UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACTORES PROTECTORES ASOCIADOS AL RETORNO A LA INDEPENDENCIA EN ADULTOS MAYORES POST CIRUGÍA DE FRACTURA DE CADERA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado de Especialidades Médicas, para optar por el grado y título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Dra. Verónica Isabel Solano Corella Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2019 DEDICATORIA A mi hija Paula, fuente de inspiración, fuerza y alegría. AGRADECIMIENTOS A los profesores del Posgrado por sus enseñanzas. A mi tutor de Tesis Dr. José Luis León por su apoyo y ayuda constante. A los lectores de esta tesis Dr. Manzanal y Dr. Gómez por su ayuda incondicional. Al coordinador de Posgrado Dr. Loría por su paciencia inquebrantable. A Dios, por guiar cada uno de mis días. DEDICATORIA ii AGRADECIMIENTOS iii RESUMEN viii INDICE DE TABLAS ix ABREVIATURAS x CAPITULO 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1. DIMENSIÓN DEL PROBLEMA 1 CAPITULO 2. MARCO TEÓRICO 3 2.1 ANTECEDENTES 3 2.2 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS 7 2.2.1 DEFINICIÓN DE ADULTO MAYOR: 7 2.2.2 DEFINICIÓN DE ENVEJECIMIENTO: 7 2.2.3 DEFINICIÓN DE INDEPENDENCIA EN EL ADULTO MAYOR: 7 2.2.3.1 VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL: 7 2.2.4.2 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR: 10 2.2.4.3 LA FRAGILIDAD EN LA PERSONA ADULTA MAYOR: 11 2.2.4.5 DETERIORO FUNCIONAL RELACIONADO A LA HOSPITALIZACIÓN: 12 2.3.1 DEFINICIÓN DE FRACTURA DE CADERA: 14 2.3.2 RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN EL PACIENTE POSTOPERADO DE FRACTURA DE CADERA: 16 2.3.3 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE POSTOPERADO DE FRACTURA DE CADERA: 18 CAPITULO 3. JUSTIFICACIÓN 19 CAPITULO 4. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 21 4.1 TEMA DE INVESTIGACIÓN 21 4.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: 21 4.3 OBJETIVOS 21 4.3.1 OBJETIVO GENERAL 21 4.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 21 CAPÍTULO 5. MARCO METODOLÓGICO 22 5.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN 22 5.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE ARTÍCULOS: 22 5.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 23 5.4 FASES DE LA INVESTIGACIÓN 23 5.4.1 RECOPILACIÓN DE ARTÍCULOS: 23 5.4.2 RECUPERACIÓN DE LA INFORMACIÓN. FUENTES DOCUMENTALES: 24 5.4.3 ANÁLISIS DEL NIVEL DE EVIDENCIA DE LOS ARTÍCULOS: 24 CAPÍTULO 6. 25 PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS 25 6.1 ASOCIADOS AL RETORNO A LA INDEPENDENCIA 27 6.2 ANALISIS DE FACTORES PROTECTORES POR RELEVANCIA. 27 6.3 Actividades asociadas a los factores protectores que determinan el éxito: 33 6.3.1 Cirugía precoz dentro del tiempo ideal. 33 6.3.2 Adecuada nutrición. 34 6.3.3 La edad 34 6.3.4 No estar institucionalizado 34 6.3.5 Tratamiento adecuado de la osteoporosis al egreso. 35 6.3.6 Manejo adecuado de la anemia. 35 6.3.7 Disminución del Barthel máximo 15 puntos. 36 6.3.8 No retrasar la cirugía a causa de antiplaquetarios. 36 6.3.9 Rehabilitación de inicio precoz 36 6.3.10 Lawton previo 36 6.3.11 Suplementación de vitamina D en el post qx 37 6.3.12 No desarrollar UPP 37 6.3.13 Tratar el miedo a caer 37 6.3.14 Diagnosticar y tratar la depresión post operatoria 37 CAPÍTULO 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 38 7.1 CONCLUSIONES 38 7.2 RECOMENDACIONES 40 7.2.1 PARA EL PERSONAL DE SALUD EN GENERAL 40 7.2.2 PARA EL POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 41 7.2.3 PARA LA INSTITUCIÓN CCSS 41 REFERENCIAS 42 ANEXOS 53 RESUMEN FACTORES PROTECTORES ASOCIADOS AL RETORNO A LA INDEPENDENCIA EN ADULTOS MAYORES POST CIRUGÍA DE FRACTURA DE CADERA. · Revisión bibliográfica – Dra. Verónica Isabel Solano Corella Introducción: La fractura de cadera es una de las causas más frecuentes de hospitalización para resolución quirúrgica en adultos mayores, por lo que es un problema de salud pública de alta morbimortalidad. Estos pacientes presentan alto riesgo de desarrollar complicaciones agudas y dificultad para la deambulación. La intervención quirúrgica está dirigida a disminuir la mortalidad y permitir el retorno a la funcionalidad en el menor tiempo y al menor costo posible. Esta revisión procura encontrar los factores protectores que se asocia al retorno a la independencia en esta población. Palabras clave: Factor protector, fractura de cadera, adulto mayor fracturado, independencia para las actividades básicas de la vida diaria, deambulación post quirúrgica, Barthel. Materiales y métodos: estudio de tipo descriptivo que consiste en una investigación de literatura científica, relacionada con el tema de investigación, publicada en los últimos 10 años en bases de datos: Scielo, Pubmed, Cochrane, Science Direct. Resultados: Se revisaron 403 artículos, de los cuales 361 fueron descartados, por no cumplir con los criterios de inclusión y exclusión estipulados. Por lo tanto, se incluyen en esta revisión un total de 42 artículos. Conclusiones: Los factores protectores con mayor peso para el retorno de los pacientes adultos mayores a la independencia posterior a una cirugía por fractura de cadera son: cirugía precoz dentro del tiempo ideal, adecuada nutrición al paciente, la edad, no estar institucionalizado, tratamiento adecuado de la osteoporosis al egreso, manejo adecuado de la anemia, disminución del índice de Barthel de máximo 15 puntos, no retrasar la cirugía a causa de tratamientos antiplaquetarios, realizar rehabilitación de inicio precoz, valorar el Lawton previo, suplementación con vitamina D en el post quirúrgico, evitar úlceras de presión, tratar el miedo a caer, y la depresión en el post operatorio. INDICE DE TABLAS Tabla 1. Cambios fisiopatológicos asociados a la ibla 2. Clasificación del artículo indagado de acuerdo al nivel de evidencia 39 Tabla 3. Resumen General de artículos 40 Tabla 4. Determinación de la relevancia de los factores protectores identificados 52 ABREVIATURAS ABVD Actividades básicas de la vida diaria AIVD Actividades instrumentales de la vida diaria CCSS Caja Costarricense de Seguro Social DABVD Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria DAIVD Dependiente para las actividades instrumentales de la vida diaria DE Desviación estándar HBPM Heparinas de bajo peso molecular IABVD Independiente para las actividades básicas de la vida diaria IABVD Independiente para las actividades instrumentales de la vida diaria IC Intervalo de confianza IMC Índice de Masa Corporal OMS Organización Mundial de la Salud UPP Úlceras por presión x CAPITULO 1. INTRODUCCIÓN 1.1. DIMENSIÓN DEL PROBLEMA El aumento en la esperanza de vida contribuye al aumento de la morbilidad en el adulto mayor. La fragilidad ósea que se desarrolla con la edad predispone a sufrir fracturas y enlentece el tiempo de recuperación post quirúrgica, con las necesidades asistenciales que esto genera, entre ellas la dificultad para el retorno a la independencia. Todo esto eleva los costos de atención en salud y complica el escenario general de la red de apoyo. De acuerdo con estudios realizados, para el año 2050 es de esperar que 20% de la población esté formada por adultos mayores desde 60 años en adelante, serán en promedio 314 millones de personas por encima de 80 años, 61 millones por encima de 90 años y 3.2 millones de centenarios; se calcula para ese año del 2050 que habrá unos mil millones de adultos mayores, más del 50% en los países de bajos ingresos. (26). A nivel mundial, la literatura en general indica que hay aproximadamente 600 millones de personas que son adultos mayores actualmente y que es una tendencia que va en crecimiento, esto también lo reporta la OMS y se espera por tanto que al año 2050 tengamos un promedio de 2 mil millones de adultos mayores, cifra que en 100 años, de seguir esa tendencia se cuadriplicará. En Costa Rica específicamente, durante los próximos años, lo que pasará a nivel mundial y en el resto de países que están en vías de desarrollo, ya que la población de adultos mayores se incrementará de forma importante en un periodo de 15 años, a dferencia de países desarrollados en que se dará el crecimiento de forma más lenta en un lapso de 70 años con la diferencia que, en esos países, el producto interno bruto se ha multiplicado cuatro veces más. (26). Se espera entonces que la tasa de crecimiento de esa población adulta mayor sea un 4% a partir del año 2015, duplicandose este grupo cada 15 años. Con relación a mayores de 80 años, para el año 2025 el número de personas se duplicará y requerirá mayor apoyo formal e informal. Estas personas tienen hoy día de 63 a 78 años y desde ya son un grupo muy vulnerable, dado que presentan condiciones de vida que probablemente van a acarrear a futuro. (26). La fractura de cadera es aquella que se localiza anatómicamente dentro del área que constituye el tercio proximal del fémur propiamente dicho. Es un tipo de fractura que afecta a población de edad avanzada principalmente, cuando se trata de fracturas asociadas al envejecimiento y descalcificación propia de la matriz ósea, a diferencia de población más joven en las cuales este tipo de fracturas ocurre por causa traumática asociadas mayormente a accidentes de tránsito. Entre las causas más frecuentes por las cuales se da la fractura de cadera en la población adulta mayor se suman las caídas y la osteoporosis. Como la población adulta mayor presenta un franco aumento, este tipo de fracturas son cada vez más frecuentes y en los últimos años, su prevalencia ha ido en aumento y las previsiones apuntan a mantener esa tendencia (1). Constituyen por tanto un problema de salud pública porque no son de forma aislada una lesión ortopédica, sino una lesión cuyas consecuencias van más allá, en las cuales interviene el bienestar y equilibro médico y que afectan desde la disminución de la capacidad funcional, con aumento de la dependencia y los riesgos que ésta acarrea y el empeoramiento de las patologías crónicas concomitantes, hasta la muerte. Supone por tanto grandes costos que son