111 5 *- 153 ararnio.ar FrauEzfaskIonledaratitilii0E4111451WWWWSWita-IM. '72Dtt-Whiaeginn_.*IEZSCLIPOSI Avances en el conocimiento de la diarrea viral Dr. Edgar Mohs * Dra. Idis Faingezicht Dra. Carla Odio ** Dr. Leonardo Mata * * * IMMIMMIltattin- IL, AtEggssti spzieDsrsimMmemmmmlim Hasta la segunda decade de este siglo, la diarrea /labia encabezado las causes de muerte durante el primer ano de vide, aun en los paises desarrolla- dos;(1.2) en estas naciones, lei problem y sus complicaciones dism!nuyO considerablemente al rnejorar las condiciones de higiene en el sum'. nistro de aqua, !eche y alimentos en general (1) Se ha estimado quo anualmente fallecen alrededor de 18 millones de personas par esta causaa3) la mayor .---narte se registrar en Africa y Asia. En Norafrica y el cilo Este, la diarrea continua siendo la razor) riles co- in de muerte en el grupo pediatric° y en Nortearneri- a haste hay constituye un problema serio.(4} En areas desarrolladas solo 6,000 a 12,000 ninos menores de 5 anos de edad rnueren par diarrea anual- mente,(5) comparados con 1.2 a 2.7 miilones en las zo- nes en via de desarrollo;(6) par otro lado, ha sido descri- ta una relacion lineal entre los indices de mortalidad par diarrea y los de mortalidad genera(7) En Latino- • Hospital Nacional cle NV= "Dr. Carlos Saenz Herrera" Caja Costarricanse de Seguro Social Escueia de Medicine Universidad de Costa Rica Hospital Nacional de Ninos "Dr. Carlos Saenz Herrera" Caia Costarricense de Segura Social • • • lnstftto de Irwastigaciones en Salud (INISA) Univervded de Costa Rica america los indices mas altos de mortalidad por gastro- enteritis se observan en el primer ano de vida, especifi- camente en menores de un mes;(8) en este gi-upc, el pi- ca de gastroenteritis se registra durante los meses de verano, en Canto due el pica de invierno afecta. mss a los ninos entre 1 y 11 meses de edad, par lc que se ha sugerido la existencia de una etiologia predorninante pare cada grupo etario.(6 Todavia hace pocos alias, se obsermba una relative escasa evidencia de que los virus fueran un factor im- portante en la genesis de este condician,(9) aun ceancio varios estudios en paises desarroltados y sebde- sarrollados mostraban quo dos terceras parte.s de to- dos los episodios diarreicos eran de etid:ogia desoono- cida.(10.11) A partir de 1938 se realize real estudios xpe- rimentales en la enteritis vital, y el primer model° fue aescrito simultaneamente par Hammon y Enders(12) y Sylverton y cols,;(13) en 1942. Pappenheimer y cols.,(14) informaron de dos tipos de gastroenteritis viral en rata- nes lactantes. En octubre de 1943, en la LXX Reunion de la Asociacian Americana de Salud Pbblica, Light y Hodes(15)presentaron los resultados de dos arcs do in- vestigaciOn en tomb a una epidemia de gastroenteritis viral en recien nacidos, que dio coma resulted° la dc.?scripcion del agente de Baltimore. En diciembre de 1946, Gordon y col.(16) senalaron la cepa "Marcy" co- ma cause de gastroenteritis no °We-lane, yen japOn precisaron a. otro agente, el "Niigata", que conferia proteccion ante la infecc!on de la cepa"Mc..Arc;y"0 1)y se llego a !a conclusion de que se trataba do un rnisrno agente. INFECTOLOGIA (1981). 2, 151 -7" - 4 F i•.1 • .01 CL Figura 1: Particulas virales contrastadas con acid° fosfolungstico y fotografiadas al microscopic electrOnico. A. Viriones de rotavirus "rugosos" desprovistos de to cubierta externa, 200,000 aumentos; B. Viriones de adenovirus "no cultivables" con su caracteristica for- ma icosahedrica, 200,000 aumentos; C. Viriones de astrovirus con su aspecto asterrforme, 400,000 aumentos; Ch. Viriones de calicivirus con su silueta externa que corresponde a las formes de "caliz"„ 400,000 aumentos, Las fotografias A y B son cortesia del profesor F. Hernandez, del Institute de tnvestigaciones en Salud (INISA), de Ia Universidad de Costa Rica; las fotografias C y Gh son cortesla del profesor T. H. Flewett, del Laboratorio Regional de Virus, del Hospital de Birmingham Este, Inglaterra. Rotavirus Fueron descritos por primera vez par Mebus en la diarrea epizoOtica del rat:5n lactante y del ternero;(20 posteriormente, muchas otras comunicaciones han in- formado de virus similares en ovejas, cerdos, monos. conejos, venados y antflopes;(31. 32) en 1973, Bishop y coi.(22) lo observaron en el epitelio duodenal de ninos con diarrea aguda en Melbourne, Australia. Ei Comite Internacional de Taxonomia de los Virus ha clasificado a los rotavirus coma un genera separado de Ia familia reoviridae.(33 ) Su configuraciOn es esferi- ca, con 70 nm de diametro (figura 1 A), de doble "cap- side" y con un genoma de II segmentos de ARN con ;;;., WINPOWNI . Con el desarrollo de tecnicas de cultivo celular, a partir de 1949 se logro identificar gran nOmero de ente- rovirus y adenovirus asociados a casos esooradicos o a brotes de diarrea, originandose una serie importante de informes entre los que destacan los de Ramos-Alva- rez(18) y Eichenwald y col.(19) Con ayuda de la microscopia electranica, en 1969 Mebus y colaboradores descubrieron el virus en terne- ros de Nebraska(20), to cual fue seguido, en 1972, por el virus de Norwalk por Kapikian y col.(21). En diciembre de 1973, Bishop y col (22) demostraron la asociacion del rotavirus con Ia gastroenteritis aguda en los ninos, y ese mismo afio, por medio de inmunoelectromicros- copia, Flewett y col.(23) lo observaron en las heces de pacientes sintomaticos; en 1974, Kapikian y col.(24) descubrieron por ese mismo metodo, particulas virales semejantes al rotavirus y desarrollaron pruebas serolO- gicas para su diagnOstico. Despues de este largo period() de reconocimiento, los virus se consideran hoy la cause mas importante de gastroenteritis aguda, y se ha calculado que aproxima- damente 90 por ciento de las diarreas tienen tal origen.