso el primero en este estudio se realizó en el 32.4% de los EE, como en el estudio de Lima de Segovia-Sánchez et al. del 2022 en el 32.7% de los casos; y el segundo, se hizo en el 38.2% de los EE, como en el estudio de Medellín de Otero et al. del 2019, en el 34% de los casos (15.19). Esta incidencia en ambos estudios se correlaciona con el presente, debido a que estas neuroimágenes son de fácil acceso y se encuentran en el HNN. Al contrario que la RMN de cerebro, el cual en el presente estudio se realizó únicamente en 5.3% de los EE; por su parte, en el estudio de Medellín de Otero et al. del 2019 en el 19% y en el estudio de Bello et al. en el 2020 en el 43.1% de los EE (12.15). Este hallazgo tiene una diferencia significativa, debido a que, a nivel del seguro social, solamente hay un centro hospitalario 22 que realiza la RMN cerebral y requiere programación y coordinación, lo cual no es de tan fácil acceso, por lo que se realiza únicamente en aquellos pacientes en los que haya duda del resultado del TAC de cerebro. El tratamiento del EE debe iniciarse rápido, idealmente dentro de los primeros 5 minutos para crisis epilépticas generalizadas (11). Cuanto menor tiempo de inicio de tratamiento, como en aquellos menores a 30 minutos, se presentó una mejor recuperación con su primera dosis de medicamento anticrisis (53.3%), en comparación a quienes se le inició después de los 60 minutos (46.7%), de igual manera fue demostrado en el estudio de Estados Unidos por Gainza-Lein et al. del 2018 (16). Al igual que lo reportado en el estudio de Boston de Vásquez et al. del 2020, se observó que los medicamentos más utilizados para la primera intervención son las benzodiacepinas, administrados preferentemente en los primeros 5 a 10 minutos del inicio de la crisis, como lo observado en este estudio (91.1%) (2,17,18). En ese mismo estudio de Boston, registraron que la primera dosis de benzodiacepinas en el EE fue a dosis mínimas recomendadas y, en la segunda dosis, se aumenta su dosis media (17). En el estudio del HNN, el diazepam intravenoso se administró en el 87.6% de los casos como primera intervención, con una dosis promedio de 0.27 mg/kg/dosis. Sin embargo, se observó que, en algunos casos, las dosis administradas fueron subterapéuticas, lo que podría influir en la necesidad de múltiples fármacos para controlar el EE. Este hallazgo resalta la importancia de adherirse a las dosis recomendadas para mejorar la eficacia del tratamiento, debido a que el diazepam tiene capacidad de alcanzar la barrera hematoencefálica en pocos segundos con rápida distribución en otros tejidos, por lo que se obtiene una rápida respuesta a dosis óptimas. (21) En cambio, el midazolam se utilizó con predominio en presentación inyección intramuscular en el 50.0% de los casos, con un promedio de 0.26mg/kg/dosis, que se encuentra en rango mínimo terapéutico (0.2mg/kg/dosis), con un rango de 0.1- 0.5mg/kg/dosis; y secundariamente intravenoso en 21.4%, con un promedio de 0.27mg/kg/dosis, el cual sí se encuentra en rango terapéutico. Solo en 7.2% de los 23 pacientes, que es equivalente a un paciente, se utilizó el midazolam intrarrectal a dosis de 0.1mg/kg. Esto se contrarresta con el estudio de Boston Vásquez et al. del 2020, quienes documentaron que las benzodiacepinas de elección en el manejo inicial fueron lorazepam, diazepam VR y midazolam IM (17), pero en el medio costarricense, son midazolam IM y diazepam IV, en cuyo caso no se documenta ningún uso de midazolam intranasal, suponiendo que el personal que lo está abordando desconoce dosis o forma de administración y para su pronta recuperación se coloca intramuscular. En el seguro social de Costa Rica, no se cuenta con la disponibilidad de lorazepam intravenoso ni intramuscular. A su vez, se observa que, en el 78% de los pacientes en el estudio de Málaga