UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ECV ISQUÉMICO TRIBUTARIOS A TROMBOLISIS, ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HJSD DURANTE EL PERIODO DE ABRIL 2019 A ENERO 2020 Tesis sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en medicina de emergencias para optar al grado y título de Maestría Académica Doctorado Académico en Medicina de emergencias SUSTENTANTE Carlos Alberto Poveda Rodríguez Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2020 Dedicatoria Esta tesis es dedicada a mi madre, por todo el esfuerzo que puso en mí a lo largo de los años. Porque a pesar de todo, siempre creyó mí. Porque a pesar de lo que escuchara siempre supo que existía algo mejor para mí. ii Agradecimientos Un especial agradecimiento a quien considero mi mentor y padre en esto. Quien me enseño más allá de lo que engloba medicina de emergencias. Al Dr. Miguel Villalobos. Jefe del Servicio de Emergencias, HSJD Además de su compresión, lecciones de vida y ser más que un tutor académico, un amigo. Al Dr. Max Moreira Accame iii iv Tabla de contenidos Dedicatoria ........................................................................................................................................... ii Agradecimientos ................................................................................................................................. iii Tabla de contenidos ............................................................................................................................. v Resumen............................................................................................................................................. vii Summary ........................................................................................................................................... viii Lista de tablas ...................................................................................................................................... ix Lista de Gráficos ................................................................................................................................... x Lista de abreviaturas ........................................................................................................................... xi INTRODUCCION ................................................................................................................................... 1 PROPOSITO DEL ESTUDIO ................................................................................................................... 8 Pregunta a estudiar: ..................................................................................................................... 8 Población: ...................................................................................................................................... 8 Objeto de estudio: ........................................................................................................................ 8 Comparaciones: .............................................................................................................................. 9 Resultados esperables: ............................................................................................................... 9 OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 10 Objetivo general: ........................................................................................................................ 10 CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS .................................................................................................... 14 Variables del estudio .................................................................................................................. 14 Método para el análisis de datos ............................................................................................. 18 OBLIGACIONES FINANCIERAS Y COMPENSACION ............................................................................. 19 Obligaciones financieras del participante. .............................................................................. 19 v Compensación financiera por participación. .......................................................................... 19 IDENTIFICACIÓN DE PARTICIPANTES, RECLUTAMIENTO Y CONSENTIMIENTO ................................. 19 Método de identificación y reclutamiento. .............................................................................. 19 Consideraciones bioéticas ................................................................................................................. 21 RESULTADOS ..................................................................................................................................... 22 Características de la población ................................................................................................ 22 DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 43 RECOMENDACIONES ......................................................................................................................... 48 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 49 ANEXO ............................................................................................................................................... 52 Criterios de inclusión y exclusión para trombolisis. .............................................................. 52 Distribución porcentual de resultado de Ecocardiograma ................................................... 55 Escala de NIHSS ........................................................................................................................ 56 Hoja de recolección de datos .................................................................................................. 62 Hoja de excepción de consentimiento informado ................................................................. 65 vi Resumen La enfermedad cerebrovascular es una causa importante de discapacidad no solo en nuestro país si no alrededor del mundo. En los Estados Unidos de Norteamérica es la quinta causa de muerte, con una ocurrencia de 700 mil eventos isquémicos por año ¹, ha mostrado un aumento desde 1990 al 2010 en un 37% en los países desarrollados y en un 22% en los países subdesarrollados² Es importante aumentar las investigaciones al respecto dado que nivel local se cuentan con pocas. En esta investigacion se busca seguir ampliando el conocimiento sobre estos pacientes. En aras de buscar mejoria en la toma de decisiones y futuras propuestas de investigacion que ésta incentive. Se realizó este estudio retrospectivo con una revision de 397 expedientes de diferentes estadios o manifestaciones de la enfermedad cerebrovascular como cabe mencionar eventos hemorragicos, leves, evolucionados en tiempo, entre otros. Se logró de manera especifica obtener un total de 47 pacientes quienes cumplieron con los requisitos de ser tributarios a trombolisis. Esta poblacion es por tanto el motivo del estudio y se caracterizo desde el punto de vista de morbimortalidad estos pacientes. vii Summary Cerebrovascular disease is a significant cause of disability not only in our country but around the world. In the United States of America it is the fifth most common cause of death, with 700 million cases per year. The rate has risen from 1990 to 2010 in 37% of developed countries and 22% of underdeveloped countries. Further research of this disease is necessary, because very few investigations have been realized locally. This investigation seeks to enhance present understanding of current patients. This study was designed in the interest of better decision making and future research possibilities. This retrospective study was conducted by reviewing 397 patient files of different clinical stages or manifestations of cerebrovascular disease including but not limited to꞉ hemorrhagic events, light hemorrhage, and evolved hemorrhages. The study was realized specifically by obtaining a total of 47 patients who met the requirements to be candidates for thrombolysis. This population is the motive for the study and it is characterized by its perspective of the mortality rate of those patients. viii Lista de tablas Tabla 1. Variables del estudio de los pacientes ...................................................................... 14 Tabla 2. Medidas de posición de las características vitales de los pacientes ...................... 25 Tabla 3. Distribución porcentual de los principales padecimientos en los pacientes .......... 26 Tabla 4. Distribución porcentual del valor del rankin modificado de los pacientes .............. 28 Tabla 5. Medidas de variabilidad para los valores de NIHSS en los pacientes en distintos momentos. ....................................................................................................................................... 31 Tabla 6. Otras complicaciones presentadas en los pacientes ................................................ 34 Tabla 7.Porcentaje de la causa de muerte de los pacientes ................................................... 36 Tabla 8. Medidas de posición de las características vitales de los pacientes fallecidos .... 37 Tabla 9. Medidas de posición de las características valoradas en el laboratorio de las personas fallecidas ........................................................................................................................ 38 Tabla 10. Distribución porcentual de los principales padecimientos en los pacientes fallecidos .......................................................................................................................................... 39 Tabla 11. Medidas de variabilidad para los valores de NIHSS de ingreso según condición de paciente ...................................................................................................................................... 41 ix Lista de Gráficos Gráfico N⁰ 1. Distribución porcentual del tiempo de evolución de los pacientes ................. 23 Gráfico N⁰ 2. Distribución porcentual de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. .......................................................................................................................................... 