ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura Oral Manifestations of Celiac Disease and Wheat Allergy: Report of Three Cases and Review of Literature Yadira V. Boza Oreamuno DDS, MSc¹; María F. Rugama Flores BSND² 1. Profesora asociada, Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica, Costa Rica. 2. Nutricionista, Consulta Privada, Costa Rica. Autor para correspondencia: Dra. Yadira V. Boza Oreamuno - yadira.boza@ucr.ac.cr Recibido: 4-VIII-2018 Aceptado: 22-VIII-2018 Publicado Online First: 27-VIII-2018 DOI: https://doi.org/10.15517/ijds.v0i0.34399 RESUMEN La Enfermedad Celíaca (EC) es una enfermedad sistémica inmunomediada, provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles. Se caracteriza por manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía. La mayoría de los pacientes son asintomáticos o con manifestaciones leves. Afecta principalmente el sistema gastrointestinal causando síntomas y signos como diarrea, dolor abdominal recurrente y distensión abdominal; además manifestaciones extradigestivas. Los pacientes con EC pueden tener manifestaciones bucales que incluyen estomatitis aftosa recurrente (EAR), hipoplasia del esmalte, glositis atrófica, entre otras. El diagnóstico de EC se basa en la historia clínica, serología, endoscopía e histología. Existen otras entidades que deben diferenciarse de la EC, como la sensibilidad al gluten no celíaca y la alergia al trigo. El objetivo de este trabajo es presentar tres pacientes con antecedentes de EAR y otras manifestaciones clínicas asociadas al diagnóstico precoz de EC y alergia alimentaria. PALABRAS CLAVE Enfermedad celíaca; Alergia al trigo; Manifestaciones orales; Estomatitis aftosa recurrente. BOZA Y., RUGAMA M., 2018: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura.- ODOVTOS-Int. J. Dental Sc., . 32 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 33 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura ABSTRACT Celiac Disease (CD) is an immune-mediated systemic disease, caused by gluten and related prolamins, in genetically susceptible individuals. It is characterized by gluten-dependent clinical manifestations, CD-specific antibodies, HLA DQ2 or DQ8 haplotypes, and enteropathy. Most patients are asymptomatic or with mild manifestations. It mainly affects the gastrointestinal system causing symptoms and signs such as diarrhea, recurrent abdominal pain and abdominal distension; also extradigestive manifestations. Patients with CD may have oral manifestations that include recurrent aphthous stomatitis (RAS), enamel hypoplasia, atrophic glossitis, among others. The diagnosis of CD is based on clinical history, serology, endoscopy and histology. There are other entities that should be differentiated from CD, such as non-celiac gluten sensitivity and wheat allergy. The aim of this study is to present three patients with a history of RAS and other clinical manifestations associated with the early diagnosis of CD and food allergy. KEY WORDS Celiac disease; Wheat allergy; Oral manifestations; Recurrent aphthous stomatitis. INTRODUCCIÓN anti-endomisio (anti-EMA) y anticuerpo anti-péptido deamidado de gliadina (anti-DGP) (6,8). La Enfermedad Celíaca (EC) es una patología autoinmune desencadenada por la ingesta de Los pacientes con EC tienen 1,29 veces alimentos que contienen gluten, en individuos mayor riesgo de desarrollar neoplasias intestinales predispuestos genéticamente, ocasionando una y extra-intestinales, especialmente linfoma no lesión inflamatoria intestinal que conduce a la Hodgkin y cáncer de intestino delgado (9). disminución de la capacidad de absorción de nutrientes (1). Múltiples estudios han mostrado la La mayoría de los pacientes son prevalencia de la enfermedad, la cual varía según la asintomáticos o con manifestaciones leves (10). población (2), afecta tanto a niños como a adultos, Afecta principalmente el sistema gastrointestinal con una relación mujer/varón de 2:1(3), siendo causando síntomas y signos como diarrea, dolor además más frecuente en países con ascendencia abdominal recurrente y distensión abdominal (1); caucásica, principalmente localizadas en Europa y además manifestaciones extradigestivas como en el norte de América (4,5). pérdida de peso, deficiencias nutricionales, talla baja, síntomas neurológicos, fatiga crónica, La EC tiene una predisposición genética, hipertransaminasemia, hipocalcemia y reducción de asociada con las moléculas del sistema mayor la densidad mineral ósea (11) y manifestaciones de histocompatibilidad HLA-DQ2 (90-95%) y bucales que incluyen estomatitis aftosa recurrente HLA-DQ8 (5-10%) (6). El diagnóstico se basa en (EAR), hipoplasia del esmalte, lengua eritematosa, la histopatología del intestino delgado, pero se entre otras (12). orienta por manifestaciones clínicas y se apoya en el hallazgo de marcadores serológicos de ésta Sin embargo, estas manifestaciones podrían (1,7); cuantificación de Inmunoglobulina A (IgA), presentarse en otros desórdenes gastrointestinales anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (anti-tTG), o alergias alimentarias, etc. A nivel bucal la EAR, 34 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 35 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura sensación de ardor, etc. pueden preceder a la (Figura 1A), muy sensible al tacto sobre todo en enfermedad subyacente y por lo tanto pueden la punta; bordes laterales y ventral de lengua en facilitar un diagnóstico oportuno (13). ambos lados con múltiples úlceras de 2mm de diámetro aproximadamente, rodeadas de un halo El objetivo de este trabajo es presentar eritematoso y cubiertas por una pseudomembrana tres pacientes con antecedentes de EAR y otras amarillenta, en sectores se unían varias y semejaban manifestaciones clínicas asociadas al diagnóstico úlceras más grandes (Figura 1B), pilares amigdalinos precoz de EC y alergia alimentaria. eritematosos, presentaba buen flujo salival. No se palparon adenopatías, ni se observaron alteraciones REPORTE DE CASOS de contorno facial ni en piel. CASO 1 Tomando en cuenta toda la historia del curso de la enfermedad, así como, las características Mujer de 70 años, costarricense, casada, clínicas se le explica que la sensación de boca profesora pensionada, vecina del área metropolitana. seca es posiblemente debido al Vimovo®, se le Antecedentes sistémicos asma, hipotiroidismo, diagnosticó glositis atrófica y estomatitis aftosa fibromialgia, intolerante a la lactosa y al repollo, asociada a posible deficiencia vitamínica además problemas digestivos (diarrea/colitis), anemia de EC. Se procedió: 1. Para el manejo de la crisis, ferropriva refractaria a la suplementación con hierro, se le indicó terminar medicación enviada por el refiere tratamiento actual con hidroclorotiazida, médico, además de Zamen® (deflazacort) 30mg 1 levotiroxina, beclometasona y clonazepam. No toma por día por 3 días, cepillo dental suave Colgate Slim bebidas alcohólicas ni fuma. Viene quejándose soft y pasta dental Oddent desensibilizante. 2. Se de múltiples aftas en boca, refiere que antes ha le enviaron exámenes de laboratorio: hemograma tenido aftas, pero ahora es diferente el dolor es completo, niveles séricos de vitamina B12, ácido intenso en la lengua, además siente los labios fólico, hierro, % de saturación de hierro, 25-OH muy secos. vitamina D, calcio, hormona estimulante de la tiroides (TSH), T3, T4, Inmunoglobulina E (IgE), IgA La paciente informó que sus síntomas total, anticuerpos anti-EMA IgA y anti-tTG IgA. iniciales fueron hace 8 días dolor intenso en la lengua y la aparición de las úlceras, mencionó Al control a los 2 días, refirió sentirse mucho que desde joven ha tenido episodios de aftas, mejor, las aftas no dolían, disminuyó un poco la pero en el último año han sido cada mes y esta coloración eritematosa y el ardor en la lengua. Se crisis no resolvió en una semana, acudió a su explicaron los resultados de los exámenes, todos centro de salud le recetaron Vimovo® (naproxeno dentro de límites normales excepto niveles de y esomeprazole) cada 12 horas por 8 días y Ad- hierro 47ug/dl (rango 60-180), % de saturación muc® (ungüento de Camomila) para colocarse de hierro 14 (rango 20-60), vitamina B12 en 