(25) El tipo de virus implicado, su localizacion anatornica, su fisiopatogenia y la epidemiologia se han logrado estudiar en forma mas o menos profunda gra- cias a la microscopia electronica, la inmunoelectro- microscopia, el radioinmunoensayo, la fijacion de complement°, la hemagiutinaciOn inmunoadherente, el ensayo inmunoabsorbente en enzima conjugada y los histocultivos.08.24-26-27) En la actualidad, los agentes viraies mas importan- tes iniplicados en la gastroenteritis son los rotavirus, causantes de un 50 par ciento en ninos menores de dos atlas. Las particulas miden 70 nm de diametro (fi- gura 1 A) y se han descrito dos serotipos. Los adenovirus miden 75 nm de diametro, tienen es- tructura icosaedrica (figura 18) y su papel en la pro- ducciOn de la gastroenteritis ha sido comprobado. Le sigue en importancia et virus de Norwalk, con un diametro de 27 nm;(21) otras particulas esfericas que varfan entre 22 y 30 nm de diernetro, los picorna- parvovirus, se supone que guardan cierta relation con el agente de Norwalk. Los astrovirus (figura 1 C) miden 30 nm de diametro y tambien se les ha denominado mi- nirreovirus en base a su morfologia. Otros agentes descritos con menos importancia son los coronavirus y los calicivirus (cuadro I y figura 1 Ch). La fisiopatologia de algunos de los virus vinculados con la gastroenteritis difiere de la que usualmente se observe en diarreas bacterianas, porque pueden ac- tuar en forma invasora y destruir el epitelio del intesfino deigado, ocasionando interferencia con la absorcian, lo que redunda en cuadros serios, prolongados y a veces fatales(28). Estos virus, edemas de su implication en brotes co- munitarios de diarrea en forma estacional,(29) causan epidernias nosocomiaies de serias repercusiones sa- bre el estado del paciente, Ia estancia hospitataria y los indices de morbimortalidad (30). 152 IN F ECTOLOG IA v.- Iv G - e Ito ‘N o Cuadro I Rotavirus (reovirus-like, duovirus, orbivirus) Parliculas de 27 mn(Norwalk, Hawaii, Montgomery) Picomavirus (Coxsackievirus, ECHOvirus, Poliovirus) Adenovirus (usualmente no cultivables) Coronavirus Astrovirus Calicivirus endernico, epidenko Si, epidemic° a epidemic° ervimico, colder-nice Otidosa, endernico (?) ' end'emco (?) doble hebra. Es muy resistente al medio y soporta tern- peraturas de haste 56°C y pH de 3, to mismo que una gran variedad de detergentes y solventes.(34) Desde el punto de vista inmunologico, los dos tipos que existen no presentan reacciones cruzadas entre si.(35) En res- puesta a Ia infeccion primaria con este virus, se produ- ce IgM especifica(36) seguida por IgG.(37) En algunos adultos se ha visto una elevaciOn temprana a Ia IgG, como si se tratase de una respuesta ananmesica;(38) otros autores insislen en que is respuesta inmunologi- ca a Ia infeccion se correlaciona mas con la IgA secre- tors del intestino delgado, que con anticuerpos sericos.(39) El hecho de que no exista reacciOn cruzada entre los diterentes grupos de rotavirus explica, en par- te, los ataque repetitivos de gastroenteritis. El diagnOstico de la infecciOn se hace al demostrar el virus en las heces del enfermo o por metodos sero16- gicos.(24) La microscopia electronica fue el medio de diagnostic° inicial, pero atirn se sigue utilizando como metodo de referencia para juzgar a otros mas nuevos(4°) tat metodo solo detecta grandes cantidades del virus, pero si se considera que puede existir mas de 10 billones de particulas par gramo de heces en los pa- cientes sintornaticos, su identificacion no constituye mayor problema.l41) La inmunoelectromicroscopia ha sido de gran utilidad pare detectar virajes serologicos y viriones en las heces, pero tiene el inconveniente de que requiere mucho tiempo y solo permite examiner un ntimero limited° de muestras cede dia:(24) los citoculti- vos no han sido satisfactorios y la inmunofluorescencia ha tenido poca utilidad.(42) Otros metodos, coma la Na- d& de complemento, la contrainmunoelectroforesis, radioinmunoensayo y el ensayo inmunoabsorbente E. Motes y cols. con enzima conjugada (ELISA) han tenido exito; este 61- timo, en particular, tiene muchas posibilidades de use universal. (43) Esios virus invaden las celulas de la mucosa intesti- nal, en parches, y ocasionan acortamiento y aplana- miento de las vellosidades, distorsion de las micro- vellosidades e inflamed& mitocondrial, por lo que pro- vocan una deficiencia transitoria de disacaridasas a ni- vel del duodeno.(22) Los virus se localizan principal- mente en duodeno y yeyuno, pero pueden hallarse a to- do to largo del intestino delgado y se han encontrado cambios compatibles con este virus en celulas de est& mago y recto;(44) se ha observed° que la absorcion de xilosa este disminuida.(45) Por otra parte, las heces de los excretores de rotavirus contienen de 20 a 30 mEq/I de Na + ,(46) con un nivel fecal de glucose mayor de 500 mgidt, valores superiores a los observados en in- fecciones con otros virus. Se cree que los rotavirus in- fectan el enterocito maduro del "willi" intestinal y res- petan los enterocitos de las criptas; las celulas infecta- das son excretadas en las heces y reempiazadas por Ea migracion de los enterocitos inmaduros de las criptas;(47) las alteraciones histotogicas se pueden pre- senter per mas de una semana, provocando el cuadro clinic() tipico del virus.(48) La destruccion de los ente- rocitos maduros ocasiona niveles bajos de disacarida- sas y disminuciOn del area de absorciOn del intestino deigado.(22) Los mecanismos de transporte iOnico es- tan alterados debido a la inmadurez de las nuevas celu- las; asi, es probable que la diarrea por rotavirus sea par disminucion en la absorcion, ya que el aumento de secrecion no parece desempenar ningun papel.(47) El period° de incubation abarca 48 a 72 horas y Ia excre- tion del virus en heces se presenta desde eI tercero haste el octavo dia de la enferrnedad, aunque se ha descrito durante 23 dias.(30) La enfermedad se caracte- riza par vornitos y diarrea; par lo general, el cuadro se inicia con fiebre y vomitos que persisten por 24 a 48 ho- ras, posteriormente ceden y dan lugar al cuadro diarreico que puede prolongarse haste por ocho dias;(49) la fiebre se ha descrito en 60 por ciento de los casos.(50) Los sintomas generates se pueden observer en el cuadro II. El vOrnito y la diarrea pueden dar lugar a deshidrataciOn con desbalance electrolitico de ma- derado a severo; en ocasiones se observe elevacion del nitrogen° y de Ia densidad urinaria; la deshidrata- ciOn es por lo general isotonica y seacomparla de aci- dosis metabalica compensada. El leucograma puede mostrar leucocitosis con predominio de mononu- cleares.