UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA CON ÉNFASIS EN ULTRASONIDO DOPPLER SOBRE LA VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LOS INJERTOS RENALES TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN SOMETIDA A LA CONSIDERACIÓN DEL COMITÉ DE LA ESPECIALIDAD EN RADIOLOGÍA E IMÁGENES MÉDICAS PARA OPTAR POR EL GRADO Y TÍTULO DE ESPECIALISTA EN RADIOLOGÍA E IMÁGENES MÉDICAS DR. JOSÉ RODOLFO ELIZONDO VALVERDE SAN JOSÉ, COSTA RICA JUNIO, 202 i Dedicatoria A mi madre Milagro, por ser ejemplo de amor, entrega y fortaleza. A mi hermana Fabiola, por estar siempre presente con su cariño y apoyo. A mi padre Rodolfo y a mi abuela Felicia, que ya no están conmigo, pero cuya memoria y enseñanzas me inspiran y guían cada día de mi vida. Y a Karina, mi compañera y amor, por caminar a mi lado con paciencia, comprensión y aliento en cada momento de este proceso. Gracias a ustedes, esta meta hoy es una realidad. Agradecimientos Quiero expresar mi agradecimiento a todos los doctores que, con su dedicación y compromiso, me guiaron y compartieron sus conocimientos a lo largo de este proceso formativo. Su experiencia ha sido fundamental para mi crecimiento profesional y personal. A mis compañeros y amigos residentes, gracias por su apoyo, y por ser parte esencial de este camino. Compartir esta etapa con ustedes hizo que los desafíos fueran más llevaderos y los logros, más significativos. A la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), agradezco profundamente por ser no solo el escenario de mi formación práctica, sino también una institución ejemplar. Valoro la oportunidad de haber sido parte de su misión y visión, y de contribuir desde mi rol como médico en formación. A todos ustedes, gracias por ser parte de este proceso que hoy culmina con gratitud y orgullo. ii Hoja de Aprobación iii Tabla de contenido Dedicatoria .....................................................................................................................................................i Agradecimientos ........................................................................................................................................... i Hoja de Aprobación ......................................................................................................................................ii Tabla de contenido ...................................................................................................................................... iii 1 Capítulo I ................................................................................................................................................... vi 1.1 Justificación ...................................................................................................................................................... vi 1.2 Antecedentes ...................................................................................................................................................viii 1.2.1 Antecedentes Internacionales ....................................................................................................................................... viii 1.2.2 Antecedentes Regionales ............................................................................................................................................... ix 1.2.3 Antecedentes Nacionales ............................................................................................................................................... ix 1.3 Planteamiento del problema............................................................................................................................. x 1.4 Objetivos ............................................................................................................................................................xi 1.4.1 Objetivo General ............................................................................................................................................................. xi 1.4.2 Objetivos Específicos ......................................................................................................................................................xi 2 Capítulo II .................................................................................................................................................xii 2.1 Introducción ......................................................................................................................................................xii 2.2 Epidemiología .....................................................................................................................................................1 2.3 Anatomía renal ................................................................................................................................................... 4 2.4 Evaluación del Donante Renal ..........................................................................................................................8 2.4.1 Evaluación Prequirúrgica del Parénquima Renal del Donador .......................................................................................9 2.4.2 Evaluación Prequirúrgica Vascular Renal del Donador ................................................................................................ 18 2.4.3 Patología Arterial del Sistema Renal en el Donante Renal .......................................................................................... 22 2.4.4 Patología Venosa del Sistema Renal en el Donante Renal ..........................................................................................39 2.5 Evaluación del Receptor Renal .......................................................................................................................46 2.5.1 Evaluación Radiológica del Receptor del Trasplante Renal ......................................................................................... 46 2.5.2 Técnica Quirúrgica del Trasplante Renal con Donante Cadáver ..................................................................................49 2.6 Evaluación Doppler Postrasplante .................................................................................................................65 2.7 Complicaciones del Trasplante Renal ............................................................................................................75 iv Conclusión ................................................................................................................................................108 Anexos...................................................................................................................................................... 109 Bibliografía ................................................................................................................................................ 111 Abreviaturas AAR: Aneurisma de la Arteria Renal AAST: Asociación Americana de Cirugía del Trauma ACKD: Enfermedad renal quística adquirida AML: Angiomiolipoma ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos AMS: Arteria mesentérica superior angio-RM: Angiorresonancia magnética angio-TC: Angiotomografía computarizada CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social ccRCC: CCR subtipo de células claras CCR: Carcinoma de células renales CECT: Tomografía computarizada con contraste CEUS: Ecografía con contraste CMV: Citomegalovirus DEAR: Disección espontánea de la arteria renal DFM: Displasia fibromuscular EAR: Estenosis de la Arteria Renal EBV: Virus de Epstein-Barr EGPA: Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis EIA: Arteria ilíaca externa ERC: Enfermedad renal crónica FAV: Fístula arteriovenosa FAVs: Fístulas arteriovenosas GODT: Observatorio Global de Donación y Trasplante v GPA: Granulomatosis con poliangeítis HTK: Histidina-triptófano-cetoglutarato IR: Índice de resistencia IVUS: Ultrasonido intravascular KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes MAVs: Malformaciones arteriovenosas MIP: Proyecciones de máxima intensidad MPA: Poliangeítis microscópica MPR: Reformaciones multiplanares NTA: Necrosis tubular aguda PAN: Poliarteritis nodosa PET-TC: Tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada PRP: Período de repetición de pulsos PTLD: Enfermedad linfoproliferativa postrasplante PWD: Doppler pulsado RACS: Síndrome compartimental del injerto renal SAC: Sociedad Argentina de Cardiología TRAS: Estenosis de la arteria renal del trasplante TVR: Trombosis de la vena renal UH: Unidades Hounsfield VCI: Vena cava inferior VPS: Velocidad pico sistólica vi 1 Capítulo I 1.1 Justificación En Costa Rica, el trasplante renal representa una intervención terapéutica esencial ante el incremento sostenido de casos de enfermedad renal crónica, patología que constituye un importante problema de salud pública. La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), como principal entidad encargada de la atención de estos pacientes, ha desarrollado programas de trasplante renal en centros hospitalarios de tercer nivel, ha consolidado equipos multidisciplinarios y ha impulsado lineamientos clínicos para la selección de candidatos, el seguimiento postoperatorio y el manejo de complicaciones. No obstante, persisten desafíos significativos en materia de recursos tecnológicos para el seguimiento radiológico de estos pacientes. Modalidades avanzadas como la angiotomografía o la angiorresonancia magnética, aunque disponibles en algunos hospitales, no están fácilmente accesibles en todos los centros ni son utilizables de forma inmediata ante una sospecha clínica en evolución, debido a su alto costo, disponibilidad limitada y la necesidad de utilizar medios de contraste, los cuales pueden representar un riesgo en pacientes con función renal comprometida. En este escenario, el ultrasonido Doppler se consolida como una herramienta diagnóstica de primera línea en la evaluación del injerto renal. Se trata de un estudio no invasivo que combina la ecografía convencional con el análisis del flujo sanguíneo mediante el efecto Doppler, permitiendo valorar de forma directa la irrigación del injerto en tiempo real. Su uso no requiere exposición a radiación ni administración de contraste, lo cual lo convierte en una opción segura y accesible para el monitoreo frecuente de estos pacientes.123 vii A diferencia de otras modalidades, el Doppler permite detectar alteraciones hemodinámicas como disminución del flujo, obstrucciones vasculares o signos indirectos de rechazo, ofreciendo información funcional además de estructural. Esta capacidad lo hace particularmente útil en el periodo postoperatorio temprano, donde se requiere confirmar la adecuada perfusión del injerto y descartar complicaciones inmediatas. Entre sus limitaciones se encuentran la dependencia del operador, la variabilidad en la interpretación y ciertas dificultades técnicas en pacientes con obesidad o interposición de gas intestinal. Por ello, se ha promovido el desarrollo de criterios diagnósticos estandarizados y estrategias de optimización técnica, cuya adopción uniforme en la práctica nacional aún está en proceso. El papel del radiólogo es clave en todas las fases del trasplante renal. En la etapa prequirúrgica, la ecografía Doppler permite valorar la anatomía vascular del donante y descartar hallazgos que puedan comprometer la viabilidad del procedimiento. En el receptor, contribuye a planificar quirúrgicamente la implantación vascular y prever posibles dificultades técnicas. Tras la cirugía, facilita la detección temprana de complicaciones como trombosis arterial o venosa, estenosis, fístulas arteriovenosas y pseudoaneurismas, y se complementa con la ecografía convencional en el estudio de complicaciones urológicas o infecciosas. En un contexto como el costarricense, donde la racionalización de recursos es prioritaria, el uso adecuado y sistemático del ultrasonido Doppler puede marcar una diferencia sustancial en la detección oportuna de complicaciones, la preservación del injerto y la mejora de los desenlaces clínicos. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo revisar críticamente la utilidad del Doppler en la valoración integral del paciente trasplantado renal, desde la etapa prequirúrgica hasta el seguimiento postoperatorio, considerando su aplicabilidad clínica, limitaciones técnicas y rol dentro del abordaje radiológico del trasplante renal. viii 1.2 Antecedentes La evaluación por imagen del injerto renal ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas. Entre las distintas modalidades disponibles, el ultrasonido Doppler se ha posicionado como herramienta esencial en la práctica clínica diaria, especialmente en el seguimiento de complicaciones vasculares postrasplante. A continuación, se presentan los antecedentes más relevantes a nivel internacional, regional y nacional. 1.2.1 Antecedentes Internacionales El trasplante renal continúa siendo el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad renal crónica en estadio terminal. Según el US Renal Data System 2023 57,126, la prevalencia de enfermedad renal crónica en adultos en los Estados Unidos es del 14.0%, elevándose al 33.2% en personas mayores de 65 años.48 Este porcentaje es aún más alto en personas con diabetes mellitus (35.6%) e hipertensión arterial (75.3%). La creciente incidencia de enfermedad renal terminal ha generado una mayor demanda de trasplantes como terapia sustitutiva.38 El seguimiento del injerto renal es esencial para el éxito del trasplante, tanto en el corto como en el largo plazo. En este contexto, el ultrasonido Doppler se ha consolidado como la modalidad de imagen de primera línea por su capacidad para evaluar dinámicamente el flujo vascular del injerto, de forma no invasiva, accesible y sin el uso de medios de contraste. Además, permite una detección precoz de complicaciones vasculares, fundamentales para preservar la función del injerto. ix 1.2.2 Antecedentes Regionales En América Latina, la Enfermedad renal crónica (ERC) afecta aproximadamente al 10% de la población adulta y se asocia con una carga significativa de morbimortalidad.3 El trasplante renal representa la estrategia terapéutica más efectiva para estos pacientes, pero su disponibilidad es limitada. Si bien países como Brasil, México y Chile han fortalecido sus programas de trasplante, la brecha entre la necesidad y la cantidad de procedimientos realizados sigue siendo considerable.107 Esta situación se ve agravada por la baja tasa de donación efectiva y la desigualdad en el acceso a servicios especializados. Las complicaciones vasculares postrasplante, como la estenosis arterial, trombosis venosa o fístulas arteriovenosas, son una causa frecuente de disfunción del injerto. En este escenario, el ultrasonido Doppler ha cobrado un rol central como herramienta diagnóstica, dado su bajo costo, amplia disponibilidad y efectividad clínica. Además, en algunos países de la región se ha documentado una sobrevida a cinco años del injerto superior al 80% en donantes cadavéricos y cercana al 90% en donantes vivos. En Cuba, se ha reportado una sobrevida del 82% a los cinco años para trasplantes con donante cadavérico (2015–2019)76, y en Brasil esta cifra alcanza el 84%, lo que demuestra la efectividad del trasplante renal en contextos con infraestructura consolidada, aunque la información disponible sigue siendo escasa en muchos países. 1.2.3 Antecedentes Nacionales En Costa Rica, el trasplante renal ha sido una estrategia terapéutica fundamental frente al aumento sostenido de la enfermedad renal terminal. Durante el quinquenio 2019– 2023 se registraron 292 trasplantes, con un pico de 85 procedimientos en 2019 (17 por millón de habitantes). Aunque la actividad disminuyó durante la pandemia, ha mostrado una recuperación progresiva. x Los trasplantes se realizan principalmente en el Hospital México (39%), seguido del Hospital Calderón Guardia (23%), San Juan de Dios, Max Peralta y el Hospital Nacional de Niños, bajo la coordinación de la Unidad de Trasplantes de la CCSS.21 Aproximadamente el 45% de los trasplantes fueron con donante vivo, y la edad promedio de los receptores fue de 42 años, siendo predominante el sexo masculino (70%).20,21 Las complicaciones vasculares siguen siendo uno de los principales retos postoperatorios, con una tasa de mortalidad general del 6% anual. Este riesgo es particularmente alto en los primeros seis meses tras el trasplante (16%) y en receptores de donante cadavérico, cuya mortalidad anualizada alcanza el 26.5%, en comparación con el 4.8% en donante vivo. A los cinco años, la sobrevida es del 91% para injertos de donante vivo y del 69% para los de donante cadavérico. Ante estas cifras, el ultrasonido Doppler es la herramienta diagnóstica de referencia en el seguimiento del injerto, especialmente por su disponibilidad y capacidad para detectar precozmente eventos vasculares. Forma parte integral de los protocolos estándar en todos los centros trasplantadores del país. No obstante, persisten retos importantes como la mejora de la sobrevida en pacientes con donante cadavérico, la equidad en el acceso al trasplante, y el fortalecimiento del registro nacional para un monitoreo efectivo de resultados a largo plazo. 1.3 Planteamiento del problema El trasplante renal es la principal alternativa terapéutica para pacientes con enfermedad renal crónica terminal, al mejorar significativamente la calidad y expectativa de vida en comparación con la terapia dialítica. Sin embargo, su éxito a largo plazo depende de una vigilancia adecuada del injerto, especialmente para la detección temprana de complicaciones vasculares, que pueden comprometer su funcionalidad.119 xi El problema radica en que, aunque el ultrasonido Doppler es la herramienta de imagen más utilizada para el seguimiento del injerto renal, existen limitaciones importantes en su uso, como la variabilidad técnica, la falta de estandarización de los parámetros diagnósticos y la inconsistencia en su precisión para detectar complicaciones. Frente a esta problemática, la presente revisión bibliográfica tiene como propósito analizar de forma crítica y actualizada la utilidad diagnóstica del ultrasonido Doppler en el seguimiento del injerto renal, con énfasis en sus aplicaciones clínicas, los parámetros técnicos clave, los hallazgos patológicos más relevantes y su comparación con otras modalidades como la angio-TC o la angio-RM. Esta síntesis busca aportar claridad y orientar la práctica clínica hacia un abordaje más preciso, seguro y basado en evidencia. 1.4 Objetivos 1.4.1 Objetivo General Analizar de forma integral el uso del ultrasonido Doppler para evaluar el injerto renal en el paciente trasplantado y sus utilidades diagnósticas. 1.4.2 Objetivos Específicos o Evaluar el injerto renal mediante ultrasonido Doppler en el periodo postoperatorio inmediato y durante el seguimiento clínico, valorando su utilidad en la detección de signos de normalidad y de complicaciones vasculares. xii o Identificar las principales complicaciones radiológicas del injerto renal, así como la capacidad diagnóstica del ultrasonido Doppler en comparación con otras modalidades. o Describir los parámetros técnicos fundamentales del ultrasonido Doppler en el estudio del injerto renal, incluyendo sus características normales y los hallazgos sugestivos de patología. 2 Capítulo II 2.1 Introducción La enfermedad renal crónica afecta a más de 850 millones de personas en el mundo, constituyéndose como una de las principales amenazas para la salud pública global, según estimaciones de la Sociedad Internacional de Nefrología.89 En los casos avanzados, el trasplante renal ofrece la mejor opción terapéutica, al mejorar significativamente la sobrevida y calidad de vida frente a la diálisis. Actualmente, el riñón es el órgano sólido más trasplantado a nivel mundial, representando cerca del 60% de todos los procedimientos de trasplante, de acuerdo con datos del Observatorio Global de Donación y Trasplante (GODT).39 Esta alta prevalencia subraya la importancia de un abordaje diagnóstico eficiente y oportuno en cada etapa del proceso trasplantológico. La imagen médica desempeña un papel fundamental en la selección del donante, la planificación quirúrgica y el seguimiento del injerto. Entre las herramientas disponibles, el ultrasonido Doppler se ha consolidado como una técnica de elección en el monitoreo vascular postoperatorio, por su carácter no invasivo, disponibilidad y capacidad para evaluar en tiempo real la perfusión del injerto. Su adecuada utilización, no obstante, exige experiencia técnica y comprensión detallada de la anatomía vascular renal y sus posibles complicaciones. xiii Este enfoque radiológico no solo contribuye a mejorar el pronóstico del paciente trasplantado, sino que también permite una toma de decisiones clínica más precisa, segura y costo-efectiva. 1 2.2 Epidemiología La ERC se ha consolidado como un grave problema de salud pública a nivel mundial, afectando a más de 850 millones de personas.24,130 Esta carga creciente ha llevado al trasplante renal a consolidarse como el tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia renal terminal, al ofrecer una mayor tasa de supervivencia y mejor calidad de vida en comparación con la diálisis.6 El riñón es, de hecho, el órgano sólido más trasplantado globalmente. Según el GODT, en 2022 se realizaron más de 100.000 trasplantes de órganos en el mundo, de los cuales cerca del 60% correspondieron a trasplantes renales.12,24,39 En América Latina, la ERC tiene una prevalencia media del 10,2% y una mortalidad estimada del 5,5%, reflejando una carga significativa para los sistemas sanitarios de la región.125 En este escenario, el acceso al trasplante renal sigue siendo desigual. Un análisis comparativo entre países con alta prevalencia de ERC en Latinoamérica muestra que Brasil lidera consistentemente en número total de trasplantes renales (5.306 en 2022), seguido por México (2.713) y Chile (326).10,22,124 Costa Rica, aunque con menor población, ha mantenido cifras estables, con 63 trasplantes reportados en 2018 y una tasa de 18 trasplantes por millón de habitantes en su año de mayor actividad.124 En Costa Rica, el Programa Nacional de Trasplantes ha generado evidencia clave para la evaluación de resultados. Entre 2019 y 2023 se realizaron 292 trasplantes renales, con una sobrevida global a cinco años del 78%: 91% para injertos de donante vivo y 69% para donante cadavérico.24,35,129 La mortalidad anual ajustada fue significativamente mayor en los primeros seis meses postoperatorios, especialmente en receptores de órganos cadavéricos, con una tasa anualizada del 26,5% frente al 4,8% observada en los donantes vivos (Gráfico 1). 24,129 2 Gráfico 1. Riesgo de mortalidad anual según tipo de donante y tiempo post-trasplante (Costa Rica, 2019–2023). Además, se ha observado una variabilidad en la cantidad de trasplantes realizados cada año. Como se muestra en el gráfico 2, el número de procedimientos disminuyó drásticamente durante los años de pandemia, con una recuperación parcial en los años siguientes: 3 Gráfico 2. Número anual de trasplantes renales en Costa Rica entre 2019 y 2023. El Ministerio de Salud, mediante la Secretaría Ejecutiva Técnica de Donación y Trasplante, mantiene un registro nacional que ha permitido cuantificar y comparar los resultados clínicos a nivel institucional.75 Este registro ha evidenciado diferencias entre hospitales, si bien no todas alcanzan significancia estadística, y ha contribuido a identificar áreas de mejora, particularmente en la reducción de mortalidad asociada al trasplante de donante cadavérico.24 Estas comparaciones regionales son clave, ya que permiten contextualizar el desempeño del programa costarricense con países de características similares, y no con naciones de alta renta o con modelos sanitarios no comparables.88 La consolidación y análisis continuo de datos nacionales y regionales es fundamental para orientar estrategias que optimicen el acceso equitativo y los resultados del trasplante renal en América Latina.76 4 2.3 Anatomía renal Aproximadamente el 20% del gasto cardíaco se destina a los riñones a través de las arterias renales, que emergen en pares desde la aorta abdominal. La arteria renal principal suele originarse justo por debajo de la arteria mesentérica superior, a nivel de la vértebra L2. Su longitud habitual oscila entre 4 y 6 cm, con un diámetro de 5 a 6 mm. La arteria renal derecha es generalmente más larga que la izquierda y suele tener un origen ligeramente más alto. Es también el único vaso mayor que cruza por detrás de la vena cava inferior.120 Figura 1. Anatomía renal vascular 84 Fuente: Netter FH. Atlas de anatomía humana. 