directos e indirectos y un alto consumo de los recursos del sistema de la seguridad social. La deambulación temprana en esta población es por tanto el patrón de oro para la rehabilitación y constituye un reto que involucra a todos los profesionales que laboramos en salud, lograr una rehabilitación precoz, para una recuperación exitosa que los guíe a buena calidad de vida es responsabilidad de todos los profesionales que forman parte de la cadena de eventos para la resolución de esta patología. (1). Para el médico de familia, en su enfoque hacia el principio de integralidad, esta investigación le brindará herramientas de conocimiento para el cuidado biopsicosocial de esta población, para interactuar con clara definición de las acciones y metas a llevar a cabo para el beneficio de nuestra población adulta mayor en un proceso de recuperación exitoso posterior a una fractura de cadera. CAPITULO 2. MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES La fractura de cadera en los adultos mayores es una patología de tipo traumática que va en aumento dado que está asociado también al aumento de la población de adultos mayores en las últimas décadas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que para el año 2050 existirá en promedio 6 millones de personas que sufrirán de este tipo de fractura a nivel mundial por año, lo que a consecuencia producirá mayor demanda hospitalaria con los costos que implican. (2) Este tipo de fractura es además una de las causas principales de morbimortalidad en la población de los adultos mayores y por tanto representan un reto para la salud pública, que está asociado directamente a la frecuencia en que se presenta, dado que elevan los costos económicos y sociales. Por ejemplo para el año 1990 se reportaron 1,3 millones de casos a nivel mundial, y con base en la información actual se estima que para el año 2050 podrán llegar a ocurrir de 7 a 21 millones de casos. (3). Algunos estudios incluso señalan que en varias regiones las tasas de incidencia anuales en fracturas de cadera serán de 219,6 a 318,2 por 100.000 habitantes, e indican un predominio en varones a partir de los 50 años de edad, el cual se verá triplicado por el sexo femenino, al ser esta última la población más afectada. (5) Dentro de la población que usualmente sufre de este tipo de patología, se identifican comorbilidades que se relacionan con el deterioro en función de la edad, esto es que son propias del proceso de envejecimiento, por ejemplo: enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, demencia, respiratorias, déficits sensoriales, etc. El padecer este tipo de comorbilidades contribuye por tanto al deterioro funcional lo que también afectará la deambulación en el proceso de recuperación post operatorio y esto a su vez a otras actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales, aumentado el riesgo de dependencia y de institucionalización. (1) Se recalca por tanto que el estado funcional de la marcha y la dependencia social medida por escalas de uso internacional elevan el riesgo en el proceso de recuperación del postoperatorio y ese riesgo asociado a las patologías concomitantes que se pueden ver alteradas con la fractura, son factores que empeoran el pronóstico. (4). Por tanto la fractura de cadera constituye un síndrome geriátrico de los más relevantes que se asocia a importante morbimortalidad, alto costo económico y gran impacto social, y resulta en una de los eventos en salud que revisten mayor interés en los temas de salud pública del anciano. (4) Pacientes con edad avanzada tienen más riesgo de trauma, esto se debe a que tienen elevado riesgo de caídas y por tanto a sufrir de fracturas de cadera asociadas o no a osteoporosis, posmenopausia u otras comorbilidades y finalmente representarán un problema complejo de Salud Pública, por todas las situaciones sociales, funcionales, familiares y de atención en salud que implican. (6) El riesgo de caídas, es una entidad asociada a múltiples factores de los cuales algunos se pueden evitar e identificar a tiempo. En la población adulta mayor, se ha identificado por ejemplo que el uso de muchos fármacos o polifarmacia y el uso de algunos fármacos en particular pueden incrementar este riesgo de caídas y por tanto de fracturas asociado al ortostatismo, alteraciones en el equilibrio, la sedación que producen, el hecho de contribuir a incrementan la debilidad muscular, generar un mayor deterioro cognitivo e incluso empeorar la osteoporosis. Entre ellos, los más conocidos incluyen medicamentos de uso cardiovascular (hipotensores, diuréticos, anti-arrítmicos), medicamentos antidepresivos, benzodiacepinas, neurolépticos, antiepilépticos. Para citar un ejemplo, el estudio Ruchira y cols señala que el uso de fármacos durante largos periodos se asocia a una probabilidad 2,1 veces mayor de fractura de cadera (OR= 2,1, IC 95 %: 1,2 - 3,7; p= 0,010). (4) Para el proceso de rehabilitación en el post operatorio, interesa conocer el estado funcional previo del paciente que sufre de una fractura de cadera, en especial con relación a la deambulación y el uso de artefactos de apoyo, esta información es un importante determinante de riesgo en la mortalidad. Por ejemplo según el estudio prospectivo realizado por Mullen y Cols, en Virginia, Estados Unidos, observaron que la mortalidad en pacientes enfermos versus no enfermos, independientemente de si tienen fractura o no pero medido con base en el estado funcional previo y las patologías concomitantes que fueron reportadas al ingreso la mortalidad fue 22% en aquellos que eran funcionales previamente versus 6% de los que no lo eran, identificando por tanto que un estado funcional previo es un factor independiente de mortalidad. (4) En Barcelona, un estudio de tipo prospectivo realizado por Pages y Cuxart en el cual se involucraron a 459 pacientes, éstos se clasificaron según el estado funcional previo con base en la capacidad para deambular, la dependencia que reportaron para realizar actividades básicas como vestirse, cocinar, ir al baño y el control de esfínteres. A esta población le aplicaron un análisis multivariado y en las conclusiones encontraron que los pacientes que fueron clasificados como dependientes si mostraron una mayor mortalidad. (4) El sexo es además un tema que impresiona ser independiente, los estudios indican que existe importante disparidad con relación a las fracturas, específicamente en el caso de las fracturas de cadera, se indica que la proporción es 2:1 en la relación de mujeres : hombres, siendo por tanto las menos favorecidas las mujeres por la geometría propia de la pelvis y la asociación con la osteoporosis que presentarán secundaria a la posmenopausia. (7) Otro factor importante que se señala son los pacientes con un pobre estado funcional al alta hospitalaria, y se indica que este tipo de pacientes específicamente presentan un riesgo aumentado de sufrir complicaciones y mortalidad a corto plazo. Por ejemplo, en un estudio que fue realizado por Parker y Cols, en Inglaterra, en el cual se involucraron a 882 pacientes, se evaluaron la mortalidad y el estado funcional al alta hospitalaria utilizando tres preguntas de valoración objetiva. En las conclusiones encontraron que aquellos pacientes que presentaron puntajes más altos (esto es peor estado funcional) presentaron mayor mortalidad dentro del corto plazo. (4). La evidencia a nivel científico por tanto justifica que el manejo quirúrgico oportuno de las fracturas de cadera, esto es en las primeras 24-48 horas posteriores al evento, busca una movilización temprana en la persona que la sufre, así como disminuir el dolor, evitar complicaciones y prevenir el incremento en la mortalidad. Las infecciones que se pueden presentar en el sitio quirúrgico, de vías urinarias, úlceras por presión y la aparición de trombosis venosa profunda, son las complicaciones que se han reportado como las más frecuentes. El manejo de los adultos mayores con fracturas de cadera, dada la complejidad asociada a la edad, la osteoporosis, las comorbilidades y la complejidad propia de cada fractura, requerirán de equipos multidisciplinarios que incluyan cuidadores, médicos especialistas y rehabilitación. (3). Para los adultos mayores que presentan fracturas de cadera, el tratamiento quirúrgico es generalmente la única posibilidad terapéutica ofrecida a nivel de la atención clínica que podría garantizar el mantenimiento en una calidad de vida que sea aceptable. La cirugía implica a veces la sustitución protésica, lo que a su vez requiere trámites de compra y preparación pre operatoria adecuada y su demora nos lleva a afrontar la posibilidad de complicaciones por encamamiento (espectro que va desde complicaciones locales como por ejemplo úlceras por presión a complicaciones generales: como la bronconeumonía y la muerte). (5) Si hay deterioro de la función y la calidad de vida en el post operatorio de personas que previamente eran independientes y deambulaban, las consecuencias suponen que del 15% al 25% de estos pacientes, muchos de los cuales incluso vivían solos antes del evento, pasarán a ser institucionalizados al año de la fractura, resultando por tanto de altísimo interés socio-sanitario poder predecir quienes son las personas que por comorbilidades, por tipo de fractura o por tipo de tratamiento aplicado e incluso por el entorno socio-familiar en que están y estarán inmersos, están en riesgo de requerir medidas extraordinarias durante el periodo de convalecencia e incluso que las requerirán forma indefinida. Entendiendo todo esto podremos por tanto distribuir los recursos y prever cuales pacientes están en mayor riesgo de sufrir un declive importante de su calidad de vida. (8) Se calcula por tanto que hasta el 50% de los pacientes afectados por fracturas de cadera que caminaban previo al evento, no recuperarán su capacidad funcional previa y hasta el 20% de ellos incluso necesitará ayuda por tiempo prolongado. La consecuencia final será personas incapacitadas, que precisarán cuidados diarios para la supervivencia. Si