(50) Las infecciones par rotavirus tienden a ser mas se- veras en Ia poblacion infantil que sufre desnutriciOn cronica. Un analisis retrospectivo de la morbilidad por diarrea en 24 ninos observados longitudinatmente en Guatemala, revelo que los rotavirus se encuentran aso- ciados con alrededor de 50 por ciento de los episodios de diarrea acompanados de deshidratacidn;(51) ede- mas, algunos ninos experimentaron mas de una infec- 153 A41% , .74 Yo Figura 2: Curve de crecimiento de una nine de Puriscal, destetada precozmente, que experiment:5 un ataque de diarrea por rotavirus a los tree meses de edad. No se registraron otros incidentes poste- riores que pudieran correlacionarse con el deterloro en is curve de crecimiento. Ei consume de alimentos de la nine era adecuado y comparable al de (Arcs ninos qua crecian normales. En este estudio, el peso y la longitud corporal se midieron mensualmente; la compa- 'eclat"' se hizo con los percentiles de las curves de NCHS-CDC. El aparente retardo en crecimiento, "previa" a la diarrea, resulta de que la rnedicion, por ser mensual, se hizo despues de que el nitro ya habia iniciado la diarrea (Mate y col., en: "Acute Enteric Infections in Children: New Prospects for Treatment and Prevention", 3a. Conle- rencia Novel, Suecia, 1980). ciOn por rotavirus asociada a diarrea Jurante los prime- ros tres anos *de edad. El serotipo 2 de rotavirus fue el que se encontro asociado a los episodios, aunque tam- bier' aparecio involucrado el serotipo 1.(35) Si los rotavirus se asocian a la diarrea de mas severi- dad, es de esperarse que tengan un efecto negativo sobre'el estado nutricional. El analisis retrospectivo de las histories clinicas de los ninos guatemaltecos men- cionados, revel6 que los rotavirus tienen un efecto des- gastante (desnutridor), notorio por los periodos de defi- ciencia en estatura consecuentes a la diarrea.(52) En efecto, coma se ilustra en la figura 2, el creci- miento (peso) de un nine precozmente destetado, de fa region de Puriscal, Costa Rica, se via afectado par rota- virus que se acompan6 de una disminuciOn en Ia velo- cidad de crecimiento. Ademas, se ha observado que los ninos destetados responden en forma mas pobre a Ia diarrea por rotavirus, mientras que los ninos ama- mantados, no solo experimentan menos infecciones por este virus, sine que su efecto sabre el estado nutri- cional es mas leve.(52) Los rotavirus aparecen generalmente en ninos entre los 6 y 24 meses de edad, aunque pueden verse en re- cien nacidos y adultos y caucar epidemias intrahospita- larias.(53) En neonatos es muy frecuente la excretion asintomatica del virus;(53) se ha descrito que en los ser- violas de recien nacidos, estos se infectan con rotavi- rus y ocasionan brotes esporadicos en el transcurso de todo el aho, a diferencia de lo que ocurre en la comuni- dad en que son estacionales, variando los picas de acuerdo a las condiciones climatologicas de cada pals. En los Estados Unidos los picas ocurren durante los meses de diciembre;(48) mientras que en Japan, Costa Rica y otros paises tropicales el pica se registra de di- ciembre a febrero y de junio a julio,(55 a 57) aunque se pueden registrar durante todo el ario.(58) Las infeccio- nes entre miembros de una misma familia son frecuen- tes, afectando tanto a ninos coma a adultos.(57 a 59) La infecciOn nosocomial, coma ya se menciono, se describe con relative frecuencia;(60) se considera al personal medico y paramedic° coma probables porta- dares asintomaticos y transmisores de la infecciorL(61) Durante las epidemias nosocomiales en unidades de neonatologia, se ha observado que la infecciOn evolu- clone en forma autolimitada, la excretion del virus es mas prolongada, la edad a la que se infecta el recien nacido es menor y las complicaciones son mas seve- ras.(62) En la poblacion en general, entre las complicaciones asociadas a este virus se han descrito la enterocolitis necrotizante;(68) el sindrome de Reye y la encefalitis;(63) la intususcepcion y el sangrado rectal.(64) Los procesos terminales mas frecuentes son Ia deshidratacion y el shock.(65) En el recien nacido se ha vista que la lactancia ma- terna y principalmente el calostro previenen la infec- ciOn.(66- 67) Dada que no existe quimioterapia eficaz pa- re este virus, Ia reposition de fluidos y electrOlitos si- gue siendo el aspecto mas importante del tratamiento. La O.M.S. ha recomendado el use de una solucion oral que contiene 90 mmola de sodio, 20 mmo1/1 de potasio, 80 mmolll de cloro, 30 mmoln de bicarbonato y 1 1 1 mmo1/1 de glucose, que se ha usado con exito en la re- E. Mohs y cols. 155 ISMIIM Z,n1tvi=nd ol.111GaMEzZak=-('ZSR:eidtWiSaW6 .41 hidratacion de pacientes con colera y otras gastroente- ritis agudas.(69) Nalin y col.(46) en Costa Rica y Sack y coh(70) en Bangladesh, demostraron la utilidad en esta solution en is gastroenteritis por rotavirus en ninos; posteriormente Pizarro y col (71) la emplearon con exito en la rehidratacion de neonatos. La preparaciOn de vacunas no ha flegado a materiali- zarse, aunque se han logrado avances con la manufac- ture de una vacuna de rotavirus bovino;(72) por el. mo- menta, la mejor forma de protection Ia confieren facto- res especificos en el calostro(67) y la leche humana;(66) la inmunidad natural active parece ser permanente,(73) excepto en el caso de ninos inmumosuprimidos y aquellos con desnutricion severe, que son altamente susceptibles.(74) Adenovims Son virus respiratorios y haste el momenta se han descrito 33 serotipos. Algunos de eflos se pueden ob- server directo en las heces por microscopia electrOni- ca; sin embargo, se han vista particulas morfolOgica- mente indiferenciables que despues son incapaces de crecer en cultivos celulares.(75) Aunque en varios infor- mes se han descrito asociados a brotes de diarrea, al- gunos autores han podido establecer su causalidad en la aastroenteritis:(76. 77) otros autores informan que en 5 a 8 por ciento de los ninos asintomaticos son excreto- res de estos virus.(78) Experimentos con voluntarios que han ingerido ade- novirus revelan la excretion asintornatica de los mis- mos, de corta o large duracion, y se sabe pueden causar diarrea coma parte del sindrome faringoconjun- tival en un 20 por ciento.(79. 80) Agents de Norwalk Este y otros agentes analogos han sido reccinocicfos coma causa de enfermedad, sabre todo en ninos ma- yores y adultos.