24 Gráfico N⁰ 3. Distribución porcentual de otras enfermedades que presentaron los pacientes.......................................................................................................................................... 27 Gráfico N⁰ 4.Distribución porcentual del puntaje ASPECTS ................................................... 29 Gráfico N⁰ 5.Distribución porcentual de las complicaciones de los pacientes en relación a la trombolisis ................................................................................................................................... 31 Gráfico N⁰ 6. Distribución porcentual del resultado de Ecocardiograma ............................... 33 Gráfico N⁰ 7. Distribución porcentual del tipo de EVC presentado en los pacientes ........... 35 Gráfico N⁰ 8.Porcentaje de pacientes fallecidos sometidos a trombolisis ............................. 36 Gráfico N⁰ 9 .Distribución porcentual del fumado de los pacientes fallecidos. ..................... 40 Gráfico N⁰ 10. Distribución porcentual del tiempo de evolución de los pacientes fallecidos ........................................................................................................................................................... 42 x Lista de abreviaturas CCSS: Caja Costarricense De Seguro Social HSJD: Hospital San Juan de Dios de Costa Rica ECV: Evento cerebro vascular ICTUS: Evento Cerebro vascular TAC: Tomografía axial computarizada NIHSS: NIH Stroke Scale (Escala de evento cerebrovascular del NIH) ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT Score (Puntaje de TAC temprano del programa de accidente cerebrovascular de Alberta) H.I.N.T.S: Head impulse-Nistagmus-Test of Skew (impulso de la cabeza- nystagmus- examen de desviación oblicua) NNT: Number Needed to treat (número necesario a tratar) HTA: Hipertensión Arterial DM: Diabetes Mellitus O2: Oxigeno rtPa: recombinant tisue Plasminogen activator (activador de plaminógeno tisular) Hb: hemoglobina Hto: hematocrito INR: International Normalized Ratio (Razón Normalizada Internacional) mRs: The modified Rankin Score (puntaje de rankin modificado) xi TACI: infarto total de la circulación anterior PACI: infarto parcial de la circulación posterior LACI: infarto lacunar de la circulación anterior POCI: infarto de la circulación posterior cerebral. xii 1 INTRODUCCION El impacto en el desempeño funcional al egreso hospitalario, que genera una enfermedad como ésta, hace a la enfermedad cerebrovascular isquémica un tema necesario de estudio. Dentro de las generalidades del tema, la enfermedad cerebrovascular es una causa importante de discapacidad no solo en nuestro país, en los Estados Unidos de Norteamérica es la quinta causa de muerte, con una ocurrencia de 700 mil eventos isquémicos por año ¹, ha mostrado un aumento desde 1990 al 2010 en un 37% en los países desarrollados y en un 22% en los países subdesarrollados, según datos recientes de países europeos esta entidad es responsable de más de 1 millón de muertes anuales y de estas causa 15% de muertes prematuras previas a los 65 años², es por lo anterior que mejorando el reconocimiento temprano y eventualmente el abordaje adecuado, generaría un impacto en los resultados de los pacientes que cursan por un evento cerebrovascular ¹ En la actualidad la cadena de rescate para el paciente con enfermedad cerebrovascular debe de presentar mejoras, trascender desde la espera en la llegada del individuo con el evento al centro de salud y este centro realizar las pesquisas necesarias para la toma decisiones y eventual terapéutica a seguir, por ejemplo tiempo puerta-aguja, hacia un abordaje en la escena, para promover la toma de decisiones y terapéutica de una forma más temprana, algunas recomendaciones descritas como equipo prehospitario equipado con equipo diagnóstico y posibilidad de tratamiento inmediato, lo anterior ha aumentado las tasas de trombolisis y el tiempo de reacción. Además promueve una clasificación inicial más adecuado según el tipo de paciente y la intervención más crítica en aras de ser referido hasta el sitio que la brinde; sea esta intervención endovascular versus lisis intravenosa ᶟ. Beneficios además, en regiones geográficamente alejadas con posible acceso a redes, donde existe la posibilidad de explotar recursos de telemedicina y obtener 2 una opinión de experto en relación al cuadro clínico del paciente y recomendaciones inmediatas. ² La experiencia sobre revascularización y éxito de la misma va de la mano del tiempo trascurrido desde su presentación por lo este se vuelve un factor predictor. La organización del servicio prehospitalario se vuelve esencial en minimizar retrasos en el inicio de la terapéutica. El adecuado trasporte al centro más cercano y con la mejor capacidad resolutiva para el paciente, utilizar recursos de trasporte aéreo, llevar métodos diagnósticos y terapéuticos a la escena mediante equipo prehospitalaria especializado. En pacientes con un déficit moderado o severo (NIHSS ˃8) realizar una imagen intravascular cerebral es recomendable para seleccionar los pacientes con una oclusión de vasos grandes, los pacientes con oclusión de una arteria intracerebral principal rara vez presentan puntuaciones de menos de 10 puntos y si la terapia endovascular está indicada se debe trasladar el paciente a donde ésta esté disponible. Pese a esto el trasporte secundario no debe posponer la administración del tombolítico. La distinción del diagnóstico clínico entre el territorio vascular (carotideo versus vertebrobasilar) se vuelve de difícil distinción y los síntomas oculomotores y visuales son los mayores indicadores. Desde el punto vista de la evaluación clínica entre un ictus hemorrágico versus isquémico se vuelve insensible, aunque algunos datos como cefalea, signos hipertensión intracraneal y alteración de conciencia súbita van de la mano de sangrado. ¹‛⁶ La evaluación del evento vascular se hace generalmente a nivel prehospitalario mediante la escala de Cincinnati y o escala de NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) más utilizada a nivel intrahospitalario, la primera recoge tres criterios de que incluye la caída facial, la disartria y la debilidad de las extremidades superiores ⁷ y busca identificar la probabilidad de evento isquémico y representa una herramienta adecuada para valorar el riesgo del mismo con una sensibilidad de 93.19% (95% Cl: 90.11-95.54), una especificidad de 51.85% (95% Cl: 40.47- 63.10), un valor predictivo de 89.76% (95% Cl: 86.27-92.62), y un valor predictivo 3 negativo de 62.69% (95% Cl: 55.52-72.45) ⁸. Esta escala de Cincinnati además puede asociarse a lesión isquémica severa donde la puntuación ≥2 fue 89% sensible y 73% específica en la identificación de NIHSS≥15. Además de un puntaje ≥2 fue 83% sensible, 40% específico en la predicción de oclusión grandes vasos ⁷, mientras que la segunda, escala de NIHSS busca puntuar de manera numérica la gravedad del mismo(de 0 a 42 puntos), predice mortalidad a los 30 días y 5 años, como también resultado funcional favorable con adecuada sensibilidad y especificidad ⁷; se debe aplicar al inicio como durante la evolución del mismo, da valor pronostico, indica la necesidad de revascularización entre 4 y 25 puntos, tiene la desventaja de dar mayores puntajes a los eventos de circulación cerebral media izquierda que derecha y no valora adecuadamente la circulación vertebrobasilar. Vale la pena destacar que hallazgo de déficits de campo visual o de negligencia en los componentes del NIHSS hacen más probable una correlación de lesión en resonancia magnética, incluso en pacientes con NIHSS bajos ⁸‛¹⁰ El NIHSS de 24 horas predice con fuerza los resultados del accidente cerebrovascular a largo plazo y se asocia con la calidad de vida. Su fácil disponibilidad, confiabilidad y validez respaldan su uso como un marcador de pronóstico temprano y un sustituto del resultado clínico en el accidente cerebrovascular isquémico ¹¹. El diagnóstico del evento isquémico se basa principalmente en la pericia clínica y el eventual apoyo de estudios de imágenes. Es importante mencionar esto por la gran gama de enfermedades que levantan la sospecha clínica. En algunas ocasiones estas entidades imitan un evento cerebrovascular y resultan no serlo. En otras se presenta el cuadro clínico y no se sospecha la probabilidad de ictus como causa, mayormente en los eventos de circulación temporoparietal en la clínica motora franca no es predominante ¹ᶟ Dentro de estas enfermedades a tomar en cuenta como imitadores más frecuentes se encuentra la epilepsia que representa alrededor del 20 %, de las cuales la 4 historia convulsión previa, la recurrencia la misma forma parte de los datos de ayuda. Los cuadros de hipoglicemia usualmente secundarios a trasgresión medicamentosa pero también a etilismo crónico, enfermedad de Addison o insulinoma puede cursar con episodios de déficit neurológico focal y por ende la importancia de realizar siempre una glicemia previa a trombolisis. Sepsis es otro posible imitador en un 12% mediante el embolismo micótico y aquí la ayuda va de la mano de un aumento en la respuesta inflamatoria sistémica y marcadores inflamatorios. Otra enfermedad que requiere más juicio clínico y es un reto para el profesional es la migraña, tomando en cuenta que la cefalea es un síntoma en el 27% de los eventos vasculares y por otro lado representa el 10% de los imitadores de eventos vasculares, tomando en cuenta la migraña hemipléjica familiar, desorden autosómico dominante donde la historia familiar, la característica de ser más frecuente en personas jóvenes, mujeres en un 70% aportan algo al escrutinio. Enfermedades que se manifiestan de manera progresiva, pero cabe la posibilidad de un clínica aguda es el tumor cerebral generalmente con la posibilidad de sangrando o efecto masa sobre estructuras en relación al déficit actual ¹ᶟ. Por otro lado están las enfermedades que imitan otra entidad sea por tiempo de presentación o tienen síntomas que no necesariamente implican un territorio arterial y no son comúnmente considerados para trombolisis limitando su acceso a esta e incluso limitando el beneficio a la eventual hospitalización en unidades de ictus. Dentro de estas es importante mencionar el síndrome vestibular agudo que frecuentemente se piensa en neuritis pero que puede resultar de un evento vascular vertebrobasilar ¹⁴, este diagnóstico de infarto en fosa posterior es frecuentes en los servicios de emergencias y nuevamente los