4.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2007. 5 La arteria renal principal emite ramas pequeñas que irrigan estructuras adyacentes como la glándula suprarrenal, el uréter, el tejido perinéfrico y la cápsula renal. En pacientes que se evalúan como posibles donantes, es crucial identificar las ramas prehiliares que emergen a menos de 1.5 - 2 cm de su origen, ya que su presencia puede dificultar la realización de la anastomosis arterial durante la cirugía. Figura 2. Anatomía renal 84 Fuente: Netter FH. Atlas de anatomía humana. 4.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2007. 6 A nivel del hilio renal, la arteria renal principal se bifurca en cinco ramas segmentarias, cada una de las cuales se dirige a un segmento arterial específico del riñón: apical, superior, medio, inferior y posterior. Entre el segmento posterior y los segmentos anteriores existe un plano relativamente avascular conocido como la línea de Brödel. Esta línea, ubicada en la unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores del riñón, se considera una vía quirúrgica óptima para reducir el riesgo de sangrado durante procedimientos como la nefrostomía percutánea o la nefrolitotomía anatrófica.96 Las arterias segmentarias continúan su trayecto dividiéndose en arterias lobares que irrigan directamente las pirámides renales. Estas a su vez se ramifican en arterias interlobares y posteriormente en arterias arqueadas, las cuales marcan la verdadera unión corticomedular. En condiciones normales, la resistencia al flujo sanguíneo aumenta progresivamente hacia los vasos parenquimatosos más periféricos. Las arterias arqueadas se dividen en arterias interlobulillares, que dan origen a las arteriolas aferentes glomerulares. En cuanto al drenaje venoso, este sigue un trayecto inverso: la sangre fluye desde las venas interlobulillares hacia las arqueadas, luego a las interlobares y finalmente hacia las venas lobares, que confluyen para formar la vena renal principal. Figura 3. Anatomía arterial intrarenal 84 Fuente:Netter FH. Atlas de anatomía humana. 4.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2007. 7 La vena renal principal suele encontrarse en posición anterior a la arteria renal en el hilio renal. La vena renal izquierda tiene una longitud promedio de entre 6 y 10 cm y sigue un trayecto anterior entre la arteria mesentérica superior y la aorta, antes de desembocar en la porción medial de la vena cava inferior (VCI). Por su parte, la vena renal derecha es más corta, con una longitud media de 2 a 4 cm, y se une a la VCI por su cara lateral. La mayor longitud del trayecto venoso izquierdo y su orientación anatómica hacen que el riñón izquierdo sea generalmente preferido para la donación, ya que facilita la manipulación quirúrgica y la anastomosis venosa. Antes de alcanzar la vena cava, la vena renal izquierda recibe varias tributarias importantes: la vena suprarrenal izquierda por arriba, la vena gonadal izquierda por debajo, y las venas lumbares por la región posterior. En contraste, la vena gonadal derecha drena directamente en la vena renal derecha en aproximadamente el 8% de los casos. Las variantes anatómicas en la vasculatura renal son frecuentes, especialmente en pacientes con malformaciones congénitas como los riñones fusionados o en posición ectópica, por ejemplo los riñones en herradura usualmente presentan múltiples arterias renales, que pueden surgir no solo de la aorta, sino también de las arterias ilíacas o incluso de la arteria mesentérica inferior. Del mismo modo, en casos de ectopia renal fusionada cruzada, el patrón vascular puede variar significativamente, pudiendo estar irrigado por una sola arteria o por múltiples ramas arteriales. El conocimiento de estas variantes es crucial en la planificación prequirúrgica, ya que pueden influir directamente en la técnica quirúrgica y el pronóstico del injerto.11 Las arterias renales accesorias, tienen una incidencia de hasta el 16%,104 pueden originarse desde diversos niveles del árbol arterial, principalmente desde la aorta abdominal o las arterias ilíacas, con un rango que va desde T11 hasta L4. En casos excepcionales, pueden surgir incluso de la aorta torácica inferior. Es frecuente que estas arterias accesorias emerjan por debajo de la arteria renal principal y crucen por delante del uréter, lo cual representa un riesgo potencial de obstrucción extrínseca del mismo. 8 A diferencia de las arterias accesorias que ingresan al riñón a través del hilio renal, existen las denominadas arterias aberrantes o polares, que penetran directamente por la cápsula renal fuera del hilio. Antes de una nefrectomía con fines de donación, es indispensable realizar una evaluación vascular detallada, habitualmente mediante angiotomografía computarizada (angio-TC) , para identificar la presencia de múltiples arterias renales, ya que su existencia en número mayor a dos se considera una contraindicación relativa para la intervención.34 Desde el punto de vista quirúrgico, se ha reportado una incidencia del 19,1% de arterias accesorias en estudios anatómicos, y hasta un 10% en forma bilateral. Las variantes observadas incluyen desde una arteria polar adicional hasta casos con cuatro arterias en un solo riñón. En las donaciones cadavéricas, las arterias polares pueden pasar desapercibidas y ser lesionadas o seccionadas con un trayecto demasiado corto durante la extracción quirúrgica. No obstante, cuando se trata de arterias del polo superior que irrigan una porción reducida del parénquima renal, en general menos de una cuarta parte, su resección no suele comprometer la función del injerto. En cambio, las arterias del polo inferior se reconstruyen de forma sistemática, ya que aportan irrigación significativa al uréter distal y son fundamentales para una adecuada cicatrización de la ureterocistostomía. 2.4 Evaluación del Donante Renal La evaluación radiológica prequirúrgica del donante renal es un componente esencial en el proceso de trasplante, ya que garantiza tanto la seguridad del donante como la viabilidad del injerto. El objetivo principal de esta valoración es confirmar que el donante puede continuar con una función renal adecuada con un solo riñón, minimizando el riesgo de desarrollar enfermedad renal a futuro. Este estudio permite identificar riñones estructural y funcionalmente sanos, así como descartar condiciones que comprometan la salud del donante, como masas renales, litiasis, infecciones, malformaciones congénitas o patología urológica subyacente. 9 Asimismo, la evaluación incluye estructuras adyacentes y órganos abdominales, lo que contribuye a una valoración integral del estado general del paciente. Desde el punto de vista quirúrgico, el análisis detallado de la anatomía vascular renal permite planificar la nefrectomía de manera precisa. La detección de variantes anatómicas como arterias accesorias, bifurcaciones tempranas o venas múltiples es clave para reducir riesgos intraoperatorios y mejorar los resultados quirúrgicos. Además, la evaluación del sistema colector urinario ayuda a identificar anomalías o condiciones que puedan contraindicar la donación. Finalmente, esta valoración se complementa con estudios inmunológicos y pruebas de compatibilidad con el receptor, asegurando la viabilidad inmunológica del trasplante y la minimización de riesgos para ambas partes. 2.4.1 Evaluación Prequirúrgica del Parénquima Renal del Donador o Masa Renal Incidental Una masa renal incidental es aquella que se identifica por primera vez durante un estudio de imagen solicitado por motivos distintos a su detección o caracterización. Ante este tipo de hallazgos, la evaluación por imagen puede conducir a una de tres posibilidades diagnósticas. En primer lugar, puede lograrse una caracterización completa, permitiendo identificar la masa como un quiste simple o complicado, o como una neoplasia sólida, ya sea con contenido graso o sin él, lo que facilita la orientación del manejo clínico. En segundo lugar, puede suceder que la caracterización sea insuficiente, requiriéndose estudios adicionales antes de establecer una conducta definitiva. Finalmente, aunque no se haya logrado una caracterización exhaustiva, la 10 lesión puede presentar características claramente benignas, por lo que no se espera que una evaluación adicional aporte beneficios clínicos significativos.50 En los casos en que se considera necesaria una evaluación complementaria o una derivación a un especialista, es fundamental incluir ciertos elementos que sustenten la interpretación diagnóstica. Entre los aspectos más relevantes que deben ser descritos se encuentran el tamaño de la masa, su valor de atenuación, el grado de homogeneidad o heterogeneidad, el patrón de realce tras la administración de contraste, la complejidad de los quistes según la clasificación de Bosniak, la presencia de cambios morfológicos o crecimiento progresivo, y la indicación, o no, de realizar una biopsia. Las lesiones renales se identifican en aproximadamente un 15–40% de los adultos que se someten a estudios de imagen abdominal.50 La mayoría corresponde a quistes simples, los cuales pueden diagnosticarse con alta certeza desde el primer estudio. No obstante, una proporción considerable de lesiones no cumple con los criterios para ser clasificadas como quistes simples, incluyendo quistes complejos y lesiones sólidas.50 El ultrasonido convencional permite diferenciar entre lesiones sólidas y quísticas, siendo útil para diagnosticar quistes simples y aquellos con características mínimamente complejas. Para lesiones más complejas o cuando se requiere estadificación, las modalidades de elección históricamente han sido la tomografía computarizada con contraste y la resonancia magnética.37 o Lesiones Quísticas renales Las lesiones quísticas renales son hallazgos frecuentes en estudios por imágenes y su caracterización es fundamental en la evaluación de pacientes donantes renales. La clasificación más aceptada a nivel mundial para su valoración es la de Bosniak, introducida en 1986 y actualizada en 1993, la cual se basa en los hallazgos de tomografía computarizada con contraste.14 Esta clasificación valora características 11 como el número y grosor de los septos, la presencia de nódulos sólidos, el realce con contraste y las calcificaciones, con el fin de estimar el riesgo de malignidad. Las lesiones Bosniak se dividen en cinco categorías (I, II, IIF, III y IV). Mientras que las categorías I y II se consideran benignas y no requieren seguimiento, las categorías III y IV suelen ser indicación quirúrgica. Las lesiones Bosniak IIF se consideran indeterminadas y ameritan seguimiento con imagen, debido a su bajo pero no despreciable riesgo de transformación maligna, especialmente en carcinomas de células renales de bajo grado y crecimiento lento.116 Una de las técnicas más innovadoras para la evaluación de estas lesiones es la ecografía con contraste (CEUS), la cual utiliza microburbujas intravasculares para valorar la perfusión y vascularización de los septos y componentes sólidos. CEUS ha mostrado mayor sensibilidad que la tomografía computarizada con contraste (CECT) en la detección de vascularización fina en quistes complejos, al permitir la visualización de capilares de pequeño calibre que pueden pasar desapercibidos en la tomografía. Por esta razón, CEUS se considera actualmente la modalidad preferida para la evaluación de quistes renales complejos en muchos centros internacionales, especialmente en el seguimiento de procedimientos mínimamente invasivos como la radiofrecuencia o la crioablación.30,43,94 En el contexto nacional, el CEUS aún no está disponible de forma rutinaria en los centros públicos de Costa Rica, debido a limitaciones regulatorias y de acceso a los agentes de contraste ecográfico. Esta situación no responde a una decisión del clínico o radiólogo tratante, sino a factores institucionales, logísticos y de disponibilidad de insumos. En consecuencia, la caracterización de lesiones quísticas en donantes sigue basándose principalmente en tomografía con contraste, aplicando la clasificación original de Bosniak. No obstante, es relevante conocer la adaptación de la clasificación de Bosniak al CEUS, ya que guarda una correlación estrecha con la versión por TC y permite una evaluación funcional adicional. A continuación, se resumen sus principales categorías: 23 12 Bosniak I: Quistes simples, con contenido anecoico, pared delgada bien definida y sin realce con contraste. No presentan riesgo de malignidad. (figura 4) Figura 4. Quiste Bosniak categoría I. A El quiste (flecha) muestra contenido anecoico con realce acústico posterior, un borde delgado (< 2 mm) con márgenes bien definidos, sin irregularidades, calcificaciones ni septos. Los quistes simples se caracterizan completamente como benignos mediante ecografía en modo B. B No se requiere CEUS para confirmar los hallazgos, pero si se identifica un quiste incidental durante una evaluación por otra lesión renal, los hallazgos en modo B se confirman.20 Fuente: Cantisani V et al. Ultraschall Med. 2021;42(2):154-166. Bosniak II: Pueden presentar algunos septos finos, calcificaciones lineales o segmentarias, y un leve realce transitorio que puede visualizarse mejor con CEUS que con CECT. También se incluyen aquí lesiones menores de 3 cm con contenido proteico o hemorrágico, sin realce continuo. (figura 5) 13 Figura 5. Quiste Bosniak categoría II A Quiste benigno mínimamente complejo que muestra 2 septos delgados (flechas) sin irregularidades. Se trata de un quiste categoría II que no requiere investigación adicional mediante CEUS. B Quiste que presenta calcificaciones delgadas en la pared (flecha). También corresponde a un quiste categoría II que no requiere evaluación adicional con CEUS. C No se necesita CEUS para confirmar los hallazgos, pero si se identifica incidentalmente un quiste tabicado durante la evaluación de otra lesión renal, la vascularización de los septos (flecha) puede observarse claramente como áreas lineales delgadas con realce dentro del quiste. 