(21) Fue descrito por primera vez en 1968 coma agente causal de un brote de gastroenteri- tis en una escuela de Norwalk, Ohio; is diarrea afecto a 50 par ciento de ninos y profesores y a 32 por ciento de contactos familiares,(81) En Washington, D.C. se en- contra que los anticuerpos a este agente se adquieren en forma gradual en la ninez y mss rapidamente en la vide adulta, de tal forma que 50 por ciento de Ia poble- clan adquirio titulos altos de anticuerpos, alrededor de los 50 anos.(82) Este patron inmunolOgico contrasta en forma notable con el ae los rotavirus, y sugiere que tan- to el agente de Norwalk coma otras particulas seme- jantes no son causa importante de diarrea en nines me- flares, sino que afectan principalmente a los escolares y a los adultos.(83) Se han descrito otros dos agentes semejantes al Norwalk, el "H" en Honolulu, Hawaii, y el "MC" de Montgomery County, Maryland, durante 1971;(84) el agente de Norwalk y el "H" no exhiben reaction cruza- da, pero el Norwalk confiere inmunidad contra la infec- cion con el "MC";i84) aparentemente la infection con el agente Norwalk no confiere inmunidad completa.(82) Otros agentes descritos han sido denominados Dit- chling y Wollan(85 ) los cuales guardan relacion entre sf, pero difieren del de Hawaii y Norwalk. Ninguno de es- tos agentes ha sido clasificado definitivamente. El Nor- walk comparte ciertas caracteristicas con los parvovi- rus, tales coma morfologia, densidad y relative resis- tencia al Ater, al acid° y al calor, pero en ninguno de es- tos agentes se ha identificado su contenido nuclear, por lo que no se pueden incorporar a un grupo.(85) Estudios efectuados durante brotes de gastroenteri- tis en los Estados Unidos, JapOn y Australia, han de- mostrado que existe relation en todos los casos con particulas semejantes al virus de Norwalk, hecho que viene a demostrar su distribution universal. Coma estos agentes no tienen caracteristicas mor- fologicas suficientemente distintas de otros agentes no diarreicos, comp para permitir su identification directa por microscopia electronica (ME) (a diferencia de los agentes Ditchling y "W"), se ha empleado Ia inmuno- electromicroscopia para su diagnOstico.(86) El radioinmunoensayo se prefiere por su alta sensibilidad, capacidad de detectar anticuerpos en otros fluidos y por su especificidad Actualmente se utiliza el radioinmunoensayo para la detecciOn del agente Norwalk, lo mismo que pare los rotavirus en especimenes fecaies, porque parece ser mucho mss eficiente que la irimunaelectromicrosco- pia. El Onico inconveniente del metodo es que requiere utilizer suero de convalecientes con titulos y suero exento de anticuerpos procedentes de la misina perso- na a de un chimpance infected°, y hasta el momenta esos sueros no estan disponibles comercialmente;(87) Los metodos para medir los titulos de anticuerpos sericos al agente Norwalk y particulas semejantes, son Ia inmunoelectromicroscopia y la hemaglutinacion in- munoadherente; entre las limitaciones de esta Ultima estan la dificultad de obtener un suministro adecuado del antigeno especifico para su realization, y el hecho de que los eritrocitos "0" humanos que se necesitan pare ell°, en ocasiones no reaccionan en forma consis- tente, por lo que la respuesta no es confiable. El ra- dioinmunoensayo por bloqueo es mss sensible que la hemaglutinacion inmunoadherente y utiliza menos antigeno que la fijacion de complemento, por lo que en Ia actualidad se prefiere -par su alta sensibilidad, espe- cificidad y capacidad de detectar anticuerpos en otros fluidos corporales, coma la leche y las secreciones in- testinales.(8€9 Los cambios histologicos producidos par este virus consisten en acortamiento de los "willi", hipertrofia de 156 I NFECTOLOGIA las criptas, aumento de la mitosis, disminuciOn de la absorcion y deficiencia transitoria de enzimas a nivel yeyunal. Estas anormalidades pueden observarse an- tes del inicio de la sintomatologia, son maximas al pre- Sentarse osta y pueden persistir dos a cuatro dias des- puas de resuelto el cuadro 90) La sintomatologia basica es similar a la producida por rotavirus (cuadro Ill) y se presenta despues de un periodo de incubacion de 10 a 51 horas. En orden de frecuencia, consiste en nauseas, vOmitos, calambre abdominal, letargia, diarrea, fiebre y escalofrios; este cuadro persiste de 12 a 24 horas en la mayoria de los casos y rara vez se prolonga mas de 48.(91) En la infec- el& experimental, la sintomatologia observada en or- den de frecuencia consistio en diarrea, cefalea, anore- xia, malestar abdominal, mialgia y vOmitos, con dura- ciOn de 24 a 48 horas.(92) Este enfermedad es leve y autolimitada, aunque en algunos pacientes se ha producido deshidrataciOn que ha requerido administracion de fluidos parenterales.(92) La excreciOn del virus es maxima a las 72 horas del ini- cio del cuadro clinico y rara vez se observe despues de este periodo.(91) Los signos y sintomas de la enferme- dad producida por los agentes "H" y "W" son simila- res a los ya descritos. tratamiento es sintornatico y consiste en Ia reposi- tion de fluidos por via oral, o parenteral en caso de que existiera intolerancia gastrica, o que el estado de con- ciencia del paciente lo contraindicara. Coronavirus La relaciOn causal entre este virus y la gastroenteri- tis no ha sido comprobada,(93) aunque, pot medio de la inmunoelectromicroscopial94) han sido observados en heces de pacientes sintomaticos en tres diferentes brotes de gastroenteritis; edemas, el virus ha sido pro- pagado en cultivos celulares.(95} Se encuentran en dife- rentes especies animales como gallinas, cerdos, nes, terneros, rates y gatos, en los que prociucen sintomatologia muy variada, incluyendo diarrea.(96) Enterovirus Haste el moment° se ban identificado mas de 70 en- terovirus, de los cuales Ia gran mayoria se encuentra en las heces.(97) Tienen configured& esferica de 25 nm de diametro. Be han descrito brotes de gastroente- ritis relacionados con los ECHO virus tipo 11, 14, B3, 18 y 19 pero no este completamente aclarada su pato- genicidad(98. 99) ni con los Coxsackie virus 3 y 6.(97) Estudios experirnentales para determiner si estos vi- rus son capaces de causar diarrea, han reveled° que los aislados de la garganta pueden producir un cuadro gastrointestinal 'eve, y en algunos pacientes sintomati- cos se als16 virus tipo B3, con elevaciones de los anti- c u e rpos.