hallazgos clínicos pueden ayudar a identificar su causa central versus periférica. El síndrome vestibular agudo se caracteriza por una presentación aguda, súbita de vértigo, nausea, vomito e inestabilidad de marcha junto a intolerancia a movilización de la 5 cabeza y nistagmus encasillando dicha patología en vestibulopatía periférica sin embargo en algunos pacientes representa la manifestación clínica de eventos cerebrovasculares de tallo o cerebelo ¹⁵. La problemática de lo anterior se agrava al tomar en cuenta que el TAC tiene baja sensibilidad para estos eventos y la resonancia magnética no siempre está disponible, además de que se sabe que existen falsos negativos aun con esta modalidad diagnostica, es por esto que los predictores vuelven a tomar importancia en la identificación y sospecha de estos. Partiendo de que menos de la mitad de estos eventos se manifiesta por la clásica ataxia, disartria y otros hallazgos neurológicos obvios. El detenimiento sobre los movimientos oculares puede el mejor predictor sobre evento isquémico vertebrobasilar. Por tanto se propuso en el año 2009 buscar la mejor combinación de signos para el diferencial entre el origen central y periférico, lo que se llamó la maniobra de H.I.N.T.S (Head impulse-Nistagmus-Test of Skew) donde se combina en el primero el reflejo oculovestibular con un giro lateral brusco de la cabeza al solicitarle que mire un objeto fijo al frente nuestra, el segundo el nistagmo de predominio benigno es horizontal y es el vertical o de torsión el indicador de patología central y el ultimo componente resulta del desbalance de tono vestibular derecha-izquierda, tratándose de la desviación oblicua de la mirada y se logra mediante tapando un ojo a la vez. La combinación de estos es capaz de descartar la posibilidad de causa central mejor que las imágenes por Resonancia magnética en las primeras 24-48 del inicio de síntomas ¹⁵. Otras causas no menos importantes de enfermedades que pueden no significar un evento isquémico de primera entrada es la monoplejía que de manera aislada representa menos de 5% de los eventos isquémicos donde la gran mayoría son subcorticales y profundos, para otros pueden representar una manifestación de la lesión de plexo braquial o sacro, esclerosis múltiple o raro poliomielitis en la actualidad. Además es importante resaltar el diagnóstico de delirium que es muy frecuente en la actualidad y del que se persigue su causa metabólica o infecciosa sin embargo es importante mencionar que el comportamiento puede variar debido 6 a la afección de territorio vascular no dominante de la circulación anterior y provocar afectación de la región temporoparietal causando manifestaciones atípicas como agnosia visual, prosopagnosia, perdida de la orientación espacial y desinhibición del habla etc. Por lo tanto la pericia diagnostica debe mejorar en los profesionales y posterior a una alta sospecha clínica correlacionar los hallazgos clínicos con los hallazgos radiológicos, solicitar ayuda a radiólogos para la mejor interpretación de estas y lo más importante no exponer a trombolisis a una entidad de causa isquémico- vascular y como también no limitar el beneficio de recibir la terapéutica adecuada a una enfermedad vascular no diagnosticada por falta de pericia¹ᶟ. En cuanto a la ventana ajustada de tratamiento se ha establecido como consenso a dar lisis endovenosa dentro de las primeras 4.5 horas desde el momento en el que se presentaron los síntomas iniciales, más aun se ha demostrado en estudios importantes como ECASS-3 mayor beneficio con un NNT 3 en una ventana terapéutica más limítrofe de 0-3 horas, en contraparte de una ventana de 3-4-5 horas con un NNT de 7. En relación a lo anterior se establece el rtPa (activador de plaminógeno tisular por sus siglas en inglés) como terapéutica estándar dentro de las primeras 3 horas de la presentación clínica y aunque no aprobado por la FDA existiría aun beneficio entre las 3-4.5 horas. Y se establece un corte mayor a las 4.5 horas donde no hay beneficio significativo. ¹‛¹⁶ Si se decide la trombolisis, dentro de los agentes farmacológicos disponibles el uso de rTPa se ha convertido en el standard de tratamiento en el escenario del evento cerebral isquémico de afectación neurológica moderada a severo, siempre rescatando el mejor resultado de los eventos de oclusión proximal con el uso de stents endovasculares¹⁴. En cuando al escenario de los eventos isquémicos agudos leves requiere de más estudios para una toma dedición bien establecida. La mayoría de evidencia sobre este tópico se basa en estudios rabdomizados y opinión de expertos, aunque comparado con eventos de moderados hacia delante 7 en los que los afectados tienen 4 veces más oportunidad de mejoría los 3 meses postrombolisis y menos riesgo de hemorragia sintomática secundaria. Existe una preocupación no clara riesgo versus beneficio en el ictus leve, donde pese a que la mortalidad a los 3 meses no varía de manera significativa, la sensación de que es un proceso más benigno y de resolución espontaneo, más la preocupación de subjetiva de sangrado secundaria generan una menor tasa de trombolisis en este contexto. La toma de decisiones incluye criterios de inclusión y una mayor lista de criterios de exclusión de pacientes para el tratamiento con activador recombinante de plasminógeno tisular ¹⁴. Se debe definir también que debe de ser considerado déficit neurológico incapacitante secundario a un evento vascular cerebral como apoyo a la toma de decisiones y una manera de definir este para el clínico es la presencia de una hemianopsia completa, afasia severa, extinción visual o sensitiva, cualquier debilidad limitando un esfuerzo sostenido contra la gravedad o cualquier déficit que sume en la escala NIHSS > 5 puntos ¹⁷. La terapia endovascular viene tomar parte de las decisiones en cuanto al manejo del paciente con oclusión de grandes vasos en donde se ha visto un efecto recanalizante de la trombolisis intravenosa tiene tan solo un modesto resultado, 30% en el caso de arteria cerebral media o de la arteria basilar y tan bajo como 10% en la oclusión distal de la arteria carótida interna. Las técnicas actuales de tratamiento endovascular (trombectomia con stents retrievers modernos) actualmente constituye una indicación IA de tratamiento para todos los pacientes con evento vascular cerebral isquémico dentro de las primeras 6 horas de la presentación síntomas o la última vez que fue visto bien. Aquellos pacientes que se presentan dentro del periodo de ventana de menos de 4.5 horas cumplen criterios para trombolisis deben recibir esta posterior a la toma del estudio por imágenes, posteriormente deben realizar estudios angiotomografía o resonancia según disponibilidad. Los pacientes con contraindicación para trombolisis (4.5 a 6 8 horas) deben de ir al estudio angiocontrastada posterior a la imagen inicial cerebral obtenida para correcta toma de decisiones en este contexto ². PROPOSITO DEL ESTUDIO Pregunta a estudiar: ¿Cuál es la mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020? Población: Pacientes con edades comprendidas más allá de los 18 años de edad que ingresan al servicio de emergencias con el Diagnostico de Enfermedad cerebrovascular y tributarios a trombolisis. Objeto de estudio: Este trata establecer como primer punto la mortalidad de los pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica dentro del periodo ventana terapéutica, sometidos a trombolisis. Desde otro punto de vista identificar las características clínicas y sociodemográficas de esta población junto asociación de otras variables propuestas. Este estudio además propone una guía para futuras comparaciones en otros centros o similares investigaciones 9 Comparaciones: si procede: N/A. Resultados esperables: Se han obtenido estadísticas en diferentes poblaciones como por ejemplo la estadunidense de una mortalidad alrededor de un 50% a cinco años en donde centralizando la mortalidad en centros especializados mejora hasta un 20%, lo que podría asemejarse a unidades de ictus en nuestro país¹⁸ En este tipo de unidades se ha estudio la mortalidad temprana y su relación con variables demográficas. En un corte de alrededor de 80 mil personas, con una edad media de 74 años, durante su primer semana se obtuvo alrededor de un 2% de mortalidad. Dentro de las variables de mayor peso en aumentar mortalidad están factores de riesgo cardiovascular, inversamente las dislipidemias y el fumado estuvieron menos presentes en los fallecidos. Como dentro las variables demográficas tener más de 70 años, valores de NIHSS mayor 25 puntos, enfermedad cardiaca o diabetes, cursar con un evento de circulación posterior o no lacunar afecta e impacta a sobremanera hacia mayor mortalidad en estos pacientes¹⁹. Para nuestro país la prevalencia de estas enfermedades es por sobretodo hipertensión 78%, dislipidemia 36% y diabetes en un 31% ¹². Se espera determinar la mortalidad nuestra al ingreso, a las 48 horas y al egreso de los pacientes con evento vascular cerebral isquémico sometidos a trombolisis. Como las variables de riesgo implicadas en los resultados finales. 10 OBJETIVOS Objetivo general: Estudiar a los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis atendidos en el servicio de emergencias del HSJD con el fin de poder caracterizar la mortalidad de los mismos durante el periodo de abril de 2019 a enero de 2020. Objetivos específicos:  Determinar Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis.  Describir los puntajes del NIHSS de ingreso, 48 horas y egreso de los pacientes tributarios a trombolisis.  Determinar las características demográficas de los pacientes tributarios trombolisis.  Determinar las características clínicas de los pacientes tributarios a trombolisis. 11 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Número total de participantes que serán enrolados en el estudio en Costa Rica: Se enrolaron en el estudio la totalidad de pacientes en el periodo de estudio predefinido, sin distinción de género, sexo, edad o etnia, de los cuales como característica en común se requirió la presencia de un evento cerebro vascular isquémico, dentro del periodo de ventana terapéutico y que cumplieron los criterios de inclusión. Criterios de inclusión de los participantes: Definición de Caso: Pacientes que hayan sido ingresados al Hospital San Juan De Dios en el periodo de estudio con historia de evento cerebro vascular isquémico con los siguientes criterios: Criterios mayores: Pacientes que egresan con Diagnostico de Enfermedad cerebro vascular isquémico tributario a trombolisis. Criterios menores:  Pacientes con NIHSS mayor a 4 puntos  Pacientes ingresados en las primeras 4.5 horas del inicio del evento cerebro vascular isquémico presenciado  Rango de edad. Mayores de 18 años. 12  Género. Sin restricción.  