Universidad De Costa Rica. Sistema de Estudios de Posgrado. Programa de Posgrado en Especialidades Médicas. Práctica dirigida mediante la elaboración de ultrasonidos para colaborar con la disminución de las listas de espera en el Servicio de Radiología e Imágenes Médicas de la Clínica Ricardo Jiménez Núñez, en la provincia de San José de Costa Rica, durante los meses de mayo a setiembre del año 2023. Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración del Comité del Programa de Estudios de Posgrado en Radiología e Imágenes Médicas para optar por el grado académico y título de Especialista en Radiología e Imágenes Médicas. Sustentante: Dr. Marco Antonio Villalta Quesada. 2023 II Agradecimientos A mis padres, hermanos y amigos. Entre ellos a mis colegas del servicio de Radiología del Hospital San Juan de Dios. Por su ser mi segunda casa por años; por apoyo incondicional y aporte en mi formación académica como radiólogo. Al Dr. Brian Hidalgo Rojas y a la Dra. Maricela Salas Estrada, por su tutoría y apoyo logístico durante el proceso de este proyecto. III IV Hoja de Autorización para Digitalización del Trabajo Final de Graduación V Índice General Agradecimientos……………………………………………………………………………….……………III Hoja de aprobación del comité́ asesor…………………………………………………………...IV Hoja de autorización para digitalización del trabajo final de graduación….…..V Índice general…………………………………………………………………………………………………VI Resumen………………………………………………………………………………..………………………VII Índice de Gráficos............................................................................................................................ VIII Lista de abreviaturas........................................................................................................................IX Introducción ............................................................... ............................................................................1 Objetivos ................................................................... ................................................................................2 Metodología………………………………….………………………………………………………………….3 Hallazgos Según el Tipo de Ultrasonido……………………………………….…………….…...5 Gráficos…………………………………………………………………………………………………….………9 Conclusión………………………………………………...………………………………………………….…IX Referencias Bibliográficas…………...…………….……………………………………………………X Anexos…………………………………………………………………………………….………………………XI VI Resumen El sistema de salud pública costarricense, bajo la tutela de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), ofrece la posibilidad a personas de cualquier estrato económico, bajo la modalidad de diversos planes de seguro, el acceso a consulta, exámenes y procedimientos para la prevención, diagnóstico, control y tratamiento de posibles padecimientos. La clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez, ubicada en la provincia de San José, cantón de Goicoechea y distrito de Guadalupe, corresponde al segundo nivel de atención para la población adscrita a dicho cantón, teniendo como primer nivel de referencia la atención en el Hospital San Juan de Dios. Este trabajo de graduación, en modalidad de práctica dirigida, se destinó a colaborar con listas de ultrasonidos pendientes y catalogados como prioritarios en pacientes adscritos a la clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez. Su objetivo consistió en la aplicación de las habilidades adquiridas durante el proceso de especialización en Radiología e Imágenes Médicas para la realización y reporte de dichos ultrasonidos, con el fin de beneficiar con un diagnóstico temprano a dichos pacientes. En los meses de mayo, julio, agosto y setiembre del año 2023, se realizaron y reportaron un total de 402 ultrasonidos. Basado en los hallazgos de dichos ultrasonidos, se realizó un enlistado y análisis de las patologías encontradas según sexo, edad y tipo de ultrasonido referido para cada paciente. VII Índice de Gráficos Gráfico 1: Composición Porcentual de los Ultrasonidos Según Sexo………...