a esto se le suma la problemática final por falta de ayuda que puede estar condicionada por un cambio social de los modelos de familia, en una realidad en la cual los miembros de la familiar deben trabajar para sobrevivir y que residen en muchas ocasiones en viviendas de tamaño reducido sin condiciones óptimas para el apoyo y la marcha de estas personas, el panorama general se complica aún más. Desde la gestión hospitalaria, los pacientes con fractura de cadera suponen una ocupación de 20% hasta un 23%, su manejo es muy complejo, requieren de un abordaje multidisciplinario y existen diversas dificultades sociales que se deben asumir. (8) 2.2 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS 2.2.1 DEFINICIÓN DE ADULTO MAYOR: Toda persona adulta mayor a 60 años (Definición de la OMS). (18) 2.2.2 DEFINICIÓN DE ENVEJECIMIENTO: Disminución progresiva de las funciones de diferentes órganos y sistemas vitales, para responder a cambios en el medio interno y en el medio ambiente. Factor de riesgo más importante para mortalidad y la morbilidad en países desarrollados. (26) El mecanismo más importante que explica la mayoría de los cambios que ocurren con el envejecimiento es la disfunción o disminución en el número de células de un órgano o sistema. Consecuencia de lo anterior, son las alteraciones que se generan en la matriz extracelular y en los mecanismos de regulación hormonal, inmunológico y nervioso, que terminan de explicar todos los cambios que ocurren con el envejecimiento en los diferentes órganos y sistemas biológicos. (26) 2.2.3 DEFINICIÓN DE INDEPENDENCIA EN EL ADULTO MAYOR: 2.2.3.1 VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL: Se considera este tipo de valoración a un proceso diagnóstico, dinámico y estructurado, que permitirá detectar y por tanto cuantificar aquellos problemas, necesidades y capacidades del adulto mayor dentro de las esferas del esquema quadrifuncional como lo son: clínica, funcional, mental y social y por tanto elaborar así una estrategia interdisciplinaria que permita la intervención, el tratamiento y el seguimiento en el corto y largo plazo y optimizar así los recursos clínicos con que se cuenta, lograr un mayor grado de independencia y por tanto ofrecer calidad de vida al adulto mayor. Para llevarla a cabo deben emplearse recursos como: una anamnesis completa, la exploración física y la aplicación de instrumentos o “escalas de valoración”, éstas permitirán la detección y el seguimiento de problemas en salud y sociales relacionados, optimizando la comunicación entre los diferentes profesionales que abordan al usuario. (26) Dentro de las esferas citadas, la CLÍNICA es la más complicada a la hora de cuantificar, dado que depende de la forma de enfermar del anciano, la cual en general puede ser atípica e inespecífica. Incluye: la entrevista, el interrogatorio dirigido a identificar alguno de los grandes síndromes geriátricos como lo son la inmovilidad, caídas, malnutrición, deterioro cognitivo, depresión, disminución de agudeza auditiva o visual, estreñimiento, incontinencia), así como recopilar la historia de uso de medicamentos y la historia de los hábitos nutricionales, pasando luego a la exploración física, el determinar hacer pruebas complementarias de laboratorio y gabinete y construir un listado de problemas acorde a los hallazgos. (26). Por su parte, con relación a la valoración FUNCIONAL, se determina como un proceso dirigido a la recolecta de información relacionada con la capacidad que tiene la persona para realizar sus actividades habituales y mantener así un determinado grado de independencia. Estas actividades se clasifican de la siguiente manera: · Actividades básicas (ABVD): son las tareas que toda persona realiza cada día y que están asociadas a su autocuidado (aseo, vestido, alimentación, etc). Las escalas más utilizadas son: · Índice de actividades de la vida diaria (KATZ). · Índice de Barthel. · Escala de Plutchik. · Actividades instrumentales (AIVD): son las que hacen referencia a actividades en las cuales el adulto mayor interacciona con su medio ambiente socio familiar y le permiten mantener la independencia, por ejemplo: cocinar, hacer compras y utilizar el teléfono. La escala más utilizada es el índice de Lawton y Brody. · Actividades avanzadas (AAVD): son aquellas que le permiten colaborar en actividades que son del orden social y recreativo, así como realizar actividades que involucran trabajo, viajes y ejercicio físico intenso. Con respecto a la valoración del ESTADO MENTAL, se debe analizar tanto la esfera cognitiva como la afectiva de forma individual y para esto se debe tomar en cuenta las variables de fragilidad en ambas. En la COGNITIVA, la prevalencia de deterioro cognitivo en adultos mayores tiene a ser alta (20% en mayores de 80 años de edad), pero con variaciones según el tipo de población estudiada (por ejemplo institucionalizados con relación a quienes viven en sus casas) y también hay factores de variación que se relacionan con la metodología empleada. (26). La importancia de determinar la presencia de deterioro cognitivo en esta población tiene que ver no sólo con su alta prevalencia sino también con la tendencia a asociarse a trastornos de orden conductual; esto reviste importancia porque la mayor utilización de recursos sanitarios se da en el curso de aparición de algunos de los principales síndromes geriátricos mencionados. Existe además una relación directa en las esferas funcional y social; y la presencia de estas empeora el pronóstico rehabilitador. Para valorar la esfera cognitiva se cuenta con varios test, entre los cuales destacan, por difusión, comodidad y sencillez: · Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ). · Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE) · Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC). · Test del reloj · Set-test · Test de los siete minutos. En la esfera afectiva, el trastorno más común en ancianos es la depresión el cual produce síntoma y alteraciones del estado de ánimo hasta en un 20% varones y 40% mujeres; diferencia que se reduce con la edad siendo más frecuente en mujeres y que produce grandes repercusiones en la calidad de vida de esta población, siendo causa también de prolongación de la estancia hospitalaria, consultas, reingresos y tratamientos. con la edad la diferencia se reduce, aunque es más frecuente entre mujeres con importantes repercusiones sobre la calidad de vida y la situación funcional y cognitiva, prolonga las estancias hospitalarias y es fuente de numerosas consultas, ingresos y tratamientos. También la ansiedad es un síntoma frecuente del anciano. (26). Para valorar esta esfera se cuenta con varios test, tales como: · Escala de depresión geriátrica Yesavage (Geriatric Depression Scale, GDS). · Inventario de depresión de Hamilton. · Inventario de depresión de Beck. · Escala de Zung. · Escala de Cornell de depresión en la demencia. · Escala de depresión y ansiedad de Goldberg. Finalmente, con relación a la valoración de la esfera SOCIAL aunque es propia del trabajador social, es importante para el médico conocer y constar en la historia todo dato de interés que pueden sospecharse por tener repercusión presente o futura, entre estos aspectos se incluyen aquellos relacionados con el hogar, apoyo familiar y social, y son herramientas importantes para organizar un plan de cuidados. Por tanto este tipo de valoración permitirá conocer la relación entre el anciano y su entorno; su realización es complicada, dado que aún no existe acuerdo entre los componentes de la salud social, no obstante entre los instrumentos de medición más utilizados se incluyen: · Escala OARS de recursos sociales. · Escala de valoración socio-familiar de Gijón. · Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale). 2.2.4.2 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR: Al envejecer se van produciendo múltiples cambios fisiológicos que surgen de la degeneración de los tejidos. Esto genera como consecuencia a mediano y largo plazo la disminución de la absorción de vitaminas y minerales con su respectiva repercusión en los diferentes sistemas. A su vez la depuración que realiza el hígado y el riñón se afecta dado que se da un importante deterioro en la farmacodinamia de los medicamentos. Entonces se producirá un aumento del tiempo de vida media de algunos fármacos como benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos lo que conlleva a un efecto incrementado de éstos y de la aparición de eventos adversos. (7) Además con la edad se da una involución que reduce la coordinación neuromuscular, visión, audición y los sistemas de alerta autónomos. A esto se asocian otras comorbilidades por ejemplo enfermedades degenerativas y deterioro cognitivo, lo que produce que se disminuya el estado reactivo alterando por tanto la marcha y aumentando el desequilibrio. El mayor consumo de fármacos que es propio de esta población, en especial de psicofármacos, alterará aún más las discapacidades, con el aumento del riesgo de caída y por tanto de sufrir fracturas. (8) A medida que aumenta la edad, a causa de diversos factores que se relacionan a la absorción de vitaminas y minerales, las fuentes de vitamina D naturales se vuelven insuficientes para mantener el metabolismo óseo normal, y esto producirá un aumento de los valores de PTH y acelerará la velocidad del recambio óseo. Esta deficiencia es un hallazgo frecuente en posmenopáusicas y suplementar con vitamina D les mejora la funcionalidad disminuyendo por tanto el riesgo de caídas. La OMS recomienda en la población posmenopáusica 1300 mg de calcio al día. Se ha demostrado además que el ejercicio contribuye a incrementar la masa ósea de la columna vertebral en posmenopáusicas. (6) 2.2.4.3 LA FRAGILIDAD EN LA PERSONA ADULTA MAYOR: Se caracteriza por que se produce el deterioro en las reservas fisiológicas de la persona, lo cual le hace muy vulnerable y le altera la capacidad de respuesta al estrés. En este sentido se debe diferenciar entre discapacidad y fragilidad. La discapacidad es la restricción o ausencia de capacidad para realizar una actividad dentro del marco de la normalidad producto de una deficiencia. La fragilidad por su parte, se caracteriza por cinco componentes que son: 1. Pérdida de peso 2. Sarcopenia 3. Fatiga 4. Marcha inestable y lenta 5. Actividad física mínima. (26). La fragilidad llega a afectar de 10 a 25% de las personas adultas mayores de 65 a 75 años de edad, y hasta 50% a partir de los 80 años de edad; esto evidencia que a mayor edad, mayor fragilidad. La fragilidad por tanto está asociada a mayor riesgo de sufrir complicaciones de salud como dependencia, institucionalización, caídas, patologías aguda, hospitalización y reingresos hospitalarios, lenta o incompleta recuperación y necesidad de cuidado. Atender y prevenir la fragilidad es un reto para la medicina geriátrica. La fragilidad puede ser reversible o podría ser atenuada por algunas intervenciones adecuadas. Constituye un concepto útil en la atención primaria. (26). 