20 Fuente: Cantisani V et al. Ultraschall Med. 2021;42(2):154-166 Bosniak IIF: Caracterizados por septos múltiples, delgados, con realce persistente o continuo, engrosamientos leves de pared o septos, calcificaciones gruesas o nodulares. También pueden incluir lesiones intrarrenales homogéneas mayores de 3 cm con hemorragia interna, que a pesar de su aspecto benigno requieren seguimiento. (figura 6) 14 Figura 6. Quiste Bosniak categoría IIF A La ecografía en modo B muestra una lesión de apariencia mixta, con un componente sólido (flecha) y otro quístico (punta de flecha). B La evaluación con CEUS no demuestra realce dentro de la lesión, presenta una pared delgada sin irregularidades (flecha) y sin septos. 20 Fuente: Cantisani V et al. Ultraschall Med. 2021;42(2):154-166 Bosniak III: Se observa un realce medible en paredes o septos engrosados, irregulares o lisos. Aunque no siempre se dispone de análisis cuantitativo, un realce claramente continuo o prolongado se clasifica como Bosniak III. Este grupo incluye quistes complicados, nefromas quísticos multiloculados (Tumores mixtos epiteliales y estromales), y algunos carcinomas quísticos renales. No hay componentes sólidos que realcen. (figura 7) 15 Figura 7. Quiste Bosniak categoría III Evaluación con CEUS de una lesión quística indeterminada que presenta una pared y septos engrosados con realce. 20 Fuente: Cantisani V et al. Ultraschall Med. 2021;42(2):154-166 Bosniak IV: Las lesiones en esta categoría tienen una alta probabilidad de malignidad y muestran un realce continuo o prolongado de componentes sólidos claramente diferenciados del septo o la pared.(figura 8) Figura 8. Quiste Bosniak categoría IV Evaluación con CEUS que indica una lesión quística probablemente maligna, con presencia de septos engrosados con realce y una vegetación en la pared (flecha). 20 Fuente: Cantisani V et al. Ultraschall Med. 2021;42(2):154-166 16 Por lo tanto, la clasificación de Bosniak sigue siendo una herramienta esencial para estratificar el riesgo de malignidad en lesiones quísticas renales. Aunque el CEUS ofrece ventajas diagnósticas, su uso en Costa Rica aún está limitado por factores extraclínicos. Su incorporación futura podría mejorar significativamente la precisión diagnóstica y la seguridad en la selección de donantes renales. o Lesiones sólidas renales Las neoplasias renales sólidas pueden tener su origen en el parénquima renal, en el epitelio urotelial, o bien representar lesiones secundarias, como metástasis o linfomas. La mayoría de estas masas sólidas se detectan de forma incidental, siendo el carcinoma de células renales (CCR) la neoplasia sólida más común. o Carcinoma de células renales Uno de los principales objetivos en la evaluación de masas renales es distinguir las lesiones malignas, predominantemente el CCR, de otras entidades benignas como el angiomiolipoma (AML) y el oncocitoma. El CCR, especialmente el subtipo de células claras se caracteriza por una abundante vascularización a través de vasos delgados y tortuosos, y suele presentar necrosis intratumoral, hemorragias y, en ocasiones, calcificaciones. En los estudios con tomografía computarizada con contraste, el CCR subtipo de células claras (ccRCC) suele mostrar un realce intenso durante la fase corticomedular, seguido de una densidad inferior respecto al parénquima renal en la fase nefrográfica. Por su parte, los AML típicos contienen grasa macroscópica, evidenciándose como áreas con unidades Hounsfield (UH) negativas en tomografías sin contraste. Sin embargo, tanto la CECT como la resonancia magnética tienen limitaciones para diagnosticar AML pobres en lípidos y oncocitomas, debido a la superposición de características radiológicas. EL ultrasonido convencional tiene una capacidad limitada para mostrar la microvascularización en casos de CCR, y la ecogenicidad por sí sola no permite diferenciar con certeza entre lesiones benignas y 17 malignas. Por esta razón, el seguimiento activo se considera una opción válida en el manejo de masas renales pequeñas.113 o Metástasis y linfoma renal Las metástasis renales se presentan como una progresión de un tumor primario extrarrenal. Aunque las metástasis renales solitarias pueden observarse en varios tipos de cáncer primario, su detección conlleva generalmente un pronóstico reservado, con una mediana de supervivencia corta. El linfoma renal primario es poco frecuente, siendo mucho más común la afectación secundaria del riñón como parte de una enfermedad linfoproliferativa sistémica. En ambos casos, las imágenes suelen mostrar lesiones infiltrativas, bilaterales, múltiples, no esféricas, menores a 3 cm, sin encapsulamiento ni calcificaciones. 51 o Pseudotumor renal El término hace referencia a variantes anatómicas que simulan masas, como la lobulación fetal persistente, la hipertrofia de la columna de Bertin y la joroba de camello. Estas pseudolesiones suelen localizarse entre porciones superpuestas del seno renal, están claramente delimitadas, miden menos de 3 cm, tienen una ecogenicidad similar al parénquima renal y están bordeadas por una línea de unión parenquimatosa. En estudios ultrasonográficos, pueden mostrar un patrón de flujo vascular ramificado y regular. No obstante, distinguir un pseudotumor de una lesión patológica puede ser difícil, especialmente cuando se trata de lesiones infiltrativas como linfomas o metástasis que no deforman la superficie renal. Aunque los modos Doppler color y Doppler poder pueden aportar información sobre el patrón vascular, su sensibilidad es limitada en pacientes con obesidad o dificultad para realizar apneas sostenidas. En estos casos, la tomografía con contraste o la resonancia magnética suelen ser necesarias para una caracterización vascular más detallada y precisa, lo que permite diferenciar entre una variante anatómica y una verdadera lesión tumoral.41 18 Figura 9. Apariencia ecográfica y Doppler de pseudotumores en el contexto de enfermedad del parénquima renal. (a-e) Estas lesiones son sólidas , isoecoicas o hiperecoicas (a,c,d,e) (*) y presentan vascularización interna (b y d). No se observa desplazamiento de los vasos (b y d). Las lesiones son homogéneas y no presentan componente quístico.41 Fuente: Goyal A, et al. Acta Radiol. 2023;64(1):387-94. 2.4.2 Evaluación Prequirúrgica Vascular Renal del Donador Una amplia variedad de variantes anatómicas y condiciones patológicas de relevancia clínica pueden afectar la vasculatura renal, lo que convierte al radiólogo en una figura clave para el diagnóstico y manejo de estos procesos. Muchas de estas alteraciones no presentan manifestaciones clínicas, por lo que la evaluación detallada de las arterias y venas renales mediante estudios de imagen se vuelve fundamental. Para ello, es imprescindible un conocimiento de la anatomía vascular normal, que permita identificar variantes con implicaciones quirúrgicas. Las enfermedades que comprometen el sistema vascular renal nativo suponen un reto diagnóstico específico. Ante la sospecha de una anomalía vascular, los protocolos de imagen deben ajustarse para maximizar su detección. Asimismo, el reconocimiento de 19 lesiones de origen vascular por parte del radiólogo puede evitar procedimientos innecesarios o riesgosos, como una biopsia inadvertida de una malformación arteriovenosa, y orientar de forma más segura la conducta terapéutica. Técnicas de imagen radiológicas para valoración vascular Actualmente, las técnicas de imagen disponibles permiten una identificación preoperatoria precisa del número y trayecto de los vasos renales, con una sensibilidad cercana al 98%. Gracias a esta capacidad diagnóstica, las anomalías vasculares en el hilio renal suelen detectarse antes de la cirugía, lo que minimiza riesgos intraoperatorios.108 Diversos estudios han explorado la relación entre la presencia de múltiples arterias renales y el riesgo de complicaciones postrasplante, como trombosis, estenosis o hipertensión renovascular.109 Aunque en las primeras décadas del trasplante renal estas variantes eran consideradas una contraindicación, en la actualidad se sabe que no incrementan significativamente las tasas de complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias tempranas. Sí pueden asociarse a un tiempo quirúrgico ligeramente mayor, pero sin impacto estadísticamente significativo en los resultados clínicos.65 o Ecografía Doppler La ecografía Doppler constituye una herramienta de primera línea en la valoración funcional y anatómica de la vasculatura renal. Permite obtener información en tiempo real sobre la hemodinámica del flujo sanguíneo. Entre los parámetros esenciales en la evaluación del donante se incluyen: 46  Velocidad pico sistólica (VPS) en la aorta abdominal y en la arteria renal (en origen, trayecto medio e hilio), corregida por ángulo. 20  Tiempos de aceleración: el tiempo entre el inicio de la sístole y la velocidad máxima debe ser <70 ms.  Índice de aceleración: refleja la pendiente de ascenso del flujo sistólico y debe ser >300 cm/seg².  Índice de resistencia (IR): con valores normales entre 0.60 y 0.70 Además, el análisis espectral de la vena renal aporta datos complementarios. Por ejemplo, la vena renal izquierda puede mostrar un patrón pulsátil aumentado durante la inspiración, atribuido al fenómeno conocido como pinzamiento aorto- mesentérico, producto de su compresión entre la aorta y la arteria mesentérica superior durante la sístole.46 Figura 10. Evaluación Doppler color y E-flow de la vena renal Doppler color y espectral (E-flow). Flujo sanguíneo normal en la vena renal.118 Fuente: Sjekavica I et al. Acta Clin Croat. 2018;57(4):694–712. Sin embargo, la ecografía Doppler presenta limitaciones técnicas, como la dificultad de evaluar vasos profundos o delgados en pacientes con hábito corporal grande o 21 presencia de gas intestinal. Las variantes anatómicas también pueden complicar la interpretación, por lo que se recomienda complementar con modalidades como angio- TC o angio-RM en casos seleccionados. o Tomografía Computarizada con Contraste La tomografía computarizada con contraste es una técnica altamente eficaz para el estudio de la vasculatura renal, gracias a su alta resolución espacial, velocidad de adquisición y capacidad para realizar reconstrucciones tridimensionales. Las proyecciones de máxima intensidad (MIP) brindan una visión general del árbol vascular, mientras que las reformaciones multiplanares (MPR) son útiles para el análisis de trayectos largos o tortuosos. En la evaluación prequirúrgica, la angio-TC es considerada el estudio de elección para la detección de anomalías arteriales como arterias accesorias, bifurcaciones tempranas o trayectos aberrantes, fundamentales para la planificación quirúrgica. Un aspecto técnico esencial es la sincronización con la fase angiográfica. Esto se logra mediante software de seguimiento de bolo, que detecta el umbral de atenuación en la aorta abdominal e inicia la adquisición de imágenes en el momento óptimo, mejorando así la visualización del sistema arterial. o Angiorresonancia magnética La angio-RM representa una alternativa segura en pacientes con disfunción renal, donde el uso de contraste yodado está contraindicado. En pacientes aptos para recibir gadolinio, las técnicas de sustracción digital permiten obtener imágenes vasculares de alta calidad, sin necesidad de radiación ionizante. 