….….9 Gráfico 2: Número de Ultrasonidos Según Grupo Etario……………..…….…….……….9 Gráfico 3: Tipos de Ultrasonidos Realizados………………………………….………………10 Gráfico 4: Ultrasonidos Patológicos vs. Normales…………………………………………10 Gráfico 5: Ultrasonidos Normales Según Tipo ……………………………………….………11 Gráfico 6: Hallazgos en Ultrasonidos de Abdomen…………………………………………11 Gráfico 7: Hallazgos en Ultrasonidos de Vías Urinarias…………………………………12 Gráfico 8: Hallazgos en Ultrasonidos Pélvicos…………………………………….…………12 Gráfico 9: Hallazgos en Ultrasonidos de Cuello……………………………..………………13 Gráfico 10: Hallazgos en Ultrasonidos de Mamas………………….………………………13 Gráfico 11: Hallazgos en Ultrasonidos Escrotales………………….………………………14 Gráfico 12.1: Hallazgos en Ultrasonidos Musculoesquelético de Hombro…….14 Gráfico 12.2: Hallazgos en Ultrasonidos Musculoesquelético de Rodilla……15 Gráfico 13: Hallazgos en Ultrasonidos de Tejidos Blandos……………………………15 VIII Lista de abreviaturas 1. CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social. 2. UTLE: Unidad Técnica de Listas de Espera. 3. TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System, (por sus siglas en inglés) 4. BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System (por sus siglas en inglés) 1 Introducción Justificación y Relevancia La Caja Costarricense del Seguro Social, creada en el año 1941 durante la administración del Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, en conjunto con el Ministerio de Salud de Costa Rica, es el ente regidor de la salud pública en Costa Rica, velando por la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, curación y rehabilitación. Ante el aumento progresivo de población a nivel nacional y uso desmedido de los recursos de la CCSS, existe sobrecarga de los servicios que ha llevado a la creación de listas de espera para citas, procedimientos y cirugías, que en muchos casos llevan al deterioro progresivo de la condición específica de cada paciente. La capacidad de respuesta y diagnóstico temprano de patologías se ha visto enlentecido ante la espera prolongada para determinados estudios requeridos por cada paciente. La clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez, presenta una gran población adscrita, que ante la necesidad continua de atención y recursos limitados; han provocado la existencia de extensas listas de espera para la atención en múltiples servicios. Dentro de estos, el servicio de Radiología e Imágenes Médicas. Planteamiento Este proyecto final de graduación, fue determinado en la modalidad de práctica dirigida y supervisada para aplicar el conocimiento adquirido durante el proceso de especialidad en radiología, para contribuir con la disminución de las listas de espera en pacientes adscritos a la clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez. Por medio del equipo de la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE) y en conjunto con personal del servicio de Radiología e Imágenes Médicas de dicha clínica, fueron seleccionados, citados y realizados un total de 402 ultrasonidos en múltiples modalidades con el fin de contribuir con la demanda de la población e incrementar la capacidad resolutiva del servicio. 2 Objetivos Objetivo General • Colaborar con las listas de espera de ultrasonidos pendientes de pacientes adscritos a la clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez, en Guadalupe, San José, Costa Rica. Objetivos Específicos • Identificar los diagnósticos más frecuentes según el estudio ultrasonográfico realizado. • Determinar la cantidad de estudios realizados con hallazgos patológicos. • Categorizar los hallazgos según tipo de ultrasonido realizado. • Alertar posibles diagnósticos de riesgo encontrados en los ultrasonidos realizados. • Cuantificar el número de casos en los que se recomendó biopsia o algún estudio adicional complementario. 