9pg/ directo en la mucosa oral cada 8 horas, pero las mL (rango 50-1500), anti-EMA IgA y anti-tTG IgA úlceras no desaparecieron solo disminuyó un poco ambos positivos para EC. Fue referida de inmediato el dolor de la lengua y más bien empezó a sentir al gastroenterólogo. la boca seca. El gastroenterólogo le realizó biopsia Al realizar el examen clínico, se observó duodenal y confirmó EC, le indicó dieta libre de dorso de lengua con placa central saburral en gluten (DLG) de por vida. Le envió inyecciones de combinación con áreas depapiladas y eritematosas Cianocobalamina 1000mcg/mL, 1ml IM por 10 34 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 35 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura días, luego una vez por semana por un mes y otra durante dos años y medio, ha mantenido DLG, al mes. Fue referida para apoyo con nutricionista. los exámenes de control y densitometría ósea reflejan la mejora, refiere excelente funcionalidad La paciente ha tenido una evolución clínica y confort, no ha tenido más ulceraciones bucales satisfactoria, se le ha realizado seguimiento ni ardor ni eritema en lengua (Figura 2). B A Figura 1. A. Dorso de lengua con áreas depapiladas y eritematosas en combinación con placa central saburral. B. Múltiples ulceraciones de tipo aftosa en ventral de lengua. A B Figura 2. A. Dorso y B. Borde lateral de lengua con apariencia dentro de límites normales posterior a dos años y medio de tratamiento. 36 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 37 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura CASO 2 2. Se le enviaron exámenes de laboratorio: hemograma completo, niveles séricos de vitamina Mujer de 25 años, costarricense, vecina B12, ácido fólico, hierro, % de saturación de hierro, de Heredia, soltera, estudiante y trabajadora vitamina D, calcio, TSH, T3, T4 e IgE total. en atención al público en empresa familiar. Antecedentes sistémicos: un parto hace 9 meses, Control a los ocho días, refirió estar muy alergia al níquel, utiliza el anticonceptivo Mirena® bien pasó la crisis, se ven los resultados de los (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel). exámenes, fueron dentro de los límites normales No fuma ni toma bebidas alcohólicas. Se presenta excepto vitamina B12 102.4pg/ml (rango 200- con la queja principal de crisis de aftas muy 950). Se envía a consulta con el gastroenterólogo dolorosa, que le imposibilita hablar, comer y hasta y el alergólogo. trabajar, se siente fatigada, con dolor de cabeza y distensión abdominal. El gastroenterólogo le realizó gastroscopía, la cual, mostró mucosa gástrica atrófica, le envió Al realizar el examen clínico, se observó inyecciones de Cianocobalamina 1000mcg/mL, todo el dorso de la lengua levemente liso y 1 ml IM por 10 días, luego una vez por semana brillante con múltiples úlceras de 2mm de por un mes y otra al mes. Además, completó diámetro aproximadamente, rodeadas de un halo con las pruebas serológicas para EC: IgA total, eritematoso y cubiertas por una pseudomembrana anticuerpos anti-EMA IgA y anti-tTG, haplotipo amarillenta (Figura 3A); en mucosa labial inferior DQ1, DQ2 y DQ8, resultando todos dentro de límites y en ambas mucosas yugales se unían varias y normales excepto haplotipo DQ2 cis positivo; la semejaban úlceras más grandes y muy dolorosas biopsia duodenal descartó EC, pero positividad a (Figura 3B). Refiere que siempre ha tenido aftas, la infección por Helicobacter pylori (H. pylori). Le pero desde hace tres meses que inició por su prescribió Melitase® (levofloxacino) 500mg una cuenta una dieta que eliminaba las fuentes de vez al día por 10 días, Omeprazol 20mg al día carbohidratos menos saludables de la dieta, como por 30 días. El alergólogo con prueba percutánea el trigo y los azúcares agregados, no había tenido positiva le restringe cebada, centeno y trigo. Fue una “crisis” hasta hace cinco días después de referida para apoyo con nutricionista. comer lasaña y queque en una fiesta, al inicio era una zona eritematosa y luego lo que tenía eran Al mes de iniciado el tratamiento con la las úlceras. No se palparon