2.2.4.5 DETERIORO FUNCIONAL RELACIONADO A LA HOSPITALIZACIÓN: Se relaciona al desarrollo de dependencia en actividades de la vida diaria y es por tanto una consecuencia adversa frecuente en ancianos hospitalizados por patología aguda. Presenta incidencia al egreso hospitalaria en mayores de 65 años del 30%, cifra que aumenta a 50% en nonagenarios. Sus consecuencias son importantes por el deterioro funcional que producen y que a su vez es un factor de riesgo de mortalidad e institucionalización con aumento en la utilización de recursos de salud. (26) Las causas del deterioro se asocian a patologías médicas o quirúrgicas, entre las que destacan por ejemplo el ictus y las fracturas de cadera; más comunes en personas adultas mayores frágiles (entendiendo esta fragilidad como menor capacidad de reserva fisiológica y mayor predisposición a compromiso funcional) lo que produce con más frecuencia un deterioro funcional, todo lo anterior por factores que se relacionan con la propia hospitalización. El deterioro se da durante el internamiento y es prevenible si se identifican y aplican modificaciones durante el mismo una vez estabilizada la patología aguda; o bien aplicando tratamientos en unidades hospitalarias específicas para recuperación funcional. (26). Tabla No. 1 Cambios fisiopatológicos asociados a la inmovilidad Sistema Efecto Clínica Aparato músculo esquelético · Desmineralización y aumentada actividad osteoclástica. · Disminución en la síntesis de proteínas, fatigabilidad muscular y aumento del tejido conectivo. · Disminución progresiva de los glicosaminoglicanos, proliferación del tejido intraarticular e incremento del colágeno · Osteoporosis (aplastamiento vertebral, fracturas), el encamamiento afecta 1% semanal las vértebras. · Disminuye la fuerza muscular un 55% a las 6 semanas de inmovilidad. · Reducción de la masa muscular. · Atrofia muscular de predominio de músculos flexores. · Disminución del rango de movilidad articular. · Osteoartrosis y contracturas. Sistema Cardiovascular · Aumento del tono simpático · Disminución del retorno venoso. · Aumento del consumo de O2. · Alteración del mecanismo baroreceptorial y alteraciones del EKG. · Taquicardia y acortamiento del tiempo diastólico. · Disminución del gasto cardiaco y del flujo coronario. · Hipotensión ortostática, más sensibilidad a la digoxina. · Trombosis venosa profunda. Sistema respiratorio · Reducción dinámica costo diafragmática. · Poca elasticidad, reducida actividad ciliar y reflejo de la tos. · Reducida producción del surfactante y reducida compliance. · Superficialización de la respiración y acúmulo de secreciones en los alveólos. · Reducción de la capacidad vital y del volumen espiratorio de reserva. · Aumento del volumen residual. · Reducido volumen espiratorio máximo al segundo, hipoxemia y bronconeumonía. Aparato gastrointestinal · Hipoclorhidria · Pérdida del sentido de la sed · Enlentencimiento de la peristalsis y anorexia. · Anemia, deshidratación y estreñimiento. · Impactación fecal e incontinencia fecal Piel y anexos · Alteración del trofismo e isquemia por presión sobre todo en prominencias óseas, con isquemia tisular y necrosis. · Adelgazamiento y descamación de la piel. · Caída del cabello · Úlceras por presión. Psíquico y neurológico · Prolongamiento del tiempo de reacción. · Desacondicionamiento de los mecanismos de control postural y motor. · Pérdida de la motivación. · Deterioro intelectual. · Enlentecimiento neuromotor y psicoafectivo. · Alteración del equilibrio y postura. · Hipoquinesia hasta aquinesia, depresión, indiferencia, déficit de atención, desapego socio ambiental, ansiedad y confusión. Sistema metabólico y hormonal · Pérdida azoto-proteíca y calcio. · Aumento del colesterol y triglicéridos y las catecolaminas. · Reducción de gonadotrofinas, ADH y aldosterona · Resistencia a la insulina. · Balance de minerales negativo. Sistema urogenital · Disminución del aclaramiento de creatinina. · Reducción de la sensibilidad de la vejiga. · Alteración del mecanismo de vaciamiento. · Aumento de la excresión de calcio · Insuficiencia renal · Incontinencia urinaria y retención urinaria. · Infecciones urinarias. · Predisposición a urolitiasis. · Impotencia sexual Fuente: Morales, 2017. Tratado de Geriatría y Gerontología. CCSS. 2.3.1 DEFINICIÓN DE FRACTURA DE CADERA: La fractura de cadera se define a nivel anatómico como aquella que ocurre en el extremo proximal del fémur, de forma tal que compromete la cabeza del fémur, el cuello femoral o la región alrededor de los trocánteres mayor y menor del fémur, la misma puede ser intertrocantérica o subtrocantérica. Esta fractura produce disfuncionalidad, esto es imposibilidad para la marcha y se da en pacientes de tercera edad cuando se asocia a desgaste óseo, deteriora el estado de salud de estos pacientes con riesgo de patologías asociadas al encamamiento como lo son las infecciones urinarias, neumonías, hemorragia digestiva, úlceras por presión, descompensación metabólica, alteración cognitiva e incluso muerte. (6). Se han identificado múltiples factores de riesgo para sufrir de fractura de cadera, entre los que se incluyen: signos biológicos, estilos de vida, hábitos que aumentan la probabilidad en años subsiguientes: edad avanzada, sexo femenino, enfermedades cardiovasculares, tabaquismo, consumo de alcohol, antecedente de caídas previas, haber tenido fractura previa y el uso de medicamentos como: benzodiacepinas, inhibidores bomba protones, antipsicóticos, antiepilépticos, anti parkinsonianos, glucocorticoides. (7). El diagnóstico se basa en signos característicos propios de esta entidad junto a estudios radiológicos que permiten clasificarla y determinar la técnica quirúrgica a utilizar. Para el tratamiento se debe tener en cuenta la edad, las enfermedades que padece la persona, el tipo de fractura que ha sufrido según las clasificaciones existentes así como la intensidad del daño sufrido o complejidad de la misma y de los recursos disponibles para atenderla. Es una entidad de resolución quirúrgica con el fin de disminuir sus complicaciones y la mortalidad. (9) Existen varias clasificaciones para las fracturas de cadera. De ellas, la más utilizada es la anatómica que las divide, según su ubicación con respecto a la cápsula del acetábulo en intracapsulares y extracapsulares. La importancia de la clasificación radica en poder determinar las diferencias terapéuticas y el pronóstico funcional posterior. (3) El tratamiento óptimo de la fractura de cadera es quirúrgico en la mayoría de los casos dado que el manejo conservador conllevará alargamiento de la estancia hospitalaria y un menor retorno al nivel funcional previo. Las recomendaciones internacionales señala que para que los resultados sean óptimos el tratamiento quirúrgico debe aplicarse lo antes posible, idealmente en una ventana de 36 a 48 horas a partir del evento. (2) En el manejo médico, los puntos más importantes incluyen: 1. Prevenir las úlceras: esto es úlceras de presión al sentar al paciente a las 24 horas de la cirugía e iniciar deambulación lo antes posible, si las condiciones lo permiten. 2. Profilaxis de trombosis venosa profunda: se da con mucha frecuencia en estos pacientes y por ello es importante la movilización temprana. Debido al alto riesgo las personas requieren manejo farmacológico profiláctico de 10 a 14 días con el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o anticoagulantes orales, no se recomienda el uso profiláctico de ácido acetilsalicílico o heparina no fraccionada profiláctica. 3. Manejo del dolor: Se recomienda de acuerdo con la aplicación de escalas del dolor, evitando antiinflamatorios no esteroideos por el riesgo gástrico y renal. S recomienda iniciar un primer escalón con paracetamol y pasar luego a opioides menores hasta morfina, tomando en consideración las interacciones y efectos secundarios. 4. Antibiótico terapia profiláctica: La recomendación es aplicar cefalosporina de primera generación pre operatoria, ejemplo cefalotina dos gramos. Con tiempos quirúrgicos usuales y adecuada asepsia y antisepsia, no es necesario ampliar la cobertura. 5. Manejo equilibrio metabólico y circulatorio: Consiste en restaurar el volumen circulatorio evitando la sobrecarga de líquidos y monitorear y corregir los trastornos hidroelectrolíticos, así como vigilar cualquier alteración cardiacas y corregir la anemia cuando se presenta, en especial si se asocia a inestabilidad hemodinámica o valores de hemoglobina menores a 8g/dL. 6. Manejar el delirium: se presenta de forma frecuente en adultos mayores hospitalizados e intervenidos por fractura de cadera, en especial si tienen deterioro cognitivo base. La aparición predice un mal pronóstico funcional y está asociado a menor recuperación de actividades básicas o instrumentales. Por tanto se recomienda detectar a los pacientes de riesgo e implementar medidas preventivas, tratar la causa de fondo, si es posible uso de neurolépticos si hay agitación psicomotriz. 