22 Aunque su resolución espacial es menor en comparación con la angio-TC, la angio-RM es útil en casos seleccionados. Uno de sus desafíos, al igual que en la TC, es la contaminación venosa, es decir, la visualización simultánea de estructuras venosas opacificadas que pueden interferir con la identificación arterial. Una correcta sincronización con la fase arterial es fundamental para evitar este artefacto. Dado que ninguna técnica de imagen es perfecta por sí sola, la evaluación vascular del donador renal debe abordarse mediante un enfoque multimodal, seleccionando el método más adecuado según el contexto clínico, las características anatómicas, la función renal del paciente y la disponibilidad tecnológica. Esta estrategia diagnóstica mejora la seguridad quirúrgica y contribuye a una selección más precisa del donante ideal. 2.4.3 Patología Arterial del Sistema Renal en el Donante Renal o Estenosis de la Arteria Renal La estenosis de la arteria renal (EAR) representa la causa más frecuente de hipertensión secundaria, y se presenta en aproximadamente un 1% a 5% de todos los pacientes con hipertensión arterial. Hasta el 66% de los casos tienen un origen aterosclerótico, afectando predominantemente a hombres mayores de 50 años.3 La enfermedad renovascular aterosclerótica está estrechamente relacionada con la carga aterosclerótica sistémica, por lo que su prevalencia es más alta en pacientes con enfermedad coronaria conocida. La EAR conduce a una disminución de la perfusión renal, lo cual estimula la activación del sistema renina angiotensina aldosterona, desencadenando hipertensión arterial sistémica. Además, se reconoce como un factor importante en la progresión a enfermedad renal terminal y aumenta el riesgo de síndrome de Pickering, particularmente en personas mayores de 50 años.111 23 Cuando la EAR es de origen aterosclerótico, las lesiones suelen localizarse en el origen o en los primeros 2 cm proximales de la arteria renal. En presencia de una estenosis unilateral, es fundamental examinar con atención la arteria contralateral, ya que las lesiones bilaterales están presentes en cerca del 30% de los casos.67 De acuerdo con los criterios de adecuación del Colegio Americano de Radiología ,para la evaluación de hipertensión renovascular, la elección del estudio de imagen más apropiado depende del estado funcional renal del paciente.  En pacientes con función renal normal, los estudios de primera línea recomendados son la angio-TC o la angio-RM abdominal.  En pacientes con disfunción renal, la ecografía Doppler se considera la modalidad inicial de elección, seguida de una angio-RM con gadolinio. Esta estratificación permite seleccionar una modalidad diagnóstica que no solo sea sensible y específica, sino también segura para el paciente, evitando el uso de contrastes potencialmente nefrotóxicos en individuos con función renal comprometida.49 La angiografía por catéter fue, durante mucho tiempo, el estándar de referencia para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal . Sin embargo, en la actualidad se reserva para casos en los que existe una alta sospecha clínica, pero los resultados de estudios no invasivos son equívocos o no concluyentes. Las diversas técnicas de imagen muestran los siguientes niveles de sensibilidad y especificidad3:  Ecografía Doppler: sensibilidad del 85%, especificidad del 84%.  Angiorresonancia magnética: sensibilidad del 97%, especificidad del 85%.  Angiotomografía computarizada: sensibilidad del 100%, especificidad del 98%. La menor sensibilidad y especificidad relativas de la ecografía Doppler se explican, en parte, por la dificultad técnica derivada de la profundidad anatómica y el calibre reducido de las arterias renales. Además, esta técnica depende en gran medida del 24 operador y de la cooperación del paciente, lo que puede limitar su rendimiento diagnóstico.67 Por otro lado, el angio-TC se considera actualmente el estudio más eficaz para confirmar el diagnostica. Las lesiones ateroscleróticas pueden mostrar grados variables de calcificación y adoptar morfologías concéntricas o excéntricas. Más allá de la visualización directa del estrechamiento del lumen arterial, existen signos secundarios que sugieren una estenosis con repercusión hemodinámica, como dilatación post estenótica, atrofia del parénquima renal y disminución del realce cortical en fase contrastada.34 Criterios Ecográficos para el Diagnóstico de Estenosis de la Arteria Renal En la evaluación ecográfica Doppler de la estenosis de la arteria renal, los hallazgos diagnósticos pueden clasificarse en signos directos y signos indirectos. Los signos directos, observables en el sitio de la estenosis, incluyen:  VPS superior a 200 cm/seg  Relación entre la VPS en la arteria renal y la VPS en la aorta abdominal prerrenal mayor a 3.5:1  Ausencia de señal Doppler, lo que sugiere oclusión completa  Artefactos de aliasing en modo color, indicativos de flujo turbulento A medida que se incrementa el grado de estrechamiento luminal, también se eleva la velocidad del flujo sanguíneo. En el sitio de la estenosis, el flujo desorganizado se manifiesta mediante turbulencia y ensanchamiento espectral. Los signos indirectos, identificables distalmente a la zona de estenosis, se caracterizan por un patrón espectral con ascenso sistólico retardado y aplanado, conocido como pulsus parvus et tardus. 25 Este hallazgo se asocia con:  Índice de aceleración menor a 300 cm/seg²  Tiempo de aceleración superior a 70 milisegundos  Ausencia del pico sistólico temprano3 La identificación conjunta de estos signos ecográficos permite una evaluación funcional precisa de la estenosis y orienta adecuadamente la toma de decisiones clínicas.49,71 Figura 11. Estenosis aterosclerótica de la arteria renal Imágenes coronales reconstruidas en plano curvo (a) y proyección de máxima intensidad (b) de una angiografía por tomografía computarizada muestran un estrechamiento focal severo de segmento corto (flecha) en el segmento proximal de la arteria renal. Se observan además cambios ateroscleróticos adicionales y un aneurisma fusiforme en la aorta abdominal infrarrenal (* en b). La enfermedad renovascular aterosclerótica se correlaciona con la carga aterosclerótica total. Fuente: Al-Katib S, et al. Radiologic assessment of native renal vasculature: a multimodality review. RadioGraphics. 2017;37(1):136–156. A B 26 o Displasia Fibromuscular La displasia fibromuscular (DFM) es una enfermedad vascular de origen no aterosclerótico y no inflamatorio que afecta principalmente a arterias de mediano y gran calibre. Esta patología se caracteriza por un engrosamiento irregular y segmentario de la pared arterial, lo que conduce a alteraciones hemodinámicas significativas en los vasos afectados. Desde el punto de vista epidemiológico, la DFM constituye la segunda causa más frecuente de estenosis de la arteria renal, siendo particularmente prevalente en pacientes jóvenes. Existe una clara predilección por el sexo femenino, con una relación mujer:hombre de aproximadamente 9:1. Las arterias renales representan el sitio más comúnmente afectado, con hallazgos en hasta un 75% de los casos, seguidas por las arterias carótidas internas, y en menor proporción, por las arterias ilíacas y mesentéricas. En más del 60% de los casos, la DFM renal se manifiesta de forma bilateral.56 El diagnóstico suele realizarse entre la cuarta y quinta décadas de vida. Las principales complicaciones vasculares asociadas incluyen estenosis segmentarias, formación de aneurismas, disecciones arteriales e incluso oclusiones. A diferencia de la enfermedad aterosclerótica, que típicamente compromete el tercio proximal de las arterias renales, la DFM afecta con mayor frecuencia las porciones medias a distales de dichos vasos.67 Desde el punto de vista histopatológico, la displasia fibromuscular se clasifica según la capa de la pared arterial involucrada por el proceso fibroplásico. La forma más frecuente es la displasia de la túnica media, presente en más del 80% de los casos. En el contexto radiológico, la angio-TC y la angio-RM permiten identificar el patrón clásico de “arrosariado”, resultado de estenosis multifocales intercaladas con áreas de dilatación. La angio-TC ha demostrado una sensibilidad diagnóstica cercana al 100% para esta entidad, mientras que la angio-RM reporta una sensibilidad del 97% y una especificidad del 93%.3 El tratamiento de elección para la DFM es la angioplastía percutánea transluminal, procedimiento que ha mostrado excelentes tasas de éxito en la restauración del flujo arterial. En aquellos casos donde el tratamiento endovascular fracasa o se presentan 27 complicaciones como disecciones arteriales, pueden considerarse opciones quirúrgicas como la colocación de stents intravasculares o el bypass arterial.130 o Compresión Externa de la Arteria Renal La compresión extrínseca de la arteria renal puede producirse debido a un trayecto anatómicamente anómalo, con un origen alto de la arteria, lo que la predispone a ser comprimida por estructuras musculares adyacentes como los pilares del diafragma o el músculo psoas. Este tipo de compresión es infrecuente pero clínicamente relevante, ya que puede inducir hipertensión renovascular secundaria. Una condición anatómica relacionada es la compresión del eje celíaco por el ligamento arcuato medio, documentada hasta en el 24% de la población. No obstante, solo un pequeño porcentaje (<1%) de estos individuos desarrolla síntomas compatibles con el llamado síndrome del ligamento arcuato medio. En casos aún más raros, la compresión afecta a las arterias renales cuando son atrapadas por las fibras musculares del diafragma, especialmente a nivel de los pilares crurales.77 Este síndrome puede presentarse en pacientes jóvenes con hipertensión renovascular sin antecedentes de factores de riesgo cardiovascular, lo que debe motivar la consideración de esta etiología en el diagnóstico diferencial. La angio-TC es el método ideal para visualizar el trayecto anómalo de la arteria renal y valorar la extensión de la compresión a nivel diafragmático. En particular, la tomografía computarizada helicoidal permite identificar con precisión el atrapamiento de la arteria renal principal izquierda por los pilares del diafragma.117 o Disección de la Arteria Renal La mayoría de las disecciones de la arteria renal ocurren como extensión de una disección aórtica. Sin embargo, también pueden presentarse de manera aislada, ya sea como complicación de procedimientos endovasculares o como resultado de traumatismos abdominales cerrados. 