In: Control and Eradication of Infectious Diseases. An International Symposium. PAHO Copubl. Ser. No. 1, Pan American Health Organization, Washington, D.C., 1985. MORTALIDAD POR INFECCION RESPIRATORIA AGUDA EN COSTA RICA Jose Fernando Chavarria' J —' Introduction La infeccion respiratoria es de importancia mundial pot la alta morbilidad y mortalidad que causa. Se ha estimado que anualmente mueren 2,2 millones par infeccion respirato- ria aguda (1). Este problema, importante en los paises desarrollados, adquiere caracte- risticas de catistrofe en los paises en desarro- llo. Por ejemplo, en 1968 la tasa de mortali- dad por infeccion respiratoria aguda en los paises muy desarrollados fue de 60,3 por 100.000 habitantes, en los menos desarrolla- dos de 62,1 y en los paises en desarrollo fue tan alta como 141,5 (2). El riesgo de morir por infeccion res- piratoria aguda en America Latina es treinta veces mayor que en America del Norte, y es aparentemente mayor en Mesoamerica que en cualquier otra parte del mundo (3). En Costa Rica, por ser un pass en desarttllo si- tuado en esa parte del continente, debiera ha- ber mayor interes por el conocimiento del pro- blema. Es insuficiente considerar los factores geo- graficos como los anicos contribuyentes de la distribuciOn tan variada de defunciones por infecciOn respiratoria (2). Una investigaciOn mayor podria mostrar una relacion estrecha con muchos otros factores. Nos proponemos aqui revisar et estado actual de la morbimor- talidad por infecciOn respiratoria aguda Instituto de Investigaciones en Salud (INISA), Uni- versidad de Costa Rica y Hospital Nacional de Ninos, San lose, Costa Rica. (IRA) en Costa Rica, compararlo con afios anteriores y si hay alguna diferencia analizar las posibles causas de la misma. Los datos son muy tithes ya que Ia information sobre la magnitud del problema en los paises en desa- rrollo es muy escasa (3). Morbilidad pot Infeecion Respiratoria Aguda Una informaci*completa sobre Ia morbi- lidad por IRA es may dificil de obtener. Pro- bablemente la principal razors de esta falta de datos es el hecho de 9ti la mayoria de las en- fermedades respiratorias no se notifican. Los estudios e investigaciones aislados sirven para dar to mss grueso de las cifras de morbilidad (3). studio realizado en Puriscal por el Ins- titute de Investigaciones en Salud (INISA), brinda informacien sobre la morbilidad infec- ciosa en el nivel primario de salud (4). Se estu- diaron 114 nitios durante su primer afro de vida; la morbilidad se determine a traves de una consults semanal impartida por un medi- co en los puestos de Menden primaria de sa- lud. Se encontr6 (cuadro 1) que la infecciOn respiratoria superior (IRS), que incluia res- friado coman, coriza, rinitis y rinofaringitis, fue la enfermedad mss frecuente y aumen- taba en numero conform el nifio crecia. Se presentaron 232 casos de IRS, que represen- taron el 44,7% del total de episodios, equiva- lente a 2,1 episodios por nifio por aflo. El se- gundo lugar to ocup6 la bronquitis y el tercero 4 .1**. 182 Infection Respiratoria Aguda en Costa Rica Cuadra 1. Incidencia de infecciones respiratorias agudas, Subfalange 1.1, Puriscal, Costa Rica, 1979-1982. Infection Casos % del total Edad (meses) 0-2 3-5 6-8 9-11 n=339• n=330 n=330 n=324 Infection respiratoria superior 232 44,7 5,9b 17,3 19,7 26,8 Faringoamigdalitis 26 5,0 0 1,5 2,1 4,3 Laringitis aguda 1 0,2 0 0 0,3 Bronquitis 70 13,5 1,5 7,3 6,7 5,9 Bronquiolitis 3 0,6 0 0,3 0,6 0 Bronconeumonia-neumonia I 0,2 0 0,3 0 0 Persona-mews. b Tasa por 100 persona-meses. Fuente: Adaptado de Castro et al. (4). Ia faringoamigdalitis. La bronquitis present6 0,6 episodios por nifio por afio, siendo finis frecuente