7. Infecciones intrahospitalarias: con fractura de cadera son comunes las infecciones urinarias, flebitis y respiratorias. Para prevenirlas, se recomienda retirar lo antes posibles dispositivos como sondas vesicales y vías venosas así como la movilización temprana post operatoria. 8. Valoración del estado nutricional: Es la relación que existe entre el estado nutricional en estos pacientes y la evolución médica y funcional. De ellos 77% presentan algún grado de desnutrición proteica. Se recomienda la valoración al ingreso, aunque no parece haber evidencia que respalde el prescribir suplementos nutricionales. (26). 2.3.2 RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN EL PACIENTE POSTOPERADO DE FRACTURA DE CADERA: Esta fractura afecta varias o todas las áreas de funcionalidad de un adulto mayor. Al aplicar el tratamiento la meta es recuperar la capacidad de estas personas para las actividades de la vida diaria antes de la fractura. Para evaluar el logro de los objetivos, se debe conocer la condición del paciente previo a la misma, esto es en cada una de las áreas que determinan la función global. (8) Hay variables que muestran afectar la recuperación funcional, las cuales se han clasificado por Alarcón T. En las siguientes: factores demográficos (edad, sexo), factores clínicos (enfermedades concomitantes, tipo de fractura y complicaciones postquirúrgicas), factores funcionales (estado funcional previo tanto en la capacidad de caminar como en la independencia para las actividades de la vida diaria), factores mentales (demencia, depresión, cuadro confusional post-fractura), factores sociales (red de apoyo familiar, institucionalización previa a la fractura) y factores asistenciales (seguimiento por especialistas en la fase aguda, retraso en la cirugía, retraso en la rehabilitación, estancia hospitalaria y continuidad del tratamiento al alta hospitalaria). Conocer estos factores, que son predictivos positivos y negativos de mortalidad y de recuperación funcional es útil para identificar aquellos pacientes que son de riesgo y establecer para ellos medidas de tratamiento específicas. (8) En promedio 70% de los pacientes que se fracturan eran independientes para la marcha previo al evento, aunque fuera con ayudas externas. Conocer la marcha previo a la fractura, permite establecer objetivos de tratamiento. 50% de los pacientes recuperarán su capacidad de marcha previa, 20% no volverá a caminar y 30% no recuperará la función. Entre los factores que influyen se incluyen: edad, número de comorbilidades, estado funcional previo, tipo de fractura, y menor número de complicaciones postoperatorias. (8) La recuperación funcional se define como el conjunto de acciones multidisciplinarias, de diagnóstico, tratamiento y/o de cuidados, en mayores de 65 años, que tuvieron fractura del extremo proximal del fémur orientadas a la recuperación integral y que sirven para prevenir riesgos potenciales. (37) La demanda de servicios para la atención para esta población se relación con la disminución que sufrirán en su reserva funcional. Los estudios sugieren que los que sobreviven al evento agudo tienen mayor probabilidad de regresar a su hogar con un estatus funcional similar. (10) Con el objetivo de valorar el desempeño de la marcha en el post operatorio, se recomienda aplicar un índice de funcionalidad previo y posterior al evento el cual es medido por las actividades de la vida diaria a través de instrumentos como el índice de Barthel, cuya información se recoge por observación directa y/o entrevista. La puntuación final se calcula sumando los puntos para cada actividad. Escala hetero-administrada con tiempo de aplicación promedio de cinco minutos que evalúa 10 ABVD: comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al retrete, trasladarse al sillón o cama, deambulación y subir y bajar escaleras. El Barthel, publicado en 1965 por Mahoney y Barthel posterior a diez años de experiencia, valora el progresos en independencia, autocuidado en pacientes con patología neuromuscular y/o músculo esquelético, ingresados en hospitales crónicos de Maryland. (13) Padecer de enfermedades concomitantes, caminar antes de la lesión y contar con apoyo familiar, son factores predictivos de recuperación funcional. Existen instrumentos para medir y valorar esos aspectos de funcionalidad: índice Katz evalúa la capacidad funcional y predice evolución en pacientes hospitalizados; escala Yesavage, tamiza para depresión; “Mini Mental de Folstein”, evalúa estado cognitivo y reconoce síntomas prodrómicos de delirio. (14) La nutrición es de gran influencia en la salud del individuo y su expectativa de vida. Al envejecer los problemas nutricionales cobran protagonismo ya que la desnutrición condiciona mayor morbimortalidad general. El envejecer conlleva cambios cuya repercusión es directa en el estado nutricional. (15) 2.3.3 REHABILITACIÓN DEL PACIENTE POSTOPERADO DE FRACTURA DE CADERA: Se sugiere el manejo por un equipo interdisciplinario, así como aplicar un programa de rehabilitación temprana de inicio en las primeras 24 horas hospitalarias. También se recomienda brindar técnicas educativas con apoyo auditivo, verbal y audiovisual por equipos geriátricos especializados: médicos, enfermeras, nutricionistas, fisioterapistas, psicólogos, etc. Se sugiere comenzar la rehabilitación en el preoperatorio por medio de ejercicios respiratorios y movilización precoz de cama a sillón. La movilización precoz ayudará a evitar complicaciones asociadas al encamamiento. (12) La movilización temprana junto a fisioterapia pulmonar pre y post operatoria inmediata se aplica por medio de: drenaje postural, palmo-percusión torácica vibratoria, respiración labios fruncidos, auto compresiones abdominales, inflar globos y la técnica del sifón. También se sugieren ejercicios isométricos con el objetivo de evitar tromboembolia pulmonar y atrofia muscular. Sentar al paciente a las 24 horas del procedimiento quirúrgico por 30 minutos, movilizar cada hora y elevar los miembros pélvicos a 45 grados durante la estancia en cama son medidas de apoyo recomendadas como movilización temprana. Luego el apoyo monopodálico con el miembro pélvico no involucrado asistido con andadera al cumplir las 48 horas. Lo ideal en esta población es egresarlos con un programa de rehabilitación en casa. Se recomienda evitar el apoyo sobre el miembro operado, hasta por seis semanas, deambular con asistencia y desplazamientos con soporte, todo esto acorde a las instrucciones previas que establezca el cirujano. (12) CAPITULO 3. JUSTIFICACIÓN A pesar que el envejecimiento de la población se considera un logro que ha alcanzado la humanidad y que ha tenido que ver con el desarrollo científico técnico, con el mismo proliferan gran cantidad de patologías crónicas y degenerativas y se presentan limitaciones en diversas actividades en los ancianos dado que disminuye la percepción que tienen de su propia salud. (31, 32). Envejecer se asocia a mayor incidencia de alteraciones principalmente de origen neuromuscular así como comorbilidades asociadas al incremento en el uso de fármacos, lo que hacen que las personas sean más vulnerables y tengan mayor riesgo de sufrir caídas y por tanto de tener fracturas, siendo la fractura de cadera de las más comunes e importantes, tanto por la elevada morbi-mortalidad como por los costos que genera para el sistema de salud. (30) Las fracturas de cadera en los adultos mayores representan un problema de salud pública y se considera que seguirá en aumento conforme lo hace la expectativa de vida en la población mundial. Asistir a estos pacientes con fractura de cadera se debe contemplar desde un punto de vista multidisciplinario, aunque el tratamiento en general es quirúrgico se debe valorar la circunstancias de la caída de forma que permita tomar acciones preventivas y correctivas y el manejo médico de la fase aguda, la recuperación funcional y los cuidados intra y extrahospitalarios que se requieren. (26) El objetivo de tratar este tipo de fracturas en esta población de pacientes está dirigido a recuperar la función en el tiempo más cercano posible a la condición basal previa a la lesión. Después de una cirugía de fractura de cadera se debe procurar iniciar un programa de rehabilitación lo más pronto posible, de ser posible incluso durante la fase aguda pre operatoria. Si no se previene la inmovilización, se deberá curar varias complicaciones derivadas de ella, lo cual encarece la atención y enlentece el tiempo de recuperación funcional. (26). También se debe tomar en cuenta que hay una serie de gastos indirectos que derivan de dicha patología e incluye: cuidadores, residencia, rehabilitación. La sociedad ha dado un cambio radical en la atención a los ancianos dependientes que muestra optimización pero aún hay varias problemáticas asociadas en torno a la fractura de cadera del adulto mayor, por ejemplo los miembros de la familia generalmente trabajan fuera del hogar, por lo cual se les dificulta el cuido de un anciano dependiente, muchas veces mermados los recursos económicos si se tiene que dejar el trabajo para dedicarse al cuido del adulto mayor lo que trae un problema socio-familiar grave y muy común. (22, 23). En esta “sociedad del bienestar y consumo” que vivimos, los ancianos tras sufrir una fractura de cadera, si no recuperan su funcionalidad, tendrán muchos inconvenientes para sí mismos y para sus familias, tanto económicos como sociales, con aumento del riesgo de institucionalización. (1) Para que una persona adulta mayor pueda recuperar su capacidad funcional debe recuperar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): alimentarse, bañarse, vestirse y desvestirse. Para una adecuada recuperación, lo ideal es realizar, con el tiempo, las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): realizar compras, preparar la comida, actividades del hogar, desenvolverse en la calle (ejemplo: usar transporte público). Todo esto es muy importante para que la persona vuelva a ser independiente. Retornar a la capacidad funcional previa es fundamental para que esta persona no sea percibida como una carga, tanto para sus cuidadores como para la sociedad (24, 25). CAPITULO 4. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 4.1 TEMA DE INVESTIGACIÓN Factores protectores asociados al retorno a la independencia en adultos mayores post cirugía de fractura de cadera 4.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ¿Existen factores que determinan el éxito en el retorno a la independencia para las actividades básicas de la vida diaria en adultos mayores posterior a cirugía por fractura de cadera? 4.3 OBJETIVOS 4.3.1 OBJETIVO GENERAL Analizar la importancia de los factores protectores para el retorno a la independencia en adultos mayores posterior a cirugía por fractura de cadera. 4.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Identificar los factores protectores asociados al retorno a la independencia en adultos mayores posterior a cirugía por fractura de cadera. 2. Determinar la relevancia de los factores protectores identificados en el retorno a la independencia en adultos mayores posterior a cirugía por fractura de cadera. 3. Enlistar las actividades asociadas a cada uno de los factores protectores más relevantes que mostraron eficacia para el éxito de los mismos. CAPÍTULO 5. MARCO METODOLÓGICO 5.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Se trata de un estudio tipo descriptivo. Revisión de literatura científica publicada en los últimos 10 años, en el tema de investigación con las bases de datos: PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos), Science Direct, Cochrane Library, Scielo, Up to Date, Medscape. Se realizó una búsqueda direccionada y focalizada, utilizando las siguientes palabras claves: 1. fractura de cadera 2. adulto mayor 3. actividades básicas de la vida diaria 4. recuperación funcional y en inglés: 1. hip fracture, 2. older persons, 3. activities of daily living, 4. functional recovery 5.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE ARTÍCULOS: · Artículos publicados que contengan las palabras claves en español: fractura de cadera, adulto mayor, actividades básicas de la vida diaria, recuperación funcional, o en inglés: hip fracture, older persons, activities of daily living, functional recovery, en el título. · Artículos que corresponden a las bases de datos seleccionadas. · Artículos de revisión sistémica, estudios de cohorte con homogeneidad, estudios descriptivos no experimentales con buen diseño de tipo comparativo, de correlación, observacionales, longitudinales, transversales o casos controles, y ensayos clínicos aleatorizados. · Investigaciones realizadas en personas mayores de 60 años. · Bibliografía realizada con menos de 10 años de antigüedad a noviembre de 2019. · Artículos publicados en idioma inglés y español. 5.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN · Resúmenes de congresos y artículos de opinión. · Artículos referentes exclusivamente a estadísticas de fracturas de cadera. · Artículos con metodología no identificable. · Artículos relacionados con población dependiente previo al evento de la fractura. 5.4 FASES DE LA INVESTIGACIÓN 5.4.1 RECOPILACIÓN DE ARTÍCULOS: Mediante el uso de las palabras claves definidas para esta investigación y su traducción al idioma inglés, los criterios de selección de la investigación, utilizando la técnica de Snow ball, se revisaron los artículos citados o que citaron los artículos encontrados. Para tal fin se realizó una búsqueda en distintas bases de datos en línea del Sistema de Bibliotecas, Documentación e Información (SIBDI) de la Universidad de Costa Rica (UCR) con contenido especializado en medicina, tanto en idioma inglés como en español. Se elaboró una matriz de búsqueda con el uso de descriptores de MeHS Terms y los operadores booleanos (AND, OR y NOT), la cual se aplicó a las bases de datos de PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos), Science Direct, Cochrane Library y Scielo. Se utilizó la siguiente matriz de búsqueda en todas las bases previamente citadas: "HIP FRACTURES" AND "OLDER ADULTS" OR "ELDERLY" AND "RECOVERY OF FUNCTION" NOT "YOUNG" NOT "CHILDREN" NOT "ADOLESCENT" NOT "PREGNANT WOMEN" En la base de datos de PubMed la matriz de búsqueda arrojó inicialmente 10030 resultados, al limitar la búsqueda a “los últimos10 años” 765 resultados, También se refinó la búsqueda a artículos hechos con población mayor de 65 años con 290 resultados, finalmente se utilizó la opción de “solo texto completo” con lo que se redujo a un total de 230 resultados. De igual forma se procedió con las bases de datos Science Direct donde al inicio encuentra 302 resultados, se aplicó el filtro de artículos publicados desde el 2009 hasta el 2019, lo que produjo 98 resultados, se eliminaron aquellos referentes a resúmenes de congresos y artículos de opinión, se utilizó la opción de limitar la búsqueda a solo texto completo, con lo que se obtuvo un total de 32 resultados. Se consultó la base de datos Scielo donde la búsqueda inicial generó 520 resultados, se limitó la búsqueda a los años 2009 a 2019 y al acceso a texto completo, con lo que finalmente se obtuvo 136 resultados. Se consultó la base de datos Cochrane, donde la búsqueda inicial generó 06 resultados. La búsqueda se limitó a los años 2009 a 2019 y al acceso a texto completo, con lo que finalmente se obtuvo 05 resultados. 5.4.2 RECUPERACIÓN DE LA INFORMACIÓN. FUENTES DOCUMENTALES: Posteriormente se realizó una lectura de los resúmenes de estas 403 publicaciones y se descartaron 361 por no cumplir los criterios de selección establecidos para la investigación. Por último, se obtuvo una muestra total de 42 artículos (n=42), los cuales se incluyen en esta revisión. 5.4.3 ANÁLISIS DEL NIVEL DE EVIDENCIA DE LOS ARTÍCULOS: Se utilizaron los criterios del Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford (CEBM, por sus siglas en inglés) 2009, para clasificar los artículos científicos según su nivel de evidencia. Se procedió a clasificar los artículos con base en el tipo de estudio a que corresponden, el nivel de evidencia y el factor protector encontrado. Se describen los resultados, conclusiones y recomendaciones, las cuales se detallarán. CAPÍTULO 6. PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS Tabla No. 02 Proceso de recopilación de artículos Número de estudios que aparecen con estrategias de búsqueda 10.858 Estudios sin relación o interés con el formato o tema 10.275 Estudios relacionados con el tema 583 Filtrado de estudios repetidos: Seleccionados para introducción Seleccionados para la discusión 42 08 04 Total de estudios potencialmente útiles para la investigación 529 Total de estudios descartados que no cumplen criterios de inclusión 435 Total de estudios para investigación secundaria y lectura crítica 52 Total de estudios seleccionados para resultados 42 Fuente: creación de la autora. TABLA No. 03 Clasificación del artículo indagado de acuerdo a nivel de evidencia Clasificación del artículo Nivel de evidencia Artículos indagados Meta-análisis ensayos clínicos controlados aleatorizados bien diseñados Ia Total 0 Ensayo clínico controlado aleatorizado Ib Total 7 (2-3-4-5-6-12-19) Revisión sistémica de estudios cohorte, con homogeneidad; estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIa Total 5 (24-25-26-28-30) Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad IIb Total 11 (1-8-9-10-14-29-31-33-37-41-42) Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, comparativos, correlación, observacionales, longitudinales, transversales, casos y controles, revisiones III Total 14 (7-11-13-16-17-18-20-21-22-23-27-36-39-40) Documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio IV Total 5 (15-32-34-35-38) TOTAL Total 42 Fuente: creación de la autora. Con base en la revisión efectuada, se presenta la recopilación de los factores protectores identificados, los cuales han mostrado una relación directa y medida estadísticamente con el retorno a la funcionalidad en el adulto mayor posterior al evento de fractura de cadera. Se identificó un total de catorce factores protectores los cuales se han enlistado en el siguiente punto según el orden cronológico en que se fueron presentando conforme se avanzó en la lectura de artículos, anexando a cada uno de los análisis los datos estadísticos que mostraron significancia. 6.1 ASOCIADOS AL RETORNO A LA INDEPENDENCIA 1) La edad: menor edad mejor recuperación funcional. 2) Puntaje Lawton previo, independencia instrumental previo al evento. 3) Manejo adecuado de la anemia perioperatoria. 4) Suplementación con vitamina D en el post operatorio. 5) Adecuada nutrición disminuye riesgo de dependencia post quirúrgica. 6) No desarrollar úlceras por presión durante hospitalización. 7) Tratar el miedo a caer en el post operatorio. 8) Diagnosticar y tratar la depresión post operatoria. 9) La cirugía precoz dentro del tiempo ideal (48 a 72 horas del evento) 10) No estar institucionalizado 11) Disminución del Barthel máximo 15 puntos post cirugía 12) No retrasar la cirugía a causa del uso de antiplaquetarios. 13) Tratamiento de la osteoporosis al egreso 14) Rehabilitación de inicio precoz en primeros 7 días post egreso 6.2 ANALISIS DE FACTORES PROTECTORES POR RELEVANCIA. Los siguientes factores protectores identificados en la lista anterior se han analizado desde dos perspectivas con el objetivo de determinar su relevancia, la primera es la cantidad de veces que fueron citados en los artículos analizados, la segunda es la significancia estadística que han mostrado en los estudios que se han realizado, aunque se trate de un estudio único. 