adenopatías, ni se Cianocobalamina el dorso de la lengua se observó observaron alteraciones de contorno facial, a nivel libre de ulceraciones, sin sintomatología, pero con de piel expuesta era fácil observar costras y rash textura levemente lisa y brillante (Figura 4A). La que los atribuía a la alergia al níquel (Figura 3C). no adherencia a la dieta recomendada hace que la paciente se dé libertades y tres meses después Bajo el diagnóstico clínico de estomatitis de estar bien, se comió dos tortillas de harina y aftosa asociada a posible deficiencia vitamínica y se brotó en el tronco; intraoralmente en paladar posible EC. Se procedió: 1. Para el manejo de la blando, en dorso y bordes laterales de lengua crisis, se le envió Zamen® 30mg 1 por día por 3 presentó parches eritematosos de forma variable días, Enantyum® (Dexketoprofeno) 25mg 1 cada y muy dolorosos (Figura 4B-C), esta crisis se trató 8 horas por 3 días, cepillo dental suave Colgate con Bilaxten® (Bilastina) 20 mg por día por 5 días Slim soft y pasta dental Oddent desensibilizante, y Zamen® 60 mg el primer día, luego 30 mg una indicaciones de dieta blanda y mucha hidratación. vez al día por tres días. 36 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 37 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura B A C Figura 3. A. Múltiples úlceras pequeñas y muy dolorosas en dorso de lengua y B. en mucosa yugal y labial inferior. C. Áreas de costra en pie derecho, así como rash. A B C Figura 4. A. Dorso de lengua libre de ulceraciones, pero con textura levemente lisa y brillante, asintomática al mes de tratamiento. B. Dorso de lengua menos brillante, pero con parches irregulares eritematosos posteriores a la ingesta de trigo. C. Piel del troco en el cuerpo de la paciente posterior a la ingesta de trigo. 38 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 39 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura CASO 3 EC, se le enviaron exámenes de laboratorio: hemograma completo, niveles séricos de vitamina Hombre de 12 años, costarricense, estudiante, B12, ácido fólico, hierro, % de saturación de hierro, vecino de Alajuela. Condición sistémica: asmático IgE total, anticuerpos anti-tTG IgA e IgA total. desde los 6 años, pero no ha tenido crisis desde hace 4 años, alergia a medicamentos: Allegra® Las pruebas para celiaquía resultaron (fexofenadina clorhidrato) y clorferinamina, la madre negativas, pero IgE alta. Se refirió a valoración refiere que el niño ha tenido problemas digestivos de con alergólogo resultado con prueba percutánea flatulencia y diarreas frecuentes, así como pérdida alérgico a cítricos, tomate, nueces, trigo, huevo de peso en los últimos seis meses, sin embargo, y lácteos. en el último control pediátrico presentó valores normales de acuerdo a la edad (talla 160cm y peso Manteniendo piel humectada diariamente, 51,5kg). No fuma ni toma bebidas alcohólicas. Se buen consumo de agua y una dieta libre de los presenta con la queja principal de ardor en lengua. alérgenos recomendados con apoyo nutricional desaparecieron los síntomas estomacales y en Clínicamente dorso de lengua en posterior cavidad oral. La madre refiere que al inicio fue saburral y en zona anterior levemente eritematoso difícil para todos en la familia seguir la dieta ya y depapilado, con áreas de aspecto aterciopelado que eran muchas restricciones y que sin el apoyo (Figura 5A). Paciente refiere que desde que nutricional no lo hubieran logrado sobre todo por recuerda su lengua siempre se ve similar, a veces la etapa del desarrollo en la que estaba el niño. menos roja o blanca, como que se mueven de lugar, Posteriormente el alergólogo fue introduciendo pero nunca ha sido totalmente rosada o normal a los alimentos poco a poco, quedando sólo en la de otras personas, que cuando está resfriado se forma permanente restricción a lácteos y al le pone peor, lo nuevo es que le arde. La madre huevo. En control, un año y medio después del refiere que ha presentado frecuentemente úlceras diagnóstico y tratamiento está libre de lesiones de tipo aftoso en mucosas yugal y labial inferior y muy contento