realizado por Moreno-Medinilla et al. del 2015 y en el 68% de los casos en el estudio de Washington de Singh et al. del 2009, utilizaron el diazepam vía rectal como fármaco de primera línea; a diferencia del 10.6% reportado en este estudio, debido a que el seguro social solamente tiene permitido este medicamento en EE suprarrefractario y recetados por neurólogos pediatras, por lo tanto, se utiliza con menor frecuencia, a pesar de que, en la literatura, se recomienda como uno de los principales fármacos (10,18). La fenitoína utilizada como fármaco de primera intervención se administró intravenoso con un promedio de 18.3mg/kg/dosis, siendo una dosis subterapéutica. En comparación a fenobarbital, que también se aplicó intravenoso, se aplicó a dosis promedio de 20 mg/kg/dosis, que es la dosis correspondiente. Ambos medicamentos con una incidencia bastante baja de su uso, pero que también se aplicó en el estudio de Boston de Vásquez et al. (17), quienes utilizaron fenitoína y fenobarbital a dosis mínimas recomendadas. Un 32.4% de los EE van a requerir un segundo medicamento para el cese del evento del EE, el cual es similar a lo reportado en Lima por Segovia-Sánchez et al. en el 2022, en un 40% y en el protocolo de España de EE en Cuidados Intensivos Pediátricos de Fernández et al. del 2020, con un 43.5%; siendo esto similar, debido a que, si se administra el primer fármaco de manera tardía o a dosis subterapéuticas, van a requerir un segundo fármaco (19,22). En el presente estudio, se observa que, en la mayoría de los medicamentos en la segunda línea, se administraron a dosis mínima o inclusive 24 inferior al rango mínimo recomendado, a excepción del diazepam VR; por lo que es muy distinto esto al Estudio de Boston de Vásquez et al. 2020, donde utilizaron una dosis mayor a las dosis previas o, al menos, un poco más que la dosis mínima. En este estudio en mención, refieren que una de las hipótesis del motivo del porqué se coloca una dosis inferior en la primera ocasión es principalmente al miedo de depresión respiratoria, pero ya en la segunda ocasión sí se administra una dosis superior con el fin del cese del EE. Las benzodiacepinas fueron los principales medicamentos utilizados al no cesar el EE posterior al primer fármaco, por lo que se aplica en 79.5% de los pacientes el diazepam y 8.6% de los pacientes el midazolam. Un 10.9% de los casos requirieron un medicamento distinto a las benzodiacepinas como fármaco para su segunda intervención, entre ellos, se encuentra la fenitoína en 6.8% con dosis promedio 17mg/kg (rango 5-20 mg/kg/dosis) que es una dosis subterapéutica y el fenobarbital en 4.1% con dosis promedio de 12.1 mg/kg (rango 0.3-20 mg/kg/dosis) que también es subterapéutico. Estos dos últimos se reportan en muchos estudios como de segunda línea, pero, además, podría aplicarse levetiracetam o ácido valproico (18), pero en el medio costarricense no se cuenta con el acceso a este en caso de emergencias. En este estudio, a un 21.3% de los pacientes se les administró un tercer fármaco para su intervención, que es una incidencia más baja de la reportada (22), en quienes para este momento estaría sobrepasando el tiempo t2 (30 minutos), momento de alto riesgo de secuelas neurológicas y mortalidad. Además, predominó la fenitoína en el 50.0% de los pacientes, en quienes un 95.8% se dio a dosis promedio de 18.4 mg/kg (rango 10-20 mg/kg/dosis), siendo una dosis subterapéutica. Se utilizó el diazepam en el 37.5% y un 6.25% recibieron midazolam, en cuyo caso ya no se recomienda aplicar en este momento una benzodiacepina, debido a que, según estudios (22), el paciente es refractario a dichos medicamentos y requiere otro fármaco. En un 6.25% se administró fenobarbital con dosis promedio de 15 mg/kg (rango 10-20 mg/kg/dosis), que es subterapéutico, por lo que tendrá alta prevalencia en que