Etnia. Sin restricción.  Inclusión de clases especiales o participantes vulnerables: Dentro del presente estudio se obtendrá información de pacientes entre otros sin ningún trastorno residual, como también de otros secuelados de eventos vasculares cerebrales, sin embargo se tomaran datos obtenidos de manera indirecta en el expediente clínico, esta información es obtenida por terceros durante la entrevista clínica usual al familiar o al paciente en la visita clínica del día a día. No en contacto directo con el paciente. Cabe mencionar, además, un adecuado almacenaje de información propuesta.  Pruebas de laboratorio y Gabinete. No se realizarán estudios de laboratorio y/o gabinete con fines de investigación. Criterios de exclusión  Pacientes con NIHSS menor a 4 puntos  No candidatos a trombolisis  Pacientes traumatizados  Pacientes embarazadas  Pacientes menores de 18 años 13 TAMAÑO DE MUESTRA Cálculo de muestra Para lograr identificar la cantidad de pacientes se decidió optar por la técnica de muestro a conveniencia, la cual no es probabilística, por lo que no se puede inferir bajo toda la población de estudio. Se optó por esta técnica debido a la dificultad de acceso y el intervalo de tiempo establecido, alrededor de 1 mes de búsqueda. Cabe destacar que también se optó por el muestreo a conveniencia debido a que no hay un patrón específico para el sistema de ingreso SIAC- CCSS en emergencias para los pacientes que presenten todos los criterios de inclusión por tanto se busca inicialmente de forma general como evento vascular cerebral y dentro de esto partir de una búsqueda de expedientes para llegar con los casos, es en base a esto de donde se enrolaron un total de 47 pacientes después de realizar un búsqueda en total 397 expedientes. 14 ANÁLISIS DE DATOS Se recolectó información en la hoja de recolección adjunta al final del documento. Desde el punto de vista de análisis se estudió la mortalidad de esta población sometida al procedimiento y aunado se describió las características demográficas y clínicas de los mismos. Cabe señalar que no se realizó una comparación entre grupos, de intervención, sino más bien solo el grupo en el que se aplicó la terapia. CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS Variables del estudio Este estudio describe la morbimortalidad de los pacientes tributarios a trombolisis. Además de variables nominales sin relación causal como edad, sexo, enfermedades concomitantes, etc. Como se describen a continuación: Tabla 1. Variables del estudio de los pacientes VARIABLE DEFINICIÓN TIPO VALORES Tiempo de Inicia justo después del Numérica De 0 a 4.5 horas evolución evento clínico o desde la última vez que fue visto dentro su condición normal Edad Edad de los pacientes Numérica 18 años en adelante mayores de 18 años Sexo Condición orgánica que Categórica Masculino o distingue a los hombres femenino de las mujeres 15 Presión Promedio de la presión Numérica Entre 70 y 100 arterial arterial de los pacientes media al al ingreso a emergencias ingreso Frecuencia Número de veces que se Numérica Entre 60 y 100 cardiaca al contrae el corazón por ingreso minuto al ingreso a emergencias Saturación Nivel de oxigenación de Numérica De 93% a 100% de o2 al la sangre al ingreso a ingreso emergencias Glicemia al Nivel de azúcar capilar Numérica De 60 a 100 mg/dl ingreso en sangre al ingreso a emergencias Conocido Paciente que presente Categórica Hipertenso HTA esta comorbilidad No hipertenso Conocido Paciente que presente Categórica Diabético DM esta comorbilidad No diabético Conocido Paciente que presente Categórica Dislipidémico dislipidémico esta comorbilidad No dislipidémico Fumador Paciente que frecuenta el Categórica Fumador acto de fumar tabaco No fumador Trastorno del Ritmo cardiaco no Categórica Con trastorno del ritmo sinusal ritmo Sin trastorno del ritmo Antecedente Conocido con historia de Categórica Si o no de evc previo evento cerebrovascular en el pasado Insuficiencia Conocido con historia de Categórica Si o no cardiaca insuficiencia cardiaca crónica. Enfermedad Conocido con historia de Categórica Si o no coronaria enfermedad coronaria 16 Enfermedad Conocido con historia de Categórica Si o no arterial enfermedad arterial periférica periférica. Alguna otra Agregar otra no Categórica Según sea el caso enfermedad mencionada Score de Escala de discapacidad, Numérica 0 a 6 Rankin a su hasta límite superior con ingreso pacientes que fallecen, aplicada al ingreso a emergencias Score Rankin Escala de discapacidad, Numérica 0 a 6 a su egreso hasta límite superior con pacientes que fallecen, aplicada a la salida de emergencias ASPECTS Puntuación topográfica Numérica Total 10 puntos de Tomografía de cráneo (normal) y se reduce utilizado en pacientes 1 punto por cada con accidente cerebro hallazgo vascular de la arteria cerebral media Escala de Herramienta objetiva Numérica 0 sin síntomas NIHSS al para medir el grado de 1-4 leve ingreso discapacidad secundaria 5-15 moderado de un evento vascular 16-20 grave cerebral, medido al 21-42 severo ingreso a emergencias Escala de Herramienta objetiva Numérica 0 sin síntomas NIHSS a las para medir el grado de 1-4 leve 48 horas discapacidad secundaria 5-15 moderado de un evento vascular 16-20 moderado cerebral, medido a las 48 21-42 severo horas Escala Herramienta objetiva Numérica 0 sin síntomas NIHSS al para medir el grado de 1-4 leve egreso discapacidad secundaria 5-15 moderado de un evento vascular 16-20 moderado cerebral, medido al 21-42 severo egreso de emergencias 17 Paciente Busca encontrar los Categórica Fallecido falleció pacientes que fallecieron No fallecido posterior a durante el internamiento intervención por evento vascular cerebral Causa de Indicar causa de muerte Categórica Depende de la causa muerte registrase Evento Evento de la circulación Categórica Si o no cerebral posterior cerebral no isquémico de correspondiente a arteria la circulación cerebral media posterior Doppler Estudio ultrasonográfico Categórica Con estenosis carotideo que busca la estenosis o significativa no de las arterias Sin estenosis carotideas por placas significativa ateromatosas Ecocardiogra Estudio ultrasonográfico Categórica Insuficiencia cardiaca ma alterado del corazón que busca Sin insuficiencia si la identificar insuficiencia cardiaca respuesta es del mismo si indique principal hallazgo Complicacio Trata de buscar las Categórica Depende de lo nes complicaciones durante descrito en el el internamiento por expediente clínico. evento vascular cerebral ECV Tipo de evento según Categórica TACI: infarto total de ubicación en el la circulación anterior parénquima cerebral PACI: infarto parcial de la circulación posterior LACI: infarto lacunar de la circulación anterior POCI: infarto de la circulación posterior cerebral 18 HB Es una proteína de la Numérica mayor 13 hombres sangre que transporta mayor 12 mujeres oxigeno HTO Porcentaje que ocupan Numérica mayor 42 hombres los glóbulos rojos en una mayor 36 mujeres muestra de sangre PLAQUETAS Pequeños fragmentos Numérica 150 000 a 400000 citoplasmáticos, sin núcleo con un papel fundamental en la hemostasia INR Índice internacional para Numérica 0,9-1,3 estandarizar los cambios obtenidos a través del tiempo de protrombina NU Es la cantidad de Numérica 6-20 mg por dl nitrógeno en forma de urea en el torrente sanguíneo, producto del metabolismo proteico CREAT Producto de Numérica 0,5 – 1,0 mg /dl en descomposición del hombres fosfato de creatina en el musculo producido a un 0,7- 1,2 mg/ dl en ritmo bastante constante mujeres excretado por el riñón y una forma de medir su función Tabla N⁰1. Costa Rica. Variables del estudio de los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Método para el análisis de datos Toda la información de esta hoja se digitó y se almacenó en una base de datos creada utilizando Microsoft Excel y SPSS. Los datos fueron presentados como 19 medias, desviaciones estándar o porcentajes. Estos mismos fueron mostrados gráficamente y resumidos de esa manera Se obtuvo mediciones y estimaciones con el uso de test paramétricos y no paramétricos para realizar las descripciones de acuerdo con la distribución de las variables. Se utilizó medidas de distribución central como promedios y medianas. OBLIGACIONES FINANCIERAS Y COMPENSACION Obligaciones financieras del participante. Dado el diseño de este estudio los participantes no cuentan con obligaciones financieras. Compensación financiera por participación. Como de menciona previamente dado el diseño retrospectivo y el control riguroso de la información, no existe compensación financiera en el presente estudio. IDENTIFICACIÓN DE PARTICIPANTES, RECLUTAMIENTO Y CONSENTIMIENTO Método de identificación y reclutamiento. Estos datos se obtuvieron de revisión de expedientes clínicos que se seleccionaron de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y se excluyeron aquellos que una vez incluidos tengan algún criterio de exclusión. 20 Una vez que se seleccionaron en el estudio se revisó de manera retrospectiva desde su primer día de consulta hasta su alta o deceso y con esta información obtenida se llenó la hoja de recolección de datos únicamente de manera indirecta desde el expediente del paciente. Protocolos paralelos. Ninguno. Competencia del participante. N/A. Proceso para obtener el consentimiento. No requiere Responsables de explicar y obtener el consentimiento informado. N/A Formularios de consentimiento informado y asentimiento. N/A Excepciones para obtener el consentimiento informado. Se adjunta solicitud de exoneración a consentimiento como parte del protocolo y está se encuentra disponible en anexos. Propósito de información retenida. No aplica en el presente protocolo. 