(98) En el caso del ECHO 11, una de las cepas mejor es- tudiadas, su aislamiento en heces se ha asociado inva- riablemente a cuadros de gastroenteritis (98.99) Cuadro II 5`"e7,..•`7-7,..77", Vt7C7RIErrAirPArrirrrrrinW,IllalMyr2sms277-Myrtut.tv,.ir Con Sin Hallazgo clinico rotavirus (72 rotavirus (78 pacientes) pacientes) . , 1.... _96%* 55 -•:/. .:-,?. ._'9'C) 77 61 i . • .-......-lc:cn 83* 40 i r7" .. 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Astrovirus Fueron descritos por primera vez en 1975 en Esco- cia, en heces de ninos con diarrea;(100) particulas sirni- lares se han observado en Australia y Canada; no cre- cen en cultivos regulates, pero si lo hacen los de calu- las. de embriOn renal humano, y haste el moment° solo se ha encontrado un serotipo.eim Su papel en la produccian de la diarrea at.in no ha si- do aclarado,{100) pero se ha descrito asociado a brotes y se ha observado seroconversion despues de la infec- tion asintornatica.(102) Virus morfolOgicamente simile- res han sido descritos en heces de ovejas y terneros; el de las ovejas es capaz de causar diarrea en las ovejas gnotobioticas, pero el de terneros no se ha asociado a gastroenteritis en los terneros gnotobiOticos003). Los astrovirus humanos son serologicamente diferentes a los de animales y el metodo mas utilized° pare el diag- nostic° ha sido la fijacion de complemento.. Calicivirus Fueron observados en 1976 en Escocia, en las he- ces de nines sintornaticos;(1041 otras particulas seme- jantes han sido descritas en Canada, pero fueron clasi- ficadas come Astrovirus.(105) El virus es incapaz de crecer en cultivos celulares. En una ocasiOn el virus se encontro en las heces de ninos durante un brote de diarrea en invierno,(106), pero E. Motes y cols 157 Cuadro III Irt+ory' r Tipo de presentacidn en la comunided: '!" Norwalk si Rotavirus Si Si Si Si Aplanamiento de las vellosidades ++++ ++++ Acortamiento de los "willi" ++++ + +++ Lesiones en parches +++ ++++ Deticiencia de disacaridasas + + + + ++++ DisminuciOn en la absorciOn de xilosa ++++ ++ ++ Caracteristicas clinicas Vornitos +++ +++ Fiebre ++++ ++++ Diarrea +++ ++++ Deshidratacion ++ +++ Ateccion de vias respiratorias ++ Duracion! Promedlo de la infection (dies) 2 a 3 2 a 6 raI.X.TUS=ISMIROMMEMCZNEK=SZEZSESE aNSZEZMIZEMOIMEAMiliall WINIZIEVIIMWEIZOONNNION. no se ha visto en portadores humanos asintornaticos. La asociacion entre calicivirus y gastroenteritis es incierta;(107) no obstante, se han hailed° virus similares en las heces de cerdos, gatos y monos asintomaticoS.(1°8) Se desconoce si existen uno o va- rios serotipos en la especie felina(009) Otras particulas Se hen observed° particulas minCisculas y esfericas, de tipo viral de 25 a 30 nm de diametro, que se asocian a brotes de gastroenteritis en comunidades, institu- ciones y escuelas.(110, 111) La configuraciOn y caracteristicas de estas particulas son semejantes entre si para cada brote, pe- ro difieren entre uno y otro episodio;(89) la detecciOn se ha hecho por observaciOn de suspensiones de heces al microscopio electronic°. 158 Cornentarlo Haste hace poco mss de un lustro, la mayoria de las diarreas que se observaban en Ia poblacion general eran de origen desconocido, creando ambig0eded tan- to para los cientificos como pare los salubristas. La al- ta incidencia de diarreas de etiologia desconocida en la poblaciOn comunmente desnutrida de Centro Arntri- ca y del resto del mundo en vias de desarrollo, neve) a postular incluso que la diarrea podria ser de origen nutritional_ No fue sino hasta hace escasos siete anos que dos grupos de investigadores, trabajando en forma independiente en Australia e lnglaterra, lograron de- mostrar la existencia cte un nuevo grupo de agentes vi- rales, los rotavirus. El hallazgo se produjo al utilizer un equipo tan sofisticado coma el microscopio electrOnico pare el examen de materias fecales de ninos enfermos. El empleo de la electromicroscopia al diagnostic° de las enfermedades intestinales, evoluciono haste lograr una combination con agfutinaciOn con anticuerpos especificos: la inmunoelectromicroscopia, la que per- miti6 no solo cuantificar la respuesta inmune a virus que no podian cultivarse en celulas, sino concentrar particulas que se encontraban en baja concentration en las heces, aglutinandolas, para entonces visuali- zarlas en forma clara. Asi se descubren otros agentes como los astrovirus, coronavirus y calicivirus. Al mis- mo tiempo se demuestra que virus indistinguibles mor- fologicamente de los clasicos adenovirus, pero que no se cultivan con facilidad en histocultivos, tambien pueden asociarse con la diarrea. Actualmente se considera que los rotavirus son los agentes etiologicos mss importantes de diarrea en el mundo y es probable que en ciertos paises, como Cos- ta Rica, los adenovirus no cultivables ocupen el segun- do Lugar. Las diarreas asociadas a los nuevos agentes virales son pot lo general tratables mediante el empleo de soluciones glucoelectroliticas administradas par via oral; sin embargo, si no existen recursos para la pronta rehidrataciOn, o si el nino manifiesta algOn grado de desnutricion, Ia diarrea de origen viral puede ser muy severe, con deshidratacion y un curso a menudo letal. Estudios longitudinales en Guatemala y Costa Rica han reveled° que las infecciones par rotavirus son menos frecuentes en ninos amamantados que en ninos deste- tados. Por otro lado, las infecciones par rotavirus tienen un efecto desgastante (desnutridor) y se asocian con un deficit de estatura, en particular en ninos del area rural. La evidencia parece indicar que todavfa quedan por descubrirse otros agentes virales de la diarrea, y es factible que microorganismos como Mycoplasma, Chlamydia y viroides, puedan eventualmente demos- trarse incriminados en la etiologia de la diarrea. N elbliografia 1 HOit, LE. Jr y McIntosh. R. eds.: Pediatrics. ed 12. New York. Appletori-Cerdury 243-244. Crofts Inc 1953 2. Rice, Epidemic diarrhea of the newborn JAMA 109' 475, 1937. 3 Hamilton, J.FI :Gastroinlestinal considerations. Etiology Paric6:ihymology and treatment of I NFECTOLOGIA `•-eiereele. acute gastroenteritis. Ross conference, Ohlo, 1978, p. 16. 4. Gall, D.G. y Hamilton, J.R.: Infectious diarrhea in infants and children ain. Gastroent. 6:431, 1977. 5. Soriano, H.; Nevarrete. M. y Nichols. 