28 La disección espontánea de la arteria renal (DEAR) representa una entidad poco común, que se observa predominantemente en hombres sanos entre la cuarta y quinta décadas de vida, con una presentación clínica típicamente aguda. La fisiopatología de este fenómeno aún no está completamente esclarecida. Algunas teorías proponen que una rotura focal de la íntima genera la formación de un hematoma en el plano íntima- media, mientras que otros autores sugieren que el sangrado intramural se origina por rotura de los vasa vasorum.3 El hematoma resultante puede inducir una estenosis significativa o incluso ocluir completamente la arteria afectada. La estenosis contribuye a la hipoperfusión renal y a una activación exagerada del sistema renina angiotensina aldosterona, lo cual desencadena hipertensión renovascular. En contraste, la oclusión completa del vaso puede conducir a insuficiencia renal aguda del riñón comprometido. Entre los factores asociados con esta patología se incluyen la displasia fibromuscular, la hipertensión arterial maligna, la ateroesclerosis avanzada, los síndromes genéticos del tejido conectivo como Marfan y Ehlers-Danlos, la necrosis quística de la media arterial, el uso de sustancias como la cocaína y actividades físicas de alta intensidad. No obstante, en ciertos casos reportados, ha aparecido en individuos completamente sanos, sin antecedentes de hipertensión ni factores de riesgo vasculares conocido.42 La ecografía Doppler es una herramienta inicial útil para detectar sitios de estenosis de la arteria renal secundarios. En algunos casos, permite además visualizar directamente el colgajo intimal y áreas de infarto renal, que se manifiestan como zonas hipoecoicas rodeadas de una delgada captación periférica ,lo que se conoce como el "signo del anillo". La ecografía intravascular ha demostrado ser eficaz en ciertos casos, especialmente en pacientes sin evidencia de aterosclerosis, proporcionando imágenes de alta resolución de la luz arterial y sus alteraciones estructurales. El diagnóstico definitivo de la disección espontánea de la arteria renal se establece usualmente mediante angio-TC o angio-RM. Ambas modalidades permiten evaluar el parénquima renal infartado, así como identificar el colgajo intimal dentro del lumen arterial. No obstante, en muchas ocasiones este colgajo no es visible en las imágenes axiales, debido al pequeño calibre de la arteria o a la presencia de trombosis 29 intraluminal. En tales situaciones, el diagnóstico se fundamenta en hallazgos indirectos como un estrechamiento uniforme del lumen, interrupciones abruptas del trayecto vascular o signos de isquemia distal.34 Hasta el momento, no existe un consenso definitivo sobre la mejor estrategia terapéutica en estos casos. Sin embargo, se ha observado que la disfunción renal presente al momento del diagnóstico se asocia con un mayor riesgo de evolución clínica desfavorable. El volumen de intervenciones quirúrgicas ha disminuido en las últimas dos décadas. El bypass quirúrgico in vivo con la vena safena y, con mayor frecuencia, una desafiante reconstrucción renal ex vivo se vuelven necesarias dada la profundidad de la disección y la intensa inflamación y fibrosis del tejido adventicio que se extiende hacia las arterias polares y segmentarias.105 Figura 12. Disección espontánea aislada de la arteria renal Imágenes coronales (a, c) y sagital (b) de una angiografía por tomografía computarizada muestran un colgajo de disección (flechas en a y b) en el segmento medio de la arteria renal derecha. La aorta (no mostrada) no presentaba disección. (c) Se observan cambios isquémicos del órgano (*), localizados en el polo superior del riñón derecho. El paciente fue tratado con anticoagulación y el colgajo de disección se mantuvo estable en los estudios de seguimiento. Fuente: Al-Katib S, et al. Radiologic assessment of native renal vasculature: a multimodality review. RadioGraphics. 2017;37(1):136–156. o Aneurisma de la Arteria Renal Los aneurismas de la arteria renal (AAR) se originan por una degeneración progresiva y debilitamiento de las fibras elásticas de la pared arterial, lo que facilita su dilatación 30 ante la presión intraluminal elevada. Dentro de los aneurismas extraparenquimatosos, su gran mayoría presenta una morfología sacular, y aunque en la mayoría de los casos estos aneurismas son asintomáticos y se detectan de forma incidental, pueden presentarse complicaciones graves, como trombosis arterial, ruptura espontánea o eventos embólicos. Entre las principales etiologías de los aneurismas verdaderos de la arteria renal destacan la displasia fibromuscular y los aneurismas de origen aterosclerótico. Con menor frecuencia, se han asociado también a vasculitis, enfermedades del tejido conectivo y trastornos neurocutáneos conocidos como facomatosis.138 En la ecografía, los aneurismas de la arteria renal suelen visualizarse como masas anecoicas contiguas al trayecto de la arteria renal principal. El uso del Doppler permite confirmar la presencia de flujo en el interior del aneurisma. No obstante, la presencia de calcificación parietal densa o trombosis mural puede dificultar la detección del flujo sanguíneo mediante esta técnica. La tomografía computarizada sin contraste es útil para valorar el grado de calcificación periférica de la pared aneurismática. Se ha planteado que la calcificación mural podría ofrecer cierto grado de protección frente a la ruptura del aneurisma. La angio-TC es actualmente el estudio de elección para la caracterización precisa de los AAR, permitiendo además la detección simultánea de otros aneurismas viscerales. Su precisión diagnóstica es comparable a la de la angiografía convencional, pero con ventajas adicionales como mayor rapidez, menor costo, y un carácter no invasivo, lo cual la convierte en una herramienta ideal para la evaluación vascular renal integral. El tratamiento está indicado en aneurismas con un diámetro mayor a 2 cm, así como en aquellos que aparecen durante el embarazo o se presentan con síntomas clínicos, como dolor abdominal, hematuria, hipertensión resistente al tratamiento médico (incluyendo la asociada a estenosis arterial funcionalmente significativa), tromboembolismo, disección o ruptura.138 31 Figura. Aneurismas fusiformes múltiples en síndrome de Ehlers-Danlos Visualización tridimensional con reconstrucción por volumen de una ectasia fusiforme de las arterias ilíacas comunes (dos flechas inferiores), acompañada de un aneurisma fusiforme de la aorta abdominal y un aneurisma fusiforme de la arteria renal derecha (flecha superior), en el contexto de un síndrome de Ehlers-Danlos.34 Fuente: Khera PS, Sahani DV. Radiol Clin North Am. 2020;58(6):1007–20. o Pseudoaneurisma de la Arteria Renal Los pseudoaneurismas se producen como consecuencia de una lesión directa en la pared arterial, lo que provoca la ruptura de las capas internas del vaso y la extravasación de sangre, la cual queda contenida por la adventicia o los tejidos perivasculares circundantes. A diferencia de los aneurismas verdaderos, el saco pseudoaneurismático mantiene una comunicación directa con el lumen arterial. Además de originarse por traumatismos, los pseudoaneurismas también pueden aparecer tras un trasplante renal, especialmente en la zona de la anastomosis arterial. Otras causas incluyen infecciones y vasculitis.132 La ruptura de un pseudoaneurisma puede manifestarse clínicamente con hematuria, dolor en flanco o incluso shock hipovolemico. En la ecografía en modo B, estas lesiones pueden simular quistes 32 renales. No obstante, el ultrasonido Doppler color revela un signo característico conocido como "yin-yang", que corresponde al flujo turbulento bidireccional dentro del saco. Este patrón de flujo alternante en el cuello del pseudoaneurisma se debe a los gradientes dinámicos de presión entre la cavidad pseudoaneurismática y la arteria de origen. La angio-TC permite identificar focos intrarrenales de realce arterial, y ofrece la ventaja de reconstrucciones multiplanares que facilitan la evaluación de lesiones vasculares complejas y de otras lesiones renales asociadas. Por su parte, la RM representa una alternativa valiosa en pacientes con deterioro de la función renal. En las imágenes no contrastadas por RM, los pseudoaneurismas pueden evidenciarse como áreas sin señal, lo que sugiere su naturaleza vascular.67 El tratamiento de los pseudoaneurismas es siempre necesario, independientemente de la causa. Actualmente, la intervención endovascular constituye la primera línea terapéutica por su carácter mínimamente invasivo y su alta efectividad. La intervención precoz es especialmente prioritaria en lesiones mayores de 2 cm, debido al alto riesgo de ruptura asociado a este tamaño.13 33 Figura 14. Pseudoaneurisma y fístula arteriovenosa (FAV) posteriores a biopsia. (a) Imagen Doppler color muestra una zona redondeada con flujo bidireccional (flecha) en la parte superior del riñón trasplantado, compatible con un pseudoaneurisma. El análisis espectral en una zona de aliasing focal cercana al pseudoaneurisma evidencia flujo sistólico de alta velocidad y flujo diastólico de baja resistencia, hallazgos característicos de una FAV. (b) Imagen tridimensional con reconstrucción volumétrica muestra la arteria renal (flecha blanca) con una vena de drenaje precoz (flecha negra), así como el pseudoaneurisma (punta de flecha). (c) Imagen de angiografía por sustracción digital muestra el pseudoaneurisma (punta de flecha) y la vena de drenaje precoz proveniente de la FAV (flecha). (d) Imagen de angiografía por sustracción digital muestra tanto el pseudoaneurisma como la vena de drenaje precoz de la FAV tratados mediante embolización con coils. Fuente: Han R, et al. Imaging of renal transplant complications throughout the life of the allograft: a comprehensive review. Radiographics. 2020;40(6):1704–1733. o Oclusión de la Arteria Renal La oclusión aguda de la arteria renal principal puede conducir a un infarto renal en un lapso tan corto como 60 minutos, debido a la escasa circulación colateral en el parénquima renal. Las principales causas incluyen fenómenos embólicos, trombosis in situ, disección arterial renal y trombosis iatrogénica posterior a procedimientos endovasculares. La fuente más frecuente de embolismo renal es el corazón, asociándose a condiciones como fibrilación auricular, trombos post infarto de miocardio y valvulopatías.3 El diagnóstico de la oclusión arterial renal aguda representa un desafío clínico, ya que se trata de una entidad poco común y con manifestaciones clínicas inespecíficas. Esta dificultad diagnóstica conlleva un riesgo importante de 34 retraso en el tratamiento, lo que puede comprometer la viabilidad renal si no se actúa con rapidez.115 Los pacientes con oclusión aguda de la arteria renal suelen presentar dolor en flanco de inicio súbito, hematuria, náuseas, vómito e hipertensión. En algunos casos, la presencia de antecedentes de trauma abdominal o cirugía reciente puede orientar el diagnóstico clínico.3 La ecografía Doppler puede detectar áreas de infarto renal caracterizadas por una pérdida completa de señal vascular. Sin embargo, su sensibilidad es limitada en comparación con la TC y la RM, especialmente para la detección de infartos pequeños. La TC contrastada permite identificar el infarto renal como una zona triangular (en forma de cuña) sin realce o como una ausencia global de perfusión parenquimatosa. Un hallazgo característico es el signo del reborde cortical, que corresponde a una delgada banda de realce subcortical (1–3 mm), producida por la irrigación preservada a través de vasos perforantes capsulares. Además, la TC es útil para determinar la causa subyacente de la oclusión, como disecciones arteriales, trombos auriculares o vegetaciones en válvulas cardíacas.115 Las opciones terapéuticas disponibles incluyen manejo conservador con anticoagulación, trombectomía quirúrgica, trombólisis sistémica y trombólisis dirigida por catéter, las cuales son seleccionadas en función de la causa, el tiempo de evolución y la viabilidad renal remanente. o Comunicación Arteriovenosa Renal Las comunicaciones arteriovenosas renales constituyen anomalías poco frecuentes, caracterizadas por la presencia de conexiones directas entre arterias y venas sin la interposición de un lecho capilar funcional. Aunque en algunos casos pueden ser clínicamente silentes y diagnosticarse de forma incidental, estas comunicaciones pueden generar complicaciones significativas, incluyendo hipertensión secundaria, hematuria, insuficiencia cardiaca de gasto elevado e incluso hemorragias catastróficas. Se reconocen dos tipos principales de derivaciones arteriovenosas renales: las malformaciones arteriovenosas (MAVs), de origen congénito o idiopático, y las fístulas 35 arteriovenosas (FAVs), que generalmente son adquiridas, siendo frecuentes como consecuencia de biopsias renales, procedimientos intervencionistas o traumatismos.3 o Malformaciones Arteriovenosas Renales Las MAVs renales son anomalías del desarrollo caracterizadas por una conexión directa entre arterias y venas a través de un nidus, que consiste en un enmarañado anómalo de vasos sin la mediación de una red capilar funcional. A diferencia de las fístulas arteriovenosas adquiridas, las MAVs suelen ser congénitas o idiopáticas y tienden a manifestarse clínicamente. El síntoma más frecuente es la hematuria macroscópica, la cual se produce por la ruptura de vénulas dilatadas hacia los cálices renales, como consecuencia de una presión intravascular anormalmente elevada. Otros síntomas posibles incluyen hipertensión renovascular, insuficiencia cardiaca de gasto elevado y dolor en flanco.69 Desde el punto de vista morfológico, se han descrito dos variantes principales de MAVs renales:  MAV cavernosa, en la que el nidus es irrigado por una única arteria aferente.  