entre el tercero y el octavo mes de edad. La faringoamigdalitis se hizo cada vez mas frecuente, conforme aumentO la edad del nifio. Los trastornos respiratorios mas severos fueron la laringitis, bronquiolitis y neumonia-bronconeumonias, de los que hobo solamente cinco cases, y representaron el 1,5% de las infecciones respiratorias. En suma, se presentaron 22,2% de infecciones respiratorias bajas (neumonias-bronco- neumonias, bronquitis y bronquiolitis) y 69,7% de infecciones respiratorias altas. En general, los episodios de infeccion res piratoria fueron tres por nifio por afio. James (5) estudi6 los efectos deI estado nu- tricional sobre la morbilidad, duracion y severidad clinica de la enfermedad respirato- ria aguda en menores de 5 afios de edad de los suburbios de San Jose. Durante un afio exa- mine semanalmente a 137 nifios y encontro que el nfimero promedio de infecciones del tracto respiratorio fue el mismo para todas las edades, sin importar si eran desnutridos o niflos con peso normal; pero la duraciOn pro- medio del cuadro infeccioso fue significativa- mente mayor en los nifios desnutridos, parti- cularmente en los niflos mayores de 1 afio (cuadro 2). Las complicaciones de infecciones severas Cuadro 2. Duration de la infeccion respiratoria y estado nutricional, Costa Rica. Ntimero Numero Duration Edad de promedio de promedio del (meses) ninon episodios episodio (digs) Deficit de peso 0-12 28 4,4 15,0 13-36 39 5,2 14,5 37-60 16 5.8 13,0 Total 83 5,0 14,5 Peso adeeuado 0-12 15 5,9 12,9 13-36 26 7,2 10,3 37-60 13 4,2 9,8 Total 54 6,2 10,9 Fuente: Adaptado de lames (5). del tracto respiratorio fueron mas frecuentes, en forma significativa, en los nifios desnutri- dos. La bronquiolitis fue casi tres veces mas frecuente (2,7 veces), y la neumonia se pre- sento 19 veces miss a menudo en los nifios desnutridos que en la poblacion normal (cua- dro 3). Dos nifios, ambos desnutridos, falle- cieron por en ermedad respiratoria. Un metodo traditional de obtener datos es- tadisticos sobre la morbilidad ha sido la revision de Ia information relativa a los pa- cientes atendidos a nivel hospitalario (3). El Hospital Nacional de Nifios es el tinico centro h. Chavarria 183 Cuadm 3. InfecciOn respiratoria y estado nutritional, Costa Rica. Niimero [dad de (meses) nifios Casos de broneoneumonia Casos hospitalizados Deficit de peso 0-12 28 20 9 12-36 39 11 3 37-60 16 7 0 Total 83 38 12 Peso adecuado 0-12 15 0 13-36 26 0 1 37-60 13 Total 54 2 2 Puente: Adarado de James (5). de atencion terciaria de la poblacion pedia- trica en Costa Rica y, en virtud de la gran con- centracien de pacientes que en el se atiende, representa una valiosa fuente de information para apreciar la evolution de los problemas de salud en el pals (6). La figura 1 muestra los egresos hospitala- rios del servicio de emergencia de este hospi- tal, anotados en grandes grupos. En 1973 el 7,6% de los nifios que egresaban presentaban infection respiratoria aguda. El porcentaje, aunque ha oscilado a traves del ultimo dece- nio, es muy similar en 1983 a los encontrados hace 10 alms (7,2%). En esta decada, Ia fre- cuencia de infection respiratoria en los nifios de emergencias medicas ha sido constante, mientras que otras causas, como insuficiencia respiratoria no infecciosa (alma), son cada vez mas frecuentes. Las diarreas, aunque han disminuido, se mantienen en el primer lugar. En la categoria de otras, se incluyen enferme- dades mal definidas y sintomas aislados, siendo este el grupo que muestra el mayor descenso. La IRA ocupaba en 1973 el se- gundo lugar, en orden de frecuencia, de las causas bien definidas, mientras que en 1983 ocupa el Ultimo lugar. La figura 2 muestra que Ia frecuencia