51.L.: biarrheal syndrome mortality in childhood: magnitude of the problem trough out the world. Congresos Pediatricos, San Pablo, Brasil 2:41 1975. e. Soriano, H.; Navarrete, M. y Nichols, B.L: Some epidemiological considerations for U.SA CongreSos Peclietricos, San Pablo, Brasil, 2:40. 1975. 7. Maw L; Kronrnaf, R.A. y Vdlegas, H.: Diarrheal diseases: a leading world health problem, in schofera and related diarrheas, 43 rd Nobel Symp, Stockholm 1978, p. 1-14. 8. Puffer, R.R. y Sett:ante C.V.: Patterns of mortality in childhood PAHO See Pub. 262, 1973. 9. Steinhoff, M.C.: Viruses and diarrhea: A review, Are J. Dls. Chit, 132:302. 1978. 10. Gramblett. H.G.: Azirum P. y Haynes. R E.: The etiology of infectious diarrhea in infancy, with special reference to enteropathogenic E. soli, Ann N.Y. Aced See 176:80. 1971. 11. Gordon, J.E.; Guzman, MA.; Ascot', W. y Scrimshaw, N.S.: Acute diarrhea) disease in less developed countries, Bull WHO 31:1, 1964. 12. Mammon, W. y Enders. J.F.: Virus disease 01 Cate. principally eleraelerized by aleueoey- toSie. enteric lesions, and presence of intranuclear inclusion bodies. J. Exper. hied. 69:327, 1939. . 13. Sylverton, J.T. y col.: Virus of infectious feline agranutocytosis J. Ever. Med. 77:41. 1943. 14. Peppenheirrier. AM. y Enders, J.F.: An epidemic 'Maternal disease of suckling mice. J. Exper. Med. 85:417, 1947. 15. Light, J.S. y Isolation from cases of infantile diarrhea of a filtrable agent ee_ei causing diarrhea in calves. J. Exper. Med. 90:113, 1949. • 16. Gordon, I.; Ingraham, H.S. y Korns, R.F.: Transmision of epidemic gastroenteritis to hu- man volunteers by Oral administration of fecal fiitrates..1. Eerier. Med. 86:409, 1947. 17. Fukumi, H,: Nakaya. R.; Herta, S. y col.: An indication as to identity between the infec- tious diarrhea In Japan and the afebrible infectious nonbacterial gastroenteritis by human volunteer experiments. Jpn. J. Med. Sci. Bid. 10:1 1957. 18. Ramos Alvarez, M.: Cytopathic enteric viruses associated with undifferentiated diarrheel syndrome in early childhood. Ann. N.Y. Acad. Sci. 67:326, 1967. 19. Eichermaid, H.F ; Abebio, A; Asky, A M. y col.: Epidemic diarrhea in premature and ceder interne caused by ECHO virus type I& JAMA 186:1583, 1958. 20. Mebus. CA: Undedahl, N.R.; Rhodes, M.B. y Twiehaus. M.J.: Calf diarrhea reproduced with a virus from a field Outbreak. Univ. Nebr. Res. Buul. 23, 1969. 21. Kepeean, A.Z.; Wyatt. R.G.: Dolin. R.: Thornhill. T. S..: Kalicka, A.R. y Chanock. P.M.: VI- Sualization by electron microscopy of a 27 nm particle associated with acute infectious non- bacterial gastroenteritis. J. Vine 10:1075, 1972. 22. Bishop, R.F.; Davidson, G.P.; Holmes, I.H. y Ruck, B.J.: Virus particles in epithelial cells Of duodenal rni,PC060 from children wish acute noneecterial gastroenteritis. Lancet 2:1281, 1973. 23. Hewett. T.H.: Dryden, A.S. y Davies, H.: Viruses particles in gastroenteritis. Lance! 2:1497. 1973. 24. Kapikian. A.Z.; Kim, H.W. Wyatt. K.G. y col.: Reovirustace agent in stools: Association with infantile diarrhea and development of serologic test. Science 185:1049, 1974. 25. Dupont, H.1. y Hormick, Re Clinical approach to infectious diarrhea. Medicine 5:252, 1973. 26. Flewett, T.H.; Dryden, A.S. y Davies, H.: Diagnostic election microscopy of leases: The viral flora of trie feeeee as eeert by electron microscopy: J. Chin. Patriot 27:603, 1974. 27. Simhon, A.; Amalie, S.: Hernandez. F.: Yolken, R.H. y Mata. L.: Diagnestico de rotavirus por microscopic electronics y el ensayo inmunOeOrbente enzima conjugada (ELESA). Bor. Of. Sanit. Panam. 86:391, 1979. 28. Widerlite, L.; Trier, J.S.; Blacklow, N.R. y col.: Acute infectious nonbacterial gastroenteri- tis. Etiology and pathogenesis. Ann. Intern. Med. 78:993, 1972. 29. Cruiskshank, J.G.; Axton. y Webster. Viruses in gastroenteritis- Lancet 1.1353, 1974. 30. Fiewen, T.H.; Bryslen. A.S. y Davies, HA: Epidemic viral enteritis in a long stay children's ward, Lancet. /et, 1975. 31. WOOde, G.N.; Bridger, J.C.: Jones. Flewee, T.H.: Boyden, AS.: Davies, HA. y White, G.B.B.: Morphological and antigenic relationships between viruses (rotaviruses) from acute gastroenteritis of children, calves, piglets. mice and foals. Infect. fnmum. 14:804, 1976. 32. Reed, D.E., Daley, CA y Shane, Jet.: Reoviruslike agent associated with neonatal diarrhea in pronghorn antelope, J. Wild. Die. 12:488, 1976. 33. Melnick, J.L.: Taxonomy of viruses, Prog, Med. Vero). 22:211, 1978. 34. Etruska, J.F.; Molter, M.F.D.. Menugus, M.A. y Steinhoft, M.C.: RNA Polymerasa asso- ciate:, with human nateveuses in diarrhea stools, .1. Viral. 26:544, 1978. 35- Yolken, R.H.; Wyatt, R.G.; Zissts, G.; Brandt, C.D.; Rodriguez, W.J.; Kin. H.We'Parrort, R.N.; Urrutia, J.J.; Mats, L.: Greenberg, H.B.: Kapikian. A.Z. y Chancck. R.M.: Epidemiology of human rotavirus types t and 2 as studied by enzimy-linked inmunosorbent assay. N. Engl J. Med. 2991156, 1978- 36. Davidson. GP.: Goiter, I.; Bishop, R.F.; Townley, R R.W.; Holmes, I.H. y Puck B.J.: infra& nOthioreSCenCe in duodenal mucosa of children with acute enteritis due toe new virus. J. Chin Pirate 28:263, 1975. 37. Kenn°, T.; Suzuki, H.; Mae A. y Tstuda. Reovirus like agent in acute epidemic gastro- enteritis in Japanese infants: Fecal shedding arid serological response, J. Infect., Ds. 135:259, 1977. 38. Haug. K.W.; Orstavik, I. y Kvelstad. G.: Rotaviruses infections in families. ScandJ. Infect. Die. 10:265. 1978_ 39. Yotken, A.M.; Barbour, B A.; Wyatt, A.G. y Kapikian, AZ.: immune response to rotaewat infection, measurement by enzyme immunoassay. J. Am. Vet Med. Assoc. 173:552, 1978. 40. Spence, L.; Fauvel, fe.; Perac, R. y Block, S.: Comparison of counter immnoeiectropnore- sis and electron microscopy for laboratory diagnosis of human reoviruslike agent associated infantile gastroenteritis, J. Chin. Microbial. 5:248, 1977. 41. Steinhoff, MC.: Rotavirus: The first five years. J. Pediatr. 96:618. 1980. 42. Wyatt, R.G., Gill, V.W.: Sereno. MM.; Kalica. A.R-: Van Kirk. D.H., Chanock. R.M. y Kapi- kian, A.Z.: Probable in vitro cultivation of human reoviruseke agent of infantile diarrhea. 43. Yolken, R.H.; Wyatt, R.G.; Kim, H.W.: Kapikian, A.Z. y Chanock,R.M.: Immunological res- ponse to infection with human reoviruslike agent, Infect. Immun. 19:540. 1978. 