1. La cirugía precoz dentro del tiempo ideal (48 a 72 horas del evento). A mayor tiempo de espera mayor posibilidad de complicaciones. Cantidad de veces que fue citado: 06 artículos. a. Artículo 9: El retraso de la cirugía de fractura de cadera mayor a 48 horas se ha asocia con importantes eventos clínicos adversos. b. Artículo 13: Las características basales con alta asociación a mortalidad incluyen las complicaciones médicas que retrasan la cirugía. (HR 2.17; 95% CI; 1.27 – 3.73) c. Artículo 17: Por diferentes razones de origen médico la cantidad de pacientes que se operan dentro de las primeras 48 horas es bajo y los factores son de difícil control al ingreso, en su mayoría no modificables. d. Artículo 18: El tiempo promedio para la cirugía fue de 3.1 días. El 44.4% de los ingresados se operaron dentro de los 2 primeros días. Ser admitido jueves o sábado fue factor independiente asociado con retraso de la cirugía mayor a dos días. e. Artículo 24: El retraso quirúrgico disminuyó en el grupo cohorte de co-manejo (P=.001). El retraso quirúrgico mayor a 2 días fue un predictor en el grupo cohorte de control. f. Artículo 35: 97% de profesionales declaró 72 horas o menos es el tiempo ideal para cirugía, sólo 52% logra realizarlo en ese tiempo. 2. Adecuada nutrición: Marcador de riesgo para funcionalidad post quirúrgica. Cantidad de veces que fue citado: 05 artículos. a. Artículo 04: A la admisión, 88% de los tenía mala nutrición, o riesgo de mala nutrición. b. Artículo 07: Pacientes con mal nutrición o fractura sub trocanterica requirieron más transfusiones (p menor 0.005). c. Artículo 16: Los suplementos nutricionales específicos pueden mejorar el periodo de recuperación a 6 meses post fractura. d. Artículo 39: El estudio muestra elevada prevalencia de riesgo nutricional en pacientes ancianos con fractura de cadera. La aplicación del test MNA muestra que un 8.8% de los pacientes están desnutridos, 43.7% presentan una situación de riesgo nutricional y 47.5% están bien nutridos. Según el IMC la prevalencia de desnutrición es del 5%. La ingesta de alimento y micronutrientes es baja y podría contribuir al desarrollo de complicaciones tras la cirugía. e. Artículo 40: El riesgo de tener algún grado de dependencia funcional al momento del ingreso en pacientes con fractura de cadera, si no se está adecuadamente nutrido, es de 6.67 veces más (OR: 6.67 IC 95% 1,60 – 27,83; p menor 0,0000) que si los pacientes tuvieran un adecuado estado nutricional. Existe relación directa entre estado funcional y el estado nutricional al ingreso. 3. La edad: A mayor edad mayor riesgo de muerte y menor recuperación funcional. Cantidad de veces que fue citado: 04 artículos. a. Artículo 1. Relación (P=.039) entre mortalidad hospitalaria y la edad. b. Artículo 2. Los que mantuvieron el estatus funcional eran menores en edad, promedio 83.4 vs 85.80 años (P=.002). En análisis multivariado hubo significancia, la edad con OR: 1.044 (95% CI: 1.002-1.088) (P=.04) c. Artículo 11. Regresión Cox: mayores de 87 años con mayor mortalidad al año. d. Artículo 13. Alta asociación a mortalidad en mayores a 92 años. e. Artículo 18. Edad es factor independiente de mortalidad (P=.047, P=.016 y P=000) a 90 días, 1 y 2 años respectivamente. Edad y dependencia fueron los factores determinantes de mortalidad a 30 días. 4. Manejo de la anemia perioperatoria: Hierro IV en pre quirúrgico disminuye 0.7 unidades la necesidad de transfusión sanguínea (17%) con recuperación funcional a 6 meses. Cantidad de veces que fue citado: 04 artículos a. Artículo 04: 73.8% de los pacientes admitidos tenían anemia. b. Artículo 07: Hierro IV no redujo el porcentaje de transfusiones pero si la cantidad de unidades requeridas (0.7 unidades menos). Pacientes que requirieron transfusión tuvieron más larga estadía hospitalaria. (1.7 días, 13.2 vs 11.5, P menor 0.005). c. Artículo 16: El tratamiento con hierro intravenoso reduce las transfusiones hospitalarias y el tiempo de hospitalización y mejora la capacidad para la marcha a 6 meses post fractura. d. Artículo 20: 3.5% de los pacientes recibieron transfusiones sanguíneas, y 53.5% recibieron hierro oral o IV pos cirugía. 5. Mantener el Barthel: Un Barthel menor a 85 en pre fractura es predictor de mortalidad. Cantidad de veces que fue citado: 03 artículos. a. Artículo 11: Dependencia física medida por índice Barthel con puntaje menor a 85 es predictor de mortalidad en el primer año de seguimiento. b. Artículo 13: El pronóstico de recuperación funcional dependerá de edad y estado funcional previo. c. Artículo 18: Edad y dependencia fueron factores determinantes de mortalidad a los 30 días, 1 y 2 años post cirugía. 6. Tratar la osteoporosis al egreso: Sólo una parte de los pacientes están captados y tienen tratamiento previo a la fractura. Cantidad de veces que fue citado: 03 artículos. a. Artículo 32: cerca de ¼ sujetos que sufrieron fractura de cadera recibían algún fármaco para osteoporosis al año previo a la fractura, la mitad de medicamentos prescritos eran bifosfonatos. Tras la fractura sólo un tercio de los pacientes se le prescribió tratamiento con calcio o vitamina D. El predictor más fuerte asociado con recibir tratamiento anti osteoporótico tras fractura de cadera fue el sexo femenino (OR: 2,4), seguido de tener diagnóstico previo de osteoporosis (OR: 1,61). b. Artículo 35 El tratamiento de la osteoporosis sólo se lleva a cabo en 51% de los pacientes con significante variación. c. Artículo 42: La evidencia indicó la necesidad de establecer intervenciones multidisciplinarias de continuidad tras el alta hospitalaria que incluyan procurar adherencia al tratamiento con calcio y vitamina D. 7. No estar institucionalizado: pacientes que provienen de hogares de cuido son más frágiles, más sarcopénicos, con menos oportunidad de recuperación funcional. Cantidad de veces que fue citado: 02 artículos a. Artículo 10: Comparados con pacientes de la comunidad, los del hogar de cuido presentan mayor riesgo quirúrgico (ASA mayor a 3, 83.6% vs 66.4%) (P menor .001), tiene pobre pronóstico teórico (Nottingham Prifile mayor 5: 98.3% vs 56.6%, p menor .001), pobre estado mental (Pfeiffer´s SPMSQ mayor a 2, p menor .001=. b. Artículo 16: Pacientes que viven en hogar de cuido previo a la fractura con peor recuperación funcional post cirugía. 8. No retrasar la cirugía a causa del uso de antiplaquetarios. Los antiplaquetarios son factor de riesgo para retraso de la cirugía por sangrado y requerimiento de transfusiones con aumento de la mortalidad a 23 meses y disminuye el Barthel. Cantidad de veces que fue citado: 02 artículos. a. Artículo 25: Los resultados sugieren retraso en la cirugía hasta de 4 días en pacientes tratados con clopigrogel, lo que se puede asociar a complicaciones respiratorias en el post opertorio y eventos cardiovaculares, con aumento de la estancia hospitalaria y mortalidad. b. Artículo 26: La cirugía temprana en pacientes que reciben tratamiento antiplaquetario tiene resultados similares a aquellos en los cuales la cirugía se retrasa, pero mejora la eficiencia hospitalaria y el periodo de estancia. 9. Rehabilitación de inicio precoz en primeros 7 días del egreso: Esencial en primeros 4 meses. Riesgo de abandono asociado con la intensidad. Cantidad de veces que fue citado: 02 artículos. a. Artículo 34: Rehabilitación precoz es clave para la deambulación. b. Artículo 41: El tratamiento de una fractura de cadera tiende a ser similar al programa de rehabilitación que se tenga. Los resultados de la terapia física parecen ser cruciales en los primeros meses y no tan importantes al cabo de cuatro meses. 10. Puntaje de Lawton previo: Tener buen índice de Lawton previo a la fractura es un indicador de recuperación funcional. Cantidad de veces que fue citado: 01 artículo. a. Artículo No. 2: Define mantenimiento funcional: pacientes que perdieron 0-15 puntos Barthel previo. Pacientes que mantuvieron funcionalidad tuvieron mejores puntajes Lawton, previo 4.42 vs 2.40 ( P menor .001) y Barthel 34.2 vs 27.1 (P=.002). Análisis multivariado con significancia OR: 0.869 (95% CI: 0.804-0.940) (P menor .001) 11. Suplementación de Vitamina D en el post operatorio: Marcador de riesgo para funcionalidad. Cantidad de veces que fue citado: 01 artículo. a. Artículo No. 4: 88% de los pacientes con hipovitaminosis vitamina D. 12. No desarrollar úlceras por presión durante hospitalización: Identificar úlceras y tratarlas. Cantidad de veces que fue citado: 01 artículo. a. Artículo 4: 15.3% desarrollan úlceras por presión, 94.4% las sanan. 13. Tratar el miedo a caer en el post operatorio: Disminuir el miedo mejora la movilidad post operatoria. Cantidad de veces que fue citado: 01 artículo. a. Artículo 5: La terapia cognitivo conductual y de rehabilitación son medidas de control. 14. Diagnosticar y tratar la depresión post operatoria: La depresión afecta directamente la funcionalidad en el post operatorio. Cantidad de veces que fue citado: 01 artículo. a. Artículo 08: En pre quirúrgico 11% pacientes con depresión, en post quirúrgico un 20.5%. TABLA NO. 04 DETERMINACIÓN DE LA RELEVANCIA DE LOS FACTORES PROTECTORES IDENTIFICADOS POR CANTIDAD DE ARTÍCULOS POR RELEVANCIA CIENTÍFICA Cirugía precoz dentro del tiempo ideal Adecuada nutrición Adecuada nutrición Edad La edad No estar institucionalizado Manejo adecuado anemia pre qx Tratamiento osteoporosis al egreso Disminución Barthel máximo 15 pts Cirugía precoz en tiempo ideal Tratar la osteoporosis al egreso No estar institucionalizado No retrasar la cirugía por AAs Rehabilitación inicio precoz Lawton previo Suplementación Vit D post qx No desarrollar UPP Tratar el miedo a caer Fuente: creación de la autora. 6.3 Actividades asociadas a los factores protectores que determinan el éxito: 6.3.1 Cirugía precoz dentro del tiempo ideal. · Se recomendó establecer protocolos de valoración pre operatoria en los cuales se obvie la agregación plaquetaria como factor que retrase la cirugía. · Se solicitan laboratorios ampliados al ingreso de tiempos de coagulación en el pre operatorio, como parte de la valoración pre operatoria, con el objetivo de identificar alteraciones de coagulación para acciones correctivas oportunas. · Se solicitó valoración al ingreso de factores de comorbilidades, como: control glicemia, control presión arterial, control de electrolitos, que permitan tomar medidas para la estabilización clínica oportuna. · Se realiza electrocardiograma de ingreso para valoración pre operatoria que permita identificar patología cardiaca de novo y ampliar estudios de forma oportuna cuando sean requeridos. · Se recomendó el diseño de protocolos de valoración cardiológica urgente en el caso de pacientes que requieran cirugía de cadera. · Se establecieron protocolos de resolución quirúrgica con metas a 48 horas del evento, para equipos multidisciplinarios de atención. · Se recomendó la transmisión de información al personal en salud con relación a factores no modificables que retrasan el tiempo de atención quirúrgica. · Manejo con internistas o geriatras. 