no sea efectivo. En 11.1% de los casos se tuvo que administrar un cuarto medicamento para el cese del estado epiléptico, siendo fenitoína (56.0%) el principal fármaco utilizado, pero se administró con dosis promedio 17.3 mg/kg/dosis, que es subterapéutica. Un 16% 25 recibieron fenobarbital con dosis promedio 20 mg/kg/dosis, cuya dosis es terapéutica, al igual que un 4% recibió ketamina con dosis recomendadas. Se documenta que el Propofol se administró en 4.0% de los pacientes, pero se desconoce su dosis y se vio que en este paciente no cedió y requirió infusión. Este último medicamento se puede aplicar como de tercera línea, pero se ha documentado una eficacia similar a los barbitúricos y al midazolam en infusión, y con mayor riesgo de efectos adversos (18), pero en Costa Rica, en el servicio de emergencias, no es de fácil acceso. A pesar de haber administrado 4 fármacos previamente, se observa que 4.0% requirieron un quinto medicamento para el cese del EE, en cuyo caso se detecta que se administró fenobarbital (44.5%) a una dosis promedio de 15.2mg/kg (rango 1-20 mg/kg/dosis) que es subterapéutico; el resto de los fármacos sí se administraron con dosis correcta. Esta incidencia es menor a la reportada por el estudio de Cuba de Márquez del 2022, que fueron refractarios o superrefractarios en el 33% de sus pacientes (23); y un estudio en Colombia reportó que el 10-40% de los casos de EE son refractarios o superrefractarios (11). Uno de los factores que hace que estos pacientes no respondan adecuadamente y evolucionen a estado epiléptico refractario es la demora en su reconocimiento, difícil acceso a la salud o que no se maneja de manera adecuada desde el inicio. (11,23). Por lo anterior, se documenta en este estudio que 0.9% requirieron un sexto fármaco y un 0.4% un séptimo medicamento, cuyo efecto tiene alto riesgo neurológico para dichos pacientes. Hubo un 5.7% de pacientes en los que, a pesar de la aplicación de los bolos de medicamentos, no se logró suspender el EE, por lo que les administra una infusión, ya sea de midazolam (92.3%) con dosis promedio 3.9mcg/kg/min (rango 2-8mcg/kg/min) y fentanilo (7.3%) a dosis de 2 mcg/kg/h, y con ello cesa su evento. En el estudio de Moreno et al. 2015, utilizaron en el 100% de los casos el midazolam como el primer fármaco anticrisis en infusión, refieren que es del que se obtiene mayor experiencia; y en los que no tuvieron un cese de EE, se administró propofol y tiopental, este último no se utiliza en el medio costarricense. 26 Entre los pacientes que requirieron infusión, se observa que, cuanto más tarde se inicie el primer tratamiento farmacológico, mayor probabilidad de que se requiera infusión de medicamentos y a una dosis media más alta. (16). Se buscó de manera exhaustiva en cada expediente el periodo de tiempo entre el momento de administración del medicamento y la resolución del EE, pero no se anota en cuantos minutos cede dicha CE, por lo que no se logra determinar cuánto duró cada estado epiléptico. Se documenta que un 26.7% de los casos presentaron otro EE en los siguientes 12 meses de haber cursado con el primer episodio, se obtiene que su promedio de dicha recurrencia es de 5 meses, con un rango de 0.03 meses a 12 meses. En el estudio de Segovia-Sánchez et al. del 2022, se presenta una incidencia similar a la del presente estudio (26%), como lo reportado en el Journal of Clinical Neurophysiology de Suiza por Zimmern et al. en el 2020 en el 16% de los casos, superando los registros de otras publicaciones, lo que hace sospechar la falta de factores desencadenantes, mal uso o baja disponibilidad de medicamentos anticrisis (5, 19). La mortalidad asociada al EE pediátrico en Madrid varía entre el 3% al 5% (2,11) y en México varía entre el 3% al 33% (8). En el estudio del HNN, la mortalidad en el periodo agudo fue del 1.8%, lo