3 Metodología Por medio del equipo de la Unidad técnica de listas de espera (UTLE) de la clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez, fueron seleccionados pacientes que encabezaban las listas de espera para la realización de estudios ultrasonográficos y fueron citados por medio de llamada telefónica. Fueron agendados alrededor de 400 pacientes durante los meses de mayo, julio, agosto y setiembre del año 2023. Los ultrasonidos fueron realizados en las instalaciones de la clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez, en el consultorio de ultrasonido del servicio de Radiología e Imágenes Médicas, en horarios en su mayoría vespertinos y en jornadas de aproximadamente 4 horas. Fueron citados pacientes con ultrasonidos pendientes en múltiples modalidades, entre estas se resumen en las siguientes: ultrasonido de abdomen completo, ultrasonido pélvico, ultrasonido de vías urinarias, ultrasonido de cuello, ultrasonido de mamas, ultrasonido testicular, ultrasonido musculoesquelético, ultrasonido de tejidos blandos, ultrasonido obstétrico. Al momento de citar a cada paciente, se dieron indicaciones específicas necesarias para cada uno de los tipos de ultrasonidos, como el ayuno de al menos 6 horas para el ultrasonido de abdomen y de presentarse con vejiga llena para los ultrasonidos pélvicos y de vías urinarias. Una vez realizado cada ultrasonido, el reporte y hallazgos fueron transcritos digitalmente bajo el estándar nacional para el reporte de cada uno de estos tipos de ultrasonido. El proyecto fue supervisado por el médico especialista en radiología e imágenes médicas, Dr. Brian Hidalgo Rojas. Estos reportes fueron firmados digitalmente e incorporados al expediente institucional de cada paciente. En los casos en los cuales fueron encontradas patologías que requerían otras modalidades de imagen para su evaluación, se recomendó en la conclusión de cada reporte el estudio sugerido para optimizar el diagnóstico evaluado. Ante hallazgos ultrasonográficos de riesgo, ya sea por su posible asociación a condiciones agudas que pudieran comprometer a corto plazo al paciente, o ante hallazgos posiblemente neoplásicos, se brindó información al paciente, se recomendó el estudio o procedimiento pertinente, se mencionó la necesidad de 4 correlacionar los hallazgos histológicamente mediante biopsia y se resaltó a dicho paciente para el seguimiento del caso determinado. Al concluir la totalidad de 402 ultrasonidos, se procedió a estudiar los hallazgos según el tipo de ultrasonido y sexo de cada paciente para la realización de una estadística descriptiva con las diversas patologías encontradas y su incidencia en el grupo poblacional estudiado. 5 Hallazgos Según el Tipo de Ultrasonido Durante los meses de mayo, julio, agosto y setiembre del año 2023, fueron citados un total de 410 pacientes a lo largo de jornadas vespertinas de aproximadamente 4 horas. Se realizaron un total de 402 ultrasonidos ante la ausencia de 8 de los pacientes a sus citas. En cada jornada, se realizaron ultrasonidos de diversos tipos. Fueron realizados 73 ultrasonidos de abdomen, 38 ultrasonidos de vías urinarias, 59 ultrasonidos pélvicos, 28 ultrasonidos de cuello, 126 ultrasonidos de mamas, 11 ultrasonidos de escroto, 25 ultrasonidos de hombro, 17 ultrasonidos de rodilla, 22 ultrasonidos de tejidos blandos, 2 ultrasonidos inguinales, 1 ultrasonido obstétrico. Los hallazgos en cada tipo de ultrasonido se detallan a continuación: De la totalidad de pacientes referidos para ultrasonido de abdomen, 16 de ellos resultaron completamente normales, sin hallazgos patológicos. El hallazgo patológico más frecuente diagnosticado en los ultrasonidos de abdomen fue esteatosis, encontrado en 44 pacientes. El segundo hallazgo de mayor frecuencia fue la presencia de hepatomegalia, encontrada en 9 pacientes, siendo la totalidad de ellos asociados a esteatosis. Se determinó la presencia de colelitiasis en 7 pacientes, sin embargo ninguno de ellos presentaba datos de colecistitis ni coledocolitiasis al momento del estudio. Se evidenciaron 9 pacientes con presencia de quistes simples a nivel de hígado y 1 con un