MAV cirsoidea, en la cual múltiples arterias aferentes contribuyen al flujo hacia el nidus. Las MAVs pueden clasificarse, según su etiología, en tres grupos: congénitas, idiopáticas y adquiridas, siendo las congénitas responsables de aproximadamente el 25% de los casos. Se presentan con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta décadas de vida, con predilección por el sexo femenino y una ligera predominancia en el riñón derecho.29 La ecografía Doppler color es altamente sensible para la detección de MAVs renales. Estas lesiones se manifiestan mediante artefactos de aliasing prominentes y un flujo de alta velocidad con ensanchamiento espectral o turbulencia, además de un IR característicamente bajo. Tanto la angio-TC como la angio-RM pueden revelar la presencia de MAVs como un enmarañado anómalo de canales 36 vasculares diminutos, aunque a veces estos hallazgos son sutiles. La TC es particularmente útil no solo para caracterizar la malformación, sino también para detectar complicaciones asociadas como hematomas subcapsulares o perinéfricos. En pacientes con deterioro de la función renal, la RM representa una alternativa diagnóstica valiosa.3 La angio-TC con reconstrucciones multiplanares permite delinear con precisión la arteria nutricia, el nidus y la vena de drenaje precoz, lo cual es crucial para la planificación terapéutica. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la embolización endovascular. La selección de la técnica específica por parte del radiólogo intervencionista depende de múltiples factores: el número y calibre de las arterias aferentes y venas eferentes, la relación de ramas arteriales renales normales con respecto a la arteria nutricia, la presencia de aneurismas dentro del nidus y el tiempo de circulación del cortocircuito arteriovenoso.69 o Fístula Arteriovenosa Renal La FAVs se define como una conexión anómala directa entre una arteria y una vena, sin la intervención de un lecho capilar. La mayoría de las FAVs son de origen adquirido, siendo las causas más frecuentes de naturaleza iatrogénica, como ocurre tras procedimientos invasivos tales como nefrostomía percutánea o traumatismos penetrantes. Hasta un 18% de los casos se desarrollan como complicación posterior a una biopsia renal. También se ha propuesto que algunas fístulas idiopáticas podrían originarse a partir de la ruptura de un aneurisma de la arteria renal hacia una vena adyacente. Aunque muchas FAVs son asintomáticas y se descubren incidentalmente, pueden presentarse con hematuria, dolor en flanco, o en casos más avanzados, con signos de sobrecarga hemodinámica.128 El examen Doppler color suele mostrar un foco de artefacto por aliasing, mientras que el Doppler espectral evidencia un aumento del flujo, disminución del índice de resistencia arterial y presencia de morfología de onda arterial en la vena de drenaje, indicando un flujo arteriovenoso anómalo. El IR de la arteria nutricia puede descender de forma marcada, alcanzando valores entre 0.30 y 0.40. 37 La angio-TC y la angio-RM permiten caracterizar estas lesiones, mostrando típicamente una arteria nutricia única dilatada y una vena de drenaje con realce precoz. El parénquima renal suprayacente puede sufrir atrofia secundaria a isquemia causada por el desvío del flujo. En general, muchas FAVRs de origen iatrogénico se resuelven espontáneamente sin necesidad de tratamiento. No obstante, en casos sintomáticos, la embolización endovascular representa una opción terapéutica eficaz y mínimamente invasiva.32 o Vasculitis con Afectación Renal Las vasculitis comprenden un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por inflamación y necrosis de la pared vascular. Cuando afectan al riñón, tienden a comprometer predominantemente los vasos de pequeño calibre. En este contexto, las vasculitis más frecuentes son las asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), entre las que destacan la granulomatosis con poliangeítis y la poliangeítis microscópica. En menor medida, pueden verse involucrados vasos de mediano tamaño, como ocurre en la poliarteritis nodosa, y, más raramente, vasos de gran calibre, como en la arteritis de Takayasu o la arteritis de células gigantes. La vasculitis renal puede presentarse como una entidad primaria o idiopática. La afectación renal en estos casos puede ser severa y progresiva, requiriendo un abordaje diagnóstico y terapéutico oportuno.58 o Vasculitis de Vasos Pequeños con Afectación Renal Las vasculitis de vasos pequeños comprenden un grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación necrosante que afecta arteriolas, capilares y vénulas, generalmente sin depósito significativo de complejos inmunes en la pared vascular, lo que se denomina pauci-inmune. Dentro de esta categoría se incluyen la granulomatosis con poliangeítis (GPA), la poliangeítis microscópica (MPA) y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA). Estas entidades comparten una lesión renal 38 característica: una glomerulonefritis necrosante y crescentiforme, focal y segmentaria, de tipo pauci-inmune. En su fase activa, estas vasculitis suelen asociarse con la presencia de anticuerpos ANCA, por lo que en la clasificación de Chapel Hill 2012, se agrupan bajo el término de vasculitis asociadas a ANCA. Desde el punto de vista radiológico, la detección de microaneurismas en vasculitis de vasos pequeños mediante angio-TC es limitada debido a la resolución espacial del método y a la menor frecuencia de estas alteraciones en comparación con las vasculitis de vasos de mediano calibre.60 o Vasculitis de Vasos de Mediano Calibre: Poliarteritis Nodosa La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrosante que compromete predominantemente vasos de calibre medio, y se presenta con mayor frecuencia en hombres entre la quinta y séptima décadas de vida. Existe una asociación reconocida con la infección por el virus de la hepatitis B, aunque no está presente en todos los casos. Desde el punto de vista renal, las arterias renales son clásicamente afectadas en hasta un 90% de los pacientes. Uno de los hallazgos imagenológicos característicos es la presencia de microaneurismas en las arterias interlobares y arqueadas distales, visibles mediante angio-TC o angiografía convencional. El tratamiento de elección se basa en inmunosupresores, con lo cual se logra una alta tasa de remisión clínica y control de la inflamación vascular. o Vasculitis de Vasos de Gran Calibre: Arteritis de Takayasu La arteritis de Takayasu es una vasculitis granulomatosa crónica que afecta grandes vasos, particularmente la aorta y sus ramas principales. Esta afectación puede conducir a estenosis de la arteria renal, con el consiguiente desarrollo de hipertensión renovascular. Desde el punto de vista imagenológico, uno de los hallazgos más 39 característicos es el engrosamiento parietal concéntrico con realce post contraste de la pared arterial, visible en estudios con TC o RM. La evaluación de la aorta toracoabdominal y otras ramas mayores contribuye al diagnóstico integral de esta vasculitis de gran vaso.67 2.4.4 Patología Venosa del Sistema Renal en el Donante Renal Las variantes en el origen, trayecto y terminación de las venas renales son hallazgos frecuentes, resultado de variaciones en el desarrollo embriológico del sistema venoso. Estas alteraciones tienen implicaciones clínicas importantes, particularmente en procedimientos como la linfadenectomía, que requieren una disección extensa del sistema venoso retroperitoneal, y en el trasplante renal, donde la identificación precisa de la anatomía venosa es crucial para una reconstrucción quirúrgica adecuada.27 El desarrollo embriológico de las venas renales es un proceso complejo, con múltiples trayectorias posibles de formación, lo que da lugar a una amplia gama de patrones anatómicos. Esta variabilidad es especialmente notoria en la vena renal izquierda, debido a sus múltiples conexiones con otras estructuras venosas como las venas suprarrenal, gonadal, frénica y hemiácigos.45 Las características anatómicas propias de la vena renal izquierda, como su trayecto más largo y su embriogénesis más compleja, contribuyen a una mayor frecuencia de variantes con repercusión clínica, que pueden influir en la planificación quirúrgica, el abordaje intervencionista y la interpretación radiológica. o Vena Renal Supernumeraria Las venas renales supernumerarias representan una variante anatómica frecuente del sistema venoso renal. Se observan con mayor frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo. Desde el punto de vista clínico y quirúrgico, la multiplicidad de venas renales 40 reviste importancia significativa, ya que estas estructuras adicionales son particularmente susceptibles a lesiones durante procedimientos quirúrgicos o intervencionistas en el retroperitoneo. La presencia de múltiples venas puede aumentar el riesgo de hemorragia, trombosis o complicaciones técnicas, especialmente en cirugías complejas como la nefrectomía o el trasplante renal. En el contexto de la donación renal, resulta fundamental identificar de forma precisa las tributarias venosas prominentes en los estudios preoperatorios. Estas venas accesorias pueden pasar desapercibidas durante el acto quirúrgico, lo cual podría comprometer la seguridad y viabilidad del procedimiento. Como se mencionó previamente, la existencia de venas renales supernumerarias no constituye una contraindicación formal para la cirugía, su detección y adecuada descripción en los estudios de imagen pre trasplante es esencial para la planificación quirúrgica y la selección del donante.108 o Vena Renal Izquierda Retroaórtica La vena renal izquierda retroaórtica corresponde a una variante anatómica en la que el vaso atraviesa posteriormente a la aorta antes de drenar en la vena cava inferior. La frecuencia reportada en la literatura varía considerablemente, con un rango entre 0,5% y 17%, según diferentes autores. El valor obtenido en este estudio se encuentra dentro de este intervalo, lo cual refuerza su validez. No obstante, se ha documentado que la incidencia de esta variante presenta diferencias significativas según factores sociales, étnicos y raciales. Desde el punto de vista clínico, esta variante tiene implicaciones importantes. La vena renal izquierda retroaórtica puede quedar comprimida entre la aorta y la columna lumbar, generando hipertensión venosa renal izquierda, una condición que se conoce como síndrome del cascanueces posterior.45 Esta compresión puede derivar en hematuria, dolor en flanco izquierdo o varicocele izquierdo persistente, entre otros síntomas. 