44. Kapikian, A.Z.; Wha Kim, H.; Wyatt, R.G.; Cline, W.I.; Parrot, R.H.; Chanock, R.M.; 4.0.; Brandt CA; Rodriguez, W.J.; Kellett, A.R. y Van Kirk, D.H.: Recent adavances in the aetiology of viral gastroenteritis in Acute Diarrhea in Childhood, 42nd Ciba Found. 4 Sy- mp. Elvesier 'Excepts Mediu!. North Holland. 1976. pp 273-309. 45. Mavramichalis, J.; Evans, N.; McNeish, A.S., Bryden, A.S.; Davies, HA. y Fiewett. T.H.: Intestinal damage in rotevirus and adenovirus gastroenteritis assesed by Deykass malab- sorption. Arch. Dis. Child. 52: 589, 1977. 46. Hahn. D.R.; Levine, M.M.. Mate L.; Cespecles, C.; Vargas, W.; Lizano, C.: Lola. A.R.: Siartion, A. y Motes, E.: Comparison of sucrose with glucose in therapy in infant diarrhea. Lancet 2:276, 1978. 47. Snodgrass, D.R.; Ferguson. A.: Frances. A.; Augus, K. W. y Mitchell, B.: Small intestinal morphology and epithelial cell kinetics in Iamb rotavirus infections. Gastroenterology 76:477. 1979- 48. Hieber, J.P.; Shelton, S.; Nelson, J.D.; Leon, J. y Mons, E.: Comparison of human rotavi- rus disease in tropical end temperate settings. Am. J. Dis. Chid. 132: 853. 1978. 49. Taller, S.; Mackenzie, C.; Middleton. P.: Kerzner, B. y Hamilton, J. R.: Clinical, laboratory and epiclemilogical features of a viral gastroenteritis in infants and Children. Pediatrics 60:2117, 1977. 50. Rodriguez, W.J.; Kin. H.W.: Arrolaio...1.0.: Brandt, C.D.: Chanock. 11.M.; Kapikian, AZ.: Wyatt. R.G. y Parrott. R.H,. Clinical features of acute gastroenteritis associated with human reoviruslike agent in infants and young children. J. Pediatr. 91:188, 1977. 51. Wyatt GR.; Yolken, J.J.; Mate, L. y col.: Diarrhea associated with rotavirus in rural Guatemala: a longitudinal study of 24 infants and young children. Am. J. Trap. feted. Hyg. 28:325, 1979. 52. Mata, L.; Jimenez, P.: Allen, M.A. y tale Diarrhea and Malnutrition Breast feeding inter- vention in a transitional population, in: "Acute Enteric Inleceons in Children: New Prospects for Treatment and Prevention", Suece, 1980. 53. Totterdelt. Chryslie. l.L y Benatvala. J.E : Rotavirus infections in a maternity unit. Arch. Dis. Child. 51:924. 1976. 54. Chystie, Traterdeil, B.M. y Elanatvale. J.E.: Asymptomatic endemic rolevirus infec- tions in the newborn. Lancet 1:1176, 1978. 55. Maiya. P.O.; Pereira. S N.; Malhan, N.; Shut, P.; Albert. M.J. y Baker. S.J.: Aetiology of acute gastroenteritis in infamy and early chlidnood in souther inda. Arch. Dis. Child. 52:482, 1977. 56. Konno, T.; Suzuki. H.; lrnai, Kutsuzawie T.; Ishida. N.; Katsushirna, N.; Sakemoto, M.; Kitaoka, S.; Teurriboi, R. y Adachi, Me. A king tern Survey of rotavirus infections in Japanese children with acute gastroenteritis_ J. Infect_ Des_ 135.569, 1978. 57. Hernandez. F.: Meta. L.: Lizano. C. y Mahe. E.: Prevalencia de rotavirus y descrocien de una epidemia de diarrea par este agent. en Cosa Rica. Acta Med. Cost. 20.297, 1977. 58. Meta, Le. Molls, E. y Hernandez, F.: Los virus de las dermas en: Enfermedades diarreicas en el ono 4a. ed. p. 105-112, 1977, Ed. Med. Hosp. Inf. Mex. 59. Haug, K.W.: Orstasvik, I. y Kvelstad, G.: Rotavirus infections an families. Stand. J. Infect. Dis. 10:265, 1978. 60. Ryder, R.W.; McGowan J.E.; Hatch, M.H. y Palmer. H.: ReOviruelike agent as a cause of nosocomial diarrhea in infants. J. ?whale 90:698. 1977. 81. Kim, H.W.; Brand, C.D.; Kapikian. Wyatt, R.G.; Arrobio, J.0.; Rodriguez. W J.; Cha- nock, R.M. y Parrott, R.H.: Human reoviruslike agent infections. JAMA 237:404, 1977. 62. Odio, C.; Hernandez, F.; Ruiz, MA; l'aceila, R. y mons, E.: Rotavirus en un servitio de neonatologia. Descreicien de una epidemia. Rev Med. Hosp. Nal. Nines En prene.c. 83. Salmi, T.T.; Amnia, P. y Konteko, A.; Central nervous system involvement in patients with rotaerus gastroenteritis. Scene J. Infect. Dis. 10:29. 1978. 64. Kano, T.; Suzuki, H.; Kutsazawa, T.; !mai, Katsushima. N.; Sakemoto, M. y Kilaoka, S.: Human rotavirus and intususception N. Engl. J. Med_ 297:945, 1977- 65. Carlson, J.A.K.: Middleton. P.4.: Szmanski. keTe. Heber, J. y Petrie, M.: Fatal rota...re-us gastroenteritis. Am. J. Dis. Child. 132:477, 1978. 66. Snodgrass, D.R. y Wells, P.W.: Passive immunity in rotaviral infections. J. Am_ Vet. Med. Assoc. 173:356, 1978. 67. Sention, A. y Mate, L.: Anti-rotavirus antibody in human colostrum. Lancet 1:39. 1978_ 68. Yolken, R.M.: Wyatt, R G.; Mata, L.; Urrutra, S., Garcia, B., Chanock, R.M. y Kapikian, AZ.: Secretory antibody directed against rotavirus in human mirk measurements by means of enzyme linked inmunosorbent assay. J. Pediatr. 93:916, 1978. 69. Editorial: Oral glucose electrolyte therapy for acute diarrhea. Lancet 5:79. 1975. 70. Sack, DA, Chowdhury Amak, Eusof, A.; Alma, Merson. M.H.: lean. Se Black. R.E. y Brown. K.H.: Oral hydration in rotavirus diarrhea. Lancet 2:280, 1978 71, Pizarro, D.; Posada, G.: Mate. L. y col.: Oral retedrahan of neer:tales with dehydrating diarrhoeas. Lancet 2:1209. 1979. 72. mews. CA; Mete, R.G.; Base, E.P. y Twehays. M. J.: Immuniry to neonatal calf diarrhea virus. J. Am. Vet. Med. Assoc. 163:880, 1973. 73. Chanock, P.M.: Wyatt, R.G., y Immunization of infants and young children against rotaviral gaStrryertniihs, prospects and proniem. J. Am. Vet. Med. Assoc. 173:570. 1978 E. Moils y cols. 159 Gastropin* P•t p,ep,na aS mg. ureto de 5.11 b oe•acnd)aeeliq-6N ben,o,liocepin-11 one). 74. Hernandez, F.: Mats, L.; Lapez. M.E. y Lizano. C.; Rotavirus en nihos con desredricabn severe. Sol. Med. Hosp. Infant. Mex. 34:993, 1977. 75. Flewetl. T.F1 . Acute nonbacterial inlectious gastroenteritis an assay in comparative viro- locir'iri Watterson Recent Advances In Clinical Virology; Him. 1, pp. 151:169 (Churchill Li- vingstone, Edinburgh. 1977). 76. Yaw, M.D.; MeMick, J.L.; Steiner, R.J.: Stephenson, W.B.: Robinson, N.M. y Burkhardt, MA. The association of viruses and bacteria with infantile diarrhea. Am..1. Epidem. 92.33. 1970. 77. Gardner, P.; li.licGietrf, C.0 y Dick. K: Association between diarrhoea and acienovirus type 7, Brit. Med. J. 1:91, 1960. 78. Mara. L., Mohr, E. y Hernandez. F.: Enfermedades diarreicas en el nino, 4a. ed. p. 105, 1977. Edcionesdices Hospital Infantri de Mexico_ 79 Kendall. E.J.C.• Riddle, R.W : Tuck, N A. y COL: PhaningOCOnjulival fever school outbre- aks in England during the summer of 1955. Associated with adenovirus types 3, 7M 14. Brit, Med. J. 2131. 