que indica una tasa ligeramente inferior a la reportada en otros estudios. Esto podría reflejar diferencias en la calidad de la atención médica, la disponibilidad de recursos o las características demográficas de la población estudiada, además que el HNN, al ser un centro de tercer nivel de atención, es un centro de referencia y llegan los pacientes que requieren completarse estudios, cuyo caso en otros centros podría presentar fallecimientos sin ser documentados en este estudio. Las causas de dichos fallecimientos se dieron debido a que un 0.6% fue por presentar una lesión de espacio ocupante no diagnosticada previamente, 0.4% por un evento cerebrovascular y 0.4% secundario a shock séptico por una bronconeumonía por rinovirus junto a gastroenteritis por Escherichia coli y Saprovirus. Al realizar el seguimiento por 12 meses después del primer evento, se observa que hubo 0.4% de 27 pacientes que fallecieron en un periodo de un año de haber presentado su primer episodio de estado epiléptico como consecuencia de otro evento. Los datos del HNN son en gran medida consistentes con los reportados en la literatura internacional y latinoamericana. Sin embargo, las variaciones en la edad de presentación, fármaco anticrisis crónico y manejo del EE resaltan la importancia de adaptar las guías internacionales a las realidades locales. Es esencial continuar investigando y actualizando los protocolos de tratamiento para mejorar los resultados en pacientes pediátricos con EE, por lo que se realiza una propuesta del manejo del EE a nivel nacional. 28 CAPÍTULO V. CONCLUSIONES A nivel del HNN, se identificaron ciertas similitudes con la literatura internacional, como la distribución por sexo, semiología, etiología e incidencia, y su inicio de crisis en el hogar, por lo que una adecuada educación a los familiares o cuidadores, principalmente en aquellos ya conocidos epilépticos, les beneficiaría al iniciar medicamento en el hogar o a nivel extrahospitalario. La causa infecciosa es la principal etiología del EE. Además, se observó alta incidencia de presentar EE en contexto febril, por lo que estos periodos deben ser vigilados con cautela, por si llegase a presentar alguno. El TAC de sistema nervioso central fue el estudio diagnóstico más utilizado, mostrando una alta proporción de resultados normales. Casi un 20% de los conocidos epilépticos presentan un EE por reducción o suspensión de tratamiento crónico, esto siendo algo prevenible con mejoras en la adherencia farmacológica. Aunque el abordaje del estado epiléptico está regulado por la ILAE, en algunos casos se realizaron intervenciones no recomendadas, como esperar hasta la administración de un séptimo medicamento antes de iniciar infusión con benzodiacepinas; o incluso, se documenta el abuso de las benzodiacepinas en bolos que se están utilizando más allá de la segunda línea en contra de lo recomendado. Se observa que se utilizaron dosis insuficientes de benzodiacepinas (principalmente diazepam), lo que prolongó la duración del EE y aumentó la necesidad de múltiples fármacos. Además, se documenta que aquellos pacientes, en los cuales el manejo se instaura de manera rápida (primeros 30 minutos), se asoció con mejores resultados; a diferencia del 21% de los casos donde se llegó a intervenir después de dicho periodo. La mayoría de las hospitalizaciones fueron para completar estudios (51.7%), por lo que, si dichos estudios se pudieran realizar de manera ambulatoria, no se incurriría en el gasto socioeconómico que una hospitalización genera. 29 En el futuro, el objetivo debe ser reducir el tiempo de inicio de manejo farmacológico en todo paciente EE, asegurando dosis y tiempos adecuados. Esto contribuiría a disminuir las secuelas neurológicas y la morbi-mortalidad asociadas. Se recomienda seguir las guías de la ILAE adaptadas a los recursos disponibles a nivel nacional, por lo que se realiza una propuesta de manejo del EE a nivel nacional. 