41 o Vena Renal Izquierda Circumaórtica La vena renal izquierda circumaórtica es una variante anatómica en la que existen dos ramas venosas que rodean la aorta: una anterior y otra posterior, formando un collar venoso circumaórtico. Aunque esta variante es habitualmente asintomática, su identificación tiene relevancia clínica y quirúrgica significativa, particularmente en cirugías como la reparación de aneurismas de aorta abdominal y en procedimientos de trasplante renal. En el contexto quirúrgico retroperitoneal, el riesgo de lesión venosa es mayor en pacientes con esta variante, ya que la rama anterior del collar puede inducir al cirujano a asumir incorrectamente que se trata de una anatomía venosa renal normal. Esta falsa percepción puede aumentar la probabilidad de una lesión inadvertida durante la disección o manipulación vascular.45 El reconocimiento preciso de esta variante mediante estudios de imagen preoperatorios, como angio-TC o angio-RM, es esencial para planificar adecuadamente la intervención y reducir complicaciones intraoperatorias. Figura 15. Vena renal izquierda circumaórtica y sus variantes anatómicas 42 Representación esquemática de una vena renal izquierda circumaórtica, mostrando los ramos retroaórtico (VRR) y preaórtico (VRA), así como su relación con la aorta abdominal (AA) y la vena cava inferior (VCI).45 Fuente: Gupta A et al. J Clin Diagn Res. 2011;5(6 Suppl-1):1140–3. o Vena Renal Izquierda Plexiforme La vena renal izquierda plexiforme es una variante anatómica en la que la vena se presenta como una red venosa compuesta por múltiples canales interconectados, en lugar de un único tronco venoso. En algunos casos, estos canales forman hiatos a través de los cuales puede drenar el plexo venoso prevertebral hacia la vena cava inferior. Desde el punto de vista clínico y quirúrgico, esta configuración representa un reto, ya que estructuras como la vena espermática interna o vasos testiculares pueden atravesar estos hiatos. Durante cirugías retroperitoneales o vasculares en esta región, estas estructuras pueden ser clampeadas o lesionadas inadvertidamente, con riesgo de sangrado o complicaciones venosas secundarias. El conocimiento detallado de esta variante es crucial en la planificación quirúrgica, especialmente en procedimientos como linfadenectomías, resección de masas retroperitoneales o trasplante renal.45 o Síndrome del Cascanueces El síndrome del cascanueces se produce cuando la vena renal izquierda es comprimida entre la aorta abdominal y la arteria mesentérica superior, lo que genera hipertensión venosa renal izquierda. Una variante menos común de este fenómeno ocurre cuando la vena renal izquierda sigue un trayecto retro aórtico y queda comprimida entre la aorta y el cuerpo vertebral.3 Es importante distinguir entre el fenómeno del cascanueces y el síndrome del cascanueces. El fenómeno hace referencia a la configuración anatómica de compresión venosa, que puede observarse incluso en pacientes asintomáticos, como un hallazgo incidental en estudios de imagen. En cambio, el síndrome incluye manifestaciones clínicas secundarias a esta compresión, tales como hematuria, dolor en flanco, congestión pélvica o varicocele izquierdo. Se ha observado distensión de la vena renal izquierda en hasta un 72% de individuos sanos, lo que sugiere que el 43 fenómeno del cascanueces podría tener una prevalencia elevada. Sin embargo, solo una minoría desarrolla síntomas clínicos, lo que indica que otros factores anatómicos, hemodinámicos o individuales podrían contribuir al desarrollo del síndrome.16 El síndrome del cascanueces se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y delgadas, especialmente en aquellas con antecedentes de pérdida de peso significativa reciente. Los síntomas más comunes son hematuria y dolor en flanco izquierdo, aunque en algunos casos pueden presentarse manifestaciones adicionales asociadas al síndrome de congestión pélvica, como plenitud pélvica, dismenorrea o dispareunia. La compresión de la vena renal izquierda también puede provocar un reflujo hacia la vena gonadal, lo que da lugar a várices en miembros inferiores y varicocele en hombres. En casos avanzados, incluso puede producirse trombosis venosa localizada, como complicación del síndrome.64,83 Desde el punto de vista anatómico, el ángulo normal entre la arteria mesentérica superior (AMS) y la aorta abdominal es mayor a 45°. En el síndrome del cascanueces, este ángulo se reduce a 35° o menos, con una salida caudal aguda de la AMS que comprime la vena renal izquierda. El ultrasonido Doppler es generalmente el estudio inicial recomendado. Se basa en la comparación de:  VPS en la vena renal izquierda proximal y distal al punto de compresión.  El diámetro anteroposterior de la vena en el hilio renal frente al diámetro en el punto de cruce con la AMS. Se considera diagnóstico por ecografía una reducción del diámetro de la vena renal izquierda por un factor de al menos 3 en posición supina o de al menos 5 en bipedestación sostenida durante 15 minutos.136 Otro criterio diagnóstico es el gradiente de presión venosa: normalmente ≤1 mmHg entre la vena renal izquierda y la vena cava inferior. Un gradiente superior a 3 mmHg es indicativo de hipertensión venosa renal izquierda y sugiere fuertemente NCS. 44 La angio-TC proporciona una excelente delineación anatómica de la AMS, la aorta y la VRL. Un hallazgo característico es el "signo del pico de ave", que representa el estrechamiento abrupto en forma triangular de la vena en el cruce aortomesentérico. Este signo presenta una sensibilidad del 91,7% y una especificidad del 88,9% para el diagnóstico del NCS. Las reconstrucciones sagitales en angio-TC y angio-RM permiten valorar con precisión el ángulo AMS-aorta, siendo útiles para la confirmación diagnóstica y planificación terapéutica.44 Figura 16. Representaciones esquemáticas de los principales tipos de síndrome del cascanueces. (a) Tipo anterior, (b) tipo posterior (vena renal izquierda retroaórtica) y (c) tipo posterior (vena renal izquierda circumaórtica). Ao: aorta abdominal, VCI: vena cava inferior, VRIa: vena renal izquierda anterior, VRIp: vena renal izquierda posterior, y AMS: arteria mesentérica superior.64 Fuente: Koplay M, et al. Med Sci Monit. 2020;26:e922382. 45 o Trombosis de la Vena Renal La trombosis de la vena renal (TVR) es una entidad clínica en la que se produce el estrechamiento u oclusión del vaso, ya sea por un trombo blando o por un trombo de origen tumoral. Esta condición puede manifestarse con hematuria macroscópica, dolor en flanco e incluso signos de insuficiencia renal aguda, dependiendo de su extensión y evolución temporal. Entre los factores que favorecen el desarrollo de TVR se incluyen trastornos sistémicos como el síndrome nefrótico, en el cual las alteraciones del equilibrio hemostático aumentan el riesgo trombótico. En niños, la deshidratación severa puede generar estados de hiperviscosidad que propician la formación de trombos. La presencia de tumores renales, particularmente el carcinoma de células renales, constituye otra causa importante, dado su potencial para invadir el sistema venoso. Asimismo, masas adyacentes como aneurismas o tumores retroperitoneales pueden ejercer una compresión extrínseca sobre la vena renal. No debe pasarse por alto el papel de los traumatismos abdominales o lumbares, ni las situaciones postoperatorias como el trasplante renal, en las cuales la TVR representa una de las complicaciones vasculares más serias. También se han descrito casos en enfermedades inflamatorias como el síndrome de Behçet o en pacientes con estados de hipercoagulabilidad derivados de trastornos trombofílicos.40 Desde el punto de vista diagnóstico, la ecografía Doppler color es la modalidad inicial de elección. En estos casos, puede observarse un aumento del tamaño renal junto con la pérdida de la diferenciación cortico medular. El hallazgo más específico es la ausencia de flujo en la vena renal acompañado de inversión del flujo diastólico en la arteria renal principal. La tomografía computarizada contrastada confirma el diagnóstico al mostrar un defecto de llenado hipo atenuante dentro de una vena renal dilatada. Se pueden identificar además signos indirectos como el realce cortical tardío, edema en el seno renal y en el espacio perinéfrico, así como aumento del volumen renal. En fases crónicas, es frecuente la formación de vasos colaterales como mecanismo compensatorio para el 46 drenaje venoso. El reconocimiento temprano de esta entidad, así como su correcta interpretación por parte del radiólogo, es fundamental para prevenir el deterioro funcional del injerto renal en pacientes trasplantados o complicaciones en pacientes con función renal previa conservada.114 2.5 Evaluación del Receptor Renal 2.5.1 Evaluación Radiológica del Receptor del Trasplante Renal Antes de realizar un trasplante renal, es fundamental realizar una evaluación radiológica integral del receptor, con el fin de detectar condiciones que puedan comprometer la seguridad del procedimiento o influir negativamente en el funcionamiento del injerto. Esta valoración no solo establece la viabilidad técnica de la cirugía, sino que también permite identificar patologías coexistentes que puedan requerir manejo previo o modificar el abordaje quirúrgico.118 El protocolo diagnóstico incluye estudios de imágenes como radiografías simples de tórax y abdomen, así como ultrasonido abdominal para valorar el estado del sistema urinario, presencia de litiasis , masas o anomalías estructurales. De forma complementaria, la tomografía computarizada sin contraste se emplea especialmente para valorar la factibilidad técnica del trasplante, detectar enfermedad vascular periférica y descartar condiciones ocultas como infecciones o neoplasias. Este tipo de estudios se realiza en todos los pacientes candidatos al trasplante, con especial énfasis en aquellos mayores de 50 años, con enfermedad renal crónica secundaria a diabetes mellitus o hipertensión arterial, así como en quienes presentan antecedentes de aterosclerosis, enfermedad coronaria o enfermedad vascular periférica. En ciertos escenarios clínicos, como en pacientes con riñones poliquísticos de gran tamaño, puede ser necesaria una nefrectomía previa o simultanea al trasplante renal 47 para crea espacio suficiente en la fosa iliaca destinada al injerto. En estos escenarios, la tomografía juega un papel clave para la planificación quirúrgica detallada. (figura Figura 17. Corte axial de TC. Riñones agrandados y poliquísticos bilateralmente.118 Fuente: Sjekavica I et al. Acta Clin Croat. 2018;57(4):694-712. Un aspecto crítico en la valoración es el análisis de la severidad de la ateroesclerosis a nivel de las arterias ilíacas. Los pacientes con insuficiencia renal terminal en terapia dialítica suelen desarrollar calcificaciones arteriales significativas, lo que puede comprometer la viabilidad técnica de la anastomosis vascular del injerto.15 Por ello, en pacientes con claudicación intermitente, antecedentes de cirugía vascular, soplos vasculares o pulsos asimétricos o factores de riesgo cardiovasculares, se recomienda una evaluación vascular mediante ecografía Doppler y antio-TC. La angio-TC permite identificar con precisión la ubicación y gravedad de la ateromatosis a nivel de las arterias ilíacas, lo cual es fundamental para determinar si las condiciones anatómicas permiten una anastomosis segura. En situaciones donde se detecta enfermedad oclusiva severa, puede ser necesario valorar el uso de la arteria esplénica como sitio alternativo de anastomosis, especialmente si se plantea un trasplante ortotópico (implante del injerto en el mismo sitio anatómico del órgano 48 original, es decir, en la posición renal anatómica izquierda) como alternativas quirúrgicas viables. Figura . Aterosclerosis aortoiliaca Imagen coronal de tomografía computarizada sin contraste muestra un injerto renal fallido, atrófico y calcificado en el cuadrante inferior izquierdo (punta de flecha), así como calcificaciones ateroscleróticas extensas en la aorta y las arterias ilíacas (∗), con preservación relativa de la arteria ilíaca externa derecha (flecha). También se observan los riñones nativos atróficos con pequeños quistes.27 Fuente: Prince MR, et al. Radiol Clin North Am. 2021;59(6):891–907. En pacientes con sospecha de nefropatía intersticial o antecedentes de infecciones urinarias recurrentes ,también es recomendable realizar una cistografía para evaluar el reflujo vesicoureteral, ya que este hallazgo puede modificar el abordaje quirúrgico del injerto. La valoración preoperatoria de la fosa ilíaca destinada al injerto es igualmente relevante. Es necesario descartar masas ocupantes de espacio, como leiomiomas uterinos o estructuras anexiales aumentadas de tamaño, que pudieran interferir con la ubicación del injerto. En pacientes previamente trasplantados, debe tenerse en cuenta la presencia de injertos anteriores. El uso combinado de técnicas como la angio-TC, la resonancia magnética y la ecografía Doppler permite caracterizar con mayor precisión estas alteraciones anatómicas y vasculares, anticipar posibles complicaciones quirúrgicas y optimizar el abordaje técnico. Todo esto contribuye a mejorar los desenlaces clínicos del trasplante y a reducir los riesgos intraoperatorios.27 49 Además, se recomienda incluir en la evaluación pretrasplante las imágenes documentadas de los estudios realizados, como: cistografía, Doppler de arterias ilíacas y angio-TC, espec