1955. 80. Van Die Veen, J. y Van Der Picea, G.: An outbreak of pharyngoconiuntival fever caused by tyces 3 arid 4 adertovirus at Waahvijk. the Netherlands. Am. .1 Hyg. 68:95, 1958. 81. Adler. J.L.. y Zrcki. R: Winter vornihng ckSease. J. Infect. Drs 119.668, 1969. 82. Kapikian. Al.. GreernOerg. H a , Dine, W.K. y col.: Prevalence of antibody to the Nor walk agent Oy a newly developed immnume adherence hernaglutinalion assay. J. Med Viral. 2:281. 1978. 83. Steinhoff, M C: Viruses and diarrhea. A review. Am. J. Dis Child. 132:305, 1978. 84. Wyatt, R.G : Donn. R.: Bracklow. H.R. y Comparison of three agents of acute flee, tons n0i-rbaCteriai gasfroententis by cross chalierige in vounteers. J. Infect. Dis. 129:709. 1974. 85. Estes, y Graham, 0.Y.: Epidemic viral gastroenteritis. Ain. J. Med. 66:1003, 1979. 86. Kapikan, Dienstag. J.L. y Purcell, R.H.: Immune electron microscopy as a method for the detection. identification and characterization of agents not cultivable in as in vitro sr stem, in Rose. N R.. Friedman. H (ecls.l. Manual of clinical immnutogy Washington. Amen, can Society for Microbiciogy, 1976. 467480. 87. Greenberg. H B.; Wyatt, R.G.: Valdesusta, J. y cot.: Solid-phase microliter radiormmun0- assay for detection of the Norwalk Strain Of acute nonbacterial epidemica gastroenteritis vi- rus and its antibodies. J. Med. Vino!. 2:97, 1978- 68. Dolin, Blacklow, N.R.; Dupont, H. y cot: Biological properties ot Norwalk agent Of acute infectious nonbacterial gastroenteritis. Prot SOc. Exp. Bror Med. 140:578, 1972 89. Schreiber, D.S.: BaCklOw. 11,8, y Trier. J.5 The en.cosal lesion of the proximal small in- teshle the acute infectious nonbacterial gastroer.teritis. N. Engl. J Med. 288 1318. 1973. 90. Agus.S.G.: Dole. ft; Wyatt. R.G. y col.: Acute infectious nonbacterial gastroenteritis: in- testmal hstopalhology, Histologic and enzymatic alterations during ilness produced by the Norwalk agent in man_ Ann. Int. Med. 79:16, 1973. 91. Appleton, H.: Buckley. 14., Thom, B.T Comm, J.L. y Henderson. S.: Virus like particles in winter vomiting disease. Lanced 1,409, 1977. 92. Doting, Ft ; Biacklow. N.A.; Dupont, H y col., Transmission of acute infectious nonbacte. hal gastroenteritis 10 volunteers by oral administration of stool filtrated. K. Infect. Pis. 123:307, 1971. 93. Caul, E.O. y Ctarke, S_K.F1 Coronavirus propagated from a patient with nonbacterial! gastroenteritis. Lancet 2:953, 1975. 94. Caul. E.O.: Paver. W.K.. y Ciarke. S K.R.: Coronavirus panicles in faeces from patients with gastroenteritis. Lancet 1: 1192. 1976. 95. Caul. E.O. y Eggiestone, S.F.: Further studies on human enteric coronaviruses.Archs. Vi- rol. 54:107, 1977. 96. Schnaol, R.D. y Holmes, I H.: Coronavirua-like panicles in stook Isom dogs them some country areas of Australia. Vet. Rec. 102:328, 1978. 97. Kibrick, S.: Current status of Coxsackie and ECHO viruses in human disease. Progr. Med. Viral. 6:27, 1964. 98. Klein. ..ID.; Lerner, A.M. y Finland. M.:Acute gastroenteritis associated with ECHO virus type 11 Am. J. Med. Sci, 240:749. 1960. 99. Berkovich, S., y Kibrick. 5 7 ECHO 11 outbreak in newboorn infants and mothers. Pe- diatrics 33:534, 1964. 100. Madely. C.R., y Cosgrove, 8.P.: 26 nm particle in faeces in infantile gastroenteritis. Lan- cet 2:451. 1975. 101. Madety. C.R. y Cosgrove, B P : Viruses in infantile gastroenternis. Lancet 2:124, 1975. 102. Kieldsberg, E.: Small spherical viruses in laeCes from gastroenteritis patients. Acta path. microbial_ stand 8 85:351, 1977. 103. Snodgrass. D.R. y Gay, E.W.: Detection and trasmissiori of 80 rim virus particles (aslro- viruses) in falls of larnbe with diarrhoea. Arch, V,r0I 55:287, 1977 104. Madeley, C.R. y Cosgrove, B.D.: Caliciviroses in man. Lancet 1:199, 1976. 105. Woode. G_N,„ y Bridger, J.O.: Isolation of small virus resembling astroviruSes and CaliCi- viruses from acute enteritis of calves. J. Med. Microbial, 11:441. 1978. 106_ McSennggan. OA; Guisitl. D. y Moore. W. CaticivirusassOciale with winter vomiting di- sease. Lancet 1:1215. 1978. . 107. Fewer T.H. y Davies, H.. Calicivirus in man. Lancet 1:311, 1976. 108_ Sfilith, A W.: Pram, C y Skating. D.E.. CalCiviruses infecting monkeyS and posSibly man. Arn, Vet. Res, 39: 287, 1978. '09. Peterson. J.E. y Studdert, M.J. Feline picornavirus. Structure or the virus and electron necroscopic Observations on inlected cell cuituies Arch Gest. Vinftoisch 32 249, 1970. 110. Nathan, M.: kilathan. VI, Swami-sag-tan. S.P . Yesudass. 5 y Baker. S.J.: Pcamorphic virus-like particles in human laeces Lancet 1•i668, 1975. 111. Schnagl, R.D.; HoirneS. I.H y MackayiScol!ay. E.M. C,oronavirustke particles in abort ginats and nonaboriginats in Wester Australia Med. J. Aust. 1:307. 1976. 160 Primer inhibidor gas!reiselecthin de la hiperacidez, qua Ilettia unicarnente *Weld* recestoras muscarinicos de aria atinidad de las salutes de la pared estornataf, reeponsables de la produccldn de logo gastric°. Este enecanismo selectivo ha sido confirmed° per *studios referenle• a le tiiacion del receptor. El principle activo de Gastropin. es capaz da Offerer-icier entre lea distintes subtipos de este class de receplores, propledad qua permit. aria accion arnimuscarinica selective La dosis qua se recomienda ere de 2 comprimidos antes del desayuno y 2 comprimidos antes Ba la calla. En las formes severer de iacera gastrica o duodenal puede aurnentarse la doers a 6 cernpriMidCre of die La durecidn habitual del tratamiento es de 4 • 6 sernanate ledicedo an Formes agudas y cronicas de iiicera duodenal y glastrica_ Gastritis Duodenal' Gastroduodenitie Hiperecidez noctuma Etioilegite Optic. Gastritis mertiCaMenlosie y an cuticular election de °ripen peptiCO. Cara con 50 compnmidos de 25 mg. Cale con 20 comprieddos de 25 mg. Dositicecion Contraindications: No se conocen Precaucionmc At igual quo con cuarguier termer° nuevo, ere deseconseja sir USO durame • emberazo. Elect. secunderlow. Le tolerancie de Gastropin• es buena. Ell ocasiones el tratarniento PU0110 estirnulat al apatite. Reran reCee as Observe un discrete, 4fecto laxame, sequedad de boca. Reg. No,: 0308/480 S.S.A. Este medicarnento es de envies, delicado. Literature exclusive pare medicos. 'Metres registradas I. Med. HIE 7309/J Boehringer PresenteciOneS