porque al fin tiene y siente la pero ahora no tiene. Se observó hipoplasias de lengua con apariencia y textura normal, no ha esmalte en las segundas molares en los cuatro tenido ni una sola úlcera o crisis de aftas (Figura cuadrantes (Figura 5B). En brazos zona posterior 6A), además disminuyó el rash en los brazos presentaba rash pero sin prurito (Figura 5C), no (Figura 6B). sabe desde cuando lo tiene, la madre pensaba que era propio de la edad. Los pacientes dieron por escrito su consentimiento libre e informado para la Bajo el diagnóstico clínico de lengua publicación de sus casos, para el caso 3 el geográfica y posible deficiencia vitamínica o paciente dió su asentimiento. 38 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 39 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura B A C Figura 5. A. Dorso de lengua con áreas depapiladas y eritematosas en combinación con placa central saburral. B. Hipoplasia del esmalte en segundo molar superior izquierda. C. Rash sin prurito en brazo. B A Figura 6. A. Dorso de lengua con apariencia dentro de límites normales posterior a año y medio de tratamiento. B. Disminuyó el rash sin prurito en brazo. 40 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 41 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura DISCUSIÓN los niños con EC que en el grupo control (16%). Campisi y cols. (22) mostraron una frecuencia más Las descripciones iniciales de EC se centraban alta de alteraciones orales en pacientes con EC en los síntomas digestivos, especialmente diarrea, en comparación con controles sanos, sin embargo, en la actualidad se ha evidenciado un amplio la presencia de estas lesiones tuvo un bajo valor espectro clínico, incluyendo cuadros asintomáticos, predictivo positivo en el diagnóstico de EC. Esto síntomas digestivos y extradigestivos (14-16). coincide con el caso tres, ya que era el paciente Las lesiones orales serían útiles en la detección con más manifestaciones de EC tanto digestivas precoz de la EC atípica, que corresponde a la como extradigestivas en cavidad oral, pero por forma más común de esta enfermedad (17), como medio de los exámenes de diagnóstico adicionales en los tres casos acá reportados, donde por las se descartó la EC y se confirmó alergia alimentaria. manifestaciones orales y una minuciosa anamnesis se realizaron las pruebas diagnósticas para EC. La depapilación y la sensación de ardor en la lengua se han descrito como repercusiones Algunos apoyan la asociación entre EC orales de la EC, estas manifestaciones son menos y EAR (18), mientras que otros no (19-20). EAR comunes en comparación con otros signos y se ha observado con frecuencia en niños con síntomas orales (17). Sin embargo, en lugar de ser EC especialmente antes de comenzar una DLG causados por la enfermedad misma, es probable (21). Campisi y cols. (22) reportaron que el 89% que sean secundarios a la anemia y las deficiencias de los pacientes con EC no sufrieron más EAR hematínicas, que a menudo se observan en después de comenzar la DLG. Esto coincide con pacientes celíacos (31) o por alergia. Lo cual, sería el caso uno, donde la paciente se ha mantenido coincidente con los tres casos acá reportados. libre de EAR desde que inició la restricción en la dieta. Sin embargo, la EAR puede ser indicativo El proceso patogénico de la alergia alimentaria de trastornos nutricionales, incluyendo ferritina, se basa en la pérdida de la tolerancia inmunológica ácido fólico y deficiencias de vitamina B12 (23- ante antígenos de la dieta (32). El mecanismo 25). Una inadecuada ingesta dietética, en lugar de inmune puede estar mediado por IgE o no IgE (33). la malabsorción, puede ser la razón principal de las Para hacer un diagnóstico de la alergia al trigo, deficiencias hematínicas (26-27), coincidiendo con los pacientes también deben describir síntomas el caso uno y dos, en los cuales, había deficiencia y signos reproducibles que ocurren rápidamente en vitamina B12 y recibieron tratamiento para ello. después de la exposición al trigo. Típicamente, Al momento del diagnóstico de EC se debe valorar estos síntomas pueden