30 BIBLIOGRAFÍA 1. Fischer RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CR, et al. Clinical practical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55(4): 475-482. 2. González Hermosa A. Estatus epiléptico. Asociación española pediatría. 2020;1:119- 140. 3. 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Características generales de los pacientes con estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225) Características N (%) Sexo Masculino 129 (57.3) Femenino 96 (42.7) Antecedentes Heredofamiliares 61 (27.1) Epilepsia 47 (77.0) Convulsiones febriles 20 (33.0) Provincia de Procedencia San José 162 (72.0) Alajuela 22 (9.8) Cartago 12 (5.3) Heredia 9 (4.0) Guanacaste 8 (3.6) Puntarenas 4 (1.7) Limón 8 (3.6) Antecedente de estado epiléptico previo 86 (38.2) Estado epiléptico de novo 139 (61.8) Fuente: elaboración propia. 34 Tabla 2. Tratamiento crónico de los pacientes con estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). N (%) Tratamiento anticrisis crónico 77 (34.2) Valproato 51 (66.2) Clobazam 21 (27.6) Carbamazepina 15 (19.7) Vigabatrina 13 (17.1) Lamotrigina 12 (15.7) Clonazepam 9 (11.8) Topiramato 8 (10.5) Levetirazetam 7 (9.2) Gabapentina 4 (5.2) Acetazolamida 1 (1.3) Fenitoína 1 (1.3) Fenobarbital 1 (1.3) Bromocriptina 1 (1.3) Hidrocortisona 1 (1.3) Carnitina 1 (1.3) Piridoxina 1 (1.3) Diazepam 0 (0.0) Primidona 0 (0.0) Utiliza diazepam VR en el hogar 16 (7.1) VR: vía rectal Fuente: elaboración propia. 35 Tabla 3. Datos al diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Datos al diagnóstico del estado epiléptico n (%) Edad media al diagnóstico (promedio, meses) 64 Rango de edad en meses al diagnostico 0-155.3 Incidencia por mes Enero 20 (8.9) Febrero 13 (5.8) Marzo 21 (9.3) Abril 18 (8.0) Mayo 27 (12.0) Junio 26 (11.5) Julio 16 (7.1) Agosto 19 (8.4) Septiembre 13 (5.8) Octubre 13 (5.8) Noviembre 21 (9.3) Diciembre 18 (8.0) Semiología EE convulsivo o tónico-clónico 124 (55.1) EE motor focal 45 (20.0) EE tónico 28 (12.4) EE no convulsivo sin coma 19 (8.4) EE mioclónico 9 (4.0) EE hiperquinético 0 (0.0) EE no convulsivo con coma 0 (0.0) Contexto febril 103 (45.8) Lugar donde presenta el estado epiléptico SEM del HNN 20 (9) Hogar 131 (58) Estancia Hospitalaria 10 (4) Otros centros de salud 64 (28) Tiempo de intervención entre el inicio del estado epiléptico y su intervención médica Menor a 30 minutos 177 (79) Entre 30 y 60 minutos 32 (14) Mayor a 60 minutos y menor a 1440 minutos 16 (7) Mayor a 1440 minutos 0 (0.0) Etiología Infecciones 127 (56.4) Criptogénico o de causa desconocida 68 (30.2) Reducción o suspensión de tratamiento 16 (7.1) Evento cerebrovascular 4 (1.8) Traumatismo 3 (1.3) Enfermedad neurodegenerativa 2 (0.9) Tumores 2 (0.9) Posterior a evento cerebrovascular 1 (0.4) Metabólico 1 (0.4) Postquirúrgico 1 (0.4) Postencefalitis 0 Intoxicaciones 0 HNN: Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, EE: estado epiléptico, SEM: sistema de emergencias médicas. Fuente: elaboración propia. 36 Tabla 4. Etiología con sus respectivos agentes infecciosos presente en quienes presentaron estados epilépticos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Etiología con su respectivo agente infeccioso N (%) Bronconeumonía 8 (3.6%) Escherichia coli multisensible 1 (0.4%) Influenza A 1 (0.4%) Parainfluenza 1 (0.4%) Sars-Cov-2 + Adenovirus 1 (0.4%) Rhinovirus + Parainfluenza 1 (0.4%) Rhinovirus + Moraxella Catarrhalis + Haemophilus influenzae 1 (0.4%) Streptococcus pneumoniae 1 (0.4%) Sin germen aislado 1 (0.4%) Bronquiolitis 3 (1.3%) Rhinovirus 2 (0.9%) Parainfluenza 1 (0.4%) Dengue 1 (0.4%) Encefalitis 9 (4.0%) Adenovirus 1 (0.4%) Enterovirus 1 (0.4%) Influenza A 2 (0.9%) Parainfluenza 2 1 (0.4%) Sars-Cov-2 1 (0.4%) Sin