quiste simple en bazo. Se determinó la presencia de posible hiperplasia nodular focal en un paciente, al cual se le indicó la recomendación de complementar dicho hallazgo por medio de tomografía. Se realizaron 38 ultrasonidos de vías urinarias, determinándose 11 de ellos sin anomalías. El hallazgo patológico más frecuente fue la presencia de quistes renales, encontrados en 13 pacientes, siendo la totalidad de ellos simples, sin hallazgos adicionales que les confirieran algún criterio para complejidad. En 3 de los pacientes referidos por infecciones de tracto urinario a repetición, se evidenció la presencia de residuo postmiccional mayor al 10% del volumen de llenado vesical total. Se determinó aumento de volumen prostático en 12 pacientes, siendo reportado este con sus diámetros respectivos. En 4 pacientes se determinaron cambios sugestivos de enfermedad renal crónica, a correlacionarse con pruebas de 6 función renal para determinar su clasificación y estadio. Se identificó a 1 paciente con nefrolitiasis no obstructiva unilateral, el cual se encontraba asintomático y sin antecedentes patológicos conocidos. Los 59 ultrasonidos pélvicos fueron realizados vía suprapúbica, con la indicación previa de llenado vesical para evitar limitantes al momento del estudio. Se determinó que 39 de estos estudios no presentaban alteraciones, siendo el hallazgo patológico más frecuente la presencia de miomatosis, específicamente en 16 pacientes. Se evidenciaron quistes ováricos en 9 pacientes, siendo la totalidad de ellos simples, sin hallazgos adicionales que les confirieran algún criterio para complejidad. En 3 de las pacientes evaluadas, se observó la presencia de patrón multifolicular en ovarios. En una de las pacientes referida por sangrados uterinos anormales, se evidenció la presencia de un posible pólipo endometrial, por lo cual se anotó en su reporte la necesidad de completar estudios para corroborar dicho hallazgo. En una de las pacientes, referida por dolor pélvico, en observó a nivel anexial la presencia de una masa con características sonográficas que podrían sugerir la presencia de un teratoma ovárico maduro. Se realizaron 28 ultrasonidos de cuello, de los cuales 15 no presentaron alteraciones. Los nódulos y quistes evidenciados a nivel de tiroides fueron clasificados bajo el sistema TIRADS según sus características asociadas y su puntaje asignado. Se determinaron 4 pacientes con clasificación TIRADS 2, 5 pacientes con clasificación TIRADS 3; y 1 paciente con clasificación TIRADS 4, al cual se le explicaron los hallazgos y la necesidad de correlación histológica. En 1 paciente se encontraron hallazgos sugestivos de cambios por tiroiditis crónica. Referente a las glándulas parótidas, en 1 paciente se encontraron nódulos parotídeos bilaterales sugestivos de ganglios intraparenquimatosos y en 1 paciente se determinó la presencia de una masa sólida, de carácter sospechoso, a la cual se le recomendó su correlación histológica. Se realizaron 126 ultrasonidos de mamas, en los cuales fueron evaluadas ambas mamas y axilas independientemente de su motivo de referencia. Sus hallazgos fueron clasificados según el sistema BIRADS, basado en el puntaje de los hallazgos. De ellos, 48 pacientes no presentaban ninguna alteración o hallazgo 7 mencionable, clasificado como BIRADS 1. En 68 pacientes se determinaron lesiones clasificadas como BIRADS 2, siendo la mayoría de ellas quistes simples. Se identificaron lesiones clasificadas como BIRADS 3 en 3 pacientes, BIRADS 4a en 3 pacientes, BIRADS 4b y BIRADS 4c en 1 paciente. Ante hallazgos sospechosos por malignidad en los pacientes clasificados como BIRADS 4a, 4b y 4c, se informaron los hallazgos a cada paciente y se indicó en sus reportes la necesidad de correlación histológica. En 2 de los pacientes masculinos referidos por dolor, se determinó la presencia de ginecomastia, sin evidenciarse lesiones focales asociadas. La totalidad de los ultrasonidos escrotales referidos presentaron