21 Consideraciones bioéticas Principio de autonomía. Se respetó el principio de autonomía de los pacientes. Dado las características del estudio no se requiere consentimiento informado, viene siendo más bien la relecta de información de forma indirecta desde los expedientes. La autonomía se entiende en bioética como la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin coacción. Por ende se respetó al pie de la letra tanto los criterios de inclusión como de exclusión. Con total ausencia de influencias externas que pretendan controlar y determinar el acto. Principio de justicia. Se refiere a tratar a cada paciente por igual, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). Se trató a todo paciente por igual. Desde el punto de vista de la información obtenida se trató por igual los pacientes con resultados no deseables como aquellos con resultados positivos. Y que el beneficio de la obtención de resultados sea para ambos. Principio de beneficencia. Este principio corresponde a la obligación que tenemos como investigadores y como médicos a actuar en beneficio de nuestros pacientes, promoviendo sus intereses y suprimiendo prejuicios. Se procuró con este estudio determinar información que traerá beneficio al paciente y a futuros pacientes con la misma patología. El paciente no se ve beneficiado directamente por la investigación, pero si con los resultados obtenidos y con las futuras investigaciones que esta podría generar. Principio de no maleficencia. Este principio corresponde a abstenerse de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a los pacientes. En este estudio no se realizó ningún tipo de intervención a los pacientes. La participación en la investigación acarrea un riesgo mínimo similar al de no participar en la 22 investigación por lo que no se hará daño a los participantes con fines investigativos. Toda la información fue recolectada únicamente por los investigadores y mantenida en la base de datos del investigador principal, de manera que se protegerá la confidencialidad de cada uno de los sujetos del estudio. La participación de los sujetos en la investigación no acarrea un riesgo mayor que el de no participar en la investigación. Se respetan todos los principios éticos básicos estipulados en el informe de Belmont. RESULTADOS Características de la población Dentro el periodo de interés de la investigación, se recopilaron datos mediante la base de datos digitalizada de la Caja Costarricense del Seguro Social, sobre la condición clínica de 397 personas atendidas en el servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios, que ingresaron durante el periodo establecido desde abril 2019 a enero 2020. Estos pacientes ingresan y se seleccionan bajo diagnóstico inicial de evento vascular cerebral este puede corresponder a leve, evolucionado, hemorrágico o cumplir con criterios de inclusión para código ictus, una vez tributarios a trombolisis y dentro de la definición de caso para el estudio, ingresan a la base de datos. De la totalidad de casos estudiados durante el periodo de estudio, se encontró que 47 pacientes (11.8%) cumplían con criterios de inclusión y un 88.2% no cumplían a plenitud criterios para ser parte de la muestra. 23 Se identificaron por ende pacientes candidatos a trombolisis que llegaron dentro de un periodo de ventana de menos de 4.5 horas, estos con una tendencia mayor de recepción entre las 2 horas y 3 horas 30 min desde el inicio de los síntomas (grafico 1). Además es importante resaltar que cerca del 17% de la muestra se encuentra en el tiempo de llegada de más 3:30 horas y las 5 horas. Gráfico N⁰ 1. Distribución porcentual del tiempo de evolución de los pacientes 40.0 36.2 35.0 31.9 30.0 25.0 20.0 14.9 15.0 10.6 10.0 6.4 5.0 0.0 Menos de 1h De 1h a menos de De 2h a menos deDe 3:30h a menos De 4:30h menos 2h 3:30h de 4:30h de 5h Rango de tiempo Gráfico N⁰1. Costa Rica. Distribución porcentual del tiempo de evolución de los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Porcentaje 24 Dentro de estos pacientes, que fueron tributarios a la intervención, la mayoría correspondieron al sexo masculino con un 68% del total de la muestra (Grafico 2). La edad promedio general de los pacientes es de 72.47 años, en donde la persona más joven tiene 41 años y la de mayor edad 91 años. Gráfico N⁰ 2. Distribución porcentual de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. 36.2 68.3 Masculino Femenino Gráfico N⁰2. Costa Rica. Distribución porcentual de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Dentro de los signos vitales básicos recolectados en los pacientes se encuentra la presión arterial media al ingreso, lo que corresponde a un promedio de esta medida y normalmente se encuentra entre 70 y 100 mmHg. Otro signo vital es la frecuencia cardiaca que denota el número de veces que se contrae el corazón por minuto y ronda entre 60 y 100 veces dentro lo normal. La saturación de oxigeno se refiere al nivel de oxigenación de la sangre debe de encontrarse mayor o igual 25 al 93% y el nivel de glicemia al ingreso que se refiere al de azúcar capilar en sangre de los pacientes, que en estado de ayunas debe estar entre 60 a 100 mg/dl y anormal seria mayor a este en ayunas, un valor mayor a 180 mg después de comer o cualquier valor aislado mayor a 200. En relación a los signos vitales de ingreso se encontró una media de presión arterial en 101, pacientes con frecuencias cardiacas altas, aunque una media total en 80. En general una saturación de oxigeno mayor o igual a 93%. Los pacientes se manifestaron en promedio con glicemias aceptables de 130 (tabla 2). Tabla 2. Medidas de posición de las características vitales de los pacientes Medida Característica Mínimo Máximo Media Presión 77,0 137,0 101,1 arterial Frecuencia 51,0 150,0 80,3 cardiaca Saturación de 86,0 100,0 95,6 oxígeno Glicemia al 1,0 282,0 130,6 ingreso Tabla N⁰2. Costa Rica. Medidas de posición de las características vitales de los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Una vez determinadas las comorbilidades de los pacientes tributarios a lisis, se distingue un predominio de la enfermedad hipertensiva arterial dentro los pacientes candidatos y fue la única que mostró un predominio sobre los pacientes 26 sin este hallazgo. Por otra parte la diabetes mellitus representa la segunda enfermedad más frecuente y en orden lógico descendente correspondería a la dislipidemia, la tercera enfermedad en aparecer. (tabla 3). Tabla 3. Distribución porcentual de los principales padecimientos en los pacientes Padecimiento Con Sin Total Hipertensión arterial 68,1 31,9 100,0 Diabetes Mellitus 38,3 61,7 100,0 Dislipidémico 34,0 66,0 100,0 Trastorno del ritmo 29,8 70,2 100,0 cardiaco Antecedente de evento 12,8 87,2 100,0 vascular previo Insuficiencia cardiaca* 8,5 91,5 100,0 Enfermedad coronaria* 21,3 78,7 100,0 Enfermedad arterial 2,1 97,9 100,0 periférica Nota: Los padecimientos con (*) leer en la columna "con" como "conocido y en "sin" como "desconocido" Tabla N⁰3. Costa Rica. Distribución porcentual de los principales padecimientos en los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) 27 Al realizar una búsqueda del resto de enfermedades no incluidas en la lista de la tabla 3, cerca de la mitad de los pacientes no presentó ninguna enfermedad adicional. Al tomar en cuenta los que sí, se vio que la enfermedad estructural pulmonar crónica fue de mayor predominio. Entre otras, los trastornos metabólicos, entiéndase hipotiroidismo y el trastorno depresivo, le siguieron en orden descendente (Grafico # 3). Gráfico N⁰ 3. Distribución porcentual de otras enfermedades que presentaron los pacientes 50.0 46.8 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 12.8 10.6 10.6 10.6 8.5 10.0 5.0 0.0 Cardiopatía Enfermedad Enfermedad Enfermedad Otras Ninguna estructural y inmune renal mental neumopatía metabólica Enfermedad Gráfico N⁰3. Costa Rica Distribución porcentual de otras enfermedades que presentaron los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) En el momento que se recibieron los pacientes en el servicio de emergencias de identificó que la mayoría de los pacientes que se trombolizaron eran completamente funcionales, en 85% con un puntaje de rankin modificado de 0 puntos. Sin embargo, un 42% de los pacientes, presentaron una discapacidad Porcentaje 28 severa a la hora del egreso hospitalario y un 21% del total falleció durante su estancia en el hospital (tabla 4). Tabla 4. Distribución porcentual del valor del rankin modificado de los pacientes Rankin modificado Valor Ingreso Egreso Total 100,0 100,0 0 85,1 19,1 1 4,3 0,0 2 0,0 6,4 3 10,6 4,3 4 0,0 6,4 5 0,0 42,6 6 0,0 21,3 Nota: La media al ingreso fue de 0,362 y la media al egreso de 3,915 29 Tabla N⁰4. Costa Rica. Distribución porcentual del valor del rankin modificado de los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Uno de los estudios de gabinete más importantes que se realizan de manera temprana en este tipo de pacientes es la tomografía de cráneo axial sin medio de contraste, ya que ésta da información sobre el grado de resultado funcional resultante esperable, además de excluir un evento cerebrovascular hemorrágico rápidamente. Esta puntuación topográfica de tomografía de cráneo utilizado en pacientes con accidente cerebro vascular de la arteria cerebral media es conocida como ASPECTS, por sus siglas en inglés, y se reduce 1 punto del puntaje inicial de 10 para cada región involucrada. Un puntaje de menos de 8 tiene baja probabilidad de presentar un buen resultado²². En este estudio se determinó que el 50% de pacientes presentó en puntaje de 10 puntos, seguido del 25% con 9 puntos (grafico 4) y de los pacientes fallecidos 4 tuvieron un puntaje de 9 y 1 de 8, el resto normal. Gráfico N⁰ 4.Distribución porcentual del puntaje ASPECTS 60.0 50.0 50.0 40.0 30.0 25.0 20.0 11.1 8.3 10.0 2.8 2.8 0.0 5 6 7 8 9 10 ASPECTS Nota: Se hace con base a 36 pacientes Porcentaje 30 Gráfico N⁰4. Costa Rica. Distribución porcentual del puntaje ASPECTS de los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Una vez establecido el diagnostico de evento cerebrovascular isquémico se debe establecer la severidad de este, se busca de manera objetiva un puntaje para medir el grado de discapacidad secundaria de un evento al ingreso al servicio de emergencias. Este puntaje mencionado es conocido como la escala del ictus del instituto nacional de la salud (NIHSS) en donde con puntajes de 4 puntos o menos para eventos leves y que no son candidatos generalmente a la intervención. Su uso, es de apoyo a la hora de tomar decisión de dar, o no, la trombolisis, como también para monitorizar la evolución de los pacientes. Dado lo anterior, en lo que respecta al análisis del NIHSS en distintos momentos, de los 47 pacientes a los que se le aplicó el trombolítico presentaron una media de ingreso de 15.1 puntos, con un máximo reportado de 26 puntos; luego el NIHSS a las 48 horas de haber ingresado, se reportó solo sobre 46 pacientes debido a un fallecimiento, el cual brinda una media de 11,4 puntos; y por último con el NIHSS pero de egreso, se reportó una alta media de 8,3 puntos, esto sobre 37 pacientes que fueron los sobrevivientes (tabla 5). 