germen aislado 3 (1.3%) Enfermedad diarreica aguda 12 (5.3%) Faringoamigdalitis 6 (2.7%) Infección del tracto urinario 7 (3.1%) Escherichia colia multisensible 2 (0.9%) Klebsiella pneumoniae 2 (0.9%) Klebsiella oxytoca 1 (0.4%) Proteus mirabillis 1 (0.4%) Sin germen aislado 1 (0.4%) Infección de vía respiratoria superior 42 (16.7%) Adenovirus 2 (0.9%) Rhinovirus 3 (1.3%) Sars-Cov-2 3 (1.3%) Virus respiratorio sincitial 2 (0.9%) Rhinovirus + Parainfluenz 4 1 (0.4%) No se tomó panel respiratorio 20 (8.9%) Panel respiratorio (RV Master) 11 (4.9%) Meningitis por salmonella 1 (0.4%) Meningoencefalitis 6 (2.6%) Aséptica 4 (1.8%) Adenovirus 1 (0.4%) Enterovirus 1 (0.4%) NORSE 2 (0.9) 37 Etiología con su respectivo agente infeccioso N (%) Otitis media aguda 5 (2.2%) Pansinusitis + enfermedad diarreica aguda + infección de vías respiratorias superiores sin germen aislado (RV Master) 1 (0.4%) Sepsis dental 1 (0.4%) Sinusitis 2 (0.9%) Traqueítis 3 (1.2%) Moraxella catharralis 1 (0.4%) Pseudomona aeruginosa 1 (0.4%) Sin germen aislado (RV Master) 1 (0.4%) Desconoce etiología ni agente infeccioso 16 (7.1%) NORSE: estado epiléptico refractario de aparición reciente. Fuente: elaboración propia. 38 Tabla 5. Estudios de imágenes realizados en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Estudios de imágenes N (%) Estudios neuroimagen 106 (47.1) EEG 73 (32.4) Normal 30 (41.0) Anormal 43 (58.9) TAC de cerebro 86 (38.2) Normal 58 (67.4) Anormal 27 (31.4) RMN de cerebro 12 (5.3) Normal 4 (33.3) Anormal 8 (66.6) No se realizó estudio neuroimagen 119 (52.9) EEG: electroencefalograma, RMN: resonancia magnética nuclear, TAC: tomografía axial computarizada Fuente: elaboración propia. 39 Tabla 6. Resultados anómalos de estudios de imágenes en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Resultados anormales de estudios de imágenes N (%) Resultado anormal EEG 43 (58.9) Actividad epileptiforme 30 (69.8%) Lento focal 6 (14.0%) Lento generalizado 3 (7.0%) Hipovoltado 3 (7.0%) Pobremente organizado 1 (2.2%) Resultado anormal de RMN 8 (66.6) Hiperintensidad hipocampal 2 (30.0% Hiperintensidad ganglios basales y sustancia blanca 2 (30.0%) Encefalomacia focal 2 (30.0) Hiperintensidad periventricular 1 (15.0%) Hiperintensidad sustancia blanca 1 (15.0%) EEG: electroencefalograma, RMN: resonancia magnética nuclear. Fuente: elaboración propia. 40 Tabla 7. Datos de hospitalización en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Datos de hospitalización N (%) Requirieron hospitalización 143 (63.6) Estancia hospitalaria (promedio, días) 4.8 (0-93) Motivo de ingreso Manejo de estado epiléptico 57 (39.9) Completar estudios diagnósticos 74 (51.7) Readecuar tratamiento 10 (7.0) Otro 2 (1.4) Manejo No farmacológico (autolimitado) 93 (41.3) Farmacológico 132 (58.7) Fuente: elaboración propia. 41 Tabla 8. Tratamiento farmacológico en los pacientes con diagnóstico del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Manejo farmacológico N (%) Vía administración Cantidad de pacientes N (%) (promedio) Promedio de dosis (mg/kg) Rango de dosis (mg/kg) Se anotó tiempo de respuesta N(%) No se anotó tiempo de respuesta N(%) Fármaco de primera intervención 132(58.7) Diazepam 113(85.6) IV VR ND 99 (87.6%) 12 (10.6%) 2 (1.8%) 0.27 0.41 ND 0.09-0.6 0.1-0.7 ND 41(36.3) 72(63.7) Midazolam 14(10.6) IV IM VR ND 3 (21.4%) 7 (50.0%) 1 (7.2%) (21.4%) 0.27 0.26 1 ND 0.1-0.5 0.1-0.5 0.1 ND 3(21.4) 11(78.6) Fenitoína 3(2.3) IV 3(100%) 18.3 15-20 0(0.0) 3(100) Fenobarbital 2(1.5) IV 2(100%) 20 20 1(50) 1(50) Fármaco de segunda intervención 73(32.4) Diazepam 58(79.5) IV VR 56 (96.5%) 2 (3.4%) 0.29 0.6 0.1-0.6 0.5-0.7 19(32.8) 39(67.2) Midazolam 7(9.6) IV IM IO 5 (71.4%) 1 (14.2%) 1 (14.2%) 0.21 14.2 14.2 0.1-0.3 0.07 0.2 0(0.0) 7(100) Fenitoína 5(6.8) IV 5 (100%) 17 5-20 1(20.) 