alteraciones, siendo las más comunes de ellas hidrocele y quistes en epidídimo, con 5 casos para cada hallazgo respectivamente. Se determinó la presencia de varicocele en 1 paciente, el cual ya había sido operado por dicha causa previamente. No se identificaron casos con lesiones quísticas ni sólidas a nivel testicular. Fueron referidos 11 pacientes para valoración sonográfica de hombro, principalmente por omalgia, los cuales resultaron todos con hallazgos patológicos. El diagnóstico más frecuente fue la presencia de cambios en relación con osteoartrosis. En 7 pacientes se evidenció tendinosis, en su mayoría del tendón supraespinoso, observándose en 3 pacientes la presencia de rotura parcial. Se observó bursitis en 6 de los pacientes, todos ellos específicamente de la bursa subacromiosubdeltoidea. En 1 paciente, se mencionaron hallazgos con características sugestivas de lesión tipo Hill Sacks, por lo cual se recomendó en su reporte la realización de estudios complementarios para determinar este posible diagnóstico. Se realizaron 17 ultrasonidos de rodilla, siendo la totalidad de ellos referidos por gonalgia, de los cuales 5 no presentaron hallazgos patológicos. Los hallazgos más frecuentes fueron osteoartrosis y cambios por meniscopatía, evidenciados en 5 pacientes respectivamente. En 1 paciente se identificó un quiste de Baker no complicado y en 1 paciente se observó derrame articular. Fueron referidos 24 pacientes para ultrasonido de tejidos blandos, en su mayoría ante sospecha de lipoma o hernia de pared abdominal, de los cuales 7 8 resultaron sin alteraciones. Se identificó en 6 pacientes lesiones grasas en relación con lipomas y en 6 pacientes la presencia de hernia en pared abdominal. En 4 pacientes se observó la presencia de un pequeño nódulo subcutáneo con características que sugerían quiste sebáceo. En uno de los pacientes, se evidenció una masa sólida de carácter sospechoso ante posible malignidad asociada, por lo que se informaron los hallazgos al paciente y se indicó en su reporte la necesidad de correlación histológica y estudios complementarios. Un único paciente presentó hallazgos sugestivos de tendinitis de Quervain en una de sus falanges. En 1 paciente, se observó la presencia de una pequeña colección en sitio de herida quirúrgica. Una única paciente fue referida para ultrasonido obstétrico con el objetivo de determinar el peso y bienestar fetal. Dicha paciente ya contaba con estudios sonográficos previos y no presentaba factores de riesgo o complicaciones durante su embarazo. Se determinó que el peso fetal estimado era adecuado para su edad gestacional calculada por fecha de última regla y que el bienestar fetal estaba conservado. 9 Gráficos Gráfico 1: Composición Porcentual de los Ultrasonidos Según Sexo Fuente: elaboración propia Gráfico 2: Número de Ultrasonidos Según Grupo Etário Fuente: elaboración propia Sexo Masculino Femenino 0 20 40 60 80 100 120 0-10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90 Número de Pacientes 10 Gráfico 3: Tipos de Ultrasonidos Realizados Fuente: elaboración propia Gráfico 4: Ultrasonidos Patológicos vs. Normales Fuente: elaboración propia Tipos de Ultrasonidos Realizados Mama: 126 Abdomen: 85 Pelvico: 59 Vías Urinarias: 44 Musculoesquelético: 42 Cuello: 28 Tejidos Blandos: 26 Escroto: 11 1 142 260 0 50 100 150 200 250 300 Ultrasonidos Normales Ultrasonidos con Alteraciones Ultrasonidos Normales Ultrasonidos con Alteraciones 11 Gráfico 5: Ultrasonidos Normales Según Tipo Fuente: elaboración propia Gráfico 6: Hallazgos en Ultrasonidos de Abdomen Fuente: elaboración propia 48 16 39 11 5 15 7 0 1 Ultrasonidos Normales Según Tipo Mama Abdomen Pelvico Vías Urinarias Musculoesquelético Cuello Tejidos Blandos Escroto Obstétrico 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Esteatosis Colelitiasis Hepatomegalia Quiste Esplénico Quiste Hepático Hiperplasia Nodular Focal Normal Número de Casos 12 Gráfico 7: Hallazgos en Ultrasonidos de Vías Urinarias Fuente: elaboración