6.3.2 Adecuada nutrición. · Toma de peso, talla e índice de masa corporal al ingreso. Si no es posible tomar el peso, antecedente en consultas de atención primaria. · Laboratorios de control con proteínas, albúmina, vitamina D y electrolitos, al ingreso. · Aplicación del test Mini-Nutricional en los elementos de valoración pre operatoria. · Protocolo de medición geriátrica con seguimiento a 90 días. · Prescripción de suplementos nutricionales a pacientes que realmente lo necesitaban. 6.3.3 La edad · No hubo actividades realizadas con relación a la edad. 6.3.4 No estar institucionalizado · Seguimiento en el hogar de cuido a un año post quirúrgico. · Evaluación física, cognitiva y del estatus social previo a la cirugía y de forma individualizada. · Equipos multidisciplinarios monitoreando de forma continua los problemas médicos para prevenir y tratar las complicaciones lo antes posible. 6.3.5 Tratamiento adecuado de la osteoporosis al egreso. · Identifican y revisan el tratamiento crónico por osteoporosis al momento de ingreso. · Recomiendan prescribir tratamiento para la osteoporosis al egreso: · Vitamina D (colecalciferol) 4.000 UI / 24 horas · Calcio 600 mg vo cada dia · Recomiendan realizar estudio por osteoporosis con densitometría ósea para implementar el plan de manejo con bifosfonatos. · Test aplicado a los especialistas quirúrgicos con relación a conocimientos médicos para el manejo del paciente durante el proceso de valoración pre operatoria, tiempo de ventana y post quirúrgico. · Recomendación de vigilar la adherencia al tratamiento para osteoporosis. 6.3.6 Manejo adecuado de la anemia. · Aplicación de un protocolo de atención geriátrica. · Seguimiento post operatorio por geriatría durante 90 días. · Uso de dosis supra fisiológicas intravenosas de hierro (8 mg IV por día) con control médico a 6 meses. · Test Barthel al ingreso y cada 3 meses. · Suplementación nutricional a pacientes que lo requirieron. · Suplementación con hierro oral en el post operatorio (200 mg VO cada día hasta 3 meses posterior a la normalizar valores de hemoglobina, hematocrito). 6.3.7 Disminución del Barthel máximo 15 puntos. · Aplicación de Barthel previo a fractura (antecedente) y posterior al egreso, a los 3, 6 y 12 meses. · Seguimiento médico post fractura durante un año. · Manejo del delirium intra hospitalario. 6.3.8 No retrasar la cirugía a causa de antiplaquetarios. · Se recomendó obviar el tratamiento antiplaquetario como factor de retraso a la cirugía. · Recomendación en la valoración pre operatoria de monitoreo cardiorespiratorio perioperatorio con vigilancia a pacientes con uso de antiplaquetarios. 6.3.9 Rehabilitación de inicio precoz · Rehabilitación pre operatoria a 76% de los pacientes ingresados. · Rehabilitación post operatoria dentro de los 7 primeros días post cirugía. · Seguimiento por consulta especializada en consulta externa de ortopedia. · Implementación de un programa de rehabilitación cognitiva en el hogar. · Verificación del cumplimiento de las terapias físicas en el hogar. · Aplicación de programas de rehabilitación similares a los pacientes de cadera independientemente del resultado obtenido. 6.3.10 Lawton previo 15. Aplicación de índice de Lawton al ingreso y seguimiento a 12 meses. 6.3.11 Suplementación de vitamina D en el post qx 16. Test sanguíneo de vitamina D al ingreso 17. Suplementación con vitamina D al egreso (3000 a 4000 UI / día) 18. Seguimiento médico por 90 días 6.3.12 No desarrollar UPP · Examen físico completo de ingreso. · Almohadillas de soporte para presión en encamados. · Recomendaciones en cambios de posición cada dos horas. · Recomendación para protocolos de control por geriatría. · Diagnóstico y manejo oportuno de UPP. 6.3.13 Tratar el miedo a caer · Intervención por fisioterapia en protocolo de atención física en dos sesiones semanales junto con terapia cognitivo conductual con mediciones a los 3 y 6 meses del programa de rehabilitación. · Aplicación de la escala de POMA (Perfomance Oriented Mobility Assessment). · Aplicación de la Escala Internacional de Eficacia a Caídas FES-I 6.3.14 Diagnosticar y tratar la depresión post operatoria · Aplicación del cuestionario Euroqol-5D calidad de vida. · Aplicación del cuestionario Yesavage GDS15, depresión geriátrica. CAPÍTULO 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 7.1 CONCLUSIONES 1. Se encontraron un total de catorce factores asociados al retorno a la independencia en adultos mayores posterior a cirugía de fractura de cadera: a. Cirugía precoz dentro del tiempo ideal b. Adecuada nutrición al paciente c. La edad d. No estar institucionalizado e. Tratamiento adecuado de la osteoporosis al egreso f. Manejo adecuado de la anemia g. Disminución del índice de Barthel máximo de 15 puntos h. No retrasar la cirugía por uso de antiplaquetarios i. Realizar rehabilitación de inicio precoz j. Valorar el Lawton previo k. Suplementación con vitamina D en el post quirúrgico l. No desarrollar úlceras de presión m. Tratar el miedo a caer n. Tratar la depresión post operatoria 2. De factores protectores identificados, la edad es él unico factor no modificable. 3. Los siguientes están relacionados con el manejo del paciente en atención primaria previo al evento de la fractura: nutrición al paciente, manejo adecuado de la anemia y el Lawton previo. 4. Los siguientes son dependientes del proceso hospitalario a partir de la ocurrencia del evento: Cirugía precoz dentro del tiempo ideal, manejo adecuado de la anemia, no retrasar la cirugía a causa de tratamientos antiplaquetarios. Evitar úlceras de presión. 5. Las siguientes son estrategias a llevar a cabo en el post operatorio inmediato y egreso: tratamiento de la osteoporosis, manejo de la anemia, rehabilitación de inicio precoz, suplementación con vitamina D, tratar el miedo a caer y diagnosticar, tratar la depresión. 6. Los índices de Barthel y Lawton son herramientas a aplicar desde el ingreso para establecer un punto de referencia, y medir funcionalidad posterior. 7. Con relación a tiempo de resolución quirúrgico, el periodo de ventana ideal es 48 a 72 horas, mayor tiempo aumentan riesgo de complicaciones y úlceras de presión. 8. Aproximadamente la mitad de pacientes tienen o presentan riesgo de desnutrición con mayor necesidad de transfusiones y complicaciones durante la cirugía. 9. Para anemia intrahospitalaria se recomienda el uso de hierro intravenoso, ha mostrado disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas y cantidad de unidades. 10. Aunque la fractura de cadera es de origen osteoporótico, sólo una parte de los pacientes están diagnosticados y tienen tratamiento previo a la fractura. 11. La hipovitominosis por vitamina D es común y es un marcador de riesgo para funcionalidad post quirúrgica. 12. Los pacientes que provienen de hogares de cuido son más frágiles, más sarcopénicos, con menos oportunidad de recuperación funcional. 13. La rehabilitación es esencial en los primeros 4 meses post cirugía, es clave para la deambulación y se recomienda iniciar desde pre operatorio. Se recomiendan programas estandarizados independientemente del resultado final con el paciente. 14. El miedo post evento es común y va en contra de la funcionalidad. Disminuir el miedo mejora la movilidad post operatoria, se recomienda la terapia cognitivo conductual junto a la terapia física. 15. Diagnosticar y tratar la depresión post operatoria, por aplicación de test Yesavage permite un diagnóstico oportuno, valorar necesidad de tratamiento que beneficiar hasta al 20.5%. 7.2 RECOMENDACIONES 7.2.1 PARA EL PERSONAL DE SALUD EN GENERAL · Realizar programas de actualización en el tema del manejo de la osteoporosis con el fin de mejorar las competencias en el proceso de diagnóstico, manejo y control en la población adulta mayor. · Definir estrategias que permitan tomar conciencia con relación a la importancia de una atención pronta y oportuna al adulto mayor fracturado como parte del eslabón de acontecimientos que hace posible un desenlace exitoso para cada usuario. · Promover el involucramiento del personal de especialidades médicas para la colaboración con el personal de especialidades quirúrgicas para optimizar el diagnóstico y manejo de las comorbilidades en esta población. 7.2.2 PARA EL POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA · Es necesario ampliar investigación respecto al tema de los factores protectores asociados al retorno a la independencia en adultos mayores, ajustada a la realidad de Costa Rica, ya que permitiría mejorar los programas de atención domiciliar y optimizar la atención a esta población desde el periodo pre evento. 7.2.3 PARA LA INSTITUCIÓN CCSS · Se recomienda el diseño y desarrollo Guías de manejo estandarizadas para tratamiento del adulto mayor fracturado, en las cuales se incorpore el quehacer multidisciplinario del ortopedista, geriatra, internista, fisiatra, terapista físico, enfermeros, anestesistas, servicios de apoyo y médico de familia, con estrategias de atención ajustadas a las recomendaciones internacionales orientadas a optimizar todas aquellas actividades cuya evidencia muestre brindar bienestar en el retorno a la funcionalidad de esta población. · Se recomienda el diseño y desarrollo de folletos de información al paciente post cirugía de fractura de cadera en los cuales se brinde información al interesado y cuidadores de recomendaciones, deambulación, los cuidados generales y actividades recomendadas para el éxito en el proceso de recuperación. 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