4(80.0) Fenobarbital 3(4.1) IV 3 (100%) 12.1 0.3-20 0(0.0) 3(100) Fármaco de tercera intervención 48(21.3) Fenitoína 24(50.0) IV ND 23(95.8%) 1(4.2%) 18.4 ND 10-20 ND 10(41.7) 14(58.3) Diazepam 18(37.5) IV 18 (100%) 0.29 0.2-0.4 4(22.2) 14(77.8) Fenobarbital 3(6.25) IV 3 (100%) 15 10-20 2(66.6) 1(33.3) Midazolam 3(6.25) IV 3 (100%) 0.27 0.2-0.33 2(66.6) 1(33.3) 42 Manejo farmacológico N (%) Vía administración Cantidad de pacientes N (%) (promedio) Promedio de dosis (mg/kg) Rango de dosis (mg/kg) Se anotó tiempo de respuesta N(%) No se anotó tiempo de respuesta N(%) Fármaco de cuarta intervención 25(11.1) Fenitoína 14(56.0) IV 14 (100%) 17.3 5-20 5(35.7) 9(64.3) Diazepam 5(20.0) IV VR 4 (80%) 1 (20%) 0.29 0.3 0.2-0.36 0.3 0(0.0) 5(100) Fenobarbital 4(16.0) IV 4 (100%) 20 20 0(0.0) 4(100) Propofol 1(4.0) IV 1 (100%) ND ND 1(100) 0(0.0) Ketamina 1(4.0) IV 1 (100%) 1 1 0(0.0) 1(100) Fármaco de quinta intervención 9(4.0) Fenobarbital 4(44.5) IV 4 (100%) 15.2 1-20 2(50) 2(50) Fenitoína 2(22.2) IV 2 (100%) 20 20 0(0.0) 2(100) Midazolam 2(22.2) IV 2 (100%) 0.7 0.4-1 2(100) 0(0.0) Diazepam 1(11.1) IV 1 (100%) 0.3 0.3 1(100) 0(0.0) Fármaco de sexta intervención 2(0.9) Fenobarbital 1(50.0) IV 1 (100%) 20 20 0(0.0) 1(100) Midazolam 1(50.0) IV 1 (100%) 0.3 0.3 0(0.0) 1(100) Fármaco de séptima intervención 1(0.4) Ketamina 1(100) IV 1 (100%) 2 2 0(0.0) 1(100) Requirieron infusión 13(5.7) Midazolam 12(92.3 IV 12 (100%) 3.9mcg/kg/min 2-8mcg/kg/min 0(0.0) 12(100) Fentanilo 1(7.3) IV 1 (100%) 2mcg/kg/h 2mcg/kg/h 0(0.0) 1(100) IO: intraósea, IV: vía intravenosa, IM: vía intramuscular, ND: no datos, VO: vía oral, VR: vía rectal. Fuente: elaboración propia. 43 Tabla 9. Cuadro comparativo entre el uso de benzodiacepinas y otro fármaco anticrisis, según su tiempo de duración entre el inicio del estado epiléptico y su inicio de intervención, en quienes fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023 Variables Número de pacientes que recibieron tratamiento anticrisis N=225 (%) Fármaco benzodiacepinas N=225 (dosis media mg/kg) Otro fármaco anticrisis N=225 (dosis media mg/kg) Menor a 30 minutos 90 (40.0%) Fármaco de primera línea 90 82 (0.28) 3 (20) 5; ND Fármaco de segunda línea 33 32 (0.3) 1 (20) Fármaco de tercera línea 25 9 (0.3) 14 (18.3) Fármaco de cuarta línea 10 1 (0.3) 9 (18.6) Fármaco de quinta línea 5 1 (1) 4 (20) Fármaco de sexta línea 2 1 (0.3) 1 (20) Fármaco de séptima línea 1 0 1 (2) Infusión medicamento anticrisis 2 2 dosis media 2.2mcg/kg/min 0 Entre 30 y 60 minutos 27 (12.0%) Fármaco de primera línea 27 27 (0.29) 0 Fármaco de segunda línea 23 20 (0.28) 3 (13.4) Fármaco de tercera línea 18 10 (0.27) 8 (17) Fármaco de cuarta línea 11 4 (0.29) 6 (18.3) 1; ND Fármaco de quinta línea 4 2 (0.35) 2 (10.5) Infusión medicamento anticrisis 7 7 dosis media 4.5mcg/kg/min 0 Mayor a 60 minutos y menor a 1440 minutos 15 (6.7%) Fármaco de primera línea 15 13 (0.25) 2 (17.5) Fármaco de segunda línea 8 7 (0.25) 1 (20) Fármaco de tercera línea 5 2 (0.25) 3 (20) Fármaco de cuarta línea 4 0 3(15) Infusión medicamentos anticrisis 4 3 dosis media 3.6mcg/kg/min 1 dosis media 2mcg/kg/h ND: no datos. Fuente: elaboración propia. 44 Tabla 10. Características clínicas de los estados epilépticos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, de enero del 2023 a diciembre del 2023. Variables Antecedente epilepsia N=86 (38.2%) Epilepsia de Novo N=139 (61.8%) Valor P Chi-2 Grupo Etario 0- 24 meses 8 (9.3) 55 (39.6) 0.000 24- 60meses 31 (36.0) 49 (35.2) 0.904 60meses a 120meses 32 (37.2) 29 (20.9) 0.007 120 meses a 12 años 15 (39.5) 6 (4.3) 0.866 Sexo Masculino 54 (62.8) 75 (54.0) 0.193 Femenino 32 (37.2) 64 (46.0) Semiología Tónico-Clónico 45 (52.3) 79 (56.8) 0.509 Focal 24 (27.9) 21 (15.1) 0.020 Ausente 6 (7.0) 13 (9.3) 0.756 Tónico 9 (10.5) 19 (13.7) 0.479 Mioclónico 2 (2.3) 7 (5.1) 0.313 Febril 25 (29.1) 78 (56.1) 0.000 Lugar inicial de