31 Tabla 5. Medidas de variabilidad para los valores de NIHSS en los pacientes en distintos momentos. Medida NIHSS n Mínimo Máximo Media Ingreso 47 4,0 26,0 15,1 48 horas 46 0,0 36,0 11,4 Egreso 37 0,0 21,0 8,3 Tabla N⁰5. Costa Rica. Medidas de variabilidad para los valores de NIHSS en distintos momentos de los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Dentro de las complicaciones en relación a la trombolisis casi la mitad de los pacientes presentaron conversión hemorrágica luego de la lisis aplicada, aunque vale pena destacar que no se enfatiza en la severidad de la misma (Grafico 5). Gráfico N⁰ 5.Distribución porcentual de las complicaciones de los pacientes en relación a la trombolisis 32 2.1 Sin 44.7 conversión hemorrágica 53.2 Conversión hemorrágica Gráfico N⁰5. Costa Rica. Distribución porcentual de las complicaciones de los pacientes en relación a la trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Dentro los estudios extra, durante el internamiento, que suelen realizarse en estos pacientes, se encuentra el ecocardiograma, aunque en la mayoría de las ocasiones no estuvo disponible y se difirió del mismo por razones de ser enviado a consulta externa, pacientes que fallecen pacientes severamente discapacitados en los que el aporte del mismo no cambiara una conducta. En los Ecocardiogramas que se realizaron, la mayoría fueron anormales y el hallazgo más frecuente encontrado fue la fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja y dilatación de cámaras (Grafico 6 y tabla anexa). 33 Gráfico N⁰ 6. Distribución porcentual del resultado de Ecocardiograma 14.9 23.4 61.7 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 Porcentaje Normal Anormal No Disponible Gráfico N⁰6. Costa Rica. Distribución porcentual de resultado de Ecocardiograma de los pacientes en relación a la trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Es importante destacar diversas complicaciones durante el internamiento de estos pacientes independientemente si fue su causa de muerte o no. Y, aunque la gran mayoría no presentó complicaciones extra o al menos no se reportaron, se determinó la infección de vías respiratorias inferiores como la más frecuente el resto con una frecuencia similar (tabla 6) ECO 34 Tabla 6. Otras complicaciones presentadas en los pacientes (Distribución porcentual) Complicaciones Porcentaje Total 100,0 Bronconeumonía 6,4 Sangrado digestivo 2,1 TEP 2,1 Endocarditis bacteriana 2,1 Deterioro neurológico posterior a 2,1 endarterectomia Insuficiencia cardiaca 2,1 descompensada Sin complicaciones 83,0 Tabla N⁰6. Costa Rica. . Otras complicaciones presentadas en los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Una vez que se diagnostica el paciente y se determina como un evento vascular cerebral isquémico, se clasifica su caso según la clínica en diferentes categorías, estas varían si el infarto corresponde a dar una clínica total, parcial de la circulación anterior o lacunar que son pequeños infartos en el territorio de distribución de las arterias perforantes del cerebro (lenticuloestriada, tálamo perforante o paramediana del tronco cerebral) que su origen viene desde arteria basilar, circulación anterior, media y posterior. 35 Como también están los eventos exclusivos de la circulación posterior (POCI). En este estudio se determinó que la gran mayoría de los pacientes que fueron sometidos a lisis con alteplasa, fueron infartos TACI de predominio derecho y los de menor frecuencia LACI derechos (Gráfico 7). Gráfico N⁰ 7. Distribución porcentual del tipo de EVC presentado en los pacientes 2.1 4.3 6.4 1 TACI derecho 29.8 2 TACI izquierdo 14.9 3 PACI derecho 4 PACI izquierdo 6 POCI izquierdo 7 LACI izquierdo 19.1 8 LACI derecho 23.4 Gráfico N⁰7. Costa Rica. Distribución porcentual del tipo de EVC presentado de los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Al buscar los pacientes que fallecieron durante su estancia, específicamente luego de que ingresaron por el servicio de emergencias y se tomó la decisión de dar lisis con fibrinolitico. Se observó un 21,3 % del total falleció, lo que corresponde a 10 pacientes de los 47 pacientes sometidos a trombolisis (Gráfico 8). En cuanto al perfil de fallecidos constituye a un 40% de mujeres y un 60% hombres, con una media general de 77 años, sin embargo, la persona más joven falleció a los 55 36 años y la más longeva a los 85 años. Un dato importante para resaltar en este punto es que el 50% de la muestra tiene una edad de 80 años y más. Gráfico N⁰ 8.Porcentaje de pacientes fallecidos sometidos a trombolisis 21.3 1 Si 2 No, paciente egresado 78.7 Gráfico N⁰8. Costa Rica. Porcentaje de pacientes fallecidos sometidos a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Es la neumonía nosocomial y la falla respiratoria no especificada las causas más frecuentes de fallecimiento de estos pacientes que no obtuvieron un resultado favorable durante internamiento. Esta causa de fallecimiento se anotó en los expedientes de cada paciente fallecido (tabla 7). Tabla 7.Porcentaje de la causa de muerte de los pacientes Causa Porcentaje Total 100,0 Falla respiratoria 20,0 37 no específica Bronconeumonía 50,0 nosocomial Paro cardiorespiratorio 10,0 Shock refractario 10,0 Shock cardiogénico 10,0 Nota: Total basado en solo los pacientes fallecidos Tabla N⁰7. Costa Rica. Porcentaje de la causa de muerte de los pacientes tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 10) Dentro le signos vitales al ingreso de los pacientes que fallecieron, se encontraron estos levemente hipertensos y aunque algunos de presentaron glicemias de altas de más de 200 mg/dl la media de este hallazgo señala 138 y no se puede describir hiperglicemia dado que no se sabe su relación con la ingesta o no de alimentos. Vale la pena señalar que de estos pacientes 10 que fallecieron 2 tenían la glicemia por arriba de 180, la saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca se mantuvo dentro de lo normal (tabla 8). Tabla 8. Medidas de posición de las características vitales de los pacientes fallecidos Medida Característica Mínimo Máximo Media 38 Presión 83 101 110 arterial Frecuencia 65 150 95 cardiaca Saturación 92 100 96 de oxígeno Glicemia al 71 282 138 ingreso Tabla N⁰8. Costa Rica. Medidas de posición de las características vitales de los pacientes fallecidos que fueron tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 10) Al realizar un análisis de los principales laboratorios enviados a estos paciente, no hay una alteración clara en ellos y todos presentaron una media aceptable (tabla 9). Tabla 9. Medidas de posición de las características valoradas en el laboratorio de las personas fallecidas Medida Característica Media Mínimo Máximo Hemoglobina 13,6 12,0 16,0 Hematocrito 41,9 36,0 47,0 Plaquetas 228,9 165,0 393,0 INR 1,1 0,9 1,2 Nitrógeno 20,0 12,0 48,0 Creatinina 1,1 0,6 3,6 39 Tabla N⁰9. Costa Rica. Medidas de posición de las características valoradas en el laboratorio de las personas fallecidas que fueron tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 10) Dentro del grupo de los pacientes fallecidos se mantuvo una presentación similar de comorbilidades a la hora de compararla con grupo en total, observando la enfermedad hipertensiva con predominio sobre el resto, seguida de los trastornos hiperglicémicos en segunda posición. Además, el trastorno del ritmo se determinó como el tercero, específicamente la fibrilación auricular dentro de esta. Tabla 10. Distribución porcentual de los principales padecimientos en los pacientes fallecidos Padecimiento Con Sin Total Hipertensión arterial 60,0 40,0 100,0 Diabetes Mellitus 40,0 60,0 100,0 Dislipidémico 0,0 100,0 100,0 Trastorno del ritmo cardiaco 30,0 70,0 100,0 Antecedente de evento 20,0 80,0 100,0 vascular previo Insuficiencia cardiaca* 0,0 100,0 100,0 Enfermedad coronaria* 10,0 90,0 100,0 Enfermedad arterial 0,0 100,0 100,0 periférica Nota: Los padecimientos con * leer en la columna "con" como "conocido y en "sin" como "desconocido" Tabla N⁰10. Costa Rica. Distribución porcentual de los principales padecimientos en los pacientes fallecidos que fueron tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV 40 isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 10) Además como se muestra en el (Gráfico 9) el fumado o no, se mantuvo similar en los fallecidos y los que se egresaron al final, con un 12.8% y 10% respectivamente. Gráfico N⁰ 9 .Distribución porcentual del fumado de los pacientes fallecidos. 10.0 90.0 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 Porcentaje Si No Gráfico N⁰9. Costa Rica. Distribución porcentual del fumado de los pacientes fallecidos sometidos a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 10) Se obtuvo una diferencia según el grado de severidad del cuadro clínico a la hora de ingresar por el servicio de emergencias, entre los pacientes fallecidos y los que Fumador 41 no, luego de ser sometidos al trombolitico. Los pacientes fallecidos obtuvieron una media mayor de severidad respecto a los egresados (tabla 11). Tabla 11. Medidas de variabilidad para los valores de NIHSS de ingreso según condición de paciente Medida Condición n Mínimo Máximo Media Sobrevivientes 37 4,0 26,0 13,9 Fallecidos 10 14,0 26,0 19,4 Tabla N⁰11. Costa Rica. Medidas de variabilidad para los valores de NIHSS de ingreso según condición de paciente que fueron tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) Dentro del tiempo de evolución de los pacientes recibidos en el servicio de emergencias, se determinó que del grupo de los que fallecieron, ingresaron al servicio de forma temprana en un 60%, esto dentro la primera hora y segunda hora de evolución de los síntomas. 42 Gráfico N⁰ 10. Distribución porcentual del tiempo de evolución de los pacientes fallecidos 35.0 30.0 30.0 30.0 25.0 20.0 20.