de IRA como diagnostic° de egreso del Hospital Nacional de Nifios tiene una tendencia a dis- minuir. En 1970 una cuarta parte de los nifios egresaron con ese diagnostico (26,6%), siendo cada vez menos frecuente, hasta llegar en 1982 a representar el 17,1%. La neumonia-bronconeumonia es la infeccion respiratoria superior mas frecuente, ocu- panda el segundo lugar; y Ia bronquitis y la bronquiolitis son las patologias que mas han oscilado en frecuencia, guardando relation directa con la frecuencia de Ia infeccion respiratoria en general. La laringotraqueitis y la influenza son cada vez menos frecuentes. Mortalidad por Infeecion Respiratoria Aguda La estructura de Ia mortalidad y sus causas han experimentado profundos cambios en Costa Rica durante los 6Itimos afios. La tasa de mortalidad general fue de 6,6 (por 1.000 habitantes) en 1970 y de 3,9 en 1981, lo que significa una reduction porcentual de 40,1. A partir de Ia decada de 1970 se produjo una no- table disminucion en la incidencia de los principales trastornos infectocontagiosos pre- venibles por vacunacien y por saneamiento ambiental, con el consiguiente incremento re- lativo de las enfermedades en:Silicas y de- generativas (7). Asi, las diarreas y bronco- neumonias, que anteriormente eran las dos causas principales de mortalidad infantil (cuadro 4), han sido desplazadas por las afec- ciones perinatales y las malformaciones con- genitas. La infeccion respiratoria aguda caus6 el 20% de la mortalidad infantil en 1962, des- cendiendo a la mitad 20 afios despues. El sarampion, que puede predisponer a la invasion bacteriana del aparato respiratorio y provocar bronquitis y bronconeumonias, °cup!) el septimo lugar en las causas de mor- talidad infantil en 1962, el octavo en 1972 y 10 afios despues no se encuentra en la lista de las ocho primeras causas. En 1982 fallecieron 303 personas por algfin tipo de infecciOn respiratoria aguda (cuadro 5), lo que representa una tasa de 1,3 personas C A SO S PO R 10 0 E G R E SO S 30 25 20 15 50 45 40 35 I0 5 ..•••••=•• .... ..... •-.• 184 Infeccidn Respiratoria Aguda en Costa Rica Figura 1. Egresos del servicio de emergencia, por grupos, Hospital Nacional de Nifios, Costa Rica. -- inf. rasp. ogudo — trauma a i ataxic° c 'ones - diarrea,ndussa,vomito ins.rasp. no infeccioso — corm Isiones otros 1973 1975 1977 1979 1981 1982 AROS por 10.000 habitantes. Casi en Ia totalidad de los lactantes que mueren por infeccion res- piratoria aguda la causa de muerte se debe a neumonia-hronconeumonia. Este diagnostico es importante en todos los grupos de edades, aunque en la poblacion de 5 a 34 afios el pot- centaje es menor, siendo la influenza res- ponsable de una tercera parte de Ia mortali- dad. La mortalidad por neumonia-bronco- neumonia, como reflejo de la mortalidad por infeccion respiratoria en general, ha dismi- nuido en los affirms 20 afios (figura 3). La tendencia a descender se ha mantenido cons- O laringitis—fraqueitis O influenza E bronquitis- bronquiolifis [I inf. resp. superior ▪ neurnonia bronconeurnonia Chavam'a 185 Figura 2. Morbilidad por infecciOn respiratoria aguda, Hospital Nacional de Ninos, Costa Rica. 1970 1974 1978 1982 ANOS Cuadro 4. Principales causal de defuncien en niflos menores de un an°, Costa Rica_ Orden de pitioridad 1962 1972 1982 1 Diarreas Diarreas Hipoxia del racier, nacido 2 Inf. resp. aguda Inmadurez Mali. congenitas 3 Imnadurez resp. aguda Inf. rasp. aguda 4 Malt congenitas Mall. conginitas lnmadurcz 5 Tetanos Desnutrieion Diarreas 6 Des-nutricion Tetanos Trauma obstetric° 7 Sarampion Enf. neurolOgicas Desnutricifin 8 Ascariasis Saranipifin Meningitis N U M E R O P O R 1 0 0 0 EG R E SO S 300 200 100 1967 1972 1977 4962 AA OS