estado epiléptico Hogar 52 (60.4) 79 (56.8) 0.592 Otros centros de salud 19 (22.1) 45 (32.4) 0.097 SEM HNN 6 (7.0) 14 (10.1) 0.428 Estancia Hospitalaria 9 (10.5) 1 (0.7) 0.001 Etiología Infeccioso 41 (47.7) 86 (61.9) 0.037 Criptogénico 23 (26.7) 45 (32.4) 0.372 Reducción o suspensión de tratamiento 16 (18.6) 0 0.000 Evento cerebrovascular 2 (2.3) 2 (1.4) 0.625 Traumatismo 1 (1.6) 2 (1.4) 0.625 Tumores 0 2 (1.4) 0.264 Enfermedad neurodegenerativa 1 (1.6) 1 (0.7) 0.731 Posterior Eventocerebrovascular 1 (1.6) 0 0.203 Postquirúrgico 1 (1.6) 0 0.203 Metabólico 0 1 (0.7) 0.431 Manejo Autolimitado 28 (32.5) 65 (46.8) 0.036 Manejo farmacológico 58 (67.4) 74 (53.2) Hospitalización No requirió 23 (26.7) 59 (42.5) 0.017 Hospitalización 63 (73.3) 80 (57.5) Estudios de gabinete EEG 27 (31.4) 46 (33.1) 0.044 -Normal 7 (26.0) 23 (50.0) -Anormal 20 (74.0) 23 (50.0) 45 Variables Antecedente epilepsia N=86 (38.2%) Epilepsia de Novo N=139 (61.8%) Valor P Chi-2 TAC de cerebro 27 (31.4) 59 (42.4) 0.273 - Normal 17 (63.0%) 42 (71.2) - Anormal 10 (37.0%) 17 (28.8) RMN de cerebro 2 (2.3) 10 (7.2) 0.584 - Normal 1 (50.0) 7 (70.0) - Anormal 1 (50.0) 3 (30.0) Recurrencia Presentó recurrencia a 1 año 32 (37.2) 28 (20.1) 0.008 No tuvo recurrencia 54 (62.8) 107 (77.0) Falleció 0 4 (2.9) 0.112 EEG: electroencefalograma, TAC: tomografía axial computarizada, RMN resonancia magnética nuclear. SEM: servicios de emergencias médicas. Fuente: elaboración propia. 46 Gráfico 1. Distribución de la tasa de incidencia de los pacientes que presentaron un estado epiléptico, que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, en enero del 2023 a diciembre del 2023. Fuente: elaboración propia. 47 Gráfico 2. Incidencia de casos mensuales de estados epilépticos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Fuente: elaboración propia. 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 C AS O S D E ES TA D O E PI LÉ PT IC O MES DE PRESENTACION DEL ESTADO EPILEPTICO Incidencia por mes 48 Gráfico 3. Número de fármacos antiepilépticos utilizados previos al estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Fuente: elaboración propia. Monoterapia 49% Biterapia 22% Triterapias 19% Tetraterapia 7% Politerapia 3% Tratamiento Antiepiléptico Crónico Monoterapia Biterapia Triterapias Tetraterapia Politerapia 49 Gráfico 4. Edad en meses de estado epiléptico a un año desde el estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Fuente: elaboración propia. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0-<24 meses 24meses-<60meses 60meses-<120meses 120meses-12años C an tid ad d e pa ci en te s Grupo etario Edad de presentación 50 Gráfico 5. Tiempo de intervención entre el inicio del estado epiléptico y su intervención médica en aquellos que presentaron el estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, en el periodo de enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Fuente: elaboración propia. 51 Gráfico 6. Etiología infecciosa del estado epiléptico en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). BQL: bronquiolitis. EDA: enfermedad diarreica aguda. ITU: infección del tracto urinario. IVRS: infección del tracto superior. NORSE: estado epiléptico refractario de aparición reciente. OMA: otitis media aguda. Fuente: elaboración propia. IVRS; 42; 34% Desconocido; 16; 13% EDA; 12; 10% Encefalitis; 9; 7% Brononeumonía; 8; 6% ITU; 7; 6% Meningoencefaliti s; 6; 5% Faringoamigdalitis; 6; 5% OMA; 5; 4% BQL; 3; 2% Traqueítis; 3; 2% NORSE; 2; 2% Sinusitis; 2; 2% Dengue; 1; 1% Meningitis; 1; 1% Sepsis dental; 1; 1% Pansinusitis; 1; 1% ETIOLOGÍA INFECCIOSA 52 Gráfico 7. Duración en días con respecto a la estancia hospitalaria de los estados epilépticos atendidos en el Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, presentado en enero del 2023 a diciembre del 2023 (N=225). Fuente: elaboración pr