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 0.0 Menos de 1h De 1h a menos De 2h a menos De 3:30h a De 4:30h de 2h de 3:30h menos de menos de 5h 4:30h Rango de tiempo Gráfico N⁰10. Costa Rica. Distribución porcentual del tiempo de evolución de los pacientes fallecidos sometidos a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 10) Porcentaje 43 DISCUSIÓN El hospital San Juan de Dios es uno de los tres hospitales 3er nivel más grandes del área metropolitana, el mismo cuenta con una buena área de referencia de distintos centros dada la posibilidad de tratar pacientes neurocríticos como resultado de eventos vasculares cerebrales, el mismo dispone de unidades de cuidados neurointensivos neurológicos (unidad de ictus) donde son ingresados los pacientes que llegan desde el servicio de emergencias y se define en la sala de reanimación que requieren trombolisis. Estos pacientes con evento cerebrovascular isquémico, en periodo de ventana no provienen solo del área de adscripción al centro asistencial, sino también de otras áreas que por facilidad o emergencia, es en el HSJD donde se les puede brindar este tratamiento. En cuanto a la dinámica una vez que el paciente se encuentre bajo sospecha de evento vascular cerebral, se establece una ventana de cuatro horas y media para trombolisis, de ser así asumiría el nombre de código ictus, se estratifica entonces la gravedad del mismo, el siguiente paso es asegurar un abordaje inicial, proporcionando ventilación, oxigenación y perfusión correcta. Es necesario para la toma de decisiones tener una imagen diagnostica con esto descartar principalmente la presencia de un evento hemorrágico de un isquémico u obtener hallazgos indirectos de la oclusión de un gran vaso. El estudio de elección en nuestro medio por mayor disponibilidad es la tomografía de cráneo sin medio de contraste, aunque se sabe que hay técnicas en tomografía avanzada que incluyen tomografía de perfusión, angiotomografia que mejoran la sensibilidad diagnostica, como también la combinación de los tres previos en una evaluación multimodal que mejora la detección del infarto agudo en comparación con la tomografía sin 44 contraste sola. Esta técnica multimodal de TAC permite ubicar incluso el sitio de la oclusión vascular, la zona del infarto, la penumbra y el grado de circulación colateral disponible. Que podría brindar una ventana mayor para dar tratamiento lítico ⁴‛⁵. En Costa Rica los datos sobre el accidente cerebrovascular son algo limitados, un registro de accidentes cerebrovasculares de pacientes en la Unidad de Accidentes Cerebrovasculares Agudos del Hospital Calderón Guardia durante un período de 7 años recaudo una muestra de 1319 pacientes y estableció una edad media de 68.0 ± 15.5 años de estos 69.9% obtuvo una calificación entre 0 y 9 en la Escala Inicial de Infartos de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) ¹². Como otro antecedente local en el hospital San Juan de Dios se cuenta con un estudio realizado en 2011 a 2015 donde se incluyó a 745 expedientes con ictus isquémico y sus características clínicas y demográficas. La proporción hombre: mujer en dicho estudio fue de 1,5:1 y la edad media ± desviación estándar al ictus de 67,9 ± 13,7 años. El 93,4% (n = 696) de los pacientes presentó al menos un factor de riesgo, siendo el más prevalente la hipertensión arterial fue, hallándose más frecuentemente en las mujeres. Los eventos de tipo parcial de circulación anterior fueron más frecuentes (36,4%). Llama la atención que 6,1% (n= 45) de los pacientes falleció sin especificarse si se utilizó algún trombolitico ²⁰. Existe además una revisión de un caso en éste nosocomio mencionado para el 2013, de un paciente de 49 años, quien presento un evento cerebrovascular isquémico de la circulación cerebral anterior, y una mutación heterocigota del gen de la metiltetrahidrofolato reductasa. Dado el poco material disponible en nuestro país al respecto, se justifica la necesidad de brindar un aporte más sobre el tema, con objetivos más específicos hacia la opción de pacientes que fueron tratados con fármacos en aras de reperfundir mediante trombolisis²¹. 45 Según los datos obtenidos en la presente investigación se concluye que los pacientes que fueron tributarios y se les coloco el lítico, presentaron una tendencia mayor de recepción entre las 2 horas y 3 horas 30 min desde el inicio de los síntomas. Dentro del grupo de los que fallecieron fueron recibidos con mayor frecuencia de forma temprana, esto dentro la primera hora y segunda hora de evolución del cuadro isquémico cerebral. Desde el punto de vista del estado basal y funcional de los pacientes se identificó que la mayoría de los pacientes que se trombolizaron eran completamente funcionales en 85% con un puntaje de rankin modificado de 0 puntos. Sin embargo un 42% de los pacientes presentaron una discapacidad severa a la hora del egreso hospitalario y un 21% del total falleció durante su estancia en el hospital Dentro las características demográficas, la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio correspondieron al sexo masculino. La edad promedio general de los pacientes es de 72.47 años, en donde la persona más joven tiene 41 años y la de mayor edad 91 años. Estos pacientes presentaron un predominio de la enfermedad hipertensiva arterial y, aunque no mostró un predominio sobre los pacientes, sin este hallazgo, la diabetes mellitus representa la segunda enfermedad más frecuente y en orden lógico descendente correspondería a la dislipidemia, la tercera enfermedad en aparecer. Desde el punto de vista de los pacientes fallecidos luego de la intervención las primeras dos se mantienen HTA y DM, sin embargo el tercer puesto es ocupado por el trastorno del ritmo, específicamente la fibrilación auricular. Además la influencia del fumado o no se mantuvo similar en los fallecidos y los que no con un 12.8% y 10 % respectivamente. En este estudio se comprobó que de 47 pacientes a los que se le aplicó el trombolitico tenían una media de escala de severidad del NIHSS de ingreso de 15 puntos, a las 48 horas de 11 puntos y al alta médica de 9 puntos. Empero se obtuvo una diferencia según el grado de severidad del cuadro clínico a la hora de 46 ingresar, entre los pacientes fallecidos y los que se egresaron, luego de ser sometidos al trombolitico. Los pacientes fallecidos obtuvieron una media mayor de severidad respecto a los egresados de 19.4 contra un 13.9 de NIHSS a su ingreso respectivamente. En relación al procedimiento casi la mitad de los pacientes presentaron conversión hemorrágica luego de la lisis aplicada con un 44.7 % de la muestra. Entre otras complicaciones durante el internamiento de estos pacientes se determinó la infección de vías respiratorias inferiores como la más frecuente encontrada. Desde el punto de vista de la clasificación clínica de los eventos isquémicos cerebrales, este estudio observó que la gran mayoría de los pacientes que fueron sometidos a lisis con alteplasa, fueron infartos TACI de predominio derecho y los de menor frecuencia LACI derechos. Esto difiere de un estudio realizado sobre ictus isquémico en el HSJD para el 2011 al 2015 donde Los eventos de tipo PACI fueron más frecuentes (36,4%) ²⁰. Aunque vale la pena destacar que este estudio fue realizado en todos los pacientes ingresados por ictus isquémico indiferentemente de trombolisis o no, evolucionado o leve. Del total de la muestra falleció un 21,3 %, (10 pacientes) de los 47 pacientes sometidos a trombolisis. Es la neumonía nosocomial y la falla respiratoria no especificada la causa más frecuente de estos fallecimientos. Estos pacientes no presentaron alteración de laboratorio diferente a los que se egresaron. Como antecedente local al respecto un registro de pacientes que sufrieron un evento isquémico y resultaron fallecidos correspondió al 6.1% este dato sin especificar si se utilizó algún trombolítico ²⁰. Dentro de los signos vitales de los pacientes no fallecidos se mantuvieron dentro del rango normal a excepción de que los fallecidos se encontraron levemente hipertensos. 47 48 RECOMENDACIONES Se recomienda entonces mejorar la calidad de estudios realizados para encontrar el tipo paciente ideal y el procedimiento adecuado, en los distintos tipos de presentación clínica de los pacientes, mejorando lo anterior el resultado final de la intervención daría mejores resultados. Un ejemplo de esto es delimitar el área de penumbra rescatable antes de toda intervención, esto es imposible de realizar solo con tomografía no contrastada como se realiza usualmente. La protocolización del proceso diagnóstico también es necesaria en base a criterios diagnósticos preestablecidos para toma de decisiones terapéuticas oportunas. Vale la pena rescatar que como es de esperarse en la investigación, los pacientes que fallecieron obtuvieron un puntaje de severidad de la presentación clínica de ingreso, superior a los que se egresaron. Entonces es necesario que el ofrecimiento terapéutico sea el ideal o según la evidencia sea el más recomendado Otra recomendación que se genera son los cuidados necesarios para el cuidado crítico de estos dado que la causa de muerte observada como más frecuente son las infecciones de vías respiratorias inferiores. 49 BIBLIOGRAFÍA 1. Prabhakaran, Iliano Ruff, Richard A. Bernstein. Acute Stroke Intervention A Systematic Review. Shyam. JAMA. 2015. 14, s.l. :, Vol. 313. 2. Peisker, Tomar, y otros. Acute stroke Terapy: A review. Trends in Cardiovascular medicine. 2017. s.l. :. 3. Weber, Joachim. Prehospital stroke care: telemedicine, thrombolysis and neuroprotection. Review of neurotherapeutics. 2015. 7, Berlin Germany :, Vol. 15. 1473-7175. 4. Campbell BC, Weir L. Desmond PM. CT perfusion improves diagnostic accuracy and confidence in acute isquemic stroke patients J Neurolsurgery Psychiatry 2013. 5. Tan JC, DIllon WP, Liu S. Systemic comparation of perfusion-CT and CT- angiography in acute stroke patients. Ann Neurol 2007. 6. Cheung, CM, y otros. Using the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) to predict the mortality and outcome of patients with intracerebral haemorrhage. Hong Kong Med Journal, 2008, Vol. 14. 7. Brian S, Katz, y otros. .Design and Validation of a Prehospital Scale to Predict Stroke Severity, Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale. Stroke, 2015, Vol. 46. 50 8. Behzad, Zohrevandi, y otros. Diagnostic Accuracy of Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale. SBMU Journals, 2015, Vol. 5. 