ser gastrointestinales, con hemograma, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, respiratorios, a nivel de la piel y en algunos casos vitamina D y calcio (28); así como, evaluación por raros, anafilaxia o angioedema (34-35). El caso nutricionista para detectar potenciales deficiencias dos es un ejemplo de alergia al trigo. nutricionales (29). La biopsia intestinal con serología positiva Los pacientes con EC muestran un mayor representa el patrón oro en el diagnóstico de riesgo de anomalías del desarrollo del esmalte, la EC; consiste en la evaluación del recuento específicamente hipoplasia del esmalte (30). de linfocitos intraepiteliales, arquitectura de la Generalmente, se distribuye de forma bilateral y mucosa y alteraciones intracitoplasmáticas (36). simétrica en ambos arcos dentales (17,30). En su La predisposición genética está fuertemente estudio Cantekin K y cols. (21) mostraron mayor asociada con la presencia de la EC, el haplotipo prevalencia de defectos del esmalte (48%) en HLA-DQ2 está involucrado en el desarrollo de la 40 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 41 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura enfermedad (37), sin embargo, en el reporte de poco apetecibles (42). En el caso dos, la dieta de caso dos la paciente presenta suceptibilidad a exclusión de la paciente era amplia, además del la EC, pero por medio de la biopsia duodenal se trigo, centeno y cebada, por su antecedente de descartó la EC y con las otras pruebas serológicas alergia al níquel debía eliminar aquellos alimentos realizadas se confirmó la alergia al trigo. ricos en níquel, por ejemplo, legumbres (lentejas, guisantes, frijoles), tomates, nueces, cacao y avena La EC y la alergia alimentaria pueden ser (43); quizá por ello, mostró poca adherencia a la tratadas con la dieta apropiada. El tratamiento dieta y de allí las recaídas, con manifestaciones principal para la EC es una DLG durante toda cada vez más fuertes por lo menos en lo visible a la vida; los alimentos que contienen gluten de nivel extradigestivo en piel y lengua. trigo, centeno o cebada deben ser completamente eliminados de la dieta (38). La DLG dará como CONCLUSIONES resultado la remisión sintomática en la mayoría de los pacientes (39). Es necesario tener presente La presencia de EAR, defectos del esmalte que las dietas de eliminación pueden producir o glositis atrófica en un paciente afectado alteraciones nutricionales variadas, incluyendo por otros síntomas típicos o atípicos de la EC, desnutrición (40), por ello, es de vital importancia gastritis crónica atrófica o alergia alimentaria, el acompañamiento y asesoría alimentaria representa para el odontólogo una indicación para lograr identificar el consumo de macro y para exámenes de diagnóstico adicionales, ya micronutrientes, para detectar deficiencias y/o que puede proporcionar un diagnóstico precoz. El excesos, analizar los hábitos alimenticios y los manejo puede parecer simple, pero se requiere factores potenciales que afectan el acceso a de un equipo multidisciplinario que incluya un la dieta (10). De esta manera, el profesional en gastroenterólogo y nutricionista, lo que resultará nutrición elabora un plan individualizado con una en la mejoría sintomática del paciente y la dieta adecuándose al estado nutricional. disminución de sus consecuencias nutricionales, además de prevenir a largo plazo complicaciones La DLG no es fácil de llevar a cabo y se de estas enfermedades. ha publicado que 42-91% de los pacientes con EC no siguen estrictamente la dieta (41), entre CONFLICTO DE INTERESES otras cosas, por tener que evitar alimentos con trazas de gluten, por el mayor costo y por ser Ninguno declarado. 42 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.: , 2018. ISSN:1659-1046. 43 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences Boza & Rugama: Manifestaciones bucales de la enfermedad celíaca y alergia al trigo: Reporte de tres casos y revisión literatura REFERENCIAS A systematic review. Gastroenterology. 2005;128 (4): S38-S46. 1. 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