propia Gráfico 8: Hallazgos en Ultrasonidos Pélvicos Fuente: elaboración propia 0 2 4 6 8 10 12 14 Quiste Litiasis Residuo Posmiccional Aumento de Volumen Prostático Enfermedad Renal Crónica Normal Número de Casos 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Miomatosis Quistes Patrón Multifolicular Pólipo Teratoma Ovarico Normal Número de Casos 13 Gráfico 9: Hallazgos en Ultrasonidos de Cuello Fuente: elaboración propia Gráfico 10: Hallazgos en Ultrasonidos de Mamas Fuente: elaboración propia 0 2 4 6 8 10 12 14 16 TIRADS 2 TIRADS 3 TIRADS 4 Tiroiditis Nódulo Parotídeo Masa Parotídea Normal Número de Casos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 BIRADS 2 BIRADS 3 BIRADS 4a BIRADS 4b BIRADS 4c Ginecomastia Normal - BIRADS 1 Número de Casos 14 Gráfico 11: Hallazgos en Ultrasonidos Escrotales Fuente: elaboración propia Gráfico 12.1: Hallazgos en Ultrasonidos Musculoesquelético de Hombro Fuente: elaboración propia 0 1 2 3 4 5 6 Hidrocele Quiste de Epidídimo Varicocele Normal Número de Casos Número de Casos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Osteoartrosis Tendinosis Rotura Tendinosa Bursitis Lesión Hill Sacks Normal Número de Casos Número de Casos 15 Gráfico 12.2: Hallazgos en Ultrasonidos Musculoesquelético de Rodilla Fuente: elaboración propia Gráfico 13: Hallazgos en Ultrasonidos de Tejidos Blandos Fuente: elaboración propia 0 1 2 3 4 5 6 Osteoartrosis Meniscopatía Quiste de Baker Derrame articular Normal Número de Casos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Lipoma Hernia Quiste Sebáceo Masa Tendinitis de Quervain Colección Normal Número de Casos Número de Casos IX Conclusión El presente trabajo de graduación, basado en una modalidad de práctica dirigida supervisada, permitió la realización de 402 ultrasonidos en diferentes modalidades para alivianar las listas de espera de pacientes afiliados a la Clínica Dr. Ricardo Jiménez Núñez. Durante los meses de mayo, julio, agosto y setiembre del año 2023, se citaron a dichos pacientes quienes presentaban referencias indicando la necesidad de su respectivo ultrasonido. La modalidad de ultrasonido con mayor número de casos con hallazgos patológicos correspondió a los ultrasonidos de abdomen (81% con alteraciones), siendo esteatosis el hallazgos más frecuente. Los ultrasonidos de hombro y escroto específicamente, a pesar de no haberse citado bajo referencia un número importante de casos, el 100% de ellos resultaron con alteraciones. De la totalidad de ultrasonidos realizados, 260 resultaron con hallazgos patológicos, lo cual corresponde al 65%. Algunos de estos ultrasonidos requirieron la anotación en su reporte de la necesidad de estudios complementarios para confirmar o fundamentar la sospecha diagnóstica. Específicamente a 7 pacientes, con hallazgos sospechosos de malignidad, se les recomendó la correlación histológica mediante biopsia para determinar la conducta a seguir en cada caso. A dichos casos, se les citó posteriormente para continuar su manejo. X Referencias Bibliográficas 1. Rumak W. Diagnóstico por ecografía. 2 volúmenes. Marbán Libros; 2004. 2. American College of Radiology. ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. 5th ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2018 3. American College of Radiology. ACR TIRADS, Thyroid Imaging Reporting and Data System. 1st ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2017 4. Bianchi S, Martinoli C, Derchi LE, Rizzatto G, Valle M, Zamorani MP, et al. Ultrasound of the musculoskeletal system. 1st ed. New York, NY, Estados Unidos de América: Springer; 2007. XI Anexos Por motivo de confidencialidad de los pacientes examinados durante este proyecto de graduación, no se adjuntan los reportes oficiales de cada ultrasonido realizado. Sin embargo, en caso de que algún lector requiera de ellos, dichos reportes están disponibles; siempre y cuando sea respetada la privacidad del paciente, sus datos, su condición por la cual fue referida y su diagnóstico.