9. Goldstein, Larry B, Bertels, Christina y Davis, James N. Interracter Realiability Of The NIH stroke Scale. Jama. 2015. s.l. :. 10. Yaghi, Shadi, y otros. Itemized NIHSS subsets predict positive MRI strokes in patients with mild deficits. 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H.I.N.T.S to diagnose Stroke in the acute vestibular syndrome- Three-step bedside oculomotor exam more sensitive than early MRI DWI. Stroke. 2009 s.l. :. 16. Demaerschalk, BM, Kleindorfer, DO y Adeoye, OM. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2016. 2, s.l. :. Vol. 47. 17. SR, Levine, P, Khatri y Broderick, JP. The Re-examining Acute Eligibility for Thrombolysis (TREAT) Task Force. Review, historical context, and clarifications fo the NINDS rt-PA stroke trials exclusion criteria: part 1: rapidly improving stroke symptoms. Stroke. 2013. s.l. :.Vol. 44. 18. Ingall T. Stroke-incidence,mortality,morbility and risk. J Insur Med. 2004:36(2): 143-52. 19. Gattringer T, et al. Predicting early mortality of acute isquemic stroke score- based-approach. Stroke. 2019, Vol 50: 349-356. 20. Garro M, et all. Enfermedad Vascular isquémica aguda en un hospital de tercer nivel en Costa Rica. Neurologia Argentina 2017. Vol 10 (2): 72-78. 21. Leandro V, Barboza M, Vindas G. Evento Cerebrovascular isquémico en el adulto joven. Acta médica Costarricense 2013. Vol 55 (3): 143-146 22. Avivi RI, Mandelcorn J, Chakraborty S et-al. Alberta Stroke Program Early CT Scoring of CT perfusion in early stroke visualization and assessment. AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 8 (10);1975- 8. 52 ANEXO Criterios de inclusión y exclusión para trombolisis. Criterios de inclusión Diagnóstico de evento vascular isquémico que causa déficit neurológico medible Presentación de síntomas menor a 4.5 horas Edad mayor a 18 años Criterios de exclusión Historia clínica Evento cerebrovascular o Trauma craneoencefálico en los previos 3 meses Antecedente de hemorragia intracraneal Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma Cirugía intracraneal o espinal reciente Punción arterial de un sitio no compresible en los 7 dias previos Clínica 53 Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea Presión arterial persistente elevada (sistólica >185 mmHg o Diastolica >110 mmhg) Glicemia < 50mgdl Sangrado interno activo Diátesis hemorrágica activa Hematologico Plaquetas < 100000 Uso de anticoagulantes con un INR >1.7 o TP ˃15 segundos Uso de heparina 48 horas atrás y un elevado TPPa Uso actual de inhidor directo de la trombina o factor Xa con evidencia de efecto anticoagulante Tomografia Evidencia de hemorragia Regiones extensas de hipodensidad consistentes con lesión irreversible Criterios de exclusión relativos Signos neurológicos aislados o menores 54 Síntomas que mejoran rápidamente Trauma mayor o cirugía mayor en los 14 días previos Sangrado intestinal o urinario en los 21 dias previos Infarto agudo al miocardio en los 3 meses previos Convulsiones al momento de presentación Embarazo Criterios de exclusión relativos entre los 3 a 4.5 horas Edad > 80 Uso de anticoagulantes orales independientemente del valor INR Evento vascular severo (NIHSS ˃25) Combinación de evento vascular isquémico y diabetes mellitus ¹²,¹⁴. 55 Distribución porcentual de resultado de Ecocardiograma ECO Porcentaje Total 100,0 Normal 14,9 No disponible 61,7 Dilatación atrial 6,4 FE menos del 50% 6,4 HVI 4,3 Masa ecogenica 2,1 valvular Disfunción sistólica leve y dilatación 2,1 moderada Disfunción diastólica 2,1 Tabla anexa N⁰2. Costa Rica. Distribución porcentual de resultados de ecocardiograma de los paciente que fueron tributarios a trombolisis. Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HSJD durante el periodo de abril 2019 a enero 2020. Fuente: Elaboración propia. 2020 (N= 47) 56 Escala de NIHSS 1. NIVEL DE CONSCIENCIA 1a. Alerta Alerta con respuestas normales 0 No alerta, pero responde a mínimos estímulos verbales 1 No alerta, pero responde a estímulos repetidos o dolorosos (no reflejos 2 No responde a estímulos dolorosos o sólo con movimientos reflejos 3 1b. Preguntas orales Preguntar el mes actual y la edad. Puntuar sólo la primera respuesta Ambas respuestas son correctas 0 Sólo una respuesta es correcta, IOT, muy disártrico o barrera idiomática 1 Ninguna es correcta 2 1c. Órdenes motoras 57 Cerrar - abrir los ojos y cerrar – abrir la mano (lado no parético) Ambas respuestas son correctas 0 Sólo una respuesta es correcta 1 Ninguna es correcta 2 2. MIRADA CONJUGADA Significa que los 2 ojos hacen lo mismo y, en reposo, los ojos están en posición central Explorar sólo la mirada horizontal voluntaria o con reflejos óculo-cefálicos1 en comatosos Normal 0 Paresia parcial de la mirada o paresia periférica de un nervio oculo-motor 1 Paresia total o desviación forzada de la mirada conjugada 2 3. CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN A un metro de distancia del paciente y tapar el ojo que no va a ser explorado Explorar los cuadrantes superiores e inferiores Visión no alterada 0 Hemianopsia parcial o extinción visual 1 58 Hemianopsia completa 2 Ceguera total 3 4. PARESIA FACIAL Enseñar los dientes, si no colabora se puede explorar con un estímulo doloroso Movimiento normal (simetría de las hemicaras) 0 Mínima asimetría 1 Parálisis de la zona inferior de una hemicara 2 Parálisis de las zonas inferior y superior de una hemicara 3 5. PARESIA DEL BRAZO Primero el brazo no parético Levantar y extender el brazo a 90º Paciente en decúbito, extender el brazo a 45º 5a. Lado derecho Mantiene la posición durante 10 segundos, amputación o inmovilización 0 Claudica en menos de 10 segundos sin tocar la cama 1 Claudica en menos de 10 segundos y la extremidad toca la cama 2 59 Existe movimiento pero no alcanza la posición o cae inmediatamente 3 Parálisis de la extremidad 4 5b. Lado izquierdo . Igual que el lado derecho 6. PARESIA DE LA PIERNA Primero la pierna no parética. Levantar la pierna extendida a 30º 6a. Lado derecho Mantiene la posición durante 5 segundos, amputación proximal o inmovilización 0 Claudica en menos de 5 segundos sin tocar la cama 1 Claudica en menos de 5 segundos y la extremidad toca la cama 2 Existe movimiento pero no alcanza la posición o cae inmediatamente 3 Parálisis de la extremidad 4 6b. Lado izquierdo. Igual que el lado derecho 7. DISMETRÍA (Ataxia: descoordinación en el movimiento) Dedo-nariz y talón-rodilla, realizar con los ojos abiertos 60 Ausente, amputación, déficit motor o fusión de la articulación 0 Ataxia en una extremidad 1 Ataxia en dos extremidades 2 8. SENSIBILIDAD Con aguja explorar la cara, los brazos, el tronco, el abdomen y las piernas (no manos ni pies) En paciente obnubilado evaluar la retirada al estímulo doloroso Normal 0 Leve hipoestesia (lo nota) 1 Anestesia o paciente en coma 2 9. LENGUAJE Describir un dibujo o leer una lista de palabras y frases. En paciente mudo o IOT explorar según su escritura mano o sólo reconoce una parte del espacio Normal 0 Afasia leve o moderada (se puede entender) 1 Afasia grave (no se puede entender) 2 Comprensión nula o en coma 3 61 10. DISARTRIA Valorar sólo la articulación Normal o IOT 0 Leve o moderada (se puede entender) 1 Grave, ininteligible o mudo 2 11. EXTINCIÓN E INATENCIÓN, NEGLIGENCIA Extinción: en caso de estímulos bilaterales simultáneos, el paciente no es capaz de percibir en el lado contralateral a la lesión Negligencia: el paciente es incapaz de orientarse o responder ante un estímulo en el lado contralateral a la lesión. Inatención: el paciente ignora los estímulos en el lado contralateral a la lesión Sin alteraciones 0 Inatención o extinción en una modalidad (visual, táctil, espacial o corporal) 1 Inatención o extinción en más de una modalidad. No reconoce su propia 2 ⁸ 62 Hoja de recolección de datos Hoja de recolección de datos: INICIALES DEL NOMBRE DE PARTICIPANTE Mortalidad de los pacientes con diagnóstico de ECV isquémico tributarios a trombolisis, atendidos en el servicio de emergencias del HJSD Paciente que cumpla con los criterios de inclusión Tiempo de evolución Edad Sexo Presion arterial al ingreso Frecuencia cardiaca al ingreso Saturación de o2 al ingreso Glicemia al ingreso Conocido HTA Conocido DM Conocido dislipidemico 63 Fumador Trastorno del ritmo Antecedente de evc previo Insuficiencia cardiaca Enfermedad coronaria Enfermedad arterial periférica Alguna otra: (Si la respuesta es sí, especifique): Score de Rankin a su ingreso Score Rankin a su egreso ASPECTS Escala de NIHSS al ingreso Escala de NIHSS a las 48 horas Escala NIHSS al egreso Paciente falleció posterior a intervención En caso de presentarse muerte indique causa: _ 64 Evento cerebral isquémico de la circulación posterior Doppler carotideo alterado si la respuesta es si especifique grado de estenosis Ecocardiograma alterado si la respuesta es si indique principal hallazgo Complicaciones ECV HB HTO PLAQUETAS INR NU CREAT 65 Hoja de excepción de consentimiento informado Viernes, 3 de enero de 2020 Señores Caja Costarricense de Seguro Social Comité Ético Científico Hospital San Juan de Dios ASUNTO: Excepciones para la utilización de consentimiento y asentimiento informado Dado que el protocolo “MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ECV ISQUÉMICO TRIBUTARIOS A TROMBOLISIS, ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HJSD DURANTE EL PERIODO DE ABRIL 2019 A ENERO 2020” trata de una investigación observacional retrospectiva con información obtenida de manera indirecta desde expedientes clínicos, no existe un contacto directo sobre los participantes y cuenta con un estrecho 66 mecanismo para salvaguardar la información resultante, yo, Carlos Alberto Poveda Rodríguez, cédula 1-11340-0540, solicito al CEC aprobar la excepción a utilizar el consentimiento y asentimiento informado en concordancia con los lineamientos de las Pautas Internacionales para la Evaluación ética de los Estudios Epidemiológicos de CIOMS, ya que el protocolo cumple los siguientes criterios: La investigación no involucra más del riesgo mínimo. La excepción o alteración no afecta negativamente los derechos y el bienestar de los participantes. No participaran pacientes menores de edad Adecuado diseño de investigación y mecanismos para salvaguardar la información obtenida. Atentamente, ____________________________ Dr. Carlos Alberto Poveda Rodríguez Cédula 1-1340-0540